1、妇幼保健院行政会议档案卫生工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、保健院领导干部深入科室制度1.经常深入科室调查研究制度1.1保健院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。1.2深入科室，围绕病人安全，重点抓妇幼保健医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对保健院管理工作包括保健院中长期发展规划和近期目标的意见和建议。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。1.3院领导要参加部分业务活动，如查房、重大手术、疑难病例2、的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2.保健院领导行政查房制度2.1保健院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查妇幼保健医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2.2行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。为节省时间，各科负责人，护士长要事先把主要情况集中起来准备好，重点汇报，一般1015分钟。2.3行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。2.4行政查房时能3、解决的问题就地解决，不能就地解决的，由相关职能科室按院长意见去落实，院办室负责催办。同时有信息反馈记录，做为工作效率的考核。2.5查房时间：星期一上午半天，每月至少一次。2.6参加人员：院长、书记、主管副院长及相关职能部门负责人。3.领导班子集体专题研究妇幼保健医疗质量与安全管理工作制度3.1保健院领导班子集体每年不少于六次，讨论在保持保健院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.2紧密围绕妇幼保健医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的保健院安全文化氛围。3.4、3会议以提高医疗保健质量，保障医疗安全为主要议题。院长听取有关医疗保健质量管理工作的汇报，组织院领导班子总结分析全院医疗安全形势，研究医疗保健质量管理方面的问题，针对存在的问题及时通报，消除医疗安全隐患。确立下一阶段妇幼保健医疗质量与安全工作的重点，组织开展经常性监督检查，严格落实医疗质量和医疗安全制度，坚持医疗质量持续改进，保证医疗服务的安全性和有效性。3.4每年至少召开一次有保健院领导班子全体参加的“妇幼保健医疗质量与安全管理”专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。4.院长工作制度4.1保健院在卫生局领导下实行院长负责制。4.2院长是保健院唯一法人代表，对全院行使行政指挥、决策权。5、副院长在院长领导下分管医疗、护理、科研教学、预防保健和行政后勤管理等工作。在保健院一些重大问题的决策上，院长应通过院长办公会集体讨论通过。4.3院长(副院长)应该经常深入基层调查研究、了解情况，掌握工作中的第一手材料，经常总结全院工作经验，抓好典型，表彰先进，做到对保健院实行科学管理。4.4院长对保健院工作要做到运筹帷握、统筹安排，突出工作中的重点和难点，并做到对一些重大问题的决策准确、及时、有效，防止决策上的重大失误。4.5院长(副院长)要有开拓、创新和实干精神，要有一定的业务组织管理能力、表达能力和广泛的社交能力。4.6院长(副院长)要体察院情、民情，关心爱护本院职工、群众，秉公办事，不徇6、私情，与群众同甘共苦、和衷共济。4.7院长(副院长)要有严格的时间概念，注意科学地安排好自己的工作、学习和生活时间，带头遵守保健院各项工作制度和各种会议制度，做好下级和群众的表率。4.8在院长的领导下，副院长要积极维护好保健院的团结、协调和统一。二、会议制度1.院务会(院长办公会)：由院长主持，全体院级领导、行政相关职能科室负责人和有关人员参加。每月一次，传达上级指示，研究和安排工作。2.院周会（科主任会议）：由正、副院长主持，科主任(负责人)及护士长参加。每周一次，传达上级指示，小结上一周工作，布置下一周工作。3.科周会（科务会）：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周7、一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。4.护士长例会：由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上二周护理工作，布置下二周护理工作。5.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。6.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。7.住院病人座谈会：由病房护土长或指定8、专人召开，病人代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。8.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗保健、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。妇幼保健院主要工作会议制度表名 称主 持参加人员内 容时 间召集人院务会院长院级、相关中层传达上级指示，研究和安排工作每周一次院办室院周会院长院级中层传达上级精神，讲评一周工作，部署下周工作周一下午医办室科周会（科务会）正、副主任医师护士传达上级指示，研究和安排本周工作每周一次科室护士长例会护理部主任护士长汇报总结部9、署护理工作、护士长业务学习每二周一次护理部门诊例会主 任医护人员值班人员汇报（限15分钟），布置当日工作早晨门诊部晨会科主任医护人员解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作每月一次科室住院病人座谈会主 任护士长病员征求对医疗护理、生活等意见，改进保健院工作季度一次党办室医护技联席会议业 务院 长相关中层汇报服务流程的缺陷，提出整改与协调措施不定期质管办三、院长办公室工作制度1.负责起草全院性的工作计划、总结和报告。2.负责综合工作。经常深入各科室，了解工作情况，加以综合分析，向院长汇报，并提出改进工作的参考意见。负责起草、印发情况反映或工作简报等事宜。3.负责文秘工作。建立正规10、的文秘制度，做好上级机关来文的收发登记、转递传阅、立卷归档和保管利用工作。文件的传递传阅要及时，拟办意见要恰当，领导阅批后的文件，要认真落实和催办，处理要有结果，要向院领导汇报情况，必要时还应向来文领导机关报告。4.具体安排各种行政会议，做好会议记录。对院长或由行政会议做出的决定，要分别情况传达督办，做到上情下达和下情上达，沟通和协调行政科室之间的工作。5.负责草拟、审核、印发保健院行政性文件。对于业务科室以保健院名义草拟的行文，要加以具体审核(业务部门向上级业务部门的工作总结报告除外)，经院长或分管院长签发后才能打印、发出。6.领导收发室、打字室等工作。负责印鉴的保管和使用，签发对外联系工作11、的介绍信和出差证明等事宜。7.处理来信来访，负责对外来办事人员的接洽，安排参观访问，接待外宾的来访。8.协助院长具体办理日常行政事务和临时交办的工作。9.负责保健院管理信息的收集、整理、总结与借鉴工作，并及时向院领导汇报。四、文印室工作制度1.凡需打印的文稿，经院领导批示后，由办公室根据缓急统一安排。2.打印的文稿，必须字迹清楚，标点符号正确，并有拟稿人签字，提出打印份数，如保密文件，需注明密件程度。 3.负责打印的工作人员在打字前，必须详读原稿，如有不清之处，应及时更正。4.文稿打完后，请拟稿人校对，无误后再行印刷。5.负责打印的工作人员必须保守国家机密，保密文件印完后，打字纸当即销毁。6.12、文印室需经常保持肃静、整洁，非文印室工作人员，未经允许不得人内。五、医院总值班制度1.总值班由科院两级领导参加，负责处理非办公时间的各项事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，承办未办理事项，负责组织危重病员的抢救工作。2.负责检查夜间值班人员的工作情况。3.总值人员按规定时间上岗，不得擅自离开岗位。4.做好值班记录，按时写值班报告，不准遗漏。5.认真交接班，如接班人员未到，在班人员不得自行下班，严防造成空岗。6.值班时间按院长办公室制度的作息时间执行。六、请示报告制度凡遇下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全员力量抢救病员时。213、.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、新开展手术、新疗法、新技术或自制药品首次临床应用时。3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。5.院内发生较大被盗事件时。6.收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象的病人时。7.对保健院建筑的增添、改建或变更时。8.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。9.增补修改保健院规章制度、技术操作常规时。10.工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。11.参加院外进修学习，接受来院进修人员时。12.发现工作人员以权谋私、索贿受贿时。13.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时。七14、印章使用管理制度1.印章的使用1.1保健院公章：以保健院名义上报下发的各种文件、材料、报表、公函等，可用院章；以保健院名义联系工作的介绍信、证明信可用院章；使用保健院公章须经正、副院长或院长办公室主任批准。1.2院长办公室本身业务形成的文件、材料及以院长办公室名义在院内外联系工作，使用院长办公室印章，同时须经院长办公室主任批准。1.3正、副院长私章：须经院领导个人签字上报下发的文件、报表、材料，可用正、副院长私章；使用院领导私章，须经本人同意。2.印章的保管2.1保健院、院长办公室印章及院领导私章，必须专人管理，不得随意交给他人代管。2.2印章每日用毕后，要存放保险柜内，保证安全。2.3印章15、要经常清洗，保证字体清晰。3.4对非法使用印章者，应根据情节轻重给予适当处理。3.印章的刻制和销毁3.1保健院各行政职能科室和医疗医技科室的印章，均须经院领导批准由院长办公室负责制发与更换。3.2各部门的印章如因机构变动停止使用时，一律交回院长办公室封存或销毁。八、档案管理制度1.保健院形成的全部档案(病案除外)实行集中统一管理，以确保档案的完整、准确、系统、安全，有利于开发利用；各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。2.设立档案室，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照制度向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统16、计表。各科室应有专人具体负责本科室的档案工作，明确落实兼职档案员；根据保健院档案管理制度及归档范围，每年定期按制度、时间向保健院档案室移交档案。3. 档案室要做好各类档案的系统化工作，做到分类科学、整理系统、保管安全、统计正确。要完善检索工具，根据需要编制各种检索工具，可利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。5.根据国家的有关制度，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机17、关备案。6.保健院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7.因保管不善，造成档案毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。8.档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。9.根据档案保管期限表，定期对档案进行鉴定，准确地确定档案的存毁；鉴定工作在分管院长和院办室主任的领导下，由有关业务科室人员及档案人员组成鉴定小组，按制度进行。10.凡失去保存价值的档案，须由鉴定小组编制销毁清册，经分管院长批18、准后，由两名以上人员在指定地点销毁，并在销毁清册上签字。九、卫生工作制度1.把爱国卫生运动列入保健院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。6.有计划地植草、种树，美化环境。7.认真做好环境保护工作，按国家制度，对“19、三废”即废水、废气、废渣进行无害化处理。十、保健院各种标示管理制度1.要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一制度制作。3.内部标示设立部位，要根据保健院环境，统一规划，不准随意乱设。4所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按保健院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的制度要求。7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人20、员应有区别。8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。十一、保健院依法维护病人权利的制度1.病人有权获得适宜的医疗诊治1.1享受平等医疗权。凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；1.2享受安全有效的诊治。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；1.3有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；1.4有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。1.5有权决定自己的手21、术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。1.6有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。2.病人有拒绝治疗的权利2.1病人在法律允许的范围内(精神病、传染病病人的某些情况属不允许范围)可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害：2.2在不违反法律制度的范围内，有权自动出院，但必须向保健院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。3.病人有要求保密的权利3.1病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；3.2病人有权对接受检查的环22、境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；3.3在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。4病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。5病人享有平等的医疗权，在其医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。6保健院要对高危的、易出问题的、有创伤的操作和治疗，必须取得病人的知情同意。保健院要列出这些操23、作和治疗的目录，并教育员工确保病人取得知情同意的程序规范。7.保健院为维护与尊重病人权益，制定规范服务文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。附：病人的权利与义务（一）病人的权利1.法律中与医疗有关的病人权利：生命健康权、肖像权、名誉权、隐私权、索赔权、要求惩戒权。2医患关系中病人的权利：2.1获得基本医疗保健的权利。要求不分种族、肤色、阶级、男女、老幼、政治与经济地位如何，智力状况如何，平等地获得治疗权。获得治疗权不是无限的。2.2人格受到尊重的权利。不得对病人歧视、遗弃、侮辱等。尤其是对严重缺陷、残疾者以及性病、艾滋病病人，更应当注意其人格权的保护。324、.3知情同意权利。受医学的局限性限制，病人有权从他的医生那里得到有关自己的诊断治疗和预后的最新信息。2.4隐私权利。即私生活秘密权，包括一切与公共利益无关的个人信息，如公民个人的身体健康状况、生理缺陷、恋爱婚姻、家庭状况、个人日记、信札。2.5自主权利。完全行为能力人应以本人意愿为准，当父母、配偶同病人意见不一致时，应尊重病人本人意愿。病人的自主权不得干预医生的独立处置权。2.6拒绝治疗权利。2.7有获社会资助的权利。2.8有对医疗机构的批评建议权利。2.9有因医疗事故所造成损害获得赔偿权利。(包括请求鉴定权、请求调解权、诉权)3.条例制度中与医疗有关的病人权利：知情权；病案资料复印权；共同封25、存与启封权；共同委托鉴定权；申请再鉴定权；随机抽取专家权；申请回避权；陈述与答辩权；请求调解和处理权；请求赔偿权（诉权）。（二）病人的义务1有如实陈述病情的义务。2有配合医疗机构和医务人员进行一切检查治疗的义务（遵守医嘱的义务)3支付医疗费用及其他服务费用的义务。4尊重医务人员的劳动及人格尊严的义务。5有遵守医疗机构规章制度的义务。6有不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务。7有爱护公共财物的义务。8有接受强制性治疗的义务(急危病人、戒毒、传染病、精神病等)。十二、保健院院务公开制度1.保健院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据26、公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。2.向社会公开保健院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务制度与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。3.建立保健院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同，可采用多种形式进行公开。4向保健院职工公开保健院发展建设规划、年度工作计划与工作总结、完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、保健院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。6.设有“院务公开领导小组”及运行程序与体27、制，制订的保健院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。十三、保健院信息公示制度1信息公示是保健院的责任，公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。2信息公示工作由院长办公室负责管理，设置保健院发言人，定期或不定期发布保健院重要信息。3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。4向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。5医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。十四、医疗保健护理服务流程图1 门诊服务流程图建卡、建立门诊病28、历导诊引导病人到相关科室就诊断历医师检查病人，开出相应的辅助检查医技科室检查诊断结论，处理处方门诊药房取药需住院病人开往院证，收住相应科室2 急诊服务流程图挂号、建立门诊病历导诊分诊护送到急诊室相应诊室就诊，进行必要的检查，作出诊断进行治疗、抢救收住院治疗急诊留观察门诊治疗3. 住院病人服务流程图医生开住院证住院收费处办理入院手续接诊室接诊护送病区住院安排床位接受治疗达到治疗效果医生开出院通知病区护士办理出院手续住院处办理费用结算死亡病人4.手术病人服务流程图择期手术急诊手术病房或急诊室术前准备病房术前检查准备书面和电话通知书面手术通知麻醉会诊安排手术时间病人送入手术室查对麻醉会诊病人送入、查29、对手术前准备手术前准备手术麻醉手术治疗监护室病房死亡十五、挂号工作制度1.门诊病人，应先建卡、充值后诊病(危重抢救例外)，对出诊科室的各级医师有公示栏。2.开诊前半小时即应开始建卡。3.建卡工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员凭就医卡，直接到科室就诊。4.同时就诊两个科室的病员，分别在诊室由诊治医师划卡，收取挂号和诊费，会诊例外。5.医师应及时将各种检验报告贴到病历页上。十六、住院处工作制度1出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。2病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证30、各种医疗保险证到住院处办理手续，自费者按制度预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5对一时不能人院的病员要耐心解释，请其等床住院。6病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对保健院31、服务的意见及改进建议。十七、入院与出院工作制度1保健院有各种各类疾病收入住院治疗的标准。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。2医师在实践中还要依据保健院现有医疗资源包括人力、技术、设备等能够承受的程度来决定，是否可收入住院。诊疗范围之外者应及时转往其他保健院。3每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应包含有明确的住院日、人院时的病人身体状态、精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4保健院有急危重症及预约手术的病人优先收住的具体制度及办法，各病区可保持12张急诊床位。5对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向病人及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得32、理解与同意，病人运送途中要保障其安全6危重症病人转院前应明确地向病人及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级保健院取得联系，必要时可派医务人员护送。7病人出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用保健院的物品。8医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。9每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有人院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指33、导等。10逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。11病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果。如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十八、探视、陪伴制度1探视病员要按制度时间，每次探视要领取探视牌，每次两人。学龄前儿童不得带人病房。传染病员一般不得探视和陪伴。2探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。3陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给34、陪伴证。陪伴停止，将证收回。4探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。5凡探视、陪伴人员损坏、丢失保健院物品，应负责赔偿。十九、病人知情同意告知制度1病人知情同意即是病人对病情、诊疗包括手术的方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，病人在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行病人知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履35、行书面同意手续。3由病人本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的病人，应由符合相关法律制度的人代为行使知情同意权。4保健院需要列出对病人执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以病人易懂的方式和语言充分告知病人，履行签字同意手续。5对急诊、危重病人，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在病人无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及病人生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。6临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对36、于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向37、病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11施行器官移植手术必须遵照执行国家法律法规及卫生行政部门的相关制度。12死亡病人进行尸体解剖、病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规制度需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行尸检者除外。附：保健院告知项目目录1.公示告知项目：1.1保健院简介1.2名医介绍1.3就诊指南1.4收费咨询1.5药理信息1.6检查项目1.7检验项目1.8保健知识查询1.9地理位置图2.实行口头告知的治疗、检查项目：2.1阴道镜检查2.2宫颈糜烂检查2.3脑电图、肌电图2.4扩瞳验光2.5直接、间接喉镜检查2.6鼻咽镜检38、查2.7常用药物的毒副作用等3.书面内容：3.1常规告知：即常规事项的告知如住院病人须知、病人授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。3.2实施各类手术，有创检查、治疗。手术同意书美容整形外科手术知情同意书术中意外处理及手术中改变术式知情同意告知介入检查治疗知情同意书特殊检查或特殊治疗病人知情同意书。中心静脉置管协议书。外科门诊手术知情同意书。内窥镜检查、治疗(手术)知情同意书。人工流产同意书。泪道再通术手术同意书。眼科门诊手术同意书。人工耳蜗植人手术知情同意书。有创检查如胸穿、腹穿、腰穿等各种穿刺知情同意书。3.3输注血液及血液制品。输血治疗39、协议书。3.4实施麻醉。麻醉知情同意书。3.5开展新业务、新技术知情同意书。3.6实施临床试验性治疗知情同意书。3.7实施手术中冷冻切片快速病理检查。病理科术中冰冻病理诊断病人知情同意书。3.8对病人实施放疗、化疗等。肿瘤化疗风险知情同意书。3.9临床特殊用药。临床特殊用药同意书。3.10贵重药品和一次性耗材使用知情同意。贵重药品和一次性耗材使用知情同意书。3.11在急诊或病情危重，处于抢救状态下，病人或其家属要求终止治疗、出院、转院者。谈话记录。病人授权委托书。新生儿病情告知记录。3.12产前诊断。羊膜腔穿刺知情同意书。羊水培养及染色体核型分析知情同意书产前筛查知情同意书。3.13超声检查。40、介入超声引导下诊断治疗术前协议书；B超下生理盐水灌肠复位治疗肠套叠同意书；妇产科超声检查知情同意书；浅表组织及外周血管超声检查说明；腹部超声检查说明；胎儿心脏超声检查知情同意书。二十、病人选取医生制度1病房部分1.1病房各病区设立病人选医生专栏，公布各病区的基本情况，由不同级别的医生合理组成医疗组，供病人自主选择。1.2对自己选择有困难的病人，接诊护士可给予指导，帮助其选择，使其达到满意，并有责任宣传保健院的有关制度。1.3医生要尊重病人的八项权力，让病人做到“五个明白”、“五个知道”，并遵守保健院的各项制度，充分行使医生的权利。1.4如被选医生是一级医生(管床医生)，其上级医生都应对其病人负41、责。1.5当被选医生不在班时，由其上级医生负责，或由值班医生临时负责，并负责与被选医生交接。1.6对多个病人选择同一位医生，在被选医生所管的床，没有空床的情况下，医师要自行想办法调整，不能拒绝病人的选择。1.7病人对所选医生不满意时，可改选他人，医生不得阻止或拒绝。1.8在病人选医生过程中，遇有特殊情况，医生难以解决的，及时向主管部门或主管领导反映，协调解决。2.门诊部分2.1门诊在大厅设立病人选医生专栏，将当日出门诊医师的基本情况公布于众，供病人自由选择。2.2病人有权选择出门诊的医师，被选医师应按就诊顺序，耐心为病人诊治、检查。并简明准确记载门诊病历(按河北省门诊病历书写标准)。2.3对自42、己选择有困难的病人，导医、挂号人员应协助选择，使其达到满意。2.4医师应将所用贵重药品及实施的特殊检查向病人交代清楚，使病人明明白白看病。2.5对不能确诊的疑难危重病人，或经两次复诊仍不能确诊，应及时请上级医师会诊。2.6被病人选择非对口专业的医生，应耐心给予解释，并指导其重新挂号就诊。2.7对多数病人选择同一位医师，任务过重的情况，由科内协调或经请示给予限号。2.8在病人选医生过程中，遇有特殊情况，医生难以解决的，及时向主管部门或主管领导反映，协调解决。二十一、医疗服务价格公示制度1根据中华人民共和国消费者权益保护法，保健院有义务向病人提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况，对医疗机构43、医疗服务价格及药品价格公示。2保健院必须按照价格部门批准的医疗服务价格标准，在醒目位置公示。3可采取多种形式进行公示。设立公示栏、公示牌、价目表(册)或电子屏、电子触摸屏等。4公示要以“竖得起、看得清、留得住”为原则，做到项目齐全、内容真实合法、标示醒目、字迹清晰，长期固定设置在收费场所或方便群众阅知又不易损坏的地方。5公示内容实行动态管理，但不能随意删减。对变更的价格及收费项目和标准，应根据上级文件精神及时变更。二十二、住院病人费用“每日清”制度1根据中华人民共和国消费者权益保护法，对住院病人费用实行每日清单制度，并提供计算机网上实时查询。以改善医患关系、增强病人诊疗信息透明化、提高病人对每44、日诊疗费用的可信度。2保健院向住院病人提供“每日费”服务，或计算机网上查询，包括每一笔医药费用收费名称、单价、数量、金额等。3病人出院时，住院费用核实无误后，给病人办理费用结帐手续，同时向病人提供总费用清单。二十三、应用贵重药品大型检查特殊治疗告知制度1病人来保健院就诊时，经治医生必须向病人或家属介绍相关病情，以及基本的诊疗措施和疾病的转归情况。2病人需应用贵重药品、大型检查或特殊治疗时，经治医生必须向病人或家属讲明其理由和价格。3凡病人需选用贵重抗生素或价格超过200元的药物时，必须征得病人或家属同意，填写临床特殊用药同意书，并签字。4凡对病人进行大型检查或实施专业性较强的特殊治疗时，必须征45、得病人或家属同意，填写特殊检查、治疗病人知情同意书，并签字。5门诊病人单次、单张处方超过200元或门诊观察输液超过一日限量时，必须征得病人或家属的同意，记录于门诊病历中，并签字。二十四、临床辅助检查结果互认制度根据唐山市卫生局关于在部分医院试行临床辅助检查结果互认制度的实施意见的要求，我院对下列医疗机构的临床辅助检查结果实行互认。1唐山市妇幼保健院2. 唐山工人医院3华北煤炭医学院附属医院4开滦(集团)有限责任公司医院5唐山市中医院6唐山市人民医院7唐山市协和医院8唐山市第二医院9唐山钢铁集团有限公司医院10人民医院11中医医院12康力医院二十五、设立惠民病房方便就医制度根据河北省卫生厅关于设46、立惠民保健院和惠民病房方便贫困病人就医的意见，为解决群众看病难、看病贵问题，实施方便病人就医、减免贫困病人医疗费用为主要内容的医疗惠民工程。扶助贫弱群体，确保他们看得起病，设立“惠民病房”，制订惠民病房方便就医制度。1保健院设立惠民病房。保健院设专门病区为惠民病房。2惠民病房服务对象。惠民病房主要是为持有民政部门颁发的城市、农村最低生活保障领取证或相关证明的享受“低保”的城乡居良、农村“五保户”、因患大病、重病导致家庭生活特别困难的群众，政府规定的其他需要医疗救助的特殊困难群众，提供减免一定费用的基本医疗服务。3惠民病房费用减免标准。惠民病房落实医疗惠民工程的基础上，对贫困病人的诊疗费用实行“47、一免三减”：即免收普通挂号费、减收5治疗费(不含材料费)、减收10检查费、减收50住院床位费。减免的医疗收费标准张贴上墙，公开透明。4惠民病房的服务要求。为惠民病房病人提供服务的医务人员要增强群众感情和惠民意识，对困病人要热情接诊、关心体贴、周到服务，不得慢怠、推诱和拒治。 5惠民病房的技术和设备要求。惠民病房的技术人员和医疗设施，按照医疗机构基本标准配备，规范运作，文明行医，加强管理，做到价格低、服务质量不能低，确保为贫困病人提供优质、高效、安全和满意的医疗服务。6惠民病房的标识。保健院惠民病房要设置明显标识，自觉接受社会监督。7惠民病房的考核。保健院加强对各病区“惠民病房”的监督管理，将设48、立的各病区“惠民病房”的情况及工作业绩，列人科室行风建设和精神文明建设年度考核评比的重要内容。对积极济困惠民、扎实工作、成效明显的，要给予表扬和奖励，与年终考核评比挂钩，对打着惠民旗号而谋利、坑民的，要取消其评先评优资格。8保健院积极争取政府的经费补助。二十六、军人优先就医制度按照河北省卫生厅、唐山市卫生局关于落实方便军人就医的有关文件精神，结合保健院专科特色，为方便军人就医，制定本制度。1.门诊服务优先。门口设有专门导医，全程陪同，减少伤残军人及军人老干部的就医流程，把便捷优先化服务落到实处，使军人满意就医，舒心就医；到任何窗口、门诊，不需排队，优先挂号、优先就诊、优先检查、优先拿药、优先交49、费、一切优先；简化就医手续，缩短就诊时间。2住院优先。如需住院，要提前与病房沟通，做到手续有人办，人院有人接，优先为军人安排床位。3住院就医“家庭化”，使军人在住院期间享受到家庭般的温暖。由有经验的高级职称医生为其管床、诊治、手术。并选配技术好，素质高的护士为其提供医疗护理、心理护理、生活护理。由主管院长定期探望，督导治疗、护理情况。4切实为军人就医提供一条方便、快捷、优质、畅通的医疗服务通道。让军人感受到热情、周到、细致地医疗保健服务。二十七、优抚对象优惠医疗制度 根据河北省卫生厅关于切实做好优抚对象医疗保障工作的通知要求，为保障广大退出现役的残废军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人，以及享50、有国家抚恤和生活补助的烈士遗属、因牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退役人员等优抚对象的优惠就医，制定以下制度。1.认真落实“四优先”政策，即：优抚对象到保健院就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。2.根据“医疗惠民”政策，对优抚对象中的低收人人群实行“一免三减”，即：免收挂号费、减收5治疗费(不含材料费)、减收10检查费、减收50住院床位费。3.进一步完善各项管理制度，严格执行各项诊疗规范和操作规程，提高医疗质量，保证医疗安全。坚持合理检查、合理用药、合理收费，在保证医疗质量的前提下，努力降低就医费用，为优抚对象提供便捷、优质、安全、健康的医疗服务。4.各科室要保证优抚对象的医疗51、工作，保健院将不定期检查考核优抚对象医疗保障工作，确保优抚对象的医疗保障工作落到实处。二十八、老年人优惠就医制度根据河北省老年人优待办法的通知要求，积极为老年人就医创造便利条件，提供优质服务，制定老人就医优惠就医制度。1.65岁以上老年人就医时可优先就诊、检查、交费、化验、取药；2.因病情需要住院治疗的老年人，可优先安排床位；3.门诊导医人员对行动不便的老年人，要做好全程陪同导诊服务；4.保健院不定期检查老年人就医优惠措施的落实情况。二十九、医患沟通制度1.工休座谈会。各病区护士长每月主持召开一次工休座谈会，对病人及其家属进行健康宣教，主动征求患方意见，对合理的建议或意见提出整改措施，并及时向52、患方反馈，将会议内容及整改情况及时记录。2.设置意见薄。采取各种措施主动征求病人及其家属意见。在病区及其它科室设置意见薄，主管部门对患方的意见进行汇总，对患方的合理意见提出整改措施，并及时向患方反馈。3.问卷调查。认真做好问卷调查及时获得患方对保健院医疗服务的评价信息。院长质量查房时，保健院投诉办对住院病人抽样问卷调查，其内容主要为：对科室医生服务态度、医生诊疗技术的评价；对主管医师及责任护土的了解程度、对疾病诊断及治疗方案的认知等；病人出院时病区护理人员对每一位病人进行出院问卷调查，其内容主要为：对科室服务、就医流程、科室的诊治技术及住院费用的评价。保健院投诉办每月将上述问卷调查结果汇总、分53、析、评价，及时把结果反馈给相关科室，提出整改意见并督促落实。4.实行医务公开制度。各科室应将医务人员的姓名、职称、专长等公示，使患方了解为其服务医务人员的相关信息。5.医患沟通作为临床医疗的一项基本技术，纳入保健院的医疗质量考核，并按保健院奖惩条例奖惩。附：医患沟通的注意事项与语言艺术语言作为人们表达意思、交流感情、传递信息的工具，在沟通医患关系中有着非常重要的不可替代的作用。这就要求医务工作人员在实际工作中要注意语言艺术的运用，更好的与病人沟通，共同构建和谐的医患关系。1.不该说的话：1.1不讲文明的生冷话：说话生、冷、硬、顶等1.2不着边际的外行话：不懂装懂，夸夸其谈1.3不顾后果的刺激话54、：不顾及病人的感受，噎人惹人1.4不负责任的议论话：议论其他医务人员的医疗行为1.5不留余地的过头话：说话不留余地，把话说绝2.语言沟通中的方式方法：2.1首先说话的态度要诚恳，彬彬有礼，落落大方。对病人要有关切同情之心，尊重病人的人格和隐私，始终顾及到病人的内心感受。使病人在心理上产生一种亲切感、信任感和相通相悦感。2.2根据不同病情、不同层次的病人，具体情况具体对待。语言力求简洁准确，通俗易懂，吐字清楚。表情要得体，语调要平和，语速要适中，有节奏感，有逻辑性。2.3事关诊断、治疗、愈合等医疗问题时，说话要留有余地，慎重而三思。一字一句要经得起推敲和检验。需要向病人说明和交代的，必须交代清楚55、。让病人充分知情，自主选择。该会诊的、该转诊的，必须说清楚。2.4有些话病人可以说，但医务人员不能说。有些话要婉转地换个说法。如没有好的治疗办法，不能说“你这病谁也治不了，没有好办法!”可以说“你这病现在没有好办法，我们尽最大的努力。”2.5对醉酒、精神心理异常、烦躁不安的病人或对治疗效果不满意的病人，说话要把握一个稳字。以稳制躁，以静制动。不说激惹、贸然的话。2.6对于医疗活动中的局限性、相对性和不可避免的瑕疵，要及时向病人解释说明。尤其病人本身是医务人员或其亲属中有医务人员的，更要注意与其沟通说明，取得其理解与支持，避免出现“挑刺”现象。2.7对医疗活动中的不当或差错，要及时向病人道歉。如56、静脉穿刺前就及时向病人说，血管不好扎，别紧张，我会尽力的。一旦第一针不成功，真诚的说一声“对不起”。病人是会谅解的。2.8对个别病人的过激、失态、非礼(理)，言辞不要针锋相对，不火上浇油。要冷静理智，既义正严辞，又内刚外柔、内方外圆。2.9尽可能向病人介绍所患疾病的知识，介绍本人的专业技术情况、保健院的水平。让病人对自己的病情及诊疗、愈后有一个了解，有一个恰当的心理准备和期望值。2.10纠正见病不见人、重病轻人的观念。多与病人对话、拉家常，这是增强医患感情、建立和谐医患关系不可忽视的重要环节。三十、住院病人座谈会制度为了更好地向住院病人和家属征询意见、建议，及时沟通情况，解决病人就医过程中遇到57、的实际问题，融洽医患关系，提高病人满意率，特制定本制度。1住院病人座谈会是医护人员与住院病人和家属面对面谈话、交流的重要活动。2住院病人座谈会由各病区护士长召集，科主任、护士长、有关职能部门人员、病人和家属参加，在病人活动室(或自行选择场所)举行。3住院病人座谈会每月举行一次，具体时间自定。举行之前，及时通知党委办公室，党委办公室要组织有关职能部门参加。4住院病人座谈会主要内容是：听取病人和家属对医护人员工作作风、服务态度、服务质量，保健院管理、环境卫生、饮食供应等方面的意见和建议。5各病区要设专用记录本，每次工休座谈会的时间、地点、参加人员、具体内容，特别是病人和家属反映的有关问题，必须由专58、人做好记录，负责落实。6对于住院病人和家属的合理意见、建议，所在病区要虚心接受，如有困难不能自行解决的，要及时反馈给有关部门，采取有效措施，加以解决。7住院病人座谈会制度纳入保健院每月的工作质量控制考核内容，由党办、医务科等职能部门定期检查。三十一、出院病人随访制度为了积极推行保健院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制定本制度：1.各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗效果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期59、间的主管医师负责填写。2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的病人均在随访范围。3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院24周内应随访一次，此后至少三个月随防一次。5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求60、填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。7.医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。8.出院病人随访工作由客服部协助共同完成。三十二、出院病人回访制度为了不断加强保健院医德医风、行风建设，密切医患关系，进一步提高优质服务水平和病人满意度，特制定本制度。1.发放回访信制度1.1保健院党办室每年2次向出院病人发放满意度调查表，调查表载明病人住院的基本情况和医德医风、行风建设的调查内容61、。同时配有回执信封和邮资。1.2对病人的回执，院党办室将认真梳理，做好分类和整理，并交由相关部门和科室办理。1.3对于病人反映的问题，由所在科室行风第一责任人(主任、副主任或护士长)，及时解决，尽最大可能达到病人满意。1.4如科室不能解决病人反映的问题，应立即报告院党办室，保健院党支部将组织人员继续办理。1.5对所在科室相关人员的处理，将视为对病人反映问题的处理结果，由保健院党支部决定。2.电话回访制度2.1由院党支部指派专人每月向出院病人进行电话回访。2.2电话回访的对象是本月出院的病人，由信息科提供出院病人的基本信息。2.3电话回访内容包括医德医风、行风建设等方面的调查内容。2.4对于病人62、反映的问题，由所在科室行风第一责任人(主任、副主任或护士长)，及时解决，尽最大可能达到病人满意。2.5如科室不能解决病人反映的问题，应立即报告院党办室，保健院党支部将组织人员继续办理。2.6对所在科室相关人员的处理，将视为对病反映问题的处理结果，由保健院党支部决定。三十三、投诉处理管理制度1.保健院客服部负责病人的投诉接待工作。有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室通报,对重大事件投诉的信息速迅报告院领导。2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4.对投诉问题的处理及整改意见63、，及时向科室反馈与落实的情况。5.保健院应对投诉事件进行定期分析，要从保健院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。三十四、处理群众来信来访程序1对群众来信来访，由分工专人认真阅看和热情接待，并做好记录和登记。凡涉及政纪方面的问题，由院办室接待处理；涉及法纪方面的问题由保卫科接待处理；涉及医疗纠纷、差错、事故等方面的问题，由质控办接待；涉及有关医疗收费等方面问题的由财务科接待。2对于群众来信来访反映党的组织和党员的问题，党办室接待，在确认所反映问题可靠，重要事实存在后向党支部写64、出情况报告并提出处理意见。3对涉及党纪的群众来信来访，在党办室调查确定的基础上，召开支部会，进行认真研究讨论，提出处理的具体意见；需要立案查处的，应写出立案报告，报党委或上级纪委审批。4立案报告经党支部或上级党委、纪委批准后，在党支部的领导下，组织人员进行调查取证；并写出处理意见或处分决定草稿，召开支部会研究讨论，作出决定。5将处理意见或处分决定草稿与被处理党员见面，并做好记录。6按党员管理权限，将处理意见或处分决定以及被处理党员本人的意见报上级党委或纪委审批。7上级党委或纪委审批后，在党内采取一定形式进行公布、教育。8将调查材料、处理意见或处分决定，以及重要材料整理归档保存。三十五、质控科工65、作制度1在上级领导下，根据保健院质量方针、质量目标，结合保健院实际工作情况，拟定质量管理工作计划，经主管院长、院长审批后，具体组织实施。2在上级领导和指导下，经常深入科室了解听取意见，督促检查各种医疗护理等工作制度的贯彻执行情况，发现问题及时督促解决。对科室提出的问题，能解决的立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时与有关部门联系给予答复。3每周一上午参加院长行政查房，汇报查房情况及需要各科室协调解决的问题。4每月对医技、后勤、行政部门进行全院满意度调查工作，汇总分析，查找减分的问题，并反馈相关科室。同时，帮助有关科室分析问题，采取相应的措施。提高临床科室对医技、后勤科室的满意度，提高综合66、服务质量。5按时参加院务会。并坚持请示报告制度，向分管院长汇报本周工作运行情况，请示下步工作安排问题。6按时参加院领导召集的其他会议，完成院领导下达临时任务。7树立为医疗第一线服务的思想，及时为临床解决实际问题。三十六、保健院质量考核制度1确保医疗服务质量不断改进，督促检查保健院各项规章制度的贯彻执行，完善质量管理考核机制，依法执业、文明行医，保证医疗、护理和保健过程质量的持续改进。充分调动全院医务人员的工作积极性和主动性。依据“二甲”考核标准，在全院实施质量考核制度。2对保健院医疗服务的全过程进行质量控制。3考核办法：31保健院质量考核由医疗、护理、保健、感染、门诊、人事、医保物价、医德医风67、安全管理等十个方面的考核小组进行，每月由各组按照相关的法律法规、规章制度、部门规章与诊疗常规等质量考核标准分别进行考核。32保健院建立健全质量考核体系，即建立院、科二级质量管理组织，由各职能科室负责人直接负责质量管理与考核工作。建立切实可行的质量考核方案。质量管理与考核方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。33各考核小组每月在院办会、医务科例会和护士长例会汇报讲评，按照标准扣分，并逐条反馈给相关科室，提出改进意见和建议并限期整改。34考核小组检查考核的分值于每月10日前上报质管科，一并汇总，报财务科与本科室每一名工作人员质效工资挂钩。三十七、员工意68、外伤害含感染、化学，放射等管理制度1.制定防止与处理感染包括化学、放射等与职业损伤意外事件的制度，提供员工以遵循。2根据国家现行法律、法规(如：安全生产、劳动保护等)的要求，制定有对员工遭受感染(包括化学污染)与职业损伤后的处理程序与整改措施。3应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。4对员工进行遭受感染与职业损伤(含化学损伤等各类损伤)时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。行风建设制度15项一、行风建设制度 1.始终坚持“谁主管、谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，强化主要领导一手抓业务管理，一手抓政风行风的“一岗双责”制69、度，认真落实纠风工作责任制，加大执纪力度，严查违纪违法。把政风行风评议与推进党风廉政建设和保健院文化建设结合起来，与医药购销商业贿赂专项治理工作结合起来，与临床业务工作结合起来，一起部署安排，一起监督检查，一起考核落实。2.推行药品集中招标采购，医疗设备坚持政府公开招标采购，严防医务人员在药品购销、医用耗材及医疗设备等采购及建筑装饰工程招标等活动中，收受生产、经营企业及经销人员以各种名义给予的财物或回扣的违纪违法行为。3.严厉打击医疗服务中的不正之风，防止开单提成、药费超标、乱收费等行为。坚持信息公示和收费透明度制度。4.规范医疗行为。对滥检查、滥用药、加重病人负担、损害病人利益的行为，对出具70、假证明、假报告的弄虚作假以及对病人严重不负责任的行为切实进行纠正。对私收费、私自外出行医、私设诊所、私自卖药等损公肥私的行为进行严肃查处。5.建立健全保健院工作职责、制度，落实教育与监督并重、惩防结合的纠风工作长效机制，完善医务人员的考核、激励、惩戒制度。6.领导班子率先垂范，向社会公开承诺服务内容，公开行评监督电话，定期检查各科室医患沟通、病人选医生、贯彻“以病人为中心”服务理念的情况。7.大力改善就医环境，不断改进服务设施，为病人创建温馨的服务环境。二、廉洁行医制度1.遵守医德规范，救死扶伤，实行社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2.坚持原则，廉洁行医，不以医谋私，71、不开人情处方、人情病假或与病情不相符合的诊断书或假证明。3.严格执行医疗护理常规，按病情选用恰当药物和检查，不开大处方，不乱检查，避免增加病人负担。4.不收受和索取病人或家属的“红包”与礼物，不接受吃请。5.根据保健院管理条例，正确管理和使用医疗仪器，严格控制乱用药、滥检查等损害病人利益的行为。6.遵守药品管理法和保健院规章制度，不私自向病人销售药物，或诱骗病人在院外购买药品中谋利。7.未经组织批准不得利用业余时间在院外行医，或向外院炒卖病人，谋求私利。三、优质服务承诺制度1.行政后勤人员：1.1文明服务。工作人员着装整齐，仪表端庄，语言文明，态度和蔼，服务热情，解释耐心。1.2廉政勤政。杜绝72、工作中的吃、拿、卡要行为，工作人员必须遵纪守法，以“公则明廉生威”的精神，真正做到为群众、为基层、为社会服务。1.3提高效率。本着务实、高效、廉洁、规范的工作作风，对上级交办的事项保证按照时限完成，对科室的请示事项及时给予答复，特殊的急事急件急办，不推诿、不扯皮。1.4根据职责分工，做到按程序和时限完成各种工作任务。2医务人员：2.1认真执行急诊首诊负责制。首诊科室、首诊医生对急诊病人负责到底，要做到5及时：即：及时接诊、及时诊断、及时抢救治疗、及时住院、及时安全接送。如发生推诿急诊病人并造成不良后果的要按照国家、省市和本院首诊负责制相关制度严肃查处。2.2杜绝购入和使用假药。把好保健院进药环73、节，不购进假药，把好出药环节，药房不投假药，保证病人用药安全。如发现投用假药，除追究进药者的责任外，保健院承担所投假药全部金额的五倍赔偿。23不收受“红包”，不接受病人及家属钱物。医务人员要严格执行省市卫生部关于医务人员医德规范及相关制度，凡违反制度，在医疗活动中接受病人钱物的，经查实除退回本金外，根据其接受钱物数额处以十倍罚款，并给予降职一级技术职称处分。四、医务人员文明用语和服务忌语制度()文明用语规范1.文明用语十句话：“您请”、“您好”、“您坐”、“请稍候”、“请拿好”、“请慢走”、“对不起”、“别客气”、“谢谢”。2.文明用语要求：请字当头、称呼在先、口有敬言、来有迎声、问有答声、去74、有送声。服务忌语：1.不是我管床，我不知道2.怎么不好，快点说3.我就这态度，嫌我不行，就另请高明4.这儿交班(开会)呢，外面等着去5.没钱就别来看病6.你懂还是我懂?7.着什么急，没看我正忙着?8.急什么，还没到上班时间呢。9.有意见，找领导去。10.马上下班了，明天再来吧。五、卫生部“八不准”制度1.医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；2.医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库； 3.医务人员在医疗服务活动中不准接受病人及其亲友的“红包”、物品和宴请；4.医务人员不准接受医疗器75、械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；5.医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；6.医疗机构和医务人员不准在国家制度的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用；7.医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策制度，对中标药品必须按合同采购，合理使用；8.医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂六、河北省卫生厅“六条高压线”制度 1.严禁医务人员收受病人及其家属的“红包”和其他馈赠。医务人员对病人馈赠钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交保健院指定部门，76、由指定部门及时退还病人。难以退还的，由保健院统一处理。对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受“红包”处理。2.严禁医务人员利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其他不当利益。3.严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。4.严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”办法，或与科室、个人收入挂钩。5.严禁医疗机构在国家制度的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费。6.医疗机构内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，取消科室承包的收入分成办法，科室不准设立小金库；七、唐山市医77、务人员“五不准”制度1.五不准1.1不准索要和收受病人及家属的“红包1.2不准索要和收受药品临床促销费；1.3不准在公务活动中索要和收受回扣；1.4不准接受病人及家属的宴请或收受贵重礼品；1.5不准在酒后从事医疗活动；2.处罚2.1凡违反上述制度之一的，视其情节轻重给予批评教育、扣罚质效工资、暂停6个月直至取消执业资格、取消申报晋升高一级专业技术职务(包括以考代评)，同时给予党政纪处分。2.2违反上述制度第一条、第二条、第三条、第四条制度的除按处罚第一条制度处理外，还要全部收缴其违规所得(接受宴请和折价收缴)，并视情节轻重处以所得25倍的经济处罚(由质效工资中扣除)。在执行中应注意区分“索要”78、与“收受”性质上的不同。2.3凡构成党政纪处分的，按有关制度处理。2.4有下列情形之一的可以依照制度从轻或减轻处分：主动承认本人所犯错误的；主动检举同案人或其他人经查证属实的；主动挽回损失或者有效阻止危害结果发生的；主动退出违纪违规所得的。2.5有下列情形之一的可以依照制度从重或加重处分：伪造、销毁、隐匿证据的；阻止他人揭发检举、提供证据材料的；包庇同案人员或者打击报复批评人、检举人、控告人、证人及其他人员的；有其他干扰、妨碍组织审查行为的。八、社会监督制度1.保健院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2.建立保健院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3.不定79、期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。九、行风建设监督员工作制度1.根据行风建设工作需要，保健院由党办牵头，在上级党政机关、新闻媒体及主要服务对象中聘请行风监督员12名，由院领导颁发聘书，监督员协助参与保健院行风建设。2保健院授予行风建设监督员监督检查保健院管理、行业作风建设、服务态度、服务质量等方面的职责和权利。3保健院各窗口、门诊及病区应随时接受行风监督员的监督和检查，并积极配合监督员的工作。4保健院每年至少召开一次行风建设监督员会议，由保健院主要领导向院外监督员汇报本单位行风建设情况，诚恳征求意见，院外监督员根据平时掌握的实80、际情况，积极向院方提出意见和建议。5保健院相关部门对监督员提出的意见和建议要迅速落实、拿出处理方案或改进措施，并认真落实整改情况，通过一定形式向监督员通报、反馈情况。附：行风监督员职责1行风建设监督员接受保健院召集，按时参加监督员会议，协助保健院搞好行业作风建设。2广泛搜集社会上对妇幼保健院反映的有关信息，及时向保健院相关部门反馈。3不定期来妇幼保健院明察暗访行业作风建设、及保健院各项工作开展情况，监督保健院院各项规章制度的落实及社会服务承诺、践诺情况，纠正保健院工作人员在行风建设方面的不足。4研究保健院行风建设方面的问题，随时向保健院提出意见和建议。5向社会各界宣传保健院社会服务承诺的内容。81、十、医德教育和医德考核制度1.保健院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2.保健院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3.保健院要根据医德规范，结合实际情况，建全医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十一、医德医风82、档案管理制度1医德医风档案内容：医德医风档案用于记录和评价个人医德医风的行为或考核结果，其内容包含服务态度、基本服务规范、病案处方“三合理规范、医患沟通、告知、接待咨询态度、执行临床路径情况、药品排序、廉洁教育、表扬及投诉情况。2医德医风考核：医德医风档案管理，由保健院职能科室和科主任负责，采取问卷调查、社会监督、服务对象的有效投诉、表扬和现场抽样检查等方法收集信息。医德医风实行平时考核与定期考核相结合的方法进行，平时主要考核服务态度、基本服务规范、医患沟通、告知、接待咨询态度以及执行临床路径情况；“三合理”规范、药品排序、廉洁教育每季度考核1次，年终对医德医风作总评价。3医德医风的评价：评价83、分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等次。各等次的评价标准：优秀：服务优良，医德高尚，严格遵守全员服务规范，在诊疗活动中坚持“三合理”规范，无药品使用不良记录，无“红包”、“回扣”行为、服务对象投诉查实率为零，临床路径执行情况良好，能主动与病人沟通，医德医风考试成绩85分以上。合格：服务良好，能遵守服务规范，在坚持“三合理”规范上无明显的违规行为和重复性缺陷，基本能执行临床路径，无“红包”、“回扣”行为，与病人沟通良好，医德医风考试成绩80分以上。基本合格：服务一般，一年中有二次及以上受到服务对象投诉，且查实本人确有责任的，或在医德档案记录中出现二个单项次最低评价的，但无“红包”、“回扣”行为84、。不合格：出现下列情形之一的评价为不合格：服务态度差，一年中受到服务对象三次以上(不含三次)服务投诉，且查实责任不在对方的；医德档案季度记录中出现二个最低评价的；收受“红包”、“回扣”经查属实的；索要“红包”未遂，但经查实情节严重的；向药品、材料经销人员提供本人或他人治疗、用药信息，经查属实的；未执行沟通、告知制度引发医患纠纷，造成重大社会负面影响或重大经济损失的。四个季度中有二个季度评价为不合格的，全年评价为不合格；四个季度中有二个季度评价为基本合格的，全年评价为基本合格。4奖惩与管理职工每年一次由科主任评价，科主任由分管领导评价。医德医风档案作为事业单位考核德、能、勤、绩中德的重要内容，医85、德评价为“基本合格”、“不合格”者，年终考核不得评为“优秀”；医德医风评价为“不合格”等次时，将影响一次职称晋升，当年不得评为优秀，并作为职称晋升和干部聘用的重要依据。如管理干部医德医风不合格，建议辞去管理干部的职务。十二、保健院接受社会捐赠资助的管理制度为了鼓励社会捐赠资助保健院发展，规范捐赠资助和受赠受助行为，保护捐赠资助人和受赠受助人的合法权益，根据冀卫规财字文件精神，现制定我院接受社会捐赠资助的管理制度。1保健院接受社会捐赠资助，是指自然人、法人和其他组织(以下简称捐赠资助人)自愿无偿向医疗卫生机构提供资金或物资等形式的支持和帮助。2保健院接受社会捐赠资助必须遵守国家法律、法规，坚持自86、愿无偿的原则，符合公益目的。不得损害公共利益和公民的合法权益，不得接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，不得将接受捐赠资助与采购商品(服务)挂钩，不得以任何方式索要、摊派或者变相摊派。保健院必须以法人名义接受社会捐赠资助，捐赠资助财产必须由财务科统一管理使用。3保健院内部的职能部门和个人一律不得接受捐赠资助。特殊情况下，捐赠资助方要求以个人名义接受捐赠资助的，应当事先报告单位领导集体审核同意，并纳入单位财务科统一管理使用。保健院接受的社会捐赠资助财产及其增值均属于社会公共财产，按国家有关制度管理，任何单位和个人不得侵占、挪用或损毁。保健院要及时公开受赠受助情况和受赠受助财物的使用、管理情况，接受87、社会监督。4保健院接受社会捐赠资助，应当与捐赠资助人签订书面协议，明确捐赠资助财产的种类、数量、质量、价值、用途以及双方的权利、义务。保健院接受社会捐赠资助，必须向捐赠资助人出具加盖法人单位财务专用章的合法票据或证明。5保健院接受的社会捐赠资助财产，由单位财务科根据捐赠资助财产性质分别核算：接受的非限定用途的捐赠资助财产，纳入单位“其他收入捐赠资助”核算；接受的限定用途的捐赠资助财产，纳入单位“专用基金捐赠资助基金”，按捐赠项目分设明细核算。保健院接受的社会捐赠资助物资、设备等实物资产，必须办理入库手续，登记相关账目。领用时必须履行审批程序，并办理出库手续。达到固定资产核算起点的，要按照固定资88、产有关制度进行管理。保健院要明确捐赠资助财产使用审批程序，重大支出项目集体讨论决定。6保健院建立和完善接受捐赠资助项目档案制度，对接受捐赠资助项目的方案、审核、执行、完成情况进行档案管理。会计年度结束后，对本年度接受捐赠资助项目的资金、物资情况统一纳入年度财务报告反映。7保健院职能部门或者个人接受捐赠资助财产的，医疗卫生机构接受捐赠资助财产未纳入单位财务科统一管理的，私设小金库或者隐匿不交据为己有的，依照财政违法行为处罚处分条例和保健院禁止设立小金库的管理制度予以处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。十三、医德医风查房制度1.建立医德医风查房制度，目的是加强我院医德医风建设，提高保健院精89、神文明建设工作整体水平，促进保健院规范化服务模式的建立，贯彻“以病人为中心”的服务精神。2.成立院医德医风(查房)领导小组：组长由党支部书记或党办室主任担任，成员由党办、院办及职能科室主任组成。3.医德医风查房是针对医护人员的医德医风执行情况进行的行政查房，查房形式与时间、内容由院医德医风领导小组根据具体情况不定期进行。4.医德医风查房内容：4.1医务人员文明行医内容包括：医务人员着装、仪表、胸牌、文明用语、服务态度等。4.2医务人员廉洁行医内容包括：开人情方、私下推销保健品、收受红包、工作时间外出或接受宴请等。4.3医德规范学习情况：书面或口头提问医务人员规范条款。4.4医疗纠纷及隐患排查：90、积极疏导患者按序排队，及时化解医患矛盾，防止因服务不满意导致医疗纠纷。4.5医德医风查房以明察或暗访形式进行，对患者或家属的意见、建议、投诉、表扬等情况及时做出相应处理。奖惩按照保健院医德医风奖惩制度执行。十四、医德医风奖惩制度为了加强保健院行业作风建设，提高医务人员职业道德素质，严明职业纪律，规范医疗服务行为，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制。依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法以及卫生部、省卫生厅和市卫生局的相关规定，结合保健院的实际，特制定本制度。()奖励制度1.奖励分为：通报表扬、记功、授予院医德医风先进个人称号、晋级、晋职等。在给予上述奖励的同时，可以发给一次91、性奖金或给予其他形式的物质奖励。2.医德医风奖励一定要坚持实事求实的原则，坚持精神奖励与物质奖励相结合，坚持严格考核，实事求是。3.凡本院职工(含临时工)符合下列条件的纳入奖励范围。3.1符合国务院关于国家行政机关工作人员的奖惩暂行规定中奖励条件的：忠于职守，成绩优良，遵守纪律，起楷模作用者；在工作上有发明、创造，提合理化建议，对于国家或保健院有显著贡献者；爱护公共财产，节约国家资产和财产有重大成绩者；同严重违法失职行为坚决斗争，有显著功绩者。3.2在抢险救灾、传染病流行、突发事件处理、重大伤亡事故以及其他严重威胁人民身体健康紧急情况中，表现突出、服从命令、忠于职守者；在防止事故中及时采取有效92、措施，挽回重大经济损失者；在保卫国家财产和人民生命安全，同违法犯罪行为斗争中，不顾个人安危做出贡献者。3.3医德高尚，尽心尽责。对病人认真负责，在医疗护理工作中，认真周到，一丝不苟，深受广大患者好评，事迹突出者。3.4刻苦钻研业务，医术精湛。在技术上虚心好学、刻苦钻研、开拓进取、精益求精。在医疗、护理工作中急病人所急，想病人所想，切实为病人排忧解难，千方百计积极抢救病人有突出成绩者。3.5作风正派，廉洁行医。医疗工作中，坚持原则、按章办事、不徇私情、不图私利、不利用职权拉关系、搞不正之风，拒收礼、拒吃请、拒收“红包”或主动上交“红包”，确实做到处处为病人着想，事事让病人放心。3.6密切配合，团93、结协作。做到尊重同行，团结互助。坚持查对制度，严把质量关，防止和杜绝医疗护理差错事故者。3.7医行庄重，语言亲切。在诊疗工作中做到仪表端庄，言行规范，态度和蔼，不以貌取人，对病人的误解或发生纠纷，能做到有理让三分，受到委屈后，能主动解除病人的思想顾虑，做好医疗护理工作者。3.8保障工作有力。医技、后勤系统千方百计保证临床医疗工作需要，准确无误提供诊疗依据，加强设备维修保养，随时保证设备良好运行，及时处理突发故障，积极为临床排忧解难，创造整洁、清新、温暖、舒适的医疗环境，做出突出贡献者。3.9科室或个人受到病人及其家属和相关部门赠送锦旗、匾牌、表扬信者。3.10多次被电台、电视台、报刊表扬，经核94、实与事实相符者。3.11在工作上发明创造，在改善服务或管理方面献计献策且被采纳，效果突出者。3.12其他应予奖励者。4.根据以上条件，符合人员由科室申报、支部讨论，报保健院党办室，收到申报奖励报告后，由院党办室深入科室调查核实，讨论奖励方式，并予公布、通报表扬，材料人个人医德档案，作为职务晋升、晋级的重要依据。惩处制度1对于违反职业纪律，给患者、职工和保健院造成不良影响和一定损失的工作人员给予惩处。其种类由轻至重依次为：批评教育、扣发津贴和奖金、经济处罚、停止处方权及检查报告权、取消申报晋升高一级专业技术职务资格、低聘专业技术职务、转岗、待岗、解聘专业技术职务、吊销执业资格和行政处分。行政处分95、为警告、记过、记大过、降级、开除留用察看、开除。2经济处罚通常为违纪金额的23倍；扣发津贴和奖金通常为半年至一年，扣发津贴一般为职务津贴；取消申报晋升高一级专业技术职务资格期限为3至5年；停止处方权、检查报告权的期限为1至2年；转岗、待岗一般为一年以内，低聘通常只降低一个级别，时间为1年以内；解聘专业技术人员、吊销职业资格通常为3个月至2年；开除留用察看的期限为1年，悔改表现不好的，可延长1年，在此期间又犯错误和留用察看期满却无悔改表现的，予以开除。3对违反职业纪律的工作人员，惩处本着惩前毖后、治病救人的原则，惩戒与教育相结合的原则，做到宽严相济，适当处理。4.凡本院职工(含临时工)有下列行为96、之一者，纳入惩处范围。 、4.1利用职务之便，向患者、服务对象暗示和接受宴请、贵重礼品和收受“红包”以及其它利益者。4.2收取药品生产、经营企业或其代理人给予的“临床促销费、处方费、宣传费”等各种名义的现有价证券、支付凭证和贵重物品等财物者。4.3在购买药品、器械、仪器和基建、设备维修、物品采购等业务中，收受“回扣”的或让销售单位为个人报销各种费用和提供国内外各种名义的旅游、考察等给付财物以外的其他利益者。4.4因特殊情况接受贵重礼品、“红包”、回扣等财物的，应在3个工作日内上交到院党委办公室，无正当理由逾期不上交者。4.5酒后从事医疗活动者。4.6不根据病人病情需要滥施诊治、用药、护理等医疗97、服务，或违背患者和服务对象意愿强行提供特需服务者。4.7擅自设立收费项目、提高收费标准、扩大收费范围、或有意少收费、漏收费者。4.8借用病人名义，为自己和亲友开药、检查、或截留病人药品挪作它用，或转手倒卖病人药品，并将所得据为已有者。4.9未经保健院主管部门审批，科室和个人私下向患者和家属推销药品，或为住院病人开具处方到院外购买药品者。4.10未经保健院批准，擅自向外转介病人，从中谋取“好处费”，擅自动用保健院设备、药品谋取私利者。4.11未经保健院批准，擅自在院外兼职或从事门诊、查房、会诊、检验、科研、讲学活动者。4.12违反精神药品管理办法的规定，利用工作之便，滥开、滥取药品者。4.13开98、具虚假诊断证明、病假单、检查报告、鉴定书及其它证明材料者。4.14为逃避检查、推卸责任，伪造、涂改和擅自销毁原始病历及各种原始医疗资料者。4.15擅自罚没患者及家属和服务对象财物，或私分罚没财物，或强行要求他们无偿的提供财力、物力和人力者。 4.16工作时间着装不整、不佩戴胸牌、服务态度差者；不服从领导工作安排或者无理取闹、聚众闹事、打架斗殴、威胁领导及职工造成不良影响者。4.17工作责任心不强，刁难、推诿患者和服务对象，违反规章制度和技术操作规程，迟到、早退、无故脱岗、扎堆聊天等贻误工作并造成不良后果者。4.18利用职务之便，在人事、职务晋升、干部选拔任用等工作中，营私舞弊，收取财物者。4.99、19不论任何原因，引起患者家属和服务对象不满，向保健院及上级有关部门投诉者。4.20其它违反职业纪律行为者。5.对违反职业纪律的工作人员的惩处规定是：5.1凡有本制度4.1款违纪行为者，或因特殊原因不退还者，收取后在3个工作日内未将收受财物上交者，除责令索要者如数退还索要财物外，视金额(含物品、宴请折款，下同)视情节轻重给予适当处理。金额在100元以下；视情节轻重，给予当事人取消晋升高一级专业技术职务资格以下的处理。金额在100元(含100元)以上，500元以下，视情节轻重，给予扣发津贴和奖金12 1-，待岗以下处理。在500(含500)元以上，1000元以下，视情节轻重，给予经济处罚以上，降100、级以下的处理。金额在1000元(含1000)元以上，给予降级以上，开除以下处理。5.2凡有本制度4243款违纪行为者，或因特殊原因不办退还者，收取后在3个工作日内未将收受财物上交者，除责令如数退还收受财物外，视金额多少及情节轻重给予适当处理：金额500元以下，视情节轻重，给予待岗以下的处理。金额在500元(含500元)以上，1000元以下，视情节轻重，给予取消晋升高一级专业技术职务资格以上，记过以下处理。金额在1000元(含1000元)以上，2000元以下的，给予记过以上，开除留用察看以下处理。金额在2000元(含2000元)以上，给予开除处理。5.3凡有本制度45款违纪行为者，视情节轻重，影101、响不大，给予取消晋升高一级专业技术职务资格以下的处理；造成不良后果者，给予取消晋升高一级专业技术职务资格以上，警告以下处理；发生医疗事故的按医疗事故的有关规定处理。5.4凡有本制度46款违纪行为者，除责令其改正外，对责任人进行批评教育。5.5凡有本制度47款行为者，除责令将违纪收费退还或如数补偿少收或漏收的费用外，视违纪金额多少和情节轻重，依照本制度第十条第(二)款处理。5.6凡有本制度48款违纪行为者除如数退回药物价款外，并视违纪金额多少和情节轻重，依照本制度第十条第(二)款处理；截留病人的药品挪作它用，或转售倒卖给病人而获利者，从严处理。5.7凡有本制度4.9款违纪行为者，根据所售药物来源102、，视情节轻重、影响大小，给予责任人待岗以下的处理；截留病人药品转手倒卖者，从重处理，造成不良后果者，责任自负；为住院病人开处方到院外购买，从中谋取“好处费”者，视所得金额，依照本制度52处理。5.8凡有本制度.11.4.12款违纪行为者，除责令将违纪所得上交外，视情节轻重给予责任人经济处罚以上，警告以下的处理；屡教不改者，给予解聘专业技术职务以上的处理，并调离原工作岗位。5.9凡有本制度.14款违纪行为者，视情节轻重，影响大小，给予责任人待岗以下处理；造成不良后果者，给予责任人待岗以上，记过以下的处理；从中牟利者，视违规所得金额，依照本制度51款处理。5.10凡有本制度4.15款违纪行为者，除103、责令其改正，限期上交罚没所得财物，视金额多少及情节轻重，依照本制度5.1款处理。5.11凡有本制度.17款违纪行为者，视情节轻重、影响大小，给予责任人警告以下处理；造成严重后果者，从重处理；构成医疗事故者，按医疗事故的有关规定执行。5.12凡有本制度4.1：8款违纪行为者，视情节轻重给予记过以下处理，收受财物的依照本制度52款处理。5.13凡有本制度4.19款违纪行为者，调离原岗位，接受调查，直至查清为止。接受调查期间，免发奖金。如投诉事实清楚，依据本规定有关条款处理；如被投诉人态度不端正，不配合调查，故意隐瞒或否认事实者，一经查实，对当事人从重处理。5.14凡违反本制度4.20款，根据错误事104、实、情节轻重，比照本措施的有关条款处理。5.15凡受到取消晋升高一级专业技术职务以上、开除以下处理的人员，同时给予扣发津贴和奖金的处理；凡受到停止处方权、检查报告权以上、开除以下处理的人员，同时给予暂缓晋升行政职务和高一级专业技术职务的处理；凡受到低聘和解聘处理的人员，其工资待遇同时相应降低。5.16凡受到违纪处理的人员，当年一律取消各类评优评先资格，两年内不安排进修学刊；受到记过以上处理人员当年度考核为不合格档次。同时追究所在科室领导的相关责任。5.17凡受到行政警告以上处分的人员是党员、团员的，同时给予相应的党纪、团纪处理。5.18对违纪人员的处理，在处理种类以下的，不含本处理种类，在处理105、种类以上的，含本处理种类。6.凡工作人员违纪后不认真检查，不主动退出违纪所得的人员；或依照本规定受到处理后仍不悔改，再犯相同错误的人员；或同时犯本规定所列举的多种错误的人员，应从重处理。构成犯罪的人员应移交司法机关，追究刑事责任。7.党办负责接待和调查核实患者、职工和服务对象的投诉，以及对违纪人员的处理。相关部门、科室领导和有关人员，要积极配合，不得以任何理由和借口拒绝调查，对迁就、包庇、隐瞒违纪行为的领导和有关人员，视情节轻重予以处理。对刁难、报复举报人或证明人的人员，要从重处理。8.实行对举报人和证明人保护和奖励制度。不公开举报人和证明人的姓名及相关材料。根据举报对象违纪行为的轻重，对举报106、人给予适当的物质奖励。9.举报电话：5791377(党办) 10.本制度如与上级相关规定相抵触以上级规定为准，对超出本院人事权限范围的奖惩，报请上级主管部门批准。十五、投诉箱、意见簿的开启及检查制度1.为进一步加强保健院行风建设，规范医务人员的医疗行为，制约医务人员违纪违法的现象发生，便于广大患者和家属及社会各界人士的监督，按上级要求，保健院特制作了行风建设、党风廉政建设投诉箱和意见簿。2.投诉箱及意见簿的放置位置2.1门诊大厅设投诉箱。2.2门诊、分诊服务台、各病区及各医技科室设意见簿。3.投诉箱和意见簿的开启及检查要求。3.1投诉箱每月的第一周开箱1次。3.2开箱时要有党办、客服部2名以上107、人员参加。3.3开箱时发现的投诉信件要做到及时登记和调查处理。3.4意见簿要挂在科室的显著位置。3.5意见簿不准撕页和损坏，如有缺页按有意见严肃处理科室并兑现奖惩。3.6行风建设领导小组每月考核时负责收集意见簿上的意见，并做好登记，列入绩效考核。 保健管理制度-41项一、保健部工作制度1.在院长领导下和上级业务部门的指导下，贯彻落实中华人民共和国母婴保健法以及实施办法和河北省母婴保健条例，落实中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要目标。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向基层，面向群体和预防为主”的妇幼卫生工作方针。2.掌握全县妇女保健、儿童保健、婚前医学检查、健康108、教育、优生优育及计划生育技术等基本情况，对危害妇女、儿童健康主要疾病进行分析、研究，提出防范措施，给领导当好参谋。3.搜集、整理、分析、统计各种资料，掌握数据，作为评价工作效果及改进工作和制定计划的依据。4.协调各有关科室定期召开部门会议，研究分析工作中存在的问题，及时进行解决。5.督促检查所属科室各项规章制度的落实及工作计划的实施，并进行考核。6.深入基层，调查研究，督导检查工作质量，发现和培养典型，推动全面工作。7.有计划地对基层人员进行业务培训，提高其专业技术水平。8.定期召开基层负责人工作例会，进行汇报工作及交流经验，布置工作任务。9.开展妇幼保健工作的科研，推广适宜技术，提高工作质量109、和社会效果。二、基层保健科工作制度 1.在院长和保健部的领导下，坚持以保健为中心，以基层为重点，面向群体，保健与临床相结合的工作方法，做好本县妇女、儿童保健技术指导和管理工作。2.按照河北省卫生厅、市卫生局有关规定，健全三级保健网，做好两个系统化管理，提供孕产妇保健及儿童保健指导，宣传保健知识，落实出生缺陷三级预防措施，降低孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率及出生缺陷发生率。3.加强本县流动孕产妇及儿童的管理工作，制定其管理规范，保证我县流动孕产妇及儿童的生命安全，提高生存质量。4.制定年度培训计划，组织业务培训班，有计划的对基层保健人员进行技术培训。5.坚持每季度督导、检查、考核、验收制度，查110、看各种资料的填写及数据质控等保健工作落实情况。6.搜集、整理、分析、上报各种妇幼卫生信息数据。7.承担全县孕产妇及5岁以下儿童死亡登记、统计和死亡监测工作。三、基层保健科下乡督导制度1.县妇幼保健院专职人员要在卫生局的领导下，对本系统基层妇幼卫生工作进展情况定期或不定期进行工作督导。保健人员下基层人数不少于1/3,每人不少于30天/年。2.督导检查内容包括：降消项目及重大妇幼卫生公共项目工作的落实，“两个系统管理”质量（手册表格的填写、高危孕产妇管理、孕产期并发症的诊治、体弱儿管理、常见病防治、生长发育指导、营养与喂养指导、科学育儿指导），妇幼信息资料管理，接生单位出生医学证明的签发管理。3.111、做好督导检查记录，发现问题，及时指导纠正，并结合季度考核作出工作质量评价。实施奖惩、鼓励先进激励后进。四、5岁以下儿童死亡报告制度5岁以下儿童死亡率是反映一个地区经济和卫生状况的重要指标，准确掌握5岁以下儿童死亡率，可以为当地政府卫生行政部门制定相关政策提供可靠的依据。因此各医疗单位要做好儿童死亡登、统和上报工作。1.发生5岁以下儿童死亡，村卫生室进行死亡登记，并立即报告乡(镇)卫生院。2.乡(镇)卫生院接到报告后对死因进行核查。核查后填写死亡报告卡、入户调查表和死亡登记薄，保存死亡存根。并在一个月内把死亡报告卡和入户调查表报至县妇幼保健院。3.城区由各医疗、保健机构的保健科对所辖范围内死亡的112、5岁以下儿童，进行核查死因，填写死亡报告卡和死亡登记薄，保留存根。一个月内把死亡报告卡上报县妇幼保健院，所上报的表卡均需加盖本单位公章，并做好存底保存。4.县妇幼保健院依据死亡报告卡和入户调查表做好死亡登记并保存死亡报告卡。每季度及年度末按规定时限把填写齐全的死亡报告卡上报唐山市妇幼保健院。五、孕产妇、围产儿死亡报告制度1.村妇幼保健员发现孕产妇、围产儿死亡后，进行死亡登记，并立即报告乡（镇）卫生院。2.乡（镇）卫生院接到报告后，由妇幼医生对死因进行核查，核查后填写死亡报告卡和死亡登记薄，保留存根，并在一周之内将死亡报告卡上报县妇幼保健院。3.城区各医疗保健单位发现孕产妇、围产儿死亡之后及时报113、县妇幼保健院，由县保健院妇幼专业人员对死因进行核查，填写死亡卡和登记薄，保留死亡卡存根，并在一周之内将死亡报告卡上报市妇幼保健院。4.县妇幼保健院接到死亡报告卡之后，逐项填好死亡登记薄并保留，在孕产妇死亡一周内，围产儿死亡半月之内，将死亡报告卡，上报市妇幼保健院。5.县妇幼保健院于每年一月份以前，进行上年度的孕产妇、围产儿死亡漏报调查，并将调查资料整理上报唐山市妇幼保健院。六、5岁以下儿童死亡评审制度1.成立由妇儿科专家组成的评审委员会。并由县级妇幼保健机构组织对辖区内的5岁以下儿童死亡原因进行定期的评审。2.在县卫生局的领导下每年召开一次5岁以下儿童死亡评审会议，对全县各医疗保健机构提供的儿114、童死亡病例进行评议讨论，明确死亡原因，做出综合评审结论。通过评审找出在医疗保健和管理中存在的问题，并提出改进意见或干预措施。3.死亡评审要严格遵守卫生部医疗机构病历管理规定，对评审过程及结论要坚持保密原则。4.县妇幼保健院负责评审资料的收集、归纳、汇总。完成每次评审的分析报告，及时报至上级主管部门。并对评审资料进行规范归档。七、孕产妇死亡评审制度1.成立由妇产科专家组成的评审委员会。并由县级妇幼保健机构组织对辖区内孕产妇死亡原因进行定期的评审。2.在县卫生局的领导下每年召开一次孕产妇死亡评审会议，对全县各医疗保健机构提供的孕产妇死亡病例进行评议讨论，明确死亡原因，做出综合评审结论。通过评审找出115、在医疗保健和管理中存在的问题，并提出改进意见或干预措施。3.死亡评审要严格遵守卫生部医疗机构病历管理规定，对评审过程及结论要坚持保密原则。4.县妇幼保健院负责评审资料的收集、归纳、汇总。完成每次评审的分析报告，及时报至上级主管部门。并对评审资料进行规范归档。八、妇女保健科工作制度1.贯彻预防为主的方针，坚持以保健为中心，以基层为重点，面向群体，保健与临床相结合的工作方法，做好妇女保健工作。2.积极制定孕产妇系统管理，婚前医学检查，计划生育技术，孕产妇、围产儿死亡，出生缺陷，疾病防治的工作指标和质量要求。3.掌握全县妇女保健，婚前医学检查，计划生育等情况，对危害妇女健康的主要疾病，提出防治措施，116、给领导当好参谋。4.组织落实基层开展妇女保健及计划生育技术等各项任务，推广适宜技术并监督检查业务工作质量。5.制定培训计划，有计划的对基层妇女保健人员进行技术培训，提高其技术水平。6.配合有关部门宣传指导女职工保健，做好妇女职工劳动保护工作。7.组织开展妇女卫生科学知识的普查和宣传工作。8.搜集整理分析各科资料，掌握主要数据，作为评价工作效果，工作质量，改进工作和制定计划的依据。9.开展妇女保健相关门诊，做好门诊工作。九、青春期保健门诊工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.门诊应保持整洁卫生，提供舒适的就诊环境。3.对患者及家长热情接待，耐心听取病人对病情的117、陈述，做到亲切、和蔼、耐心、细致，正确诊断，合理治疗。4.尊重患者及家属的人格与权利，严格保守秘密。5.认真书写门诊病历，字迹清楚，详细记录病史、家族史，严格遵守病历书写规范。6.加强业务学习，不断提高技术水平，掌握青春期疾病的诊疗新技术，并应用到实际工作中。十、婚前保健工作制度1.遵守保健院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.负责婚前医学检查、婚前卫生指导和咨询工作。3.在婚前保健服务中，遵循严肃、认真、守密的工作原则，保护服务对象的隐私。4.检查生殖器官应由同性别的医师实施。5.认真填写婚前医学检查与咨询登记本。6.遵守有关技术操作常规，严格无菌操作，避免医源性交叉感染。十一、118、孕前保健门诊工作制度1.遵守保健院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.门诊工作人员对来诊者要做到态度和蔼、关心体贴，热情接待、耐心解答问题，为每位来诊者提供优质服务。3.认真开展孕前保健工作，通过询问、讲座及健康资料的发放等为准备怀孕的夫妇提供健康教育服务。4.科室医务人员要刻苦钻研，认真学习新的专业知识，不断提高业务水平。5.汇总好每位来诊、咨询者的资料并妥善保存，对个人隐私严格保密，认真分析资料，提出合理化建议，做好指导工作。6.对每对夫妇做一对一的孕前指导，除制定生育计划外，还要做好孕前健康教育。十二、围产保健门诊工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐，佩119、戴胸牌。2.认真开展围产期保健工作，做好围产期健康体检及保健咨询，对高危孕产妇进行筛查专案管理；并开展产后健康检查和保健指导。4.工作中做到检查细心，解答耐心，提高诊断准确率，并给予针对性的指导。5.努力学习有关业务知识，不断提高业务水平，应用到实际工作中。6.准确记载门诊病历，认真做好资料的收集、整理、统计、分析等工作。十三、妇女营养咨询工作制度1.严格遵守医院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐。2.认真做好妇女营养卫生咨询，指导妇女合理调配膳食。3.工作人员要努力钻研业务，熟悉营养知识，做好营养卫生知识宣教。4.对来咨询者，态度和蔼，耐心解释，正确指导，帮助妇女改变不良的饮食习惯。5.开展孕120、期营养监测，对贫血或肥胖孕妇进行管理。十四、妇女更年期保健工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，仪表整齐，佩戴胸牌，严格遵守医德规范。2.关心体贴病人，态度和蔼，耐心听取病人及家属对病情的陈述，认真解答问题。3.刻苦学习专业知识，了解和掌握国内外有关更年期保健和治疗新进展，不断提高业务技术水平，更好地为更年期患者服务。4.要详细进行体格检查，分析病因，正确诊断，合理治疗。5.按规定书写门诊病历和有关资料。十五、妇女病普查普治门诊工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，衣着整齐，佩戴胸牌，严格遵守医德规范。2.贯彻以预防保健为主的方针，做到面向基层，面向群体，组织好以预防宫颈癌、乳腺癌为主的妇121、女病普查普治工作。3.工作中做到检查细心，解答耐心，提高诊断准确率，查出疾病及时给予治疗。4.努力学习有关业务知识，不断提高业务水平，并应用到工作中。5.认真填写妇女健康普查手册及各类登记，做好疾病登统工作，并做好有关疾病的追访，对严重危害妇女健康的疾病提出干预措施。十六、乳腺保健门诊工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.认真开展乳腺保健工作，熟练掌握乳腺疾病诊疗操作常规。3.热情接待患者，认真询问病史，详细体格检查， 准确记载门诊病历，作出明确诊断，提出诊治意见，进行保健指导。4.严格执行首诊负责制和保护性医疗制度，对疑难病例及复诊两次不能确诊者应指导其去122、上级医院进一步诊治，并追踪结果。5.认真做好资料的收集、整理、统计和分析。十七、女职工保健工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.女职工保健工作必须贯彻预防为主的方针，注意女性生理和职业特点。3.认真执行国家有关保护女职工的各项政策和法规。把女工劳动保护贯彻到保健工作中去，更好的为保护女工的健康服务。4.深入基层，调查研究，广泛进行卫生保健知识的宣教，提高女职工自身保护能力。5.认真做好资料的收集、整理、统计和分析十八、计划生育门诊工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.认真开展计划生育咨询、指导工作。3.开展避孕、节育手术等123、有关的计划生育常规工作，并认真做好登记指导。4.熟练掌握各项技术操作常规，防止差错事故的发生。5.认真做好资料的收集、整理、统计和分析。十九、不孕不育工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.门诊应保持整洁卫生，提供舒适的就诊环境。3.熟练掌握不孕不育诊疗操作常规，认真开展不孕不育诊治工作。4.对来院咨询就诊患者态度和蔼，耐心解释，正确指导，保护个人隐私，并对各种资料妥善保存。5.努力学习业务知识，不断提高业务水平。二十、产前筛查门诊工作制度1.在科主任领导下，产前筛查技术有明确人员分工。2.贯彻执行产前筛查相关的法律、法规。3.认真落实产前筛查的各项规章制度、124、操作常规。4.定期总结分析产前筛查经验，完善不足。5.认真做好产前筛查登记和统计信息工作。二十一、产前筛查各项工作制度1.质量控制管理制度1.1定期检查产前筛查技术规章制度及操作常规执行情况，认真落实。1.2建立实验室内部质量控制系统。1.3参加产前筛查实验室间能力比对实验（验证实验）、现场抽样检查和实验室质量评定工作。1.4根据具体条件确定孕期筛查指标，所采用的筛查方法和筛查指标（包括筛查试剂），与我市产前筛查技术相统一。严格试剂管理，制定筛查试剂的敏感性和特异性标准。1.5做好各种记录，每季度统计数据、分析总结，内容包括：检查项目、人次、产前筛查率、高风险率和随访结果等。1.6对产前筛查相125、关病历、资料、信息规范管理，随时整理完善归档。2.产筛标本采集及管理制度2.1采集标本时，详细核对产前筛查申请单项目和签署的知情同意书。2.2采血时间为孕早期10-14周，孕中期15-20周，最佳时间15-18周。 2.3采血时忌高脂饮食，抽取孕妇外周血（不抗凝）2ml，及时检测或分离血清、标记、冷冻保存待检测。2.4检测时，按照筛查操作常规严格查对、核实，准确取用血清标本。2.5标本使用完毕及时封口，相应分类，放入-20冷柜保存。2.6筛查血清标本必须保存一年以上。3.知情同意制度3.1产前筛查工作按照孕妇知情同意、自愿选择原则进行。3.2医务人员本着科学、负责的态度，向孕妇及家属讲清产前筛126、查的适应症、筛查程序、结果以及技术的安全性和有效性，使其知情选择。3.3对咨询患者，给予咨询指导，并根据筛查结果，对孕妇提出医学建议。3.4所告知的情况，要由孕妇或其家属自愿选择决定。4.自查制度 4.1随时检查规章制度及操作常规执行情况。4.2定期检查仪器使用、保管、维修情况及工作人员操作规程，确保仪器正确合理使用。4.3定期检查各种试剂有效期、保存环境、储存量。4.4审查标本采集、实验、风险评估、签发报告等环节核对及签字是否准确及时。4.5建立完善的筛查临床及实验室质量控制系统，做好质控记录。4.6每周由临床医生整理筛查病案及检查记录等，严格管理。4.7每季度统计孕妇人数、筛查人数、可疑阳127、性数及阳性率（包括真阳性、假阳性、真阴性、假阴性）、转诊人数及结果、随访人数及结果等数据；每年度详细汇总数据、进行总结。4.8根据自查情况找出问题和不足，总结经验教训，制定各项改进措施，不断提高产前筛查质量。5.工作人员行为准则5.1相关工作人员具有执业医师资格，并明确岗位职责。5.2认真执行各项规章制度及操作常规，严格掌握产前筛查适应症、禁忌症。5.3 严格遵守知情、自愿原则，与夫妇签定知情同意书，尊重孕妇隐私权。对孕妇信息进行保密管理。5.4 严格遵守国家计划生育政策。5.5 严禁在孕妇不知情和不自愿的情况下，利用产前筛查技术对胎儿进行无指征、不合法操作与实验。5.6 对产前筛查相关资料、128、信息规范管理。6产筛资料保存及管理制度6.1产前筛查资料参照医疗机构病案管理规定要求严格管理。6.2实验结束，由临床医生将产筛申请单、知情同意书、实验报告、超声报告等相关资料整理装订、登记、统计、索引后，由科内统一保管，不得涂改、拆散和丢失。6.3资料及相关记录保存20年。6.4资料不得复印及借阅，司法机关出具公函和获得医务科及科主任同意除外。7疑难病例转诊制度7.1在产前咨询门诊中凡遇到诊断不明病例应及时申请会诊或转诊。7.2经产前筛查确定高风险孕妇应及时转诊。7.3经治医生应填写转诊或会诊申请单，说明转诊或会诊的理由与要求。7.4转诊时应告知孕妇或患者上一级会诊时间和时限，使之得到及时准确129、会诊。7.5对转诊或会诊回报结果应作详细记录，必要时协助诊断机构随访和观察。8追踪观察随访制度8.1对所有进行产前筛查的孕妇进行追踪随访，以提高产前筛查的准确率。8.2随访由产前筛查机构专人负责，确保随访质量。8.3随访方式一般以电话和信访为主，随访率应达到80%以上。8.4产前筛查高风险的孕妇应在3日内召回随访，及时转诊。8.5随访时间一般在出生后至生后半年内。8.5对转诊或会诊的孕妇需要随访观察时，协助诊断机构随访。9统计汇总及上报制度9.1产前筛查机构必须建立筛查信息系统，做好登记资料的整理、分析工作。9.2为确保产前筛查质量，每季进行一次统计总结。9.3全年总结分析一次，以进一步提高产130、前筛查率和产前筛查工作质量。9.4产前筛查统计分析资料由专人负责管理。9.5产前筛查机构每半年一次将产前筛查信息、统计分析资料结果向市妇幼保健院信息科报告。10仪器设备管理制度10.1仪器设备由科室统一管理，建立仪器帐目清单，专人负责, 专人使用。10.2要求使用者掌握仪器结构、性能、特点、使用说明及注意事项，严格按操作常规使用，正确使用仪器开关，防止仪器损坏、人身伤害或意外发生，违规操作导致仪器损坏者，按照有关规定给于相应处罚。10.3保持仪器使用空间，操作距离恰当，摆放有序，附近没有无关物品堆放，保持室内环境卫生清洁，实验完毕及时清理废物，做好清洁。10.4操作时发现异常情况及时报告主任。131、10.5未经主任同意不得外借仪器，不得擅自带领他人使用仪器，不得在实验仪器上编辑个人资料或玩游戏。10.6定期检查校正仪器有关数据，确保仪器正常运转，数据精密准确，做好记录。10.7室内严禁吸烟，禁止个人生活用品放入室内，定期进行清洁卫生。 11试剂及材料管理制度11.1用于产前筛查试剂、材料等由科室统一管理，专人负责领取、接收、保管、支出。11.2建立领取、接收、支出登记，分类管理制度，定期检查校对，做到接收、支出数目相符。11.3用于实验的试剂和一次性材料要符合相应质量标准。使用后要销毁，严禁重复使用。11.4节约使用医用材料，爱护各类器械，避免浪费。二十二、儿童保健科工作制度1.贯彻“以132、保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的方针，搞好儿童保健工作。2.按照河北省卫生厅、市卫生局有关规定进行城、乡散居儿童系统管理。3.按河北省托儿所、幼儿园卫生保健管理办法（试行）做好托儿所、幼儿园卫生保健管理，注意培养典型，逐步提高托幼机构保健水平。4.按照规定开设儿童保健门诊，如：儿童营养门诊、集体儿童保健、儿童眼保健门诊、儿童口腔保健门诊、儿童心理卫生门诊等保健门诊。5.负责全县儿童业务培训。6.开展保健相关的调查和科学研究。掌握全县儿童健康状况，对危害儿童健康的主要问题提出防治措施，当好领导参谋。7开展儿童卫生保健知识的宣传和普及工作。8133、承担全县5岁以下儿童死亡登、统和死亡监测、县级评审工作，协助信息科掌握全县儿童统计数据，掌握工作、健康资料。二十三、儿童生长发育门诊制度1.严格遵守保健院各项规章制度，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.每天打扫卫生，保持地面、桌面、玻璃无污物、灰尘，纸篓无外溢。定期消毒并做好消毒记录。3.在对0-6岁儿童定期进行健康查体的基础上，开展儿童生长发育监测。4.认真解答患者问询，服务态度良好。5.刻苦钻研业务，提高诊、治技术，不出现漏诊、误诊，必要时及时转诊。6.凡因不遵守上述规定造成损失者由当事人承担责任，并按院有关规定及损失程度予以处罚。7.认真书写门诊病历，做好资料的收集、整理、分析工作，提出134、有针对性的干预措施。二十四、儿童营养门诊工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，不迟到，不早退，不串科室，不私自脱岗。2.认真开展儿童营养的保健咨询和指导工作。3.要详细进行体格检查，分析病因，明确诊断、认真指导。4.做好儿童营养保健科普知识的宣传。5.认真书写门诊病历，做好资料的收集、整理、分析工作，提出有针对性的干预措施。6.刻苦钻研业务，提高诊疗技术，不出现漏诊、误诊，必要时及时转诊。二十五、儿童心理保健门诊工作制度1.严格遵守保健院各项规章制度，不迟到，不早退，不串科室，不私自脱岗。2.认真做好儿童心理健康保健工作。3.根据各年龄段的儿童心理发展特点，进行心理发育的咨询指导。4.对心理135、行为疾病的偏离现象进行预防。5.做好有关工作资料的登记、分析。6.普及儿童心理卫生保健知识。7.刻苦钻研业务，提高诊、治技术，不出现漏诊、误诊，必要时及时转诊。门诊登记、辅助检查申请单及病例书写符合要求。二十六、儿童常见病防治工作制度1.严格遵守保健院规章制度，不迟到，不早退，不串科室，坚守工作岗位，按时到岗，衣着整齐。2.认真做好儿童常见病的防治。3.工作中做到检查细心，解释耐心，提高诊断的准确率，提出有针对性的防治意见。4.准确记载门诊病历，认真做好资料的收集、整理、统计分析工作。5.严格执行各项规章制度和技术常规，防治差错事故。6.刻苦钻研业务，提高诊、治技术，不出现漏诊、误诊，必要时及136、时转诊。门诊登记、辅助检查申请单及病例书写符合要求。二十七、儿童早期发展管理制度1.严格遵守保健院各项规章制度，不迟到，不早退，不串科室，坚守工作岗位，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.每天打扫卫生，保持地面、桌面、玻璃无污物、灰尘，纸篓无外溢。定期消毒并做好消毒记录。3.掌握儿童各个阶段心理生理发展标准。4.在诊治过程中，详细了解儿童神经精神发育情况、做到亲切和蔼、耐心细致。5.对0-3岁婴幼儿良好卫生习惯，感觉、知觉、动作、语言、思维及人际关系等能力进行指导、咨询、训练。6.刻苦钻研业务，提高诊、治技术，不出现漏诊、误诊，必要时及时转诊。门诊登记、辅助检查申请单及病例书写符合要求。7.普及137、儿童心理卫生保健知识并提出有针对性的干预措施。二十八、儿童眼保健门诊工作制度1.不迟到、不早退、不串科室，坚守工作岗位。2.每天打扫卫生，保持地面、桌面、玻璃无污物、灰尘，纸篓无外溢。定期消毒并做好消毒记录。3.严格按操作规程操作，对诊断、治疗设备按要求进行保养、消毒，保证设备的完好状态。4.认真开展眼保健工作，对辖区内儿童进行眼保健咨询与指导。5.刻苦钻研业务，提高诊、治技术，不出现漏诊、误诊，必要时及时转诊。门诊登记、辅助检查申请单及病例书写符合要求。6.合理、规范用药，尽量减少患者负担。7.尊重上级医师，互学互尊，团结协作，保守医密。二十九、儿童口腔保健门诊工作制度1.严格遵守保健院各项138、规章制度，不迟到，不早退，不串科室，坚守工作岗位，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.贯彻预防为主，认真开展儿童口腔常见病进行诊治。3.掌握儿童口腔保健知识，对辖区内儿童进行保健咨询及指导，开展龋齿预防工作。4.严格按操作规程操作，对诊断、治疗设备按要求进行保养，保持治疗器具的完好状态和准确性。5.刻苦钻研业务，提高诊、治技术，不出现漏诊、误诊，必要时及时转诊。门诊登记、辅助检查申请单及病例书写符合要求。6.合理用药，尽量减少患者费用。7.对相关资料进行认真登记、统计、分析，并提出有针对性的干预措施。三十、新生儿听力筛查工作制度1.相关工作人员具有执业医师或护士资格，并通过儿童听力筛查专业培训。139、2.严格执行卫生部新生儿疾病筛查管理办法、新生儿听力筛查技术规范及河北省卫生厅新生儿听力筛查管理办法等有关法律法规，认真执行各项规章制度及操作常规。3.检查者要有高度责任心，做到耐心、细致、操作熟练，保证听力筛查结果准确。4.做好本机构听力障碍儿童的追踪随访、建档管理及系列服务。5.对相关工作资料进行登记，做好新生儿听力筛查资料的整理、统计、分析上报工作。三十一、集体儿童保健门诊工作制度 1.严格遵守保健院各项规章制度，不迟到，不早退，不串科室，坚守工作岗位，按时到岗，衣着整齐，佩戴胸牌。2.根据母婴保健法河北省托儿所幼儿园卫生保健管理办法做好托幼机构卫生保健工作的督导，检查工作并做好督导记录140、。3.定期对托幼机构进行卫生保健及组织工作例会。4.做好托幼机构入托（园）和定期儿童健康查体工作，并对检查结果进行评价分析，对查出的疾病和偏差进行治疗和干预。5.对托幼机构儿童进行卫生保健科学知识的宣传和普及，提高托幼机构儿童的健康水平。 三十二、新生儿疾病筛查制度以唐山市新生儿疾病筛查中心为龙头，以妇幼保健院为枢纽，各采血医院为基础的三级筛查网络机构，具体分两部分：1.县妇幼保健院负责所辖区域各采血单位的血片收集、检查和递送（出生15天内）。2.各采血单位负责采血、填卡、血片及时送到县妇幼保健院基层保健科。3.县妇幼保健院将血片送到市筛查中心（出生15天内），筛查中心负责质量监督和检查，并反141、馈阳性病例。4.建立血样采集、递送、随访、工作程序和机制，确保可疑患儿的及时诊断、追踪、复查和早期治疗。三十三、健康教育科工作制度1.宣传党和政府对妇幼保健工作的有关方针、政策及法律法规。2.建立、健全基层妇幼保健机构的健康教育组织，制定培训计划。对基层健康教育人员进行业务培训。3.掌握基层健康教育工作情况和效果。4.深入基层、调研研究，指导基层健康教育工作。5.宣传妇幼保健的重要意义、科研成果、适宜技术、保健措施、科普知识等。6.利用各种宣传工具，采用多种形式，做好健康教育的宣传工作。7.爱护宣教器材、设备和工具，负责宣传器材、设备的清洁、保养和保管，发现故障应及时报告、进修并进行登记。8.142、认真完成领导交给的其他任务。三十四、健康教育科设备使用制度1.声像设备的使用、保管应由专人负责。使用及存放应严格遵守操作规程。严禁违章操作和机器带故障工作。2.声像设备放置间严禁吸烟，会客。机器工作时，工作人员必须在场不得离开。3.使用设备须经科领导同意，严禁外借。禁止用设备做与工作无关的事情。4.定期对设备做全面检查和保养，发现问题，应及时向院领导报告，送修。5.设备每次使用后，必须将机器恢复到原始状态，关闭电源，注意防尘，当检查无误后，方可锁门离开。6.全科人员须提高警惕，做好安全防火、防盗工作。三十五、保健及免疫接种常规1.乙肝疫苗接种常规：正常新生儿(胎龄37周，体重2500g)生后2143、4小时内接种第一针乙肝疫苗；母亲表抗阳性的婴儿24小时内接种乙肝疫苗，同时接种高效价的乙型肝炎免疫球蛋白。2.正常新生儿(胎龄37周，体重2500g)出院时接种卡介苗。三十六、传染病登记报告制度1.临床医生必须按制度做好门诊日志、疫情报告登记本的登记工作，认真填写传染病报告卡，要项目齐全、字迹清楚，住址写到行政自然村，不得有缺项、漏项。2.发现甲类及按甲类管理的传染病立即报告防保科，乙类及丙类传染病须在24时内报告。3.发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生以最快的速度报告网络直报人员。4.网络直报人员每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。5.保健院网络直报人员应根据传染144、病疫情监测信息报告管理办法对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。6.医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按传染病防治法制度追究行政、法律责任。三十七、疫情直报工作制度依据中华人民共和国传染病防治法突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、 传染病信息报告管理规范等相关法律法规，结合本院实际情况，制定本工作制度。1.我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。2.传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。3.责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按145、照制度时限及时填写传染病报告卡进行报告。 4.网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照制度的时限和程序通过网络直报系统进行上报。5.己报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告。6.责任报告人和网络直报人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。7.传染病报告卡应按编号装订，传染病报告卡及传染病报告记录应按有关制度保存，保存期限三年。8.网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。9.网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码每月146、至少更改一次，并严格保密。三十八、冷链系统、疫苗使用制度1.冷链设备及疫苗必须建档建帐，完善领发手续和登记制度，做到帐物、帐苗相符。2.冰箱(柜)要存放在固定房间，房间要干燥、通风、避免阳光照射，离墙、离地10-20厘米放置保证一箱一插座电源。3.冰箱应有温度记录，每天上、下午各检查记录一次，并有停电和维修记录。4.每周检查一次冰箱冷冻室内解霜情况，霜厚度超过4毫米时，应及时除霜。5.冷藏包要保持外观清洁，用后要取出冰排，清除污迹，擦净晾干备用。6.各类疫苗应由疾控供货，领取疫苗要记录疫苗名称、生产厂家、批号、效期、数量、领取人签字，并做到帐苗相符。7.疫苗要分品种、分批号存放，脊灰和麻疹疫苗147、应存放冰箱冷冻室内，百白破、卡介苗、乙肝疫苗应存放冷藏室内，注射用水放在最下层；疫苗与冰箱、疫苗与疫苗之间留有12厘米空隙。8.发现冰箱出现异常或故障应及时报告，负责维修。9.因操作使用不当，导致设备损坏者，当事人酌情赔偿：故意损坏者照价赔偿。三十九、急性迟缓性麻痹报告制度1.全体医护人员要强化消灭脊髓灰质炎意识。特别要提高对急性迟缓性麻痹(APP)的诊治水平。2.加强对临床医疗医务人员及其它有关卫生人员的培训，使其系统的了解AFP的定义、报告程序和采便要求等知识及制度。3.各科在各年龄组人群初步诊断为AFP时要以最快的信息报告防保科。防保科在12小时内报告区疾控中心。 4.各科在报告的同时还148、应在病人出现麻痹14天以内采集2份大便标本。2份标本间隔24小时。每份标本量约8克，需在28cC冷藏运至市疾控中心。5.对工作不负责任、漏报、迟报、不报而造成脊灰扩散的有关人员和科室要追究责任。四十、冷储管理制度1.冷储设备是专门用于计划免疫储运各种疫苗的专用设备，任何人不得挪做它用，冰箱冰箱不准存放食品和其他物品。2.冷储设备由主管人负责管理，管理人员要做好使用和维修登记。3.冰箱位置摆放合理，房间要干燥、通风、避免阳光照射、离墙、离地1020厘米放置，保证一箱插座电源。4.每周检查一次冰箱冷冻室内解霜情况，霜厚度超过4毫米，要及时除霜。5.坚持每天上、下午各一次检查记录冰箱温度，并有停电和149、维修记录。 6.冷藏背包要保持清洁，用后取出冰排，清除污迹，擦净晾干备用，摆放整齐四十一、出生医学证明管理制度1.负责本机构所需出生医学证明的领取、签发和专用章的管理。2负责查询本院出生医学证明信息、统计本地出生医学证明信息。3.查询在本地产后休养的产妇信息，进行产后母子访视和儿童保健系统管理。4.向各助产机构进行办理出生医学证明政策宣传。5.及时向产科了解产妇和婴儿情况，微机打印出生医学证明时要按项目要求逐一填写，不得漏项，内容准确、打印字迹要清晰、严禁涂改。6.打印内容经新生儿父母亲或监护人确认后在各联均盖出生医学证明专用章方可生效。7.出生医学证明副页和正文，由公安派出所工作人员办理出生150、人口登记手续时拆切：出生医学证明正文由新生儿父母、监护人或其本人保存，副页由公安派出所妥善管理、永久保存。8.当卫生行政部门或上级妇幼保健机构有新制度时，按最新制度办理出生医学证明。信息管理制度18项一、信息科工作制度1.遵守国家方针政策、法律、法规、法令及保健院各项规章制度，杜绝事故，严防差错。2.努力学习现代信息管理技术、管理办法，增强信息意识，发挥信息功能，为保健院医疗、保健、科研、教学管理、领导决策提供科学依据。3.各类人员各负其责、相互配合，充分提高工作效率。4.严格执行岗位职责和请示报告制度。5.保持室内安静和清洁卫生，严禁聊天和大声喧哗。二、信息科统计工作制度1.建立健全信息登记151、管理制度，按制度认真填写各种登记，字迹清楚、工整准确，不得随意涂改，并妥善保管。2.统计资料必须依据统计法和国家制度提供，不得虚报、瞒报、伪造、篡改。3.按制度上报各类报表，做到及时、准确、实事求是，不迟报、拒报。4.根据统计指标情况，做好各种信息分析，发现问题，及时反馈有关科室及院领导。5.统计报表和报告定期整理，汇编归档，随时做好数字的提供工作。信息资料要做到科学分类、编码和索引。6.做好各类动态分析和疗效评价，充分发挥各类情报资料和统计资料的功用。三、医学情报收集制度为保证医学情报的真实、可靠、完整，更好地为医院发展、科研服务，特制定本制度。1.信息科有收集医学情报的义务。收集到各类情报152、由管理人员负责整理、归档。2.对医学情报的收集要实事求是，如实上报。3.医学情报收集的范围及内容包括:医院管理、保健、临床（含护理、医技）药物、仪器设备等方面。4.医院所有科室都应及时向信息科提供有关方面的情报信息。四、计算机室工作制度1.计算机室负责全院的信息处理工作。保健院应制订严格的保密制度，加强对计算机室工作人员的安全、保密教育，要求计算机室工作人员严格遵守计算机室工作制度。2.非计算机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参观人员经过领导批准后，在计算机室人员陪同下方可进入。3.机房内严禁存放个人物品；严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火，防盗，防静电，防153、水，防尘。4.注意保持机房整洁，不得在机房内饮食，吸烟、聊天及一切与工作无关的事情，进入机房必须换鞋。5.严格遵守保健院考勤制度，值班人员不得擅自离岗。如果有特殊情况，须经领导同意，并安排代班人员。6.建立健全防病毒入侵意识，外来存储介质经过处理后方可使用。一旦发现病毒，立即报告。如果是新病毒，要报告上级部门。7.保健院计算机系统存放的数据是保健院的数字财富，不经批准不得随意查询。注意保护病人隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意，未经批准不得随意查询病人资料。8.保证数据的原始性、客观性、时间性、正确性，对于保健院计算机存储的原始数据，不得擅自修改。9.计算机室人员严格执行计算机岗位责任制度，154、保证计算机系统正常运行。五、信息系统的技术管理1.信息科技术人员是信息系统技术管理的直接责任者，应以实现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对信息系统的操作和维护进行管理。 2.信息系统内各类设备的配置，由系统负责人提出配置规划和计划，报有关领导审批后实施。3.每一子系统或挂接的可执行程序在上网运行前，信息技术人员必须严格按照功能要求在备用服务器上全面调试，达到功能要求且排除一切可能的数据冲突后交用户实际上网使用。4.信息技术人员实行分工负责制。5.管理部门各种设备由信息科负责人管理或指定专人负责。6.系统管理员或机房值班人员负责服务器的数据备份和日结工作。7.信息系统管理员负责各工作站模块155、登录口令密码的设置并做好记录。工作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。8.根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用权限和使用分配方案，报请领导小组核准实施。 9.系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作，出现技术问题或故障，应遵循保健院信息系统应急预案处理。六、信息系统安全管理1.信息系统的安全管理包括：数据库安全管理和网络设备设施安全管理。2系统负责人和信息技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏或失密。3.利用用户名对其他用户进行使用模块的访问控制，以加强用户访问网上资源权限的管理和维护。4.用户的访问权限由系统负责人提出，领导小组核准。5.系统156、管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令密码。6.信息技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有效的隔离、排除和恢复工作。7.所有进入网络使用的软盘，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒的软盘，绝对禁止上网使用。对造成“病毒”漫延的有关人员，给予经济和行政处罚。8.信息系统所有设备的配置、安装、调试必须由信息技术人员负责，其他人员不得随意拆卸和移动。9.所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员在工作进行与系统操作无关的工作。10.保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射157、等安全。11.信息技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。七、工作站管理1.各工作站所有使用人员必须严格遵守保健院信息系统安全保护规则、信息系统工作站录人人员管理规则各工作操作规程以及有关信息管理制度。2.严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中，细致认真、一丝不苟、快速准确，及时的完成各项录入工作。 3.经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好信息设备的日清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态。4.加强设备定位定人管理，未经信息技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借所有计算机及相关网络设备、设施。5.机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷158、电天气，应采取保安措施，避免发生意外。6.机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其他影响网络正常运行的工作。7.严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时报告。八、信息系统安全保护制度 I.总则 1.为了保护保健院信息系统安全，促进保健院信息系统的应用和发展，保障保健院信息系统的顺利进行，特制定本规则。2.本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对保健院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。3.信息系统的安全保护，是保障计算机及配套的设备、设施的安全，运行环境的安全，保障信息的安全，保障保健院信息管理系统功能的159、正常发挥，以维护信息系统的安全运行。4.信息系统的安全保护，重点是维护信息系统中数据信息和网络上一切设备的安全。5.保健院信息系统内全部上网运行计算机的安全保护都适用本规则。6.信息科主管全院信息系统的安全保护工作。7.任何单位或者个人，不得利用上网计算机从事危害保健院利益的活动，不得危害信息系统的安全。安全保护制度1.信息系统的建设和应用，应遵守保健院信息系统管理规则、保健院行政法规和其他有关制度。2.信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分、设置由信息科负责制定和实施。3.信息中心机房应当符合国家标准和国家制度。4.在信息系统设施附近营房维修160、改造及其他活动，不得危害信息系统的安全。如无法避免而影响信息系统设施安全的作业，须事先通知信息科，经负责人同意并采取保护措施后，方可实施作业。5.信息系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和制度。6.对信息系统中发生的问题，有关使用负责人应当立即向信息技术人员报告。7.对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防治工作，由计算机中心负责处理。8.对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由计算机技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。9.所有上网计算机绝对禁止进行国际联网或与院外其他公共网络联接。安全监督信息科对信息161、系统安全保护工作行使下列监督职权：1监督、检查、指导信息系统安全维护工作。2查处危害信息系统安全的违章行为。3履行信息系统安全工作的其他监督职责。4信息技术人员发现影响信息安全系统的隐患时，可立即采取各种有效措施予以制止。5信息技术人员在紧急情况下，可以就涉及信息安全的特定事项采取特殊措施进行防范。责任 违反本制度，有以下行为之一的，由信息技术人员以口头形式给予警告：1违反信息系统安全保护制度，危害网络系统安全的；2接到信息技术人员要求改进安全状况的通知后，拒不改进的；3不按照制度擅自安装软、硬件设备；4私自拆卸更改上网设备； 5出现问题未立即报告；6向院外人员泄露口令密码而造成后果的；利用终162、端设备进行与网络工作无关的事，导致病毒侵袭而造成损害的下列行为之一的，由保健院处以经济处罚：1造成设备损害，处以所损坏设备价格十倍以上罚款；2造成本站系统破坏，处以1000元以上、5000元以下罚款。3导致病毒侵袭而造成全网瘫痪，除予以严厉的行政处分外，所造成直接经济损失的50、间接经济损失的10由个人负担；直接经济损失的10、间接经济损失的5由所在科室部门负担。4在网络系统设备、设施附近作业而危害网络系统安全，影响网络正常运行造成经济损失的，由作业单位赔偿；造成保健院财产严重损失的依法追究和承担民事责任。5执行本规则的保健院各类人员因失职行为而造成后果的，给予行政处分。V附则。本规则下列用语163、含义：计算机病毒：是指编制或在计算机程序中插人的破坏计算机功能或者毁坏数据、影响计算机使的。网络设备：并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。网络设备：指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交换机、服务器、不间断电源等。网络设施：连接计算机的光纤电缆、双绞线、交换机柜等。本规则解释权由信息科科长负责。九、保健院信息中心机房管理制度1机房应有专人负责管理，严格执行信息系统管理暂行制度。2进入机房须更换拖鞋，自觉维护机房内整洁，非本室工作人员，未经批准不得进入机房。3信息管理人员需每天查看24小时值班日志和设备运转情况，对错误事件及故障应立即分析原因，及时解决问题。4.保证服务器24小时不164、间断正常工作，不得随意在服务器用电线路上加载用电设备，严防服务器掉电。5.对服务器参数进行调整或更改，应经有关领导批准，管理人员应严格填写工作日志。6.采取有效的病毒感染防范，杜绝网上病毒感染的现象发生。7.制定网络信息存储和保管制度，多种手段做好数据备份工作。8.机房内严禁烟火，并备有防火、防盗、防破坏安全设施。十、文档资料管理制度1.所有系统、应用软件的文档资料都有指定人员专门负责管理。2.文档资料除在应用电脑上能够调阅外，每个应用站点都要打印一份供集体使用。3.保健院自行开发的应用软件或保健院对已有系统的维护要按照要求，书写保留各类文档资料。4.建立文档资料登记借阅制度，借阅超过半个月要165、催还。5.文档资料管理者离岗时，要进行逐份交接。十一、信息系统维护制度1.保健院信息中心负责全院信息设备和工作站设备的管理和调配。2.系统管理员须每月对系统和系统工作站进行检修，对正常和不正常的结果均须记录，以备系统出现故障时参阅。 3.系统管理员根据工作站操作人员报告的情况，及时进行解答和检修。4.系统出现故障后系统管理员和相应科室操作人员应密切协作，在最短的时限内解决问题。5.技术人员对发现不能维修的故障，要及时上报，并提请有关技术部门支援。十二、信息存储和保管制度1.信息存储和保管由系统管理员负责。 2.系统运行的全部信息均须在服务器上实行磁带机备份，需异地存储的数据备份应及时送往异地。166、3.重要的数据信息应及时备份；并建档保存，特别重要的数据和信息要采用文档和磁带机双项备份。4.数据库一经修改，要及时保存和备份；丢失或误操作信息要及时修复或恢复。5.重要资料和调试运行日志作为存档文件，由系统管理员专柜保管。6.任何人使用和调阅存档资料，均须按保健院制度履行相关手续方可调阅使用。十三、数据备份工作制度1.数据备份是备份保健院信息系统所有的数据，包括病人费用信息和医疗信息，关系到整个系统的正常运转，影响到全院的医疗工作的正常秩序，责任重大，数据管理员要有高度的事业心、责任感和一丝不苟万无一失的严谨工作作风。2.制订数据备份方案，每天至少做增量备份，每周作全部备份。3.严格按照要求167、数据备份方案，逐条认真操作。4.每两周对数据要进行完整性检查，定期作恢复试验，以确保备份数据的安全可靠。5.根据数据增长量，定期对数据进行整理。6.每天对服务器进行仔细检查，主要查看文件是否有损坏，CPU和内存站用资源情况，客户端登录和访问数据库是否正常等。7.如系统发现异常情况，要马上处理，处理不了要立即汇报，并提出建议。8严格遵守保密制度和信息系统管理规范，绝对保密数据管理员口令，当有其他人对服务器进行操作时，要亲自在场并作好详细记录。 9.每次对服务器进行操作时，认真做好登记。10.数据备份磁带要异地存放，安全保管。11.如不按制度执行出现重大事故，追究责任者的一切责任并严肃处理。十四、168、应急恢复工作制度1.当信息中心服务器确认出现故障时，由系统管理员进行系统恢复。2.系统管理员由信息科主任指定专人负责恢复。当人员变动时应有交接手续。3.当网络线路不通时，网络系统维护人员应立即到场进行维护，当光纤损坏时应立即使用备用光纤进行恢复，交换机出现故障时，应使用备用交换机。 ，4.对每次的恢复细节应做好详细记录。5.定期对全系统备份数据要进行模拟恢复，以检查数据的可用性。十五、信息工作移交制度1.当信息系统工作人员离岗时，由信息科主任安排人员，进行逐项交接。2.当网络管理员离岗时，要交接网络用户名单，权限，口令以及登记本。接班人要独立掌握网络管理员的任务后，交班人方可离岗。3.当数据库169、管理员离岗时，要交接数据备份方案，数据备份登记本，接班人要亲自进行数据备份和恢复试验，成功后交班人方可离岗。4.当信息系统维护人员离岗时，要交接设备维护登记本，要清点硬件设备，帐物相符后，交班人方可离岗。5.当其他信息技术人员外出时，要把自己分管的工作交给接班人。6.认真作好移交登记，接班人完成好交班人分管的任务。十六、信息培训制度1.各工作站操作人员需进行计算机基础和各应用子系统的培训，经考试合格者，方可上机操作。2.各级部门领导应将保健院信息工程的培训工作放在重要的位置，对新分配、调入和进修、实习人员安排时间进行培训。3.要深入科室，发现在应用软件中出现的普遍问题，再集中培训。4.授课人员170、要认真备课，熟练掌握授课内容，凡参训人员均应树立严肃认真一丝不苟的学习态度，认真听讲，严格按要求进行上机操作。十七、工作站管理制度1.工作站作为信息系统专用设备，不得擅自在终端机上启用其它软件。2.工作站配置的计算机、打印机等设备须指定专人使用、保管和维护，转交他人保管时需严格交接。3.操作人员要保证工作站计算机正常运行及数据及时录入和提取。4.操作人员须经培训合格后方能上岗。5.操作人员须经严格操作规程，不得随意扳动与操作无关的开关和改动工作程序。6.操作人员要熟练掌握用户入网口令，并注意保密。7.操作人员上机时，不得与无关人员闲谈，避免或减少操作错误。8.每次使用时须记录用机时间，工作内容171、和机器运转情况，机器运行期间操作人员不得擅自离开。9.使用时，发现运行故障，及时向信息科报告并做好记录。10.工作完毕时，必须切断电源，盖好机罩，锁盘。十八、信息系统工作站录人人员管理规则1.严格按照计算机使用管理操作规程进行操作，系统开机按先外设后主机的顺序，关机时先关主机，后关外设。2.认真、准确、及时地做好本站责任范围内各项数据和信息的汇集、录入、核对、确认、打印及执行工作。3.详细、认真地做好交、接班登记，处理好本班次未尽事宜的交接工作，严格落实交接班工作制度。4.严格落实现任责任制和数据安全保护措施，定期更改用户登录密码并注意保密。5.严禁安装和使用非保健院信息工程系统应用软件；确属172、工作需要安装使用其他软件，必须经信息科负责人批准，由信息科技术人员负责安装调试。6.严禁私自拆、卸计算机设备和网络、其他网络设备和设施，出现故障及时与信息科技术人员联系解决。7.不得私自带领外单位人员参观、演示操作网络系统软件；必须参观者须逐级报请科室负责人和信息科负责人以及医务科领导批准。8.禁止非本科室工作人员操作使用计算机，任何人都不准在计算机上进行非工作性操作。9.切实执行网络设备维护保养制度，保持计算机及其场所的清洁卫生。10.严格遵守保健院有关信息系统规章制度，确保网络安全、正常有序运行。11.工作中遇到技术性问题，及时与信息科联系。医疗管理制度-146项一、首诊负责制度1.首诊科173、室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾病的，属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行保健院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。3两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解174、决，不得推诿。4涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。5首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因保健院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收保健院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交175、代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。7凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述制度、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级查房制度1对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。2经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向病人及家属履行告知义务；危重病人要向夜班医师交待清楚。每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重病人、新入院和术后病人,随时查房,发现和掌握病情变化，及时采取有176、效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有病人巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。3主治医师查房：与病人及家属有效沟通，系统了解病人的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定病人出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院病人，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周177、至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。4.副主任医师主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见)；还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组病人每周至少查房1次178、，固定时间，按时进行，对急危重病人，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。5科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分179、组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。三、分级护理制度1住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。2特级护理依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣180、教。3一级护理依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫及早产婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每1530分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。4二级护理依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1-2小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。5181、三级护理依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2-3次，注意观察病情变化；进行健康宣教。四、疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参182、加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。五、危重病人抢救制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按保健院制度的形式及时报告医疗管理部门或保健院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或保健院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或保健院总值班并183、安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照保健院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行保健院有关制度，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。六、手术分级制度保健院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成保健院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。保健院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建184、立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如：腹部、胸部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。七、查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)；执行医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查，服185、药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法)；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前186、，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的病人外，应使用“腕带”作为核对病人信息依据。药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本187、的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。特殊检查188、室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 八、病历书写基本规范与管理制度严格落实卫生部病历书写基本规范(试行)和河北省病历书写表格样表、 河北省医疗机构住院病历书写规范细则要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；保健院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。九、交接班制度医师交接班：交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和189、处理事项记人交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。护士交接班：病房应建立日夜交班簿和保健院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由190、夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。十、临床用血审核制度保健院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核(代签名现象视为未审签)。十一、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般病人科191、室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。保健院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关制度，并严格执行。 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病192、例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀保健院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。十二、术前讨论制度住院病人(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术)，必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护193、理要求等，确保手术的顺利完成。普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任(副主任)医师决定即可。重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在术前讨论记录单。十三、死亡病例讨论制度按河北省孕产妇及5岁以下儿童死亡评审办法和报告制度进行。见保健管理制度：孕产妇及5岁以下儿童死亡评审、报告制度十四、医务科工作制度1根据院长工作计划要求，定期拟定医疗专项业务计划。经院长、副院长批准后，具体组织实施。2组织194、各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人的会诊抢救。3具体实施技术管理，定期分析医疗质量和工作效率，不断研究改进措施。抓好重点专科技术建设，搞好协作，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。4督促检查医疗方面的工作规章制度，医疗技术操作常规和临床、医技各级业务人员职责的贯彻执行情况。5加强医疗基础工作的管理，不断提高基础医疗工作质量，尤其对病历书写和无菌技术操作等要严格督促检查。6积极做好医疗事故与差错的防范工作。对已经发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见。不断提高医疗工作质量和195、改进医疗工作作风。7组织实施医疗技术干部的培训，制定长远和短期培训计划，采取有效措施，提高业务技术水平，定期进行医疗技术干部的业务考核，并建立好卫生技术干部的技术档案。8经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证医疗工作的顺利进行。9负责处理院内外医务行政工作的联系，邀请专家会诊，协助分管院长派遣医疗公出任务。10接待医疗医务各方面的来信来访和参观访问事宜。11领导所属单位的工作，发现问题，及时向主管院长请示汇报。12负责实施，检查全院医务人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。十五、医疗技术管理制度1保健院提供的医疗技术服务应与其功能、任196、务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关制度，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 3开展新技术、新业务要与保健院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按制度进行评估后，符合制度的，方可重新开展。4对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情197、况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。 5进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按制度批准。在科研过程中，充分尊重病人的知情权和选择权，并注意保护病人安全，不得向病人收取相关费用。6保健院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，保健院与医师应按照法规要求报批，未经批准的保健院与医师严禁开展此类技术服务。7新技术、新业务在临床正式应用后198、，保健院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。十六、医疗技术分级管理制度1为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规和规章，制定本制度。本制度所称医疗技术，是指保健院及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。2医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。应当与保健院的功能、任务相适应，具有符合资质199、的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。3医疗技术分类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，保健院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。4医疗技术分级管理第一类医疗技术临床应用由保健院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第二类医疗技术临床应用由省级卫生行政部门负责管理工作200、。第三类医疗技术以及费用昂贵等其他需要特殊管理的医疗技术临床应用由卫生部负责管理工作。5医疗技术临床应用能力审核第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。卫生部指定或者组建的机构负责第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作；省级卫生行政部门指定或者组建的技术审核机构负责第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作。保健院应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由保健院201、自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。6手术分级管理根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。保健院对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。7.开展二类、三类医疗技术的申报管理7.1组织管理第二类医疗技术临床应用由省级卫生行政部门负责管理工作。第三类医疗技术以及费用昂贵等其他需要特殊管理的医疗技术临床应用由卫生部202、负责管理工作。7.2申报程序：符合下列条件的医疗科室可以提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；有在保健院注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；近3年相关业务无不良记录；有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；省级以上卫生行政部门规定的其他条件。7.3医疗科室申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：医疗机构名称、级别、类别203、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；本机构医学伦理审查报告；其他需要说明的问题。7.4有下列情形之一的，医疗科室不得向保健院提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；申请的医疗技术未列入相应目录的；申请的医疗204、技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的；省级以上卫生行政部门规定的其他情形。7.5受理申报后由医务科进行形式审查；并依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准人标准进行初步技术评估；有医学伦理委员会进行伦理学论证；由医务科向省卫生厅申报。附：河北省首批第二类医疗技术目录呼吸科：1经支气管镜介入治疗技术；2经内科胸腔镜胸膜固定术骨科：3半骨盆切除术；4人工关节置换术；5骶管内肿瘤综合治疗；6人工关节缩创术及翻修术；7腰椎间盘微创手术治疗；8颈椎间盘前路椎体次全切固定术；9椎管内肿瘤纤维外科治疗；10关节内骨折缩创治疗；11脊柱侧弯前路胸腹联合松解术；12颈椎病后路205、前路减压植骨内固定术；13髋臼造盖及骨盆截骨术；14臂丛神经损伤神经移位术；15颈、胸、腰椎骨折脱位前、后路复位固定减压植骨术；16复杂骨盆及髋臼骨折；17断肢(指、趾)再植术；18周围神经、血管修复术；19复合组织移植修复术(肌瓣、肌皮瓣、骨瓣、足拇趾拇甲瓣或第二足趾游离移植拇指再造术等)；20拇指再造及部分再造术；21脊髓损伤后膀胱功能重建术；22先天髋脱位矫正手术介入放射：23神经系统介入诊疗技术心血管内科：24冠脉介入诊疗技术：(1)冠状动脉造影术；(2)经皮冠状动脉内介入治疗术(PTCA、Stent)；(3)IABP应用术；25起搏治疗相关医疗技术：(1)临时心脏起搏器安置术；(2206、)永久心脏起搏器安置术(单腔、双腔、CRT、lCD安置术)；26电生理相关医疗技术：(1)心内电生理检查术；(2)射频消融术(室上速、房速、房扑、房颤、室速等射频消融术)；27先天性心脏病介入诊疗技术：(1)左右心导管术；(2)经皮房间隔穿刺术；(3)经皮ASD、PDA、VSD、血管瘘封堵术；(4)经皮二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣球囊扩张术；28外周血管介入诊疗技术：(1)主动脉、外周血管(动、静脉)球囊扩张术、支架和(或)滤器植入术；(2)肾动脉支架植入术；(3)颈动脉支架植入术烧伤整形科：29复杂性游离皮瓣、皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修复术；30特大面积烧伤切(削)痂植皮术；31男性生殖器成形或207、再造术；32乳房再造成形术；33阴道成形术耳鼻咽喉头颈外科：34人工耳蜗植入术；35经鼻内镜蝶鞍肿瘤切除术；36经鼻内镜前颅窝鼻窦肿物切除术；37全喉全下咽全食管切除胃代食管术；38全喉切除术后发音重建术妇产科：39妇科内镜诊疗技术医用高压氧科：40医用高压氧治疗术眼科：41角膜移植技术；42准分子激光角膜屈光手术肾内科：43血液透析技术泌尿外科：44输尿管镜技术；45经皮肾镜技术新技术：46本省首次开展(未纳入卫生部规定的第二类医疗技术目录)的医疗技术。以上46项临床技术纳入本省第二类医疗技术管理。附：卫生部第三类医疗技术目录1涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验208、证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。2涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。3风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。4其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。十七、手术包括有创操209、作分级管理制度1省卫生厅对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3我院可以实施三级及以下等级手术。4我院实行手术分级管理范围应与二级甲等保健院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5设立由院领导、医务科和专家组成保健院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准人管理、执业医师手术授210、权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性如：腹部、胸部等手术原则上应由副主任医师或科主任承担。7各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质包括医师、主治医师、副主任医师、主任医师职称及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。8对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医务科对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9对于开展如人体器官移植等类的重大211、特殊手术及诊疗技术，必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者或第一助手向病人或委托授权人及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。12如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属或委托授权人交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人或委托授权人及其家属同意。13手术或有创操212、作记录应由手术者或第一助手负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者或第一助手负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。十八、手术分级管理制度为了确保手术安全，提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级保健院和医师的手术管理，规范各级保健院开展手术的范围，明确各级医师进行手术操作的权限，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、河北省保健院管理评价实施细则，制定本制度。1.手术分类：根据手术过213、程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1.1四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。1.2三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。1.3二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。1.4一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。2.手术医师分级：根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验制定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。2.1住院医师 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士214、生毕业，从事住院医师2年以内者。高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上。2.2主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。2.3副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。2.4主任医师3.各级医师手术范围3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。3.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医215、师指导下逐步开展二级手术。3.3低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。3.4高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。3.5低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。3.6高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。 3.7主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术。4.手术审批权限：是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。4.1正常手术：四级手术：由科主任审批，术前经216、科内讨论同意由科主任签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。三级手术：由科主任审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在保健院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按制度上报国家有关部门批复。4.2特殊手术：凡属下列情形之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手217、术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人24小时内需再次手术的。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关制度执行。大器官移植。以上手术须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师在异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。临床各218、科室手术分类(暂行)一、普通外科四级手术：(1)复杂胰腺癌根治术 (2)肝脏肿瘤左、右半肝切除术(3)胆道癌根治术，复杂的胆道再次手术 (4)扩大全胰腺切除术(5)胰管空肠内引流术，胰管切开取石术 (6)颈动脉及体动脉瘤切除术(7)腹主动脉瘤切除、大血管移植术 (8)甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术(9)腹腔内肿瘤联合，三种以上脏器切除术 (10)新开展的各种手术(11)复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术 (12)同种异体小肠移植术(13)食道探条扩张及球囊扩张术 (14)肝移植受体手术三级手术：(1)四级手术以外的肝、胆、脾的各种手术 (2)胃部及十二指肠手术(3)肝、脾损伤的处理 219、(4)直肠切除术、回盲部肠切除术(5)结肠癌根治术 (6)四级手术以外甲状旁腺各种手术(7)改良根治性乳癌切除术 (8)门静脉高压各类分流术及断流术(9)胸、腹联合损伤的救治手术 (10)复杂环状痔切除术(11)复杂高位肛瘘切除术 (12)腹腔镜胆道手术(13)胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术 (14)肛门、肛管成形手术(15)贲门部手术 二级手术：(1)肝脓肿切开引流术 (2)小肠切除术(3)腹部损伤剖腹探查术 (4)胃肠造瘘术、吻合术(5)胃肠穿孔修补术 (6)大隐静脉结扎转流术及剔除术(7)单纯胆囊切除术 (8)单纯乳房肿块切除术(9)PTC及PTCD技术 (10)迷走神经切断手术(11220、)十二指肠手术及广泛小肠切除术 (13)复杂痔疮、肛瘘手术(14)经皮肝穿胆管造影及引流术 (15)胆总管囊肿手术一级手术： (1)阑尾切除术 (2)疝修补术(3)体表肿瘤、异物摘除术 (4)痔核切除、肛旁脓肿切开引流(5)体表脓肿切开引流术 (6)清创缝合术(7)静脉切开术 (8)胃十二指肠溃疡修部术(9)胃镜、结肠下活检术 (10)简单开放性胆囊切除、胆囊造口术二、心胸外科 四级手术：(1)法四、法三矫治术 (2)伴肺动脉高压的房室缺损修补术(3)主动脉缩窄胸腹主动脉瘤血管再造术 (4)心脏多瓣膜置换及成形术(5)冠状动脉架桥术 (6)复杂的心内畸形矫治术(7)主动脉瘤切除术 (8)复杂纵221、隔肿瘤切除术(9)复杂食管癌切除术 (10)右心耳下腔静脉旁路移植术(11)气管支气管成形术(包括隆凸切除术) (12)心脏室壁瘤切除术(13)颈动脉内膜剥脱术 (14)腹主动脉瘤手术(15)肺减容术 (16)全胸膜全肺切除术(17)心脏移植、心肺移植、人造心脏植入 (18)胸内大血管损伤修复术(19)复杂下腔静脉手术 (20)胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术(21)新开展的其它各种手术三级手术：(1)心包部分切除术 (2)房缺室缺修补术(3)心脏单瓣膜置换术、扩张分离术及成形术 (4)完全性大动脉转位矫正手术(5)胸腔镜辅助胸内手术 (6)全肺及肺叶切除术(7)胸膜切除术 (8)纵隔肿瘤切除术(9222、)支气管成形术(袖状肺切除术) (10)胸廓成形术(11)人造血管移植术 (12)中高位食管癌根治术(13)颈部血管瘤切除术 (14)除甲类以外胸腔探查术(15)心包开窗引流术 (16)膈肌破裂修补术(17)肺破裂修补术 (18)心脏破裂修补术(19)简单的婴幼儿心脏手术 (20)复杂胸腔镜手术二级手术：(1)胸壁软组织良性瘤切除术 (2)血气胸开胸控查术(3)脓胸开放引流术 (4)胸壁结核病灶清除术(5)贲门括约肌切开成形术 (6)贲门、食管下段肿瘤切除术(7)肺大泡切除术 (8)肺楔形切除术(9)食管憩室切除术 (10)食管平滑肌瘤切除术(11)胸廓改型术 (12)膈疝及食道裂孔疝修补术(223、13)胸腺手术一级手术：(1)胸壁伤口清创缝合术 (2)胸腔穿刺术(3)胸腔闭式引流术 (4)肋骨胸骨骨折的牵引及内固定(5)心包切开引流术 (6)动脉导管未闭结扎术三、神经外科四级手术：(1)经幕后下入路各种肿瘤切除术 (2)复杂性动脉瘤夹闭术(3)复杂性动静脉畸形切除术 (4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术(5)高颈段或脑干肿瘤切除术 (6)难度较大的深部脊髓病变手术(7)复杂性的颅底外科手术 (8)立体定向手术(9)复杂神经外科介入手术 (10)海绵窦动静脉瘘手术(11)新开展的各种手术 三级手术：(1)除甲类以外各种颅内肿瘤、颅内动脉瘤、血管畸形和介入手术(2)椎管内外各种手术224、(包括普通病变脊髓手术)(3)脊柱、脊髓畸形手术 (4)各种神经吻合术(5)颈动脉内膜剥脱术 (6)颅内外血管吻合术(7)脑缺血性疾病手术 (8)经蝶垂体手术(9)各类颅骨手术 (10)各类经颅骨钻孔减压引流、抽吸手术(11)全脑血管造影术 (12)血管内介人手术(13)脊髓空洞手术 (14)神经内窥镜手术二级手术：(1)各种复杂头皮外伤清创术 (2)各种头皮肿瘤切除术(3)各种外生骨疣切除术 (4)经颈动脉穿刺化疗术(5)开放性颅脑外伤清创术 (6)颅骨凹陷骨折复位术(7)颅骨成形术 (8)各类颅内血肿清除术(9)椎板切除减压术 (10)周围神经或神经节封闭术(11)脑脓肿手术 (12)脑室225、穿刺引流术(13)大脑半球肿瘤手术 (14)脑膜膨出脊柱裂脊膜膨出手术一级手术：(1) 各种轻度头皮外伤清创术 (2)头皮及颅骨肿瘤切除术(3)硬膜外及硬膜下血肿清除术 四、泌尿外科四级手术：(1)各种复杂巨大的肾上腺手术 (2)涉及肾主要血管手术(3)同种异体肾移植手术 (4)腹膜后淋巴清扫术(5)全膀胱切除+肠道尿流分流手术 (6)复杂尿路修补术(7)肾癌根治术 (8)前列腺癌根治术(9)经膀胱镜复杂性手术 (10)同种异体肾上腺移植术(11)肾上腺嗜路细胞瘤摘除术 (12)复杂的腹腔镜肾脏手术(13)新开展的各类手术三级手术：(1)较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性226、肾结石手术(2)肠管代输尿管手术 (3)膀胱扩大手术(4)泌尿系造瘘的修补、成形手术 (5)前列腺摘除术(6)经腹腔镜手术 (7)经皮，肾镜手术(8)经尿道前列腺电切除术(TORP) (9)肾上腺切除术(10)输精管吻合术 (11)体外震波碎石疗法(12)阴囊阴茎手术 (13)肾血管性高血压手术分流(14)肾盂癌的肾、输尿管全切术 (15)肾积水整形术二级手术：(1)单纯肾切除肾造瘘术 (2)输尿管吻合术(3)经直肠前列腺活检术 (4)精索静脉高位结扎(5)膀胱部分切除、修补术 (6)交通性鞘膜积液高位结扎术(7)睾丸下降固定术 (8)输尿管镜检查术(9)阴茎部分切除术、阴茎全切除及阴茎癌根 227、(10)肾裂伤修补术(11)肾切除术 (12)尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术(13)前列腺切除术 (14)肾盂、输尿管切开取石术一级手术：(1)单纯包皮环切及外伤缝合 (2)膀胱穿刺造瘘术(3)睾丸鞘膜翻转术 (4)睾丸一付睾切除术(5)尿道扩张术 (6)输精管结扎术(7)精索静脉曲张高位结扎术 五、骨科四级手术：(1)全关节人工关节置换术及返修术（膝、髋、肩、踝）(2)带血管指趾再造术 (3)特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术(4)骶骨肿瘤切除术 (5)臂丛神经损伤修复术(6)脊椎前路手术(颈、胸、腰) (7)颈肋切除术(8)脊柱侧弯矫形术 (9)疑难复杂手术，科研手术(10)驼背矫正术 (1228、1)上颈椎后路手术(12)骨盆骨折切开复位内固定 (13)骨移植术、关节移植术、带血管、肌肉游离移植术(14)新开展的各种手术三级手术：(1)脊柱侧弯矫形术 (2)先天性髋脱位手术(3)半骨盆切除术 (4)骨盆骨折手术复位内固定(5)髋臼骨折复位内固定术 (6)人工全髋关节置换术(7)骨关节肿瘤切除术 (8)断肢(指、趾)再植(9)脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定的应用 (10)腰椎间盘脱出髓核摘除术(包括常规手术及椎间盘镜)(11)脊柱结核病灶清除术 (12)胸椎管狭窄减压术(13)B超引导下的穿刺活检 (14)四肢骨折交锁髓内针内固定术(15)周围神经损伤(缺损)的修复术 (16)关节镜手术229、(17)多发性开放性骨折的处理 (18)先天性髋脱位手术 (19)关节成形术、半关节置换术 (20)进入椎管的腰椎后路手术二级手术：(1)肌腱移位术、跟腱延长术 (2)腱鞘囊肿切除术(3)拇指外翻矫形术 (4)四肢闭合性骨折复位固定术(5)四肢骨折切开复位钢板内固定术 (6)低毒性骨脓肿病灶清除术(7)截肢(指、趾)术 (8)关节融合术(9)三翼钉固定、拔钉术 (10)骨疣切除术(11)良性骨肿瘤刮除植骨术 (12)胭窝囊肿切除术(13)急慢性骨髓炎病灶清除术 (14)关节脱位的复位内固定一级手术：(1)关节脱位手法复位 (2)关节腔切开引流术(3)骨牵引术 (4)常见骨折手法复位术(5)植皮230、术 (6)筋膜间隙综合症切开减压术(7)截指(趾)术 六、甲状腺外科四级手术：(1)腹腔镜甲状腺手术(2)新技术新项目手术三级手术：(1)甲状腺癌根治性切除术 (2)颈淋巴结清扫(3)甲状腺全切除术 (4)胸骨后甲状腺切除(5)甲状旁腺手术二级手术：(1)甲状腺腺叶切除(2)甲状腺大部或次全切除一级手术：(1)甲状腺腺瘤或囊肿切除 (2)甲状舌管囊肿切除(3)甲状腺部分切除 (4)颈部淋巴管囊肿切除(5)颈部肿块切除活检七、烧伤整形美容科四级手术：(1)先天性颅颌面严重畸形(如距增宽等)矫治术(2)阴茎再造术 (3)肛门生殖器成形术(4)血管游离移植，皮瓣复盖术 (5)吻合血管，异体大网膜移植231、术(6)静脉网状皮岛 (7)各种烧伤晚期功能严重障碍，功能重建术(8)科研项目手术 (9)疑难复杂手术(10)新开展的各种手术 (11)微移自体皮、大张异体皮混合移植术(12)自体上皮、直皮皮浆混合移植术 (13)烧伤后高位截肢术(14)全鼻再造手术 (15)全耳再造手术(16)男性生殖器成形或再造术 三级手术：(1)血管植入，皮瓣预构手术 (2)游离皮瓣移植术(3)腹壁整形术 (4)小儿较复杂的整形手术(5)鼻耳缺损修补术 (6)复杂性皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修复术(7)下颌骨切除修复术 (8)蝶面畸形修复术(9)特大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术 (10)重度腭裂修复术(11)指再造术 (1232、2)巨乳缩小术(13)乳房再造成形术 (14)隆乳术(15)阴道再造术 (16)皱纹舒展术(除皱术)(17)淋巴管、小血管吻合术 (18)切(削)痂植皮术(19)皮管成型术 二级手术：(1)截肢术 (2)真皮下血管网皮移植术(3)大片异体皮移植，自体皮嵌入术 (4)微粒皮移植，异体皮复盖术(5)部分鼻、耳缺损的修复术 (6)一般耳畸形修复术(7)足底足跟溃疡皮瓣修复术 (8)中、大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术(9)双侧唇裂修补术 (10)各类鼻畸形修复术(11)巨大体表肿瘤切除修复术 (12)重脸术(13)吸脂术 (14)斜颈矫治术(15)眉毛再植术 (16)下肢橡皮肿切除植皮术(17)小血233、管吻合术 (18)各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术(19)肉芽创面植皮术 (20)瘢痕单纯切除，工字改形修复术(21)皮肤软组织扩张器植入术 (22)巨乳缩小术(23)除皱术一级手术：(1)各类断层皮片的切取术及异体皮制备 (2)各类烧伤清创术(3)中、小面积肉芽创面游离植皮术 (4)小面积深度烧伤切、削痂植皮术(5)趾、指截除术(烧伤后) (6)焦痂切开减压术(7)z、v、y成形术 (8)睑外翻矫治术(9)各类软组织的小缺损修复术 (10)多趾(指)截除术(11)各类体表小肿瘤摘除术 (12)各类烧伤创面处理(13)中小面积烧伤清创术、早期切、削痂植皮术(14)单纯性疤痕挛缩整形植皮234、术 (15)指关节融合术(16)单纯唇裂修补术 (17)单纯鞍鼻矫治术(隆鼻术)(18)单纯皮管成形、转移术 (19)内眦赘皮成形术(20)眼袋成形术 (21)深静脉置管术八、介人手术四级手术：(1)颅内动脉瘤栓塞 (2)脑血管畸形及静脉瘘栓塞(3)海绵窦动静脉瘘栓塞、脊髓血管畸形栓塞 (4)脑膜瘤化学性栓塞(5)鼻咽部纤维血管瘤栓塞 (6)颅外血管畸形栓塞(7)脊髓血管畸形栓塞 (8)肺血管畸形栓塞术(9)四肢动脉血管畸形栓塞 (10)肺动脉瓣扩张术(11)房间隔缺损堵塞术 (12)室间隔缺损堵塞术(13)动脉导管未闭堵塞术 (14)心脏、血管内异物取出(15)肺动脉栓塞溶栓、消融术 (16235、)甲状腺动脉栓塞术(17)胃食管静脉栓塞 (18)颈内动脉扩张术+血管内支架放置(19)锁骨下动脉扩张+血管内支架放置 (20)主动脉扩张+血管内支架放置(21)肾动脉扩张+血管内支架放置 (22)髂动脉扩张+血管内支架放置(23)夹层动脉瘤内支架植入 (24)腹主动脉瘤内支架植入(25)主动脉狭窄球囊扩张+内支架植入 (26)冠状动脉成形或支架术(27)房室间缺损堵塞术 (28)心脏瓣膜扩张术(29)经颈静脉肝内门脉内支架分流术（TIPSS) (30)上腔静脉扩张+血管内支架放置(31)下腔静脉扩张+血管内支架放置 (32)肝静脉扩张+血管内支架放置(33)锁骨下静脉扩张+血管内支架放置 (236、34)髂静脉扩张+血管内支架放置(35)四肢动静脉血栓消融术 (36)颈椎椎间盘突出抽吸术(37)气管、支气管内支架放置术 (38)胆道内支架放置术(39)经皮穿刺推体成形术 (40)十二指肠内支架放置(41)结肠内支架放置 (42)宫外孕介入治疗(43)精索静脉栓塞 (44)阳痿介入治疗三级手术：(1)肝动脉栓塞 (2)支气管动脉栓塞(3)胃左动脉栓塞 (4)髂内动脉栓塞(5)脾动脉栓塞 (6)肠系膜动脉栓塞(7)子宫动脉栓塞 (8)肾动脉栓塞(9)肾上腺动脉栓塞 (10)食管动脉栓塞(11)急性脑血栓动脉内溶栓 (12)肺动脉溶栓(13)四肢动脉溶栓 (14)腹腔内动脉溶栓(15)肠系膜上237、下动脉溶栓 (16)下腔静脉溶栓(17)髂静脉溶栓 (18)上腔静脉溶栓(19)下腔静脉过滤器放置 (20)食管球囊扩张(21)胃肠吻合口球囊扩张 (22)胆道扩张术(23)鼻泪管成形术 (24)经皮穿刺腹腔神经结阻滞(25)宫外孕介入治疗 (26)经T型管取石术(27)尿道狭窄扩张及支架植入 (28)全脑血管造影(29)选择性脊髓血管造影 (30)左心室造影(31)冠状动脉造影 (32)右心室造影(33)肺动脉造影 (34)经皮穿刺胃造瘘术(35)经皮穿刺颅内减压术 (36)经皮穿刺无水酒精注射(37)乳腺癌内乳动脉灌注 (38)颈动脉或椎动脉支架术(39)甲状腺动脉栓塞术二级手术：(1)238、选择性锁骨下动脉造影、脊髓动脉造影 (2)主动脉造影、冠状动脉造影(3)选择性支气管动脉造影+灌注 (4)选择性食管动脉造影+灌注(5)腹腔动脉造影+灌注 (6)选择性肝动脉造影+灌注(7)选择性胃左动脉造影+灌注 (8)选择性脾动脉造影(9)选择性肠系膜上动脉造影+灌注 (10)选择性肠系膜下动脉造影+灌注(11)选择性肾动脉造影 (12)盆腔动脉造影(13)选择性髂内动脉造影+灌注 (14)选择性子宫动脉造影+灌注(15)选择性膀胱动脉造影 (16)选择性前列腺动脉造影(17)选择性股动脉造影及灌注 (18)下腔静脉造影(19)上腔静脉造影 (20)髂静脉造影(21)下肢深静脉造影 (22239、)上肢深静脉造影(23)选择性精索静脉造影 (24)选择性奇静脉造影(25)经皮经肝穿刺门静脉造影 (26)全身各部位经皮穿刺活检(27)经皮穿刺胆道造影 (28)经皮穿刺肾盂、输尿管造影(29)经皮穿刺肾囊肿造影 (30)子宫输卵管造影+再通(31)膀胱、尿道造影 (32)经皮穿刺脓肿造影+引流(33)经皮穿刺胆道引流 (34)经皮穿刺肝囊肿引流+硬化(35)经皮穿刺肾囊肿引流+硬化 (36)经皮穿刺腰椎间盘减压术(切割)九、妇产科四级手术：(1)子宫体癌根治术 (2)卵巢癌根治术(3)腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手术 (4)各种疑难阴道内式手术(瘘管修补、阴道畸形整形等)(5)各种人工阴道成形术240、 (6)各种难产的复杂手术(7)诊断不明确的探查术 (8)新开展的各种手术(9)宫颈癌根治术 (10)阴道内子宫切除术(11)有严重合并症的产科及妇科各种手术 (12)外阴癌根治术(13)腹膜外剖宫术 (14)阴道B超介导下取卵术，减胎术(15)联合盆腔脏器切除术三级手术：(1)复杂子宫全切手术 (2)外阴广泛性切除术及腹股沟淋巴结清扫术(3)碎胎术、穿颅术 (4)阴道成形术、外阴重建术(5)阔韧带内肿瘤手术 (6)三度会阴裂伤缝合术(7)宫腔镜、阴道镜技术的应用 (8)显微外科输卵管吻合术(9)子宫内膜异位症的手术 (10)子宫肌瘤剔除术(11)附件全切术 (12)产后阴道大血肿切开缝合术(241、13)尿瘘、粪瘘修补术 二级手术：(1)子宫全切术 (2)子宫肌瘤剜除术(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术 (4)宫外孕手术(5)二度会阴裂伤缝合术 (6)有异常的人流、取环术(7)附件切除术 (8)前庭大腺囊肿手术(9)无痛人流 (10)中期妊娠引产术(11)异常驻环位的取环术 (12)输卵管造新术(13)无痛人流 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(4)麦囊肿切开术(5)霰粒肿刮除术 (6)泪囊摘除术、泪管断裂吻合术(7)结膜瓣遮盖术 (8)角巩膜穿通伤缝合术(9)眼球245、内容剜除术 (10)眼睑、球结膜色素痣切除术(11)眼睑外伤缝合术 (12)球结膜环切、新生血管烧灼术(13)双垂睑手术 (14)眼袋成形术(15)白内障冷冻摘除术 (16)光学虹膜切除术(17)绝对期青光眼减压术 (18)睫状体冷凝术(19)角膜、球结膜异物剔除术 (20)泪道冲洗术(21)睑结膜结石剔除术 (22)球结膜下、囊球后注射术(局部)十一、耳鼻喉科四级手术：(1)喉切除术及发音重建术 (2)喉部分切除后喉重建术(3)喉及气管狭窄成形术 (4)鼻成形术(5)内耳手术 (6)颈淋巴结清扫术(7)颅面联合径路颅底肿瘤除术 (8)鼻咽癌手术(9)听骨键重建术 (10)外、中耳癌根治术(1246、1)电子耳蜗植入术 (12)颞下窝肿瘤切除术(13)下咽及颈段食管癌手术 (14)咽旁间隙肿瘤切除术(15)新开展的各种手术 (16)蝶鞍肿瘤切除(17)内耳开窗术 (18)颞骨肿瘤切除术(19)经鼻垂体瘤切除术 三级手术：(1)上颌骨切除术 (2)气管、食管异物取出术(3)面神经手术 (4)外耳通狭窄闭锁整复术(5)耳廓成形术 (6)鼻外径路蝶窦、筛窦手术(7)鼾症手术 (8)鼻窦内窥镜手术(9)双侧声带麻痹手术 (10)腮裂瘘(囊肿)手术(11)耳部血管瘤切除术 (12)鼻窦异物取出术(13)鼻侧切开术二级手术：(1)上颌窦癌根治术 (2)气管切开术(3)扁桃体摘除(挤切)术 (4)腺样体247、刮除术(5)鼻息肉切除术 (6)喉显微手术 (7)中、下鼻甲部分切除术 (8)鼻中隔手术(9)鼓膜修补术 (10)颈外动脉结扎术(11)鼻中隔穿孔修补术 (12)乳突根治术(13)耳廓肿物切除术 (14)耳前瘘管切除术一级手术：(1)上颌窦穿刺术 (2)鼓膜穿刺与切开术(3)扁桃体脓肿切开引流术 (4)鼻甲封闭、激光、微波治疗(5)咽后脓肿切开引流术十二、口腔颌面外科四级手术：(1)颅颌外科手术 (2)双侧颈淋巴清扫术(3)颈动脉体肿瘤手术 (4)侵犯颅底肿瘤手术(5)巨大良性肿瘤切除术 (6)口腔颌面部恶性肿瘤联合根治及各种皮瓣修复(7)正颌外科手术 (8)上颌骨全切及扩大切除(9)口腔颌面248、部严重外伤危及生命的手术抢救 (10)伴有全身严重性器质性疾病的手术(11)新开展的重大手术 (12)吻合神经血管肌瓣游离移植术(13)科研项目手术三级手术：(1)腮腺浅叶切除面神经解剖术 (2)腮腺全切术(3)下颌关节成形术 (4)上颌骨次全切除术(5)下颌骨全切及部分切除术 (6)唇裂修补术(7)腭裂修补术 (8)唇裂期修复术(9)复杂的美容整形手术 (10)复杂面裂畸形整复术(11)冠状切口颌面骨复位内固定术 (12)上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正二级手术：(1)颌骨良性病变切除术或刮治术 (2)腮裂囊肿切除术(3)甲状舌管囊肿切除术 (4)颌下腺切除术(5)舌下腺切除术 (6)口腔颌面部249、软组织清创术(大)(7)各类颌骨骨折复位固定术 (8)上颌窦瘘修补术(9)上颌窦开窗异物取出术 (10)疑难阻生牙拔除术(11)心电监护拔牙术 (12)一般美容整形手术(13)牙种植术一级手术：(1)普通牙拔除术 (2)阻生牙拔除术(3)舌系带修整术 (4)牙再植术(5)牙移植术 (6)牙槽嵴增高术(7)牙槽骨修整术 (8)颌骨囊肿摘除术(1-3个牙位)(9)牙外伤结扎固定术 (10)颌骨单纯性骨折颌间固定术(11)口内口外脓肿切开创流术 (12)口腔颌面部软组织清创术十九、医疗技术应用准人管理制度1.为了加强对保健院医疗技术应用准人的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，按照250、医疗机构管理条例、医院管理评价指南(试行)的要求，结合我院实际，制定本制度。2.本制度适用于保健院各科室新开展医疗技术应用及管理。3.医务科负责全院医疗技术应用准人的管理，其他业务科室负责相关的管理工作。4.本制度医疗技术指在保健院执业许可范围内开展的新技术、新方法、新项目。5.医疗技术的应用应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。6.拟开展“三新项目”的科室，需向医务科申请进行技术评价，并提交下列材料：6.1项目申请书；6.2可行性报告；开展该项技术的目的、意义和实施方案；开展该项技术的设备、设施及其他相应辅助支持条件；主要技术人员的资质、相关履历；该技术目前国内外的应用情251、况、风险评估及应急方案；适应证、禁忌证和疗效判定标准；技术路线、质量控制措施和疗效评价指标及方法；涉及医疗器械、试剂、药品的还应提供相应的批准文件。7.医务科在收到申请材料一月内，组织院内专家进行技术项目准人评价并出具书面评价意见。8.医务科根据专家评价意见，作出是否准人的决定，报院长审批。9.科室应当对在临床应用的医疗技术制定相应的规章制度，定期对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效等情况进行检查和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施。以确保医疗技术在临床的安全应用。10.每年底前，各科室应将医疗技术准人项目应用情况上报医务科。保健院建立新开展医疗技术档案，对医疗技术开展情况进行规范化管252、理。11.医疗技术应用时，发生下列情况之一，科室应立即中止应用，并报医务科。11.1发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；11.2发现存在严重医疗质量和安全隐患的；11.3发现存在严重伦理道德缺陷的；11.4疗效不确切的；11.5开展该医疗技术的主要专业技术人员发生变动或者设备、设施及其他辅助支持条件发生变化的；11.6被卫生部废除或禁止使用的；11.7省、市卫生行政部门制度的其他情形。12.项目实施半年，科室应将项目应用情况上报医务科。医务科对科室开展医疗技术临床应用情况进行监督，组织专家进行评估。评估结果反馈给科室，对存在问题进一步改进。发现重大问题，及时作出中止此项技术临床应用的决定。253、13.科室出现下列情形之一的，保健院立即责令科室终止医疗技术的应用，并依照执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例的有关制度对科室和有关人员予以处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究科室主要负责人和直接责任人的刑事责任。13.1未通过技术评价擅自开展本制度规定的医疗技术的；13.2在技术评价过程中弄虚作假的；13.3保健院作出暂停或终止临床应用决定后仍继续应用的；13.4应用本制度规定的医疗技术发生严重不良后果或发现存在重大质量安全隐患未及时上报的；13.5省、市卫生行政部门规定的其他情形。二十、三新项目立项评审备案制度为确保新理论、新技术和新方法开展达到既定目标，满足保健院对其预期的要求，254、最大限度提高医疗水平，早期识别在新理论、新技术和新方法开展过程中可能出现的问题，规避医疗风险，特制定新理论、新技术和新方法即三新项目的审批备案制度。1.三新项目的范围：在本学科领域中尚属首创，保健院拟在学科领域内开展的新理论、新技术和新方法三个方面的项目；在学科领域内已开展的新理论、新技术和新方法三个方面的项目，拟在保健院范围内开展以及推广实施。 2.开展新理论、新技术和新方法，只适用于实际操作者为本院正式职工，其最终目的是将新理论、新技术和新方法在保健院内全面落实。外院专家仅可介入开发过程早期的传、帮、带工作，技术业务的最终推广实施必须由本院人员完成。3.拟开展新理论、新技术和新方法的科室在255、完成初期的调研、评估及开发策划工作后，应制定详细的策划方案。方案中应包括如下内容：新理论、新技术和新方法的特点、复杂程度和在同行业中的发展状况以及本科室具备的人员设备力量；根据基本情况明确划分开展过程中的各个阶段以及各阶段预期实现的目标。应从人员的技能水平、学科建设的规模、经济效益的增长和知名度的提高等方面加以论述；应制度在该技术、业务项目中各个部门及人员在各阶段的职责和权限；对开发过程中所涉及的相关部门及科室的接口关系及配合要求予以阐明，其目的是保持新理论、新技术和新方法实施过程中工作的有效衔接，信息得到及时和准确的交流；对新技术的实施，制定严格的技术操作规程；对潜在风险的评估，制定相应的应256、急预案和知情同意文件等。4.在完成初期调研、评估和策划工作后，科室向医务科领取三新项目立项评审表，按填写说明的具体要求逐项填写要求的内容，并将策划方案作为附件附于申请表后，一并提交医务科。5.医务科对申请表进行初审，基本确认后提交“医疗质量管理委员会”进行专题论证，必要时由医务科邀请同行业专家参加论证。通过听取汇报、讨论及对书面材料的审查最后进行表决，超过半数以上的专家通过即视为材料合格，立项予以通过。6.对评审中专家提出的建议，科室应制定相应的措施，并通过专家验证予以确认。7.医务科对所有形成立项文件进行汇总，报业务院长和院长审批后即可实施。8.新技术开展后，相应科室应当定期对新开展的医疗技257、术的质量、安全、效果等情况进行检查和评价，及时发现技术风险，并采取相应措施，确保技术在应用中的安全。9.医疗技术应用时，发生下列情况之一，科室应立即暂停应用，并报医务科：发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；发现存在严重医疗质量和安全隐患的；发现存在严重伦理道德缺陷的；疗效不确切的；开展该医疗技术的主要专业技术人员发生变动或者设备、设施及其他辅助支持条件发生变化的；被卫生部废除或禁止使用的；省、市卫生行政部门规定的其他情形。10.医务科对科室开展医疗技术临床应用情况进行监督和评价，发现重大问题，及时作出暂停此项技术临床应用的决定。11.科室出现下列情形之一的，医务科立即责令科室终止医疗技术的258、应用，并依照执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例的有关制度对科室和有关人员予以处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究科室主要负责人和直接负责人的刑事责任：未通过技术评价擅自开展医疗技术的；在技术评价过程中弄虚作假的；保健院作出暂停或终止临床应用决定后仍继续应用的；应用本制度规定的医疗技术发生重大不良后果或发现存在重大质量、安全隐患未及时上报的；省、市卫生行政部门规定的其他情形。12.三新项目立项的科室每半年将项目开展情况进行一次小结，报医务科审核。13.三新项目立项的科室在所立项目开展较为成熟后，一般不超过二年，需向医务科提交总结报告，由医务科负责组织专家评审，通过评审的项目，列入常规项259、目管理。14.形成的立项文件，包括策划方案、三新项目立项评审表、“医疗质量管理委员会”论证会议记录、专家论证书面材料、实施的验证材料、项目实施过程的评价和评审资料等均在医务科备案。二十一、医疗技术人员资质准人制度根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士条例有关规定，制定我院医疗人员资质准人制度，保证我院每一个为患者服务的医疗技术人员都经过了严格考核，具备所需的医疗服务技能。1.聘用专业技术人员条件1.1拥护党的领导，热爱本职工作，服从科室安排。1.2医师、药师必须具备正规院校大专以上学历；护士必须具备正规院校中专以上学历。1.3必须取得执业医师(执业助理医师)或执业护260、师、技师资格，毕业不足一年者除外。2.岗前培训有组织、有计划地对新上岗的医务人员进行岗前教育培训。培训内容涉及医师岗位职责、执业医师法、处方管理办法、病历书写规范、医疗事故处理条例和医院感染报告制度等方面。培训结束后，对培训人员进行统一考核，考核合格者方可上岗。3.执业管理取得执业医师(执业助理医师)或技师资格的我院医务人员，应及时登记注册或办理变更、校验手续，不得超范围执业、跨专业执业、无证执业。非医疗技术人员不得从事医疗技术工作。执业助理医师不具有处方权、不能单独排班。未取得执业资格的实习或试用人员，需在上级医师的指导下从事相应卫生技术工作。4.考核制度对执业医师的业务水平、工作成绩和职业261、道德进行定期考核，考核不合格的，责令其暂停执业活动，暂停执业活动期满考核仍不合格的，将予以待岗或解聘。二十二、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1.医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作或护理的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。3.对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有制度，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。4.由医262、疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系包括程序与机制。4.1由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。4.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。4.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。4.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。5.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。5.1达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。5.2经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准制度的范围者。5.3在操作过程中明显或屡次263、违反操作规程者，并发症发生率增加者。6. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于下例项目：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术(Seldinger法)、胸腔闭式引流术、心包穿刺术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和保健院制度需要授权的其它项目等。7.可根据本院功能任务及自身技术状态设置许可授264、权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。二十三、医疗技术监督评价制度1.加强对医疗技术临床应用情况的监督管理。2.对医疗技术临床应用情况进行监督检查时，采取下列措施：2.1进人工作现场了解情况，调查取证；2.2查阅、复制有关资料；2.3责令医疗技术科室立即改正违法违规行为。3.定期对医疗技术临床应用情况进行审核。在定期审核过程中发现下列情形之一的应当立即停止该项医疗技术的临床应用：3.1该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；3.2从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3.3发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果3.4该项医疗技术存265、在医疗质量和医疗安全隐患；3.5该项医疗技术存在伦理缺陷；3.6该项医疗技术临床应用效果不确切；4.出现下列情形之一的，由医疗技术科室负责人上报医务科，医务科报请批准其临床应用该项医疗技术的县卫生局或省、市卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：4.1与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；4.2该项医疗技术非关键环节发生改变的；4.3准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；4.4该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。5.医疗技术科室出现下列情形之一的，医务科应当立即责令其改正。造成严重后果的266、，依法追究主要负责人和直接责任人员责任；5.1临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；5.2擅自在临床应用新的第三类医疗技术的；5.3临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；5.4开展第二类、第三类医疗技术，未按照规定报告医疗技术临床应用情况的；5.5未按照本制度第三条规定立即停止医疗技术临床应用的；5.6未按照本制度第四条规定重新申请医疗技术临床应用能力技术审核，或者擅自在临床应用需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；6.医疗技术科室医务人员不得超出其专业能力开展医疗技术活动。未经批准，医务人员擅自在临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任267、。7.执业医师在医疗技术临床应用过程中如有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和人体器官移植条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。二十四、院科二级医疗质量管理制度1.医疗质量是管理的核心，必须放在管理首位。质量管理不断完善、持续改进要纳入全院的各项工作。2.建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。2.1设置的质量管理与改进组织包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等，要与保健院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医疗质268、量管理提供决策依据。2.2院长作为保健院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它保健院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。269、3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.健全保健院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准人制度等。4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范270、和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对保健院、科室、员工的绩效评价评估。7.建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对病人诊疗工作，有条件的保健院要逐步用临床路径规范对病人诊疗行为。9.逐步建立不以处罚为目标的，是针对保健院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运271、行机制与程序的改进工作。10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。二十五、院科二级医疗质量考核制度为进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，加强临床、医技工作管理约束机制，结合医疗质量管理工作特点，特制定本制度。1.本制度适用于在我院工作的所有医、药、技科室及医务人员。2.本制度由医务科负责组织实施，每月考核情况报财务科进行奖惩兑现。3.保健院医疗质量管理委员会负责制定医疗质量管理方案、质量考评标准和医疗质量教育。对医疗质量进行管理、监督、检查272、评价、仲裁及提出奖惩意见。4.医务科、护理部、院感科负责医疗质量考评。5.医疗质量控制是医疗管理的基本手段，保健院医疗质量实行二级质控。一级质控：科室质量控制。科室成立医疗质量管理小组，由科主任、主治医师、护士长组成。负责制定科室医疗质量管理方案，每月一次对科室全面质量进行检查、考核、评价。考核情况记录完整，要求落实到个人并与效益工资挂钩，发现问题要有分析及改进措施。二级质控：职能科室医疗质量控制。根据医疗质量标准，组织实施全院性的医疗质量检查和抽查，进行医疗质量分析、评价；针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪检查分析、制定改进措施。 6.医疗质量控制实行系统性全面质量控制和重点控制相273、结合，整个医疗过程中的各部门、各环节及全过程中的各项治疗、技术操作和医疗服务工作都要进行连续的全面质量控制，实行标准化、程序化、规范化、制度化管理。全过程控制中抓住重点环节和重点对象，重点环节是检诊、查房、病历书写、会诊、大手术、抢救、病房管理、新业务技术的开展。重点对象一般指危重、疑难、抢救、监护和手术病人。重点考核关键性制度的落实情况。7.二级考核：一级考核即科室考核：由科室主任及科质管小组负责对科室的医疗质量进行全面考核，落实到个人。二级考核即职能科室考核：由医务科、护理部、感染科组织每月一次对全院临床、医技科室医疗质量进行定期考核。8.医疗质量考核发现的问题要明确责任人。处罚方式采取直274、接扣罚，兑现到责任人，不能兑现到责任人者则兑现到科室。9.科主任(负责人)对科室工作负有连带责任，凡扣罚科室的，科主任(负责人)承担10。凡奖励科室则奖励科主任(负责人)15。10.执行、落实各项规章制度，技术操作规程，病历书写规范，处方书写规范，河北省住院病历书写质量评估标准，唐山市卫生局医疗质量标准及考核制度，申请检查、报告单书写质量标准等。11.各种检查和临时性抽查对科室进行的有实质内容的医疗质量检查，确实未发现任何差错和缺陷的，经医务科和门诊部审核可奖励科室200元。12.在防止他人医疗事故中起主要作用者奖励500元，在防止他人严重差错中起主要作用者奖励200元，兑现到个人。13.医疗275、质量管理委员会成员不服从安排，拒绝参加医疗质量管理工作，一次罚100元。14.科室医疗质量管理：科室未完成年度医疗工作指标的，一项罚100元；拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量例会一次罚100元；无故不参加医务科组织的专业技术考试或考核一次罚100元；值班医师未坚守工作岗位，检查一次不在岗罚100元。科室无故无医师在岗罚200元；违规出具各种医学证明，一次罚100元。造成不良后果的另行处理；违规开药或检查，遭到病人投诉一次罚100元；违背请示报告制度，未造成不良后果的罚100元，造成不良后果的另行处理；酒后上岗按“五不准”处罚制度严格执行；损坏病历或私自外借、复印、报道病历，未造成不良后果的276、罚200元，造成不良后果或丢失病历的另行处理；工作时间从事与医疗工作不符的活动，一次罚50元，遭到病人投诉的罚100元；科室间会诊，被请科室人员无故未在制度时间内到达，经查实，一次罚200元；医疗纠纷投诉，科室自行解决，病人满意的不处罚。经科室、医务科解释病人仍不满意，医务人员确有责任的处罚100元；发生医疗纠纷投诉，当事科室相关人员不配合调查和调解，处罚100元；科室管理的各种记录，未按制度记录或记录内容不符，检查一次处罚50元；各种检查申请单，书写不符合制度，一张处罚20元；凡发生医疗过失行为和医疗事故为完全责任者，直接责任人员承担经济赔偿金额的20；为主要责任者承担15；为次要责任的承担277、3；其它责任人员(包括当事科室的负责人、主管职能科室的负责人、保健院的主管领导)酌情承担5。15医技质量：各种检查报告单书写不规范，一张处罚20元各种检查报告单未按时报送，一次处罚20元；各种检查报告单错报、漏报、遗失或遗失标本，一次处罚50元，造成病人再取标本重复检查的费用由责任人承担。16病历书写质量：按照河北省住院病历书写质量评估标准和我院护理文件书写考核标准检查考核病历环节质量和终末质量，每一项不合格罚20元。单项否决一项罚50元。17门急诊病历和处方质量：未书写门诊病历，一次罚50元；门诊病历中主诉、现病史、既往史、重要症状、体征、检查、诊断、治疗措施、医师签字等漏项，一项处罚20元278、。每份门诊病历最高处罚100元；各种检查申请单，书写不符合制度，一张处罚10元。18医疗质量考核落实责任追究到个人制度：发生医疗事故，医疗过失行为为完全责任的，直接责任人员，停止其一年医疗执业活动、当年不得参加评先和职务晋升、岗位职称低聘一级；医疗过失行为为主要责任的，停止其6个月医疗执业活动、当年不得参加评先和职称晋升、岗位职称低聘一级；医疗过失行为为轻微责任的，当年不得参加评先和职称晋升、岗位职称低聘一级；其它责任人员包括当事科室负责人、主管职能科室负责人、保健院的主管领导酌情扣罚效益工资；发生医疗事故的当事科室当年不得参加评先和其他荣誉奖励的推荐；在各种医疗纠纷中，医务人员为主要责任者，279、除与效益工资挂钩外，在全院进行通报警告批评或做待岗处理，当年不得参加评先；病历书写质量检查，出现单项否决内容的责任者，在科主任会议上通报批评。连续三次出现单项否决内容的责任者，进行待岗强化培训。二十六、医疗医技保健人员定期考核管理制度为了加强医疗医技人员的管理，提高医师素质，规范执业行为，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法及医师定期考核管理办法等法律法规精神，结合我院实际情况，制定本制度。1建立保健院的医疗医技人员考核委员会。办公室设在医务科，负责考核工作的组织和实施。下设四个考核组，负责对相应科室的医疗医技人员考核。医师考核委员会组成为主任委员院长，副主任委员各主管院长，外280、科组委员手术系统主任，内科组委员内科系统各主任，保健组委员保健系统各主任。每年12月进行医师考核工作。2考核内容为三项即业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。主任加科室医疗质量管理水平考核。3科主任负责对本科室医师的工作成绩和职业道德评定并分别上报医务科与党委办公室进行复核。党委办公室与医务科对医疗医技人员的职业道德、工作成绩和科室管理评定并上报主管院长复核。在医疗医技人员定期考核表上签署评定和复核意见。4保健院实行医师行为记录，其分为良好和不良行为记录，作为医师考核的依据之一。良好行为记录包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务和技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理281、法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故和医疗质量缺陷等。5医师的业务水平测评采用以下几种形式：5.1个人述职。5.2医疗有关法律法规、专业知识的培训考试5.3专业理论和技术操作的考核考试。5.4保健院对医师书写的医学文书的检查。5.5病人评价和同行评议。5.6省级卫生行政部门制度的其他形式。6. 工作成绩、职业道德和业务水平考核结果分为合格与不合格。其中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。对考核不合格的医师，责令其暂停执业活动，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业。仍不合格上缴执业医师注册征。主任附加的科室质量管理水平282、考核结果分为优秀、良好、合格与不合格，考核有不合格项免职。7.医师在考核周期内有下列情形之一，认定为考核不合格：7.1在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的。7.2未经保健院批准，擅自在保健院以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动。7.3跨执业类别进行执业活动。7.4代他人参加医师资格考试。7.5在医疗服务活动中索要病人及其亲友财物或者牟取其他不正当利益。7.6索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益。7.7通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成。7.8出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医283、疗器械促销。7.9未按照制度执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播与流行。7.10故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息与资料。7.11医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的。7.12考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的。7.13无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的。7.14违反执业医师法有关制度，被行政处罚的。 7.15未完成年度继续医学教育学分。8.医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果，取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。9.考核委员会综合评定意见及业务水平测评结果对各级医师做出考284、核结论，在医疗医技人员定期考核表上签署意见，并公布考核结果。10.考核不合格原因填人备注栏。11.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。12.其它需说明的问题记入备注栏。二十七、病历书写制度为了落实卫生部病历书写基本规范，强化和规范我院病历书写管理，特制定本制度。1执业医师必须按照卫生部病历书写基本规范客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，包括门(急)诊病历和住院病历。书写病历要求使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2门(急)诊和住院病历均采用计算机打印的病历。在门(急)诊医师工作站未安装打印机前可以使用蓝黑墨水手书门(急)诊病历。手书病历出现错285、字时，在错字上划双线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。3打印病历按照病历书写基本规范制度的内容使用中文录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历已完成录入打印并签名的病历不得修改。4上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习、试用期和进修医务人员书写的病历，必须经过执业医师审阅、修改并签名。5病历书写的日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。6对需取得病人书面同意方可进行的医疗活动，应当由病人本人签署知情同意书。特定情况下签署知情同意书的签字顺序是病人法定代理人、授权的人员(包括病人近亲属或者关系人)、院长或院长授权的负责人签字。 7门(急)诊病286、历内容包括门(急)诊病历首页、封面、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料和切片等。相关科室必须建立门诊病人领取化验单(检验报告)、医学影像检查资料和病理报告(切片)等记录，并由病人签字。门(急)诊病历首页和封面内容由导医人员负责指导病人逐项填写。接诊医师在病人就诊时按照门(急)诊初诊或复诊病历记录要求的书写内容及时完成门(急)诊病历。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。8.急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明病人去向。抢救危重病人时，书写抢救记录，其内容按照住院病历抢救记录内容书写。9.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉287、同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 10.入院记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，均需24小时内完成。病人入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。病人入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。入院记录包括：病人一般情况、主诉、现病史、既往史(包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等)、个人史(包括婚育史、月经史、家族史)；体格检查(内容含体温、脉搏、呼吸、血压，一般情288、况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓、肺部、心脏、血管，腹部一肝、脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等)；专科情况(根据专科需要记录)；辅助检查(指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号)；初步诊断(是经治医师根据病人入院时情况综合分析所作出的诊断，如初步诊断为多项时，应当主次分明；对待查病例应列出可能性较大的诊断)；书写入院记录的医师签名。11.病程记录内容包括病人的病情变化情况、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病人289、及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。12.上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录于病人入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计290、划等。主治医师日常查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。13.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。14.交(接)班记录是指病人经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应291、当由接班医师于接班后24小时内完成。15.转科记录是指病人住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。16.阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。17.抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。18.创诊疗操作记录292、是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。19会诊记录(含会诊意见)是指病人在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 20术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看病人相关情况等。21术前讨论记录是指因病人病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对293、拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。22麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对病人拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页。23麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。24手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。25手术安全核查记录是指在麻醉实施前、手术开始前和病人离294、室前，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。26手术清点记录是指巡回护士对手术病人术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。27术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。28麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访另立单页。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。29出院记录在病人出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。30死亡记录在病人死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。31死亡病例讨