1、XXXX有限公司 XXXX管理制度鄂州市医院护理部交接班及绩效考核管理制度（全套）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 护 理 核 心 制 度6一、护理质量管理制度6二、病房管理制度7三、抢救工作制度8四、分级护理制度8五、护理交接班制度8六、查对制度11七、给药制度13八、护理查房制度14九、患者健康教育制度15十、护理会诊制度16十一、病房一般消毒隔离管理制度16十二、护理安全管理制度17十三、非惩罚性护理不良（安全）事件报告制度18十四、术前患者访视制度20第二章 护理行政管理制度21第一节 工 作 2、制 度21一、护理部工作制度21二、护理会议制度22三、护理人力资源管理制度23四、紧急情况下人力资源调配预案24五、护理质量管理委员会工作制度25六、护理安全管理委员会工作制度25七、护理投诉管理制度25八、临床护士排班管理制度26九、病假制度27十、护士绩效考核管理制度27附：护士长、护士岗位综合考核管理办法28十一、夜班护士准入制度29十二、护理新业务、新技术准入制度30十三、护士注册、执业管理制度31十四、护理工作协调制度31第二节 护理教育制度32一、各级护理人员规范化培训制度32二、护理人员岗前培训管理制度36三、专科护士培训、准入及管理制度37四、护理管理人员、护理骨干培训制度43、1五、护理业务学习制度42六、“三基三严”培训考核制度42七、临床教学管理制度42八、进修护士管理制度43九、实习护生管理制度44第三章 护理业务管理制度45第一节 质量、安全管理制度45一、护理质量持续改进方案45二、护理安全监控措施46三、患者“腕带”识别制度及程序46四、抢救及特殊事件报告处理制度47五、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程48六、医嘱执行制度与处理流程49七、护理文书书写及管理制度50八、护理病例讨论制度51九、对住院患者的告知制度51十、抢救药品、物品管理制度52十一、抢救车封闭管理规定52十二、护理巡视制度53十三、重点科室监管制度53十四、侵入性护理操作管理制度55十4、五、PICC管理制度55第二节 护理重点环节管理制度56一、重点环节的应急管理制度56二、输血管理制度57三、药品安全管理制度58四、安全用药管理制度59五、用药错误防范措施及处理流程59六、用药后观察制度60七、输液安全管理制度60八、药物静脉外渗护理管理制度61九、皮肤压疮登记报告制度61十、压疮防范措施62十一、管道安全管理制度63十二、管道滑脱防范措施及处理流程63十三、跌倒/坠床报告制度及防范措施64十四、患者意外伤害预防及报告制度65第三节 危重病人、围手术期病人管理制度66一、危重病人护理质量管理制度66二、危重患者安全管理措施68三、危重患者交接班制度69四、保护性约束制度695、五、围手术期护理评估制度70六、手术部位确认标识制度71第四章 病 区 管 理 制 度71一、患者健康教育制度71二、病人入、出院管理制度72三、工休会制度73四、病房物品、器械管理制度73五、探视陪伴制度74六、首问负责制度75七、病人饮食管理制度75八、无菌操作制度76九、治疗室工作制度76十、 紫外线消毒规范77第五章 各护理部门管理工作制度77一、门诊部工作制度77二、注射室工作制度79三、换药室工作制度79四、手术室工作制度80五、急诊科工作制度81六、ICU工作制度83七、血液透析室工作制度84八、分娩室工作制度84九、母婴室工作制度85十、消毒供应工作制度86十一、消毒供应消毒隔6、离制度87第六章护理人员职业防护88一、护理人员职业防护制度88附 护理人员职业防护分类及要求89二、医疗锐器伤的防护措施89三、发生医疗锐器伤的应急处理90四、艾滋病( AIDS)防护管理91五、化疗防护工作规范92六、生物安全柜使用要求93第一章 护 理 核 心 制 度一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 （二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全7、面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3、护理部护理质量控制组(级)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长8、会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 （三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 （四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 （五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 （六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制9、与管理总结并向全院护理人员通报。 （七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须10、按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 111、0、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 三、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 4、参加抢救人员12、必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 四、分级护理制度医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护13、理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作相应标记。（一）分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、根据护理相关的健康指导。（二）各级护理对象及要点1、特级护理符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后，严重14、创伤或大面积烧伤的患者。护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2、一级护理符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。护理要点:（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱15、，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3、二级护理符合以下情况之一，可确定为二级护理（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、三级护理适16、用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。五、护理交接班制度1、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。 2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 3、交班后，由护士17、长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 5、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 7、交班内容患者的心理情况、病情变18、化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 8、交班方法（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者、新入院的患者。（3）口头交接：一般患者采取口头交接。 六、查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。19、2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历20、保存。5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。 7、手术查对制度六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。手术标本送检过程中各环节严格交接查对21、，并双方签字。 8、供应室查对制度回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。及22、时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 七、给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本23、。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 八、护理查房制度（一）护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每月24、进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 （二）科护士长查房1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 （三）护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等25、执行情况。2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 （四）参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。（五）护理教学大查房1、护理部每季度进行一次全院性护理教学大查房。参加人员有护理部、科护士长、护士长及优秀护理骨干。2、科室每月进行一次护理教学大查房，参加人员有全科护理人员；3、对实习、进修护士进行以教学为目的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1次。 （六）护士长夜26、查房1、一般夜查房：由护理部组织全院护士长进行夜查房，每2名护士长一组，轮流值班，每周查房2次。2、节假日夜查房：由护理部独立进行；3、查房内容包括值班护士仪表、工作状态、履行岗位职责、危重患者护理、患者安全措施、病房环境等。抽查夜间病房、急诊、危重及大手术后病人的护理情况，协助、指导护士进行抢救工作。九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 （二）健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情27、况和生活条件做具体指导。 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。 （三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 十、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊28、。 2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。 5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。 十一、病房一般消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间，应严29、格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具30、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 十二、护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查31、考核。2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9、工作场所及病房内严禁32、患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十三、非惩罚性护理不良（安全）事件报告制度护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。（一）报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。（二）不良事件分级 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程33、中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 （三）护理不良事件上报程序1、一般不良事件（、级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报护理不良事件报告单上报护理部。 2、严重不良事件（、级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报护理不良事件报告单。 （四）报告形式 1、口头报34、告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写护理不良事件报告单上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成护理不良事件报告单电子表格，以网络形式报告。 （五）奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-2000元处罚；由此引发的35、纠纷或事故按本院市医院医疗纠纷预防与处理办法处理。 （六）护理不良事件的防范及处理 1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告单，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设36、性意见，并报送护理部。 5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。 附：护理不良事件上报内容及上报流程（二）上报流程1、发生一般护理不良事件时：当 事 人报告护士长书面报告护理部 科室每月组织讨论、分析处理与整改护理部每季组织讨论、分析处理与整改 2、发生严重护理不良事件时：责任人 立即上报 主管医生科主任 病房护士长 医纠办及分管院长科室质控组讨论，提出初步意见护理部护理安全管理委员会讨论查找原因、定性、确定责任人、初步处理意见十四、术前患者访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必37、须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作：（10向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行38、必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。第二章 护理行政管理制度第一节 工 作 制 度一、护理部工作制度1、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。2、经常督促检查护理制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。3、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，每月进行一次全院护理工作质量检查。组织护士长夜查房。 4、负责全院护理人员的业务培训，制订各级护理人员培训计划并督促落实。开展护理业务知识学习和操作技能的训练，组织全院性39、护理教学查房。安排进修、实习护士的学习及工作。5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。6、定期对各科 ( 病房 ) 常备药品、器械、物品的领取、保管和使用情况进行检查。 7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。指导开展护理科研，引进新业务、新技术，推广先进护理经验。 8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生。分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。9、掌握全院护理人员的工40、作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。10、建立全院护理工作大事记。附：护理部深入临床的具体措施1、实行分管主任负责制，护理部主任每人分管部分病房，深入临床了解各种实际困难和问题，及时排忧解难。2、参与病区晨会交班，检查晨间护理落实情况，与护士长和一线护士沟通，了解实际工作中存在的问题，听取临床一线意见，不断改进工作。3、对晨间护理落实情况进行专项检查，找出问题，现场反馈，督促整改。4、分管主任与科护士长联合日间随机督导，了解优质护理服务及日常工作落实情况，及时与护士长和责任护士沟通，不断改进工作。5、组织并参与疑难危重病例护理讨论，指导、检查、督促护理落实，不断提升护理质量。 41、6、每月开展护理核心制度督查、护理质控活动，深入临床一线了解、检查、指导工作。7、通过夜查房，了解夜间护理工作动态。8、通过周末、节假日护理督导，保证特殊时段护理工作有序进行。9、选择性参加病区护士例会，充分听取一线护理人员意见，配合护士长解决工作中棘手的问题。二、护理会议制度1、护理部部务会：每周一次，总结上周工作，研究部署本周的工作和上级交办的各项任务。2、护士长例会：由护理部主任主持会议，全院护士长参加。护士长因出差、休假等不在岗时，应指定人员参加。参会者认真记录，以便及时、准确向护士传达。会议内容为分析、讲评、研究上月全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作42、任务；组织护士长学习业务。3、全院护士大会：（1）护理质量讲评会：每年由护理部定期组织护理质量讲评会，对全院护理质量工作进行分析、讲评，提出应对措施。（2）护理业务学习会：根据每年“三基”计划，由护理部组织护理查房、护理病历讨论及护理新知识、新业务学习。4、科室护士会议：每月召开一次，由护士长主持，全体护士参加，必要时请科主任参加。会议内容：对本科室护理工作进行讲评，表扬好人好事；讨论科室护理工作，提出问题及解决办法，制定有关措施。5、护理晨会：每日早晨上班利用半小时时间召开，进行护理日、夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护理业务和教学提问等。 6、护理教学工作会议：护理43、部每季度，科室每月召开一次评教评学会议，研究总结护理教学工作。7、护理不良事件分析讨论会：护理部每季度、科室每月召开一次，讨论全院（科室）护理不良事件，提出今后工作应注意的问题及重点防范的措施。三、护理人力资源管理制度（一）护士执业资格1、护理人员须持有护士执业证书并经注册。全院在岗护理人员必须具备护理专业学历、护士资格证书及执业证书，护士上岗持证率为100%。2、护理人员不得从事非护理工作，对在编不在岗的护理人员不予注册。3、重症监护（包括ICU、CCU、NCU）、急诊科、手术室护理人员应经过专业培训。（二）护理单元护士人力配置1、按需要设岗。根据不同病区、不同病种以及病区的实际开放床位数、44、床位使用率、护理工作量等要素测算和合理配备护士。2、普通病区床位数与护理人员之比至少应达到1:0.4。3、重点科室（含CCU、NCU）床位数与护理人员之比应达到1:0.60.8（设定条件是全院床位使用率85-95%）。4、ICU床位数与护理人员之比应为1：2、53（设定条件是床位使用率7585%）。（三）护理人员结构1、护师以上人员占护理人员比例30%以上，护理人员大专以上学历者要达到60%以上。2、高（副高）、中、初级职称比例适应工作需求，高级职称岗位设置合理。3、改变传统的工作模式，实行弹性排班制，根据病人病情需要及时调整人力。4、护理各班次工作分配适当，各班护理人员做到合理分工，各司其职45、。 （四）护理人员业务素质1、制定“三基三严”培训目标、培训计划、并组织实施。院内年培训率达100%，院外培训率15%。2、护理部每季度举办一期护理新知识培训班，每月举行一次护理专题讲座。3、有计划地选送护理骨干参加省级以上外学习班或进修学习。4、鼓励护理人员积极开展护理科研及撰写护理论文，要求护师以上人员每年至少撰写护理论文12篇。四、紧急情况下人力资源调配预案为了保证病人安全,确保在紧急状态下能迅速调配护理人员到位，特制定在紧急情况下护理人力资源调配预案。1、建立以分管院长领导下的，以护理部主任为组长，科护士长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。2、凡遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢46、救、特殊病例的守护、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告，夜间、节假日向总值班报告，护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。3、护理部与护理应急调配组成员，长期保持联络畅通。遇到紧急情况时，护理部主任直接与临床科室科护士长、护士长联系，安排可调人员及时、有效地上岗。4、护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配组成员进行院内和院外的相关专科培训，以提高护理人员的专科理论知识和实践技能。5、具体调配方案，依据专科危重47、病例数、病情、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员，并保证提供优质的专科护理质量。6、考核：凡通知应急队成员后，不能及时到岗者，将追究科护士长、护士长责任，并纳入年度护理质量考核。五、护理质量管理委员会工作制度1、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护理部以及全院护士长组成，以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。开展全员护理质量管理的监督、检查、指导、咨询工作。2、护理质量管理委员会主要任务是负责全院护理质量控制。委员会协助院领导和护理部进行护理质量管理，协助护理部草拟、制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量控制标准。3、负责检查落实护理质量管理的执行情48、况，按护理部每月指定的护理质量检查重点，对各科室、部门进行有针对性的护理质量检查，及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实其执行情况。4、定期召开委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见。5、定期向医院领导汇报护理质量管理情况及护理质量管理委员会工作情况。六、护理安全管理委员会工作制度1、负责全院护理安全质量检查，严格执行安全质量控制标准。2、负责全院护理缺陷及差错管理，完善管理上报制度。3、完善应急预案，检查应急预案掌握落实情况。4、每月组织全院安全质量分析，提出整改措施。5、每月一次主题安全检查，提高护士安全意识。6、每季度一次安全质量大检查，彻底消除隐患，确保护理安全。七、49、护理投诉管理制度1、凡是工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部（或有关部门转回护理部的意见），均为护理投诉。2、护理部设专人接待护理投诉，接待者要主动热情、耐心细致、认真倾听，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。同时，要做好投诉记录。3、对被投诉的科室，要认真填写“护理投诉上报表”，由被投诉者（个人或集体）填写投诉事件的经过、分析原因、后果及本人或科室对投诉事件的认识和建议。4、科室护士长对护理投诉事件及时调查，认真分析事发原因，组织科内讨论，分析存在的问题，并提出改进意见及防范措施。其讨论结果和改进意见，应及时上报50、护理部。5、护理部对护理投诉，应及时调查核实，并根据事件情节严重程度，按原规定给予当事人或科室相应的处理。八、临床护士排班管理制度（一）“冬梅护理”优质服务病房护士排班1、临床一律实行责任制整体护理排班模式，每名责任护士包干一定数量的住院患者，每名责任护士平均分管病人不超过8人。2、临床排班应尽量做到合理搭配，保证足够的人力资源，满足患者治疗护理需求。3、注意周末、节假日在岗人员的能力、技术水平、年资的合理调配。4、根据护理部要求或病区工作特点，安排机动班，以便完成临时应急护理工作任务。 （二）护理人员的排班原则1、以病人需要为，确保24小时连续护理：按照护理工作24小时不间断的特点，合理安排51、各班次，保证相互衔接，尽量使各人员的工作互不干扰重叠，提高工作效率。2、掌握工作规律，保持各班工作量均衡：护士的工作量以白天多、夜晚少；工作日多，节假日少为特征，因此应根据工作规律，合格安排人力，保持各班工作量均衡。3、人员结构合理，确保病人安全。排班时应根据病人情况、护理人员的数量、水平等进行有效组合，做到老搭档、优势互补，保证病人安全，防范护理纠纷。4、保持公平原则，适当照顾护理人员的特殊需要，排班时，应以一视同仁的态度爱护、体谅所有护理人员，使护理人员产生公平感和满意感。5、排班表排定后，当日若需休息，需经科室护士长同意，并有专人代职方可休息。私自调班，未经得护士长同意，不予生效，作违反52、院规处理。6、禁止夜班接白班， 白班和夜班参杂、及夜班通宵班。（三）护理排班及时间管理制度1、弹性排班，护理部统筹全局，各科室根据本专科特点进行弹性排班。2、重病人多、夜间护理量最大的病区实行双人夜班制，其他科室可增加P班和（或）N班辅助班，加强薄弱环节管理。3、凡需休假者需于排班前开始预约，护士长根据科室实际情况排休。4、婚、丧、病、产假等假别优先于一般休假。5、下列情况不可休假：（1）临床护理需要；（2）年度护理人员考核、医院考核检查；（3）重大活动安排；九、病假制度1、当需要请病假时，所有护理人员必须按以下要求通知护士长或值班组长：白班：提前一天通知， 夜班：白班下班前通知2、如果护士在53、上班前或上班中患病，必须有病假证明方可请假，病假证明交给护士长或值班组长。3、院外病假经保健科办理手续后交科室护士长，不符合病假条例，擅自不来上班者，作旷工处理，夜班、节假日病假不能以公休代替，公休不能以电话请休。4、凡连续病假一月以上者，病假结束到护理部报道。十、护士绩效考核管理制度 为了进一步深化优质护理服务示范工程活动，夯实基础护理，向广大患者提供满意的护理服务，使护理工作贴近病人、贴近临床、贴近社会，充分调动全员护理人员的工作积极性。体现护理工作的专业价值，特制定本管理制度。1、临床各科室组成护士绩效考核管理小组，并开展扎实有效的工作。2、临床护士绩效考核结果作为护士年度评优、护士晋升54、进修学习和绩效分配的依据。3、护士绩效考核管理由护理部制度绩效考核的标准，包含护士分层管理病人数量、难易程度、护理工作质量和患者满意度、工作态度与行为规范、综合能力等部分。因各科护士配置、病人病情轻重程度、护理工作量不同，由各科护士长根据具体情况自行决定科室的基数。4、临床各科室制定护士绩效考核管理的具体细则。5、本考核管理制度解释权在护理部。附：护士长、护士岗位综合考核管理办法护理人员是保障医疗质量的主要力量，对护理人员的管理至关重要。为促进护理质量不断提高，进一步规范护士职业行为，提升护士工作能力品质，并充分反映护士工作价值和绩效，特制订本办法。（一）考核内容考核内容包含护士分层管理病人55、数量、难易程度、护理工作质量和患者满意度、工作态度与行为规范、综合能力等部分，具体考核内容见附表（二）考核实施细则1、护理部考核护士长，护士长考核科室内各级护士。2、临床各科室成立护士绩效考核管理小组，并开展扎实有效的工作。3、绩效考核管理由护理部制度绩效考核的标准，因各科护士配置、病人病情轻重程度、护理工作量不同，由各科护士长根据具体情况自行决定科室的基数。4、临床各科室制定护士绩效考核管理的具体细则。5、护士长应为每名护士建立一份考核档案，及时记录。 6、加分条件病人表扬信、锦旗1次加1分。统计源及以上期刊发表论文年终每篇加1分，SCI收录论文每篇加5分。专利年终每项加2分。主编、副主编护56、理专著年终每部加3分。主持科研课题年终加分：院级加1分、市级加2分、省级加3分、国家级加5分。院级表彰加1分、市级表彰加2分、省级表彰加3分、国家级表彰加5分。参加护理各项竞赛加分：院级加1分、市级表彰加2分、省级表彰加3分、国家级表彰加5分。7、考核对象包括所有病房在岗护理人员，含合同制护士，不包括工作第一年新合同制护士。手术室、门诊三室、供应室、体检科、美容科科内考核内容，可在护理部制定的考核表基础上，根据科室专业特点，由护士长制定。8、有下列情况之一者，不能被评为优秀：一年累计病、事假超过30天者（含30天）；一年中发生严重差错者，或因自身原因被病人投诉并引发医疗纠纷者。（三）护士考核结57、果运用1、考核结果与绩效津贴挂钩。各级各类护理人员考核标准：90分以上享受100%绩效津贴；85-89分享受90%绩效津贴；80-84分享受80%绩效津贴；70-79分享受 70%绩效津贴；60-69分享受60%绩效津贴，60分以下无绩效津贴。（绩效津贴的比例按医院政策执行）。2、绩效考核结果作为“冬梅护理”五星级护士评比、护士年度评优、护士晋升、进修学习的依据。3、年度综合考核结果在科内排名最后1名者，给予警告，不考虑本年度外出学习及进修机会。（四）护士长绩效考核结果运用1、绩效考核结果作为“冬梅护理”五星级护士长评比的依据2、根据年度考核结果评选优秀护士长，并作为晋升晋级的依据之一。（五）58、本办法由护理部负责解释。十一、夜班护士准入制度1、非注册护士不得独立从事夜班工作。2、新毕业护士未取得注册护士证书期间，可在上级护士指导下参加夜班，主要责任由带教的护士承担。3、由护理继续教育委员会制定夜班护士培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核：每个专科轮转结束后，进行理论及技能考试，考试成绩不低于85分。4、已注册的护士（包括转科科护士），在独立从事夜班工作前，必须在该专科上级护士指导下参加日班不少于1个月，参加夜班不少于10次59、。5、经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时，客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。经值班前综合测评合格者，可以独立从事夜班。6、值班前综合测评：由护理管理委员会成员、科护士长，护士长，带教老师组成测评小组，对从事夜班护士进行理论考试、技能操作考核，并对其他的临床能力进行评估（主要由专科带教老师对护士进行评估，评估内容：侧重于交流沟通技巧，专科知识与技能，消毒隔离知识，无菌技术，操作技能掌握情况，业务笔记，劳动纪律等）。技能操作考核成绩不低于85分，理论考60、试及其他临床能力评估成绩不低于80分。成绩合格者，经护理管理委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作。7、从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。8、遵照执行卫生行政主管部门规定的其它条件。十二、护理新业务、新技术准入制度（一）护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。（四）申报流程：由护理人员填写申报表，护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新61、业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。（六）护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。十三、护士注册、执业管理制度（一）严格按照护士条例执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。（三）62、严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：（五）护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生；参加全国护士执业考试成绩合格者；工作1年，工作表现好，年度考核合格者。2、护士再注册每五年一次：从事护理工作的注册护理人员；自觉遵守护士条例有关规定；年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录十四、护理工作协调制度（一）与医务部门的协调1、对在临床工作中需医务人员密切配合与支持，而护理人员无法独立完成的工作，护理部要及时向院长汇63、报，并及时与医务部门负责人联系协商解决。2、协同医纠办积极按期进行全院医疗护理安全大查房，不断强化医务人员“病人第一、安全第一、质量第一”的服务观念，以确保护理工作及病人的安全。3、强调护理人员认真执行医嘱，对遇有医嘱不明白或不正确的地方要及时与医生或科主任沟通。4、要求护理人员密切观察病情，对危重抢救病人需与医师密切配合，协同操作，会诊、查房应互相协助。5、护士应与管床医生共同掌握病人的经济情况，共同完成治疗和住院病人催款等任务。（二）与后勤部门的协调1、协同后勤保障科督促、检查卫生员的工作，使病区环境整洁舒适。2、强调各科室护士长做好科内物品的请领、保管、计划，及时与后勤及物质供应科联系，64、以确保物品的质量及正常的使用。3、要求护士长与医疗设备科协同制订医疗设备的保养制度等，当设备及医疗器械遇有故障，及时请设备科修理，以确保备用状态。（三）与财务物价部门的协调1、协同财务科共同做好住院催款及出院结帐工作。2、协同物价科做好病人对住院费用的咨询、费用清单等系列工作。第二节 护理教育制度一、各级护理人员规范化培训制度（一）总则1、由分管护理的副院长、护理部、人事科组成护士规范化培训管理小组,科室由护士长负责。护理部制定护士规范化培训大纲及培训计划,并进行检查、监督。2、主管护师以下（含主管护师）技术职称的临床注册护士必须纳入规范化培训。3、护理部成立护士培训领导小组，负责护士培训计划65、的制定、落实及考核。4、护理部建立每位主管护师以下护士规范化培训档案。5、规范化培训合格是护士晋升、晋级、评优的必备条件之一。（二）培训目标及内容A、新护士及护师以下人员第一阶段 毕业后1年的护士1、教育内容（1）专业知识：了解有关护理职业道德，护理工作的组织，规章制度，护理质量监测，护理立法等方面知识，巩固所学的护理理论知识，掌握所在科室的专业理论知识，掌握护理程序的理论知识，复习卫生部国家考试规定的护士执业考试内容，熟记常用的医用英语词汇。（2）专业技能：掌握临床护理基本操作技能，掌握专科的各项操作技能，初步掌握本专科急、重病人的抢救配合以及病情观察，初步学会临床各种仪器的使用，了解整体化66、护理的过程，独立完成各班次工作，掌握各种护理文件书写。（3）每人每月书写一篇读书笔记。2、教育形式（1）新护士上岗前培训，以集中培训为主，时间为2周，临床实践和授课学时各半。（2）在大科系统轮转34个科室,在执业护士的指导下完成一般性的临床常见护理工作。（3）举办各类讲座和自学相结合。第二阶段：大学本科、专科毕业生（毕业后2-3年），中专毕业生（毕业后27年）1、教育内容（1）专业知识：掌握所在科室的专业理论知识，掌握重症监护病人的护理知识，了解本专科的发展状况，完成卫生人员初级晋升教材中医学基础知识及全部专业理论知识的复习，鼓励参加护理高等学历教育和继续教育，能借助词典阅读医用科普短文。（267、）专业技能：熟练掌握临床护理基本操作技能，掌握本专科的各项操作技能，掌握本专科急、重病人的抢救配合及病情观察，掌握临床各种仪器的使用，能运用护理程序对病人实施整体护理，熟练掌握各种护理文件书写，了解临床教学工作，参与中专护生的实习带教工作。2、教育形式（1）相对固定科室，一般每半年轮转1次。（2）由各病区教育干事、主管护师、护士长作具体指导。（3）参加全院性的各类讲座和科室业务学习，护理查房和自学相结合。B、护师培训计划1、培训目标（1）具有综合护理能力和熟练的专科护理技能（如心电监护、心肺复苏、输液泵应用等）。（2）具有较扎实的基础医学理论和专科护理知识，掌握专业的新知识和新技术。（3）熟悉68、危重患者的观察方法，掌握急救技能，掌握配合专科抢救的知识和技能。（4）具有一定的带教临床实习生的工作能力。（5）能运用护理理论、技术和护理程序实施整体护理。（6）参加护理继续教育学习，每年完成10学分。（7）继续提高学历层次和外语水平的学习。2、培训方法（1）参与临床护理工作，根据科室的性质选择相应的科室进行院内进修学习3-6个月。（2）参与临床实习护生、轮转护士、进修护士的临床带教工作。（3）参加院内、院外护理继续教育学习和各种形式的护理学术活动。2、考核方法（1）完成基础护理理论考试每年1次，操作考试1次，成绩达标。（2）参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成10学分。（3）护69、士长每月考核一次（专业理论、操作技能、服务态度、带教能力等方面）。（4）能胜任本护理单元的各岗位工作，能应用护理程序对患者实施整体护理。（5）通过主管护师晋升考试，达到主管护师任职资格。（6）具有一定的外语能力。C、主管护师培训计划1、培训目标（1）具有本专业系统的基础理论和专业知识，掌握国内本专业先进技术，并能在临床实践中应用。（2）具有扎实的基础医学理论和专科护理知识和处理本专业复杂问题的能力。（3）具有一定的带教临床实习生的工作能力和护理管理能力。（4）参加护理继续教育学习。（5）具有指导和组织本专业开展护理科研的能力，具有指导和培养下一级护理人员的工作和学习的能力。（6）学习一门外语，70、了解国内外护理现状和发展趋势。2、培养方法（1）参与临床护理工作（2）承担临床护理管理工作，如承担护士长、教学干事等工作。（3）参与临床护理带教工作，如实习护生、轮转护士、进修护士临床带教工作。（4）参与护理科研课题的设计与研究工作。（5）参加省市、院内外护理继续教育学习、院网络学习和各种形式的护理学术活动。3、考核方法（1）完成基础护理理论考试每年1次，成绩达标。2、参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成25学分。3、承担院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作如小讲课、示教等。4、每年完成1-2篇护理论文并争取发表或参与科研课题工作。5、能胜任护理管理、护理教学或专科护71、士的岗位工作。6、完成大专或专升本的学历教育。7、具有一定的外语水平，能了解国内外护理新进展。（三）考核与管理1、考核类型（1）轮科考核：各科室组成培训考核小组，护士每轮转完一个科室，由科室根据护士规范化培训手册对护士的工作态度、业务素质、学习等进行考核，并在培训手册上记录。（2）年度考核：护理部培训考核小组按照培训要求、培训目标，对护士进行理论、操作和现场考核，并将考核成绩记录在培训手册上。（3）阶段考核：护士完成阶段的培训后，由培训考核小组成员对其进行本阶段各项培训内容考核并在培训手册上记录。2、考核评价1、考核评价分优秀、良好、合格、不合格，低于60分为不合格，60-69分为培训合格，772、0-79分为良好，80分以上为优秀。第一阶段考核不合格者不能进入第二阶段的培训,但可适当延长培训期限,超过1年仍不合格者予以淘汰。2、考核结果是岗位聘用、解聘、晋升、奖惩等的重要依据。二、护理人员岗前培训管理制度（一）培训目标：毕业后一年抓好“三基”（即：基本理论、基本知识、基本技能）与临床实践相结合。工作中要求了解各科工作职责与程序，熟练掌握基础护理操作技术，了解专科护理理论与技能。（二）具体要求：安排各科及室轮转。护士长要经常组织召开新护士座谈会，了解其工作情况有何困难，并对其工作进行评议，以求不断克服缺点，尽快成长。1、新护士进院前，必须接受护理部组织的“进院教育”和“服务规范训练”。各73、科室由护士长做好环境、规章制度与各类工作职责的介绍。2、护士长应结合每个护士制定出具体培训计划。3、护士毕业后第一年为试用期，须加强临床护理实践，以临床护理工作为主，可适当安排白班，两个月后再参加夜班工作。4、参加所在科室及护理部组织的各项业务学习。5、新毕业的护士应不断加强自身素质修养（包括思想素质、业务素质和身体素质）。工作时，要仪表端庄，态度和蔼，工作认真，遵守劳动纪律，服从领导指挥，尊敬教学老师，勤奋好学，搞好团结。6、年终时，由个人写好总结，所在单位给予考核并签署意见，经各科及护理部批准后方可转正，由院方正式录用。三、专科护士培训、准入及管理制度（一）特殊岗位护士培训、准入及管理制度74、1、急诊专业 经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验。 已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。 具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。 掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规 熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。 掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止专血带的使用、复合伤75、的处理等专科急救技能。 每年获得规定的专业继续教育学分数。由护理质量管理委员会制定急诊专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 护理部组织进行相关理论、专业技术和院前急救能力考核。成绩合格者，方可独立从事急诊专业护士工作，并享受急诊专业护士的有关待遇。 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。2、ICU专业 接受3-6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经验。 掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。 熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用76、和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。 掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。 每年获得规定的专业继续教育学分数。由护理质量管理委员会制定ICU专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。护理部组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考核。成绩合格者，方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士的有关待遇。 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。3、血液净化专业护士准入制度 在血液净化实习满三个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有五年以上临床护77、理工作经验。 掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。 每年获得规定的专业继续教育学分数。护理部质量管理委员会制定血液净化专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 由护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，方可独立从事血液净化专业护士工作，并享受血液净化专业护士的有关待遇。 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。4、手术室专业 经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。 掌握无菌、消毒78、和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。 了解空气层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。 熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。 熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。）及专科手术的配合。 掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。 每年获得规定的专业继续教育学分数。由护理质量管理委员会制定手术室专业护士培训制度，确79、定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。护理部组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇。 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。5、产科助产士 取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册； 参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的助产士证书及婴儿抚触证； 掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识； 由护理质量管理委员会的制定产科专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； 护理部组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经方80、可独立从事产科专业护士工作，并享受产科专业护士的有关待遇； 每年获得规定的专业继续教育学分数； 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。6、肿瘤专业 接受3-6个月肿瘤专业培训合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经验。 掌握肿瘤患者临床治疗方法、常见症状的护理，肿瘤患者化疗护理、化疗的静脉护理，肿瘤患者放疗的护理、康复护理、姑息护理、心理护理，肿瘤患者营养支持及医务人员职业安全防护及职业压力调试等内容。 每年获得规定的专业继续教育学分数。由护理质量管理委员会制定肿瘤专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。护理部组织进行相关理论、专业技术考核。成绩合格者，方可独立从81、事肿瘤专业护士工作，并享受肿瘤专业护士的有关待遇。 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。（二）专科护士培训管理制度(1) 符合专科护士任职资格。(2) 接受省级卫生行政部门授权委托的300学时的专业培训，或参加省卫生厅授权委托医学院校相关专科护士硕士学位课程班300学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得相应的专科护士培训合格证书；(3) 由省级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇；(4) 精通本学科基本理82、论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。 (5) 有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。(6) 有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头人。 (7) 熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术。每年接受相应专业领域的继续教育。四、护理管理人员、护理骨干培训制度为了适应护理学科的不断发展，加强护理管理队伍建设，提高护理管理水平，提升护士长的综合管理能力，为医院打造一支既精通护理业务又具备科学83、管理知识和能力的护理管理队伍。特制定以下培训制度：1、护士长必须参加省/市/院级护理管理培训，及时了解国际、国内的护理发展，不断更新管理理念和管理方式，提高护理管理人员的管理水平。 2、护理部每年组织1-2次护理管理知识培训，不定期对护理管理人员进行护理管理知识及操作技能考核。3、护理部对新上岗的护士长进行岗前培训教育，使其尽快适应护士长角色的转换，实现从一名优秀护士到护理管理者的转变，掌握病区护理管理的重点，学习与医生、护士、病人等的沟通技巧，让新护士长既有工作动力也有压力，努力带好自己的团队。4、护士长、护理骨干每年至少参加一次国家级或省级培训，学习本专科新进展、新理论、新信息，了解专科的84、发展，指导本科的临床护理工作，不断改进护理质量。学习后进行全院讲课，让全院护士了解护理发展的信息，不断改进护理工作，提高护理质量。 5、根据需要参加专科护士的培训，提高专科护理技能，带领护理团队提升本科室专科护理技能，提高护理质量。 6、鼓励护士长、护理骨干参加各种形式的学历教育，如自考、分段学习等达到护理本科、硕士学历，提高护理管理人员的整体素质。 7、要求护士长、护理骨干利用业余时间，自学现代护理管理、责任制整体护理、沟通技巧等书籍，订阅护理报刊杂志，不断学习护理新知识，充实自己，提高自身的理论水平和管理能力。参加各种形式的继续教育学习主，每年学分达25学分。 8、组织到其它医院参观学习，85、学习别人的先进管理经验，取长补短，不断改进自己的工作，提高护理质量。五、护理业务学习制度1、护理业务学习的主要内容包括临床新知识、新技术、各科特殊疾病相关护理知识等。2、护理部每季度组织全院业务学习一次。3、各科室每半月组织业务讲课一次，由各科主管带教老师负责组织。4、业务学习必须每人参加，不得任意缺席，如遇特殊情况不出席者必须向护士长请假，经同意后方准许可。5、认真做好业务学习记录。六、“三基三严”培训考核制度1、加大“三基三严”理论和操作考核力度，以考促学，狠练基本功。2、各科室根据护士三基三严培训计划，认真抓好护理人员分级培训工作，尤其是加强毕业5年以内护士的在职培训，以提高护理质量和全86、院护理人员的整体素质。 3、新护士上岗前均参加三基摸底考试，且参加一年内每月护理操作考试及每季度理论闭卷考试。4、护理单元每月、护理部每季对护理人员各进行一次理论考试和护理技术技术操作考试（每次抽考12名护士）。5、护理示教室按护理部规定对全院护理人员进行达标训练及考试。6、年终对全院护理人员进行统一理论考试：40岁以下进行闭卷考试；40岁以上进行开卷考试。7、要求主管护师及以下人员考试面达100%，对应参加考试而未考者均按零分计算，并与经济挂钩。七、临床教学管理制度1、为保证护理专业学生的专业能力培养，完成学习目标，达到学习要求，承担学习医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护87、理专业学生的实习需要。2、护理部有护理教育委员会专门负责临床护理教学。3、具有完善的护理部护士长-科室总带教护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实施及各层次临床护理教学任务顺利完成。4、承担护理教学层次要求认真选择临床护理教学老师。临床护理专业实习指导教师资格遴选的基本条件：热爱护理教育事业，学风正派，治学严谨，能为人师表认真履行临床护理教师职责。学历及职称要求：承担本科临床护理教育原则上应具备本科以上学历或其他各项条件优秀者；承担专科层次的实习指导教师应具有大专以上学历或中级职称。专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师原则上必须具有至少3年以上临床专科护理经历。教师专业技术能力88、：实习指导教师需熟悉掌握基础护理理论和操作技术；掌握本专业专科护理理论及操作常规；良好的教学指导和组织能力；良好的口头和书面表达能力；良好的生理和心理素质。5、定期组织护理教学查房，及时解决临床护理教学工作中存在的问题。6、营造良好的护理教学氛围，利于护理专业学生专业素质培养。7、按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考核。8、定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。9、定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。10、做好相关护理教学记录。 八、进修护士管理制度1、护理进修人员应根据我院进修人员89、管理制度的有关规定执行。由科教科部负责组织、验收，护理部负责安排，各护理单元教学小组组织教学实施，考核和管理。2、进修期间，必须严格遵守医院各项规章制度，不得随意缩短、延长进修时间，不得随意更换科室。3、进修期间，不得休探亲假、公休假等，如有特殊情况需请假者，须经批准后方可离开：一天由所在科室护士长批准；二天内由护理部批准；三天以上由进修者原单位与我院护理部联系，以公函为准，否则以旷工论处。4、进修期间，我院选派有经验、素质高的专科护师以上人员负责带教，按进修计划进行，进修结束后，进行理论和操作考试，并由科室作出书面鉴定。5、护理部主任、科护士长和护士长要经常了解和关心进修护士的工作、学习和生90、活等情况。九、实习护生管理制度1、实习护生由科教科部负责组织、验收，护理部负责安排，各护理单元教学小组组织教学实施，考核和管理。2、实习期间，必须严格遵守实习守则及医院各项规章制度，不得随意缩短和延长实习时间，不得随意交换科室。3、爱护公物，厉行节约，如有损坏公物，应主动向主管部门报告，并按公物价格的10%予以赔偿。4、要随身携带实习手册，及时记录实习项目，离开科室前须将实习手册交给病房护士长，由带教老师写出评语，并由护士长签字。5、实习期间，不允许休探亲假等，如有特殊情况需请假，经批准后方可离开：一天由所在科室护士长批准；二天内由护理部批准；三天以上由学校与我院护理部联系（以公函为准），否则91、以旷工论处。6、实习期间，我院选派合格带教人员负责带领实习工作，并按实习计划进行。实习一科室结束后，由科室进行理论和操作考试，并记录于实习手册上。7、护理部主任、科护士长和护士长要经常了解和关心实习护士的工作、学习和生活等情况。第三章 护理业务管理制度第一节 质量、安全管理制度一、护理质量持续改进方案1、建立完善的护理管理组织体系：护理工作实行分管院长领导下的护理部主任负责制，实行护理部主任科护士长护士长三级管理体系，并保证其行使职权。2、建立全程护理质量控制组织：设立以护理部主任为组长的护理质量管理委员会，科室有以科护士长、护士长为组长的三级护理质量控制小组。各级质控组织按照护理部的要求，有92、计划、有目标的对护理质量进行检查、反馈、分析、评价，提出改进措施，并限期达标。3、建立护理质量检查考核长效机制：护理部对全院护理质量检查采取定期与不定期的督促、检查、考核与评价；科护士长对所辖科室每季度进行一次检查考核；护士长每月对本科室护理质量进行一次自查。4、建立护理质量分析、评价及追踪制度：各级护理质控组织按护理部要求各自进行督促、检查、考核与评价。对每次检查存在的问题，提出整改意见，并限期整改。护理部，对于护理质量缺陷进行追踪监控，实现护理质量的持续改进。5、严格奖惩：护理部对每月护理质量检查结果：其一在全院护士长会议上进行反馈，其二在局网上公示；其三，在“护理质量排行榜”上按分数高低93、实行名次排列；其四与“五星级”评比挂钩，当月兑现奖惩。二、护理安全监控措施（一）氧气管理： 1、用氧过程中严格遵守操作规程。2、告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。3、定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。4、吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），氧气筒内的氧气不可用尽。（二）危重患者及小儿防止发生意外措施：1、防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。2、防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。（三）制度落实：1、执行分级护理94、，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，发生跌倒。2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。3、对急危重症患者，做好各项基础护理。（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止压疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。（4）严格执行护理不良事件登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。4、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。三、95、患者“腕带”识别制度及程序1、住院患者必须佩戴身份识别腕带，腕带上应注明患者住院病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断。如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。 2、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。4、在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。5、有效识别患者的程序：方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对。方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对。方式三：患者意识清、不在病床上操作时：患者自报姓名，与腕带、操作96、物核对。方式四：患者意识不清、不在病床上操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、检验单、检查单、手术通知单等。四、抢救及特殊事件报告处理制度(一)护理单元进行的重大抢救及特殊病例的抢救治疗，应及时向护理部、医务科及院领导报告，以便使院领导及各职能部门能及时掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。(二)需报告的重大抢救及特殊的病例包括1、涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6 人及以上的抢救；2、知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救；3、本院职工的抢救；4、涉及有医疗纠纷严重并发症患者的医疗及抢97、救；5、特殊及危重病例的医疗及抢救；6、大型活动和其他特殊情况中出现的患者。(三)应报告的内容：1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因、伤病员的病情、预后及采取的抢救措施等。2、大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。3、特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况及预后等。(四)报告程序及时限：1、报告程序（1）本科室当班人员：一旦有抢救及特殊事件发生，应立即向科室负责人及院有关部门报告。（2）院前、急诊患者抢救：其当班医务人员应立即向医务科、护理部报告（3）门诊患者的抢救：98、应由当班医务人员向门诊部报告；（4）节假日、夜间的抢救：应由当班人员向院总值班报告。2、报告时限：护理部、医务科、门诊部及总值班，接到报告后应在十分钟内向院领导报告。五、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程（一）口头医嘱制度1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、剂量、用法，确保用药安全。4、保留用过的空安瓿，以备查对。5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。8、对违反以上规定99、者，给予处理。执行护士重述一次医生下达口头医嘱（二）紧急情况下口头医嘱执行流程医生认可二名护士核对（或双重检查）用药执行用药、保留药瓶准确记录用后医生核对查找原因、定性、确定责任人、初步处理意见六、医嘱执行制度与处理流程（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。4、凡需要下一班执行100、的临时医嘱要做好交接，交接清楚。（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。（三） 临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则有当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标101、注“未用”，并签名。药物敏试验结果记录：阳性以红笔作“”标记，阴性以蓝笔作“”标记，并签名。（四）执行医嘱流程 1、主班护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、主班护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。阅读查对确认打印医嘱执行单执行（操作前、 操作中、操作后）疗效及不良反应观察七、护理文书书写及管理制度1、护理文件书写严格按照卫生部、等规定执行。2、护理文件书写必须有具备独立执业资格102、的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈,促进书写质量持续改进。4、体温单、医嘱单、危重病人护理记录单,手术护理记录单、安全健康教育记录单、单一的专项表格归病历保存。5、病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由主班护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。6、住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处、白天由主班护士管理,中班、夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。7、病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、真实。8、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携103、带病历摘要，患者转科时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。9、病人出院或死亡后，病历按规定排列整齐，由病案室负责保管。10、任何人员不得将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；未经许可不得将病历带离医院。八、护理病例讨论制度1、护理部每季、科护士长每季、科室每月各进行一次护理病例讨论会。2、讨论会的病例：可选择重大、疑难、新开展的手术、特危重症病例、护理难度较大的病例或死亡病例等。 3、护理病例讨论时间，由护理部确定。讨论前，由科室事先做好准备，通知参加人员了解病人，熟悉病情，做好发言准备。 4、认真把握讨论的重点，从而达到预期的目的。（1）对重大、疑难及新开展的手术病例104、：科室护士长应将术前的准备情况、术后的计划、存在的困难事先介绍，其他参加人员补充发言，最终达到解决问题的目的。 （2）对特、危、重症、护理难度较大的病例：由科室提供难题，大家讨论，提出多种护理方案，最终选择比较切实可行的护理方案。 （3）对死亡病例：主要讨论抢救护理过程中成功的方面，总结经验，并讨论存在的不足，吸取教训，引以为戒。 5、每次护理病例讨论会均要做好认真细致的记录。九、对住院患者的告知制度（一）特殊检查、特殊用药、特殊治疗告知制度1、对特殊用药、特殊检查、特殊治疗，实施前必须提前告知。必要时由患者或家属签字。2、详细介绍特殊用药、特殊检查、特殊治疗的目的、意义、流程和特殊用药的作用105、与副作用，特殊检查、治疗的操作方法、注意事项以及由此带来的不适或意外，以取得患者或家属的配合。3、特殊检查、治疗要严格遵守操作规程，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。4、无论何种原因导致特殊检查或治疗失败时，应礼貌性道歉，以取得患者谅解。5、在履行告知义务时，护理人员要讲究语言艺术和效果，注意说话方式和态度，对患者态度要亲切和蔼，并注意保护患者的隐私。（二）各项护理操作前告知制度1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4、操作中不得训106、斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。十、抢救药品、物品管理制度 1、抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。 2、抢救仪器设专人管理，定期保养，每周清洁、检查，并有记录。 3、所有药品及一次性使用医疗用品无过期。 4、抢救药品、物品由专人请领、保养及保管。 5、抢救药品应在抢救车内定量、定位放置，保证基数，标签清晰，无过期。 6、抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。 7、抢救药品及物品用后及时补充，便于紧急时使用。 8、有专用清点本，每日清点抢救药品和抢救物品数107、量、有效期及包装完好性，并登记签字。 9、封闭管理的抢救车按照抢救车封闭管理规定进行清点签字。 10、护士长定期检查抢救药品和物品并记录。十一、抢救车封闭管理规定 1、各科室根据本科抢救车使用频率情况，可以使用一次性锁或贴封条方式对抢救车进行封闭管理。 2、抢救车必须经清点、检查处于完好备用状态方可进行封车。 3、用签字笔在封条上注明封闭起止日期（_年_月_日_年_月_日）和封闭人姓名；若使用一次性锁，在锁上贴红色自粘性口取纸，注明起止日期和上锁人姓名。 4、每天由专人检查抢救车封闭情况，一次性锁或封条是否处于完好状态，并记录签字。 5、抢救车封闭周期不得超过1个月。每月必须开封、清点、检查车108、内药品、物品数量、有效期及完好状态后再封闭。 6、抢救车一旦开启使用后，应由专人重新清点、补充抢救物品、药品后再封闭，保证抢救车内药品、物品的数量准确及完好备用。 7、护士长定期对抢救车封闭、检查和清点情况进行抽查，发现问题及时整改并记录。十二、护理巡视制度1、护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情状况。2、按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性质、颜色及量，并及时记录；如有异常及时通知主管医生。3、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。4、及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性的药物109、及特殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用，并加强对输液部位的检查。5、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处理。6、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急救护，及时记录护理记录。7、加强安全隐患的巡查，杜绝不安全事件的发生。十三、重点科室监管制度（一）ICU监管制度1、成立护理部质量管理委员会下的护理重症管理小组，职责明确。2、制定质控标准，严格执行质控标准。3、制定每月质控重点。4、每月由质量管理委员会进行质控。5、每月有反馈总结，及跟踪检查。6、ICU重点监管内容 ：组织管理、消毒隔离、基础护理、专科护理、安全管理、急救物品药品仪器设备管理、110、护理文书、技术操作。（二）手术室、供应室监管制度1、成立护理质量管理委员会下的手术室质量管理小组。2、制定质控标准，严格执行质控标准。3、制定每月质控重点。4、每月由质量管理委员会进行质控。5、每月有反馈总结，及跟踪检查。6、手术室重点监管内容 ：组织管理、消毒隔离、安全管理、急救物品药品仪器设备管理、物品管理、技术操作。（三）分娩室监管制度1、成立护理质量管理委员会下的分娩室质量管理小组。2、制定质控标准，严格执行质控标准。3、制定每月质控重点。4、每月由质量管理委员会进行质控。5、每月有反馈总结，及跟踪检查。6、分娩室重点监管内容 ：组织管理、消毒隔离、安全管理、急救物品药品仪器设备管理、111、物品管理、技术操作、护理服务、专科护理、健康教育。（四）急诊、感染科监管制度 1、成立护理质量管理委员会下的质量管理小组2、制定质控标准，严格执行质控标准3、制定每月质控重点4、每月由质量管理委员会进行质控5、每月有反馈总结，及跟踪检查6、急诊 感染 重点监管内容 ：组织管理、安全管理、消毒隔离、急救物品药品仪器设备管理、技术操作、护理服务。 十四、侵入性护理操作管理制度侵入性护理操作是指由护士操作医疗器材进入病人身体组织或器官,从而达到治疗疾病的方法。主要为注射（皮注、肌注、静脉注射）、静脉置管（静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘）、导管（各类引流管、尿管、胃管等）、气道管理（112、吸痰、气管插管、气管切开、给氧等）1、在进行侵入性护理操作时，应严格遵守无菌原则及操作规程，严格掌握侵入性操作的适应症。2、操作前应做好病人的告知，取得病人的配合，需要签定知情同意书的要按要求执行。3、认真落实各项操作的护理常规，严格掌握各类导管的留置时间，拔管指征、正确的拔管方法。4、主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生。5、加强管道护理，妥善固定透明敷贴，注意保持导管通畅，保护好接头部位，严防管道滑脱等并发症。6、及时倾倒引流物， 按规定时间更换引流装置。7、做好静脉置管的定期维护，按规定时间更换输液用物及附件，做好置管部位的护理。十五、PICC管理制113、度1、建立规范的PICC操作流程、质量标准。2、加强人员培训、严把准入关。PICC专职护士的认定：接受过省级以上PICC操作培训并获得资格证书的护士才能进行置管。3、病房护士由专职护士采取专题讲座，操作示范等方式培训PICC标准化操作流程等相关知识，使病房护士都能够进行PICC的维护及管理。4、履行告知及知情同意。护士操作前向病人及家属详细讲解留置PCC导管的相关知识，并在知情同意书上签字。5、加强对病人的健康教育。术前根据病情及治疗情况，让病人了解PICC的适应症、并发症、及如何降低并发症，出院发放PICC家庭护理手册和注意事项。出院后加强对患者的跟踪或随访，必要时上门随诊。6、完善相关护理114、记录和归档资料，包括：知情同意书、置管记录、导管维护记录、出院患者跟踪和随访记录等。7、建立PICC会诊制度，除肿瘤科外，其他科室的PICC置管必须向肿瘤科提出申请， PICC专职护士接到会诊申请后，评估病人作好术前告知，按约定时间置管，书写置管记录，并进行术后回访。第二节 护理重点环节管理制度一、重点环节的应急管理制度1、科室应设立突发事件应急处理领导小组，科主任和护士长担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。2、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施115、果断、加强合作的原则。3、科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。4、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。5、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。6、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。7、科室应根据事件的关键环节管理出116、现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。二、输血管理制度1、认真执行临床输血管理办法和临床输血技术规范等有关规定。2、根据输血医嘱，正确采取合血标本。抽血前必须认真执行查对制度。严格遵守一次只为一位病人采集血标本的做法。3、取血、输血必须按医嘱执行。取血工作必须由医务人员承担。取血时严格查对献血者和受血者姓名、血型和交叉配血实验结果，并认真检查库血质量（如血液有变色、明显凝块、气泡、絮状物等异常,均不能领取）。4、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、血型化验单及血袋标签各项内容并签名，检查血袋及血液质量，如有疑问应立即与血库联系。5、输血117、必须在领出血后30分钟内进行，34小时内输完。输血前将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，输入冷藏血液时，不必加温，输入前轻轻摇血袋45次，血液内不得加入其他药物。有凝集现象的血液或有血管痉挛者及大量输血时适当复温。6、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。7、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，如连续输注2个或以上血时,应间隔输入少量生理盐水，避免产生免疫反应。8、输血过程应先慢后快，再根据病情和医嘱调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。如118、果发生不良反应，须立即停止输血并报告负责医师及时诊治，同时通知输血科或血库做必要的原因调查。9、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。10、输血完毕后，护士将输血单第二联贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。三、药品安全管理制度（一）一般药品管理制度1、病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。2、根据药品种类、性质及储存要求分类放置,专人负责领取及管理，防止药品积压，定期清查，及时补充，工作人员不得擅自取用。3、定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签119、清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。4、护士长对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。5、病人的贵重药品应注明床号、姓名，妥善保存，不用者及时退回药房。6、高危药品的存放有规范，在病区内不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、高浓度氯化钠等）、肌肉松弛剂等高危药品，必须单独存放，有醒目标志，并有使用剂量限制。7、需要冷藏的药品（如胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。（二）毒剧麻及高浓度药品管理制度1、病房毒、剧、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2、实行“四专”管理：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理120、。3、保持一定基数，每班交接，交接班时帐物相符，双方用正楷签全名。4、毒、剧、麻药品用量必须严格按处方限量执行，医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后按规定保留空安瓿。5、用后凭处方、安瓿向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。6、建立毒、剧、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。7、建立毒、剧、麻及高浓度药品使用专项检查制度：保管人至少每3天清点一次，科室护士长至少每周、科护士长至少每月各检查一次，护理部实行不定期的检查，且均应签全名。四、安全用药管理制度1、准确核对用药医嘱，所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，121、且有签字证明遵医嘱及时准确用药。2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。3、口服药按时发放给病人，看服到口。4、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。【流程】准确核对医嘱严格执行三查七对给药要双人核对 口服药看服到口 五、用药错误防范措施及处理流程1、认真执行查对制度及安全用药管理制度，严格按照操作流程进行操作。2、发生误用药物后，立即停止用药，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低程度。3、当事人要立即向医生、护122、士长汇报，不得隐瞒；护士长要逐级上报事件发生的原因、经过及后果，按规定填写护理不良事件上报表， 24-48小时内上报护理部。4、发生差错后，尽量不惊动患者，避免冲突，妥善处理后应适当告诉患者解除其顾虑。5、科室要及时讨论、分析差错原因，提高认识，吸取教训，改进工作，根据差错的情节和对患者的影响确定差错性质，提出处理意见。【流程】误用药物停止用药报告医生、护士长积极采取措施遵医嘱给药严密观察并记录填写护理不良事件上报表上报护理部保留药物科室讨论、提出整改意见六、用药后观察制度1、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。2、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并123、报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。3、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。5、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题、6、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。七、输液安全管理制度1、严格执行查对制度，防止输液病人、药物发生错误，严格执行双人核对制度，核对病人时至少采用两种以上辨别病人身份的方法。2、配液应写清床号、姓名、药名、剂量、配药时间。124、加液时在输液卡上签名、签时间。3、护士根据患者病情掌握滴速，特殊病情、特殊药物滴速由主管医生决定。4、配液、输液必须严格执行无菌操作、三查七对，药物现用现配，严格掌握配伍禁忌。5、输液中加强巡视，密切观察滴速，局部、全身反应，如有反应，要根据轻重立即减慢或停止输液，并汇报医生及时处理，余液暂时保留备查。6、病人使用强刺激性高危药物时，应确定针头在静脉内，液体输人通畅后方可加药，并密切观察输液部位，发现问题及时处理。床边应挂“防外渗安全警示”标识。7、连续输液超过 24 小时，必须每天更换输液器，并密切检查穿刺局部反应，如有异常，更换部位。8、注意血管的保护，一般从远端小静脉开始（抢救例外）。9125、输液完毕，做好用物分类处理。10、使用静脉留置针应按要求进行护理，发现问题及时更换穿刺部位，防止静脉炎的发生。八、药物静脉外渗护理管理制度1、建立报告登记制度（静脉药物外渗分度见附件）2、发现度静脉药物外渗即刻报告责任组长；当班护士需在护理录上记录评估，护理措施、进展情况及转归等情况。3、发现度静脉药物外渗即刻报告责任组长、护士长、床位医生；当班护士除了需在护理录上记录评估，护理措施、进展情况及转归等情况。4、发现度以上静脉药物外渗即刻报告责任组长、护士长、床位医生；当班护士需在护理录上记录评估，护理措施、进展情况及转归等情况，并填写护理不良事件报告单，上报护理部。5、建立跟踪制度：度静脉药126、物外渗由责任组长1天内跟踪并签名确认；度静脉药物外渗由责任组长1天内跟踪并签名确认，护士长2天内跟踪并签名确认；度静脉药物外渗由责任组长1天内跟踪并签名确认，护士长2天内跟踪并签名确认，护理部静脉输液护理小组1周内跟踪并签名确认。附：药物外渗的分度及临床表现0度：无任何临床症状。度：皮肤苍白，水肿小于2、5cm，皮肤触冷，伴或不伴疼痛。度：含第一阶段，水肿在2、5-15cm。度：含第二阶段，水肿大于15cm，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感。任何刺激性或血制品的外渗均可导致。度：含第三阶段，皮肤紧绷，渗漏，变色，瘀斑，或肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度-重度疼痛。任何腐蚀性药物的外渗均可导致127、。九、皮肤压疮登记报告制度1、对压疮实施护理部科护士长护士长三级质控，护理部制定“压疮/皮肤损伤发生高危人群评估表”，“压疮/皮肤损伤疗效观察表”。2、患者入院时，当班护士首先对其进行压疮危险因素评估，仔细进行护理体检。若分数低于22分，将分值、处理措施填写于护理记录单；并应填写压疮/皮肤损伤疗效观察表；当患者为高度危险（10-13分）或极高度危险（9分）时，则填写压疮报告表，上报护理部。3、申报程序为：当班护士填写“压疮/皮肤损伤发生高危人群评估表”科室护士长检查签名后申报科护士长科护士长检查审核签名后填写压疮报告表上交护理部护理部再到科室核实情况后审批。4、若入院时未申报或未被批复为难避免128、压疮，而实际发生压疮者，则视为科室护理缺陷，按规范给予扣分扣款，并由当班护士补写“压疮/皮肤损伤发生高危人群评估表”、“压疮报告表”。5、对存在护理难度大的病人，护理部将组织护理专家会诊，提供解决方案，确保病人安全。 6、护理部及时跟踪督查压疮患者进展情况。 7、病人出院的前一天（或当天），科室必须告知护理部对该病人进行终末评价，并填写压疮反馈表。十、压疮防范措施1、按Braden（修订版） 评估表对患者进行评估，对有发生压疮危险因素（评分低于22分）的患者做好预防。翻身：根据病情 1-2 小时翻身一次，翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查，并做好翻身记录。翻身时忌拖、拉患者。Braden 129、表评分 22分，应用气垫床或海绵垫。保持床单位整洁、干燥、平整、舒适。及时清理大小便，不使用破损的便盆，使用便盆时不可硬拉、硬塞。正确使用石膏、绷带及夹板固定。全身营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。2、护士长对有压疮危险因素的患者进行质控，每天检查以下内容：全身皮肤是否清洁、完好。床单位：床铺清洁、平整。减压措施的执行情况：如气垫床充气的饱和度、是否按时翻身、卧位是否正确等。查看翻身记录、护理记录，检查护理措施是否到位。3、对难避免褥疮及院前压疮要及时申报，护士长检查情况后上报科护士长，科护士长检查后及时上报护理部。护理部检查后对压疮定性，提出防治措施，并定期检查。4、及时申请护理会130、诊。十一、管道安全管理制度1、向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置，每班记录有关管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度。更换卧位前，要妥善安置各类导管。更换床单时先从无管的一侧开始，妥善安置好各类导管后，再换另一侧。3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期。4、留置引流管时，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。如对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。5、烦躁患者要做好保护性约束，比如手套式的保131、护性约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，与医生共同评估，可能发生意外拔管的患者应给予适当镇静，并做好应急处理准备。6、护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。十二、管道滑脱防范措施及处理流程1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、静脉导管和经外周置人静脉导管( PICC)导管等管路的脱落。2、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。3、对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。4、护理人员应制定防范措施，必要时在家属同意情况下采132、取适当的约束，并做好交接班。5、加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。6、如果患者发生管路滑脱，应按如下内容进行：（1）立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。（2）值班护士耍立即向护士长汇报。科室按规定填写“填写护理不良事件上报表”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。（3）护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。7、发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核【流程】管道滑脱检查、处理患者报告医生、护士长积极采取措施严密观察并记录填写护理不良事件上报表133、上报护理部科室讨论、提出整改意见十三、跌倒/坠床报告制度及防范措施（一）防范措施1、责任护士对患者进行跌倒/坠床风险评估，对有跌倒或坠床高危因素的患者，应加强防范措施，并列入交班内容。必要时留家人陪护。2、床头挂“预防跌倒”或“预防坠床”的警示标识；每班评估患者的认知、感觉及活动能力。3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4注意保持病区地面干燥，楼梯的收边处有防滑处理，浴室、洗手间的地面有防滑设备及警示标志。5、在楼梯、浴室等处装扶手。病床高度适中，病床两边加护栏，对躁动者使用约束带。6、将环境中的危险因素移除，如室内家134、具的摆放定位放置，需要用的物品尽量放在手能拿到的位置，如呼叫仪放在患者可以随手接触到的地方。7、指导患者选择适当的鞋子。给予跌倒高危患者安全的辅助器材如拐杖等，并将其放置于床边。（二）认定与报告1、患者跌倒或坠床时，护士应立即奔赴现场，同时迅速通知医生。 2、对患者的情况做初步的判断，如测量BP、P、R、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等。病情许可，将病人移至抢救室或病床上。 3、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。若无家属在场，应设法立即通知患者家属。4、加强巡视至病情稳定。及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。5、填写“护理不良事件上报表”，认真记录患者坠床135、或跌倒的经过，伤情与抢救等情况，并上报护理部。6、护理部对坠床或跌倒不良事件，及时调查核实，并根据事件发生的原因及严重程度，组织“护理安全管理委员会”进行讨论，提交处理意见及防范措施等。【处理程序】做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班 【上报程序】发生坠床/跌倒时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施上报护士长护士长根据情况逐级上报十四、患者意外伤害预防及报告制度1、患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。2、护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，确定患者是否存在意外伤害的136、危险。3、对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒家属患者可能存在自杀隐患。4、对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措施，记好护理记录：5、加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，重点交接班。6、如果患者发生意外伤害，应按如下内容进行：（1）立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场。（2）值班护士要立即报告护士长，必要时向保卫处或总值班报告。护士长及时了解情况、发生经过、患者状况及后果，填写“护理不良事件上报表”，24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。发生严重意外事件要及时电话报告护137、理部，周末及节假日报告总值班。第三节 危重病人、围手术期病人管理制度一、危重病人护理质量管理制度1、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。2、责任护士应掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。及时、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。3、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。危重、躁动患者的病床应有床档防护。5、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止不良事件的发生。6、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧138、位舒适。保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服，定时翻身。危重病人外出检查、转科等均须有医护人员全程护送。7、保证各种管道畅通并妥善固定，采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、压疮、烫伤等情况发生，严格执行病人不良事件登记报告制度。8、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。9、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。10、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医院内感染的发生。附一：一般危重患者护理流程操作图准备床位及抢救仪器、物品熟悉病情，测量生命体征保持呼吸道通畅，给139、予氧气吸入开放静脉通路1-2条,应用静脉留置针做好心电、血压监测准确记录出入量正确采集各种标本并及时送检加强基础护理，预防并发症做好心理护理，保持与患者良好沟通准确及时做好护理记录，认真做好交接班附二：危重抢救患者护理操作流程通知医生，配合抢救大抢救或特殊事件抢救，按规定上报安排特护小组通知家属 作好抢救记录二、危重患者安全管理措施1、严格执行护理各项规章制度和护理技术操作规程。2、建立危重病人的护理常规，制定危重患者护理的操作流程，并严格执行。3、密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、大小便等情况，必要时有专人守护，及时、准确、真实做好护理记录，有异常情况及时通知医生。4、出现危急症状时，立即配140、合医生抢救，随时做好抢救（如氧气、吸痰器、气管插管、气管切开和急救车）准备。5、昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，以防窒息。6、对昏迷患者注意保护眼睛，用无菌盐水纱布覆盖，给予抗生素滴眼，防止角膜、结膜炎的发生。加强口腔护理，每日二次，以防口腔炎的发生。7、烦躁的患者可用开口器、牙垫保护口腔、舌头，以防咬伤；假牙应取出，以防窒息；并加床栏以防坠床。8、使用热水袋保暖者，注意水温（不超过60）及外套，以防烫伤病人；使用冰帽者，注意保护耳朵，以防冻伤。9、保持床铺整洁、干燥，定时翻身，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，以防褥疮的发生。10、保持各种管道的通畅及无菌操作141、，以防堵塞、脱落及感染等情况的发生。11、对气管插管、气管切开、心电监护、胸腔闭式引流等患者执行相应的护理常规，积极预防各种并发症的发生。12、对使用强心、升压、脱水等系列特殊药物时，应严格掌握用药原则，注意调节药物的滴速，掌握药物的作用及副作用，以防药源性并发症的发生。13、危重病人外出检查、转科等均须有医护人员全程护送。三、危重患者交接班制度1、值班护士应严格遵照执行交接班制度。2、危重病人必须进行床头交接班并做好口头书面交接。3、危重病人必须认真交接病情（包括神志、瞳孔、生命体征、皮肤压疮）、治疗、护理措施、护理记录等。4、交接班护士必须做到交不清不接，接不清不交。5、危重病人转科必须有142、医嘱及病人家属签署转科同意书方可转科，必须有专人护送。6、对实施保护性约束病人，交接起止时间、约束部位、局部皮肤及血液循环情况。7、各种引流管通畅情况、伤口有无渗血、渗液、颜色，引流袋（瓶）更换时间等。8、护士长必须检查危重病人交接班情况。9、病房护士长对本病房的危重、特殊病人进行访视，必须时上报护理部，实行三级访视，并对危重病人进行护理指导，有记录。四、保护性约束制度1、本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束。2、对患者实施保护性约束时，应向患者和或家属讲清保护性约束的必要性。保证患者的医疗安全。3、保护性约束使用指征：谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者；特殊治疗期间的临143、时限制；不配合治疗的患者； 精神障碍患者；病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。4、根据约束部位选择恰当的约束带。宽绷带可约束手腕及踝部，限制患者手、上肢和脚的活动；肩部约束带可固定肩部，限制患者坐起；膝部约束带可固定膝部，限制患者下肢活动。5、使用保护性约束注意事项：（1）认真对患者进行评估；使用约束具后做好护理记录。（2）为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。（3）使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。五、围手术期护理评估制度1、通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据144、。2、围手术期患者评估的内容：（1）手术前期病人的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。 （2）手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。 （3）手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。 3、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估145、在手术前1小时内完成,特殊情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。4、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。六、手术部位确认标识制度1、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位）。2、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。3、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、诊断、手术名称。4、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。5、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。6、手术病人确认程序：（1）接病人时，146、当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。（2）由手术室巡回护士核对签字。（3）麻醉师与病人沟通确认后并签字。（4）手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。第四章 病 区 管 理 制 度一、患者健康教育制度（一）按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。（二）针对病人及家属的健康教育需求实施评估、选择教材、制定计划、落实和评估效果。（三）采用多层次、多渠道、多形式实施健康教育，如个别指导、集体讲解、文字宣传等。（四）在健康教育过程中，护士应根据病人147、入院、住院、出院的不同阶段进行健康教育：1、入院教育：知道自己有哪些权利义务。知道自己的分管医生和护士。熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。掌握标本留取、常规检查要点。学会用教育资料，掌握用药常识。2、住院教育：常规住院教育：您和家人是否可以参与教育活动；诊疗活动的一般常识，学会反应病情，掌握检查的配合要点，了解疾病的一般常识，心理卫生教育，介绍住院费用的查询；特殊检查治疗前的教育：非介入检查治疗前的教育；介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点；手术前后教148、育；术前教育：了解术前签字意义，了解术前准备内容：身体方面、心理方面。术后教育：术后环境介绍；配合治疗，能力锻炼，配合护士完成术后护理；讲解患方对伤口、引流管的自我保护，情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等；讲解康复、功能锻炼知识。3、出院教育：出院后如何用药，如何活动和休息，如何加强营养。学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。按时复查。二、病人入、出院管理制度（一）入院管理：1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续（急救者例外）。病情轻者，可自己办理住院手续进入病房；病情危重者，由绿衣队或红衣队送入病149、房，并向病房护士做好交班工作。2、护送危重病人时应保证安全，注意保暖，输液病人或用氧者要保持管道通畅，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人痛苦。3、病房护士接通知后应立即准备床位，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。4、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境；主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等。5、通知负责医师检查病人，及时执行医嘱；进行入院评估，制定护理计划并实施。 （二）出院管理：1、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人。护理人员按医嘱办理出院手续，并通150、知病人或家属。2、病人取得出院结账单后方可离院，护士及时将门诊病历、病休证明交给病人，并进行必要的出院指导。3、征求病人的意见及建议。4、停止一切医嘱，注销各种卡片。5、清理床单位，按常规进行床单位及其各类物品的终未消毒处理。 6、病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻，如说服无效，应由家属签字和主管医师批准方可。应出院而不出者，应通知有关部门接回或由医院送回。三、工休会制度1、病房工休会由护士长、主治医师和主管工休会的同志负责组织召开。2、工休会每月召开一次，并作好会议记录。3、工休会征求病人对医疗、护理、病房管理、后勤保障等方面的意见。4、对病人提出的意见和建议，热情耐心，认真对待，151、及时反馈并研究整改措施。5、利用工休会对病人进行医院各种规章制度和医院服务承诺的宣传，并结合季节进行卫生防病宣传教育。四、病房物品、器械管理制度（一）一般制度1、护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类报告，定期检查，做到帐物相符。2、各类物资护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因。3、凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。4、掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。5、借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借152、出，抢救器械不外借。6、护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。（二）被服管理制度1、各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。2、病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合。3、病人出院时，值班护士应将被服当面点清收回。4、脏衣单放于污物室，与洗衣房或被服站管理人员当面清点，以脏换净。（三）器械管理制度1、医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。2、使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。3、精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器153、清洁干燥，用后须经保管者检查，性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。五、探视陪伴制度1、陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院的规章制度，尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。2、探视者应遵守病房探视要求，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病室探视。3、根据病人病情需要，原则上留陪伴一人。4、陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室；不能私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。5、陪伴和探视者不得睡病人病床，不得互串病房及私自将病人带出院外，也不得私自请外院医生诊治病人或自行用药。6、探视、陪伴者应爱护医院公物，保持病室清洁卫生，节约水154、电，损坏公物按价赔偿。 六、首问负责制度1、护理人员应主动、热情为向其询问的病人、家属或来访者解决问题。2、对首次接待病人、家属或来访者的护理人员应妥善解决其询问的问题，保证其满意。3、首次接待的护理人员应态度和蔼，微笑服务，不允许以任何理由推诿病人、家属或来访者。4、首次接待的护理人员应亲自带领询问者解决其问题，如有特殊情况，首次接待的护理人员应安排其他人员帮其解决问题，直到询问者满意。七、病人饮食管理制度1、医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人或家属。2、将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。3、开饭前，做好饮食查对，155、协助病人洗手。4、冬季饮食应注意保温，必要时护理人员应协助病人进餐。5、特殊病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用，家属不可自行准备治疗饮食，特殊饮食。6、凡需记出入量的病员，应详细记饮食量。7、床头卡饮食标记每天核对一次。8、发现病人有异常情况，如烦躁、高热等，不可勉强进食。八、无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确操作环境中的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或越过无菌区取物。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在156、空气中过久，无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查包或容器是否过期，其中用物是否适量。7、盛放消毒液的容器每周消毒2次。高压灭菌后干保存的无菌持物钳，一经打开要注明日期时间，使用放置不超过4小时，无菌纱布筒打开使用后，放置24小时后更换。九、治疗室工作制度1、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩，严格执行无菌技术操作。2、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消毒一次，除工作人员及特殊治疗病人外，不许在室内逗留。3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损157、耗，严格交接手续。 4、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。5、剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。6、各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳（镊）浸泡液每周更换二次，接触病人粘膜的各种导管需高压消毒。7、已用过的注射用具要随手清理，进行初步消毒后，再与供应室对换。8、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。9、室内每天消毒，每月采样做空气培养,有记录。10、清洁用具应专用。十、 紫外线消毒规范1、紫外线灯使用220V电压，适宜温度20-40，环境相对湿度为40% -60%，强度不得低于70W/cm，紫外线灯的使用寿命为1000小时。2、行物体表面消毒时，采用紫外发灯直接照射158、，离污染表面不超过1m，消毒有效区为灯管周围1、5-2m，消毒时间20 -30min。3、进行空气消毒时，紫外线强度1、5Wm，消毒时间30-60min。注意房间内保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。4、紫外线灯使用过程中应保持灯管表面清洁，每周用酒精棉擦拭1次，发现表面有灰尘或污垢时随时擦拭。5、紫外线灯消毒时间须从灯亮5-7min后开始计时，关灯后如需再开启，应间歇3-4分钟，照射完毕后开窗通风。6、紫外线光避免直接照射到人，以免引起损伤。7、准确记录紫外线灯管使用时间，超过1000小时应更换灯管。第五章 各护理部门管理工作制度一、门诊部工作制度（一）门诊工作的护士，在护理部和门诊部护士长统一安159、排下进行工作。（二）门诊工作人员要坚守岗位，衣帽整齐。诊室应清洁卫生，有良好的候诊秩序。要进行候诊教育，宣传卫生防病、计划生育等知识。（三）门诊各级护理人员按岗位责任制工作，并掌握岗位职责标准。（四）各科门诊均应设分诊台，做到关心体贴病人、应态度和蔼，有礼貌、耐心地解答病人的问题，有计划地安排病人就诊。（五）加强检诊，作好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。（六）一切从病人利益出发，建立便民措施，对老弱和重病人给予照顾。（七）病人进行特殊检查和治疗的预约单要填写准确无误。（八）门诊导医工作制度1、门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊。160、2、导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3、要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。4、经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。5、见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务；合理安排优先检查。对急危病人，应立即协助送急诊科处理。6、负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。7、为病人免费提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南健康教育处方等卫生宣教资料。（九）门诊分诊工作制度1、门诊分诊人员必须由有一定临床161、经验的护士以上人员担任。2、分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3、要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工作。4、每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时为病人提供方便。5、维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫号就诊，指导帮助病人填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持诊室安静及良好的就诊环境。6、每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。7、发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的162、意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。8、严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物，每天中午用紫外线消毒2小时，并做好登记，防止交叉感染。9、下班之前必须关好各诊室、候诊室的电灯、风扇、空调、门窗及各种电器。二、注射室工作制度1、各种注射、治疗应按处方和医嘱执行。对可能引起过敏的药物，必须按规定做过敏试验。 2、严格执行查对制度，注射前必须两人核对药物和注射卡。 3、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。 4、严格执行无菌操作规程，操作时应带好口罩、帽子；器械要定期消毒（无菌包每周消毒一次），保持消毒液的有效浓度，注射应做到一人一针一管。163、5、抢救药品、器械要定点放置，定期检查，用后及时补充，过期更换。6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 7、室内每天消毒，每月采样培养，结果要有记录。三、换药室工作制度1、严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服、帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真。 2、无菌与非无菌物品分别定点、定位放置，无菌物品要注明消毒日期，超过1周者重新消毒。3、换药时做到一人一碗两镊，先处理清洁伤口，再处理污染伤口，一份无菌物品只给一个病人使用。 4、对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。 5、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔164、离室处理，换下敷料焚烧处理。6、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，地面消毒喷洒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌培养一次，有结果，有记录。 7、换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更换二次。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。 8、严格执行管理制度，无关人员不得入内。四、手术室工作制度(一) 进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术衣、裤、口罩，外出时应更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点，外人不得擅入。(二) 手术室内应保持安静、整洁，禁止吸烟及大声谈笑。(三) 室内的药品、器械、敷料专人保管，定期查对165、，及时修理补充，用后放在固定位置。急诊手术器材。设备应经常检查，以保证手术正常进行，毒、麻、限剧药品标志明显，严格管理。未经科室领导同意，手术器械不得外借。(四) 手术通知单须于手术前1日送手术室，如需特殊器械，预先注明。手术室根据手术通知单按时接送病人手术。(五) 急诊手术由值班医师通知手术室，并填写手术通知单。如急诊手术与常规手术冲突时优先安排急诊手术。(六) 接手术病人时，先取病历并认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断，手术名称和部位，严防差错。病情允许时应向病人做必要的自我，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。(七) 手术室设24小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗166、。(八) 手术时间为手术开始时间，排定参加手术人员均应在预定时间前20-30分钟到手术室做好准备工作。临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科科主任、护士长联系。(九) 手术人员应精力集中，严肃认真，严格遵守无菌操作常规，有菌手术与无菌手术应分室进行。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目，应及时消毒、清洗、处理污染的器械和敷料。(十) 对施行手术的病人做详细登记，按月统计上报。(十一) 负责保存和及时送检采集的标本，防止标本丢失。(十二) 认真做好手术间的卫生整顿和空气消毒，术毕应及时消毒。每周彻底清扫1次，每月培养1次并登记(包括车、物品)。手术用过的器械物品及手167、术及时清洁或消毒处理。严重或特殊感染手术用过的一切器械物品均应作特殊处理，经重新消毒后方可再用。五、急诊科工作制度(一) 组织管理要求（1） 急诊科的护理人员必须有救死扶伤的精神，业务水平高，各专科知识，技术操作熟练，抢救动作迅速，治疗及时，准确。（2） 要有严格的以岗责任制为核心和各项规章制度，如交接班制、仪器使用检查保管制、抢救制度等。护理人员值班时坚守岗位，不得擅离职守。（3） 要有健全的院内抢救组织，遇有特殊情况，通过信号系统立即组织人员赶赴急诊室进行抢救。（4） 急诊科工作人员要有严格的时间观念，对病人的接诊时间、抢救时间、治疗时间要争分夺秒，任何人不得延误，否则要追查责任。(二) 168、业务管理要求（1） 急诊科护士的条件：要经过专业训练，能熟练掌握抢救一些常见病症的技能，如心电图机的使用和心脏异常图形的识别；除颤、起搏器的使用；人工呼吸机的使用及简单排除故障的办法；气管插管的使用；心脏聚停的抢救等。（2） 抢救定位工作训练：对常风急诊，按抢救内容顺序，规定医师与护士的工作职责，制成文字条款与图片，并经常练习。这样，可在抢救时，有条不紊，准确无误地工作，抢救成功按标准应达8085%。（3） 做好分诊预检工作，分诊准确率应在90%以上，并认真登记统计，以便总结经验，改进工作。（4） 严格执行无菌操作规程，遇有急性传染病人时，应及时做好隔离消毒工作。(三) 急诊观察室工作制度（1169、） 因病情需要，可在急诊科观察室短期观察者(包括病情复杂，难以确诊，需入院诊治而暂无床又不能转出者)。（2） 值班护士，要严密观察病情变化，随时记录病情和处理经过，认真做好接班。（3） 急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况，发现病情变化，立即报告医师并及时记录。（4） 加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。（5） 留观察者只许留一人陪伴(特殊情况除外)。（6） 留观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。(四) 急诊注射室的工作制度（1） 工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术，高度的无菌观念责任心。（2） 注射室内170、应保持整洁卫生，空气流通，光线充足。地面先拖后扫，每日2次用消毒液擦拭，紫外线空气消毒，以减少污染。每月做空气培养1次，并做好监测登记。（3） 着装整洁，带好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作，向病人做好必要解释。（4） 严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度(“三查”：查批号、有效期、药品有无变色、沉淀、裂纹；“五对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法)。嘱病人保管好注射单。（5） 注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本技术操作，减轻病人痛苦。（6） 各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，每周大消毒1次，保证无菌物品的绝对无菌和171、供应。（7） 对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理后更换，对每一个病人治疗前均应先洗手，后操作，防止交叉感染。（8） 室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。（9） 无菌持物钳(镊)消毒罐配套加盖，每周消毒2次并及时更换消毒液，贮物槽及敷料罐每周消毒1次。(五) 急诊抢救室工作制度（1） 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用(尤其抢救室)。抢救的人一旦允许搬运，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。（2） 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。（3） 药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，172、放回原处，以备再用。（4） 每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。（5） 无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。（6） 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。（7） 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。（8） 每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。六、ICU工作制度1、ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。2、ICU 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。3、各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。4、危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。5、做好病房的消毒隔173、离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。6、ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。7、ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。8、ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。9、及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们，亲近病人。七、血液透析室工作制度1、进入透析室必须穿工作服，着工作帽，戴口罩，更换拖鞋，严格出入流程，保持室内洁净度。2、非本室工作人员未经许可不得入内。3、室内温度保持在2226之间，注意定期通风。4、严格各项制度，认真观察病人的病情变化及透析机运转情况，保持高度责任心，确保治疗病人安174、全。5、每次透析治疗完毕，及时清理卫生，用0、5%过氧乙酸或2%甲醛消毒地面，紫外线消毒30分钟，更换床单位被套、床单、枕套。6、各种药品、器械专人保管，定位放置，陈设规范，用后放回原处。定期检查清点、保养和维修。7、严格无菌操作，坚持查对制度，输血、用药、配制透析液均需两人核对。8、每次工作前要认真检查透析机电路、电源及物品准备情况，透析完毕按规定擦净血渍，清洗、消毒、关好电源，每月彻底清洁保养1次。9、保持室内清洁、安静，每天清扫1次，第周大扫除1次，每月进行空气培养1次并达到质量要求。八、分娩室工作制度1、护理人员应具有高度的责任心，熟练的技术操作能力及业务理论知识。2、分娩室应24小时175、值班，值班人员不得擅自离岗。3、分娩室应设有接产所需的用品、药品和急救设备，并做到“五定”。4、工作人员进入分娩室，着装要求同手术室。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。5、值班人员应热情接待产妇，严密观察产和并做好记录。产妇在待产和分娩过程中，如出现异常而又不能处理时，应及时报告上级医生。6、严格执行消毒隔离制度，对患传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后按传染病人隔离常规处置。7、接产后应及时、准确填写各种记录。8、产妇分娩后须按常规留察，待无特殊情况后送回病房。新生儿出生后做婴儿健康评分，及时带新生儿标记，验好足印，以防差错。九、母婴室工作制度（一）母婴同室收住对象1、住院分娩的产176、妇(含剖宫产)及新生儿均收入母婴同室。2、有严重并发症，如心衰、子痫、重要脏器功能衰竭的产妇和高危新生儿，母婴暂不住同室，待病情好转后再入母婴同室。3、高危新生儿的母亲可留住母婴同室病房，有条件时可允许母亲到高危儿病室哺喂母乳或挤出母乳送高危儿病室，用小勺或滴管哺喂。4、母婴同室期间，母亲或新生儿患不需隔离或抢救的疾病时，可留住母婴同室治疗。（二）母婴同室责任制护理制度1、白班者至少提前5分钟到岗接班后做晨间护理，整理婴儿床，给婴儿洗澡并教给产妇学会洗澡。2、指导母亲掌握正确哺乳体位和含接姿势，协助母亲学会正确挤奶方法等。3、帮助产妇在产后1-2小时内喂奶，注意观察婴儿吸吮情况，大小便次数，做177、好记录，随时巡视婴儿表现，发现异常随时报告医生。4、若发现婴儿哺乳量不足，要宣传鼓励频繁吸吮，协助端正体位及正确含接，指导加强营养及注意休息，也可适当吃下奶药。5、随时为婴儿尿布，并为产妇做换尿布示范。6、随时向产妇及家属继续宣教母乳喂养、常见病防治和科学育儿等知识。7、做产褥期观察护理工作：观察子宫复原情况；检查产后伤口愈合、恶露等情况；冲洗外阴，保持清洁。8、坚持母婴24小时同室，若有医疗处置或洗澡要分开时，也不能超过一小时。按时给母婴试温，给术后产妇喂饭、喂水等。9、给产妇做必要的治疗(如肌注、服药等)；10、严格执行探视和消毒隔离制度，预防交叉感染。十、消毒供应工作制度1、应严格执行消178、毒隔离制度，杜绝因无菌物品质量而导致感染的发生。2、工作人员严格遵守执行各项规章制度和各项技术操作规程。3、工作人员应按消毒供应着装要求管理规定着装。4、耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。6、接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。7、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行特殊规定的处理流程。8、应根据待灭菌物品选择适宜的灭菌方法和灭菌程序。9、设备操作方法遵循生产厂家的使用说明或指导手册。10、各类人员要分工明确，互相协作179、，确保各岗位职责的执行。11、了解各科室专业特点、掌握专用器械、用品的特点和处理方法，保障其供应。12、严格执行无菌物品管理规定，不符合要求的物品一律不得发放。13、每日清点急救物品和常规备用物品基数数量，确保无菌物品的供应所需。14、工作人员严格执行洗手制度。15、各相关环节工作人员严格执行查对制度，严防差错。16、建立突发事件处理预案，应对各类突发事件。17、发生差错事故应遵循护理差错事故登记、报告制度进行处理。18、建立工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展业务培训，更新知识。 19、消毒供应工作人员应自觉遵守科室排班规定。 20、参观人员应遵守管理规定，在不影响工作的前提下完成参观180、活动。十一、消毒供应消毒隔离制度1、保证无菌物品质量，防止发生因重复使用的诊疗器械、器具和物品处理不当而发生的感染。2、应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域工作人员防护着装要求应符合规定要求。3、工作人员不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。室内拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别放置。 4、严格执行消毒供应手卫生制度。 5、消毒供应周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立。 6、严格划分去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区181、， 7、采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与去污区采取单线行走，不可逆行。人员、物品、设备、区域实行分类管理。应做到工作区与辅助区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。 8、对人流、物流、气流进行消毒隔离的管理。明确规定各岗位人员进出口。物品由污到洁，不交叉、不逆流。 9、使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由消毒供应室( CSSD)集中回收处理。 10、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装，并标明感染性疾病182、名称，由消毒供应室( CSSD)单独回收处理。 11、不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收，避免反复装卸。 12、清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，去污区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应分开使用。 13、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行：回收污物封闭盒、回收车每日清洗消毒后备用。发放清洁及无菌物品封闭盒、下送车每日清洁后备用。第六章护理人员职业防护一、护理人员职业防护制度(一)护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规范和护理工作制度，避免发生职业暴露。（二）护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，183、戴口罩、帽子，洗手。（三）以下情况应戴手套，脱去手套后需认真洗手：1、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。2、接触患者黏膜和非完整性皮肤时。3、清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。（四）当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应穿隔离衣、戴眼罩、面罩、穿鞋套等，防止污染。（五）在护理传染性疾病的患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离和防护措施，必要时采取双向防护。（六）及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。（七）及时处理被污染的医疗用品和仪器设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。（八）正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。（九）184、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。附 护理人员职业防护分类及要求1、基本防护（1）防护对象：在医疗机构中从事护理活动的所有护理人员。（2）着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2、加强防护（1）防护对象：接触患者体液或可疑污染物的护理人员、传染病流行期在发热门诊或传染病房工作的护理人员、转运疑似或临床诊断传染病的护理人员。（2）着装要求：在基本防护的基础上，选用隔离衣、防护镜、手套、面罩、鞋套等。3、严密防护（1）防护对象：进行有创操作，如给SARS、结核病等传染病患者进行气管插管、气管切开吸痰等操作配合的护理人员。（2）着装要185、求：在加强防护的基础上应使用面罩。二、医疗锐器伤的防护措施（一）加强对临床护理人员教育，对医疗锐器刺伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器刺伤的措施。（二）正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤 1、及时将用过的针头与注射器分离；若针头带有血液或体液连同注射器一并弃入锐器盒内。2、针头、安瓿等锐器应放入固定的坚硬的锐器盒内，禁止将针头遗弃在不耐刺的容器中。3、禁止将针帽套回用过的针头。三、发生医疗锐器伤的应急处理（一）护理人员如不慎被乙肝病毒( HBV)、丙肝病毒 (HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)等传染性疾病污染的尖锐物体划伤刺破时，按照以下步骤立即进行处理：1、立即由近心端向远心端挤压伤口，切忌只186、挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液。2、立即用肥皂水和流动水清洗。3、污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复冲洗黏膜。 4用0.5%碘伏或75%酒精对伤口局部进行消毒，必要时去外科进行伤口处理。（二）发生锐器伤后，上报院感办，填写锐器伤登记表。（三）当暴露源为乙肝病毒( HBV)、丙肝病毒(HCV)或人类免疫缺陷病毒( HIV)时，参考以下建议进行访视：1、乙肝病毒( HBV)暴露后，于暴露后即刻、2周、8周、 12周、24周检测谷氨酸氨基转移酶( ALT)、乙肝两对半。 2、丙肝病毒( HCV)暴露后，于暴露后即刻、2周、8周、12周、24周检测丙肝病毒( HCV)抗体，丙肝病毒(HCV)187、阳性者需检测丙肝病毒(HCV) -RNA证实。3、人类免疫缺陷病毒( HIV)暴露后，于暴露后即刻、2周、8周、12周、24周检测人类免疫缺陷病毒( HIV)抗体，如人类免疫缺陷病毒( HIV)、丙肝病毒(HCV)混合暴露者，延长访视至暴露后12个月。（四）以上暴露也可根据感染科专家建议，制定个体访视计划和暴露后免疫防护方案。四、艾滋病( AIDS)防护管理1、加强护理人员有关预防知识的学习，掌握有效的防护措施。2、进行可能接触患者血液、体液的护理和治疗工作时必须戴手套。接触被患者血液、体液污染的器具或物体表面时也必须戴手套。接触每一个患者后要更换手套。 3、脱手套后必须立即洗手，按照六步法严188、格洗手。 4、医务人员的手部皮肤存在破损时，应先采取措施保护破损伤口，再戴双层手套。5、在进行可能出现血液或体液飞溅的操作时要戴口罩、眼罩或面罩，避免口、鼻、眼黏膜接触污染的血液或体液。当可能有大面积飞溅时，还应穿具有防渗功能的隔离衣。 6、建议使用真空采血。禁止对使用后的一次性针头复帽。 7、使用后的空针、针头、输液器等物品应单独存放在密闭、不易刺破的容器内，外套黄色垃圾袋。8、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，禁止用手接触使用过的针头等锐器。9、对于人类免疫缺陷病毒( HIV)血渍，需用lOOOmg/L含氯消毒液或0.5 %过氧乙酸溶液将血渍全部覆盖，浸泡消毒30分钟，然后进行清洁处理，不189、能直接用抹布或拖把擦拭。 10、对于人类免疫缺陷病毒(HIV)的化验标本应放在带盖试管内，再放在密闭容器内送化验室，防止标本在运送过程中溅洒。标本运送遵循有关生物安全管理规定。 11、在运送阳性标本途中应携带消毒剂，以备意外。 12、如果不慎被污染的针头刺破，应按照医疗锐器伤处理措施进行紧急处理。13、请感染科专家对伤口进行评估、处理及预防用药。五、化疗防护工作规范（一）总体要求1、护理人员到化疗科室工作要进行岗前教育，并定期接受防护知识培训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。2、接触化疗药物及做相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护服或使用一次性围裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘190、掉手套后应认真洗手。（二）化疗药液配置及临床应用1、配化疗药需穿隔离衣、戴护目镜、双层手套（内层聚乙烯手套、外层乳胶手套）、口罩。2、掰安瓿时用纱布包裹防止药液外溅，溶粉剂时，溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负三不宜过高，以免拔针时药液外溅。3、使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的 3/4，防止药液外溢。4、操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。5、不要将抽吸化疗药空针内的空气直接排到空气中。 6、在配置化疗药、输入化疗药物时，如药液接触皮肤或溅到眼内应立即用大量清水冲洗，为患者更换输液时戴手套。 7、化疗药物应专人、专柜保管。药瓶有损坏时191、应及时处理防止污染环境。（三）废弃物处理1、废弃化疗药安瓿、小瓶，用完后立即放人带盖密闭的桶内，并及时清理。2、安瓿中如有剩余药液，不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。3、配置化疗药后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛垃圾袋容器要加盖并及时清理，防止化疗药物蒸发于空气中污染环境。（四）环境保护1、加强病房通风换气次数。2、撒在桌面或地面的药液，及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治疗车（盘）、等使用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发到空气中。3、加强宣教，患者的呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有遗撒应及时清理，并用清水反复擦洗。4、处理化疗患者的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴手192、套、口罩。六、生物安全柜使用要求1、生物安全柜应放置在远离人员流动的地方，尽量减少气流干扰，生物安全柜的后、左右两边应留30cm空间，顶端留30 - 35cm空间。2、所有的配药操作必须在离工作台外沿20cm、内沿8lOcm，并离台面至少10 - 15cm区域内进行，操作人员手臂放人或取出时应缓慢并垂直于前端开口处，操作人员手臂不应频繁进出生物安全柜。3、配药时，前窗不可抬高过安全警戒线。 4、生物安全柜的风机应24小时运转，不使用时应关闭前窗。5、在生物安全柜内配药时，应铺设一块一次性无菌治疗巾，以吸附外溢的药液。6、配药时应尽量减少药物气雾或残留物产生，配置人员应选择合适的无菌服、手套和防护镜，手套必须遮住袖口。 7、生物安全柜使用后应随时用清水和酒精清洁，每天清洁台面和台面下的风道，每周大消毒一次，清洁和消毒时应将风机关闭。8、药液溢出到台面上，应先用棉球或纱布吸附药液，再用清水冲洗，用清洁剂清洗三遍，再用清水冲净，如溢出量大于 150ml，应对整个安全柜内面进行清洗。- 93 -