1、医务人员工作手册XX市中心医院第一章 加强医患沟通一、加强医患沟通的重要性1、能够促使我院医务人员转变服务理念，主动尊重和维护患者的权益，真正体现“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念。2、能提高患者和家属对疾病发生、发展过程、疾病预后、预期效果和风险性的认识，以得到他们对医疗服务措施的配合、对医务人员的理解和尊重，减少医疗纠纷。3、有利于增强我院医务人员的法律意识和责任感，在工作中严格遵守相关医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，规范医疗服务行为。二、医患沟通的内容1、医患沟通流程的四个环节。（1）门诊沟通：患者门诊就医时，门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务2、，要充分了解患者的心理状态，要适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。门诊医师要依照首诊医师负责制度，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见。（2）入院沟通：一般患者入院后，应告知住院环境、作息制度、规章制度、治疗护理及检查的时间安排，主管医生及护士的姓名，使病人尽快适应及配合。急危患者入院后，以抢救为主，将病情及抢救措施简短告知（书面）家属。（3）住院期间沟通：一般生活护理：主管护士告知病人保持身体清洁、安全、舒适的重要性并配合护理人员实施。给药情况：给药前应告知病人用药目的，给药的注意事项，使病人知晓口服药的最佳服药时间和方法，注射药3、的给药速度，静脉输液可能出现的不良反应、饮食注意事项。特殊检查、治疗：病人在做B超、钡餐透视、胃镜、肠镜、造影等检查前，应告知病人检查的具体时间，检查前应做的准备，检查中的配合及检查后可能出现的不适。手术情况：提前1天向病人告知手术前的准备，手术需要的大概时间及如何配合，术后恢复过程中可能出现的不适及如何应对等。留取化验标本：在留取标本前，要告知病人正确的采集标本的方法，以确保化验结果的正确性。治疗费用：要及时告知病人的医疗费用，对价格昂贵的检查、治疗项目、药物、一次性物品等，一定要向病人讲清楚应用的目的及效果，征得病人同意后方可进行。健康教育知识：向病人进行健康教育，解答病人的咨询。（4）出4、院时沟通：病人出院前要告知病人出院后的饮食起居、运动、休息、康复治疗、服药等注意事项及复查的具体时间，并征求病人的意见。2、沟通中应注意的事项（1）尊重病人的权利。（2）遵循医学伦理学“知情同意，不伤害，注重及最优化原则”。（3）建立融洽的医患关系。（4）保证医疗护理记录及时、真实和完整。3、需告知病人的主要内容。（1）医务人员的基本情况和医学专长，包括我院的基本情况、专业特长，医务人员的职称、学术专长、以往治疗效果等。（2）医院规章制度中与其利益有关的内容。（3）诊断手段、措施、结论。（4）所采用的治疗仪器和药品等的疗效、不良反应等问题。（5）患者的病情、患者所患疾病的治疗措施的主要内容、通5、常能够达到的效果、可能出现的风险等。（6）手术的目的、方案、预期效果、相应的疗效、成功率、手术过程中可能要承受的不适和麻烦、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。（7）住院期间检查治疗大概需要的费用等内容。三、医患沟通的技巧1、一个倾听：多听病人或家属介绍，多向病人或家属解释。2、二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。3、三个留意：留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4、四个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避6、免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。四、医患沟通的方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作，并记录在晨会记录本中。2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应先请示上级医生，然后再沟通。5、协调统一沟通:论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，7、医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。第二章 卫生部十六项核心制度一、 首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊8、医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、 三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副9、主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况10、做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，11、要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业12、技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高13、科室人员的业务水平。 四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持14、召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 五、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病仯，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、紧急情况下急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊15、科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或后在诊单上补应邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五16、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。六、危重患者抢救制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。 三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进17、行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：（一）一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手18、术。 （二）二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术； （三）三类：中型手术及一般大型手术；（四）四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。（一）住院医师（二）主治医师（三）副主任医师（四）主任医师三、各级医师手术范围（一）住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。（二）主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。 （三）副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当19、四类手术的术者。（四）主任医师：担当三、四类手术的术者。 四、手术审批权限（一）一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 （二）三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：1、手术可能导致毁容或致残的。2、同一患者因并发症需再次手术的。3、高风险手术。4、本单位新开展的手术。5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。6、被手术者系外宾，20、华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。八、术前讨论制度 一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 四、对21、于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。 三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、22、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、查对制度 一、临床科室 （一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （二）执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 （三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （四）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （五）输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。 二、手术室23、 （一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 （二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 （三）进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 （四）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 （一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库 （一）血24、型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 （二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 （一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 （二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 （四）检验后，查对目的、结果。 （五）发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 （六）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本25、种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 七、放射科 （一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （三）发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 （一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 （二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 （三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 （四）针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。 九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） （一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 （二）诊断时，查对姓名、编号、26、临床诊断、检查结果。 （三）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、医生交接班制度 一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、病区均实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明27、日期和时间。 四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。 五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接28、到请求电话时应立即前往。 六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等急诊手术除外，但在病区有急觊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向区医护人员报告，并向管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。剁二、新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，姑主任审阅并签字意后报医务科。 三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义29、务。 五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十三、病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监30、控体系： （一）一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 （二）二级质控部门为病案室，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 （三）三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求， 31、注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 （一）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 （二）平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后632、小时内据实补记，并加以注明。 （三）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 （四）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 （五）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师33、会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十四、分级护理制度 一、特别护理 （一）适应对象 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。 （二）护理内容 1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。 2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写34、特别护理录单。 3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。 4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 二、一级护理 （一）适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 （二）护理内容 1、每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。 3、按需准备抢救药品和器材。 4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。 三、二级护理（一）适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜35、多活动者等。 （二）护理内容 1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。 2、按护理常规护理。 3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 四、三级护理 （一）适应对象 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。（二）护理内容 1、每日两次巡视病人，观察病情。 2、按护理常规护理。3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。十五、医患沟通制度为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少36、于3次（入院、诊疗、出院）的沟通，以及术前的沟通告知。十六、临床输血管理制度病人输血前应做血型、输血四项、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。第三章 工作流程一、护士工作意外情况应急流程1、突发事件护理急救流程突发事件, 病伤员门/急诊室组织抢救，报告医务科、护理部、总值班立即报告主管院长，30分钟内报告区局领导组织调配护理急救队医务科，护理部指挥，调配急救工作2、患者突然病情变化急37、救流程准备抢救物品及药品通知医生患者突然病情变化重大抢救，通知医务部或总值班班通知家属进行抢救3、紧急封存病历的应急流程提出申请向医务处或总值班报告双方共同在场时现场封存医务处保管抢救病历6h内补齐4、紧急封存标本的应急流程发生不良后果当场将标本保存向分管部门汇报双方共同在场时现场封存实物加盖医务处图章注明封存日期和时间医务处保管标本需进行检验时到具有检验资格的检验机构或上一级卫生行政部门指定单位标本启封时,双方当事人共同在场疑似输血反应封存保留血液院方与供血机构联系5、处理护理投诉及纠纷的应急流程护理投诉发生后，当事人应立即向主管部门报告科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施共同协商解决，38、无效时向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者能够接受，处理到此终止无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定当事者及负责人出席医疗事故鉴定会患者或家属向法院起诉后，科室负责人和律师代表医院出庭根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见,并提请院技术委员会研究决定【流程】6、消防紧急疏散患者应急流程做好病房安全管理工作，经常检查，发现隐患及时通知有关科室住院患者不允许非医疗用电当病区发生火灾时，首先疏散病人，高层先撤，患者先撤，重患和老人先撤医务人员最后撤离，避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊当班护士和主管医生要立即疏散患者，紧急报警，告知准确方位积极补救，尽量消灭或控39、制火势扩大所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品，设备和科技资料发现火情无法扑救,要立即打“119”报警,并告知准确方位7、根据传染病防治法的规定立即送相应医疗机构进行救治传染病救治应急流程 对诊疗用品进行消毒，填写传染病报告卡，按规定时限报医院感染管理科 传染病暴发和流行时，立即报告当地卫生防疫机构，并积极采取相应的隔离和救治措施根据病种安排床位，病房布局应便于消毒，阳光充足，不同的病种执行不同的隔离措施立即测量生命体征、体重，病情危重时先积极参加抢救，必要时由专人进行监护遵医嘱执行各项治疗和护理，对用过的物品严格进行消毒、清洗、灭菌，40、必要时进行焚烧卧床休息，谵妄及有精神症状者，加强安全防护做好心理护理，消除病人顾虑，积极配合治疗做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染病卫生知识做好个人防护，预防交叉感染，防止病菌扩散传染病人治愈出院，应对其衣物及生活用品进行消毒，病人出院后对床单位进行终末处理病人死亡后，应将尸体消毒后火化8、医务人员发生针刺伤事件应急流程医务人员在进行医疗操作时应特别注意，防止被污染的锐器划伤刺破皮肤被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后立即挤出伤口血液、重新、消毒当日抽血化验并按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后抽血化验并按1个月、3个月、6个月复查41、，通知院内感染科进行上访、追访二、护理操作应急流程 1、气管切开者使用呼吸机意外脱落应急流程立即用血管钳撑开气管切口处，通知医生进行处理如切开超过一周，窦道形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机如切开一周内，立即进行气管插管，连接呼吸机讯速备好抢救药品和物品，如出现心跳骤停，给予胸外心脏按压查动脉血气分析，调整呼吸机参数严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化记录抢救过程意外脱管重在预防，应注意：妥善固定，躁动患者给予肢体约束或用药2、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急流程立即分离中心吸氧装置与吸氧管打开备用氧气，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释与安慰工作密切观察患者缺氧症状有无改善42、以及其它病情变化密切监测生命体征通知器械维修组进行维修3、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急流程分离吸痰管与中心吸引装置，用50ml注射器连接吸痰管如注射器抽吸效果不佳，连接备用吸痰器进行吸引密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引通知医生，监测生命体征立即通知维修组进行维修4、使用呼吸机过程中突遇断电的应急流程突然意外停电，跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，确保患者使用呼吸机的安全迅速采取各种措施，尽快恢复供电观察呼吸机蓄电池情况，呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化呼吸机不能正常工作时，护士应立即将简易呼吸器与患者呼吸道相连如果患者自主呼吸良好，应经鼻导管吸氧，严密观察43、患者的呼吸、面色、意识等情况突然断电时，应携带简易呼吸器到患者床前，通知值班医生，观察患者生命体征停电期间，本病区医生，护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况遵医嘱给予患者药物治疗来电后重新将呼吸机与患者呼吸道连接，遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数护理人员将停电经过及患者生命体征做好记录5、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急流程关闭洗胃机，做好解释、安慰工作连接备用洗胃机，继续洗胃，直至洗胃液澄清无味立即通知维修组，进行维修三、病人发生意外的应急流程1、入院前急救途中发生猝死的应急流程掌握心肺复苏流程及急救仪器性能，使用方法、注意事项发现患者猝死，应立即配合医生进行心肺脑复苏途中及时通知急诊室并44、做好急救记录和患者家属的安慰工作到达急诊室后，应向接诊护士和医生交待病情及抢救用药情况急救药品、物品做到定位放置，并保证完好率达到1002、药物引起过敏反应应急流程询问是否有该药物过敏史，有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验皮试液浓度配制以及试验结果判断正确，必要时可行对照试验，阳性者禁用该药试验结果阳性患者，应在病历夹、医嘱单、执行单、护理记录单、床头卡上注明，并告知患者和家属停用该药三天以上应重新做过敏试验，阴性者方可再次使用抗生素类药应现配现用，严格执行查对制度，治疗盘内备有肾上腺素试验阴性者，第一次注射后应观察2030分钟，观察有无过敏反应，防止发生迟发过敏反应询问过敏史3、药物引起过敏性45、休克的急救流程立即停止用药平卧位，建通道皮下注射肾上腺素改善缺氧症状解除支气管痉挛心跳骤停者行心肺复苏密切观察病情变化，补充血容量记录抢救过程4、输液反应的应急流程立即停止输液，更换液体、输液管，并保留待检报告医生并遵医嘱给药病情危重者给于就地抢救记录患者生命体征、一般情况和抢救过程及时报告医院护理部、院感科、药剂科、消毒供应中心按相关规定对输液器进行封存、送检处理5、输血反应的应急流程立即停止输血，更换输液器并保留，改为静滴生理盐水报告医生并遵医嘱给药严密观察病情变化做好记录填写输血反应报告卡，上报血库怀疑溶血等严重反应时，应将血袋及患者血样送往血库按相关规定对输血器进行封存6、患者发生空气46、栓塞的应急流程输液前要排尽空气，输液过程中要密切观察，及时更换液体，防止进入空气当发现空气进入时，立即夹住静脉管路置患者于头低足高左侧卧位，立即通知医生进行抢救立即给患者吸纯氧，行高压氧治疗如有脑性抽搐者，应遵医嘱应用安定或应用激素减少脑水肿病情稳定后，记录空气进入原因、进入量及抢救过程7、住院患者发生坠床的预防预案及应急流程对意识不清躁动不安的患者，应加床档并有家属陪伴对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束对发生病情变化的患者，做好健康宣教，告知患者和家属；一旦发生不适症状，告诉医务人员若发生坠床，应配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施加强巡视，严密观察病情变化，及时向47、医生汇报及时、准确记录病情变化，认真做好交接班8、预防和处理患者跌倒的预案及应急流程组织学习预防跌倒防范措施，明确方法和责任跌倒危险的评估，发现跌倒高危人群执行预防跌倒措施，实施预防跌倒宣教排除环境危险因素，按规定巡视患者发现跌倒事件，及时处理，迅速报告做好善后工作9、患者住院期间出现摔伤的应急流程检查病房设施，杜绝不安全隐患当患者突然摔到时，护士应立即检查患者伤情，通知医生，并初步判断摔伤原因对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，应告知医生进行检查摔伤头部出现意识障碍等情况时，应注意观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压等生命体征的变化受伤程度轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病房加强巡视，及时观察采取措施48、后的效果，直到病情稳定准确及时书写护理记录，认真交接班加强健康教育10、住院患者发生误吸时的应急流程立即通知医生进行抢救及时清理异物、分泌物严密观察生命体征必要时行心肺复苏记录抢救过程做好基础护理健康教育11、住院患者应用化疗药物出现外渗应急流程立即停止应用化疗药评估外渗药液损失量了解化疗药物的性质通知医生严密观察患者皮肤情况记录过程皮下封闭局部湿敷或用药外敷禁止热敷做好心理护理抬高患肢12、住院患者发生躁动时的应急流程密切观察患者病情寻找躁动原因及时通知医生实施保护性约束专人看护保持气道通畅与家属沟通密切观察生命体征加强生活护理保持环境安静13、患者住院期间出现精神症状的应急流程详细了解病情49、及时向医生汇报通知患者家属做好自我防护必要时请专科医生会诊专人重点护理如病情严重应转入专科医院进行治疗做好基础护理对患者用品严格管理14、患者自杀的应急流程发现患者有自杀倾向及时报告护士长及医生没收危险物品家属24小时看护密切观察患者心理变化查找患者自杀原因做好心理护理患者自杀立即通知医生进行抢救保护现场通知医务科或总值班做好家属安慰的工作15、猝死的应急流程急救物品做到“五定”，每班清点，完好率达到100%掌握心肺复苏流程、急救仪器性能使用方法及注意事项立即进行CPR等急救措施，并通知医生进行抢救密切配合，合理安排各种急救仪器的摆放位置，使其利于抢救严格查对、及时做好各项记录，认真做好与家属50、的沟通、心理护理等工作抢救结束后6小时内，据实、准确补记抢救过程抢救无效死亡者，协助家属做好尸体料理16、住院患者发生心源性猝死的应急流程立即抢救，并通知医生室颤造成的心脏骤停时，心前区捶击，立即行非同步电除颤 ，准备除颤仪进行非同步电击转复心律非室颤造成的心脏骤停时，立即胸外心脏按压，人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施建立静脉通路，遵医嘱应用抢救药物采取脑复苏时，头部置冰袋、冰帽严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，做好抢救记录患者心肺复苏成功后，做好基础护理、心理护理记录抢救过程17、惊厥患者的应急抢救流程发现有惊厥迹象或正在惊厥的患者时，立即将患者置于51、平卧位头偏向一侧，解开衣领扣带，通知医生巡视病房注意观察患者的病情变化，特别是高烧患者及时采取抢救措施将缠有纱布的压舌板或开口器放入臼齿之间，以防舌咬伤，并便于擦拭及吸引口腔、气管内的分泌物吸氧、备好各种抢救物品及抢救仪器，积极配合医生实施抢救措施保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物、分泌物，以防发生窒息保持静脉通道通畅，遵医嘱给予药物治疗注意安全，防止坠床及碰伤，保持环境安静伴有高热者，应采取药物降温及物理降温参加抢救人员严格查对，及时做好各项记录，做好与家属的沟通、安慰工作记录抢救过程18、患者外出或外出不归的应急流程积极查找患者去向，必要时通知保卫科协助寻找患者当班护士发现患者外出应马上通知主52、管医生及病房护士长通知医务科、护理部，节假日通知总值班，同时联系患者家属患者外出不归时应保管好患者的财物（需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记，交家属或领导保存）患者返回后，应立即通知家属及有关部门记录患者外出过程19、患者发生用错药时的应急流程护士在给病人用药时，应严格执行查对制度，按医嘱正确给药，给药后注意观察药物疗效和病人的反应发现患者用错药时，应立即停止所给药物通知医生，遵医嘱用药，积极配合医生进行抢救密切观察患者的病情变化，记录抢救过程及时向科主任、护士长、药剂科、护理部、医务科及相关科室进行汇报封存用错的药物安抚病人及家属，以保证病人的安全为目的20、患者发生严重药物不良反53、应的应急流程用药前必须详细询问病人的用药史及过敏史；用药时严格执行查对制度，按医嘱正确用药；用药中严密观察药物疗效和病人的反应患者发生严重药物不良反应时，应立即停止所给药物，保持静脉通畅，采取有效的措施救治通知医生，积极配合医生进行救治情况严重者，就地抢救，必要时进行心肺复苏严密观察患者病情变化，做好记录通知护士长及科主任，必要时报医务科/护理部做好病人及家属的安抚工作，以保证病人的安全为目的患者有争议时，应在双方在场的情况下封存药物四、急门诊护理应急流程1、急诊患者呼吸心跳骤停的应急流程急诊患者要做检查或住院时，电话通知所去科室，做好各方面的准备护送人员在途中应密切观察患者的病情变化，并采取54、应急措施患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救可适时转入抢救室，中途不得间断抢救如发生在离住院区较近时，患者初步抢救成功后，方能返回相应科室 2、急性食物中毒病人的抢救应急流程洗胃通知医生抢救催吐分诊建立静脉通道导泻胃内容物送检补充水分和电解质抗休克治疗观察病情做好护理记录3、复合伤患者的应急流程保持呼吸道通畅心肺复苏采取急救措施立即抢救包扎、固定补液止痛止血观察生命体征护送检查或住院五、非手术科室病人护理应急流程1、急性消化道大出血患者的应急流程保持呼吸道通畅遵医嘱用药通知医生并开放静脉通道观察病情变化记录出入液量嘱患者卧床休息做好基础护理做好心理护理2、糖尿病酮症酸中毒患者应急流程患者55、发生酮症酸中毒时，立即采取措施，医护配合，抢救患者。迅速建立静脉通路，补充液体。吸氧、心电监护。有谵妄、烦躁不安者加床档，每1h查血糖一次并记录。按时测量生命体征，严密观察神志、瞳孔、出入液量。向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施抢救结束后，6h内准确记录护理记录单3、肺心病合并呼吸衰竭患者的应急流程立即通知医生的同时迅速给予患者持续低流量吸氧，并建立静脉通路清理呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛心电监护遵医嘱应用抗生素，以控制感染备好各种抢救用品及药品观察患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽、呼吸频率、节律及深浅度观察各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂氧疗效果，如果C56、O2潴留加重，立即报告医生采取措施及时吸出痰液，防止阻塞呼吸道患者有无肺性脑病先兆患者生命体征平稳后护理人员应做到：更换脏床单及衣物、心理护理，指导患者合理饮食4、重症哮喘患者的应急流程将患者安置在洁净、光线及通风好的病房，避免接触刺激性物品协助患者取舒适坐位或半卧位，低流量给氧补液，应用支气管解痉挛药物，监测血氧饱和度遵医嘱应用糖皮质激素严密观察患者生命体征、神志及氧疗效果促进排痰，控制感染必要时机械通气并按呼吸机应用的要求进行护理心理护理，健康宣教5、急性肺水肿患者的应急流程立即通知医生镇静、吸氧减少静脉回流，患者取坐位或卧位，两腿下垂应用利尿剂、血管扩张剂、强心药心理护理抢救后6h内准确57、记录抢救过程6、肺癌大咳血的应急流程 嘱患者头底脚高位，轻叩击其背部，去除口腔、咽喉血块，立即通知医生给予持续低、中流量吸氧，建立静脉通路遵医嘱应用止血药及时补充血容量、纠正休克，做好输血准备，备好呼吸兴奋剂、气管插管等器械绝对卧床休息，心电监护生命体征平稳后，做好基础护理，使病人口腔清洁、床铺清洁干燥、病室安静，空气新鲜鼓励病人咳嗽，将残留血块咯出抢救结束后6h内准备记录抢救过程7、急性心肌梗死并心律失常的应急流程立即通知医生，患者绝对卧床休息，氧气吸入，心电监护，建立静脉通路遵医嘱用药准备好抢救器械及药物，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律心室颤动时，立即行非同步直流电除颤必要时58、行临时起搏器置入术密切观察生命体征的变化生命体征平稳后，做好基础护理，妥善固定临时起搏器，交待注意事项六、手术室护理工作应急流程1、手术室突发意外伤害事件应急流程手术室应备有足量的手术器械和敷料，以保证应急使用对特殊器械如开胸器等常规准备，同时备有足量的一次性耗材料，以保突发抢救的应用各类抢救药品齐全、无过期，仪器良好，严格交接，以备应急使用全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的使用方法、剂量等要有责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，通知相关人员，立即到达手术室进行抢救按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥准备好器械包、敷料和一次性用药，并送至手术59、间备好电刀、吸引器、输液用品、中心吸氧装置等，备好一切抢救用品，保证手术顺利进行洗手护士密切配合手术医师进行手术根据情况做好一切记录安排专人负责抽血、送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救各班分工负责，有条不紊，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急，及时报告协调2、手术中突然停电的应急流程手术过程中，如突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况，应采取补救措施，保证手术顺利进行如果是一个手术间停电，立即检查是否跳闸或保险丝有无问题，针对相应问题进行解决如果是全科停电，启用各仪器的备用蓄电池，同时通知电工班、总务科等相关科室进行发电停电期间，护士不得离开手术间，并密切观察患者的病情变60、化，以便随时处理紧急情况将各用电仪器关闭，以免突然来电时损坏仪器来电后，打开手术所用仪器，并重新调整参数护士将停电经过、时间、原因及患者的特殊情况记录于巡回记录单上或写报告交有关科室每位护士应熟知电工班的电话及手术间线路走行情况仪器蓄电池应保持长期备用状态，专人负责，定期检查，以保持应急使用3、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急流程保持呼吸道通畅，迅速建立人工呼吸建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，备齐急救药品和器材固定患者，上好约束带，防止坠床密切观察生命体征及出入量的变化，并详细记录及时准确留取各种标本，为患者保暖或戴冰帽术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压，并立即行气管插管辅助呼吸严61、格插队，及时做好记录，并保留各种药物安瓿及药瓶术中密切观察病情，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施急救物品做到“五定”，班班清点，完好率达100%，保证应急使用护理人员熟练掌握CPR流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项4、防止器械敷料遗留的应急流程凡随病人带入手术间的创口敷料、绷带等，以及麻醉、消毒用纱布、纱球等，均应在手术开始前全部送出手术间手术开始前，器械护士、巡回护士共同认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、残卷等数量，至少两遍巡回护士准确登记备查。手术中所增减的器械及敷料，巡回护士应及时补充记录好台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊手术医师不得乱取器械，暂不用的器械及62、时交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围凡胸、腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带，带尾夹止血钳放在创口外，以防遗留体内。凡创口内置放的纱布、引流物种类及数目，均应详细记录在麻醉记录单上凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均不得使用，应放在指定位置，未经巡回护士许可，不得带出室外缝合创口前，除手术医师应认真清查外，巡回护士和器械护士必须清点器械、敷料、缝针、线卷等数目，准确无误后方可缝合，缝合完毕，再清点1偏即手术开始时、关闭体腔前、关闭体腔后共清点3偏七、护理行政、业务查房，护士介绍病情流程1、 医疗查房、上级护师查房，责任护士介绍病人病情流程向患者问好，向病人介绍查房，介绍病情的63、目的，取得合作介绍入院日数，原因，诊断，术后日数，术后入院后特殊病情，阳性化验检查及治疗，护理措施询问病人及家属有何不适感觉，用药治疗护理措施后的反应提出护理中的难点及需上级医生，护师解决的问题结束病情介绍目的：使查房者了解病人的入院原因，入院时的护理观察内容，医疗护理措施及效果；现存的护理观察内容，医疗护理措施及效果。及上级医师、护师需要解决的问题，为上级查房提供依据。2、责任护士向检查、参观者介绍病人情况流程向患者介绍来访者，说明原因，取得病人及家属合作介绍病人诊断，入院天数，术后天数，入院时特殊症状、体征，阳性化验检查，特殊病情，治疗护理措施重点介绍病人现有（24小时内）病情，用药，护理64、问题，治疗，护理措施及效果根据病人现有的护理问题，病情需要进行健康指导，使病人了解掌握用药治疗，护理健康相关知识与病人及家属沟通，给病人提供反问的机会，对病人不了解，疑问问题予以解答向来访者介绍目前的护理难点，探讨方式结束病情结束目的：使来访者了解责任护士对病人入院后的主要病情，现有的护理问题及护理措施的掌握熟悉情况，检查责任护士的护理质量3、临床日间查房责任护士汇报病人情况流程向患者问好，说明查房，介绍病情原因，取得合作介绍病人诊断，入院日期，术后日期根据病情护理需要，决定是否介绍手术后的特殊病情及处理重点介绍病人现有的（24小时内）的病情，用药，护理问题，治疗护理措施，效果询问病人及家属有65、否不适感觉，对治疗护理措施的不适反应，需要协助的问题对病人提出的问题予以解答提出该病人护理难点，需上级护士指导解决的问题结束病情介绍目的：使查房者了解病人现时的病情，护理问题，了解责任护士的工作质量，协助责任护士解决疑问护理问题，指导责任护士对病人进一步护理4、护理行政查房流程确定所查项目及时间确定通知参加查房人员所有参检人员到所查现场受检项目责任者介绍工作职责，质量保证新措施，需要上级护师解决的问题参检人员分别考核调研所查项目管理质量参检人员反馈调研情况查房者提问责任护士相关知识，解答受查者提出的问题查房者总结此次查房情况，指导下一步工作5、护理业务查房流程确定所查病种及病人确定通知应参查房人员参加查房人员携查房车至病人床前查房者主动与患者沟通，取得配合并向到场护士说明查房形式及目的责任护士介绍病人情况，及需上级护师解决的问题查房者对病人进行护理查体并了解病人不适、主诉及护理效果向护士介绍查体阳性所见，讨论分析护理措施及效果征询患者及责任护士需解决的问题，指导下一步的护理方案55