1、医院医务人员管理制度手册本手册内容为等级评审标准中“三类指标”需询问、考核医务人员的内容（护理人员除熟知本手册内容外，还需知晓护理应知应会手册内容）。本手册内容为医院规章制度、岗位职责及应急预案中的一部分内容，医务人员除应知应会本手册内容外，还需了解医院其他规章制度、岗位职责及应急预案并遵照执行。目 录第一章 十五项核心制度第一节 首诊负责制第二节 三级查房制度第三节 分级护理制度第四节 三级查房制度第五节 死亡病例讨论制度第六节 危重患者抢救制度第七节 会诊管理制度第八节 手术及高风险有创操作分级管理及审批制度第九节 术前讨论制度第十节 查对制度第十一节 病历书写及医疗文件管理制度第十二节 2、交接班制度第十三节 手术安全核对制度第十四节 临床输血工作制度第十五节 医嘱制度第二章 临床科室及门诊岗位职责第一节 临床科室岗位职责第二节 门诊人员岗位职责第三章 门诊管理第一节 首诊负责制（见核心制度章节）第二节 门诊预约诊疗工作制度第三节 号源管理制度第四节 专家门诊管理制度第五节 门诊病历书写制度第六节 门诊患者会诊制度第七节 医疗证明管理制度第四章 出入院服务管理第一节 入院制度及流程第二节 住院病人管理制度第三节 转科制度及流程第四节 转院制度和工作流程第五节 出院制度及流程第六节 健康教育工作制度第七节 患者健康指导流程第五章 维护患者权益第一节 维护与尊重患者权益制度（一） 维3、护患者合法权益的管理规定（二） 患者的权利和义务告知书（三） 诊疗知情同意制度及工作流程（四） 保护患者隐私的相关规定第二节 尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定第六章 手术管理第一节 手术部位标识制度与工作流程第二节 手术安全核对制度（见核心制度章节）第三节 手术风险评估制度第四节 手术及高风险有创操作分级管理及审批制度（见核心制度章节）第五节 围手术期管理办法第六节 围手术期管理流程第七章 药品管理第一节 特殊药品管理制度第二节 输液反应处理预案第三节 临床用药安全性监测制度第四节 药品不良反应事件处置应急预案第八章 医疗安全管理第一节 医疗技术风险预警机制及处理程序第二节 医疗安全（不良）事4、件非惩罚性报告制度第三节 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度第四节 重大投诉纠纷事件报告制度第九章 医院感染管理第一节 手卫生管理制度第二节 医院感染预防相关知识 一、三级综合医院医院感染质量标准：二、医院感染管理办法相关内容三、医院感染病例报告制度四、医院感染暴发的报告和处置预案五、多重耐药菌（MDRO）的相关知识及防控要求六、医院感染隔离技术规范七、手术部位感染预防控制制度八、医院感染管理相关的法律法规、规章、规范、标准、文件收集九、环境清洁、消毒标准操作流程十、医院环境、物品常用清洁、消毒、灭菌方法十一、常用消毒剂使用规范第十章 其他应知应会内容第一节 “绿色通道”制度第二节 急诊绿色通5、道流程第三节 执行口头医嘱的管理规定第四节 临床“危急值”报告处理制度第五节 检验医师与临床定期沟通的制度第六节 突发公共卫生事件应急预案第十一章 等级评审标准三类指标知晓率项目表第一章 十五项核心制度第一节 首诊负责制首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，应认真进行诊治，耐心解答患者提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治，不是本科的疾病应认真、及时转诊或请相关科室会诊，并向患者及家属解释清楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。(一)首诊医师应热情接待救治患者，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理6、意见。(二)门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如：首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。(三)如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊。(四)首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。(五)病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由科室主任根据7、病情决定，任何科室不得拒收患者。在未确定接收科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。(六)凡因诊断不明或属临界性疾病(即两个临床科室均可处理者，如：胆囊炎、溺水、电击)，原则上由首诊科室收治或观察患者，他科予以协助，不得以任何借口，互相推诿、拖延。(七)急诊患者经分诊台分诊、挂号后，到相关诊室就诊(危重或特殊患者，应先入抢救室救治后挂号)。分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿患者(尤其在对分诊有疑议时)。护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。(八)专科医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊8、患者，其他科室医师在规定时限内必须到达急诊室(门诊楼内5min，病房10min)。(九)如在专科科室医师到来之前，患者生命体征出现不稳定情况，由内科或普通外科急诊值班医师负责紧急处理。分工原则：外科系统患者(包括眼科、耳鼻咽喉科)由普通外科值班医师负责，内科系统患者由内科值班医师负责，在分科不清楚或涉及多科时，分诊护士有权决定由内科或普通外科值班医师负责。(十)如首诊医师经诊查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应按要求书写病历、做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首9、诊负责制。(十一)凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时邀请相关科室会诊。各科在做出“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接收科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。对于急诊转诊，急诊科医务人员应负责护送，以免发生危险。(十二)首诊医师邀请其他科室会诊，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见当面向邀请会诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行相关诊治。(十三)如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。10、如意见仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由门诊部或医务科裁决，夜间或节假日由总值班裁决，仍有困难时及时请示值班院长或医疗院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。(十四)凡属涉及多科室的危重抢救患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起主要协调作用。(十五)急诊科严格限制以共管形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管患者，其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责11、，其他相关科室会诊。(十六)患者病情确需转院治疗，必须与患方讲明病情以及转院过程中的风险。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。病人的去留均要知情同意。各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。第二节 三级查房制度（一）规范与要求1、三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”是指一级医师、二级医师和三级医师。2、医疗科室的三级医师结构应当完整合理。 3、“三级医师”的任职条件； （1）取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、医务科批准，获得一级医师任职资格。（2）取得主治医师任职资格的12、医师，由所在科室提出，医务科批准。获得二级医师任职资格。 （3）取得副主任医师任职资格后的医师，由所在科室提出、医务科通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。4、各级医师的岗位职责： （1）一级医师实行12小时留院制、24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。 一级医师担负基础医疗工作：采集病史、进行物理检查、开具基本辅助检查、提出初步诊断、实行基本治疗(处置)等。按照规定，及时书写医疗文书。向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级医师的指示。（2）二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作。参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、13、治疗、抢救及会诊工作向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示。二级医师应当每日查房。 （3）三级医师指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作。 5、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可有履行下级医师的工作职责。6、下级医师必须执行上级医师指示 如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责。 如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。7、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。14、 8、三级医师查房制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。二级医师查房记录每周至少记录2次，三级医师可根据患者病情，病历中每周至少有1次查房意见记录内容。 9、二、三级医师可根据患者的病情向科室负责人提出组织科室内的病例讨论；科室负责人可以根据患者的病情向医务科提出组织院内的病例讨论。（二）科室查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周至少1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。15、3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医师报告简要病历、病情并提需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。4、护士长要组织护理人员每周进行依次查房，主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房内容：（1）科主任、（副）主任医师查房要解决疑难病历；审核新住院危重患者的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）主治医师查房：要求对所管患者进16、行系统查房。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活方面的需要。 6、为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求：（1）提前安排好工作，上级医师查房不得随意不到，有特殊事情需报主查人批17、准。科主任、（副）主任医师及主治医师查房，护士长和教学护士应参加。（2）查房时各级人员应站在自己指定的位置上：主任医师、副主任医师和主治医师站患者右侧，主任医师靠近患者头侧；住院医师、轮转、进修、实习医师及护士长（护士）站患者左侧，住院医师靠近患者头侧。（3）注意做好保护性医疗制度，凡对患者有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论（4）查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。（5）各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一患者后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一患者，防止交叉感染。（6）病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每18、查完一人将其病历送还病历车。7、查房纪律：（1）严格时间观念，无特殊情况，到时必须按时结束。（2）查房时要做到：衣帽整齐、姿势端正，态度严谨，不许嬉笑。（3）精神集中，不许交头接耳，要认真做好记录。（4）查房时不允许随便外出及接待，不准接电话。（5）保持病室安静，不允许探视陪伴，患者不准下床活动。（6）查房时，进入病房顺序：正副主任医师主治医师住院医师进修医师实习生。第三节 分级护理制度一目的为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。二分级护理原则分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。19、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2. 重症监护患者；3. 各种复杂或者大手术后的患者；4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1. 病情趋向稳定的重症患者；2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.20、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1. 病情稳定，仍需卧床的患者；2. 生活部分自理的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1. 生活完全自理且病情稳定的患者；2. 生活完全自理且处于康复期的患者。三 分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。（一）护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化；2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.提供护理相关的健康指21、导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3. 根据医嘱，准确测量出入量； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5. 保持患者的舒适和功能体位； 6. 实施床旁交接班。一级护理（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 22、5. 提供护理相关的健康指导。（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5. 提供护理相关的健康指导。（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 提供护理相关的健康指导。(六)护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。第四节 疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论制度是执行医疗质量和23、医疗安全的核心制度。疑难病例的对象是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 3、遇住院疑难病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行. 5、科室每月至少组织一次疑难、危重病例讨论. 6、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 7、科内疑难病例讨论由主治科室的主任或副主24、任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。8、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。讨论记录要规范、记录发言人具体意见。 9、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。第五节 死亡病例讨论制度1、死亡25、病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，死亡病例讨论应当在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。2、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。3、死亡病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时，与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。4、死亡病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论的人员，作发言准备。5、死亡病例讨论由主治科室或副主任医师以上主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、死亡原因以及其它相关科室的问题，并且提出分析意见，病历由住院医师报告，会诊结束时由主持人做总结。6、死26、亡病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、考虑诊断和治疗方案、死亡原因，其它内容，等等，记录可以全部或摘要归入病历内。讨论记录要规范、记录发言人具体意见。第六节 危重患者抢救制度1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。2、危重患者的预后较差，危重患者的抢救成功率与患者的基础疾病、器官或系统的功能状况，对治疗的反应等有关；同时，也与抢救是否及时、抢救措施是否得当等有关。3、对于危重患者，医师应当向其亲属报书面病危通知、告知病情，填写病情告知书。同时，将危重患者的病危通知书报医务科备案。4、一级医师(或值班医师)给予危重27、患者基础处理，同时通知上级医师(二级或三级以上医师)立即到抢救现场，涉及多学科危重患者的抢救，应当通知相关学科的上级医师(二级或三级以上医师) 立即到抢救现场。5、二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉及多学科危重患者的抢救，由医务科或总值班指挥。特殊情况下，应当请上级医师的专家会诊。6、应当及时建立监护系统，特别是建立对呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护。应当及时了解其它相关脏器的功能情况。7、应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者的病情，及时调整抢救方案，尽最大努力改善和/或维持其它相关脏器的功能。8、应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密观28、察。必要时，给予特级护理。9、医务科、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科室调整人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室。10、应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下，先进行抢救，条件允许时，及早据实补齐抢救记录。11、抢救工作结束后，抢救科室应当及时组织病历讨论。讨论会由科主任或三级医师主持，抢救科室的医护人员参加讨论。必要时，邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医务科参加讨论组。将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。第七节 会诊管理制度1、疑难病例会诊凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介29、绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊(1)因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重患者应向会诊医师面陈病情。(2)会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀去会诊的医师在5分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊30、病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。(4)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。(5)如病情需要多个科室会诊，需向上级医师和科主任汇报，必要时可向医务科汇报。(6)危重患者的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊由科主任提出，填写多科会诊讨论申请单，提前一天通知医务科，经医务科备案，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，必要时医务科派人参加。6、院外会诊（1）遇有危重，疑难患者，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主31、任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必须征得科主任同意，原则上应在本院缺乏有关这方面的医疗力量的前提下，由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长汇报、批准。（2）不明原因的突发疾病或突发卫生公共事件，干部保健任务，上级卫生部门指令性要求，其他特殊情况，向医务科汇报同意后可请外院医生会诊。（3）请外院医生会诊时，医务科向受邀单位医务科联系，由对方医务科登记并通知会诊专家。或由会诊专家通知自己单位医务科登记。并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通，食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。（4）提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工32、作。会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。7、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。8、外出会诊或手术（见医师外出会诊管理实施办法）。第八节 手术及高风险有创操作分级管理及审批制度 为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各级医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据中华xx共和国执业医师法、医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）和浙江省基本医疗制度，结合医院有关管理要求，并参照有关资料，制定本办法。1、手术及有创操作分级手术及高风险有创操作系指各33、类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：（一）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。（二）、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、手术及有创操作医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。住院医师1)住院医师：从事住院医师岗位3年以内。2)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。主治医师1)主治医师：从事主34、治医师岗位3年以内。2)高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。副主任医师1) 副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2)高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。主任医师1) 主任医师：从事主任医师工作3年以内。2) 资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。3、各级医师手术权限1)住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3)主治医师：可主持二级手术。4)高年资主治医师：可主持三级手术。5)副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6)高年资副主任医师：可主35、持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7)主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。8)资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。9)对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。10)新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。11)任何级别手术医师的手术权限均不可超出所规定的手术权限。4、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。常规手术1)四级手术：科主任审批。2) 三级36、手术：正副主任或科主任审批。3)二级手术：主治医师以上审批。4)一级手术：主治医师以上审批。（主治医师不在，由高年资住院医师审批。）资格准入技术资格准入技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。该类手术申请需科主任审核签字，必要时报医务科和分管院长审批。高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批37、。 急诊手术预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。新技术、新项目、科研手术1)一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。2)高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生局审批。 其他特殊手术1) 重大、疑难、危重、复杂手术。2) 毁损性手术，如毁容、截38、肢、重要器官摘除等。3) 已经或预期可能引起医疗纠纷的手术。4) 预计可能造成严重不良后果的非计划再次手术。5) 外院医师会诊主持的手术（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科、分管院长审批、备案。批准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。5、审批程序手术及有创操作前主管医生必须与患者本人或直系亲属谈话，征得患者及家属同意并签字备案，必要时与患者单位领导谈话并签字。重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，拟定手术方案，由主刀医师填写重大手术审批报告单，科主任签署同意意见后，报请医务科、分管院长审批、备案。高39、风险的新开张的手术（包括第二类、第三类医疗技术）应提交医院伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。第二类医疗技术必须由省级卫生行政部门审核批准，第三类医疗技术必须由卫生部审核批准。医务科收到审批单后必须进行仔细审查（包括审核手术及有创操作医生资格、权限、术前准备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定。是否提交业务副院长审批由医务科负责人决定。医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术及有创操作并按有关规定处理。科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。超权限手术及有创操作的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后40、，报卫生行政主管部门批准。对违反本规范超权限手术及有创操作的医疗机构和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成的医疗事故的，依法追究相应的责任。第九节 术前讨论制度1、 术前讨论旨在提高对病情和风险的认识,制定正确的治疗方案，提高手术疗效。凡中等难度以上病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。2、 术前讨论由科主任或正（副）主任医师主持，讨论时手术医师必须参加，术前讨论应在术前一天完成。3、 讨论时，提前进行各种必要的检查并做好一切准备，详细介绍病史，认真分析，对手术适应症、手术方法、术中注意事项及可能发生的问题，要做出结论性意见，科主任签字。4、 按照技术职责权限和范围41、确认手术者、助手以及麻醉师等。5、 重大手术讨论，如凡危险性较大的手术、新开展手术、截肢术、诊断未明确的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，科主任应选定有经验的医师担任术者，并填写重大手术审批表，报医务科（或总值班）、业务副院长批准。6、 急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，做出手术方法、步骤、应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。第十节 查对制度1、临床科室查对制度（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查八对” ：摆好药后查；服药、注42、射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室患者查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标记、术前用药等情况。 （2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、43、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。3、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代” ：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种44、标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4、输血科查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。5、检验科查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对院45、区、科别、病房。6、病理科查对制度（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对院区、科别、病房。7、放射（CT、介入）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）诊断时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、临床诊断、检查目的。（3）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（4）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、院区、科别、病房。8、针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、46、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果47、。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。第十一节 病历书写及医疗文件管理制度严格按卫生部病历书写基本规范执行一 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用48、中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用49、阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二 门（急）诊病历书写制度第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页门（急诊50、手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具51、体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。(1)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。(3) 每次诊查，均应填写日期，并由急诊室加盖急诊图章。(4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 (5) 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病52、历上写明住院的原因和初步诊断。(6)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。三 急诊留观（抢救）病历书写制度第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。(1)急诊留观病历书应简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚、不得涂改。（2）体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录，大致包括：1.要有全身一般状况及生命体征的记录。 2.心律不齐的患者应至少听一分钟心率后再记录。 3.53、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。 4.心、肺、腹部情况及生命体征等应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。 5.中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心肺体征等。 6.急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。 7.女性病人要有月经史、婚育史、避孕情况等记录，必要时请妇产科会诊。（3）急诊留观病历每项医嘱，治疗及病程记录均要注明时间。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（4）留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。（5）留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征54、，写明医嘱，并交待注意事项。（6）因抢救当时来不及记录者，必须认真及时补记。（7）危重病人必须及时告知家属病情，并发出病危通知书。（8）未进行注册的医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方为有效。四 住院病历书写制度第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、255、4小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条 入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及56、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另57、起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序58、进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因59、同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原60、因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意61、义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上62、级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论63、的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转64、出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录65、。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应66、另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(67、十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并68、填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断69、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回70、护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院71、日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记72、录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署73、是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实74、施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页75、码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)76、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。五 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成77、录入打印并签名的病历不得修改。六 其他第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。 二xx年二月一日第十二节 交接班制度一、交接班制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行交接班制度是对医疗科室管理78、与持续改进的具体要求。二、医师交接班1、各科室在行政工作时间之外以及假日期间，必须设有值班医师。应当根据科室的设置情况，安排医师单独或联合值班。2、值班医师在规定的接班时间之前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病员情况，并做好床前交接。 3、各科室值班医师在下班前应将下列事项记入交班薄，并做好交班工作。新入院病人（主诉、简单病史、查体简况、检查阳性结果，处理措施）；危、重、死亡抢救病人（危、重、死亡病人除床头交班还应记录目前诊断处理过程包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，抢救药物、护理具体措施及效果）。手术当天（术日）患者交79、班有生命体征及病情记录（择期手术及重大手术患者及术后1-3天须有交班记录）。产科待产及分娩情况须有交班记录。值班时间有特殊处理的病人医嘱、病情变化、思想情绪波动情况等记录。4、值班医师必须向接班医师口头、书面交班，危重病人要床头交班；接班医师要认真听取交班情况，签字复核。如值班医师未向接班医师交班，其责任由值班医师负责；如值班医师已经向接班医师交班并双方签字复核，其责任由接班医师负责。5、值班医师负责各种临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、填写病历、给予必要的医疗处理。6、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开80、。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。8、每日晨，值班医生将值班期间病员的情况向经治医师或上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、值班医师不得脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，经由科主任同意，根据情况给予适当补休。三、护理交接班制度（具体见护理管理制度中“护理交接班制度”）四、其他药剂、检验、放射、超声、心电图等科室根据情况安排值班人员，做好交接班，完成在班时间内工作，保证临床医疗工作的顺利进行。第十三节 手术安全核查制度 为加强围手术期管理，确保手术安全，提高手术疗效，根据平阳县xx医院围手术期管理办法，制定手术安全核查制度。一、手81、术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。手术医师应在患者送入手术室前，用记号笔标识手术部位。四、手术安全核查由麻醉医师主持。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持。主持者需大声读出手术安全核查表内容，得到三方确认后，由巡回护士填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按手82、术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄83、）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十、手术安全核查表应归入病案中保管。十一84、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。第十四节 临床输血工作制度一、临床医师和输血技术人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。杜绝不必要的输血。二、输血申请1、申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准签字，连同贴好标签的受血者血样于预定输血日期前，择期用血患者于手术前一天中午前，送交输血科，急诊用血与输血科联系后调配。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在输血同意书上签字。输血同意书入病历。3、无家属签字的无自85、主意识患者的紧急输血，应报送医院职能部门或主管领导同意备案，并记入病历。4、术前自身贮血由输血科负责采血、贮血，输血科医师负责采血、经治医师负责对输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括手术野自身血回输、急性等容性血液稀释、术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。5、亲友互助献血，由输血会诊医师、经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，再由有关部门按照规定为患者办理相关手续。6、患者治疗性血液成分去除，血浆置换或紫外线照射自身血回输，由经治医师申请，输血科参加制定方案并负责采血和制备，由输血科会诊医师和主治医师负责回输及治疗过程中患者的监护。7、对于Rh0(D86、)阴性血型和其他稀有血型患者，应提前与输血科联系，以便调集寻找血源。三、受血者血样采集与送检1、医护人员持输血申请清单和贴好标签的试管，到病室当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。2、由专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。四、发血1、确定输血后，由医护人员持取血单到输血科取血。2、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱七天。3、血液发出后，不得退回血库。五、输血1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员共同到患者床边核对病案号、患87、者姓名、床号、性别、血型等，确认受血者本人后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀、避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输液。5、输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（1）减慢或停止输血。（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6、疑为溶血性或细菌性输血反应，应立88、即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血报告单、交叉配血试验记录。（2）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆。观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。（3）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。（4）核对受血者及供血者ABO血型、Rh0(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样，重测ABO血型，Rh0(D)血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验。（5）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白（6）如怀疑细菌89、污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检查。（7）必要时，溶血反应后6小时检测受血者血清胆红素含量，血浆游离血红蛋白的含量，直接抗人球蛋白试验及相关抗体效价。7、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。第十五节 医嘱制度1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。 2、开写、执行和取消医嘱必须有医、护人员签全名，要注明时间。3、开写医嘱要使用规范的药品化学名，不得使用商品名或化学元素符号代替。大输90、液可简写。 4、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 5、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复述一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。 6、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。 7、中班护士查当日总对后的医嘱，夜班护士查对中班医嘱，办公班护士查对夜班医嘱。每天双人总对医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查。转抄整理医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行，查对人员要签字。 8、转科后、手术后和产后患者要停止转科前、术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单91、上。对于长期住院的病人，应根据治疗变化，适时重整医嘱。 9、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。10、医务科、质管科、护理部在住院病历检查时，要对医嘱执行情况进行定期和不定期的考评。第二章 临床科室及门诊岗位职责第一节 临床科室岗位职责临床科主任职责医院实行院长领导下的科主任负责制，临床科主任负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作；其工作受医院相关职能部门的指导和监督。一、根据医院的工作计划和要求，负责制定科室的工作计划和工作制度，并组织实施、督促和考核，逐步形92、成科主任负责制下的目标管理和效益管理。二、组织科室人员学习相关法律法规和各项规章制度，严格执行医疗质量、医疗安全工作制度以及医疗技术操作规范；督促本科人员依法行医、规范行医。三、按照“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，督促本科人员不断提高医疗质量和服务质量，确保医疗安全，减少或避免医疗纠纷和医疗事故争议的发生。四、对医院或业务部门指派的任务，科主任负责组织和协调工作。五、与时俱进，具有创新精神，领导本科人员不断学习和引进国内外先进的医疗技术和经验，业务工作争取达到“省内领先、国内先进；根据科室需要，按程序开展新技术、新项目、新方法的申报和应用。六、定期行政查房，及时发现和解决日常工作中的具体93、问题，负责对科室内、科室与科室之间的工作协调和处理，并及时向医院或有关行政职能部门汇报请示。按时完成各种医疗信息、医疗文书的审核上报工作。七、领导全科人员认真完成教学任务，加强对进修医师和实习医师的管理；积极投入科研活动，在本学科内争取学术领先地位和取得较大的科研成果。八、组织实施科室的成本和效益测算，制定符合科室的各种分配分案；根据科室的工作需要，向医院或有关职能部门提交医疗设备、药品和其他物资的采购申请报告。九、按时出席各种会议，有事必须请假时，应安排好其他人员参加；各种外出必须在相应职能部门办理请假登记手续。十、科室副主任协助主任负责相应的工作。临床主任（副主任）医师职责主任医师负责指导94、科室或病区(医疗组)医疗、教学、科研、预防、技术培养与理论提高工作；在科主任领导下，主任医师是科室或病区日常医疗活动的主要责任人。一、遵守医院、科室的规章制度和工作制度，服从科主任的工作安排。二、认真执行三级医师查房制度，定期查房；组织参与并指导急、危重、疑难病例的抢救处理和死亡病例的讨论。三、运用国内、外先进技术指导临床实践，并不断引进和开展新技术、新项目、新方法。四、负责病区内医疗安全的实施与管理，及时发现和处理各种纠纷的隐患，必要时须及时向科主任或医院职能部门反映。五、督促下级医师严格执行各项规章制度和技术操作规范，及时做好各项医疗工作，负责对查房记录的审核和签名。六、有计划地开展业务技95、术和培训培养工作，提高下级医师的医疗技术水平、教学水平及科研能力，不断提高医疗质量和服务质量。七、定期参加专家门诊工作；承担有关教学、科研工作以及职能部门指派的任务。临床主治医师职责在科主任领导和主任(或副主任)医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。是治疗组内诊疗计划制定和落实的具体责任人。一、严格执行各项规章制度和技术操作规范，及时发现和处理医疗组存在的问题，做到依法行医和规范行医。 二、严格执行三级查房制度，按规定进行医疗查房，全面掌握医疗组内患者的情况；具体参加和指导下级医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。三、参加科室安排的值班、门(急)诊和会诊工作；担任临床教学，指导96、进修医师、实习医师工作。四、主持一定范围的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，是病历书写质量的主要责任人。五、对疑难、急、危重的病例(含新入院病人)的诊疗，以及当发生病例死亡、医疗纠纷或争议和其他重大医疗事件时，必须及时处理，并向上级医师和科主任汇报。六、组织本组医师学习和运用国内、外先进医疗技术，在上级医师的指导下，开展新技术、新项目、新方法，积极开展科研工作，并做好资料的收集、汇总和整理。临床住院医师职责在科主任领导下和上级医师指导下，根据工作能力、全限，负责相应的医疗工作。一、严格执行各项规章制度和技术操作规范，做到依法行医、规范行医；必须尊重病人的知情选择权、隐私权，97、恰当的履行自己的告之责任。二、服从科室、科主任的安排，对已取得执业医师资格和注册的住院医师，可独立担任值班、门诊、急诊和部分会议工作。三、严格执行上级医师的医嘱，认真做好病历书写、查房、会诊以及其他诊疗活动。上级医师查房前应认真准备好病人的病史、体检和相关辅助检查的资料。四、按规范进行查房(早晚两次查房)，及时发现问题，并做好请示汇报工作，并做好相应的记录；对重危患者和有特殊情况的患者必须做好交接班工作。五、加强“三基”培训、培养，不断提高业务水平。六、承担一定的带教任务，按要求对进修医师、实习医师做相应的指导临床住院总医师职责一、在科主任的领导和上级医师的指导下，协助科主任做好科内各项业务和98、日常医疗行政管理工作。二、协助科主任组织学习相关法律法规和各项规章制度，检查督促规章制度和技术操作规范的贯彻执行，协助科主任处理医疗纠纷或争议。三、协助科主任做好科室各项医疗统计和登记工作，参加科室的医疗安全和质量控制工作，做好相关的文字资料的记录和整理工作。四、协助科主任与上级医师组织参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作，负责对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。五、协助科主任安排科室的排班及行政科主任授予的部分职责。六、住院总医师还须遵守职称相应的职责。第二节 门诊人员岗位职责门诊部主任职责1. 在分管副院长领导下，全面负责门诊的医疗服务、医疗质量和行政管理工作。组织制定门诊部99、的工作计划，经分管副院长批准后组织实施。2. 经常检查督促各科室严格执行工作制度和工作职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故发生。3. 做好门诊环境管理和秩序管理。做到环境整洁、舒适、安全；整顿门诊秩序，努力简化服务流程，改进医疗作风，改善服务态度，不断提高医疗服务质量。4. 协调门诊医患关系，接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。5. 加强医德医风建设，按时完成门诊病人满意度调查，进行分析，改进工作措施，提高门诊管理水平。6. 负责组织、检查门诊病员的诊治和急危、疑难病员的会诊和抢救工作。7. 定期召开门诊系统会议，传达上级指示，总结近期门诊工作开展情况、门诊制度执行情况，100、提出各科在门诊工作中存在的问题，布置下一步工作任务。8. 认真完成上级领导交办的其他各项任务。门诊医师职责1.在门诊部及科主任领导下，开展本科室门诊医疗工作。2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。4.认真接待每位门诊病人，态度和蔼、解释耐心。5.仔细核对病人身份。核对病人姓名、病历本上的信息与病人本人相符、就诊卡信息与病历本上信息相符。6.按照诊疗常规询问病史和体格检查，根据病情需要做到合理检查、合理治疗、合理用药。需做辅助检查或检验时，向病人说明其必要性和费用，取得同意后方可开申请单；对采用特殊或有风险的疗法时，要向病101、人解释该疗法的效果、危险性和避免措施，征得同意后方能执行，并记录在病历中。7.按门诊病历书写标准要求完成病历记录，病历书写做到项目完整、重点突出 、语句流畅、字体工整、签字清晰。8.向病人或家属交待检查和治疗的注意事项，并进行健康教育，记录在病历中。9.病人病情需要住院治疗时，医生应告知病人或家属大概的住院时间、住院费用、可能的治疗方案和效果等内容，得到病人的同意后，填写入院申请单，并指引病人到住院部办理住院手续。如果病人或家属拒绝接受住院治疗，医生应向病人和家属说明病情、预后和拒绝治疗的后果，记录在病历上，请病人或家属签字。10.严格执行门诊首诊负责制，遇到属于边缘学科的病人、自己处理有困难102、的疑难病例或经三次复诊尚未确诊者，按照门诊会诊制度及时请上级医生或他科医生会诊。科间会诊可直接通过医生工作站转给会诊医生，医生要向病人说明前往会诊科室的路线，并告知会诊不另收挂号费。11严格执行各种报告制度，发现传染病时，按照法定传染病报告制度及时向公共卫生科报告。12. 门诊病人需要开具病假证明或诊断证明时，接诊医生应该严格执行医疗证明管理制度。13. 门诊医生必须认真完成当天所有就诊病人的诊治任务。遇到门诊病人太多忙不过来时，医生可以与科室主任或门诊办公室联系，请求安排其他医生支援门诊工作。14. 就诊结束后，医生应整理好诊桌，正常操作关闭电脑、空调等设施，并与分诊护士做好诊室交接工作。方103、便门诊医师职责1. 在门诊部领导下，开展为部分病人提供便捷的门诊医疗服务。2. 自觉遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。3. 认真执行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。4. 认真接待每位门诊病人，态度和蔼、解释耐心。5. 仔细核对病人身份。核对病历本上的信息与病人本人相符、就诊卡信息与病历本上信息相符。6. 负责为部分病情稳定的慢性病人提供门诊处方服务。7. 负责部分常规检验、检查项目的开具、咨询服务。8. 负责外院申请本院各项检查项目的门诊服务。9. 医保处方须按照医疗保险管理办法有关规定执行。预约中心人员职责1. 在门诊部主任及护士长领导下，负责门诊预约诊疗工作。2. 负104、责预约病员的接待和联络工作。3. 认真做好预约病员的登记、统计汇总工作，及时将电话预约及网上预约的病人信息录入院内预约平台。4. 每天下午联系已预约次日就诊的患者，提醒其按时来院就诊。5特殊情况医师停诊时，负责做好已预约病人的联系和沟通，取消预约或更改预约时间。6认真完成门诊部交办的其他各项任务。门诊导医人员职责1. 做好各科病人的门诊就诊指导工作，对病人热情接待，耐心解释，提供帮助。2. 发现危重病人，立即协助护送急诊室或病房，并报告有关医师进行抢救。3. 解答病人提出的各种疑问，征询与收集病人对医院各项工作的意见，并及时报告有关领导。4. 积极向门诊病人宣传卫生知识，负责门诊大厅的健康教育105、工作，协助做好维持门诊大厅的各项工作秩序，督促做好维持公共卫生和保持环境清洁。5.协助分诊护士做好排号及维持诊室秩序。6认真完成门诊部交办的其他各项任务。第三章 门诊管理第一节 首诊负责制（见核心制度章节）第二节 门诊预约诊疗工作制度第五节 门诊病历书写制度1.门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊、复诊都应建立门诊病历。2.门诊病历内容包括门诊病历封面、首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。3.门诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，在挂号时就应填写清楚。4.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时即时完成，每次诊疗都要填写日期和106、科别，病情急重者还要填写具体时间。5.门诊病历记录应客观、真实、准确、及时、完整；要求使用中文和医学术语，力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺；如出现书写错误，要按规范要求进行修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.对初诊患者医生要认真逐项填写病历首页，不可漏项，包括就诊日期和科别、患者主诉、病史、查体、辅助检查及初步诊断和处理意见。复诊患者重点记录上次就诊后返回的重要报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状、体征。7.诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断；原则上不能跨科开药，跨科开药要有相应的疾病诊断。8.有药物过敏史者，医生应107、在门诊病历首页注明过敏药物名称。9.处理方案要详细记录。药物治疗应有药名、剂量、用法、数量；开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。10.病情有疑问或三次门诊不能确诊者应请上级医师或其他专科医生会诊，将请求会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见，并签字；若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。11.输血、放化疗、大剂量激素治疗、使用200 元医用材料、有创操作等可直接在病历处理栏上书写知情同意书，请患者本人签字。12.使用温州市通用门诊病历，除有医生签名外，还要记录医疗机构名称。第六节 门诊患者会诊制度门诊患者就108、诊，经接诊医师详细检查，连续三次门诊不能明确诊断，或因病情危重、疑难复杂而不能立即确诊及处理的，应向上级医生或其他专科医生提出会诊要求。1.科间会诊：（1）经治医师应遵循“首诊负责制”原则，在完成病史询问、体格检查和必要的辅助检查结果后，认定患者所患疾病不是本科业务范围，或患者所患疾病复杂，为多发病或有并发症的患者，需要请相关科室的医生会诊。（2）首诊医生应详细向患者或其家属说明需要会诊的原因、会诊的目的和会诊的科室，将会诊建议写在门诊病历上。（3）首诊医生直接通过医生工作站将患者转给会诊医生，患者将自动进入优先排队列；首诊医生要向患者说明前往会诊科室的路线，并告知会诊不另收挂号费。（4）会诊109、医生接诊患者时，应仔细查看首诊医生记录的病历和各种检查、检验结果，认真分析病情，必要时与首诊医生电话沟通；会诊医生根据病情开出检查、检验申请单，制定治疗方案，并清楚地记录在病历中。2.科内会诊（1）如果接诊医生发现患者已在本科室就诊三次以上，但仍未明确诊断，或经治疗后病情并未改善，接诊医生应通过电话主动邀请本科室的上级医生会诊，并将会诊申请记录在病历上。（2）本科室的上级医生在接到会诊请求后，应在1小时内安排会诊。（3）会诊时，上级医生应认真听取接诊医生关于患者病情的介绍，仔细问诊，认真查看各种检查、检验结果，认真分析病情，必要时与接诊医生共同商讨，制定新的检查、治疗方案；接诊医生根据上级医生110、的意见书写病历，请会诊医生签字确认。（4）接诊医生根据上级医生的会诊意见，安排患者检查、治疗或住院。第七节 医疗证明管理制度1.凡经本院诊治或者有关部门委托鉴定的伤病员，可出具有关医疗证明。2.每位医师要以科学、严谨、求实的态度，认真开具医疗证明书，每项医疗证明都应具备科学、客观的诊断依据。3.医师开具医疗证明前必须详细体检和必要的辅助检查，检查结果应如实记录在病历或鉴定表格上。4.医疗证明必须由具有执业医师资格的主诊医师开具，再由门诊部审核盖章后生效；出具医疗证明书的医师应对所作出的诊断负法律责任；不得开具非本专科患者的医疗证明。5.门急诊医师要严格按照病情开具病休证明，并将其记录于病历，门111、诊部审核盖章，严禁开人情假条。休假证明，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况（如已确诊的癌症、骨折、中风等特殊疾病及结核、肝炎等慢性传染病）不超过1个月。6.原则上不出具预估治疗费用证明，特殊情况则需从病案室获取去年同期该病种的平均治疗费用，写明“去年同期该病种平均治疗费用X元，仅供参考”。7.本院职工的诊断证明、病假证明由本院保健科医师或相关专科的科主任开具，保健科审核盖章。8.任何医师不得利用工作之便，出具人情医疗证明，凡经查核实，将严肃处理。造成重大后果的，可停止其处方权及给予行政处理。第三章 出入院服务管理第一节 入院制度及流程一、 总则1. 医务科、护理部、112、医疗科室、医院总值班、住院处及急诊收费处通力合作，保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院就诊。2. 本院具有执业医师资格的医生方有资格收治其专业范围的患者，所有住院证上必须写明入院初步诊断或收住的正当理由，并向患者及其家属做好以下解释工作：（1） 住院的理由（2） 治疗计划（3） 治疗的预期结果（4） 初步估计的住院费用（5） 其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息3. 医院应关注那些在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患者如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，并给予一定帮助。4. 在专科病床已满的情况下，各病区根据病情性质就近安排至相关的病床。5. 所有患者入院前需交纳预交款，113、对于病情不稳定但急需抢救的患者，必须先实施抢救措施。6. 医院应首先保证急诊、手术预约患者入院。普通患者入院采取预约制，按照先来后到的原则由各科护士站统一安排，护士长负责。7. 医保（包括农保）患者携带医保卡（农保卡）及身份证可在住院处办理相关手续。住院处工作人员对持医保卡人员要进行严格审核，并积极为其办妥有关手续。8. 传染病员住院，必须严格按传染病法由专科收治。9. 为保证急危重症抢救患者及时入院，各病区需预留1-2张抢救病床。二、 门诊患者入院程序1. 医生在初步评估患者的基础上，对确需住院治疗的患者，根据医院提供的服务范围和设施能否满足其诊疗的需求，如能满足其需求，则决定患者入院并开具114、住院证。2. 入院患者持住院证，到相应病区按制度办理入院手续。病区护士热情接待，有空床位时，登记床位，告知入院流程；无空床位时做好解释说明工作，并与值班医师做好病情评估，开启预约登记。3. 患者去住院处办理入院手续，填写入院前的有关信息，支付费用。4. 住院处把患者的信息输入电脑。5. 病区护士收到入院单后，热情接待，带患者到床位并妥善安排，测T、P、R、BP、体重并记录，主动介绍入院须知、有关制度、主管医生和责任护士，协助患者熟悉环境，对急诊手术或危重患者，须事先做好器械、药品等的抢救准备，并与护送者做好交接班工作。6. 负责通知主管医生，并及时执行医嘱。7. 护士按要求全面评估患者，对患者115、所提出的要求和问题，及时给予帮助并作出答复。三、 急诊患者入院程序1. 重危、急诊手术患者应先通知病房或手术室做好抢救准备，由急诊科医护人员护送，到达相关病房或手术室，运送途中携带必要的抢救器材及物品。2. 家属办理床位登记、入院和交费手续：白天住院处，夜间及节假日急诊收费处;无家属时由急诊科护士为患者办理床位登记和入院手续。3. 对于有入院指征的急诊患者，如因医保付费问题或其他原因，患者或其家属拒绝入院，必须在病历记录上签字或由医生说明患者或其家属拒绝入院原因并由患者或其家属签字。4. 创伤患者经急诊处理病情稳定、无入院指征者，可让其离院，必要时留急诊观察室观察。5. 有入院指征的急、危、重116、抢救患者，急诊科护士通知相应科室护士/医生，做好患者接收准备。应通知以下内容（1） 患者姓名、性别及年龄。（2） 收治的专科/医生。（3） 患者诊断及病情。（4） 需要准备的物品及设备。6. 急诊护士护送患者至病区，并与病区护士做好交班工作；病情需要时，应由专科医生陪同。四、 预约住院的规定及流程针对部分科室患者入院难、床位安排不统一，特制定以下规定及流程1. 各科应优先保证急诊、手术预约患者入院，尤其急危重症抢救患者、急诊留观达72小时患者，相应专科要保证及时入院。2. 普通入院患者若有病床可直接入住；若无空床位，则采取预约制a. 各科护士站建立预约住院登记本。内容包括：预约时间、患者姓名117、性别、年龄、初步诊断，联系电话，开具住院证医师，入院时间及备注等。护士接到入院证后，向患者说明入院预约规定，并将相关信息登记入预约住院登记本。急诊留观患者、ICU转普通病房需在备注栏注明。b. 有空床位时，按先来后到的顺序由主班护士联系患者，及时入院。其中优先安排急诊留观患者、ICU转普通病房患者。3. 各科床位由护士站主班护士统一安排，医师不得无理阻碍。护士长、科主任定期检查，避免出现无正当理由不安排住院情况出现。入院流程 医生开出住院证住院处办理入院手续（医保、农保患者携带身份证、医保卡或农保卡）持住院证到病区护士站进病区住院有空床位时，主班护士登记床位无空床位时，采取预约制主班护士登记118、入预约住院登记本出现空床，电话联系患者患者来护士站登记床位第二节 住院病人管理制度1. 入院流程：入院病人必须持有本院医生开具住院证明，确定床位后到住院处办理入院手续，按指定床号入住，不得擅自转床，换床。2. 出院流程：医师告知出院时间，当日由主班护士办理好一切事宜，通知病员家属去住院处结账。发给病人出院带药，归还门诊病历及相关问题咨询，病人出院。3. 告知书：为了确保住院病人安全，更好配合治疗，由责任护士逐一向病人或家属告知相关注意事项并请病人配合在各类告知书上签字确认。4. 入院时医务人员必须详细给患者及家属讲解住院须知，患者及家属知情并在住院病人须知上签字。5. 自觉遵守医院规章制度，听119、从医护人员指导，配合治疗时间安排，住院期间不得擅自外出，否则医院将按病人主动出院办理，且一切后果由病人自负。6. 保持病室清洁，整齐，安静，舒适，严禁在病区吸烟，高声喧哗，聚众聊天，打牌，向窗外倒污水，乱扔纸屑，果皮等不文明行为。7. 携带物品尽量从简，不可使用电饭锅，电热杯及电炉等电器，否则由此引起的断电现象而延误病人抢救用电导致后果由当事人负全责。8. 治疗上听从医护人员指导，不私自请医生会诊，不私自用药，对诊断、治疗有异议请与主管医师及时沟通。9. 不得擅自进入医、护办公室，不得翻阅病历及其他医疗记录，若有疑问请与主管医师或主管护士联系，咨询。10. 请爱护公物，自觉节约水电，尤其是做到120、室内开空调请关好门窗，开窗通风时请关闭空调。11. 病区为半开放式场所，来往探视人员较多，请保管好随身物品，尤其是贵重物品，钱和手机，增强防范意识，防止失窃。12. 住院饮食，由医生根据病情食用本院食堂提供的伙食。13. 注意文明用语，病友间相互关爱，帮助，互相尊重。14. 探视人员必须在21:00以前离开病区，未经允许不留陪客，医师查房时陪护离开病房，并保持安静。15. 定期召开病人座谈会，宣传专科知识并征求意见，改进病房工作。16.遇有突发事件，服从医院统一安排，配合做好病、伤员的抢救和转运工作。第三节 转科制度及流程1. 患者入院时根据病情收治专科病区治疗，如无特殊原因一般不转科，但在下121、列情况下患者需转科治疗：(1) 入院后主要诊断改变，如以内科病入院，需外科治疗。(2) 有特殊需要，如感染控制问题。(3) 重症患者、专科疾病的患者。(4) ICU与普通病房之间。2. 病员转科需经转入科室会诊同意，经主治医师批准后由经治医师开转科医嘱、写好转出记录。3. 由护士通知转入科并按联系的时间转科，转出科室派人陪送病员到转入科，向当班护士交班，当班护士应及时通知接受科医师。4. 健全转科交接登记制度，危重病人转科、关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间转科）时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责医师或值班122、医师交待病员情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。5. 重危病人转科、关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。6. 转科小结由转出科室医师在患者转出前完成，内容包括：患者住院及转科原因、症状体征及重要的阳性发现、诊断、所接受的手术及其他操作、病情进展、药物及其它治疗情况及当前患者健康状况等;转出科室负责完成患者转出前的所有医疗记录并由上级医师审核修改签名，如没有及时完成，转入科室有权拒绝转入（危重患者除外）。接收科室的医生必须重开医嘱，并在班内完成转入记录。转出科室要做好转诊登记工作。7. 各科需保证123、转科程序运行顺利。尤其ICU转普通病房，需优先安排，以保证ICU有空余床位待命。转科流程主治医生开转科医嘱，写好转出记录转入科室医生会诊同意，通知病人或家属护士通知住院处办理转科手续护士通知转入科室，联系转科时间转出科派人陪送病员到转入科向接收科当班护士交班，当班护士及时通知接收科医师第四节 转院制度和工作流程1. 因本院专业、技术和设备条件限制，对不能诊治需转院的病员，要经科内讨论后，由科主任决定是否转院，同时科主任按照相关规定决定是否上报医务科。2. 病员需转院，但估计途中有导致病情恶化以至死亡可能的因素，应留院做相关处理，尽量待病情稳定后再行转院。3. 危重患者转院时必须有医务人员陪同，124、救护车护送。并备有：氧气装置、开通和维持静脉通路、心电监护仪/血氧饱和度仪；急救药箱；正确型号的简易人工呼吸器。在转运过程中，按医嘱完成治疗，进行必要的护理和记录。4. 转院之前，经治医师要与患者、家属或代理人充分告知，说明途中可能发生的危险及意外，取得患者或代理人同意及理解，并在医患沟通书上签字。5. 如病员病情危重，不允许立即转院，而病员或代理人坚决要求转院，则应向他们详细说明病情及途中可能出现的危险，并将谈话内容详细记载病程录中，由病员或代理人在自动出院医患沟通书上签字后，院方可准予病家将病人带走。6. 患者转院前，主管医生需要完成转院小结，包括：患者病情、患者入院后所接受的治疗和操作、125、患者需继续的治疗、转院的原因等，并交给患者或家属。7. 符合下列转入标准的外院患者方可转入我院：（1） 转出医院的主管医生与我院相关专科/急诊科联系，由专科医生/急诊科值班医师与对方电话联系，共同评估患者是否适合转运。（2） 转出医院负责患者转运期间的安全。（3） 转院过程中病情不稳定的患者到达我院后，须先在急诊科治疗，待病情稳定后再送相应病房治疗。8. 协助患者整理用物，清点床上用物，终末消毒。9. 向接收医院的医护人员交待病情、治疗及护理等情况，做好交接工作。第五节 出院制度及流程1. 患者入院经治疗后，主管医生和责任护士在评估患者病情及需求的基础上，对患者制定出院计划，必要时让家属一起参126、与。2. 主管医生在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等基础上，按照各科的具体要求，决定患者出院、转院继续治疗，并开出院医嘱。3. 出院医嘱原则上由主管医生在前一天或当天上午开出（特别情况例外）。并为患者准备好以下材料：(1) 门诊病历和出院记录(2) 出院后病情需要继续休息、单位要求证明的患者：需提供休息证明（主管医师开出，主任签字，科室盖章）。(3) 牵涉到第三方责任需要赔偿的患者：需提供诊断证明、休息证明（主管医师开出，主任签字，科室和医务科盖章）、陪护证明（护士长开、科室盖章）。4. 护士接到出院医嘱（出院证）时，根据病历记录复核患者的医疗费用，并做好复核记录，复核127、无误后在出院证上签名，停止电脑上所有的医嘱，有出院带药的给予输入电脑，并指导患者或家属带出院证及预交款收据前往住院处办理相关手续。5. 患者或家属到住院处办理出院手续时，住院处工作人员要热情接待，并为患者办理出院手续，提供出院结算发票，根据需要提供住院医疗费用汇总明细清单。6. 主管医生与责任护士根据患者出院后治疗需要及患者/家属的知识水平，以简明易懂的方式，提供适合患者病情和需求的出院健康指导（出院后医疗、护理和康复措施）；根据病人疾病的复诊时间，告知患者预约流程，并指导患者做好预约工作。7. 护士清点收回病员住院期间所用医院的物品，交代出院带药的使用方法及注意事项，检查患者出院需要证明是否128、齐全，并护送患者患者到病区门口。8. 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。若遇到经治医师通知出院而患者不同意出院者，由病区主任通知患者或家属及所在单位、有关部门接回或送回。9. 清理床单位，终末消毒，整理病历。10. 出院结帐办理时间：每天8:0011:30 14:0017:00 出院流程整理物品回家护士站电脑结算，签出院证医师医嘱通知，开出出院证带出院证及缴费单到住院处结算有出院带药者先到病区药房取药第六节 健康教育工作制度为了做好医院的健康教育工作,129、特制定以下工作制度： 1. 加强领导，完善健康教育工作组织网络：由医院的健康教育工作领导小组负责检查、督导全院的健康教育工作，保健科负责院内的健康教育工作，各科室的联络员具体负责该科室的健康教育专栏出刊工作，各科医务人员根据各自岗位特点开展健康教育工作。 2. 加强健康教育培训，医院定期对健康教育骨干进行健康教育知识培训。 3 . 加强医院健康教育阵地建设：利用各科室的宣传栏宣传疾病防治知识，每年出刊4期以上健康教育专栏。利用投影仪等设施开展健康教育工作。 4. 将健康教育工作贯彻在患者的就诊、住院全过程中：医师、护士及各科医务人员都是健康教育工作者，根据各自的工作岗位及患者的具体情况开展健康130、教育。（1）导医护士：解答患者的就诊疑问，做好患者就诊指导工作，向患者及家属发放相关健康教育资料。 （2）门诊分诊护士：引导患者按照就医程序正确就诊，做好患者就诊指导工作，向患者及家属发放相关健康教育资料。 （3）门诊医师：对就诊患者进行口头健康教育，为患者开出健康教育处方。 （4）病区医师：在查房时对不同患者开展多种形式的健康教育，实施行为干预，促使患者改变不良的生活方式及饮食习惯。（5）责任护士：在经管医师的指导下针对不同患者做好相应的入院、住院及出院健康教育，实施行为干预。 5、开展各个卫生宣传日活动：在各个卫生宣传日，通过发放宣传资料、义诊、咨询、开设健康知识讲座等活动传授疾病的防治知131、识。 6、加强院内控烟工作，争创无烟医院：完善医院控烟工作制度。在各科室、病区设置控烟标志，营造控烟氛围。加强督查力度，禁烟监督员每月1次到各科室督查控烟，使职工放弃吸烟。在“世界无烟日”开展控烟宣传，使更多的人们意识到吸烟的危害从而放弃吸烟。 7、征订2种以上健康教育资料以增加健康教育工作的素材：征订健康教育报刊、杂志，编写常见疾病的健康教育处方发放给患者，使患者了解疾病的防治知识，有利于疾病的恢复。第七节 患者健康指导流程一、入院时1、介绍入院须知、离院责任事宜。2、介绍病区环境、主治医生、责任护士、科主任、护士长及其他主要人员。3、介绍病房管理制度、探视陪护制度、病情安全制度等内容。4、132、贵重物品保管，防盗、防骗、防跌倒等安全指导。5、疾病相关知识及主要注意事项指导。二、急性期1、做好心理护理，缓解紧张恐惧心理。2、针对疾病特点，将检查、治疗、手术、用药等情况进行健康指导和告知。3、安全知识教育和指导。4、根据患者病情观察，正确实施基础护理和专科护理，做好相应健康指导。5、卧位、休息、活动、饮食等指导。三、恢复期1、休息、活动、安全、用药等指导。2、饮食指导。3、功能锻炼指导四、出院前1、用药指导如出院后按医嘱用药的重要性、药物的剂量、方法、副作用等。 2、饮食、休息、活动等指导。3、门诊随访、复诊指导。 五、术前 1、做好心理护理,缓解紧张恐惧心理. 2、卧位、休息、翻身、有133、效排痰的指导。 3、手术相关知识指导 4、胃肠道准备指导 5、做好备皮、皮试六、术后1、做好心理护理,缓解紧张恐惧心理.2、病情观察、监测生命体征3、休息、饮食指导4、基础护理和专科护理5、活动指导第五章 维护患者权益第一节 维护与尊重患者权益制度（一）维护患者合法权益的管理规定为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。1、制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患134、者的权利及义务告知书、平阳县xx医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申述权。2、患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。3、履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。4、在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责135、。5、特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。 根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。6、明确136、告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。7、为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。8、定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。（二）患者的权利和义务告知书医学是技术与伦理的统一，医学的科学价值是建立在为患者服务这一伦理基础上的，离开了医学的伦理价值，其科学价值便失去了根基。因此，医疗活动的成功与否不仅取决于医学科学自身的发展水平，而且还与患者与医务人员的权利及义务、责任享有与履行有着密切的关系。明晰医137、患之间的权利和义务关系，是防范医疗纠纷的关键。因此，结合我院的实际情况，制定本告知书，希认真学习，做好宣传和告知。1、患者享有的权利（1）医疗权 您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。（2）知情权 a.您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。b.您有权知道您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法、用量及有可能产生的副作用。您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。（但您作出类似的选择应取得医师的同意） c您有权知道规定的医疗、护理护理项目及收费标准。 e您有权获知有关自己的病情及治138、疗方面的部分病历资料。 f您可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院病例、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。 g医务人员在对您做一些危险性、试验性或是比较昂贵的检查、治疗，必须征得您的同意。 （3）决定权 a您有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。您的意愿会受到尊重，但您需要在相应的文件上签字后方可行使此项权利。 b您有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。 （4）隐私139、权 a您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。您的个人信仰及意愿，在不损害其他患者、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出。 b医院将对您的病情资料予以保密未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。 （5）申诉权 我院投诉科、医务科、门诊部等是处理您口头或书面作出正式投诉的部门。医院会在合理的时段内，就您投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。2、患者应尽的义务（1）您有准确提供医疗资料的义务。 您有义务尽自己所知提供现病史、过去140、史、住院史、用药史及其它有关情况的准确而完整的资料，并有义务向负责您的主管医生报告意外的病情变化。 （2）您有在医生指导下对治疗作出负责任决定的义务。 为尊重您的知情权和决定权，我院的医务人员会根据您的病情交代治疗方案，请您或您的委托人及时做出选择，并为之承担一定程度的责任。 （3）您在同意治疗后有义务遵循医嘱。 您有义务遵照医生为您所采取的治疗措施和检查安排执行医嘱。如果不能遵约，则要及时报告给主管医生或有关人员。 （4）您有遵守医院各项规章制度与规定的义务。 请您协助医院控制和减少噪音、保持清洁安静、不吸烟、减少探亲来访人员、不用违禁电器等，并遵守医院的各项规章制度，维护医院正常的医疗秩序141、。 （5）您有尊重医务人员及其它患者的义务。 医患之间、患者之间都应互相尊重。不应轻视医务人员及其他患者，尊重他们的人格，更不能相互打骂、侮辱。 （6）您有按时、按数支付医疗费用的义务。 不论您以何种方式支付医疗费，都有责任按时按数交付，或督促单位前往医院交付。 （7）您有在病愈后及时出院的义务。 我院的床位和医疗资源很紧张，只有及时周转才能保证广大患者对医疗的需求，因而您病愈后应及时出院。 （8）您有协助医院进行随访工作的义务。 我院会对部分出院患者进行跟踪随访，以观察了解治疗效果，这是医院对患者负责的表现，请您给予配合。（三）诊疗知情同意制度及工作流程 诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选142、择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下： 一、72小时淡话制度 1主要指非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。 2记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。 二、术前、术中、术后谈话制度 1手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权委托人就手术方案、危险性、并发症、预后以及术前准备、防范143、措施等进行说明和解释。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师和经治医师共同签署手术知情同意书。大、中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。 2手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。 3手术记录及术后病程记录必须在手术后及时完成，手术记录必须有主刀医师签名；手术后经治医师必须就手术情况、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚。并有患方代表签字。 三、特殊检查(治疗)、创144、伤性诊治活动知情同意制度特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗(包括输血)前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、医疗替代方案、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗(特别是创伤性诊疗活动)。 2由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。 3临床试验性检查和治疗。 4收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。 四、麻醉谈话制度 145、1麻醉科医师必须在手术前会诊病人，与患者或其授权委托人共同签署麻醉知情同意书。 2内容包括介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，可能出现的并发症、风险及防范措施。 五、输血淡话制度 见特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动知情同意制度五、 在实际工作中，发生下列等情况(如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应)时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。附：执行知情同意制度的流程根据相关规定和医院情况，制定维护与尊重患者权益的相关制度伦理委员会审定医务管理部门审核沟通告知患者患者决定、选择同意不同意不同意签字签字不签字书面管理保存归档上报医务科总值班146、经培训医务人员组织培训（四）保护患者隐私的相关规定侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，对患者造成损害的，应当承担侵权责任。为了医务人员在医疗活动过程中保护患者的隐私，结合我院实际情况，特作如下规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权一般指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。患者隐私在就诊过程中只向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可造成147、患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、及其他患者不愿他人知道的隐情等。在医疗活动中，医务工作者既是患者隐私权的义务实施者，同时也是患者隐私权的保护者，医务人员必须不断强化法律意识，加强工作责任心，严格执行操作规程，同时做好保护患者隐私工作。1、保护好患者的隐私部位，尽量减少或者避免患者隐私部位的暴露。2、为患者保守秘密，不在公众场所讨论涉及患者隐私的有关疾病或治疗等信息问题。3、不在患者面前分析病例或讨论不利于患者康复的疾病研究进展。4、保管好涉及患者隐私的病历资料，这是保护患者隐私的重要环节。5、非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密，不可以在和其他不相关的人讨论患者的病情148、和治疗。6、不可外泄其他只向医务人员公开的，而不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域等隐情。第二节 尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定尊重民族的风俗习惯和宗教信仰是贯彻民族政策和宗教政策的一项重要内容。为了在医疗活动中，更好地落实相关政策，确保医疗诊治的顺利开展和患者的身心健康；结合我院实际情况，特制定本规定，认真学习，遵照实施。一、学习国家法律法规。1、中华xx共和国宪法： 第三十四条 中国xx共和国年满十八周岁的公民，不分民族、种族、性别、职业、家庭出身、宗教信仰、教育程度、财产状况、居住期限，都有选举权和被选举权；但是依照法律被剥夺政治权利的人除外。 第三十六条 中华xx共和国公民有149、宗教信仰自由。 任何国家机关、社会团体和个人不得强制公民信仰宗教或者不信仰宗教，不得岐视信仰宗教的公民和不信仰宗教的公民。 国家保护正常的宗教活动。任何不得利用宗教进行破坏社会秩序、损害公民身体健康、妨碍国家教育制度的活动。 宗教团体和宗教事务不受外国势力的支配。2、中华xx共和国民族区域自治法：第十二条 民族自治地方的自治机关保障各民族公民有宗教信仰自由。第五十三条 民族自治地方的自治机关提倡爱祖国、爱xx、爱劳动、爱科学、爱社会主义的公德，对本地方内各民族公民进行爱国主义、共产主义和民族政策的教育。教育各民族的干部和群众互相信任，互相学习，互相帮助，互相尊重语言文字、风俗习惯和宗教信仰，共150、同维护国家的统一和各民族的团结。3、中华xx共和国刑法：第二百五十一条 国家机关工作人员非法剥夺公民的宗教信仰自由和侵犯少数民族风俗习惯，情节严重的，处二年以下有期徒刑或者拘役。第三百条 组织和利用会道门、邪教组织或者利用迷信破坏国家法律、行政法规实施的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节特别严重的，处七年以上有期徒刑。组织和利用会道门、邪教组织或者利用迷信蒙骗他人，致人死亡的，依照前款的规定处罚。组织和利用会道门、邪教组织或者利用迷信奸淫妇女、诈骗财物的，分别依照本未能第二百三十六条、第二百六十六条的规定定罪处罚。4、中华xx共和国治安管理处罚条例：第二十四条 有下列妨害社会管理秩序行为之一的151、，处十五日以下拘留、二百元以下罚款或者警告。利用会道门、封建迷信手段，扰乱社会秩序、危害公共利益、损害他人身体健康或者骗取财物，尚不够刑事处罚的。5、中华xx共和国民法通则：第七十七条 社会团体包括宗教团体的合法财产受法律保护。 6、消费者权益保护法第十四条规定：消费者在接受服务时，享有其人格尊严、民族风俗习惯得以尊重的权利。在医疗服务中，医院和医务人员应做到：尊重患者的人格，忌用嘲讽、污辱性的语言，忌以患者的身体缺陷当笑料，更不能广为传播。尊重患者的民族风俗习惯，如果患者是少数民族，一定要详细询问患者的风俗习惯，有什么忌讳，并设法帮助患者安排好每一项检查、治疗及生活细节。二、认识、分析民族风152、俗习惯和宗教信仰。1、有益于或无碍于民族团结和xx团结的，有利于经济文化发展，有益于xx生活和身心健康的风俗习惯。对这样的风俗习惯应当提倡、发扬。2、没有什么明显的积极或消极作用的风俗习惯。对这种风俗习惯，只要xx群众热衷喜好，则应听其自然，不加过问。3、有害于民族团结和xx团结的，有碍生产和经济文化发展，不利于xx群众的生活和身心健康的，不科学卫生的风俗习惯。对这类风俗习惯应当对本民族干部群众讲明害处，进行教育，启发他们提高认识后，由他们自己进行改革。三、医疗活动中注意事项1、尊重患者的人格，忌用嘲讽、污辱性的语言，忌以患者的身体缺陷当笑料，更不能广为传播。2、必要时了解患者是否是少数民族，153、有否宗教信仰。如果有宗教信仰，或特殊的民族风俗；要详细询问，有什么生活习惯、有什么忌讳，并设法帮助患者安排好每一项检查、治疗。3、住院患者除必须治疗饮食的，可以按自己的习惯，自由安排饮食。患者提出特殊饮食要求，由营养科提供服务。4、患者住院期间可能进行日常宗教仪式，在不影响医务人员日常工作和其他病员生活的情况下，允许进行日常宗教仪式。否则，医院有责任劝说，停止仪式；并重申医院的有关规章制度。5、如果发现扰乱医院医疗秩序、损害其他病员身心健康，要及时上报行政管理部门、公安机关。第六章 手术管理第一节 手术部位标识制度与工作流程1. 各临床科室必须遵守围手术期管理制度及手术安全核查制度严格按照制度154、所规定的内容进行手术部位标记。未完成标记，手术护士、麻醉医师、手术医师均有权暂停手术。2. 手术医生在术前要明白手术切口位置、手术方式及手术目的。3. 手术患者在进手术室前，手术医生负责用不褪色的记号笔进行手术部位的标记。标记需清晰可见，并尽可能在病人清醒或有意识的状态下进行，标记可采用“”。病人拒绝手术部位标记，医生可以取消手术。4. 手术室护士接收病人时必须查看即将手术患者是否有手术部位标识，如手术部位未作标记或不吻合时，可拒绝接收并立即通知主刀医生。5. 手术室巡回护士在诱导麻醉前通过与患者交谈来核对手术部位。意识不清的患者，由手术医师和护士通过病历和腕带核对。6. 麻醉医生在为手术患者155、进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致。若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生可拒绝为患者进行麻醉，并立即通知主刀医生。7. 手术开始前由手术医生、麻醉师、巡回护士三方共同确认病人手术部位与体表标识无误后，方可开始手术。主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。8. 对下列涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位，在术前必须做好手术部位标识。（1） 左右侧脑。（2） 左右眼。（3） 左右耳、鼻腔。（4） 左右胸壁及肺。（5） 左右肢体（包括指、趾、156、关节等）（6） 左右肾。（7） 左右附件等9. 不需要做手术部位标记的手术。（1） 如剖宫产，心脏手术等。（2） 无明确手术部位的手术或操作，如心导管手术。（3） 牙齿可用牙齿图表标记。（4） 婴儿可能会遗留永久性印记。第二节 手术安全核对制度（见核心制度章节）第三节 手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人157、进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程准备切口皮肤前，158、手术医师、麻醉师、巡回护士三方共同遵照“手术风险评估表”相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。（3159、）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ ”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。第四节 手术及高风险有创操作分级管理及审批制度（见核心制度章节）第五节 围手术期管理办法为加强围手术期管理，确保手术安全，提高手术疗效，根据卫生部医院管理评价指南（试行）和有关诊疗操作规范，结合我院实际，现将xxxx医院围手术期管理办法印发给你们，请遵照执行。一、围手术期概念 围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有160、关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。在此时间内，有许多与治疗和恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术效果。为获得良好的手术效果，尽可能地减少和避免并发症、后遗症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。二、围手术期管理 术前管理的关键环节：包括术前诊断，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，手术查对，签署手术、麻醉和输血知情同意书等。1.凡拟施手术治疗（含微创手术）的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。2.在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、病人的意愿及相关科161、室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。3.术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。4.手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正病人全身不良情况，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。5.医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态162、配合手术治疗。6.术前由主刀医师同患方进行谈话。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。7.对手术病人应严格履行书面知情同意手续，在主刀（或第一助手）和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权的其他人员签字后施行手术。8.麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉会诊工作，并根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻163、醉准备工作。9.主刀医师术前应仔细核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通知手术室做好特殊器械的准备工作。病区和手术室医护人员应在仔细核对病人姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无误后，方可送病人或施行麻醉和手术。10.四类以上、危重病人、探查性、毁损性及新开展的手术均应进行术前讨论。但常规开展的四类及以下手术可根据科室的技术水平、病人的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。术前讨论一般应在手术前一天完成。11.严格按照相应等级医院的要求，做好各类手术审批。重大特类、危重病人、毁损性及新开展的手术，应在术前讨论后，由主刀医师拟定手术方案，填写重大手术报告、审批单，164、经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有相应的许可手续。当班（或值班）医师遇情况紧急而来不及出面审批的手术，应尽快通知科主任或上级医师，由科主任和上级医师决定，但事后应及时报告和补办审批手续。12.外科各级医师应按手术准入制度和相应的手术类别规定实施手术。13.外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。14.遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。 术中管165、理的关键环节：包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。1.对按规定进行术前讨论的手术，手术医师在实施手术时，原则上应按术前讨论方案执行，但术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，请患方签字，同时应向上级医师汇报。2.巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。3.巡回护士和器械（洗手）护士在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清166、点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。4.器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。5.巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。6.在实施手术的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科或总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。在抢救处理过程中，台上台下应相互配合，切忌相互埋怨或推卸责任167、。7.上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。8.术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。9.术中植入患者体内的医用内置物的标识，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸的背面。 术后管理的关键环节：包括麻醉复苏、并发症预防、早期发现、及时处理等。1.对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人168、送回病房。2.对术后病人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施，以达到尽快地恢复其生理功能，促使早日康复的目的。3.手术后需要监护的病人应送重症监护室（ICU），常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度。病人在入或出ICU时相应科室之间均应做好交接工作。4.术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择169、合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。5.对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。视具体情况，及时拔除引流物。6.术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。7.术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，以便尽快采取补救措170、施。术后科主任应组织科内讨论，分析原因，总结教训，并做好讨论记录，向医务科、分管院长汇报备案。三、围手术期抗菌药物应用 围手术期应用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。在必须使用时，应根据各类手术污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理选择和应用抗菌药物。 围手术期应用抗菌药物的基本原则：1.清洁手术通常不需使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑用抗菌药物：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）医用器171、材植入手术，如心脏人工瓣膜植入术、人工血管移植术、人工关节置换术等；（4）病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。2.清洁污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。3.污染手术：如胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。4.术前已存在细菌性感染的手术，如消化道穿孔、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用。 围手术期应用抗菌药物的选择：1.在抗菌药物的选择上应根据各种手术最易引172、起手术部位感染的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。2.为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。3.原则上应选择疗效肯定、相对广谱、杀菌、安全、使用方便及价格相对较低的品种，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物，尽可能避免多药联合使用。 围手术期应用抗菌药物的给药方法：1.接受清洁手术者，在术前0.52小时内或麻醉开始时使用抗菌药物一次，静脉推注或快速（2030分钟内）滴完；手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可；如果手术超过4小时或失血量大于1500毫升，术中追加一次。总的预防用药173、时间不超过24小时。2.接受清洁污染手术者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。3.接受污染手术者，可依据患者情况酌量延长，原则上不超过72小时。4.对手术前已形成感染或手术后继发感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。5.对实施介入手术者，在术前0.5-2小时内使用抗菌药物一次，术后追加一次，预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。对起搏器植入术者，预防用药时间为3-5天。 围手术期应用抗菌药物的注意事项：1.应重视无菌技术及细致的手术操作，不能以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。2.做好消毒隔离、患者营养支持及环境消毒等工作。3.按围手术期应用抗菌药物的基174、本原则用药，严格控制术前预防性用药。4.延长用药并不能进一步降低手术部位感染的发生率。第六节 围手术期管理流程1. 复苏清醒后由麻醉医生、复苏室护士护送病人至病房，危重病人提前通知相关科室做好接收准备，由麻醉师、手术医生、手术护士一起护送至病房。病人送至病房后，送方与病房护士做好交接班并记录签名。2. 术后，术者对病人术后需要特殊的观察项目及处置要有明确的书面交待。手术记录必须及时、真实、客观、详细描述。3. 麻醉师要进行麻醉后评估，做好术后访视且有记录。4. 病情危重、术后生命体征不稳定者或特殊手术者等，原则上先送ICU，待生命体征平稳后转病房。5. 手术当天医生要主动巡视手术病人，主动为患175、者镇痛，不能坐等叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定者，主刀医师及主任要亲自查房。1. 麻醉前，巡回护士与麻醉医生、手术医生三方共同进行手术安全核查。准备切开皮肤前，三方共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并再次确认患者信息、手术部位与体表标志、手术体位、手术器械等无误后方可手术。2. 严肃认真执行各项医疗技术操作常规，严格执行临床输血技术规范3. 术中术者对病人负有完全责任。术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，请患方签字，同时应向上级医师汇报。4. 手术过程中，麻醉医师做176、好充分准备，始终监护病人。5. 巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前、手术结束缝合前共同清点核对所有手术器械、敷料。6. 切除的病理标本向患者或家属展示并在病历中记录。标本处理按要求执行，及时送检，并做好交接登记。7. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码贴在特殊知情同意书背面。术后管理术中管理术前管理1. 严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项检查和准备工作。2. 主管医生应做好术前小结、术式选择。重大、疑难、危重手术及新开展的手术等做好术前讨论、记录并上报医务科审批、备案。3. 做好术前谈话，向病人及家属履行告知义务，与病人及家属履行书面知情同意手续。如遇特殊情况177、，按相关规定执行。4. 手术医生的确定应按手术分级管理及审批制度执行。5. 手术通知单各项目均需详细、准确填写到位，并配合手术室的手术顺序安排。6. 择期手术，手术通知单需在前一天10：30前送至手术室。急诊手术需术前电话通知手术室，通知单上表明“急”字。7. 麻醉医生严格执行术前麻醉会诊（访视）工作，充分做好麻醉准备工作。8. 识别腕带信息准确无误，手术部位有标记，病房护士备好手术用物携带至手术室，并与手术室护士做好交接，查对无误后方可将患者接入手术室。第七章 药品管理第七章 药品管理第一节 特殊药品管理制度为强化特殊管理药品的管理和使用，有效地控制特殊管理药品的采购、储存、使用行为，确保依178、法管理和使用，根据药品管理法及药品经营质量管理规范等法律、法规制定本制度。一、特殊管理药品：指除普通药品以外，分别规定有特殊管理办法的医疗用诊断或治疗药品， 包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品及放射性药品等四大类。二、特殊药品的进货与使用1、医疗用毒性药品： 购进医疗用毒性药品，必须严格按照省级药品监督管理部门审核下达的计划进行，不得随意扩大品种或增加数量，超计划采购； 医疗用毒性药品必须从具有该类具体品种生产、经营资格的生产医院或经营单位购进； 该类药品的使用须按国家规定和省级药品监督管理部门的计划进行； 该类药品的进货与使用必须做好相关记录，存档备查。2、麻醉药品： 从事麻醉药品的购进179、与使用，必须经卫生局审核批准，取得麻醉药品购用印鉴卡，否则不得从事麻醉药品的购进使用活动： 购进麻醉药品，必须在省特殊药品监控网上，从指定的经营单位采购。 麻醉药品的购进与使用，应做好相关记录、存档备查。3、精神药品： 购进第一类精神药品制剂，应凭卫生部门核发的精神药品购用印鉴卡在指定的经营单位购买。 第一类精神药品制剂的使用，必须严格遵守国家的规定。 购进第二类精神药品制剂，必须从具有该类具体品种的经营资格的单位购进；使用第二类精神药品必须严格遵守国家的规定。 验收购进与使用精神药品，应按规定做好相关记录，存档备查。(三)特殊药品的验收1、医疗用毒性药品： 一般可根据出厂检验报告及产品合格证180、进行验收，双人开箱，双人收货，双人签字并做好验收记录； 外观检查验收可从药品包装外表查验，不得随意拆开容器； 医疗用毒性药品外包装必须印有规定的标志。2、麻醉药品： 成批进货时，在原包装箱外包装完好的前提下应双人开箱查验、双人签字入库，并做好入库质量验收记录： 麻醉药品外包装必须印有规定的标志。3、精神药品： 第一类精神药品的验收同麻醉药品，即应坚持双人开箱验收，清点，双人签字入库制度；第二类精神药品的验收与保管同普通药品，验收合格后可储存在普通药品库内； 精神药品的外包装必须印有规定的标志。4、放射性药品： 放射性药品应实行双人验收制度，并做好入库质量验收记录： 放射性药品外包装必须印有规定181、的标志。(四)特殊药品的储存与保管1、医疗用毒性药品： 医疗用毒性药品必须储存于专用仓库或专柜，并由专人保管； 储存该类药品的专库要应配备安全措施，如报警器，监控器，并实行双人、双锁管理制度； 建立医疗用毒性药品收支专帐，定期盘点，做到帐物相符：若发现差错应立即报告当地药品监督管理部门； 不可供药用的该类药品，经医院领导审核，报当地药品监督管理部门批准并现场监督，方可销毁； 销毁该类药品时，当地药品监督管理部门及医院质量管理小组在现场实施监督； 质量管理小组负责做好销毁记录，记录包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等内容；销毁批准人及销毁执行人员、销毁监督人员均应签字盖章。2、麻醉药品：182、 麻醉药品必须严格实行专库(或专柜)保管，可与第一类精神药品储存放于同一专库(柜)内； 麻醉药品必须实行双人双锁保管制度，库内应安装有安全报警，措施，如报警器、监控器等； 按照具体品种的性质决定贮藏条件，麻醉药品的大部分品种，特别是针剂，易遇光变质，应采取有效的避光、遮光措施： 建立麻醉药品收支专怅，专人登记，定期盘点，做到帐物相符：如发现差错问题，应立即报告市卫生局和药品监督管理部门； 由于破损、变质、过期失效而不可供药用的品种，应双人清点登记，单独妥善保管，并列表上报市卫生局监督管理部门，等候处理意见： 药品监督管理部门和医院质量管理机构应亲临现场监督销毁，并做好销毁记录建立档案，记录内容183、应包括销毁日期、时间、地点、药品的通用名称、商品名称、规格、方法等：销毁执行人员及销毁监督人员均应签字盖章。3、精神药品： 第一类精神药品必须严格实行专柜保管，双入双锁保管，库内需有安全措施，如报警器、监控器：但可与麻醉药品存放同一专库(柜)内； 第一类精神药品应建立收支专帐、专人登记、定期盘点，做到帐物相符，若发现差错问题，应立即报告当地药品监督管理部门； 由于破损、变质、过期失效而不可供药用的品种，应清点登记，单独妥善保管，并列表上报药品监督管理部门，等候处理； 第一类精神药品的销毁，必须经药品监督管理部门批准，在药监部门和医院质量管理机构的监督下销毁，做好销毁记录，并由监销人员签字，存档184、备查，不得随意处理。 4、放射性药品： 放射性药品应严格实行专库(柜)、双人双锁保管，专帐记录。仓库需有必要的安全措施，如报警器、监控器； 放射性药品的储存专库应配备与放射剂量相适应的防护装置；放射性药品置入的铅容器应避免拖拉或撞击； 由于过期失效而不可供药用的放射性药品，应清点登记，列表上报当地公安、环保、能源与药品监督管理部门，经审批后监督销毁。本单位质量管理机构应负责做好销毁记录，并由监销人员及销毁执行人员签字备查，不得随便处理。 (五)特殊药品的出库与运输 l、特殊管理药品在出库复核时要有双人对品种、数量进行复查核对，并做好出库复核记录； 2、放射性药品运输量应有与放射剂量相适应的安全185、防护设施，严禁个人私自携带放射性药品乘坐公共交通工具。第二节 输液反应处理预案1.医护人员一旦发现输液反应，立即停止输液。2.报告主管医生，由医生根据临床情况进行相应处理，情况严重者就地抢救。3.护士记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。4.护士记录可疑输液、相关药品和输液器材的品名、批号及产地等相关信息。5.保留可疑输液器材和剩余药液以备后续检查。6.及时报告医院感管科、护理部、药剂科、消毒供应中心。7.上述部门相关人员接到报告后尽快到达现场进行调查，初步判断原因并提出处理意见，必要时留取相同批号的可疑药品和输液器材以备送检。8.医护人员按医院不良反应上报程序及时上报。9.患者家属有异议并导186、致纠纷时，立即由医务科、投诉科牵头按相关规定处理。第三节 临床用药安全性监测制度1.本制度适用于在我院发生的所有有关药物使用的安全性问题（可疑药品不良反应/事件）。2.临床药师应积极向全院临床医生和护理人员及其他相关人员介绍药品尤其是新进我院使用药品的有关知识，介绍药品不良反应/事件监测方法,以提高医务人员用药 “5正确”能力（正确的时间、正确的剂量、正确的药物、正确的给药途径、正确的病人）和药品不良反应的监测水平。3.临床药师应经常深入临床，向医生、护士、病人了解和收集药品临床应用过程的出现的问题和有关信息资料,当出现严重的有关药物使用的安全性问题（可疑药品不良反应/事件）时，临床药师应立即187、到现场核对使用药品的生产厂家、批号，了解病人用药后出现的症状、实验室检查值、给药剂量、给药方法、患者年龄、生理状况、合并用药情况、食物等有可能产生影响的其他因素，以及停药后出现的情况，调查药品配制全过程；对给药剂量、给药方法合理性进行评价；报告科主任，并通知其他有可能使用该药品的其他临床科室，以使警觉。如出现死亡病例应立即报告科主任和院领导。 4药剂科应组织临床药师对属药品不良反应的事件按规定时间上报上一级药品不良反应监测部门；对可能与不正常用法(适应症、用法、用量、调配、标示问题有误)有关的，应及时与临床沟通，改进用法；对可能与药品质量有关的，科主任应根据问题的严重性及时作出将可疑药品送药检188、所检验或立即停用该可疑药品并送药检所检验的建议，报院领导决定。5.有关药物使用的安全性问题（可疑药品不良反应/事件）调查、处理程序：临床科室一旦出现有关药物使用的安全性问题（可疑药品不良反应/事件），应及时对病人进行细心治疗，并详细填写不良事件报告表，并立即报告医务科、药剂科，联系电话院内8095或8238；临床药师核实报表所写内容，调查药品配制过程、药品用法用量、病人情况等；临床药师分析总结药害事件因果关系：属药品的用法用量不当的，与临床沟通，改正用法用量；属药品不良反应的，按药品不良反应报告的有关程序报告；怀疑药品质量问题，报告药剂科主任；科主任根据发生事件的严重程度作出药品送检或立即停用189、该药品并送检的建议报院领导决定；对不合格药品从知道不合格时开始立即停止在全院的使用。第四节 药品不良反应事件处置应急预案为了对上市药品实施有效的监管，确保xx用药安全有效，我院已建立了药品不良反应报告和监测制度。为了及时应对和处置突发的严重药品不良反应事件，防止重大药害事件的发生。特制定我院药品不良反应事件处置应急预案。1.严格执行药品不良反应事件报告制度。2.加强药品不良反应监测的领导工作，成立医院药品不良反应监测小组，配备专（兼）职人员，负责药品不良反应事件的收集、整理、报告工作。监测机构设在药剂科临床药学室。3.建立和健全医院的药品不良反应监测网络，及时应对处置药品不良反应事件，防止重大190、药害事件的发生。4.临床发现并确认的药品不良反应事件，按程序首先停止用药，作相应的对症处理和支持疗法。5.一般的药品不良反应在三个月内上报到省药品不良反应监测中心。严重的药品不良反应在15个工作日内上报到省药品不良反应监测中心。如出现死亡病例时三日上报到省药品不良反应监测中心。6.如发现和确认为严重的药品不良反应事件应就地封存药品，通报药品所属生产企业和药品经营企业接受处理。7.对突发性的群体性的药品不良反应事件应及时上报卫生药监部门。8.不断总结经验教训，提高应对和处置药品不良反应事件的能力。第八章 医疗安全管理第一节 医疗技术风险预警机制及处理程序一、目的 为了及早发现医疗技术风险，加强预191、警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。 二、范围 医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 三、原则 医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。 四、要求 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其192、责，做好预警工作。 五、技术风险预警分级 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。 （一）一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。 1 、违反工作纪律 （1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作； （2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机； （3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况； （4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满； （5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定； （193、6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 2 、违反诊疗规范 （1）违反首诊负责制有关规定； （2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救； （3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊； （4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； （5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”； （6）病房医师不查病人即开写医嘱； （7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时； （8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； （9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊； （10）对194、需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； （12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访； （14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续； （15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房； （16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8 时整时开展手术；（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； （19195、）护理环节未正确执行医嘱； （20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； （21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果； （22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报； （23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 3 、医疗保障缺陷 （1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符； （2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； （3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； （4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； （196、5）遗失检查检验标本； （6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定； （7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查； （8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险； （9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明； （10）调配中草药不使用计量器具； （11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； （12）划价收费错误，导致患方投诉； （13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。 4 、诊疗记录缺陷 （1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历； （2）门急诊病历、197、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史； （3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料； （4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录； （5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班； （6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录； （7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书； （8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； （9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； （10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签； （11）以刮、涂、擦198、等违规方式修改病历资料； （12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。 （二）二级预警项目 1、因发生一级风险预警引起患方投诉； 2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警； 3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于 3000元xx币。 （三）三级预警项目 1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警； 2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过3000元xx币； 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉； 4199、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。 六、医疗技术风险预警信息来源 （一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等； （二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈； （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； （四）义务监督员提供； （五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报； （六）患方反映、投诉、举报； （七）医疗纠纷、医疗事故启示等。 七、医疗技术风险预警处置程序 （）立案 1、自查立案 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有200、权利和义务立案处理。 2、投诉立案 院办室、党办室、纪检审计部门、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24小时内立案。 （二）处理程序 1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。 2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改，3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。 4 、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。 （三）处罚 1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现201、，确定处罚度。 2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。 3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。第二节 医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度医疗不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的。医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据中国医院协会提出的患者安全目标和浙江省综合医院等级评审标准的具体要求和精神，特制定我院非惩罚性医疗不良事件报告制度。一、建立医疗不良事202、件报告制度的目的：1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷。2、医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提3、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。二、建立医疗不良事件报告制度的原则：建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。1、行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。3、保密性：该制度对报告203、人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，各职能科室专人专职受理，管理人员将严格保密。4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。三、医疗不良事件报告制度性质：1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的204、补充。2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。3、是强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。4、是对医师定期考核制度的补充。四、医疗不良事件报告制度报告范围1、可能导致患者残疾或死亡的事件。2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。3、不符合临床诊疗规范的操作。4、有助于预防严重医疗差错的发生的事件。5、其他可能导致不良后果的隐患。五、接收报告单位（一）医疗不良事件上报医务科。（二）护理不良事件上报护理部。（三）感染相关不良事件上报院感科。（四）药品不良事件上报药剂科。（五）器械不良事件上报设备科。（六）设施不良事件上报总务科。（七）服务及风纪不良事205、件上报监察室。（八）安全不良事件上报保卫科。六、报告形式（一）书面报告。（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。 七、报告内容（一）不良事件受累及患者身份资料；（二）不良事件发生时段；（三）报告事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）；（四）患者目前状态；八、分析、反馈、制定整改措施职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核实结果上报分管院领导。根据分管领导的指示，积极制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。（具体见医疗不良事件报告及处理流程）九、奖励机制每年由医疗质量管理委员会对医疗不良事件报告中积206、极突出的个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。1、 定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。2、 对提供不良报告较多的科室给予奖励。3、 对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先和加分。4、 定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。医疗不良事件报告及处理流程医院个人或科室具名或匿名报告不良事件职 能 科 室（医务、护理、后勤、保卫、设备、监察室、院感、药剂）分管院长院班长会议提出重大实施意见决定实施意见提出一般性实施意见汇报组织相关委员会讨论第三节 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发207、生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本制度。重大医疗过失行为有三类：(1)导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故;(2)导致了3人以上人身损害的后果;(3)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。重大医疗过失，不适用当事人申请处理程序和当事人协商处理(民事责任除外)，其处理机关应是卫生行政主管机关和法院。 一、各科室发生或发现重大医疗过失行为后，应立即报告医务科，医务科应于6小时内向所在地县（区）级卫生行政部门报告。报告的内容包括： (一)医疗机构名称； (二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务或专业技术职务任职资格； (三)患者姓名、性别208、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况； (四)重大医疗过失行为发生的时间、经过； (五)采取的医疗救治措施； (六)患方的要求； (七)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。 二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县（区）级卫生行政部门报告。报告的内容包括： (一)医疗机构名称； (二)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况； (三)重大医疗过失行为发生的时间、经过。 三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地县（区）级卫生行政部209、门作出书面报告。报告的内容包括： (一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级，医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等； (二)协议执行计划或执行情况； (三)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(四)医疗机构整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议； (六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。 四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解)解决后7日内向所在地县（区）级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括： (一)医疗事故技术鉴定书； (二)双方当事人210、签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额； (三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况； (四)医疗机构对当事医务人员的处理情况； (五)医疗机构整改措施； (六)对当事医务人员的行政处理建议； (七)省级卫生行政部门规定的其他内容。 五、医疗事故争议经xx法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的xx法院调解书或者判决书之日起7日内向所在地县（区）级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括： (一)xx法院的调解书或判决书； (二)xx法院调解书或判决书执行计划或者执行情况； (三)医疗机构对当事医务人员的处理情况； (四)医疗机构整改措施； (五)对当事医务211、人员的行政处理建议； (六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。 六、各科室违反医疗事故处理条例和本制度的，按照医疗事故处理条例第五十六条的规定处理，并予以通报，同时给予相应的经济处罚。第四节 重大投诉纠纷事件报告制度为更好地实施投诉管理制度，保证投诉处理流程畅通，使投诉事件及时有效解决，现针对重大投诉纠纷事件制定报告制度，具体如下：一、投诉科如遇重大投诉纠纷事件（医疗事件除外）应及时向各分管院长汇报并做好登记。二、重大医疗纠纷事件由医务科向分管院长汇报并做好登记。三、非工作时间总值班遇到的重大投诉紧急事件，直接向分管院长报告。四、分管院领导难以解决的投诉纠纷事件报院务会讨论解决。五、重大投诉212、纠纷事件如果影响范围广，严重影响医院正常医疗秩序的突发医疗纠纷事件向平阳县卫生局报告，并由xx卫生局协助、指导投诉纠纷事件的解决。六、投诉科及医务科应及时将投诉纠纷事件处理结果反馈给投诉人。第九章 医院感染管理第一节 手卫生管理制度1、 手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、 全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用，应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。3、 遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。4、 医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手213、消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。5、 禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤。6、 手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一消毒（灭菌）或一次性使用。7、 配备干手物品（擦干纸、烘干机），手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。8、 外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手214、被污染时应重新进行外科手消毒。9、 严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。10、 每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。11、手消毒效果应达到相应要求：层流洁净手术室、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等区域医务人员的卫生手消毒和外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。一般的卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。第二节 医院感染预防相关知识一、三级综合医院医院感染质量标215、准：1、医院感染率10% ； 2、无菌手术切口感染 0.5% ； 3、无菌手术切口甲级愈合率97%；4、医院感染漏报率10% ； 5、常规器械消毒灭菌合格率100%。二、医院感染管理办法相关内容：1、医院感染管理办法的发布日期：是2006年6月15日；施行日期：是自2006年9月1日起。2、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 3、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间216、发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 4、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。5、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。6、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。7、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。三、医院感染病例报告制度1.对住院患者开展医院感染病217、例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2.临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断医院感染病例、及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50。3.科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。4.诊断明确的感染病例，经管医生应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。5.医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。6.确诊为传染病的医院感染病例，应按中华xx共和国传染病防治法的有关规定进行报告。7.临床医护人员发现有医院感染流行218、趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。8.确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。四、医院感染暴发的报告和处置预案为了贯彻落实卫生部 医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置管理规范的有关规定，加强医院感染管理与控制工作，特制订本预案。（一）预案领导小组组长：高修旭 副组长：仇建成组员：医院感染委员会成员在短时期内在同一病区或于某一病人群体中,出现3例或大量的同类感染，院内院感三级网络应立即组织进行流行病学调查,查明感染原因,控制感染的进一步恶化,缩小不良后果的作用范围。（二）具体方案及报告时限如下：1、临床219、科室发现病区在短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象，由医院感染监控管理小组成员负责报告感管科，感管科组织相关科室人员，进行实地调查（微生物实验室协同），同时上报院长、主管院长与医院感染管理委员会。对经调查初步证实发生以下情形时：（1）3例以上医院感染暴发；（2）5例以上疑似医院感染暴发；经过院长、主管院长与医院感染管理委员会及相关科室负责人，集体讨论决定。应当于12小时内向所在地的县级地方xx政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方xx政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报220、至省级xx政府卫生行政部门。省级xx政府卫生行政部门审核后，确认发生以下情形时：（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。应当在24小时内上报至卫生部。对经调查初步证实发生以下情形时：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，经院长认定，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上221、报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以上情形的，应当在2小时内上报至卫生部。2、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华xx共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 3、查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。4、查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学检查。5、制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。6、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可222、能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果 综合做出判断。7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（三）处理流程：临床科室发现感染病例-报告感染管理科-感染管理科报告感染管理委员会并组织相关科室人员调查核实流行或暴发-报告院领导和上级有关部门-同时查找传染源-隔离病人-查找引起感染的因素-制定控制措施-分析调查资料-写出调查报告，总结经验，制定防范措施。五、多重耐药菌（MDRO）的相关知识及防控要求：1、多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌。2、多重耐药性：为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。3、目前223、常见的多重耐药菌（MDRO）包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE)，产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。诊断主要依赖于病原微生物的监测，因此，临床科室的医生应及时送检标本，细菌室发现多重耐药菌株，及时报告临床科室与感染管理科，科室按照规定填写追踪表并做好治疗、消毒、隔离等防控措施，以防止传播扩散（按医院感染防控手册-“多重耐药医院感染管理制度”执行）。六、医院感染隔离技术规范（2009年4月1日发布、12月1日实施）。 （一）标准预防措施认为患者的血液、所有体液（汗液除外）、分泌物和排泄物都可能具有传染性，具体要求：1预224、计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；2接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手；3进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣，戴口罩、护目镜或者面罩。4医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。6医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（二）接触传播预防措施主要用于预防多重耐药菌如MRSA、VRE、PDRAB、艰难梭菌的传播，要求如下：1房间或床旁挂蓝色“接触隔离”标志；2尽量隔离于单225、间，同种病原菌感染或携带者可共居一室；3进人隔离房间或接触该患者时须戴手套；4预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙；5离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下；6脱手套、隔离衣后，须用皂液洗手，或用速干手消毒剂擦手；7一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；8不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；9该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；10，该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒；11尽量限制探视人群，并向探视者宣教手卫生制度和正确洗手方法；12连续2-3次标本（每次间隔24h）均未226、培养出多重耐药菌，方可解除隔离；13患者出院后，应对隔离房间里所有物体表面进行彻底终末消毒。（三）飞沫传播预防措施在接触隔离的基础上，做好以下措施：1贴挂粉色“飞沫隔离”标志；2隔离于单间，也可与相同病种、处于同病期的患者共居一室。3给患者佩戴外科口罩防止飞沫溅出；4在患者的房门挂上警告牌；5工作人员进人隔离房间应戴手套和医用防护口罩；6尽量限制探视人群，并嘱探视者戴口罩、洗手或手消毒制度；7患者出院或转院后，应对房间里所有物体表面以及空气进行彻底终末消毒。（四）空气传播预防控制措施在飞沫传播预防措施的基础上，并在病历夹贴黄色“空气隔离”标志。（五）保护性隔离是保护易感人员如肿瘤化疗、粒细胞缺227、乏等免疫功能严重受损患者免受感染的防护措施。1患者：安置在保护性房间内；注意口腔卫生，建议采用生理盐水或洗必泰漱口，每天2-4次；尽量不与其他无关人员接触。2工作人员：严格执行手卫生规范；正确穿戴口罩、帽子、隔离衣（接触患者面为清洁面）;患感染性疾病期间，不得进人隔离室；无关人员不得进人隔离室；治疗、护理应有计划地集中进行，减少进出次数。3家属及访客：尽量不进人隔离室内探视。应戴口罩、做好手卫生。疑患感染时，不得探视；不得携带鲜花、宠物入室。4环境管理：定期对室内环境进行消毒。七、手术部位感染预防控制制度手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙228、感染。不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。应引起医务人员的广泛关注。为有效预防与控制SSI，特制订以下措施：（一）手术前患者的准备1积极治疗及纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等，提高机体抵抗力；2缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天；3若无禁忌症，术前应洗澡；4避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视野时不需脱毛。必须脱毛时，首选不损伤皮肤的方法如剪毛、化学性脱毛剂。如使用常规普通脱毛方法，必须采用一次性的刀片。脱毛须在手术当天或手术室内进行；5对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。（二）手术工作229、人员的准备1进人手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油；2正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套，规范的外科洗手；3患有明显皮肤感染的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。（三）手术中的预防控制措施1需用抗菌药物预防感染者必须术前半小时开始静脉点滴，手术时间超过所用药物半衰期的2倍以上（通常为3h）或术中失血量超过1500ml，术中应该追加一次，术后原则不用，最长时间不得超过48h，选药品种及其他相关要求详见“抗菌药物使用实施细则”；2正确消毒手术部位的皮肤；3尽量采取保温措施，保持病人正常体温；4对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定；5减少手术室内空气中尘埃粒230、子和细菌浓度，控制手术室内人员数量，保持手术室出人门关闭状态，减少人员出人，避免不必要的走动和交谈；6需引流的切口，首选闭式引流；7尽量缩短手术持续时间；8感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行，如果选择同一手术室，应该先安排非感染性，感染性病人手术后彻底清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术；9特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间；10手术过程中手套意外破损应立即更换。（四）手术后的预防控制措施1换药时严格执行无菌技术操作，应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序；2手术后2448h内须用敷料覆231、盖封闭的伤口，应严密观察切口变化情况；3严格执行手卫生规范。九、环境清洁、消毒标准操作流程医疗表面的清洁1进行医疗表面清洁时，穿戴好个人防护装备。2每天工作开始前和结束后对医疗表面进行湿式擦拭，可以适当加人清洁剂。3特殊的仪器要提供维护和保养说明，内容必须包括仪器适合使用的消毒剂，是否防水、一日污染如何去除等内容，粘贴在仪器表面显眼位置。4一般的低危医疗仪器（如听诊器、血压计、仪器按钮和把手等）日常首先进行清洁，之后可以使用低效或中效消毒剂消毒，如75的乙醇。5推荐覆盖保护方法。当在不同患者之间医生带着手套操作仪器或仪器表面如牙椅治疗后和灯把手，很可能被患者血液体液污染或仪器表面很难清洁时，医232、疗仪器表面可以覆盖一次性使用的薄膜、锡纸、防水纸等，要求一患者一更换。每个患者诊疗结束后，工作人员在手套摘除前，将覆盖物丢弃：在下一个息者的诊疗工作前，医生进行完手部卫生后、戴上手套之前，铺上新的覆盖物。6，发现医疗表面有明显的患者的血液、体液污染时，应先采取消毒后，再采用清水擦抹清洁。7清洁医疗表面的抹布应做到每清洁一个单元物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。不同区域的抹布应做到专区专用。卫生表面的清洁1卫生表面分为两大类：一是手很少接触的表面，如墙面和天花板；二是手经常接触的表而，如桌面、门把手、床栏杆、灯开关、病房厕所的墙面、门帘窗帘的边缘等。2采用紫外灯、臭233、氧消毒必须在空态下实施，但当消毒工作完成后，人员进人或门窗开启后，室内空气的消毒状态便被破坏，1020min后将回到原有状态。因此，空气的常规消毒不推荐这类消毒。3在对病房内环境表面实施含氯消毒溶液擦抹消毒时，同时将门窗关闭30min，通过含氯消毒剂的自然挥发作用，也可达到对空气消毒的效果；当消毒完成后，开启门窗通风换气：4在实施环境消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护；在使用含氯消毒剂时应了解其具有强力的漂白作用。十、医院环境、物品常用清洁、消毒、灭菌方法品名清洁、消毒、灭菌方法备注治疗室、换药室等空气1，开窗通风，室内保持清洁干燥。2紫外线照射不少于6Omin。或循环风紫外234、线空气消毒器消毒（按说明书使用）。1灯管每周用乙醇擦拭。2循环风消毒器按说明书清洁。台面、桌面、地面等湿式打扫，或用消毒液擦拭（5001000mg/L含氯消毒剂，即0.050.1的浓度），作用30min。消毒液现配现用。体温表“二道法”消毒：第一道：1000mg/L含氯消毒剂浸泡5min，清水冲净。第二道： 1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min，用清水洗净，75乙醇纱布擦干备用。消毒液每天更换。碘酒、乙醇瓶去污清洗擦干压力蒸汽灭菌（每周二次）残余碘酒、乙醇弃去无菌摄及桶去污清洗擦干压力蒸汽灭菌干桶每4小时更换。氧气湿化瓶、雾化吸人器、螺纹管消毒供应中心集中处理。1一人一消毒2连续使用每日消235、毒3终末消毒，干燥保存4湿化液用无菌水。吸引瓶管道等1普通病人用后，引流液倒入下水道，经医院污水处理系统消毒；容器浸没于l000mgL含氯消毒剂中，作用30min,洗净，干燥保存。2烈性传染病人用后，引流液必须用消毒液（加倍量）充分混合，作用2h后可排入下水道。容器按第1条进行消毒。每升引流液加康威达片4片。圆碗、弯盘、镊子、开口器、舌钳、压舌板等消毒供应中心集中处理：去污洗净擦干压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌听诊器、血压计保持清洁，若有污染及时擦洗：1听诊器铝膜一用一消毒血压注海天消毒一次。2被血液、体液污染立即消毒：（乙醇或康威达液擦洗）传染病人一用一消毒冰袋、水袋保持清洁，若有污染随时擦洗（236、乙醇或康威达液擦洗）一人一消毒脉压带每次用后清洗、消毒，l000mgL康威达液中浸泡3Omin。一人一消毒呼吸机、监护仪、除颤仪、微泵每日清洁，如有污染时随时消毒。（乙醇或005I型施康擦洗）。一人一清洁或消毒抹布治疗、换药、办公室、病房、厕所等抹布分别使用。患者抹布一桌一巾。l000mgL康威达液中浸泡30min。拖把1使用后先消毒，后清洗再分别悬挂晾干：2一用一消毒。l000mgL康威达液浸泡30min。严格区分使用，有明显标记床单位消毒湿式扫床，一床一巾；终末消毒。用l000mgL康威达液的抹布擦洗桌椅和床架等。棉被、垫褥等用床单位消毒器消毒（按产品说明书一次性导管、手套、引流管等置入黄237、色塑料袋内密闭运送送集中处置中心处理。一次性注射、输液器用后处理1带血注射器、针头等废弃利器放入耐刺盒。2未直接接触患者部分（如输液袋、微泵针筒、输液管上端），置入黄色塑料袋内密闭运送。3肠道、发热门诊、隔离观察室除外按相应的消毒方法废弃利器不应暴露在耐刺盒外，当耐刺盒内废弃利器盛至3/4时应及时更换。桶内套黄色塑料袋，垃圾捅每日用l000mgL康威达液清洗消毒。医疗废物1废弃利器放人耐刺盒内。2垃圾分类收集：医疗废物置黄色塑料袋内生活废物置黑色塑料袋内1医疗废物医院专人回收，专室存放。集中处置中心无害化处理。2生活废物环卫部门处理。十一、常用消毒剂使用规范药名性质配制方法注意事项康威达（含氯238、消毒剂）高效配制：用清洁水将含氯消毒剂配制成所需浓度溶液，常用浓度500mg/L；用于传染性物品消毒适当提高浓度1000mg/2000mg L放置阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。现用现配，加盖保存。每天更换。有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物品表面，物品置于液面下。消毒人员应做好个人防护。2戊二醛高效灭菌：浸泡10h后，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净并无菌擦干后使用。消毒：一般30min，取出后用灭菌水冲洗干净并擦干。使用前应先加入0.5亚硝酸钠防锈。盛装戊二醛消毒液的容器应加盖。配制后溶液可保存14天污染严重或浓度下降时及时更换。过氧化氢高效消毒：浸泡3Omin。用11.5过氧化239、氢漱口；用3过氧化氢冲洗伤口。稀释液不稳定，临用前配制，现配现用。过氧乙酸配制：按说明书要求将A、B两液混合24h后作用，存放在塑料桶内。0.2%物体表面消毒；0.5口表消毒。稀释后的过氧乙酸溶液分解较快，必须临用前配制，稀释液常温下保存不宜超过2天。每日监测。乙醇消毒：用75的乙醇溶液。碘伏消毒：用含有效碘500nlg/L的消毒。孕妇及哺乳期妇女禁用。碘酊消毒：2用于皮肤消毒。皮肤消毒后再用7075乙醇脱碘。消毒液配制方法：50Omg/L含氯消毒剂康威达泡腾片1片加水至1000ml1000mg/L含氯消毒剂康威达泡腾片2片加水至l000ml2过氧乙酸20过氧乙酸原液10ml加水至l000ml240、0.5过氧乙酸20过氧乙酸原液25ml加水至1000ml第十一章 等级评审标准三类指标知晓率项目表一、 医院服务管理编号检查要点检查方法2（6）医务人员熟知预约诊疗制度与规范(388)询问医务人员预约方式7(4) 对退号实行管理，采取措施控制倒号查退号程序，询问相关人员11（1）医务人员能熟知并执行首诊负责制度（424）现场询问并查看处理患者流程13*(1) 建立危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅（508）查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程，评价协调能力14(2) 对员工进行服务流程培训，当服务流程变更时对相关人员进行再培训（35241、9/363）查培训记录并询问医务人员16（1）有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循（361/362）查制度及转科流程，并询问医务人员17（3）医务人员熟知出院管理相关制度(272)询问医务人员相关制度知晓情况20（1）医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定(111)抽查医务人员，询问相关规定21（8）评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度（238）抽查医护人员知悉度22*(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行（372）查流程、改进措施，询问医护人员24(1) 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰（248）询问医护人员24（2）医务人员知晓并遵守242、保护患者隐私的相关规定（365）询问医护人员及患者二、患者安全目标30*(1) 在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确 定患者身份的方法和核对程序（379）查看相关资料，询问护士、患者。30(2) 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名实地查看，询问相关医务人员、患者。30(4) 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度（430）实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员。31(1) 建立关健科室间的病人转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程查看相关资料，询问相关医护人员。31*(2) 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、243、ICU实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。33(1) 制定并执行医嘱的相关规定（426）实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员34(1) 有口头医嘱的相关管理制度（426）查看相关资料，询问相关医护人员35(1) 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员35(2) 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记（391）实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员36(1) 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。（402/405）实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员36（3）择期244、手术术前管理及评估，手术医师均知晓，对执行情况有监督实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员37(1) 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度（395/393）查看相关资料，询问相关医护人员37*(2) 严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名（392）实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员37(3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录实地查看，查看相关资料，询问相关医245、护人员38(1) 有手卫生管理制度及实施规范（778）实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员38(3) 对员工实施手卫生规范培训查看相关资料，询问相关人员38*(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容查看相关资料，询问相关医务人员393) 有定期抽查记录查看相关资料，询问相关医务人员40(1) 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置（625）实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员41(2) 有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学246、技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员41(3) 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案查看相关资料，询问相关医务人员41*(4) 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录查看相关资料，询问相关医务人员41(5) 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务查看相关资料，询问相关医务人员421) 确定“危急值”项目及范围(2) 制定“危急值”管理的相关制度和程序*（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“247、危急值”检验项目表，并加以确定和完善*（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估（386）查看相关资料，询问医、护、技人员各1名43(1) 医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容询问相关医技人员43（2）医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员模拟考核1名医技人员43*(3) 保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录查看相关资料，询问相关医技人员44(1)接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用询问相关医护人员44(2)接获“危急值”后248、，有处理情况的记录查看相关资料，询问相关医护人员。49(1) 建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度(2) 建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径(3) 重大医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门(4) 有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容(5) 有非处罚性不良事件报告记录(6) 有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件（488）查看相关资料，询问相关医务人员50（1）有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录*（2）对改进措施的执行情况进行评估和督查（3）全院性医疗安全教育或法律知识一年2次，卫技人员听课率达到9249、0%*（4）每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录查看相关资料，询问相关医务人员三、医疗质量管理与持续改进58(3) 按计划向全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能培训(477)查记录，抽查医务人员2人询问67（2）各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”查职责，抽查医护人员2名70*（5）对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者71(3) 各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”查职责，询问相关人员72（3）开展单病种管理培训（463）查培训记录，询问相关人员77（2）出诊医生知晓并执行相关核心制度询250、问5个在岗医师的知晓情况80(1) 有明确的急诊抢救和会诊的相关制度、职责、分工与服务时限要求（428/437）查制度，询问医护人员85*（3）各级人员有明确的岗位职责与技能要求查职责及规定，询问医师90(1) 每位医生应知晓卫生部病历书写基本规范现场检查，询问医师92(5) 根据手术方案进行手术前准备现场检查，询问医师109*(6) 定期评价质控指标，提出持续改进的具体措施查相关记录，询问医护人员（ICU）133*(3)向临床征询对项目设置合理性意见，保证检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求查资料及改进措施，询问医师133(4)设置临床检验医师岗位，确立检验医师与临床定期沟通的制度，及时251、征求临床对检验结果的意见建议，并给予及时有效的反馈查制度、记录及改进措施，询问临床医师135*(1) 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗及定期培训及考核，对通过考核的人员予以授权，主管以上人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。查培训、轮岗记录，询问工作人员（检验科）145（1）有健全、完善的各项规章制度和工作规范，并严格遵守执行查看制度，现场抽查3名人员（病理科）147*（1）建立各级人员岗位职责查现场查看（放射科）164(3) 工作人员应知晓医院感染预防知识现场抽查医务人员166(2) 有细菌耐药监测及预警机制，至少每季度进行反馈。各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率查方案及反馈情况，现场询问五、综合管理243(1) 对各级、各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果查培训及考核记录，抽查医务人员询问244(2) 现场抽查各级各类工作人员对预案的知晓程度及应对能力抽查询问重点科室人员