1、医院复审项目管理制度（患者沟通、维护等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、绿色通道的含义16二、绿色通道的范围163. 重大突发公共事件（交通事故、中毒等）中患者的急诊抢救。16三、绿色通道的措施16四、绿色通道的程序16五、 急救抢救绿色通道服务流程17突发公共卫生事件应急医疗救援预案18第二条 我院在传染病防治工作中的任务18第三条 传染病诊疗场所设置19第四条 人员准备19第五条 根据预警要求作好救治药品、消杀防护等物资准备。19第八条 善后处理19突发公共卫生事件应急医疗救援预案20第四条 病员分流2、20第五条 开辟绿色通道，先抢救再由组长指定专人办理以下手续。20第九条 善后处理20突发公共卫生事件应急医疗救援预案21第二条 我院在重大伤亡事件中的任务21第四条 接纳成批伤员程序211、现场伤员的安置由前往现场的组长或最高年资医212、急诊科成批伤员接纳21第五条 善后处理22七、 严禁带非本科室人员进入办公室。23七、 财经重地，严禁带非本科人员进入办公室。24急诊患者入院管理制度25三、转院时病人须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。26病人转科制度276患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。27出院患者健康教育制度29三、责任护士应评估出院病人的健康教育需求，主要包括以下几点3、：29四、健康教育内容，主要包括如下列各项：29五、出院病人健康教育的书写记录：291.设专人对健康教育工作进行全程管理。304.对住院患者开展健康教育，覆盖率应达100%。301.住院病人健康教育内容主要包括：302.门诊病人健康教育内容主要包括：305.展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。30出院病人随访、预约制度31一、出院患者随访311.随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。314.随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。31二、出院患者预约312.预约时需核实（复述）患者实名身份信息。314.预约成功后应告知患者相关就诊注意事项。316、参加社保局组织的各种培4、训活动。32四、认真核对病人身份，履行告知义务。321、坚持首诊负责制，不得推诿、拒绝医保病人。326、严格按规定审批。33门诊慢特病处方管理制度35三、 1、X-射线计算机体层摄影装置（CT）36五、 住院病人到科室后，各科医护人员需再次核对病人身份。36七、 医院社保医疗科将不定期进行督查。36基本医疗保险审核制度371、 熟悉并掌握各地结算办法。383、 协调和处理门诊、住院处医保财务人员相关医保结算工作。39基本医疗保险参保人员转诊转院制度40第十一条 入院告知42第十二条 诊断和治疗方案的告知42第十三条 手术前告知43第十四条 麻醉前的告知43第十五条 特殊检查的告知44第十六条 5、离院时的告知44第十七条 转科或转院的告知45第二十条 医务处定期对医务人员进行知情同意和告知方面的培训。45尊重和维护患者隐私权规定46第四条 维护患者隐私权的具体措施46（三）工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。46第五条 本规定与国家相关法律法规相冲突的，以国家法律法规为准。47尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰规定48第八条 医院定期开展检查活动，对发现的问题及时整改。48第九条 沟通的内容49第十条 沟通方式50第十一条 沟通的时间51第十二条 沟通的记录51第十三条沟通的评价52医疗技术科研管理审批制度52二、凡拟申报涉及医学伦理的科研课题，均应严格遵守本审批制度。53四6、 认真调查核实病人投诉内容，做到客观公正。54遵义医学院附属医院投诉处理工作流程图54二、投诉途径56三、投诉处理56行政总值班值班状态投诉接待流程56第一章 总则57第二章 职责分工58第三章 处理程序58第四章 罚则59第五章 附则59医疗侵权赔偿责任处罚规定61第十九条 本规定自2012年10月8日起实施。63一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。64八、患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损64手术部位识别标示制度68三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。682、医师应按处方制度的规定在医嘱单上开具医嘱。7113、医嘱的种类71紧急情况下口头医嘱制度与执行流程717、一、口头医嘱制度：716、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。725.上消化异物（引起穿孔、出血）。75二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。80五、实施手术安全核查的内容及流程。80（四）三方核查确认后分别在手术安全核查表签名。80八、住院患者手术安全核查表应归入病案中保管。80一、 手术患者都应进行手术风险评估。81六、 手术风险评估表填写内容和流程81（1）手术切口清洁程度81（2）麻醉分级（ASA分级）81（3）手术持续时间81（5）麻醉分级由麻醉师填写并签字。82麻醉药品和一类精神药品管理制度83一总则84二麻醉药品和精神药品的采购与保管84三麻醉药品8、和精神药品的使用847麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存三年备查。85四检查85第二类精神药品管理制度85三实行专用帐册管理。调剂部门使用药品做到“日清日结”。86九对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。86高危药品管理制度86二高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。86六加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。87A级高危药品管理措施871 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。887.毒性药品设立基数管理。903.易燃易爆危险品，需严加管理。928.堆垛之间的主要通道应当有安全距离，不得超量储存。926.易制毒化学品由经营企业负9、责运输至医院药品库房。93一、 第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。94患者跌倒、坠床防范管理制度948.根据危险因素评估分值进行持续评估，直至危险因素消失。953.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时记录。99难免压疮报告流程998、其他符合医疗（安全）不良事件定义的情形。103第四条 医疗（安全）不良事件报告程序如下：103第六条 医疗（安全）不良事件的处置流程如下：1043、以上处理结果最后统一报医务处法规科备案。105第七条 奖励和处罚105三. 健全质量管理和考核组织1063. 医院医疗质量检查小组：由医疗院长，医务处及护理部组成。106四健全规章制度1064.严格执行10、医院感染管理制度和传染病管理制度。106五加强全面质量管理1064.建立医务人员医疗技术缺陷档案。106六建立完整的医疗质量管理监测体系1061.分级管理及考核1063.建立质量管理效果评价及双向反馈机制107七建立医疗质量管理奖励基金107医疗质量关节环节、重点部门及重点控制岗位管理制度107一、重点控制部门1071、医院感染重点控制1082、抗菌药物重点控制：1083、医疗纠纷重点控制：1084、临床合理用血重点控制：1085、 有创诊疗操作重点控制：108二、重点控制环节1083、危重病人抢救：危重病人的抢救必须有副高职称医师参加。108三、重点控制岗位109（2）在临床工作中，安排专人11、指导，帮助新进人员。109医院全面质量管理和持续改进实施方案109一、指导思想110（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。110二、管理体系110（一）医院医疗质量管理委员会110（二）科室医疗质量控制小组职责111（三）医务人员自我管理111三、医疗质量管理内容112（一）基础医疗质量管理112（二）环节质量管理：112(三)终末医疗质量管理：113四、医疗质量控制目标114（一）临床医疗114（二）急诊115（三）门诊115（四）护理115（五）医院感染115（六）医技116五、科室质量考核标准1171、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准117六、考核方法和奖惩制度1412、24、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。142七、医疗质量管理与持续改进142（一）临床医疗质量管理与持续改进：142（三） 门诊质量管理与持续改进：144（四） 病理质量管理与持续改进：145（五） 医学影像质量管理与持续改进：145（六） 检验质量管理与持续改进：146（七） 输血质量管理与持续改进：147（八）药事质量管理与持续改进：147八、 质量管理与持续改进控制办法：148科室医疗安全和医疗质量年终考核办法150（2） 住院病历甲级率低于90%的，扣10分。150（6） 重大缺陷病历 1份，取消评审资格；150（7） 传染病漏报：每例扣5分；150（8） 医院感染漏报，每例扣1分。113、50（9） 严重违反抗菌药物临床使用原则的，每例扣5分。150（11） 未执行死亡讨论制度，每例扣5分150（12） 未实行手术分级制度。每例扣5分150（14） 经济收入：（以本科室在编人员人均产值计算）151（15） 病历质量评分：全年10分。151（2） 临床科室投诉，经核实属质量问题的，每次扣5分。151（3） 病人因医疗原因投诉， 每次扣10分151（4） 经济收入：（以本科室在编人员人均产值计算）151（5） 未按规定时间出具报告的，每例扣5分151（6） 未按规定完成科室质量控制的，扣10分151（7） 无危急结果报告制度和记录，每次扣5分。151（8） 对超生命警界值未及时反馈14、的，每次扣5分。151（8） 服务对象科室满意度，10分151（1） 科内每季度至少组织一次医疗法律法规学习，每次5分152（2） 科室每月对医疗安全工作认真分析，并采取相应措施，每次5分152（3） 发生医疗争议次数：152（4） 医疗事故：152（5） 发生有过错协商赔偿金额：152（1） 科内每季度至少组织一次医疗法律法规学习，认真执行，每次5分152（2） 科室每月对医疗安全工作认真分析，并采取相应措施，每次5分152（3） 发生医疗争议次数：152（4） 发生有过错协商赔偿金额：152医疗技术临床应用管理办法实施细则153一、遵义医学院附属医院医疗技术临床应用管理委员会 主 任：喻 15、田154二、工作职责154(一)开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。156(一)在技术审核工作中不能科学、客观、公正地提出评价意见的。158三、医疗技术分为三类1604、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。1621、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；162医疗风险管理方案163一、指导原则164二、医疗风险管理制度164三、医疗风险预警标准1651、危重病人抢救及高风险手术病人。1653、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。165四、医疗风险识别方法165（一）医疗风险分类165（二）规避风险的措施166（三）环节质量监控。及时发现医疗不良事件。167五、医疗风险预警程序167六、医16、疗风险预警响应167七、医疗风险预警处理167医疗技术风险与损害处置预案167一、严格执行新技术新项目准入制度。171三、严格执行知情同意程序。171四、严格执行疗效的分析评价程序171五、报告程序及处置。172开展新技术新项目风险处置流程173第一章 总则174第一条 本办法适用于全院各临床及医技科室。174第五条 医疗技术分为三类174第七条 医疗新技术包括下列项目：175第八条 我院医疗新技术分级175第二章 申报管理175第十条 申报要求175第十一条 申报程序及审批权限：176（1）新技术、新项目的基本情况;176（5）新技术、新项目的预见风险，以及预见风险的处理预案。176（2）申17、报科室根据医务处要求补充有关材料。176第三章 应用监管177第十三条 医疗新技术临床应用过程管理177第十四条 知情同意程序177第四章 奖励与罚则178第十七条 奖惩制度178 （二）处罚：178第六章 附 则178第十八条 以上规定法律依据为：178 1、国家执业医师法、医疗机构管理条例178高风险诊疗技术操作资格授权管理制度179一组织领导179二、高风险诊疗技术资质审批。1793、危重患者进行高风险诊疗操作管理180三、资格授权程序。180四、高风险诊疗技术人员资质管理181手术医师资质准入审批管理制度181一、成立手术医师资质准入管理委员会182二、手术分类及医师资质准入范围和标准18、182三、手术医师资格准入审核程序183四、手术医师资质准入管理制度184手术医师能力评价与再授权制度及程序185一、手术医师能力评价：1863.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：186（1）达不到操作许可必需条件的；186（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。1861、住院医师1882、主治医师188二、麻醉与镇痛病人的分类1881、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV级1882、特殊手术麻醉及操作技术188三、各级医师麻醉与镇痛权限1891、低年资住院医师1892、高年资住院医师1893、低年资主治医师1894、高年资主治医师1895、副主任医师1896、主任19、医师189四、麻醉与镇痛审批程序189五、麻醉与镇痛审批权限190六、特殊麻醉与镇痛审批权限1901、资格准入麻醉与疼痛诊治1902、高度风险麻醉1903、急诊手术麻醉1904、新技术、新项目191七、麻醉医师资格分级授权程序1913、医务处组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；191八、监督管理1911、医务处（质控科）履行管理、监督、检查职责；1913、不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；191麻醉医师资质评价与再授权制度及程序192一、麻醉医师能力评价：1933.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线：193（1）达不到操作许可必需条件的；193（3）20、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。193介入诊疗技术授权管理制度1933拟从事介入诊疗技术的医师需经过培训并考核合格。194（二）其他相关卫生专业技术人员194（四）各级介入医师手术分级1943、丙等资质：主治医师，并有相应的临床工作能力。195（五）、各级介入医师手术范围195（六）、特殊情况下的审批标准1954、医务处对通过介入手术医师专家小组讨论合格者进行授权。195五、介入诊疗技术管理1956严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定收费。197六、设备及设施符合国家相关要求。197一、介入医师资质评价：198二、工作程序：198一、定义和适用对象200二、管理部门2002、发现违反本21、办法操作的应及时报告医务处。200三、准入流程2011、腔镜手术一助累积达到50例以上；2015、考核合格后由医务处颁发腔镜专项病例单独主刀准入证书；202四、当出现下列情况之一者，取消或降低其腔镜手术操作权线：202腔镜医师能力评价与再授权制度与程序202一、腔镜医师能力评价：203二、工作程序：203临床路径知情同意制度204一、组成209二、职责209九、遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。211一、抗菌药物预防应用原则2131、清洁手术：分甲、乙两类。2132、清洁但易受污染的手术2143、污染的手术214二、抗菌药物预防性应用注意事项214一、肾功能减退患者应用抗菌药物注意事项21522、肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计215二、肝功能不全患者应用抗菌药物注意事项215三、新生儿患者应用抗菌药物注意事项216四、妊娠期妇女应用抗菌药物注意事项216五、哺乳期妇女应用抗菌药物注意事项216六、老年患者应用抗菌药物注意事项2161、常规外科手术预防使用，患者也非-内酰胺类抗生素过敏者。222（三）提高对用药指南的依从性2221、研究、应用影响医生处方最有效的办法。223注：本分类为美国FDA划分的药物对妊娠的影响（按其危险性分为5类）252第十三条 多学科联合诊疗的患者类别254二、多学科联合诊疗程序 254会诊管理规定255一、门诊会诊：2562、会诊前，首诊医师应做好如下工作23、：2563、门诊会诊分为两种形式：转科会诊、共同会诊。256二、院内会诊256（二）科间会诊：涉及本专科以外难以解决的医疗问题应256二、本院专家外出会诊257（八）为保障医疗安全，手术科室会诊时，除确因病情258三、请院外专家会诊258四、会诊收费、劳务费及违反规定的有关处罚规定2592、院内大会诊每次每位专家按10元会诊费发放。2593、随访方式电话和接受咨询2625、根据随访后病人具体情况，如需要科室进行整改再反馈给病人。2624、随访方式电话和接受咨询。2631.医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。265重大手术报告审批管理的制度与流程266一、重大手术界定及手术权限267二、重大手24、术审批权限267三、重大手术管理要求267四、重大手术报告审批程序268重大手术报告审批流程269急诊手术管理制度及工作流程270一、进行急诊手术时各部门人员职责270四、工作制度及要求2703、急诊手术流程：2704、手术室急诊手术安排：270五、注意事项：271急诊手术流程271三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。275手术部位识别、标识工作流程图275 7、麻醉可诱发或加重原有的疾病导致脏器功能衰竭。285 一、呼吸系统并发症：285 二、循环系统并发症：286PACU（麻醉复苏室）工作流程2862循环系统 血流动力学指标稳定者可转回原病室。2872呼吸通畅程度2825、73肢体活动程度287肢体能作有意识的活动 2287一、慢性非癌痛处理的原则和方法290(三） 非药物性治疗：理疗、针灸和心理治疗等。291二、慢性非癌痛的治疗方法291三、慢性非癌痛病人使用阿片类药物指南291（一）基本原则：291（二）对治疗有效性进行定期评估291（一） 强效阿片类药物的使用291阿片类药给药方式291一、概述291二、癌痛评估292（一）常规评估原则。292（二）量化评估原则。292（三）全面评估原则。293（四）动态评估原则。293四、癌痛治疗293（一）治疗原则。293（二）治疗方法。293五、患者及家属宣教296创伤急救流程图297（13） 颅脑创伤救治指南 （第26、三版）江基尧 2007302（1）怀疑合并脊柱脊髓损伤者需给予颈托、胸围或腰围固定。302二. 急性颅脑损伤患者的接诊及急诊救治原则302（6）选择有效方法迅速缓解颅内压增高，如快速输注甘露醇等。303三. 急性颅脑损伤患者的神经影像学检查303（1）急性颅脑损伤患者首选头颅CT检查。303四. 急性颅脑损伤患者的监护303（一）一般监测：303（二）特殊监测303五.急性颅脑损伤患者的围手术期处理303六. 急性颅脑损伤患者的NICU监护303七. 急性颅脑损伤患者的康复治疗303（一）稳定期：303（二）恢复期：304（三）后遗症期：304急诊抢救优先住院制度与机制314九、急诊抢救病人统27、一收在各科室的重症监护室；314重症医学科技术操作授权制度315（一） 掌握正确的评估方法317（二） 定期再评价317第三条 组织机构322第三章 职责和任务322第四条 药事管理与治疗学委员会的职责3222、制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；322第五条 药事管理与治疗学委员会的任务3234、组织评价药品的临床疗效及不良反应，提出品种淘汰意见。323第八条 药品采购小组负责协助药事管理与治疗学委员会对全院药品采购进行监督、检查。323第四章 委员的权利和义务323第九条 委员的权利323第十条 委员的义务3248、委员应积极宣传并带头落实药事管理与治疗学委员会各项决议。324第五章 28、附则324第十一条 本章程下列用语的含义是：324第十二条 本章程由医院药事管理与治疗学委员会负责解释。325药品召回管理制度326一、基本概念3263、有下列情况发生的为必须召回药品：326二、药品召回与处理程序3262、根据不同的情况，科学设计相应的药品召回计划并组织实施。326三、责任与处罚327遵义医学院附属医院药品召回流程图328第二条 本预案适用于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的造成或可329第三条 处置原则329第四条 处置流程3293、药剂科迅速开展控制、追回等相关应急工作，控制事态发展。3296、应急物资保障组及时落实救援物资供应、发放和储备。330服用假、劣药或调剂错29、误药品导致人身损害的处理流程图331第一章 总则332第四条 组织机构332第五条 职责332第二章 具体要求332第六条 处方的一般规定332（一） 处方标准按照处方管理办法具体规定的标准和格式印刷。3325、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。332（二）处方书写应当符合下列规则：3322、每张处方限于一名患者的用药。332第七条 处方权的获得333第八条 处方的开具333第九条 处方的调剂334（四）药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。334（七）药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：334第三章 主要措施335第十条 建立处方点评制度33530、（二）处方评价内容335（四）登记并通报用药不合理处方，对不合理用药及时予以干预。335（六）对抗菌药物的使用实行专项点评。335第十一条 加强培训335第四章 监督管理335第五章 附则336处方、医嘱点评工作制度337一、总 则337二、组织管理337第八条 处方、医嘱点评工作小组成员应当具备以下条件：337三、处方点评的实施337四、处方、医嘱点评的结果338第十五条 处方、医嘱点评结果分为合理和不合理两类。338第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：338第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：339第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：339五、点31、评结果的应用与持续改进339六、监督管理340突发事件药事管理应急预案340一、突发事件的预警系统341二、组织机构341（一）、在突发事件中医院药事管理与药物治疗学委员会的主要职责包括341(三)、药剂科下设5个专业职能组，其人员组成及职能分别为：341三、突发事件的药事管理工作注意事项3422、传染病突发事件后药学工作的善后处理：342放射治疗工作场所、放射源储存场所349一、高压氧治疗的适应证357(一)急症适应证357(二)非急症适应证357二、高压氧治疗的禁忌证358(一)绝对禁忌证358(二)相对禁忌证358二、工作人员应热情接待、耐心解释。360六、本院职工不得擅自为他人复印有关32、医疗文书，否则后果自负。360病案科及信息安全应急预案3611、病案信息库定期用硬盘备份一次，已防电脑病毒信息丢失。361 首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求详细记录病史、身体检查、化验结果等以外，对诊断已明确的病人应进行积极治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请示上级医师或请相关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。对已入院且收治专科不当的病人，由收治科室请相关科室会诊后确定转科治疗。 三、诊断明确需要住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按33、转院制度执行。 四、如遇危重病人需要抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师或科主任，主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对已接诊的病人，需要会诊或转诊的，首诊医师应书写完病历并进行相关检查后，再请有关科室会诊。六、对突发公共卫生事件需要收治的病人，按照院内突发公共卫生事件应急处置预案，及时通知医务处或行政总值班。 急诊重点病种绿色通道管理规定为了确保急诊重点病种危重病人得到及时、有效的医疗救治，最大限度争取抢救的时间，进一步提重点病种高危患者的抢救成功率，特制定重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定，进一步规范重点病种患者的急诊服务流程。 1、结合我院急诊患者病种结构及34、我院专科优势特点，以下为重点病种：急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒、急性创伤、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等 2、以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则，先救治，后交费。 3、实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，延误患者的最佳诊疗时机。 4、在抢救过程中，如需相关科室会诊，抢救科室呼叫院内抢救会诊原则上相关科室医生在10分钟内，紧急情况5分钟内到达。 5、实行上报制度，进行疑难或需多科协作的危重病人在急诊抢救的同时，必须向科主任、医务科报告患35、者病情及抢救及情况，正常工作日报告所在医务科，夜间或休息日报告院总值班协调相关科室协助抢救，并在必要时组织抢救会诊。 6、急诊科、手术室、ICU、药房、血库、检验科和功能影像检查等科室必须对重点病种患者救治的病人提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。 7、各辅助检查科室须及时接受标本和患者。检验常规项目自检查开始到出具结果30分钟。心电图、影像常规检查开始到出具结果30分钟。超声检查开始到出具结果时间30分钟。有关科室在完成上述检查结果之后，须及时电话告知患者所在的科室。 8、相关科室医务人员必须熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。凡需多个科室协同抢救的患者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病36、的专科科室收治。如有争议，急诊科医师有权裁决，或由医务科、或总值班决定。急诊科医师收住病人，科室不得以任何借口推诿拒收。 9、对突发公共事件，如交通事故，有3名以上伤病员的重大抢救时，应在紧急救治的同时，立即报告医务科或总值班，启动相关的应急预案。 10、对重点病种要及时登记，定期总结、分析、质量评价、反馈并提出持续改进措施，上报医务科。急诊抢救（绿色通道）管理制度及服务流程一、绿色通道的含义医院急救 “绿色通道”指医院在抢救急危重症患者时，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，所有工作人员应对进入“绿色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。二、绿色通道的范围1. 休克、昏迷、循环呼37、吸骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊抢救。2. 110、120及其他部门转送的“三无”患者（无钱、无家属、无身份证明）的急诊抢救。3. 重大突发公共事件（交通事故、中毒等）中患者的急诊抢救。三、绿色通道的措施1 由接诊医师决定患者是否按照绿色通道的管理服务并上报行政总值班。2急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于10分种内到达会诊地点。3患者一旦进入绿色通道，即应实行先救治，后挂号交款，各有关临床、医技科室（如检验科、放射科、药房等）及后勤部门（如电梯、收费处等）根据急诊科的绿色通道印章必须优先为患者提供快捷的服务。绿色通道38、印章由急诊科保管。4. 凡无家属陪伴的患者，急诊科应安排护士、护工等人员办理有关检查、交费、取药等手续。5. 全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人，或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。6. 凡遇涉及多科的复合伤患者，原则上由对病人生命威胁最大的疾病的科室收治，如有争议，急诊科二值班医师有权裁决，必要时会同医务处或行政总值班协商解决。7. 遇到突发事件（交通事故、中毒及其它重大突发事件）应立即报告医务处或行政总值班，迅速启动相关的应急预案并组织全院力量进行抢救。四、绿色通道的程序1. 开通绿色通道救治的病人在其处方、化验检查单、收39、费单、住院单等盖上绿色通道印章。其他相关科室人员见此印章，必须给予紧急优先处置，不得无故推诿。2. 如遇无费用病人，原则上先救治后付费。白天由医务处签署欠费救治的意见，晚上由行政总值班签署意见。3. “绿色通道”患者原则上应在急诊科就地抢救。须住院或手术抢救的患者，由急诊科医师、护士、护工护送入院或手术室。五、 急救抢救绿色通道服务流程病人到达预检分诊属于绿色通道范围的病人抢救、治疗无费用人员、挂号、交费、 请示医务处或行政总值班签署救治意见在检查单上盖绿色通道章相关医护人员护送到相关科室检查入院离院留观突发公共卫生事件应急医疗救援预案（重大传染病疫情）第一条 根据中华人民共和国传染病防治法、40、中华人民共和国传染防治法实施办法和突发公共卫生事件应急条例、国家突发公共事件总体应急预案、贵州省突发公共卫生事件应急预案、遵义市突发公共事件总体应急预案等法律法规，结合我院实际情况，制定本预案。原则性指导我院重大传染病疫情应急处置和日常传染病防治工作。第二条 我院在传染病防治工作中的任务医疗救治：接诊和收治到我院就诊的传染病病人，接收其他医院转诊或卫生行政部门指定接收的传染病病人，科学、规范、及时实施诊疗计划，同时充分考虑本地公民医疗消费水平，将社会效益放在首要位置，合法收取医疗费用。疫情监测报告：按法定程序和时限由防保科专人负责向遵义市防疫站报告我院院内传染病疫情，执行职务的医务人员向防保科41、报卡前必须经本科室主任、副主任或医院临时指定的负责人审查核实，特殊情况必须经医疗副院长或医务处处长审核签发报卡，做到不漏报、不瞒报、不谎报和不缓报。疑似病例报卡后必须有订证卡明确是与否。防保科报卡专职人员收集到未按规定签发的传染病卡时必须立即与相关人员联系核实后方可上报。有可疑或情况特殊（如首例甲类传染病）必须与医疗副院长或医务处处长联系核实。防止医源性疫情扩大：依法按规范对传染病病人进行管理，在院感科指导下进行消毒隔离，严格执行传染病病人探视制度、知情告知制度、出院忠告制度等，后勤管理科依法处理医疗垃圾和污水。健康教育宣传：重点科室（如感染科、急诊科、门诊部等）在重大传染病疫情期间采取多种形42、式加大健康教育宣传力度。为卫生行政部门提供科学防治传染病的合理化建议，并积极配合卫生行政部门的健教宣传。承担外出会诊、医疗救治、流行病学调查等任务：根据院外疫情需要并受省市卫生行政部门调遣，参加院外传染病防治工作，由相关专业主治医师以上医务人员组成省、市两级会诊专家组、医疗救治组服从省、市级卫生行政部门调遣。卫生行政部门安排的其他临时性任务。第三条 传染病诊疗场所设置分散接诊：无重大传染病疫情，门、急诊接诊传染病病人，必须严格执行预检分诊、首诊负责制和报卡制度。集中接诊：重大传染病疫情或传染病高发季节设置专病门诊（如发热门诊、肠道门诊等）集中接诊。集中收治：收治科室依次为感染科、消化内科、呼吸43、内科，感染科空床时其他科室不得收治（特殊传染病如破伤风、肺结核等除外）。小儿传染病由小儿内科设立专用病室集中收治，急诊观察病房作为小儿传染病备用病房，以其他疾病为主住入其他病区的传染病病人，必须按规定采取消毒、隔离措施。第四条 人员准备 感染科及传染病涉及相关专业（如呼吸道、消化道传染病）医务人员为主力军，非手术科室医务人员为后备队，其他医务人员为协助力量，应对重大传染病疫情。 医疗副院长或医务处处长为重大传染病疫情应急处置总指挥，医务科、院感科、防保科人员为总体协调、监督。 根据预警要求成立领导小组、诊断专家组、医疗救治组等临时组织。 院外接诊、转诊由院前急救中心承担。第五条 根据预警要求作44、好救治药品、消杀防护等物资准备。第六条 预案启动后，保卫处随即进入应急状态。根据领导小组组长总体部署，参与维护现场秩序和相关事宜处置。第七条 启动或终止：急诊科报告医务处长、行政总值班，由分管院长发布指令；省/市级人民政府应急管理办公室或卫生行政主管部门发布的应急响应指示。第八条 善后处理1、从接纳成批病员开始，由住院处负责与院外有关部门、单位接洽落实救治医疗费用，但不影响急救处置。2、院办负责与政府部门协调落实“三无”病员（无亲属、无有效身份证明、无生活保障）相关问题。3、医务处负责住院伤员的后续医疗业务协调及病情通报。4、支援其他医疗机构的人员由医务处或行总派遣。 预案启动由医务处报院务会45、决定。本预案与上级预案冲突时以上级预案为准，预案启动后可根据当时具体情况适当调整。本预案由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据突发公卫事件应急救援实施过程中发现的问题及时进行更新、修订和补充。突发公共卫生事件应急医疗救援预案（群体性中毒或不明原因群体性疾病）第一条 根据突发公共卫生事件应急条例、国家突发公共事件总体应急预案、贵州省突发公共卫生事件应急预案、遵义市突发公共事件总体应急预案等法律法规，结合我院实际，制定本预案。原则性指导我院群体性中毒或不明原因群体性疾病应急处置工作。第二条 我院在中毒事件或不明原因群体性疾病事件中的主要任务： 1、接纳病员，实施救治。 2、协助中毒原因分析或流46、行病学调查。 3、支援其他医疗机构实施救治。第三条 根据接纳病员多少成立抢救领导小组和医疗救治小组，组长负责统一指挥协调并实施救治。 1、病员10人以内，由急诊科主任任组长，以急诊科和相关科室一线值班人员为主要成员，实施救治。 2、病员10-30人，由医务处处长或副处长任组长，急诊科和相关科室一线值班人员为主要成员。必要时调配相关科室二线值班人员协助。 3、病员在30人以上，由院长或医疗副院长任组长，急诊科及相关科室人员为主要成员，调配全院力量参与救治。第四条 病员分流 根据中毒原因不同或主要临床症状体征，经急诊科急救处置后分流到相应专科病房继续抢救，专科病区不能容纳时或一时不能确定专科时，由47、组长调配分流到全院相关科室继续救治。第五条 开辟绿色通道，先抢救再由组长指定专人办理以下手续。 1、统一登记挂号。 2、统一补领急救药品。 3、统一急救收费。第六条 预案启动后，保卫处随即进入应急状态。根据组长总体部署，参与维护现场秩序和相关事宜处置。第七条 预案启动后，保卫处随即进入应急状态。根据领导小组组长总体部署，参与维护现场秩序和相关事宜处置。第八条 启动或终止：急诊科报告医务处长、行政总值班，由分管院长发布指令；省/市级人民政府应急管理办公室或卫生行政主管部门发布的应急响应指示。第九条 善后处理1、从接纳成批病员开始，由住院处负责与院外有关部门、单位接洽落实救治医疗费用，但不影响急救48、处置。2、院办负责与政府部门协调落实“三无”病员（无亲属、无有效身份证明、无生活保障）相关问题。3、医务处负责住院伤员的后续医疗业务协调及病情通报。4、支援其他医疗机构的人员由医务处或行总派遣。第十条 本预案与上级卫生行政部门预案冲突时，以上级预案为准，启动预案后根据实际情况组长可作适当调整。第十一条 本预案由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据突发公卫事件应急救援实施过程中发现的问题及时进行更新、修订和补充。突发公共卫生事件应急医疗救援预案（重大伤亡事件）第一条 根据突发公共卫生事件应急条例、国家突发公共事件总体应急预案、贵州省突发公共卫生事件应急预案、遵义市突发公共事件总体应急预案等法49、律法规，结合我院实际，制定本预案。原则性指导我院群体性中毒或不明原因群体性疾病应急处置工作。第二条 我院在重大伤亡事件中的任务1、接纳伤病员实施医疗救治。2、参与现场救护。3、协助转送伤员。4、支援其他医疗机构。第三条 根据伤员人数多少成立抢救领导小组和医疗救治小组，组长负责统一指挥、协调。1、伤员10人以内，急诊科主任或外科总住院医师为组长，以急诊科和手术科室值班人员为主力军进行救治。2、伤员1030人医务处处长或副处长为组长，以急诊科和手术科室一线值班人员为主力军，调配二线值班力量参与救治。3、伤员30人以上院长或医疗副院长为组长，以急诊科和手术科室为主力军，调配全院力量参与抢救。第四条 50、接纳成批伤员程序1、现场伤员的安置由前往现场的组长或最高年资医务人员决定或听从卫生行政部门现场指挥人员安排。2、急诊科成批伤员接纳 成立救治单元：每个单元由一位我院医师、一位护士组成，可另加一位实习、进修医师或护士。每个单元固定管理13名伤员的一切诊疗活动（急救、体检、辅查、病历书写、术前准备、请专科会诊等）至所管伤员移交手术室或病房。开辟绿色通道，先抢救后由急诊科专人负责完善以下手续： A.统一登记挂号 B.统一补领急救药品 C.统一急救收费（先处置检查后记帐） 伤员数量较多急诊科场地有限时开辟院内空场地为临时接纳场所。 公安科负责接纳场所秩序维持。 按轻重缓急及时分流伤员（住院、留观、随诊51、）。三 手术室、麻醉科接纳成批伤员 接通知后立即作好手术、麻醉准备。 按手术室接送病员程序接送伤员。 按轻重缓急安排手术顺序。四 病房接纳伤员 按主要伤情收入相应专科病房。 暂不手术或等待手术伤员经急救处理后收入病房，某病房床位暴满时由组长或行总在手术科室系统内调整床位。第五条 善后处理1、从接纳成批伤员开始，由住院处负责与院外有关部门、单位接洽落实救治医疗费用，但不影响急救处置。2、院办负责与政府部门协调落实“三无”伤员（无亲属、无有效身份证明、无生活保障）相关问题。3、医务处负责住院伤员的后续医疗业务协调及伤员病情通报。3、支援其他医疗机构的人员由医务处或行总派遣。第六条 启动或终止：急诊52、科报告医务处长、行政总值班，由分管院长发布指令；省/市级人民政府应急管理办公室或卫生行政主管部门发布的应急响应指示。第七条 本预案与上级部门预案冲突时以后者为准，启动预案后根据实际情况组长可作适当调整。第八条 本预案由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据突发公卫事件应急救援实施过程中发现的问题及时进行更新、修订和补充。入院管理制度一、严格执行财经纪律和医院财务规章制度，严格执行现金管理条例。二、树立“以病人为中心”的思想，对待病人热情周到，语言文明，耐心解答，为病人提供优质、高效、便捷的服务。三、 认真填写入院病人的基本信息，完善住院病人的首页内容。做到姓名、年龄、住址、诊断等准确无误；对53、收取病人的住院押金应当面点清，做到 “唱收唱付”。四、 认真做到好医保、新农合等病人的登记工作，收取并保管好相关的医疗卡及资料证明，及时移交记帐人员。五、 严禁挪用、贪污公款。对当天收取的押金必须当天入行或上交出纳，实行谁签收谁负责的现金交接制度，当面点清，责任到人，确保资金安全。六、 严格执行票据管理制度。对住院病人的发票和预交金凭单，必须认真做好领有登记、核销工作，实行谁领用，谁负责、谁保管的制度，不得擅自转借给他人，如发生作废票据，必须三联齐全，盖章确认作废。七、 严禁带非本科室人员进入办公室。 出院管理制度一、奉公守法、爱岗敬业，树立以病人为中心的服务意识。对待病人要热情周到，语言文明54、，耐心解答。二、 结算员须认真核对出院病人姓名、住院号、科室和预交款是否与电脑显示的一致，费用多退少补，唱收唱付，并打印发票。三、 对持有出院小结和出院诊断书的病人或家属，在病房电脑未取消医嘱时，电话通知病房处理后在办理出院手续。四、 中期结账的病人，需病房医生开具证明同意并交回全部预交款收据即可办理出院。五、 因病房失误造成费用有误时，需病房查明原因在发票后签字说明，待病房处理好后，再办理出院。六、 严禁挪用、贪污公款。对当天收取的押金、应收款必须当天入行，实行谁签收谁负责的现金交接制度，当面点清，责任到人，确保资金安全。七、 财经重地，严禁带非本科人员进入办公室。急诊患者入院管理制度六、 55、树立“以病人为中心”的思想，对待病人热情周到，语言文明，耐心解答，为病人提供优质、高效、便捷的服务。七、 建立健全危急重病人绿色通道管理措施，设置专门窗口，如遇急诊病人，立即绿色通道为患者办理入院。八、 对未带住院押金的患者，启动“先诊疗后付费“的办法。九、 对办理入院后，立即通知病房，作好接收患者的准备工作。病人转院制度一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者需转外地医院治疗时，需经科内讨论后由科主任提出，并由经管医生向患者及患者家属告知转院理由、注意事项及存在风险，患者及患者家属签字同意后由经管医生填写遵义医学院附属医院病人转诊单，需科主任及治疗组组长签字后报医务处批准。特殊病人报主管院56、长审批。二、病人转院时医院可以提前与转入医院联系并取得同意。病人在转院途中可能病情加重或死亡者，应充分告知患者家属，并在病历中记录及签字。三、转院时病人须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。四、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。五、转院时由住院医师写好详细病历摘要交由病人，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。病人转科制度1对需要转科治疗的患者，会诊医生根据患者病情决定是否需要转科诊治，书写会诊记录。2、管床医师根据会诊记录，开具转科医嘱，护士电话通知转入科室。经管医生将风险及注意事项告知患者，取得患者或家属同意并签字认可后方57、能执行。3、危重患者转科由护士和(或)医生护送，随带患者病历，做好床头交接班。 4保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。5转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。6患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。7认真评估患者，转出、转入科室医务人员双方必须做到六交清：即患者治疗交清，患者病历资料交清、患者生命体征交清，患者身上各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。患 者 转 科 流 程 转入科室会诊 同意并经主治医师批准患者转科转出科室经管医师开转科医嘱，并写好转科记录转出科室护士通知转入科室做好准备，约定转科时间，通知病人58、和家属转出科室派人陪送患者到转入科室，危重患者转科必须有医师陪送转出科室经管医师向患者告知转科理由、注意事项及存在的风险进行病情、病历资料及有关事项交接转入科室写转入记录出院患者健康教育制度为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：一、按病人及家属实际需求进行健康教育，由医务人员、病人、家属共同确定完成；二、各病区建立健康教育宣传栏、宣传手册，为病人提供健康教育资料；三、责任护士应评估出院病人的健康教育需求，主要包括以下几点：1.病人、家属现有文化程度和获取知识的能力与需求；2.病人住院日长短和59、病人能力；3.病人、家属与医务人员的目标是否一致；4.健康教育的障碍，主要包括：（1）宗教信仰；（2）文化程度/语言；（3）阅读、视、听、讲方面的障碍；（4）心理成熟程度；（5）其它影响健康教育的生理障碍、生理并发症；（6）经济状态；（7）影响健康教育的消极情绪。四、健康教育内容，主要包括如下列各项：1.住院须知；2.病人权利与义务；3.关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训；4.围手术期宣教；5.各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果；6.疼痛管理；7.有效地使用药物包括潜在药物副反应；8.安全有效地使用医疗设备；9.药物、食物潜在的相互作用的预防；10.营养和康复指60、导。五、出院病人健康教育的书写记录：1.护理记录单；2.健康教育评估单；3.在出院病程记录及出院小结上记录4.内科病人出院指导的内容主要为心理与康复的关系、饮食及注意事项、继续药物治疗的注意事项、自我检测及自我措施、建立良好的健康行为、出院后复诊的意义及要求等。护理健康教育制度1.设专人对健康教育工作进行全程管理。 2.护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾病和心理状况，提供适宜的健康保健知识服务，如入院介绍，术前、术后护理，服药、饮食、功能锻炼及注意事项，出院指导等。 3.各科室及门诊应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康教育宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家属进行健康指导，集体上61、课每月不少于1次。 4.对住院患者开展健康教育，覆盖率应达100%。 5.健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属，通俗易懂有效果，患者知晓率达90%。护理工作中健康教育内容：1.住院病人健康教育内容主要包括：介绍医院规章制度：如查房时间、病房安全管理制度等。介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导、出院病人健康指导等。相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。2.门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、62、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、带药等）、专科指导、个体指导。护理工作中健康教育流程：1.评估健康教育对象的学习需要及接受能力。2.制定相适应的目标。3.拟定适宜的健康教育内容。4.根据教育对象选择健康教育的形式。5.实施健康教育计划。6.对健康教育结果进行评价。7.有针对性发放宣传资料。护理工作中健康教育形式：1.个别指导：在护理查房时，由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。2.集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。3.文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。4.座谈会：在病人63、病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。5.展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。出院病人随访、预约制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度：一、出院患者随访1.随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。2.职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访责任人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。3.随访时间与频次：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤64、病人三周。4.随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。5.随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。6.临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。7.随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。8.随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。9.随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。10.当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以65、理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。11.各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。12.各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中存在的意见或建议，必须如实记录。13.院部负责随机抽查考核，考核结果纳入科内平时管理工作，对应院部奖惩条例处理。二、出院患者预约1.门诊服务中心负责出院病人的电话预约，保证电话预约通畅。及时与专家门诊沟通，了解专家出诊情况。2.预约时需核实（复述）患者实名身份信息。3.预约采取66、分时段，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就需要。4.预约成功后应告知患者相关就诊注意事项。5.接到专家停诊通知须在第一时间告知患者并帮忙预约其他时间或安排其他专家。 基本医疗保险管理工作制度为了加强基本医疗保险管理，根据社保局和合医局医疗保险管理和医疗管理文件精神，以及我院与各地社保局和合医局签订协议的要求，结合我院实际，特制定医院医疗保险管理工作的有关规定：一、在分管院长领导下，全体工作人员积极配合社保局和合医局共同做好基本医疗服务管理工作。二、用多种形式宣传基本医疗保险和新型农村合作医疗的政策，使全院职工熟悉基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的各项条款。 1、门诊和住院部电子屏幕滚动宣67、传医保政策，有新政策即时更新内容。2、对新来的工作人员及进修医生进行岗前医保知识培训。3、对最新医保政策、文件等及时组织学习。4、不定期对医保工作人员进行培训。5、不定期到临床科室讲解或以“医保通知”的形式下发科室，宣传最新医保和新农合政策。6、参加社保局组织的各种培训活动。三、医院如实提供参保病人的有关材料和数据，如需查看参保人员病历及有关资料等各科室人员需予以合作。四、认真核对病人身份，履行告知义务。1、参保人员就诊时，应核对医疗保险手册、合医证或身份证。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、68、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质原因的，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，需经社保医疗科进行外伤审核；门急、诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。2、办理参保人员的门诊交费或住院登记手续时要认真审查医疗保险卡并审查该证件是否真实有效，对参保人员就诊进行身份识别，发现不符时要拒绝记账。3、对住院病人告知其在规定时间（72小时内，节假日顺延）提供医保卡或合医卡（交给住院处住院收费窗口或急诊住院收费窗口）和相关证件交给病区。五、坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，诊疗过程中要严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、69、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，并与缺限及医疗质量管理挂钩。1、坚持首诊负责制，不得推诿、拒绝医保病人。2、医生接诊时，对参保人员在其他定点医疗机构所做检查的结果要充分利用，避免不必要的重复检查，门诊、住院费用不能相互转嫁。3、各科医护人员再次核对住院医保病人身份，如发现假冒者，立即与社保医疗科联系， 社保医疗科工作人员核查情况后报患者所属社保局或合医局。4、科室要保障对参保人员住院提供基本医疗服务范围内的床位。超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担的费用，要征得参保人员或其家属同意（应签文字协议），避免不必要的纠纷。5、严格执行贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目70、录以及贵州省医疗服务价格，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、超最高限价材料、特殊材料、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，同时填写遵医附院参保病人乙类药品、特殊检查申请表（由经治医生或住院科室负责人核实后在该表上签字确认），注明数量和价格，病人或家属签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 各类药品的医保类别均在院网HIS系统标注（甲类标注甲；乙类标注乙；全自费标注丙，限制类药品会显示限制范围）。 6、严格按规定审批。（1）使用医疗保险限制类药品，在超出医保限制规定的条件下，必须经过医院社保医疗科审批同意方可使用，并做好病人告知工作，一律71、自费使用。 （2）遵义市城镇居民医保病人住院，病情重，病情复杂等患者，在诊断明确或手术后，病人出院前三天，经治医生需填写居民医保病人重症申请表到社保医疗科申报重症，否则影响病人结算，造成医院亏损由科室承担亏损金额。（3）根据病情需使用人血白蛋白的患者，若血浆白蛋白30gl（有效期限5天），输注人血白蛋白属乙类；若血浆白蛋白30gl，根据病情确实需要使用，输注白蛋白属全自费，必须再到社保医疗科审批。（4）根据病情需输血的患者，仅限急诊、抢救（含术中用血）范围。 7、合理用药、合理检查，维护参保病人利益，控制自费药使用，防止过度医疗、过度检查而使医疗费用增长，避免给医院造成经济损失 。（1）参保病72、人用药应按照先甲类后乙类，先口服制剂后注射制剂，先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。（2）开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。（3）认真执行卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）、抗菌药物临床应用指导原则和医院院办发（2012）32号、33号、71号关于抗菌药物分级使用相关规定，对各类限制使用的抗菌药物必须按指征使用。（4）参保人员出院带药：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24周用量的原则给药。针剂不得带出院（行放、化疗病人所需升白细胞药物除外）。住院期间未服完的药量计入出院带药73、用量中。（5）属于遵义市城镇职工医保的住院病人，若办理了门诊特殊病，出院带药，不能带有关门诊特殊病的药物出院，出院后在门诊开取。严格执行院办发（2011）17号文件关于执行遵义市城镇职工基本医疗保险慢性特殊病管理办法的通知。（6）加强对离休干部病人的管理。红花岗区离休老干住院，不得开任何出院带药，否则，红花岗区社保局拒付费用，由相关科室承担。（7）保证医疗安全和医疗质量的前提下，医用特殊材料的选择遵循就低不就高原则，限价类材料尽量向患者提供限价内的材料，超限价部分病人自费，需书面告知认可。（8）对遵义市社保局和贵州省农卫处纳入单病种（或临床路径）管理的疾病，必须按照单病种（或临床路径）的规定执74、行检查、治疗与用药。严格执行院办发（2011）2号关于执行单病种收费暂行规定的通知。(9)科室应按照医保业务指标进行自我控制。特别是严格控制住院次均费用、住院参保病人总医疗费用中药品费所占比例，个人自付比例、全自费比例等指标。 严格执行院办发（2009）14号、（2012）72号文件精神，控制医疗费用不合理增长。六、医务人员对参保人员的门诊及住院病例的就诊记录应清楚、准确、完善，并妥善保存备查。1、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实详细地记录外伤参保病人受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。同时由首诊75、或经治医生填写外伤病人审核申请表，以便社保医疗科审核使用。不得将车祸、打架斗殴等基本医疗保险政策规定外的参保病人医疗费用纳入报销。 2、住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱，无病程记录分析的情况，引起医保的拒付款，全额由科室负责。 七、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收住院，也不得拒收符合住院条件的参保人员。不能有病人假出院、虚增住院人次的现象，15日内不得以同一疾病重复住院（急诊情况除外）。参保人员对出院有异议时，可以向社保局提出，费用暂时自付。八、严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定。向参保人员所提供服务结算76、时，要使用贵州省非营利性医疗机构收费专用票据。1、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记费或出院一次汇总计费、累计计费等，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室负责。2、住院期间不得产生门诊费用。3、不能将自付项目混入专用发票报销；4、不出现无处方、无医嘱、无手续记账、化解自费药品等现象。5、不得将由统筹支付的费用让病人自费，也不得将经办管理机构拒付的违规费用转嫁给病人承担。6、不得通过虚增费用套取医保基金（含无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的情形）。7、医疗77、保险费用结算经办人员要严格执行社保局和合医局制定的结算办法，按时将参保人员上月费用结算报表报社保局和合医局，对于自付费用将开具贵州省非营利性医疗机构收费专用票据。8、科室如果新开展超出协议规定的诊疗项目，科室写申请由社保医疗科报社保局审批。九、对非参保人员“搭车”就诊，违反规定无病开药，提供假单据、处方、证明者，将其他患者费用转嫁到参保患者或串通参保人员骗取医疗保险基金的，均按医院职工奖惩的规定处理，并将医保工作纳入科室绩效考核内容；严重者给予行政处罚。 十、门诊和住院刷卡工作人员对管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完78、整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息，发现不符时要拒绝记账。2、严禁私自更改医保比例、更换药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。 3、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。 门诊慢特病处方管理制度一、 根据遵义市人力资源和社会保障局 “遵义市人社通2010190号文件规定，纳入门诊统筹支付的门诊慢特病病种及月定额如下：糖尿病300元，甲亢100元，脑梗死后遗症300元，脑出血后遗症300元，癫痫300元，帕金森病300元，高79、血压（伴靶器官损害）150元，系统性红斑狼疮400元，慢性肾病400元，肺结核（活动期）100元，类风湿性关节炎200元，冠心病200元，精神病400元。参加遵义市城镇职工基本医疗保险者，报销定额的80%；参加遵义市城镇居民基本医疗保险者，报销定额的30%；二、 符合上述病种之一，需到社保局领取遵义市城镇职工门诊慢特病申报表，由患者或医生按要求填写，同时提供二级及以上医保定点医院出具的与申报病种相关的6个月内的诊断依据（包括门诊患者提供门诊病历，住院患者提供出院小结，检查、化验报告单，疾病证明书等），报社保局审批。三、 门诊慢特病患者来我院门诊就诊时，必须持医保本及医保卡，医保本上需有社保局注80、明病种及加盖“遵义市基本医疗保险门诊慢特病认定专用章”和有效期。在相关专科或门诊医保服务窗口均可开具慢特病处方。四、 医师开具门诊慢特病处方时，必须核实患者身份及医保本上注明的患者病种和有效期，根据病种开具起主要治疗作用的符合贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010年版内口服西药或中成药（糖尿病人使用胰岛素除外），价廉效好、搭配合理的药物，并依照每次服用药量及每日服药频次，每次最多开具一个月的药量。不得将特殊病所需药物和其它疾病所需药物混在一起，应分别开具处方。五、 参加贵州省省本级医保及成都铁路局医保病人，办理了门诊慢特病，可开具该慢特病和其慢特病相关并发症的药物。六、 在专科81、诊室开具的处方，患者需持处方、医保本及医保卡在社保医疗科门诊慢特病窗口审核盖章或签字，方能在门诊医保收费窗口刷卡直接报销。（允许持处方到医保定点药店购买）。七、 其它部分地区的医保病人和新农合病人，会要求开复式处方，医生需配合，否则患者回当地无法报销。八、 慢特病处方由药剂科按月单独保管，次月由医务处、社保医疗科和药剂科人员对上月处方进行检查，发现违规现象，每张违规处方处罚医师200元；若社保局检查发现的违规处方按其处罚金额执行；情节严重者将停止处方权。九、 参加遵义市城镇职工基本医疗保险的住院患者，办理了门诊慢特病的病人，出院时不得带相关慢特病的药物，否则社保局不予支付，违规者将承担相应金额82、的处罚。 基本医疗保险参保人员身份核对制度一、参保人员在门诊就诊时，门诊医生应核对医疗保险手册、合医证、身份证、老干证等证件，确保是就诊患者本人，严格把关，防止冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。二、 凡是参加遵义市城镇职工或居民保险的人员在门诊做下列特殊检查可报销50%，门诊医生在开具这些检查时必须核对患者的身份是否与医保手册相符，辅助检查科室也需核查，仅限参保本人使用。三、 1、X-射线计算机体层摄影装置（CT）2、立体定向放射装置（-刀、X-刀）3、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）4、核磁共振成像装置（MRI）5、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）6、彩色多普勒7、医疗83、直线加速器进行的检查需住院的参保人员，医生在开具住院通知单时，要仔细询问病人的医保类别、核对医疗保险手册上的姓名、照片、身份证或户口本，完整、准确填写相关信息。四、 参保人员办理住院时，住院处收款员需核对病人身份证明，收取并妥善保管好社保IC卡、转诊转院单、工伤就医通知书等手续，准确录入参保人员入院基本信息和身份类别（职工、居民、工伤、生育、老干、新农合等），以便临床科室根据不同医保身份类别进行管理，同时及时上传相关信息。五、 住院病人到科室后，各科医护人员需再次核对病人身份。六、 医务人员如发现假冒者，立即与社保医疗科联系， 社保医疗科工作人员核查情况后，报患者所属社保局或合医局。七、 医院84、社保医疗科将不定期进行督查。 基本医疗保险审核制度一、 凡是参加遵义市城镇居民基本医疗保险的住院病人，若病情较重，病情复杂者，在诊断明确或手术后，病人出院前三天这期间，经治医生需填写居民医保病人重症申请表，携住院病历到社保医疗科申报重症，否则影响病人结算，造成医院亏损由科室承担亏损金额。二、 严格按贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内要求用药，使用医疗保险限制类药品，在超出医保限制规定的条件下，必须经过医院社保医疗科审批同意方可使用，并做好病人告知工作，一律自费使用。 并由社保医疗科通知医保结算窗口。三、 医保患者使用血液及血液制品的，严格执行关于贵州省城镇职工基本医疗保险血液及蛋85、白类制品使用问题的通知（黔劳社厅发200251号）规定。根据病情需使用人血白蛋白的患者，若血浆白蛋白30g/L（有效期5天），输注人血白蛋白属乙类；根据病情需输血的患者，仅限急诊、抢救（含术中用血）范围；管床医生根据相关化验检查结果或病情判断是否符合上述范围，若根据病情必须超范围使用则为全自费，需告知患者或其家属并签字同意后，管床医生携带病历到社保医疗科审核登记，并通知医保结算窗口。四、 外伤病人入院后需审核外伤情况，接诊医师应详细询问并如实记录患者受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等情况，严禁伪造、篡改病历，并填写外伤病人审核申请表，由当事人签字注明所叙述情况与事实相符并承担相关法律责任，86、管床医生携带病历到社保医疗科审核后，符合政策要求方可享受医保报销。严禁将车祸、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、整容、镶牙等情况纳入医保报销。五、 部分矫正疾病住院，若因该疾病影响功能而治疗，属于医保范围；若行美容则不属于医保范围。如疤痕、斜视等疾病，必要时需社保医疗科审批。 基本医疗保险结算制度一、参保人员办理门诊费用、慢性特殊病种结算时，门诊收款员需核对病人社保IC卡及身份证明是否真实有效，准确录入相关数据，通过社保结算系统上传到相应社保局，根据返回信息进行结算，做到准确无误。二、 参保人员办理住院时，住院处收款员需核对病人身份证明，收取并妥善保管好社保IC卡、转诊转院单、工伤就医通知书等手续，87、准确录入参保人员入院基本信息和身份类别（职工、居民、工伤、生育、老干、新农合等），以便临床科室根据不同医保身份类别进行管理，同时及时上传相关信息。三、 住院处收款员按各地社保局和合医局规定的统筹基金支付比例标准，收取参保病人预交金。1、入院首次预交金：1000元2、住院期间根据病情及费用情况进行追缴。（） 遵义地区职工医保按已产生住院总费用的40%预交；（） 遵义地区居民医保按已产生住院总费用的70%预交；（） 遵义地区生育医保按已产生住院总费用的30%预交；（） 贵阳铁路医保按已产生住院总费用的20%预交；（） 贵州省省本级医保按已产生住院总费用的30%预交；（） 遵义地区工伤医保非基金支付88、100%预交；工伤医保基金支付无需预交，若产生超出基金支付的项目需门诊缴费的，科室需病人签字认可；（） 协议管理老干医保无需缴纳住院费（遵义市及两城区，遵义县、桐梓县、仁怀市、余庆县、凤冈县、务川县、正安县、贵阳铁路）。（） 新农合原则上按全额预交，出院后到我院新农合结算窗口或回当地合医局报销；与我院签署现场减免协议地区的病人，在特殊情况无力按时全额缴纳医疗费用时，临床科室主任或护士长协同病人可与住院处协调处理（遵义县、余庆县、汇川区、仁怀市）。（） 符合贵州省农村儿童两病医疗保障范围的患者，申报手续齐全的情况下，无需缴纳住院费。四、 参保人员办理出院时，医保和新农合结算窗口先审核费用清单，审89、核无误后，通过社保或新农合结算系统结算，收取医保病人住院费用总额中应自付部分，同时向病人开具贵州省非营利性医疗机构收费专用票据和住院费用清单，基金支付的部分由社保医疗科与各社保局或合医局结算。五、 社保医疗科财务人员严格执行社保局、合医局所制定的结算办法和协议约定，及时拨回基金支付款项。1、 熟悉并掌握各地结算办法。（） 遵义地区职工医疗保险采用人次定额和年终弹性结算相结合，辅以单病种结算。2012年我院人次定额为8600元/人次，定额内节余部分，社保局向医院按30%进行拨付；超出定额部分，社保局向医院按70%进行拨付。单病种结算相见院办发（2011）2号文件关于执行单病种收费暂行规定的通知（90、） 遵义地区居民医疗保险采用人次定额和重症相结合结算。普通病人2300元/人次，定额内节余部分，社保局向医院按70%进行拨付；超出定额部分，社保局向医院按50%进行拨付；普通重症6000元/人次，定额内社保局向医院按实进行拨付；超出定额部分，社保局向医院按50%进行拨付。特殊重症社保局向医院按实进行拨付。重症需向社保局申报同意方可。（） 成都铁路局贵阳分局和贵州省省本级医保采用人次定额和病种相结合结算。普通病人5000元/人次，定额内社保局向医院按实进行拨付；超出定额部分，社保局向医院按60%进行拨付；二十类重大疾病病种按6000元/人次进行拨付，定额内社保局向医院按实进行拨付；超出定额部分，91、社保局向医院按90%进行拨付。（） 儿童两病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征）结算标准见黔卫发（2012）29号关于进一步做好农村儿童两病医疗保障工作的通知。（） 遵义县农村重大疾病（妇女两癌宫颈癌、乳腺癌，终末期肾病，耐药性肺结核等）减免比例80%，严格按临床路径管理。2、 每月10日前汇总核对医保病人门诊、住院结算报表数，整理收费明细资料和有关的住院资料，及时送报各社保局、合医局审核。次月20日前由社保局、合医局审核无误后拨付我院。若遇报表审核有误或其他特殊情况，重新补充核对、沟通协调后再次申报，及时催款，尽早拨付。3、92、 协调和处理门诊、住院处医保财务人员相关医保结算工作。基本医疗保险参保人员转诊转院制度一、 由于本院技术、设备条件有限等原因，门诊或住院参保人员不得不转往上级医院作特殊检查或住院治疗的，若涉及多学科疾病，必须经医院大会诊后，由临床科室主任提出申请，同时填写基本医疗保险转诊转院审批表，科主任和一名副高职称医师签字，分管院长审批，社保医疗科登记盖章方可。参保人员或家属持转诊单，到所属社会局或合医局备案后方可转出治疗。二、 参加遵义市城镇职工基本医疗保险的患者，从2011年起不再办理上述转院手续，其患者可持我院开具的出院小结到所属社保局备案即可转出治疗，报销比例降低10%（转往重庆大坪和新桥医院除外93、）。三、 患专科疾病由于上述原因提出转院，只需科内会诊，不需全院大会诊。四、 危、急病人可先行转院，后按以上程序补办相关转院手续。五、 由于疾病本身转归原因，不得转院，如癌症临终关怀病人等。 维护患者知情选择权规定第一条 为更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，依据侵权责任法、执业医师法、护士管理办法，制定本规定。第二条 患者或其授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医务人员应尽到相应的告知义务，并充分尊重患者或其授权委托人的选择。第三条 知情选择权是指患者或其授权委托人有权知道自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。知情94、同意的实质是患者方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。知情同意权由知情、理解、同意三个要素所构成，包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权。第四条 侵权责任法第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五条 医务人员应当尽可能采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。力求做到患者及近亲属、授权委托人对知情同意内95、容充分理解。签署的知情同意书务必规范。第六条 患者病情危重或有保护性医疗时由患者近亲属、授权委托人行使患者的知情选择权；因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务处或行政总值班批准，可以立即实施相应的医疗措施，并在病历中记录该情况。第七条 知情选择文书签署过程中，如有手写添加或涂改之处，必须由患方签署人在添加或涂改的地方签字并按手印。第八条 医务人员履行了相应的书面告知义务，但未能取得患者或其授权委托人书面意见或权益人拒绝签字的情形，都应在病历中详细记录，并由两名以上医务人员签字证实。第九条 各类格式化知情同意书，由各专科设计，交医务处审批备案后按规定格式印刷使用。96、第十条 诊疗过程中涉及下列情形，医务人员应当充分尊重患者知情选择权，严格履行告知义务，并在病历中体现。（1） 实施手术、麻醉等侵入性操作。（2） 实施高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）。（3） 静脉造影等有创性检查。（4） 输血或使用血液制品。（5） 使用贵重药品和耗材。（6） 转诊、转科治疗。（7） 开展实验性临床医疗。（8） 针对患者使用的医疗技术属于临床科研项目。（9） 依照临床路径对患者实施诊疗。第十一条 入院告知凡具有完全民事行为能力的病人（18周岁以上，未患精神病）在病情允许情况下（神志清楚、非急危病情）均应在住入病房时签署授权委托书，一切不宜告知病人的医疗事务均由其授权委托人完成，97、病人不愿委托时应尊重病人意见，但应在委托书上说明。签署工作由护士作入院介绍时完成，归入病案管理。第十二条 诊断和治疗方案的告知（1）大多数疾病经过检查即可明确诊断，并可使用较成熟的治疗方案。对这类疾病，须向患者或其授权委托人介绍患者的主要诊断、次要诊断，选择治疗方案的理由、利弊，可能的效果和影响效果的因素。但对明确诊断的恶性肿瘤病患者，一般应首先向其授权委托人如实告知。（2）对经检查已明确诊断，但目前国内外尚无特殊疗效的疾病，必须向患者或其授权委托人介绍疾病的诊断，尤其要详细介绍该病的国内外主要治疗方法和效果，以及选择该方法的理由。（3）对经检查一时难以明确诊断，需要一边治疗、一边检查、一边诊98、断的疑难疾病，必须向患者或其近亲属介绍目前医学科学发展的水平对这类症状（疾病）认识有限，为了不耽误治疗时机，需要采取一边治疗、一边检查、一边诊断的方法，必须履行告知义务，取得患者或其授权委托人理解。（4）对重危病人，必须向患者授权委托详细介绍患者疾病的严重性和医学科学目前对此类疾病的治疗水平，即使医务人员尽最大努力，患者仍随时可能发生生命危险甚至死亡，并以疾病重危通知书的形式书面送达其授权委托人。（5）治疗方案中，有的药物，如抗恶性肿瘤药物等；有的治疗方案，如放射治疗等，对患者可造成某些损害，应如实向患者或其授权委托人详细介绍，并签署治疗同意书。（6）有多种治疗方案可供选择的，医务人员应当尽可99、能详尽告知不同诊疗方案的诊疗预期、诊疗风险和大致费用，尊重患者或其授权委托人的选择，并签署书面意见。第十三条 手术前告知择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。（1）术前告知必须在手术前12小时由手术医师履行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术医师须向患者或授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者或其授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）100、手术前应向患者或其授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。（6）知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。（7）术中需要变更既定手术方式的，必须再次告知患者近家属或授权委托人，并签署书面意见。第十四条 麻醉前的告知（1）麻醉科医师必须在手术前会诊病人，与患者或其授权委托人共同签署麻醉知情同意书。（2）内容包括介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，可能出现的并发症、风险及防范措施。（3）在实施麻醉的过程中，如需变更麻醉方式，需向患者或其授权委托人告知，并签署书面意见。第十五条 特殊检查的告知特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊101、检查、特殊治疗(包括输血)前，经治医师向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、医疗替代方案、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗(特别是创伤性诊疗活动)。（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。（3）临床试验性检查和治疗。（4）收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。（5）因病情需要对未婚妇女作阴道检查。第十六条 离院时的告知102、（1）患者在医院治疗后出院或在门诊检查诊断确定治疗方案后离院时，也必须做好告知工作，其中包括离院时患者的病情、医嘱、注意事项，尤其是有些疾病需要分阶段治疗、返院治疗、复查治疗效果等，更需要详细介绍，并在门诊病历（门诊病人）或出院记录（住院治疗者）上写清上述相关事项，如相关的治疗和复查时间、注意事项等。（2）患者在住院治疗中，由于患者或家庭等多种因素，个别患者或其近亲属拒绝继续治疗，坚决要求出院，在这种情况下，医师除了详细向患者及其近亲属介绍病情、中断治疗所产生的后果外，还必须将此内容记入病历，并由患者或其授权委托人签字认可。（3）患者入院后经治疗无效而死亡，医师除必须口头向患者近亲属介绍病情及103、治疗情况外，还必须将经当班医师和护士签名的死亡诊断书告知家属。第十七条 转科或转院的告知（1）因科室没有空床或医疗设施有限，无法对患者实施诊疗时，必须明确告知向患者或其近亲属转诊、转科的理由和拒绝转诊、转科的风险，并提供转诊建议；患者需要出具转诊证明或病情说明的，应予配合。（2）不适宜转诊或转科的患者，若患者或其授权委托人要求转诊或转科的，必须向患者或其授权委托人书面告知风险和可能出现的不良后果，获取患者或近亲属的书面知情意见。第十八条 实验性临床医疗在进行书面告知时，还应为患者和近亲属充分参与诊疗决策提供便利。第十九条 需要进行康复治疗的患者，应向患者或其授权委托人充分说明康复治疗计划/方案104、，鼓励患者主动参与康复治疗。第二十条 医务处定期对医务人员进行知情同意和告知方面的培训。第二十一条 本规定与国家相关法律法规相冲突的，以国家法律法规为准。第二十二条 本规定由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据国家相关法律法规的更新和规定实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。尊重和维护患者隐私权规定第一条 为充分尊重和维护患者在诊疗过程中的隐私权，依据侵权责任法、执业医师法、护士管理办法制定本规定。第二条 隐私权是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用和公开的一种人格权，而且权利主体对他人在何种程度上可以介入自己的私生活，对自己是否向他人105、公开隐私以及公开的范围和程度等具有决定权。第三条 除涉及保护国家和公共卫生利益需要、或征得患者同意外，医务人员不得将患者的病情资料等隐私信息向他人透露。第四条 维护患者隐私权的具体措施（一）了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。（二）医护人员未经患者本人或家属同意，不得向与医疗无关公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。（三）工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。（四）对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。（五）对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。（六）危重症病人在更换被服、衣物106、翻身时，应尽量减少暴露。（七）为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。（八）住院病室要尽量做到男、女患者分开。（九）医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。（十）除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。第五条 本规定与国家相关法律法规相冲突的，以国家法律法规为准。第六条 本规定由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据国家相关法律法规的更新和规定实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰规定第一条 对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同107、仁，充分尊重患者或家属的各项合法权益，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。第二条 患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。第三条 医务人员应在不违反医疗、护理规定的原则下充分尊重患者的民族风俗习惯。第四条 当有少数民族患者入院时，责任医护人员应向患者了解饮食、生活方面的习惯和合理要求，并在病历中做好相应记录。第五条 在诊疗过程中，相关医务人员应针对患者的宗教信仰和民族风俗习惯做好交接工作。第六条 患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。第七条 当患者的宗教和民族活动已经影响医院108、工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。第八条 医院定期开展检查活动，对发现的问题及时整改。医患沟通制度第一条 为充分尊重患者的知情权，鼓励患者参与医疗活动，规范医疗行为，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，制定本制度。第二条 医务人员与患者沟通，应本着主动、热情、耐心的原则，尊重患者及其亲属权益。沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，避免使用引起歧义沟通语言。第三条 关于有创检查和治疗的书面告知应由操作医生负责，主管医生和操作医生不是同一人的有创检查治疗的知情告知应由主管医生和操作医生共同告知，履行相关的书面签字手续。所有知情告知书统一存入109、病历。第四条 医务人员的告知原则上针对患者或其委托代理人。因保护性医疗而不宜告知患者的，需告知患者委托代理人。第五条 病人入院后，值班护士应主动介绍该病区的环境、人员，主管护士应及时向患者或家属自我介绍，说明自己职责，告知患者及家属患者在住院期间护理工作由主管护士和护士长负责，有何问题如何联系等。第六条 病人入院后，主管医生应及时主动的向患者和家属自我介绍，耐心、细致的向患者解释初步诊断及为确诊所要做的检查，告知患者目前的诊疗方案，如有多种诊疗方案，应详细告知各种治疗方案的利弊、费用预期，和患者共同协商选择最佳治疗方案。如患者因风险、费用等原因拒绝选择最佳治疗方案，应在医疗文书中履行必要的签字110、手续。第七条 治疗过程中，应主动与患者沟通患者的病情及实施的治疗措施、注意事项。病情发生变化时，应耐心的向患者和家属解释病因发生、发展及转归过程，及时消除患者或家属的顾虑。病情危重时，应及时签署“危重病人通知单”，给患者或家属一份，留病历一份。第八条 需要进行书面沟通的内容参见遵义医学院附属医院维护患者知情选择权规定。第九条 沟通的内容（1）对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。（2）在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术111、并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。（3）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。第十条 沟通方式（1）床旁沟通：首次沟通是在主治医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。在患者入院后，护士应向患者介绍医院及科室和病房概况和住院须知，安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。早交班时将值班中发112、现的可能出现问题的患者和事件作为重点内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。 （2）分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，如已经发生或有纠纷苗头，要重点沟通。（3）集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，每个病房每月至少组织1次集中113、沟通的会议集中进行沟通。 （4）一般的沟通可以由管床医生完成。重点病人、疑难、危重病人和手术病人沟通由主治医师完成。对有医疗纠纷隐患或已经发生纠纷的，治疗组要统一协调、由治疗组最高职称的医师沟通。（5）医务人员进行医患沟通时，要注意沟通对象、技巧和方法，要应用沟通对象能理解的语言，尽量避免使用专业很强的词语。对沟通对象做到尊重、诚信、同情、耐心。第十一条 沟通的时间（1）院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的应收入院治疗。期间门诊医师应与患者沟通，尽可能详细的向患者讲明所进行的各种医疗处置的意义，114、争取患者理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上，并由患者或家属签字。（2）入院沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成之前即与患者或家属进行沟通。急诊患者入院后，责任医师根据患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通。（3）住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通，让患者明白消费；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者疾病转归时的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉医师完成）；输血前沟通以及115、使用医保目录以外的诊疗项目和/或药品前的沟通等。（4）出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属详细说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。第十二条 沟通的记录（1）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写规范的要求按规定形式记录清楚。（2）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。第十三条沟通的评价（1）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评。（2）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当116、引发医疗纠纷的，医院将对相关科室或人员予以处罚。第十四条本规定与国家相关法律法规相冲突的，以国家法律法规为准。第十五条本规定由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据国家相关法律法规的更新和规定实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。医疗技术科研管理审批制度一、为加强医疗技术科研管理，促进卫生科技进步，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术科研管理审批制度。二、凡拟申报涉及医学伦理的科研课题，均应严格遵守本审批制度。三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有117、效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。凡涉及人体研究的科研项目，必须经医院伦理委员会审核。五、在实施医疗技术科研前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。在科研过程中，充分尊重患者的知情权、选择权和隐私权，保护患者的合法利益。 六、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术科研项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。七、违反本办法规定的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。投诉处理工作制度一、 118、统一接受院内、院外各种投诉及信访工作。二、 认真落实“首诉负责制”，三、 接待人员在接待病人投诉时态度和蔼，认真记录病人投诉内容， 填写来信来访登记单。四、 认真调查核实病人投诉内容，做到客观公正。五、 对简单投诉问题给予及时解决；对复杂投诉问题归口转办至相关职能部门，并协调或督促相关部门在规定时间内及时答复投诉人，并耐心做好解释工作。六、 对重大投诉请示分管领导，必要时提交院务会进行讨论后在规定时间内答复投诉人。七、 对涉及医疗事故争议的，告知投诉人按照相关制度转相应部门处理。八、 定期进行整改后督查、总结。九、 定期汇总投诉信息。十、 妥善保管投诉资料。遵义医学院附属医院投诉处理工作流程图119、投诉各部门投诉接待员（处理完毕，当月上报）来电及传真：8608500；8608300 节假日、值班状态转行政总值班（8608485,18985242700）来访：遵医附院老楼一楼投诉处理办公室来信：遵义市大连路149号投诉处理办公室邮编：563003填写投诉登记表初步核实涉及医疗事故争议的，转医务处法规科按照侵权责任法等法规，告知投诉人通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。 重大投诉事项，转办相应部门详细核查后，由相应部门在10个工作日内向投诉人进行反馈。并将反馈结果书面告知投诉处理办公室存档 情况复杂投诉，及时归口转办相应部门进行详细核查，核查后写出书面意见，在5个120、工作日内由相关部门与投诉处理办公室一起向投诉人反馈。事实清楚，责任明确的投诉，及时提出处理意见；对确属收费、计价等错误的，立即与相关部门联系及时纠正。统一备案投诉反馈信息定期分析、总结、提出改进建议存档保管登记投诉接待处理制度一、实行首诉负责制：每位员工对投诉者要热情接待，耐心解释，初步调查未解决问题应转到部门负责人或投诉处理办公室进行相应处理。二、投诉途径（一）电话投诉:投诉处理办公室要记录好投诉内容并进行初步调查，其它部门所接电话投诉均要完整详细记录后交投诉处理办公室。（二）来访投诉：要倾听来访者反应情况并详细记录后由投诉处理办公室或有关职能部门核查答复处理。（三）来信投诉：信件可直接寄投121、诉处理办公室，也可直接投入投诉信箱三、投诉处理（一）科室主任、护士长或组长是接待投诉处理的第一负责人，负责解决处理与科室相关的投诉，要建立投诉处理记录本，并做好登记，反映的问题科室能解答或解决的，尽量解决，若不能解决的，及时反馈至投诉办。投诉办在接到患者投诉后要及时调查并向相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息要迅速报告院领导；对投诉问题的处理及整改意见，及时向相关科室了解落实情况并向患者反馈。（二）实行投诉处理限时办结制，一般问题应在接到投诉后及时处理，若因问题复杂需进一步调查时，应事先告知投诉者，并在十个工作日处理答复。（三）对投诉事件应每月进行分析，查找原因，落实责任，限期整改，防止类似122、事件重复发生。（四）坚持“一切以患者为中心”的服务理念，健全医患沟通机制，加强医患交流，增强沟通效果，不断提升医疗质量和服务水平，提高患者满意度。行政总值班值班状态投诉接待流程接诉登记填表医疗事故及争议转医务处法规科在正常上班的第一个工作日，由院部办公室将投诉信息及时反馈到投诉处理办公室（电话：8500 8300）简单投诉及时解决初步核查复杂投诉向病人解释，转投诉办公室按规定处理。医疗纠纷处理制度第一章 总则第一条 为有效预防与处理医疗纠纷，保护医患双方当事人的合法权益，维护医疗秩序，根据医疗事故处理条例司法部卫生部中国保险监督管理委员会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见遵义市医疗纠纷预防与处123、理暂行办法，以及其他有关法律法规规定，结合本地区及我院实际，制定本制度。第二条 全院各医疗科室、各职能部门注重医疗服务质量管理，强化安全意识，坚持依法执业，严格执行卫生管理的法律法规、部门规章、医疗核心制度和医疗操作规范与常规。第三条 本条例所称医疗纠纷，是指患者及其近亲属、授权委托人因针对争议患者本人所实施的诊疗行为的合法性、规范性以及诊疗效果与院方产生的争议。第四条 医疗纠纷的预防与处理，应当坚持“预防为主、注重事实、公平公正、及时便民、部门联动、依法处置”的原则。第二章 职责分工第五条医疗安全工作实行领导负责制。医院各主管领导、各部处负责人、各临床科室主任、各职能科室科长有义务在各自分管124、职能范围内配合或参与医疗纠纷防范、教育与处置工作的顺利开展。第六条 医务处应当依法加强对各临床科室及医务人员的监督管理，督促医疗机构提高医疗服务质量、保障医疗安全，做好医疗纠纷预防与处理工作。做好相关卫生法律法规的宣传工作，做好医疗纠纷处理的培训工作。医务处作为全院处理医疗纠纷的主管部门，负责在院党委、行政的统一指挥下，具体指导、协调各部门、各科室参与纠纷处置，并直接处理复杂、重大的医疗纠纷。全面负责调查、核实、院内认定、调解、谈判、鉴定和诉讼等工作。负责就纠纷处置相关事宜与上级卫生行政部门、政府职能部门协作。第七条保卫处负责维护医院正常医疗秩序。遇有暴力倾向苗头时，负责向警方及时报告。保卫处125、应积极创造医患谈判的条件，以便医务处尽快、有效介入解决纠纷。当医患双方沟通或谈判时，应医务处要求指派保卫人员全程陪同医院谈判代表，不得离开谈判现场，确保谈判代表人身安全。对于破坏医院正常工作秩序的暴力行为以及侵害医务人员人身安全和医院财产安全的行为，保卫处要果断制止，并负责现场取证，向警方提供证据。全院各临床科室、职能部门有义务配合保卫处调查取证，提供真实、详细的情况报告。第八条 医疗安全委员会与医疗纠纷院内认定委员会负责对医疗纠纷进行科学、客观、工作的评估工作。全院职工尤其是各专业专家有义务在必要时参与医疗纠纷的院内认定工作。第九条一般医疗纠纷（重大、复杂的医疗纠纷除外）原则上可由科室自行处126、理，并作为不良事件向医务处报告。凡科室自行处理结案的医疗纠纷，均不作为科室评价或处罚的依据。各科室主任、治疗组长有义务在需要时全力配合医务处处理全院范围内的医疗纠纷，包括参与调查、沟通、谈判、调解、认定、鉴定或诉讼。重大、复杂医疗纠纷，由当事科室指派专人全程参与处理。门诊各科室医疗纠纷原则上由门诊部负责处理，重大、复杂纠纷由门诊部指派专人全程参与处理；涉及药品引起的医疗纠纷由药剂科负责处理，重大、复杂纠纷由药剂科指定专人全程参与处理；涉及医疗设备、医用材料引起的医疗纠纷由设备处负责处理，重大、复杂纠纷由设备处指派专人全程参与处理；涉及后勤保障引起的医疗纠纷由后勤处负责处理，重大、复杂纠纷由后勤127、处指派专人全程参与处理。涉及多部门的医疗纠纷由医务处牵头协调各部门共同处理。第三章 处理程序第十条【初步解决】医疗纠纷发生后，当事科室责任人、治疗组长、护士长积极向患方做好安抚和解释沟通工作，尽量把纠纷解决在萌芽之中，并作为不良事件进行报告。当患方不能接受解释时，科室立即向医务处法规科报告，并说明情况。第十一条【调查核实】医务处法规科接受委托或投诉后，应及时对医疗纠纷进行调查核实，责任科室负责人和责任人及其他医务人员应配合法规科工作。法规科应尽快做出初步调查意见及处理方案，向医务处长报告，向患方家属通报和解释。第十二条【院内认定】对于事实清楚，但难以定性判断的医疗纠纷，法规科依程序组织院内专家128、组进行讨论和认定，并将认定结论报医务处长或分管院长。医院依据认定结论确定纠纷进一步处理的方式。第十三条【医患谈判】当突发重大医疗纠纷需要医患谈判时，由分管院长、医务处处长、保卫处处长、法规科科长，责任科室主任组成应对小组，分管院长任组长。谈判代表由医务处处长长或法规科科长出任，必要时分管院长亲自出任。医院法律顾问随时应邀参加，或由法律顾问指定其他律师参加。第十四条【报告制度】对于有过错医疗纠纷，责任科室24小时内组织全科讨论，三天内向医务处提交书面报告。对于复杂的、重大的、有暴力倾向的恶性事件，科室当事人或当班人员应立即向科主任报告，由科主任向医务处、保卫科报告。突发重大医疗纠纷法规科立即向医129、务处长、分管院长和上级卫生行政部门报告。行政总值班总值班代行院长职权时，责任科室立即向总值班报告。行政总值班负责牵头协调处理一般医疗纠纷，重大医疗纠纷向医务处处长或法规科科长报告。第十五条【鉴定、诉讼】医疗纠纷的鉴定和诉讼由法规科、法律顾问、当事科室共同组成专案组，由法规科承担组织领导工作，法律顾问和责任科室对法规科负责，法规科对医务处长和分管院长负责，分管院长对院长负责。第十六条【总结】医疗纠纷处理结束后，当事科室主任组织全科讨论，并写出书面报告。必要时可邀请医务处参加。第四章 罚则第十六条 医疗纠纷的处罚参见遵义医学院附属医院医疗侵权赔偿责任处罚规定。第十七条 重大医疗过失的当事人，由医务130、处参照院内认定意见、鉴定结论、诉讼判决结果，向分管院长提出行政处罚建议。第五章 附则第十八条 本制度与国家法律法规相冲突的，以国家法律法规为准。第十九条 本制度由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据国家相关法律法规的更新和实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。医疗纠纷处理流程经调查非医疗投诉、转往相应部门，并向投诉人或转接人进行反馈登记、调查、受理和分流患者直接投诉不良事件报告医疗纠纷医务处医疗法规科负责接待医疗投诉临床科室：报告医疗纠纷转接：上级部门、院领导、投诉办转接确认医疗投诉，受理、组织调查、认定一般纠纷：协助科室自行处置纠纷处理结案。法规科启动回顾分析、处罚和奖励程序。报医务处131、长医患双方协商报分管院长第三方调解技术或过错鉴定诉讼当事科室指派专人全程配合处理，直至结案。任何环节发生医患冲突、发现治安相关危险因素或出现可能对医方构成威胁的因素，保卫处随即介入，直至冲突平息和危险因素消除。医疗纠纷发言人制度第一条 为把我院医疗纠纷信息发布工作逐步纳入制度化和规范化，依照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）的通知要求，结合本地区和我院实际，制定本制度。第二条 涉及医疗纠纷信息发布工作坚持以党的十七大精神为指导，全面落实科学发展观，坚持实事求是，坚持正确的舆论导向，为构建和谐社会和促进医患关系和谐融洽营造良好的舆论氛围。 第三条 医疗纠纷发言人一般由医务处处长或副处长担当132、,如遇紧急特殊事件发生，可由院领导指定或事件处理的主要负责人担当。 第四条 医院涉及医疗纠纷信息的发布内容原则上应经院办公会或院领导班子集体决议后拟定，紧急情况下由临时组建的专家小组拟定。第五条 发布内容应及时、真实，做到表述准确，且不违反保密条例及国家的相关法令法规，非必要情况不涉及患者和医务人员隐私信息。发布内容稿件交院办、医务处存档。第六条 信息发布活动由医院党委办公室负责组织，其它职能部门予以配合。通过网络发布涉及医疗纠纷的信息，由医院新闻发言人审核后网传。重要信息由主管领导审核后网传。第七条 本制度由医务处负责解释。医务处定期进行评价，根据国家相关法律法规的更新和规定实施过程中发现的133、问题及时进行修订和补充。医疗侵权赔偿责任处罚规定第一部分 总则第一条 为确保医疗安全，明晰医疗过失侵权赔偿责任，预防并惩戒医疗侵权行为，制定本规定。第二条 经医院与患方协商、卫生行政部门调解、法院判决或调解的医疗争议，其医疗侵权责任主体的处罚适用本规定。第三条 本规定所指的医疗侵权行为系指中华人民共和国侵权责任法中所规定的医疗侵权行为。第四条 本规定所指医疗侵权赔偿范围包括中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例或最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释中所明确的赔偿项目。第五条 诊疗梯队中各级专业技术人员应当依照中华人民共和国侵权责任法第五十七条规定，尽到与其职称和岗位相134、应的诊疗义务。上级医师应当对下级医师尽到相应的技术指导和规范义务。下级医师应当向上级医师尽到相应的报告和请示义务。第六条 侵权赔偿责任以实施侵权行为的科室和（或）诊疗团队为基本责任单位。诊疗团队的确定由院内专家认定小组确定。第七条 科室主任对于全科各治疗组的诊疗行为有指导和管理的义务。科主任在技术上应给予治疗组协助和支持，在流程上应对治疗组进行规范和监督。第二部分 罚则第八条 医疗侵权赔偿责任分配标准根据医疗过失责任因素和过失行为的严重程度进行划分，具体规定如下：诊疗梯队医院责任过失40-50 %50-60 %技术过失（负主要责任）30-40 %60-70 %技术过失（负次要责任）20-30 135、%70-80 %技术过时（负轻微责任）5-20 %80-95 %责任过失 是指诊疗行为中极不负责的行为。如擅自离岗或不及时到岗；不查看病人开隔门医嘱；擅自更改科室讨论确定的诊疗方案等。责任金额上限为510万元。技术过失（负主要责任） 包括违反最基础的诊疗或操作常规；违反诊疗核心制度导致严重损害后果；未尽到与职称和岗位相应的诊疗义务；未尽必要的告知义务；下级医师已经请示，但上级医师未按规定尽到指导和协助的义务。责任金额上限为4万元。技术过失（负次要责任） 包括违反诊疗核心制度导致一般性损害后果；高风险手术未进行充分风险评估；下级医师在诊疗活动中遭遇疑难问题，未向上级医师请示而导致病人伤害。责任金136、额上限为3万元。技术过失（负轻微责任） 开展常规诊疗活动，程序到位，确因技术原因造成病人伤害。责任金额上限为2万元。开展经医院批准的新技术，程序到位，确因技术原因造成病人伤害的，经院内专家认定小组讨论，可以降低直至免除处罚。第九条 科主任作为科室技术和管理的第一责任人，按照治疗组所承担金额的5-10%进行计算，并从年终管理奖中扣除。第十条 有明确的过失责任当事人的，当事人承担的比例应不低于诊疗梯队所承担总金额的50%。第三部分 附则第十一条 进入鉴定程序的，以最终鉴定确定的责任程度和责任主体为准；进入司法程序的，以终审判决确定的责任程度和责任主体为准；通过院内自行协商或第三方调解结案的，以院内137、专家组认定结论为准。第十二条 医疗侵权行为中同时存在多种因素的，以最高级别为准，并不再累加。第十三条 特殊情形可以邀请外援专家参与认定，也可提请医疗争议院内认定委员会讨论。第十四条 专家组对责任因素进行认定时，应依序结合下列因素进行综合评判。（1）本专业医疗风险程度。（2）当事人、诊疗梯队和科室在医疗争议处置中的配合状况。（3）诊疗梯队、科室的业务量和绩效。（4）发生过失的病例是否提前进行不良事件报告。（5）发生过失的病例是否进入临床路径。第十五条 由责任单位、责任科室自行协商解决的，不属本规定范围。第十六条 本规定讨论通过后发生的医疗过失赔偿按本规定执行；此前发生的医疗过失赔偿，参照原有规定138、执行。第十七条 本规定未尽事宜，由职能部门召集遵义医学院附属医院医疗安全管理委员会或院内认定专家小组讨论决定。特殊情形，由院党委或院务会讨论决定。第十八条 本规定由遵医附院医疗安全管理委员会制定，由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据国家相关法律法规的更新和规定实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。第十九条 本规定自2012年10月8日起实施。患者身份标识制度一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。 二、在进行各项医疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。三、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实139、施正确的操作。 四、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室）的患者识别措施，交接程序与记录。五、对昏迷，神志不清，无自主能力，手术等患者，使用“腕带”作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，准确确认患者的身份。 六、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 八、患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损关键流程患者身份识别措施：（一）门诊、急诊患者：医务人员在进行各种操作前，必须与患者或家属核对患者信息。（二）昏迷、神志不清及无自140、主能力的患者：入院后由病区护士和家属给患者带上腕带，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；诊疗操作过程中，医师、护士必须核对以上项目。 （三）手术患者：手术前由病区护士给患者带上腕带，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；病历、手术通知必须明确写清楚手术部位包括左/右侧；术前讨论确定术式；麻醉前手术室护士、麻醉医师分别核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；手术前手术医师核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、手术部位包括左/右侧，确认即将采用的术式。回病房后手术室护士与病房护士交接核对病人信息，麻醉清醒后，病房护士再次核对病人信息。（四）关141、键流程（急诊、病房、手术室、PICU室、MECT室、检验科之间）：查看患者病历或检查申请单，核对患者姓名、性别等信息，核对患者腕带信息，确认无误后再进行各项操作。查对制度（10） 为提高医疗制度、技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。 二、查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。 三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国142、家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。 四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。 六、临床科室查对制度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。 2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完143、好。 3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。 5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。 6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁144、忌。 8、输血 护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。 输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。 输血时须注意观察，保证安全。 9、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。 七、手术室查对制度 1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。 2、查对是145、否注射好术前用药及解大、小便。 3、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。 6、使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。 7、使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。 8、各种注射完毕后，将146、安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。 八、有关科室查对制度 1、检验科查对制度 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。 经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。 检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 检验后，复核结果。 发报告，查对科别、病房。 检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。 2、病理科查对制度 收集标本时，查对单位、住院147、号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。 癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。 3、放射线科查对制度 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 4、理疗科及针灸室查对制度 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。 针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。 5、功能检148、查室（心电图、超声波等） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时， 查对科别、病房、姓名、性别。 6、药房查对制度 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 发药时，实行“四查、一交代”： 查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； 查对标签（药袋）与处方内容是否相符； 查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确完好。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期； 查对姓名年龄； 交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清149、药品的名称、用法及用量。 药剂人员必须认真负责。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。 院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。 各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。手术部位识别标示制度 为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。 三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式150、及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。 五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。 六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格按手术安全核查表对手术患者进行安全核查，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。 手术部位识别、标识工作流程图术前讨151、论确定手术部位主治医师用笔“+”标识主治医师无“+”标示有“+”标示手术室护士检查标识接入手术室实施麻醉医师手术麻醉师查对切口标识正确（离开病区前）医嘱制度1、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得单独下达与执行医嘱；由见习医师、进修医师、实习医师等开具的医嘱必须由取得执业医师资格的带教医师审阅并签名后才能执行。2、医师应按处方制度的规定在医嘱单上开具医嘱。3、开写、执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。医嘱下达时间必须具体到分钟；医嘱内容要求层次分明，内容清楚、准确无误、严禁涂改。4、每项医嘱一般只能包含一个内152、容，如同一医嘱有多项内容时，可在第一项医嘱的“医师签名”栏中签名，在末项医嘱的“医师签名”栏中再次签名。5、一般病人入院1小时内下达医嘱，危重病人立即检诊、实施抢救。日常医嘱一般在上班后二小时内开出。医师写出医嘱后，要复查一遍。 6、手术患者均应开具术前医嘱（产前医嘱），手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，开术后医嘱。7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术过程中需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍。抢救结束后，医师应当立即据实补记医嘱。8、护士要按时执行医嘱，准确无误。护士对可疑医嘱，应查清后再执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告。9、护士每班要查对医嘱，每日由护士长153、组织查对一次。夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。10、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。11、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。12、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。医嘱的开具和停止必须由执业医师本人填写。13、医嘱的种类（1）长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。（2）临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治154、疗、用药等指令。（3）备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。紧急情况下口头医嘱制度与执行流程一、口头医嘱制度：1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，需经两人核对记155、录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。二、口头医嘱执行流程：医生下达口头医嘱、护士复诵一遍、与医生共同核对药物、实施治疗护理、保留空安瓿、记录口头医嘱内容、医生补开医嘱、护士签名。医生下达口头医嘱护士复诵一遍与医生共同核对药物实施治疗护理保留空安瓿记录口头医嘱内容医生补开医嘱护士签名危急值报告登记制度为确实保障医疗安全，最大限度地为患者服务，持续提高医疗质量，现对各科“危急值”报告及登记作如下规定：一、危急值一旦出现，辅助科室应将危急结果紧急通过网络传输到临床医156、生工作站，同时电话通知临床科室医护人员，告知其危急值结果并在危急值报告登记本上详细记录(见附件2)，有关人员都应按此程序办理。 二、临床医护人员在医生工作站接到危急值弹出消息及接到危急值的电话报告后，必须规范、完整的记录危急值结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认并及时通知值班或经管医生做出处理，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗。处理医生应做好危急值处理记录。危急值若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，如有需要，即应重留取标本进行复查。 三、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结危急值报告工作，不断整改完善我院“危急值”报告管理。 四、 根据我院临床实际情况，不断完善危急项目及相157、关规定，确定危急值项目及界限值附件：遵义医学院附属医院危急值项目及界限值一、病理科危急值报告项目：术中冰冻切片病理诊断二、影像科危急值报告项目（一）颅内血肿并脑疝形成，大面积脑梗死（范围达一个脑叶或全脑干范围以上）。（二）气管及支气管异物，气胸（液气胸）肺压缩达90%，外伤性血气胸（3小时内，中等量以上），大量心包积液或心包积血，主动脉夹层，动脉瘤破裂，肺动脉栓塞。（三）气腹（外伤或胃肠道穿孔引起），肝脾挫裂伤并腹腔积液或积血，胰腺挫裂伤或断裂，肾全层裂伤或碎裂。三、心电图临床危急值急性心肌梗死急性心肌缺血急性心肌损伤扭转性室速阵发性持续性室速多形性室速阵发性室性心动过速1:1心房扑动严重窦性158、停搏（3秒）心室停搏心室颤动与心室扑动高血钾心电图改变心房颤动伴预激综合征，或平均心室180次/分频发室性早搏伴R on T现象，或/和伴QT延长四、内镜检查危急项目（一）消化道内镜1.食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。2.胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。3.巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。4.内镜检查引起的出血及穿孔、窒息及心脑血管意外等严重并发症。5.上消化异物（引起穿孔、出血）。（二）支气管镜支气管镜检查活检后引起大出血窒息。 （三）宫腔镜1.大出血2.穿孔3.空气栓塞 （四）膀胱镜 1.大出血 2.穿孔 （五）喉镜 喉痉挛窒息 五、血药浓度159、危急值报告项目检验项目给药时间高值MTX甲氨蝶呤24h50ummo1/L30h5ummo1/L48h0.51ummo1/L72h0.2ummo1/L96h0.05ummo1/LVPA丙戊酸钠治疗浓度100ug/ml卡马西平治疗浓度12ug/ml地高辛治疗浓度2ng/ml环孢霉素治疗浓度400ng/ml他克莫司治疗浓度20ng/ml苯妥英钠治疗浓度20ug/ml 六、检验科危急值报告项目：序号检验项目/参数危急值备注1血常规/WBC50.0，1.0（109/L）血液内科：0.5109/L妇科、产科及肿瘤科：50.0，0.5（109/L）2血常规/HB50 g/L血液内科、妇科、产科及肿瘤科：30160、 g/L3血常规/Plt20109/L血液内科、妇科、产科及肿瘤科：5109/L4凝血/PT35sec整形外科不设5凝血/APTT70sec整形外科不设6血气/PH7.8, 6.87血气/PO230mmHg8血钾6.5，2.5（mmol/L）9血钠120.0（mmol/L）10血糖33.00,2.8（mmol/L）11血清HCO3-40.0,10.0（mmol/L）12血清总胆红素340（mol/L）仅儿科危急值报告流程图书写病历必要时重采标本复查处置病人临床医护接听、核对、确认结果后记录检验科室妥善保存标本检查结果处于危急值范围，紧急通过网络传输到临床医生工作站并电话告知病区，做好记录，审核161、发布报告检查结果不处于危急值范围，审核发布报告检查结果处于危急值范围，检查科室立即对结果进行复查确认工作人员检查术前准备管理制度 1. 凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。患者必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗体）。2. 择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。3. 手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费162、项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。 4. 主管医师应做好术前小结记录。三级及以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。 5. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。6. 手术时间安排提前一天通知手术室，检查163、术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 7. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 8. 手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。9. 手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。 10. 医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。 11. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护164、士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。12. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。 13. 术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范，通知麻醉科准备自体回收血设备。14. 手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。 15. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。 16. 应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做165、好记录，及时上报。 术前准备流程 手术患者术前检查完善手术知情同意书及术前麻醉记录符合手术条件患者确定手术级别并完善相关记录患者进入手术室手术患者身份标识手术医师、麻醉医师及巡回护士三方共同对患者进行安全核查术前预约 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者进入手术室之前均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查，并在科室作好手术部位标记。 四、手术安全核查由手术医师和麻醉医师共同主持并166、填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由麻醉167、医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查确认后分别在手术安全核查表签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病案中保管。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的第一责任人。 十、医务处不定期到手术室检查“手术安全核查”的实施情况，168、提出持续改进的措施并加以落实，对违反手术安全核查制度的按病历书写管理规定进行处罚，并在“医疗信息通报”上予以通报。手术风险评估制度为保证医疗质量，保障医疗安全，使患者手术效果得到科学、客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能及时调整、修改手术方案，使患者得到及时、科学、有效的治疗，现特制定患者手术风险评估制度。一、 手术患者都应进行手术风险评估。二、 科室首先根据患者病史、体格检查、影像学与实验室检查结果、临床诊断进行综合评估，拟定手术方案及麻醉方式，参照手术风险评估表内容，初步对手术风险进行NNIS分级，分级2分时，必须在科169、主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报医务处（急症时上报行政总值班）。三、 做好必要的术前知情告知，告知患者或其委托人手术方案、手术可能面临的风险等，并嘱患者或委托人签字。四、 手术切开前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项再次进行评估，根据评估的结果对手术方案和麻醉方式等提起做好准备。五、 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好相应的知情告知。六、 手术风险评估表填写内容和流程 科室首先根据患者病情作出综合评估，拟定手术方案，手术切开前应由术者、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对患者再次进170、行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由术者根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下： （1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将切口按照清洁程度分为四类：0类手术切口、类手术切口（清洁切口）、类手术切口（沾染手术）、类手术切口（污染手术）。 （2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术的患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。 （3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即“手术在标准时间内完成组”171、；“手术超过标准时间完成组”。 （4）手术切口清洁程度、手术类别及手术风险评估由手术医生填写并签字。 （5）麻醉分级由麻醉师填写并签字。 （6）“随访：切口愈合与感染情况”在患者出院后由管床医师填写。手术安全核查流程 入手术室前核查患者身份、手术部位、手术方式、标示等 科室和手术室交接时核查 麻醉前三方核查 皮肤切开前三方核查 术中用药、输血核查 离开手术室前三方核查 手术室和科室交接时核查 切口关闭前三方核查麻醉药品和一类精神药品管理制度为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。根据国务院麻醉药品和精神药品管理条例（2005年国务院令442号，自2005年172、11月1日起施行）和医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医发【2005】438号，自2005年11月14日起施行），特制定本制度。一总则1医院麻醉药品和精神药品管理委员会负责全院的麻醉药品和精神药品的管理。2按照规定，医院药剂科为麻醉药品和精神药品的管理科室，负责麻醉药品和精神药品的采购、请领、发放、登记工作。二麻醉药品和精神药品的采购与保管1按照国务院麻醉药品和精神药品管理条理的规定，麻醉药品和一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡，到指定供货公司每月购入一次。2其他精神药品的采购须从具有二类精神药品销售资格的供货公司购入。3麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照173、医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。4麻醉药品、第一类精神药品设有专柜、加锁，双人管理。设有计算机帐一套，人工帐一套。三麻醉药品和精神药品的使用1麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经卫生行政主管部门依据国家相关规定认定的具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。麻醉药品、第一类精神药品的调剂人员必须具有卫生行政主管部门依据国家的相关规定认定的麻醉药品、第一类精神药品调剂权。由医务科负责管理。2按照卫生部和省卫生厅的规定，使用规定颜色和格式的处方。麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上174、角标注“麻、精一”。3麻醉药品、第一类精神药品的处方使用量按照国务院麻醉药品和精神药品管理条例和卫生部处方管理办法的规定开具。开具的每张处方必须符合以下规定。（1）医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。（2）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，填写疼痛专用病历，并要求患者签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件： 、二级以上医院开具的诊断证明； 、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 、为患者代办人员身份证明文件。（3），除需长期使用麻醉药品和第一类精175、神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。（4）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。（5）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得176、超过7日常用量。（6）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。（7）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。（8）医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。（9）医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备177、查。注射剂一次常用量。4处方应书写完整，字迹清楚，调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。5麻醉药品、第一类精神药品的请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。6麻醉药品、第一类精神药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。7麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存三年备查。四检查1医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入情况。2药剂科每季检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记情况，及时发现问题，防止出现违规问题。3.麻醉药品、第一类精神药品的管理情况应及时在医院药事管理与药物治疗学委员会会议上通报。第二类精神药品管理制度为加强第178、二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，根据麻醉药品和精神药品管理条例（2005年国务院令442号，自2005年11月1日起施行）、处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号，自2007年5月1日起施行）的相关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定第二类精神药品管理规定。一定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。二双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。三实行专用帐册管理。调剂部门使用药179、品做到“日清日结”。四遵循专用处方和用量要求。第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。处方至少保存 2 年。五使用实行专册登记，登记内容包括：发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。六第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。七定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。八认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合180、理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。九对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。高危药品管理制度高危险药品是指药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。一高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化学药品等。具体品种见附录。二高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。三高危险药品存放药架应标识醒目，设置警示牌提醒药学人员注意。警示牌为专用固定的标示。四高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才181、能使用。五高危险药品调配发放、注射剂稀释和护士临床使用实行双人复核，确保准确无误。六加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。七定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。八新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。九本院的高危药品专用标识： 十高危险药品分三级管理：表1 A级高危药品编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素) 8硝普钠注射液2静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔) 9磷酸钾注射液3高渗葡萄糖注射液（20% 或以上）10吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）182、4胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药 (如地高辛、米力农)5硫酸镁注射液12静脉用抗心律失常药 (如胺碘酮)6浓氯化钾注射液13浓氯化钠注射液7 100ml 以上的灭菌注射用水 14 阿片酊A级高危药品管理措施特点：A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护，1. 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2. 病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。3. 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。4. A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药183、浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5. 医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。表2 B级高危药品编号药品种类编号药品种类1抗血栓药(抗凝剂，如华法林)8心脏停搏液2硬膜外或鞘内注射药9注射用化疗药3放射性静脉造影剂10静脉用催产素4全胃肠外营养液(TPN)11静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)5静脉用异丙嗪12小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛)6依前列醇注射液 13 阿片类镇痛药，注射给药7秋水仙碱注射液 14 凝血酶冻干粉B级高危药品管理措施特点：B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成184、伤害的风险等级较A级低。1 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。2. 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。3. B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。4. 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。表3 C级高危药品编号药品种类编号种类1口服降糖药5肌肉松弛剂(如维库溴铵)2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）6口服化疗药3阿片类镇痛药，口服7腹膜和血液透析液4脂质体药物8 中药注射剂C级高危药品管理措施特点：C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患185、者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。1. 医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。2. 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。医疗用毒性药品管理制度1.根据国务院医疗用毒性药品管理办法（国务院令第23号，1988年12月27日起施行）的规定，特制定本管理制度。2.医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会导致人中毒和死亡的药品。卫生部把28种中药和11中西药列为医疗用毒性药品。（见附件1. 附件2）3.根据卫生部药政局关于医疗用毒性药品管理办法的补充规定，上述毒性药品，西药品种是指原料药，中药品186、种系指原药材和饮片。不含制剂（单方制剂地方有规定的按地方规定办理）。4.药剂科根据医院医疗、教学、科研的需要提出用药计划，交院采购小组讨论，签字后，向指定的毒性药品经营单位购用。5.毒性药品自定点经营单位购入后，采购员、票据员、保管员必须立即当面对药物质量及药物名称、规格、数量、批号、有效期等严格核对验收，全部合格后，方可办理入库。6.毒性药品必须储存在带标识的货架区域存放，严防混放。本院的毒性药品专用标识：7.毒性药品设立基数管理。8调剂室及医院其他部门领用毒性药品时，必须经部门负责人签字报药剂科主任审批。各部门领用的毒性药品专人管理，标示存放，须做到日清月结，账物相符。9.凡加工炮制毒性中187、药，必须按照中华人民共和国药典或者省卫生行政部门制定的炮制规范的规定进行。经炮制后的毒性中药材应符合药用要求的。10.调配毒性药品，须凭医生签名的正式处方，每次处方剂量不得超过二日极量。11.调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。12.对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存二年备查。13.要建立毒性药品收支账目，做到账物相符，发现问题应当立即报告。14.药剂科必须加强对毒性药品的管理。禁止非法使用、储存、转让或借用毒性药品。执行188、严格管理、标识明显、定点存放的管理制度。对违反规定、滥用毒性药品者有权拒绝发药，并及时上报。15. 需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。16. 因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。17.我院管理的毒性药品有：注射用三氧化二砷10MG/支；注射用A型肉毒毒素100单位。我院无毒性中药品种及原料药。附件一毒性中药品种：砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马前子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生189、巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹阳花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。附件二西药毒药品种：去乙酰毛花苷、阿托品、洋地黄毒苷、氢溴酸后马托品、三氧化二砷、毛果芸香碱、升汞、水杨酸毒扁豆碱、亚砷酸钾、氢溴酸东莨菪碱、士的年注：西药品种士的年、阿托品、芸香碱等包括盐类化合物。易燃易爆危险品管理制度1.根据中华人民共和国消防法（中华人民共和国主席令第六号，自2009年5月1日起施行）、危险化学品安全管理条例（国务院令第344号，自2002年3月15日起施行）、易燃易爆化学品消防安全监督管理办法（公安部令第18号，自1994年5月1日190、起施行）制定本管理办法。2.易燃易爆危险品是指国家批准危险货物品名表（GB12268-90表）中以燃烧爆炸为主要特性的压缩气体和液化气体，易燃液体，易燃固体，自燃物品和遇湿易燃物品，氧化剂和有机过氧化物，毒害品、腐蚀品中部分易燃易爆危险品。3.易燃易爆危险品，需严加管理。4.易燃易爆危险品一律由药剂科统一购买、保管和核发。购买时应根据需要，少量多次购入。5.易燃易爆危险品的管理人员、直接接触危险品的工作人员应当掌握所储存危险品的性质，以便在储存中采取措施，预防事故发生。一旦发生事故时，能采取正确的方法应急处置。6.在购买时要分类进行、分类装运，搬运时必须谨慎小心严防大的震动、撞击、摩擦、重压、191、倾斜和倒放。7.易燃易爆危险品应根据品种的化学性质，科学、分类存放。并在醒目处标明储存物品的名称、性质和灭火方法。对灭火方法要求不同的化学物品必须分别存放。严禁将二种以上可能发生爆炸危险的化学物品混放。8.堆垛之间的主要通道应当有安全距离，不得超量储存。9.对储存的易燃易爆危险品应加强检查，并根据物品的种类、性质设置相应的通风、防爆、泄压、防火、防雷、报警、灭火、防晒、调温、防护围堤等安全设施，注意通风、控制温度、湿度。对遇水易燃易爆的物品还要采取完善的防水措施。10.危险品库房内应使用防爆灯，禁止使用明火照明；进入危险品库房禁止穿钉鞋；危险品库房内应有专用的消防设施；仓库应做到“三铁一器”（192、铁门、铁窗、铁栏杆、报警器）。危险品库房应有专人保管。11.易燃易爆危险品必须建立严格的批准、检查、验收及领取手续，要有严格的出入库制度。使用前后必须进行检查。12.对使用后的易燃易爆危险品，应按照环境保护法的规定，妥善处理废水、废气、废渣等污染环境物质，使用后的易燃易爆危险品的包装容器应妥善处理。易制毒化学品管理制度1.为了加强易制毒化学品管理，根据国务院易制毒化学品管理条例（中华人民共和国国务院令第445号，自2005年11月1日起施行）、公安部易制毒化学品购销和运输管理办法（公安部令第87号，自2006年10月1日起施行）制定本制度。2.根据规定，易制毒化学品分为三类。第一类是可以用于制193、毒的主要原料，第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。易制毒化学品的具体分类和品种见附。3.易制毒化学品由药剂科专人负责采购，领用科室须领用人、科室主任签字后方可领用。领用易制毒化学品应遵循“按需申购”、“即领即用”的原则，严禁囤积。4.第一类中的药品类易制毒化学品单方制剂，由药品采购人员凭麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡向麻醉药品定点经营企业采购。购买第二类、第三类易制毒化学品的，应当在购买前将所需购买的品种、数量，向所在地的县级人民政府公安机关备案后到指定的销售单位购买。5.购买易制毒化学品必须采用支票转账支付的方式，不得使用现金采购。6.易制毒化学品由经营企业负责运输至医院药品库房。7194、.易制毒化学品在验收入库时，应认真清点，双人复核，并建立易制毒化学品入库验收制度、出入库记录，保留二年备查。8.易制毒化学品存放药架应标识醒目，本院的易制毒化学品专用标识：9.易制毒化学品必须按规定使用，不得对外销售。使用易制毒化学品的科室应建立“易制毒化学品使用记录”，保留二年备查。10.对过期的易制毒化学品应报送县级人民政府公安机关备案后，在环境保护主管部门的监督下销毁。11.易制毒化学品丢失、被盗、被抢的，应当即向当地公安机关报告，并同时报告当地的县级人民政府食品药品监督管理部门、安全生产监督管理部门、商务主管部门和卫生主管部门。附：易制毒化学品的分类和品种目录第一类1. 1-苯基-2-195、丙酮2. 3，4-亚甲基二氧苯基-2-丙酮3. 胡椒醛4. 黄樟素5. 黄樟油6. 异黄樟素7. N-乙酰邻氨基苯酸8. 邻氨基苯甲酸9. 麦角酸*10. 麦角胺*11. 麦角新碱*12. 麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质*第二类1. 苯乙酸2. 醋酸酐3. 三氯甲烷4. 乙醚5. 哌啶第三类1. 甲苯2. 丙酮3. 甲基乙基酮4. 高锰酸钾5. 硫酸6. 盐酸说明：一、 第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。二、带有*标记的品种为第一类中的药品类易制毒化学品，第一类中的药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。患者跌倒、坠床196、防范管理制度1.新病人入院时，根据住院患者跌倒/坠床危险因素评估表进行评估，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，采取相应预防措施；2.病室、走廊和地面应保持清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行，保洁员拖地后应放置“小心地滑”的警示牌。夜间应加强巡视，开启地灯，必要时为病人准备床栏并拉起；3.做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅； 4.做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、昏蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士197、应告知其起床或行走时应动作缓慢或由护士（按铃呼叫护士）陪伴；5.存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者在测量体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得离开；6.对于意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，必须用床栏或约束带保护，并做好交接班；7.对服用抗精神病药物、特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等）以及高度危险患者，应加强观察与交接班；8.根据危险因素评估分值进行持续评估，直至危险因素消失。患者跌倒、坠床防范工作流程病人入院 住院患者跌倒、坠床危险因素评估存在危险因素不存在危险因素采取相应预防措施加强观察进行安全宣教告知相关注意事项 对特殊患者，采用床栏或约束带 列入交接班注意事198、项根据危险因素评估分值进行持续评估 无此问题死亡出院停止评估宣教出院后仍应注意事项 患者跌倒、坠床等意外事件处置预案1.值班医护人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时，应立即通知科室负责人，如患者病情允许，同时将其移至抢救室，联系家属；2.对患者受伤情况，当班医生应做初步判断，测量BP、P、HR、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等；护士协助医生抢救或处理，加强病情观察和心理护理；3.科室负责人到场后，了解事件发生的具体情况，对此作出相应的应急处理；4.护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生；5.填写护理不199、良事件报告表、跌倒、坠床事件报告单，根据情节严重程度，及时上报护理部，由护理质量管理委员会组织分析及整改。患者跌倒、坠床等意外事件处置流程护士长根据情况逐级上报加强观察协助医生查看受伤情况，判断病情，配合抢救或处理上报护士长、科主任通知医生护士立即赶到发生坠床跌倒住院患者存在危险因素不存在危险因素落实各项护理措施护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理做好交接班 据实记录事件经过由护理质量管理委员会组织分析及整改组织科内讨论， 填写护理不良事件报告表跌倒、坠床事件报告单通知家属，做好安抚工作评估皮肤压疮、难免压疮管理报告制度（一）压疮预防1.入院时评估患者皮肤情况，如已发生压疮，填写压疮、难免压200、疮评估表，并记录。2.评估发生压疮危险因素：如昏迷、偏瘫、全身营养不良、病重、年老体弱、大小便失禁、恶病质、石膏固定、大手术后等。3.病人压疮、难免压疮应建立翻身卡，按时翻身，防止局部长期受压、潮湿，避免擦伤等刺激，保持皮肤清洁干燥，严格班班交接并记录。4.若病情不允许患者肢体移动或翻身，护士应向病人或家属告知可能发生的并发症，并记录。（二）压疮、难免压疮报告1.根据皮肤压疮评估表要求内容填写。院外带来者，在“压疮来源”一栏旁边家属签字认可，科外发生的要填清科室，并在24小时内逐级上报。2.申报难免压疮：当估计难免压疮难以避免时，要根据难免压疮Norton评分法进行评分，评分12分者上报质控科201、，质控科到科室进行再次评估，判断是否符合申报难免压疮的条件，并指导具体的预防措施。3.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时记录。4.当病人转科、出院或死亡后请将压疮评估表及时交质控科，转科病人由所转科室重新填表。（三）压疮、难免压疮管理1.新入院病人、转科病人、手术病人发生压疮，如接诊护士未发现、无记录，由接诊护士负责，按差错处理。2.因护理不当导致发生院内压疮，护士长应承担一定责任，如隐瞒不报，护士长承担全部责任。3.凡院外带来三期以上压疮，视面积大小，若在本科治愈，经专家组核实后，由护理部酌情给予奖励。 难免压疮报告流程评估患者存在难免压疮危险因素填写难免压疮评估表上报护士长护士长评分（N202、orton评分14分）(Braden评分12分）4小时内报片区科护士长核实、提出治疗方案，指导措施落实 报护理部质控科定期跟踪指导专家组再次评估，组织会诊、指导措施落实患者出院、转科、死亡后，进行压疮治疗、转归评价当月上交护理部质控科压疮报告流程评估患者发现压疮填写压疮报告表上报护士长4小时内上报片区科护士长核实、提出治疗方案，指导措施落实 压疮愈合差，报护理部质控科定期跟踪指导专家组再次评估，组织会诊、指导措施落实患者出院、转科、死亡后，进行压疮治疗、转归评价当月上交护理部质控科 入院患者皮肤评估流程需要伤口护理专业组会诊时，填写“伤口护理专业组会诊单” 上报护理部质控科或通知伤口专家。经过203、会诊后，将会诊意见填写在科室“护理记录单”上。填写“压疮报告单”，上报护士长并签名，上报主治医生。24h内上报护理部质控科。填写“伤口护理记录单”。制定相应护理措施。每周或每次更换敷料时评估记录压疮局部及换药情况。转科时，带 “难免压疮评估表”“ 伤口护理记录单” 到转入科室，双方护士一同评估确认结果后签名。出院时,“ 伤口护理记录单”随病志一同送病案室。告知患者及家属，按Braden评估表护理措施进行预防护理。告知患者及家属，按Braden评估表护理措施进行预防护理。责任护士告知患者及家属，同时 报告护士长及科护士长并签名，按Braden评估表护理措施进行预防护理，出院时将此表上报护理部质控204、科。有或发生压疮无压疮责任护士2h内检查皮肤患 者 入 院填写“压疮、难免压疮评估表” 轻度危险15分评估频次：每周一次中度危险13-14分评估频次：三天一次重度危险12分评估频次：每天评估 医疗（安全）不良事件报告制度第一条 为提高医疗质量、改进服务流程、保障医患安全，根据卫生部相关要求和标准，结合我院实际，制定本规定。第二条 本制度所指医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动或医院运行中出现的符合下列情形的行为或事件。1、违反卫生管理法律法规、部门规章、诊疗护理常规或规范。2、违反医疗核心制度。3、可能（已经）造成病人意外伤害，增加病人痛苦或负担。4、可能（已经）引发医疗纠纷。5、可能（已经）205、对医务人员造成意外伤害。第三条 依据我院实际情况，将医疗（安全）不良事件原则性分为以下几类：1、流程问题：违反劳动纪律，违反手术分级管理制度、会诊制度、首诊负责制，以及治疗不及时、未按规定流程开展诊疗活动等。2、技术问题：误诊、漏诊、错误治疗、操作损伤等。3、不良结果：药物不良反应、输液反应、输血反应、院内感染等。4、意外事件：跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。5、辅助诊查问题：报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。6、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术后复苏困难、出现严重并发症、手术器械遗留在体内、非计划内二次手术、麻醉意外等。7、医206、患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。8、其他符合医疗（安全）不良事件定义的情形。第四条 医疗（安全）不良事件报告程序如下：1、医疗不良事件统一按照本制度要求报医务处法规科。涉及行风、护理、院感、消防、治安、设备或后勤设施等内容的，在报告法规科的同时按照所涉及部门的相关规定报告该职能部门。2、护理不良事件，同时按护理部规定报护理部。4、院感不良事件同时按院感管理规定报院感科。5、药品不良事件同时报药剂科。6、设备、器械不良事件同时报设备处。7、设施不良事件同时报后勤处。8、服务及行风不良事件同时报投诉办。9、消防或医院人员财产安全的不良事件同时报保卫处。第五条 医疗（安全）不207、良事件原则上应当及时报告，可以通过书面、电话、网络等方式报告。1、当发生不良事件后，当事科室或当事人以书面形式记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。2、一般不良事件要求24小时内报告；重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。3、紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。4、工作时间以外、周末、法定假日期间紧急情况应首先报行政总值班。第六条 医疗（安全）不良事件的处置流程如下：各科室或个人具名或匿名报告不良208、事件职 能 部 门医务处、护理部、后勤处、设备处、保卫处等一般事件（提出处理意见）重大事件组织相关委员会讨论提出重大实施意见分管领导召开党委会（院务会）决定实施意见院领导1、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态，减少医疗（安全）不良事件对患者造成是伤害降低到最低。2、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应、医疗设备或器械的实行双重填报。3、以上处理结果最后统一报医务处法规科备案。第七条 奖励和处罚1、科室年报告例数超过编制床位数15%的，在年终医疗安全先进评选中作209、为积极因子体现；超过20%的，给予奖励。2、科室年报告例数不足编制床位数10%的，每差1例，扣罚科室年终绩效奖金1%。在年终医疗安全先进评选中作为消极因子体现。3、在不良事件上升为纠纷前报告的，在医疗侵权赔偿责任处罚中可给予减轻处罚。4、隐瞒不报，导致损害后果扩大、医患冲突升级的，严格依照医疗侵权赔偿责任分配规定进行处罚，不能再以任何理由减轻处罚。医疗质量管理方案为进一步深化我院医疗质量医疗服务建设年活动，认真落实实践科学发展观，规范医院医疗质量管理，提高医疗质量，保证医疗安全，促进医院医疗技术管理水平不断提高，特制定此方案。一. 目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质210、量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术管理水平不断发展。二. 目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调.与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，努力提高工作质量及效率。三. 健全质量管理和考核组织1. 医院医疗质量管理委员会：负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定、修改各种医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。2. 各临床、医技、药剂部门设立质控小组：负责执行医疗规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。3. 医院医疗质量检查小组：由医疗院长，医务处及护理部组成。4. 健全医院三级质量监督考核体211、系：医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量检查小组，科室医疗质量控制小组。5. 各类管理委员会（病案、药事、医院感染、输血、医疗事故处理及预防等）负责相关事务和管理工作。四健全规章制度 1严格执行各种诊疗护理技术操作常规制度。 2重点督查核心制度。 3医技科室的标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难病例讨论制度。 4.严格执行医院感染管理制度和传染病管理制度。 五加强全面质量管理 1.严格执行执业资格准入制度。 2.新进人员岗前教育制度。 3.不定期举行全院质量教育管理，对各类医务人员进行“三基三严”强化培训，把“三基三严”的作用贯彻到医疗业务活动和质量管理的始终。 4.建立医务人员医疗技术212、缺陷档案。 六建立完整的医疗质量管理监测体系 1.分级管理及考核 各类管理委员会组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 职能部门定期对科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医生查房指导能力，住院医生“三基”能力和“三严”作风。在分管医疗院长的带领下，组织相关职能部门进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。院质控小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。各科室质控小组对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2.职能部门及各临床、医技、药剂部门小组要制定切实可行的质量管213、理措施及评价方法，做好登记、收集、统计，定期分析评价。3.建立质量管理效果评价及双向反馈机制科室质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并把当月的质控工作总结上报院质控科。医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下达医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，向全院通报。相关职能部门将检查考核结果、医疗质量等指标分析后提出相关整改意见，向科室质控小组反馈。医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七建立医疗质量管理奖励基金 建立医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质214、量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。医疗质量关节环节、重点部门及重点控制岗位管理制度为加强医院医疗质量管理，保障重要医疗指标维持在正常范围，认真查找医疗隐患，防止医疗纠纷，有针对性对重点环节、重点部门和重点岗位进行质量控制，特制定我院医疗质量重点部门及控制办法。一、重点控制部门1、医院感染重点控制控制部门：ICU、感染科、手术室、新生儿科、产科、内镜中心、血液透析室、导管室、检验科、消毒供应室、呼吸内科。控制方法：各部门严格执行医疗操作规范，对新进入上述科室的人员由护士长进行培训。医院感染管理科不定期到相关科室215、培训医护人员，并监督操作过程，及时发现隐患。目标管理：每月由院感科进行目标监测，结果及时报医务处和目标科室，早期发现、处理隐患，遏制医院感染。2、抗菌药物重点控制：控制部门：呼吸一科、感染科、心内科、手术科室。控制方法：由药局进行监测，医务处质控科不定期组织医院抗菌药物专家进行抽查，将结果及时反馈。重点检查抗菌药物分级管理、适应症、联合用药、针对药敏选择抗菌药物、围手术期抗菌药物的合理使用等。针对阶段性问题由医务处组织培训，讲授抗菌药物合理应用。 目标管理：住院患者抗菌药物使用率60%，类无菌切口抗菌药物使用率30%。3、医疗纠纷重点控制：控制部门：高风险科室如神经外科、骨科、肝胆外科、产科等216、，根据纠纷发生情况进行动态调整。控制方法：医务处不定期到高风险科室参加早交班，共同学习法律法规，对有危急重病人的科室及时提醒，加强危重病人报告，及早干预风险苗头。根据现有资料，对纠纷发生率的时段、原因进行分析，采取经验警示教育，纠纷回顾分析，查找原因，从根源上防范纠纷发生。对重点人群采取诫勉谈话、警告等；同时修改医疗纠纷赔偿比例，加强重点人群管理。 目标管理：力争每年1000万收入的实际有错赔偿比例下降。4、临床合理用血重点控制：控制部门：血液内科、消化内科、ICU、手术科室控制方法：由输血科进行目标监测，专家检查病历时对输血指征、用血量和输血观察记录进行检查，结果及时报医务处和目标科室，早期217、干预不合理用血。积极开展储存式自身输血，医院对开展储存式自身输血的科室予以适当奖励。目标管理：使成分输血比例维持在较高水平，临床用血更加合理，储存式自身输血例数增加。5、 有创诊疗操作重点控制：控制部门：重症医学科、外科系统、介入病房、心内科、内腔镜中心、血液透析室控制方法：科室严格执行诊疗技术规范，对各类有创诊疗操作实行充分告知并签署知情同意书，规范无菌操作，操作结束后及时记录。目标管理：有创操作规范，记录准确、完整。二、重点控制环节1、入院时接待：病人入院时接诊医师应及时检查，若接诊医师在抢救病人，必须向病人说明，避免冷漠、生硬语言。2、疑难病的医患沟通：对入院后经过上级医师查房仍诊断不清218、的，在申请科室讨论、全院会诊的同时，应向患者作必要的说明，包括病人的病情、目前治疗组所做的工作、下一步的治疗安排等。3、危重病人抢救：危重病人的抢救必须有副高职称医师参加。4、重点病人查看：对诊断不清，治疗效果欠佳或有医疗纠纷隐患的病人，治疗组中级职称以上的医师应每天查看病人，了解病情和做出诊疗指导，并组织有关人员进行讨论。5、尊重患者的知情权和隐私权：对重要检查、治疗计划等重要诊疗行为，要及时以书面告知的方式告知患方。6、术前查看病人：手术前1天，手术医师应亲自查看病人，了解病人术前准备情况，有无临时出现的手术禁忌症，术前检查是否完善，参加手术人员是否合理。7、手术前安全核查：按照卫生部要求219、，手术开始前由手术医师、麻醉医师和手术护士按手术安全核查要求共同逐条核实，并签名。8、手术麻醉查看：手术前、后麻醉医师必须查看患者，并做好记录。9、术后观察：手术后病人，应有连续3天，每天至少一次的病程记录，术后3天内应有手术者或上级医师查看患者的记录。10、出院前检查：治疗组长应亲自检查出院病人的病历，检查各种记录、告知书及检查报告单是否齐全，是否有上级医生同意出院的记录。三、重点控制岗位1、新进医护人员：（1）进行岗前培训：包括医院劳动纪律培训、卫生法规和医学伦理培训、诊疗及护理规范培训、医疗核心制度培训、医疗技术独立操作授权培训等；（2）在临床工作中，安排专人指导，帮助新进人员。2、病区220、住院医师：杜绝非执业人员单独从事诊疗工作，各种核心制度是否落实到位。3、病区总住院医师或二值班：对院内急会诊、转科病人严格遵守医疗制度，值班期间杜绝脱岗现象，不能代一线医师值班，严禁越级手术；二值班必须保证通信通畅，随叫随到。4、病区主治医师：新病人必须在48小时内有首次主治医师查房记录。5、治疗组长：保证治疗组下的医疗质量，防止医疗差错。6、辅助科室值班医师：杜绝非执业人员单独值班，不得随意脱岗。 医院全面质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以221、求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预222、措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、223、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇224、报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控会议，反映225、问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。226、（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功227、能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（228、2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后229、记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房12次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗230、措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的231、一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医232、务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是233、科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做234、好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（235、3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）临床医疗1. 病床使用率93 2. 病床周转次数236、25次/年3. 平均住院日12天4. 入院病人三日确诊率90%5. 择期手术患者术前平均住院日3天6. 入出院诊断符合率95 7. 手术前后诊断符合率95 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率609. 急危重症抢救成功率8510. 疑难病症好转率9011. 无菌手术切口甲级愈合率9712. 甲级病案率95（无丙级病案）17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故18. 三级、四级医疗事故发生率0.1/19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3；20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率10021. 院内急会诊到位时间10分钟22. 同一病237、例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10027. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10028. 法定传染病报告率100 （二）急诊29. 急救物品完好率10030. 器械、仪器完好率90%31. 急诊留观时间72小时（三）门诊32. 处方合格率9533. 门诊病238、历书写格式合格率9034. 门诊与出院诊断符合率9035. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例6036. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟（四）护理37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）95；基础护理合格率90（合格标准为90分）38. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率90（合格标准为80分）39. 病人对护理工作和服务态度满意度9040. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率5%41. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）9542. 一人一针一管执行率应达到10043. 医疗器239、械消毒灭菌合格率达到10044. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）45. 每百张床年护理严重差错发生次数0.546. 年护理事故发生次数为零47. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率80%48. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95%49. 病房床位与病房护士比例1：0.4（五）医院感染50. 医院感染率1051. 医院感染漏报率1052. 无菌手术切口感染率0.553. 医疗器械消毒灭菌合格率达到10054. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达10240、0（六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）：55. 医技科室检查报告科学性和准确率95%56. 检查报告误诊率357. 报告及时性95%58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时60. B超、内镜查完即发报告62. 放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时63. 万元以上医疗设备、仪器完好率9564. 万元以上医疗设备、仪器使用时间30小时/周放射科：68. 光摄片甲片率8069. 废片率1%70. X线诊断报告与手241、术病理对照符合率（诊断符合率）9473. 大型光机检查阳性率70检验科：74. 临床化学室间质评全年平均及格（80）75. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准76. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）78. 细菌室间质评全年鉴定正确率8079. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%80. 报告单审核率达100% 药剂科：84. 处方复核率达到10085. 调配处方出门差错率1/1000086. 中药处方饮片误差5%87. 制剂检验合格率达100%88. 无假冒伪劣药品89. 药品供应满足率95%90. 药品收入占总收入比例4091. 门诊病人人均医疗费242、用中药费所占比例5092. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例4193. 每100张处方使用抗菌药物的比例15五、科室质量考核标准1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（12）31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50243、.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理11123.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划科室人员对质量管理要求不熟悉无主治医师及以上人员的知识更新培训内容无开展新技术新业务工作培训无244、开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目110.50.50.50.5二、医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范缺“临床诊疗指南”未落实“临床诊疗指南”缺“医疗护理操作常规”未落实“医疗护理操作常规”缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录缺门诊患者收入住院标准或规范11110.50.512.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.245、523.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全（20）81.医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论科室人员对条例内容不了解缺科室组织学习条例记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度未制定“医246、疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分未登记、讨论发生的差错事故10.51110.52142.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行未按流程要求确认诊疗方案各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分临时改变诊疗方案时未按程序要求进行21123.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，247、每漏报1次扣0.5分1124.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科缺“危重患者管理制度危重患者抢救未进行全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”缺“新技术新业务准入管理制度”缺“新开展有创操作报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录248、，各级医师应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益0.50.50.50.5项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分四、病种质量控制（30）3考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分11152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方249、案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分诊疗方案中缺避免并发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录1111163.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等） 医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要250、适宜医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整22264.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行251、交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反应和安全评估无处置意见发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录同类药物重复应用应用与本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待110.50.511185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位缺科室处理急危重症患者应252、急预案科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通11.510.512126.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）无与院外先进水平比较的诊治项目11项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分五、医疗核心制度（30）81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，253、查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密查房次数不足查房准备工作不充分查房形式不规范病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当前进展查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对254、患者全面负责未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分对疑难病例，首诊医师未请示上级医师对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家255、会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班危重患者未进行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗有事外出未告知值班人员去向交接班本存在漏交或漏接情况2111项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分六、围手术期管理制度（20）5科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须256、有方案1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写手术审批报告单报告医务科 大中型手术未进行术前讨论病历中缺讨论记录手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写特殊手术申请报告书报告医务科患者手术前准备不充分或必查项目未做预防性应用抗生素超出规格及时限要求11110.50.532.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改257、变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）未签订手术麻醉同意书11143.手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围未258、明确科内大中型手术范围未经科主任批准，医师实施超权限范围手术医师越权限签发手术通知单111144.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。科室未制定常规手术操作规范术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作未落实术中查对制度手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断111125.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理术后未及时随访未进行并发症的预防控制出现不应该发生的并发症0259、.50.5126.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度运送患者时未进行确认无识别标志带牌患者交接时无记录及签字0.50.51107.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。手术安全核查、风险评估表手术部位未标识手术部位标识不正确科室未认真执行手术安全核查、风险评估安全核查流程不正确缺三方人员签名科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓3112111备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；260、外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第七项。2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准 得分一、质量管理（26）6科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进 建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率 要求传染病漏报率10%，急诊抢救成项率85%，急诊病历甲级率90%科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理261、活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进未建立完善的管理信息系统传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分1. 50.50.51111.552每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理未按规定征求临床、医技科室的意见1.52 1 0.553对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。医院每半年抽查考核1次缺人员培训计划缺培训记录抽查考262、核不合格，每人次扣0.5分221104制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容员工对质量要求不熟悉值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作263、规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺临床工作统计数据资料11121211 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准 得分二、医疗规范（24）81 1有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见缺医务科对急诊科的质量监控制度缺临床、医技科室支持制度未落实临床、技科室支持制度急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达病历书写与抢救记录，不符合规范要求无24264、h上级医师查房记录1.51.5211182有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）缺急诊工作流程未落实急诊工作流程绿色通道不畅通，抢救延时未在规定时间内完成处置流程132283有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5min到位缺抢救设备与设施配置目录无专人管理抢救设施与设备缺交接班记录及保养记录抢救设备不齐全或存在故障缺抢救设备操作规程员工不能熟练操作设备缺设备265、不足时的应急方案应急方案落实不到位11111111三、医疗安全（30）91医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论 建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载员工对条例内容不了解缺科室组织学习条例计划及记录医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序缺医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分未登记、讨论266、发生的差错事故缺“危重程度评分”制度未落实“危重程度评分”制度10.510.5111111122 2 对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有安全保卫制度员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分缺安全保卫制度0.510.533落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班未落实“危重患者管理制度”内容要求值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5分12分值基本267、要求缺陷内容扣分标准 得分34履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未到出告知项目目录未维护和尊重患者的权益110.50.595有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的268、“诊疗常规”，并熟练掌握和应用缺“急危重症患者处理应急预案”员工对处理急危重症患者应急预不熟悉缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉缺应急预案演练记录或未进行模拟演练缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱11.511.51.511.546.有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位缺科室“人员紧急替代制度”替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能269、及时到位缺替代人员急救培训记录121四、核心医疗制度（20）61急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室11.51.51142.晨会与值班交接制270、度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向医师交接班本存在漏交或漏接情况危重患者未进行书面及床头双交接班有事外出未告知值班人员去向未坚守工作岗位，出现脱岗111153.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速缺抢救工作制度未落实抢救工作制度因抢救不及时，导致不良后果1225 4.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min），含必要271、检查及治疗项目实施时间缺“根据病情优先获得诊疗的程序”医师未对急危重症患者进行优先诊治医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时12113、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值基本要求缺陷内容 扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （20）41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进272、力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 1 1 132 1 .每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理11153 3.建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次缺麻醉医师资质管理评价制度未建立麻醉医师资质管理评价组织织缺麻醉医师资质管理评价记录缺住院医规范化培训记录抽查不合格，每人次扣0.5分11111184.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极273、引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新内容员工对质量管理要求不熟悉未开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室技术水平和能力的项项目无科室工作统计资料211211 二、医疗规范（25）71.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作缺诊疗常规和操作规范未落实诊疗常规和操作规范缺诊疗常规和操作规范培训情况记录33132.有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施缺合理使用麻醉药品的规范无合理使274、用麻醉药品的督查记录及处理措施1273.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备缺麻醉设备操作规程员工不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录手术药品器材储备不足122284.制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序每项制度落实275、不到位扣1分未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录2231三、医疗安全（40）101.医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记，讨论员工对条例内容不了解缺科室组织学习条例计划及记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序未制定“医疗差错及事故报告处理制度“医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分未登记、讨论发生的差错事故1112112182.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级276、管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成缺麻醉方案确定过程或实施流程缺麻醉医师分级管理制度未落实麻醉方案确定过程或实施流程未落实麻醉医师分级管理制度改变麻醉方案未按规定进行3211143.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分2244.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科缺“危重患者管理制度”科室对危重患者难277、以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分2225.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”缺“新技术新业务准入管理制度”缺“新开展有创操作报批制度员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分11246.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话对告知内容不了解，每278、人次扣0.5分 未落实告知程序，每例次扣0.5分 非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分11287.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位缺科室处理急危重症患者应急预案员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通22112四、医疗核279、心制度（15）31 1 .重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实重要制度不健全，每缺一项扣0.5分 工作中有违规表现，发现一人次扣0. 0 5分工作人员对科室重要制度内容不了解11162.术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手280、术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者未进行术前麻醉查房未签订手术麻醉同意书未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案麻醉方案未经主治医师以及上人员签字确认缺术前麻醉访视记录未执行术前查对制度11111123.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度术中未作麻醉效果评定或未对患者者生理状态未进行监测缺术中麻醉记录及效果评定记录术中意外处理术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字未落实查对制度0.50.50.50.544.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的281、判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录缺苏醒判断标准未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态未按规定时限查看患者未向责任护士交待术后注意事项缺术后随访记录110.50.514、检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录282、文件科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进缺完善的实验室信息系统10.50.51142.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理21123.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法缺全员培训计划员工对质量管理要求不熟悉11104.制定专业人员继续教育计划，做到知283、识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目无专业人员的知识更新继续教育内容无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度无开展特殊检验项目的审批报告无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程无开展新技术、新业务的批准文件无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺本科工作统计数据资料无与院外先进水平比较的诊治项目1.511211.510.50.5二、工作规范（50）121.开展临床检验项目必须是经批准的准284、入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要缺检查服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要开展的检验项未经批准、准入程序开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序缺实验项目应用指南或手册缺未开展检验项目的完善的外送运行机制工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分1222211182.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控285、制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确科室布局与流程不符合医院感染控制要求缺医院感染控制制度缺废弃物处理程序未落实医院感染控制制度未落实废弃物处理程序21122153.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行缺室内质控制度缺室内质评记录缺室内质控失控处理程序缺对EQA回报不及格结果的处理程序缺实施室内质控记录缺实施室间质评记录缺实286、施室内质控失控处理记录缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，应人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料缺设备操作规程缺设备定期校准和保养记录缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料1221185.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签287、发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫48h未对检查结果报告实行归口管理缺报告管理与签发制度和复核规定缺为临床工作提供咨询服务的制度缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料缺服务承诺或未落实相应措施1.521.521三、医疗安全（30）121.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易288、爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位未制定“差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序未建立差错及事故登记本差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.289、5分未登记、讨论发生的差错或事故缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力121111.52111.542. 应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序不能及时提供检查结果111143.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护尊重患者的权益111164.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检30min，生化60min缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要急诊报告时间延时缺急诊实验室工作制度急诊检验人员未经过资格认证221145.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件