1、医院院容科工作管理制度（清洁卫生、安全防护等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录5. 定期对保洁人员进行培训。515. 负责做好爱国卫生委员会办公室的日常工作。6医院爱国卫生委员会工作制度61. 负责制定和修改医院爱国卫生工作目标和管理条例。6医院环境卫生管理制度75. 医院垃圾按照要求分类、放置，做到日产日清，每天清运。7医院清洁卫生工作制度82.5 保持地面清洁、光亮，无积水，无污垢，无垃圾杂物。82.20 做好雨雪天室内地面防滑等应急工作。103. 保洁员工作与其他部门的职责分工：104. 清洁工作的注意2、事项：104.2 保洁员在工作时不要将工具任意堆放，以致影响其104.9 清洁工作完毕，应及时锁门。115.1 将观察到的问题和关注的事项反馈给院容科。11卫生保洁管理考核办法及标准11一、考核办法：12二、考核标准：122、检查时请保洁公司主管同志参加，现场指出问题，限期改正。14（三）保洁工作院内感染质控标准15医院保洁卫生外包管理规定152.适用范围：医院保洁卫生外包项目管理。165.1 外包服务项目：保洁卫生。165.2 日常监督管理：176.解释权归属：18附件1.合同审核制度与程序18一、创建无烟医院的目的20（一）为患者和医院职工创造健康良好的就诊和工作环境。21二、实施步骤及办3、法21（一）准备阶段 (2010年5月)21（三）全面禁烟阶段（2010年10月至2010年12月底）21三、广范动员，努力营造良好控烟氛围21（五）设立门诊戒烟医生及戒烟咨询电话。22四、强化监督，严格奖惩22（一）任何人均有权制止吸烟行为。22附件：XX市立医院控烟工作领导小组233. 禁烟标志挂在醒目位置：243.2 所有停车入口处设禁烟标识，要有吸烟区的明显引导标识。243.4 医院禁止放置熄灭用的烟灰缸，员工禁止吸烟。244. 加强控烟的宣传。247. 设有控烟考评奖惩标准，对于违反者，按以下规定处罚：258. 建立控烟考核机制，并将控烟信息、督查结果及时公示。25XX市立医院控烟考4、评奖惩制度251 科室无控烟负责人。 （处罚50元）27医院医务人员戒烟劝导规定292.1 根据医院的整体规化，合理布置绿化区域，美化院容院貌。302.4 保护好院园内的石凳、石桌、花盆等设施。303. 院园管理的注意事项30医院风、雨、雪天应急预案302. 院容科负责生活垃圾的处理、清运管理工作，主要内容包括：312.1 各科室必须服从医院及院容科统一指挥，做好科室313. 生活垃圾处理的注意事项：32医院医疗废物管理委员会工作制度324. 制定培训计划，并组织实施。331. 医疗废物的分类和定义：332. 各类医疗废物的处理：（见附件二：医疗废物处理流程图）342.1感染性、病理性废物的处5、理：342.2损伤性废物的处理：342.3化学性、药物性废物的处理：352.4 医疗废物（液体）的处理：352.5 放射性废物的处理：353.医疗废物处理总则：364.医疗废物转运制度：375.医疗废物暂存场所管理制度:386.运送人员专业技能、职业防护、培训：386.1 严格遵守医疗废物管理规章制度，熟悉本岗位的职责。387.2 医疗废物实行管理责任制，医院法人代表为第一责任人。39医疗废物管理责任制体系图431. 工作人员应当做好个人安全防护后进行工作。448. 医疗废物刺伤/擦伤等损伤后的处理方法：458.4 保留物品，以便辨认其传染性。468.6 根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察6、。46医疗废物安全防护制度46三、相关处罚规定：487、医疗废物与生活垃圾混装,扣罚科室200元。499、对医疗废物登记本未按照要求保存3年，扣罚科室200元。49（二）对医疗废物转运者（保洁员）的处罚规定：49（三）对医疗废物暂存处管理员的处罚规定：503、离开医疗废物暂存处未及时上锁，发现一次扣罚20元。508、未按要求认真保管登记材料，扣罚200元。50（四）不服从管理，态度蛮横者，扣罚100元。51院容科工作制度在院长及分管院长领导下，负责全院室内外环境的保洁卫生、绿化、美化、下水管道疏通、化粪池清理、地面打蜡、控烟、医疗废物和生活垃圾的管理、院容院貌、保洁卫生外包服务项目日常监督、管7、理、考核以及医院爱国卫生运动等工作。1. 贯彻上级和医院党委关于院容科的文件及指示精神，做好贯彻落实工作。3. 制定保洁卫生外包管理办法，根据实际情况做好保洁合同的签订，落实对外包承包者的监督和考核。4. 制定环境卫生工作计划，每日深入病区监督、检查卫生工作，每月对保洁工作进行汇总和问题反馈，并进行监督整改，年度做好质量评估报告。5. 定期对保洁人员进行培训。6. 对全院地面根据实际情况制定打蜡计划，并具体实施，做好打蜡验收工作，并做好详细记录。7. 按照无烟医院的相关要求，做好全院的控烟工作。做好控烟工作计划和总结，开展多种形式的控烟宣传和教育，定期或不定期组织进行全院控烟巡查并做好记录。88、. 建立健全医疗废物管理规章制度和岗位职责。定期或不定期对全院医疗废物分类、收集、包装、运送、暂存、转运、消毒全流程进行监督检查，做好记录，定期网上公示，检查情况与绩效挂钩。9. 制定生活垃圾管理制度，按要求处理、清运各区域生活垃圾。10. 定期做好化粪池的清理工作。11. 保持全院室内、外区域下水道的畅通，防止堵塞。12. 制定落实“除四害”的计划和措施，定期评估，将“四害”密度控制在规定标准范围内。13. 负责全院的绿化、美化工作，做好花、草、树木的修剪、施肥、浇水、培土、灭虫、清理杂草及花卉的季节更换，保持花草树木生长旺盛。14. 做好雨雪天室内地面防滑、室外楼顶及阳台清理等应急工作。19、5. 负责做好爱国卫生委员会办公室的日常工作。医院爱国卫生委员会工作制度1. 负责制定和修改医院爱国卫生工作目标和管理条例。2. 全面负责医院室内外环境卫生管理工作，指导和监管医院卫生保洁职能部门及外包保洁公司。3. 配合市卫生局、市爱卫办开展爱国卫生活动，落实“灭四害”、控烟、污水、污物、垃圾处理等工作措施。4. 负责医院健康宣教，健康促进工作，开展多层次、多形式的健康宣传活动。5. 负责医院内部“节假日”或重大欢庆节日的环境卫生突击检查的组织和实施，督促指导卫生检查、考核、评估，搞好各部门环境卫生。 医院环境卫生管理制度1. 医院爱卫会领导、院容科主管全院爱国卫生运动，负责对环境卫生进行管10、理监督、评价。2. 医院要将卫生工作列入议事日程，加强领导，卫生区域实行划片包干，责任落实到人，做到处处有人管，卫生无死角。3. 坚持突击与经常相结合，各责任区每天要保持清洁，节假日突击搞，保持卫生突击化、制度化。4. 加强对保洁工人的管理，使其自觉遵守院规院纪，坚守工作岗位，定时清扫，随脏随扫，医院门诊、病区、外围要达到整日保洁。5. 医院垃圾按照要求分类、放置，做到日产日清，每天清运。6. 制定落实“除四害”的计划和措施，定期评估，将“四害”密度控制在规定标准范围内。7. 爱卫办负责每月对全院卫生进行检查，并进行评价，对出现的问题及时责成整改。8. 分管卫生的领导要经常深入病区、门诊检查指11、导工作，及时解决存在的问题。医院清洁卫生工作制度 1. 目的：保持医院清洁、优美、舒适的环境，辅助控制病原传播工作，为临床提供一流的医疗环境。2. 外包保洁公司负责医院环境的清洁工作，院容科负责卫生的监督评估工作，医院员工有义务保持环境的清洁。保洁卫生工作内容主要包括：2.1 在院容科和保洁公司的双重领导下，负责搞好卫生清洁工作。2.2 卫生区域实行划片包干，责任落实到人，做到处处有人管。2.3 保洁员每天提前2小时打扫卫生，做到上班前打扫、清除垃圾完毕。坚持定时清扫制度，随脏随扫。 2.4 保洁员服务热情、说话和气，工作细致。工作要尽职尽责，认真细致，分管责任区内的卫生不得留有死角。2.5 12、保持地面清洁、光亮，无积水，无污垢，无垃圾杂物。2.6 保持室内清洁，无积尘、无吊尘；门窗清洁，无污垢，玻璃光亮；广告栏、宣传栏、门牌、开关保持清洁。2.7 保持病房的整齐清洁。门面、窗台干净，墙皮墙角干净无死角；病床、床头柜、物品柜、输氧台用专用工具每日擦拭，做到专物专用，床下无积尘，患者出院后要随时进行清洁消毒。2.8 卫生间无污渍、无积水、无臭味；水池内外保持干净。2.9 医护办公室保持清洁，无灰尘、无垃圾。2.10 杂物间干净整洁，物品放置有序；开水间、消毒柜保持清洁。2.11 楼梯清洁，无烟头、无痰迹、无杂物。2.12 保持垃圾桶清洁，垃圾日产日清，无堆积、无遗撒。2.13 拖布、抹13、布、扫帚等工具要定位存放，专物专用，无挪用、混用、乱放现象。2.14 根据实际情况，定期对各病区地面进行清洗、刨光、打蜡。2.15 做好控烟巡查及督查工作，进行有效的劝阻吸烟。2.16 保持各科室下水管道通畅无阻塞。2.17 根据不同要求，负责各分管区生活垃圾和医疗垃圾的处理及定时转运。2.18 定期灭“四害”，将“四害”密度控制在规定标准范围内。2.19 定期清理医院楼顶以及楼顶平台卫生，防止楼顶下水口堵塞。遇有雨雪天气预报需及时提前清理。2.20 做好雨雪天室内地面防滑等应急工作。2.21 在清洁工作的同时，发现建筑、设施有所损坏，影响使用或有碍观瞻，应及时报告有关部门。3. 保洁员工作与14、其他部门的职责分工：3.1 保洁员负责清洁工作，不负责医疗用品及办公文件的整理。清洁员负责家具表面的清洁，抽屉及橱柜内由使用者自行清洁。3.2 保洁员不负责各种试验台、各类设备、仪器以及个医疗专业用具的清洁。4. 清洁工作的注意事项： 4.1 拖地、地板打蜡、清洁公用卫生间时，应放上“小心地滑”的指示牌。 4.2 保洁员在工作时不要将工具任意堆放，以致影响其他工作人员工作或引起道路堵塞。4.3 要采用一床一巾湿擦法；治疗室、换药室、办公室等抹布要分别使用，不得混用。 4.4 保洁员在工作中不得任意拔去任何医疗器械或办公室的电源插头。4.5 清扫办公室、会议室、卫生间等时，应先敲门明确是否有人，15、尽量在不使用的情况下清扫；如有人正在使用，应先征得同意后再行清扫。 4.6 清扫卫生时，不要甩抹布、拖把。4.7 保洁员工作时，不要动用桌上的文件及医疗用品。 4.8 各种清洁剂、消毒剂必须妥善保管。清洁剂、消毒剂的使用根据要求进行稀释；由院感科经常检查是否合格，不同种类的清洁剂或消毒剂不得混合使用。4.9 清洁工作完毕，应及时锁门。4.10 清洁工具必须保持干净，每天清洗；定位存放，专物专用，不得挪用、混用；医疗病房使用的工具必须每天消毒。4.11 生活垃圾与医疗垃圾要分开，袋装、装桶，按时送到指定地点，做到日产日清。5. 各部门负责人要和院容科共同承担起监督本部门环境卫生的责任，包括： 516、.1 将观察到的问题和关注的事项反馈给院容科。 5.2 进一步检查清洁方面存在的问题是否得到改善或纠正。卫生保洁管理考核办法及标准为了加强对保洁外包公司服务质量的规范化、安全化管理，保持医院清洁、优美、舒适以及健康安全的环境，特制订本考核办法及标准。一、考核办法：（一）医院相关职能科室（院容科、护理部、感染管理科）负责对保洁外包公司履行合同情况以及服务质量进行经常性的指导和检查，每月对保洁卫生进行全面检查和不定期抽查，月底相关职能科室（院容科、护理部、感染管理科）对保洁工作进行汇总和问题反馈，并进行监督整改。（二）保洁质量管理三方把关，每月实行百分考核，92分以上（包括92分）为合格，院容科占17、40分，护理部占30分，感染管理科占30分，每降低一个百分点从保洁费中按1%扣除。（三）医院相关职能科室（院容科、护理部、感染管理科）监督保洁外包公司对存在问题进行限期整改，若未能在限期内整改，按合同约定进行处罚。（四）在平时抽查中出现严重不合格或被行风投诉，视情节严重程度给予1002000元罚款。（五）因保洁外包公司管理不善或保洁工作人员失职、渎职而造成人员伤害、财产损失等事故，医院要追究外包公司的责任并由外包公司负责赔偿。（六）上级单位及医院所有对环境卫生做的处罚均由保洁外包公司负责。二、考核标准：（一）院容科保洁卫生质量检查评分标准序号检 查 标 准扣分标 准应得分实得分扣 分原 因1服18、务热情，说话和气，工作细致，95%以上工作人员满意。每项2分62着装统一、整洁，仪表端正。每项2分63地面清洁，光亮、无积水、无污垢、无垃圾杂物。每项2分104室内清洁，无积尘，无吊尘。每项2分65门窗清洁，无污垢，玻璃无灰尘。每项2分66洗刷间干净整洁，物品放置有序。每项2分47办公室保持清洁整齐，无灰尘，无垃圾。每项2分68楼梯清洁，无烟头，无痰迹，无杂物。每项1分49卫生间无污迹，无积水，无尿碱，无臭味，无锈蚀。每项1分510墙壁干净，无污垢，无灰尘。每项1分311广告栏、门牌及灯开关清洁无灰尘。每项2分412开水炉保持清洁。每项2分213床头柜，更衣柜内外清洁，柜面整齐清洁。每项2分619、14病床清洁，窗栏无污迹，床下无积尘。每项2分615垃圾桶清洁，垃圾日产日清，无堆积，无遗洒。每项1分416拖布、扫帚、毛巾等定位存放。专物专用，无挪用、混放、乱放现象。每项3分617床头柜，床栏用专用工具每日擦拭。每项2分418面镜、水池内外保持干净。每项2分419电梯随时保持清洁，每天岗前保洁及维护。每项2分420按计划规程操作，无偷工减料。每项2分4甲方代表： 乙方代表：关于评分标准的说明：1、检查时请保洁公司主管参加，现场指出问题，限期改正。2、以周检记录为依据，日检做参考，进行综合考评。3、共20项，92分为合格标准。（二）护理部保洁工作质量检查评分标准 总分数：项目工作质量标准标准20、分值扣分标准扣分得分职业规范素 质1、按时上下班，着装清洁整齐、不穿硬底鞋。2、服务规范、文明礼貌、态度和蔼、工作积极主动、病人反映好。3、服从护士长的管理，遵纪守法。20分1、迟到或早退一次扣1分，着装不整扣0.5分。2、服务态度不好，病人有意见一次扣2分。3、不服从护士长管理，违章违纪一次扣2分。环境1、保持走廊、大厅地面、门窗、窗台、灯无灰尘、地面无烟头。2、小垃圾桶保持清洁，玻璃明亮。3、电梯保持清洁。15分1、走廊、大厅不整洁，窗台、墙角地面有污垢，一处扣0.5分，发现一个烟头扣0.2分。2、垃圾箱不清洁，玻璃脏一处扣0.2分。3、电梯内不清洁一处扣0.5分。室内1、病床、床头桌、柜21、子每日擦洗消毒，抹布专用，做到一床一桌一抹布，用后消毒晾干，终末处理及时，消毒规范。2、地面、墙壁、窗台清洁、地角线无污垢。3、玻璃、呼叫系统、氧气台等保持清洁。20分1、床、床头桌、柜子等有灰尘扣0.5分，未达到一床一桌一抹布扣1分，终末处理不及时、不彻底扣2分；2、地面、墙壁、窗台、地角线有污垢一处扣0.5分；3、玻璃、呼叫系统、氧气台等一处不洁扣0.5分。卫生间1、墙壁、地面清洁。2、洗手盆清洁无污垢。3、便盆外观清洁、冲洗及时，无异味、无污垢。4、垃圾桶塑料袋更换及时，无异味。10分1、墙壁、地面不洁净，扣0.2分。2、洗手盆清洁有污垢扣0.2分。3、便盆不清洁有污垢有异味各扣0.5分22、。4、垃圾筒太满，有异味扣0.2分。处置间1、水池内外要保持清洁，下水道通畅，不乱晒抹布。2、储藏柜内物品放置有序。3、窗台、玻璃清洁。4、垃圾箱内外清洁、无异味，随时加盖。20分1、水池内外有污垢，下水道不通，乱晒抹布扣0.5分。2、储藏柜杂乱扣0.2分。3、窗台、玻璃有灰尘扣0.5分。4、垃圾箱不清洁，未加盖一处扣0.5分。办公区域1、医护办公室地面清洁、窗台无灰尘，玻璃明亮。2、治疗室、换药室地面清洁。15分1、地面不清洁、窗台有灰尘，玻璃有灰各扣0.5分。2、垃圾桶处理不及时，水池子太脏各扣0.5分。注：1、每次抽查病区数占全院总病区数50%。2、检查时请保洁公司主管同志参加，现场指出23、问题，限期改正。3、各病区护士长对本病区保洁人员采取定期检查和不定期抽查相结合，每周定期检查一次，每月27、28日将质控分数上报护理部。4、保洁质量分数护士长质控分数50%护理部质控分数50%。计算方法：护士长质控分数（每月4次平日抽查）5护理部质控分数（每月1次平日抽查）2 （三）保洁工作院内感染质控标准 总分数：项目考核内容分值考察办法得分消 毒隔 离严格消毒隔离，落实保洁消毒制度包括：保洁人员的院内感染知识的培训、按消毒制度要求配制各种消毒液。20随机抽查保洁人员消毒隔离知识的掌握情况、消毒液的配制使用方法，现场检测消毒液的浓度，一项不合格扣2分。微生物培 养根据消毒技术规范要求进行、环24、境的物体表面、保洁工具的微生物培养。20每月对全院进行抽查，微生物培养每超标一项扣2分。终末处置与传染病人的处理病人出院、转科、死亡等严格按照消毒制度进行床单位和病人物品的终末处置，传染病人按病种进行消毒隔离处置，严防交叉感染。20每月随机现场抽查，一项不合格扣2分。卫生保洁工具地面全部采用地拖，抹布全部采用小毛巾，地拖巾：办公室、治疗室、换药室、病房、走廊、卫生间、配餐间严格区分、标识明确，每个病房使用一个地拖巾，走廊每15米用一块地巾。抹布用小毛巾要做到每桌一巾，病房、办公室、治疗室、换药室、卫生间、走廊要严格区分。地巾、抹布处理消毒后要晾干保存。20每月对保洁工具进行检查，对区分不清，未25、做到一桌一巾，地巾未按要求执行的，一项不合格扣2分。医疗废弃物严格进行医疗废物的分类、收集、运送、并置放于规定合格的包装器具内，严禁将医用垃圾丢弃、泄露、倒卖。做好个人防护。20随机查看，一项不合格扣2分，发生医用垃圾丢弃、倒卖全扣，并追究法律责任。 医院保洁卫生外包管理规定1.目的：为了给医院营造干净整洁的工作和生活环境，为临床一线提供有力的更专业的优质后勤保障，提升后勤服务管路水平，特制订本规定：2.适用范围：医院保洁卫生外包项目管理。3.管理职责：院容科对医院保洁卫生外包服务项目进行日常监督管理。4.管理流程：保洁卫生外包管理工作流程见附件1。5.管理内容：5.1 外包服务项目：保洁卫生26、。a 外包服务项目承包范围：医院室内外所有范围的日常保洁工作。b 承包方式：承包方根据医院提出的保洁卫生要求，实行目标责任制，定额费用承包。c 承包时间：承包时间一般为1-2年，承包合同期满可重新招标或者续签；如续签，需经审计部门审计后方可进行。d 招标工作：1) 院容科负责保洁招标资料准备工作，明确招标项目工作要求，承包方资质要求等。2) 招标评标工作按招标投标管理规定执行。3) 院容科负责完善、细化保洁承包合同。4) 协调新旧承包方盘点移交。e 费用管理：1) 发承包方承担的费用：按合同约定支付保洁卫生的承包费给承包方，承包方工作所需的水、电由院方免费提供。2) 承包方须缴纳的费用(违反合27、同内有关规定的损失赔偿及违约金在其承包费中扣除;每月综合评估打分达不到保洁卫生标准，按照合同规定在其承包费中扣除;付款方式：每月由院容科评估打分，按照合同规定签发承包费单据，分别由分管院长、院长审批签字后由财务科付款。)5.2 日常监督管理：a 严格按照保洁合同服务项目以及XX市立医院卫生清洁质量标准、保洁工作质量检查评分标准保洁工作院内感染质控标准 等进行监督管理。b 监督承包方对存在问题限期整改，若未能在限期内整改，按合同约定进行处罚。c 每月由院容科、护理部、感染管理科对外包管理的质量进行月评估打分，院容科根据实际综合评估打分。d 年度对外包管理的质量进行评估和内部审计。6.解释权归属：28、本规定由院容科负责解释。附件1.合同审核制度与程序合同审核制度与程序合同制定后，医院主管部门初审合同报审计审核报医院法律顾问审核甲乙双方对合同条文无异议双方法人签字、加盖公章生效。附件2：保洁外包管理工作流程保洁外包管理工作流程确定保洁承包项目、评估招 标确定承包范围、承包方式、承包时间、承包费用、承包单位制定承包合同审 核审 批签订保洁承包合同日常监督(每日巡查监督，发现问题责成及时整改)处 罚（对违规情况按合同条款进行相应处罚）考核 评估（月考核评估和年度评估） 年度审计医院控烟领导小组工作制度 1. 模范遵守各项控烟规章制度。2. 负责审定控烟工作计划。3. 指派控烟工作办公室负责审定控29、烟制度。4. 指派控烟工作办公室负责审定各类控烟人员的职责。5. 指派控烟工作办公室负责审定奖罚条例，并实施。医院控烟工作办公室工作制度1. 医院控烟工作办公室在控烟领导小组领导下，具体负责控烟工作的组织实施、日常管理、监督检查等工作。2. 根据医院控烟工作重点，确定年度工作目标，做好本单位控烟年度工作计划。3. 制定医院控烟制度和相应的规范文件。4. 制定医院各有关科室、部门人员在控烟工作中的职责。5. 负责进行控烟相关知识和技能的培训指导。6. 落实无烟环境，监督落实各科室（部门）日常工作的开展情况；定期进行监督检查，及时汇总分析，对存在的问题及时纠正。7. 负责推广和交流先进的控烟经验。30、8. 协调开展控烟的宣传、教育工作。9、负责无烟科室的考核和评比工作。10、负责控烟资料的收集、整理、立卷归档工作。11、完成控烟领导小组交办的其它控烟工作。医院禁烟、控烟工作实施方案为加强医院精神文明建设，将我院逐步建设成为无烟医院，营造良好的就诊及工作环境，根据卫生部等四部委联合印发的关于2011年起全国卫生系统全面禁烟的决定（卫妇社发200948号）及无烟医疗卫生机构标准（试行）（卫妇社发200815号）等文件精神，结合我院实际情况，制定本实施方案。一、创建无烟医院的目的（一）为患者和医院职工创造健康良好的就诊和工作环境。（二）提高医务人员戒烟意识，掌握戒烟方法和技巧，降低医务人员的吸烟31、率，保护医务人员的身体健康。（三）完善医院控烟制度，建立科学的医院控烟模式，推动医院控烟工作持续开展。二、实施步骤及办法（一）准备阶段 (2010年5月)成立XX市立医院控烟工作领导小组（见附件），制定禁烟、控烟实施方案，做好禁烟、控烟的宣传发动工作。（二）室内公共场所、室内工作场所禁烟阶段（2010年6月至2010年9月底）工作人员及患者不得在禁烟区域吸烟、不给他人递烟、不接受他人敬烟，不在禁烟区内摆放烟缸烟具，主动劝阻吸烟者。下列场所为禁烟区：缴费取药大厅、候诊区、治疗区、病房、检查室、手术室、实验室、示教室、医护办公室、值班室、会议室、行政后勤部门公共办公场所等。（三）全面禁烟阶段（2032、10年10月至2010年12月底）院区室内全面禁止吸烟，医院内餐厅不允许出售烟草，对医院禁烟工作进行跟踪督导，严格奖惩，全面达到无烟医院标准。三、广范动员，努力营造良好控烟氛围（一）组织全院干部职工认真学习相关文件及书籍，提高对禁烟、控烟的认识，人人参与禁烟、控烟活动，自觉抵制烟害，创造良好的禁烟、控烟氛围。（二）建立健康教育专栏，介绍吸烟对健康的危害及对社会的不良影响。（三）在医院大门口、办公（门诊、病房、医技）楼厅堂、走廊、卫生间、电梯间、候诊区、诊疗室、会议室、停车场等公共场所设立醒目的控烟标识。工作人员在工作时间内主动劝阻吸烟者，不使用烟草接待宾客。（四）通过培训，使医务人员掌握控烟知33、识、方法和技巧，对吸烟者提供简短的劝阻指导。（五）设立门诊戒烟医生及戒烟咨询电话。四、强化监督，严格奖惩（一）任何人均有权制止吸烟行为。（二）按照“谁主管谁负责”的原则，设立控烟监督员、巡查员。各部门负责人、科主任作为控烟第一责任人，负责本部门、科室工作人员的禁烟管理工作，且成立由护士长、控烟骨干等3-4人的控烟小组，小组成员为控烟监督员、巡查员，负责本科室医务人员和病区病人、家属的控烟干预活动；院容科职员、保洁公司保洁员、保安人员作为控烟巡查员，负责管辖的区域内控烟巡视以及控烟管理工作；外来办公人员的禁烟工作，由负责接待的有关人员负责；这样逐级管理，责任到人。控烟监督员、巡查员应及时劝阻吸烟34、者，若有不听劝阻者，必要时可以报请保安人员协助将吸烟者请出禁烟区。（三）在室内公共场所、室内工作场所禁烟阶段，以宣传教育为主，任何人均可以对禁烟区内吸烟行为予以劝阻和制止，发现职工在禁烟区吸烟或摆放烟缸烟具，给予通报批评；在全面禁烟阶段，发现职工在控烟区内吸烟或穿着工作服在室外吸烟区吸烟，或者被督查或举报属实，给予全院通报批评并按奖惩标准扣发绩效工资，每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格，所在科室则不能评为先进科室。（四）实行有奖举报，公布了监督电话：5287654，实名举报信息经核实后作为惩罚依据。附件：XX市立医院控烟工作领导小组组 长： 侯文金副组长： 王瑞明 高孝35、忠 于 铭组 员： 于晓红 岳进勇 于 青 丛 林 董玲玲 丛秀玲 范振芹 王可玲 高海娥 宫照燕 王海燕 于建忠 张晓丽 吕越峰 李爱君 李 华 赵培勇 吕慧利 张焕虎 刘学功 宋建京 楚庆速 张 媛 孙荣同 于松杨控烟工作领导小组下设办公室，办公室设在院容科，于晓红同志兼任办公室主任，张晓丽同志兼任秘书。其主要职责是负责控烟工作的组织实施、日常管理、监督检查等工作，及时对控烟工作出现的问题进行通报批评，限期整改。医院控烟制度1. 目的：为了创建无烟医院，营造文明、健康、和谐的医疗工作环境。2. 医院任何场所任何时间完全禁止吸烟，院内设有室外吸烟区，吸烟者只能在室外吸烟区吸烟。3. 禁烟标志36、挂在醒目位置：3.1 医院大门口、各大楼入口处张贴禁烟标识，要有吸烟区的明显引导标识。3.2 所有停车入口处设禁烟标识，要有吸烟区的明显引导标识。3.3 门诊大厅、住院大厅、电梯大厅及走廊、厕所、楼梯、电梯都应张贴禁烟标识。3.4 医院禁止放置熄灭用的烟灰缸，员工禁止吸烟。4. 加强控烟的宣传。4.1 门诊大厅及各病区放置控烟教育处方、戒烟卡片，各电子显示屏间断播放控烟宣传内容。4.2 利用征文等多种方式组织员工开展控烟宣传活动。4.3 对员工进行控烟知识培训。4.4 开展戒烟咨询服务。5. 医院设有控烟监督员和巡查员，强化职责与分工，加强控烟的监督和巡查。6. 医院全体员工均是控烟义务宣传员37、，应大力宣传吸烟有害健康等控烟知识；也是义务控烟监督员，有劝阻旁人吸烟的责任。7. 设有控烟考评奖惩标准，对于违反者，按以下规定处罚：7.1 对于违规的医院员工，按照医院奖罚规定进行处罚。7.2 对于违规的实习学生，交科教科进行处理。7.3 对于违规的患者、家属及其他来访者，应劝其放弃吸烟。8. 建立控烟考核机制，并将控烟信息、督查结果及时公示。 XX市立医院控烟考评奖惩制度为更好地开展控烟工作，推进无烟医院建设，创造良好的无烟环境，培养职工健康的行为与习惯，保障广大职工身心健康，特制定此控烟考评奖惩制度：一 控烟工作办公室每月不定期组织抽查，重点检查科室控烟工作落实情况，把检查发现的问题及时38、发布于院内网上，并反馈到各违规科室和部门责成整改。二 控烟工作办公室根据每月的检查结果汇总当月所扣发额度，报相关医院领导审批后，交医院经营管理办公室执行，从绩效工资中扣除。 三 各科室控烟管理小组须认真贯彻医院控烟制度，认真执行本科室的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现患者、家属以及来访者吸烟，须及时劝阻并做好记录，保证控烟区内无吸烟者、无烟头。四 各科室实施控烟目标责任制，若抽查发现包干负责范围内有吸烟者或有烟头等违反控烟规定的现象，按奖惩标准进行相应扣罚，控烟负责人负监管失职之责。五 全体职工不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，给予全院通报39、批评并按奖惩标准扣发绩效工资，每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格，所在科室则不能评为先进科室。六 各部门对其员工有教育监督责任，若员工在本科室包干负责范围内违反控烟规定被扣罚绩效工资，按个人扣罚 总额度的50%扣发其所在部门的当月绩效工资。七 定期对医院内小卖部、餐厅进行检查，一旦发现其销售香烟或悬挂张贴香烟广告和宣传资料，先予以警告，对 于屡禁不止者，视情节予以相应处理。八 对无视医院禁烟制度，造成重大影响的部门或个人，将按医院规定进一步追究责任。九 医院设立优秀无烟科室奖，对评选为“优秀无烟科室”的科室给予表彰和奖励。十 对戒烟成功的医院员工给予适当表彰和奖励。十一40、 本制度从发布之日起执行。十二 凡与本制度相抵触的规定以本制度为准。十三 本制度由医院控烟领导小组负责解释。XX市立医院控烟考评奖惩标准一 考核控烟办公室在医院控烟领导小组领导下，负责全院的控烟工作，不定期组织检查考核；各科室负责人负责本科室的控烟工作和具体实施；控烟监督员、巡查员负责所在区域的控烟监督、巡查；所在区域出现的任何控烟问题均由科室负责人、监督员、巡查员承担相应责任。二 处罚1 科室无控烟负责人。 （处罚50元）2 科内无明显的禁烟标识或禁烟标识毁坏未及时修整，办公室内未完全禁烟，发现有烟具、烟蒂。（发现一处处罚20元）3 科室未设有控烟监督员（处罚30元），有监督员但检查发现未监41、督到位或未佩戴控烟工作牌。（发现一次处罚10元）4 科室职工不明确自己负有劝阻吸烟的责任和义务。（处罚20元）5 科室负责人未掌握全科职工吸烟情况。（处罚20元）6 科室人员无故不参加控烟知识培训。（处罚20元）7 无劝阻和帮助吸烟职工戒烟记录。（处罚10元）8 医务人员未掌握控烟知识方法和技巧，对吸烟者未提供简短有效的劝导和指导。（处罚20元）9 科室实施控烟目标责任制，若抽查发现包干负责范围内有吸烟者或有烟头等违反控烟规定的现象，每发现一处扣发该科室当月绩效工资（30元乘以吸烟人数），扣罚当班控烟监督员、巡查员（10元乘以吸烟人数）。10 全体职工不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外42、吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，给予全院通报批评并开始扣发绩效工资（起始额度为50元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额度的2倍，每月累计，从当月绩效工资中扣除）；每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格，所在科室则不能评为先进科室。11 各科室对其员工有教育监督责任，若员工在本科室包干负责范围内违反控烟规定被扣发绩效工资，按个人扣发总额度的50%扣发其所在部门的当月绩效工资。三 奖励医院对于优秀无烟科室以及控烟工作负责人、监督员、巡查员大力宣传控烟工作且在控烟知识考核中成绩突出者和戒烟成功一年且无复吸的医院职工，均全院表彰并予以2001000元不等的奖励。医院医务人员43、戒烟劝导规定1. 严格执行医院各项控烟规章制度。2. 吸烟医务人员要主动戒烟。3. 积极参加医院控烟知识培训。4. 医务人员有劝阻旁人吸烟的责任。5. 要做控烟表率，严禁在院内吸烟，不得接受旁人敬烟。6. 做控烟的义务宣传员。7. 同事间进行同伴教育，相互讨论交流同伴教育的经验。8. 落实科室无烟环境，看到烟头主动捡拾。医院院园管理制度1. 目的：保持整个医院院园绿化、美化，做到优美、舒适，为广大医护工作人员以及患者提供良好的医疗环境。2. 院容科负责医院的院园绿化、美化管理工作，其主要工作内容包括：2.1 根据医院的整体规化，合理布置绿化区域，美化院容院貌。2.2院容科设有专职人员分管庭院绿44、化、美化工作，并有专职花工栽培、管理好院园花草树木。2.3院园绿化美化要有规划，花草树木布局要合理，并根据气候定期给花木进行修剪、栽培、施肥、浇水、培土、灭虫，清除杂草等工作，保持花木生长茂盛，四季常青。2.4 保护好院园内的石凳、石桌、花盆等设施。2.5加强院园环境绿化美化宣传，根据实际情况，在园地合适地方设置警示标识，禁止践踏和破坏；对践踏园地和破坏行为者，除予以批评教育外，并酌情论价赔偿。3. 院园管理的注意事项3.1 植物不能放于治疗区、检查区。3.2 定期修剪并记录3.3 据季节气候，做好花木的保护工作，及时入室、出室。3.4 严格花卉出入手续，对名贵花、盆景要建账，未经批准不准擅自45、外借、出售或处理。医院风、雨、雪天应急预案1. 根据天气预报，遇有大风、降雨、降雪天气提前做好准备工作，清扫各楼屋顶、排水口并保持通畅。2. 雨雪天，应在各大楼一楼大厅放置防滑垫、防滑标识牌，并做到随有水随清理。3. 如因气候灾害导致建筑、设施等损坏或障碍，应及时报告有关部门。4. 预防为主，常备不懈，提高对突发公共事件的防范意识，落实各项预防措施，做好人员、物资等应急储备工作（如清除积雪工具、融雪剂等）。5. 雪天，在雪小及雪停后组织专人及时撒融雪剂，并清理积雪保持道路畅通，各大楼门口、大厅铺防滑垫，及时清理积水摆放防滑标识。6. 根据天气预报，保洁人员在风、雨、雪天施行24小时值班制，雪天46、应每隔2小时在交通要道撒融雪剂，确保急救车、其他交通车辆安全畅通。7. 全体职工在雪天提前半小时上岗清理门前积雪，保证实行管辖范围道路畅通。医院生活垃圾管理制度1. 目的：使生活垃圾与医疗垃圾明确分开，保证广大患者有一个清洁、舒适的医疗环境。2. 院容科负责生活垃圾的处理、清运管理工作，主要内容包括：2.1 各科室必须服从医院及院容科统一指挥，做好科室生活垃圾的处理工作。2.2 对病区的生活垃圾设专用生活垃圾桶。2.3 环境卫生区域内的垃圾要每日清运一次。2.4 生活垃圾与医疗垃圾要分开，每天按时送到指定地点，由市环卫局专用车清运。3. 生活垃圾处理的注意事项：3.1 要做好对病人及家属垃圾放47、置的宣传工作，用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。3.2 生活垃圾要放置于内衬有黑色塑料袋的生活垃圾筒内。3.3 玻璃类废物要分开收集。3.4 每天要按时按固定路线运。3.5必须做到日产日清，每天清洁垃圾筒，防止蚊、蝇孽生。医院医疗废物管理委员会工作制度1. 医院医疗废物管理委员领导医疗废物管理办公室全面负责全院医疗废物的管理工作。2. 组织全院职工认真学习医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等国家有关医疗废物管理的法律、法规，加强宣传、提高认识。3. 根据医疗废物管理条例，结合医院实际制定我院有关医疗废物管理的规章制度、工作职责、工作要求48、和工作流程;制定意外事件发生时的紧急处理措施。4. 制定培训计划，并组织实施。5. 指导、检查医疗废物处理日常工作落实情况，定期、不定期进行监督检查，每月及时汇总分析，对存在的问题及时责成整改。6. 管理医疗废物档案资料。7. 分析处理医疗废物管理中的其它问题，并组织解决。 医疗废物管理制度为了规范我院医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境卫生产生危害，根据医疗废物管理条例、医疗废物管理办法，制定我院医疗废物管理制度。1. 医疗废物的分类和定义：1.1 医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。（见附件一49、：分类目录）a 感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。b 病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，包括医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本等。c 损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。d 药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。e 化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆的废弃的化学物品。f 放射性废物：有自发放射性的废物。2. 各类医疗废物的处理：（见附件二：医疗废物处理流程图）2.1感染性、病理性废物的处理：a 收集在大小合适、内衬有黄色袋子，并加盖的容器中；b 容器内废物存放50、以不影响盖子的密闭性为宜；c 存放在安全的地方，无关人员未经许可不得进入；d 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先应就地进行高压灭菌处理，然后按照感染性废物收集处理；e 未被污染的除去针头的针筒、输液器应放入套有黄色垃圾袋专用桶内；f 口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、棉签等按照医疗废物进行处理。2.2损伤性废物的处理：a 废弃后的注射器的针头与输液器的针头等利器、被血液和体液污染的注射器与输血器等必须用专门指定的锐器容器收集，由专人统一运送到指定地点。b 容器必须随时盖上，防刺破，防漏。c 锐器盒满3/4时，必须及时更换并封闭贴好垃圾贴，运送时仍然保持密闭状态。d 损伤性废物51、连同锐器盒一起转运处理。2.3化学性、药物性废物的处理：a 收集在大小合适、内衬有红色袋子，并加盖的容器中。b 剩余产品和试剂不能和其它废物混合。c 含汞血压计等医疗器具报废时，由设备科负责交由专门机构处置。d 废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。e 批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。2.4 医疗废物（液体）的处理：产生的污水、传染病患者或者疑似传染病患者的排泄物，按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。2.5 放射性废物的处理：a 短半衰期固体放射性废物分类放置于专用铅屏蔽箱内，采用放置法处理52、，残留药液、容器定期厂家回收。b 短半衰期放射性废液采用稀释法及放置法处理，有专用衰变池。c 其他放射性废物收集在大小合适、内衬有红色袋子，并加盖的容器中。3.医疗废物处理总则：3.1 各种废物必须分开放置在合适的容器内，容器内衬不同颜色的塑料袋，外贴明显的警示标识和警示说明的标签。3.2 放入垃圾袋或者容器内的各类废物不得取出。垃圾袋破损或者容器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。3.3 具有传染性的废物，应使用双层垃圾袋包装，并在垃圾袋外粘贴隔离标志。3.4 院容科负责管理除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。3.5 各部门垃圾清空后，保洁员负责用53、500g/L的含氯消毒液对垃圾桶擦洗或清洗。3.6 对医疗废物的产生地、种类、重量和数量、交接等都要进行记录和经办人签名，资料至少保留3年。3.7 收集后的医疗废物送到指定地点后，由专人保管，并签名登记，统一由环保部门清运，并办好交接手续。转运三联单应妥善保管至少三年。3.8 医疗废物暂存处在医疗废物转交出后，对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。3.9对于医疗废物绝对不能流入社会，收集人员、转运人员及保管人员，谁流入社会谁负责。3.10院容科负责对医疗废物的收集、运送、储存、转运、登记做好监督自查；院内感染科定期对废物的处理全程进行督查。4.医疗废物转运制度：4.1 医院安排专人及时收54、集单位产生的医疗废物，并按照类别分别放置防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或容器内。4.2 转运人员收集转运废物时，要与废物产生地点的负责人进行废物交接、登记、并签名。登记内容有：废物产生地点、重量、废物类别及需要说明的事项。登记材料至少保存三年。4.3 转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识，标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂存处。4.4 转运人员从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的医疗废物暂存处。 4.5 转运人员在运送医疗废物时，必须防止造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直55、接接触身体，一律实施袋装封闭运送。 4.6 医疗废物转交出后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。每天运送工作结束后，保洁员应及时对运送工具进行清洁消毒。5.医疗废物暂存场所管理制度: 5.1 医疗废物暂场所处必须远离医疗区、食品加工区及人工活动区和生活垃圾存放处。 5.2 医疗废物暂存处要有严密和封闭措施，防止渗漏，避免阳光直射，储存时间不得超过2天，有专人管理，库房应加锁管理，严禁闲杂人入库，防止非工作人员接触医疗废物。5.3 医疗废物暂存处严禁堆放与医疗废物无关的杂物，每日清扫，保持卫生清洁。5.4 专门管理人员按时对医疗废物暂存处喷洒药液，以防鼠、防蚊蝇、防蟑螂并进行消毒。56、5.5 医疗废物暂存处设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、禁止饮食” 警示标识。5.6 医疗废物必须装入黄色专用塑料袋，用专用的医疗废物转运桶运送方可入库，入库时应核对数量或重量，并登记签名。出库时必须核对回收人员的姓名，并索取盖有回收部门公章的回收清单，并保存以备核查。5.7 严格禁止医疗废物与生活垃圾混放，转让或买卖。5.8 暂存病理性废物，尽可能采取低温或防腐贮存。6.运送人员专业技能、职业防护、培训： 6.1 严格遵守医疗废物管理规章制度，熟悉本岗位的职责。 6.2 院内感染科提供有关医疗废物处理方面的信息，并对员工进行相关法律、专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训。 6.3 为从事57、医疗废物收集、运送、储存的工作人员提供个人防护用品，如口罩、橡胶手套，必要时戴帽子、防护眼罩。7.医疗废物管理责任制：（见附件三：XX市立医院医疗废 物管理责任制体系图）7.1 认真执行医疗废物管理条例、医疗机构医疗废物管理办法和医院相关医疗废物管理制度。7.2 医疗废物实行管理责任制，医院法人代表为第一责任人。7.3 分管院长领导分管部门，按照要求对本院医疗废物实施管理，组织处理医疗废物意外事故。7.4 院容科主任为医疗废物管理部门负责人。要切实履行职责，制定相关管理制度、工作要求、组织培训、业务指导、监查考核、确保医院医疗废物的安全管理。7.5 各科室主任、护士长为科室医疗废物管理责任人，58、负责对医疗废物产地实施管理，督促医护人员按照要求分别放置医疗废物，预防、控制、杜绝医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，并对意外事故能够做出应急反应，同时协助组织相关培训。7.6 医、护、药、技、员、工等均为医疗废物的执行者、维护者。要自觉执行和维护医疗废物管理条例和各项相关管理制度，违规者将受到法律制裁。7.7 医疗废物处理专职人员必须严格履行职责，依法执行医疗废物管理条例、制度和实施办法，无故造成医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，将承担法律责任。8.若发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外时事故时，应当按照XX市立医院医疗废物意外情况处理预案流程紧急处理。（见附件四：XX市立医院医59、疗废物意外情况处理预案）附件一：医疗废物分类目录:医疗废物分类目录类别特 征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被患者血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被患者血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废60、弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧胺等。可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素61、苯巴比妥等。免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性易燃易爆性废弃的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。放射性废物有自发放射性的废物。医学影像室产生的有自发放射性的废物，如核医学科产生的核素废物等。附件二：医疗废物处理流程图:附件三：XX市立医院医疗废物管理责任制体系图:XX市立医院医疗废物管理责任制体系图院 长（全面负责医疗废物管理工作） 分管院长 （具体分管医疗废物管理工作） 医疗废物管理办公室 （具体组织实施医疗废物管理条例、制度；负责医疗废物从产生到转运全过程的督导检查） 院容62、科 院容科、感染管理科 护理部 保卫科（负责医疗 （负责业务培训、指导、 （负责产生地的废 （负责阻止医废物暂存及 督查） 物管理） 疗废物院中转管理） 外流失） 医疗废物暂 全院医疗废物产生地存处 （负责收集、 （负责分类、消毒、转运）转运、消毒） 附件四：XX市立医院医疗废物意外情况处理预案:XX市立医院医疗废物意外情况处理预案若发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应当按照下列流程紧急处理： 立即报告医疗废物管理办公室 (院容科)医院感染管理科分管院长医疗废物管理委员会、院容科、院内感染管理科和涉及事件的相关科室组成调查小组确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围63、及严重程度由医疗废物管理委员会、院容科、院内感染科有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。具体措施：1. 工作人员应当做好个人安全防护后进行工作。2. 对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对患者、医务人员、其他现场人员及环境的影响。3. 采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。4. 对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻的区域向污染最严重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。5. 处理工作结束后，对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生；若人为因64、素造成，将追究其法律责任。6. 发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病的事故有可能发生时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。7. 因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害的，应在12小时内向所在地的市级人民政府卫生行政主管部门报告。8. 医疗废物刺伤/擦伤等损伤后的处理方法：8.1 可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。8.2 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部的重力挤压。8.3 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%活力碘等浸泡或65、涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。8.4 保留物品，以便辨认其传染性。8.5 向院内感染管理办公室汇报。内容包括事故、事件的实际情况，发生时间、发生地点、及哪些人直接参与及其相关的情况。8.6 根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。医疗废物安全防护制度为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据卫生部医疗废物管理条例制订本制度。1. 认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定，熟悉医院医疗废物管理的相关制度、职责、流程等。2. 运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废66、物运送至暂时储存地点。3. 严格按照医疗废物分类、收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。 收集、运送、暂时贮存医疗废物的人员要有严格的防护措施，穿工作服、戴手套，需要时戴护目镜、穿防护靴。4. 防止医疗废物直接接触身体。每次运送或结束后应立即进行手清洗和消毒，并养成良好的洗手习惯。5. 工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应及时采取相应的处理措施，并及时报告相关部门。6. 医疗废物暂存处禁止吸烟和饮食，防止非工作人员接触医疗废物。7. 在收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中，要防止包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄露、扩散和意外事故的发生。要掌握发生医疗废物流失、泄露、扩67、散和意外情况时的紧急处理措施。8. 定期对从事医疗废物处置工作人员和管理人员配备必要的防护用品。必要时对有关人员进行免疫接种，以防止受到健康损害。9. 感染管理科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督、检查、指导等工作。XX市立医院关于医疗废物管理考核及处罚规定为了加强医疗废物的规范化、安全化管理，防止医疗废物泄漏和疾病传播，保护环境以及保障人体健康，根据卫生部医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物管理行政处罚办法等政策法规，特制订本规定。一、医疗废物管理办公室（院容科）每月不定期组织检查，重点检查各部门医疗废物处理情况，把检查发现的问题及时发布于院内网上，并反馈到各违规科68、室和部门责成整改。二、医疗废物管理办公室（院容科）根据每月的检查结果汇总当月所扣发额度，报相关医院领导审批后，交医院经营管理办公室执行，从绩效工资中扣除；每月汇总对保洁员的扣罚额度，从保洁费中扣除。 三、相关处罚规定：（一）对医疗废物产生、收集科室（医疗废物产生科室包括各临床、检验及医技科室等所有产生医疗废物的科室）的处罚规定：1、医疗废物产生科室（包括各临床科室、检验科及医技等科室）未指定专人兼管医疗废物分类收集和管理工作的扣罚科室200元。2、未按照医疗废物分类目录执行分类收集者，发现一次扣罚当事人100元，扣罚科室200元。3、未按照“医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定”使用医疗69、废物专用包装物、容器和警示标识者，发现一次扣罚当事人50元。4、未做好医疗废物的密封、包扎、标识，医疗废物标识签填写不全，发现一次扣罚当事人100元。5、对收集的医疗废物登记不全、未按照要求进行交接签名，发现一次扣罚当事人100元。6、医疗废物产生科室对医疗废物未进行称重，发现一次扣罚当事人50元；重量存在较大误差，每差1公斤罚款当事人20元。7、医疗废物与生活垃圾混装,扣罚科室200元。8、医疗废物袋或筒密封不好或者盛装过满，垃圾散落到治疗室，发现一次扣罚当事人20元。9、对医疗废物登记本未按照要求保存3年，扣罚科室200元。10、对产生的医疗废物管理不善，导致医疗废物丢失或外漏，除扣罚科室70、2000元，当事人还要承担相应法律责任。（二）对医疗废物转运者（保洁员）的处罚规定：1、不穿工作服转运医疗废物者，发现一次扣罚20元。 2、生活垃圾与医疗废物合装运送者，发现一次扣罚20元。3、未按照要求进行交接签名，发现一次扣罚当事人50元。4、将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂存处者，发现一次扣罚50元。5、运送工作结束，保洁员未及时对运送工具进行清洁消毒，垃圾桶污渍，发现一次扣罚20元。6、倒卖医疗废物者，发现一次扣罚当事人2000元，保洁公司5000元，同时当事人还要承担相应的法律责任。7、未实施封闭运送，转运人员在运送医疗废物过程中，造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流失、泄露71、和扩散，发现一次扣罚500元，同时当事人还要承担相应的法律责任。 （三）对医疗废物暂存处管理员的处罚规定：1、医疗废物暂存处或周边堆放与医疗废物无关的杂物，未做到及时清扫，卫生保持不好，扣罚20元。2、库房管理不严，有闲杂人入库并接触医疗废物，发现一次扣罚20元。3、离开医疗废物暂存处未及时上锁，发现一次扣罚20元。4、收集转运废物入库时，没有核对医疗废物数量或重量，发现一次扣罚20元。5、收集转运废物时，没有按照要求与转运人员做好废物交接、登记和签名，发现一次扣罚50元。6、对转运人员不符合规定的行为不及时制止，将不符合要求的医疗废物收入医疗废物暂存处，发现一次扣罚50元。7、医疗废物转运出72、库时没有依照医疗废物转移联单制度填写和保存转移联单，发现一次扣罚50元。8、未按要求认真保管登记材料，扣罚200元。9、对医疗废物暂存处发生意外情况未做到及时上报，扣罚100元。10、转让或买卖医疗废物，发现一次扣罚当事人2000元，同时还要承担相应的法律责任。（四）不服从管理，态度蛮横者，扣罚100元。XX市立医院病亡婴幼儿遗体保存及移送管理制度1. 病亡婴幼儿遗体包括成形的胎儿遗体（以下简称遗体） 接受范围是根据XX市立医院病亡婴幼儿遗体处理暂行办法的相关规定执行，即一是病亡婴幼儿监护人委托我院处理的；二是遗弃在我院公告7日后查找不到病亡婴幼儿监护人并由环翠区公安局出具证明的，均由我院按规73、定程序处理。2. 由科室负责签好协议，用裹尸单密封包好不得外露，并填写好遗体识别卡（一式三张），将三张识别卡置于遗体右侧手腕、遗体包布外和停尸室的遗体箱外，妥善固定，以防脱落。3. 遗体由科室医务人员送至遗体存放处并与其负责人交接、填写好病亡婴幼儿遗体处理登记表。4. 遗体存放处存放设施条件应该符合相关要求、专人负责管理，病死婴幼儿遗体存放时间不超过2周。5. 遗体处理由遗体存放处负责人及时通知殡仪馆安排专用 车辆将遗体就近转运到殡仪馆火化处理，并填写好交接登记表。6. 遗体存放处必须严格执行中华人民共和国传染病防治 法、医疗机构管理条例、殡葬管理条例等法律法规。7. 如发现遗体遗失立即上报院74、容科负责人，由院容科负责 人及时上报医务科、保卫科，同时启动紧急预案。附件：XX市立医院病死婴幼儿遗体丢失应急预案 医院病死婴幼儿遗体丢失应急预案1. 作为遗体管理人员，必须要提高警惕，在重点部位要建立有效的防范措施，防止发生盗窃。2. 高度重视，积极预防。成立遗体管理小组。 组长：王瑞明 副组长：郭志勇 战志勇 组员：丛 林 于晓红吕越峰 谢 洁 曲大鹏 于建忠 张晓丽 鞠培茂。3. 加强对重点部位的值班警戒。存放地点有两道锁专人管理，每半月通知殡仪馆来运送一次，运送时严格交接确保安全无误。4. 现场处置。发生遗体丢失后遗体保管人员在第一时间内报告院容科负责人，再由科室负责人报告分管院长、医75、务科、保卫科。医务科、保卫科负责向分管院长汇报。4.1 保卫处值班人员要迅速赶赴现场，视案件情况对案件进行定性，并对保管人进行问话，并进行登记，必要时报公安机关。 4.2 采取有效措施，保护现场，配合有关部门对现场进行勘察，对所获得的材料、物证进行具体分析，研究，分析作案线索，帮助破案。4.3 案件发生后，保卫处要对案件进行认真分析，找出发生事故的原因，同时要做好善后工作，并将案件造成的经济损失、调查经过以及对案件发生的责任者的书面材料呈报有关部门和相关领导。4.4 未履行安全职责，违反安全规定的行为或违反本规定的，视具体情节而定，经院长办公会议及有关部门的认定，由医院依照有关规定对责任人员给予行政纪律处分或者其他处罚。因渎职、失职或者管理失控发生事故，造成恶劣影响的，由有关管理部门和公安机关依照有关法律法规予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。