1、医院手术室清洁卫生工作规范管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 手术室清洁卫生制度1、 每日坚持湿式打扫，卫生工具分开使用，有明显标志，悬挂晾干备用。2、 每日晨做各手术间、无菌室、机械房、更衣室等平面卫生。3、 每周大扫除一次。（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉、踏脚凳及各辅助用房。）4、 每周刷洗地板一次，刷洗2米以下墙、地面，做到“四五”（无污染、无血迹、无药剂、无烟尘），六面光，见本色。5、 每月抹洗天花板、高墙等一次。6、 手术室、无菌室每日空气消毒机动态消毒六次，每周六晚熏蒸一次。附清洗消毒细则：2、消毒液名称区域、用物名称/次数、时间1%“84”夜湿拖地及作平面卫生手术间、无菌室一次/次污物间、走廊、卫生间3次/日生活用房2次/日1:200“84”液抹布、喷浸泡30分钟/次扫帚、工作鞋浸泡15分钟/次各用物车、鞋柜1次/天1:100“84”液桶、管、瓶等浸泡30分钟/次脚踏垫刷洗3次/天15分钟/次拖把浸泡30分钟/次交接班制度1、 提前1520分钟接班。2、 交班者在交班前必须完成本班各项工作，认真书写好交班报告，并详细进行口头交班。3、 接班者应严肃认真，注意力集中，在手术台旁听取交班并查看患者有无异常。4、 交班内容： （1）患者交接：一般情况、手术情况、生命体征，输液、输血、药物3、使用情况等。 （2）用物交接：手术器械、用物数量，仪器性能等。 以上各项交接班内容有记录并签字。附“十不交接”： （1） 穿戴不整不交接 （2） 危重患者抢救时不交接 （3） 死亡病人未处理好不交接 （4） 手术病人病情及治疗处理不清不交班 （5） 物品数目不清不交接 （6） 手术护理记录不合要求不交接 （7） 清洁卫生未处理好不交接 （8） 本班应完成的工作未完成好不交班 （9） 为下班应做准备工作未做好不交班 （10）急诊手术器械用物及急救器材药物未准备好不交班外科手消毒法1、 更换本室清洁衣、裤、口罩、帽子和鞋。2、 修剪指甲，将衣袖卷至肘上10cm以上，用洗手液及清水擦洗双手、前臂及肘4、上10cm，并抹干。3、 取丹尼尔消毒液35ml，先按“六步洗手法”揉搓双手，再揉搓前臂及肘上10cm，然后再次取丹尼尔消毒液揉搓双手至腕关节，待干即可。4、 接台手术或术中手套破损以及手被污染，应按外科手消毒法重新洗手消毒。附“六步洗手法”：标本处理及送检制度1、 手术所取标本由洗手护士负责保管，如无洗手护士由巡回护士保管。2、 术中标本，用10%甲醛溶液浸泡，标本容器上贴好标签（姓名、病室、床号、住院号、标本名称），随同送检单，由外勤工作人员送往病理科。3、 建立标本送检记录本，送检前逐个登记并核对签名，与病理科或检验科进行核对并由该科签收。4、 术中快速切片和培养抹片标本，不加固定液，立5、即送检，结果由病理科电话通知。5、 如果有两个以上标本应分开容器存放，注明标本名称，以免混淆。6、 不需作病检的标本如残肢等应密封包装后，由专人焚烧处理。借物制度7、 凡供应室可供应之物品，本室一律不予借出。8、 所借之物，有借物人填写借物登记本，借物人与经手人同事签名。9、 所借物件借出后应按时归还。10、 借出的物品用完后应料理干净，归还本室后同时在登记本注销。11、 如有破损，遗失按实际情况予以赔偿或报损。12、 院外借物凭介绍信经医务科签字，与手术室接洽后方可借出，并须按规定定时送还。13、 借物本由专人负责，每周清查一次，并向借物人催回借物。14、 进修生与实习生不办理借物手续。赔偿6、制度1、 凡损坏丢失公物，必须按照实物价值和使用年龄分别不同情况进行赔偿。2、 凡因不慎损坏科室物品按物品价值的30%赔偿。由于工作不负责任及违反操作规程等而损坏家中处罚。3、 大批物资霉烂损失，应查明原因，科室写出报告，经领导审批处理，若系工作不负责任造成者，科室领导和经营人员应根据情况赔偿530%.4、 丢失公款，不论多少，全部赔偿。5、 公物被盗或丢失，应根据被盗或丢失时的责任人，赔偿原物价值2080%.6、 凡未经批准私自将公物变为私用被盗或丢失者，一律按丢失时购置此物的价值赔偿，对责任人还须进行几率处理。自身防护措施1、 应讲个人卫生，操作前后均要洗手，衣帽整洁，口罩帽子按规定使用并7、更换。2、 接触血/体液、污染物、破损的粘膜或皮肤，均应戴手套，清洗器械应戴手套，必要时戴眼罩、穿防水衣。3、 手术室工作人员半年一次体检，咽拭子培养（+）及皮肤化脓感染者不得进入手术间，急性上呼吸道感染者不得参加手术，必要时戴双口罩。手的清洁消毒1、 下列情况应进行手的清洁消毒。（1） 接触病人前后（2） 进行无菌操作（3） 进入和离开隔离或感染手术间（4） 戴口罩和穿脱隔离或感染手术间（5） 接触可能污染的物品（6） 处理污染之后5、 洗手基本方法：（1） 一般性洗手：用肥皂认真揉搓双手、腕部，尤其注意指尖、指缝、指关节等部位，整个揉搓时间不少于15秒钟，然后用流水冲净。（2） 外科洗手：8、按“洗手规则”进行。（3） 手的皮肤消毒：凡进行介入性操作前或接触传染性（含感染性）病人及其物品后，应先按一般性洗手法洗手后，再用1:200“84”液浸泡2分钟。3、 洗手设备应齐全、实用：2、 流动水：最好用肘关节或脚踏开关或其他自动开关。3、 清洁剂：肥皂应保持干燥，盛消毒液的容器应保持密封。4、 毛巾：应保持清洁、干燥。每人一条，每日消毒，最好用一次性纸巾。外来手术器械（包括植入物）管理制度一、 为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械严格规范管理。二、 根据医院感染管理办法和湖南省第二周期医院评审的要求，制定制度，确保手术患者的安全。三、 外来器械进入医院之前，必须经过器械科9、或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。四、 定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。五、 加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。六、 严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。七、 消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。八、 建立规范的操作流程，治疗控制盒追溯机制，发现10、问题立即启动追溯系统。九、 手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查检。十、 急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供应中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。十一、 器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。十二、 手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。十三、 医务人员在植入11、物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。十四、 严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。附：外来器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采购中心应查看有关资料，符合医疗器械监督管理条例第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得医疗器械生产许可证的生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。急诊手术管理制度为加强急诊手术的管理，确保急诊手12、术及时顺利开展，制定本制度。一、 急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险。病情危重累及生命，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等，视为特急手术。二、 急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行，特殊情况下可越级手术。三、 决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。四、 尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估及必要的术前讨论。五、 决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明病情、手13、术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签字。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或总值班，按有关规定执行。六、 手术室急诊手术安排：1、 保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。2、 同时有两台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。3、 非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。七、 注意事项：1、 抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通绿色通道。2、 急诊手术应提14、前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。3、 对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。4、 医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。手术室绿色通道管理制度目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。5、 各部门人员职责：1、 医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2、 麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3、 手术室：及时安排急诊手术。（二） 急诊手术室指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短时间内手术，否则就有生命危险的手术。 特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手15、术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（三） 工作制度及要求1、 急诊手术权限：病房急诊手术由科主任决定，急诊科病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行。2、 急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。3、 治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。4、 决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。5、 由急诊科尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。6、 决定急诊手术后，主刀或第一助手16、应在急诊科详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。7、 由手术医师、急诊科护士共同护送病人送进手术室。8、 手术室急诊手术安排：（1） 保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。（2） 同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（3） 非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。（四）抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。1、对特急手术患者应立17、即开通绿色通道。2、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。3、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，经主治医生在联系手术时应予以说明。4、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。5、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。手术室每日手术安排制度（7） 每日施行的常规手术，先有手术科负责医生详细填写手术通知单，一式三份，于前一天晨按规定时间送交手术室。（8） 无菌手术与污染手术应分室进行，若无条件时，先作无菌手术，后作污染手术，手术间术后须按消毒隔离制度处理18、后方能再使用。（9） 临时急症手术，由值班负责医生写好急症手术通知单送交手术室，如紧急抢救危重手术，可先打电话通知，手术室应优先安排，以免延误抢救时间，危及病人生命。（10） 每日施行的手术应分科详细登记，按月统计上报，同时经常和手术室联系，了解，征求工作中存在的问题，研究后及时纠正。 五、患者离开手术室前，三方共同核查患者身份，姓名、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管口确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在手术安全核查表上签名。十五、 手术安全核查必须按照上述步骤一次进行每一步核查无误后方可进行下一步操作口不得提前填写表格。十六、 术中用药、输血的核查口由麻醉医师或手术室医师根据情况需要下达医嘱并最好相应记录口由手术室护士与麻醉医师共同核查。十七、 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。十八、 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十九、 医务科建立专项考核，定期开展点评，定期对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。