1、医院手术室工作管理制度及流程规范编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 手术室发放间管理制度1.发放间护士在手术室主任、护士长的领导下开展发放间管理工作。2.进入手术室工作人员，必须严格遵守手术室各项规章制度，保持室内肃静和整洁。3.严格着装管理要求。进入手术室时工作人员必须穿戴手术室专用的隔离衣、裤、拖鞋、一次性口罩、帽子，离开时将其放在指定位置。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。4.严格控制人员进出。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。进手术室见习参观，两人以上的需经科室2、负责人和手术室护士长同意，参观和见习者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出入。5.保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员需要就餐在指定区域就餐。手术室查对制度1.执行各项医疗操作要做到“三查十对”，防止差错、事故的发生。2.到病房接病人时，要查对科别、病房、对腕带（姓名、床号、住院 号、性别、年龄、诊断）、手术名称、手术部位、术前用药、影像 资料。3.接病人入手术间时，巡回护士应核对手术间、病人腕带标识、病 历、手术名称、体表标识及所带用物（血交叉、影像资料等）。4.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，手术医生、麻醉 师、巡回护士三方确认（病人正确、手术部位正确、手术名称正 确3、）等相关内容，并签名。5.凡进行体腔手术或深部组织手术时，洗手护士、巡回护士应在手术 开始前、关闭体腔前、关闭体腔后清点器械、敷料、缝针数目等， 检查手术器械是否齐备、性能是否完好、螺丝螺帽钳齿是否完整无 损，并详细记录于手术护理记录单上。6.手术中增减的纱布、缝针等物品，洗手护士要做到心中有数，巡回 护士要及时补充记录。7.凡因病情需要时，填入深部组织的纱布、纱条及引流物品应详细记 录于护理单上，以便取出时核对。8.无菌物品使用前，仔细查对包外化学指示带、包内化学指示卡、消 毒日期、失效日期，并检查包装是否合格。9.留取病历组织标本，应妥善保管，严格查对，按时送检。10.输血时，认真做好“三4、查十对”（查血袋标签是否清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常;核对患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量和有效期）。手术室安全管理制度1.定期学习消防知识，爱护消防设施、器材，不准移动或搬动做他 用，消防器材专人负责，定期检查。2.熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去 所有电源插头；电源系统、动力系统的电源设备必须绝缘良好，由 专职人员负责、定期检查。3.控制易燃品，手术室使用的易燃药品，应随用随领，不得储存。4.剧毒药品应有明显标志，专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用 进行登记，每天交接班。5.在使用易燃性麻醉药的过程中，禁止使5、用电灼、电凝器、激光刀 等。6.非工作人员不得进入得进入手术室，凡进入手术室者，应在登记本 上登记签名。7.接送病人时，严格执行查对制度，核对病人姓名、性别、年龄、床 号、住院号、病区、手术名称、手术部位及病人所带用物（影像资 料、血交叉等）。并注意接送安全，防止碰伤、摔伤等意外的发 生。8.在手术中，严格执行手术室安全核查制度（即麻醉前、手术中、手 术后由手术医生、麻醉师、巡回护士三方共同核对手术安全核查表 上的内容）。9.值班人员应巡视手术室每个房间，负责门、窗、水电、氧气中心吸 引装置的安全检查及大门的安全。坚守工作岗位。10. 如发现意外情况，应立即向有关部门及科、院领导汇报。手术室消6、毒隔离制度1.成立消毒隔离质量监控小组，定期检查和制定有效预防感染的措 施。2.专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。3.专人负责无菌物品的包扎、灭菌，做到包包监测，确保灭菌合格率 100%。4.严格执行无菌技术操作规范，防止切口感染及交叉感染的发 生。5.严格区分无菌区、清洁区、污染区，手术人员按要求着装。6.严格控制进入手术室的人员，认真落实参观制度。7.无菌物品分类放置，标签醒目，每天检查、定期灭菌、确保无过期 现象。8.认真落实卫生清洁制度，保持手术室清洁、整齐、有序、每周有固 定清洁日。9.实施特殊感染手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。10.加强手术室保洁人员的管理7、，检查并指导工作，严格执行卫生用具的分区使用。手术室交接班制度 交接班制度是保证手术、护理工作连续正常运行的一项重要措施，手术室护理人员必须严格认真贯彻执行。 提前15min交接班，交接班应准时，在接班者未到达之前，交班者未能离开岗位，原则上洗手护士术中不接班。 内部交接班有：集体晨会交接班、手术台旁交接班、口头交接班、书面交接班、财产交接班。3. 外部交接班有：手术室与急诊室交接、手术室与病房或ICU交接。严格交接病人生命体征，各种管道，影像资料、患者物品等。手术室标本管理制度1.洗手护士将术中取下的标本，妥善放置于器械台上。2.若标本做快速切片检查，标本取下后，巡回护士应立即交给送检者，并8、填写好病理申请单的相关内容，立即送检。 手术完毕，手术医生将标本置于双层标本袋内，标本应完全浸入组织固定液中，体积小的标本置于标本瓶内，切勿污染标本袋口及其外面。 手术医生填写好病理申请单、标本袋外标签内容，标本送检登记本，标签与标本数相符。 巡回护士与手术医生核对送检标本及其登记，核对无误后医生在标本登记本上签字，巡回护士在“武汉市第三医院手术标本登记本”上签字。 标本管理员将标本置于标本柜内相应位置，锁好。 分管标本室的责任护士，每天应保持标本室清洁整齐，并及时添加组织固定液。每周彻底清洁消毒标本间。手术室标本送检流程1. 为了维护您和他人的健康，请各位医生自觉脱下手术所带的手套，换上一次9、性手套。将标本放入标本袋中，用组织固定液完全浸泡并封口，再放入另一标本袋中。2. 手术医生认真填写并打印病检单。3. 手术医生认真填写病理标本袋外标签，内容为患者姓名、性别、年龄、手术日期、科室、住院号、床号及标本名称。4. 手术医生认真填写标本送检登记本。5. 巡回护士必须检查标本送检是否规范，并将标本与登记本进行核对，准确无误后方可签名。6. 送检人员将标本与登记本再次核对无误后签名，将标本送至病理科，并实行双签。手术室标本送检流程图手术医生取下手术标本洗手护士妥善保存手术医生、洗手、巡回护士共同核对标本名称及数量无误手术医生固定标本手术医生填写并打印病检单手术医生填写标本登记本巡回护士检10、查并签名送检人员再次核对无误签名并送检一次性无菌器械的管理流程使用科室报计划到设备科库房库管员汇总计划单，告知采购员采购员下达采购计划给供应商验收合格后入库一次性使用无菌器械耗材到设备科库房或转入供应室（共同验收）开出库单或使用科室填写领用登记库管员根据登记内容发放一次性无菌器械并记录发放物品效期批号使用科室核对物品无误后在领用登记上签字库管员根据发放物品效期批号开调拨单库管员定期清查库存并作好数量、效期记录植入类、高值耗材的管理流程使用科室报计划到设备科库房库管员汇总计划单，告知采购员采购员下达采购计划给供应商预入库验收并签字备货耗材到设备科库房发放至使用科室使用科室核对验收并登记使用科室核11、签手术签收单与送货单，并贴标设备科根据手术签收单与送货单入库调拨并将相关资料存档使用后管员定期清查库存并作好数量、效期记录库管员职责1. 按手术工作量（包括重大事故抢救工作、预防准备工作）制定医疗器械、各种布类、敷料、物品预算供应单，交医院器材物资后勤供应处，联系采购，按时供应。2. 建立手术室各种医疗物资分类领取、报销、增添的详细登记本。做好库房的请点、进出工作，并严格记录。及时更换坏损的器械，整理并保持库房的整洁。3. 了解各种医疗器械、布类敷料，包括手术衣裤、鞋帽等使用和运用情况，保证补充更换，避免影响手术进行。4. 库房内保持清洁通风，各类物资分类按序摆放，注明标签。爱护各种物资，教育12、工作人员克服浪费现象。毒麻药品管理制度1. 毒麻药品实行专人、专册、专柜加锁、专账、专用处方的“五专”管理。有醒目标示，数量固定。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录，实行每日每班交接制，双人双锁随身保管钥匙，班班交接，做到帐物相符。2. 定期检查毒麻药品管理是否符合规定。检查药物性状，如发现沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药房处理。3. 所有毒麻类药品，只能供住院患者，并按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。4. 建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、规格、剂量、数量、使用日期、时间、麻醉师签名，专人检查签名后及时凭专用处方和空安瓿补充基数。5. 毒、13、麻药品必须用专用处方开具，项目填写齐全，不得缺项，字迹清晰，不得涂改，特别是患者身份证明名称、编号等资料，医生签全名，使用后保留安瓿。6. 对于使用半支的毒麻药品应倾倒销毁，并登记。手术病人接送交接工作流程二、急诊科手术病人交接流程一、病房（ICU）病人接送交接流程急诊科电话通知手术室，手术医生送急症手术通知单手术室护士根据手术通知单填写手术病人交接单 手术室护士或护工带手术病人交接单，推病人转运车至病区（ICU）护士站通知麻醉师，手术护士在手术室门口等待急症病人病房（ICU）护士按交接单核对患者，检查术前准备情况、特殊用物、药物，并签名急诊科医务人员将急症手术病人送至手术室病房（ICU）护士协助将患者转移到转运车上，系约束带、加护栏向手术护士交接病人病情、已完成的检查、术前准备、药物、用物情况手术室护士或护工将病人（ICU病人须医生、护士陪同）推至手术室，在换车间与手术间护士交接核对，无误后推病人至相应手术间。手术室护士转移急症手术病人至手术间术毕手术组人员将病人送至PACU、ICU或病房将病人移回病床，安装护栏，连接呼吸机、监护仪等，床旁交接病情及各种管道、皮肤、用物、输血输液情况，填写交接记录、签名交接内容：病情、药物、输血输液、管道、皮肤、用物情况