1、医院财会工作内部控制及医疗安全管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 1、首诊医师负责制一、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的首诊医师负责制。二、首诊医师负责制是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和和抢救均应承担责任的制度。三、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科2、疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。四、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。五、对未脱险，急、危、重病员，首诊医师应采取有效抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。六、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。七、凡决定收入院或转院治疗的3、急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，需转院治疗者，请示科主任，根据病情安排医护人员送至他院。2、病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、力求通顺、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写，有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替。三、新分来本院的毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病4、历。 四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。五、病历书写应按照病历书写规范书写。产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改六处以上应重抄。七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病重病员至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录，每天至少一次；慢性病员至少5天记录一次。八、科间会诊由邀请科提出会5、诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。十、医师轮换时，应填写交接记录。十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，由科主任审查签字。十二、出院记录于病员出院前完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师或科主任审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。 3、疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论的6、主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。如果病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。由经治医生提出，科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行。二、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的准备。三、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。四、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师或科主任提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后科主任归纳总结。五、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论本上。六、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上7、级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。 4、死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明，或疑似存在医疗不足、或系少见病例等死亡病例，应在死亡后1周召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。二、死亡病例讨论会，由科主任主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报）请医务科、院领导以及病理等有关科室人员参加。三、讨论会先由经治医师报告病史，诊断和治疗及抢救经过，死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳总结。四、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在死亡讨论记录本上，经整8、理后的综合意见记入死亡日志的死亡讨论结果栏内，应注意讨论时间。五、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。 5、会诊制度一、科内会诊对本科内疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都需科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。二、科间会诊 （一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见纤细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可请其9、他有关科室会诊。 （二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊的目的与要求，并将上述意见认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由主管医生送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或科主任或指定医师根据病情在研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应对病人完全负责的精神和实事求事的科学态度复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快并做出诊疗并提出具体意见，更不允许推委延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）三 急珍会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”10、字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四 院内会诊院内所有的会诊、邀请医师和被邀请医师均应在会诊单上填写时间（具体到分钟） 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。经治医师报告病史，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批11、准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。医务科根据情况安排人员参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊，外出会诊要带有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，其程序同前。六、外出会诊详见医师外出会诊规定七、会诊时应注意的问题 （一）会诊科应严格掌握会诊指征。 （二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要12、畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 6、危重病人抢救制度一、重危病人的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或本科二线人员。特殊病人若需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科和业务副院长，以利组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。可能涉13、及到法律纠纷的，及时要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从抢救主持人的医嘱。对抢救病人有益的建议，必须提请主持抢救人员认定后，才可用于抢救病人。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行抢救主持人的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告抢救主持人。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待并记录，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终14、末消毒。六、安排专门人员及时向病员家属或单位讲明病情预后，以取得家属或单位配合。七、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定抢救主持人。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的协助工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室、后勤科室、应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。7、手术前讨论制度一、凡中等以上，难度较大的择期手术和新开展的手术，必须进行手术前15、讨论，讨论前要周密准备，讨论由科主任或者主治医师以上的人员主持，本科医师、主刀医师、麻醉医师、主管护士、护士长参加会议。二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、讨论内容：术前诊断、拟定的手术方案、预计术中可能出现的意见及并发症，以及相应的预防措施，术后选择预防性使用抗菌素的种类、给药途径和时间。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论的结论（综合意见）应及时记入病案（术前讨论记录）。 8、处方制度一、执业医师有处方权，由科主任提出意见，经医16、务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。执业助理医师及进修医师，见习医师由所在科室主任指定的执业医师指导下工作。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，必须遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有麻醉药品处方资格的执业医师，经院长批准，并报告卫生行政部审批，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊17、情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、执业医师不得为自己及直接亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格应拒发药并予登记，处罚。八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方、大处方以及伪处方应即使汇报，医务科或业务副院长即时解决。九、处方一律用钢笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊病人必须用急诊处方。十、药品及制剂名称、使用剂量、应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准，只能开具通用名，不得使用化学和18、商品名。如因医疗需要必须超过剂量时，执业医师必须在剂量旁边重新加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克、毫克、毫升、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片丸粒为单位；注射剂以支、以瓶为单位，标准数量。十二、普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存二年，麻醉处方保存三年，到期请示院长批准登记备案后，才能销毁。十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严重处理。十四、对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告19、医务科或业务副院长检查处理。十五、药剂人员及医技科人员不具有处方权。9、三级医师查房制度1、科主任每周查房1-2次。重点解决危重、疑难病例；审查新入院重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核下级医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。2、主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取并指导住院医师及其他住院医师对诊断、治疗的分析和计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要20、的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；决定病人出院和转科。3、住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断及治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。4、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任。5、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报21、告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任和主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，下级医师应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 10、手术分级及审批制度一、手术根据病情复杂及手术操作的难易程度分为三级。一级手术：为疑难、重大、病情复杂、操作难度大的手术。二级手术：为病情较复杂、操作难度一般的手术。三级手术：为病情一般、操作难度较小的手术。二、各专业科室根据以上分级原则确定本专业的手术分级。三、一级手术由科主任主刀完成。二级手术由主治医师主刀完成。三级手术由住院医师主刀完成。四、各级手术均由科主任审批22、。五、重大新开展的手术必须报请医务科和业务院长审批。 11、查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。23、二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房（一）药剂人员调剂处方时必须做到“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄，查药品，对药品、规格、数量、标准，查配伍禁忌，对药品形状、用法、用量，查用药品合理性，对临床诊断。（二）发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库（一）血型鉴定和交叉配血试验，24、两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。发取血人签名。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查科别、病室。七、放射科（一）检查时，查对科室、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室（一）各种治25、疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）低频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内镜等）（一） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二） 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三） 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制26、度 12、临床用血审核制度 一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。二、输血管理科、临床科室要指定专人负责血液的领取工作。三、临床医生应严格掌握输血适应症和用血量，切实做到科学、合理用血、避免滥用和浪费血液，大力推广成份输血，使用成份血比例控制在85%以上。四、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需要输血科（血库）医师会诊，由临床科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。五、凡输任何血液及血液成份应由主治医师以上人员审查签字，均须与患者亲属签写“输血同27、意书”并向患者告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，否则由此引起的问题由主管医师负责。六、无家属签字的，无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案、并记入病历。七、手术室的自身输血，由麻醉科医师负责实施。 13、临床药事管理制度一、临床药品管理制度（一）麻醉药品、毒性药品、精神药品1、麻醉药品、毒性药品、精神药品，必须遵照国家公布的麻醉药品管理暂行条例及其施行细则和医疗性毒性药品管理办法、精神药品管理办法的规定进行管理。2、药剂科和各医疗科（室），均必须健全麻醉药品、医疗用毒性药品的管理制度，麻醉药品，一类精神药品，医疗毒性药品必须实行“五专”（即专人、28、专柜加锁、专帐、专册、专用处方）管理，具有明显标志并做好逐日消耗下帐、空安瓶收回、处理登记，麻醉药品注射剂由护士凭空瓶在药房领取，执行注射护士并在处方上签字。3、药事管理委员会应定期检查药剂科及医疗科（室）麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。（二）抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则对抗菌药物进行分级管理，执行我院制定的抗菌药物临床应用指导原则实施细则（三） 病房小药柜1、 病房小药柜所有药品，只能供应住院病员,按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2、 病房小药柜，实行基数，各科室指定专人管理，负责领药和保管工作并按季盘库。3、 定期清点，检查药品，防止积压29、变质。如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时停止使用，做好登记，盘点时报告院部统一处理。4、 贵重、剧、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后由医师开专用处方，向药房领回，每日交班时，必须交点清楚，并有交班记录。5、 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类，数量是否相符、有无过期变质现象，贵重、剧、限制药品管理是否符合规定。二、药物临床合理用药制度（一）、药物临床应用是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，医师应尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。（二）、逐步建立临床药师制。临床药师应有具有药学专业中专以上学历、取得初级以上药学专业技术资格30、的人员担任，其主要职责是：1、深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见。2、参加临床药物治疗、会诊、急救及病案讨论，指导临床合理用药3、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息4、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识5、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究6、开展临床药物不良反应的监测、分析、统计和上报工作。（三）医师应掌握患者的病情、药物的药理作用、适应症、不良反应、结合药动学、药效学、正确选用药物品种、剂型、规格。并运用药物经济学的观点结合价格、质量比、考虑疗效做到有效、安全经济合理（选择药物种类宜简不宜繁）用药。（四）、特殊药品按特殊药品管31、理制度使用（五）、抗菌药物的使用按照抗菌药物临床应用指导原则，并进行病原微生物培养和细菌药敏试验，作为临床医师正确选择抗菌药物的依据。（六）、药房应熟悉药物的名称、规格、剂型、剂量，药物的相互作用，不良反应、配伍禁忌，注意事项，一旦发现不合理用药处方，作好登记，有配伍禁忌处方拒绝调配，并向处方医师指正，重新签名方能调配。三、药事信息反馈制度1、建立药物不良反应登记制度，按药品不良反应监测管理办法（试行）的规定的内容定期向药监部门报告，病及时处理、善后。2、临床药学小组负责每月进行一次回顾性的门诊处方抽查（大于100张）及住院病历抽查，并利用药物经济学对临床用药合理性进行回顾性总结评估，了解处方32、用药总品种数、每张处方用药品种数，平均使用抗菌药物的处方数及处方的百分率、使用针剂的处方数及站处方的百分率。处方总金额及处方平均金额等，以及结果反馈到临床各科室。3、药剂科每月统计出前二十位使用量大的药品、前十位抗菌素使用情况交药事管理委员会。4、药剂科要积极宣传新药，临床科室要严格控制，掌握、谨慎运用新药，注意观察淘汰疗效差，不良反应大的药物。一旦发现药物不良反应，医护人员应按规定要求及时填写报表将信息反馈给药剂科及药事管理委员会。14、内部成本核算制度 医院实行成本核算，是社会主义市场机制下对医院管理提出的客观要求，可以有效地利用卫生资源，降低医疗服务成本，从而提高医院的社会效益和经济效益33、。为了加强医院的成本管理，切实有效地进行成本核算工作，特制定本制度。一、 建立健全医疗成本管理、核算组织体系。 医院应加强医疗成本核算组织管理、核算的领导，建立健全全院、科、班组三级成本核算组织体系。医院成立成本管理领导小组，成员由院领导、财务科、总务科、设备科等组成，主要负责对全院成本管理工作的核算工作的组织、领导和落实。医院财务科、配备的成本核算会计人员，负责具体的成本核算工作。二、 医院成本的范围（1） 人员经费：指工资、补助工资、其它工资、奖金、职工福利费、社会保障费等。（2） 材料消耗费用：指卫生材料、消耗性药品、其它材料、低质易耗品等。（3） 固定资产折旧费和维修费：包括所有固定资34、产的折旧和日常维修等。（4） 水、电、气、油、煤等消耗费。（5） 公务费：指公务费中应计入成本对象的各项费用。（6） 其它业务费用。（7） 药品费：指医院药品销售成本。（8） 其他费用：指上述内容之外应计入成本的费用。医院要严格遵守国家规定的成本开支范围，不能把不应计入成本的费用计入成本。三、 加强成本核算的基础工作1、 医院的成本核算贯穿于医疗服务活动的全过程，涉及到医院内所有部门和人员。必须做好与成本核算有关的各项基础工作，建立健全与成本核算有关的各项原始记录，保证成本核算原始资料真实、完整。2、 应建立健全医院固定资产3、 消耗药品、材料、低值易耗品等各项财产物资的计量、计价、验收、领退35、转移、报废、清查、盘点制度，并实行定额管理；对水、电、气消耗等应做到设表计量管理。四、 确定医院成本核算对象1、 医院成本核算的对象包括单位总成本、材料成本、项目总成本和单位项目成本四个层次。医院成本核算的最终目的是医疗项目成本，在目前条件下，应先以科室成本核算开始，逐步向医院项目成本核算过渡。2、 医院成本核算以科室为具体核算单位，根据医院的内部组织结构可以分为：临床科室、医技科室等，其中临床科室、医技科室各包括一些具体的科室。五、 费用的归集和分配1、 费用的归集：根据原始资料提供的数据将费用直接计入有关的帐户，必须做到及时、正确、完整。2、 费用的分配：通过一定的分配方法将费用分配到各36、成本对象，直接费用直接计入成本，间接费用分配计入成本。六、 医院科室成本计算方法1、 先将原始资料提供的各科室直接计入各相关明细帐户；根据间接费用分配表将间接费用分别计入各相关明细帐户，月末根据各科明细帐结算出科室总成本。2、 科室成本计算公式为：科室直接成本+所分配的科室间接成本核算=科室总成本七、 成本的分析1、 成本分析是成本管理工作的一项重要内容，它是利用成本核算及其他资料，研究成本形成和变动的情况，寻求 降低成本途径的一种成本管理活动。在成本管理工作中，应定期进行分析，及时发现超成本计划的原因，掌握成本的变动规律，以便挖掘潜力，努力降低医疗成本，从而提高医院的社会效益和经济效益。2、37、 成本分析可以采用一般方法和专门方法进行。一般方法的程序是：分析成本计划完成情况分析产生差异的原因制订降低成本的措施编写成本分析报告。专门方法常用的有比较分析法、标准成本分析法、本量利分析法等。（1） 比较分析法：计划与实际对比，本期与上期对比，本院与同类型医院对比。（2） 标准成本分析法：以预定的服务项目标准成本为基础，将实际成本与其相比较，提示各种成本差异，找出原因，为成本控制和成本考核提供资料。（3） 本量利分析法：在既定的成本水平和结构条件下，找出医疗工作量、医疗成本、收益三者结合的最佳点，使医院以较少的成本获得较好的利益。3、 医院通过成本分析，可以提供总成本资料作为制定医疗收费标准38、及评估收费合理性的依据；可以提供医疗资源分配及投资效益分析等经营决策的依据；可以提供医院管理者作为评估营运绩效及控制成本的依据。4、 成本分析工作的重要意义使这一工作成为成本管理制度中的一个重要内容。八、 强化医院内部成本管理意识。医院实行成本核算的最终目的是为了充分利用医疗资源，更好地为人民群众的健康服务。医院内部应强化成本管理意识，做到人人关心成本核算，个个参与成本核算，从上到下形成一个良好的成本管理氛围。因为成本管理工作涉及到每个人，所以应强化以“人”为中心的管理思想。九、 对医院成本核算实行计算机管理。为提高医院成本核算的工作效率和质量，成本核算的软件应与会计核算软件紧密结合，逐步做到39、合二为一，最终做到会计核算、科室核算、医疗成本核算一步到位。 15、财会监督制度1、各项经费开支，必须按照正确的开支渠道，凡不符合国家政策、方针、法规的支出一律不得办理。2、对各种医疗项目收费，必须符合医疗收费标准，凡超过标准或不按标准划价的，应以抵制，严格执行“自费药品”不能突破年初预算的项目及其资金。3、医院各项费用支出，应割据年初财务收支预算，分季度、分月掌握执行，除临时必须开支项目外，不能扩大预算支出数。4、各种财产物资及药品储存，应严格控制在储存定额内，以防止积压，并定期盘点药品及各种财产物资。5、坚持审批制度和凭证的合法性，并待手续完备后方能报销。 16、出纳工作制度1、凡医院现金40、收入，必须当日交银行，不得留存坐支。2、库存现金应根据医院实际限定在一定的数额内，不得任意增加。如开支增大，需要增加库存量，应报经院部审核批准后方可增加。3、对所发生的业务收支，应逐笔登记现金日记记帐和银行存款记帐，做到日清月结，准确无误。4、在现金业务中所发生的长、短款、应做到长收短赔，不得以长补短。并及时汇报，查明原因。5、现金支出只限于发放职工工资、津贴、个人劳务、差旅费、零星开支不能以转帐形式支付的业务。6、职工借支差旅费必须填制借款三联单，经院长批准后，方可借支。并在回院后三日内结帐。7、严格财经手续，不得以白条抵现金。凡超出现金支出限额，必须通过银行划拨。8、银行存款收据、支票在取41、得凭证后立即入帐，不得签发空白、空头、过期支票。 17、出差审批制度1、凡工作人员因病人病情需要，转送上级医院而需医护人员出诊护送，需报科室主任决定。2、工作人员探亲需所在科室领导同意、安排，报院办公室审批。如医技人员应报医务科登记，护理人员应报护理部登记。3、工作人员因公外出，参加各级学术活动及会议，接通知后应报科室主任同意，并报医务科或护理部和分管院长审批。4、工作人员外出进修学习，应由医务科或护理部统一安排，分管院长审批。5、科主任、护士长及各部门负责人出差，应由分管院长审批。 18、财会工作内部控制制度为了搞好医院财务管理和会计核算，及时发现管理中的弱点和管理制度上的漏洞，确保资金的合42、理使用和财产物资的安全，特制定以下内部控制制度：1、 建立健全财务组织机构，并分设会计主管，会计、出纳、稽核等岗位。各岗位人员对所属工作负责。2、 为了明确经济责任，加强相互制约，相互督促的作用，记帐凭证设有制单、稽核及记帐人员的位置，传递人员之间各自签章证明办妥。3、 由当事人各方填制和签署的，涉及经济业务的有关部门和经办人，都必须在有关的原始凭证中签章，对经济业务的合法性、真实性、合理性承担责任。4、 每一个现金收费人员有一个专用现金抽屉，各收费人员对其收入的每一现金负责，每日收费员将当日现金收入点清，交收款人员存入银行，并将所收现金的内容分类、列表，以便收入会计核对和进行会计分类。5、 43、现金支票及银行划拨单由出纳会计专人购买、保管和严格按顺序号签发，由会计加盖印章和加盖领导及单位印章。6、 现金支票按顺序号控制要与付款凭证控制结合，每张现金支票与该笔付款凭证粘附在一起，金额相符。并加盖“现金付讫”印章。7、 任何一项经济业务，都应分别由业务主管部门和管理部门授权、核对，由采购部门保管，验收部门主办、执行；由财会部门记录、复核。从而形成一个有机的管理体系。增强会计工作的准确性和可靠性。发挥内部牵制的作用。 19、氧气库房安全管理制度1、氧气库房内严禁吸烟。2、氧气库房严禁堆放其它任何物资，更不得将油脂类物资放进氧气库房内。3、氧气的灌装及发放由专人管理，确保安全。4、专（兼）职44、氧气库房管理人员，任何情况下不得将氧气库房钥匙交临床科室医师、护士或临时工任其进入库房搬运氧气瓶。5、有故障的或需试压的氧气瓶，须送制氧厂检修或试压，不得和其他氧气瓶混在一起。6、氧气库房需保证五瓶以上的氧气，若低于该数，专（兼）职库房管理人员应向设备科、保卫科主任报告，及时灌装。7、所有氧气瓶需定期检修和试压。 20、发电机管理使用制度1、经常保养和维护发电机，保证完好不延误送电时间，如遇停电，应及时送电，不致因停电而影响工作。2、严格执行安全生产操作规程，按照部颁标准，不违章作业，保证安全。3、机房内严禁烟火，油盆加盖，机器发动前检查水、油、各类仪表是否正常，冬季使用完毕后放水，并挂好放水45、牌，每次使用后做好发电记录。4、搞好室内外卫生，保持机器清洁。 21、财产物资管理制度 医院的财产物资主要包括以下几大类：固定资产、低质易耗品、药品、卫生器材，其他材料和专项物资。1、 固定资产管理：（1） 固定资产标准，使用年限一年以上，专用设备单价在800元以上，专用设备单价在500元以上，单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上的大批同类物资，以及图书资料。（2） 实行归类管理，按照规定分为：房屋及建筑物、专用设备、一般设备、图书、其他固定资产（包括家具、交通工具等）五大类。（3） 固定资产更新、报废、变更审批程序，凡需要更新换代、报废的仪器设备、家具被服、办公用品，由使用科室提出46、报告交设备科，设备科会同财务科、对其设备、物资性能进行评定、认定确需更新、报废的，上报分管院长经院办公会讨论同意后，填写“固定资产报废（更新）审批单”并签注处理意见；固定资产报废（更新）审批单一式三联，科室一联，物资管理部门一联，财会一联作为逐级下账的依据。所有报废物品均由设备科或总务科回收存放，再由财务科、审计科检查存放物资或设备提出处理意见（变卖、维修、拆除利用），经批准后需变卖的由财务科、审计科会同设备科或总务科共同处理，大型仪器设备的处理采取竟卖的方式，固定资产的变价收入应转入专用基金，用于固定资产的更新。（4） 医疗设备的购进由设备科采购。办公用品、家具被服等物资由总务科采购。2、 47、低值易耗品管理“（1） 低值易耗品是指多次使用而不改变其实物形态，但单价低于固定资产，价值起点或价格虽高，但易于损坏，需要经常补充和更新的物品。其管理原则是“定额管理、定期核销、科室核算“。设备科或总务科根据业务活动需要编制”低值易耗品供应计划“要保证业务活动的前提下，努力降低库存占用，以加强在用低值易耗品的管理。（2） 低值易耗品的分类：医疗用品、公用杂品类、针绵织品类、炊具类、工具类、其他类。（3） 实行“以旧换新”的管理办法，对各科室的低值易耗品已确认不能再使用的，每月15日前填报“低值易耗品报废表”经管理部门会同有关部门审定后，同意报废的实行“以旧换新”（4） 消耗低值易耗品实行定额管48、理，根据各科室实际消耗情况，由设备科或总务科、财务科共同核定消耗定额，科室在核定内使用，月终按照领用部门分别列入成本项目或费用支出。（5） 财产物资管理部门要建立在用低值易耗品的辅助账，不定期与科室进行核对。（6） 建立健全赔偿制度。库管员或使用人因人为原因保管不当或使用不当造成损坏或丢失的，根据具体情况由保管人或使用人承担部分或全部赔偿责任。3、 其它材料的管理：（1） 其它材料要按照“计划采购，定额定量”供应的办法进行，不得盲目采购，以免造成积压浪费。（2） 其它材料实行“财会负责总帐、分类帐，物资部门负责数量、金额实物帐，保管负责数量账的三级核算管理”（3） 材料仓储必须实行分类专人管理49、，保管必须专人，相对稳定，不得随时更换。（4） 材料入库后，由保管填制入库单，物资会计审价，记入明细账。材料出库由物资会计填制出库单。月终结算时，由物资会计按类别填制“材料出库汇总表”，并与出库单一同交财务科作账务处理，应做到账账相符，财会部门监督检查账实相符情况。（5） 定期对材料实物进行盘点清查，防止积压，损坏、变质，对积压物资及时处理，损坏、变质物资应查明原因，如因保管不当造成的损失，由保管负责赔偿。盘盈、盘亏应查明原因，报领导批准后再作账处理。4、 卫生材料的采购、保管供应由设备科负责，科室领用应按需而定，每月以“支收比”对科室进行控制考核。5、 药品管理（1） 凡医院外购药品，一律由50、药剂科采购。（2） 药剂科每月25日前造计划提交药事管理委员会审批后，交采购员进行采购，采购必须保障医院药品供应，药房按照核定的药品周转定额，合理储备药品。药房药品每半年盘点一次，对盘盈、盘亏的药品要查明原因，及时报财务科并按有关规定进行账务处理。（3） 药品调拨单必须有药品库房管理人员和领药人签字，数量、单价、金额不得涂改，凡涂改、复印均无效。（4） 药品管理的原则和方法。医院药品管理，严格执行国家药品管理和基本医疗保险管理的有关规定，遵循“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则。实行“金额管理、数量统计、实耗实消”的管理办法。财会部门必须正确核算药房药品的销售情况，并按月计算药品综51、合加成率和差价率，核算药品费用并结转支出，同时结转已实现的药品进销差价。（5） 财会稽核室根据每天的药品收入与药房发药处进行核对、监督，凡过期处方必须经财会主管签字才能发药生效。每月以稽核室核对处方额作为计算药品成本的依据，并以药品收入数为控制额。6、 任何部门、个人不得随意购置任何器械、设备、药品材料、财会科拒绝付款；库房保管严禁空进空出，在办理入库手续时，必须见实物，否则拒绝办理。 22、病案管理制度一、日常管理：（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。（二）按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。二、病案保管制度（一）病员住院期间，病案由值班医生、护士管理，执行保护性医疗制度，外来人52、员和病员家属不得翻阅病案。住院病人应有完整的病案，病人出院后，24小时完成各种记录，并按规定顺序排序。（二）住院医师完成出院病历后，主治医师应在规定的时间内进行质量检查，合格后才能签名。凡无主治医师或科主任签名的病历，病案室有权退回所在科室，超过规定时间完成的出院病案应按有关规定处理。1、严格执行病案院内交接制度。2、住院病案借阅或复印按卫生部医疗机构病案管理规定执行3、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。4、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。5、严守病案资料保密制度。6、住院病案原则上要保存30年，门诊病历保存15年。三、病案借阅复印制度（一）患者需复印病历资料时必须具备相53、关手续，按规定提供复印材料，看门诊或住院需要参阅住院病案时，由主管医师到病案室查（调）阅。（二）住院医生完成出院病历后，主治医师应在规定时间内进行质量检查，合格后才能签名。凡无主治医师或科主任签名的病历，病案室有权退回所在科室。超过规定时间完成的出院病案应按有关规定处理。（三）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。（四）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。（五）下列情况可提供病案，但必须于当日归还：1、尸体解剖；2、核对标本。四、编目工作制度（一）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码。（二）认真填写诊断及手术名称索引54、卡，力求准确。 23、病历质量检查考核制度 医院实行四级病案质量监控，保证病案质量监控工作落到实处。做到有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。一、由科室一级病案质量自我监控 由科主任、科内病案委员会委员、主治医师和护士长组成一级病案质量监控小组。经常性的、自查、自检、自控本科或本病房的病案质量，每月抽查每位管床医生2份病案上报医务科进行评审。二、医务科、护理部二级病案质量监控医务科、护理部是医疗、护理行政管理的主要部门。每月定期或不定期地抽检各病区和门诊各科病历，重点抽查有医疗缺陷、纠纷、事故、危重、特殊病历及死亡病案讨论。三、病案室工作人员是三级病案质量监控病案棵管理人员对收取病案、整理病55、案、编目、入机、病案质量检查有严格检查把关的责任，做到份份检查把关，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等内在外在的质量问题，立即通知临床医师，限其在24小时内修改和补写。病案检查医师应对每份出院病案进行认真的严格的质量检查，发现问题及时反馈给经治医师或科主任，限期修改和改正。按四川省病案质量监控委员会住院病案质量评分标准对每份病历进行评分，每月将检查结果向医务科汇报，发现丙级病历立即通知医务科。四、病案质量管理委员会四级质量监控病案质量管理委员会是病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员定期和不定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查评估各科的病案质量，特别是内56、涵质量。每季度进行一个活动，每年进行一次病案展览。五、通知与反馈病案质量检查医师发现病案存在质量问题时，应经向临床经治医师发出通知，并限期在3天之内到病案科进行修正补填有缺陷的病历。医师修改要按卫生部发布的病历书写规范执行。 24、住院病案院内交接制度1、凡出院病案，应于病人出院后48小时内全部回收到病案室。2、病案室每日临床科室回收出院病案，并向科室验收签字。3、病案室每日将出院病案登记后交质控室考核审查，质控室审查完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。4、特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。5、送（转）交病案科室，无接收部门人签57、字，如果发生病案缺号、丢失、由送（转）交病案科室负责；已签字的，由签字单位负责。6、凡、丢失病案者，按医院奖惩办法处理丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。7、病案室案月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告归档及管理情况。 25、首问负责制1、医院所有职工必须热情接待病人，遇有询问时，必须有问必答，不得采取不理不睬的态度。2、如询问者需指引方向，应指示具体路线（或带到具体地点）。如本人不清楚，应主动求助他人。3、医务人员在不违背保密医疗制度的情况下，应详细耐心的回答病人所提出的问题。4、禁止使用忌语，如“我不懂”、“不知道”、“自己找”、“别烦58、我”、“没时间”等等。 26、医疗事故责任追究制度一、因医疗事故或医疗事故争议，造成医院对病人或其家属进行了经济赔偿的，应根据事故等级、责任大小、情节轻重、本人态度和一贯工作表现，由直接责任人和有关责任人承担部分或全部赔偿（补偿）费。二、由于脱岗、严重不负责、违法、严重违规违章造成的医疗事故或争议，按照法律法规谢家中心卫生院医疗事故处罚实施方案进行处罚。三、私自购置仪器和收费，私自外出诊病，故意使处方外流或私自向病人卖药等造成医疗事故或争议的，除直接责任人承担全部赔偿外，并报请卫生局按有关规定处理，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。四、除以上原因外，造成医疗事故或争议的，由医院质量管理委59、员会根据其原因、情节、责任和本人一贯表现，决定个人是否承担赔偿费及其额度。五、发生医疗事故或争议，个人和科室不按规定报告的，按医疗过失行为和医疗事故报告制度处理。 27、手术室工作制度1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和贵重设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。3、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手60、术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目。并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。4、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。5、手术室应每周彻底清扫消毒一次（包括空气、消毒后的物品）。6、负责保存和送检手术采集的标本。7、手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。8、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。附：施行手术的几项规则1、凡需施行手术的病员，术前要完成的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结2、凡较大手术和复杂手术，均需进行术前讨论，61、进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉、输血选择、预防性应用抗菌素及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。3、一般手术如阑尾摘除术，疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。4、重大手术的讨论由科主任、和主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形手术及移植术、脊髓神经手术和可惜导致病员残废者，应经科主任或院长、62、业务副院长批准，由主治医师或副主任医师担任术者或负责指导手术。5、凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师担任术者，同时应报院长或业务院长批准，必要时报请上级批准。6、实行手术前必须由病员或家属签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。7、手术前的各项准备工作，必须及时完成，减少或消除不必要的顾虑。8、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。9、病员去手术室前摘下假牙，贵重物63、品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。10、一般情况下术者在手术过程中，对病员完全负责，助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意。但不许互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题时，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员完全负责，术者必须服从指导。 28、出生医学证明管理制度1、加强组织领导。2、统一使用卫生行政主管部门指定的出生医学证明，不得私自印刷、伪造。3、科室由专人指定保管出生证明。、4、作好出生医学证明的登记，并详64、细记录出生证号及医学证明号。5、凭出生证明开具出生医学证明。 29、医疗缺陷管理制度1、医疗缺陷是指医务人员在整个诊疗过程中，因技术水平或工作责任心或意外等原因所造成的失误或意外，具体包括缺点、差错也事故。2、各临床、医技科室医务人员要努力学习，不断提高自己的业务技术水平，加强责任心，严格执行“三查”、“七对”等各项医疗规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生，任何医务人员发现发生差错事故迹象，都有责任和义务提醒当事人或报告科主任、护士长。3、一旦发生差错或事故，应立即采取有效的补救或救治措施，同时报告科主任或护士长。科主任、护士长应立即到现场参加和组织救治，同时报告医务科、业务副院长或院长。65、4、对可能是发生差错或事故所用的药品、物品应及时封存，备查验。5、医务科或护理部接到医疗差错事故报告后应立即到现场弄清情况，组织抢救，并对事故进行调查，作好记录，及时向领导汇报，在适应的时候提请医院医疗纠纷评议小组讨论，作出初步定性和处理决定。6、医务科、护理部和院领导一道做好病人和亲属的善后工作。7、发生医疗赔偿的根据下列原因视其情节酌情处理：（1）、玩忽职守、工作不负责任，违犯医院工作制度、岗位职责和各种操作规程，引发医疗纠纷（差错、事故）的，按有关制度处理当事者，涉嫌违法的，承担刑事责任。（2）、因技术因素或不可逆因素或意外发生的医疗纠纷（差错、事故）科室要认真分析原因，总结经验教训，加66、强科室管理；发生医疗赔偿的视其情节，按医院奖惩办法处理。 30、医疗投诉管理制度为继续强化内部管理，进一步规范我院对医疗投诉事件的处理工作，达到规范管理，持续改进和提高医疗质量、维护和增进患者健康、妥善解决患者投诉的目的，制定我院医疗投诉事件管理制度。一、 领导机构：组长：蒋军副组长：任录让，刘丘林，文杰成员：何伦，王寿全，冯骥驰，叶彤，王利彬职责：负责医院投诉事件的组织领导和协调解决。二、 领导机构下设小组：1、 投诉事件接待组责任人：王寿全人员组成：方嘉梅，王利彬职责：负责投诉事件的首次接待、通知相关小组参加处理、做好记录、定期分析医疗投诉及处理情况、收集处理结果反馈到相关部门等工作。2、67、 医德医风组：责任人：任录让人员组成：何伦职责：负责医德医风方面投诉事件的调查和协调处理。3、 医疗、医技组：责任人：文杰人员组成：冯骥驰职责：负责医疗、医技方面投诉事件的调查和协调处理。4、 护理组：责任人：王利彬人员组成：罗燕旻，叶文芳，伍思慧职责：负责护理方面投诉事件的调查和协调处理。5、 医疗费用组：责任人：方嘉梅人员组成：王寿全，张亚芳职责：负责医疗服务收费方面投诉的调查和协调处理。6、 后勤服务保障组：责任人：任录让人员组成：王寿全，叶彤职责：负责投诉事件协调处理过程中的必要秩序保障、音像取证和联络工作。三、 投诉事件处理的具体要求：1、 投诉事件首次由院办公室接待，由院办公室初步68、了解情况后分解到相关小组进行调查和协调处理，各小组应以积极的态度进行协调处理。2、 投诉事件的处理实行责任制，分别由各小组责任人负责。3、 涉及2个或2个以上小组的投诉由相关小组联合协调处理，不得推卸责任。4、 投诉处理过程必须做好记录和必要的音像资料取证，处理完结后，所有资料由院办统一归档。5、 投诉处理采取口头投诉口头答复、书面投诉书面投诉书面答复的形式，需调查才能答复的，必须及时调查了解事件经过，及时答复，时间不得超过三天。6、 投诉事件处理过程中做好请示和汇报工作。7、 各相关临床、医技、后勤科室在必要情况下应积极参与和配合投诉事件的调查和协调处理，不得推卸或逃避责任。8、 参与接待处69、理投诉的人员对前来投诉者要有礼貌，热情接待，耐心倾听，询问情况，不管问题存在与否或问题大小、责任在线，接待者都要先向来者表示歉意和感谢。 31、预防接种工作制度1、工作人员要组织好现场宣传、核实、登记工作，使接种工作有秩序地进行。同时接种几种疫苗时，应将不同的接种对象按疫苗分组进行接种，避免错种、重种。2、接种时要进一步核实接种对象的年龄、姓名、接种疫苗名称、剂量、接种部位、途径等，详细询问病史和以往接种的副反史，必要时测量体温并进行体检、禁忌症对象不予接种。3、接种所需疫苗临时从冷藏容器内取出，仔细检查疫苗、凡过期、变色、污染、发霉、摇不散的凝块物，无标签或标签不清，安瓿有裂纹受过冻的液体疫70、苗，一律不准备使用安瓿开后，未吸完的疫苗盖上消毒干棉球，活疫苗应半小时用完，死疫苗在1小时内用完，过时将疫苗废弃。4、接种时严格无菌操作，先消毒、后接种，活疫苗禁用碘酒消毒。实行一人一针一管接种，不管在何时，手绝对不能碰到针头芯，卡介苗和结核菌素注射器，针头都要专用。5、每次接种完毕后，及时将接种时间上薄上证，时间不能用其他符号代替。对于每一个接种儿童，观察15-20分钟无反应后可离开接种现场，如出现异常反应，一方面及时处理，同时上报上级疾控中心，进行现场调查处理。6、清洗器材，处理剩余疫苗，统计填写规定的各种报表，上报接种情况。 32、分娩室工作制度1、分娩室每日24小时应有人值班，值班人员71、加强责任感，守职尽责，不得擅自离开岗位和做私活。2、分娩室应设有产程所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查，补充和更换。3、工作人员进入分娩室必须穿戴专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应况不能处理时，应及时报告上级医师。4、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。5、严格交接班制度，接班者要测血压，听胎心，并做记录。6、分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。7、接产后，接产人员应及时、准确填写产程过程、新生儿和出生等记录。8、产妇在产后72、留分娩室观察1小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印，手圈、点眼等。33、加强药品不良反应监测报告工作制度1、为加强本院对药品不良反应的监管工作，医院成立以业务副院长为组长，药剂科主任（副）主任为副组长及临床各科主任为组员的药品不良反应监管小组。由具有执业药师资格的药剂科负责人兼办公室主任，具体负责日常监管工作。2、我院全体医务人员均为药品不良反应的法定报告人。3、医务人员应牢固树立药品不良反应，要在确保人体用药安全有效的前提下密切注视所有药品可能出现的不良反应，一经发现，应安规定报告医院药品不良反应监测管理组。药品不良反应监测管理小组对所发生的药品应派73、人做出详细调查，并将调查结果报业务副院长，经业务副院长批准后报药监局。4、药品不良反应的报告范围、（1）上市五年内的药品和列为国家重点监测的药品，应报告该药品引起的所有可疑的不良反应。（2）上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重，罕见或新的不良反应。5、医务人员在使用药品中发现严重，罕见或新的不良反应病例和在外单位使用药物发生不良反应后来本单位就诊的病例，应立即予以积极救治并向医院药品不良反应监测组报告，报告电话：6、本院的一切药品不良反应资料，未经批准，不得向国内外机构，组织，学术团体或个人提供和引用。7、几个概念解释：（1）药品不良反应：主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目74、的无关的或意外的有害反应。（2）上市药品：是指经国家药品监督管理部门审查批准，并发给生产（或试生产）批准文号或进口药品注册证的药品制剂。（3）可疑不良反应：是指怀疑而未确定的不良反应。（4）新的药品不良反应：是指药品使用说明书或有关文献资料上未收载的不良反应。 33、试剂采购管理制度一、根据中华人民共和国药品管理法的有关规定和当前医药市场情况及本院的临床用药要求，制定本制度。二、试剂采购只能在国家认可的、具有“药品经营企业许可证”、“营业执照”等证照的公司采购，原则上不接受厂家直销。三、购试剂公司确定，由“医院药事管理委员会”审查，报党政联席会议审批。并与院长签订“药品质量经济责任协议书”后，75、方可进行购销活动。四、试剂的价格，按政府的物价政策和有关规定执行。五、购试剂计划由库房管员按需制定，药剂科主任审查，分管院长审批。每个品种、每次计划量原则上不超过两个月用量，特殊品种可适当增加。对商家提供试剂的质量及其他要求，按甲、乙双方签署的药品购销质量经济协议书执行。六、药剂科必须全面保证临床用试剂的质和量，不准有临床短缺试剂情况出现。七、为了监督试剂采购工作，药事管理委员会和购药小组审计人员每季度审查采购计划一次。 34、临床用血管理制度第一条 本制度所称临床用血包括使用全血和成分血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。第二条 我院的临床用血由市中心血站及其平级以上76、血站提供。临床用血计划由院输血管理委员会申报，用血应当遵照合理、科学的原则，不得浪费和滥用。第三条 我院各科护理人员为临床用血的人员，血库工作人员为发血人员。领、用血人员应认真核实血袋包装和合血报告单，核查内容：1、 血袋包装（1）血站名称及许可证号；（2）献血者姓名或条形码、血型；（3）血液品种；（4）采血日期及时间；（5）有效期及时间；（6）血袋编号及条形码；（7）储存条件。凡血液包装不符合国家卫生标准和要求的应拒领拒收。2、 合血包装：（1）病人姓名、床号、科别是否与合血标本瓶一致；（2）病人血型与献血员血型是否一致；（3）病人用血品种；（4）合血结果；（5）合血报告与用血申请单上的内容77、是否一致。第四条 临床医务人员应严格执行临床输血技术规范第五条 临床医务人员年应严格适应症，输血指针Hb地于80%/L，血细胞压积低于24%，ICU病人可在90-100/L以下，血细胞压积在30%以下，但严重冠心病和其他严重疾患者，如出现氧供不足的体征，血细胞压积可突破30%。第六条 临床用血申请审查制度1、 临床用血申请单由经治医师填写、主治医师或科主任核准签字。除用血申请单上的内容要填写清楚外，尚应写明病人户籍所在地。临床用血、备血量超过1500ML时，由科主任签名，报医务科备案，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。2、 特殊用血如稀有血型、鲜血、成分血，由各科主任签字，由院领导审批，并78、与血库预约。3、 血库必须对输血申请严格审查，并根据患者和库存情况调配供血。第七条 经治医师给患者实行输血治疗前，应向患者或家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经输血转播疾病的可能性，由医患双方共同签署输血同意书第八条 血库发血时应认真核查合血瓶签，按采血时间先后次序发血，未按第五条、第六条规定办理手续的不得发血。第九条 各临床科室的人员给患者输血前，应由2人共同核查血袋标签记录、合血报告、经核对血型、品种、规格及有效期无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历，有输血反应的应及时告知血库。临床用血的相应资料应随病历保存。第十条 各临床科室应根据实际需要积极推行成分输血，以达到卫生部79、规定的要求。 35、临床用血审核制度一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。二、输血管理科、临床科室要指定专人负责血液的领取工作。三、临床医生应严格掌握输血适应症和用血量，切实做到科学、合理用血、避免滥用和医师会诊，由临床科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。四、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需要输血科（血库）医师医师会诊，由临床科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。五、凡输任何血液及血液成份应由主治80、医师以上人员审查签字，均须与患者亲属签写“输血同意书”并向患者告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，否则由此引起的问题由主管医师负责。六、无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案、并记入病历。七、手术室内的自身输血，由麻醉棵医师负责实施。 36、放射科放射防护制度 根据放射性同位素与射线装置防护条例保障放射工作人员及公众的健康与安全，特制定本制度。1、 熟悉掌握业务技术及防护知识，掌握射线产生原理及基本情况。2、 从事放射工作人员必须持放射工作人员证方可上岗。3、 工作人员上岗时，必须佩带个人计量证件，接受计量监测，按规定参加健康检查和放81、射防护知识培训。4、 加强放射防护知识的学习及有关法规的宣传，严格各项管理制度。5、 加强自身及患者的防护，尽量减少放射损伤。6、 射线装置应有许可证，并在许可证范围内从事放射工作。7、 必须根据检查对象和目的选择最佳工作条件。在不影响获得诊断结果的前提下，一般应用“高电压、低电流、厚过滤”原则进行工作。8、 必须注意对受检者的非投照部位进行屏蔽防护，特别应注意保护性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎儿及儿童骨髓等辐射敏感器官。9、 严格限制对带环妇女进行X线投环检查的频率，带环后第一年不得超过两次，以后没1-2年不得超过一次。10、 对儿童施行X线检查，必须注意到儿童对射线敏感、其身躯较小又不易控制82、体位等特点，采取相应有效防护措施。儿童X线群检必须加以控制。11、 在X线检查时，应采用正确的手段限制受检查者的照射部位。 37、术前访视制度1、术前1日，手术室护士根据科室的择斯手术通知单到病房访视病人。2、先察看手术病人的病历，是否有药物过敏史、血液流凝时间，是否配血等。3、到床旁观察病人的一般情况，向病人交代手术相关知识，发放术前访视单，如禁食、禁水、皮肤准备情况，取下假牙、贵重物品和保存等。4、向病人讲解有关手术中的配合及麻醉的情况，解除病人的焦虑、恐惧心理。5、对特殊感染、有特殊要求或术中需要特殊器械的手术，要做好充分的准备。 38、护患沟通制度1、病区护士应根据病人的病情选择恰当的83、时间作入院宣传，主要介绍病区情况（科主任、护士长、主管医生、护士、病友等）和环境，技术水平，诊疗设备及医疗规章制度等。2、在实施诊疗护理过程中，护士应根据需要主动告知病人及家属检查、治疗、护理的目的、方法、注意事项以取得他们的配合。3、手术室护士需对手术病人作术前访视，术前接病人、并向病人介绍环境、术中配合事宜，术后护送病人回病房。4、病人出院前专业护士应作出院指导。5、建立有效护患沟通制：一个要求：要求护理人员多听病人说几句，多对病人说几句。两个掌握：掌握病人的病情变化、检查结果、治疗情况；掌握病人的医疗费用情况。三个留意：留意病人及家属情绪和沟通前后的变化；留意病人及家属对疾病认知及医疗的84、期望值：留意医务人员精神状态学会自我控制。四个避免：避免使用刺激性语言和词汇：避免使用使对方不易理解的专业词汇；避免刻意改变和压制对方情绪；避免强迫对方接受事实。五个沟通方式：预防性沟通；交换性沟通；集体沟通；书面沟通；协调统一沟通。 39、输血管理制度1、护理人员持输血申请单和贴好标签的试管到床旁，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采血血样。2、取血时与发血者必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时。双方共同签字，方可接收。3、输血前由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋85、有无破损、渗漏、血液颜色是否正常。准确无误方可输血。4、输血时，由两名医务人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等。确认与配血报告相符，再次核对血液后，且符合标准的输血器进行输血。5、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。6、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输入用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。7、输血过程总应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应按规定86、要求及时处理。8、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，给予积极抢救治疗，作好记录，妥善保存好输血用具，并做好核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录、受血者与供血者血型，取样送检等项工作。9、输血完毕，医护人员应逐项填写输血反应不良回报单，脚输血科保存。如发生输血反应，应作好登记。10、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。11、按护理书写规范要求作好输血过程的记录。 40、保护性护理制度1、护理人员应举止文雅、端庄大方、衣着整齐、讲究文明礼貌，以自身的自信赢得病人的信任和安全感87、。2、病人入院时，接诊护士应及时作入院宣教，特别要向病人及家属讲清楚防盗、防骗、防火等安全防护知识，并发放入院须知。3、护理人员应根据病人病情循序渐进地向病人讲解病情、用药、饮食、锻炼等相关知识，并作好记录。4、室内尽量保持安静，各种处置、操作动作要轻，医务人员工作时间不穿硬底鞋，讲话声音轻柔。上班时间不打与工作无关的电话，在操作过程中一律不得接听电话，非操作时接听电话应简短对话、迅速挂机。5、保持室内空气新鲜，阳光充足，温度适宜。床铺整齐、清洁、地面无污物及杂物。6、为病人操作前应拉好隔帘，严格执行操作规程，操作中护理物不能放在病人床上，防止交叉感染。7、危重病人应尽量安置于抢救室内，如在普88、通病房应使用布帘与其他病人相隔，以利抢救及避免影响其他病人。8、建立科学作息时间，以保证病人的休息和睡眠。9、护理人员注意观察病人的情绪及病情变化。在完成治疗和常规护理工作后，多深入病房与病人交流、沟通、鼓励病人与疾病作斗争。切忌在危重、癌症病人面前直接交代病情。10、不在病人面前谈论不利于病人身心健康的问题，如疾病的恶化及不良转归等，保护病人的乐观心理并使用其树立信心战胜疾病，医护人员应保持口径一致。11、对病人的逼供年轻。隐私未经允许不得随意泄露于无关人员。尊重病人的宗教、信仰和隐私权。12、注意病人营养，满足病人需要，倾听病人心声。尊重病人意见。 41、护士持证上岗制度1、必须持有中华人89、民共和国护士执行证书并按规定注册后的护理人员方可在我院护理岗位上岗。2、必须持有中华人民共和国护士执业证书并按规定注册后的护理专业毕业生方可应聘我院的招聘护士岗位。3、见习期护士必须在注册护士的指导下从事护理工作，其执行的医嘱和书写的护理文件必须由负责带习的注册护士签名。4、护士在岗位上必须遵守执业规则、职业道德、规章制度和技术操作规程。 42、危重病人护送制度1、急诊病人被送入抢救室，医护人员立即组织抢救，必要时可通知上级医师。2、医生根据病情下达各种医嘱，护士复述后及时准确执行。3、待病人病情稳定，由医护人员护送病人前往住院科学。4、在护送途中持续吸氧，注意安全、保暖，密切观察病情变化，保持输液及各管道通畅，对外伤骨折患者应保持5、送入病房后，应向病房医护人员做好交接班工作，如病情、用药、处置、生命体征、辅助检查、各种管道通畅情况，并与病房护士在交接本上共同签名。6、交接完毕后，急救护士回到科室及时、准确、客观、真实地作好记录。