1、医院药剂科安全及药事管理工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 药剂科工作制度1 药剂科在院长、主管院长领导下，按照国家有关法律、法规和医院管理制度，承担药事管理和药学技术服务。2 药事管理和药物治疗学委员会、药品质量管理组织、药品不良反应监测委员会、国家级药物临床实验机构办公室设在药剂科，为日常办事机构。3 药学部门下设中药库、西药库、门诊西药房、中药房、住院药房、临床药学室、药品质量监察室、药物情报资料信息室等。4中药库、西药库负责全院药品及试剂的采购、验收、养护、库存、价格管理及医院药品网络信息维护工作。5各2、药房负责住院及门诊、急诊患者的用药调配工作，提供药学咨询及其他药学技术服务。6 临床药学室协助临床开展治疗药物监测、临床用药评价、开展药物不良反应监测、药物安全性监测，协助药品质量管理组织做好相应药品质量调查、评价、分析等质量确认工作。7 临床药学室负责定期编辑医院药讯；负责接待用药咨询及治疗药物监测患者结果的解释；药师参加临床查房，负责临床科室用药会诊及危重症抢救；协助医务处做好抗菌药物合理使用评价工作；负责国家卫生部抗菌药物监测网数据收集、整理、分析及上报；负责全院药品不良反应的收集及上报。8 药品质量监测室对购入药品进行质量监控和质量检验。9 协助医院医患沟通办公室协调解决临床科室与用药3、有关的医疗纠纷。10 协助医院对药物不良反应造成损害的调查、处理与协调解决、赔偿等。11 代表医院接受各级卫生行政部门及各级食品药品监督管理部门对药品质量、安全的监督检查。12 接受省(市)卫生厅(局)及省(市)物价部门的药品价格检查；招标办招标药品及招标价格的监督检查；国家及各省(市)卫生行政部门食品药品监督管理局对医院新药临床实验的稽查。13 承担实习生、进修生的教学工作。14 负责全院安全合理用药、治疗药物监测、药品不良反应等及与临床用药相关的药政管理法律、法规培训工作。医院药事管理工作制度1 根据卫生部医疗机构药事管理暂行规定，为规范医院药事管理工作，保证用药安全、有效、经济，保障人民4、身体健康，制定本办法。2 医院应设立药事管理组织和药学部门。3 医院药事管理与药物治疗学委员会负责监督、指导本机构科学管理和使用药品。4 药事管理组织应建立健全相应的工作制度，日常工作由药学部门负责。5 药学部门在院长、主管院长领导下，按照中华人民共和国药品管理法（以下简称：药品管理法）及相关法律、法规和本单位规章制度，具体负责本机构的药事管理、临床用药和各项药学技术服务。6 药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。7 药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格者担任5、。8 医院须配备和提供与药学部门承担的任务相适应的药学专业技术人员、仪器、设备等工作条件。9 药学专业技术人员须依法经过资格认定，方可从事药学专业技术工作。非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。10 药学部门应建立健全各项工作制度和技术操作规程并组织实施。11 逐步建立临床药师制，临床药师应由具有药学专业本科以上学历中级以上专业技术资格，并经过培训合格的人员担任。12 临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计；对重点患者实施治疗药物监测，指导合理用药；收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务。13 开展新药临床研究必须严格执行国家卫生部门和国家药品监督管理部门6、的有关规定。未经批准，不得擅自进行新药临床研究。所获数据不得作为新药审批和申报科技成果的依据。14 药学部门要掌握新药动态和市场信息，制定药品采购计划，保证药品供应，加速周转，减少库存。同时，做好药品成本核算和财务管理。15 医院药品要实行集中公开招标采购。药学部门建立并执行药品进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。对购入药品质量有疑义时，可委托省、市药检部门进行抽检。16 经药事管理与药物治疗学委员会审核批准，除核医学科可购售本专业所需的放射性药品外，其他科室不得从事放射性药品配制或药品购售工作。17 药学部门应制定和执行药品保管制度，定期对贮存药品7、进行抽检。药品仓库应具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓储条件，保证药品质量。18 化学药品、中成药和中药饮片应分别储存，分类定位，整齐存放，易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。19 对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理，并监督使用。20 定期对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。21 药品调剂工作时药学技术服务的重要组成部分。门诊药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房实行单剂量配发药品。22 各级各类药学专业技术人员必须严格执行操8、作规程和医嘱、处方管理制度，认真审核和核对，确保发出药品的准确、无误。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交代注意事项，对处方所列药品，不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌、超剂量或违反治疗原则的处方应拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。发现滥用药物或药物滥用者应及时报告医院药学部门和医务部门，并按规定上报。为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。23 医院支持药学专业技术人员结合临床实际工作需要按照有关规定开展药学研究工作。24 负责对本院药学专业技术人员进行日常管理和考核。25 制定药学专业技术人员培训计划，组织药学专业技术人员，按规定参加规范化培训和继续教育，并将9、完成培训计划和取得规定的继续教育学分，做为考核和晋升专业技术职务任职资格及聘任的条件之一。药剂科安全管理制度1 药学部门成立安全管理小组，科主任是安全第一责任人，各班组配备兼职安全员、消防员。2 药学部门定期对全体人员进行安全教育及灭火器材的使用进行培训，达到人人有防范意识，并能熟练操作。3 各组安全员定期对本组进行安全检查，如电器、门、窗、水、电是否存在安全隐患，安全设施及灭火器实行定点存放，不得随意更动，并定期检查保养，保持完好状态。4 各药房、药库必须重视安全管理，安排好日常、节假日值班。5 麻醉药品、精神药品及易燃、易爆危险品等按规定存储与管理，确保安全。6 药房、药库内禁止吸烟、注意10、防火。7 按钥匙保管制度做好钥匙管理工作。8 负责人对本室安全工作定期做全面检查，排除可能存在的一切安全隐患。临床药师工作制度1 临床药师应按照药物治疗学理论、药物临床应用指导原则、疾病临床治疗指南和循证医学理论，参加临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积，指导临床合理用药。2 参与临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。3 深入临床了解药物应用情况，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR/ADE报告并及时上报。4 指导临床医护人员合理使用、管理药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣11、传合理用药知识。5 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。6 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。7 临床药师必须坚持以患者为中心搞好医院药学服务，指导患者合理用药。8 关注国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习及临床实践，不断总结经验，提高专业技术水平。9 定期向药剂科主任汇报临床查房及药品使用情况，掌握临床药物治疗的第一手资料，为全院药品安全、合理使用及质量保证服务。10临床药师参加临床医疗用药、药物咨询等各项工作，都应有祥实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。临床药学室工作制度1 在科主任领导下，开展临床药学工作并承12、担临床药理学的科研、教学工作等任务。2 参与查房、会议、病例讨论，为临床提供优质的药学服务。3 负责院内药品不良反应/事件（ADR/ADE）监察工作，向全院医务人员宣传ADR/ADE监察工作的重要性，收集、整理院内ADR/ADE报告表，上报上一级ADR/ADE监察中心及卫生行政部门。4 开展临床用药咨询。利用各种相关计算机软件及药学书籍、杂志等为医务人员及患者提供有关药物的临床应用、相互作用、不良反应等信息，协助临床做好合理用药工作。5 定期出版药讯,结合医院具体情况,向医务人员介绍有关药品发展的前沿动态及不良反应等信息。6 临床药学室备有各种药学书籍、杂志等，实行开架阅览及借阅管理，为药学人13、员查阅药学资料、书刊等提供方便。药库管理制度1 药库的管理工作由分管副主任负责，依据相关法律、法规的规定，认真完成全院的中成药、西药、生物制品、原料药的采购、验收、保管、养护、供应、记账等日常工作。 2 库管员根据本院基本药品供应目录和季节变化、库存量等编制采购计划，交采购员实施。根据用药情况，科学控制库存量，做到不积压、不断药。库存量一般为1个月，特殊情况不得大于3个月。3 保管员对购入药品应根据送货单验收，药品验收必须按药品验收制度执行，药品有效期在半年之内的拒收。麻、毒、一类精神药品应逐支逐瓶验收。进口药品必须检查海关检验报告的有效性。4 对怀疑有质量问题或确有质量问题的药品应及时与公司14、联系，尽快解决，并及时向科主任报告。5 药品储存与保管实行分类管理，按储存条件分别储存于冷库、阴凉库或常温库，危险品存放于危险品库，毒、麻、精神药品、有效期药品及特殊药品严格按相关规定管理，要注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止变质失效。按性质合理存放。6 麻、毒、精神药品必须按规定专人、转账、专柜加锁保管。7 有效期药品按“有效期药品管理制度”执行。效期短的先出库，避免过期失效。有效期药品的药柜落实到人，随时进行检查，并有检查记录。8 药品领出必须凭各部门领单发放，做到先进先出、近期先出。缺货药品登记，并通知药房；货到及时送达，尤其抢救药品供应必须争分夺秒，不得延误。如有急需药品应随时供应15、。9 负责对破损药品的退货工作。10 各科申请购买新药，必须由各科提出申请，申请科室主任签字后报药学部门，经药事管理与药物治疗学委员会主任签字同意后，由科主任书面通知采购员、库管员、会计，统一实施。未经批准不得擅自购进，急救等特殊情况例外，任何个人没有增加新品种的权利。11 药库每月盘存1次，做到账物相符、账账相符，相符率达100%，并应设立近效期药品一览表。12 建立以药品使用、发放部门、患者为中心的药学服务模式，不断提高服务质量。13 应定期进行库房储存环境的维护，包括温度、湿度的记录和维护，库房保管设备的养护等。14 药品会计应严格遵守中华人民共和国会计法（以下简称：会计法）、药品管理法16、和医院财务制度的有关规定，做好药品收、发、存、调价、报损、盘存及应付账款管理等各项财务工作，每月及时结账上报医院财务，参加每月盘存及科内组织的药品与账目核对抽查。15 做好安全保卫和卫生工作。16 严禁个人、集体以任何形式向药品供应单位索取、接受药品回扣。西药调剂室工作制度1 西药调剂室工作包括收方、审方、配药、核对、发药、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。2 调剂室工作人员按照各自分工，分别负责某一项或几项工作。3 调剂室人员要着装齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。4 调剂人员要严格执行操作规程，做到“四查十对”，杜绝发错药，杜绝将过期或有质量问题药品发放给患者。5 17、对处方书写不规范或不合格用药处方，超权限使用药品处方有权拒绝调配。6 发药时要加贴标签或附有说明书，内容报括品名、用法、用量、主要不良反应、用药禁忌等，并做好发药交代。7 保持药房合理库存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。8 加强药品管理，包括特殊药品管理、药品有效期管理等。9 私人物品不得在工作室存放，保持工作区卫生、整洁。中草药调剂室工作制度1 中草药调剂室工作包括收方、审方、配药、核对、发药、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。2 工作人员要着装整齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。 3 调配人员根据处方调配发药，非本院处方不予调配。4 收方时审查其内容，做到18、“四查十对”，无误后方调配。如发现不妥之处或缺药不能调配时，应与医师联系修改后再进行调配。急诊处方优先调配。5 调剂时应细心准确，严格按照调剂操作规程进行调配，调配中草药处方时，要准确称量，严禁估量抓药，毒性药材要逐剂称量，凡需先煎、后下、冲服、包煎等特殊要求的药材应单包，并在包上注明。 6 发药时要加贴标签或附用药说明书，内容包括患者姓名、品名、用法、用量、主要不良反应、用药禁忌等，并左做好发药交代。7 调配处方执行审核制度，以杜绝差错事故的发生，调配、审核、发药人员均应签名，必须清晰可辨。8 已调配处方，分别装订存查，按处方制度进行管理。9 药品应按药理作用分类摆放，按规定分类储存。10 19、保持调剂室合理保存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。11 加强药品管理，包括特殊药品、药品有效期等按相关规定管理。12 工作人员坚守岗位，不得擅离职守，认真执行交、班制度。13 私人物品不得在工作室存放，保持工作区内卫生、整洁。14 爱护公共财产，保管好所用物品、设备。严禁将调剂室财产挪为私用或送他人。15 积极参加科室组织的业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参与科研工作。处方管理制度 1 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职称任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处20、方包括医疗机构病区用药医嘱单。2 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。3 药师应当凭医师处方进行药品调剂。4 处方标准遵守卫生部同意规定，处方格式按省卫生厅统一制定的标准执行，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印刷。5 处方书写应当符合处方书写规范。6 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。7 经注册的执业医师取得相应的处方权，经注册的执业助理医师开具处方应当经执业医师签名或加盖专用签章后方有效。8 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师21、经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品第一类精神药品的调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。9 试用期人员开具处方，应当经有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用章后方有效。进修医师由接收进修的相关部门对其胜任本专业的实际情况进行认定后授予相应的处方权。10 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开22、具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。11 医师开具处方应当使用药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。12 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。13 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。14 医师应当23、按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品和第一类精神药品处方。门（急）诊癌症疼痛者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。15 为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不24、得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。16为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品及第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。17为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。18 盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用。19 应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和25、中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或随诊1次。20医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方收存备查。21取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名或专用签章式样应当在本机构留样备查。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。22药师应当凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或黏贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用26、量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。23药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行核查，审核内容包括：(1) 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏实验及结果的判定。(2) 处方用药与临床诊断的相符性。(3) 剂量、用法的准确性。(4) 选用剂型与给药途径的合理性。(5) 是否有重复给药现象。(6) 是否有潜在临床意义的药物相互和配伍禁忌。(7) 其他用药不适宜情况。24药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方27、。药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。25 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性质、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。药师对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。26 建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记28、并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处分权。27 处方要妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 处方点评制度1 处方点评内容(1) 处方书写是否符合处方书写规范要求。(2) 处方用药适宜性：按照处方管理办法，对处方用药的适宜性进行评价。(3) 抗菌药物规范使用：按照抗菌药物临床应用指导原则及本29、医疗机构抗菌药物临床应用实施细则，对合理、规范使用抗菌药物做出评价。(4) 贵重药品使用：对照患者临床诊断，对价格昂贵药品使用的合理性进行分析评价。(5) 处方药品费用：重点对大处方进行合理性分析评价。(6) 处方点评标准 医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方。1) 使用处方不符合处方管理办法和麻醉药品、精神药品管理条例的要求。2) 医师未签全名或专用签章。3) 处方后记审核、调配、核对、发药栏目中药学专业技术人员签名，或调剂、复核非双人签名。4) 儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄。5) 西药、中成药、中药饮片未分别开具处方。6) 使用不规范的中文或英文书写或缩写或代号。7) 药30、品剂量、单位书写不正确或不清楚。8) 需进行皮试的药品，处方上未注明皮试结果。9) 开具处方后的空白处未划斜线。10) 字迹难以辨认或修改处无签名及注明修改日期。 其他项目书写有缺项。11) 药品的适应证与临床主要诊断不相符。12) 处方药品剂量、用法不正确。13) 选用剂型与给药途径不合理。14) 有重复给药现象。15) 药品间存在配伍禁忌或有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。16) 单张处方超过5种药品。17) 药品超剂量使用未注明原因及再次签名。18) 普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。19) 为门（急）诊患者开具的麻醉药品31、注射剂超过1次常用量，控缓释制剂超过7日常用量，其他剂型超过3日常用量；第一类精神药品注射剂超过1次常用量，控缓释制剂超过7日常用量，其他剂型超过3日常用量；哌醋甲酯超过15日常用量；第二类精神药品处方超过7日常用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。20) 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品及第一类精神药品注射剂处方超过3日常用量，控缓释制剂超过15日常用量，其他剂型超过7日常用量。21) 抗菌药物临床应用及开具权限不符合抗菌药物临床合理应用指导原则要求。22) 贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。23) 非本医疗机构注册医师开具的处方。24) 药32、学部门无签名式样及专用签章备案记录医师开具的处方，或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方。2 处方点评办法(1) 处方点评每个月进行1次，由医务处或药剂科随机抽查一定数量的门诊处方，药剂科组织人员填写处方点评表，对映处方格式、书写规范、用药合理性等项目填写检查结果并制成表格，经统计分析，对本月处方做出点评意见，交医务处。点评结果应内部通报并落实整改措施。(2) 运用HIS查询系统对处方进行经常性的监测，制定专人定期对处方情况进行数据分析，排查异常情况，及时上报处理。3 考核与奖惩(1) 医院把处方的合理性纳入医师及科室目标考核奖惩范畴，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合33、起来，做到奖惩分明。(2) 对不合理处方的处方医师，按其违规程度分别给予批评、限期整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理，同时给予一定的经济处罚。对违反麻醉药品、精神药品使用规定的医师，按照执业医师法有关规定予以处罚。抗菌药物临床应用管理制度 1 医院院长领导的医院药事管理和药物治疗学委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。2 医院药事管理和药物治疗学委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，检测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。3 严格把守药品质量关。4 每季34、度必须对临床使用金额前10位抗生素进行购药金额排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。5 抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50%，监控评价率必须达到100%。6 培训临床药师，开展抗菌药物咨询。7 抗菌药物临床应用中出现不合理现象的，应予以相应处罚，必要时应追究到相应的科室和个人。7.1 每月有药剂科对上月抗菌药物的使用金额与使用数量进行单品种统计，并将统计结果上报到医院监察审计部，对排名前三位的药品由抗菌药物合理应用工作组找其进行诫勉谈话；连续三月排名前三位的药品应予以限量。7.2 对于每月抗菌药物使用金额前三位的药品，由药剂科组织对使用金额第一位的相关35、科室的住院病历进行抽查，检查其住院病人抗菌药物使用情况，并将检查结果上报医务部。医务部对使用不合理的科室和医生及时进行干预，如：诫勉谈话限期改正、院周会通报、限定处方权、取消处方权等。8 抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师严肃查处，追究处方医师责任。抗菌药物合理应用和分级管理实施方案根据卫生部处方管理办法、医疗s%eYas!lXuCY2+5W!zIXeybB&O!IDPq+Zlmq-jKCxXa机构药事管理规定和抗zXZX%W+G1Ipr&$b7E97eYqirpAb5菌药物临床应用指导原则等规章和规范+8&iVt54bxi BQC5r#36、3Ojazz nfZ)KxR)*X+wd7(lbGs8xB性文件，为加强我院抗菌药物合理应用的管理，规范医务人员用药行为，提高医疗质量，保障患者用药安全及减少细菌耐药性的发生， X *dqRpZx-pxPthkfJJ(M1SA%3HrOyMDZsfkWaaUy提升处方、医嘱点评和不合理用药预警监测管理力度yuQe&6eQa管理，持续完善日常监督机制，院医疗质量管理委员会和药事管理与药物治疗学委员会结合单位医疗工作实际，特对“抗菌药物合理应用和分级管理实施方案”修订如下：一、领导组织：（一）院抗菌药物合理应用管理领导小组（院长任组长，成员略） 领导小组下设办公室，设在药剂科。（二）抗菌药物临床应37、用管理小组职责：1、制定本院抗菌药物合理应用实施方案及实施细则、质量控制标准与检查办法，并负责实施。2、监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物合理应用的检查，定期进行评价与分析，并对结果公布通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。3、定期统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。4、开展抗菌药物合理应用的监测：包括血药浓度监测和耐药菌的监测。5、重视病原微生物检测工作，及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物38、的依据。6、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保障临床用药安全。二、抗菌药物的分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制性药物使用。3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药者；药品价格相对较高。三、抗菌药物分级管理办法1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导39、原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制性使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物选用应从严控制。2、按临床医师专业技术职务任职资格分级使用抗菌药物。其具体规定为：医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格40、临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但处方仅限于1天用量。3、不符合分级使用管理规定的处方，药剂师应拒绝调配。4、抗菌药物单张处方的限量应以3日常用量为原则（特殊感染如结核病、慢性骨髓炎等除外）。四、病原微生物检测和细菌药敏测定1、检验科定期公布本院细菌耐药监测情况。2、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报院抗菌药物合理应用管理领导小组办公室，由办公室核查后向全院医务人员通报。3、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。4、对主要目标细菌耐41、药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。5、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。五、监督与评价：1、抗菌药物合理应用管理领导小组定期抽查抗菌药物合理应用和分级管理实施情况，并根据临床需要进行调整。2、每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度，登记并通报不合理处方，发现过度使用抗菌药物行为及时干预，对医院调整采购抗菌药物提出建议。3、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏实验结果合理用药。4、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关42、临床科室通报监测结果以采取相应措施。5、评价标准（1）卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理规定、处方管理办法等相关规章制度和文件。（2）全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年实施方案。六、责任追究1、抗菌药物合理应用管理领导小组对抗菌药物的合理应用和分级使用实施监督管理，对检查结果给予定期通报；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围进行通报并要求其接受诫勉谈话。点评结果作为科室与医务人员绩效考核的重要依据。2、医务人员违反本管理规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按有关规定进行处理外，所增加的医药费用由责任人、责任科室共同承担。3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正43、当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，同一年度内仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。七、本办法自公布之日起执行，原抗菌药物临床应用实施方案废止。 抗菌药物用量动态监测和超常预警制度为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，对照安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法(试行)规定，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。内容如下：1成立抗菌药物用量动态监测工作小组，由医务处、药学部门、感染办、信息科及相关科室完成医院药物动态监测和预警工作。2抗菌药物用量动态监测工作小组每季度对医院抗菌药物用量进行统计分析，44、并与历史用药量进行比较，掌握用药动态。3发现药品销售增长过快情况，抗菌药物用量动态监测工作小组及时组织药学专家查阅药品有关资料，分析其超常销售原因。4对用量激增的抗菌药物，结合同期医院细菌耐药监测结果，分析抗菌药物用量与细菌耐药率的关系。5 定期向医院有关部门提供抗菌药物用量动态监测，分析结果。6建议药事管理委员会根据药品用量动态监测情况及细菌耐药变化情况，调整药品结构，并分析采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施。7 建议医院结合药品用量和销售金额前10位药品的监测情况，查明药品主要使用科室，查阅病例，分析抗菌药物临床应用是否合理，发现问题及时改进。抗菌药物遴选和定期评估制度1 医院按照处方45、管理办法、医疗机构药事管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集、抗菌药物临床应用管理办法及临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。2 医院优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。2.1 抗菌药物品种总数不超过35种；2.2 同一通用名称药品的品种，注射剂型和剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 2.3 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；2.4 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过2个品规；2.5 氟喹诺酮类抗菌药46、物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；2.6 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规；2.7 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。3 医院新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物合理应用管理工作组审议，抗菌药物合理应用管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。4 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物合理应用管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员都可以提出清退或更47、换意见。清退或更换意见获得抗菌药物合理应用管理工作组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。5 因特殊感染患者治疗需求，医院需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数48、不得增加。药物警戒工作制度依据世界卫生组织（WTO）对药物警戒的定义及中华人民共和国卫生部令81号之相关规定，结合本院实际情况，特制订本院药物警戒工作制度。1 药物警戒小组设主任委员一名，由分管院长担任；副主任两名，由医务科及药学部门负责人担任。2 药物警戒工作小组日常工作由药学部门负责。3 建立由医师、临床药师和护士组成的药物警戒信息员，开展药物警戒工作。对我院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施药物警戒监督管理。切实保证公众用药安全。4 参与药物临床应用指导应用原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导全院临床合理用药。5负责宣传教育、监督检查我院贯彻落实与药49、物警戒有关法律、法规、规章的执行情况。审核制定我院药物警戒相关规章制度，并监督实施。6 对医务人员进行有关药物警戒规章制度和合理用药知识教育培训；结合临床和药物治疗，开展药物警戒工作，防范与用药相关的安全问题，提高患者在用药、治疗及辅助医疗方面的安全性。向公众宣传安全用药知识，教育、告知病人药物相关的安全问题，增进涉及用药的公众健康与安全。7 建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向卫生行政部门报告50、。8 分析、评估本院用药风险和药品不良反应、药品损害事件，对风险/效益评价进行定量分析，分析发现已知药品的不良反应的增长趋势，评估本院药物使用过程中的效益、危害、有效及风险，以促进本院药物的安全、合理及有效地应用。9 建立健全医院药物警戒管理体系与药物质量管理目标，按照国家法律、法规，对医院药品的临床使用全过程实施严格的管理与监督；定期进行检查，对存在的问题及时沟通解决。10 定期在药讯上刊发药监部门通报的药物警戒快讯。11 对我院药物警戒工作定期做阶段性分析、总结，讨论研究药物警戒工作中的有关问题，并针对存在的问题采取有效措施予以解决。12 组织院内药物警戒相关知识学习及相关学术讲座。药品不51、良反应和医用器械不良事件监测报告制度1 认真贯彻药品不良反应报告和监测管理办法，积极做好本单位药品不良反应和医用器械不良事件的收集、整理、报告工作。2 医务人员应积极参与药品不良反应和医用器械不良事件监测工作，发现病人在用药过程中出现一切与用药用械目的无关的异常情况，仔细观察、诊断，并填好药品不良反应报告表。3 药品不良反应报告，按药品不良反应报告和监测管理办法所规定的时限上报。4应及时向医务人员通报有关药品不良反应和医用器械不良事件的信息，以保障患者用药安全。5 在本地药品不良反应监测中心的指导下，积极参加或组织医院药品不良反应和医用器械不良事件的学术活动。6 为减少药品不良反应和医用器械不52、良事件的重复发生，发生严重不良反应时应采取有效措施，及时上报及时处理。7 做好本院的药品不良反应医用器械不良事件的宣传、教育、培训工作。8 各科室信息联络员具体负责本科室的药品不良反应医用器械不良事件的收集上报工作，不得漏报瞒报。9 各相关科室要设立药械不良反应登记本，并详细记录。10 药品不良反应和医用器械不良事件监测工作作为本院的绩效考核内容之一。各科室每月的药品不良反应报告数量应达到本科室当月出院人数量的1.5%。药品不良反应领导小组将对每月上报情况进行全院通报。11 院部将对药品不良反应和医用器械不良事件报告的科室每份奖励10元。对完不成上报数量的科室每份处罚20元，对瞒报漏报的每例给53、予100元经济处罚，造成后果的按有关规定处理。对表现突出的科室给予一定的经济奖励。对工作不力，表现较差的科室取消当年评先评优资格。用药错误和药品损害事件监测制度为加强本院药事管理，促进药物合理应用，有效预防、及时控制和正确处置各类用药错误和药品损害事件监测报告制度事件，保障公众身体健康和生命安全，根据中华人民共和国药品管理法、医疗机构管理条例和医疗机构药事管理规定等有关法律、法规，制定本制度。第一条医院成立由院长任组长、有关分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的用药错误和药品损害事件应急工作小组，负责全院药品用药错误和药品损害事件应急处理的领导指挥、协调和决策工作。第二条负责用药错误和药品损54、害事件的组织协调和处理日常工作，包括收集、分析和综合有关药品安全检测信息，提出预警建议。第三条本制度适用于突然发生，造成或可能造成人体健康严重损害的药品安全事件的应急处理工作。第四条为降低用药错误发生机率，所有在药学部门工作的人员必须为药学专业技术人员，非专业技术人员不得参与药品的调配和药品的核对工作。第五条定期培训药学技术人员，使之掌握了解院内外发生的的用药错误类型来预防用药错误。第六条定期召开有医生、护士和药学技术人员出席的会议，讨论错误用药的发生原因和预防错误的方法，改进用药环节，尽量避免产生用药错误。第七条医院任何科室和个人有权及时向领导小组报告用药错误和药品损害事件。用药错误和药品损55、害事件的发生单位负有及时向有关部门报告用药错误和药品损害事件的义务。第八条各医疗科室在获悉有关用药错误和药品损害事件信息时，应立即向领导小组办公室报告，重大用药错误和药品损害事件信息需在2小时内上报，不得隐瞒、缓报和谎报。第九条各医疗科室在接到用药错误和药品损害事件的信息或报告后，应立即进行情况调查、分析和汇总，在规定时间内报领导小组办公室，重大用药错误和药品损害事件可越级上报。第十条根据用药错误和药品损害事件的发展势态，应急报告分为初次报告、动态报告和总结报告。初次报告内容：用药错误和药品损害事件发生的时间、地点、涉及人数、潜在影响、发展趋势分析、拟采取的措施等。动态报告内容：根据用药错误和56、药品损害事件的发展趋势，及时报告用药错误和药品损害事件的发展、变化以及采取的应对或处理措施。总结报告内容：主要包括用药错误和药品损害事件的因果分析和应对措施的探讨，对今后类似用药错误和药品损害事件的防范和建议等。第十一条各医疗科室在接到用药错误和药品损害事件信息报告后，应在1小时内报告领导小组；领导小组在接到报告经核实情况后，根据用药错误和药品损害事件的性质，在2小时内报告卫生行政主管部门、食品药品监督管理局。 第十二条用药错误和药品损害事件得到有效控制或消除后，院应急工作领导小组须在2小时内向卫生行政主管部门、食品药品监督管理局。第十三条用药错误和药品损害事件发生后，有关单位或人员未依照本规57、定履行职责或行动迟缓、失职、渎职而造成损失或不良影响的，有关部门应依照党纪、政纪给予纪律处分或行政处分；对表现突出并做出贡献的予以表彰奖励。 第十四条本制度中用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当；药品损害是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。 突发性紧急事件管理制度1 药剂科应加强应对突发事件的培训和教育，药学人员要掌握并严格执行突发性紧急事件药事管理应急体系的有关规定。2 认真落实医院紧急事件管理的相关规定，参加拟定紧急事件应急预案的药品保障方案，针对不同性质的突发事件制定不同的应急方案。3 健全应急药品供给系统，做好应急药品储备，设专人负责应58、急药品的管理，做好应急药品的保管、养护和调换工作。4 药学人员应积极参加各类应急预案的培训和演练，熟悉应急程序、处置方法和防护措施。5 药学人员能够对常见的传染病、急性中毒的药物急救和治疗提供药学信息咨询服务。6 突发事件发生时，药学值班人员应将事件的内容性质、严重程度、采取的紧急控制措施等及时报告科室负责人并做好记录。关于对药品未注册用法的规定药品未注册用法，是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。药品未注册用法的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法。为了规范我院的药品管理，确保患者的用药安全，根据相关文件规定，关于59、印发药品未注册用法专家共识的通知精神，参考有关资料，经我院药事管理与药物治疗学委员会讨论，制定此方法，供临床各科室参考，目的是为临床医生和药师涉及“药品未注册用法”的诊疗活动提供指导性意见。在临床工作中，使用“药品未注册用法”应具备以下条件： 一、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品 使用“药品未注册用法”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。 二、用药目的不是试验研究 用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利。 三、有合理的医学实践证据 如有充分的文献报道、循证医学60、研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。四、经医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）及伦理委员会（以下简称“伦理会”）批准 在使用“药品未注册用法”前，应向医院药事会及伦理会提出申请，由药事会及伦理会充分研究后决定，但紧急抢救情形下不受此条限制。 五、保护患者的知情权 在使用“药品未注册用法”时，应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。是否签署知情同意书取决于该用法的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等。在我院临床工作中，医生应书面告知患者“药品未注册用法”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。麻醉药品、第一类61、精神药品管理制度1 麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品，精神药品是指作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复使用能产生精神依赖性的药品。精神药品分为一类精神药品和二类精神药品，第一类精神药品的管理与麻醉药品管理相同。2 医院建立由主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品及第一类精神药品管理制度和人员职责；定期组织专项检查，保证用药安全、合理。3 药学部门制定专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责卫生行政管理部门申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购62、买药品之用外，不得带出麻醉药品及第一类精神药品。4 药库及调剂部门贮存的麻醉药品及第一类精神药品必须有严格的安全防范措施，贮存麻醉药品及第一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责，双人双锁。5 各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。6 药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，逐项填写验收记录，验收和保管人员签字，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。7 麻醉药品及第一类精神药品全部63、贮存于专用库或保险柜内，库房、保险柜实行双人双锁管理。8 麻醉药品及第一类精神药品专用库或保险柜钥匙实行备案管理，历任管理人员情况须在药学部门登记备案。9 各调剂部门指定专人凭领药计划领取药品。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字。领药人员领取药品后必须直接将药品存入专用保险柜、完成入账等相关手续。10 调剂部门应制定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品及第一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调剂时应仔细审查处方：处方书写是否正确、完整，是否符合有关法律、法规的规定；并核查处方与病历的一致性，将处方按年月日逐日编制顺序号；完整填写“麻醉药品、第一64、类精神药品消耗量登记表”。对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，药师有权拒绝发药。每班交接前，管理人员应核对药品和相关记录。11 临床科室需要留存麻醉药品及第一类精神药品时，应于调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需要变化时应及时变更基数卡。12 麻醉药品及第一类精神药品管理人员调整时，须在组长监督下交接清点并记录，交接完成后报药学部门备案。13 麻醉药品及第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品应当时解决；发现质量问题应按照药品质量处理程序处理。14 破损和过期的麻醉药65、品及第一类精神药品，统计汇总后报药剂科(药学部)主任审批后上报行政部门批准，并监督销毁、记录。15 药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被枪案件，应立即报告药剂科（药学部）主任、医院保卫部门及主管院长、院长，并向卫生主管部门、公安部门报告。16 药品临床应用(1) 麻醉药品及第一类精神药品只能用于本医院医疗需要。(2) 开具麻醉药品及第一类精神药品处方的医务人员应具有执业医师资格并经培训考核合格能正确使用麻醉药品。(3) 开具麻醉药品及第一类精神药品应使用麻醉药品及第一类精神药品专用处方。(4) 麻醉药品及第一类精神药品处方应书写完整、字迹清楚，处方医师签全名、盖章。调配麻醉66、药品及第一类精神药品处方人员应严格审查处方并签字登记。(5) 为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。(6) 为门(急诊)癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品及第一类精神药品，应建立癌症疼痛患者病历。开具麻醉药品及第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他67、剂型，每张处方不得超过7日常用量。(7) 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。(8) 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用。(9) 晚期癌症患者每日使用吗啡无极量限制，不提倡使用哌替啶，手术患者可使用哌替啶。癌症患者因病情需要在开具控（缓）释制剂时，可同时使用即释麻醉药品。使用非甾体镇痛药不能达到镇痛目的的严重慢性疼痛患者，可使用芬太尼透皮贴剂和羟考酮缓释制剂镇痛，临床使用时应严格遵守强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南中的各项规定开具药品，连续使用不得超过8周。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药68、品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或随诊1次。17 门诊药房不得为患者办理麻醉、第一类精神药品退药。患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回医院药房，由药房按规定销毁。18 麻醉药品及第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记(麻醉药品处方登记册)，处方保存3年备查。“麻醉药品、第一类精神药品消耗量登记表”保存3年，其他专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于5年。第二类精神药品管理制度1 采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资格的企业购买。2 根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人69、验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。3 专柜加锁储存，储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 4 出账、入账要有购(领)药或处方使用凭据，做到购(领)入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。5 遵循专用处方和用量要求，处方至少保存2年。6 定期检查药品质量，对过期、损坏的药品要及时销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。7 按照规定审核处方，包括临床诊断、用法、用量等，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后方可调配。不合理处方拒绝调配，防止重复取药。8 对过期、损坏的药品要登记造册，逐级上报，药库、药房负责70、人报告药剂科主任、院领导及上级主管部门申报销毁。化学危险品管理制度1 凡具有爆炸、易燃毒害、腐蚀、放射性等危险物质，在运输、装卸、生产、使用、储存、保管规程中，在一定条件下能引起燃烧、爆炸，导致人身伤亡和财产损失等事故的化学物品，统称为化学危险品。2 化学危险品必须储存在专用仓库、专用产地或专用储存室（柜）内，并设专人管理。3 化学危险品专用仓库，应当符合有关安全防火规定，并根据物品的种类、性质，设置相应的通风、防爆、防火、防腐、报警、灭火、防晒等安全措施。4 化学危险品应当分类、分项存放，堆垛之间的主要通道应有安全距离，不准超量储存。5 遇火、遇潮容易燃烧、爆炸或产生有毒气体的化学危险品，不71、得在露天、潮湿、漏雨和低洼、容易积水的场地存放。6 受阳光照射容易燃烧、爆炸或产生有毒气体的化学危险品和桶装、罐装等易燃气体、液体，应当在阴凉通风地点存放。7 化学性质或防护、灭火方法相互抵触的化学危险品，不得在同一仓库或同一储存室内储存。8 化学危险品入库前，必须进行严格检查登记，入库后应当立即检查，对剧毒药品、炸药、放射性物品必须实行双人、双锁保管，由保卫、安全部门按规定监督。9 危险化学品库严禁吸烟和使用明火。10 包装过剧毒药品的箱、袋、瓶、桶、等容器，必须严加管理，要统一回收，登记造册，指定专人负责，在保卫部门专人监护下进行销毁。11报废的剧毒、易燃、易爆和放射性物品的处理，必须预先72、向安全、保卫部门提出申请，制定周密、安全的保障措施，并经上级有关部门批准方可处理。12 化学危险品的保管人员要选派责任心强、经过专门训练、熟知危险品性质和安全管理常识的人员担任，并按管理危险品的范围配备防护用品和器具，贮存剧毒物品场所应具备有一定数量的解毒药品。高危药品管理制度1 高危药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易导致人体危害的药品。2 高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒性药品等。3 药库存放服高危药品应设专用货位，药房应设置高危药品专用货架，不得与其他药品混放。4 高危药品存放药架应标识醒目，设置黑色明显警示牌以示提醒。5 使用高危药品前要进行充分安全性论证，有确切适应73、症时才能使用。6 调配高危药品处方要实行双人复核，确保发放无误。7 药学人员应定期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，定期总结汇总并及时反馈给临床医护人员。8 引进高危药品新品种要进行充分论证，引进后应及时将药品信息告知临床，保证临床用药安全。生物制品管理制度1 定义：生物制品是应用普通的或以基因工程、细胞工程、蛋白质工程、发酵等生物技术获得的微生物、细胞及各种动物和人源的组织或液体等生物材料制备，用于人类疾病预防、治疗和诊断的药品。2 生物制品的经营经营生物制品，必须经药品监督管理部门审核批准具有合法经营资格后方可经营，否则不得从事生物制品的购销经营活动。3 生物制品的购进(1)74、 购进生物制品，必须严格按照国家食品药品监督管理部门批准内容进行，从具有生产、经营资格的生产企业或经营企业购进。(2) 所购进的生物制品运输设备、记录必须符合生物制品储存运输的相关规定。(3) 质量管理部门对供货企业的合法资格和质量保证能力进行审核，并索取加盖供货单位原印章的合法证照复印件。进口生物制品按照进口药品管理制度索取相关证照。4 生物制品的验收(1) 验收生物制品应根据供货单位原印章的同批次检验报告进行验收、并做好验收记录。验收进口生物制品还需索取进口药品注册证、进口生物制品检验报告或通关单。(2) 生物制品应在来货运输储藏条件符合规定的前提下，在1小时内验收完毕，并交保管员及时入库75、。5 生物制品的储存养护(1) 储存生物制品必须严格按照品种的说明书规定的储存条件储存，并做好温湿度记录。生物制品应做好出入库登记，定期盘点，做到帐物相符，如发现差错问题，应立即报告科室质量管理组。由于破损、变质、过期失效而不可供药用的品种，应清点登记，单独妥善保管，并列表上报科室质量管理组，等候处理意见。(2) 养护 生物制品因其特殊性，应列为重点养护品种，按规定进行养护检查，做好相关记录并建立养护档案。在养护过程中发现质量异常和超过有效期、贮存温度不符合要求、破损、霉变等情况，应及时采取隔离、暂停销售等有效措施，报质量管理部门等候处理意见。6 生物制品的出库生物制品在出库复核时要对品种、数76、量进行复查核对，并做好出库复核记录。出库时，应尽量安排生物制品最后发出，缩短其在保温箱内的时间。7 生物制品的运输运输生物制品要及时，尽量缩短运输时间。8 生物制品的使用医院应按依法批准的范围使用生物制品。严格执行处方药与非处方药流通管理暂行规定。进口药品管理制度1 采购管理(1) 对进口药品的供应商，应按公司“药品购进管理制度”、“首营企业和首营品种质量审核制度”的规定，严格审核该企业的合格性和可靠性。(2) 索取进口药品注册证或医药产品注册复印件，核对品名、剂型、规格、生产国家、厂商及注册证有效期、注册证证号等内容。(3) 签订合同时注明有关质量条款，并对该单位质量保证体系予以了解和确认。77、2 验收管理(1) 按药品质量验收管理制度的规定进行验收；(2) 进口药品必须持有供货单位提供的该批药品进口药品检验报告书或进口通关单和进口药品注册证或医药产品注册复印件，并加盖供货单位质量检验(管理)机构原印章，验收时核对报告书的规格、批号等与实物是否一致，核对注册证的规格、厂商、证号和注册证的有效期等内容，做到不符合规定不入库，并做好验收记录。(3) 进口药品的包装和标签必须用中文注明药品名称、主要成分、注册证号，必须使用中文说明书。进口药品的包装、标签和说明书必须符合国家进口药品管理办法的规定。(4) 经审核合格的进口药品检验报告书的复印件，内容应齐全整洁、字迹清晰可查，应编号归档备查。78、(5) 验收中发现的不合格药品应当场拒收。在库确认为不合格药品，通知保管员将其移至不合格品区，并做好记录。执行“不合格品管理制度”的规定。3 储存保管、养护、出库复核、销售等按相关质量管理文件制度规定进行管理。不合格药品管理制度 1 不合格药品的范围 1.1 入库验收中发现的不合格药品。 1.2 在库养护中发现不合格的药品。 1.3 临床使用过程中出现不合格的药品。 1.4 国家公布质量不合格的药品或明令禁止销售的药品，药品监督管理部门抽查不合格的药品。2 药库保管员和质量管理员负责质量不合格药品的确认和处理工作。3 不合格药品的确认及处理。 3.1 入库验收时发现验收不合格的药品，由药库药品79、管理员填写不合格药品登记及处理意见表，当场封存，移入不合格品区，并按相关程序处理。 3.2 在库养护中或临床使用过程中发现不合格的药品，各库房管理员及时填写不合格药品登记及处理意见表，将其移入不合格品区，并按相关程序进行处理。 3.3 质量管理员将国家公布的质量不合格的药品、明令禁止销售的药品、药品监督管理部门抽查不合格的药品信息，通知各库房药品管理员，检查在库药品，各库药品管理员对不合格的在库药品统计汇总，移入不合格品区，填写不合格药品记录及处理意见表。按行政主管部门的意见进行相关处理。4 不合格药品的确认、报告、报损、销毁按程序处理，并有完整的记录。5 质量管理员对不合格药品的处理情况，应80、定期进行汇总和分析，并上报药剂科主任，记录资料应存档三年备查。特殊药品管理培训制度 为正确贯彻我院特殊药品管理制度，提高本院医务人员对特殊药品管理制度的理解和执行能力。依据中华人民共和国药品管理办法、麻醉药品管理办法、精神药品管理办法、放射性药品管理办法结合本院特殊药品使用制定本培训制度。 1 医院录用的相关岗位员工报到后应接受医务部和药剂科联合组织的有关麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品岗前培训，无正当理由不得拒绝参加。 2 对本单位执业医师进行有关毒、麻、精、放药品使用知识的培训，并在培训结束后进行考核，经考核合格后，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。 3 药剂科处方点评小81、组每个月应对麻醉药品和第一类精神药品处方开具情况进行检查，对不按法规要求使用特殊药品的，应报请医务部对处方医师进行处罚。 4 药剂科每年对药师进行特殊药品法律法规以及管理制度进行培训、考核，提高药师对特殊药品使用的审核能力，提高特殊药品使用的合理性。首营企业和首营品种审核制度1目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。2 依据：药品经营质量管理规范3 适用范围：适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。4 责任：采购部、财务部、质量部对本制度的实施负责。5 内容：(1) “首营企业”指购进药品时，与本企业首次发生供需关系的药品生产或经营企业。(2) 对首营企业应进行包82、括资格和质量保证能力的审核。审核内容包括：索取并审核加盖有首营企业原印章的药品生产（经营）许可证、营业执照、质量体系认证证书等复印件以及有供货单位法人代表签章的企业法人授权委托书原件、供货单位销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性；审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式；经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的食品药品监督管理部门的批准文件。(3) 对首营企业资料审核还不能确保其质量保证能力时，应组织进行实地考察，并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量的要求等。(4) 首营企业的审核由业务部门按照本企业首营企业83、审核程序，填写 “首营企业审批表”，经质量部审核和企业主管领导批准后，方可购进。审核工作应有记录。(5) 首营企业审核的有关资料应按企业供货单位档案的管理要求归档保存。(6) “首营品种”指本企业向某一药品生产企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装等）。(7) 对首营品种应进行合法性和质量基本情况的审核。审核内容包括：索取并审核加盖有供货单位原印章的药品生产批准文件、质量标准、价格批文、所购进批号药品的出厂检验合格报告书(生物制品批签发合格证)和药品的包装、标签、说明书实样等资料的完整性、真实性及有效性；进口药品除需提供药品的包装、标签、说明书实样等资料外，还需提供加盖有供货单位原印章的84、以下资料复印件：a进口药品注册证或医药产品注册证；b进口检验报告书或“已抽样”的药品进口通关单； 了解药品的适应症或功能主治、储存条件以及质量状况；审核药品是否符合供货单位药品生产许可证规定的生产范围，严禁采购超生产范围的药品。(8) 当生产企业原有经营品种发生规格、剂型或包装改变时，应进行重新审核。(9) 首营品种审核方式：由业务部门填写首次经营药品审批表，经企业质量部审核和企业主管领导批准后，方可购进。(10) 首营品种审核记录和有关资料应按药品质量档案管理要求归档保存。(11) 验收首营品种应有首次购进批号的药品出厂质量检验合格报告书。(12) 对首营品种，业务部门要充分做好市场需求调查85、，了解发展趋势，收集用户评价意见，做好相关记录；质量部应定期分析药品质量的稳定性和可靠性。药品采购管理制度1 药剂科负责全院药品的采购供应工作，并对采购药品质量安全负有责任。2 必须向证照齐全的药品生产、经营批发企业采购药品，全面考核其人员、效益、规模、仓库条件、硬件、软件是否规范等及能否保障供货质量可靠、服务周到、价格合理。经考核合格，确定签署药品供需协议。3 采购员根据临床需要及药品库存情况定期制定采购计划，报科主任、主管院长审批后，方可进行药品采购。4 新品购入需由临床科室提出书面申请、医院药事管理委员会讨论通过后方能采购。5 临床特殊急需的药品采购，需由临床使用科室提出书面申请并报药剂86、科主任审核批准，报主管院长批准签字后，可一次性购入。药品仅供该患者使用，不作为院内供应药品常规使用。紧急情况可由药剂科主任签字，先购入后报主管院长，但应注明情况。6 建立药品采购记录，内容包括购进药品的企业名称、药品名称、规格、数量、生产批号、有效期等。7 特殊药品的采购按特殊药品管理办法执行。8 在采购活动中，不得收取、索要药品生产、经营企业人员以各种名目、形式给予的好处和药品回扣。药品验收管理制度1 质量验收工作由药库验收人员承担。2 购进药品必须经质量验收合格，才能办理入库手续。3 出库后退回的药品，亦应经过质量验收，验收合格的药品进入合格品区，供发货销售或退回原公司；不合格的，根据具体87、情况做相应处理。4 质量验收工作应在药库待验区进行。5 同时到货的同一品种、同一规格的不同批号药品，应按批号分别进行验收。6 进行进口药品、出库后退回药品验收时，应注意分别按各有关环节药品验收注意事项进行检查验收。7 验收人员主要查验与待验药品有关的证明材料凭证、药品外观性状检查和药品内外包装情况及标识的检查。8 验收人员应对验收符合规定的待验药品填写药品验收通知单或签字，作好仓储保管员办理入库手续的依据；不符合规定的应填写药品拒收单。9 验收人员应做好验收记录。药品储存管理制度1 药品储存的原则是：安全储存，降低损耗，保证质量，收发迅速，避免差错事故。2 仓库报管人员的基本职责(1) 按照药88、品分类进行科学储存，预防差错、混淆、变质。(2) 做到数量准确，账目清楚，账物相符。3 按照规定做好在库药品的储存管理。(1) 药品应按贮藏温、湿度要求，分别储存于低温库、阴凉库或常温库内。阴凉库：温度保持在020；常温库：温度保持在030；低温库：温度保持在210；相对湿度：保持在45%75%。(2) 药品应依据药品性质，按分库、分类存放的原则进行储存保管，其中：药品与试剂等应分库存放；性质相互影响、容易串味的药品应分库存放；内服药与外用药应分库或分区存放；不合格药品应存放在不合格区内，按不合格药品管理制度进行管理；退货药品应存放在退货待验区，待验收并确认为合格品后再移入合格区，确认为不合格89、的移入不合格区；药品按品种、规格、批号、生产日期及效期远近依次或分开堆垛；近效期药品应按季度填写近效期药品催销表。(3) 在搬运和堆垛等作业中应严格按照药品外包装图示标志的要求搬运存放，不能倒置，要轻拿轻放，严禁摔撞。(4) 药品的货跺应有一定距离，具体要求如下：药品货位与货位的间距不小于100cm；药品跺与墙、柱、屋顶、房梁的间距不小于30cm；药品跺与散热器或供暖管道、电线的间距不小于30cm；药品与地面的间距不小于10cm；库房间主要通道宽度不小于200cm；照明灯具须采用防爆灯，垂直下方不准堆放药品，其垂直下方与药品跺之前的水平距离不小于50cm。(5) 在库药品实行色标管理，其中：黄90、色：为待验药品库（区）、退货药品库（区）；绿色：为合格药品库（区）、零货称取库（区）、待药品库（区）；红色：为不合格药品库（区）。(6) 搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作。怕压药品应控制堆放高度，并定期翻跺。(7) 保管人员依据验收人员签字的“药品验收通知单”办理入库登记报告台帐。(8) 对货与单不符、质量异常、标签不牢、包装破损、标志模糊等情况，有权拒收并请药学部门及质量部门处理。(9) 保管人员应接受养护员有关储存方面的指导，与养护员共同做好仓库温、湿度管理，正确储存药品。(10) 严格执行药品出库复核的管理制度，未经复核人员复核并签字的药品不得出库发货。(11) 保91、管人员每月底进行库存盘点工作，做到账物相符。药品养护管理制度1 药品养护工作的原则是安全储存、科学养护、保证质量、降低损耗。2 从事药品养护工作的人员，应熟悉在库储存药品的性质与储存养护要求，以便指导并配合仓库保管员对在库药品进行合理储存保管。3 经常检查在库药品的储存条件，配合仓库保管员做好仓库温、湿度的监测和管理工作。每日定时对库内温、湿度进行记录。如库内温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。4 药品养护人员应定期对在库药品根据流转情况进行养护和质量检查，并做好养护记录。5 库存养护中如发现质量问题，应及时悬挂明显标志和暂停发货，并尽快通知质量管理小组予以处理。6 定期汇总92、和上报养护检查、近效期或次时间、长时间储存的药品质量信息。7 负责养护在用仪器设备、温湿度监测和监控仪器、仓库在用计量仪器器具的维护、检定等管理工作。8 设备出现异常应立即报修，同时向科主任及质量管理小组报告，以便尽快处理。药品摆放管理制度1 药库及各药房药品摆放均按此制度管理。2 药剂人员要按照本制度的规定摆放药品并随时检查摆放药品的质量。3 摆放药品的货架应保持清洁、卫生。4 需冷藏的药品应摆放在相应的冷藏设备内。5 药品应按类别分柜摆放，内用药、外用药、性质相互影响、易串味的药品应分柜摆放，标志明显、清晰。6 药品应按品种、用途或剂型分类摆放，标签使用恰当，放置准确，字迹清晰。7 拆零药93、品应集中于拆零药品专柜，售完前保留原包装的标签。8 摆放药品应避免阳光直射，需避光储存的药品要按照规定存放。9 上架药品应按月进行检查，并做好药品的质量检查记录，出现质量问题应及时下架，并按规定处理。10 凡质量有疑问的药品一律不予上架。11 麻醉药品和精神药品的质量参照麻醉药品和精神药品管理办法。12 毒性药品、放射性药品管理按国家有关规定进行。13 中草药按其类别、性质、气味等情况进行合理摆放。拆零药品管理制度 1 有专人负责药品拆零工作，必须每年参加健康体检，合格后方可从事本工作。2 配备拆零工具钥匙、药刀、拆零药袋、医用手套，随时保持拆零用工具的清洁、卫生。3 拆零前，对拆零药品须检查94、外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品不可拆零，交质量管理员处理。4 拆零后的药品集中存放在拆零专柜，不能与其他药品混放。5 拆零后的药品如不能保持原包装的，必须放入拆零药袋，粘贴拆零标签，写明品名、规格、用法、用量、批号、有效期等，并做好拆零记录。购进药品原始凭证管理制度1 所取得的原始凭证必须具备：凭证的名称、填制日期和编号；接受凭证单位的名称、业务内容、数量、单位和金额；填制单位的名称和业务专用章；经办人员签章。内容必须真实、完整。 2 药品购进时，要及时取得或编制原始凭证。经领导人、验收人、经办人签字后，及时送交药剂科或财务科。 3 药剂科对原始凭证要认真进行审核。审核凭证对内95、容是否填写齐全，数字计算是否正确。手续是否完备，书写是否清晰。对违反药品管理规定和财经制度、内容填写不全、计算有误、手续不完备、书写不清楚的原始凭证，药剂人员应拒绝验收入库，会计人员应拒绝付款。对于弄虚作假、营私舞蔽、伪造涂改凭证等违法乱纪行为，要拒绝执行并及时向有关单位报告。 4 药剂科保存的药品购进原始凭证应及时装订成册，保存三年。药品有效期管理制度1 购入药品和自制制剂必须标明有效期，超过有效期的药品、制剂禁止销售。2 距离有效期限6个月的药品作为近效期药品；药品的有效期超过有效期限的作为过期药品。3 对有效期仅为1年的药品，或某些特殊药品（抢救用药、求购药品、供应短缺药品等），可使用至96、有效期前2周。4 药学人员应熟识国产、进口药品有效期的各种表示方法和意义。5 药品采购应按批准的计划采购，勤进勤出，既要保证供应，又要避免积压，防止药品过期。6 采购药品时，凡接近有效期（除特殊必备药品外）或已达有效期的药品不得验收入库。7 药品出入库坚持近期先用、先进先出的原则，各药库、药房应定期检查存放药品的有效期。8 药品保管员或采购员应及时将近效期药品联系退回供应公司，药房人员须做好详细记录。9 库房每月初将库存的近效期药品进行登记，并设立明显的标志。10 超过有效期药品按照不合理药品处理，药库、药房不得配发。病区备用药品管理制度1 目的 通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到97、位，防止出现过期、变质药品；避免贮备药品数量过多影响成本控制；防止药物贮存瓶盒选择不当而导致药品疗效下降；堵塞药品管理漏洞。2 依据 药品管理法3 适用范围 临床科室配“备用药品”审核、检查的管理工作4 内容(1)备用药品品种、基数审核。建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批。各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药需要，又要避免积压，(2) 使用登记管理急救药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。(3) 备用药品的检查(498、) 备用药的使用药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。(5) 备用药的摆放a 实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率低的药物放在最下一层。b所有药品贮存盒瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期。c基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。(6) 备用药品的交接建立“药品基数交接记录单”，。做到班班交接、账物相符、确保使用需要。白班夜班进行循环交接。5 科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频率：护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，6 建立药品质量检查记录表，检查者对检查情况如实记录。药剂人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期6月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。