1、医院药剂科药品管理工作制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 药剂科工作人员管理制度- 5 -五、 工作人员必须按时完成组长或主任交给的工作任务。- 6 -第二章 药剂科卫生管理制度- 6 -第三章 药剂科主任职责- 8 -三、 组织拟订药品预算和采购计划，经院领导批准后组织实施。- 8 -第四章 药品采购员岗位职责- 9 -四、 与药品保管员认真核对入库单、随货单及发票，及时入库入账。- 9 -第五章 药品库房保管员岗位职责- 10 -第六章 药品库房工作制度- 11 -一、 在科主任领导下工作。-2、 11 -六、 药库对所有原始单据（入库单、随货单）均应妥善保管备查。- 11 -八、 麻醉药品、精神药品和生物制品的保管按其管理规定执行。- 11 -第七章 门诊西药房工作制度- 12 -十一、 每月盘点一次、做到账物相符。- 12 -十三、 其他人员非公事不得进入西药房。- 13 -第八章 住院药房工作制度- 14 -十一、 组长每月定期检查药品质量，发现问题吧及时处理。- 14 -第九章 药品检查验收管理制度- 16 -一、药品的入库验收包括购进药品和发出退回药品的检查验收。- 16 -3.特殊管理药品、外用药品、非处方药品应有标识。- 16 -三、特殊药品应双人验收位双人签字。- 173、 -六、对不合格的药品，按照不合格药品管理制度处理。- 17 -第十章 药品贮存管理制度- 18 -二、 各药房药库按照剂型或用途归类摆放药品。- 18 -四、 药品的摆放条件按照药品管理法的规定执行。- 18 -第十一章 在库药品养护制度- 19 -四、 每月定期检查、汇总在库储存近期药品情况并做相应处理。- 19 -第十二章 不合格药品管理制度- 20 -二、 库房采购员与管理员负责质量不合格药品的确认和处理工作。- 20 -七、 处理不合格药品时，相关人员做好登记工作。- 20 -第十三章 药品有效期管理制度- 22 -第十四章 药品入库、领发管理规定- 23 -一、 新药是指我院未使用4、过或曾经停用过，现恢复使用的药品。- 23 -六、 各药房药库要加强沟通，努力把工作做好。- 23 -第十五章 药剂科交接班制度- 24 -1、 特殊管理药品使用情况，应建立特殊药品交接班登记本。- 24 -第十六章 药剂科考勤制度- 25 -一、 考勤制度- 25 -第十七章 药剂科冰箱（柜）使用管理规范- 26 -一、 各药房药库的冰箱用于储存需要冷藏的药品。- 26 -第十八章 药剂科温度、湿度管理制度27第十九章 住院患者自备药品制度28第二十章 基数药品管理制度29三基数药品的管理295基数药品数量准确，有变化的，及时通知药剂科备案。29第二十一章 急救药品管理制度31第二十二章 抗5、菌药物使用管理制度32一实施抗菌药物分级管理制度323、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：32二严格执行抗菌药物遴选和定期评估制度33三严格控制抗菌药物临床应用相关指标34四定期开展抗菌药物临床应用监测与评估35五严格医师和药师资质管理35六落实抗菌药物处方点评制度36第二十三章 麻醉药品和一类精神药品管理制度38一总则38二麻醉药品和精神药品的采购与保管38三麻醉药品和精神药品的使用392按照卫生部和省卫生厅的规定，使用规定颜色和格式的处方。396麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。40四检查40第二十四章 麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度46、1七麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。42第二十五章 第二类精神药品管理规定43七对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。44第二十六章 医院高危药品管理规定45二病房（区）内使用、存放的高危药品按分级管理模式：451.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。451. 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。453.按类别独立集中存放保管，并有醒目警示标识46第二十七章 医疗放射性药品管理制度47第二十八章 医院毒性药品使用管理规定48一毒性药品的采购与保管482采购的毒性药品应在保险柜内保管。48二毒性药品的使用481具有处方权的医师方可开具含7、有毒性药品的处方。486处方一次有效，保存二年备查。48第二十九章 含兴奋剂药品的管理规定49第三十章 含兴奋剂药品管理规定的补充规定51三急诊使用情况时，必须签定知情同意书。51五药品调剂人员应加强含兴奋剂药品使用的指导作用。51第三十一章 化疗药物安全使用管理制度52一接触化疗药物时的个人防护原则521.工作人员522.病人52二化疗药物外渗处理原则533.抬高患肢24小叫。535.护士长24小时内按护理不良事件上报护理部。53三化疗药物溢出处理原则532.如药液溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗并请医生诊治。53第三十二章 中药注射剂使用管理规定55一中药注射剂的购入、储存、调剂管理55二中药8、注射剂使用原则555用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。56三中药注射剂异常情况的处理57四要求57第三十三章 输注药物安全管理制度58第三十四章 输注药物配伍禁忌管理制度59八发现有潜在的药物配伍禁忌，应及时与医师沟通。59第三十五章 终止妊娠药品使用管理规定611.本院终止妊娠药品的采购和使用管理适用本规定。61第三十六章 相似药品管理制度63第三十七章 药品质量保证制度65三严格执行医院的药品养护管理制度，保证在库药品的质量。65八加强药品质量评价管理，及时发现临床使用过程中的问题。66十三加强药品质量方面的监督检查，保证药品的质量。66第三十八章 药品质量事故处理和报告管理制度9、67一医院不得购进、销售假劣药品。67第三十九章 药品质量投诉管理制度68第四十章 药品收回制度69二药品收回的程序69三收回的药品，由药库专人妥善保管，不得再流入药房。69第四十一章 药品退出管理规定70一药品退出的概念70二退出药品品种的确定70三退出的程序706所有退出的药品均应通过药事管理委员会决定后退出医院。71四责任与要求71第一章 药剂科工作人员管理制度一、 工作人员要熟悉相关的工作制度和职责，必须履行职责，认真执行技术操作常规和各项规章制度。二、 工作人要保持良好的工作形象和心态，努力提高自身的业务知识水平，以便能为临床和病人提供更好的药学服务。三、 工作人员要保持良好的医德作10、风，不得有违规行为，否则按照医院相关规定处罚。四、 除特殊情况请假外，必须参加科室组织的业务学习、医疗安全学习、“三基”培训等学习活动，并认真记录。五、 工作人员必须按时完成组长或主任交给的工作任务。第二章 药剂科卫生管理制度一、 各药房药库药品摆放有序整齐，药品贮存环境整洁卫生，要求每日至少一次清洁。二、 药房调配台保持整洁卫生，药品调配器具统一存放，做到每天至少一次清洁。三、 药房工作人员上班时间必须穿工作服。四、 严禁在药房药库内吸烟。五、 环境卫生情况纳入每月的工作质量考核中。 第三章 药剂科主任职责一、 在院长领导下，组织贯彻执行药品管理法及其他相关药政法规，负责制定本科室业务建设规11、划，年度工作计划和质量监控方案的制定、实施、检查和总结。二、 负责督促本科室人员履行职责，认真执行技术操作常规和各项规章制度。督促检查麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用和管理，进行安全教育，预防事故和差错。三、 组织拟订药品预算和采购计划，经院领导批准后组织实施。四、 督促检查全院药品的供应、保管、使用、管理等工作，深入临床，了解用药需要求，保证临床用药。组派人员参加重大抢救工作。五、 组织、领导药品调配工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配工作，保证配发的药品质量合格。六、 负责本科室人员业务学习、人才培养和技术考试工作；安排人员进修、实习人员的培训，并担任教学。七、 负责本科医德医风建设12、，掌握全科人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。八、 负责本科人员轮转。九、 负责领导交办的其他工作任务。第四章 药品采购员岗位职责一、 在科主任的指导下，负责全院的药品采购工作。工作能力强，业务熟悉，工作作风严谨，遵纪守法，廉政奉公。二、 根据全院药品使用情况制定采购申请计划，上报科主任审核批准，按照批准的采购计划按时完成采购任务。三、 严格遵守国家政策法规和医院有关药品采购的各项规章制度，保证药品质量合格。采购的药品，有效期不得少于六个月，特需急需药品除外。四、 与药品保管员认真核对入库单、随货单及发票，及时入库入账。五、 负责发票的整理及审查工作并签字，及时13、呈报科主任审核签字后送财务科。六、 抢救急需药品及时采购，争取在最短时间内供应。七、 特殊药品（毒、麻、精神药品）采购按其管理规定执行。第五章 药品库房保管员岗位职责一、 在药剂科主任的领导下进行工作，负责药品中药饮片的保管和药品入、出库管理。二、 负责编写药品采购计划，对抢救急需药品和其他特殊药品应及时申请采购，并向科室主任汇报。三、 认真执行药品购入验收制度。进口药物购入一定附有进口药品的验收报告单和进口药品注册证。四、 根据药品性质和贮存条件要求，分类定位避光、阴凉、冷藏等保管。五、 特殊药品（毒、麻、精神药品）保管按其管理规定执行。六、 做好药品出、入库管理。七、 经常检查库存药品质量14、和有效期，药品出库做到先进先出，有效期短的先出。八、 药库应有防虫、防霉、防尘、防鼠、避光、通风、降温等措施，保证药品贮存质量。九、 药库内必须保持清洁、通风、适当的温度、湿度，严禁烟火，经常检查灭火器材等消防设备，使之保持在良好状态。第六章 药品库房工作制度一、 在科主任领导下工作。二、 严格执行药品管理法和有关药品管理法规，做好药品的供应管理工作。三、 根据本院医疗的需要有计划地、及时地、准确地做好药品的计划、采购工作。四、 严格药品出入库手续。药品入库认真执行验收检查制度，药品出库时，保管员凭电脑请领清单发放药品，并与请领双方核对无误，签名负责。五、 采购员每月对药品入库、出库、库存量和15、金额，药库每月盘点一次，做到账物相符。六、 药库对所有原始单据（入库单、随货单）均应妥善保管备查。七、 库存药品应按其性质不同，分类保管并设有标记，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠、防火等措施，保证药品质量。八、 麻醉药品、精神药品和生物制品的保管按其管理规定执行。九、 对短缺药品做好登记，设法组织资源，及时向药房及临床科室通报供货情况，做好解释工作。对急救药品做到有备无患，准备及时供应临床。十、 药库应通风、干燥、避光，保持适宜的温度和湿度。药库整洁干净，严禁烟火，做好消防安全保卫工作。第七章 门诊西药房工作制度一、 在药剂科主任领导下。二、 工作人员工作服穿着整洁，文明礼貌服务。三、16、 保持工作环境整洁干净，严禁室内吸烟。四、 药剂人员树立高度责任心，一切以病人的用药安全为原则，严格执行：“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。五、 认真执行处方管理办法，对错误处方应退回请原处方医师更改，药剂人员不得擅自更改；对滥用药品、配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。六、 麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用、保管和调配必须严格执行有关管理制度。七、 有计划地请领、储存药品，防止积压、损坏和过期失效。八、 药品按其性质、剂型、用途和储存条件保管。九、 每月定期检查17、药品有效期和质量，发现问题及时处理，并记录。十、 已经发出的药品原则上不予退换，因特殊原因（如药物不良反应、禁忌症等）须退药的，必须按照相关管理规定执行。十一、 每月盘点一次、做到账物相符。十二、 药房二十四小时有人值班，值班人员按时交接班，不得迟到、早退，不得擅自离岗，并完成值班日常的各项工作任务。十三、 其他人员非公事不得进入西药房。第八章 住院药房工作制度一、 在药剂科主任领导下工作。二、 工作人员工作服穿着整洁，文明礼貌服务。三、 保持工作环境整洁干净，严禁室内吸烟。四、 负责临床科室住院病人用药的调剂。五、 调剂室应有计划的请领、储存药品，防止积压、过期失效。六、 药品按其性质、剂型18、用途和储存条件保管。七、 打印出医嘱用药单时，应认真审查，如有错误或缺药应请原处方医师更改，药剂人员不得擅自更改。八、 调配长期医嘱药品时，严格执行查对制度，认真查对床号、姓名、药名、规格、剂量，查清药品的性质、配伍禁忌等有关注意事项，必要时给予标号或交代清楚。九、 药品调配完毕应自行查对一遍，请领药品的科室护士取药时必须当面查对。十、 新药领回要及时通知使用科室；药品短缺要做好登记，耐心向科室做好解释工作，为临床介绍并提供能替代的药品。十一、 组长每月定期检查药品质量，发现问题吧及时处理。十二、 已经发出的药品原则上不予退换，因特殊原因（如药物不良反应、转院等）需退药的，必须按照相关管理规19、定执行。十三、 麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用、保管和调配必十四、 须严格执行有关管理制度。十五、 每月盘点一次、做到账物相符。十六、 其他非工人员不得进入住院药房药品储存区。第九章 药品检查验收管理制度 为加强药品入库检查验收环节的质量管理，确保在库药品质量稳定，保证临床科室及患者用药安全，制定本制度。一、药品的入库验收包括购进药品和发出退回药品的检查验收。二、药品检查验收必须进行药品内外包装及标识的检查。药品的包装、标签、说明书要符合国家食品药品监督管理局的相关规定。 1.检查药品内、外包装。药品包装应清洁、完整、无渗漏、包装外观字迹清楚。外观包括：纸箱、包材及衬垫物、塑料袋等包20、物。药品外包装应坚固耐压，防潮、防震动。包装用的衬垫应清洁卫生、干燥、无虫蛀，纸箱要封劳、捆扎坚固、封条不得严重破损。验收整件包装应附有产品合格证位验收报告。对储存温度有特殊要求的药品应按规定包装并符合说明书上的温度要求。 2.核对标签和说明书。药品包装标签及说明书上应印字规范、清晰，内容应包括生产企业的名称、地址、药品的名称、规格、批准文号、生产日期、有效期限、标签或说明书上还应有药品的成分、适应症或功能、主治、用法、用量、禁忌症、不良反应、注意事项及贮存条件等，要求贴牢贴正，不得与药品一起放入瓶内。 3.特殊管理药品、外用药品、非处方药品应有标识。 4.进口药品应检查药品包装是否注明中文名21、称、生产企业、国别、批号、有效期、主要成分、中文说明书等。三、特殊药品应双人验收位双人签字。四、验收进口药品、生物制品时应索取加盖供货单位原印章的进口药品注册证、进口药品检验报告书等相关证件的复印件。五、发出退回的药品验收，必须核对药品名称、生产厂家、生产批号、有效期限等相关信息是否与我院发出的药品相一致，外包装必须完好无损。对贮存条件要求比较严格的药品（例如需要冷藏），一律不得退回。六、对不合格的药品，按照不合格药品管理制度处理。七、药品验收入库后，药品管理员要及时完成药品验收记录，验收记录至少保存三年。第十章 药品贮存管理制度一、 在有条件的情况下，各个药房位药库必须按照药品说明书上注明的22、贮存条件贮存药品。二、 各药房药库按照剂型或用途归类摆放药品。三、 各药房药库必须保持药品贮存环境的整洁卫生，设有防虫、防鼠、防潮、防火等设施。四、 药品的摆放条件按照药品管理法的规定执行。五、 各药房的拆零药品必须使用原包装，保证能够清楚的了解到药品的通用名称、规格、生产日期和有效期限。第十一章 在库药品养护制度一、 药品养护指在药品储存过程中，对药品进行科学保养得技术性工作，是保证药品在储存期间保持质量完好的一项重要措施。二、 库房管理员负责再库药品的养护工作，并负责药品质量管理工作。三、 每日对库房温度、湿度，冰箱温度进行检测并做记录。发现库房温度、湿度、冰箱温度超出或临界规定范围时，即23、使采取相应处理措施改善，使其恢复到规定范围内，并予以记录。四、 每月定期检查、汇总在库储存近期药品情况并做相应处理。五、 应按规定及时报告在养护过程中发现的有质量疑问的药品，并采取必要措施。六、 经库房管理员复查确认合格的药品，可以储存、发放、使用，经确认不合格的药品，应停止发出，必要时召回发出药品。七、 库房采购员与管理员应根据药品质量信息、国家质量公告不合格药品、命令禁止销售的药品、药监部门抽检不合格的药品，出现严重不良反应的药品等相关信息，对在库药品进行检查，将检查结果报告科室主任，并采取必要措施。第十二章 不合格药品管理制度一、 不合格药品包括入库验收中国出现验收不合格的药品。在库养护24、中出现不合格的药品、国家公布质量不合格的药品或命令禁止销售的药品、药品监督管理部门抽检不合格的药品。二、 库房采购员与管理员负责质量不合格药品的确认和处理工作。三、 入库验收不合格的药品，将不合格药品如不合格区暂存，由采购员与供货单位联系退药。四、 在养护中出现不合格的药品，由库房采购和各个药房负责人统计好，按照药品报废等相关手续处理。五、 国家公布质量不合格的药品或命令禁止销售的药品、药品监督管理部门抽检不合格的药品，库房采购员做好统计，由采购员与供货单位协商退药。必要时召回药品。六、 在验收或使用中发现有假劣药品，立即封存，停止使用，并及时报告区卫生局及药品监督管理局。七、 处理不合格药品25、时，相关人员做好登记工作。第十三章 药品有效期管理制度一、 药品的有效期是指药品在规定的储存条件下能保持其质量的期限。二、 药库不得采购无有效期和生产批号的药品；药库药房不得发放过期药品。三、 距有效期的时间小于三个月的近期药原则上不得采购，特殊情况必须采购的，应作近效期药品登记管理。四、 各药房药库每个月底对库存药品进行一次检查，将近期药品进行核查登记并作明显的提醒标示；各药房药库之间进行沟通，将能退库的近期药品执行退库处理，能调换的进行调换使用，不能退库且无法调换的执行报废处理。五、 药房发放距离失效期短于三个月的近期药品时，应向患者说明药品的有效期情况，叮嘱患者及时使用药品，不得超效期保26、存。遇到所调剂的药品有效期短于患者处方上所标示的用药时间时，应拒绝调配、发药，请处方医师修改处方换药。第十四章 药品入库、领发管理规定一、 新药是指我院未使用过或曾经停用过，现恢复使用的药品。二、 新药入库后，由采购员及时打印新药通知单发放给各药房，各药房要配合临床及时领取。三、 药库毎入库完一批药品及时通知各药房，各药房根据药库库存情况及时领取要补充短缺品种的库存。四、 在有新药通知单的情况下，新药处方被打退，药房负全部责任；在无新药通知单的情况下，新药处方被打退，药房药库各负一半责任。现有药品处方因缺货被打退但药库有货的，药房负全部责任。五、 药库应做好药品采购计划，尽量满足临床用药需求，27、无特殊原因造成药品供应不上的，药库负全部责任。六、 各药房药库要加强沟通，努力把工作做好。第十五章 药剂科交接班制度一、 交接班时必须说明本班工作情况，主要内容记录在交接班本上，主要内容：1、 特殊管理药品使用情况，应建立特殊药品交接班登记本。2、 贵重药品使用情况，包括名称、使用数量、新领入数量、剩余数量。3、 退药情况。4、 工作差错情况。5、 投诉情况。二、 交班人员应将正在处理的患者取药、退药等工作处理完毕，方可离岗。三、 接班人员应认真阅读交班记录本，将情况核实清楚，必要时应核对账目、实数、记录等，需要签名的应签名。四、 有不能自行处理或交接班双方有异议的，应按程序及时报告、处理。第28、十六章 药剂科考勤制度一、 考勤制度（一） 严格遵守工作制度，按时上下班，不迟到，不早退。坚守工作岗位，不得擅离职守，临时有事必须离开时，应经本室当班人员同意并安排人员代班。（二） 上班时间不允许做与工作无关的事情，不允许用办公室电脑玩游戏和看娱乐节目等。（三） 有以下行为之一者，视为旷工：1、 当日未到岗，且无正当理由的；2、 到岗后擅自离岗时间累计超过2个小时的。（四） 各药房组长负责考勤，组长休假由组长指定人员记考勤。各组考勤情况每月上交人事科。第十七章 药剂科冰箱（柜）使用管理规范一、 各药房药库的冰箱用于储存需要冷藏的药品。二、 各药房药库每天检查、调整冰箱（柜）温度，使其保持在2-29、8之间。三、 药品摆放时，应与冰箱（柜）四壁留有空隙，防止药品结冻。四、 冰箱中药品不得混放，每种药品之间应有空隙，防止拿错。五、 冰箱出现故障时，立即向科主任汇报，以便请人排除故障。第十八章 药剂科温度、湿度管理制度一、 常温库温度要求30。二、 阴凉库温度要求20。三、 所有库房湿度要求范围（45-75）。四、 各药房药库每天对本部门的温度、湿度进行检查登记，发现有超出范围的情况应及时采取调整措施。 第十九章 住院患者自备药品制度一原则上住院患者不得使用自备药品，仅在患者病情急需而药学部门不能供应此药品且患者又有自备合格药品的情况下，经科主任同意、医务科批准方可使用自备药品。二如自备药品符30、合使用指征，应由患者签订“住院患者使用自备药品责任书”，并在医嘱上注明“自备药”。三药物配制和使用前，护士按常规要求进行查对及配伍禁忌核对等。四使用自备药品是应严密监测不良反应情况。五医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。第二十章 基数药品管理制度为了加强药品管理，保证药品质量，减少浪费，对我院临床科室备用药品管理规定如下。一科室基数药品是指为了使患者得到及时有效的治疗，临床科室储存一定数量的常用药品或急救药品。二基数药品的品种数量，由医务科会同护理部确定，报药剂科备案。三基数药品的管理 1药剂科制定统一表格，按照科室统计记录基数药品的名称、规格、数量、责任人。2第一次基数时，由科室经31、药剂科药库领药，一次性院内消耗。使用后由医师处方谁使用谁补充。3因近期无抢救患者致基数药品失效的，由医院承担损失，做科室消耗支出。4基数药品实行动态管理，一般情况下，先进先出，防止过期失效。无正当理由失效的由科室承担经济损失。5基数药品数量准确，有变化的，及时通知药剂科备案。6临床护理部门应有责任人管理基数药品，防止过期失效。药剂科应定期的检查临床科室基数药品的情况。第二十一章 急救药品管理制度一 各科室需各有急救车，车内急救药品、物品做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌、及时维修补充。 二。 急救车内药品放置合理，位置固定，标签清晰，使用后及时登记补充32、，呈备用状态，车内药品一律不予外借。 三 急救药品应分别按目录编号定位放置，注明药品剂量、浓度及有效期；每种急救药盒内的药品应按使用有效期排列（由近至远）。 四建立急救药品、物品交接登记本，交接人员按要求定时清点并签名；封闭管理的急救车应每周检查登记，每班进行交接（封条完好，标明日期及责任者）并做好记录。 第二十二章 抗菌药物使用管理制度了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法等文件精神，结合我院实际情况，制定此管理规定。一实施抗菌药物分级管理制度抗菌药33、物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。 3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： （1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。 （2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。 （3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。（4）价格昂贵的抗菌药物。二严格执行抗菌药物遴选和定期评估制度 1、新引进抗菌药物品种，应当由临床科室填写提交申请表，经药剂34、科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议，抗菌药物管理工作组23以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会23以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本院药物采购供应目录。 2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、35、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过40种;同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。 因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，填写抗菌药物临时用药申请表，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药36、事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 3、确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应及时向上级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由上级卫生行政部门核准申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。三严格控制抗菌药物临床应用相关指标1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每37、百人天40DDDs以下。 2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。 3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。 4、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使38、用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。四定期开展抗菌药物临床应用监测与评估医院定期开展抗菌药物临床应用监测，强抗菌药物临床应用监测；分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。五严格医师和药师资质管理医院每年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。对医师39、和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，内容包括： 1、药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件； 2、抗菌药物临床应用及管理制度； 3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；5、抗菌药物不良反应的防治。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。40、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。六落实抗菌药物处方点评制度医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、内儿科、妇科、产科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术病例。 第二十三章 麻醉药品和一类精神药品管理制度为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院麻醉药品和精神41、药品管理条例制定本制度。一总则1医院麻醉药品和精神药品管理委员会负责全院的麻醉药品和精神药品的管理。2按照规定，医院药剂科为麻醉药品和精神药品的管理科室，负责麻醉药品和精神药品的采购、请领、发放、登记工作。二麻醉药品和精神药品的采购与保管1按照国务院2005年11月1日颁布实施麻醉药品和精神药品管理条理的规定，麻醉药品和一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡，到指定供货公司每月购入一次。2其他精神药品的采购须从具有二类精神药品销售资格的供货公司购入。3麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保42、管，登记双人签字。4麻醉药品、第一类精神药品设有专柜、加锁，双人管理。设有计算机帐一套，人工帐一套。三麻醉药品和精神药品的使用1麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经卫生行政主管部门依据国家相关规定认定的具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。麻醉药品、第一类精神药品的调剂人员必须具有卫生行政主管部门依据国家的相关规定认定的麻醉药品、第一类精神药品调剂权。由医务科负责管理。2按照卫生部和省卫生厅的规定，使用规定颜色和格式的处方。3麻醉药品、第一类精神药品的处方使用量按照国务院麻醉药品和精神药品管理条例和卫生部处方管理办法的规定开具。开具的每张处方必须符合以下规定43、。（1）注射剂一次常用量。（2）片剂、酊剂、糖浆剂不超过三日常用量。（3）控缓释制剂不超过七日常用量。（4）癌症疼痛病人麻醉药品、第一类精神药品注射剂不超过三日常用量，控缓释制剂不超过十五日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。（5）精神药品按照处方管理办法的规定开具。（6）盐酸哌替啶注射液一次常用量，不得带出医院使用。（7）为住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方为一日常用量。4处方应书写完整，字迹清楚，调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。5麻醉药品、第一类精神药品的请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。6麻醉药品按照“五专”管理44、，及时登记使用消耗情况。7麻醉药品处方至少保存三年备查，精神药品处方至少保存二年备查。四检查1医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入情况。2药剂科每季检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记情况，及时发现问题，防止出现违规问题。第二十四章 麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度为了更好的加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，防止使用过程中出现纰漏，根据上级的有关文件精神，制定此制度。一医院重视麻醉药品、第一类精神药品的管理，有麻醉药品、第一类精神药品管理委员会负责全院的特殊药品包括麻醉药品、第一类精神药品的管理。二按照规定医院药剂科为麻醉药品、第一类精神药品的45、管理科室，负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、请领、使用、登记制度管理。三麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照上级核对的供给量购入。购入后交药品保管员保管，麻醉药品、第一类精神药品有专柜、加锁，双人管理。设有计算机帐物一套，人工帐一套。四麻醉药品、第一类精神药品的请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。五麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经医院有关部门依据相关规定认定具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。按照卫生部的规定使用规定的处方。六麻醉药品、第一类精神药品的使用按照医院有关麻醉药品、第一类精神药品的相关46、规定的处方量使用。七麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。八医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入情况。九医院按照规定定期检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记制度，及时发现问题，防止出现违规管理的问题。十麻醉药品、第一类精神药品的管理情况应及时在医院药事委员会会议上通报。第二十五章 第二类精神药品管理规定为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，根据麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法的相关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定第二类精神药品管理规定。一定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经47、营资质企业购买。二双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。三药库实行专用帐册管理。调剂部门使用药品做到“日清日结”。四遵循专用处方和用量要求。处方至少保存 2 年。五定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。六认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重48、复取药，避免套购药品的现象发生。七对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。第二十六章 医院高危药品管理规定一临床使用的高危药品必须严格按照医院相关规定执行，确保高危药品管理使用安全、有效、规范 二病房（区）内使用、存放的高危药品按分级管理模式： A级高危药品管理措施 1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2.病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。 3.护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 4.A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 5.医生、护士49、和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。 B级高危药品管理措施 1. 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。 2.护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 3.B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 4.医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。 C级高危药品管理措施 1.医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。 2.门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。 3.按类别独立集中存放保管，并有醒目警示标识 4.由专人负责，定时清点，建册记录50、，保证高危药品的使用安全有效，按效期的先后使用，近效期的高危药品（三个月）及时交回药剂科统一处理 5.严格执行高危药品给药的5R（Right）原则,即核对病人姓名、床号、药品名称、药物剂量及给药途径6.护士熟悉高危药品的作用及不良反应，发生不良反应及时填写药品不良反应/事件报告表上报药剂科 第二十七章 医疗放射性药品管理制度为加强医疗放射性药品管理，保证经营药品的质量。根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。 一医院医疗放射性药品实行使用科室管理。二医疗放射性药品购入、请领和使用严格实行双人签字规定。三根据医疗放射性药品的特性，使用科室制定完善的管理制度。四未按照规51、定要求办理的，严肃处理责任人。第二十八章 医院毒性药品使用管理规定为加强医院毒性药品的使用管理，根据上级的有关规定的要求，做规定如下。一毒性药品的采购与保管1毒性药品的采购品种须经医院药事委员会决定，计划的数量经主管院长批准。2采购的毒性药品应在保险柜内保管。二毒性药品的使用1具有处方权的医师方可开具含有毒性药品的处方。2医生使用毒性药品的处方，应清楚地写明患者的姓名、年龄、性别、药品名称（草药名称），剂量、服用方法等。3每剂处方用药量，不得超过规定的用药量，每次毒性药品的处方量不超过二日极量。4调剂人员对处方要加强核对，审查剂量，对有疑问的处方应与医生联系或拒绝调配。处方调剂后要由药师以上专52、业技术职称的符合人复核后方可发出。5调配处方时必须认真负责，计量准确，并严格按照医嘱注明要求，如品名、用法、用量等。6处方一次有效，保存二年备查。第二十九章 含兴奋剂药品的管理规定为落实河北省卫生厅、河北省食品药品监督管理局以及唐山市卫生间有关加强含兴奋剂药品的通知，加强我院含兴奋剂药品的监督管理，严格依法购进使用含兴奋剂的药品，规定如下。一组织医务人员以各种形式认真学习中华人民共和国药品管理法、反兴奋剂条例等法律规定，提高全体医务人员对含兴奋剂药品的认识。严格落实上级有关含兴奋剂药品的各项管理规定。二严格按照合法的购入渠道购进含兴奋剂的药品、必要时对药品经营企业及其销售人员进行网上核查。三严53、格入库验收制度，对购进的含兴奋剂药品重点检查是否标注“运动员慎用”字样，发现不符合规定的药品不予入库。四严格含兴奋剂药品的储存管理，按照规定的储存条件储存药品，做到保证药品质量。五按照规定的要求，凡不符合包装要求的含兴奋剂药品一律不得在医院销售使用。六医师在使用含兴奋剂药品是，应严格掌握适应症，在保证医疗的条件下，正确使用，不得超范围使用。七医师在使用含兴奋剂药品是，应告知患者，并询问是否为运动员，明确提请患者注意。八明确医院现有的含兴奋剂药品的买了，使处方医师便于掌握并正确使用，合理用药。九含兴奋剂药品的管理纳入医院药剂科的日常管理工作，药剂科要不定期检查购入和使用情况，及时发现问题及时上报54、。第三十章 含兴奋剂药品管理规定的补充规定根据卫生部办公厅卫办医发200861号文件的规定，对医院关于含兴奋剂药品的管理规定做补充规定如下。一医师在开具含兴奋剂药品处方时，应当询问患者是否为运动员身份。二为运动员开具处方应首选不含兴奋剂的药品，确实需要使用时，运动员应出示有关体育部门同意的证明后方可开具。三急诊使用情况时，必须签定知情同意书。四为运动员开具含兴奋剂药品处方时，用红色字体注明“含兴奋剂药品”字样。五药品调剂人员应加强含兴奋剂药品使用的指导作用。六作好为运动员开具含兴奋剂药品处方的登记工作，处方保存两年备查。第三十一章 化疗药物安全使用管理制度一接触化疗药物时的个人防护原则1.工作55、人员 （1）接触化疗药物时应戴双层手套，内层为PB薄膜手套，外层为 乳胶手套，穿低渗透性的隔离衣，戴口罩、眼罩、圆帽等防护用品。 （2）配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。 （3）配好后化疗药液转送过程中用红色塑料袋盛装，如为避光药 物则先放入黑色塑料袋。 （4）化疗药物必须由经过培训的专业人员配制。（5）接触化疗药物后常规彻底洗手。 （6）防止化疗药污染环境，配制过程中产生的医疗废物，包括接 触过化疗药物的纱布，输液管、瓶，污染的衣服、手套等必须放置在防渗透专用黄色垃圾袋中封闭处理。 （7）如果化疗药未启用，须送回药房，不得存放在科室。 （8）孕妇应避免直接接触化疗药物。 2.病人 （1）使用时56、必须向病人做好宣教。 （2）静推化疗药时垫纸巾，污染后放入封闭的黄色垃圾袋。（3）使用时病人衣裤或被服被污染应及时更换。 （4）化疗药不慎溅到皮肤应用肥皂及清水冲净。 二化疗药物外渗处理原则 1.药液滴注出现外渗及外漏时应立即停止注入，吸出针头内 残留液体，拔出针头，重新穿刺。 2.局部可用冷、湿敷（长春新碱、VP16可热敷），之后局部用硫酸镁湿敷或用土豆片、芦荟外敷，或用氢化可的松、肝素钠软膏 外涂。 3.抬高患肢24小叫。 4.记录化疗药物外渗的部位、范围、药物名称和浓度、病人症状。 5.护士长24小时内按护理不良事件上报护理部。三化疗药物溢出处理原则 1.立即报告护士长、主管医生及感染办57、，并立即处理，以保障病人及医护人员的安全。 2.如药液溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗并请医生诊治。 3.如药液沾染皮肤，立即用肥皂及清水彻底洗净，切勿用消毒溶液。 4.负责处理者必须穿上隔离衣，戴口罩及眼罩。 5.用湿布将药液擦净，并立即放入袋内，包扎好立即弃置。 6.用肥皂液清洗沾污面积三次。 7.衣服被少量药液沾污，可用大量清水冲洗，再用个别袋装（有标记），通知洗衣房，否则弃至封闭的黄色垃圾袋。第三十二章 中药注射剂使用管理规定为保障医疗安全和患者用药安全，进一步加强我院中药注射剂临床使用管理，加强中药注射剂不良反应与药害事件监测及救治管理，根据卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管58、理的通知的要求，制定本规定如下：一中药注射剂的购入、储存、调剂管理1.医院药事委员会负责审核本院拟购入中药注射剂的品种、规格等。2药剂科要加强对中药注射剂采购、验收、储存、调剂的管理。严格执行药品进货检查验收制度，建立完整的购进记录，保证药品来源可追溯，坚决杜绝不合格药品进入医院；严格按照药品说明书中规定的药品储存条件储存药品；在调剂药品时严格按照药品管理法、处方管理办法进行审核。3医院药事委员会不定期组织专家分析本院中药注射剂使用情况，评价本院所用中药注射剂的临床疗效与安全性，决定淘汰中药注射剂品种。二中药注射剂使用原则1选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用59、注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。5用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注60、射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7中药注射剂应当在医院内凭医师处方使用，一般不允许门诊患者带出院外使用，确需带出院外治疗时，应有主治医师及以上技术职务处方，并由科主任签字方可带出院外使用。8加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。三中药注射剂异常情况的处理1医院药品不良反应监测和报告领导小组负责全院的中药注射剂不良反应与药害事件监测及救治管理工作。发现可疑不良事件应及时采取应对措施，对出现损害的患者及时救治，并按照规定报告；妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液器等，以备检61、验。2临床医生、护士严密观察临床使用的中药注射剂，发现严重药品不良反应应立刻停药，实施及时的救治，必要时上报医务科，由医院组织抢救。3发现可疑的群体中药注射剂不良反应和使用异常时及时上报医务科和药剂科，并及时停药，积极救治。一旦确定为群体药品不良反应时及时，医院及时上报上级卫生行政主管部门。四要求1各临床科室应严格按照本规定使用中药注射剂。2药剂科要完整的保存好中药注射剂的购入使用记录，以备检查。3医院组织专家不定期的对中药注射剂的使用管理进行检查，发现违反规定的情况进行严肃处理。第三十三章 输注药物安全管理制度一应向需要进行药物输注的患者讲解药物输注的目的及作用。 二告知患者药物输注时可能出62、现的副作用和不良反应。 三交待患者进行药物输注时的注意事项。 四严格执行“三查八对”制度和无菌技术操作原则。 五输注药物现配现用，注意药物的配伍禁忌，保证用药的有效性和安全性。 六进行药物输注时，严格执行医嘱，控制输注速度。 七药物输注过程中应严密观察患者的病情变化。 八及时、准确、客观的记录护理记录单。 九患者在药物输注过程中发生不良反应，应立即更换输注液体和输液器，同时通知主管医生，必要时配合医生进行就地抢救，并记录患者生命体征及抢救过程。 十发生药物输注不良反应时，应及时报告医院感染管理科、供应室、护理部和药剂科，节假日、双休日、夜间报总值班；并封存输液器和药液，分别送供应室和药剂科检验63、。向临床药学科咨询。 第三十四章 输注药物配伍禁忌管理制度一静脉输注药物一般应避免多药配伍，尤其是抗菌药物及中药注射剂。 二中药注射剂一般使用5CS配伍，避免与含电解质的溶媒配伍（灯盏细辛除外，与NS配伍）。 三配制输液注射器严禁混用，一个注射器只能对一种药物进行配制操作。 四输液一般现配现用，尤其是在溶液中稳定性较差的药物，配制后应在规定时间内使用。 五注意观察药物配制后色泽、澄明度变化，若出现浑浊、沉淀、 变色或产生气泡等情况，禁止使用，应立即报告，或向临床药学科咨 询。 六同时输注相邻两组药物有明确配伍禁忌，两组输液之间应使用 50S或NS冲管，并注意观察输液管中是否有沉淀析出。 七对于64、药物溶媒选择及配伍禁忌，可参阅我院注射剂使用手册 （第一版）“配制须知”及“注意事项”内容，以及药物配伍禁忌 表。 八发现有潜在的药物配伍禁忌，应及时与医师沟通。九静脉药物配置和使用过程中，发生配伍禁忌或有疑问，及时向临床药学科咨询。 第三十五章 终止妊娠药品使用管理规定一 为加强终止妊娠药品的监督管理，根据国家计划生育委员会及卫生部等部门关于中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国人口与计划生育法及关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定等有关法律法规，结合我院实际，制定医院终止妊娠药品采购使用管理规定，内容如下。1.本院终止妊娠药品的采购和使用管理适用本规定。2.本规65、定所指终止妊娠药品是指用于怀孕妇女提前终止妊娠所用的药品，主要包括下列品种：（1）米非司酮片（别名：含珠停、息隐）；（2）米索前列醇片（别名：喜克溃）；（3）乳酸依沙吖啶注射剂（别名：利凡诺、雷弗诺尔）；（4）催产素注射液（别名：缩宫素）；（5）卡前列甲酯（别名：卡波前列素甲酯）；（6）获准生产和销售的其他人工终止妊娠药品。如天花粉蛋白（别名：花粉蛋白）、硫前列酮（别名：塞普酮）、甲烯前列素、环氧司坦（别名：爱波司坦）、吉美前列素、芫花萜（别名：芫花酯甲）等。4.经食品药品监督管理局批准定点经营终止妊娠药品的经营企业采购药品。5.建立购买、验收、入库记录，记录应当保存至超过药品有效期1年，但不66、得少于3年。6.终止妊娠药品必须在本院医生指导和监护下使用。禁止非妇产科医生开具终止妊娠药品处方。处方应单独开具。7.违反本规定使用终止妊娠药品的，按照医院的有关规定给予处理。第三十六章 相似药品管理制度为了防止相似药品混淆错发，保证临床用药安全，结合医院管理实际情况，特制定本项制度。本制度适用于药库、中转库及各药房相似药品的管理。一相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。二各部门根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师特别注意，保证药品出库、调配准确无误。三对于相似药品定期安排药师进行清67、点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。四对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志特别注意；如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒，此类标志字体为红色，以便更加醒目。五对于包装相似药品，从中转库到药房要双人复核，如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志；如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意，标志要醒目。六对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明产地以便区分。七对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。八胰岛素类药品种类繁68、多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。九本制度的制定可大大减少配药人员错拿药品的几率，从而形成药房药品质量安全的保证体系，诠释“以病人为中心”的医院管理年服务理念，各部门应认真贯彻落实。第三十七章 药品质量保证制度为了维护广大患者的切身利益，保证药品质量，防止药害事件发生，制定医院药品质量保证制度，建立药品质量监控体系，确保用药安全。一按照医院的药品采购管理办法采购药品，注重药品质量，保证购入药品的质量。二严格执行医院的药品检查验收管理制度，认真登记药品，内容包括药品的通用名称、剂型、规格、69、批号、有效期、生产厂家、供货单位、购进价格、购入日期等。作好外观检查，及时发现问题，保证入库药品的质量。三严格执行医院的药品养护管理制度，保证在库药品的质量。四加强药品的调剂管理，包括药品的调剂储存，严格按照卫生部的处方管理办法的规定三查十对调剂药品，严格按照医院的调剂规程操作，保证药品在调剂室储存过程中的质量。五加强药品的使用管理，临床用药必须严格按照药品说明书的用法用量使用，不得超剂量使用药品。六临床科室在药品的使用过程中发现质量问题时，应及时上报医务科、药剂科，及时处理，防止给患者带来伤害。七临床科室在药品的使用过程中发现严重不良反应时，应及时处理或停药，防止药品的进一步伤害，并上报药剂70、科、医务科。八加强药品质量评价管理，及时发现临床使用过程中的问题。九药剂科不定期的征求临床有关药品供应方面的意见，及时了解药品的质量信息。十临床发现外包装的质量问题时，及时与药剂科联系，调整更换药品，药剂科作好记录。十一医院发现药品不良事件相关的药品质量问题时，药剂科应及时与药品的生产、经营企业联系，妥善处理，留有记录。十二对疑有质量问题的药品，药剂科应及时停药并送药品检验的法定部门检验。十三加强药品质量方面的监督检查，保证药品的质量。第三十八章 药品质量事故处理和报告管理制度一医院不得购进、销售假劣药品。二医院不得购进和销售未经药品监督管理部门批准的经营企业、生产企业的药品。三验收人员不得误71、验，漏验造成假劣药品调剂室销售。四在陈列中不得养护管理不善造成药品变质、失效。五以上情况因责任心不强，造成质量事故发生后，各岗位人员将发生事故的该品种批次的药品收回。六质量管理员将发生问题的情况，及时填写“药品质量事故报告单”报质量管理组织。七药房质量管理负责人对质量事故进行调查，了解并提出处理意见。，报质量管理组织，必要时按照规定及时上报有关部门。八医院重视发生的质量问题，查清事故原因，明确事故责任，并对药剂人员进行教育，针对性的指定政改防范措施。九对发生的质量事故不得虚报隐瞒。如发现虚报瞒报者严肃处理，确保人民用药安全。第三十九章 药品质量投诉管理制度为了加强药品质量管理及时处理质量投诉，72、根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。一患者对所售出的药品的质量有疑问投诉时，要认真接待，记录。详细了解情况的发生。二及时向药房药品质量负责人汇报，及时分析原因，向患者解释清楚。三非质量问题的药品一经售出，不办理退药手续。四不能立即解决的问题，及时联系供货厂家、供货单位了解情况。第四十章 药品收回制度为了落实卫生部、国家药监局有关药品收回的有关规定，防止不合格药品的使用，增加用药的安全性，为患者提供安全的医疗环境，制定次规定。一药品收回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量的问题、事件可能影响患者安全与诊疗质量时，药剂科应当立即报告医院领导及相关职能部门，药剂科应当主73、动收回药品。二药品收回的程序1问题药品，使用时立即封存剩余药品，按照上级的要求进一步处理。2遇到医院大范围药品严重不良反应或不良事件时发生科室应立即报告医务科、药剂科，药剂科在接到报告后立即处理，及时收回可疑药品，并在要求的时限内上报卫生局。三收回的药品，由药库专人妥善保管，不得再流入药房。四医院对发生、发现或高度怀疑药品质量的问题，应当按规定报告上级行政主管部门。五对因工作不负责任，造成事故的当事人按照医院的相关规定予以处罚。第四十一章 药品退出管理规定加强药品采购和临床应用规范化管理，保证药品的质量，减少药品不良反应和药害事件的发生，制定本规定。一药品退出的概念药品退出是指因各种原因停止药74、品临床使用，不再采购应用的过程。包括：1. 因药品不良反应过大，存在使用的安全隐患；2.医院发生药害事件；3.上级通报、查处的假劣药品；4.政策性药品淘汰，如新一轮药品招标未中标的药品等。 5.药品更新换代趋向被替换的药品；6.其他应该淘汰的药品。二退出药品品种的确定1本院临床使用经常出现不良反应，并且出现严重的不良反应的品种。2由于药品质量问题引发医院出现药害事件的问题药品。3卫生行政主管部门和药监部门通报停用的药品。4根据临床的需要应该更新换代药品。5卫生行政主管部门药品集中招标采购未中标的药品。三退出的程序1对卫生行政主管部门和药监部门通报停用的药品，药剂科应立即停药，按照要求及时上报本75、院医务科或市药监局。2对由于药品质量问题引发医院出现药害事件的问题药品，根据临床的报告，药剂科应及时停药，及时向主管院长汇报。3药学管理部门应定期对临床使用的药品进行跟踪监测，根据临床反应提出淘汰品种，交药事管理委员会会议讨论通过。4对于卫生行政主管部门药品集中招标采购未中标的药品，应根据上级的要求，除医院必须使用的药品除外（按照要求上级备案），应退出。 5临床科主任（委员）在药事委员会会议上提出淘汰的品种，说明理由，通过后退出。6所有退出的药品均应通过药事管理委员会决定后退出医院。四责任与要求1全体药事委员会委员本着高度负责的态度，从维护药品质量的大局出发，对我院的药品进行评价。2认真落实责任，在药物临床使用过程中遇到药品质量问题时，要及时通报药学管理部门。3认真遴选本专业的药物，及时淘汰疗效差、不良反应大、质量不稳定的药品。4认真落实上级有关药品使用质量相关的通报，及时停用问题药品，防止对患者的伤害。5对于药品生产、经营企业违规促销的药品，医院要及时停药，按照医院相关的规定做出处理。