1、人民医院患者安全目标管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 为了更好地为患者服务，体现“患者至上”的服务理念，把患者安全作为医疗质量工作的重点，确保患者医疗安全，特制定患者安全目标实施方案如下：患者安全目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性二、最大限度减少诊疗操作错误三、努力提高检查，用药的安全性四、建立完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率五、严防意外受伤及其他医源性损害六、鼓励主动报告医院隐患与不良事件七、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案主要措施一、严格执行查对制度，提2、高医务人员对患者身份识别的准确性1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，至少对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、3、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。二、最大限度减少诊疗操作错误（一）健全与完善患者识别制度1、严格执行查对制度。在采血、给药、输液、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。（不得以床号作为识别依据）2、建立“腕带”识别标示制度。至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先在重症监护病房、手术室、产房、急诊抢救室、新生儿科等高危科室中进行实施。3、在实施任何介入或其它有创高危诊疗操作前，责任者把主动与患者（或家属）沟通，作为最后识别与确诊患者的手段。4、完善关键流程认识措施 一是急诊与病房4、，与手术室（麻醉），与ICU，与产房之间流程中有识别患者身份的具体措施，交接程序与记录。二是产房与病房之间流程中有识别产妇（新生儿）身份的具体措施，交接程序与记录。三是落实危重患者的陪送、陪检制度，床位医生决定，护士执行。（二）严格防止手术与有创、高危操作部位及术式发生错误。1、建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与药品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，并主动邀请患者（或家属）参与认定，有交接核查表，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术，对不符5、合手术要求或有疑问的，实施“暂停”程序，并报告医务科进一步确认。（三）严格执行诊疗常规及操作规程。1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。5、建立健全医疗技术和人员资格准入、分级管理、严禁超范围执业和违法执业。6、开展高风险的有创诊疗操作6、必须上报审批。7、严格实行手术实行分级管理。8、围手术期管理措施到位.9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。10、医疗文书书写及时、完整、内容充实。11、各种需要的实验室检查必须及时、全面、并及时复查。12、认真落实三级查房制度，上级医师对危重病人要有分析指导意见。13、切实加强三基三严训练，提高医疗技术水平。三、努力提高检查，用药的安全性。（一）、严格执行医院“危急值”报告制度1、临床实验室应根据医院提供服务能力和对象，针对报告途径，重点对象报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2、“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床7、检验医师”）能为临床提供咨询服务。3、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。4、临床实验室“危急值”项目能满足本院急诊、手术与各类重症监护病房等部门急、危、重症患者的临床需求。包括定量分析（如血常规、凝血、生化等）和定性分析（如寄生虫、烈性传染病、微生物培养等）5、属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，对患者的识别及标本的流程（如：标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实）与报告有可靠的途径和规定的时间，并能为临床提供咨询服务。6、出现“危急值”应立即复核、确认、登记，并及时报告临床医生。7、临床医生对实验室的“危8、急值”报告及时分析处理，并追踪结果，同时汇报上级医生或医务科。（二）、落实全面质量管理与改进制度，按规定开展室内质控，参加室间质评，对床边检验项目进行严格比对。（三）、各类检验报告及时、准确、规范、严格审核，实行复核双签字。（四）、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力。 1、各临床及医技检查科室对患者检查过程中可能突发的如：晕厥、休克、心跳呼吸骤停、型变态反应等意外情况，有现场应急处置的准确与能力。2、医技科室建立突发病情应急救治机制，保证患者抢救及时有效（五）提高患者用药的安全性1、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。一是在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱9、不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。二是在紧急抢救急、危、重患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下）事后应准确记录。2、 做好病房用药安全1）病房及抢救室药柜药品存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均有相应的规范和记录。2）毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。3）病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。4）存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品10、，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。5）病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。6）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。7）在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。8）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、予防输液反应。9）病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。10）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。3、做好门诊用药安全。1）药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服11、务指导。2）完善输液和输血安全管理，严把药物配伍禁忌，查对与巡视观察关，选择合适的静脉输注流速，予防与及时处置输液和输血反应和并发症。四、建立完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。（二）住院病人沟通制度。住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症，预计医疗费用告之病人，并记入病程记录。（三）实施有创检查与治疗。（各种穿刺，造影等）必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，12、将内容计入病程记录、并签字。（四）认真落实高风险环节签字制度1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如输血同意书各种穿刺检查同意书，造影同意书，门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。3、住院病人不准请假离院回家。（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后13、应准确记录。（六）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。五、严防患者意外损伤及其他医源性损害（一）防止患者意外受伤。1、认真实施有效，防止患者跌倒、压疮等非自主性损害。2、各诊区清洁地面时要避开人员高峰期并有防滑提示。3、认真做好环境的安全评估，对潜在的伤害性因素进行整改。4、定期检查输液吊轨，档帘情况，防止悬挂物，砸伤患者5、卧床病人需要加强巡视，预防坠床，床头设有警示标志。6、建立跌倒与压疮等非自主性损害的认定制度。7、对特殊药物的输液（化疗药物、脂肪乳等）加强观察，防止输液外渗14、。8、对意外损害紧急采取救治措施，使损害降到最小程度。（二）预防其他医源性损害1、控制医院感染1）认真落实医护人员手卫生管理制度和手卫生规范。2）严格医护人员在手术操作过程中的无菌操作观念和常规。3）手术后和多种治疗后的废弃物处理必须分类，妥善处置。4）多种内镜、腔镜及介入诊疗器械和口腔科器械清洗、消毒符合要求。5）各种物理检查、动作要轻柔、准确、细致。6）各种检查（物理、病理、化验等）都必须掌握适应症时机，及按规范要求做好查前或查后的相关工作。六、主动报告医疗隐患与不良事件1、倡导主动报告不良事件，建立鼓励医务人员报告的机制。2、建立健全威胁病人安全的医疗隐患报告制度。3、及时分析处理医疗隐15、患信息，从医院管理体系、运行机制，规章制度等方面进行有针对性的持续改进。4、定期进行医疗安全教育，改进分析具体实施方案。5、及时、细致排查医疗隐患，并化解矛盾。对已经发生的医患纠纷，应积极采取措施，按三级处理方案实施，及时办结。6、各科室建立良好的医疗安全文化氛围，增强医疗安全意识，切实采取有效措施，提高医疗服务质量，保证医疗安全。七、加强保卫、消防、食品卫生安全工作，完善灾害事故应急预案。1、切实加强对医院保安的管理，落实门卫管理制度，密切关注流动人员的情况。2、落实保卫的值班巡逻制度，加强对医院重点要害部位和事件多发地段的值班巡逻，避免事故的发生。3、定期检查各部位的消防设施和器材，保持医16、院各个消防通道的畅通。4、重点加强食堂管理和饮用水卫生管理。食堂设施要符合有关规定要求；工作人员要定期进行健康体检，严格配证上岗；食堂的设施、设备、餐具要定期、及时进行消毒；要随时保持食堂内的清洁卫生。5、完善医院停电、停水、停气的应急处置预案，定期组织应急人员队伍演练。患者安全目标实施方案考核细则一、 考核小组组 长： 副组长：成 员：二、 考核细则项目分值内容实施细则考核方法及评分标准责任科室提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度150分操作前识别（40分）各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行17、，准确识别患者。（20分）1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣2分；2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣5分。护理部抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。（20分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分。护理部介入等高危诊疗活动前识别（40分）各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。（20分）缺一项制度扣2分。医务科护理部手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。（20分）检查手术责任者18、是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分。医务科护理部关键流程识别（30分）各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。 （10分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。医务科护理部门诊部各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。 （10分）1、检19、查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。医务科护理部各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。 （10分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。医务科护理部提高对患者识别的准确性严格执行三查七对制度腕带标识管理（40分）各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序。（5分）检查医院是否建立腕20、带标识制度与操作程序，不合格一项扣1分。护理部腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等）。 （5分）检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。一项不合格扣1分。护理部对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。 （10分）1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分；2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。护理部在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。 （10分）1、检21、查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分；2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。护理部患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。 （10分）1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，一人不合格扣10分；2、检查患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣2分。护理部提高病房与门诊用药的安全性150分药品管理（40分）医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。 （10分）检查各项药品管理制度及管理22、规范是否健全，缺一项扣2分。医务科药剂科对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实。 （8分）1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方面，是否有严格的管理规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况，一项不合格扣2分。医务科药剂科依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。（8分）检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，一处不合格扣1分。医务科药剂科高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。 （8分）1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣2分；2、检查23、各类高危药品是否有醒目标识，一处不合格扣1分。医务科药剂科提高病房与门诊用药的安全性药品管理注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。 （6分）1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处不合格扣2分；2、检查上述药品是否有醒目标识，一外不合格扣1分。医务科药剂科准确核对用药医嘱（20分）开通HIS系统的医院（重点为三级医院），在HIS系统中应嵌入合理用药管理的系统 （5分）医院HIS系统中未设有合理用药管理的系统扣5分。临床医师、护士在工作中未得到使用扣5分。信息科在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。（15分）检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的24、核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。护理部安全配伍（25分）各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。（5分）未放置用药配伍禁忌表，扣5分。护理部医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。（10分）检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁忌扣5分。医务科药剂科护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。 （10分）检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁忌扣10分。护理部药剂科重点药品管理（25分）各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓。 （10分）1、检查是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无25、规定扣5分；2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况，一人不掌握扣2分。医务科药剂科各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。 （5分）1、没有重点药物观察制度扣2分；2、没有重点药物观察程序扣2分。医务科药剂科医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执行。 （10分）抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况，一人不合格扣2分。医务科药剂科用药观察指导（20分）药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法。 （10分）1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务，有工作日志，一项不合格扣2分；2、抽查患26、者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法，一人不知晓扣1分。医务科药剂科临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应。 （10分）查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见，不按要求执行扣2分。（重点是三级、二甲医院）医务科药剂科输注药物管理（20分）各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度 （5分）一项制度不健全扣2分。医务科药剂科护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。（5分）检查护理人员对上述制度的执行情况，一项不合格扣2分。护理部护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节27、静脉输注速度，积极预防输液反应。（10分）现场抽查输液患者的输液速度是否科学、合理。未按要求执行，一例扣2分。护理部建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通正确执行医嘱100分执行医嘱时的沟通管理（60分）各医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度。 （10分）一项制度不健全扣2分。医务科护理部健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。（10分）1、检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行制度的掌握情况，一人不知晓扣2分。 2、深入病房，检查医务人员在常规工作中的医嘱执行情况。发现口头医嘱一次扣2分。医务科护理部护士28、在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。 （10分）检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复述核对，后执行的原则，一次不合格扣2分。护理部抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。 （20分）检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面。一处不合格扣1分。护理部在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。（10分）检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查。一次不合格扣229、分。医务科护理部口头接收报告时的沟通管理（40分）建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本，项目齐全。（25分）1、未建报告记录，扣5分。2、一般指标，缺一项记录，扣1分。3、对诊断和治疗具有指导意义的重要指标，缺一项记录，扣5分。医科科检验科接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。（15分）检查医务人员接收“危急值”报告的记录和核对情况，一处不合格扣1分。医科科检验科建立临床实验室危急值的报告报告制 100分报告制度（15分）临床实验室应根据所在医院患者就医情况，制定适合本单位的“危急值”报告制度。 （15分）没有制30、度扣5分。医务科护理部各医技科室流程管理（15分）“危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。 （15分）检查“危急值“报告流程是否方便、合理、科学，报告数据是否准确，一处不合格扣2分。医务科护理部各医技科室报告咨询（10分）检验人员能够为急诊科，手术室，各类重症监护病房等部门急危重症患者的报告数据提供全面，细致的咨询服务。（10分）检查检验人员是否为急危重症患者提供报告数据的咨询服务，一处不合格扣1分。医务科护理部各医技科室检验项目（30分）各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定各项化验31、的“危急值”，为临床诊断提供预警提示。 （30分）检查临床检查室相关人员是否熟练掌握各类化验项目的“危急值”，是否及时向临床医生提供化验预警提示。一项不合格扣2分。医务科护理部各医技科室检验科“危急值”项目的质量控制（30分）“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程。（15分）检查各医院“危急值”检查标本和报告的交接情况，没有交接流程扣5分，不按照流程进行交接一次扣2分。医务科护理部各医技科室对报告分析前应有严格的标本质量控制标准，包括标本的采集、储存、运送、交接、处理等，并认真落实。（15分）检查“危急值”标本的质量控制情况，没有标本质量控制扣5分，不按照标本质量控制标准进行标32、本管理，一项扣2分。医务科护理部各医技科室防止手术患者、部位及术式错误150分制度保障（20分）建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者识别标志（20分）无术前确认制度扣5分，无术前确认程序扣3分。护理部交接记录（30分）建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交接。 （30分）检查手术室护士与病房护士的交接情况，无交接核查表扣2分；手术所需的文件资料及物品无登记扣2分；不按照制度进行交接，一次扣5分。护理部手术部位术前标识（40分）制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范。 （40分）33、无手术部位标示制度扣5分；无手术部位标识规范扣10分。医务科手术部位术前标识（60分）手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对。 （20分）检查手术医生术前对患者手术部位的体表标识情况，无标识扣5分，没有与患者共同确认及核对，一例扣10分。医务科手术室护士在接病人时与病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体表标识。 （20分）未按要求执行，一例扣10分。护理部手术医生，麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。 （20分）未按要求执行，一例扣10分。医务科护理部严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范50分手部卫生管理（3034、分）制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，并认真执行。 （10分）1、手卫生管理制度及规范，缺一项扣5分。2、检查医护人员对手卫生管理的依从性，知晓率未达100%，扣10分。院感手卫生设备和设施配备齐全、有效、便捷、经济。（10分）检查手卫生设备和设施是否齐备，一项不合格扣2分。（洗手、干手、手套）院感医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行使用和处理。 （10分）检查医护人员是否正确运用洗手流程，进行手卫生管理。一人次不合格扣5分。院感手术后废弃物的管理（20分）手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用和处理。 （10分）检查手术中无菌医疗器械的35、使用情况，一处不合格扣5分。院感科防范与减少患者跌倒与压疮事件的发生50分制度保障（20分）建立有效的跌倒与压疮防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行。 （20分）1、检查上述管理制度是否健全，缺一项扣2分。2、检查上述管理制度的落实情况，发生一例扣5分。医务科护理部总务科加强护理（20分）设立行之有效的防止患者跌倒和压疮发生的安全保障设施，如床档，走廊，厕所手扶栏及地面防滑及气垫床等设施。 （10分）检查医院防止患者跌倒和压疮发生的防范设备是否齐备，没有防范设施扣2分。护理部总务科加强巡视，做好基础护理工作。（10分）检查护理人员的基础护理工作质量，一处不合格扣1分。护理部人员保36、障（10分）按照开放床位与病房在岗护士1：0.4配比，配备病房护士。（10分）检查病房护士配备是否符合标准（查排班本与开放床位数）。缺编一人扣2分。人事科鼓励主动报告医疗不良事件50分优化管理机制（40分）医院建立医务人员主动报告不良事件的运行制度与机制。（10分）奖惩机制不健全，扣2分。各部门医院建立非处罚性不良事件报告记录。 （10分）无记录扣1分。各部门医院成立院长负责，各部门参与的不良事件整改小组，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对性地持续改进，医院每年至少有二次系统改进措施和记录。 （20分）1、组织不健全，扣5分。2、无整改措施，扣5分。37、3、无持续改进记录，扣5分。各部门教育与宣传（10分）加强职业教育，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改。（10分）1、没有教育培训方案，扣5分。2、对于不良事件瞒、隐、漏报者，扣5分。各部门加强后勤保障，完善灾害事故应急100分门卫及巡逻管理20分切实加强对医院保安的管理，落实门卫管理制度，密切关注流动人员的情况。落实保卫的值班巡逻制度，加强对医院重点要害部位和事件多发地段的值班巡逻，避免事故的发生。坚守岗位, 服装整齐, 礼貌服务，遵守考勤制度, 熟悉有关设备的操作、使用,按时巡查，发现问题及时与总务科、派出所联系。一项不合格扣38、5分。总务科消防管理50分定期检查各部位的消防设施和器材，保持医院各个消防通道的畅通。建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的操作规程，消防安全重点部位设置明显的防火标志，应当保障疏散通道、安全出口畅通，对易燃易爆危险物品实行严格的消防安全管理，消防安全重点应当每日防火巡查。一项不合格扣10分。总务科食堂及饮用水管理10分重点加强食堂管理和饮用水卫生管理。食堂设施要符合有关规定要求；工作人员要定期进行健康体检，严格配证上岗；食堂的设施、设备、餐具要定期、及时进行消毒；要随时保持食堂内的清洁卫生。食堂设施符合有关规定要求；工作人员严格配证上岗；食堂的设施、设备、餐具要定期及时进行消毒；随时保持食堂内的清洁卫生。一项不合格扣2分。总务科应急演练20分完善医院停电、停水、停气的应急处置预案，定期组织应急人员队伍演练。执行停电、停水、停气的应急处置预案，定期组织应急人员队伍演练。一项不合格扣10分。总务科