1、医院监护室管理制度及术后出血应急预案编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 监护室管理制度1、各级医生护士人员在科主任统一管理下，按编制，任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门2、监护室护士必须符合监护室护理人员岗位资质要求。3、主管科主任全面负责监护室管理工作，主管医师负责日常医疗工作，监护室护士长负责监护室日常管理和护理工作。4、各级医护人员必须服从监护室主管科主任和护士长管理，严格遵守监护室各项规章制度和管理要求。5、各级医护人员必须积极参加监护室业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求。6、监护室工作2、人员按要求着装，仪表端庄，大方，作风严谨。7、实习生，进修生，轮转生必须遵守监护室各项管理规定。8、监护室卫生员由护士长负责管理并安排工作。 监护室感染管理制度 1.监护室病房布局合理，生活办公区，治疗区，监护区及污染物处理区等分区明确，区域间有实际屏障。开放式病床每床的占地面积为15-18平方米。各区均设有足够的非手触式洗手设备和手消毒设施。监护室应安装空气净化装置或采取机械通风，保持清洁安静，空气新鲜。 2.监护室工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作室应着专用工作服（更衣），穿室内鞋（换鞋），带工作帽，口罩，洗手或手消毒。外出时，应换鞋，换外出服。 3.对进入监护室人员要严格管理，有3、感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上住进监护室的患者不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任，护士长同意，探视者应更衣，换鞋，带工作帽，口罩，洗手，由值班人员引进探视患者。 4.严格掌握进入监护室患者的分室标准，对免疫抑制，特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离；感染患者与非感染患者分开护理，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所用使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。5.监护室人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病4、患者时必须带手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理与疾病控制科，随防观察并记录。6.加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路，口腔，皮肤，肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。5.监护室人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须带手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理与疾病控制科，随防观察并记录。6.加强患者的感染管理及5、监测，特别是对各种留置管路，口腔，皮肤，肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。7.进行静脉注射，导尿管的放置，气管插管，引流管的放置，呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。8.加强对各种监护仪器设备，卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计，听诊器，床头用品，供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒后转为他用。9.加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各6、项监测指标达到监护室感染控制标准。10.具有高度传染性的感染性疾病患者，尽量不要住进监护室，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，并应及时上报医疗和感染管理科。11.患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。 监护室抢救制度1.监护室必须配备功能齐全，性能完好的抢救设备，做到定品种，定数量，定位放置，定人管理，定期维修并及时检查，及时消毒，及时维护，保持备用状态。2.急救车物品定位，定量放置，每日清点登记，保证帐物相符。3.监护室人员熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材，物品，药品的位置和使用方法。4.抢救工7、作由科主任，主诊医生，护士长负责制定抢救方案，组织安排人力，物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。5.参加抢救人员必须分工明确，配合密切，服从指挥，严格执行有关规章制度与操作规程。6.护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装和药瓶必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。7.详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。8.抢救药品，物品，器械，敷料用后应及时清理，消毒，补充，以备再用。 监护室消毒隔离制度1.患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。需保护性隔离的患者，应优先安排治疗护理工作。对实行隔离的患者，按医疗护理技术操作常规的有8、关规定执行。特殊感染患者，床旁设有明显标记，按规定进行隔离。2.监护室设感染监测员，每日监测使用中的消毒浓度，定时更换消毒液，每季度测试一次紫外线照射强度并登记。3.监护室每日开窗通风3次，或采用空气净化器持续进行空气净化，层流室要定期进行效果检测，并根据检测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。4.药疗室，治疗室应每日紫外线照射消毒一次，或采用空气净化器持续进行空气净化，并登记签名。5.护理人员熟练掌握各种消毒方法，消毒液配制浓度及使用注意事项，指导保洁员每日用湿式清洁法清洁地面，当有血液，粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭，收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及9、各类物体表面。6.监护室物品表面和仪器设备，每日以清水擦拭并保持干燥与清洁，污染的物体表面用消毒液擦拭。7.患者衣服，床上用品每周至少更换1次，污染的被服及时更换，更换下来的被服放在污染衣桶中。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。8.治疗用物：碘酒，酒精瓶每周更换并灭菌2次，雾化器面罩，管道固定专人使用，负压吸引瓶，湿化瓶，止血带等用后及时消毒。9.查体用具应放置在固定位置，每次查房后消毒处理；对实施床单位隔离的患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。10.重复使用的呼吸机管道，氧气湿化瓶，雾化器管道及面罩等用品，使用后必须及时进行消毒处理。11.患者呕吐物，分泌物，排泄物和10、体液等应先行消毒处理后方可傾倒。12.医疗废物和生活垃圾严格按标识分类放置于相应容器内。13.患者离室后进行床单位和病室终末消毒。 治疗室管理制度按照医院感染管理规范、消毒技术规范有关规定我院治疗室消毒隔离制度。（1）布局合理，清洁区、污染区分区明确。无菌物品按灭菌日期放在灭菌专柜内，柜内清洁，物品摆放有序。（2）医护人员进入治疗时应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程，操作前戴好帽子、口罩，洗手。（3）药物管理有序，清洁整齐，标签清楚，包装完整；在有效期内使用；外用药与内用药分开，分类存放。（4）无菌用品必须一人一用一灭菌，消毒物品一人一用一消毒；使用前检查一次性使用无菌医疗用品包装有无破损，是否11、在有效期内。（5）抽出的药液放在临时无菌盘内，有效期2h，正规无菌盘有效期为4h；开启的无菌液体须注明开启时间，超过2h不能使用。治疗盘每周大消毒2次；无菌储槽一经打开，使用时间不超过24h。（6）安尔碘开启后，使用期限不得超过三天。(7)治疗车上层为清洁区，摆放操作用品及无菌用品（免洗手消毒剂放在上层）；下层为污染区，摆放浸泡消毒容器。(8)保持冰箱内外清洁，药品应摆放整齐，标签清楚；开启的药品如胰岛素、皮试液等，应注明开启时间，并用酒精棉球覆盖，酒精棉球应每2h更换一次。冰箱内严禁存放私人物品。(9)做好医疗废弃物的分类及无害化处理。参照医用废物分类与处理标准。(10)每日常规清洁，地面湿12、式清扫（病房刷洗地面），每月彻底大消毒后进行空气培养。参照环境监测制度及执行指标。 监护室患者管理制度（1）入监护室患者必须符合监护标准，由主管医生和护士长统一协调。（2）入监护室患者须及时更衣，除必须生活用品外，其他物品不得带入室内。（3）患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗，护理和管理。（4）患者和家属对所安排的检查，治疗，护理有疑问时，可以向医护人员询问，如拒绝治疗，应按规定签字。（5）患者住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，并使患者及家属配合，共同做好膳食管理，非医院提供的膳食，应经医护人员同意，患者方可食用。（6）监护室患者一律13、不允许陪护。（7）家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者心理工作，协同促进患者康复。（8）患者及家属不得随意进入医护办公室翻阅，转抄，复印病历及其他医疗文件，不得将病历带出院外。监护室工作人员入室管理制度（1）为保持监护室清洁整齐，达到医院感染管理要求，须严格控制入室人员。（2）进入监护室工作人员必须按规定洗手，更衣，戴工作帽，更换拖鞋或穿鞋套，外出时必须换鞋，穿外出服。（3）严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。（4）严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查，治疗，护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患者体液以及为为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查，护理时必14、须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。（5）保持监护室内安静，工作人员须做到说话轻，走路轻，操作轻，开关门窗轻。不得在室内喧哗，谈论与工作无关的事情，不接打手机和电话聊天。 监护室抢救车使用管理制度（1）由专职人员负责抢救车管理；（2）每日清点药品及物品的数量，质量，性质，并做好记录（3）每日检查药品的质量，规格，批号及有效期；（4）每日检查抢救车的急救设备的性能。（血压表、听诊器、插销板、手电、开口器，简易呼吸器，负压吸引器）保持性能良好使之处于备用状态；（5）抢救车保持清洁整齐，药品一目了然。放置合理便于使用；（6）药品及设备出现短缺或不合格时应及时维修更换，及时补足；（7）抢救物品登15、记本与实物必须相应对应，不应有缺项，多项；（8）每日用250mg/L含氯消毒剂清洁抢救车内外，如有特殊病人或疫情发生时浓度升为500mg/L（9）抢救过程中如有质疑情况发生应保留用药后的空瓶以便提供抢救的客观依据；（10）护士长定期抽查抢救车内的物品准备情况，发生问题及时解决；（11）抢救药品及用物，因抢救病人消耗后，应及时清点补充，已处于备用状态；（12）原则上不得挪用抢救车上的药品及器材。注：抢救车内的药品应按生产日期先后从左到右（或从上到下）摆放，使用时应从左边（或上边）开始拿取。使用抢救车内药品及物品，应进行详细登记。监护室药品管理制度1.根据工作需要，与中心药房共同商量确定监护室储备16、药品种类，数量，指定专人负责药品保管工作。2.监护室内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。3.监护室存放药品应按内服，注射，外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。4.不同药品应按其性质和储藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。5.定期检查药品失效期，发现药品变色，发霉，混浊，沉淀，过期或包装破损等情况不得使用6.对麻醉，精神药品应做到定种类，定数量，放置保险柜加锁保管，班班点清交班，钥匙由值班护士随身携带。使用后登记患者床号，姓名，药品，用药时间，剂量，并有执行护士签名，保留药瓶，及时补充。7.特殊和贵重药品应明确登记，加锁保17、管，班班清点交班。8.自备药品应注明床号，姓名，数量，单独存放。9.外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。 监护室一般物品管理制度1.护士长负责监护室物品的全面管理，定期检查。2.设专人负责物品，被服的请领，保管工作。3.监护室所有仪器，设备，被服须建立明确帐目，登记固定资产账本，并定位放置，定期清点，保证帐物相符。4.所有仪器，设备应定期联系相关人员检修，计量设备定期校对，保持良好状态。5.请领物品，要有计划，做到精打细算，物尽其用。请领物品时须按照各部门要求填写申请单（或写出申请报告）交相关部门。6.正常消耗性器材，物品应由负责人签字后方可请领。7.设备器材需要报废时，应有修理部门的技术18、鉴定，签字，方可办理报废手续。相关科室借用一般物品时，在保证不影响正常工作的情况下，经护士长同意后方可借出。抢救物品一律不外借。监护室贵重物品管理制度1.设专人管理贵重仪器，设备。责任人定期联系工程技术人员检查，保养和维护，保持性能良好。2.建立科室贵重资产登记本，准确填写贵重资产产进，销帐。3.建立严格的各类仪器设备使用登记和维修登记制度，如发生故障，及时维修，保持良好状态4.特殊贵重物品需班班交接登记，消耗后及时补充。5.贵重物品一律不外借。6.贵重仪器，设备使用后及时整理，清洁消毒后放回原处，保持备用状态。监护室探视制度请冠心监护（CCU）患者家属注意：1、病人进入CCU后，请家属与病房19、护士联系，写明联络方式，以便病情变化时与家属联系，CCU患者家属不留陪住，若患者病情需要留家属时，家属在指定等候区等候，并请自觉遵守医院的各项管理制度。2、每日下午34点为家属探视时间，为避免因情绪波动给病人带来不良影响，保证患者安静休息，每位患者每天只允许一位家属探望，限时15分钟，不准轮换，请自觉遵守！3、为避免对室内监护设备造成干扰，家属进入监护区域请关闭移动电话。探视者需穿隔离衣、鞋套进入。请心外术后（ICU）患者家属注意：1、 病人进入监护病房后，请家属与病房护士联系，每位病人只需一名家属在外面留候，留候人员请遵守医院的管理制度，由监护室发给陪住证，在指定地点等候，以便病情突然变化时20、作联系。2、 患者送至监护病房，请准备好以下物品：洗漱用品、餐具、水杯、吸水管、食品袋、卫生纸、拖鞋等。特别注意：不要将钱、贵重物品以及假牙、饭卡带入。监护室转科制度1、病人转科须经转入会诊医生同意。转出科医生下达转科医嘱。2、主班护士处理医嘱并进行查账。3、由责任护士或本科了解病情的护士携带病历、各种治疗药品及治疗卡、床头牌及病人用物，将病人送入转入科室。4、转出科室护士向转入科室护士交清病历及病人情况。将病例、口服药、治疗药、床头卡，交给主班护士。与护理班护士交待病情、用药情况、皮肤及伤口情况。要回病人衣物。5、主班护士撤除一览表中的病人卡，写明转出时间。6、通知卫生员终末消毒。7、更换被21、服，套床罩。 监护室出院制度1、病人出院须经主治医生同意，并交待注意事项。2、出院医嘱下达后，于出院前一天填写出院通知单并进行查账。3、 主班护士输入疾病诊断，护理班护士填写护理记录单。4、 出院当日将诊断证明盖章后交给病人去出院处办理出院。5、 病情不宜出院，而病人要求出院者，医生应加以劝阻，如说服无效由病人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。6、 病人出院前做好出院健康指导、征询病人意见，必要时留下病人电话或住址，以便定期随访。7、 病人出院后将所用过的物品进行消毒，准备迎接新病人。介入术后出血的应急预案一、处理方法：（1）动脉穿刺后止血的压迫部位在穿刺的上方近心端，并露出穿刺点以便观察出血情况，证实压迫是否确切，静脉穿刺后止血的压迫部位在穿刺点的下方远心端。（2）通知导管室医生给予重新包扎并沙袋止血，同时每15分钟监测病人的血压，心率情况并记录，直至出血停止后，按介入术后护理常规。（3）迅速建立静脉通路并调整好滴速，必要时备齐抢救物品及药品。（4）遵医嘱鼻导管给氧，氧流量2-4L/分（5）稳定病人情绪。二、预防方法：（1）按介入术后护理常规进行护理及病情观察。（2）指导患者术侧肢体严格制动，并协助患者床上排便。