1、医院重症监护室工作管理制度（人员配备、安全等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录重症监护室5一、设备方面6二、人员方面61、医生配备6ICU病房管理制度8一、 ICU医院感染控制91、ICU感染管理制度92、多重耐药菌感染管理制度93、医院感染监测制度94、ICU重点部位感染管理制度9（1）呼吸机性肺炎感染管理制度9（2）导管相关血行感染管理制度9（3）留置导尿管相关尿路感染管理制度9（4）血液净化相关感染管理制度95、医疗废物管理制度9二、ICU探视陪护制度91、ICU探视管理制度9四、护理质量与安全管理制度2、91、交接班制度92、查对制度93、医嘱执行制度94、患者转出工作制度95、患者外出检查、治疗和转运工作制度96、护理记录书写规910、安全用药制度1011、患者身份识别制度1012、护理不良事件报告制度1013、输血管理制度1014、标本送检制度10六、药品物品管理制度101、急救药品、物品管理制度102、仪器器械管理制度103、一次性耗材管理制度104、药品储存管理制度10七、应急预案101、患者气管导管意外拔除应急预案102、呼吸机突然断电应急预案10多重耐药菌感染管理制度13五、根据各种标本培养结果合理应用抗生素。14八、每月、每季度进行多重耐药菌感染的登记、监测、分析与反馈。14三、3、正确采集各类标本，以保证感染监测的准确性。14呼吸机相关性肺炎感染管理制度15三、每日用漱口液进行口腔护理2次，及时清除气囊上分泌物。15五、加强气道管理，及时清除呼吸道分泌物，保持适宜的气道湿化。16导管相关血行感染管理制度16一、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，16七、尽量不在中心静脉通路输入血液制品，每日更换输液器管路。17留置导尿管相关尿路感染管理制度17五、不使用抗菌药物进行膀胱冲洗预防感染。18七、长期留置导尿管患者，每周更换精密尿袋，每月更换尿管一次。18血液滤过相关感染管理制度18一、严格执行血液滤过的适应症，只有在必须时才能使用。19三、特殊感染患者产生4、废物用双层、防渗漏、密闭医疗垃圾袋盛装。20六、不能私自处理及买卖医疗废物，做好防偷、防盗工作。20ICU探视管理制度21三、探视着装212、探视服专人专用，每周更换1次，患者离室后终末消毒21四、探视要求215、特殊情况需告知主任、护士长同意后方可探视。21工作人员探视管理规范22一、探视前22二、探视期间221、责任护士起立微笑，热情迎接患者家属223、除了记录特护，探视期间护士应巡视所管患者，解决患者需求22三、探视后22四、工作标准22一、ICU 护士准入条件（新上岗）241、具有护士执业资格。243、通过三个月以上的危重症护理在职培训。24护理质量与安全管理制度25五、交接内容及要求5、：272、床头交班查看：27（1）注意生命体征变化；27一、三查九对一注意：28二、医嘱查对286、整理医嘱单后，必须经第二人查对并签名。29三、药品四查：29四、输血查对制度：输血制度包括以下两项：29五、患者查对29三、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。33六、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。33护理记录书写规范34一、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。34患者保护性约束管理制度35七、各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要补救措施。38住院患者导管滑脱风险评估表391、导管滑脱危险度分为：402、护理措施：40九、及时与病人家属或单位联系。42护6、理不良事件报告制度45五、取血护士与化验室人员双方交接核对：1、受血者的床号、姓47六、凡血袋有下列情形之一，一律拒领：471、减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通道。48急救药品、物品管理制度49六、耗材摆放时按有效期时间的顺序遵循先进先出的原则。52二、 所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。53 重症监护室 重症监护室又称重症加强治疗病房（intensive care unit, ICU），是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。重症监护病房的概念最早是由7、位于德国汉诺威的达特茅斯希区考克医学中心（Dartmouth Hitchcock Medical Center）的外科医生William Mosenthal所提出。 ICU在世界上有40多年的历史了，我国开始于80年代初期，现已成为医院中危重病人的抢救中心。ICU的监护水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院水平的重要标志。ICU分为综合性重症监护病房（GICU）和ICU专科。综合性ICU主要包括外科重症监护病房（SICU）、内科重症监护病房（MICU）、急诊重症监护病房（EICU）等。ICU专科主要包括烧伤重症监护病房（BICU）、呼吸重症监护病房（RICU）、肾病重症监护病房（UICU）8、新生儿重症监护病房（NICU）、产科重症监护病房（OICU）、 儿科重症监护病房（PICU）、麻醉重症监护病房（AICU）、移植重症监护病房（TICU）等。部分高等级大医院还会对综合性ICU，甚至ICU专科监护病房继续细分，如心血管重症监护还会分为：冠心病重症监护治疗病房（CCU）、心肺重症监护病房（CPICU）、心脏外科重症监护病房（CGICU)等等，以便于深度和精准监护。一、设备方面 ICU的监护、抢救设备一般在全院都是最先进、最齐全的，基本的配置有床旁多功能监护仪、供氧设施、吸痰设施、呼吸机、除颤仪、输液泵、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具9、）等，有条件的医院还配有心电图机、血气分析仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。 二、人员方面1、医生配备（1） 综合ICU 床位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。（2）应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。（3）制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2、护士配备（1）综合ICU 床位与人员之比为1：3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。（2）应由在I10、CU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。 （3）制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。三、医疗费用 因为病人病情复杂、危重，需要做的治疗多、检查多，所以导致发生的费用高。如果是同一个病人，做同样的检查及治疗，在ICU与在普通病房一天的费用相差不会超过两百元，差价只是在住院费和特护费上。ICU病房管理制度 山东省泰山医院 ICU目录一、 ICU医院感染控制 1、ICU感染管理制度 2、多重耐药菌感染管理制度 3、医院感染监测制度 4、ICU重点部位感染管理制度 （1）呼吸机11、性肺炎感染管理制度 （2）导管相关血行感染管理制度 （3）留置导尿管相关尿路感染管理制度 （4）血液净化相关感染管理制度 5、医疗废物管理制度二、ICU探视陪护制度 1、ICU探视管理制度 2、工作人员探视管理规范 3、陪护间管理制度三、ICU护士准入制度四、护理质量与安全管理制度五、ICU护理工作制度 1、交接班制度 2、查对制度 3、医嘱执行制度 4、患者转出工作制度 5、患者外出检查、治疗和转运工作制度6、护理记录书写规7、患者保护性约束管理制度8、管道管理制度 9、抢救制度 10、安全用药制度 11、患者身份识别制度 12、护理不良事件报告制度 13、输血管理制度 14、标本送检制度六12、药品物品管理制度1、急救药品、物品管理制度2、仪器器械管理制度3、一次性耗材管理制度4、药品储存管理制度七、应急预案 1、患者气管导管意外拔除应急预案 2、呼吸机突然断电应急预案ICU感染管理制度一、 工作区域划分规范：明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。二、人员要求：ICU 医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并自觉执行各种消毒隔离制度。1、 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2、 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。3、在保障有13、效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。三、空气净化及环境消毒1、ICU 监护病房符合洁净护理单元II级标准。2、喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。四、设备用物消毒1、感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。2、呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。3、一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。4、用过的治疗包、换药包及一切无菌治14、疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。5、止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。6、 体温表一人、一用后浸泡于75酒精内，再用流动水冲净备用，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。五、床上用品终末消毒1、病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。2、 ICU 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用后用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。六、微生物监测1、空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。2、各项监测结果应存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及15、时解决。3、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。七、对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到：1、实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态2、穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。3、戴双层橡胶手套。4、正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。5、单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。16、多重耐药菌感染管理制度一、遵守无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范，各病房配备充足的洗手设施，每床配备速干手消毒机，提高医护人员手卫生依从性。二、严格落实隔离措施，首选单间隔离，感染患者较多，单间不能满足条件时，进行床旁隔离，确诊、疑似、定植的多重耐药患者各项诊疗护理操作安排在最后进行。三、体温表、听诊器、监护仪专人专用，每日进行消毒，不能专人专用的物品用后用75%酒精擦拭消毒。四、病房地面每日用500ml/L有效氯擦拭2次，每日开窗通风2次，各病房紫外线循环消毒机消毒4小时，各种仪器表面每日用75%酒精进行擦拭消毒。五、根据各种标本培养结果合理应用抗生素。六、患者使用的被服用黄色医疗垃圾带单17、独存放并标明感染病原菌，医疗废物应用双层医疗垃圾袋包装。七、及时监测各类培养结果，2次或2次以上培养结果阴性方可解除隔离。八、每月、每季度进行多重耐药菌感染的登记、监测、分析与反馈。医院感染监测制度一、每日填写ICU患者日志，进行ICU导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等各类目标性监测。二、每月进行空气及各类物品表面培养，以检查日常消毒隔离工作情况，使用中的消毒液100cfu/ml,空气培养标准为4cfu/15min 9cm平皿，医务人员手及物体表面均5cfu/cm2。三、正确采集各类标本，以保证感染监测的准确性。1、尿标本采集：未留置导尿管患者，留取中段尿；留置导尿管患者，18、用0.2%碘伏消毒导尿管2遍，用无菌注射器抽取10ml尿液送检。2、痰标本采集：清醒可自主咳嗽的患者，清晨协助患者漱口，指导患者用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，避免唾液，盖好瓶盖送检；机械通气患者，医护人员带无菌手套，遵照无菌操作原则，用无菌痰液收集器留取痰液，加盖送检。3、血标本采集方法：保留导管者，在5分钟内分别留取中心静脉导管血标本及外周静脉血标本各1套，分别为8-10ml，标记清楚后送检；拔除导管者，采集外周血标本1套，分别为8-10ml,无菌状态下拔除导管，用无菌剪刀留取近心端5cm导管尖端于无菌容器内，标记清楚后送检。4、发现感染病例，及时上报医院感染科，出现疑似暴发或院感暴19、发时，及时与医院感染科联系，并采取相应措施。呼吸机相关性肺炎感染管理制度一、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的方法。二、严格遵循手卫生制度，对患者进行各项操作严格按照无菌操作规程进行。三、每日用漱口液进行口腔护理2次，及时清除气囊上分泌物。四、病情允许时采取半坐卧位，抬高床头30，减少返流和误吸。五、加强气道管理，及时清除呼吸道分泌物，保持适宜的气道湿化。六、呼吸机管路每周更换2次，有明显分泌物污染则及时更换，冷凝水应及时倾倒。七、定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病20、原学检。八、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。导管相关血行感染管理制度一、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，尽早拔除。二、医护人员严格执行手卫生及无菌技术操作规程进行操作并使用合格的医疗器械。三、首选锁骨下静脉，应用安尔碘消毒局部穿刺部位2遍，消毒范围在15cm以上，待干后进行穿刺。四、应用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，每周更换两次，纱布敷料常规每日更换一次。敷料变湿、弄脏时，随时更换。五、保持各连接口清洁，打开各管路端口用安尔碘消毒，发现污垢或残留血迹时及时更换。六、疑似发生导管相关感染时，应同时留取外周血、导管血、导管尖进行相关的病原学检查。21、七、尽量不在中心静脉通路输入血液制品，每日更换输液器管路。八、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。九、有导管相关血行感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。留置导尿管相关尿路感染管理制度一、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。二、医护人员严格执行手卫生及无菌技术操作规程进行操作并使用合格的医疗器械。三、充分消毒尿道口，插管时注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，水囊注水10-15ml，正确固定导尿管，采用连续密闭的尿液引流系统，集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。四、保持引流装置密闭性，接口不轻易断开，搬动患者时夹闭引流管，防止尿液逆流。五、不使用22、抗菌药物进行膀胱冲洗预防感染。六、每日2次会阴护理，保持会阴部特别是尿道口清洁保持会阴部清洁干燥。七、长期留置导尿管患者，每周更换精密尿袋，每月更换尿管一次。八、需采集尿标本作培养时，用碘伏消毒尿管后，用无菌空针抽取尿液10ml送检。九、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。血液滤过相关感染管理制度一、严格执行血液滤过的适应症，只有在必须时才能使用。二、有血液滤过的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。三、严格按照血液过滤器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，23、有完整的监测记录。四、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。五、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。六、有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。七、定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。八、有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。医疗废物管理制度一、科室医疗废物应用专门的医疗废物袋进行盛装，使用防渗漏专用垃圾桶定24、点存放，并进行封口管理，注明科室、重量，由专人回收。二、科内建立医疗废物交接清单，每日与回收人员进行交接，交接资料科室保存3年。三、特殊感染患者产生废物用双层、防渗漏、密闭医疗垃圾袋盛装。四、刀片、各类针头、安瓿等锐器均放入锐器盒内，锐器盒装量达2/3时及时更换。五、正确使用血压计、体温表，严格防止水银外泄，一旦发生泄漏，按要求进行无害化处理。六、不能私自处理及买卖医疗废物，做好防偷、防盗工作。ICU探视管理制度一、 探视时间：每天15：30-16：00二、 探视人员 1、控制访客人数,每位患者允许1名探视者来访，中途不得更换 2、遇有患者进行抢救，停止当日探视，探视者及时离开病室三、探视着装25、 1、探视者着专用探视服，带一次性口罩、帽子、鞋套，穿戴整齐方可进入室内探视 2、探视服专人专用，每周更换1次，患者离室后终末消毒四、探视要求 1、进入病室探视病人前、结束探视离开病室时，洗手或使用快速手消毒剂消毒双手 2、探视期间，尽量避免接触病人周围物体表面 3、探视者患呼吸道疾病，婴、幼儿童，避免进入病室探视 4、探视者进入病室，应遵从医护人员指导，不得在病床上坐、卧，不得随意穿越病房；不得随意给患者喂食食物、药物；不得做擦浴等护理工作；不得随意翻阅病历；不得大声喧哗；不得接打手机 5、特殊情况需告知主任、护士长同意后方可探视。工作人员探视管理规范一、探视前 1、责任护士认真完成患者基础26、护理，摆为平卧或右侧卧位整理床单位及床头桌，物品摆放整齐有序 2、责任护士了解病情，重点是目前生命体征、饮食、排便、给予的护理等情况 3、卫生员提前拖地，清洁地面，处理医疗、生活垃圾，按患者数量准备好探视服、鞋套、口罩、帽子，到时间后开门禁二、探视期间 1、责任护士起立微笑，热情迎接患者家属 2、主动介绍患者的当日情况，热情回答家属问题，对于与医疗相关你无法回答的问题，回答：“请您探视病人后询问医生，医生对病情了解的更详细一些” 3、除了记录特护，探视期间护士应巡视所管患者，解决患者需求 4、主班护士应热情、主动回答家属关于治疗费用问题，协助家属查询 5、卫生员应主动询问家属探视对象，告之患者27、位置，搀扶行动不便的老人，引领新患者家属到病床三、探视后 1、护士遇到家属主动说再见 2、卫生员16:00关闭门禁，立即收拾垃圾，鞋套入桶四、工作标准 1、基础护理到位，患者颜面清洁，头发整齐，身体无血迹、污迹，口腔清洁，牙齿无污迹、血迹；口腔内（咽部）无痰痂；口唇清洁、湿润；卧位舒适，床单位清洁整齐，无潮湿；床单无污迹床头桌内物品整齐有序，不凌乱 2、喉垫清洁干燥，覆盖的纱布湿润无痰迹；气管插管位置正确寸带无血迹、污迹，松紧适宜 3、所有人员微笑服务，主动热情 4、责任护士了解病情，回答准确，探视期间责任护士不离开病房 5、探视后及时关闭门禁，处理垃圾。陪护间管理制度一、重症医学科不留陪护人28、员，请家属在陪护间内等候，以利于医护人员随时联系家属。二、陪护间内禁止吸烟，禁止使用明火，以保障安全。三、保持卫生清洁，物品放置整齐，禁止大声喧哗。四、有保洁人员专门负责室内卫生维护。ICU护士准入制度一、ICU 护士准入条件（新上岗） 1、具有护士执业资格。 2、两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。 3、通过三个月以上的危重症护理在职培训。4、经考核合格方可从事ICU 临床护理。二、ICU 护士独立工作准入资格 1、实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。 2、带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。 3、带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临29、床技能考核。 4、带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。护理质量与安全管理制度一、科室成立护理质量与安全管理小组，在护士长领导下对全科的护理质量进行管理监督、指导、检查，定期开展质控。二、小组每次活动应认真进行考核，发现科室存在问题，进行总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质量管理记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的护理示范操作、每月组织各级护理人员学习各类常规、规范，强化质量和安全意识。四、对各种护理文书的书写情况进行检查（病历、护理文件、评估单），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作30、进行检查，提出整改措施并落实。五、分级督促制度：充分发挥ICU质控体系的作用，落实护士长、护理组长、护士及各质控小组的协作与监督检查,及时发现安全隐患，避免安全事件发生。交接班制度一、值班人员实行24小时值班制，值班人员必须坚守岗位、履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时的进行。二、每班必须按时交接班，接班者要提前15分钟到病房，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成交接班的各项工作，写交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交代与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物呼吸机、氧气、吸引器，消毒敷料、常31、备器械、被服等以备夜班工作。四、交接中发现问题立即查问，接班时间发现的问题应由交班者负责，交接班后发现的问题因当时没交接清楚的一律由接班者负责。五、交接内容及要求：1、交清住院患者总数、转科、病危、死亡、手术抢救、特殊检查、护理计划、护理记录、留送各种标本完成情况，需特殊交班的内容由交班者写在交接报告上，然后由交班者、接班者签字确认，否则，一切由交班者负责。2、床头交班查看：（1）注意生命体征变化；（2）交代治疗、药物用品、医生处理意见（有医嘱）及特殊用药；（3）交代各类精密仪器的使用情况；（4）交代各种管道是否通畅及引流液的性质、数量；（5）皮肤及周身情况。3、交接班者共同巡视，检查病房清洁32、整齐、安静安全的情况，保洁员下班后卫生保洁由当班护士负责。4、接班岗位清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符的及时与交班者核对。查对制度一、三查九对一注意： 三查：操作前查、操作中查，操作后查； 十对：对床号、姓名、药名剂量、浓度、时间、用法、过敏史、药品有效期； 一注意：注意用药（治疗）后的反应。二、医嘱查对 1、处理医嘱，应做到班班查对。 2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。3、医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。） 4、临时医嘱谁执行谁签字，记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 5、抢救病人时，医师下达口33、头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。6、整理医嘱单后，必须经第二人查对并签名。7、每日4pm由三人进行电脑、医嘱单、执行单核对，以电脑为准。三、药品四查： 药品四查是指检查药物有变质、沉淀、混浊、药物是否在有效期内，药物包装有无裂缝、破损、药物有无配伍禁忌。四、输血查对制度：输血制度包括以下两项：1、配血、输血实行1次1人制，输血时有2人查对并签日期、时间和姓名。2、输血时严格遵守“三查十对”。即查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好，对受血者姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果，供血者姓名、血型，血瓶（袋）号，以及血的种类和剂量。五、患者查34、对对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。医嘱执行制度一、医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不得代录医嘱。二、执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。三、医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行35、医嘱时，应当及时报告医师并处理。四、主班护士负责打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。五、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。六、一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 七、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。八、病人手术、转科、出院或死亡后，应及时36、停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。九、护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在医嘱核对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。十、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。十一、根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。患者转出工作制度一、患者需要转临床专业科继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情37、及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科事宜。二、根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室。三、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。四、检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。五、检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。六、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。七、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。八、转科途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。九、到达新科室后，认真与该科的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双38、方填写交接记录。患者外出检查、治疗和转运工作制度一、责任护士根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。二、全程至少有两位医护人员陪同，必须是熟练掌握ICU 技能的医生、护士。三、根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作，保证各管道固定可靠、通畅，静脉通道保留两条或两条以上。必要时备好抢救药物及用物。四、在离开ICU前认真核对，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。五、陪送过程中，时刻注意病人病情变化，若需抢救时根据病情就地抢救或迅速转回ICU进行抢救，转运途中保证病人安全。六、检查结束回ICU后，安置好病人，整理好床单位，再做治疗护理39、。护理记录书写规范一、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。二、文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写。五、记录内容：1、患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。2、手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。3、详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。4、生命体征至少每2小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。5、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。640、抢救后六小时内完成护理记录。7、专科观察记录按科内统一规定记录。 患者保护性约束管理制度一、 严格掌握适应症1、兴奋躁动及行为紊乱的患者。2、神志不清的患者。3、带有各种管道的患者4、各种治疗护理不合作的患者。5、木僵病人。6、凡伴有严重消极自杀之念及行为的患者。二、医生或责任护士告知约束目的、如果患者完全清醒,其本人同意是先决条件,如果患者为非完全清醒者,由其监护人或委托人签字。三、患者或家属签字后由医师开医嘱“使用保护性约束”，紧急情况下护士可酌情对患者实施身体约束，再通知医生补开医嘱。四、根据患者具体情况选择合适的约束工具、合适的约束部位，并记录约束原因、类型、部位和开始时间。五、约束41、必须松紧适宜，保持肢体功能位，随时观察约束部位皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。被约束肢体必须定时被动活动，至少4小时活动一次。六、当需要约束的指征消失后，及时解除约束具并记录。七、对约束性护理不良事件及时报护理部。保护性约束带知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断告知者神志：清楚 意识模糊 昏睡 嗜睡 昏迷 谵妄身体留置的管道：胃管 尿管 气管插管 深静脉置管 引流管 各种监护仪器导线 其他使用目的：1. 预防患者自行拔出与治疗相关管道；2. 预防患者因烦躁坠床；3. 预防患者自伤；4. 其他严重的不可预计的意外损伤易出现的并发症：1. 局部皮肤红肿、破溃、42、起泡、感染；2. 关节脱位、骨折；3. 其他不可预知的意外情况 保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，医务人员已将使用的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下发签署意见。 家属及监护人签名 与患者的关系 意见 签字日期管道管理制度一、 护士对安置有管道的病人，进行住院患者导管滑脱风险评估表，并根据情况给予相应的预防措施。二、 各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜。三、患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉。四、所有的管道均应填写管道名称43、置入长度、置管日期或更换日期、时间、责任人，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况并做好记录。五、由静脉通路输入的静脉高营养制剂、血管活性药物、镇静药物、肌肉松弛药物、血液制品、溶栓药物等，在静脉管道上应有标识，清晰、醒目、易于辨认。六、肠内营养、膀胱冲洗、腹腔冲洗等特殊治疗单独使用输液架，并悬挂明显标识。七、各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要补救措施。事后及时填写护理不良事件报告表。住院患者导管滑脱风险评估表项目危险度评估日期年龄7岁以下270岁以上2意识嗜睡2躁动3精神焦虑2恐惧2烦躁3活动术后3天内3行动不稳2偏瘫2不能自主运动1管道种类高危：气管插管气管切开套44、管透析置管动脉留置针胸腔引流管鼻肠管3中危：三腔二囊管各类造瘘管腹腔引流管深静脉置管2低危：导尿管普通氧气管胃管1疼痛可耐受1难以耐受3沟通一般能理解1差、不配合3评分40评估者 1、导管滑脱危险度分为： 度：评分8分，有发生导管滑脱的可能 度：评分为8-12分，容易发生导管滑脱 度：评分12分，随时会发生导管滑脱 多条管道按危险度累加（如 2条中危管道为4分）。 2、护理措施： 评分8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教 评分8分：在上述措施的基础上，使用约束带 3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。抢救制度一、医务人45、员应保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，有序高效地抢救病人。二、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。三、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。四、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。五、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种46、疾病的抢救规程。六、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。七、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。八、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。九、及时与病人家属或单位联系。十、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。安全用药制度一、 遵医嘱及时准确用药，用药要严格执行“三查十对”，准确掌握47、给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人参与确认。三、口服药经中心摆药房、主班护士、责任护士核对后按时发放给病人，看服到口，对鼻饲给药者应研磨后温水注入，以免管道堵塞。四、注射药物须两人核对，静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者、核对者姓名和时间。五、严格执行无菌技术操作原则、消毒隔离制度和一次性物品使用制度，确保用药过程安全。六、合理安排输液顺序，有效控制速度，密切关注用药后药效及不良反应，如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好封存、检验工作及抢救准备，做好记录。七、外周静脉输注高危药品至少1530min观察1次，告知清醒患者穿局部疼痛时立即呼唤护士处理48、。发生输液外渗后，请立即给予处理。患者身份识别制度一、 患者床尾有身份标识牌，注明患者的床号、姓名、性别、住院号、诊断、护理级别，确认患者的身份。二、 所有入院患者均采用双重身份识别即住院号及腕带，腕带上准确填写科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号。经两人核对后填写手腕带，字迹清晰规范，准确无误。若损坏需更新时，需经两人重新核对。腕带佩带舒适，松紧适宜，皮肤完整无破损。二、新入院患者如有家属陪同，让家属确认患者姓名与其身份证，医保卡或新型农村医疗合作农村医疗合作卡一致。三、若入院患者无家属为无名氏者则由床号、住院号、性别为其主要识别标识。若有2名或2名以上无名氏者则由床号、住院号、手术与否，男49、患者与女患者为确认标识。四、在医院的管理信息中，除原有的床号、姓名等信息外增设患者住院号信息，打印的给药单、注射单、输液单等执行单中醒目显示患者住院号及姓名、年龄、性别。五、加强对患者使用腕带情况的检查，护理质控组定期或不定期对住院患者身份识别制度的落实进行督导检查、点评分析存在问题制定整改措施，并有记录。护理不良事件报告制度 一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、建立防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。三、建立护理不良事件登记本，及时据实登记。四、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护50、理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。六、发生护理不良事件后当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由护士长24小时内交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。 七、护士长负责登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议，负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。在一周内护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护理部。输血管理制51、度一、决定输血治疗前，经医生向患者或家属说明情况，并在输血治疗同意书上签字，确定血型，交输血申请单于化验室。二、护士接到输血医嘱，核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型和诊断，无误后方可采血，操作要求一人一次一管。三、采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响血型交叉试验结果。四、采血后由医护人员或专人将血样送交化验室，与化验室工作人员双方逐项核对。五、取血护士与化验室人员双方交接核对：1、受血者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量、交叉配血试验结果；2、核对血袋标签：献血者条形码编号、血型（包括Rh因子）、血液52、的有效期；3、检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，在交叉配血报告单上共同签字。六、凡血袋有下列情形之一，一律拒领：1、标签破损，字迹不清；2、血袋有破损，漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。七、血液领回病房后，由两名医护人员共同负责核对，核对的信息同取血时的信息，无误后登记在输血登记本上，如有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后一袋一核对。八、血液从血库取出后30min内进行输血，不得加温，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈振动，输血过程必须严格执行无53、菌技术，输入的血液内不得加入其他药物。九、输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输注不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道。十三、输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。输血全过程和输血后30min内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通道。2、立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通道，积极配合抢救，并保留剩余的血液及输血器具供检查分析54、原因。13、输血完毕，及时收回输血袋集中放置于4冰箱内，于24小时内送回化验室。十、如有输血反应，应逐项填写患者输血反应回报单，将剩余的血液及输血器具一并送化验室。标本送检制度一、护士根据医嘱及化验单上的化验项目正确留取各种标本，及时送检。急需检验者，应立即采集和送检标本。二、送检前核对标本、条形码、化验单，保证各项正确完整。三、标本应放置于试管架或标本篮内，由病区保洁员负责运送四、运送过程中标本管口垂直朝上放置，避免振动、外溅。五、进行微生物检验的标本要防止运送过程中的污染。急救药品、物品管理制度一、急救药品及物品做到五定：定数量、定人保管、定点放置、定期消毒、定期检查维修，保证抢救时使用，55、一律不得外借。二、急救车上不得放置任何杂物，保持清洁，应处于良好备用状态。三、急救车内物品平时不能随意取用，抢救用后及时补充药物及用物。四、每班清点基数并签名，定期检查有效期，如发现有药物变质、沉淀、过期、标签模糊、密封不严等时，立即停止使用。及时与药房更换，保持药品完好率100%。五、急救药品使用时，应记录于抢救用药记录本，并保留空安瓿以备查对。六、做好各种抢救仪器保养，定时充电，使之保持完好、清洁、随时呈备用状态。七、护士长每周不定期抽查抢救物品、药品、仪器的管理落实情况并记录签全名。仪器设备管理制度一、所有仪器设备分类定位放置，专人管理，班班交接，时刻处于备用状态。二、保证各种仪器正常使56、用，定期检查、清点、保养，发现问题及时报设备科维修。三、保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。四、科内定期对员工进行仪器操作使用培训，包括消毒、操作流程、常见故障排除方法等。五、医院设备科对ICU主要仪器应定期检测、及时维修，并有相关记录。六、ICU仪器设备原则上不得随意外借，如有特殊情况，由器械科进行协调调配。一次性耗材管理制度一、科室日常所用耗材，由医院物供中心每周二统一配送，特殊物品，填写新增耗材申请单，各主管部门签名确认后物供中心招标采购，科室不得随意采购耗材。二、一次性物品分类，妥善存放，距墙5cm，距地面20cm，保持货架清洁，防污染、防过期、防霉变。三、使57、用医用耗材前认真检查小包装内有无漏气，破损，产品不洁净等，如有异常及时停止使用并上报物资供应中心。四、一次性医疗用品均不重复使用，使用后严格毁形，由专门人员进行回收、运送处理，针头等锐器放在锐器盒中。五、科室使用的一次性医用耗材，有专人负责申请，保管，每月清点。六、耗材摆放时按有效期时间的顺序遵循先进先出的原则。七、在使用过程中发生异常情况时，立即停止使用，并填写医疗器械不良反应上报表，上报物资质供应中心。 药品储存管理制度一、 根据工作需要，与相关部门共同协商确定病房储备药品种类、数量，班班清点交接。 二、 所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。 三、 病房存放药品应按内服、注射外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。 四、 不同药品应按其性质和储藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。 五、 定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、浑浊、沉淀、 过期或包装或破损等情况下不得使用。 六、 对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置保险柜加锁保管，班班清点交接，钥匙由值班护士随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行护士签名，保留安剖，及时补充。 七、 特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。 八、 自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。