1、职工医院重症监护室管理及学习培训制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 重症监护室管理制度1、重症监护室内保持整洁安静、空气流通，室温在（241.5），相对湿度50%60%。2、每日室内定时通风、换气，保持室内空气新鲜，每日进行空气消毒。每季进行空气、医护人员手及物表细菌培养监测。3、病室环境每日清洁整理，做到一床一套，一桌一巾，地面如有污染应及时用含氯消毒液擦拭消毒；加强终末消毒：患者转出或死亡，用含氯消毒液擦拭床、桌、椅，更换床单、被褥等，用紫外线对床单位进行消毒。4、接触患者的麻醉机管道、呼吸气囊、气管套管、氧气2、用的湿化瓶、舌钳、开口器、雾化吸入的面罩、管道等，使用后应严格消毒灭菌。5、根据医嘱，在外出检查前评估患者病情，如实记录各项生命体征；检查前应和检查科室提前预约开通绿色通道，全程须有医护人员陪同；检查完毕返回重症监护室后，护士妥善安置患者并做好详细记录。6、室内仪器设备做到“五固定”，处于完好备用状态；仪器不得随意外借，特殊情况需由科主任同意，签写借条，使用完毕按时回收，并当面检查仪器性能完好情况。7、原则上入住监护室的患者不允许探视，特殊情况需探视时，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，由医务人员带领进入监护室进行探视，时间不超过30分钟。各班护理人员均负有对探视人员进行管理指导的责任，3、患者入住监护室前告知其家属相关规定，并取得其理解和配合。8、工作人员进入ICU要穿工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入；医护人员在进行诊疗护理活动时严格执行无菌操作规程，做好标准预防；严格执行消毒隔离规范，防止医源性交叉感染。 职工总医院学习与培训制度为保证医院业务工作正常开展及医院的可持续发展，提高每个业务人员的技术水平和工作能力营造良好的学习氛围，根据我院的实际情况，制订本制度。一，医院坚持学习培训制度，并且把此项工作作为一项常规性工作长期来抓。二，学习按院科个人三级结合的方式进行，以个人自学为主，科室根据本科业务实际，认真组织安排学习，由科室负责人检查每个人的学习情4、况；医院根据业务发展对医院共性的问题组织专题学习，具体由医务科组织，同时医务科负责对科室的业务学习进行指导并监督其学习情况。做好记录统计工作。三，培训是提高工作技能的一个重要途径，我院采用内外结合的办法，对常规性技能操作以院内培训为主，由科室负责技术骨干牵头，对我院前缘性业务工作预开展时，以院外培训为主，院外培训选好人，选好专业，保证学习效果，确保返院后工作能正常开展。四，凡参加院外培训超过半年的，要缴纳一定的保证金，并签订合同，办理相关手续。结业后根据成绩处理相应费用，并在一定范围内做一次以上的学习汇报。短期培训的学习汇报范围可在科内进行，但需有本专业及相关专业的人参加。五，为保证业务学习工5、作的顺利进行，凡参加医院业务学习情况和科室业务学习组织情况要和个人及科室的评比考核挂钩。六，科主任和护士长为科室业务学习的责任人，对科室学习组织的情况实行责任医务制并纳入院考核。此办法从发布之日起执行。职工总医院关于开具诊断证明书和病假建议书有关规定的通知总院各临床科室、分支机构 诊断证明书和病假建议书是具有一定法律效力的医疗文件，是休学、休病假、司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等依据之一。因此，开具诊断证明和病假建议是政策性很强的医疗工作，为进一步加强管理，现就我院开具诊断证明书和病假建议书规定如下： 一、临床医师要以科学、严谨、实事求是的态度，认真开具诊断证明书和病假建议书，每6、项诊断都应具备客观、科学的诊断依据。 二、临床医师按照规定开具与自己执业类别和执业范围相关的诊断证明书和病假建议书，不得出具与自己执业范围和执业类别不相符的证明书。医师要对出具的诊断证明书和病假建议书结果负责。 三、临床医生开具疾病诊断证明书和病假建议书，应字迹清楚，项目填写齐全，不得涂改。 四、临床医师为病人开具疾病诊断证明书和病假建议书，必须诊断明确、依据充分，并书写门（急）诊病历。 五、总院和寺坪门诊部医师开具的诊断证明书和病假建议书需经医务科盖章后方为有效，医务科专人审核并做好登记，要详细登记开具诊断证明和病假建议的医师姓名、所在科室，患者姓名、性别、所在单位、疾病诊断和建议休假时间等7、情况。六、病假建议书只建议病人因病需要休息，休息时限按诊疗规范填写，一般情况，急诊病人因病休息不超过3天，普通门诊病人不超过1周，确因为病情需要延长病休时间的复诊后再开病假建议书并且在门诊病历中记载；住院病人出院后原则上病休时间不超过2周，特殊病人如肝炎、骨折等可酌情延长，但不超过12周，确因为病情需要延长病休时间的复诊后再开病假建议书。七、开具病假建议临床医师不超过5个工作日，科主任不超过10个工作日，超过10个工作日需业务院长签字批准，超过20个工作日由医务科组织专家会诊讨论并由院长签字批准。（分支机构只能开具不超过5个工作日的病假建议）专家组成员：院长 业务院长 医务科长 内科主任 外科8、主任 妇产科主任八、凡涉及纠纷、司法、办案需要，应先到医务科备案后，方可开具诊断证明书。 九、临床医师不得出具各种护理级别证明、职业病确诊证明、工伤评残、劳动能力鉴定的证明书。 十、为本院职工开具的诊断证明书和病假建议书，必须由医师所在科室主任签字。 十一、对医师未按规定要求出具诊断证明书和病假建议书产生不良后果的，视情节轻重给予通报批评、每例次罚款50-200元；引发医疗纠纷的由医院班子开会研究处理。 医疗纠纷（事故）防范处理管理办法第一章 总 则一、为了防范医疗纠纷（事故）发生，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，依据执业医师法、医疗事故处理条例等法规，修订医院医疗纠纷（事故）防范处理管理办法9、。（以下简称办法）二、办法所指医疗纠纷（事故）其定义为：医、护、技人员在医疗活动中，违反各级卫生行政部门法规、规章制度、诊疗常规、操作规范，导致病人不满意或对患者机体造成伤害。三、办法强调科主任为医疗安全第一责任人。四、各级医务人员在医疗活动中，须严格遵守各级卫生行政管理部门法律、法规、规章制度、诊疗常规和护理规范。五、各级医务人员要树立以病人为中心理念，改善服务态度，提高质量，增强法制观念与安全意识，提高医患沟通技巧。第二章 医疗纠纷（事故）的防范六、科室应有计划的组织全科人员学习有关法律法规等，增强医疗安全意识。七、各级医务人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，班后及节假日值班人员不得擅离岗位。八10、各科室应严格执行各项查对制度，严把发药、注射、静滴、抽血、输血或血液制品、检查、化验、治疗、手术、麻醉等诊疗技术关。九、未获得相应执业证书的医务人员，禁止单独从事医疗活动。十、急救各部门医护人员须保证24小时在岗。危重抢救应分秒必争、紧张有序，组织严密，上下级各负其责。在场人员不讲与抢救无关的话，无关人员不得介入。医务人员务必在抢救结束后6小时内据实完成抢救病历记录，并附加补记说明。定期做好急诊抢救室，手术室药品、物品、器械、敷料的补充和日常维护。十一、各种药物注射应严格按医嘱执行，护士应密切观察注射过程，对发生不良反应或意外者，应及时报告医生进行处置。门诊患者注射后发生不适症状的应留观。十11、二、知情告知过程，应严谨、客观、科学、实事求是，不夸大疗效，严格执行医院知情同意管理制度，与患者或家属谈话签字时，要认真耐心，不简单化，不敷衍了事，不冷淡厌烦。无处方权医生、进修实习医生不得与患者或家属谈知情同意。病情复杂或特殊治疗应由本院主治医师以上人员知情告知。重大有创检查、治疗或应用新治疗方法及实验治疗知情告知时，应有医务科人员介入，并发症及不良后果的应对方案一并知情告知。十三、严禁在病区治疗室、换药室、处置室、病房等做手术（除诊断穿刺外）。十四、严格执行医院重大手术报告管理制度。凡重大、疑难、新开展及特殊病例的手术（截肢、重要脏器切除、脏器移植等）须上报医务科和主管院长批准。十五、严格12、执行医院新业务、新技术申报准入制度。十六、各临床科室应认真及时做好病程记录及上级医师查房记录及签字确认、会诊记录、疑难病例讨论记录、手术、麻醉、死亡病例讨论等记录。十七、患者或家属要求终止治疗、出院或转院时，病程记录中应详细记录原因，患者或家属签字确认。第三章 医疗纠纷（事故）的处置十八、患者或其家属对诊疗活动提出异议时，主管医生或主管护士应积极接待，客观解释和安抚，并及时上报科主任或护士长，其他人员不随意解释。十九、科主任或护士长在听取上报后，应立即了解情况，协助当事医生、护士处理争议，力争问题妥善解决在科内。二十、患者或其家属对科室解释尚存在较大异议时，由科主任或护士长上报医院主管部门。二13、十一、患者或其家属直接到医院主管或相关部门投诉时，首次接待人员应进行投诉登记管理，内容包括：投诉科室、床号、病人姓名、年龄、家庭住址、联系电话、主管医师、主管护士姓名，随后，责成当事科室主任或护士长解释处理，并将处理结果书面上报主管部门。二十二、发生下列重大医疗过失时，当事人应立即向科室主任报告，科室主任应立即向医务科或主管院长报告。同时，科室应迅速组织积极抢救，做好各种记录：（一）在进行麻醉、手术、特殊检查、特殊治疗、输血或血液制品、各种途径用药时，患者突然发生医疗意外的。（二）手术切错部位、发错药病人已服用、输错血或出现严重输血反应、疑似药物引起严重不良反应的。（三）急诊危重患者进行抢救无14、果患者死亡，家属即刻提出异议的。（四）患者住院或门诊就医期间，发生非医疗意外（摔伤、自杀、死亡等）。二十三、医疗纠纷（事故）管理部门有权决定，患方、当事科室和主管部门三方当场封存病历（可是复印件）、疑似血液、药品、注射液等，封存物派专人保管。二十四、发生医疗纠纷（事故）后，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书；严禁患者及其家属抢夺医疗文书。二十五、在科主任和医务科同意下，患者或其家属有权复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉纪录单、病理报告、护理记录。二十六、无法判断死因或其家属对死亡诊断有争议而引起的医疗纠纷（事故），科室和医院均有权15、要求尸检。科室或主管部门应及时告知家属尸解，尸检应在死亡后48小时内进行，我院具备尸体冻存条件，可延长至7日。患方拒绝或拖延尸检的，当事医生应客观书写病程记录，并由患者家属或第三方见证人签字确认。二十七、引起医疗争议的当事人和与之相关人员、科室、部门，须积极配合医院主管部门进行医疗争议处置。二十八、主管部门受理医疗纠纷（事故）事件后，应迅速调查，同时告知患者或其家属解决医疗纠纷（事故）的途径。（一）医患双方协商途径。（二）医患双方或单方要求医学会医学鉴定途径。（三）直接向人民法院诉讼途径。二十九、主管部门受理医疗纠纷（事故）事件的，调查处理途经如下：（一）和当事科主任或当事人了解患方的质疑答案16、，当事科主任或当事人应给出符合事实的合理解释。（二）初认当事人在诊疗护理中，存在违规、过失、缺陷、不足等。经医务科或经一定范围院内专家复议确定后，进行医患双方协议处理。参照医疗事故处理条例中的第五十条等，决定酌情给患者或其亲属赔偿。（三）医患双方协议不成，可建议其进入医学会医疗事故鉴定或向人民法院诉讼解决途径。三十、患方通过医学会医疗事故鉴定或直接向人民法院诉讼时，主管部门应组织好当事科主任和当事人，做好申诉、答辩、出庭等准备工作。三十一、当医疗纠纷(事故)经医学会鉴定或人民法院判决，定为事故或判决应负过错责任承担经济赔偿时。主管部门上报医务科或主管院长，最终提交院长办公会决定。第四章 医疗纠17、纷(事故)的处罚三十二、造成医疗纠纷（事故）的直接责任人，应根据等级、情节轻重，本人态度和一贯表现给予经济处罚。相关科室主任、护士长负有连带责任，承担部分经济赔偿。三十三、造成医疗纠纷（事故）直接责任人是否给予行政处分，由主管部门联人事处等部门商议后，提交院长办公会议决定。三十四、造成医疗纠纷（事故）的原因、教训、改进措施及承担责任划分和经济处罚比例等，由医务科、主管院长、医院医疗纠纷（事故）评估委员会成员会议决定。三十五、医院医疗纠纷（事故）评估委员会参加仲裁评估分析会，组成人数应为5人以上单数，根据半数以上委员的一致意见形成结论。报告院长办公会决定。（一）完全责任。经济处罚当事人15%，科18、主任或护士长1-2%。（二）主要责任。经济处罚当事人10%，科主任或护士长0.5-1%。（三）次要责任。经济处罚当事人5%。（四）轻微责任。经济处罚当事人3%。对玩忽职守以责任为主的严重医疗事故，经济处罚当事人30%-50%，并按第三十三条追加行政处理。三十六、医院主管部门应将医疗纠纷（事故）的原因书面告知当事人和科主任，科室应上报改进措施。三十七、进修生、实习生造成的医疗纠纷（事故），由科主任和带教人员承担相应责任，对直接责任人应由科室查明情况，提出处理意见，上报主管部门。三十八、主管部门进行医疗争议调查时，当事人/科室不得以任何借口懈怠、推诿、逃避及不配合。否则，承担相应后果。三十九、医疗19、纠纷（事故）如涉及服务态度恶劣、生、冷、硬、推等，追加当事人行政处分及2%，经济处罚。四十、聘用人员所造成的医疗纠纷（事故）按本办法执行。四十一、严禁医务人员间挑拨离间，激化矛盾。严禁医务人员怂恿患者及其家属上告。己经查实，处3000-20000元罚金。四十二、本办法自发布之日起实施，原办法自然废止。分级护理制度一、特级护理病情依据：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患20、者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。二、一级护理：病情依据：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量21、生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理:病情依据：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。护理要求：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理：病情依据： （一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：（一）每3小时巡视22、患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。特殊手术报告及审批制度为降低手术风险、保证医疗质量，我院将对以下特殊手术患者实行报告、审批制度，具体规定如下：一、特殊手术范围包括：1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。3、各种原因导致毁容或致残者。4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。6、同一病人24小时内需再次手术者。7、预后不良者或手术风险巨大者。8、新开展的手术或引进的新手23、术，或重大探索性科研项目的手术。9、邀请外院医师来院参加手术者。10、本院职工接受丙类及其以上手术治疗时。11、其他非常规手术。二、特殊手术报告、审批程序：1、由科主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历。2、术者和主管医师必须向患方充分知情告知，患方签字。3、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。4、主管医师填写特殊手术审批单，经科主任签字后上报医务科。5、主管医师携带填好的特殊手术审批单一式两份和全套病历报医务科、主管院长审批。审批后特殊手术审批单一份存于病历，一份医务科备案。三、遇挽救生命的抢救手术时，手术医24、师口头报科主任、医务科及主管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。手术分级标准及管理规范一、手术分类各科室依照陕西省卫生厅手术分级管理规范结合本专业手术开展的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：甲级手术、乙级手术、丙级手术、丁级手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分类手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。二、手术医师分级本规范所指医师系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。三、各级医师具有申25、报资格的手术范围1、住院医师：限于丁类手术。2、主治医师：限于丙类及以下手术。3、副主任医师：限于乙类及以下手术。4、主任医师：能完成本专业的各类手术。注：部分人员越级、超范围手术，须提供个人相关手术操作资料，经科室专业初评，评定小组审核并报医务科或主管院长同意后方可开展。四、手术审批手术审批是科室控制手术质量、确保手术分级管理规范落实的重要措施。审批者主要审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前准备、各种知情告知的完成情况进行重点抽检并签署手术通知单。对于不符合要求者，手术暂停。（一）常规手术：平诊、非特殊手术1、甲类手术：科主任审批。2、乙类手术：科主任审批。3、丙类手术：26、专业组组长审批。4、丁类手术：主治医师审批。（二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。3、各种原因导致毁容或致残者。4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。6、同一患者24小时内需再次手术者。7、预后不良者或手术风险巨大者。8、新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。9、邀请外院医师来院参加手术者。10、其他非常规手术。特殊手术须经科内讨论，确定术者及治疗组成员，并按特殊手术报告审批制度填写特殊手术审批表27、，经科主任签字后，报医务科审核备案，送达主管院长审批。由科主任签署手术通知单。术者如非我院注册执业医师，需按外请医师执业审批制度规定处理。（三）急诊、抢救手术在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极施行抢救手术的安排并及时向科主任和医院医疗管理部门（医务科、总值班）汇报，请求技术支持。由术者签署手术通知单。五、管理要求（一）医院将根据手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。（二）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术28、分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数15例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷，经科室评议通过者。对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。（三）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。（四）明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。医师未按本规范执行的，一经查实，将追究相关人员责任，对由此而造29、成医疗事故的，依法追究相应的责任。（五）急诊、抢救手术以及特殊手术不参与手术分级管理，按相应规定执行。（六）科室主任应努力培养各级人员使其在职称晋升前获得与当前技术职称相符的所有手术操作资质。重危患者抢救制度一、危重抢救工作的主持者为科主任，科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任；负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。二、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医务科。三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主30、持人的医嘱为主，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救。四、参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的31、后勤工作。八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。病历管理规定第一条、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，结合我院实际情况制定本规定。第二条、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条、门（急）诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管，影像资料由有关科室保管。住院病历永久保存。第四条、严格病历管理，包括电子病历、纸质病例，严禁任何人涂改、伪造、隐匿32、销毁、抢夺、窃取病历。第五条、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因医疗、科研、教学需要查阅病历的，须经医务科同意后查阅并办理有关借阅手续，阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。有关单位因办理案件需查阅、复印或复制病历资料的，按卫生部、国家中医药管理局医疗机构病历管理规定执行。第六条、建立住院病历编号制度，门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。第七条、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后，24h内归入住院病历。第八条、住院病历因医疗活动33、或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第九条、留观患者必须有留观记录，留观记录由科室保管。第十条、出院时由病区护理部负责按住院病历出院要求进行排序整理。第十一条、住院病历在患者出院后由病区设置的专（兼）职人员负责送到医务科，并办理相应的交接手续。第十二条、任何人不得已任何理由将患者住院病历交给患者、患者家属或其他人。第十三条、本院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）、患者本人或其代理人；（二）、死亡患者近亲属或其代理人；（三）、保险机构。第十四条、医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关材料：（一）、34、医疗费用结算收据第二联医保附联；（二）、相关证件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（注：参保患者除患者本人外，凡持有医疗费用结算收据第二联者即认为是患者委托的代理人）。下同。3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机35、构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。第十五条、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十六条、本院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、36、出院记录。第十七条、医务科受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，并在申请人在场的情况下复印或复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科应当加盖证明印记。第十八条、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。第十九条、病历的查阅、复制或复印参照本规定执行。第二十条、病历书写按卫生部、国家中医药管理局制定的病历书写基本规范（试行）执行。第二十一条、本规定解释权属医院。新技术、新业务管理制度新技术、新业务是医学科学发展的产物。为更好地、更安全地应用于临床，制定以下规章制度。 一37、集体讨论制度 1、新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。 2、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。 二、批报程序 1、经全科人员讨论同意后，应详细填写新技术、新业务申请书，并将报告及相关资料送医务科;2、医务科对新技术、新业务申请书进行初审合38、格后，报请医院学术委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批,院长审批后方可实施。 三、知情同意程序 1、为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度。 2、在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在新技术、新业务知情同意书上签字后方可实施。 四、疗效的分析评价程序 对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。 1、认真记录病历资料，随访观察疗效。 2、定期总结病历，与常规操作进行比较。 3、检索文39、献、查阅资料，与其它医院进行比较。 4、年终将本年度开展的双新病例进行分析总结上报。 5、根据开展情况写出报告或文章。五、开展新技术、新业务风险预警机制和损害处置预案 1、拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。 2、得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或院医务科负责联系以满足诊疗要求。经40、治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。 医疗统计制度1、 医院必须建立和健全登记、统计制度。 2、 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 3、 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4、 统计员应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5、 统计员要督促41、检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门 6、 医院应逐步完善到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。 医学图书管理制度1、 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定办理借阅手续，离院时，必须办理好还书手续。 2、 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 3、 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。 4、 图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志等。 5、 建立图书目录索引卡片，方便查阅。 6、 图书室必须保持清洁、42、安静和应有的照度。7、 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。 探视、陪伴制度1、 探视病员要按规定时间，学龄前儿童不得带入病房，传染病员一般不得探视和陪伴。 2、 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定。3、 探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 4、 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 计算机室工作制度1、 计算机室负责全院的信息处理工作43、。应严格遵守保密制度。 2、 非计算机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参观人员经过领导批准后，在计算机室人员陪同下方可进入。 3、 机房内严禁存放个人物品；严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火，防盗，防静电，防水，防尘。 4、 注意保持机房整洁，不得在机房内饮食，吸烟、聊天及一切与工作无关的事情。 5、 严格遵守医院考勤制度，值班人员不得擅自离岗。如果有特殊情况，须经领导同意，并安排代班人员。 6、 建立健全防病毒入侵意识，外来存储介质经过处理后方可使用。一旦发现病毒，立即报告。如果是新病毒，要报告上级部门。 7、 医院计算机系统存放的数据是医院的数字财富，不44、经批准不得随意查询。注意保护患者隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意，未经批准不得随意查询患者资料。 8、 保证数据的原始性、客观性、时间性、正确性，对于医院计算机存储的原始数据，不得擅自修改。 9、 计算机室人员严格执行计算机岗位责任制度，保证计算机系统正常运行。 患者知情同意告知制度 1、 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、 由患者本人或其监护人、委托代45、理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5、 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6、 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病46、人的理解同意后，方可实施。 7、 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8、 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家47、属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内48、禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。门诊输液观察室工作制度一、门诊输液观察室主要负责门诊病人的注射、输液治疗，以方便病人。二、门诊患者有下列情况，可因病情需要在门诊输液观察室作短时间观察治疗：1需门诊注射输液治疗者。2门诊手术、特殊检查或治疗后，有较剧烈疼痛反应或过敏者。3门诊患者根据病情暂不需住院或一时难以确诊，但离院有可能发生意外者。三、凡确诊传染病、精神病患者不得收入输液观察室。四、3岁以下婴幼儿门诊输液治疗由内儿科护理部执行。五、各种注射应按处方和医嘱执行。自带针剂者，须经本院医师同意并书写门49、诊病历。对有过敏反应的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，病人注射结束后要观察30分钟方可离开。六、门诊输液观察患者的医嘱，一律在门诊病历正规书写或开医嘱单，除抢救时外，一律不执行口头医嘱。执行医嘱护理人员在执行时应进行三查八对一注意，对可疑医嘱接诊护士须立即找医生询问，确认无误后方可执行。七、严格按照无菌技术操作规程、查对制度及消毒隔离制度进行工作。八、配药时注意配伍禁忌，并应在瓶签上注明床号、姓名、药品、剂量。九、护理工作严格交接班制度，各班交班时，特殊情况应在床旁共同察看患者。十、门诊输液观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现异常病情变化，立即报告医师并及时记50、录。 十一、对需门诊输液治疗患者，严格实行首诊医师负责制，经治医师要及时书写门诊病历及医嘱，护士按医嘱执行输液等治疗内容。经治医生除正常查看病人外，下班前必须查床一次，及时修订诊疗计划并随时记录病情和处理经过，并与值班医生做好交接班，如有入院指证及时收住入院。十二、门诊输液观察室原则不留观过夜患者，特殊情况需留观过夜患者时，医生要认真判断病情、病历中书写相应留观医嘱，护士按医嘱执行，留观患者应由经治医生负责观察处理，及时写好留观病历及病情观察记录，向值班护士交代病情、观察项目和注意事项，护士应密切观察病情，做好治疗、护理工作，如病情有变化，应及时报告医生，医护人员认真做好交接班。（门诊输液治疗51、后时间太晚、路途较远回家有困难者经医生同意后可暂时留观过夜。）十三、连续观察时间不超过3天，病情好转或加重时应及时处理。十四、留观者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。十五、对疑似传染病患者，应按常规做好消毒隔离工作。门诊工作制度 1、门诊部主任全面负责门诊工作。 2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部主任统一领导下进行工作。 3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实习人员及未授权的进修人员应在上级人员指导下工作，不得独立执业。 4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。5、对高烧病员、重病员52、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。 6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。医务科应定期检查门诊医疗质量。 7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 10、 门诊标示清晰明白，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 153、1、 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病知识。12、 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 处方制度 1、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 3、有关毒、麻、限用药处方及处方权，遵照“毒、限用药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延54、长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 5、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。 6、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。 8、55、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（）毫克（）毫升（）国际单位（）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。 10、 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 11、 药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。 12、 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 病历书写制度 1、医师应严格按照病历56、书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，57、均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4、住院病历书写的基本要求： 4.1 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写58、签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。 4.4 再次入院者应写再次入院病历。 4.5 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.6 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医59、师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4.7 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 4.8 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 4.9 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 4.10 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 4.11 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 60、4.12 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。 4.13 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 查房制度科室大查房一、主持人：科主任或科主任指定人员。二、时间与频次：各科大查房时间应相对固定，保证每周进行一次。三、参加人员：应为全科医师、护士长、责任护士。四、大查房内容：1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例61、为主；2、抽查医嘱、病历、护理质量；3、利用典型、特殊病历、进行教学查房；4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。五、相关问题说明：1、大查房日的上午原则上不排手术，急诊手术例外。2、实习、进修医师必须参加科室大查房。3、主管住院医师负责汇报病历，准备辅助检查结果、影像学资料。日常查房（三级医师查房制度）一、科主任、副主任医师查房制度科主任、副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。1、查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大62、手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。2、抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。3、利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。4、对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。5、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。6、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。二、主治医师查房制度1、主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院患者48小时内查房。2、对所分管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解63、病情变化及疗效判定。3、对危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。4、对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。8、决定患者的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首64、页并签字。9、注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1、住院医师查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。2、对新入院患者24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。3、有执业资格的住院医师应及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。4、向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分65、析检查结果的临床意义。5、检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。6、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。节假日查房一、参加人员：前一日值班的医师，接班的医师，进修生、实习生以及值班护士。二、查房时间：晨八点医生办公室交接班完成后，开始查房。三、查房重点：1、主要询查重危患者，同时进行床头交接。2、值班医师上、下午必须巡查全科患者一次。医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。66、如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单67、和各项执行单上。 6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 8、通过医院 HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。 医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 68、3、医院设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 4、 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 5、 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 6、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 7、 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 8、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 9、医69、疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 10、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度， 11、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 12、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 13、建立与完善医疗质量70、管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 14、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 15、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 医院感染管理制度 1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分， 2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职 责，建71、立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房72、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 7、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 8、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。查对制度临床科室查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。2、执行医嘱时要进行“三查八对”：摆好药后查；服药、注73、射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室查对制度1、接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称、部位（左右）及其标志、术前用药等情况。2、手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。374、有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防异物遗漏体腔内。5、术中取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送检。药房查对制度1、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2、配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3、发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好75、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。输血查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。3、发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。检验科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，复核结果。5、发报告，查76、对科别、病房。病理科查对制度1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。3、制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对院区、科别、病房。放射（CT、介入）科查对制度1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。针灸科及理疗科查对制度1、各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表体内77、有金属异物。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特检科室（功能检查室、B超室）查对制度1、检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。会诊制度医师外出会诊管理制度一、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后，方具有外出会诊的资格。78、其他人员不得擅自外出会诊。二、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件、传真）。内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。节假日或班外时，可报告总值班。会诊人员持会诊邀请单按陕西省医疗服务项目价格标准到门诊收费处缴费并获取发票。三、会诊费用：与邀请方商议决定。四、会诊汇报：会诊结束后填写医师外出会诊记录，并在2个工作日内将会诊邀请单、79、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。六、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。对医院声誉造成不良影响者将给予相应的经济和行政处罚。七、外出会诊医师不允许携带本院器械及药物，我院不公派车辆。特殊情况，需向主管院长申请。八、医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。九、未尽事宜80、参考卫生部医师外出会诊管理暂行规定。邀请院外专家会诊管理制度一、会诊对象1、本院不能解决的疑难病例。2、患方要求，主管医师、科主任同意。二、会诊程序1、主管医师填写邀请院外专家会诊申请单，并充分告知患者或其家属会诊相关事宜。2、科主任签字后向医务科递交申请单。3、经医务科与有关医院联系，确定会诊时间。4、会诊由科主任主持，特殊情况下由业务副院长主持。5、会诊完毕后，请院外专家填写院外专家会诊记录单，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医务科归档备案。三、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，主管医师持申请单和记录单陪同前往会诊。四、会诊相关问题1、费用：如为医院根据诊疗需要邀请的81、，差旅费、会诊费等相关费用医患双方协商解决；属患者主动要求邀请的，差旅费、会诊费等相关费用由患方承担。2、车辆：邀请院外专家会诊原则上我院不公派车辆。如遇特殊情况，需向医院申请。院内会诊制度一、院内会诊包含院内科室间普通会诊、急会诊和院内多学科大会诊。二、院内会诊程序1、科室间普通会诊（1)主管医师书写会诊申请单；主治医师以上签字、注明时间（精确到年月日时）；邀请科室护理部执行“会诊”医嘱后，专人负责送达应邀科室护理部。（2)应邀科室护理部应在接到会诊申请单后的60分钟内，按科室的会诊管理规定通知相关人员（本专业主治及主治以上医师或指定应邀医师）前往会诊。（3)应邀医师在接到会诊通知后，必须在82、规定时间内完成会诊（院内普通会诊时限为邀请会诊科室发出会诊申请单后的48小时内），并书写会诊意见。（4)会诊过程中如需进行专科检查者，应邀医师应根据患者病情的情况，采取相应的方式完成会诊。2、院内急会诊（1)主管医师请示主治及主治以上医师获得允许后，可先电话邀请相关科室医师会诊，随后在会诊结束前完成院内会诊申请单并注明“急”字样。（2)应邀医师应为我院主治及主治以上医师。（3)应邀医师在接到急会诊邀请后，必须在10分钟内到达应邀科室进行会诊，随后完成会诊记录。（4)邀请会诊的医师应尽可能准确把握“急会诊”适应症，避免扰乱正常的医疗秩序。3、符合院内大会诊指征的患者，可参照院内大会诊（病案）讨论83、制度的规定申请院内大会诊。三、经会诊需要转科治疗的患者，应在患者病情允许移动的情况下进行，但在转入前应邀会诊科室应指定相对固定的医师协助患者所在科室的治疗。危重抢救患者原则上不转科。院内大会诊（病案）讨论制度一、属以下情况者可申请院内大会诊1、经科内讨论并请相关专科会诊无法确诊者。2、需联合制定治疗方案者。3、疑难少见病例或有教学意义者。4、外宾、港澳台同胞、特殊医疗保健人员及我院职工。二、院内大会诊程序1、主管医师提交院内大会诊（病案）讨论申请书，经科主任签字后，报医务科批复。2、经医务科审批同意会诊后，主管科室将申请书送达被邀请会诊医师处。3、在指定时间和地点进行会诊、讨论，由患者所在科室84、主任本人或指定人员主持，主管医师记录。4、主管科室于会诊结束后向医务科反馈会诊结果。5、医务科派人员参会。三、相关人员职责1、申请科室：准备详尽系统的病历摘要及各种相关辅助检查、影像学资料，拟定邀请人员、会诊目的、时间、地点。主管医师详细记录讨论意见于疑难危重病例讨论本，记录内容包括时间、地点、主持人、参加人员名单、专业技术职务、病历汇报人、发言记录、总结意见，随后主管医师将会诊记录另立专页归入住院病历。2、被邀会诊医师：接到病历摘要后，视情况提前诊察患者，阅读病历摘要，进行充分准备。3、医务科：派专职人员参会，协调会诊中出现的问题。四、相关问题说明1、院内大会诊有利于提高全院医务人员诊疗水平85、，是一种便捷有力的教学手段，欢迎各级医护人员，实习、进修人员积极参加。旁听院内大会诊/病案讨论的医护人员，每次授予类继续教育学分0.5分。2、院内大会诊主持人应为申请科室主任。3、无特殊情况，院内大会诊应安排在工作日的下午。4、院内大会诊至少提前一日申请，以便应邀人员充分准备。转院、转科制度 1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，征得同意后方可转院。 2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员86、转院时，应将病历摘要随病员转去。 4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。病例讨论制度一、主持人：由科主任主持。主持人应提前向科室人员通知讨论时间、地点及病历号并在讨论结束后做总结性发言，于病例讨论记录本总结性意见后签名。二、参加人员：科室各级各类医师及部分护理人员，特殊情况可由科主任规定部分人员回避。三、科主任：检查病历资料完善情况。四、病历报告者：主管医师（非记录人），认真准备、条理清楚的汇报诊治情况并提出需讨论的问题。五、发言人：各级各类人员应提前复习相关资料，发言时须实事求是、论断87、清晰。讨论结束后应在病例讨论记录本中发言记录后签名确认。六、记录人：科主任根据情况由医师担任。记录应条理清楚、字迹工整、客观，记录结束后及时请各发言人签名确认发言内容记录无误。七、主管医师：讨论结束后应根据病例讨论记录本内容，整理后记录于病历中。八、病例讨论记录本：记录内容是医疗举证的重要内容之一，应专人管理，不得向非本科室人员借阅。术前病例讨论制度一、进行丙级以上手术（不含丙级）前科室必须行术前讨论。二、术前讨论的内容：术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案、术前情况评估、术中或术后可能发生的意外情况及对策、手术人员、麻醉方案及其他特殊情况。三、涉及特殊手术的，除进行全科术前讨论外，必须88、按特殊手术报告及审批制度上报医务科或主管副院长，严格执行特殊手术报告制度。死亡病例讨论制度一、患者死亡后，必须在一周内进行死亡病例讨论。二、尸检的病例，待病理结果报告后进行讨论，但不迟于2周。三、死亡病例讨论程序：1、讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录。2、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原因。3、讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训。疑难、危重病例讨论制度一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常、危及患者生命的病例为危重病例。二、住院7天以上未能确诊的病例应组织科室疑难病例讨论；两周以上未能确诊者，科主任可申89、请院内大会诊或邀请院外会诊，具体参见会诊制度。三、由主管医师准备病历及相关辅助检查结果，如影像资料；治疗组中级以上医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及存在的困难和需要讨论的内容。医师值班、交接班制度医师值班制度一、根据我院人员情况，病区值班设“双线医师负责制”，即：一线：住院医师、主治医师。二线：主任（副主任）医师。二、注意事项：1、住院医师值班资质规定：除实习医生外，招聘医师、进修医师、轮转医师、研究生均可参与病区一线值班。2、一线、二线医师必须在病区留宿。3、值班医师实行“逐级报告负责制”，即一线医师无法处理时，及时请示二线医师。4、值班医师值班期间如因公离开病区时，必90、须向值班护士说明去向，保证通讯畅通。三、医师应按照医师排班表轮流值班。节假日应将排班表抄报院办。如确有特殊情况需要换班者，应向排班医师说明，并在医师排班表上注明。调换双方应协调清楚，避免出现空岗现象。四、值班医师工作内容1、值班医师在每天规定时间前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交接。2、值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录。3、值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院病员及时检查、书写病历并予必要的医疗处理。4、各科值班医师在护理人员唤请时应立即前往诊视。如有事，短时间离开时（如手术、清创、急会诊等），必须向值班护上说明去向91、，留下联系方法。如遇特殊情况，应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐。值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士和科室有关人员。5、各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。6、医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。五、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。如前一日值班确实非常疲劳（如通宵手术、抢救等），精力体力无法支撑时，可向本组主任（副主任）医师说明情况，征得同意92、并妥善安排好工作后，予以休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。六、个别科室内因高级职称医师过少，二线值班过于频繁时，科主任可提名住院医师暂替参加二线值班，但需报医务科备案。值班时如遇急、危、重症抢救时，必须有高级职称医师到岗参加。医师交接班制度一、值班医师应认真完成值班记录，认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗。二、每天集体交接班一次（即晨会），全体在班医护人员必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。1、交班者按交班记录本或病史记录进行口头或书面交班，应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理93、转归等情况。2、危重患者或有特殊情况的患者，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。3、科室领导应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。三、接班者对交班内容如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。四、接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。五、对规定交班的毒、麻、限、剧药品及医疗器械、贵重仪器等亦当面查验交清签字。六、交接班完毕后，交班者和接班者必须在交班记录本上签字。 手术室管理工作制度 1、护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 2、工作人员管理： 2.1 凡在手术室工94、作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。 2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入95、手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须接受手术室工作人员的管理和指导，任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 3、 环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 4、 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。围手术期管理 （一）术前管理： 1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血96、的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2、手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，及时报告医务科，在病历详细记录。 3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。 4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重97、大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。 5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 （二）手术当日管理： 1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2、手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上98、级医师。 4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规99、，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 （三）术后管理： 1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手100、术者应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。 （四）围手术期医嘱管理： 手术前后医嘱必须由手术医师/或有执业资质的医师开出，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 麻醉室工作制度 1、 麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2、 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并101、在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3、 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4、 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录 5、 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业，。 6、 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉102、药品应及时补充。 7、 术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 8、 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 9、 建立麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录 10、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按103、照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。 2、 建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。 3、 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。 4、 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。 5、 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。 6、 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 首诊负责制度一、首诊104、负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。二、首诊医师职责：医师按要求进行病史采集、体检、辅助检查等常规诊疗。1、诊断已明确的患者：应及时治疗或收住入院。2、诊断尚未明确的患者：应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转入有关科室治疗。3、危重患者抢救时：首位发现医师应首先实施抢救并及时报告上级医师、科主任等，并由相应人员主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。4、院际转诊：住院患者因本院条件所限确需转院者，按转诊制度执行。5、院内转诊：门（急）诊、住院105、患者需要院内会诊及转诊的，首诊医师按转诊制度执行。6、门诊首诊医师开具的各种化验单，当班不能出结果者，应由当班医师与患者约定时间处理，或交由接班医师接诊。7、急诊首诊医师如遇“三无”患者时，应积极给予抢救，向科主任、医务科或总值班请示汇报，必要时向主管院长汇报。8、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。 急危重病人抢救及报告制度 1、 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检106、查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医务科或医院总值班。 2、 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。 3、 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或医院总值班并安排专人协调抢救事宜， 4、 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。 5、 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。 6、 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按107、照有关法律法规对当事人追究责任。 住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是 1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2、入院记录： 2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 2.2 一般项目填写齐全。 2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或108、重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3、病程记录： 3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录要求： 3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.7 要记录更改重要医嘱的原因。 3.8 辅助检查结果异常的处理措施。 3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 3.10 要有出院前一109、天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5、上级医师日常查房记录要求： 5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6.手术科室相关记录（含介入诊疗） 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一天病程记录/术前小结 6.3 110、中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 6.5 术后首次病程记录要及时完成； 6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7、辅助检查： 7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 8、医嘱单的基本要求： 8.1 字迹清晰、无错别字自111、造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9、知情同意书： 10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 10、出院记录： 10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断112、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 11、讨论记录 11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 113、12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完 12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成； 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； 12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成； 12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四小时内完成死亡记录。 针灸室工作制度 1、 严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。 2、 凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变114、化。取针时注意防止漏针、断针。 3、 采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。 4、 使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。 5、 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 6、 针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。 病人外出检查制度 1、 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。 2、 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。 3、 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌115、热情，有爱心。 4、 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 5、 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。 6、 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。 7、 离院外出检查应遵循医院相关制度。 麻醉药品、一类精神药品管理制度 根据国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合116、理用药。 1、“印鉴卡”的管理 药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。 2、专用保险柜和基数卡的管理 药库及各调剂部门贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。 3、药品采购与验收 药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向117、指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。 麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库后药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。 4、药品的储存和保管 麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。 5、麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理 存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管118、理人员情况须在药学部备案。 6、药品的领发 各调剂部门指定专人凭处方、专册登记表、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。 7、调剂部门的药品使用管理调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或119、交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。 8、临床科室的药品管理 临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。 9、管帐人员交接 麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在组长监督下进行交接清点并记录，交接完成后报药学部备案。 10、药品过期、损坏申报 麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。 11、药品销毁管理 破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后120、报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。 12、药品丢失、被盗案件报告 药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。 13、值班巡查 节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。 第二类精神药品管理规定 根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部发布的麻醉药品、精神药品处方管理规定，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。 1、定点采购。采购121、第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。 2、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。 3、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 4、专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领） 入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 5、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存 2 年。 6、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。 7、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应122、症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。 8、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。 临床实验室 检验科工作制度 1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划123、对在职人员进行技能培训及考核。 3、 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 4、 检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 5、 接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。 6、 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。 7、 登记或核对患者的基本信息，124、审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。 8、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准； 9、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 10、 配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 11、 应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 12、 加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制125、度并组织落实。 13、 应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。 血库工作制度 1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。 2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、在医院“临床输血管理委员会”126、的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。 4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 5、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。 6、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。 127、7、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。 8、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括： （1） 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准； （2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 （3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 （4） 输血科要逐项核对128、输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。 （5） 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。 （6） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。 9、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。 10、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、129、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。 11、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。12、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。 13、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。 病理室工作制度 1、 活体组织标本应按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。 2、 送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时，一般130、应在前一日与病理科联系。 3、 需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，不得开运送，应放置于密闭器具中，以防污染误诊。 4、 活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。 5、 诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在 2040 分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。 6、 院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正131、式会诊报告以示负责。 7、 院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。 8、 病理医师应与临床医师密切保持联系，有条件（三级医院）的病理科应与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。 9、 对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。 10、 尸检按解剖尸体规则等有关规定执行。 临床检验危急值报告制度 1、 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医132、生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、 医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。 3、 建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。 4、 医院医疗管理职能部门应该定期检133、查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 5、 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度 1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。 2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本134、采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。 3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。 4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。 5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 6、为确保生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱135、内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。 9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。 放射科工作制度 1、各项线、CT检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。 2、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，136、并要了解病情。 3、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。 4、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。 5、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。 6、线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签137、名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。 7、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 8、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。9、注意用电安全，严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。 三、医务科科长职责 四、预防保健科科长职责 五、图书管理员职责 六、病案管理员职责 七、医疗统计人员职责 八、临床科主任职责 十三、门诊部主任职责 十四、麻醉科主任职责 十八、医疗器械科科长职责 十九、放射科主任职责 三十三、理疗科医师职138、责 一、护理部主任职责 五、门诊护士长职责 九、科护士长职责 十一、 病房护士职责 十二、 手术室护士长职责 十三、 手术室护士职责 十五、 供应室护士职责 十七、 重症监护室护士职责 一、药剂科主任职责： 七、药剂师职责 一、 检验科主任 院长岗位职责 1、贯彻党的路线、方针政策、法规和上级指示，全面领导医院的医疗、教学、科研、预防和行政管理等工作。按上级党委和主管部门的要求，准确、及时有效地完成各项任务，不断进行改革创新，使医院的各项工作高效有序地进行。 2、领导制订本院长远发展规划和年度工作计划，按期布置、检查、总结，并向上级领导机关汇报。 3、负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、139、病房，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量。 4、负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。 5、负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。不断地运用、开展和引进新技术，提高全院医疗、教学和科研水平。 6、负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和社区医疗工作。 7、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。 8、根据国家人事制度改革的要求，不断深化改革，建立新的用人机制；组织领导医院工作人员的考核、考察、任免、奖140、惩、调动及晋升等工作。 9、加强对后勤工作的领导，审查基本建设、物资供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活，逐步提高职工的物资文化生活水平和福利待遇。 10、组织落实社会监督制度，及时研究和妥善处理人民群众来信来访接待工作。 11、经常深入实际，开展调查研究，不断总结经验，抓好典型，以点带面，推动医院各项工作不断深入发展。 12、副院长协助院长负责相应的工作 。医务科科长职责 、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。 、拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。 、深入各141、科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。 、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。 、负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。 、检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。 、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。 、抓好病案统计、图书资料管理工作。 图书管理员职责 、在医务科长领导下进行工作。 、负责订购和收集医学图书、刊物和资料。 、负责图书资料的登记、分类142、和编目工作。 、负责书库的管理，保持书库和图书清洁、整齐、通风。防止图书霉烂、虫蛀和火灾。 、严格执行图书管理制度，坚守岗位，按时开馆，认真办理书刊借阅手续。 、经常介绍新书内容，为医疗、教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。 病案管理员职责 、在医务科长领导下进行工作。 、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 、负责病案资料的索引、登记、编目工作。 、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。 、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥143、，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。 医疗统计人员职责、在医务科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。 、每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。 、每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。 、每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。 、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。 、努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。 临床科主任职责1、在院长领导下，负144、责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。 5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 6、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本145、科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错 7、按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。 8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 9、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。 10、 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。 门诊部主任职责、在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。 、组织制订门诊部的工作计划。经院长146、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 、领导所属人员的业务训练，妥善安排进修、实习人员的工作。、定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度，医护常规技术操作规程。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。 、负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。 、组织门诊医务人员，到所属地段、工厂、机关、学校建立家庭病床，搞好预防保健和爱国卫生运动。 麻醉科主任职责 、在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改147、进第一责任人，应对院长负责。、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。 、领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。 、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。 、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。 、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。、审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况148、。 医疗器械科科长职责 、在院长领导下，负责领导本科各项工作；科主任是本科服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 、负责组织全院医疗仪器设备、器械、卫生材料的采购、供应、管理、维修工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。 、审查各科室提出的医疗仪器、器械的请购计划，组织有关人员汇编、制定采购计划，报请院长审批后实施。 、了解、检查各科室对医疗器械的需要和使用、管理情况，做好合理供应和调配，发现问题，及时处理。 、组织有关人员对购入、调入的国内、外贵重仪器设备进行验收、鉴定工作，组织建立贵重仪器管理和使用制度，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。 、负责本科149、业务训练，掌握本科人员的工作、思想情况，做好思想工作，并向院长提出晋升、奖惩意见。 放射科主任职责 、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时的诊断和治疗。 、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。 、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习150、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 、担任教学，搞好进修、实习人员的培训。 、组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。 、确定本科人员轮换、值班和休假。 、 审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。 理疗科主任职责、在院长领导下，负责领导本科的医疗、教学、科研、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时检诊和治疗。 、领151、导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 、参加诊疗工作，解决诊疗上的疑难问题。 、深入临床科室，观察理疗效果，与临床科交流治疗经验。 、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法，制订科研规划，做好资料积累与登记、统计工作，完成科研任务。 、担任教学，搞好进修、实习人员的培训。 、确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。 10、审签本科器材的请领和报销，并检查使用与保管情况。 总护士长职责 1、在院长的领导下，负责领导全院的护理工作，组织制定全院各科室护理人员配置方案，批准后组织实施与协调，适时调整；是医院护理质152、量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2、根据医院的计划负责拟订全院的护理工作计划及目标，批准后组织实施。定期考核，按期总结汇报。 3、深入科室了解掌握护理人员的思想工作情况，教育护理人员改进工作作风，加强医德医风建设，改善服务态度。督促检查护理制度、常规的执行和完成护理任务的情况，检查护理质量，严防差错事故的发生。 4、组织护理人员三基三严培训、学习业务技术，定期进行技术考核，开展护理科研工作和技术革新，不断提高护理技术水平。 5、指导各科护士长搞好病房和门诊的科学管理、消毒隔离和物资保管工作。 6、组织检查护生、进修生的实习工作，指导各级护理人员严格要求学生，做好传、帮、带。 153、7、确定全院护理人员的工作时间和分配原则，根据具体情况对全院护士做院内或临时调配。 8、审查各科室提出的有关护理用具使用情况的意见，并与有关部门联系协同解决问题。 9、主持和召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并定期组织全院护士长到科室交叉检查，互相学习，不断提高护理质量。 10、提出对护理人员的奖惩、晋升、晋级、任免以及调动的意见。 11、教育全院各级护理人员热爱护理专业，培养良好的作风，关心他们的思想、工作、学习和生活，充分调动护理人员的积极性。 12、作为医院质量管理组织主要成员，承担相关工作。 13、护理部副主任协助主任负责相应的工作，主任外出期间代理主任主持日常护理工作。 门诊154、护士长职责 1、在护理部、门诊部、科护士长领导下，负责本科室护理业务及行政管理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、门诊部、科护士长负责。 2、制定门诊工作计划，明确护理人员的分工，经常进行督促检查，不断提高护理质量，改善服务态度，与门诊医师组长取得密切联系。 3、认真执行岗位责任制、各项规章制度和技术操作规程。严防差错事故，认真执行登记及上报制度，及时总结经验与教训。 4、负责组织护士做好协诊工作和实施等待服务。 5、负责组织专科业务和新技术的学习，不断提高门诊护理人员的业务技术水平。 6、负责对新调进的医生、护士和实习生、进修人员，介绍门诊工作情况及各项规章制度155、，负责实习、进修护士的教学工作。 7、负责计划组织候诊教育和健康教育工作。 8、负责督促检查抢救用物、毒麻药品和仪器管理工作。 9、认真执行疫情报告、消毒隔离制度，预防交叉感染，保证门诊清洁及工作有序。 10、督促检查诊疗登记和治疗统计工作。 11、负责家俱被服保管，物品请领、验收维修工作。 12、负责考勤、考核，奖优罚劣，促进门诊文明建设。 急诊科护士长职责 1、在急诊科主任和护理部领导下，负责领导急诊室和观察室的护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对科主任、护理部负责。 2、组织安排急诊抢救工作，督促检查护理人员配合医生诊治情况。经常了解留观危重患者的病情，指导护士156、严格按医嘱进行治疗护理。做好各种记录和交 接班的工作。 3、督促护理人员认真执行各种规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。 4、制定工作计划，检查各项护理工作执行情况，保证护理质量，负责护理人员的排班工作。 5、负责检查各种抢救药品、器材、被服及室内所需物品的使用、保管情况，做到计划请领，及时维修和报损。 6、加强对护理人员的业务技术训练，不断提高业务水平。 7、负责组织护理科研和技术革新工作。 8、督促护士、护理员、清洁员经常保持室内外清洁、整齐、安静，做好消毒隔离，预防交叉感染。 9、做好计划和总结工作，按要求定期上报各种统计表。 10、制定和实施应急预案，做好突发事件管理 病房护士长157、职责 1、在科护士长和科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对科护士长、科主任负责。 2、根据护理部及科内工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施。认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。 3、负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。 4、合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。 5、督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。对本病区发生的护理差错、事故，及时查明手因报告护理部，并组织整改。158、 6、定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。 7、组织护理查房，护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。 8、组织领导护理人员的业务学习及技术训练，实施三基三严培训工作。 9、定期督促检查表格用品、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管。10、负责护生、进修护士的实习安排及检查护士的带教工作。 11、督促检查护理员、配膳员、卫生员的工作质量，搞好病房的清洁卫生、消毒隔离工作。 12、定期召开工休人员座谈会，组织安排健康教育宣传工作，听取病人对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改进病室管理工作。 手术室护士长职责 1、在护理部及科主任领导159、下，负责本室的行政管理和护理业务工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。 2、根据手术室工作任务和护理人员情况，制定工作计划，组织实施并定期总结。 3、严格要求各级人员遵守无菌操作规程，认真执行各项规章制度和技术操作规程，定期抽查各类人员的工作质量。 4、负责组织护理人员的业务学习，三基三严培训，开展新技术、新业务及护理科研工作。督促检查教学计划的实施，指导进修、实习护士工作。 5、检查核对各交接班程序，严防差错事故的发生。 6、督促检查有关人员做好消毒工作，定期进行室内空气及工作人员手的细菌培养，以鉴定消毒效果。 7、随时检查毒、麻、限剧药物及贵重仪器设160、备管理情况及急诊手术用品的准备情况，发现问题及时处理，破损仪器送检维修。 8、负责手术室药品、器材、敷料、卫生设备等物品的保管、请领、报损工作。9、定期征求各科室对手术室工作的意见和建议，总结和改进工作 10、负责指导和检查手术器械的清洁、消毒及保养等工作。 供应室护士长职责 1、在护理部、科护士长领导下，根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施，定期总结。负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒灭菌、储存、供应和 行政管理工作；是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科护士长负责。 2、负责本科室护理人员的素质培养，树立为临床一线服务的观念。 3、负责本室各岗位值班人员的工作安161、排，保证每日工作任务的完成和工作质量。 4、督促检查无菌物品的灭菌及物品供应情况。 5、严格监测高压蒸汽灭菌器的灭菌效果。 6、领导本室工作人员共同遵守医院内各项规章制度和技术操作规程。 7、负责抽查供应室各种物品及使用单位的物品保管情况。 8、负责请领、报损本室器材、被服及其它物品。 9、负责本室工作人员的继续教育及技能训练，不断提高其工作水平。 10、征求临床科室意见和建议，加强沟通和协调，以改进物资供应工作。 药剂科主任职责 1、在院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责；负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查162、。 2、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。 3、依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组 织实施及监督检查。 4、组织和指导药学部门所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。 5、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。 6、在院长/分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。 7、经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合163、理用药。 8、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。 9、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。 10、 负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。 检验科主任职责 1、科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责对院长负责。在院长领导下，负责并 完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。 2、制定本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，使达到医院的目标和标准。 3、按医院要求，参加或164、组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。 413、科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。、在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。 5、贯彻执行医院的各项规章制度必要时，可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。 6、抓好科室质量管理工作，按照实验室标准化操作规程，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。 7、制定不同层次人员的再教育计划。领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩意见。 8、组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研人员之间的关系。 9、确定本科人员的轮岗和值班。 10、管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。 11、检查安全措施，严防差错事故。 12、与临床科室联系，征求意见，改进工作。