1、医院病案保护及信息安全管理相关制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 保护病案及信息安全的相关制度一、加强病案保护 1、严格执行借阅、复制规定 ,复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。 2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。 5、监督科研人员在临床医学报告及研究中,未经患者本人同意 ,不得用患者的真实姓名、片对外公开报,也不得作为文学作品的方式报道。 二、加强病案监督 1、加强病案管理,2、严格按规定收集、理、档 ,防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理,在利用时也应区别对待。 2、维护病案安全、实、始性,不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理,由专人负责 ,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正 ,并按情节严重程度给予不同的处罚,对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚 ,甚至追究其刑事责任。 三、提高职业道德修养 病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订, 对病人的隐私了解的较多，因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。3、工作中对病人的隐私要严格保密 ,守口如瓶 ，不得外泄,不得张扬 ,任意传播。更不能利用工作之便索取非法利益。防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施1、在防尘工作方面，经常性的除尘工作，坚持一天一小扫，一周一大扫，节假日全面大扫除；适时开、关闭档案库房门窗，防止尘灰、烟雾进入档案库房及档案橱内。定期擦拭档案室地板、档案橱表面、橱内的灰尘，保持档案橱、档案自身的干净清洁。2、在防火工作方面，档案库房门上挂有“严禁烟火”的警示牌，无关人员不得进入档案库房，需进入档案库房的人员一律严禁烟火、抽烟；下班时切断电源；灭火器定点放置，不得随意移动或拿作他用，定期检查，对失效过期的灭火器适时更换，使其保持良好的灭4、火状态。3、在防盗工作方面，档案库房配备了防盗网、铁窗铁橱，并保持良好的工作状态。下班时关锁好门窗，上班时检查档案库房门窗、铁网、铁橱、档案是否完好。4、在防潮工作方面，防止雨水进入档案库房，每天掌握库房内的湿度变化情况，库内库外设置温湿度计，作为库内库外湿度比较。当库内湿度大于库外时，采取抽风、排气、打开库房门窗进行通风或关闭门窗启动除湿机；当库房湿度小于库外湿度时采取关闭门窗等措施将库房湿度控制在4560范围内。5 、在防高温工作方面，注意掌握高温气候条件下，库房温度的变化情况，当库房温度大于或小于库房温度（标准为14-24）时采取排气、抽风、通风或启动空调机进行降温，使库内温度控制在标准5、范围内。6、在防光工作方面，给档案库房门窗装上了防光布帘外，注意防止太阳日光直射档案库房，严禁档案纸张材料搬到太阳下暴晒。做好除湿、降温、防光工作，有效防止档案纸张材料发生霉烂、变质、字迹褪色。7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治虫害档案的工作。库房内严禁存放任何杂物。定期施放杀虫驱虫药物，并根据药效时限适时更换失效过期的杀虫驱虫药物。定期做好库内库外的防虫灭虫工作。每月翻动橱内档案二次，查看虫害档案情况，一旦发现虫害档案，立即采取措施扑灭虫害，防止虫害档案的漫延。8、在防腐工作方面，档案库房内经常性的进行抽风、通风，保持室内空气清新，严禁有害气体、物品进入档案库房，定期施放、更换防腐药物，净6、化库房周围环境，保持库房内清洁。病案工作突发事件应急处置预案为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序进行,最大限度地减少人员伤亡和病案损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，特制定本预案。 一应急救援工作的原则（一）统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；（二） 明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断； （三）救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病案。（四）病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。二、报告程序 工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生7、等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导、分管院长和相关部门报警，同时积极组织自救。节假日、8小时外，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。三组织领导（一）成立医院病案管理应急救灾小组，组长由分管院长担任，副组 长由医务部主任、病案科主任，成员由病案科全体成员及医务部成员和后勤部相关成员组成。(二)职责：医务部、病案科负责病案安全保护、抢救工作，后勤部负责消防、搬运等环节的组织实施和后勤保障工作。四、突发事件应急措施：（一）火灾1、办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨 打“119”报警。报警8、时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。2、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。3、消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。4、要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。5、火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因，检查病案和统计资料损毁程度。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。（二）突发洪灾或漏水 1、发生洪涝灾害或工作人员9、发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤维修人员要第一时间赶赴现场处置。 2、后勤维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。 3、要在第一时间内组织工作人员保护和转移现场病案和重要统计资料、电脑信息系统，并指定人员看管，防止丢失。（三）盗窃案件 1、在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院病案安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口，重大案件要立即拨打“110”电话报警。 2、要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何10、东西，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。3、要记录好被盗病案和物品的名称、价值等情况。（四）停电1、工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修2、拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。（五）灾情消除后，立即整理、补救、修复病案信息资料，将损失降到最低，统计并做好相关登记、记录，查找原因，总结经验教训。 医疗质量管理检查记录检查日期2012.06检查人员主要检查内容病案保存环境，防范措施相关检查存在问题根据检查人员对病案库环境，以及相关防范措施的检查，发现病案库环境并不完善，相关工作人员没有能及时的检查库房，导致库房环境不利于病案长期保存，如：某些病案上集有灰尘11、，病案架也没经常打扫等。相关设备虽然齐全但其中一些也有不正常情况。改进措施 随着医院的发展及社会对医疗单位的需求，病历也在日益增加，在此情况下病案的保护更应该重视，而病案的保管更不容轻视。病案的贮存环境应该定期检查打扫，尽可能的减少病案的损害，因此相关工作人员应该熟悉有关病案保管的相关防范措施，彻底落实到工作中去，更好的保存病案。相关设备的更新也需及时。发现有损坏或者不能使用的应该及时的上报医院，相关设备的更新能更好的防范一些突发情况，减少病案的损失。效果评价在工作中组长应该加强监督与教育，防止工作人员在工作中消极怠慢，保证病历的安全，每月进行规章制度学习，提高工作人员水平，检查人签字 20112、2年 06 月 29日科主任签字 2012年 06月 29日检查日期2012.12检查人员主要检查内容病案质量检查存在问题由于临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等，在书写病案时存出现这样或那样的质量问题，比如部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、字迹潦草，记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程，医生医嘱、签名无法辨认；上级医生修病例不签字，对检查报告单不能及时粘贴造成丢失等，病案室工作人员核查不认真及对病案的不重视。使病案存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患改进措施由于医疗单位的发展，病案的管理也越来越重要，对此医院应该加强住院医师病案书写基本功训练，熟练地掌握病案书写，病案内13、容必须客观、真实、准确、及时、规范地进行完整记录。充分发挥病案质量控制组的检查和监督职能作用，将不合格的病案发现和解决在临床形成的过程中。效果评价在日常工作中加强医务工作人员的认识，重视病案的管理，定期对医务人员培训，提高病案质量，使其更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用。 检查人签字2012年 12月 28日科主任签字2012年 12月28日检查日期XX.5主要检查内容病案的借阅与复印情况存在问题病案借阅中丢失：由于医疗保险、司法鉴定等原因病案需要复印，或因患者要求复印出院病历和检查单时未能如数返还，也可因病案室工作人员失误而致使病案部分丢失。病案的破损：科室医生或进修实习医生在使14、用病历过程中保护措施不力也难免磨损毁坏。病案在装订及修补时过程中，如果保护措施不够完善极易损坏病案。病案的借阅及复印不能按照规章制度严格执行就可能造成不必要的纠纷，既不利于病案的管理，也不利于医院的发展。 改进措施对于病案管理不能轻视，严格执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证。对于病案管理工作人员需要进一步加强对病案的管理认识学习，工作中严格按照流程操作，未提供相关证明的一律不予借阅复印，通过核实申请人有效的身份证明后，方可对病案资料进行借阅复印。效果评价只要做到病案管理的规范化、制度化，就一定能克服病案资料借阅管理中的不足，避免由病案引发的医疗纠纷。病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研15、及社会服务等方面的作用。检查人签字XX年 5月 31日科主任签字XX年 5月 31日检查日期XX.10检查人员主要检查内容病案室相关人员对规章制度流程的落实及相关服务存在问题通过对病案室全体工作人员的检查，发现存在一些问题，部分工作人员对规章制度及流程都比较清楚，但在落实方面也存在一些问题，如：在实际工作中存在患者复印病历时对身份核查要求不严格，易造成安全隐患，致患者信息外流，还有一些，在实际工作中病案管理人员在使用病案中，因疏忽造成入院患者编码混乱，错编等。改进措施 其实随着医院的发展，工作量的增加，医务工作人员难免会有所懈怠，工作时都会有一些纰漏，但是作为医务工作者应该加强学习，改善自身，杜绝人情事件发生，严格按照规章制度行事，同时加强专业知识的学习改进。效果评价通过组长对病案工作人员日常的监督与教育，加强工作人员的工作态度，病案管理相关人员也要加强自己的学习改进，提高工作质量。检查人签字XX年 10月 31日科主任签字XX年 10月 31日