1、医院儿科病例病案管理规范制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 儿科病历管理一、病历质控工作的重要性 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一） 病历的意义1、反映患者病情及诊治情况2、反映医院医疗质量、学术水平及管理水平3、是医疗质量的文字表达4、新一轮医院评价的要求（二） 病历的作用1、 是临床实践的原始记录22、是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料3、为科研提供极其宝贵的原始素材4、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料5、为医院管理提供医疗工作信息6、是医保付费的凭据7、是医疗纠纷不可替代的原始证据二、面对的挑战：1、目前法律法规要求更趋严格、规范2、患方强烈的维权意识和社会舆论的影响3、片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量4、病案质控工作要有新的认识高度5、高质量的病历来源于高标准、严要求6、书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径7、医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一病案管3、理制度一、病人出院前经治医师应整理好病历，填写病历首页、出院记录、当日病程记录、病历内容目录表，签名后交上级医师审查签名，交本病区主班护士统一整理编码。二、病历必须在病人出院后的一个工作日内由病案室统一收集。病案室每周将二周前未及时归档病历及未完善病历上报医务处。三、病案回收时病案管理人员应对病案内容进行核对，如患者出院时尚未发出检查报告的要做登记，待报告发出时及时归档。回收后应注意检查首页各栏是否完整，同时依序整理，装订成册，完成信息录入、上架存档。四、各类人员未经允许，不得擅自进入病案室翻阅病历，严禁以任何理由进入病案室对已归档病案进行修改。五、病区及科室质量评分负责人对每份出院病历应在病4、人出院后及时检查评分，全过程应在病案归档前完成。病案首页上主任签名应及时完成，病程记录中主任/副主任医师审签时限应严格按照江苏省第四版病历书写规范执行。六、严禁任何人以任何理由代签其他人姓名。违者必须承担法律责任并接受相应的经济处罚和行政处罚。七、未经医务处批准，严禁任何人擅自向外单位和个人提供病案资料。严禁任何人擅自与其它单位及个人合作搞研究，一经核实参照国家科学技术档案工作条例有关规定处理。八、办理复印复制病历资料，必须依据医疗机构病历管理规定，履行相关手续。未经医务处同意，严禁任何人擅自为病人复印病历/病案资料（包括病区的在架病历）。九、除特殊用途（临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、5、死亡病例讨论，处理纠纷等）外，严禁任何人以任何理由将病案带出病案室。凡涉及到医疗事故、医疗纠纷、医疗缺陷的病历档案，要专柜保管，未经医务处同意，任何人不得随便借阅。十、临床因死亡病例讨论或科研教学需要借阅病案，必须由本院主治以上医师于使用前五天内，依照病案借阅制度，履行正常借阅手续，从病案室借出，用后次日及时归档。十一、医务处将对未按要求填写及未按规定时限归档病案实行责任到人，对病历责任人依据医院相关奖惩制度实施奖惩。十二、病案管理委员会将采取定期/不定期、普查/抽查的方式对出院病案进行检查评分，对检查中发现的问题，依据病历书写规范和医疗文书记录精益求精的需要签发病历退改通知单，责令相关医师限6、期到病案室整改，同时纳入科室/个人病历退改率计算范畴，与科室奖金及个人年终考核挂钩。检查在病案室内进行，以确保归档病案能够及时上架，检查结果将通报全院。所有病历退改必须在规定时限内由当事人在病案室内完成。十三、住院病案原则上应永久保存。病案借阅制度一、本院病历档案资料所有权归医院和患者共同所有，由医院长期保管。本院的院级领导、医务处和负责临床医疗、教学、科研工作的本院医务人员及实习进修人员有权使用原始病案。医疗机构病历管理规定中规定的的部分病案资料使用权同样属于病人。二、病案借阅仅用于临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论、处理各类医疗纠纷、司法事务等，一般不得以其它理由借阅。三、7、本院院领导、医务处和临床执业医（护）师以上任职资格人员具有皆出病案资格，其他医务人员、实习进修人员仅允许在病案科内阅读病案。四、国家司法、检查、公安机关借阅、复制病案的，需提供介绍信及本人工作证件，需借出病案的须经医务处批准。五、借阅病案时，应在病案科内阅毕归还。须借出时，应至病案科登记，病案10份以内由病案科主任批准，10份以上经医务处主任批准，但一次不得超过30份。借阅病案一周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续借，但不得超过半个月。如丢失所借病案,按医院奖惩规定处理。六、院领导或医务处因工作需要借出病案，同样需办理登记手续，借出时限依据实际需要而定。七、借阅时病案管理员应做好登记工作，对8、逾期不还且催促无效者，病案科应定期上报医务处。八、借阅期间借阅者必须做好病案的保管、保密工作。未经允许，不得对病案资料做任何修改和补充完善。使用归档病历者，不得自行拆卸、涂改、剪贴和造成破损。一经发现并导致不良后果的，由当事人承担相应法律责任。九、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。十、患者或其关系人需要了解和使用部分病历资料的内容时，必须依据医疗机构病历管理规定，履行相关手续，复印复制部分病历资料。但不得借阅原始病案。病案终未质量检查制度1、病案质量检查工作由医务处委派病案管理科具体执行，各临床科室应密切配合，加强协作。2、各临床科室副主任医师以上职称人员经培训合格后可参与病9、案质量检查，每月由医务处及护理部确定检查人员。3、抽查病案为上月归档病案，各专科危重、疑难、死亡、甲类手术病案为必查病案，其他病案随机抽取，检查数为上月归档病案数的10%20%。4、参与检查的人员应认真对照标准，严格评阅，本着客观、公正的原则并对评阅结果负责。5、检查工作在每月1020日完成，25日以前上报检查结果，报送医务处、护理部、质控办、核算办、各临床科室。6、对检查中发现的丙级病案，每份扣罚当事医疗组负责人绩效奖金500元，二级科主任承担管理责任，扣罚绩效奖金500元；乙级病案每份扣罚当事医疗组负责人绩效奖金100元；对于一个季度内病案甲级率均达100%且平均分均在95分以上的二级科室10、，奖励科主任个人1000元。7、本制度自2007年12月1日起执行。医 务 处 病案管理科扬州市第一人民医院关于对运行病历进行质量整改和专项检查的通知各临床医师： 今年5月在省卫生厅落实核心制度、改善医疗服务的明查暗访中，检查组专家对我院运行病历进行了随机抽查，暴露出科级层面的管理极其缺位，科主任不能切实履行职责，不少临床医师法律意识极为淡漠，对承担法律书证作用的病历书写极不认真，游击习气相当严重，核心制度执行不力，宗旨意识和责任心极度欠缺，与我院所拥有的等级称号、教学医院身份严重不符。 综上，为贯彻落实医疗核心制度，切实改善运行病历质量，根据2011年8月19日医院院周会精神，决定对运行病历11、书写和核心制度执行过程中的违规行为进行重点整顿。自本通知公布之日起，院部将对运行病历质量进行重点检查和专项整改，利用现场检查、术前报审、晚夜间查房等形式，不定期、不间断地对各科室运行病历进行质量抽查，依据卫生部2010年版病历书写基本规范及卫生厅2009年版住院病历质量判定标准，对重点科室和个人进行特别监控，对运行病历中关键时间节点的记录和内涵质量重点监控，对查出的问题缺陷依法依规严肃处理。鉴此，利用本通知对运行病历质量缺陷的处罚措施进一步明确如下：一、各科室诊疗组长为运行病历质量责任人，对本组内的运行病历质量负全责；各一、二级科主任有权制定科内奖惩措施，对科内各级别医师进行处罚。二、对查出一12、般病历质量缺陷的（包括格式质量和内涵质量），从各诊疗组月度绩效评分“病历书写质量”项目（总分100分）中，按每发现一项扣5分计算，扣完为止。三、以下问题属运行病历重度缺陷，为本年度运行病历重点检查项目：1.字迹潦草，难以辨认，不能通读；2.有两处以上明显涂改；3.病历中有模仿他人或代替他人的签名；4.诊断不确切，依据不充分；5.病历书写未能在规定时限内完成（各项病历应完成的时限见附表）；6.手术前小结在进入手术室前未按规定及时审签；7.手术记录未及时完成；8.应讨论的病例无病例讨论记录；9.植入体内材料的条形码未贴入病历中；10.各种知情同意书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字；11.非本人签13、字的同意书、告知书，缺授权委托书。四、凡运行病历检查过程中发现一次重度缺陷，减发诊疗组绩效奖金人民币1000元，并计入该重度缺陷病历责任人（诊疗组长）医师定期考核档案；五、同一诊疗组或个人在一年内发现三次及以上运行病历重度缺陷者，除减发绩效奖金外，同时采取以下一种或以上处罚措施：1暂停该责任人诊疗组新病人收治权限，限期整改并接受检查。整改结束并检查合格后，方可恢复该诊疗组新病人收治权限；2重度缺陷病历书写责任人定为医师定期考核不合格；3重度缺陷病历书写责任人暂停手术权限，同时到医务处接受离岗培训，弥补以往病历缺陷。整改结束并培训合格后，方可恢复责任医师手术权限。六、以上处罚措施自发布本通知之日14、起执行。扬州市第一人民医院在架运行病历管理制度1、为加强我院在架运行病历管理，根据病历书写规范、医疗机构病历管理规定，特制订本制度；2、病区主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理；3、在架运行病历书写质量由相应治疗组主任负责；护理病历质量由护士长负责；4、病人出院后，经治医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站统一编页，主班护士应在次日病案室回收病历前完成病历整理编页工作；4、医务处定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据医疗质量与医疗安全奖惩考核办法予以奖惩；5、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁；615、医务人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站；7、患者或家属提出复印病历时，医务人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医务人员将病历护送至病案室复印；8、严禁私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区；9、遇及医疗纠纷，医务人员应将保护病历资料列为首要任务，将病历上锁保存后通知医务处，并告知患方复印和封存病历的权利。儿科病历运行相关实施办法1、病区主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理；2、在架运行病历书写质量由相应治疗组组长负责；护理病历质量由护士长负责；3、病人出院后，经治医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行16、质控，并确保完整后于出院当日交护士站统一编页，主班护士应在次日病案室回收病历前完成病历整理编页工作；4、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁；5、病历必须在病人出院后的一个工作日内由病案室统一收集。病案室每周将二周前未及时归档病历及未完善病历上报医务处。6、病区及科室质量评分负责人对每份出院病历应在病人出院后及时检查评分，全过程应在病案归档前完成。病案首页上主任签名应及时完成，病程记录中主任/副主任医师审签时限应严格按照江苏省第四版病历书写规范执行。儿科病历质量控制组织机构1、科室各诊疗小组负责本小组病历质量全面管理。2、本科室成立QC活动小组，成员为科主任、各诊疗组长、科秘书、护士长，具17、体负责全科病历质量控制。3、应医院要求指定人员为院级科室病历质量控制成员，目前本科室成员为王琼瑾、杨勇，主要任务为：接受医院培训，传达医院病历书写指导精神，反映临床病历管理中存在的问题和困难，监督本科室病历运行状况等。4、病区主任为本病区病历管理总责任人，全面负责本病区病历质量、安全管理。儿科病历质量控制具体实施方案1、科室业务培训中每季度至少有一次病历质量与安全内容。2、新来本科的医生应在第一个月内进行4次以上专项病历书写培训，并完成医院规定的大病历书写任务，由科室病历质量控制成员具体负责培训，诊疗组长对其病历质量负责，科主任不定期对其病历书写进行抽查。3、科室QC活动小组每月均需抽查病历质量，并作出检查记录督促各治疗组纠正错误。4、科室病历质量控制成员（王琼瑾、杨勇）定期对QC小组检查记录进行分析，对其中共性问题提出整改意见。5、科主任对相关人员进行科室层面表彰或处罚，处罚方式包括诫勉谈话，罚款等。