1、医院病案病例管理制度及职责附流程图编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 病历质控工作制度一、医务部下属的病案室负责全院运行病历抽查工作和出院病历的终末质量控制工作。科室一、二级质控人员做好科内运行病历的监控工作。二、认真做好环节病历的质量控制工作，病案室重点检查运行病历一般项目及完成及时性的监控、抽查，做好记录，并及时通知医师进行修正；科室人员重点检查病历的内涵质量和病历重点内容。 三、病案室每日将信息录入后的每份病历，按照“住院病历质量考核评分”标准，登记缺陷和错误后，通知科室到病案室修改。将审修好的病历按规定放在病案2、室归档。 四、病案室将登记的缺陷和错误每月按时进行汇总，统计、分析、评价，并及时书面上报医务部。 五、为提高各位医师病历书写质量和内涵，将各位医师书写病历存在的问题定期反馈，并纳入考核。 六、协助病案委员会做好病历相关的管理工作。病案室管理制度 一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。 二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。 三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。 （3、一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。 （二）保守病案的一切秘密，不得随意泄漏患者隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。 （三）按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。 （四）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。 （五）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。 （六）住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灰。 四、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。五、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医4、院要求。六、加强业务知识学习，提高病案管理质量。七、病案中新增病历资料应由部门、科室提出上报医务部，由病案委员会审核通过，医务部下发后执行。病历借阅制度一、病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。 二、患者无权借阅及携带本人病历。 三、其他医疗机构无权借阅医院病历。 四、所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应力、理续借手续。其中医务部、医保办等处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。 五、借阅病历时需填写在住院病案借出登记本上登记，所有容必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。 六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个途径，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借5、。 （一）经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。 （二）进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科窒医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。 （三）特殊隋况需借阅病历的，需持有医务部盖章的借阅申请方可借阅。 七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。 （一）病历的返回完善。 （二）护理部及各科室护士（长）对护理记录进行质控检查。 （三）药剂科查阅相关资料。 （四）医保办质控检查。 （五）所有病历复印工作。 （六）本院医师6、从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。 （七）除此以外未说明的其他情况。 八、对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类隋况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。病历回收制度 一、所有病历执行48小时回收制，即患者出院后48小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇节假日可适当顺延，但应在正常上班第1日回收。二、死亡患者病历要求执行48小时回收制。回收前未进行死亡病例讨论的，需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行病历借阅制度中相关规定。 三、病人报出院24小时内，科室做好交接。科室进7、行病历质控、排序、装订。 四、病人报出院第二个24小时科室将病历送至病案室，出院证、出院小结送至住院处。 五、所有回收病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字，科室质控在回收前完成。 六、超过时限未能回收的病历进行未回收病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。 七、病历回收至病案室后的三个工作日内为科室完善病历期限，不能完成者将纳入考核进行处理。病历回收管理流程病人报出院24小时内，科室内做好交接科室进行病历质控、排序、装订第二个24小时科室将病历送至病案室！出院证、出院小结送至住院处！科室与病案室进行交接并登记将回收病历按病案接收管理程序进行核对、查收并标注，超期归还病历8、进行追踪、登记并考核。编码人员根据ICD-10疾病编码，ICD-9手术编码进行编码并录入计算机系统，通过程序对首页录入质量进行检查，核对录入病历的数量及其它相关信息。病案室质控人负对病历进行质控合格病历不合格病历，通知科室三个工作日内前来纠错上架、储存病历复印制度 一、运行中的住院病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由主管医师携带和保管，并将复印申请人带至医院病案室复印；复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。 二、病案室受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 三、公安、司法机关因力、理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采9、集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 四、受理复印申请人范围。 （一）患者本人或其代理人。 （二）死亡患者近亲属或其代理人。 （三）保险机构。 五、复印时需提供的证明材料 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材10、料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 （五）申请人力保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承力、人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 六、复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖医院印记，病案室经手人员在病历首页加盖病历复印图章。 七、复印范围 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院小11、结。其余部分不予复印。 八、发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行医疗事故处理条例中相关规定。 九复印病历需要填写复印病历申请表 十、复印地点：病案室 十一、病历复印时间：周一、周四上午10：00 - 13:30，下午16:00 - 19:00(法定节假日除外)。（特殊病历随时复印）病历管理制度一、为了加强病历管理，全院医务人员严格遵循医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。二、医院医务部下属的病案室，配备专职人员2名，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作，为急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。三、对病历12、应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 四、医师应按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 五、病员出院（死亡）时，由医师按规定的要求填写首页后，科室在病员出院（死亡）后48小时内送达病案，病案室人员注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入和病历的三级质控，依序检查整理装订病历，并按号排列后上架存档。 六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患13、者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行攻单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录或复印病史。 七、病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。 八、住院病案不外借。借阅病案须遵守病案借阅制度。 九、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 十、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 十一、门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存3014、年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。 十二、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 十三、严守病案资料保密制度。 十四、凡丢失l份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。 十五、借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。 十六、私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。病案保护及信息安全制度 一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。 二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处埋之前，应由医务部妥善保管，任何个人未经医务部15、批准，不得转借、转抄或复印。 三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。 四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务部批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。 六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照病案管理规定，出具相应证明。 (l)患者本人或代理人 (2)死亡患者近亲属 (3)保险机构 (4)公安司法机关。 七、复印病历资料经申请16、人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。 八、病案管理保存期限为30年，留观、门诊病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。病案安全防护制度 一、防火：病案室不准用明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。 二、防水、防潮：病案室密集架上的病案不直接落地，以防病案跟地面直接接触。 三、防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。 四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。 五、防光：配备遮阳设施。 六、防有害气体：病案室每天进行空气流动，无异味，保持空气清新。 七、防不适宜的温、湿度：病案室配备专业的除湿器和温度计，保持室内干燥，特别是在梅雨季节。 八、防盗窃、防止丢失：做好防盗门窗等防盗设施，17、下班前栓查门窗、锁好门。收取或归还病历做好登记工作，借阅病历力、理相关手续。 九、防止伪造、篡改或者销毁病历资料，保护病案信息的安全性。不得随意谈论或非法借阅、使用病历资料，防止患者隐私的泄漏。病历封存拆封制度 在患者住院期间，当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案室，并由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。 一、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。 二、用医院病案袋封存原始病历。病案管理人员在病案袋上写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病人或近亲属在封口处签18、字或做标记，同时由医务部、病案室共同在病案袋上签字认可封存内容。做好封存登记并签字。 三、封存病历交医务部保管。 四、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员通知病案室人员到场并签字。由病案室人员封存病历。 五、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。出院病历终末质量控制制度一、出院病历终末质量控制在病案室进行。二、终末病历质量检查重点为手术科室手术病历、危重病人抢救病历、死亡病历。一般病历终末质控室每月也逐份检查各I随床科室病历，并分科做好登记。 三、终末病历质控人员在出院病历进入病案室后按照医院病历质量质控标准进行质控评分，将病历全部质控完毕。及时进行入库管理。同19、时做好质控基本信息登记。 四、终末质控人员在质控中发现缺陷或缺少报告单时，有权要求主管医师对错误进行修正，及将缺少的报告单送至病案室。需返修病历，质控人员要及时电话通知科室质控员或责任医师对病案进行完善。终末质控人员须做好质控病历住院号、缺陷、责任医师以及返修病历的登记。 五、对送交病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。 六、配合复印人员的工作，向临床医师催交返修病历。 七、每月对质控病历登记的缺陷和错误的病历进行汇总、统计、评价、反馈，并上报医务部。出院病历排列顺序 为确保我院病历完整、有序归档，现将出院病历排序统一如下，请各科室认真学习并执行。 一、出院证（20、结算处交病人） 二、出院记录（结箅处交病人） 三、病历首页 四、住院证（粘贴病历首页背面） 五、病重、病危通知单 六、出院记录或死亡记录 七、入院记录 八、首次病程记录 九、日常病程记录 十、特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉前访视单、手术病人交接记录单、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、麻醉后访视单、特殊治疗记录单） 十一、手术审批单（限甲类手术和特殊手术） 十二、会诊单（多次按日期时间排序） 十三、患者授权委托书 十四、各种同意书（包括：住院患者身份识别和外出请假登记表、住院病人风险评估表、知情谈话、手术、麻醉、输血、特殊检查治疗等，按日期顺序排列） 十五、影像学检查报告单按日期顺序排列21、 十六、心功能检查报告单按日期顺序排列 十七、病理报告单（多次按日期时间排序） 十八、微生物检验报告单按日期顺序排列十九、输血记录单（多次按日期时间排序）二十、各项检验报告单（按日期顺序呈叠瓦状贴在专用粘贴单上）二十一、患者入院评估单二十二、跌倒、坠床评估表及预防记录单二十三、护理记录单二十四、参保患者住院期间吸氧、心电监护、理疗类诊疗项目二十五、手术护理记录单二十六、手术记账单二十七、长期医嘱单（按日期顺序排列）二十八、临时医嘱单（按日期顺序排列）二十九、体温单（按日期顺序排列）三十、材料单三十一、住院病历质量检查表备注：今后医院新添加病案内容，病案室应有备案，要求各科室按上述类别、时间顺序22、排序。病案管理工作职责一、负责将送至病案室的出院病历做系统排序、整理、装订，并将所有病历按顺序号归档上架，并监督病历回收、归档工作。二、对每一份出院病历进行疾病和手术操作编码，并将病历首页各项内容准确录入病案管理程序，保证统计数据的准确。三、检查病案书写质量，检查病案是否有缺页缺项、是否书写规范，如有不规范或缺页的病历，及时通知一声前来完善。入库病历不能缺页，不能有丙级病历。四、负责全院医疗、科研、教学的病案检索调阅，负责各项因公调阅病案工作，负责所有病人病案复印工作。五、病案管理人员负责全员的出院病案保管工作，负责病案库房的安全，负责病案内容的保密。工作人员需经常查看病案架上病案号是否排列正23、确，并要防病案虫蛀、鼠咬、潮湿、更要防火、放盗、防风化变质。病案管理人员岗位职责一、在科室主任领导下进行工作二负责并案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作三、负责病案资料的索引、登记、入袋、上架工作四、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案，认真执行借阅管理制度五、严格执行卫生部颁发的医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定，按规定受理医疗活动及其他原因复印病历资料工作，经审核符合条件者，复印病历及加盖本院“病历复印专用章”，并进行登记。六、对发生医疗事故争议的病历，在做好法规解释、沟通的前提下，按医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定规定在病人或家属在场的情况下复印客观病历，交与病人或家24、属，在病人或家属在场、医务部共同在场时，对病历内容进行封存，封存病历上封口及病案袋封口处均需加盖公章，并要求病人或家属在封存病历上签字，同时医务部人员签字，在场相关人员如公安、卫生局等人员签字，并做好封存病历记录。封存病历保存在病案室。封存病历应在医患双方共同在场的情况下启封，并做好拆封记录及签字。七、做好病案室及病案库房的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀，注意防火、防水灾，预防并案的丢失。八、严守病案资料的保密制度。病案复印人员岗位职责一、病案复印人员按照医疗机构病历管理规定要求认真接待患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构，公安、司法机关，并按规定对25、申请复印人员身份及有效证件进行审核，并将其身份证明及关系证明、委托书等进行复印存档。二、到病案室抽调需复印病历，做好复印病历出库登记，并保管好抽调病历，防止病历丢失、缺页情况。三、区分被申请复印人员的要求和内容进行复印工作，将复印件与病历原件认真核对，并要求申请复印人员在复印病历登记本上签字后，对每一张复印件加盖本院“病历复印专用章”，同时工作人员要在病历首页上标记病历已复印等相关内容。四、复印完单后，病历及时归还病案室，做好入库登记。五、严格遵守医院医德医风管理规定的相关要求。病案终末质量检察人员岗位职责一、按照卫生部的病历书写基本规范和本院制定的自治区第一济困医院病历质量评判标准中规定的病26、历缺陷标准要求认真检查每一份重点病历，重点病历包括死亡病历、手术病历、疑难、危重病历以及特殊治疗病历。对每份重点病案中出现的错误和缺陷进行登记。二、在病案检查时发现重要医疗文件缺失或重要内容错误要通知主管医生或护士尽陕前来修改，错误和修改内容均要进行登记，以免造成永久性错误（病历经复印后，将不允许进行修改）。三、对每月质控的出院病历登记错误及修正情况进行统计汇总，总结出每个临床科室病历书写错误的住院号、书写错误信息及主管医师，反馈给各临床科室，同时将结果报医务部进行质控扣分。四、协助“病案管理委员会”在病案质量检查中选出优秀病历和不合格病历，必要时作为典型病历展览。五、总结病案质控中经常出现的问题，定期向业务主管部门的领导汇报，以促进我院病历书写质量的全面提高。六、严格遵守医院医德医风管理规定的相关要求。