1、医院检验科实验室生物安全管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录2、范围 适用于进入检验科实验室所有工作人员。44、制度要求4设施/设备监测，检测和维护制度54、制度要求6健康医疗监护制度74.1实验室人员体检制度84.2实验室人员免疫预防制度8生物安全实验室安全自查制度813、按照档案资料管理制度保存与人员培训、考核相关的记录。11意外事件处理及报告制度124.步骤：134.1.4评估暴露级别14生物安全实验室安全保卫制度157、实验室内禁止乱拉临时电源线。169、生物安全实验室应配备常用工具。165、对甲2、类菌（毒）种的移植、使用，必须严格掌握，慎重处理。16隔离衣、防护服使用标准操作规程17一、隔离衣或防护服的选用17（一）隔离衣17（二）防护服171.接触甲类或按甲类传染病管理的患者时。17二、隔离衣、防护服穿脱方法18（一）隔离衣穿脱方法181.穿隔离衣方法：182.脱隔离衣方法：18（二）防护服穿脱方法192.脱防护服：19三、注意事项191.隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。193.穿时勿使衣袖触及面部及衣领，脱时应注意避免污染。20关于成立实验室生物安全管理委员会的通知21（一）发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。23（六）工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。24检验标本采3、集、运送制度241. 目的：252. 范围：263. 职责：264. 总则：265标本采集和送检：276不符合要求的标本：287标本管理要求：30检验科工作人员健康档案表3215磅高压消毒后放入双层黄色垃圾袋，密34实验室人员准入制度1目的 明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。2、范围 适用于进入检验科实验室所有工作人员。3、职责3.1检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。3.2进入检验科实验室所有人员所有必须以本规定规范自己的工作。4、制度要求4.1所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训。4.2从事实验4、室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4.3从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。4.4从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。4.5实验活动辅助人员；（废气物管理人员、洗刷人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术5、，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序设施/设备监测，检测和维护制度1、目的 为保证实验室工作人员对各类检验仪器的安全使用，维护检验工作的正常运转，确保检验工作的顺利进行。2、范围 适用于检验科内的各种检验仪器。3、职责3.1本中心检验科人员必须以本制度规范自己的工作。3.2检验科负责人负责检查和监督。4、制度要求4.1检验科内各种设施要符合相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。检验科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。4.2科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训.4.3科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照6、检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。4.4主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。4.5仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。4.6仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记7、录。4.7仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。4.8所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。4.9长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查。4.10因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。4.11使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。4.12科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别8、关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。4.13冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。健康医疗监护制度1目的 规范实验室人员的健康监护工作，预防、控制实验室感染。2、范围 适用于检验科实验室所有工作人员。3、职责 检验科负责人负责实验室人员健康监护工作的组织实施。4、制度要求4.1实验室人员体检制度4.1.1对新从事实验室技术人员必须进行的上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。不符合岗位健康要求不得从事相关工作。4.1.2实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸9、道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制剂等情况时，需由实验室负责人同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。4.1.3检验科负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要是可先行安排进行临时性体检，档案保留。4.2实验室人员免疫预防制度4.2.1实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药，免疫接种时，应考虑适应症、禁忌症、过敏反映等情况并记入健康监护档案。4.2.2检验科应制定年度免疫接种计划，报主管领导批准后由检验科组织实施。免疫接种情况应记入健康监护档案。生物安全实验室安全自查制度为确保实验室生物安全制度、措施落实到位10、，避免生物安全事故，特制订本制度。1、主任每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。2、科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。311、生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。6、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。生物安全实验室资料档案管理制度 为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。1、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。2、生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。3、生物安全实12、验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。4、生物安全实验室资料档案原则上不外借。5、因工作需要复制档案资料者需经批准。6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。生物安全实验室人员培训、考核制度为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必13、需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制订本制度。1、制定年度生物安全培训、考核计划,报生物安全领导小组批准后实施。2、培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准、本实验室生物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。3、每年组织全员（包括实验室管理人员、技术人员、样本运送人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。4、针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展专项生物安14、全培训。5、培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实操等。6、对考核合格的工作人员颁发相关岗位的上岗证。7、建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。8、做好生物安全培训需求和效果的评估工作，为制定年度培训、考核计划提供依据。9、对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。10、当有关部门新颁发、修订生物安全相关法律、法规、规范、标准等，实验室生物安全手册进行修改后应组织开展相关内容的培训和考核。13、按照档案资料管理制度保存与人员培训、考核相关的记录。意外事件处理及报告制度1.目的：规定实验室职业暴露处理程序15、，规范发生职业暴露时处理原则、报告和登记流程。2.范围：实验室工作人员和涉及处理职业暴露的有关人员。3.职责：3.1实验室操作人员在工作中发生职业暴露须按照本规定进行处理和报告程序；3.2实验室负责人按照规定进行组织和控制职业暴露发生后的控制实施；3.3实验室负责人负责组织试验人员职业暴露处理的培训和考核，并保存有关记录；3.4实验室生物安全检查人员负责督察日常工作中生物安全工作的执行和医学应急样品的检查。4.步骤：4.1实验室发生职业暴露后按照既往进行的该种污染物的生物安全危害度评估结果，快速有效的对意外暴露人员进行紧急医学处置；对污染区域进行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物对周围环境16、的污染和扩散；进行流行病学调查和暴露人员的医学观察等原则和步骤进行处理；4.1.1根据既往进行的生物安全危害度的评估和暴露的程度即时进行现场紧急医学处置，消除或最大程度降低病原微生物对暴露人员的伤害；同时，有效的污染区域进行防控，最大限度的防止污染物对周围人员和环境的污染。4.1.2一般性的小型事故可在紧急医学处置后，要立即向实验室负责人和实验室生物安全领导小组报告事故情况和处理方法，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。4.1.3当重大事故发生时，在进行紧急医学处置的同时，要立即向实验室负责人和实验室生物安全领导小组报告情况；实验室负责人和实验室生物安全领导理小组要立即协调现场紧急17、处理和周围环境污染防控；协调医学专家评估职业暴露的危害性和对暴露人员的伤害程度；对药物可以治疗和预防该污染物感染的，力争在暴露后最短时间内开始预防性用药；留取暴露人员相应的标本备检，并同时进行医学观察。4.1.4评估暴露级别4.1.4建立意外事故登记，详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV的情况；处理方法及处理经过（包括赴现场实验室负责人和实验室生物安全领导小组成员以及专家）；是否采用药物预防疗法，若是，则详细记录治疗用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝、肾功能化验结果）；定期检测的18、日期、检测项目和结果。4.1.5根据评估结果建议育龄妇女发生职业暴露和职业暴露后和进行预防性用药期间，是否需要避免或终止妊娠。4.1.6记录对暴露现场和周围环境防控污染的方法，实施形式，人员、范围，评估防控处理的效果；总结和评估病原微生物实验室工作程序中是否存在不当，发生暴露人员试验操作等过程是否存在失误，整改措施和实行。4.2意外事故现场处理方法：工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急医学处置(根据事故情况采用相应的处理方法)。根据生物安全危害度和暴露程度，现场初步评估职业暴露危害程度和选择处理方式。生物安全实验室安全19、保卫制度 为了做好生物安全实验室的管理，做到预防为主，防患于未然，特制定本制度。1、生物安全实验室安全保卫工作实行责任制，并制定应急预案。2生物安全实验室的实验活动应与其生物安全防护等级相适应。3、非工作人员进入实验室须经实验室工作人员批准。4、菌（毒）株、样本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责，并建立保存清单和领用、销毁记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。5、保证生物安全实验室自动烟雾和热量探测及报警系统的正常运行，确保消防器材位于固定位置并能正常使用。6、生物安全实验室工作人员应定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情况进行检查，及时消除隐患，并定期进行火灾紧急20、事件处置的培训和演练。7、实验室内禁止乱拉临时电源线。8、定期对实验室电气安全、仪器设备等进行检查，及时发现、排除安全隐患。9、生物安全实验室应配备常用工具。菌（毒）种管理制度1、除国家规定可保存菌（毒）种单位外，任何单位和个人不得擅自保留菌（毒）种。2、菌（毒）种由指定的专人统一登记，保存和管理，按时传代，定期鉴定，并做发好详细记录。3、保存的菌（毒）种如发现菌（毒）种生变异或死亡，应及时报告。4、本单位使用菌（毒）种，需填写领用申请单，并经主管科室领导批准后方能领用。保管者要对菌（毒）种的使用情况进行监督检查，用完后在规定地点立即销毁，销毁时应有二人以上参加，并做好登记。5、对甲类菌（毒）21、种的移植、使用，必须严格掌握，慎重处理。6、向外单位索取或发放菌（毒）种，均需按国家有关菌（毒）种分类管理的规定手续办理。7、在工作分离出的菌（毒）种地方，按国家规定及时上送；因工作需要，经同意暂时保存，亦应按上级规定的时间销毁。8、外单位领用菌（毒）种必须持有单位正式公函，注明其名称，型别，数量及用途，按规定批准后方可领用。使用一类菌（毒）种的单位必须经国务院卫生行政部门批准；使用二类菌（毒）种的单位必须经省级政府卫生行政部门批准；使用三类菌（毒）种的单位必须经县级以上政府卫生部门批准。领取菌（毒）种的单位要自备菌（毒）种简要密封包装，专人负责，防止渗漏及破碎，如有损失应及时向有关部门报告。22、隔离衣、防护服使用标准操作规程一、隔离衣或防护服的选用（一）隔离衣符合YY/T0506.1，应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。下列情况应穿隔离衣。1.接触经接触传播的感染性疾病患者和患者周围环境，如VRE（耐万古霉素肠球菌）、C.difficile（艰难梭菌）、NV（诸如病毒）和其他肠道病原体、RSV（呼吸道合胞病毒）等，不管是疑似或确诊感染或定值的患者。2.皮肤或衣服可能接触患者的血液、体液、分泌物和排泄物时。3.接触的患者有非自制性的分泌物或排泄物时。4.进入重点部门，如ICU、NICU、保护性病房等，是否需要穿隔离衣，应视人员进入目的及与患者接触状况，或根据医疗机构的内部规定而定。23、（二）防护服符合GB19082。下列情况应穿防护服。1.接触甲类或按甲类传染病管理的患者时。2.接触疑似或确诊SARS、禽流感或大流行流感等患者时，应遵循最新感染控制指南。二、隔离衣、防护服穿脱方法（一）隔离衣穿脱方法1.穿隔离衣方法：（1）右手提衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，露出左手。（2）换左手持衣领，右手深入袖内，露出右手，举双手将袖抖上，注意勿触及面部。（3）两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后系好颈带。（4）再扎好袖口。（5）将隔离衣一边处渐向前拉，见到边缘捏住。（6）同法捏住另一侧边缘。（7）双手在背后将衣边对齐。（8）向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后折叠处。24、（9）将腰带在背后交叉，回到前面将带子系好。2.脱隔离衣方法：（1）重复性使用；1）解开腰带，在前面打一活结。2）消毒双手。3）解开颈后带子。4）右手伸入左手腕部袖内，拉下袖子过手。5）用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，拉下右侧袖子。6）双手转换逐渐从袖管中退出，脱下隔离衣。7）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，污染面向外悬挂污染区，如果是悬挂污染区外，则污染面向里。8）不再使用时，将脱下的隔离衣、污染面向内，卷成包裹状，丢至指定容器内。（2）一次性使用：1）解开腰带，在前面打一活结。2）消毒双手。3）解开颈后带子。4）双手持带将隔离衣从胸前向下拉。5）右手握住左衣领内侧清洁面脱去左袖25、。6）左手握住右侧衣领内侧下拉脱去右袖，将隔离衣污染面向里，衣领及衣边卷至中央，放入指定容器内。（二）防护服穿脱方法1.穿防护服：联体或分体防护服，应遵循先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。2.脱防护服：（1）分体防护服：1）应先将拉链拉开。2）向上提拉帽子，使头部脱离帽子。3）脱袖子，将污染面向里脱下后放入指定容器内。4）下衣污染面向里由上向下边脱成卷，脱下后放入指定容器内。（2）连体防护服：1）先将拉链拉到底。2）向上提拉帽子，使头部脱离帽子。3）脱袖子，从上向下将污染面向里边脱边卷。4）脱下后放入指定容器内。三、注意事项1.隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。2.穿前应26、检查隔离衣和防护服有无破损，有渗漏或破损应及时更换。3.穿时勿使衣袖触及面部及衣领，脱时应注意避免污染。4.接触多个同类传染病患者时，隔离衣或防护服若无明显污染可连续使用。5.接触疑似患者时，隔离衣或防护服应在接触每个患者之间进行更换。6.隔离衣或防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。7.重复性使用的隔离衣应每天更换、清洗与消毒。XXXX医院关于成立实验室生物安全管理委员会的通知各科室： 为认真贯彻执行 医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例、实验室生物安全通用要求等卫生法律法规和各项生物安全管理规范，切实加强实验室生物安全管理，按照医院管理活动要求，经过院长办27、公会讨论决议，成立实验室生物安全管理委员会，成员如下： 主 任委员：时进政副主任委员：索桂玲委 员： 宁树华 陈洪菊 朱丽霞 刘艳玲 卢新平医院生物安全管理委员会下设办公室，办公室设在检验科，朱丽霞兼任办公室主任，具体负责医院生物安全管理委员会日常工作。附件：实验室生物安全管理委员会职责 XXXX医院委员会 2016年12月10日附件： 实验室生物安全管理委员会职责一、在院长的领导下负责组织实施医院的实验室生物安全管理工作，认真贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例、实验室生物安全通用要求等国家的医政法规，依据有关的法律、法规、标准以及技术规范，制定颁布我院有关生28、物安全管理工作的规章制度并监督实施，使我院生物安全管理达到制度化、规范化和科学化的要求。二、审查实验室生物安全相关操作程序，监督和检查相关制度和操作规程的执行情况。三、审查实验室生物安全突发事故应急预案，对实验室安全事件进行风险评估，提出处理和改进意见。 四、监督试验室工作人员准入、培训、健康监护等相关管理制度的实施。五、批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。六、对本单位上报的二级生物安全实验室备案材料进行审核。七、对本单位在二级生物安全实验室开展的病原微生物实验活动进行审查。八、组织对全体医务人员进行生物安全相关法规及相关知识的教育、培训和考核，监督、指导生物安全防护的实施。29、XXXX医院医疗废物处理意外事故应急方案第一条发生下列情况之一，有关责任人、有关废物收集运转人员、传染病责任疫情报告人、科室感染管理小组组长应当立即向医院感染管理科报告。感染管理科根据有关规定及时限向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并通知院领导及有关科室同时采取相应紧急处理措施。（一）发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。（二）因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故。（三）因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时。第二条感染管理科向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门30、报告的时限。（一）发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应在48小时以内报告。（二）因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故，应在12小时内报告。（三）因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故，应于2小时内报告。（四）因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应于2小时内报告。第三条发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，按照以下要求及时采取紧急处理措施：（一）确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及31、严重程度。（二）组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。（三）对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。（四）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。（五）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。（六）工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。第四条医院感染爆发消毒隔离技术指导小组负责消毒隔离技术指导工作；医院感染爆发医疗技术指导小组负责医疗技术指导工作。第五条医32、疗废物处理意外事故属于医院感染爆发、重大传染病疫情或突发公共卫生事件的按相应应急预案规定处理。第六条医疗废物处理意外事故的处理工作结束后，感染科应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。检验标本采集、运送制度一、临床实验(检验、病理)部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。遵循，避免由 于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。二、标本采集前做好事前向患者告知，正确识别患者无误，按照正确的标本采集途径、规范的操作33、方法、采集合格的标本。三、采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。四、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。五、建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。六、为确保生物安全性与严防医院感染，应当使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应当根据不同34、的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置，盛放标本工具应当加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。七、具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。八、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。九、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。检验科标本管理制度1. 目的：加强检验标本的管理，明确各类标本采集、接收、拒收、保存和处理要求，规范标本管理工作流程。2. 范围：适用于本科所有标本的管理，包括标本的采集、运送、接收及35、保存等。3. 职责：质量管理小组负责样本采集作业指导书的编制，科室秘书负责本部门具体措施的落实，科主任负责检查和监督标本管理各项工作。4. 总则：(1)检验标本包括从门急诊、住院患者和体检人员等处采集的标本。(2)检验申请包括下列信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、病床号申请医生标本来源是否优先处理(3)如患者存在下列情况，申请者必须在申请单上注明：正在接受抗凝治疗。确认或怀疑患者有蛋白异常血症。(4)优先处理的检验标本：紧急：来自急诊室、手术室、其它临床患者需要急诊处理的标本，实验室将尽快地为其完成各项检验。门诊：对于需在同一天内复诊的患者。处理时间的长短对标本的结果有影响的项目如血气等。536、标本采集和送检：(1)标本由以下资格人员采集：注册护士。执业医生。检验技术人员。(2)病区标本采集和送检程序：医生开具检验项目。急诊检验医嘱立即通知责任护士，护士确认后对该病人进行采集标本，标本采集时要对病人的基本信息进行核对。信息包括患者姓名、年龄、病历号、床号、检验项目、标本类型及特殊要求等；采集完毕后，将病人的基本信息写在标本容器上。并将采集者及采集时间写在检验申请单上。通知检验科的工作人员。住院病人的血液标本由病区护士负责采集。采集者在标本采集前仔细核对患者姓名、年龄、床号、病历号、检验项目，无误后将真空管上的条码贴于申请单上，采集完毕后并将采集者及采集时间采集者及采集时间写在检验申请37、单上，标本由检验科工作人员早上8:00和早上10:00两个时间点到各病区对标本进行接收。由护士与检验科人员当面清点标本数量，并在标本登记本上签字。(3)门急诊、体检标本采集和送检程序：医生开具检验申请单后。患者或家属到付费窗口进行付费。门急诊病人(包括体检)血液标本由本科负责采集，急诊室行动不便的急诊病人的血液标本由急诊室护士负责采集。患者凭发票及检验申请单到化验室采血或留样。工作人员核对发票和检验申请单，并与患者本人或病人亲属进行交流以确定患者身份包括（姓名、年龄等），无误后将真空管上的条码贴于申请单上，采集完毕后并将采集者及采集时间写在检验申请单上，并根据相应操作程序进行采集。尿液、粪便、38、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导下，病人自行留取。脑脊液、关节液、胸腹水、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师采集。 (4)标本接收：核对送检标本，并在标本接收登记本上签字确认。对不符合要求的标本处理见下述第六款。将标本送往科内相应检验部门或区域。6不符合要求的标本：(1)定义：由于某个或多个原因，患者标本在检验时可能出现不稳定或不可靠的结果，这些标本称为不符合要求的标本。具体包括如下：标本类型与医生的申请不符。标本容器上条形码申请单上的条形码不符。标本量太少。真空管用错(试管或容器不符合相应的检验项目的要求)。标本抗凝不完全或有凝块。血与抗凝剂比例不当(血过多)。严重溶血。严重脂浊。标本39、污染。标本未用无菌容器送检。未按标本采集要求采集与送检。标本干燥。试管破损。在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹。其它不合格情况。(2)实验室对不符合要求标本的处理方法：联系相应病房护士。退回标本，要求更正。退回标本，要求重新采集后及时送检。病人禁高脂饮食或停用脂肪乳剂1天后再重新抽血送检。标本容器外的标签只能由标本采集者更正，在错误未被纠正之前不得再次送检。检验科记录不符合要求的标本，定期对存在的问题进行分析并协商改进。7标本管理要求：(1)全体工作人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则追究当事人责任。(2)检验标本的采集必须严格按照检验项目的要40、求进行采集，包括容器、采集时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。(3)接收标本须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、住院号、病床号、标本类型、标本量、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验申请单上的信息相符，不符合要求的应退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生检验申请是否正确、完整、规范，如有不符合要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。 (4)标本接收后应及时处理，防止标本中被测成份降解或破坏。如当天不能检测，则应分离出血清或血浆，按各自要求(冷藏或冷冻)保存。(5)对检测后的标本必须妥善保存。要求一般标本冰箱保存一周，标本的保存及废弃均需记录。(41、6)急诊标本及特殊标本(心包穿刺液、胸腹水等)的接收和报告除电子记录外，还要书面逐项登记(如接收和报告时间等)，以备查询。(7)各实验室要做好标本交接班工作，交班人要与接班人员以书面形式进行交接。 (8)各室废弃标本处理严格按实验室感染性稠料和废弃物管理规定及处置要求执行。(9)对不负责任，造成标本遗失者按差错标准处罚(参照“差错事故登记报告制度”)。生物安全培训记录表培训时间培训老师培训地点培训方式培训主题培训内容摘要培训考核记录参加培训人员签到共人本科室缺席人员检验科工作人员健康档案表填表日期： 年 月 日 检测日期： 年 月 日姓名性别年龄HBVHIV抗体HCV抗体梅毒预防接种备注填表人： 单位负责人： 菌种的管理流程收集分离一定价值的菌（毒）种对菌种检测、鉴定、复核 按生物安全操作规程双人锁负责操作留取保存菌（毒）种，并做相关入室记录。出库时，双人共同开锁，做好记录并锁好门严格按照生物安全操作规程、开启、复苏、鉴定和使用菌（毒）株。15磅高压消毒后放入双层黄色垃圾袋，密封后按照感染废弃物处理，并记录。