1、医院手术安全实施工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 手术安全制度一、认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，严防手术患者、手术部位及术式错误准确填写手术风险评估表、手术安全核查表和手术交接单。（一）、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。手腕带勿任意解除，以便身份辨认。（二）手术前确认1核对时间：（1）病人离开病房前（2）进入手术室等区前（3）送入手术间前（4）手术开始前2核对根据：病人手腕识别带、影像资料、部位标示、病人自述（或病人家属代病历述）、手术通知单。3核对内容：患者姓名、年龄、姓别、住院号2、手术名称、诊断、部位、体位（三）、手术前一日须由主管医生在手术部位做标记：二、手术体位安全舒适，严防坠床和压疮。手术体位安全舒适（一） 建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。（二） 能正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情，年龄，营养状况，手术时间，术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护错施。（三） 建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部。（四） 建立围手术期的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的病情、需求，针对性选用合适的体位及其保护用具，通过术后随访评价体位摆放的安全、舒适及并发症，达到持续质量的改进3、。（五） 摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病，婴幼儿，老人，消瘦，水肿，手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。（六） 在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。（七） 截石位，侧卧位，俯卧位，牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；体位安置原则：1、首先要符合手术要求，但又不能过分妨碍病人的生理功能。应以患者安全、舒适为原则，以术野充分暴露，不影响呼吸、循环功能，保持输液通畅为原则，以妥善固定，避免血管、神经及软组织受压，便于麻醉监测为原则2、安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置和支撑点，着力和固定点4、要满足手术病人的要求，在此前提下，保证着力点不妨碍病人的呼吸，不能影响静脉回流，不能导致软组织受异常压迫和牵拉。患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔l0cm左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展90；两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。4、加强术中观察，每15min检查1次，观察肢体末端血循环状况，按摩受压肢体，35min次。三、严防手术患者低体温（手术室环境温度、输液和输血、皮肤的暴露：）（一）、术前、术后转运患者过程中做好保温工作。（二）、患者进入手术间前1小时室温应适当调高（以2628为宜），如非手术特殊需要，整个手术过程室应恒定在22245、之间，湿度以5060为宜，（三）、安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。（四）、设有液体加温（恒温）箱，温度设定为37摄氏度，专人管理，定期清洁。（五）、输入液体应加温至3738摄氏度左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37摄氏度左右为宜。（六）、术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等），如非手术特殊需要，冲洗液加温至3637后才供应手术台上使用。四、严格执行各项医疗护理技术操作规程、口头医嘱执行制度、抢救工作制度、用药安全制度物品清点制度手术室输血查对制度、等（一）、用药安全管理制度1、药物严格分类放置、标识清楚：贵重药物、毒麻药、抢救药物、常用药物、消毒液等要分6、类固定位置放置、标识清楚。4、根据医嘱用药，药物使用后要准确签署医嘱；术中口头医嘱：用药时要当场复述并确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱。5、过敏的药物要查对药物过敏试验结果并注意观察病人用药后的反应。6、查对：用药前应核对药品名称、浓度、用法、剂量和有效期，并检查药品质量：如澄明度、沉淀、变色及包装有无裂隙等。7、手术台上所有的药品必须有明确的标签。标签上注明药物名称，浓度，剂量。8、术中使用的药瓶安瓿保留到病人离开手术间。9、所有的药物在使用中和使用后要观察药物的不良反应，及时进行处理。（二）手术病人的输液安全管理1、评估病人，全面掌握手术病人的病情7、。检查、评估病房建立的静脉通路是否有效，输液部位是否出现渗漏或脉炎，必要时更换输液部位。23、根据手术部位和手术需要，正确选择静脉留置针的种类和留置针型号。4、为了便于观察、不影响医生的手术操作、达到有效输液和并发症的预防，选择合适的部位开放静脉（首选上肢开放静脉通路），必要时进行深静脉穿刺置管。5、输液部位进行肉眼观察，并随时观察输液部位是否出现渗漏。6、正确用药注意药物的配伍禁忌7、保持有效的静脉输液通路过：使用带螺旋接口的输液器或延长管；肢体和管道妥善固定；保证特殊病人的输液（血）安全有效：如盆腔手术、腹腔巨大肿物、脊柱手术等病人，尽量在上肢开放静脉通路。8、婴幼儿手术病人的输液安全措施8、： 尽量减少夹板的使用，如需固定只作单关节固定；注意观察及调整输液速度，输液不畅时及时寻找原因。9、以下情况需重新建立输液通路： 外周静脉输液部位在手术中无法进行肉眼观察；确认或可疑渗漏或堵塞的静脉输液通路。（三）手术病人输注成分血的安全管理1、手术开始前检查病人是否签署输血同意书。2、查对：取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符。3、输血前麻醉医生和巡回护士共同核对病人姓名、住院号、血型和供血者的血型、血袋号、RH因子、交叉配血试验结果是否相符，并检查采血日期、血液质量，若发现血液颜色改变、沉淀、溶血等质量问题时不得使用。4、输库血速率大于50毫升/公斤/小时，应对血9、液进行加温，预防手术病人体温降低，血的水浴加温：水温37-38。5、输血过程中密切观察病人反应，发现异常立即停止输血，及时处理。6、血袋在手术间保留至病人离开，在用后的血袋上注明病人的科室、姓名及时间并送血库存放24小时。（四）严防手术物品遗留体内1、按照手术护理记录单中“手术器械敷料登记表”的内容，器械护士和巡回护士共同清点，经共同核对无误后，双方签名。在手术开始前后，核对手术包中各种器械及敷料的名称，数量（包括器械的螺钉，螺帽），并逐项准确记录。2、器械护士应做到在使用各种器械，敷料前后均检查其完整性。3、及时清点并记录手术中追加的器械，敷料。4、关闭空腔脏器，关闭切口前、后器械护士交接时10、，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确定数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。5、清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有x光显影的纱布，台上纱布不得拿出手术间外。6、如发现器械，敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助x光查找，并在手术护理记录单的“术中特殊记录”栏中记录备案。 手术器械清点原则：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。由巡回护士和洗手护士对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物的数量及完整性进行核对清点，核对无误后病人及手术物品方可撤离。手术中的物品管理1手术开始前11、，把手术台上可能出现的器械、纱布、纱球、纱垫一类的清点物品清理干净，全部撤出手术间。2手术台上使用的纱布、纱垫必须有X光显影标记。手术台的纱布、纱垫一律不得剪开使用。3台上用过的纱布、棉片、小敷料等应放于台上，不得投入地上的敷料盆内。4术中因各种原因（如扩大手术范围、改变术式、原备手术用物不足等）需增加手术器械敷料时，必须由巡回护士负责增加，并由洗手、巡回护士共同清点、登记，对增加的每项数量进行二次核实。5洗手护士要提醒医生共同记住伤口或腹腔内放置的纱布、纱垫数目。6洗手和巡回护士在手术期间，始终要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。7注意监督医生不能向地下丢纱布12、纱垫等，已丢下的敷料巡回护士要及时收起。8手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。9术中掉地的缝针、器械，巡回护士要将其放在固定位置并告知洗手护士。10术中交接班时洗手护士和巡回护士双方共同清点好所有手术物品并核对数目。（四）、关闭体腔前的物品清点1清点时洗手、巡回护士同时清点，清点1项巡回护士登记1项。先清点台上。2清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点，做到耳听眼见一致。3清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数目。对数后告知医生，方可关闭伤口。4清点数目不符时，不得关闭伤口，如确实找不到，要向上级及时汇报，决定处理方案。（五）、手术后物品的清点1体腔完全关13、闭后或皮肤完全缝合后，由洗手护士和巡回护士再次共同清点术中所用物品并在登记本上记录并签字确认。2手术结束，由洗手护士及巡回在护士再次共同清点术中所用的纱布、纱垫，与登记相符后在登记本上记录并签字确认。3如清点数目不符时，应及时查找，查找未果，要告知手术主刀医生，确定是否重新打开伤口检查，并立即向上级汇报。4连续接台手术时，上一台手术清点后的物品必须全部撤离该手术间后，再开始下1台手术。（六）、发生器械、敷数目与术前不符时应采取的应急措施1一旦发现针、器械、敷料不符，应马上报告术者和麻醉师，暂停一切操作。2报告护长，必要时报告医务科，并立即在术野和手术间等所有能遗留的地方认真查找，务必查到为止。14、3必要时借助X光机。只有确定无异物遗留于伤口内方能缝合伤口。严防手术室的医院感染1建立、健全手术室消毒隔离相关的各项规章制度，包括消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医务人员手卫生制度等，并严格执行。2、手术室，根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区，清洁区，污染区。各区域之间有清晰的标志，不同的区域之间应设隔断门。3、手术器械应集中供应中心清洗，消毒及灭菌处理，凡进入人体无菌组织，器官，腔际或接触人体破损的皮肤，黏膜，组织的诊疗器械，器具和物品应进行灭菌；接触皮肤，黏膜的诊疗器械，器具应进行消毒；被朊毒体，气性坏疽及不明原因传染病病原体污染的器械有特殊处理流程。4、快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械适15、用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4小时内使用，不能存放。5、预防性应用抗生素用药起始与持续时间，给药方法要按照卫生部的抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.52小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂：总预防用药时间一般不得超过24小时。使用6、贯切并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液，排泄物，粘摸，破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触，接近病16、人的无生命物体（包括医疗器械）后。7、医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作安全性。8、对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术安排和术后手术间和用物按有关规定处理。9、术病人皮肤准备时,其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除，毛发的去除最好用电动发剪。根据手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。10、手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。11、人工关节、人工椎体、钢板、螺钉、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术，手术室洁净度应达到百级以上的标准，五、严格执行安全防范措施，严格防止病人意外1、接送患者出入门时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤17、；移动患者至手术床或运送车时，需锁定车轮防滚动或固定好运送车，防止造成患者摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保护患者。搬动患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。 2、患者(尤其是小儿、躁动者)躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时应缚紧约束带，防止坠床。3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时缚紧约束带。 4、经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。一、防坠床：（一）、建立手术病人安全运送工作指引，择期手术，急、危、重病人必须有手术医生，麻醉医生护士共同护送。（二）、建立病人术前的坠床风险评估指18、引，低风险病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内。（三）、在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。坠床高危患者包括：1、年龄65岁或婴幼儿2、意识意识障碍、记忆失、无定向力3、诊断为体位性低血压4、近三个月有3次或以上坠床史5、近期有癔症、癫痫、产前子痫发作史6、使用毒性、麻醉、精神类、抗高血压及降血糖等药物7、活动受限、肢体偏瘫、感觉障碍或退化、体能虚弱8、侧卧体位（30、45、90）9、依从性差（吸毒、酗酒）10、沟通障碍（语言障碍、文化程度低）手术病人坠床风险期包括：麻醉准备期、诱导期、苏醒期、安置手术体位19、及拆除体位固定物时。二、防管道脱落病人管道种类包括：吸氧管、胃管、气管插管、动力静脉搏穿刺管尿管、各式引流管等1 加强组织管理：对护士进行管道护理相关知识的培训，加强管道风险教育，使每位护士充分认识可能存在的疏漏环节；若发生管道意外，组织全科人员分析原因，找出缺陷，及时提出整改措施。2 妥善固定各种管道，防止管道内外活动，无刻度的导管应在根部做标记。3 各种管道衔接牢固，防止松脱。4 两条管道以上要标识清晰，放置有序，便于观察。5 病人过床、安置手术体位、全身麻醉诱导、复苏期及转运过和中，应整理好各种管道，必要时进行暂时夹闭分离，并且各级人员分工明确，如：麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回20、护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全。6 适当约束病人和合理使用镇静剂。7 认真检查管道是否通畅，有无扭曲、脱落、受压、移位、堵塞、泄漏现象，及时有效的保证各管道在正常的使用状态。8 认真观察病情，发现异常及时处理。9 加强与患者沟通，使患者认识到各管道的重要性。10、严格做好床旁交接班，重点内容突出。三、安全、正确使用电外科设备（一）、建立电外科设备管理制度，专人保管，维修。建立操作规程，使用登记和维修登记。定期做好仪器设备的维修，保养。（二）、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短21、路。5、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。6、加强火警意识教育，熟知主要电闸开关位置，掌握灭火器的正确使用方法，定点放置灭火器材，确保在发生火灾时，能迅速控制险情。（三）、避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，：例如：肠道手术、气管内、头颈面部手术开放给氧时。（四）、对体内存放有心脏起搏器，金属植入物（钢板等），人工电子耳蜗，脑部深层刺激器，脊椎刺激器等植入物的病人，应使用双极电凝器。高频电刀安全使用制度1、使用前必须检查机械性能。2、使用高质量的负极板：一次性使用，边缘完整，具有柔软度和较强的粘附力。/3、粘帖负极板：选择肌肉血管丰富的部位，避免在骨隆突、瘢、皮肤缺损或22、受伤、脂肪较多的位置粘铁，并保证粘帖部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发，确保与粘帖部位皮肤完整而紧密接触。负极板应尽量靠近手术区，避免越过身体的交叉线路，以便使电流通过的路径最短。4.安装心脏起搏器 病人，禁用高频电刀，以防心律失常的发生。5.术前仔细检查电刀头、手柄及线的完整性，确保刀头无缺损、弯曲，避免刀头段落体内。检查刀头、电线的橡胶外鞘是否缺损，以免漏电伤人。6.不可直接用水刷电刀线，可用湿纱布擦洗电刀头及导线，擦洗过程中不得用力拽拉导线。7.术中使用易燃性的麻醉剂、酒精类皮肤消毒剂或病人胃肠道存在内生气体如使用电刀要慎重。避免病人皮肤接触金属物品（皮肤暴露处用布巾包裹）及自身皮肤之间接触23、。四、防止因器械不足或不良造成意外1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。 2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通知巡回护土进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。3、实施重大、特殊手术或新手术时，器械室护士应约术者于术前一日到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，以备急用。用后，应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。6、每年应进行器械大保养及检修124、2次。 五、防止气压止血带使用不当造成损伤1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染(坏死)等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。2、使用前应检查气囊、气压显示表是否完好，有无漏气。3、缚止血带的部位位于上臂上13、大腿上23处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕用绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。4、工作压力，以超过上肢动脉血压100200mmHg为宜。一般成人上肢压力为40kPa（300 mmHg）、下肢为80kPa（600 mmHg），小儿上肢为30kPa（225 mmHg）、下肢为40kPa（300 mmHg），对于过瘦、过胖者25、可适当减少或增加压力；保险压力以超过工作压力5l0kPa（3875 mmHg）为宜。5、若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。6、止血带充气后，应注明时间，时限1h，最长不超过1.5h，每次间歇5l0min。使用中，每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。六、 手术植入物安全术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单背面。（一）、所有植入物使用必须符合医疗器械和药品准入制度及相关规定。建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照，医疗器械生产企业生产的许可证或经营许可26、证，产品注册证，税务登记证。（二）、外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始前的24小时前送到手术室，手术室接到器械后必须重新清洗，包装，灭菌。（三）、植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。（四）、一般情况下快速灭菌，等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况（如突发性创伤性病人需要骨钉，钢板等）时应记录备案后，才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案，记录保证完全的追溯性。在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。对紧急情况必须分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。（五）、植入物使用记录应可27、追溯到产品名称，型号，数量，生产厂商，供应商。以上资料一式两份，一份留病历（粘贴在手术护理记录单或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。（六）、可吸收植入物，每包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。例如：可吸收吻合器，可吸收闭合夹。6、规范使用预防性抗菌药：术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。7、严格执行手术标本管理制度及送检流程，严防手术标本错误及丢失。七、正确留置手术标本1手术中切下的任何组织，都需询问主刀医生是否送病理检查，若需送检，28、则必须及时做好标识，妥善保管，严防丢失及弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。2洗手护士或手术医生负责将需要送检的标本（有左右侧的组织或多个标本，要及时做好标记。）可根据标本的大小选择合适的密实或容器放置标本并准确贴好标签，放置在合适的密实袋内，袋外贴上标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称或切取部位，石蜡切片标本，要尽早加入标本固定液，固定液要没过标本。放在指定的标本存放柜内。3若手术中标本需做冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容光焕发器中，贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量和时间，连同病理单及时送病理科，并与病29、理科做好签收手续，冰冻结果如电话通知时，必须由手术医生接听。术中保持标本湿润，防止干燥脱水，影响检验结果。 4手术中切除的任何组织标本，任何人得擅自取走。5术中留取的胸水、腹水或其它组织液，需做细胞学检查和细菌学检查的，要及时装入试管中，贴好标答，尽早送检。6、建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。三、防止病理标本遗失及错误手术中切除的任何组织未经主刀医生许可不得丢弃或私自取走。（一） 妥善保管术中切下的标本1较小的标本应单独放在盐水纱布上，并用钳夹住防止丢失和干燥。2有左右侧的组织或多个标本，要及时做好标记。可根据标本的大小选择合适的密实或容器放置标本并准确贴好标签，装好标本放在固定的位置，手术结束后一起放入标本储存柜存放。3术中保持标本湿润，防止干燥脱水，影响检验结果。4术中冰冻切片标本或活体检验标本，切下后要立即送检，忌用甲醛浸泡。5、8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。