1、医院手术工作管理制度（分级、审批、安全等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。44、主任医师5三、术后安全管理84、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。97、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。91、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师10手术病人腕带识别标识制度131、 应用腕带的目的：132、哪些病人应用腕带识别？133、使用腕带的注意事项：135、输血毕，保留血袋，以备查对。16术中医嘱制度162.用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术2、结束后方可弃去。16手术患者安全管理制度16一、加强手术负责制16二、加强手术操作规范化、17三、加强术前讨论17四、重大手术审批报告17五、加强围手术期患者沟通及签署同意书18七、手术患者术后管理制度184、预防术后感染，合理使用抗生素。18术中防止器械敷料遗留的制度18五、实施手术安全核查的内容及流程。211、参观手术者必须遵守手术室各项规章制度。253、按规定戴帽子、口罩、更换拖鞋及参观衣、洗手裤。25医疗差错事故登记报告处理制度269、医务科应定期分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。27手术室差错事故防范规定271、防止接错患者272、防止摔伤和碰伤患者273.防止因器械不足或质3、量不良造成意外。284.防止手术部位错误285、防止用错药或药物过敏296.防止器械和纱布遗留体腔297、防止输血错误308、防止烧伤、灼伤30手术室职业安全与防护制度3115、严格执行手术部的消毒隔离和清洁卫生制度。3317、手术部应对各类手术病人作详细登记，按月统计上报。343.手术室应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。347.患者亲友及手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。352.进入手术室应按规定着装，戴好口罩、帽子，穿工作鞋。361.更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。363.保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。366.消防设备、灭火器等，应定期检查。377.特殊4、感染手术尽量使用一次性用品。379.切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。3812. 特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。并做空气培养。38一、接病人查对制度38二、手术病人查对制度382、用药查对38三、送病人查对制度391、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。39四、输血查对制度393、输血过程中严密观察病人有无输血反应。3915、私人贵重物品严禁带入手术室或自行保管好。4120、设备科专人做好层流维护保养工作。建立维护保养日志。4224、根据季节交换，相应调控适宜温湿度。42非计划再次手术管理制度42急诊手术管理制度45一、进行急诊手术时各部门人员职责45四、工作制5、度及要求453、急诊手术流程：464、手术室急诊手术安排：46五、注意事项：476、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。47手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、6、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（三）各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项7、目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；8、（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。围手术期管理制度（一）术前安全管理1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天将手术通知单送至手术室。2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好9、记录。3、术前访视：除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。4、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。5、人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度10、，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。6、手术间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。7、麻醉科、手术室工作人员须严格执行手术室查对制度，认真落实手术病人身份核查措施，认真填写病区与手术室病人交接登记本,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（二）术中安全管理1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行手术室查对制度，准确填写手术风险评估表、手术安全核查表和手术清点单。2、严格执行手术患者体位管理制度，正确安置病人的麻醉、手术体位，11、防止压疮和神经损伤。3、严格执行各项医疗护理技术操作规程、口头医嘱执行制度、抢救工作制度、手术室输血查对制度、院感管理制度等。4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单背面。6、规范使用预防性抗菌药：术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。7、严格执行手术标本管理制度及送检流程，严防手术标本错误及丢失。8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理12、记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。三、术后安全管理1、手术用后器械：由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按供应室器械管理制度进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给手术室。外来器械按外来器械管理制度严格进行管理。2、手术用后污染布类：由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由洗浆房人员收回进行清洗消毒，送供应室灭13、菌处理后，再发放至手术室。3、手术后区域环境：由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，值班护士负责督促，连台手术的环境消毒，值班护士须在连台手术环境消毒本上进行登记。4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士、护工须护送患者返回病房或抢救室，并与病房护士认真进行交接，准确填写手术室与病区手术病人交接登记本。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。手术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。3、除提交全科14、讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。10、术前谈15、话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。手术审批制度1、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇较大手术、疑难、或病情危重又必须手术时应及时请示科主任并向医务部（院行政值班）汇报。 2、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后由主管医师决定。3、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内（或病区内）进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任决定，申请单科主任签字后，协同家属书写的手术申请，在16、手术前三天报医务部审批，同意后方可进行手术。（见附件：重大、重危病人手术申请单）4、采用新技术开展的手术，手术前必须详细组织讨论后制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务部，医务部组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，方可实施治疗。（见附件：新技术申报须知）5、对一次住院同种疾病非计划再次手术病人，须事先报告医务部备案。 6、实施手术前，必须经患者、患者家属或其委托人签字同意。紧急手术来不及征求家属或其委托人同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务部，经批准后方可实施。手术前准备制度1.凡手术病人，由主管医生及科主任按规定负17、责做好手术前评估、术前讨论及准备工作。术前准备包括: 患者和家属心理准备、手术知情同意书、输血(血液制品)治疗知情同意书等各种相关知情同意书、必要的检查资料、治疗药物准备、皮肤准备、胃肠道准备(术前禁食、禁饮)、输血准备、胃管及导尿管等准备，并向病人交待手术所需要的大概费用等。术前评估要求在术前2小时内完成并做好记录进入病历。伴有脏器功能不全者，或有糖尿病、心脏病等疾病者，务必请相关专科会诊，参与术前讨论。对于生命垂危需要紧急手术抢救的病人，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救，住院患者手术风险评估记录、18、首次病程记录可以在术后6小时内补记。所有病人术前必须有电子或书面的手术通知单，手术通知单必须有科室、病床号、病人姓名、住院号、性别、年龄、术前诊断、手术时间、手术名称、手术人员、麻醉方式、病人体位。2.手术知情同意谈话及术前教育由手术者或主管医生进行。如果术中发生异常情况需改变术式或在手术过程中发现新的情况，需立即向本科上级医生及医务处汇报，并必须向病人家属说明情况征得其同意，重新签署知情同意书。只有征得病人家属同意后方可进行手术。 3.术前手术部位的标记:由手术医生来进行手术部位的标记，手术部位的标记需要得到病人或家属的认同。手术部位的标识要精确、清晰，铺单后手术部位的标记还应清晰可见。手术19、的标记要使用蓝色或紫色的油性标记笔来标记，切口用单线来标记，画线前先画定位点，最后将定位点连成线。穿刺点则用“”或点来表示。手术部位(不是手术切口，用于确认左右或上下位置)的标记用大写字母“B”来表示。所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术都必须遵循此原则。 、以下情况必须标记手术部位。A.成对的器官，如肾、输尿管，卵巢、输卵管、眼睛、肺脏、耳朵、手足、肢体、锁骨、肢体关节等。B.双侧器官，如脑、鼻。C.椎体水平。D.手指、足趾、肋骨。E.腹部正中切口、腹腔镜下的双侧器官进行单侧手术时,对哪一侧的器官进行于手术要有部位标记，并得到病人或家属的确认。.有些手术部位是不必标记的，20、如双侧输精管结扎手术，器官是位于中间位置或者是独一无二的，如食管、胃、胰腺、肝脏、膀胱、子宫等部位。 .需要穿刺的手术要在穿刺点进行标记，由自然腔道进人人体的内镜直手术根据实际情况标记，输尿管镜手术可在会阴部标记，支气管镜下操作可在颈部进行标记，胃肠道内镜检查不需要标记。牙齿等无法直接标记可在x线片上标记(但要区分x线片的正反)。.因为一岁以内的婴儿进行标记时可能会留下永久性痕迹，因此，一岁以内婴儿不允许在患儿皮肤上进行手术标记。病人拒绝在皮肤上进行手术标记时不得进行。以上两种情况必须在病历上用示意图来进行手术标记。.手术室接到手术通知单后，麻醉科主任及手术室护士长应按手术通知单上要求责成相关21、责任人对手术间、手术器械、手术使用物品、手术设备等进行准备，包括对仪器、设备、物品的功能测试，以确保手术顺利进行。4.一般手术要求必查项目：血常规（必须查血型）、凝血常规、尿常规、生化全套、传染病五项常规检查、心电图、胸片。特殊手术必查项目：、60岁以上患者：心脏彩超。、肺功能异常患者、高龄（70岁以上）、开胸及其他大手术：肺功能测定、动脉血气分析。 、卧床时间长的患者：双下肢深静脉彩超、D2聚体测定。 、使用抗凝剂的患者：手术前一天复查血常规及凝血常规。、预测手术有出血倾向的患者必须做好术前备血准备。 手术病人腕带识别标识制度1、 应用腕带的目的：（1）病人流动过程中能被正确的识别（加床、转22、床、手术、外出检查）。（2） 有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对。（3） 意识模糊或不清者能被正确识别。（4） 确保母婴的唯一性，防止相互混淆。（5） 医生查房时可使用读码器扫描条形码腕带，准确快速地确认病人、读取病人信息。2、哪些病人应用腕带识别？对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志。例如昏迷、神志不清、无自主能力、手术、输血、不同种语言、语言沟通障碍的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，以便准确无误识别病人。3、使用腕带的注意事项：（1）“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需要更新时同样需要经二人核对。（2）查对要23、求：在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法。（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。（3）与患者沟通：在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都有主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。（4）完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。（5）手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人必须佩带，作为病人识别标志。（6）入院时无过敏史者佩带“绿色”的生命绿腕带，住院过程中如发现药物过敏，应跟换“橙色”的警示腕带。（7）按操作规24、范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲勒伤。病人出院时去除腕带。（8）执行各项治疗、护理操作时均需要核对腕带。手术室接送病人制度接病人制度（1） 手术前一日根据手术通知单填写接手术病人登记本。（2） 手术前接病人，特殊手术视具体情况而定。（3） 接病人人员使用手术室室外接送车到病房接病人，与病房护士对手术病人信息进行核对，并填写手术病人交接记录单。（4） 协助病人移至手术接送车上，整理病人所带病历、尿管等，保证引流管通畅。将病人安全、平稳的接入手术室。（5） 将病人送到手术间，安全固定病人并给以必要的遮挡。根据室内温度，注意给病人保暖。（6）危重、昏迷病人及小儿病人在手术间需25、有专人看护，以免发生意外。（7）手术室护士根据手术通知单再次核对病人，（8）带入手术室的线片、病历等物品进行登记、妥善保管，术毕带回病房。送病人制度（1）手术结束后为病人穿好衣裤，注意保护切口。整理引流管、尿管、输液管等防止脱节。（2）将病人平稳的移至手术接送车上，盖好被子，携带病历、巡回记录单、线片及输液等用物，与手术医生、麻醉师共同将病人送入麻醉恢复室或送回病房。（3）护送过程中注意观察病人呼吸情况，注意各种管道勿脱出。神志不清或躁动病人要妥善固定，防止病人坠车。（4）送入麻醉恢复室或病房后，与麻醉恢复室护士或病房护士详细交接病情、输液、用药、引流管、皮肤及病人物品等，交接后由接班护士在手26、术病人交接登记本或手术病人交接记录单上签字，将手术病人交接记录单夹入病历保存。手术中输血制度1、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。2、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。3、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。4、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上27、供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5、输血毕，保留血袋，以备查对。6、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。术中医嘱制度1.术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。2.用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。3.执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上手术患者安全管理制度一、加强手术负责制1、三级医师负责制科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医政科备案，所有医师必须在本人责任权限内开展手术。2、报告当遇到28、紧急手术超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向医政科汇报。3、 教学手术管理在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助工作，不得独立上台操作二、加强手术操作规范化、1、制定常规手术规范科主任负责制定本科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。2、围手术期检查（1）、术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的项目检查不全者，手术室可拒绝安排手术。（2）、术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须向其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，29、不得拖延，更不得决绝。（3）、术后监护：危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。三、加强术前讨论1、常规手术专业组讨论对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。2、新手术方式、疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围进行充分的讨论，对手术方式选择，术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确地预测，形成手术操作意见，并作记录。四、重大手术审批报告对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批30、表并报医政科批准后，方可进行手术。五、加强围手术期患者沟通及签署同意书1、术前谈话及签字在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者及家属手术及麻醉的方式，术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意的并签字后方可开展手术。2、术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，出其下一级医师（第一助手）替代其完成手术。七、手术患者术后管理制度1、根据病情、病种进行监护、观察、治疗。落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。2、麻醉医师术后应去病区看手术患者，并向责任护士交代有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。3、各级医师认真查房，注31、意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。4、预防术后感染，合理使用抗生素。5、及时查看病理结果，避免延误患者治疗。提高术前、术后、病理诊断符合率。术中防止器械敷料遗留的制度 （1）凡随病人带入手术间的创口敷料。绷带等，以及麻醉、消毒所用纱布、纱球等，均应在手术开始前全部送出手术间。 （2）手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、残卷等数量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士应及时补充记录好。（3）台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊。手术医师不得乱取器械。暂不用的器械物件应及时32、交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围。（4）凡胸、腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带，带尾夹止血钳放在创口外，以防遗留体内。凡创口内置放的纱布、引流物种类及数目，均应详细记录在麻醉记录单上。（5）凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应捡起，未经巡回护士许可，不得带出室外。（6）缝合胸、腹腔及深部创口前，除手术医师应认真清查外，巡回护士及器械护士必须清点器械、敷料、缝针、线卷等数目，准确无误后方可缝合。缝合完毕，再清点l遍（即手术开始时，关闭体胶前及关闭体腔后共清点3遍）。手术过程管理规范1.凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科33、室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。2.手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务处或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。3.凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。4.重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和市、县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务处,经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任（副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负34、责医师记入病历,并报告医务处,必要时医务处派人参加术前讨论。5.择期手术，手术前1天,患者完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手术后，手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字后送手术室，由手术室安排手术。6.急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。7.术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。8.进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。9.参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核35、对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。10手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。11.严格执行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细36、检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。12.一般患者手术后由手术室医师、麻醉医师、手术室护工一同送回病房,如需复苏的术后患者，麻醉医师决定进行麻醉复苏室观察。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。13.手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手37、术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术38、室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负39、责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查表科 别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术 者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 40、有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资料其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 否其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管41、 其他 患者去向：恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： 手术室标本管理制度1手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随意丢弃。2巡回护士应认真核对患者姓名、住院号、标本名称等，按要求备好标本袋，并在标本袋标签上详细注明科别、患者姓名、住院号及标本名称等。3器械护士在台上应将切下组织标本妥善放好，处理多个标本时，经医师确认，巡回护士核对后，及时装进做好标记的标本袋中，以免混淆，术毕手术医师给予家属过目标本确认后集中装到大标本袋内。4检查无误后由器械护士送至标本间，按标本袋上标签将病理登记在标本登记本上并签名，将组织标本浸泡于42、10%甲醛溶液中，立即将标本袋封口，将标本袋存放于标本柜中。5手术室临时保存和送检病理未经过病理科和医务部许可，任何人不得擅自取走标本。6术中手术标本由洗手护士负责管理存放，无洗手护士由巡回护士负责管理存放。7手术医生术毕后回病房填写病理申请单，由病房护士把申请单送到病理科。8病理科医生每星期一上午带上病理申请单到手术室收集标本，必须与手术室护士共同核对病理申请单、标本登记本，标本袋上的信息一致，无误后在标本登记本上双签名，由病理科医生收走标本。9手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取下后立即送检。手术室参观制度1、参观手术者必须遵守手术室各项规章制度。2、凡外院参观者，必须经43、院医务科或护理部批准，手术室护士长同意，方可参观。非本手术室及非手术人员未经许可不得入内。3、按规定戴帽子、口罩、更换拖鞋及参观衣、洗手裤。4、参观者须严格遵守无菌原则，与手术台保持30cm以上距离，避免污染手术区。5、进入手术室后，到指定手术间参观手术。遵守手术室规章制度，不得任意走动和随意更换手术间，以减少污染。6、每个手术间参观一般不超过3人。7、参观者进入手术室关闭手机。贵重物品自己妥善保管。10、参观学习结束后，按规定交回手术室衣裤、钥匙等物品。医疗差错事故登记报告处理制度1、各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。2、发生44、差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。3、发生或发现医疗差错事故，又能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室负责人报告，科室负责人应向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况如实向院长报告，并向患者解释。4、医院应按市卫生局规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。5、发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。6、差错、事故发生，按其性质与情节，由科室或医务科组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，45、并确定事故性质，提出处理意见。7、发生差错、事故的科室或个人，有向只能部门或科室报告经过的义务，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重，给予处分。8、对经调查、核实与医疗事故有关违规行为相关的医疗纠纷，处理结束后应按市卫生局医疗纠纷个人档案有关文件规定程序，由医务科组织讨论。如经投票表决结果记入纠纷个人档案的，与当事人见面后记入档案。9、医务科应定期分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。手术室差错事故防范规定1、防止接错患者（1）接患者时，手术室护士与病房护士一起根据手术通知单、患者腕带和病历核对患者的住院号、床号、姓名、性别、手术名称、手术部位的标识情况及X线片等，46、 核对无误后在手术交接记录单上签字。（2）患者送到手术间后，手术医师、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、皮肤切开前及手术结束患者离开手术室前，按要求进行核查，无误后方可进行手术或将患者送出手术室。2、防止摔伤和碰伤患者（1）接送患者时应注意保护患者头部及四肢，扶起床挡。当患者意识不清时，途中要有专人守护，搬动患者时，应轻巧稳妥，防止碰伤及坠车。（2）患者躺在手术床上等待手术时或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应守候患者，不得离开。（3）患者摆好手术体位后，应用保护带固定，固定时注意患者肢体位置，防止神经受压或影响静脉回流。3.防止因器械不足或质量不良造成意外。（1）术前准备器械时，要认真检查器械性47、能以及器械的完整性。（2）洗手护士提前15到20分钟刷手上台，检查器械的完整性，并将松动的螺丝等拧紧，以免术中脱落。（3）进行重要手术步骤以前，要再次检查使用的器械是否适用和性能是否良好，发现问题及时处理。（4）急救和特殊器械包，应按要求备好，以保证急诊手术使用。（5）术中发现有问题的器械应做特殊标志，术后及时与护士长沟通，以便更换。4.防止手术部位错误（1）手术前日，手术医师应与患者或患者或家属一起核对手术部位后，用专用划线笔在患者手术部位做好标志。（2）手术室护士在接患者时，依据手术通知单内容和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标示。（3）患者送到手术间，手术医师、48、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、摆放手术体位前、皮肤切开前，再次按病历、X线片等认真核查患者姓名、手术部位等，尤其是涉及另一侧和邻近器官的手术，必须进行严格的核对。5、防止用错药或药物过敏（1）根据医嘱用药，巡回护士和麻醉医生共同执行“三查七对”制，无疑问时方可使用。（2）使用易过敏的药物，应查对过敏试验结果，保证用药安全。（3）局麻药加肾上腺素时，应了解患者的血压及心脏情况，根据医嘱准确加入。（4）抢救患者执行口头医嘱时，要先复诵一遍并做记录，保留用过的药瓶以备核对。术后及时督促手术医师补写医嘱。对医师所开医嘱有疑问时，必须进行反复确认，无误后方可执行。必要时向上级医师和护士长汇报。6.防止器49、械和纱布遗留体腔（1）手术开始前，洗手护士要整理手术器械、敷料，做到放置有序，并检查器械的功能以及完整性。应与循环护士共同清点器械、敷料、缝针、螺丝等物品的数量，有循环护士登记并复诵一遍。（2）随患者带入手术间的敷料、绷带以及消毒区所用的纱布、棉球等与手术台上能够混淆的物品，应在手术开始前，全部送出手术间。手术过程中任何人不得将纱布、缝针等物带入手术间。（3）手术过程中，要时刻保持手术创口周围整洁，暂时不用的物品应及时交还洗手护士，不得随意放置或堆积在手术创口周围。（4）手术过程中，手术台上增加或取下的敷料及器械等，应有循环护士及时准确记录。（5）体腔和深部手术切口内填入纱布垫或留置器械时，术50、者要及时通知助手和洗手、巡回护士。体内有留置物品时，巡回护士应在手术物品清点单上详细记录，手术医师签字，并在病历上详细记录。（6）从手术台取下或落在地上的纱布（垫）、器械、缝针等要及时收回，放在固定的地点，便于巡回护士与洗手护士清点，术后交洗手刷洗。（7）缝合体腔和深部创口前，洗手护士要与巡回护士清点所有物品，数量无误后方可关闭体腔。（8）缝合体腔和深部创口后，洗手护士与巡回护士要再次清点所有物品。7、防止输血错误（1）输血前，要仔细核对患者姓名、住院号、血型及血液种类、血量，并检查医嘱、输血申请单、输血知情同意术是否完整。（2）取血时，凭输血单与血库人员严格进行“三查八对”，核对后在交叉配血51、单上签字。 （3）输血时，严格执行查对制度和操作程序，巡回护士与麻醉师核对无误后方可输入，二者在交叉配血单上签名。输血过程中严密观察，防止输血反应的发生。8、防止烧伤、灼伤（1）应用电刀时，应严格遵守使用程序及安全管理措施。（2）使用腐蚀性药物要准确掌握方法，避免化学损伤。（3）使用酒精灯或烧灼器械时，严格掌握操作规程，将酒精灯放在稳妥之处，以免灼伤患者或引发火灾。（4）黏膜消毒或婴幼儿皮肤消毒时，应注意消毒液的选择。手术室职业安全与防护制度(1)全院医务人员每二年定期体检一次，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等疾病相关指标。(2)医务人员工作中应遵循标准预防的原则做好自我防护。(3)医务人员采取标52、准预防的措施：洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；接触病人前后可能污染环境或传染其他人时应洗手。戴手套：外科刷手后；接触任何病人的血液和体液、粘膜、破损的皮肤、处理和清洁带血液或体液的物品和平面时应戴手套；手套被撕裂或刺破时要立即更换；接触了每个病人的血液或体液后，或者接触了被血液污染的物品或平面后要更换新手套；在离开手术间或其他工作区域前脱去手套。护理不同的病人之间要脱手套，更换新手套。接触病人的血液和体液、排泄物、分泌物等可能发生喷溅时，应带护目镜，注意保护口鼻部，必要时戴面罩，并穿防护服，以防止医护53、人员皮肤粘膜和衣服的污染。被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器在病人使用前进行清洁和消毒。锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。医务人员进行操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。被污染的环境或特殊感染的病人应在指定隔离手术间进行操作。(4)感染管理科定期对医务人员进行全员职业暴露与防护知识培训。手术室工作制度 1、工作人员应具有高度责任心，熟练掌握手术专科护理知识及技术，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。 2、手术部应建立健全并落实规章制度、技术操作流程、工作流程、岗位职责，严格执行质量控制措施，为手术科室提供24小时连续服务，随时准备接受54、紧急手术。病人入手术间后需医护人员陪伴。 3、进入手术部的工作人员必须按规定穿戴手术部专用的衣、裤、鞋、帽，进入无菌区（洁净区）戴好口鼻罩。用后放置指定地点，手术部衣服不得穿出室外，外出时应更换外出衣和鞋。手术病人入手术部应更换清洁的衣裤，并戴好圆顶帽。4、严格控制手术部内人员的密度和流量，凡进入手术部的见习和参观人员，应遵守手术部的参观制度和接受手术部人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术部。尽量减少不必要的活动。实施感染手术的人员，术毕不得到其它手术间参观走动。5、手术部的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，用后及时补充、归还原处，定期检查检修，55、严格交接班，以保证使用。有关急救药品、器材，必须随时备用，及时补充及维修，手术部物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经手术部护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。 6、手术器械应有专人保管，定期清点、保养和维修。麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应分别单独存放，并有明显标志。氧气、氧化亚氮等不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。 7、手术部环境分区、布局合理，洁污分明，注意消防安全。无菌手术与非无菌手术应分开进行，接台手术应先做无菌手术；传染病人及其他需要隔离的病人实施手术应在隔离手术间进行。8、无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物56、品存放于无菌物品存放间内。9、手术人员操作时，必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正，并采取补救措施。 10、手术部内应保持肃静，禁止吸烟和高声喧哗。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。 11、重大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论，做好充分准备。12、手术过程中，严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时的供应手术物品。 13、按时接手术病人进入手术间。危重、急症的病人应由经管医师陪送，协助手术部人员处理。14、手术结束后，护送病人至麻醉复苏室或病区，向当班护士详细交班，并在交接班卡上签名。15、严格执行手术部的消毒隔离和清洁卫生制度。16、做好手术登记与57、切口愈合情况统计工作。无菌手术切口发生感染时，应与临床医师共同讨论，找出原因并提出改进措施。17、手术部应对各类手术病人作详细登记，按月统计上报。手术室管理制度（一）基本制度1.凡是进入手术室的人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。连续进行两台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，应予更换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。2.手术室应严格执行各项无菌操作，除参与手术及有关人员外，其他人员一概不准进入手术间、患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。3.手术室应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。4.连台手术时，应先施行无菌手术，58、后施行污染手术。严重污染或特殊感染手术，应在专设的正负压切换手术间进行。5.实施手术前应由住院总医师（负责医师）填写手术通知单，于手术前一日上午10:00前送至或通过计算机联网传送手术室。如需特殊器械或患者有传染性疾病时，应予以注明。6.急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急情况下可先电话通知手术室安排手术，随后补送急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时，应优先安排急诊手术。7.参加手术人员应在手术开始时间前2030min到手术室，做好准备工作。如须更改、增加或停止手术时，应由住院总医师进行更改并签名。8.手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定位置放置，及时检查、补充、整理。59、9.手术完毕，用过的器械、物品应按要求分类处置，及时进行清洁或消毒处理。严重感染或特殊感染手术应进行特殊处理。10.值班人员应坚守岗位，认真履行职责。11.手术室内一切器械、物品未经护士长许可，不得擅自外借。（二）参观制度如无教学参观室，必须进入手术室者，应执行以下制度。1.手术室一般接待参观，确需参观时应提前与医教部联系，由医教部征得手术室护士长和相关科室负责人同意后统一安排，方可进入手术室。2.学员见习，须按课程表进行，由负责教师事先和医教部联系安排，并通知手术室护士长。进手术室前，护士长和教师与学员见面，介绍有关制度和要求，不得擅自进入手术室。3.参观者进入手术室前，应按要求更换参观衣裤60、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。4.参观者应严格遵守无菌原则，不得站在距手术台过近（保持距离100）或过高处，以免造成污染及影响手术操作。5.参观者只限于在指定手术间内观看，不得随意进入其他手术间，放置交叉感染。6.手术室严格限制参观人数，大手术间（50m2）参观者不宜超过4人，小手术间（30m2以下）不宜超过2人。7.患者亲友及手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。（三）更衣管理制度1.手术人员（包括进修生）进入手术室前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。2.进入手术室应按规定着装，戴好口罩、帽子，穿工作鞋。3.离开手术前应61、交回手术衣裤、口罩、帽子、工作鞋并放入指定污物袋内，不得随意丢弃。4.管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣柜钥匙，事先未通知或写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。（四）更衣室管理制度1.更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。2.脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等均应放入指定的容器内，不得随意乱扔。3.保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。4.除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得随意使用淋浴，并互相监督。5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头，关闭电源开关，爱护一切公共财物。（五）安全管理制度1.手术室设备应62、定期检查，手术后应拔去所有电源插头，检查各种管道是否漏气。2.剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经仔细检查核对后方可领取使用。抢救车内物品做到定量、定位、定人管理，护士长每月检查1次并记录，以保证各种抢救物品处在功能位。3.各种易燃药品及各种医用气体瓶等。应放置于指定通风阴暗地点。远离明火和高温处，专人领取保管。4.各手术间医用气体终端，如发现气体泄漏，应及时通知专业维修人员。气体终端禁油，以防意外。5.各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。6.消防设备、灭火器等，应定期检查。7.夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门随时加63、锁。如发生意外情况，应立即向院有关部门及院部汇报。8.护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。9.接送手术病人，应扶起手术推车上的保护档架，防止病人碰伤或坠车。10.手术时注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉时应专人守护，防止坠床。（六）感染手术管理制度 1.感染手术，医生送手术通知单时应用红笔注明隔离种类和感染诊断。 2.安排在隔离手术间，洁净手术部应在有正负压切换手术间进行。 3.接送病人使用专用感染手术推车，手术间门口挂“感染手术”牌，拒绝参观。4.特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤、穿高筒鞋，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出64、入。 5.特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。 6.特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。 7.特殊感染手术尽量使用一次性用品。 8.术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。 9.切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。 10.手术人员出手术间时，将手术衣、裤等脱在手术间，用消毒液洗手后方可离去。 11.一般感染手术后，手术间空气紫外线照射3060min。12. 特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。并做空气培养。手术室查对制度一、接病人查对制度1、术前一日根据手65、术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。二、手术病人查对制度1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。方可进行手术。2、用药查对（1）按医嘱及时用药。（2）用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。七对：对66、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。三、送病人查对制度1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。四、输血查对制度1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋67、保留至手术结束后24小时。3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。手术室安全管理制度1、进入手术室人员必须严格遵守手术室各项规章制度、操作规程。2、定期进行手术室护士安全培训，组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，熟知应急灯、灭火器的放置地点，要求人人掌握灭火器的使用方法，熟悉安全通道及安全门的使用方法。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。3、加强消防器材和安全设置的使用管理，始终保持手术室消防器械、安全门灯设置完好无损，保证安全通道畅通，紧急情况下可以快速疏散病人，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。4、发生火灾时应立即报警，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路68、，组织灭火及疏散人员。5、专人专职保养维修室内电气设备，手术使用的仪器、设备定期检修，专人负责，保证性能良好。6、使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。7、定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防治病人坠床。8、做好手术室的危险预防管理工作，术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀；一般情况下不使用可燃性消毒剂，以防术中电刀火花引起燃烧，病人体内已有心电起搏器、心内导管等装置，术中操作应谨慎，预防电击，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成电致伤；心电监护电极片粘贴于病人非受压部位。9、任何手术必须签订手术知情同意书，未签订的不得手69、术。重、危大手术科主任签字交医务科审批后方可手术。抢救病人除外。10、术前按手术要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。11、各类手术器械使用前须确保灭菌合格，并检查器械及其附件的完整性，确保功能良好，各类敷料使用前必须确保无破损、无潮湿、灭均合格。12、术中输血用药严格执行三查八对，所需用物必须按规定进行核对，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口；增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处13、严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点。14、严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并70、专柜上锁保存，使用氧气时应注意严格按操作规程进行，做到“四防”（防火、防震、防油、防热）。15、私人贵重物品严禁带入手术室或自行保管好。16、除本科室值班人员外，其他人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。层流手术室管理制度1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理。2、层流手术室不得使用有粉手套。3、严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。4、急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠近污物通道的手术间内实施。5、接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。6、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。7、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完71、毕，擦拭干净。8、手术结束后应立即清场、擦拭、整理各类物品。9、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。10、每天手术前、后，用消毒液各擦拭一次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。11、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。12、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养一次。13、每周对初过滤器、中效过滤器、回风口装置清洗一次。14、每月对洁净手术部的空气、物体表面进行细菌检测，对温湿度进行检测一次。并将结果登记备案。15、每两周对初过滤器、中效过滤器、回风网用500mg/L含氯消毒剂湿拭消毒一次。16、每六个月将初过滤器、中效过滤器更换一次。每年更换高效过72、滤网。17、手术室感染控制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测抽检和监控工作并有整改小结。18、空气结晶度监测采用“多点布控采样”检测法。静态法为主，动态法为辅。19、设备科专人每天检查控制板上空调显示数据，每周检测空调系统运行情况。20、设备科专人做好层流维护保养工作。建立维护保养日志。21、层流手术室间的送风系统，应24h维持在低速运行状态，保证手术室恒温、恒湿和洁净度。22、其他手术间至少应在术前1h将层流打开，维持低速运行状态，保证30-40min调制高速运行。23、长时间没有使用手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3h开机运行。24、根据季节交换，相应调控适宜温湿度。273、5、做好层流手术室的运行安全管理。手术室工作人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。非计划再次手术管理制度 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、非计划再次手术由科主任或科室副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、非计划再次手术需要医务部审批。实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术审批表）上报医74、务部进行审批。择期手术由科室主任或科室副主任签字确认并于术前24小时上报医务部审批；急诊手术术前2小时或术后2小时内电话报告医务部或医院总值班进行审批，术后24小时内以书面形式（填写非计划再次手术审批表）至医务部。非计划再次手术审批表存于病历。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称的医师主刀，第一次主刀医师协助手术。非计划再次手术后，科室及时分析原因、总结经验教训，并在手术后一周内填写非计划再次手术上报表至医务部备案。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、医务部对非75、计划再次手术通过非计划再次手术上报表进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。 八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报批评。 九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定76、予降级处理。降级处理时限6个月至1年。非计划再次手术监测流程 一、患者同一次住院再次手术，主管医师需在再次手术前24 小时内上报。二、由医务部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前2小时或术后2小时内上报医务科或医院总值班。三、手术科室住院医师填写非计划再次手术上报表上报，科室护士长进行监管。四、由医务部对非计划再次手术进行登记。（登记于非计划再次手术登记表） 五、由科主任或副高级职称以上医师组织全科会诊，必要时由医务部组织全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。 六、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。 七、医务部保存非计划再次手术上报表。77、并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。急诊手术管理制度一、进行急诊手术时各部门人员职责1、手术科室医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3、手术室：及时安排急诊手术。二、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。三、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。四、工作制度及要求1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决78、定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行。2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。3、急诊手术流程：（1）治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。（2）决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。（3）由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。（4）决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身79、边，应报医务科或总值班审批。（5）由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。4、手术室急诊手术安排：（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。五、注意事项：1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。