1、核安全文化原则及特征培训,第一章,以加强专业能力为主旨的强有力核安全文化相关原则,在核电发展历史中，曾经发生了几件影响美国核电厂安全文化的转折性事件。第一件让核电界惊觉安全重要性的就是1979 年发生的三哩岛事故。追根溯源本次事故，发现很多基础性问题，包括设备维护、程序规程、人员培训、对待安全和规则的态度等都是造成本次事件的原因。,1986 年发生的切尔诺贝利事故则让世人意识到核电技术的危险性。这次事故除了有很多和三哩岛事故如出一辙的原因外，还突出反映了其他诸如设计配置管理、电厂状态管控、反应堆安全决策管理及和安全有关的文化特征等问题。,上述两起重大事件发生后，核电行业和监管当局进行了深刻的反2、省。除了修订规范标准外，电厂设备、应急操作规程、工艺流程、培训（含模拟机）、应急准备、设计配置管控、试验管理、人员绩效、安全态度等方面都做了相当幅度的改进。,核电行业最近又发生了几起重大的安全事件，其中较具代表性的有2002 年美国戴维斯贝西（Davis Besse）核电厂反应堆顶盖腐蚀事件,这些事件又一次提醒我们，安全文化在核电厂并未受到应有的重视时，安全隐患就会逐渐发展变大。这些事件有一个共性，那就是安全隐患都是随着时间的推移悄然发生，通常与电厂文化有关，或者由电厂文化直接导致。如果这些安全隐患能及早被排查的话，这些事件就不致发生，或至少不会这么严重。导致这些严重后果的一连串决策过程和采取3、的措施，通常可以追溯到电厂的集体观念、价值观及理念。,核电行业的转折性事件，以及安全文化是核电厂成功运营的关键因素这一理念，构成了此文件的基础。组织的文化就是其成员在学习和解决问题的过程中所形成的一 些被大家认同的基本观念，其中行之有效并被充分认可的基本观念将被传授给新加入的成员，作为评价、思考、行动和感觉的正确方式。文化就是所有组织成员学习成果的集合，组织会有其文化，就像每个人都有其特质和人格一样。,组织固然应该要有健全的组织文化，但每个核电厂具有独特的工程特性及独有的工程技术风险放射性副产品、反应堆堆芯的高能量及衰变热所以需要强有力的安全文化。安全文化：由一个组织的领导者塑造并被其成员吸收4、内化的，把核安全置于一切之上的价值观及行为模式。,根据以上的定义，安全文化其实包括了四层涵义：核电厂的设计、建设和运转都是以安全、可靠和高效的方式生产电力为目标；安全文化的理念适用于核能组织中的所有成员，上至公司的董事会成员，下至每一位执行任务的个人；虽然同样的安全文化亦可适用于辐射安全、工业安全和环境安全领域，但重点仍在核安全上；核安全是核电厂的最高价值，而且是永远不能放弃的。,根据安全文化各项特征深化程度的不同，安全文化在每一个电厂所发挥的影响力也有强弱之别。安全文化虽然是一种无形的观念，但是可从能够观察到的特征判断该厂的安全文化是偏向正面的或是偏向负面的。一个具有安全意识的工作环境（可以5、自由提出改进意见而不必 担心受到处罚）固然重要，也只是我们所追求的强有力的核安全文化的要素之一。,商运核电厂的设计、建设和运营都是为了生产电力，所以安全、电力生产和成本控制也就成了电厂运营的目标，而这些 目标其实是可以相辅相成的。事实上现在大部分的电厂都因有长期规划的政策和措施而达成了高安全标准、高发电量和有竞争力的成本。这种观点把安全视作每一个电厂及每一位电厂员工的最高信念。核安全是一种集体的责任，组织的每一位成员都有履行安全第一的义务，没有任何一位成员可以置身于事外。,强有力的核安全文化相关原则安全文化：由一个组织的领导者塑造并被其成员吸收内化的，把核安全置于一切之上的价值观及行为模式。文6、件中描述了以下原则：1、核安全人人有责 2、领导做安全的表率3、信任充满整个组织 4、决策体现安全第一5、认识核技术的特殊性和独特性 6、培育质疑的态度7、倡导学习型组织 8、核安全评估和监督活动常态化,原则 1.核安全人人有责明确界定核安全的责任与权利，并让全体人员清楚自己的责任和权利。落实与核安全责任相关的汇报关系、岗位权限、人员配备和资金保障。公司政策中强调核安全高于一切。其特征为：规定从董事会成员到每个员工的核安全责任及权限，以书面形式对每个岗位的任务、职责和权限做出规定，并为在岗人员所理解。非生产直接相关的部门（如人资、劳务、商务、财务规划部门）也应明白它们在核安全管理中的作用。,原7、则 1.核安全人人有责 员工及其专业能力、价值观和经验应被视为核电组织最宝贵的资源。人员配备水平应与维持核电厂安全可靠运行的需求相一致。董事会成员和公司管理人员采取措施定期强化核安全，包括现场巡视，以便直接评估核安全管理的有效性。从总经理开始的指挥管理体系是核电组织首要的信息渠道和唯一的指挥渠道。来自指挥体系之外的建议（如监督组织和委员会、审核委员会、外部顾问等提供管理信息，帮助进行有效自我评估的机构）不能淡化或削弱指挥体系的权力和责任。,原则 1.核安全人人有责 所有员工认识到遵守核安全标准的重要性。各级组织对未能达到标准的领域负相应的责任。电网公司、运营公司和业主之间的关系不得模糊或削弱核8、安全责任的界限。奖惩制度不但要与核安全政策保持一致，还应强化期望的行为和结果。,原则 2.领导做安全的表率高层领导和高级管理者是核安全的主要倡导者，应重视言传身教，要经常不断地、始终如一地宣贯核安全第一的理念，偶尔将其作为单独的主题进行宣传。核电组织的所有领导都要树立安全榜样。其特征为：经理和主管执行可见的领导力，通过现场关注问题，教授、指导和强化标准，及时纠正偏离电站期望值的行为。管理层在理解和分析问题时要考虑员工的观点。经理和主管应适当监督与安全密切相关的试验和活动。,经理和主管参与高质量的培训，始终如一地强化期望的员工行为。管理层应认识到，如果沟通不当，生产目标可能会对核安全重要性发出误9、导信息。他们要敏锐地察觉和避免这样的误解。把重要运行决策的依据、预期后果、潜在问题、应急预 案以及终止条件及时传达给员工。鼓励企业内有较大影响力的资深员工在安全方面作出表率，并影响同事达到同样的高标准。选择和评价经理和主管时，要考察他们推进强有力的核安全文化的能力。,原则 3.信任充满整个组织在组织内建立高度的信任，并通过及时准确的沟通来培育这种信任。有关提出和处理问题的信息流转应畅通无阻。对员工提出的问题采取措施后要告知员工。其特征为：尊重员工的人格和尊严。员工可以提出核安全方面的问题，不必害怕惩罚，相信所提的问题会得到解决。期望和鼓励员工提出新思路来帮助解决问题。,原则 3.信任充满整个组10、织 欢迎和尊重不同的意见，必要时用公平和客观的方法来解决冲突和调和相悖的专业观点。主管善于以坦诚开放的方式应对员工的问题，这是一个管理团队的重要组成部分，这对于将安全文化来转化为实际行动是至关重要的。预见和管理即将发生的变化（资产出售、并购、工会协议谈判、财务重组等带来的变化），确保维持组织内部的信任。,原则 3.信任充满整个组织 针对高级管理层的激励机制侧重于实现核电厂长期性能和安全。向监督、审查和监管机构提供的信息完整、准确和坦诚。作为建立信任和强化良好安全文化的一种方式，管理人员定期与员工沟通重要决策及其决策的依据，并定期了解员工的理解程度。,原则 4.决策体现安全第一员工在做出保障核电11、厂安全、可靠运行的决策时，经过系统和严格的考虑。操纵员得到充分的授权并了解安全期望值，当面临突发或不确定工况时，能将核电厂置于安全状态。高级管理层支持和强化保守决策。其特征为：核电厂拥有一支有丰富学识和经验的员工队伍，以支持各类运行和技术决策。必要时聘请外部专家。经理、主管及员工清楚地理解和尊重各方在决策过程中的作用。,原则 4.决策体现安全第一 核电厂员工采取严格的步骤来解决问题，在不完全理解时采取保守行为。针对重要安全事项的决策，指定专人负责，以对决策的执行情况进行连续的跟踪、评估和反馈。评估安全问题时，鼓励开诚布公的对话和讨论。专业和经验的多样性而引发的活跃讨论和良性冲突属于正常现象。做12、决策时应具备辨识“可接受的选择”和“慎重的选择”的能力。,原则 4.决策体现安全第一 当情况发生变化，导致原运行决策不再适用时，应重新评价原决策和相关依据，以提高今后的决策水平。,原则 5.认识核技术的特殊性和独特性所有的决策和行动都要考虑核技术的特殊性。反应性控制、持续堆芯冷却、核裂变产物屏障的完整性是核电厂工作环境有别于其它常规电厂的重要特性。其特征为：实施可能引起堆芯反应性变化的活动时应格外小心和谨慎。维持专设安全设施的功能至关重要。严守设计和运行的安全裕度，只有慎重考虑后方可改变。特别关注维持裂变产物屏障的完整性和纵深防御的功能。,原则 5.认识核技术的特殊性和独特性 精心维护设备，使13、其性能维持在设计要求范围内。核电厂的日常活动和变更过程要考虑概率风险分析的结论。核电厂活动受全面的、高质量的过程和程序控制。员工熟练掌握适合于工作岗位的反应堆及核电厂的基础知识，为可靠决策和良好行为打下坚实的基础。,原则 6.培育质疑的态度员工可通过质疑假设、分析异常工况、思考行动的潜在不利后果等方式表现出质疑的态度。质疑态度是基于这一理念产生的：事故的发生往往来自于组织根据错误的假设、价值和信念所采取的一系列决策和行动。员工要对可能给核电厂安全产生不利后果的情况或活动高度警觉。其特征为：尽管员工希望每天的工作有圆满结果，但他们同时也应认识到出现错误和最坏情况的可能性，因此应有应急预案来应对。14、,对异常工况加以识别，并进行深入调查、及时缓解并定期进行分析总结。在面对不确定性事件时，员工应停止继续操作。员工能够识别可能降低运行或设计裕度的工况或行为，并及时加以解决。员工认识到复杂技术可能以不可预见的方式而失效，意识到潜在问题的存在并作出保守决策加以应对。通过思维的多元化和求知欲来避免群体思维，鼓励和重视不同的意见。,原则 7.倡导学习型组织高度重视运行经验，培育学习和应用经验的能力。通过培训、自我评估、纠正行动和对标来激励学习和提高业绩。其特征为：组织要避免自满，培养不断学习的氛围，着重培育“事件可能在这里发生”的意识。通过培训加强宣贯管理标准和期望。除了传授知识和技能外，教员还要善于15、灌输核安全相关的价值观和理念。员工能从行业和其它核电厂的重大事件中获得深层次的的经验教训，并承诺不再重犯类似错误。,原则 7.倡导学习型组织 有效地使用根本原因分析方法对事件进行分析，识别并纠正可能导致事件发生的基本问题。制定程序来识别和解决组织中潜在的薄弱环节。这些薄弱环节若不加以纠正，则会累积为较小规模的安全事件。员工相信涉及核安全的问题必将得到及时的关注、跟踪和解决。,原则 8.核安全评估和监督活动常态化采用监督手段来强化安全和提升业绩。通过各种监督方法对核安全进行常态化的监督和检查，部分方法能够通过“全新的视角”对问题进行独立的审视。其特征为：自我评估和独立的监督相结合是一种综合、平衡16、的方法。这种平衡应按需定期审查和调整。定期实施核安全文化评估，以此作为改进基础。认识到仅专注片面的业绩指标是危险的。组织应提高警惕，识别那些可能预示业绩下滑的指标并做出响应。,原则 8.核安全评估和监督活动常态化 重视各方面人员（包括质保人员、评估人员、独立监督人员和普通员工等）提出的见解和新观点。定期向高层管理人员和董事会成员汇报监督结果，以使他们深入了解核电厂的安全业绩。,第二章,健全的核安全文化特征,在核电发展历史中，曾经发生了几件影响美国核电厂安全文化的转折性事件。第一件让核电界惊觉安全重要性的就是1979 年发生的三哩岛事故。追根溯源本次事故，发现很多基础性问题，包括设备维护、程序规17、程、人员培训、对待安全和规则的态度等都是造成本次事件的原因。,1986 年发生的切尔诺贝利事故则让世人意识到核电技术的危险性。这次事故除了有很多和三哩岛事故如出一辙的原因外，还突出反映了其他诸如设计配置管理、电厂状态管控、反应堆安全决策管理及和安全有关的文化特征等问题。,上述两起重大事件发生后，核电行业和监管当局进行了深刻的反省。除了修订规范标准外，电厂设备、应急操作规程、工艺流程、培训（含模拟机）、应急准备、设计配置管控、试验管理、人员绩效、安全态度等方面都做了相当幅度的改进。,2002 年美国戴维斯贝西（DavisBesse）核电厂反应堆顶盖腐蚀事件。这些事件又一次提醒我们，安全文化在核电18、厂并未受到应有的重视时，安全隐患就会逐渐发展变大。,最近的一次事故，即2011 年日本福岛第一核电站事故，证实了对假设但又确信会发生的极端外部事件进行全面评估的重要性。它也证实了应对类似事故的紧急响应指挥与控制、培训及资源配置是非常重要的。,这些事件有一个共性，那就是安全隐患都是随着时间的推移悄然发生，通常与电厂文化有关，或者由电厂文化直接导致。如果这些安全隐患能及早被发现、质疑并解决的话，这些事件就不致发生，或至少不会这么严重。导致这些严重后果的一连串决策过程和采取的措施，通常可以追溯到电厂的集体观念、价值观及理念。核电行业的转折性事件，以及安全文化是核电厂成功运营的关键因素这一理念，构成了19、此文件的基础。,组织的文化就是其成员在学习和解决问题的过程中所形成的一些被大家认同的基本观念，其中行之有效并被充分认可的基本观念将被传授给新加入的成员，作为评价、思考、行动和感觉的正确方式。文化就是所有组织成员学习成果的集合，组织会有其文化，就像每个人都有其特质和人格一样。组织固然应该要有健全的组织文化，但每个核电厂具有独特的工程特性及独有的工程技术风险放射性副产品、反应堆堆芯的高能量及衰变热所以需要健全的安全文化。,核安全文化定义为，领导及员工为了保护人与环境，集体做出“安全高于一切”的核心价值观和行为。该更新后的定义广泛地适用于所有运用核技术的工业。对于商用核电行业，核安全具有至高的重要性20、。虽然同样的安全文化特征亦可适用于辐射安全、工业安全和环境安全领域，但核安全是核电厂的最高价值，而且是永远不能放弃的。核安全是集体的责任。核安全文化的概念适用于所有工作在核电组织的人员，从董事长到每一位员工。组织的每一位成员都有履行安全第一的义务，没有任何一位成员可以置身于事外。,个人及组织的表现具有可监测性和可跟踪性，因此可以做为一个组织安全文化是否健全的指标。然而，根据安全文化各项特征深化程度的不同，安全文化在每一个电厂的健全程度也有强弱之别。安全文化虽然是一种无形的观念，但是可从能够观察到的特征判断该厂的安全文化是偏向正面的或是偏向负面的。商运核电厂的设计、建设和运营都是为了生产电力，所21、以安全、电力生产和成本控制也就成了电厂运营的目标，而这些目标其实是可以相辅相成的。事实上现在大部分的电厂都因有长期规划的政策和措施而达成了高安全标准、高发电量和有竞争力的成本。这种观点把安全视作每一个电厂及每一位电厂员工的最高信念。,核安全文化是一种领导层的责任。经验证实，组织中具有健全的安全文化观的领导在生产活动中注重以下方面：领导利用每一次机会强化安全文化。领导不会理所当然地认为安全文化是健全的。领导通常是通过关注趋势，而不是根据绝对价值来检验安全文化的健全度。领导就构成健全的安全文化与他人交流，确保每一个人理解他/她在促进安全文化中的角色。领导认识到安全文化并不是全部，但也不是无足轻重，22、而是认识到，它是连续的，不断变化的。因此，在组织内部和外部（如监管机构）讨论安全文化是非常必要的。,本文所描述的特征分为三个类别，与国际核安全顾问团（INSAG）-4安全文化中的分类相似。分类及其主要特征如下:,个人安全承诺个人职责质疑的态度安全沟通,管理者安全承诺领导职责决策彼此尊重的工作环境,管理体系持续学习识别问题、解决问题关注的氛围工作流程,（一）个人对安全的承诺1）PA.个人职责每个人对安全负责。明确理解自己的核安全职责和权限。在隶属关系，职位权力，团队职责中强调核安全重于一切。特点：PA.1 标准：个人理解遵守核电标准的重要性。对不满足标准的情形，各级组织应履行相应职责。PA.2 23、工作主导权：个人理解和践行有利于核安全的行为和工作。PA.3 团队协作：为确保维持核安全，个人和工作组在组织内外就所从事的活动进行沟通和协调。,（一）个人对安全的承诺2）QA.质疑的态度为了识别可能导致错误或不适当操作的差异，个人应避免自满，不断质疑现有状况、假设、异常和活动。所有员工警惕可能对电厂安全造成不良影响的理念、价值观、情况或活动。特点：QA.1 认为核技术是特殊的和独特的：个人应认识到，复杂的技术可能在不可预知的情况下失效。QA.2 质疑不明情况：个人面临不确定性时应停止操作。工作前应评估和控制风险。QA.3 质疑假设：当人们认为某件事不正确时，应质疑假设，并提出相反观点。QA.424、 避免自满：即使认为有成功的结果，个人也应意识到错误、潜在问题、内在风险存在的可能性，并做好应对计划。,（一）个人对安全的承诺3）CO.安全沟通沟通时应以安全为中心。有关安全的沟通非常广泛，包括电厂级沟通、工作相关的沟通、工人级沟通、设备标识、操作经验和文档管理。领导利用正式和非正式的沟通传达安全的重要性。组织中上行和下行的信息流同等重要。特点：CO.1 工作过程沟通：个人在工作过程中就安全信息进行沟通。CO.2 决策依据：领导确保运营和组织决策的基础及时地得以沟通。CO.3 信息自由流通：个人开放、坦率地在组织中进行上行和下行的沟通。监督、审核和管理机构时也如此。CO.4 预期:领导经常沟通25、和强化预期：在组织中核安全高于一切。,（二）管理者安全承诺4）LA.领导职责领导在决策和行为中体现承诺。总经理和高级经理是核安全文化的倡导者，他们在言行上对核安全起到模范作用。应经常和不间断地对核安全信息进行交流，偶尔做为一个独立主题进行交流。领导在整个核电组织中确立一个安全案例，公司法规强调核安全重于一切。特点：LA.1 资源：为支持核安全，领导确保提供足够和适当的人员、设备、程序和其他资源。LA.2 巡视现场：领导经常巡查工作场所：观察、指导，强化标准和预期。对于偏离标准和预期的情况，迅速纠正。,（二）管理者安全承诺4）LA.领导职责LA.3 激励、惩罚和 奖励：领导确保激励、惩罚和奖励与26、核安全方针一致，并强调，行为和结果体现出安全重于一切。LA.4 安全战略承诺：领导确保电厂的优先考虑的事与核安全高于一切的信念相一致。LA.5 变化管理：为确保安全重于一切，领导使用一个系统的过程评估和实施变化。LA.6 角色、责任和 权力：为保证核安全，领导明确定义角色、责任和权力。LA.7 持续检查：为确保对核安全进行持续检查，领导使用多种监测技术，包括核文化评估。LA.8 领导者行为：领导演示为安全确立标准的行为。,（二）管理者安全承诺5）DM.决策决策可以系统、严格、彻底地支持或影响核安全。当面对非预期或不确定的情况时，为确保电厂置于安全状态，操作者 拥有权限，并且了解预期。高层领导支27、持和强化 做出保守决策。特点：DM.1 一致的过程：个人使用一个一致的、系统的方法来作决策。适当地洞察风险。DM.2 保守的偏见：个人在决策时谨慎选择那些简单可行的选项。不是为了工作进行，而确认一个建议活动是安全的，也不是为了停工而确认其不安全。DM.3 决策职责：有关核安全决策的单点责任应保持下来。,（二）管理者安全承诺6）WE.彼此尊重的工作环境组织中应存在信任和尊重，创造一个彼此尊重的工作环境。通过及时准确地沟通，高度信任可以局部地在一个组织中建立，培养起来。鼓励和讨论不一致的专业观点并及时解决矛盾。对于员工的关注应给予回应。特点：WE.1 尊重是明显的：尊重每个人。WE.2 重视意见：28、鼓励个人说出顾虑，提出建议和问题。尊重不同观 点。WE.3 高度信任：在组织中的个体和工作团队之间培养信任。WE.4 解决冲突：解决冲突时使用公平和客观的方法。,（三）管理体系7）CL.持续学习评估、寻求、实现持续学习的机会。重视操作经验，提高从以往经验学习的能力。为了激励学习和提高能力，可以应用培 训、自我评估、对 照管理。用不同的监测技术对核安全进行持续的、详细的审查，其中的一些技术可以提供独立的新视角。特点：CL.1 操作经验：组织适时、系统、有效地收集、评估和应用内部和外部的操作经验信息。CL.2 自我评估：组织例行地对程序、实践和表现进行自我批评和客观评价。CL.3 对照：为不断提高29、知识、技能及安全表现，组织向其它组织学习。CL.4 培训：高质量的培训可以维持一个学识渊博的员工团队，利于保持核安全的高标准。,（三）管理体系8）PI.识别问题、解决迅速识别、彻底评估影响安全的潜在问题，根据重要性迅 速处理和纠正。为加强安全和提高表现，应识别和解决包括组 织问题在内的广泛问题。特点：PI.1 识别:为识别问 题，组织可执行一个低门槛的纠正措施计划。个人按照程序及时、彻底、准确地识别问题。PI.2 评估：为确保问题的解决措施、原因阐述和范围状况与其安全重要性一致，组织应彻底评估问题。PI.3 解决问题：为解决问题，组织及时采取与问题安全重要性相一致的纠正措施。PI.4 趋势：组30、织定期分析纠正措施计划和其它评估结果，以此识别不利趋势和状况。,（三）管理体系9）RC.提出顾虑的氛建立一个有安全意识的环境（SCWE），个人可以自由地提出顾虑，而不用担心遭 到报复、威胁、侵扰或歧视。电厂建立、维护、评估相关政策和程序，允许员工提出顾虑。特点：RC.1 SCWE 原则：组织鼓励个人提出安全顾虑，并不会受到报复、威胁、侵扰或歧视。RC.2 提出关注的其他程序：组织执行一套不受管理影响的鼓励提出顾虑的程序。员工可以自信地提出安全问题，并被及 时有效地解决问题。,（三）管理体系10）WP.工作程序为保证安全，执行计划和控制工作。工作管理是一个特定程序。该程序对工作进行识别、选择、计划、进度、执行、完成和评审。整个组织参与并支持该程序。特点：WP.1 工作管理：组织执行一套计划、控制和执行工作活动的程序，以确保核安全重于一切。工作程序包括识别和管理与工作相关的风险。WP.2 设计裕量：组织在设计裕量内操作并维护设备。只有通过谨慎、系统的程序才可以监视和改变裕量。对保持裂变产品屏障、纵深防御和安全相关设备要保持特别注意。WP.3 文件：组织建立和保持完整、准确和最新的文件。WP.4 遵守程序：个人遵守工艺流程、程序和工作指导书。,谢谢大家,