1、安全生产事故调查处理和整改,第八章 安全生产事故调查的执法依据,第一节 事故统计与分类的基本知识 一、伤亡事故的统计 1、伤亡事故统计工作的重要性 是安全生产工作的重要组成部分，是领导科学决策和正确指导安全生产工作的基础。2、伤亡事故统计的范围 中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位 3、伤亡事故统计的内容 企业的基本情况、各类事故发生的起数、伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。4、伤亡事故报告的时间,二、伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1987)1、经济损失的定义 指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。直接经2、济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。间接经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。2、经济损失包括5个方面：（1）用于伤亡者的费用。（2）物资损失。（3）生产成果的减少。（4）因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失。（5）因事故引起的其他损失。,3、直接经济损失的统计范围（1）人身伤亡后所支出的费用医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资（2）善后处理费用 处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用（3）财产损失价值 固定资产损失价值、流动资产损失价值 4、间接经济损失的统计范围（1）停产、减产损失价值3、（2）工作损失价值（3）资源损失价值（4）处理环境污染的费用（5）补充新职工的培训费用（6）其他损失费用,5,5伤亡事故经济损失计算方法(1)伤亡事故经济损失计算公式:E ED+EI 式中 E经济损失，万元；Ed直接经济损失，万元；Ei间接经济损失。万元。（2）工作损失价值计算公式：VW=DLM/(SD)式中 VW工作损失价值，万元；DL一起事故的总损失工作日数，死亡一名职 工按6000个工作日计算，受伤职工视伤害 情况按国家标准（GB/64411986）企业 职工伤亡事故分类标准的附表确定，d；M企业上年税利（税金加利润），万元；S企业上年平均职工人数；D企业上年法定工作日数，d。,（3）固4、定资产损失价值按直列情况计算：报废的固定资产，以固定资产净值减去残值计算；损坏的固定资产，以修复费用计算。（4）流动资产价值按下列情况计算：原材料、燃料、辅助材料等均以企业实际成本减去残值计算；成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算。（5）事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，采取测算方法计算（见标准的附录部分）。（6）对分期支付的抚恤、补助等费用，按审定支出的费用，从开始支付日期累计到停发日期（见标准的附录部分）。（7）停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产水平时止，计算其损失的价值。,6.经济损失的评价指标和程度分级（1）经济损失评价指标 千经济损失率，计算公式5、：RS（）=ES1000 式中 RS千人经济损失率；E全年内经济损失，万元；S企业职工平均人数，人。百万元产值经济损失率计算公式：RV（%）=EV100 式中 RV百万元产值经济损失率；E全年内经济损失，万元；V企业总产值，万元。,（2）经济损失程度分级 一般损失事故。经济损失小1万元的事故。较大损失事故。经济损失大于1万元（含1万元）但小于10万元的事故。重大损失事故。经济损失大于10万元（含10万元）但小于100万元的事故。特大损失事故。经济损失大于100万元（含100万元）的事故。,三、事故伤害损失工作日标准 事故伤害损失工作日标准（GB/T154991995）该标准规定了定量记录人体伤6、害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。该标准适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。,四、伤亡事故的分类 伤亡事故可以按严重程度、伤害部位、受伤性质、事故起因物、不安全状态、不安全行为分类。为了便于对伤亡事故进行调查和处理，进行分级管理，在调查事故时通常按严重程度对事故进行分类。1、轻伤事故。指只有轻伤的事故。2、重伤事故 指有重伤无死亡的事故。3、死亡事故 一次死亡1-2人的事故 4、重大死亡事故 一次死亡3人（含3人）以上的事故。5、特大死亡事故 一次死亡10人以上的事故（含10人）,6、特别重大死亡事故（）民航客机发生的机毁人亡（死亡人及其以上）事故。（）专机和外国民航客机在中国境内发生7、的机毁人亡事故。（）铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡五十人及其以上，或者一次造成直接经济损失一千万元及其以上的。（）公路和其它发生一次死亡人及其以上或直接经济损失在万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）。（）一次造成职工和居民人及其以上的急性中毒事故。（）其他性质特别严重产生重大影响的事故,第二节事故调查的原则与程序,一、伤亡事故调查处理的依据 1、国务院年第75号令企业职工伤亡事故报告和处理规定 2、省政府赣府发（1999）44号江西省企业职工伤亡事故调查处理办法 3、国务院年第号令特别重大事故调查程序暂行规定 4、年颁布的中华人民共和国道路交通安全法 5、年8、公安部第号令火灾事故调查规定,二、伤亡事故报告和调查处理的具体规定、企业负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，应当立即报告当地安全生产监督管理部门。发生死亡以上的事故，企业要保护好现场，并采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。、轻伤、重伤事故由事故企业负责人组织本企业生产、安全、工会等有关部门人员组成调查组进行调查。3、死亡事故（1）县以下企业（不含县属）由县（市、区）组织调查。（2）县属以上企业由设区市组织调查。,4、重大死亡事故（1）县以下的，由市组织调查组。（2）县以上的，由省局组织调查组 5、特大死亡事故（1）县以下的，市政府组织调查组。（2）县以上的由省组织调查组。6、特别重9、大死亡事故 由国务院有关部门或省政府组织调查组。,三、伤亡事故调查的步骤、事故报告、成立调查组、事故现场处理、事故有关物证收集、事故事实材料收集、事故人证材料收集记录、事故现场摄影及拍照、事故图表的绘制、事故原因的分析 10、事故调查报告编写 11、事故调查结案归档,四、事故调查报告的内容通常事故调查报告应当包括以下内容：、背景信息（1）事故单位的基本情况（2）事故发生的时间和地点（3）事故涉及到的人员和其他情况（4）职工伤亡事故登记表（5）操作人员及证人,2、事故描述（1）事故发生的顺序（2）破坏的程度（3）人员伤亡及经济损失情况（4）事故的类型（5）事故的性质：承载物或能量（能量或 有害物10、质）,3、事故原因（1）直接原因（2）间接原因 4、事故教训及预防事故发生的建议 5、对事故责任人的处理意见 6、事故调查组的成员名单 7、其他需要说明的事项,第九章 安全生产事故调查的原因分析,第一节 事故调查的取证 一、事故现场处理 1、事故发生后应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大 2、认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态不得破坏 3、为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志 4、保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必需的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性,二、有关物证的收集 1、现场物证包括：破损部件、碎片、残留物11、致害物的位置等 2、在现场搜集到的所有物件均应帖上标签，注明地点、时间、管理者 3、所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭 4、对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施 5、对事故的描述，以及估计的破坏程度 6、正常的运作程序 7、事故发生地点 8、证据列表以及事故发生前的事件,三、事故事实材料收集 1、与事故鉴别、记录有关的材料（1）事故发生的单位、地点、时间（2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式（3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育的情况（4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操12、作时的动作（或位置）（5）受害人和肇事者过去的事故记录,2、事故发生的有关事实（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况（2）使用的材料，必要时进行物理性能和化学性能实验与分析（3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况（4）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录,（5）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围（6）出事前受害人和肇事者的健康状况（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素,四、事故人证材料收集记录 五、事故现场摄影及事故现场图绘制,第二节 事故的原因分析13、 一起事故的原因通常有两个层次：直接原因和间接原因，分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。引发事故的四个基本要素：,人的不安全行为,环境的不安全条件,物的不安全状态,管理缺陷,事 故,一、事故原因的分析 1、直接原因（1）机械、物质或环境的不安全状态（2）人的不安全行为,不安全的状态和不安全的行为在国标企业职工伤亡事故分类标准(GB64411986)中有规定，具体如下。1机械、物质或环境的不安全状态 1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。(2)防护不当。2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不合安全要求。(2)强度不够。(3)设备14、在非正常状态下运行(4)维修、调整不良。3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)五个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。,4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。(2)通风不良。(3)作业场所狭窄。(4)作业场地杂乱。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。,2人的不安全行为(1)操作错误，忽视安全，忽视警告：(2)造成安全装置失效：(3)使用不安全设备。(4)手代替工具操作(5)物体(指成品、半成品、材料、15、工具、切屑和生产用品等)存放不当。(6)冒险进入危险场所。,(7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。(8)在起吊物下作业、停留。(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。(10)有分散注意力行为。(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。(12)不安全装束。(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。,2、间接原因（1）技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识（3）劳动组织不合理（4）对现场工作缺乏检查或指导错误16、（5）没有安全操作规程或不健全（6）没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力（7）其他,二、事故致因理论 防止事故，需要掌握事故发生和控制的原理，即事故预防原理。所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。事故致因理论的发展经历了三个阶段：早期事故致因理论二战后的事故致因理论现代的系统安全理论。,（一）事故频发倾向论 1、事故频发倾向(Accident Proneness)定义：是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。通过统计分析，结果发现，17、工厂中存在着事故频发倾向者。1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。,2、事故遭遇倾向 定义：某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟练程度有关。明兹(Amintz)和布卢姆(MLB)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。,3关于事故频发倾向理论 其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说，人员有定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就18、会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。,（二）事故因果连锁论 1、海因里希因果连锁论 海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。,2、博德的事故因果连锁 博德在海因里希19、事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。（l）控制不足管理（2）基本原因起源论（3）直接原因征兆（4）事故接触（5）伤害损坏损失,3亚当斯的事故因果连锁亚当斯(Edward Adams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型,4、北川彻三的事故因果连锁 以上的事故因果连锁把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的安全工作。实际上，伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生的预防有着重要的影响。,5、事故统计因果连锁模型 该模型着重于伤亡事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，以及背后的深层次20、原因管理失误。,管 理 缺 欠,不安全状态,不安全动作,起因物,施害物,事故,行为人,物,人,事故统计分析因果连锁模型,（三）能量意外释放论 1、能量在事故致因中的地位 能量在生产过程中是不可缺少的，人类利用能量做功以实现生产目的。人类为了利用能量做功，必须控制能量。在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，超越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放，则称发生了事故。,2、能量观点的事故因果连锁(l)事故 能量或危险物质的意外释放是伤害的直接原因。(2)不安全行为和不安全状态人的不安全行为和物的不安全状态是导致能量意外释放的直接21、原因，它们是管理缺欠，控制不力，缺乏知识、对存在的危险估计错误，或其它个人因素等基本原因的征兆。,(3)基本原因 A、企业领导者的安全政策及决策。它涉及生产及安全目标，职员配置；信息利用；责任及职权范围、职工的选择、教育训练、安排、指导和监督；信息传递、设备、装置及器材的采购、维修；正常时和异常时的操作规程；设备的维修保养等。B、个人因素。能力、知识、训练；动机、行为；肉体及精神状态；反应时间；个人兴趣等。C、环境因素。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。,(四)在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施 从能量意外释放论出发，预防伤害事故就是防止22、能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。我们把约束、限制能量，防止人体与能量接触的措施叫做屏蔽。1、用安全的能源代替不安全的能源。2、限制能量。在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或设备，这样即使发生了意外的能量释放，也不致发生严重伤害。,3、防止能量蓄积。能量的大量蓄积导致能量突然释放，因此要及时泄放多余的能量防止能量蓄积。4、缓慢地释放能量。缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量，减轻能量对人体的作用。5、设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体，即狭义的屏蔽。6、在时间或空间上把能量与人隔离。7、信息形式的屏蔽。,（5）从能量的观点出发，按能量与被害23、者之间的关系，可以把伤害事故分为三种类型，相应地，应该采取不同的预防伤害的措施。A、能量在人们规定的能量流通渠道中流动，人员意外地进入能量流通渠道而受到伤害。设置防护装置之类屏蔽设施防止人员进入，可以避免此类事故。B、在与被害者无关的情况下，能量意外地从原来的渠道里逸脱出来，开辟新的流通渠道使人员受害。C、能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠道；同时被害者误进入新开通的能量渠道而受到伤害。,第十章 安全生产的处理与整改措施,第一节 事故性质的认定 一、事故分析和性质的认定的步骤 1、事故类型分析 2、事故原因分析 3、事故责任分析 4、事故性质的认定 5、事故经济损失分析,二、事故责任分析24、的步骤 1、按照事故调查确认的事实 2、按照有关组织管理及生产技术因素，追究最初造成不安全状态（事故隐患）的责任 3、按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度、追究明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任 4、根据事故的后果和责任者应负的责任提出处理意见,第二节事故责任的划分 一、事故责任分类 1、直接责任者 其行为与事故的发生有直接关系的人员 2、主要责任者 指对事故的发生起主要作用的人员 3、领导责任者 指对事故的发生负有领导责任的人员,二、安全生产责任追究的规定,第三节事故教训 总结事故教训的原则、方法和分析事故的原因基本一致，可参考事故分析与性质确定。一般可事故教训和整改措施25、可从以下几个方面来考虑：1、是否贯彻落实了有关的安全生产法律法规和技术标准 2、是否制定了比较完善的安全管理制度 3、是否制定了合理的安全技术防范措施 4、安全管理制度和防范措施执行是否到位,5、安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位 6、有关部门的监管是否到位 7、企业负责人是否重视安全生产工作 8、是否落实了有关“三同时的要求 9、是否有合理有效的事故应急救援预案,第四节整改措施（安全对策措施）一、安全技术整改措施 1、防火防爆技术措施 2、电气安全技术措施 3、机械伤害防护措施 4、起重作业的安全对策措施 5、厂内运输安全对策措施,二、安全管理整改措施 1、建立安全管理制度 2、建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置 3、建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制,三、安全培训和教育 1、生产经营单位负责人和安全生产管理人员的培训 2、特种作业人员的培训 3、从业人员的安全培训和教育,谢谢大家！,