1、事故事故应应急管理及急管理及事故事故调查处调查处理理2 事故应急管理及事故应急管理及事故调查处理事故调查处理01新新新新生生生生产产产产安安安安全全全全事事事事故故故故应应应应急急急急与与与与预预预预案案案案管管管管理理理理办办办办法法法法03生产安全事故应急预案编制的要点及事故调查处理生产安全事故应急预案编制的要点及事故调查处理生产安全事故应急预案编制的要点及事故调查处理生产安全事故应急预案编制的要点及事故调查处理02落实生产安全事故应急预案编制的责任落实生产安全事故应急预案编制的责任落实生产安全事故应急预案编制的责任落实生产安全事故应急预案编制的责任3 2022/8/313如果事故后安全管2、理到位，救援有力，如果事故后安全管理到位，救援有力，则则“力挽狂澜力挽狂澜”20082008年年年年“5.12“5.12汶川大地震汶川大地震汶川大地震汶川大地震”后，全国总动员采后，全国总动员采后，全国总动员采后，全国总动员采取救灾救援措施，挽救人们的生命财产。取救灾救援措施，挽救人们的生命财产。取救灾救援措施，挽救人们的生命财产。取救灾救援措施，挽救人们的生命财产。4 5 6 7 8 9 10 11 11安全生产的真谛是做好：防、救、戒安全生产的真谛是做好：防、救、戒防：检测、预警、预防防：检测、预警、预防救：救援、应急、响应救：救援、应急、响应戒：惩戒、教训、经验戒：惩戒、教训、经验12 3、安全管理的基本内容与特点安全生产工作分类与内容安全生产工作分类与内容安全生产工作分类与内容安全生产工作分类与内容(以事故控制为中心）以事故控制为中心）以事故控制为中心）以事故控制为中心）事故预防事故预防事故预防事故预防应急处置应急处置应急处置应急处置调查处理调查处理调查处理调查处理监监监监 督督督督 检检检检 查查查查隐隐隐隐 患患患患 整整整整 治治治治市市市市 场场场场 准准准准 入入入入技技技技 术术术术 改改改改 造造造造宣宣宣宣 教教教教 培培培培 训训训训 建建建建 立立立立 应应应应 急急急急 体体体体 系系系系应应应应 急急急急 预预预预 案案案案 实实实实 施施施施 救救救救4、 援援援援组组组组 织织织织 善善善善 后后后后事事事事 故故故故 调调调调 查查查查责责责责 任任任任 追追追追 究究究究 统统统统 计计计计 报报报报 告告告告监监监监 督督督督 举举举举 报报报报上游上游上游上游中游中游中游中游下游下游下游下游13 应急管理是一急管理是一项系系统工程，生工程，生产经营单位的位的组织体系、管理模式、体系、管理模式、风险大小以及生大小以及生产规模不同，模不同，应急急预案体系构成不完全一案体系构成不完全一样。生。生产经营单位位应结合本合本单位的位的实际情况，从情况，从公司、企公司、企业（单位）到位）到车间、岗位分位分别制制订相相应的的应急急预案案，形成体系，互5、相，形成体系，互相衔接，并接，并按照按照统一一领导、分、分级负责、条、条块结合、属地合、属地为主的原主的原则，同地方，同地方人民政府和相关部人民政府和相关部门应急急预案相案相衔接。接。14 应急急处置方案是置方案是应急急预案体系的基案体系的基础，应做到事故做到事故类型和型和危害程度清楚，危害程度清楚，应急管理急管理责任明确，任明确，应对措施正确有效，措施正确有效，应急响急响应及及时迅速，迅速，应急急资源准源准备充分，充分，立足自救立足自救。15 应急管理应急管理应急管理是对重大事故的全过程管理，贯穿于事故发生前、中、后应急管理是对重大事故的全过程管理，贯穿于事故发生前、中、后应急管理是对重大事6、故的全过程管理，贯穿于事故发生前、中、后应急管理是对重大事故的全过程管理，贯穿于事故发生前、中、后的各个过程，充分体现了的各个过程，充分体现了的各个过程，充分体现了的各个过程，充分体现了“预防为主，常备不懈预防为主，常备不懈预防为主，常备不懈预防为主，常备不懈”的应急思想。应的应急思想。应的应急思想。应的应急思想。应急管理是一个动态的过程，包括急管理是一个动态的过程，包括急管理是一个动态的过程，包括急管理是一个动态的过程，包括预防、准备、响应和恢复预防、准备、响应和恢复预防、准备、响应和恢复预防、准备、响应和恢复四个阶段。四个阶段。四个阶段。四个阶段。16 应急管理不是应急管理不是“应急的应急7、的”管理，而是管理管理，而是管理“应急应急”17 预防预防恢复恢复恢复恢复响应响应响应响应准备准备准备准备恢复恢复预防预防准备准备响应响应重重大大事事故故应应急急管管理理循循环环过过程程18 1.预防 在应急管理中预防有两层含义：在应急管理中预防有两层含义：在应急管理中预防有两层含义：在应急管理中预防有两层含义：一是事故预防工作，通过一是事故预防工作，通过一是事故预防工作，通过一是事故预防工作，通过安全管理和安全技术安全管理和安全技术安全管理和安全技术安全管理和安全技术等手段，来尽可等手段，来尽可等手段，来尽可等手段，来尽可能防止事故的发生，实现本质安全。能防止事故的发生，实现本质安全。能防止8、事故的发生，实现本质安全。能防止事故的发生，实现本质安全。二是在假定事故必然发生的前提下，通过二是在假定事故必然发生的前提下，通过二是在假定事故必然发生的前提下，通过二是在假定事故必然发生的前提下，通过预先采取的预防措施预先采取的预防措施预先采取的预防措施预先采取的预防措施，来达到降低或减缓事故的影响或后果严重程度。来达到降低或减缓事故的影响或后果严重程度。来达到降低或减缓事故的影响或后果严重程度。来达到降低或减缓事故的影响或后果严重程度。19 2.准备 应急准备是应急管理过程中一个极其关键的过程，是针对可能发生的事故，为应急准备是应急管理过程中一个极其关键的过程，是针对可能发生的事故，为应急9、准备是应急管理过程中一个极其关键的过程，是针对可能发生的事故，为应急准备是应急管理过程中一个极其关键的过程，是针对可能发生的事故，为迅速有效地开展应急行动而预先所作的各种准备。迅速有效地开展应急行动而预先所作的各种准备。迅速有效地开展应急行动而预先所作的各种准备。迅速有效地开展应急行动而预先所作的各种准备。包括应急机构的设立和职责包括应急机构的设立和职责包括应急机构的设立和职责包括应急机构的设立和职责的落实、预案的编制、应急队伍的建设、应急设备、物资的准备和维护、预案的落实、预案的编制、应急队伍的建设、应急设备、物资的准备和维护、预案的落实、预案的编制、应急队伍的建设、应急设备、物资的准备和维10、护、预案的落实、预案的编制、应急队伍的建设、应急设备、物资的准备和维护、预案的演练、与外部应急力量的衔接等的演练、与外部应急力量的衔接等的演练、与外部应急力量的衔接等的演练、与外部应急力量的衔接等。其目标是保持重大事故应急救援所需的应。其目标是保持重大事故应急救援所需的应。其目标是保持重大事故应急救援所需的应。其目标是保持重大事故应急救援所需的应急能力急能力急能力急能力20 3.响应 事故发生后应立即采取救援行动，包括事故的报警与通报、事故发生后应立即采取救援行动，包括事故的报警与通报、事故发生后应立即采取救援行动，包括事故的报警与通报、事故发生后应立即采取救援行动，包括事故的报警与通报、人员11、的紧急疏散、急救与治疗、消防和工程抢险措施、信息人员的紧急疏散、急救与治疗、消防和工程抢险措施、信息人员的紧急疏散、急救与治疗、消防和工程抢险措施、信息人员的紧急疏散、急救与治疗、消防和工程抢险措施、信息收集与应急决策和外部救援等，收集与应急决策和外部救援等，收集与应急决策和外部救援等，收集与应急决策和外部救援等，目标是尽可能地抢救受害人目标是尽可能地抢救受害人目标是尽可能地抢救受害人目标是尽可能地抢救受害人员，保护可能受威胁的人群，减少物质财产的损失，并尽可员，保护可能受威胁的人群，减少物质财产的损失，并尽可员，保护可能受威胁的人群，减少物质财产的损失，并尽可员，保护可能受威胁的人群，减少物12、质财产的损失，并尽可能控制并消除事故能控制并消除事故能控制并消除事故能控制并消除事故。21 4.恢复恢复工作应在事故发生后立即进行，恢复工作应在事故发生后立即进行，恢复工作应在事故发生后立即进行，恢复工作应在事故发生后立即进行，首先首先首先首先是事是事是事是事故影响区域恢复到相对安全的基本状态，逐步故影响区域恢复到相对安全的基本状态，逐步故影响区域恢复到相对安全的基本状态，逐步故影响区域恢复到相对安全的基本状态，逐步恢复到正常状态。恢复到正常状态。恢复到正常状态。恢复到正常状态。立即进行的恢复工作包括事立即进行的恢复工作包括事立即进行的恢复工作包括事立即进行的恢复工作包括事故损失评估、原因调查13、清理废墟等。故损失评估、原因调查、清理废墟等。故损失评估、原因调查、清理废墟等。故损失评估、原因调查、清理废墟等。22 预防为主预防为主预防和善后是安全管理的两种工作方式，要实现预防和善后是安全管理的两种工作方式，要实现安全第一，就必须以预防为主，善后为辅。安全第一，就必须以预防为主，善后为辅。23 人人有责人人有责u安全关系到每个人的利益，必须全员参与安全关系到每个人的利益，必须全员参与安全关系到每个人的利益，必须全员参与安全关系到每个人的利益，必须全员参与u安全是综合性的工作，必须全放为考虑，因此各个部门的员工都要安全是综合性的工作，必须全放为考虑，因此各个部门的员工都要安全是综合性的工14、作，必须全放为考虑，因此各个部门的员工都要安全是综合性的工作，必须全放为考虑，因此各个部门的员工都要涵盖在内涵盖在内涵盖在内涵盖在内u安全是一个全过程的工作，每一个环节都要注意安全是一个全过程的工作，每一个环节都要注意安全是一个全过程的工作，每一个环节都要注意安全是一个全过程的工作，每一个环节都要注意24“预防为主预防为主”体现在体现在“八先八先”安全意识在先；安全投入在先；安全意识在先；安全投入在先；落实责任在先；建章立制在先；落实责任在先；建章立制在先；技术措施在先；教育培训在先；技术措施在先；教育培训在先；隐患控制在先；监督检查在先。隐患控制在先；监督检查在先。一、一、一、一、“预防为主15、预防为主预防为主预防为主”的含义的含义的含义的含义25 2022/8/31车到山前必有路，丰田就是刹不住车到山前必有路，丰田就是刹不住 26 27 27 新生产安全事故应急与预案管理办法新生产安全事故应急与预案管理办法28 应急预案的编制、评审、公布、备案、宣传、教育、培训、演练、评估、应急预案的编制、评审、公布、备案、宣传、教育、培训、演练、评估、修订及监督管理。修订及监督管理。一、哪些情形适用生一、哪些情形适用生产产安全事故安全事故 应应急急预预案管理案管理办办法（第法（第88号号总总局令）？局令）？29 属地为主、分级负责、分类指导、综合协调、动态管理。属地为主、分级负责、分类指导、综合16、协调、动态管理。二、二、应应急急预预案管理的案管理的5个原个原则则是什么？是什么？30 综综合合应应急急预预案案生生产产经经营营单单位位为为应应对对各各种种生生产产安安全全事事故故而而制制定定的的综综合合性性工工作作方方案案，是本单位应对生产安全事故的总体工作程序、措施和应急预案体系的总纲。是本单位应对生产安全事故的总体工作程序、措施和应急预案体系的总纲。专专项项应应急急预预案案生生产产经经营营单单位位为为应应对对某某一一种种或或者者多多种种类类型型生生产产安安全全事事故故，或或者者针针对对重重要要生生产产设设施施、重重大大危危险险源源、重重大大活活动动防防止止生生产产安安全全事事故故而而制制17、定定的的专专项项性性工工作作方方案。案。现现场场处处置置方方案案生生产产经经营营单单位位根根据据不不同同生生产产安安全全事事故故类类型型，针针对对具具体体场场所所、装装置置或者设施所制定的应急处置措施。或者设施所制定的应急处置措施。三、企三、企业应该编业应该编制哪些制哪些应应急急预预案？案？31 1 1、有关法律、法规、规章和标准的规定；、有关法律、法规、规章和标准的规定；2 2、本地区、本部门、本单位的安全生产实际情况；、本地区、本部门、本单位的安全生产实际情况；3 3、本地区、本部门、本单位的危险性分析情况；、本地区、本部门、本单位的危险性分析情况；4 4、应急组织和人员的职责分工明确，并18、有具体的落实措施；、应急组织和人员的职责分工明确，并有具体的落实措施；5 5、有明确、具体的应急程序和处置措施，并与其应急能力相适应；、有明确、具体的应急程序和处置措施，并与其应急能力相适应；6 6、有明确的应急保障措施，满足本地区、本部门、本单位的应急工作需要；、有明确的应急保障措施，满足本地区、本部门、本单位的应急工作需要；7 7、应急预案基本要素齐全、完整，应急预案附件提供的信息准确；、应急预案基本要素齐全、完整，应急预案附件提供的信息准确；8 8、应急预案内容与相关应急预案相互衔接。、应急预案内容与相关应急预案相互衔接。四、四、应应急急预预案案应该应该符合哪些要求？符合哪些要求？32 19、事故风险评估针对不同事故种类及特点，识别存在的危险危害因素，分析事故可能产生的直接后果以及次生、衍生后果，评估各种后果的危害程度和影响范围，提出防范和控制事故风险措施的过程。应急资源调查全面调查本地区、本单位第一时间可以调用的应急资源状况和合作区域内可以请求援助的应急资源状况，并结合事故风险评估结论制定应急措施的过程。五、五、编编制制应应急急预预案前要做哪些工作？案前要做哪些工作？33 矿山、金属冶炼、建筑施工企业和易燃易爆物品、危险化学品的生产、经营（带储存设施的，下同）、储存企业，以及使用危险化学品达到国家规定数量的化工企业、烟花爆竹生产、批发经营企业和中型规模以上的其他企业。六、哪些企六20、哪些企业业的的应应急急预预案需要案需要进进行行评审评审，并且形成并且形成评审纪评审纪要？要？34 参加应急预案评审的人员应当包括有关安全生产及应急管理方面的专家。评审人员与所评审应急预案的生产经营单位有利害关系的，应当回避。七、七、应应急急预预案案评审应评审应注意哪些事注意哪些事项项？35 企业应当在应急预案公布之日起20个工作日内，按下列规定进行告知性备案。具体详见安监总局88号令第二十六条。1、备案是应提交的资料包括：2、应急预案备案申报表；3、应急预案评审或者论证意见；4、应急预案文本及电子文档；5、风险评估结果和应急资源调查清单。八、八、应应急急预预案案备备案有何要求？案有何要求？备21、备案是案是应应提交哪些提交哪些资资料？料？36 矿山、金属冶炼、建筑施工企业和易燃易爆物品、危险化学品等危险物品的生产、经营、储存企业、使用危险化学品达到国家规定数量的化工企业、烟花爆竹生产、批发经营企业和中型规模以上的其他生产经营单位，应当每三年进行一次应急预案评估。九、九、应应急急预预案多久案多久评评估一次？估一次？37 生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。十、十、应应急急预预案多久演案多久演练练一次？一次？38 依据的法律、法规、规章、标准及上位预案中有关规定发生22、重大变化的；1、应急指挥机构及其职责发生调整的；2、面临的事故风险发生重大变化的；3、重要应急资源发生重大变化的；4、预案中的其他重要信息发生变化的；5、在应急演练和事故应急救援中发现问题需要修订的；6、编制单位认为应当修订的其他情况。十一、哪些情况下，十一、哪些情况下，应应急急预预案案应应当及当及时时修修订订并并归归档？档？39 有下列情形之一的，责令限期改正，可以处5万元以下罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处5万元以上10万元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上2万元以下的罚款：1、未按照规定编制应急预案的；2、未按照规定定期组织应急预案演练的。十二、企十二23、企业应业应急急预预案方面存在哪些案方面存在哪些问题问题需要承担法律需要承担法律责责任？任？承担何种法律承担何种法律责责任？任？40 有下列情形之一的，责令限期改正，可以处1万元以上3万元以下罚款：在应急预案编制前未按照规定开展风险评估和应急资源调查的；1、未按照规定开展应急预案评审或者论证的；2、未按照规定进行应急预案备案的；3、事故风险可能影响周边单位、人员的，未将事故风险的性质、影响范围和应急防范措施告知周边单位和人员的；4、未按照规定开展应急预案评估的；5、未按照规定进行应急预案修订并重新备案的；6、未落实应急预案规定的应急物资及装备的。十二、企十二、企业应业应急急预预案方面存在哪些案24、方面存在哪些问题问题需要承担法律需要承担法律责责任？任？承担何种法律承担何种法律责责任？任？41 落实生产安全事故应急预案编制的责任落实生产安全事故应急预案编制的责任42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 97严峻的现实！严峻的现实！严峻的现实！严峻的现实！惨痛的教训！惨痛的教训！惨痛的教训！惨痛的教训25、！事故调查事故调查98 愚者用事故换取教训愚者用事故换取教训,智者用教训避免事故智者用教训避免事故99 事故事故统计及分析统计及分析 100 2022/8/31100 事故的统计分析是安全事故的统计分析是安全事故的统计分析是安全事故的统计分析是安全管理学研究的重要内容，它管理学研究的重要内容，它管理学研究的重要内容，它管理学研究的重要内容，它是通过对大量的事故资料、是通过对大量的事故资料、是通过对大量的事故资料、是通过对大量的事故资料、数据数据数据数据加工加工加工加工、整理整理整理整理和和和和综合分析综合分析综合分析综合分析，运用运用运用运用数理统计数理统计数理统计数理统计的方法研究事的方法研26、究事的方法研究事的方法研究事故发生的故发生的故发生的故发生的规律规律规律规律和和和和分布特征分布特征分布特征分布特征(如如如如右图形式右图形式右图形式右图形式)。101 2022/8/31101事故的分类按人的伤亡情况 按事故严重程度 按事故是否与工作有关 分类标准按事故类别按其他标准分类按是否由事故的原因引起的事故 102 2022/8/31安全管理学1021 1）按事故中人的伤亡情况进行分类）按事故中人的伤亡情况进行分类伤亡事故一般事故 伤亡事故是指造成人身伤害或急性中毒的事故。其中，在生产区域中发生的和生产有关的伤亡事故叫工伤事故。一般事故是指人身没有受到伤害，或受伤轻微，或没有形成人员27、生理功能障碍的事故。事 故103 2022/8/31安全管理学103受伤者伤害划分标准受伤者伤害划分标准按受伤的严重程度：按受伤的严重程度：暂时性失能伤害暂时性失能伤害 ；永久性部分失能伤害永久性部分失能伤害 ；永久性全失能伤害永久性全失能伤害 ；死亡。死亡。按国标按国标GB 644186：F 轻伤；轻伤；F 重伤；重伤；F 死亡。死亡。104 2022/8/31安全管理学1042 2）按事故类别分类）按事故类别分类序号序号事故类别事故类别 序号序号事故类别事故类别1物体打击物体打击11冒顶片帮冒顶片帮2车辆伤害车辆伤害12透水透水3机械伤害机械伤害13爆破爆破4起重伤害起重伤害14火药爆炸火28、药爆炸5触电触电15瓦斯爆炸瓦斯爆炸6淹溺淹溺16锅炉爆炸锅炉爆炸7灼烫灼烫17压力容器爆炸压力容器爆炸8火灾火灾18其他爆炸其他爆炸9高处坠落高处坠落19中毒和窒息中毒和窒息10坍塌坍塌20其他其他表10.1 根据企业职工伤亡事故分类的事故分类105 2022/8/31安全管理学1053 3）按事故严重程度分类）按事故严重程度分类事故等级事故等级死亡人数死亡人数/m/m重伤人数重伤人数/n/n直接经济损失直接经济损失/c/c特别重大事故特别重大事故m m3030n n100100c c1 1亿元亿元重大事故重大事故1010m m30305050n n10010050005000万元万元c c29、1 1亿元亿元较大事故较大事故3 3m m10101010n n505010001000万元万元c c50005000万元万元一般事故一般事故m m3 3n n1010c c10001000万元万元 注：本表格源自国务院生产安全事故报告和调查处理条例（2007）106 2022/8/31安全管理学1064 4）按是否由事故的原因引起的事故分类）按是否由事故的原因引起的事故分类一次事故二次事故 一次事故是由于人的不安全行为或物的不安全状态引起的事故。二次事故是指在事故发生后，由事故本身及其产生的其它危害所引起的新的事故。案例事 故107 2022/8/31安全管理学107案案 例例 2000年年30、12月月25日晚日晚9时左右，在洛时左右，在洛阳东都商厦发生特大火灾，火势迅阳东都商厦发生特大火灾，火势迅猛，虽未烧及二楼以上房间，但大猛，虽未烧及二楼以上房间，但大火浓烟涌进四楼的歌舞厅，正在二、火浓烟涌进四楼的歌舞厅，正在二、三楼施工的部分民工以及四楼歌舞三楼施工的部分民工以及四楼歌舞厅内的数百人被困在大火中，导致厅内的数百人被困在大火中，导致正在厅内正在厅内312名人员窒息死亡。名人员窒息死亡。108 2022/8/31安全管理学1085）按事故是否与工作有关系分类）按事故是否与工作有关系分类工作事故 非工作事故 工作事故是员工在工作过程中或从事与工作有关的活动中发生的事故。员工在非工作31、环境中，如旅游、娱乐、体育活动及家庭生活等活动中发生的事故事 故 109 2022/8/31109事故事故统计方法统计方法110 2022/8/31安全管理学110（1 1）柱状图）柱状图 柱状图柱状图以柱状图形来表示各统以柱状图形来表示各统计指标的数值大小。计指标的数值大小。在进行伤亡事故统计分析在进行伤亡事故统计分析时，有时需要把各种因素的重要程时，有时需要把各种因素的重要程度直观地表现出来。这时可以利用度直观地表现出来。这时可以利用排列图（或称主次因素排列图）来排列图（或称主次因素排列图）来实现，如图实现，如图10.110.1。图10.1 伤亡事故发生次数的排列图111 2022/8/332、1安全管理学111（2 2）事故发生趋势图）事故发生趋势图 伤亡事故发生趋势图伤亡事故发生趋势图是一种是一种折线图。它用折线图。它用不间断不间断的折线来表的折线来表示各统计指标的数值大小和变化，示各统计指标的数值大小和变化，最适合于表现最适合于表现事故发生事故发生与与时间时间的的关系。关系。某企业自某企业自19921992年到年到20002000年间伤亡事故发生趋势图如年间伤亡事故发生趋势图如图图10.210.2所示。由图可以看出，所示。由图可以看出，19951995年以前千人负伤率下降幅度较大，年以前千人负伤率下降幅度较大，之后呈稳定下降趋势。之后呈稳定下降趋势。图10.2 伤亡事故发生趋势33、图 112 2022/8/31安全管理学112a.个别数据点超出管理上个别数据点超出管理上限；限；b.连续数据点在目标值以连续数据点在目标值以上；上；c.多个数据点连续上升；多个数据点连续上升；d.大多数数据点在目标值大多数数据点在目标值以上。以上。图10.3 伤亡事故管理图（3）伤亡事故管理图113 2022/8/31安全管理学113（4 4）饼状图）饼状图 事故事故饼状图饼状图可以形象地可以形象地反映事故发生的原因、种反映事故发生的原因、种类、地点等在所发生的事类、地点等在所发生的事故中所占的百分比。故中所占的百分比。图图10.410.4是某省是某省2020年来瓦斯事年来瓦斯事故发生地点的34、饼状图。故发生地点的饼状图。图10.4 瓦斯事故发生地点饼状图 114 2022/8/31安全管理学114事故事故统计主要指标统计主要指标伤亡事故伤亡事故频率频率事故严重率其他指标115 2022/8/31安全管理学1151 1）伤亡事故频率伤亡事故频率 在一定的时间内参加生产的职工人数不变的场合，伤亡事故发生次数主要在一定的时间内参加生产的职工人数不变的场合，伤亡事故发生次数主要取决于企业的安全状况。于是，可以用伤亡事故频率作为表征企业安全状况的取决于企业的安全状况。于是，可以用伤亡事故频率作为表征企业安全状况的指标。指标。（10-8）式中 伤亡事故频率 A伤亡事故发生次数，次 N参加生产的35、职工人数，人 T统计期间 116 2022/8/31安全管理学116企业伤亡事故分类企业伤亡事故分类（GB 644186）对伤亡事故统计指标的规定对伤亡事故统计指标的规定千人死亡率 千人重伤率 伤害频率 117 2022/8/31安全管理学1172 2）事故严重率事故严重率 我国的国家标准我国的国家标准企业伤亡事故分类企业伤亡事故分类（GB 644186）规定，按下列指标）规定，按下列指标计算事故严重率。计算事故严重率。伤害严重率 伤害平均严重率 按产品产量计算的死亡率 118 2022/8/31安全管理学118例例 题题 某钢厂某钢厂20052005年平均在籍职工年平均在籍职工600006036、000人，年产钢人，年产钢250250万吨。该度内因工伤事故万吨。该度内因工伤事故死亡死亡2 2人、重伤人、重伤3 3人、轻伤人、轻伤120120人。根据人。根据GB6441-86GB6441-86计算，计算，因重伤损失工作日累因重伤损失工作日累计计80008000日，轻伤损失工作日累计为日，轻伤损失工作日累计为96009600日。试计算千人死亡率、千人重伤率、日。试计算千人死亡率、千人重伤率、伤害频率、伤害严重率、伤害平均严重率、百万吨钢死亡率。伤害频率、伤害严重率、伤害平均严重率、百万吨钢死亡率。（设每人每年工作（设每人每年工作300300天，每天工作天，每天工作8 8小时）小时）119 37、2022/8/31安全管理学119 解:（1）千人死亡率=（2）千人重伤率=（3）伤亡频率，设每人每年工作300天，每天工作8小时，则百万工时伤害率=（4）伤害严重率=（5）伤害平均严重率=（6）百万吨钢死亡率=120 2022/8/31安全管理学120事故经济损失统计F 事故一旦发生，往往造成人员伤亡或设备、装置、构筑物等的破坏。事故一旦发生，往往造成人员伤亡或设备、装置、构筑物等的破坏。在伤亡事故的调查处理中，不仅仅对人员的伤亡情况、事故经过、原因分在伤亡事故的调查处理中，不仅仅对人员的伤亡情况、事故经过、原因分析、责任人处理、人员教育、措施制定进行调查，还特别对析、责任人处理、人员教育、38、措施制定进行调查，还特别对事故经济损失事故经济损失进行统计。对伤亡事故的经济损失进行统计、计算，有助于了解事故的进行统计。对伤亡事故的经济损失进行统计、计算，有助于了解事故的严严重程度重程度和和安全经济规律安全经济规律 。F 本节将系统介绍伤亡事故经济损失及其计算方法本节将系统介绍伤亡事故经济损失及其计算方法 。121 2022/8/31安全管理学121我国我国对伤亡事故直接经济损失和间接经济损失对伤亡事故直接经济损失和间接经济损失的划分的划分1987年，我国开始执行国家标准企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB 6721-86）。该标准把因事故造成人身伤亡及善后处理所支出的费用，以及被毁坏的39、财产的价值规定为直接经济损失；把因事故导致的产值减少、资源的破坏和受事故影响而造成的其他损失规定为间接经济损失。122 2022/8/31安全管理学122（1 1）伤亡事故直接经济损失）伤亡事故直接经济损失 包括：医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资。包括：处理事故的事物性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用。包括：固定资产损失价值、流动资产损失价值。人身伤亡后支出费用 善后处理费用 财产损失价值 123 2022/8/31安全管理学123（2 2）伤亡事故间接经济损失）伤亡事故间接经济损失停产、减产损失价值；工作损失价值；资源损失价值；处理环境污染40、的费用；补充新职工的培训费用；其他费用。124 2022/8/31安全管理学124事故事故的原因的原因 根据事故的特性可知，事故的原因和结果之间存在着某种规律，所以研根据事故的特性可知，事故的原因和结果之间存在着某种规律，所以研究事故，最重要的是找出事故发生的原因。究事故，最重要的是找出事故发生的原因。是直接导致事故发生的原因，又称一次原因。直接原因间接原因 是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。主要原因 是在本次事故中，直按原因和间接原因中对事故的发生起主要作用的原因。125 生产安全事故生产安全事故 是指生产经营单位在生产经营是指生产经营单位在生产经营 活动活动(包括与生产经营有包括与41、生产经营有关的活动关的活动)中中突然发生的突然发生的,伤害人身安全和健康伤害人身安全和健康,或者损坏设或者损坏设备设施备设施,或者造成经济损失的或者造成经济损失的,导致原生产经营活动导致原生产经营活动(包括与包括与生产经营活动有关的活动生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止暂时中止或永远终止的意外事件。的意外事件。126 2022/8/31安全管理学126事故事故-是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件事件包括：未遂事件（未遂过失）事故127 什么是事故什么是事故?2022/8/31127为什为什么会么会发生发生事故事故事故事故是如是如何发何发生的生的？128 20242、2/8/31128事故的事故的事故的事故的基本特征基本特征基本特征基本特征 因果性因果性因果性因果性潜伏性、再现性潜伏性、再现性潜伏性、再现性潜伏性、再现性和可预测性和可预测性和可预测性和可预测性 偶然性、必然性偶然性、必然性偶然性、必然性偶然性、必然性和规律性和规律性和规律性和规律性 129 隐患隐患/危危险源险源事故事故救援救援调查调查处理处理整改整改130 事故“中心论”事故事故查处查处源头源头管理管理过程过程控制控制应急应急救援救援问题整问题整改改事故事故131 事故调查的法规依据事故调查的法规依据综合类：安全生产法安全生产法、矿山安全法矿山安全法、生产安全事故报告和调生产安全事故报告43、和调查处理条例查处理条例（国务院（国务院493493号令）、号令）、企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则（国标（国标GB6442-86GB6442-86）、）、刑法刑法及国务院及国务院302302号令等号令等专业类：消防法消防法、道路交通法道路交通法、火灾事故调查规定火灾事故调查规定、建筑安建筑安全生产监督管理规定全生产监督管理规定 、特种设备监察条例特种设备监察条例、煤矿安全监察条例煤矿安全监察条例、民用航空法民用航空法等。等。刑法修正案六刑法修正案六（不断改进。比如（不断改进。比如：刑法：刑法修正案（八）修正案（八）草案，设立危险驾驶罪）草案，设立危险驾驶罪）132 其44、他依据其他依据国务院及地方政府依法制定出台的一些国务院及地方政府依法制定出台的一些国务院及地方政府依法制定出台的一些国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件，以及企业制定的制度规范性文件，以及企业制定的制度规范性文件，以及企业制定的制度规范性文件，以及企业制定的制度也也也也对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发201020102010201023232323号文号文号文号文件。件。件。件。实际工作中：主要是按照实际工作中：45、主要是按照实际工作中：主要是按照实际工作中：主要是按照生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例（国务院（国务院（国务院（国务院493493493493号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此“模式模式模式模式”相继出台了一些地方性相继出台了一些地方性相继出台了一些地方性相继出台了一些地方性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。法规和规范性文件来完善各地46、的事故调查工作。法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。事故调查的法规依据事故调查的法规依据133 事故调查的法规依据事故调查的法规依据事故类型事故类型物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害、火灾、中毒处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他（凡不属于前述伤害的事故均称为其炸、其他爆炸、其他（凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤47、等他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。）。134 事故事故等级标准之一：生产安全等级标准之一：生产安全特别重大事故特别重大事故1.301.30人以上死亡人以上死亡人以上死亡人以上死亡2.2.或或或或100100人以上重伤人以上重伤人以上重伤人以上重伤（包括急性工业中毒）；（包括急性工业中毒）；（包括急性工业中毒）；（包括急性工业中毒）；3.3.或或或或1 1亿元以上直接经亿元以上直接经亿元以上直接经亿元以上直接经济损失济损失济损失济损失重大事故重大事故1.101.10人以上人以上人以上人以上3030人以人以人以人以下死亡；下死亡；下死亡；下死亡；2.2.或或或或5050人人人48、人以上以上以上以上100100人以下重人以下重人以下重人以下重伤；伤；伤；伤；3.3.或或或或50005000万元以上万元以上万元以上万元以上1 1亿元以下直接经济亿元以下直接经济亿元以下直接经济亿元以下直接经济损失损失损失损失较大事故较大事故1.31.3人以上人以上人以上人以上1010人以下人以下人以下人以下死亡；死亡；死亡；死亡；2.2.或或或或1010人以上人以上人以上人以上5050人人人人以下重伤以下重伤以下重伤以下重伤3.3.或或或或10001000万元以上万元以上万元以上万元以上50005000万元以下直接万元以下直接万元以下直接万元以下直接经济损失经济损失经济损失经济损失一般事故49、一般事故1.1.3 3人以下死人以下死人以下死人以下死亡亡亡亡;2.2.或或或或1010人以人以人以人以下重伤下重伤下重伤下重伤;3.3.或或或或10001000万万万万元以下直接经元以下直接经元以下直接经元以下直接经济损失的事故济损失的事故济损失的事故济损失的事故135 事故事故等级标准之二：工伤等级标准之二：工伤轻伤事故：轻伤事故：轻伤事故：轻伤事故：只有轻伤只有轻伤只有轻伤只有轻伤(指损失工作日低于指损失工作日低于指损失工作日低于指损失工作日低于105105日的日的日的日的失能失能失能失能伤害伤害伤害伤害)的事故。的事故。的事故。的事故。重伤事故：重伤事故：重伤事故：重伤事故：有重伤有重50、伤有重伤有重伤(指相当于规定损失工作日等于指相当于规定损失工作日等于指相当于规定损失工作日等于指相当于规定损失工作日等于和超过和超过和超过和超过105105日的失能伤害日的失能伤害日的失能伤害日的失能伤害)但无人员死亡的事故。但无人员死亡的事故。但无人员死亡的事故。但无人员死亡的事故。重大伤亡事故重大伤亡事故重大伤亡事故重大伤亡事故(一次死亡一次死亡一次死亡一次死亡1 12 2人人人人)死亡事故：死亡事故：死亡事故：死亡事故：特大伤亡事故特大伤亡事故特大伤亡事故特大伤亡事故(一次死亡一次死亡一次死亡一次死亡3 3人以上，含人以上，含人以上，含人以上，含3 3人人人人)136 事故调查程序事故调51、查程序原则原则 分级 属地 逐级上报分级调查处理具体规定具体规定企业职工伤亡事故调查分析规则生产安全事故报告和调查处理条例137 事故事故的现场处理；物证搜集；事故事实材料的搜的现场处理；物证搜集；事故事实材料的搜集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的口述集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的口述材料；现场摄影；事故图绘制。材料；现场摄影；事故图绘制。该标准需要修改、补充、完善。该标准需要修改、补充、完善。企企业职工工伤亡事故亡事故调查分析分析规则GB6443-86138 生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条例（国（国务院第院第493号令）号令）1 1、事故调查主体事故调查主体特别52、重大事故：特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。重大事故：重大事故：事故发生地省级人民政府较大事故：较大事故：设区的市级人民政府 一般事故：一般事故：县级人民政府。注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。139 2 2、事故调查组的组成事故调查组的组成原则原则：遵循精简、效能的原则。具体要求具体要求：应由有53、关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。注意注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条例（国（国务院第院第493号令）号令）140 生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条例（国（国务院第院第493号令）号令）调查组设置及分工调查组设置及分工管理组管理组间接原因间接原因综合组综合组协调、沟通协调、沟通技术组技术组直接原因直接原因检察院检察院主要对涉及公职主要对涉及公职人员的失职渎职人员的失职渎职54、问题进行调查问题进行调查141 3 3 3 3、事故调查程序事故调查程序事故调查程序事故调查程序查明查明查明查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 认定认定认定认定事故的性质和事故责任事故的性质和事故责任事故的性质和事故责任事故的性质和事故责任提出提出提出提出对事故责任者的处理建议对事故责任者的处理建议对事故责任者的处理建议对事故责任者的处理建议总结总结总结总结事故教训，提出防范和整改措施；事故教训，提出防范和整改措施；事故教训，提出防范55、和整改措施；事故教训，提出防范和整改措施；提交提交提交提交事故调查报告（事故调查报告（事故调查报告（事故调查报告（6060天内提交，延长不得超过天内提交，延长不得超过天内提交，延长不得超过天内提交，延长不得超过6060天）天）天）天）注意：注意：注意：注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故 是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。生生产安全事故安全事56、故报告和告和调查处理条例理条例（国（国务院第院第493号令）号令）142 4 4 4 4、事故调查之后的处理事故调查之后的处理事故调查之后的处理事故调查之后的处理第一步：批复：第一步：批复：第一步：批复：第一步：批复：重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起到事故调查报告之日起到事故调查报告之日起到事故调查报告之日起15151515日内做出批复；特别重大事故，日内做出批复；特别57、重大事故，日内做出批复；特别重大事故，日内做出批复；特别重大事故，30303030日内做出日内做出日内做出日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过过过过30303030日。日。日。日。第二步：处罚责任人：第二步：处罚责任人：第二步：处罚责任人：第二步：处罚责任人：有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事有关机58、关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条例（国（国务院第院第493号令）号令）143 第三步：单位整改，并受监督第三步：单位整改，并受监督 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。第四步：公布第四步：公布 由负责事故调查的人民政府或者其授59、权的有关部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外。生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条例（国（国务院第院第493号令）号令）144 重点强调：实行更加严格的考核和责任追究重点强调：实行更加严格的考核和责任追究第第2828条规定：条规定：严格落实安全目标考核。第第2929条规定：条规定：加大对事故企业负责人的责任追究力。对 重大、特别重大生产安全责任事故负有主 要责任的企业，其主要负责人终身不得担 任本行业企业的矿长（厂长、经理）。第第3030条规定：条规定：加大对事故企业的处罚力度。国国务院关于院关于进一步加一步加强企企业安全生安全生产工作的通知工作的通知(国国发 201060、 23号号)145 5 5、责任分析责任分析A.应当注意的问题应当注意的问题直接责任者直接责任者领导责任者领导责任者自然事故自然事故技术事故技术事故责任事故责任事故注意注意区区分事故的性分事故的性质质确定事故的责任者确定事故的责任者事故责任分析的事故责任分析的步步骤骤146 追究最初造成不安全状态的责任；追究最初造成不安全状态的责任；追究最初造成不安全状态的责任；追究最初造成不安全状态的责任；追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于61、未知领域的责任；任；任；任；根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调查、认识态度根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调查、认识态度根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调查、认识态度根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调查、认识态度 （事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的（事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的（事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的（事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的态度、配合及实际表现）等因素提出处理意见。态度、配合及实际表现）等因素提出处理意见。态度、配合及实际表现）等因素提出处理意见。态度、配合及实际表现62、）等因素提出处理意见。注意注意147 事故责任分析是事故调查工作中的重要内容，是社会关注的事故责任分析是事故调查工作中的重要内容，是社会关注的事故责任分析是事故调查工作中的重要内容，是社会关注的事故责任分析是事故调查工作中的重要内容，是社会关注的焦点、重点。责任分析应建立在一个基本原则基础上进行。焦点、重点。责任分析应建立在一个基本原则基础上进行。焦点、重点。责任分析应建立在一个基本原则基础上进行。焦点、重点。责任分析应建立在一个基本原则基础上进行。即：事故是一个意外事件，是一种过失行为，要结合社会、即：事故是一个意外事件，是一种过失行为，要结合社会、即：事故是一个意外事件，是一种过失行为，要63、结合社会、即：事故是一个意外事件，是一种过失行为，要结合社会、经济发展水平和人们的认知及从业者素质等因素从直接的技术经济发展水平和人们的认知及从业者素质等因素从直接的技术经济发展水平和人们的认知及从业者素质等因素从直接的技术经济发展水平和人们的认知及从业者素质等因素从直接的技术层面和管理层面展开。层面和管理层面展开。层面和管理层面展开。层面和管理层面展开。5 5、责任分析责任分析148 B.B.对事故原因分析对事故原因分析企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86直接原因直接原因机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为间接原因接原因设备状况、状况、劳动管理、管理、人人员培培训、制度建、64、制度建设、安全操作等不合理安全操作等不合理5 5、责任分析责任分析149 C.C.谁来承担责任？谁来承担责任？直接责任者直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的情况下。领导责任者领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员。5 5、责任分析责任分析150 构成领导责任的情形构成领导责任的情形1.由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故65、的；2.未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；3.机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；4.作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；5.基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。注意注意：（一）所谓领导，泛指政府和企业两个层面，各：（一）所谓领导，泛指政府和企业两个层面，各负其责；负其责；（二）对领导责任，又根据领导与事故的关系（二）对领导责任，又根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。紧密程度，分主要领导责66、任和重要领导责任。151 一、企业层面（主体责任）一、企业层面（主体责任）追究直接导致事故发生的违章违规从业人员责任，追究企业相关管理者违章违章指挥责任，追究制度及培训等工作不落实、不到位的责任。二、政府层面（监管责任）二、政府层面（监管责任）主要是有关地方和相关行业领导上的责任及安全监管上的责任等等。对领导责任，我们又根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。三、注意三、注意 现代法律上，一般的责任追究没有连带责任，但是，安全生产责任追究的一个重要特点：“株连九族”！事故责任追究的特点事故责任追究的特点152 事故责任追究需要客观科学事故责任追究需要客观科学 客观的关键是要67、体现“尽职免责”，这应该成为事故责任追究中的一项基本原则；科学的体现应该尽可能做到量化。上海“11.15”火灾事故的范例：54名事故责任人中虽然没有安全监管人员，但是，有25位政府主管部门负责工程安全质量的相关领导及工作人员受到追究，我们必须清醒地认识肩上“煤矿、非煤矿山、危化、烟花爆竹”四项具有行政许可“管理权”而可能带来的问责。153 直接原因：直接原因：尾矿库堆积坝过陡；铺设塑料膜阻水渗透使坝体“浸泡”失稳。间接原因：间接原因：非法违规建设和生产；企业管理混乱；矿区资源、生产、环保、安全等管理混乱、监管乏力；隐患排查治理在企业整改和政府监管两个层面都不到位；涉及事故背后的腐败问题。事故性68、质：事故性质：典型的涉及企业内外的综合性责任事故。事故报告：事故报告：一是县领导指使工作人员编造暴雨引起山体滑坡、导致尾矿库溃坝原因；二是县委书记在当天已明知死亡超30人，却决定按死亡26人上报。事故影响：在国内外政治、经济、社会发展等方面事故影响：在国内外政治、经济、社会发展等方面 山西山西“9.8”9.8”尾矿库溃坝尾矿库溃坝154 1.1.1.1.事故反映的是事故反映的是事故反映的是事故反映的是微观微观微观微观层面的企业、层面的企业、层面的企业、层面的企业、中观中观中观中观层面的行业及区域和层面的行业及区域和层面的行业及区域和层面的行业及区域和宏观宏观宏观宏观层面的政府层面的政府层面的政69、府层面的政府在管理上存在的缺陷；在管理上存在的缺陷；在管理上存在的缺陷；在管理上存在的缺陷；2.2.2.2.事故反映一个企业、一个行业领域的科技和管理发展水平，反映一个地区事故反映一个企业、一个行业领域的科技和管理发展水平，反映一个地区事故反映一个企业、一个行业领域的科技和管理发展水平，反映一个地区事故反映一个企业、一个行业领域的科技和管理发展水平，反映一个地区经济和社会发展水平，反映一个社会全体大众的整体素质；经济和社会发展水平，反映一个社会全体大众的整体素质；经济和社会发展水平，反映一个社会全体大众的整体素质；经济和社会发展水平，反映一个社会全体大众的整体素质；3.3.3.3.对事故调查处70、理的指导思想、理念、原则反映政府的价值取向；对事故调查处理的指导思想、理念、原则反映政府的价值取向；对事故调查处理的指导思想、理念、原则反映政府的价值取向；对事故调查处理的指导思想、理念、原则反映政府的价值取向；4.4.4.4.有关事故调查的法律法规许多方面还不完善、不科学，缺乏系统性，部门有关事故调查的法律法规许多方面还不完善、不科学，缺乏系统性，部门有关事故调查的法律法规许多方面还不完善、不科学，缺乏系统性，部门有关事故调查的法律法规许多方面还不完善、不科学，缺乏系统性，部门色彩突出，修制定工作周期长，时效性差；色彩突出，修制定工作周期长，时效性差；色彩突出，修制定工作周期长，时效性差；色71、彩突出，修制定工作周期长，时效性差；5.5.5.5.事故调查组工作运行机制还不完善，制度和职责在执行和落实中存在诸多事故调查组工作运行机制还不完善，制度和职责在执行和落实中存在诸多事故调查组工作运行机制还不完善，制度和职责在执行和落实中存在诸多事故调查组工作运行机制还不完善，制度和职责在执行和落实中存在诸多问题；问题；问题；问题；6.6.6.6.众多行业领域事故涉及的技术原因复杂；众多行业领域事故涉及的技术原因复杂；众多行业领域事故涉及的技术原因复杂；众多行业领域事故涉及的技术原因复杂；四、四、事故调查工作中的思考及问题事故调查工作中的思考及问题155 2022/8/31安全管理学155事故调72、查事故调查报告报告 事事故故调调查查报报告告是是事事故故调调查查分分析析研研究究成成果果的的文文字字归归纳纳和和总总结结，其其结结论论对对事事故故处处理理及及事事故故预预防防都都起起着着非非常常重重要要的的作作用用。因因而而，调调查查报报告告的的撰撰写写一一定定要要在在掌掌握握大大量量实实际际调调查查材材料料并并对对其其进行研究的基础上完成。进行研究的基础上完成。深入调查，掌握大量的具体材料深入调查，掌握大量的具体材料反映全面、揭示本质且不做表面或片面文章反映全面、揭示本质且不做表面或片面文章 善于选用和安排材料，力求内容精练且富有吸引力善于选用和安排材料，力求内容精练且富有吸引力 （1）写作73、要求）写作要求 156 2022/8/31安全管理学156（2 2）报告格式）报告格式 事故调查报告与一般文章相同，有标题、正文和附件三大部分事故调查报告与一般文章相同，有标题、正文和附件三大部分 标题：作为事故调查报告，其标题一般都采用公文式。标题：作为事故调查报告，其标题一般都采用公文式。正文：正文一般可分为前言、主体和结尾三部分。正文：正文一般可分为前言、主体和结尾三部分。前言前言：前言部分一般要写明调查简况包括调查对象、问题、时间、地点、方法、：前言部分一般要写明调查简况包括调查对象、问题、时间、地点、方法、目的和调查结果等，一般不设子标题或以目的和调查结果等，一般不设子标题或以“事故74、概况事故概况”等为子标题等为子标题 。主体主体：主体是调查报告的主要部分。：主体是调查报告的主要部分。结尾结尾：调查报告的结尾也有多种写法。：调查报告的结尾也有多种写法。附件：事故调查报告的最后一部分内容是附件。附件：事故调查报告的最后一部分内容是附件。157 2022/8/31安全管理学157事故事故资料归档资料归档 事故资料归档是伤亡事故处理的最后一个环节。事故档案是记载事故的发生、调查、登记事故资料归档是伤亡事故处理的最后一个环节。事故档案是记载事故的发生、调查、登记及处理全过程的全部文字材料的总和。一般情况下，事故处理结案后，应归档的事故资料如下：及处理全过程的全部文字材料的总和。一般75、情况下，事故处理结案后，应归档的事故资料如下：（1 1）职工伤亡事故登记表；）职工伤亡事故登记表；（2 2）职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；）职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；（3 3）现场调查记录、图纸和照片；）现场调查记录、图纸和照片；（4 4）技术鉴定和试验报告；）技术鉴定和试验报告；（5 5）物证、人证材料；物证、人证材料；（6 6）直接经济损失和间接经济损失材料；）直接经济损失和间接经济损失材料；（7 7）事故责任者的自述材料；）事故责任者的自述材料；（8 8）医疗部门对伤亡人员的诊断书；）医疗部门对伤亡人员的诊断书；（9 9）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；）发生事76、故时的工艺条件、操作情况和设计资料；（1010）处分决定和受处分人员的检查材料；）处分决定和受处分人员的检查材料；（1111）有关事故的通报、简报及文件；）有关事故的通报、简报及文件；（1212）调查组成员的姓名、单位及职务。）调查组成员的姓名、单位及职务。158 读史使人明智读史使人明智读史使人明智读史使人明智 以铜为镜，可以正衣冠以铜为镜，可以正衣冠以铜为镜，可以正衣冠以铜为镜，可以正衣冠 以人为镜，可以知得失以人为镜，可以知得失以人为镜，可以知得失以人为镜，可以知得失 以史为镜，可以知兴衰以史为镜，可以知兴衰以史为镜，可以知兴衰以史为镜，可以知兴衰 读事故中的读事故中的读事故中的读事故中的“故事故事故事故事”，借鉴他人事，借鉴他人事，借鉴他人事，借鉴他人事故教训，研究并解决故教训，研究并解决故教训，研究并解决故教训，研究并解决本单位存在本单位存在本单位存在本单位存在的问题，可有效防范事故！的问题，可有效防范事故！的问题，可有效防范事故！的问题，可有效防范事故！事故调查事故调查工作中的思考及问题工作中的思考及问题