1、第一章 施工企业安全生产管理在 建 项 目 一 览 表AQl.1.1 企业名称： 制表部门： 序号 工程名称 工程地址 工程造价 ( 万元 ) 建设单位 开工日期 项目经理 监理单位 计划竣工日期 安全员 制表人： 部门负责人： 注：本表是以施工企业为统计单位，反映统计周期内承包的在建工程项目概况。 安全生产保体系文件一览表 AQ 第 页 序 号 名 称 文 号 发布机关 备 注 制表人 : 部门负责人 : 制表日期 : 年 月 日注 : 1. 本表为建筑施工安全适用法律、法规及规范性文件、主要有关技术规范文件一览表； 2. 本表应定期补充更新 , 并传达给有关部门和工程项目部。 企 业 安 2、全 目 标 （ 年度） AQ 伤亡控制指标和 标准化管理目标 目 标 分 解责 任 人编写人： 批准人： 年 月 日注 : 企业安全目标应符合“安全第一，预防为主”的方针，应分解到企业内部相关职能和层次上；安全目标包括可测量的安全指标、管理达标的要求。企业安全目标管理方案 AQ 企业名称 编制日期 审 批 人 编制部门 方案内容 : 施工现场安全生产保证计划评审记录表AQ 工 程 名 称 扩建项目计划编制人 日 期 评 审 部 门 评 审 意 见 签 名 日 期 项目部 评审 意见 项目经理 年 月 日项目主管副 经 理 年 月 日项目技术 负 责 人 年 月 日企业有关部门评审意见 安全管理3、 部 门 年 月 日技术部门 年 月 日工程部门 年 月 日设备部门 年 月 日财务部门 年 月 日后勤部门年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日企业领 导审批 意 见 企业技术 负 责 人 年 月 日企业主要 负 责 人 年 月 日施工现场安全生产保证计划变更审批记录表AQ 工 程 名 称 扩建项目计划修改人 修改日期 变更内 容及变 更原因 ( 可另设 附页 ) 审批人员 审 批 意 见 签 名 日 期 项目部 意 见 项目经理 年月日项目主管 副 经 理 年月日项目技术 负 责 人 年月日企业有关部门意见 安全管理 部 门 年月日技术部门 年月日工程部门 年月日设备部门 年月4、日财务部门 年月日年月日年月日企业领 导审批 意 见 企业技术 负 责 人 年月日企业主要 负 责 人 年月日在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表AQl.1.8 工程名称：扩建项目识别与评价表编号 危险源名称、场所 风险等级 控制措施要点 制表人： 部门负责人： 制表日期： 年 月 日注：此表是根据“识别与评价表”和“控制措施方案要素表”汇总而成。 在建项目危险源与不利环境因素识别评价表 ( 每表识别评价一种危险源 ) AQl.1.9 工程名称：扩建项目危险类型 识别方法 参与识别和评价的部门、人员 危险源出现的场所与部位 涉及危险源的施工方法、作业活动范围 可能导致事故的危害程度 风5、险等级 制表人： 部门负责人： 制表日期： 年 月 日注：本表反映对已识别的危险源和不利环境因素评价和论证的结果。其结果应与企业管理经验和所采取的风险控制措施的能力相适应。 在建项目危险源或不利环境因素控制措施方案要素表 AQl.1.10 工程名称：扩建项目控制的危险源或不利环境因素适用法律、法规、标准规范 受控的施工方法或作业活动范围 受控的原材物料、机械（电力）设备安全防护措施 采用的控制方式与手段 必须形成的方案、作业指导书、操作规程、过程文件、验收记录，并作为本表的附件制表人： 部门负责人： 制表日期： 年 月 日注：本表不代表控制危险源或不利因素的专项方案第一节 企业安全管理实施安全6、管理制度一览表 AQ 序号制度名称生效日期备注1 安全生产责任制度 2 安全生产责任考核制度 3 目标考核制度 4 安全检查制度 5 安全技术交底制度 6 安全教育培训制度 7 班前安全活动制度 8 消防责任制度 9 治安保卫制度 10 工伤事故报告处理制度 11 卫生责任制度 12 应急救援预案制度 13 群防群治制度 14 安全生产资金保障制度 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 制表人： 部门负责人： 制表日期： 年 月 日注：企业在制定各项安全管理制度文件后，应汇编为安全内业资料。 安全教育培训记录汇总表 AQ 序 号 培 训 时 间( 年 月 日 )培训 课时7、 培训主题 受训人数 组织培训单位、部门 主讲人 制表人 : 部门负责人 : 制表日期 : 年 月 日安全教育培训记录表 AQl.2.3 培训主题 培训部门或召集人 主讲人 记录整理人 培训时间 年 月 日 地点 学时 培训提纲： 参加培训教育人员 ( 亲笔签名 )注：签名处不够时，应将签到表附后安全物资供应商选择、评价记录表 AQl .2 .4 供 应 商 产品名称、种类 地址及邮编 联 系 人 职务 电话 评定内容 保证项 工商营业执照 有 无 失效特殊商品经营许可证 有 无 失效生产许可证及相关证书 有 无 失效产品合格证及检测报告 有 无 失效产品试用或抽检结果 合 格 不合格一般项 8、产品质量 差 一般 好厂方信誉 差 一般 好生产能力 差 一般 好售后服务 差 一般 好评定结论 评定部门： 评定人： 年月日备注 注：营业执照、资质证书复印件、认证证书、检验报告等有关资料须附于本表 采购和租赁安全物资验证记录表 AQl . 2 . 5 产品名称 型号规格 生产厂家 生产许可证 出厂编号 合 格 证 出厂日期 数 量 供货单位 安全物资质量情况 验证部门 验证意见 年 月 日验证成员签名 备 注 分包方评价记录表AQl . 2 . 6 分包方名称 分包性质 分包范围 地址及邮编 联 系 人 职务 电话 评定内容 保证项 营业执照及经营范围 有 无 失效 施工资质及等级 有 无9、 失效 安全资质 有 无 失效 一般项 生产业绩 差 一般 好 生产能力 差 一般 好 企业信誉 差 一般 好 保修服务 差 一般 好 评定结论 评定部门： 评定人： 年 月 日备注 分包方控制记录表AQl .2 . 7 工程名称 扩建项目检查日期 分包方名称 记录人 合同编号 工程地址 检查项目 自检情况 检查情况 备注 工人持证上岗情况 安全防护用品检查情况 临时用电检查情况 施工机具、设备检查情况 “三宝四口”防护情况 文明施工检查情况 安全事故记录 安全事故原因 处理措施 自检人员签名： 复查人员签名： 分包方采购、租赁或自备安全物资验证记录表AQl. 2 .8 序号 物资名称 进场时10、间 规格型号 数量 质量验证情况 验证人员 ( 签名 ) 第二节 企业安全检查和改进安全检查和整改记录 AQl.3.1 检查单位部门 检查日期 检查人员签名 姓名 部门 职务 ( 职称 ) 检查内容受检单位 / 项目 受检单位部门负责人签名 检查记录 整改要求 检查人签名： 整改时间：自 月 日到 月 日 复查意见 复查人签名： 年 月 日注： 1 公司或部门对下属单位或项目检查时填此表； 2 复查之后将复查结果填人此表，一式两份，检查单位、部门留一份存档。安全会议记录表 AQl.3.2 会议名称会议时间20 年 月 日 时 分至 时 分会议地点会 议支持人职务会 议记录人核搞人签 名会议主要11、内容缺席注：附签到表安全监测仪器校准和维护记录表 AQl.3.3 单位名称： 编号： 监测仪器名 称 型 号 本单位仪器 编 号 制造厂家 出厂日期 精度等级 原厂编号 使用部门 校准周期 校准日期校准结果校准单位记录人审核人维护记录标准数值监测仪器读值误差值 事故、不合格事项的调查、处理、跟踪记录AQl.3.4 单位名称 日期 年 月 日 时 分发生事故、不合格事项 事故、不合格事项调查及情况描述事故、不合格事项的原因分析参加调查的人员签名 事故、不合格事项的处理制定人签名 实施人员签名 日期 跟踪情况跟踪检查情况记录： 跟踪人员签名 日期 填表说明： 1 发生事故或发现重大事故隐患时填此表12、。 2 此表一式两份 ( 企业安全管理部门一份，存档一份 ) 。 企业安全管理体系定期内部审核记录 AQl.3.5 受审核部门 审核标准 ( 条款号 ) 审核内容： 审核员： 年 月 日审核记录： 审核组长： 年 月 日存在不合格项事实，填写以下内容。 不合格事实： 审核员签名： 年 月 日采取纠正措施：完成日期： 受审核部门负责人日期： 批准人日期： 纠正措施完成情况： 受审核部门负责人日期： 纠正措施验证评价： 审核员签名日期： 预防措施记录AQl.3.6 制定预防措施的原因及目的预 防 措 施制定部门 实施部门 实施责任人 制定人 审核 审批 日期 - - 效 果 验 证 情 况验证人 13、日期 第三节 企业安全生产评价一、安全生产条件评价安全生产管理制度分项评分AQ.1JGJ/T772003 表序号评分项目评 分 标 准评分方法应得分扣减分实得分1安全生产责任制度未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣1025分责任制度中未制度安全管理目标或目标不齐全，扣510分承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣510分有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或落实，扣510分未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣510分未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣35分查管理制度目录、内容，并抽查企业及施工现场相关记录252安全生产资金保障制 度未按规定建立制度或制度14、不齐全，扣1020分未落实安全劳动防护用品资金，扣510分未落实安全教育培训专项资金，扣510分未落实保障安全生产得技术措施资金，扣510分203安全教育培训制度未按规定建立制度，扣20分制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣515分企业无安全教育培训计划，扣10分未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣510分204安全检查制 度未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求，扣35分制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣35分无检查和隐患处置、复查的15、记录或隐患整改未如期完成，扣510分205安全生产事故报告处理制度未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣510分未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣1015分未建立事故档案，扣5分未按规定办理意外伤害保险，扣10分；意外伤害保险办理率不满100%，扣110分未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急救援人员，扣510分15分 项 评 分100评分员： 年 月 日资质、机构与人员管理分项评分AQ.2JGJ/T772003 表序号评分项目评 分 标 准评分方法应得分扣减分实得分1安全生产责任制度未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣1025分责任制度中未制度安16、全管理目标或目标不齐全，扣510分承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣510分有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或落实，扣510分未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣510分未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣35分查管理制度目录、内容，并抽查企业及施工现场相关记录252安全生产资金保障制 度未按规定建立制度或制度不齐全，扣1020分未落实安全劳动防护用品资金，扣510分未落实安全教育培训专项资金，扣510分未落实保障安全生产得技术措施资金，扣510分203安全教育培训制度未按规定建立制度，扣20分制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转岗、换岗职17、工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣515分企业无安全教育培训计划，扣10分未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣510分204安全检查制 度未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求，扣35分制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣35分无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣510分205安全生产事故报告处理制度未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣510分未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣1015分未建立事故档案，扣5分未按规定办理意外伤害保险，扣10分；意外伤害保险18、办理率不满100%，扣110分未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急救援人员，扣510分15分 项 评 分100评分员： 年 月 日 c第二章 工程项目安全生产管理第一节 工程项目基本情况工 程 概 况 表AQ工程名称宾馆改造工程-酒店工程地点吉大景山路西侧建筑面积（m2）47475.51层数/幢数建筑物总高（m）26层结构类型框支剪力墙工程总造价（万元）1200施工许可证号及发证机关440400201005190101施工企业安全生产许可证号开工日期 年 月计划竣工日期 年 月实际竣工日期 年 月单 位 名 称主要负责人联 系 电 话（办公、手机）建设单位市珠宾置业发展有限公司19、勘察单位设计单位市建筑设计院施工单位国际建设集团有限公司监理单位广东省建东工程监理有限公司李小平施工安全监督机构主要安全管理人员姓名证书号联系电话项目经理专职安全员宁保明总监理工程师李小平专业监理工程师谢朝华注；本表由施工单位项目部负责人整理登记，交各有关单位一份。项目经理和专职安全员证书为上岗证书和安全生产考核证书编号。工程项目部安全管理机构框架图（无表式）AQ工程项目管理人员名册AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号姓名性别年龄学历岗 位职 务专业技术职务安全考核情况备注类别合格证号发证机关1男项目经 理工程师2滕建平男技术负 责3宁保明男安全员填表人： 审核人： 填表日期： 年20、 月 日第二节 责任、目标考核安全生产责任制考核汇总表（ 年）AQ工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司 序号部门（班组）或人员考 核 结 果总评备注一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月制表人： 填表日期： 年 月 日填表说明：考核结果分为优良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。管理人员安全生产责任制考核表AQ.1工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司 部门 项目部考核日期： 2005 年 4 月 20 日考核时段：2005 年4 - 6 月序号姓 名职 务考核结果被考核人签名备 注合格不合格1合格2合格3合格4合格5合格6合格7合格821、合格9合格10合格11合格12合格13合格14合格15合格16合格考核单位： 考核责任人：填表人： 填表日期： 年 月 日注：考核不合格的主要原因，填写备注栏。作业人员安全生产责任制考核表AQ.2工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑集团总公司部门考核日期： 年 月 日考核时段： 年 月序号姓名职务考核结果被考核人签名备 注合格不合格考核单位： 考核责任人：填表人： 填表日期： 年 月 日注：考核不合格的主要原因，填写备注栏。安全生产责任制班组（部门）考核表AQ.3工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑集团总公司部门考核日期： 年 月 日考核时段：序号姓名职务考核结果被考核人签名备注合格不22、合格考核单位： 考核责任人：填表人： 填表日期： 年 月 日注：考核不合格的主要原因，填写备注栏。安全生产管理目标考核汇总表（ 年）AQ2.2.2工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司序号被考核责任人、部门、班组人数考 核 结 果总评备注一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月制表人： 填表日期： 年 月 日填表说明：考核结果分为优良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。安全生产管理目标考核表（ 年 月）AQ工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司序号被考核班组、部门、责任人伤亡控制指标安全达标文明施工目标考核结果考核人“五无”目标轻伤年负伤223、4%优良合格不合格优良合格不合格制表人： 填表日期： 年 月 日填表说明：考核结果分为优良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。管理人员安全培训考核登记表（ 年度）AQ工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑集团总公司序号姓名职务培训单位培训日期培训学时培训主要内容考核成绩备注填表人： 填表日期： 年 月 日第三节 安 全 检 查建筑施工安全检查评分汇总表AQ.1工程名称扩建项目监理单位特区工程监理有限公司施工单位湖南省建筑工程集团总公司建筑面积（m2）14170.31结构类型框支剪力墙总计得分（满分分值为100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分分值为10分）文明施工（满分分24、值为20分）脚手架（满分分值为10分）基坑支护与模板工程（满分分值为10分）“三宝”“四口”防护（满分分值为10分）施工用电（满分分值为10分）物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）塔吊（满分分值为10分）起重吊装（满分分值为5分）施工机具（满分分值为5分）施工单位检查结果项目经理： 年 月 日监理单位检查结果总监理工程师（或专业监理工程师）： 年 月 日注：安全检查评分按照建筑施工安全检查标准JGJ59-99进行阶段评价检查应由总监理签署意见，施工企业单独组织日常检查也可用此表。(检查人员签名)项目部安全检查及隐患整改记录表AQ.1工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司 编25、号：检查人员签名姓名/部门施工组安全组职务（职称）技术负责人安全员检查情况及存在的隐患： 接监理007号通知单，贵班组圆盘锯无安全防护罩，存在重大安全隐患！后附监理安全隐患整改通知单整改要求： 贵班组及时将圆盘锯加装防护罩，逾期未加装，按（100元/日台）进行罚款，直至加装核查合格为止。检查日期：2011 年11 月 21 日整改期限2天整改班组（部门）木工班组整改责任人项目安全员复查意见复查人签名： 复查日期： 年 月 日填表说明：项目部安全检查及隐患整改记录表一式二份，项目部、受检班组（部门）各一份。停 工 通 知 单（公司对项目）AQ.2工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总26、公司 编号：检查人员签名姓名部门职务（职称） ： 你项目部施工的 ，经 月 日进行安全检查，施工现场存在以下重大隐患：现责令停工整改。整改合格后报 申请复工。检查单位： （盖章）检查负责人： 检查日期： 年 月 日签收人（签名）： 年 月 日抄送：建设单位、监理单位、施工安全监督机构。复 工 申 请 书（项目部报公司）AQ.3工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司整改单位（部门）停工通知书编号按停工通知书要求已整改完毕，现申请复工。项目负责人（签名）： 年 月 日公司批复：公司（公章）： 年 月 日注：1.附停工整改通知书复印件一份。 2.公司如“同意复工”，应抄送建设单位、监27、理单位、施工安全监督机构。第四节 分部分项工程安全技术交底分部（分项）工程安全技术交底汇总表AQ工程名称；扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司序号分部（分项）工程安全技术交底名称交底人交底日期接受交底班组（人）备注填表人： 日期； 年 月 日分部（分项）工程安全技术交底表施工单位：湖南省建筑工程集团总公司工程名称分部分项工程工种安全技术交底内容交底人签名职务交底时间 年 月 日接受交底人签名班组长： 工人：第五节 安全教育培训新工人入场三级安全教育汇总表AQ工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司序号工种姓名性别年龄工龄进场时间三级教育日期一级二级三级填表人： 日期： 年28、 月 日新工人入场三级安全教育登记表AQ工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司姓 名性别出生年月文化程度家庭住址入场日期班 组工作卡号身份证号三级安全教育内容教育人受教育人公司教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：1、 党和国家的安全生产方针、政策2、 安全生产法规、标准和安全知识3、 企业安全生产规章制度、安全纪律4、 安全生产形势及重大事故案例教训5、 发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告签名：签名：年 月 日工程项目部教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是：1、 本项目施工特点、可能存在的不安全因素及必须遵守的事项2、 本单位（包括施工29、生产现场）安全生产制度、规定和安全注意事项3、 本工种的安全技术操作规程4、 高处作业、机械设备、电气安全基础知识5、 防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识6、 防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识签名：签名：年 月 日班组教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1、 本班组作业特点及安全操作规程2、 班组安全活动制度及纪律3、 正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品4、 本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策，本工种事故案例剖析5、 本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求签名：签名：年 月 日填表说明： 1、应建立30、健全定期安全生产教育培训制度。 2、新工人入场必须填写登记表个人部分的内容。 3、进行公司、项目部、班组每级安全教育后，经教育人和受教育人分别签名。公司（第一级）安全教育记录AQ.1工程名称；扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司教育等级学时教 育 内 容授课地点授课人第一级 填表人： 年 月 日项目部（第二级）安全教育记录AQ.2工程项目：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司 教育等级班组教 育 内 容授课地点授课人第二级教育内容：受教育人签名： 填表人： 年 月 日班组（第三级）安全教育记录AQ工程项目；扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司 教育等级班组教 育 内 容31、授课地点授课人第三级安全生产月(安全教育)项目会议室教育内容：受教育人签名： 填表人： 年 月 日作业人员安全教育培训登记表（ 年度）AQ工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑工程集团总公司序号姓名性别职务培训单位培训日期培训学时培训主要内容考核成绩发证单位证件编号填表人： 填表日期： 年 月 日管理人员安全教育培训登记表（ 年度）AQ工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑集团总公司序号姓名性别职务培训单位培训日期培训学时培训主要内容考核成绩发证单位证件编号填表人： 填表日期： 年 月 日急救人员安全教育培训登记表（ 年度）AQ工程名称：扩建项目 施工单位：湖南省建筑集团总公司序号姓名性别32、职务培训单位培训日期培训学时培训主要内容考核成绩发证单位证件编号填表人： 填表日期： 年 月 日第六节 安全活动记录班组班前安全活动记录工程名称： 施工单位： 班组名称： 班组班前安全活动记录工程名称：扩建项目 操作班组 ： 年 月 日当天作业部位当天作业内容作业人数防护设施及环境个人防护（数量）符合规范：不符合规范：作业环境防护设施作业面安全帽安全带其他防护用品昨日作业中发现的隐 患整改要求今日安全活动内容 班 长：参加活动作业人员名单注：参加活动作业人员名单由记录人填写。班组班前活动记录单独组卷，每本填写后交资料员存档AQ施工安全日记工程名称： 宾馆改造工程-酒店施工单位： 安 全 员： 33、施工安全日记年 月 日 星期 天气： AQ施工内容分项工程层段位置工作班组工作人数进度情况主要记事1、巡检（发现安全事故隐患、违章指挥、违章操作等）情况：2、设施用品进场记录（数量、产地、标号、牌号、合格证份数等）：3、设施验收情况：4、设备设施、施工用电、“三宝、四口”防护情况：5、违章操作、事故隐患（或未遂事故）发生的原因、处理意见和处理方法：6、其他特殊情况： 专职安全员： 施工起重机械运行记录工程名称： 施工单位： 设备名称： 设备编号： 施工起重机械运行记录第 页 年主 要 内 容司机（签名）月日 时 分起止起止起止起止起止基坑支护水平位移观测记录表AQ工程名称： 监测项目： 工程地34、点： 监测仪器及编号： 单位；mm 日期测点初始记录第一次第二次第三次第四次本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10（增）S11（增）进 度批准： 审核： 编写： 校对： 试验：基坑支护沉降观测记录表AQ工程名称： 宾馆改造工程-酒店 监测项目： 工程地点： 监测仪器及编号： 检测单位： 委托单位： 单位；mm 日期测点相对高度第一次第二次第三次第四次本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计J1J2J3J4J5J6J7J8J9J10（增）J11（增）进 度规范允许闭合差现场实测闭合差批准： 审核： 编写： 校对： 试验：35、气体检测记录AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：检测时间部位检测仪器O2、CO2、COHS等气体的检 测 情 况是否超标检测人监 理工程师名称规格型号编号填表说明：1.本表适用于人工挖孔桩的挖孔作业及密蔽式空间的施工。 2.每次作业前必须进行气体检测，达到临界值或发生报警时，应立即停止作业。施工现场临时用电设备明细表AQ序号设备名称数量（台）设备数据总容量（KW）备注容量/台（KW）相数（相）功率因素电压（V）暂载率（%）总容量合计： （KW） 填表人签名：电气负责人签名： 填表日期： 年 月 日AQ电工巡视维修记录工程名称： 施工单位： 电工巡视维修记录电工姓名值班时间 时 分至 时36、 分供电方式额定容量序号巡视检查项目巡视检查内容发现隐患维修部位1工地附近高压线防护按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠2接地与接零保护系统工作接地、重复接地、保护零线正确、牢固可靠。重复接地不少于3处工作接地电阻不大于4，重复接地电阻不大于10。保护零线引出正确，并单独敷设不作它用，采用绿/黄双色线其截面与工作零线截面相同是相线的1/23配电箱开关箱总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于30m开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m移动电箱安装高度在0.6-1.5 m电箱底进出线，不混乱，箱37、内无杂物，有门有锁，有防雨措施闸具齐全完好4现场照明现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠灯具金属外壳已做接零保护，室内灯具安装高度大于2.4 m，低于2.4 m使用安全电压供电。手持照明灯具使用36V以下照明5配电线路电线无老化、破皮，有线路过道保护。并在电杆上用横担固定，绝缘子分档架设。架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。架空线路符合规范要求并已使用五芯电缆线架设或埋地并符合要求6电器装置闸具、熔断器参数与设备容量匹配，没有用其他金属丝代替熔断丝7变配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电间符合规范要求，并有可靠安全的防护措施，及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁变配电室内不得堆38、放杂物，并没有消防器材发电机组及其配电室内严禁存放储油桶，发电机没有短路、负荷保护8其他除以上内容发现的其他隐患填表说明：电工巡视维修记录单独组卷。由值班电工每日填写，每本填完后送交资料员存档。接地电阻测试记录表AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号检测位置或设 备 名 称工作接地电阻（）保护接地电阻（）重复接地电阻（）防雷接地电阻（）规范值测试值规范值测试值规范值测试值规范值测试值测试日期 年 月 日仪器名称自编号天 气测试电工及证号电气线路绝缘强度测试记录AQ工程名称宾馆改造工程-酒店分项工程名称施工单位工 作 电 压测量时温度 设备线路称 名ABBCCAANBNCNAPEBPE39、CPENPE测试人员：年 月 日 注：线路绝缘电阻应0.5M。施工现场临时用电设备检查记录表AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 检查日期： 年 月 日（星期 ） 天气：（晴、阴、雨） 编号：项 目设备名称电机数据绝缘电阻接地（零）线防雷接地电阻（）漏电开关外绝缘层检查功率（KW）相数（相）电压（V）绕组对壳（M）相间（M）接地（零）线电阻（）截面积（mm2）动作时间（s）动作电流（mA）兆欧表型号： 电压： V检查电工签名：电气负责人签名： 年 月 日 注：绝缘电阻0.5 M,接地(零)电阻4,防雷接地电阻10。安全防护用具检查维修保养记录表AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：日期品名规40、格型号数量生产厂家生产许可证号合格证号检查、维护、保 养 情 况 材料员： 专职安全员： 填表人：机械设备检查维修保养记录表AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 班组：设备名称规格型号自编号码出厂年限使用年限上次维修保养时间检查维修保养记录更换主要配件记录记录人： 年 月 日施工机具及配件检查维修保养记录表AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 班组：施工机具及配件规格型号自编号码出厂年限使用年限上次维修保养时间检查维修保养记录更换主要配件记录记录人： 年 月 日第七节 特种作业特种作业人员登记表AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位： 序号姓名性别出生年月工种证件编号发证机关发证日期有效期至年月专41、职安全员：填表人： 填表日期： 年 月 日第八节 工伤事故档案施工伤亡事故登记表AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号事故时间事故部位事故类型伤亡程度姓名年龄工种处理情况直接经济损失备注项目负责人：黄国强 填表人： 周晓志 填表日期： 2005 年 3 月 20 日施工伤亡事故快报表AQ填报单位报告日期事故基本情况事故发生日期、时间事故发生地点事故分类质量 安全初步估算直接经济损失（万元）事故类型事故发生部位事故简要经过原因初步分析工程概况工程名称工程类型工程规模（m2）工程造价（万元）结构类型开工日期基本建设程序履行情况有 立项无有 用地许可证无有 规划许可证无有 施工许可证无有 42、招标投标无有 施工图审查无有 质量监督无有 安全监督无建设单位勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位（总包）资质等级施工单位（分包）资质等级项目经理资质等级项目安全员监理单位资质等级项目总监总监代表施工伤亡事故快报表（续表）事故伤亡人员情况死亡人员人数总 人 数职工人数非职工人数重伤人员人数总 人 数职工人数非职工人数职工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式进场日期伤亡情况非职工伤亡人员情况姓名性别年龄身份证号伤亡情况意外伤害保险登记表AQ工程名称宾馆改造工程-酒店工程地点施工单位项目负责人开工日期竣工日期建筑面积保险费额保险期限承建单位保险合同号填表人： 填表日期： 年 月 日填表说明：143、 施工单位必须为施工现场人员办理意外伤害保险，支付保险费。实行施工总承包的由总承包单位支付以意外伤害保险费，期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。2、 保险合同复印件附在表后，以备查验。第九节 安全警示标志安全警示标志平面布置图AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：审批表： 绘制人： 日期： 年 月 日施工现场安全警示标志检查表AQ工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号安全标志牌名称应设数量现场设置与布置图对照情况整改情况相符不相符1禁止吸烟42禁止烟火43禁止通行64禁放易燃物105禁止抛物86带电合闸107修理时禁止转动48运转时禁止加油49禁止跨越410禁止堆放货物1044、11禁止攀登412禁止靠近13禁止饮用214禁止吊篮乘人415禁止探头10016禁止停留817注意安全1018高压危险 禁止攀登519有电危险420当心火灾521当心触电422当心中毒223当心机械伤人524当心伤手325当心吊物326当心扎脚827当心落物1028当心坠落20施工现场安全警示标志检查表（续表）序号安全标志牌名称应设数量现场设置与布置图对照情况整改情况相符不相符29当心车辆530当心弧光431当心冒顶32当心塌方4已整改33当心坑洞1034当心电缆35当心滑跌1036必须戴防护眼镜37必须戴安全帽1038必须戴防护口罩39必须戴防护手套240必须穿防护鞋441必须系安全带64245、安全通道943火警电话119244地下消火栓45地上消火栓46消防水带47灭火器20已整改48消防水泵接合器49限载 kg10已整改50不戴安全帽不准进入工地3检查人员签名：卢红成、周晓志、罗启银、陈伟东2005年4月20日监理单位意见年 月 日第十节 设备设施验收表安全防护用具进场查验登记表AQ.1工程项目：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号名 称型号规格数量许可证号合格证号检验报告结论验收人验收日期现场负责人： 专职安全员：填表人： 填表日期： 年 月 日机械设备进场查验登记表AQ.2工程项目：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号名 称型号规格数量许可证号合格证号检验报告结论验收人验收日期现46、场负责人： 专职安全员：填表人： 填表日期： 年 月 日施工机具及配件进场查验登记表AQ.3工程项目：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号名 称型号规格数量许可证号合格证号检验报告结论验收人验收日期现场负责人： 专职安全员：填表人： 填表日期： 年 月 日井字架（龙门架）安装验收表AQ.4工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号设备名称规格型号出厂编号自编号拟安装高度m初安装高度m额定起重量t扒杆工作半径m安装时间验收时间序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一管理与资料起重机械基础（隐蔽工程）验收记录井架垂直度测量记录经审批的安47、装（拆除）方案井架安装前的机械及结构性能检测报告有健全的安全管理制度和岗位责任制吊篮容许载重标志牌、严禁乘人警告牌、安全技术操作规程牌、定人定机牌、验收合格牌齐全操作人员已接受技术交底、进场教育及经培训合格持证上岗二结构部分各结构防腐，主要受力杆件断面腐蚀量应不大于原尺寸的10%各连接杆件螺栓齐全，固定牢固滑轮无缺损及严重磨损，安装符合要求且牢固防脱槽装置有效架体的垂直度偏差，新机不大于全高5，各次使用的不大于全高不超过3，并不得超过200mm三吊臂卷扬机安装平稳牢固，且距第一导向轮中心距离不少于卷筒长度的1520倍钢丝绳放出最大长度后，卷筒上至少保留三圈，卷筒两端凸缘至外层钢丝绳的距离，不得48、小于钢丝绳直径的2倍钢丝绳直径与绳卡匹配正确，绳卡间距合理，鞍座放置以及绳卡数量符合要求钢丝绳符合国家安全使用规定，工作时无拖地、浸水、有过路保护卷筒上应安装防脱绳装置卷扬机上方应搭设能防落物冲击和防晒防护棚井字架（龙门架）安装验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果四井架与输电线路距离及电器防 护设置专用电箱，工作照明与主电源开关相对独立，门锁齐全，防雨良好，防短路、失压过电流漏电保护装置灵敏可靠防雷接地连接应符合规定，接地电阻不应大于10井架的金属结构和缆风绳的任何部位与架空输电线的安全距离应符合规定，否则应有可靠的防护五安全防护装置必须装设停靠装置，且须灵活可靠各楼层49、的通道口，应设置常闭型的防护门或防护围栏，且须牢固、灵活可靠必须装设吊篮进出料口安全门，两侧设围栏并应与安全停靠装置互为联动且须灵活可靠井架架体地面进料口需有与吊篮安全门联动的安全门，其上方必须设置防护棚，搭设应符合要求必须设置上行程限位器（高井架还应设置下限位器），宜安装在卷扬机卷筒轴端或导向滑轮上部适当位置应装设紧急断电开关，安装必须符合要求有可靠的通讯联络系统六架体稳定基础基础应符合要求，地脚螺栓连接牢固，无积水且有排水措施缆风绳缆风绳应采用直径不小于9.3mm的钢丝绳架高在20m以下时，至少设一组缆风绳，21-30m时，不少于2组缆风绳缆风绳与地面成45-60夹角，地锚、花篮螺栓、绳卡50、固定应符合要求附墙架30m以上高度井架必须采用刚性附墙架，其间距不宜大于9m附墙架与建筑结构的连接应符合要求，刚性杆件杆件与预埋的连接应牢固可靠架体顶部的自由高度不得大于6m检测结论（附检测报告）验收结论验收人签 名总包单位分包单位出租单位安装单位 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日施工电梯基础验收表AQ.5工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人验收项目及标准要求实测数据验收结论基础的承载能力不小于 KN/m2土的干密度 g/cm2基础混凝土强度 （并附试验报告）基础周围有无排水设施基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探51、资料）混凝土基础尺寸（预埋件尺寸）和地脚螺栓数量、规格是否符合图纸及说明书要求混凝土基础表面平整情况验收结论：年 月 日验收人签名总包单位分包单位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日外用电梯安装验收表AQ.6工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号设备名称规格型号出厂编号自编号拟安装高度m初安装高度m娇厢 t人安装时间年 月 日验收时间年 月 日序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分起重机械基础（隐蔽工程）验收记录施工电梯垂直度测量记录经审批的安装（拆除）方案有健全的安全管理制度和岗位责任制荷载标志牌、操作规程牌52、，机长、司机、定人定机牌，验收安全警示牌、验收合格牌齐全司机已接受技术交底、进场教育及经培训合格持证上岗二结构部分各结构防腐，受力杆件无严重腐蚀各部位连接螺栓紧固牢靠附墙件安装间距不大于9m，预埋件、附墙杆件连接紧固牢靠本机要求自由高度应符合要求架体的垂直度偏差不得超过5基础平整，无积水且有排水措施三机械部分钢丝绳符合安全使用规定、且绳卡数量不少于3个，有鸡心环，滑鞍放置正确，且紧固可靠驱动齿轮副啮隙规定为 mm，切无过度磨损减速机构无异响，无漏油导轮、滚轮调整间隙及磨损符合规定刹车装置灵敏可靠四电气部分电缆是否有破损老化，起升下降是否有卡死现象操作盘仪表信号装置是否齐全完好防雷接地连接应符合53、规定，接地电阻不大于10电气设备与金属结构作保护接零，重复接地电阻小于4外用电梯安装验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果五安全保护装置与安全防 护上下行程限位装置安装符合要求，灵敏度可靠限速器安装正常，断电灵敏电磁磨擦片间隙磨损符合规定要求箱笼门、底笼门各电气机械连锁开关齐全，灵敏可靠门栏开启正常底层进出口处有安全防护网，并符合防护要求各楼层通道口，必须装设防护门及防护围栏，且须牢固，灵敏可靠上下联络信号齐备有效，载重量指示器，灵活可靠六空载试验电气系统、连锁装置、操作系统功能及动作准确安全保护装置动作准确、可靠传动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象额定荷载54、试验额定荷载试验： 重量： t电气系统、连锁装置、操作系统正常、动作准确安全保护装置动作准确、可靠传动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象超载试验超载试验：125% 重量 t（新机初装时），正常超载试验110% 重量 t电气系统、连锁装置及操作系统正常、动作准确安全保护装置动作准确、可靠金属结构部分不得出现永久变形，可见裂纹、连接损坏、松动现象传动机构不得有异常现象注：双笼电梯分别对主副梯笼进行试验坠落试验电梯的结构及连接应无任何损坏及永久变形电梯箱笼底板在各方向的水平度偏差，不大于30mm注：坠落试验后，须调整速度限制器正常状态检测结论（附检测报告）验收结论验收人签 名总包单位分包55、单位出租单位安装单位 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日施工电梯加节安装验收表AQ.7年 月 日工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人设备编号施工地点规格型号原高度接高后高 度项 目检 查 内 容结果接高前检查天轮及配重是否按要求拆下附着件、标准节型号及数量是否正确、齐全附着件、标准节是否有开焊、变形和裂纹问题吊杆是否灵活可靠、吊具是否齐全吊笼起、制动是否正常、无异常响声安全装置是否灵敏、可靠地线是否压接牢固在使用控制盒操作时，其他操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护装置接高后检查标准节连结是否可靠，56、螺栓是否齐全标准节连结螺栓拧紧力矩是否符合技术要求导轨架安装垂直误差是否符合技术要求天轮与配重安装是否符合技术要求限位开关、极限开关安装是否符合技术要求，是否灵敏、可靠附着件的安装是否符合技术要求附着架的安装间距是 m（说明书要求 m）验收结论：年 月 日验收人签名总包单位分包单位监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日塔式起重机基础验收表AQ.8工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人检 查（测）项 目检 查（测）结 果结论塔吊基础设计方案路基允许承载力 Kn/m2钢筋、预埋件隐蔽验收记录桩验收记录基础平台平整度基础平台尺寸暗沟、防空洞、坑（有、无）排水沟（有、无）57、高压线（有、无）混凝土强度（附实验报告）验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日塔式起重机安装验收表AQ.9工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号设备名称规格型号出厂编号自 编 号安装高度m回转半径m最大起重量t安装时间年 月 日验收时间年 月 日负荷试验项 目最 大 幅 度检 验 记 录结 论半径（m）吊重（t）满负荷100%静负荷125%（只对新机初装时进行）动负荷110%序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分起重机械基础（隐蔽工程）验收记录塔式起重机垂58、直度测量记录经审批的安装（拆除）方案有健全的安全管理制度和岗位责任制有荷载警示标志牌、限载标志牌、操作规程牌、司机、指挥定人定机牌，验收合格牌齐全司机、指挥人员已接受技术交底、进场教育并经培训持证上岗资料基础有基础设计图，按图纸放线定位地基持力层情况是否与方案一致混凝土强度等级是否符合要求钢筋是否符合设计要求预埋件（螺栓）定位尺寸，误差：-1+1断面尺寸是否符合要求，误差：-8+5基础顶面标高是否符合要求，基础水平度误差，L（ ） （ ）（ ） （ ）二结构部分各结构防腐好，主要受力构件断面腐蚀深度应不大于原尺寸的10%各部连接螺栓、销、轴紧固牢靠安全防护装置安装齐全塔式起重机塔身轴心对支承面59、的侧向垂直度：新机偏差不大于1/1000，旧机偏差不大于3/1000，基础无积水塔式起重机安装验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果三机械部分减速机构无异响、无漏油各刹车装置灵敏可靠联轴器无裂纹，联结牢固，运行无异响各滑轮、滚轮完好，无过度磨损钢丝绳润滑良好，符合国家安全使用规定放出最大长度后，卷筒上至少保留3圈，两端的突沿到最外层钢丝绳的距离不小于钢丝绳直径的2倍吊钩不得有裂纹，不得补焊，磨损和变形不得超标准，并有可靠的防脱钩保险装置四安全距离与防护塔机距输电线 路塔机金属结构任何部件与架空输电线的安全距离应符合规定，否则应有可靠的防护塔机设专用电箱，由专用电缆供电，进60、线端设断路器，垂直输送电缆应按规定间隔固定避雷线的接地应符合规定，接地电阻不大于4主电路、控制电路的绝缘电阻应不小于0.5M五安全装置力矩限制器灵敏可靠起重量限制器灵敏可靠起升高度限位器灵敏可靠变幅小车行程限位器灵敏可靠回转限位灵敏可靠吊钩、卷筒保险装置完整可靠检测结论（附检测报告）验收结论验收人签 名总包单位分包单位出租单位安装单位 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日起重吊装安装验收表AQ.10工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结61、果一资料部分施工单位有专业资质，作业人员持证上岗有施工方案，针对性强，审批手续完备有安全操作规程及安全技术交底记录二起重机起重机符合施工方案要求经检测合格超高限位器、力矩限制器、臂杆幅度指示器、吊钩保险装置符合要求三起重扒杆应符合作业工艺要求规格尺寸通过设计计算确定，并经上级技术部门审批材料、尺寸及组装形式符合设计并经检测合格经1.2倍额定荷载试吊确认符合要求钢丝绳、缆风绳、地锚等符合施工方案要求检测结论验收结论验收人签 名总包单位分包单位出租单位安装单位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日施工机具安装验收表AQ.11工程名称宾馆改造工62、程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人安装单位安装资格情况机具安装位置验收日期序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一平刨外露传动部位必须有防护罩，刀刃外装有护手防护装置，露天放置要有防雨棚刀片与刀片螺丝的硬度、重量必须一致，刀架夹板必须平整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧固螺丝应接入刀片槽内，槽端离刀背不得小于10mm平刨必须单独使用一台电动机，不得与其他机械合用一台电机漏电保护开关灵敏、匹配，保护接零符合要求挂设安全技术操作规程牌二圆盘踞锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿两个锯盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效传动部位防护罩齐全牢固63、操作必须用单向密封式电动开关漏电保护开关灵敏、匹配、保护接零正确可靠挂设安全技术操作规程牌三钢筋机械钢筋机械包括：钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋调直机等机械的安装必须稳固，保持水平位置传动机构间隙符合要求，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响，外露传动部分有防护罩室内安装应有防雨棚，机旁应有存放材料、半成品的场地。场地两端外侧应有防护栏杆和警告标志漏电保护开关灵敏、匹配，保护接零正确可靠四搅拌机机体安装和作业平台平稳，有防雨操作棚传动部位有防护罩，离和器、制动器、钢丝绳等符合规定操作手柄有保险装置料斗保险挂钩齐全完好挂设安全技术操作规程应设置专用开关箱，保护接零正64、确可靠，漏电保护器灵敏、匹配施工机具安装验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果五电焊机电焊机应设置专用开关箱，装置隔离开关、自动开关、漏电保护开关、弧焊机防触电保护器灵敏可靠一次侧电源线不应大于5M，进线处必须设置防护罩电焊机露天放置应有防雨棚焊把线接头不得超过3处或绝缘老化保护接零正确，可靠挂设安全技术操作规程六潜水泵潜水泵应绝缘可靠设置专用开关箱。漏电保护器额定漏电动作电流不大于15mA、动作时间0.1s并灵敏可靠保护接零正确七打桩机有产品质量合格证机组成员有安全培训上岗证，操作手有特殊工种证距离附近高压线在安全操作距离内机械性能良好，符合说明书中技术指标机械维修保养65、及时并做到调整、紧固、润滑、防腐、清洁好安全防护装置齐全有效传动部位连接可靠，运行良好监测指示仪表警报器、照明灯完整无损超高限位装置齐全可靠打桩机应设专用电箱，漏电保护器灵敏匹配，接零保护正确挂设安全技术操作规程检测结论验收人签 名总包单位分包单位出租单位安装单位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日脚手架基础验收表AQ.1.1工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号搭设高度验 收 内 容 和 标 准实测实量实查验收结果在25m以 下1.符合施工方案要求2.素土逐层夯实找平满足承载力要求，上面铺5cm66、厚木板3.底座标高高于自然地坪50mm4.有排水措施在25m50m1.符合施工方案要求2.回填土必须严格分层夯实平整，地基承载经过核算达到要求时，可用枕木支垫，或在地基上加铺20cm厚道渣，其上铺设混凝土板，在仰铺1216槽钢3.地基应里高外低，坡度不少于3%4.有排水措施超过50m1. 符合施工方案要求2.铲除厚地基土，分层夯实深1m左右的3：7灰土，或浇筑50cm厚混凝土基础，采用枕木支垫3. 地基应高于自然地坪50mm4. 有排水措施验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日扣件式钢管脚手架验收表AQ.1.2工程名称宾馆改造工程-67、酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位：搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一施工方案搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗脚手架搭设前必须编制施工组织设计，审批手续完备搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书立杆、大横杆、小横杆间距符合设计和规范要求必须设置纵横扫地杆并符合要求二立杆基础基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位立杆没有因地基下沉悬空的情况三剪刀撑与连墙杆剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度68、不小于4跨（6m），角度4560按方案要求设置连墙拉接点：高度在50m以下的双排架和高度在24m以下的单排架每根连墙杆覆盖面积40；高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积27高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式四杆件连接步距、纵距、横距和立杆垂直度搭接误差符合规范要求；相邻立杆接驳口须错开不小于500mm，除顶层可采用搭接外，其余接头必须采用对接扣件连接大横杆搭接长度不小于1m，等间距设置3个旋转扣件固定纵、横水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接扣件紧固力矩控制在4065N69、m扣件式钢管脚手架验收表（续表）序号检查项目验 收 内 容 和 标 准实测实量实查验收结果五脚手板与防护栏杆施工层满铺脚手板，其材质符合要求脚手板对接接头外伸长度130150mm，脚手板搭接接头长度应大于200mm，脚手板固定可靠脚手架施工层搭设不低于1.2m高的防护栏杆和180mm的挡脚板，并用密目安全网防护六材质脚手架材质符合方案或计算书要求禁止钢木（竹）混搭材质（钢管及扣件）有出厂质量合格证使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀七架体安全防护脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求八通道架体已设上下通道（斜道）坡度宜采用1：3防滑70、条间距不大于250300mm，有防护栏杆及挡脚板，并符合规范要求九卸料平台卸料平台承重量已经设计计算卸料平台不得与脚手架连接，必须与建筑物拉结已挂设平台限载标志牌验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日门型脚手架验收表AQ.1.3工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位：搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗脚手架搭设前必须编制施工组织设计，审批手续完备脚手架高度超过60m时，有设计计算书并经上级审批有安71、全操作规程及安全技术交底记录脚手架构件有出厂合格证书或质量合格标志二架体基础搭设高度在25m以下时，夯实、垫5cm厚板搭设高度在2545m时，夯实、铺上15cm厚道渣夯实，再铺木板或槽钢搭设高度超过45m时，应对基础进行设计计算确定底步架下端纵横设置扫地杆，调整门架不均匀沉降三架体稳定门架内外侧均应设高叉支撑、并与门架立杆锁牢采用刚性连墙件：架高45m时，垂直6m，每两层设一处，水平8m；架高4560m时，垂直4m，水平6m水平架的设置：架高45m时，每二步门架设一道，架高4560m时，每步门架设一道剪刀撑：架高20m，外侧每隔4步设置一道，并形成水平闭合圈，宽度为48m，与地面夹角4560；72、接长采用搭接50cm四杆件锁件不同产品的门架与零配件不得混用上下门架的组装必须设置连接棒及锁臂各部件的锁臂、搭钩等必须处于锁紧状态五脚手架作业层应连续满铺扣式脚手板，其搭钩应与门架横梁扣紧，用滑动挡板锁牢采用一般脚手板时，应与门架横杆绑牢，严禁出现探头板，并沿高度每步设置一道水平加固杆或水平架门型脚手架验收表（续表）序号检查项目验 收 内 容 和 标 准实测实量实查验收结果六架体作业层外侧设置两道防护栏杆荷挡脚板，应符合规范要求架体外侧用密目式安全网封闭供作业人员上下使用的钢梯应锁扣牢固七架体安全防护门架及其配件的规格，质量应符合门式脚手架的规定主要受力杆件变形较严重，锈蚀面积达50%以上，有73、片状剥落，不能修复和经性能试验不能满足要求的，应报废处理八荷载均布施工荷载结构架3kN/m2，装饰架2kN/m2同时有两个以上作业层时，在一个架距内各作业层的施工均布荷载总和不得超过5kN/m2九垂直度与水平度垂直度每步架允许偏差（mm）h/1000及2.0脚手架整体允许偏差（mm）H/600及5.0水平度一跨距内水平架两端高差允许偏差（mm）l/600及3.0脚手架整体差允许偏差（mm）L/600及50验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日悬挑式脚手架验收表AQ.1.4工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人74、施工执行标准及编号验收部位：搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分施工单位有专业资质，架子工持证上岗有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手续完备脚手架分段搭设分层验收，资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录二架体稳定外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求立杆底部牢固架体与建筑结构拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨三安全防护施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭脚手板满铺、牢固，不得有探头板作业层下用平网严密防护四荷载脚手架荷载不得超过规定验收结论：年 月 75、日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日挂脚手架验收表AQ.1.5工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位：搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分施工单位有专业资质，架子工持证上岗有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手续完备脚手架进场有验收手续每次使用前经检查验收合格荷资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录二架体结构架体制作与组装符合设计要求悬挂点有设计，合理悬挂点部件制作及埋设有设计，合理悬挂点间距2m材质符合设计要求，杆件无严重变形和局部开焊杆件、部76、件刷防锈漆三安全防护施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭脚手板必须使用5cm厚木板，不得使用竹脚手板，必须满铺、牢固，不得有探头板脚手架底部封闭严密四荷载施工荷载不得超过1 kN/m2第一次使用前经荷载试验验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日吊篮脚手架验收表AQ.1.6工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位：搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分施工单位有专业资质，架子工持证上岗有施工方案，具体和77、指导性强，有设计计算书，审批手续完备每次提升后经验收合格提升和作业前有安全技术交底记录有安全操作规程二安全装置挑梁锚固或配重等抗傾覆装置有效吊篮组装符合设计要求电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险吊篮保险绳有效三安全防护脚手板材质符合设计要求， 满铺，不得有探头板吊篮外侧立网封闭吊篮平台宽0.81m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧固措施单片吊篮升降两端有防护两片吊篮连在一起同时升降有同步装置多层作业有防护顶板四荷载施工荷载符合设计规定吊篮使用前经荷载试验合格验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日附着式升降脚手架78、（整体提升脚手架或爬架）验收表AQ.1.7工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位：搭设高度： m材质型号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分施工单位应取得附者升降脚手架搭设专业资质，架子工持证上岗脚手架搭设前必须编制施工方案，有设计计算书和审批手续有安全操作规程及安全技术交底记录各种材料、设备、工具合格证、材质证明防坠落装置有专门的检查方法和管理措施，并附试验报告二架体几何尺寸架体高度不应大于5倍层高，架体宽度不小于1.2m架体支承跨度直线布置不大于8m，折线或曲线布置不大于5.4m架体全高与支承跨度的乘积不大于110m2架79、体悬臂高度不大于6m和2/5架体高度整体架架体悬长度不大于3m和1/2，单片架不大于水平支承跨度的1/4三架体结构受力主框架采用焊接或螺栓连接架体水平梁采用焊或螺栓连接的桁架式结构，局部采用扣件脚手架杆件时，长度不大于2m架体各节点杆轴线应汇交于一点；按要求设置剪刀撑架体的吊拉点、附着支承点、升降机设置处、防倾、防坠装置设置处、架体转角和断开处应采取可靠的加强措施卸料平台荷载应传递到结构上四附着支承机构穿墙螺栓使用双螺母，螺纹露出螺母不少于3扣在升降和使用工况下，每一架体竖向主框架能够承受该跨全部设计荷载的附着支承构造不少于2套附着式升降脚手架（整体提升脚手架或爬架）验收表（续表）序号检查项目80、验 收 内 容 和 标 准实测实量实查验收结果五防倾防坠装置同一竖向平面内防倾装置不少于2套，支承点间距不小于架体全高的1/3每架体竖向主框架必须设置一个防坠装置，防坠装置与提升设备必须分别设置在两套附着支承结构上六提升装置提升设备工作性能满足使用要求，升降吊点超过两点不得使用手拉葫芦升降过程平稳可靠，具有超载和欠载报警停机功能可分别进行整体和局部提升和下降操作，能有效控制和调整提升设备的同步性相邻提升点的高差不大于30mm，整体架的高差不大于80mm电动升降脚手架控制系统电源、电缆及控制柜应符合用电安全要求七安全防护架体外侧用密目式安全网封闭架体底层应满铺脚手板并用平网或密目安全网兜底，并设81、置可折起的翻板作业层外侧必须设置1.2m高，上、下两道栏杆，并设挡脚板架体开口和断开处必须有可靠的防止人员和物品坠落措施验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日模板工程验收表AQ.2工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位：安装日期：立柱材料和规格：模板材料和规格： 层高： m序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一安全施工方案模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架82、系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造荷架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施二立柱稳定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15cm上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm立柱与支承模板的木枋或钢坊要有可靠的连接三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横83、水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接剪刀撑与楼地面一般成45角，由楼地面一直驳到顶部，与立杆连接牢固 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m模板工程验收表（续表）序号检查项目验 收 内 容 和 标 准实测实量实查验收结果四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土84、输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等模板上的物料必须均匀摆放六作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护作业面临边防护及孔洞封严措施应到位垂直交叉作业上下应有隔离防护措施七方案中其他要求验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日临边洞口防护验收表AQ.3工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人形象进度防护责任人序号检查项目检查内85、容与要求实测实量实查验收结果一资料有临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、工具化实际防护与图纸或方案相同二洞口防护电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网2050cm洞口已用盖板防护并固定50150cm洞口已用钢管搭成网格，上面铺板防护。或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护150cm以上洞口周边用钢管做防护栏杆（能承受1000N拉力），洞口用安全平网封闭三临边防护防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.01.2m，下杆距地高度0.50.6m基坑周边固定时，钢管插入地面5070cm，钢管离边口距离大于50cm在混凝土楼面、屋面或墙面86、固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢采用木、竹栏杆时可在预埋件上焊接30cm长的505角钢，上下各钻一孔用10螺栓与竹、木杆件栓牢栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板四防护质量防护到位，没有漏防并符合要求落实责任人，经常性检查整改并有记录栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日施工现场临时用电验收表AQ.4工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一外电防护87、小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密二线路架设采用TN-S系统，工作接地符合规范要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。与电气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5mm2的绝缘多股铜线，且为绿/黄双色线，保护零线与工作零线不混接按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空线路最大弧度与施工现场地面最小垂直距离4m。禁止与金属物（脚手架）直接缠绕，无拖地现象，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，禁止使用金属裸线作绑线。线径合理，无破皮老化三配电开关箱采用三级配电二级漏电保护，未级开关箱有漏电保护，且漏电保护参数匹配，实行一机一闸一漏一箱开关箱、锁、防雨、88、安全标志、编号齐全，安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物箱内电器设备施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板，不允许用木板保险丝参数适当，严禁用铜（铁）线代替四现场照明照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护灯具金属外壳作接零保护市内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电特殊场所应使用安全电压，潮湿作业使用24V以下安全电压五用电管理有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求六设备用电设备完好，线路、开关等接地接零，符合安全技术要求89、验收结论：年 月 日验收人签 名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日人工挖孔桩防护验收表AQ.5工程名称宾馆改造工程-酒店施工单位项目负责人分包单位分包负责人序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料有经审批的安全施工组织设计有检测记录日常气体测试记录潜水泵维修保养及绝缘检测记录各工种安全操作规程特种作业人员持证上岗有班组安全活动记录二防护基坑临边防护符合要求有上下通道三井孔周边防护第一护壁高出地面25cm及以上井孔周边有防护栏杆并符合要求成孔后有盖孔板四井内防护井内有半圆平板（网）防护井内有上下梯上下联络信号明确五送风送风管、设备数量满足并性能完好90、风管材质符合要求不破损孔深超过5m，施工过程坚持送风六护壁拆模护壁及时护壁拆模应经工程技术人员同意七井内作业井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳遵守操作规程井内抽水，作业人员必须脱离水面八气体测试与急救已具备性能良好的气体检测仪器有经培训急救人员及器具（氧气、防毒面具）人工挖孔桩防护验收表（续表）序号检查项目验 收 内 容 和 标 准实测实量实查验收结果九现场照明井孔内使用12V安全电压照明井孔内照明亮度不低于60W井孔内已使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上十电箱配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA电箱配置正确十一卷扬设备不91、允许使用手摇葫芦，必须使用小卷扬机卷扬机应超高限位保险装置，并灵敏可靠钢丝绳、绳卡符合规范要求卷扬机底座固定牢固有可靠的保护接零十二施工机具施工机具性能良好，并有可靠的保护接零传动部位有防护并符合要求安装符合规范要求验收结论：年 月 日验收人签名总 包 单 位分 包 单 位监理单位意见：专业监理工程师： 年 月 日第十一节 验证资料产品质量证明文件汇总表 AQ 工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位： 序号 设备及主要材料名称 型号规格 数量 出厂时间 生产厂家 产品质量证明文件 ( 含出厂合格证及检验报告等 ) 名称 卷内页码 项目负责人 专职安全员： 填表人： 填表日期： 年 月 日 设备92、设施检验检测汇总表AQ2.11.2工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号 设备、设施名称型号规格 自编号检验检测单位检测报告编号检测时间检测结论项目负责人 专职安全员： 填表人： 填表日期： 年 月 日第十二节 报 审 表施工组织设计（专项施工方案）报审表 AQ2.12.1 工程名称：宾馆改造工程-酒店 编号：致： （监理单位） 我方已完成了 施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经公司技术负责人批准，清予以审查。附：承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 应急救援预案93、审批表 AQ 工程名称：宾馆改造工程-酒店 ( 施工企业 ) : 我项目部已编制应急救援预案，请公司技术负责人 ( 总工程师 ) 审批。 附件：应急救援预案 项目部 ( 签章 ) ： 项目经理 ( 签名 ) ： 年 月 日 审批意见： 施工单位 ( 章 ) ： 技术负责人总工程师 ( 签名 ) ： 年 月 日 监理审查意见： 总监理工程师 ( 签章 ) ： 年 月 日模板拆除审批表 AQ2.12.3 工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位： 编号：拆模部位混凝土浇筑时间混凝土设计强度试验强度拆模条件申请人： 年 月 日审批意见项目技术负责人： 年 月 日监理意见专业监理工程师： 年 月 日第十94、三节 文 明 施 工动火作业审批表 AQ2.13.2 工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位： 申请动火单位 动火班组 动火部位 动火作业级别及种类 ( 用火、气焊、电焊等 ) 级动火 动火作业起止时间 由 年月日时 分起至 年月日时 分止 动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材： 监护人： 申请人： 年 月 日 审批意见： 审批人签名： 年 月 日 动火监护和作业后施工现场处理情况： 作业人签名： 监护人签名： 年 月 日急救人员登记表AQ 工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号 姓名 性别 年龄 职务 发证机关 证件编号 有效期至年月 备注 项目负责人： 专职安全员： 填表人：95、 填表日期： 年月日义务消防人员登记表 AQ 工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号 姓名 性别 年龄 职务 发证机关 证件编号 有效期至年月 备注 项目负责人： 专职安全员： 填表人： 填表日期： 年月日厨房工作人员健康证登记表 AQ 工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位： 序号 姓名 性别 出生年月发证单位 证件编号 有效期至年月 备注 项目负责人： 专职安全员： 填表人： 填表日期： 年月日施工现场消防重点部位登记表 AQ 工程名称：宾馆改造工程-酒店 施工单位：序号 部位名称 消防器材配备情况 防火责任人 检查时间和结果 项目负责人： 专职安全员： 填表人： 填表日期： 年月日96、施工现场消防设施验收表 AQ 单位 ( 子单位 ) 工程名称 宾馆改造工程-酒店施工单位 项目负责人 分包单位 分包负责人 序号 检查项目 内容和要求检查结果 一 管理制度 1 落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育 2 落实动火审批制度，严格执行“十不烧”规定 3 成立义务消防队，消防器材专人管理 4 发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、有记录 二 易燃物管理 1 木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除 2 易燃物与厨房等处的明火应有安全距离 3 易燃物的堆放应分堆垛和分组放置，每个堆垛面积为：木材不得大于 300 ，堆垛之间应留 3m 宽的消防通道 4 易燃液体应用密封容97、器盛装 5 废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置 三 防火器材配置 1 含 8 层以上、 20 层以下工程，一般每 1 00m2设2个灭火器2 高度 24m 以上的工程应设置有足够水量、立管直径在 2 英寸以上有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口 3 危险仓库、油漆间、木工间、木库每 25配一个种类合适的灭火器，配电间配有种类合适的灭火器 4 大型临时设施总面积超过 1200的应备有专供消防用的太平桶、积水桶 ( 池 ) ，黄沙池等 5 一般临时设施区每 100配两个 10L 灭火器 6 厨房屋面应用防火材料，每 50设二只灭火器 7 熔化沥青按规定配备消防器材 四 现场防火 1 建筑物内外道路和通道畅通 2 在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库 3 高层建筑施工现场上下要有通讯报警装置 4 严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于 60W 的灯泡 5 设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟 6 严禁在屋顶用明火熔化柏油 7 施工现场应有可靠的防雷措施 验收结论 年月日验收人签名 总包单位 分包单位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年月日