1、一、分部分项划分及编号隧道分部工程、分项工程、检验批划分及编号(隧道单位工程编号0401)分部工程分项工程检验批规模检验批编号01加固处理01地表注浆加固20m0401010l口口口口02井点降水20m04010102口口口口03旋喷桩20m04010103口口口口04灰土挤密桩20m04010104口口口口05洞内预注浆每个循环04010105口口口口02洞口及缓冲结构工程01开挖每个洞口0401020l口口口口 02模板每个洞口04010202口口口口 03钢筋每个洞口04010203口口口口 04混凝土每个洞口04010204口口口口 05洞口防护每个洞口04010205口口口口03洞身2、开挖01超前地质预报每次04010301口口口口O2洞身开挖24m04010302口口口口 03隧底开挖24m04010303口口口口 04弃碴场防护每处04010304口口口口04支护01监控量测 每个断面处04010401口口口口02喷射混凝土24m04010402口口口口 03锚杆24m04010403口口口口 04钢筋网24m04010404口口口口 05钢架24m04010405口口口口 06管棚每环04010406口口口口 07超前小导管24m04010407口口口口 08初期支护结构24m04010408口口口口05村砌01模板 每2个安装段04010501口口口口 02钢筋 每3、2个安装段04010502口口口口 03混凝土 每2个衬砌循环04010503口口口口 04回填注浆 每2个衬砌循环04010504口口口口 05综合接地 每2个衬砌循环04010505口口口口 06沉降观测与评估 每个单位工程04010506口口口口06辅助坑道及附属洞室 Ol开挖50m04010601口口口口 02喷射混凝土24m04010602口口口口 03锚杆24m04010603口口口口 04钢筋网24m04010604口口口口 05钢架24m04010605口口口口 06管棚每环04010606口口口口 07超前小导管24m04010607口口口口 08模板每2个安装段0401064、08口口口口 09钢筋每2个安装段04010609口口口口 10混凝土每2个衬砌循环04010610口口口口 11坑道口及其封闭每个坑道口04010611口口口口07明洞工程01明洞开挖每处且50m04010701口口口口 02模板每2个安装段04010702口口口口 03钢筋每2个安装段04010703口口口口 04混凝土每2个浇筑段04010704口口口口 05回填24m04010705口口口口08防水和排水 01洞口防排水每个洞口04010801口口口口 02洞内排水沟每200m04010802口口口口 03检查井每4处04010803口口口口 04结构下纵向保温排水盲沟每200m0405、10804口口口口 05施工缝防水每2个浇筑段04010805口口口口 06变形缝防水每处04010806口口口口 07涂料防水层防水每2个浇筑段04010807口口口口08卷材防水层防水每2个浇筑段04010808口口口口 09防水板防水每2个浇筑段04010809口口口口 10径向注浆每个注浆作业段04010810口口口口 11盲管每2个浇筑段04010811口口口口09附属设施 01运营通风土建工程每2处04010901口口口口 02救援通道与救援站每200m04010902口口口口 03紧急出口每处04010903口口口口 04电缆槽每200m04010904口口口口 05洞内附属构筑6、物每处04010905口口口口 注：本表根据高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)编制二、检验批质量验收记录表（一）加固处理新 建 铁 路地表注浆加固检验批质量验收记录表 04010101填写施工作业队编号填写顺序号单位工程名称隧道 (注：蓝色的填实际数据)分部工程名称加固处理 （注：红色的完善）分项工程名称地表注浆加固验收部位DKXXXX+XXX.X DKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX作业队队长施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验7、收记录主 控 项 目1水泥及注浆材料质量第条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2浆液配合比第条3注浆孔数量第条注浆孔数量根，符合设计要求按设计填写。 孔深允许偏差(mm)1000.8根据设计填写具体数值4注浆量及注浆压力第条注浆施工记录1份，编号：，注浆压力MPa，单孔注浆量不小于m3，符合设计要求增填注浆记录。 5注浆效果第条一 般 项 目1孔位允许偏差(mm)50+7+11+20+15+16+30+25+16+46+33施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 队上有资质的质检员 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人：队上技术负责人 年 8、月 日 分项工程负责人：作业队队长 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路灰土挤密桩检验批质量验收记录表 04010104填写施工作业队编号填写顺序号单位工程名称隧道 (注：蓝色的填实际数据)分部工程名称加固处理 （注：红色的完善）分项工程名称灰土挤密桩验收部位DKXXXX+XXX.X施 工 单 位项目负责人XXXXXX作业队队长施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水泥品种、规范和质量第条合格证1份，编号： ；试验报告19、份，编号：，质量合格。2挤密桩用土的质量第条试验报告1份，编号：，质量合格。3布置形式及数量第条 4填料配合比及含水率第条5桩孔直径和深度第条6压实系数第条7桩间土处理效果第条8单桩或复合地基承载力第条一 般 项 目1允 许 偏 差桩位（纵横向）mm50+7+11+20+15+16垂直度(%)1.5+30+25+16+46+33桩体有效直径 不小于设计值施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 队上有资质的质检员 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人：队上技术负责人 年 月 日 分项工程负责人：作业队队长 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日10、 新 建 铁 路 洞内预注浆检验批质量验收记录表 04010105单位工程名称隧道分部工程名称加固处理分项工程名称洞内预注浆验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水泥及注浆材料质量第4.5.6条水泥合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。膨胀剂合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。质量合格。2浆液配合比第4.5.7条配合比选定报告1份，编号：，符合设计要求。3注浆加固范11、围第4.5.8条5m根据设计填写超前预注浆，符合设计要求。4注浆效果第4.5.9条检查孔的出水量为0.1L/min，在满足设计要求的情况下，填写实测值符合设计要求。一般项目1允许偏差注浆孔间距 (cm)50+3+4-5-3+1-2+5+3-4-2钻孔偏斜率(%)0.50.20.40.30.20.1注浆孔深(mm)1000.50.20.40.30.42注浆压力第4.5.11条注浆压力位MPa，符合设计要求。注浆量注浆量为m3，符合设计要求。进浆速度进浆速度为0.5m3/min在满足设计要求的情况下，填写实测值，符合设计要求。3单孔注浆结束标准第4.5.12条注浆记录1份，编号：，符合设计要求。施12、工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 （二）洞口及缓冲结构新 建 铁 路洞口及缓冲结构工程开挖检验批质量验收记录表 04010201填写施工作业队编号填写顺序号单位工程名称隧道 (注：蓝色的填实际数据)分部工程名称洞口及缓冲结构工程 （注：红色的完善）分项工程名称开挖验收部位DKXXXX+XXX.X DKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX作业队队长施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB107513、3-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1边、仰坡以上山坡危石第5.2.1条台阶法开挖，坡度1：1.25，符合设计要求根据设计填写。2边坡坡面平整度第5.2.2条3石质边坡爆破第5.2.3条4开挖后地质情况第5.2.4条5边、仰坡开挖形式和坡度第5.2.5条台阶法开挖，坡度1：1.25，符合设计要求根据设计填写。6基底地基承载力(kpa)洞门结构第5.2.6条0.6根据设计填写具体数值挡土墙0.8根据设计填写具体数值缓冲结构基础0.9根据设计填写具体数值7洞门和缓冲结构基坑底面处理第5.2.7条一 般 项 目1洞门排水沟、截水沟14、的位置、 开挖断面第5.2.8条浆砌偏石截水沟，底部宽度60，排水通畅，符合设计要求。2基坑开挖尺寸允许偏差(mm)基坑边缘距线路中心0，+50+23+12+17+22+31+25+22+14+24+20基坑长度、宽度0，+100+7+11+20+15+16+30+25+16+46+33基底高程-100，0-29-18-42-33-60-34-26-45-87-31施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 队上有资质的质检员 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人：队上技术负责人 年 月 日 分项工程负责人：作业队队长 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师：15、 年 月 日 新 建 铁 路洞口及缓冲结构工程模板检验批质量验收记录表 04010202单位工程名称隧道分部工程名称洞口及缓冲结构工程 （注：红色的完善）分项工程名称模板验收部位DKXXX+XXX DKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板、支架及移动台架的结构及材料质量、结构第5.3.1条模板及支(拱)架的结构及材料规格、质量符合施工工艺及设计要求。2模板、支架及移动台架安装要求第5.3.2条模板及支(拱16、)架安装稳固牢靠，接缝严密不漏浆，已刷隔离剂，模板内积水杂物清理干净。3模板、支架及移动台架拆除第5.3.3条留置同条件养护试件1组，试验报告1份，编号：，强度为Mpa，符合设计要求新增要填写强度值。一 般 项 目1非承重模板拆除第5.3.5条拆模后混凝土表面及棱角完好。试验报告1份，编号：，强度为Mpa，混凝土养护记录一份，符合验标要求。2模板安装允 许 偏 差（mm）基础边缘位置0，+15+12+12+12+6/+11+6+3+9/基础顶面高程10+6+8+3-2/+3+2+4-1/边墙边缘位置 0，+10+9+8+6+7/+6+4+5+3/边墙拱脚、端翼墙、帽檐顶面高程10-5+9-4+17、6/+8+10-4-6/模板平面平整度55453/模板表面错台212/3允 许 偏 差（mm）预埋孔洞根据设计填写数值个数中心线位置10864/尺 寸 0，+10预埋件中心线位置3+6+6+8/外露长度0，+10减压孔长15232/宽15施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日填拆模日期 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路洞口及缓冲结构工程钢筋检验批质量验收记录表 04010203单位工程名称隧道分部工程名称洞口及缓冲结构工程 （注：红色的完善）分项工程名18、称钢筋验收部位DKXXX+560DKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢筋材质第5.4.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。 质量合格。2钢筋品种、规格、数量第5.4.2条HRB335，级，根；HPB235，根，符合设计要求。3钢筋连接方式现在设计衬砌钢筋均要求采用绑扎第5.4.3条钢筋绑扎牢固，符合设计要求。4钢筋接头质量第5.4.4条符合设计及验19、标要求。5钢筋加工第5.4.5条弯钩设置符合设计要求。6钢筋机械连接第5.4.6条7钢筋保护层垫块第5.4.7条8钢筋接头设置第5.4.8条同一截面内接头数为50%，符合设计要求。一般项目1安装允许偏差(mm)双排钢筋上下排间距5+3-5+2/同排受力筋水平间距拱部10+8+6-9/+7-5-4/边墙20+15-8+8/-10+6-9/分布钢筋间距20+12-10+15/箍筋间距20+18+15-13/钢筋保护层厚度+10-5-2+6-1/+8+7-3/3钢筋外观质量第5.4.11条钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、锈蚀等现象，符合验标要求。4加工允许偏差(mm)受力钢筋全长10+5-8+920、-6-1-2-4+6-4-2弯起筋弯折位置20543/1586/箍筋内径尺寸3-1-3+1-2+2/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路洞口及缓冲结构工程混凝土(原材料)检验批质量验收记录表() 04010204单位工程名称隧道分部工程名称洞口及缓冲结构工程分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB21、10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水泥质量第8.4.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2细骨料质量第8.4.3条试验报告1份，编号：，质量合格。3粗骨料质量第8.4.4条试验报告1份，编号：，质量合格。4外加剂质量第8.4.5条第8.4.6条减水剂合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。5矿物掺和料粉煤灰质量第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。质量合格。磨细矿渣粉质量第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。硅灰质量第8.4.2条合格证1份，编号22、：；试验报告1份，编号：，质量合格。 6拌和用水第8.4.7条饮用水，检验报告1份，编号：，符合验标要求。 7原材料称量允许偏差第8.4.18条经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌和用水的称量偏差小于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。/8砂、石含水率第8.4.19条开盘前进行了测试，并计算调整了施工配合比，配料单编号：，符合设计要求增填配合比编号。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路洞口及缓冲结构工程混凝23、土(施工及养护)检验批质量验收记录表( ) 04010204单位工程名称隧道分部工程名称洞口及缓冲结构工程分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1混凝土配合比第8.4.10条第8.4.11条第8.4.12条钢筋混凝土中水泥、矿物掺合料、骨料、外加剂和拌和用水等满足设计要求。配合比选定报告1份，编号，符合验标要求。2混凝土强度等级第5.5.8条留置试件3组，试验24、报告3份，编号：，强度为MPa、MPa、MPa，符合设计要求填试件留置数量，编号，强度值。达龄期再签字3混凝土养护第8.4.17条覆盖洒水养护，混凝土养护记录1份，编号：，符合验标要求较原范本增填养护记录编号。达龄期再签字4混凝土拌和物坍落度第8.4.20条测定次，坍落度为：cm，cm，符合验标要求。混凝土入模含气量第8.4.20条测定次，入模含气量为：%，%，符合验标要求。5混凝土入模及灌注温度第8.4.21条6端翼墙、斜切段、帽檐、缓冲结构和挡土墙厚度第5.5.9条斜切坡度和墙面坡度第5.5.9条7基础超挖回填第5.5.10条8施工缝、变形缝位置和处理第5.5.11条第1、4、5、6、7、25、8项检查结果第2、3项检查结果施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。专职质量检查员： 年 月 日砼灌注日期分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日检查评定合格。专职质量检查员： 年 月 日分项工程技术负责人： 年 月 日砼强度报告日期 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日新 建 铁 路洞口及缓冲结构工程混凝土(结构外观和尺寸偏差)检验批质量验收记录表( ) 04010204单位工程名称隧道分部工程名称洞口及缓冲结构工程分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单26、 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录一 般 项 目1泄水孔位置、数量第5.5.12条按设计施工，设处泄水孔，符合设计要求。2隧道门外观质量第5.5.13条表面应密实平整、颜色均匀，不得有露筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合验标要求。3预埋件和预留孔洞位置、数量第5.5.15条4允许偏差(m m)基础边缘平面位置1016181210/9111918/基础宽度-10-2-3-6-8/-9-4-2-3/基础顶面高程20-6+4+7+527、/+5+6-3-6/端、挡翼墙边缘平面位置0,+10+8+6+5+9/+4+4+3+6/端、挡翼墙顶面高程20+15+13+12+9/-3-7-8+5/表面平整度15443/342/斜切段、缓冲结构拱部高程0,+30缓冲结构垂直度25减压孔长、宽20施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。专职质量检查员： 年 月 日分项工程技术负责人： 年 月 日砼强度报告日期 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日新 建 铁 路洞口及缓冲结构工程洞口防护检验批质量验收记录表 04010205单位工程名称隧道分部工程名称洞口及缓冲结构工程分项工程名称洞口防28、护验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1洞门绿色防护、喷锚防护、防护栅栏、挂网防护施工质量第5.6.1条2边、仰坡防护第5.6.2条采用喷锚防护，符合设计要求。3检查台阶、检查梯、栏杆的位置、范围和构造第5.6.3条按设计施工，连接牢固、外观顺直整齐。检查台阶、检查梯、栏杆的涂料品种、质量、涂装体系第5.6.3条涂刷均匀，色泽一致，符合设计要求。一般项目1边坡坡面第5.6.429、条2允许偏差(mm)检查梯、台阶尺寸30+28-6+17+13-20/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 （三）洞身开挖新 建 铁 路超前地质预报检验批质量验收记录表 04010301单位工程名称隧道分部工程名称洞身开挖分项工程名称超前地质预报验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 30、标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1超前地质预报现场实施情况第6.2.6条2开挖后地质情况第6.2.7条采用喷锚防护，符合设计要求。3超前地质预报采用方法、预报范围、频次第6.2.8条按设计施工，连接牢固、外观顺直整齐。4超前地质预报施作里程、位置、搭接长度第6.2.9条涂刷均匀，色泽一致，符合设计要求。5超前地质预报成果第6.2.10条一般项目1物探法炮孔、测线布置和数据采集第6.2.11条2超前钻探法孔深、成孔倾角和方位角第6.2.12条施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 31、月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路洞身开挖检验批质量验收记录表 04010302单位工程名称隧道分部工程名称洞身开挖分项工程名称洞身开挖验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1开挖中线(cm)和高程(cm)每开挖循环检查一次，可填写误差值，如“+2”、“-3”等第6.3.1条填写具体数据2欠 挖第6.3.2条设计要求32、无欠挖，全部填写正值3开挖进尺第6.3.3条4钻爆设计第6.3.4条有钻爆设计，已审核批准，符合验标要求。掏 槽 眼要求全检，台阶法开挖下部开挖无掏槽眼，掏槽眼个数按钻炮设计填写(cm)眼口间距53240120013深 度 5231203003403周 边 眼要求检查10个(cm)间 距52231002412眼底深度108934635602一般项目1单孔装药量、装药结构、堵塞方式第6.3.5条2炮眼痕迹保存率(%)硬 岩80/中硬岩6075每开挖循环检查一次，如果为级，本项不填%/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人：33、 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路隧底开挖检验批质量验收记录表04010303单位工程名称隧道分部工程名称洞身开挖分项工程名称隧底开挖验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1欠 挖(cm)第6.4.1条设计要求无欠挖，全部填写正值2隧底地质核对第6.4.2条描述开挖面地层的层理、节理、裂隙结构状况、岩体的软硬程34、度、出水量大小、围岩稳定性根据设计情况详细填写，与施工日志、工程检查记录表、掌子面地质素描记录表描述一致，与设计基本相符。3基底加固桩体的开挖第6.4.3条4隧底、仰拱开挖进尺第6.4.4条一般项目1水沟开挖第6.4.5条水沟开挖位置、基底高程符合设计要求，靠边墙的水沟与边墙基础同时开挖、一次成型，符合设计及验标要求。施工作业人员质量责任登记 施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路弃渣场防护检验批质量验收记录表 04010304单位工程名称隧35、道分部工程名称洞身开挖分项工程名称弃渣场防护验收部位DKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控 项目1挡护结构型式及排水沟、截水沟的结构形式第6.5.1条浆砌片石挡墙，截水沟为倒梯形，上宽m，下宽m，高m，符合设计要求按设计填写。2弃碴挡护工程所用的材料质量第6.5.2条合格证2份，编号：、；试验报告2份，编号：、，符合设计要求增填材料合格证及实验报告编号。3挡护工程基础的地基承载力第6.5.3条130kPa，静力触36、探试验检测报告1份，编号：，符合设计要求填地基承载力检测报告编号。4挡护工程养护第6.5.4条砌筑完成后进行覆盖洒水养护，并经常洒水保湿，符合验标要求。5沉降缝、泄水孔和反率层的位置、数量第6.5.5条按设计施工，沉降缝共处，泄水孔共个，符合设计要求按设计填写。一 般 项 目1排水沟、截水沟排水效果第6.5.6条排水顺畅，无淤积阻塞，符合验标要求。2砌体外观质量第6.5.7条砂浆饱满，砌缝整齐。表面砌缝无空鼓、脱落和裂纹。沉降缝整齐垂直，上下贯通。泻水孔坡度向外，无堵塞现象，符合验标要求。3弃碴场挡护工程（mm）基础埋深每10m检查1处-100-20-35/厚度每10m检查1处 10-5-8/37、表面平整度每10m检查5处 557613100594顶面高程201223104353施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 （四）支 护新 建 铁 路监控量测检验批质量验收记录表 04010401单位工程名称隧道分部工程名称支护分项工程名称监控量测验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 38、标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1地表沉降点布设第7.2.10条2洞内测点布设第7.2.11条3监测频次第7.2.12条4数据整理分析第7.2.13条 一般项目1测点布设时间第7.2.14条2监测仪器第7.2.15条3测点埋设要求第7.2.16条施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路喷射混凝土(原材料)检验批质量验收记录表() 04010402单位工程名称隧道分部工程名称支护分项工程39、名称喷射混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水泥质量第7.3.7条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2细骨料质量第7.3.8条试验报告1份，编号：，质量合格。3粗骨料质量第7.3.9条试验报告1份，编号：，质量合格。4外加剂质量第7.3.10条减水剂合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。防腐剂合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。速凝剂合格证40、1份，编号：；试验报告1份，编号：。质量合格按外加剂种类分别描述。5拌和用水质量第7.3.11条饮用水，检验报告1份，编号：，符合验标要求。6喷射纤维混凝土钢纤维质量第7.3.12条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格若没有添加钢纤维，则斜杠掉该项。7合成纤维质量第7.3.12条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格若没有添加合成纤维，则斜杠掉该项。8配合比设计第7.3.13条配合比选定报告编号：，符合验标要求。9其他检验项目/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人41、： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路喷射混凝土支护检验批质量验收记录表() 04010402单位工程名称隧道分部工程名称支护分项工程名称喷射混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1喷射混凝土早期(1d)强度第7.3.14条贯入法检测，11MPa，符合验标要求改填强度值。2喷射混凝土强度第7.3.15条试验报告1份，编号：，强度为MPa42、，符合设计要求增填强度值（平均值）。3 喷射混凝土厚度35201833184养 护第7.3.17条混凝土终凝1h后，采用洒水保湿养护，符合验标要求。5冬期施工要求第7.3.18条喷射混凝土冬季施工时，作业区的气温和混合料进入喷射机的温度均高于5，符合验标要求。6混凝土背后检测第7.3.19条7外观质量第7.3.20条表面密实平整，无裂缝、脱落、漏喷、漏筋、空鼓，锚杆头无外露，符合验标要求。8施工工艺第7.3.21条一般项目1砂石含水率测定第7.3.22条开盘前进行了测试，并计算调整了施工配合比，配料单编号：，符合设计要求改填配料单编号。2混凝土拌和物坍落度第6.2.23条测定次，坍落度为：cm43、，cm，符合验标要求全选塌落度实验值。主控项目中第1、3、5、6、7、8项及一般项目检结果第2、4项检查结果施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。专职质量检查员： 年 月 日比施工时间晚一天 分项工程技术负责人： 年 月 日分项工程负责人： 年 月 日 检查评定合格。专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日与喷射混凝土强度报告时间一致（28天） 分项工程负责人： 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 ： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日新 建 铁 路锚杆检验批质量验收记录表 04010403单位工程名称隧道分部工程名称支护分项工程名称锚杆验收部44、位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1锚杆材料质量第7.4.5条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2锚杆类型、规格、性能第7.4.6条第7.4.7条25中空锚杆，长3.5m，符合设计要求。3锚杆安装数量第7.4.8条锚杆安装数量根，符合设计要求。4浆液配比与砂浆强度第7.4.9条配合比选定报告编号：，留置试件1组，试验报告1份，编号：，符合设计要求。 符合要求 最45、后填写符合要求，并填上28天强度日期。5注浆方式第7.4.10条锚杆注浆管直径不小于16mm注浆方式符合设计要求 5锚杆孔灌浆效果第7.4.12条灌注砂浆饱满密实，符合验标要求。6 锚杆接长连接方式第7.4.13条 /7锚杆安装允许偏差锚杆孔径(mm) 设计要求42434245/45424544/锚杆孔深(m)比设计大10cm4.134.124.114.11/4.134.154.124.12/锚杆孔距(cm)15-5+6+6-1/-3+5+7-4/锚杆插入长度(m)设计长度 95%以上3.893.953.993.82/3.883.853.813.87/一般项目1锚杆孔方向、锚杆垫板第7.4.146、4条锚杆孔方向按设计施工，垫板与基面紧贴，符合设计及验标要求。2锚杆杆体外观质量第7.4.15条锚杆平直、无损伤，表面无裂纹、油污、锈蚀等现象，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： * 2011年 7 月 1日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： * 2011 年7月 1日 分项工程负责人： * 2011年该处日期填写为锚杆当天施工日期。 7月 1日 监理单位验收结论 监理工程师： * 2011年监理填写日期为锚杆当天施工日期。 7月 1日 新 建 铁 路钢筋网检验批质量验收记录表 04010404单位工程名称隧道分部工程名称支护分项工程名称钢筋网验47、收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢筋网材料质量第7.5.4条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2钢筋品种、规格第7.5.5条根据实际填写，不得小于设计规格8盘条，符合设计要求。3钢筋网制作第7.5.6条2020cm网格根据设计填写，焊接成型，符合设计要求。4钢筋网安装位置第7.5.7条钢筋网与锚杆联结牢固，符合设计要求5钢筋网施工工艺要求第7.5.8条底48、层喷射混凝土厚度不小于4cm，符合验标要求。一般项目1钢筋网网格尺寸允许偏差(mm)10-5+3-2-4-5-3+2+1-3+12钢筋网搭接长度允许偏差(cm)5+1-1+3-2+2-5+5-2-1+33钢筋外观质量第7.5.11条钢筋平直，表面无裂纹、油污、锈蚀等现象，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路钢架检验批质量验收记录表 04010405单位工程名称隧道分部工程名称支护分项工程名称钢架验收部位49、 DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢架材料质量按设计填写，若为格栅钢架，每种规格的钢筋均应描述清楚第7.6.6条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2钢材品种、规格第7.6.7条型钢20b按设计填写，符合设计要求。3钢架的弯制及结构尺寸第7.6.8条按设计加工，符合设计要求。4钢架的安装第7.6.9条与锚杆焊接牢固，符合设计要求。5钢架初喷层间空隙回填要求第7.50、6.10条采用喷射混凝土喷填密实，符合验标要求。一 般 项 目1钢架材料外观质量第7.6.11条钢架平直、无损伤，表面无裂纹、油污、锈蚀等缺陷，符合验标要求。2钢架制作要求第7.6.12条按设计加工，符合验收标准及设计要求。3钢架安装允许偏差检查频次与钢架榀数一致，大于10榀填满为全检间 距(mm)100-50+55-60+23+35+45-20+19-35+10横向偏差实际开挖断面比设计已放大5cm，宜取正值(mm)50+13+16+24+22+30+18+26+15+20+5高程偏差实际开挖断面比设计已放大5cm，宜取正值(mm)50+22+26+18+10+18+32+28+35+41+51、8垂直度偏差() 2-1.0+0.4+0.8-1.2+1.0-0.5-0.6+0.1+0.9+0.5施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路管棚检验批质量验收记录表 04010406单位工程名称隧道分部工程名称支护分项工程名称管棚验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX里程段代表的为管棚施工的有效长度，不包括搭接长度施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB152、0753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢管材料质量第7.7.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2钢管品种、规格第7.7.2条108根据设计填写无缝钢管，符合设计要求。3管棚搭接长度第7.7.3条管棚搭接长度不小于cm，符合设计要求根据设计填写。4浆液配合比第7.7.4条配合比选定报告1份，编号：；符合设计要求。5注浆钻孔外压力及注浆效果第7.7.5条注浆施工记录1份，编号：，注浆压力MPa，单孔注浆量不小于m3，符合设计要求增填注浆记录。 一 般 项 目1钻孔允许偏差钻孔外插角()10.20.3053、.5010.60.40.10.80.30.2孔 距(mm)30-25-10+15-22-26+17+18-22+27-20孔 深(mm)50-27-19-6+43-39+45+23+10-39+33施工作业人员质量责任登记 施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路超前小导管检验批质量验收记录表 04010407单位工程名称隧道分部工程名称支护分项工程名称超前小导管验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XX里程段代表的为小导管施工的有效长度，不包54、括搭接长度X施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢管材料质量第7.8.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2钢管品种、规格第7.8.2条42无缝钢管，符合设计要求。3小导管与支撑结构连接第7.8.3条焊接连接，符合设计要求。4小导管纵向搭接长度第7.8.4条纵向搭接长度为m，符合设计要求满足设计要求的情况下，根据实际填写。5浆液配合比第7.8.5条配合比选定报告1份，编号：，符合设计要求。6注浆压55、力及注浆效果第7.8.6条注浆施工记录1份，编号：；注浆压力位MPa，注浆量为m3，符合设计要求增填注浆记录。 一 般 项 目1钻孔允许偏差每环抽检3根钻孔外插角()20.8101.1/孔 距(mm)50+20-15-25/孔 深(mm)0，+50+20+22+35/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路初期支护结构检验批质量验收记录表 04010408单位工程名称隧道分部工程名称支护分项工程名称初期支护结构验收部位D56、KXXX+XXXDKXXX+XX里程段代表的为小导管施工的有效长度，不包括搭接长度X施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1初期支护封闭与掌子面距离第7.9.1条2施工中的用水管理第7.9.2条 3拱墙脚位移的控制措施第7.9.3条 4仰拱施工第7.9.4条 施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单57、位验收结论 监理工程师： 年 月 日 （五）衬 砌新 建 铁 路衬砌模板检验批质量验收记录表 04010501单位工程名称隧道分部工程名称衬砌分项工程名称模板验收部位 DKXXX+XXXDKXXX+XXX注明部位：仰拱、仰拱填充或拱墙施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板台平、移动台架要求第8.2.1条产品合格证1份，编号：，质量合格验收部位为拱墙时填写该项。2模板安装要求第8.2.2条模板安装稳固牢靠，接缝严密，模板内58、积水杂物清理干净并涂刷隔离剂，符合设计要求。3二次衬砌拆模时间及强度要求第8.2.3条留置同条件养护试件1组，试验报告1份，编号：，强度为MPa，符合设计要求。一 般 项 目1模板拆除、移动、就位第8.2.5条混凝土表面及棱角完好，符合验标要求。2模板安装允许偏差(mm)边墙脚平面位置及高程15+8-6+10/+7-8-9/起拱线高程验收部位为拱墙时填写该项10+5+3-8/-4+9-7/拱顶高程验收部位为拱墙时填写该项0,+10+10+7+9/模板表面平整度5323/432/相邻段表面高低差10+8-2-9/+6+5-2/3允许偏差(mm)预留孔洞根据设计填写，与混凝土表3检查数量一致中心线59、位置10853/尺 寸0,+10+6+35/预埋件中心线位置32/外露长度0,+10施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日填写拆模时间，与实验报告时间一致 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路衬砌钢筋检验批质量验收记录表 04010502单位工程名称隧道分部工程名称衬砌分项工程名称钢筋验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 60、质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢筋材质第8.3.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。质量合格。2钢筋品种、规格第8.3.2条HRB335，级，根；HPB235，根，符合设计要求描述钢筋的品种、等级、数量、规格。3钢筋连接方式现在设计衬砌钢筋均要求采用绑扎及配套材料、品种、规格第8.3.3条第8.3.4条钢筋绑扎牢固，符合设计要求。4钢筋接头质量第8.3.5条符合设计及验标要求。5钢筋加工第8.3.6条弯钩设置符合设计要求。6机械连接接头丝头加工质量及拧紧力矩第8.3.7条第8.3.8条7保护层垫块材质、数量、位置第8.3.9条861、钢筋接头设置第8.3.10条同一截面内接头数为50%，符合设计要求。一 般 项 目1安装允许偏差(mm)双排钢筋上下排间距5+3-5+2/同排受力筋水平间距拱部10+6-9+8/-5-4+7/边墙20-8+8+15/+6-9-10/分布钢筋间距20+12-10+15/箍筋间距20+18+15-13/钢筋保护层厚度 -5,+10-2+6-1/+8+7-3/2加工允许偏差(mm)受力钢筋全长10+5-8+9-6-1-2-4+6-4-2弯起筋弯折全长20543/1586/箍筋内净尺寸3-1-3+1-2+2/3钢筋外观质量第8.3.13条钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、锈蚀等现象，符合验标要求。施62、工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路衬砌混凝土(原材料)检验批质量验收记录表() 04010503单位工程名称隧道分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水泥质量第8.63、4.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2矿物掺和料质量粉煤灰第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。磨细矿渣粉第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。硅灰第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。3细骨料质量第8.4.3.条试验报告1份，编号：，质量合格。4粗骨料质量第8.4.4条试验报告1份，编号：，质量合格。5外加剂质量第8.4.5条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。6引气剂剂质量第8.4.6条7拌合用水质量第8.4.7条饮用水，检验报告1份，编号：，质量合格。8其他检验项目64、素混凝土衬砌采用纤维混凝土,钢筋混凝土的不填纤维这一项纤维产品质量证明书 份，编号： ，试验报告 份，编号： ，质量合格。/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表（-1） 04010503单位工程名称隧道分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB165、0753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1混凝土配合比第8.4.8条第8.4.9条第8.4.10条第8.4.11条第8.4.12条钢筋混凝土中水泥、矿物掺合料、骨料、外加剂和拌和用水等满足设计要求。配合比选定报告1份，编号，符合验标要求。2标准养护试件取样、留置第8.4.13条取样组，留置试件组，符合设计要求。每100方至少取样一组留置一组3同条件养护试件取样、留置第8.4.13条取样组，留置试件组，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。4抗渗试件取样、留置第8.4.166、4条取样组，留置试件组，抗渗等级为P12，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。5衬砌厚度第8.4.15条隧道衬砌厚度大于40cm根据设计填写，符合设计要求。6超挖回填第8.4.16条超挖用同级混凝土回填，符合设计要求。7混凝土浇筑与养护第8.4.17条洒水养护，混凝土养护记录1份，编号：，符合验标要求。8原材料称重允许偏差第8.4.18条经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌和用水的称量偏差小于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。9砂、石含水率测定第8.4.19条开盘前进行了测试，并计算调整了施工配料单配合比，编号：，符合设计要求67、。10混凝土拌和物坍落度第8.4.20条测定次，坍落度为：cm，cm，符合验标要求。混凝土入模含气量第8.4.20条测试次，入模含气量为：%，%，符合验标要求。11混凝土与邻接介质温差新浇注与邻接的已硬化混凝土或岩土介质间的温差不大于20，实际取值宜小于15第8.4.21条与模板温差为、与防水板温差为，符合验标要求。12施工缝留置与处理第8.4.22条按施工方案施工，符合设计要求。其他检验项目/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 68、新 建 铁 路衬砌混凝土（养护）检验批质量验收记录表（-2） 04010503单位工程名称隧道分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号铁路混凝土工程施工质量验收补充标准(铁建设2005160号) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1标准养护试件混凝土强度等级第8.4.13条留置试件组，试验报告份，每100方至少取样一组留置一组编号：，强度为MPa、MPa、MPa，符合设计要求。2同条件养护试件混凝土强度等级第8.4.13条留置试件组，试验报告份69、，编号：，强度为MPa，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。3抗渗试件抗渗等级第8.4.14条留置试件组，试验报告份，编号：，强度为MPa，抗渗等级为P12，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。4混凝土养护第8.4.17条洒水养护，混凝土养护记录1份，编号：，符合验标要求。5混凝土表面裂缝宽度第8.4.23条混凝土表面无裂缝，符合验标要求。其他检验项目/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日取主控1、2、3较晚报告日期 检查评定合格。 分项工程技70、术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日新 建 铁 路衬砌混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（） 04010503 单位工程名称隧道分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录一 般 项 目1施 工 允 许 偏 差 (mm)边墙平面位置10-5+6-2/拱部高程0，+30+20+22+18以+为71、宜/边墙表面平整度1523576/拱部表面平整度1545631/2预 留 孔 洞与模板一致中心线位置10535/尺 寸0，+10+8+3+4/预埋件中心位置与模板一致5423/外露长度0，+10仰拱、仰拱填充、底板高程15 3底板、仰拱混凝土施工第8426条4仰拱填充混凝土浇筑前表面处理第8427条5仰拱的曲率，仰拱填充、底板的横向坡度第8428条6二次衬砌与掌子面距离第8429条7混凝土外观质量第8430条混凝土结构表面密实平整，颜色均匀，无漏筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日拆模日期，与模板72、一致 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路回填注浆检验批质量验收记录表 04010504单位工程名称隧道分部工程名称衬砌分项工程名称回填注浆验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1注浆材料第8.5.1条水泥合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。膨胀剂合格证1份，编号：；试验73、报告1份，编号：。质量合格。2浆液配合比第8.5.2条配合比选定报告1份，编号：，符合设计要求。3浆液强度第8.5.3条留置试件3组，试验报告3份每50方留置3组抗压试件，编号：，强度为：MPaMPa，符合设计要求。4回填密实度每500平方检验一次，采用无损检测法检验第8.5.4条检测报告1份，编号：，回填密实，符合设计要求。一 般 项 目1注浆压力第8.5.5条注浆压力为MPa，符合设计要求。2注浆孔数量、布置、间距、深度第8.5.6条注浆孔深m，间距m，共个，符合设计要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日回填注浆强度报告日期 分项74、工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路综合接地检验批质量验收记录表 04010505单位工程名称隧道分部工程名称衬砌分项工程名称综合接地验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1接地体材料、规格第8.6.1条 2接地体位置、埋设深度、外露长度第8.6.2条3贯通地线的规格、型号、电气特性第8.6.3条75、4贯通地线的敷设位置、接续和防护方式第8.6.4条5接引端子与贯通地线连接第8.6.5条施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日回填注浆强度报告日期 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路沉降观测与评估检验批质量验收记录表 04010506单位工程名称隧道分部工程名称衬砌分项工程名称沉降观测与评估验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)76、施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1垂直位移监测网布网要求第8.7.1条 2变形沉降观测点的布置第8.7.2条3沉降观测频次第8.7.3条4评估相关资料第8.7.4条施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日回填注浆强度报告日期 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 （六）辅助坑道及附属洞室新 建 铁 路辅助坑道开挖检验批质量验收记录表 04010601单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称开挖验收77、部位DKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1辅助坑道开挖断面的中线和高程第9.2.1条按设计图施工，符合设计要求。2附属洞室位置第9.2.2条按设计图施工，符合设计要求。一 般 项 目1辅助坑道开挖断面尺寸第9.2.3条采用自动断面仪测量开挖轮廓线，与设计轮廓线核对，辅助坑道开挖断面尺寸与设计相符，符合设计要求。2附属洞室开挖断面尺寸第9.2.4条按设计图施工，符合设计要求。施工作业人员质量责任登记施工78、单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路喷射混凝土(原材料)检验批质量验收记录表() 04010602单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称喷射混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水泥质量第7.3.7条79、合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2细骨料质量第7.3.8条试验报告1份，编号：，质量合格。3粗骨料质量第7.3.9条试验报告1份，编号：，质量合格。4外加剂质量第7.3.10条减水剂合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。防腐剂合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。速凝剂合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。质量合格按外加剂种类分别描述。5拌和用水质量第7.3.11条饮用水，检验报告1份，编号：，符合验标要求。6喷射纤维混凝土钢纤维质量第7.3.12条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格若没有添加钢纤维，则斜杠掉该项。7合成纤维质量第7.3.12条合80、格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格若没有添加合成纤维，则斜杠掉该项。8配合比设计第7.3.13条配合比选定报告编号：，符合验标要求。9其他检验项目/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路喷射混凝土支护检验批质量验收记录表() 04010602单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称喷射混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名81、称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1喷射混凝土早期(1d)强度第7.3.14条贯入法检测，11MPa，符合验标要求改填强度值。2喷射混凝土强度第7.3.15条试验报告1份，编号：，强度为MPa，符合设计要求增填强度值（平均值）。3 喷射混凝土平均厚度(cm与检查记录表、喷锚支护记录表相对应（若施工日志有填写也应相同）；取下一栏的平均值)大于设计要求31/大于设计厚度点数自拱顶起，每2m布设一个检查点（建议均取大于设计厚度的值）80%293032283028292930382、4最小厚度(cm建议取上一栏中的最小值)2/3设计厚度22/表面平整度(mm数据应体现有钢支撑段平整度较好，无钢支撑段平整度较差。) 100101316253535201833184养 护第7.3.17条混凝土终凝1h后，采用洒水保湿养护，符合验标要求。5冬期施工要求第7.3.18条喷射混凝土冬季施工时，作业区的气温和混合料进入喷射机的温度均高于5，符合验标要求。6混凝土背后检测第7.3.19条7外观质量第7.3.20条表面密实平整，无裂缝、脱落、漏喷、漏筋、空鼓，锚杆头无外露，符合验标要求。8施工工艺第7.3.21条一般项目1砂石含水率测定第7.3.22条开盘前进行了测试，并计算调整了施工配83、合比，配料单编号：，符合设计要求改填配料单编号。2混凝土拌和物坍落度第7.3.23条测定次，坍落度为：cm，cm，符合验标要求全选塌落度实验值。主控项目中第1、3、5、6、7、8项及一般项目检结果第2、4项检查结果施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。专职质量检查员： 年 月 日比施工时间晚一天 分项工程技术负责人： 年 月 日分项工程负责人： 年 月 日 检查评定合格。专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日与喷射混凝土强度报告时间一致（28天） 分项工程负责人： 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 ： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日新 84、建 铁 路锚杆检验批质量验收记录表 04010603单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称锚杆验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1锚杆材料质量第8.3.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2锚杆类型、规格、性能第7.4.6条第7.4.7条25中空锚杆，长3.5m，符合设计要求按设计填写。3锚杆安装数量第9.4.4条锚杆安装数量根，符合85、设计要求按设计填写。4浆液配比与砂浆强度第7.4.9条配合比选定报告编号：，留置试件1组，试验报告1份，编号：，符合设计要求写明试件留置情况，留置数量按设计填写。5注浆方式第7.4.10条5锚杆孔灌浆效果第7.4.12条灌注砂浆饱满密实，注浆记录1份，编号：，符合验标要求填写注浆记录编号。6 锚杆接长连接方式第7.4.13条7锚杆安装允许偏差检查频次与锚杆数量一致，若大于10，填满为全检(mm)锚杆孔径(mm) 设计要求锚杆的钻孔直径应大于杆体直径的15mm42434245/45424544/锚杆孔深(m)比设计大1004130412041024108/4130415041254120/锚杆孔86、距(cm)150-50+64+64-11/-32+51+72-43/锚杆插入长度(m)设计长度 95%以上3890395039903820/3880385038103870/一般项目1锚杆孔方向、锚杆垫板第7.4.14条锚杆孔方向按设计施工，垫板与基面紧贴，符合设计及验标要求。2锚杆杆体外观质量第7.4.15条锚杆平直、无损伤，表面无裂纹、油污、锈蚀等现象，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日填写时间为28d强度报告时间 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 87、日 新 建 铁 路钢筋网检验批质量验收记录表 04010604单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称钢筋网验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢筋网材料质量第8.3.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2钢筋品种、规格第9.5.2条根据实际填写，不得小于设计规格8盘条，符合设计要求。3钢筋网制作第7.5.6条2020cm网格根据设计填88、写，焊接成型，符合设计要求。4钢筋网安装位置第7.5.7条钢筋网与锚杆联结牢固，符合设计要求5钢筋网施工工艺要求第7.5.8条底层喷射混凝土厚度不小于4cm，符合验标要求。一般项目1钢筋网网格尺寸允许偏差(mm)10-5+3-2-4-5-3+2+1-3+12钢筋网搭接长度允许偏差(cm)5+1-1+3-2+2-5+5-2-1+33钢筋外观质量第9.5.6条钢筋平直，表面无裂纹、油污、锈蚀等现象，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师：89、 年 月 日 新 建 铁 路钢架检验批质量验收记录表 04010605单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称钢架验收部位 DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢架材料质量按设计填写，若为格栅钢架，每种规格的钢筋均应描述清楚第7.6.6条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2钢材品种、规格第9.6.2条型钢20b按设计填写，符合设计要求。3钢架的弯90、制及结构尺寸第9.6.3条按设计加工，符合设计要求。4钢架的安装第7.6.9条与锚杆焊接牢固，符合设计要求。5钢架初喷层间空隙回填要求第7.6.10条采用喷射混凝土喷填密实，符合验标要求。一 般 项 目1钢架材料外观质量第9.6.6条钢架平直、无损伤，表面无裂纹、油污、锈蚀等缺陷，符合验标要求。2钢架制作要求第7.6.12条按设计加工，符合验收标准及设计要求。3钢架安装允许偏差检查频次与钢架榀数一致，大于10榀填满为全检间 距(mm)100-50+55-60+23+35+45-20+19-35+10横向偏差实际开挖断面比设计已放大5cm，宜取正值(mm)50+13+16+24+22+30+1891、+26+15+20+5高程偏差实际开挖断面比设计已放大5cm，宜取正值(mm)50+22+26+18+10+18+32+28+35+41+8垂直度偏差() 2-1.0+0.4+0.8-1.2+1.0-0.5-0.6+0.1+0.9+0.5施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路管棚检验批质量验收记录表 04010606单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称管棚验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XX92、X里程段代表的为管棚施工的有效长度，不包括搭接长度施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢管材料质量第7.7.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2钢管品种、规格第7.7.2条108根据设计填写无缝钢管，符合设计要求。3管棚搭接长度第7.7.3条管棚搭接长度不小于cm，符合设计要求根据设计填写。4浆液配合比第9.7.4条配合比选定报告1份，编号：；符合设计要求。5注浆钻孔外压力及注浆效果第9.7.593、条注浆施工记录1份，编号：，注浆压力MPa，单孔注浆量不小于m3，符合设计要求增填注浆记录。 一 般 项 目1钻孔允许偏差钻孔外插角()10.20.30.5010.60.40.10.80.30.2孔口距(mm)30-25-10+15-22-26+17+18-22+27-20孔 深(mm)50-27-19-6+43-39+45+23+10-39+33施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路超前小导管检验批质量验收记录表 094、4010607单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称超前小导管验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XX里程段代表的为小导管施工的有效长度，不包括搭接长度X施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢管材料质量第7.7.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2钢管品种、规格第9.8.2条42无缝钢管，符合设计要求。3小导管与支撑结构连接第9.8.3条焊接连接，符合设计要求。4小导管纵向95、搭接长度第9.8.4条纵向搭接长度为m，符合设计要求满足设计要求的情况下，根据实际填写。5浆液配合比第9.8.5条配合比选定报告1份，编号：，符合设计要求。6注浆压力及注浆效果第9.8.6条注浆施工记录1份，编号：；注浆压力位MPa，注浆量为m3，符合设计要求增填注浆记录。 一 般 项 目1钻孔允许偏差每环抽检3根钻孔外插角()20.8101.1/孔 距(mm)50+20-15-25/孔 深(mm)0，+50+20+22+35/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验96、收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路辅助坑道模板检验批质量验收记录表 04010608单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称模板验收部位 DKXXX+XXXDKXXX+XXX注明部位：仰拱、仰拱填充或拱墙施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1模板强度、刚度、稳定性第9.9.1条产品合格证1份，编号：，质量合格验收部位为拱墙时填写该项。2模板安装要求第9.9.2条模板安装稳固牢靠，接缝严密97、，模板内积水杂物清理干净并涂刷隔离剂，符合设计要求。3拆模强度要求第9.9.3条留置同条件养护试件1组，试验报告1份，编号：，强度为MPa，符合设计要求。一 般项目1模板安装允许偏差(mm)边墙脚平面位置及高程15+8-6+10/+7-8-9/起拱线高程验收部位为拱墙时填写该项10+5+3-8/-4+9-7/拱顶高程验收部位为拱墙时填写该项0,+10+10+7+9/模板表面平整度5323/432/相邻段表面高低差10+8-2-9/+6+5-2/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日填写拆模时间，与实验报告时间一致 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 98、月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路辅助坑道钢筋检验批质量验收记录表 04010609单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称钢筋验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢筋材质第8.3.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。质量合格。2钢筋品种、规格99、描述钢筋的品种、等级、数量、规格第9.10.2条HRB335，级，根；HPB235，根，符合设计要求。3钢筋连接方式现在设计衬砌钢筋均要求采用绑扎第9.10.3条钢筋绑扎牢固，符合设计要求。4钢筋接头质量第8.3.5条符合设计及验标要求。5钢筋加工第8.3.6条弯钩设置符合设计要求。6安装允许偏差(mm)双排钢筋上下排间距5+2-3+2/同排受力筋水平间距拱 部10-3+8+5/边 墙20+8-15-12/分布钢筋间距20+12-8+9/箍筋间距20-10+8-13/钢筋保护层厚度 -5,+10-1+7-2/+6+6-3/一 般 项 目1钢筋接头设置第8.3.10条同一截面内接头数为50%，符100、合设计要求。2钢筋外观质量第9.10.9条钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、锈蚀等现象，符合验标要求。3加工允许偏差(mm)受力钢筋全长10+3-10+5+8-3/弯起筋弯折全长201182108/箍筋内净尺寸3+3-1+2-1-2/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路辅助坑道混凝土(原材料)检验批质量验收记录表() 04010503单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称混凝土验收部位DKXXX101、+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水泥质量第8.4.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2矿物掺和料质量粉煤灰第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。磨细矿渣粉第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。硅灰第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。3细骨料质量第8.4.3.条试验报告1份，编号：，102、质量合格。4粗骨料质量第8.4.4条试验报告1份，编号：，质量合格。5外加剂质量第8.4.5条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。6引气剂剂质量第8.4.6条/7拌合用水质量第8.4.7条饮用水，检验报告1份，编号：，质量合格。8其他检验项目素混凝土衬砌采用纤维混凝土,钢筋混凝土的不填纤维这一项纤维产品质量证明书 份，编号： ，试验报告 份，编号： ，质量合格。/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路辅103、助坑道混凝土(施工)检验批质量验收记录表（-1） 04010610单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1混凝土配合比第8.4.8条第8.4.9条第8.4.10条第8.4.11条第8.4.12条钢筋混凝土中水泥、矿物掺合料、骨料、外加剂和拌和用水等满足设计要求。配合比选定报告1份，编号，符合验标要求。2标准养护试件104、取样、留置第8.4.13条取样组，留置试件组，符合设计要求。每100方至少取样一组留置一组3同条件养护试件取样、留置第8.4.13条取样组，留置试件组，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。4抗渗试件取样、留置第8.4.14条取样组，留置试件组，抗渗等级为P12，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。5结构厚度第9.11.4条隧道衬砌厚度大于40cm根据设计填写，符合设计要求。6超挖回填第9.11.3条超挖用同级混凝土回填，符合设计要求。7混凝土浇筑与养护第8.4.17条洒水养护，混凝土105、养护记录1份，编号：，符合验标要求。8原材料称重允许偏差第8.4.18条经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌和用水的称量偏差小于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。9砂、石含水率测定第8.4.19条开盘前进行了测试，并计算调整了施工配料单配合比，编号：，符合设计要求。10混凝土拌和物坍落度第8.4.20条测定次，坍落度为：cm，cm，符合验标要求。混凝土入模含气量第8.4.20条测试次，入模含气量为：%，%，符合验标要求。11混凝土与邻接介质温差新浇注与邻接的已硬化混凝土或岩土介质间的温差不大于20，实际取值宜小于15第8.4.21条与模板温差为、与防水板温差为，符合验标要求。12施106、工缝留置与处理第8.4.22条按施工方案施工，符合设计要求。其他检验项目/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路辅助坑道混凝土(养护)检验批质量验收记录表（-2） 04010610单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号铁路混凝土工程施工质量验收补充标准(铁建设2005160号) 施 工 质107、 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1标准养护试件混凝土强度等级第8.4.13条留置试件组，试验报告份，每100方至少取样一组留置一组编号：，强度为MPa、MPa、MPa，符合设计要求。2同条件养护试件混凝土强度等级第8.4.13条留置试件组，试验报告份，编号：，强度为MPa，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。3抗渗试件抗渗等级第8.4.14条留置试件组，试验报告份，编号：，强度为MPa，抗渗等级为P12，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。108、4混凝土养护第8.4.17条洒水养护，混凝土养护记录1份，编号：，符合验标要求。5混凝土表面裂缝宽度第8.4.23条混凝土表面无裂缝，符合验标要求。其他检验项目/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日取主控1、2、3较晚报告日期 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日新 建 铁 路辅助坑道混凝土(结构外观和尺寸偏差)检验批质量验收记录表（） 04010610 单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 109、单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录一 般 项 目1施 工 允 许 偏 差 (mm)边墙平面位置10-5+6-2/拱部高程0，+30+20+22+18以+为宜/边墙表面平整度1523576/拱部表面平整度1545631/2预 留 孔 洞与模板一致中心线位置10535/尺 寸0，+10+8+3+4/预埋件中心位置与模板一致5423/外露长度0，+10463/ 3混凝土外观质量第8430条混凝土结构表面密实平整，颜色均匀，无漏筋、蜂窝、孔洞、疏110、松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日拆模日期，与模板一致 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路辅助坑道口及其封闭检验批质量验收记录表 04010611单位工程名称隧道分部工程名称辅助坑道及附属洞室分项工程名称坑道口及其封闭验收部位DKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单111、位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1坑道口边坡、仰坡开挖第9.12.1条按设计施工，恢复了地表植被，保持水土，符合设计要求。2横洞、斜井和平行导坑洞门第9.12.2条按设计施工，符合设计要求。竖井锁口圈、井口段衬砌、马头门结构形式及断面按设计施工，符合设计要求。一般项目1辅助坑道洞、井口封闭第9.12.3条按设计施工，符合设计要求。 2辅助坑道与正洞连接处的封闭第9.12.4条按设计施工，符合设计要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程112、师： 年 月 日 （七）明洞工程新 建 铁 路明洞开挖检验批质量验收记录表 04010701单位工程名称隧道分部工程名称明洞工程分项工程名称明洞开挖验收部位DKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1明洞开挖断面的中线和高程第10.2.1条按设计图施工，符合设计要求。2明洞基础地质情况和地基承载力第10.2.2条按设计图施工，符合设计要求。3明洞基底清理第10.2.3条4地基加固第10.2.4条一 般 项 113、目1明洞开挖断面尺寸第10.2.5条按设计图施工，符合设计要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路明洞衬砌模板检验批质量验收记录表 04010702单位工程名称隧道分部工程名称明洞工程分项工程名称模板验收部位 DKXXX+XXXDKXXX+XXX注明部位：仰拱、仰拱填充或拱墙施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 114、收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1移动台架制造第8.2.1条产品合格证1份，编号：，质量合格验收部位为拱墙时填写该项。2移动台架安装第8.2.2条模板安装稳固牢靠，接缝严密，模板内积水杂物清理干净并涂刷隔离剂，符合设计要求。3拱圈混凝土拆模要求第10.3.2条留置同条件养护试件1组，试验报告1份，编号：，强度为MPa，符合设计要求。一般项目1模板安装允许偏差(mm)边墙脚平面位置及高程15+8-6+10/+7-8-9/起拱线高程验收部位为拱墙时填写该项10+5+3-8/-4+9-7/拱顶高程验收部位为拱墙时填写该项0,+10+10+7+9/模板表面平整度532115、3/432/相邻段表面高低差10+8-2-9/+6+5-2/2允许偏差(mm)预留孔洞根据设计填写，与混凝土表3检查数量一致中心线位置10853/尺 寸0,+10+6+35/预埋件中心线位置32/外露长度0,+10施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日填写拆模时间，与实验报告时间一致 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路明洞衬砌钢筋检验批质量验收记录表 04010703单位工程名称隧道分部工程名称明洞工程分项工程名称钢筋验收部位DKXXX+XXXDKXXX116、+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢筋材质第8.3.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。质量合格。2钢筋品种、规格第8.3.2条HRB335，级，根；HPB235，根，符合设计要求描述钢筋的品种、等级、数量、规格。3钢筋连接方式现在设计衬砌钢筋均要求采用绑扎及配套材料、品种、规格第8.3.3条第8.3.4条钢筋绑扎牢固，符合设计要求。4钢筋接头质量第8.3.5条符合设计及验标要求。5钢筋加工第8.117、3.6条弯钩设置符合设计要求。6机械连接接头丝头加工质量及拧紧力矩第8.3.7条第8.3.8条7保护层垫块材质、数量、位置第8.3.9条8钢筋接头设置第8.3.10条同一截面内接头数为50%，符合设计要求。一 般 项 目1安装允许偏差(mm)双排钢筋上下排间距5+3-5+2/同排受力筋水平间距拱部10+6-9+8/-5-4+7/边墙20-8+8+15/+6-9-10/分布钢筋间距20+12-10+15/箍筋间距20+18+15-13/钢筋保护层厚度 -5,+10-2+6-1/+8+7-3/2加工允许偏差(mm)受力钢筋全长10+5-8+9-6-1-2-4+6-4-2弯起筋弯折全长20543/1118、586/箍筋内净尺寸3-1-3+1-2+2/3钢筋外观质量第8.3.13条钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、锈蚀等现象，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路明洞衬砌混凝土检验批质量验收记录表() 04010704单位工程名称隧道分部工程名称明洞工程分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准119、(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水泥质量第8.4.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2矿物掺和料质量粉煤灰第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。磨细矿渣粉第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。硅灰第8.4.2条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。3细骨料质量第8.4.3.条试验报告1份，编号：，质量合格。4粗骨料质量第8.4.4条试验报告1份，编号：，质量合格。5外加剂质量第8.4.5条合格证1份，编号：；试验报120、告1份，编号：，质量合格。6引气剂剂质量第8.4.6条/7拌合用水质量第8.4.7条饮用水，检验报告1份，编号：，质量合格。8附加防腐蚀措施原材料质量第10.5.3条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。9其他检验项目素混凝土衬砌采用纤维混凝土,钢筋混凝土的不填纤维这一项纤维产品质量证明书 份，编号： ，试验报告 份，编号： ，质量合格。/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路明洞衬砌混凝土检验批质量验收121、记录表（-1） 04010704单位工程名称隧道分部工程名称明洞工程分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1混凝土配合比第8.4.8条第8.4.9条第8.4.10条第8.4.11条第8.4.12条钢筋混凝土中水泥、矿物掺合料、骨料、外加剂和拌和用水等满足设计要求。配合比选定报告1份，编号，符合验标要求。2标准养护试件取样、留置第8.4.13条取样组，留置试件组122、，符合设计要求。每100方至少取样一组留置一组3同条件养护试件取样、留置第8.4.13条取样组，留置试件组，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。4抗渗试件取样、留置第8.4.14条取样组，留置试件组，抗渗等级为P12，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。5衬砌厚度第8.4.15条隧道衬砌厚度大于40cm根据设计填写，符合设计要求。6超挖回填第10.5.8条超挖用同级混凝土回填，符合设计要求。7混凝土浇筑与养护第8.4.17条洒水养护，混凝土养护记录1份，编号：，符合验标要求。8原材料123、称重允许偏差第8.4.18条经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌和用水的称量偏差小于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。9砂、石含水率测定第8.4.19条开盘前进行了测试，并计算调整了施工配料单配合比，编号：，符合设计要求。10混凝土拌和物坍落度第8.4.20条测定次，坍落度为：cm，cm，符合验标要求。混凝土入模含气量第8.4.20条测试次，入模含气量为：%，%，符合验标要求。11混凝土与邻接介质温差新浇注与邻接的已硬化混凝土或岩土介质间的温差不大于20，实际取值宜小于15第8.4.21条与模板温差为、与防水板温差为，符合验标要求。12施工缝留置与处理第8.4.22条按施工方案施工124、，符合设计要求。其他检验项目/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路明洞衬砌混凝土检验批质量验收记录表（-2） 04010704单位工程名称隧道分部工程名称明洞工程分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号铁路混凝土工程施工质量验收补充标准(铁建设2005160号) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验125、收记录主控项目1标准养护试件混凝土强度等级第8.4.13条留置试件组，试验报告份，每100方至少取样一组留置一组编号：，强度为MPa、MPa、MPa，符合设计要求。2同条件养护试件混凝土强度等级第8.4.13条留置试件组，试验报告份，编号：，强度为MPa，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。3抗渗试件抗渗等级第8.4.14条留置试件组，试验报告份，编号：，强度为MPa，抗渗等级为P12，符合设计要求每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉。4混凝土养护第8.4.17条洒水养护，混凝土养护记录1份，编号126、：，符合验标要求。5混凝土表面裂缝宽度第8.4.23条混凝土表面无裂缝，符合验标要求。其他检验项目/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日取主控1、2、3较晚报告日期 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日新 建 铁 路明洞衬砌混凝土检验批质量验收记录表（） 04010704 单位工程名称隧道分部工程名称明洞工程分项工程名称混凝土验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB1127、0753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录一 般 项 目1施 工 允 许 偏 差 (mm)边墙平面位置10-5+6-2/拱部高程0，+30+20+22+18以+为宜/边墙表面平整度1523576/拱部表面平整度1545631/2预 留 孔 洞与模板一致中心线位置10535/尺 寸0，+10+8+3+4/预埋件中心位置与模板一致5423/外露长度0，+10 3混凝土外观质量第8.4.30条混凝土结构表面密实平整，颜色均匀，无漏筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合验标要求。4进水孔、泄水孔、泄水槽的位置、间距和尺寸第条施工作业人员128、质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日拆模日期，与模板一致 检查评定合格。 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路明洞回填检验批质量验收记录表 04010705单位工程名称隧道分部工程名称明洞工程分项工程名称回填验收部位DKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1明洞墙背回填要求第10.6.1条按设129、计图施工，符合设计要求。2拱顶回填高度第10.6.2条坡度回填材料3拱顶回填密实度第10.6.3条一 般 项 目1墙背排水设施施工要求第10.6.4条 2回填分层厚度及施工要求第10.6.5条施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 （八）防水和排水新 建 铁 路洞口防排水检验批质量验收记录表04010801 单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称洞口防排水验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人130、XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1洞内外排水系统连接第条按设计施工，符合设计要求。2排水沟、截水沟位置与结构形式按设计填写第条浆砌片石截水沟，底部宽60cm，符合设计要求。3地表水处理第条洞顶地表平整，无积水，符合设计及验标要求。4水沟沟底处理及外观质量第条。，符合验标要求。一 般 项 目1排水沟、截水沟排水效果第条排水顺畅，无阻塞，符合验标要求。2允许偏差排水沟、截水沟1、2、3项测量每条水沟不少于2处，4、5、6项测量每条水沟不少于4131、处设置范围(mm)200+150+110/沟底高程(mm)20+5-12/水沟纵坡(%)0.5%0.5%0.2%/水沟宽度(mm)0,+30+30+15+25+20/水沟高度(mm)-10-3-5-1-7/水沟厚度(mm)-10-2-1-2-5/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路洞内排水沟（槽）检验批质量验收记录表04010802单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称洞内排水沟验收部位DKXXX+XXXD132、KXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水沟布置与结构形式、沟底高程、纵向坡度按设计填写第条400中心水沟，两侧设30cm80cm侧沟，纵向坡度为1%，符合设计要求。2底板和仰拱填充表面坡度按设计填写第条2%路拱，符合设计要求。3进水孔、泄水孔、泄水槽的位置、间距和尺寸按设计填写第条泄水槽宽40mm，间距5m，进水孔距侧沟底35cm，符合设计要求。4水沟外墙离线路中心线距离按设计填写第条水沟外墙距线路中心133、线的距离为m，符合设计要求。5水沟沟身混凝土强度及抗渗性第条配合比选定报告1份，编号：，符合验标要求。6水沟沟身钢筋混凝土中钢筋性能第条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。7水沟盖板规格和强度以及铺设质量按设计填写第条盖板铺设齐全平稳顺直，规格为40cm42cm，强度符合设计要求。8排水系统排水效果第条排水顺畅、无淤泥堵塞现象，符合设计及验标要求。9两侧水沟与中心水管(沟)连接第11.3.9条10瓦斯隧道排水系统中水气分离装置结构和位置第11.3.10条一 般 项 目1水沟混凝土外观质量第条密实平整、颜色均匀，无漏筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合验标要求。2允许134、偏差每100米检查3处(mm)断面尺寸10+4-2-3+2/壁 厚5+1+3+2-1/高 度0-200-3-1-5/沟底高程20+2-60+-2/施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路检查井检验批质量验收记录表 04010803单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称检查井验收部位DKXXX+XXXDKXXX+现有图纸设计上无检查井XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧135、道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1检查井的数量、位置和结构形式第条4处，间距30m，内空尺寸为1m1m，符合设计要求。2检查井的井壁厚度第条壁厚20cm，符合设计要求。3检查井井盖的规格强度第条井盖为4cm厚铸铜盖板，尺寸为1.4m1.4m，符合设计要求。4检查井井身混凝土的强度和抗渗性第条强度试验报告2份，编号：、，混凝土强度为MPa、MPa，抗渗试验报告1份，编号：；抗渗等级为P10，强度和抗渗性符合设计要求。一 般 项 目1检查井混凝土外观质量第条混凝土表面密实平整、颜色均匀，无136、漏筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合验标要求。2允许偏差(m m)断面尺寸20填写具体数据平面位置50井底高程20施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路结构下纵向保温排水盲沟检验批质量验收记录表 04010804单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称结构下纵向保温排水盲沟验收部位DKXXX+XXXDKXXX+现有图纸设计上无检查井XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编137、号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1结构下纵向保温排水盲沟材料质量第11.5.1条2结构下纵向保温排水盲沟的构造形式第11.5.2条壁厚20cm，符合设计要求。3保温排水盲沟沟身混凝土的强度和抗渗性第11.5.3条井盖为4cm厚铸铜盖板，尺寸为1.4m1.4m，符合设计要求。4预制节段的内径、壁厚第11.5.4条上部预留进水孔的位置、间距、数量第11.5.4条5节段拼装形式第11.5.5条6结构下纵向保温排水盲沟的回填材料第11.5.6条7结构下纵向保温排水盲沟的纵向坡度第1138、1.5.7条一般项目1允许偏差(m m)平面位置20填写具体数据高程10施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路施工缝防水检验批质量验收记录表 04010805单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称施工缝防水验收部位DKXXX+XXXDKXXX+注明验收部位是仰拱或拱墙XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 139、验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1止水条、止水带的品种、规格、性能第11.6.1条合格证2份，编号：、；试验报告2份，编号：、，质量合格。2止水带的宽度和厚度第11.6.2条止水带的宽度为350mm，厚度为8mm，符合设计要求。按设计填写3止水条的宽度、厚度和直径若设计上无止水条，则斜杠掉该项第11.6.3条止水条的宽度为30mm，厚度为10mm，符合设计要求。4施工缝防水构造第11.6.4条按设计施工，符合设计要求。5施工缝的设置第11.6.5条6施工缝的浇筑第11.6.6条施工缝表面的浮浆和杂物已清理干净，纵向和横向交界部位按设计施工，符合设计要140、求。7止水带施工工艺要求第11.6.7条热焊连接，接缝平整、牢固，无裂口和脱胶现象；止水带中心线位置和施工缝中心重合；止水带固定牢固、平直，无出现扭曲现象，符合验标要求。8止水条施工工艺要求若设计上无止水条，则斜杠掉该项第11.6.8条止水条安装正确，无受潮，符合设计要求。9施工缝防水效果第11.6.9条施工缝防水效果良好、无渗水，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路变形缝防水检验批质量验收记录表 040141、10806单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称变形缝防水验收部位DKXXX+XXXDKXXX+注明验收部位是仰拱或拱墙XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1止水条、止水带的品种、规格、性能第11.7.1条合格证2份，编号：、；试验报告2份，编号：、，质量合格。2防水嵌缝材料的品种、规格、性能第11.7.2条止水带的宽度为350mm，厚度为8mm，符合设计要求。按设计填写3变形缝的位置、宽度、构造形式142、第11.7.3条止水条的宽度为30mm，厚度为10mm，符合设计要求。4止水带施工工艺要求第11.6.7条热焊连接，接缝平整、牢固，无裂口和脱胶现象；止水带中心线位置和施工缝中心重合；止水带固定牢固、平直，无出现扭曲现象，符合验标要求。5止水条施工工艺要求若设计上无止水条，则斜杠掉该项第11.6.4条止水条安装正确，无受潮，符合设计要求。6防水嵌缝材料施工工艺要求第11.7.5条7变形缝细部构造做法第11.7.6条8变形缝的沉降观测第11.7.7条一般项目1变形缝表面质量第11.7.8条施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责143、人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路涂料防水层检验批质量验收记录表04010807单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称涂料防水层验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1防水层材料性能第11.8.1条2防水层材料配合比第11.8.2条3防水层细部做法第11.8.3条4保护层要求第11.8.4条5涂144、刷工艺要求及厚度第11.8.5条一般项目1涂料防水层施工基底要求第11.8.6条2防水层涂刷表面质量第11.8.7条3保护层与防水层粘结质量第11.8.8条4保护层施工及养护第11.8.9条施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路卷材防水层防水检验批质量验收记录表04010808单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称卷材防水层防水验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX145、施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1卷材防水层材料性能第11.9.1条合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：，质量合格。2胶粘剂性能第11.9.2条基层平整、无尖锐物体，符合验标要求。3防水层基层处理及细部做法第11.9.3条4施工工艺要求第11.9.4条一般项目1卷层防水层基层施工要求第11.10.5条2卷层防水层搭接缝施工要求第11.10.6条3保护层与防水层粘结质量第11.10.7条施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。146、 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路防水板防水检验批质量验收记录表04010809单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称防水板防水验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1防水板及复合材料的材质、性能、规格第11.10.1条合格证1份，编号：；试验报告147、1份，编号：，质量合格。2铺设防水板基层平整度要求第11.10.2条基层平整、无尖锐物体，符合验标要求。3防水板铺设施工工艺要求第11.10.3条4防水板焊缝要求第11.10.4条爬焊机双焊缝焊接，焊缝牢固、无漏气，焊缝宽度大于15mm，符合验标要求。一般项目1铺挂防水层基面外观要求第11.10.5条铺挂防水层基面坚实、平整、圆顺、无漏水现象；阴阳角处呈圆弧形，符合验标要求。2缓冲层(土工布)搭接宽度第11.10.6条3防水板的防护措施第11.10.7条施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人148、： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路径向注浆检验批质量验收记录表04010810单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称径向注浆验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX0每个作业循环施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1注浆材料质量第11.11.1条水泥合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。膨胀剂合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。质量合格。2浆液配合比第1149、1.11.2条配合比选定报告1份，编号：，符合设计要求。3注浆范围第11.11.3条注浆范围按设计施工，符合验标要求。4注浆效果按设计填写第11.11.4条检查孔的出水量为0.1L/min，符合设计要求。5注浆孔封闭第11.11.5条注浆结束后，已及时将注浆孔和检查孔封填密实，符合设计要求。6注浆时间要求第11.11.6条按设计施工，符合设计要求。一 般 项 目1注浆压力、注浆量、进浆速度按设计填写第11.11.7条注浆压力为MPa，注浆量为m3，进浆速度为0.5m3/min，符合设计要求。2注浆孔数量、布置、间距、孔深、角度第11.11.8条按设计施工，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记150、施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路盲管检验批质量验收记录表 04010811单位工程名称隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称盲管验收部位DKXXX+XXXDKXXX+（XXX注明验收位是仰拱或拱墙）施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1盲管材料质量按设计填写第11.12.1条8151、0盲管合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：；50盲管合格证1份，编号：；试验报告1份，编号：。质量合格。2盲管铺设要求第11.12.2条按设计施工，80盲管纵向通长铺设，50盲管环向铺设，纵向间距8m，符合设计要求。3盲管接头连接第11.12.3条外敷土工布包扎，接头牢固，纵向盲管与环向盲管出水口形成完整排水系统，符合设计要求。4盲管施工要求第11.12.4条采用射钉和固带固定，土工布包裹、防水板隔离，无混凝土浸入盲管，符合设计及验标要求。5盲管综合排水效果第11.12.5条拆模后排水畅通，符合设计要求。一般项目1盲管成型尺寸按设计填写第11.12.6条纵向80，横向50，符合设计要求。盲152、管坡度盲管坡度为2%，符合设计要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 （九）附 属 设 施新 建 铁 路电缆槽检验批质量验收记录表 04010904单位工程名称隧道分部工程名称附属设施分项工程名称电缆槽验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX每100米施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位153、验收记录主 控 项 目1电缆槽布置、结构形式、沟底高程、纵向坡度、距线路中线距离按设计填写第12.5.1条电力电缆槽尺寸30cm30cm，通信信号电缆槽尺寸35cm30cm，纵向坡度为2%，按设计施工，符合设计要求。2电缆槽盖板规格和尺寸按设计填写第12.5.2条电缆槽盖板尺寸为42cm40cm、47cm40cm，符合设计要求。3电缆槽尺寸、间距和顶面高差第12.5.3条泄水槽位置准确，间距一个，符合设计要求。4洞内余长电缆腔设置第12.5.4条余长电缆腔设置位置、间距和弧形电缆槽的尺寸满足有关专业要求，并符合设计要求。一 般 项 目1电缆槽内部要求第12.5.5条电缆槽内无积水和积淤堵塞，泄154、水孔通畅，符合验标要求。2电缆槽盖板铺设要求第12.5.6条电缆槽盖板铺设齐全平稳，符合设计要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 新 建 铁 路洞内附属构筑物检验批质量验收记录表 04010905单位工程名称隧道分部工程名称附属设施分项工程名称洞内附属构筑物验收部位DKXXX+XXXDKXXX+XXX施 工 单 位项目负责人XXXXXX施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准(TB10753-2010)施 工 155、质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1专用室内的设置位置和尺寸第12.6.1条按设计施工，符合设计要求。2洞室混凝土强度第8.4.13条试验报告1份，编号：，强度为MPa，符合设计要求。每100方至少取样一组留置一组3洞室混凝土抗渗性第8.4.14条试验报告1份，编号：，符合设计要求。每200m应制作检查试件1组（6个），不足200m时也应留置。其余情况下斜杠掉4洞内接触网下锚区段位置的结构尺寸第12.6.3条按设计施工，符合设计要求。一般项目1洞室内部要求第12.6.4条洞室内部无积水和淤积阻塞，泄水孔通畅，符合验标要求。2洞室混凝土外观第12156、.6.5条洞室混凝土表面平顺光洁，符合验标要求。施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结 果检查评定合格。 专职质量检查员： 年 月 日取主控3、4报告日期较晚 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 三、各类检查证及施工记录表新 建 铁 路隧道开挖断面及地质检查记录表 编号:标段名称施工单位单位工程调查里程隧道长度调查日期断面尺寸埋 深地下水状态渗水量L/(min10m)10(干燥或湿润)1025(偶有渗水)25125(经常渗水)评定结果/围岩级别/隧道开挖断面质量检查项目拱部超挖(mm)宽度(mm)边墙、仰拱、隧道底部超157、挖(mm)级围岩级围岩级围岩每侧全宽规定值或允许偏差各测点平均值100最大值150各测点平均值150最大值250平均100最大200+100-0+200-0平均100检查结果/3050/隧道实际开挖断面尺寸检查记录里 程实测值允许最大超挖值(mm)DK197839.5DK DK A150/B150/C150/D150/E150/F/G/拱顶(1点) 高程/拱顶设计高程/技术负责人示意图施工负责人质检工程师监理工程师新 建 铁 路隧道洞内注浆记录表工程名称： XX隧道 ： 施工单位： 施工部位： 拱部 小导管注浆 编号：里程日 期司泵人记录人注浆材料外加剂 浆液配比洞内气温结构表面温度浆液加热温158、度时 间压 力（MPa）注浆量（m3）时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分时 分- 时 分合 计备注施工负责人： 技术负责人： 检查工程师： 监理工程师： 新 建 铁 路喷锚支护施工记录表编号：标段名称施工单位XX公司单位工程工程部位上台阶围岩级别V级里 程原材料、配合比材料名称型号、产地试验报告编号和结论水泥砂石速凝剂水减水剂防腐剂钢筋喷射混凝土配合比（水泥：砂：石）锚杆注浆配合比（水泥：砂）速凝剂掺量4%159、水灰比0.240施工时间喷锚部位开挖（爆破）4 月 11 日 喷射混凝土施作4 月 11 日 起至 4 月 11 日 止锚杆施作4 月 11 日 起至 4 月 11 日 止喷层厚度与锚杆布置图 喷层厚度35cm 锚杆布置 喷层面积 16 锚杆数量 13 根使用水泥 3787 使用水泥 559其他/技术负责人施工负责人质检工程师监理工程师新 建 铁 路仰 拱 及 填 充 检 查 图 表编号： 标段名称LXSQZ-2施工单位（集团）有限公司单位工程西宁隧道工程部位仰拱里 程部 位DK DK 设计实测设计实测A点高程B点高程C点高程D点高程E点高程F点高程G点高程12厚度34厚度56厚度技术负责人施160、工负责人质检工程师监理工程师新 建 铁 路混凝土现场浇筑记录表 编号： 标段名称施工单位XX公司单位工程工程部位DKXX+XXX.XX+XXX.XX仰拱浇筑时间开 始 ： 201X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 结 束 ： 201X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 施工气温最高：11 最低:10 拌和方式机械拌和运输方式砼运输车运输实测坍落度(mm)135 130 140扩展度(mm)350 350 360入模温度（）12 13 13入模含气量（%）4.4 4.6 4.3试件组数及编号试件组数：2组，编号：XXX、XXX 试验员： 年 月 日浇筑及振捣方式连续灌注，机械振捣降（保）温措施 /施工过程其他情况记录混凝土灌注过程未间断自检意见 技术负责人： 年 月 日 质检工程师： 年 月 日监理意见 监理工程师： 年 月 日