1、表1 排架搭设前作业部位安全许可检查表施工单位分部工程名称施工部位（高程桩号）检查日期 检查项目检 查 要 点检查结果备注边坡清理边坡清理干净，无危石及浮碴符合 不符合预留洞口、孔口清理预留洞口、孔口周边清理干净，无杂物符合 不符合安全防护措施马道、开口线、竖井井口防护挡墙或栏杆设置到位且符合安全要求。符合 不符合工完场清施工垃圾、杂物全部清除符合 不符合架子队申报意见专职安全员签字： 年 月 日安环部安全许可检查意见专职安全员签字： 年 月 日注：1、检查合格，在“”打“”；否则，在备注栏填写存在问题及整改要求 2、本表由架子队负责填写申报，安环部检查许可并存档。表2 排架搭设过程安全监控表2、施工单位分部工程名称施工部位（高程桩号）排架用途搭设高度作业级别检查日期检查项目检 查 要 点检查结果落实安全规章制度1、作业班组是否有班组长跟班监控指导有 无 2、架子工、焊工、电工等是否持有特种作业证有 无3、作业前是否对全体作业人员进行安全技术交底已交底 未交底4、每班是否按要求开展班前会、预知危险活动开展 未开展搭设过程控制措施1、现场存在交叉作业危险时，是否做好协调工作和安全防护是否2、安排监护人员、设置警戒区域、悬挂警示牌是否到位已到位未到位3、作业班组是否按报批施工措施方案作业是否4、是否严格按作业程序书落实安全措施是否5、材料及工具应用绳索进行上下传递，无抛投违章行为符合不符合3、6、钢管材质和扣件质量均应符合规范要求，且杆件连接固定牢靠符合不符合7、剪刀撑、斜撑、扫地杆应按要求及时设置符合不符合8、连墙件应按设计要求及时设置，拉杆连接固定牢靠符合不符合9、上、下爬梯和通道应按标准要求随排架上升及时设置符合不符合10、临空面应搭设防护栏杆，无开放部位符合不符合11、搭设操作平台、跳板应及时绑扎牢固，无空档部位符合不符合12、按防护要求及时挂设密目安全网已挂设未挂设13、电焊作业时是否在下方采取消防措施（浇湿竹夹板，配备灭火器，安排消防监护人员等）已采取未采取14、每单元完工是否经技术、工程、质量、安监人员检查验收合格签证后，进入下一单元作业已验收 未验收监督检查与隐患整4、改1、安全管理人员是否对搭设全过程跟踪检查监控是 否2、检查发现违章作业后是否有纠正处罚手段有无3、检查发现隐患问题是否及时下发隐患整改通知单已下发 未下发4、对落实隐患整改情况是否进行复查验证，实现闭合已闭合 未闭合检查部门 安全环保部 工区 技术部 质量管理部检查部位检查人员检查时间检查问题处置措施现场立即整改 下发隐患整改通知单 下发处罚单 下发停工整改通知书备注：注：1、供排架搭设过程专项（联合）检查使用； 2、需要补充说明的事项，在备注栏表述； 3、由安环部负责存档。表3 排架搭设完工安全许可验收表施工单位分部工程名称施工部位排架用途搭设高度作业级别完工日期检查项目检 查 要 点检查5、结果备注施工技术要求严格按报经批准的施工详图和技术要求搭设符合 不符合构件材质及规格要求构件材质和规格符合要求，无影响强度和刚度的弯曲或破损，杆件连接和焊接质量满足要求。符合 不符合排架基础底座排架基础承载力足够，底座稳固，有防止支撑滑动与下沉等措施。符合 不符合立杆、横杆间距和搭接立杆、横杆的布置间距和接头符合设计要求，扣件连接牢固，横杆水平和立杆垂直度符合规定。符合 不符合作业平台脚手板铺设操作平台铺设的脚手板符合要求符合 不符合连墙件设置连墙件设置符合要求符合 不符合剪刀撑设置斜撑和平联的布置与安装符合设计要求符合 不符合安全防护设施作业平台四周、临空边设有护栏，有防止坠落的水平安全网和6、防止物体打击的防护棚。符合 不符合上下爬梯或通道安装有符合规定的上下爬梯和通道，有防踏空措施。符合 不符合安全标识有明显的限载标志及安全警示标志牌符合 不符合架子队申报意见签字： 年 月 日联合验收许可意见安环部工区技术部质量部监理签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期： 注：1、作业级别按作业高度分为：2 m一级5m； 5 m二级15m；15 m三级30m；四级30m； 2、检查合格，在“”打“”；否则，在备注栏填写存在问题及整改要求； 3、本表一式两份，由作业厂队和安环部各持一份存档。表4 排架使用过程安全监控表施工单位分部工程名称施工部位排架用途搭设高度作业级别检查日7、期检查项目检 查 要 点检查结果安全规章制度落实情况1、排架是否经过完工安全许可验收并履行验收签证是否2、排架上施工作业是否制定有专项安全技术措施有 无3、作业班组是否有班组长跟班监控指导有 无4、安全管理人员是否履行巡视检查职责是 否5、特殊工种是否持有特种作业证有 无6、作业前是否对全体作业人员进行安全技术交底及岗前安全培训已交底 未交底7、每班是否按要求开展班前会、预知危险活动开展 未开展使用过程控制措施1、排架使用全过程是否安排有专人值班看护有 无2、每班开工前是否经作业负责人和安监员对排架的结构、安全防护及作业环境检查确认后，方允许上排架作业。已检查未检查3、排架是否有明显的限载、禁8、止等必须的安全警示标牌有无4、作业人员是否正确穿戴劳保着装和采取“双保险”作业正确 不正确5、排架上需要堆放的构件和材料是否用绳索或铁丝绑扎固定，零散物件和工具是否设置工具箱（袋）是否6、施工中需要移动操作平台或挡脚板，是否做到及时恢复原状。做到未做到7、施工中做到保证不改变排架验收时的结构（包括连墙件、立杆、横杆、斜撑、拉条、卡扣等），无擅自改变结构现象符合不符合8、排架上所有焊机、焊把线、照明线、打磨机具线是否采取绝缘可靠的电缆和漏电保护措施。已采取未采取9、排架上进行动火作业是否采取有效防火隔离措施（配备水管及灭火器、清除或隔离易燃材料、浇湿竹夹板、派专人监护和检查消除火灾隐患等）有措施9、无措施10、严禁交叉作业，存在交叉作业时是否事先协调好作业关系。已协调未协调监督检查与隐患整改1. 安全管理人员是否对使用过程跟踪检查监控是 否2. 检查发现违章作业是否有纠正处罚手段有无3. 检查发现隐患问题是否及时下发隐患整改通知单已下发 未下发4. 对落实隐患整改情况是否进行得查验证，实现闭合已闭合未闭合检查部门 安全环保部 工区 技术部 质量管理部检查部位检查人员检查时间检查问题处置措施现场立即整改 下发隐患整改通知单下发处罚单 下发停工整改通知书备注：注：1、供排架搭设过程专项（联合）检查使用；2、需要补充说明的事项，在备注栏表述；3、由安环部负责存档。表5 排架拆除安全许可验收表施10、工单位分部工程名称施工部位排架用途搭设高度作业级别计划拆除日期检查项目施 工 要 求检查结果备 注排架施工项目完工系统锚杆、喷砼、封锚、永久监测、缺陷处理等已经完工，并验收合格。符合 不符合拆除方案排架拆除施工方案应经过审批符合 不符合排架结构完整排架整体结构应完整可靠符合 不符合相邻排架结构对有连接的相邻排架，应采取相应措施，保证排架结构（包含杆件、斜撑、爬梯通道、安全防护等）拆除后不会影响相邻排架使用符合 不符合安全措施边坡杂物清理完成，坡面干净符合 不符合排架上材料和杂物应清理干净符合 不符合排架下方施工设备及临时设施撤离，拆除范围警戒、警示措施到位符合 不符合拆除前的各项准备工作已完备11、符合 不符合架子队申报意见 签字： 年 月 日联合验收许可意见技术部质量管理部工区安全环保部签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期：注：1、作业级别按作业高度分为：2 m一级5m； 5 m二级15m；15 m三级30m；四级30m；2、检查合格，在“”打“”；否则，在备注栏填写存在问题及整改要求；3、本表一式两份，由架子队和安环部各持一份存档。表7.2.5.7-6 排架拆除过程安全监控表施工单位分部工程名称施工部位排架用途搭设高度作业级别计划拆除日期检查项目检 查 要 点检查结果落实安全规章制度1、排架拆除是否经过安全许可检查批准是否2、作业班组是否有带班职工跟班监控指导有 无3、架子12、工、焊工、电工是否持有特种作业操作证有 无4、作业前是否对全体作业人员进行安全技术交底及岗前安全培训已交底 未交底5、班前会、预知危险活动是否每班按要求开展开展 未开展拆除过程控制措施1、现场存在交叉作业时是否做好协调工作及安全防护是否2、安排安全哨、设置警戒区域、悬挂警示牌是否到位已到位 未到位3、每班拆除前是否经作业负责人和安全员对排架的结构、安全防护及作业环境检查确认后，方安排作业人员上排架作业确认 未确认4、作业班组是否严格按作业程序指导书要求进行作业是 否5、拆除作业应遵守“自上而下、先搭后拆”原则，逐层按照顺序（操作平台、梯道、防护设施、剪刀撑、连墙件）拆除符合不符合6、拆除的材料13、是否做到用绳索捆牢下传、无向下抛投和堆放在排架上的现象已做到未做到7、拆除时动火作业是否在下方采取消防措施（清除易燃物、浇湿竹夹板、安排消防监护人员、配足灭火器材）采取未采取续表监督检查与隐患整改1. 安全管理人员是否对拆除全过程跟踪检查监控是 否2. 检查发现违章作业后是否有纠正处罚手段有 无3. 检查发现较大隐患问题是否立即责令停止作业、下发停工整改指令，待落实整改后恢复作业已整改 未整改4. 对落实隐患整改情况是否进行复查验证，实现闭合已闭合未闭合检查部门 安全环保部 工区 技术部 质量管理部检查部位检查人员检查时间检查问题处理措施现场立即整改 下发隐患整改通知单 下发处罚单 下发停工整改通知书备注：注：1、供排架搭设过程专项（联合）检查使用； 2、需要补充说明的事项，在备注栏表述； 3、由安环部负责存档。