1、民营医院管理院长工作资料总结医院经营管理顾问 曹安文 一些发达国家的首长选举，他们一般都是首长负责制，如果选举失败，那么党首正常情况下都是辞职。 研究民营医疗经营管理与营销策划这么多年，个人认为，一个经营不善的医院，尤其是在当地排名在倒数几名的，最重要的症结所在一定是总经理，当务之急一定不是找医生、策划、经营、市场的问题，而是换总经理。就像患者对我们一个医院的评价，就是我们要注意的一样。在一个医院，员工对总经理的不满就是总经理的问题所在。从与员工的交流以及对员工行为的观察中，就可看出这个医院总经理的处事风格。这次去的一家医院，员工谈到最多的就是，我们反馈问题了，却没人管，我们提供意见了，却也没2、人接纳。总结出来，就是一个管理当中执行力的问题，很多时候，员工其实是想做好，也知道什么做好，可恰恰是因为总经理的缘故，以至大家都不想做了，正所谓人心散了，队伍不好带了，责任一样在于总经理。我认为这里面有两个症结所在，一个是总经理不懂得如何提高执行力，一方面是员工不知道什么是执行力。大家也许会说，每个医院都会有规章制度，奖征规定啊，可为什么员工好像都不遵守似的。这就是中国人的特点，各位有没发现银行前面那些正在排队办理业务的，为什么旁边还要一条绳子拉起来，公路上有了红绿灯，人行道，为什么还要有交警，还要有协警呢，道理是一样的。放在民营医院，首先总经理没有告诉员工一个企业是多么的需要执行力，也没有通3、过自己的行动来提高执行力。 一、医院经营机制的决定因素与构成要素 医院领导干部和职工一旦进入经营者角色，他们就会自觉不自觉地研究经营策略，进行经营决策，采取种种经营行为。所有这些主观性的经营设计和行为连同其所处的社会环境和市场环境，都是形成某种经营机制的决定因素。由此可见，医院经营者的经营意识、经营决策的前瞻能力或滞后心态等是决定经营机制的 正面性和负面性两类经营机制，随着前述1 二、医院经营活动的经济补偿机制 我国医院目前的经济补偿有计划补偿和市场补偿两个方面，前者指政府财政补贴;后者是通过医院的经营活动，从医疗市场上得到经济补偿。完善经济补偿机制，一方面涉及经济管理体制、医疗价格政策、医疗4、社会保障制度等外在决定因素;另一方面，也涉及医院本身的经营意识、经营策略及各个经营环节的相互关系。完善经济补偿机制是医院向经营管理转轨的首要问题。 三、医院的经营竞争机制 但是，能否形成经营竞争机制，取决于经营体制、经营模式和有关政策。只有实行鼓励竞争的政策和建立经营型管理体制，才能够形成经营竞争机制，反之，则形成“大锅饭”的管理体制、“干与不干一样，干好干坏一样”的素质蜕化机制。 四、医院的分配激励和经营动力机制 五、医院经营的自我约束机制 医院经营活动的各方面约束条件的建立，都需要以自我约束为基础，包括职业道德的自我约束、遵纪守法的自我约束、信守合同等经营交往规范的自我约束等。从医院内部的5、经营管理机制来说，完善其自我约束机制的实质，就是要遵循自律性规律进行经营。 六、医院经营的质量保证机制 医院质量保证机制分为宏观和微观两个层次。宏观质量保证机制是指由社会条件、政府对医院的有关政策、法规、资源投入和医疗市场环境等宏观因素所决定的质量保证因素及其综合效应。这种宏观的质量保证机制也就是医院外界的质量制约机制。 医院质量保证机制与各种经营管理机制密切相关，不可分割。因为前述各种经营机制都包含着质量保证的内涵，而质量保证机制的建立则需要以各种经营机制的建立和完善为基础。 首先需要从宏观的卫生管理体制上，将医院经营自主权下放给医院。同时，通过改革社会医疗保障制度和医疗资源配置制度，以及加6、强宏观调控，建立规范化的医疗市场，从而创造医院经营的良好环境，以使医院走上规范化的自主经营轨道。 生产经营性企业的社会化，管理的高度专业化催生了如今职业经理人一族。同样，担负着“治病救人”天职的医院，在进入市场经济的大循环中，以往许多院长”模式，容易造成在经营过程中追求短期效应，损耗不必要的卫生资源，短期“兼职因此亟需引入职业经理人，以保证医院长远的可持续发展。 2 随着我国加入世贸组织，以及市场经济、知识经济、全球经济等新经济理念与格局的形成，面对卫生系统的深化改革，我国医院管理队伍现状已不能适应卫生事业发展要求，主要表现在:管理队伍中学管理专业的少，高层次学历者少，专职从事管理者少，且没有7、管理系列的职称评定的规范。 据权威资源显示，国外推行职业管理的时间较长，如美国的卫生管理教育已有50多年的历史。在培养目标、课程结构和教育层次等方面形成了比较完整的教育体系。至90年代，美国有了23所大学开设卫生管理本科专业，有64所大学开设卫生管理硕士研究生专业。设在工商管理学院与设在公共卫生学院的卫生管理专业的侧重点有所不同，前者比较注重把专业建立在经济学和管理学基础之上;后者则强调把领导科学、卫生管理学、卫生经济学和卫生政策学等专业核心课建立在公共卫生课程的基础上。美国提供卫生管理博士研究生教育的大学有27所，他们不仅专攻某一领域，且注重拓展知识背景， 同时，在现有医院管理体制和模式基础8、上推行管理职业化时，也应充分考虑它所存在的缺陷:现存的非专业化、非正规培训的管理人员的安置;推行职业化将可能增加医院的人力资源投入、增加成本支出总额，也可能使管理层复杂化，造成管理矛盾和人浮于事。在将医院变成一个经济实体以后，还必须把医院的利益和患者利益、社会利益的关系处理好，否则将可能损害患者利益，使医院不能维持长远发展，这都应该在推行医院职业经理人制的改革中予以关注和加以解决。 一、民营医院赢利招式 尽管目前社会对民营医院认同不一，但至今艰难前行中的民营医院却依然在不断地发展和状大。有专家曾预言，民营医院的“鲶鱼效应”必然搅动整个医疗市场，公立医院和民营医院之间的市场争夺战不可避免。那么，9、在短兵相接时， 3 民营医院的制胜本领法宝是什么,请看本刊记者的一组报道。 错位竞争抢市场 民营医院为了取得好的开端，根据医院实力在科室设立上取差异化，扬长避短，不与公立医院争夺主流病人，做专科、走偏门、补市场缺失、解决疑难杂症开辟新医疗项目。据陕西长安医院方虹副院长介绍，该院科室设置突出“肿瘤、心脑血管疾病、社区服务”三大特色，聘请的多是该省权威专家，而且引进了世界设备，目前这几个方面已经显现部分优势。西安三秦医院实力稍逊，主要策略是特色专科带动医院发展。据院长黄翔介绍，医院在选定科室时主要考虑的是大医院看不上或不悄做、小医院又做不了的项目，即大专科小综合，聘用离退休专家比较多，多以中医中药10、为主，如胃肠科检查、肝病防治、结石诊疗等。西安市第三医院则主要以妇科、泌尿外科为主。这样操作的医院比较多，如西安康太医院、西安前进医院、西安博爱医院等，而西安高新医院，主要针对儿科、妇科等特殊群体，起步阶段以高端人群为主要对象。此外，许多民营医院也没有放过美容、皮肤科、口腔科等一些短线专科。 有病治病、无病防病在非典之后也成为新的保健需求，经济方便的民营社区医疗卫生服务成为民营医院的市场。场面记者了解，目前西安很多民营医院都在狠抓社区服务，有的建立民营社区卫生服务站，以量取胜，开展预防保健、健康指导、预约就诊，私人医生等多种医疗服务。如长安医院将社区服务作为重点项目来抓，西安市第三医院和辖区内11、60多家卫生所开展联系，定期为这些卫生所人员开展业务培训制定相应的责任和义务，医院医生可到诊所去救治病人，为这些诊所送来的病人提供优惠。在民营医院中，由于重视突出某一专科诊治，下设多种科室，如西安脑病医院、陕西协同医院等，专家集中在某一领域，形成了一定优势，因此在市场站住了脚跟甚至还将门诊开到了外地。 像做企业那样经营医院 改革开放以来，民营经济的发展壮大是有目共睹的，广大民营企业在发展积累了丰富的管理经验，作为民营经济组成部分的民营医院，都是像做企业那样经营管理医院的。一是实制度建设。制度的安排决定着行为的模式，行为的模式决定着运作的效率。现代经济条件下的现代企业，首先要完善自身的制度建设，12、包括产权制度、组织制度、管理制度。由于民营医院先天性地具备了产权方面的优势，在组织和经营管理方面，民营医院打开思路，设立较为系统的管理制度如聘、考核、激励等方面的制度完全按照现代企业制度的模式都经营和管理。因此在制度建设方面都较规范。二是做如市场细分。医疗市场具有很大的发展潜力，这一点是无可非议的，民营医院更是刚刚起步，发展空间很大，有统计数据显示，全国共有33万个医疗卫生机构，其中民营医院的数量为1000多家，仅占到总数的百分之零点几。目前我每年用于医疗的消费大约为3500假如元人民币，人均仅为几十美元，而且医疗消费又比较集中于医保人群。但毕竞我国的医保覆盖仅达9000万人，其在13亿人口中13、所占比重是显而易见的。许多民营医院还是看准了这一点，在积极争取医保定点的同时更侧重于细分市场，把市场定位放在广大的非医医保人员，开展了形形色色的特色服务，满足不同消费人群的医疗需求，花大力气做大做强品牌。三是合理配置资源。民营医院在配置资源方面大都坚持“先软件后硬件”的原则。也就是说，先要考虑的是医院里所有层次的从医人员尤其是有口碑的名医、有技术职称的中坚力量等， 4 根据这些人的技术专长等情况结合医院的专科再来购置设备、引进仪器等，使资源能够最大化地产生效益。四是实施营销策略。目前民营医院与公立医院之间的最大区别除产权制度外，就是民营医院都有自己专门的经营部门，都配备了专业营销队伍在经营上实14、施系列营销策略，如“优质平价”“技术高精尖“”“多层次服务”“公益性活动策划”等而在发展上则采用“先精专后扩张”“先直营后连锁”“先合伙后股份”等策略。 降价让利争病源 在医疗项目和药费上力求做到让利于民是民营医院的首选竞争策略。根据物价部门的规定，赢利性医院可在核准的医疗项目和药费上自主定价，降低价格让利于病人，医生和药房人员不收受医药代表的回扣及吃请，杜绝药商来院推销药品;医生不准开大处方，病人吃3天药能治好的病，绝不开一星期的药;病情通过B超、X光、生化能检查的不必做CT等型检查;住院病人的搞生素用药必须按从低级到高的原则。据统计，一家民营医院在开业两个月，全院开出的4500张处方平均费15、用仅为65元，住院病人的费用平均只有1300元，大大低于一般医院。民营医院抢占医疗市场的势头越来越猛，除了数量不断增多外，民营医院争抢病人不断翻新的手段也让公立医院坐卧不安。在我国一些城市，已经有民营医院刚开业就打出了关爱大幅降价的口号。一家公立医院负责人说，这些举措说明民营医院已经开始积极树立良好的社会形象。并以此抢占、扩大医疗市场，这样做必然会抢走公立医院的病源。一些民营医院为了改变老百姓民营医院以赚钱为目的的观念。打出“平价医疗”的旗号，药价完全按照国家规定的公立医院收费价格中的最低标准确定。在医院大厅，所有医疗收费项目都公而了出来。“我们医院的药价一定是最低的，因为药品进医院的中间环节16、被控制起来了，渠道清晰，药价自然就低。病人只要一比较价目表就知道”。 民营医院服务好已是一个不争的事实，除此之外，为了竞争与生存，许多民营医院还大幅降低了医疗价格。据温州卫生经济学会调查，在温州民营医院中，有多一半收费价格低于公立医院。民营医院的低价位，吸引了许多患者前来就诊，受到强烈冲击的另一家公立医院院长感叹道:“我现在真正知道了什么叫做竞争” 人性化的医后服务 在服务上竭诚为闰人提供良好的就医环境，倡导人文关怀式的医疗服务是民营医院首创。许多民营医院都投巨资对医院进行了宾馆式和园林化环境建设，每间病房都装有卫生设施，有的病房还配有电话、电视、会客室并能进行上网和办公。为让每位病人痛苦而来17、，满意而归，对有特殊需要的病人可由导医小姐提供全程医疗服务，如咨询、划价、煎药、办理入院等。为方便附近群众买药，院药房24小时对外营业。在对待急诊病人方面，坚持以先救死扶伤为第一要务。最让患者满意的还是国内一些民营医院悄然开展的人性化医后服务。 据提出“医后服务”的一家医院承诺，在手术和住院病人离院后的一个星期内，每隔两天由主刀或主治医题进行电话或上门回访，及时了解病情的发展情况，指导病人饮食、起居、用药等各方面的事项。因为虽然不少病人按医生的处方吃药，但没多大见效;部分手术病人也恢复较慢。问题的症结不在诊断治疗，而在于病人回家养病的细节中，有很多注意事项，容易被病人忽视。基于这种状况，这家医18、院选择由医生主出击。该院院长介绍，在医生对病人进行跟踪回访后，病人的满意度高达98%。今后，如果条件成熟，争取在门诊病人中同样开展医后服 5 务。业6 2、报废物资必须填写好医院物资圾报废单一式三份，经相关部门签名，院领导审批，报废单交财产会计处理。 3、物资报废后联同物资审批单一块交给物资仓库回收 4、基建、维修等其它过期不能用的废旧材料和物品，一律回收到医院指定地点，由总务科统一处理，不得自行处理。 5、清理、回收大宗废旧物品，变卖时须报主管领导批准后，方可处理。 6、变卖后收入按财务制度处理交财务科，部分可报主管领导批准发给茶水费。 (六)房屋、集体宿舍管理制度 1、全院房屋由总务科负责19、管理，业务用房未经总务科同意不得改变其用途、结构、内部设备、水电等设置。 2、凡住本院宿舍的职工，必须职工本人居住，不得外借，违者责令其改过。 3、房屋通道、走廊等公共场地不得堆放杂物，服从总务科管理，严格执行安全防火和卫生制度。 4、集体宿舍入住须经总务科批准，办理有关手续，按指定房号居住，未经批准不得乱搬。 5、宿舍人员由医院配给每人一床一桌一椅。不得占用其它空置床位，不得拒绝总务科安排他人入住。 6、集体宿舍不得留宿外来人员，外来人员须在晚上11时前离去。 7、室内禁止使用煤炉、电炉，违者除没收炉具外，还每次扣罚20元，发生火灾或用电安全事故要追究责任。 8、午休和晚上11时后，音响、电20、视机要关小音量，不准大声喧哗，以免影响他人休息。 (七)医院基建管理制度 1、全院的基建、维修工程项目由总务科按国家标准计划和医院年度规划组织实施。 2、年度基建维修计划由总务科负责制定，方案经充分讨论研究确定后，报领导批准实施，无特殊情况应按计划执行。 3、基建工程须严格做好建前规划，按程序进行申报设计，报建等工作后方可施工，不搞违章建筑。同时要按规定收集各种基建档案资料，并于工程竣工验收后三个月内整理好移交院认办公室保存。 4、总务科负责对工程的材料质量、施工质量进行检查，如发现质量不符合要求，坚决制止，确保工程质量和安全. 5、做好自供建材、材料的管理，工程量的复核、招标、预算、结算的审21、核工作。 6、总务科负责施工队瓜的安全、防火、卫生、教育工作，并督促其文明施工。按公安保卫部门要求做好施工民工的管理工作。 7、基建、维修工程超过十万元以上，要进行招标或议标取舍工程队(投标要有四个队以上、议标最少二个队以上)。并按投标、招标规定的程序进行，严禁弄虚作假。 8、基建、维修超过壹仟元以上，要做出预算，预算经审核确定后，连同合同书一起交一份给财务科，作付款和结算监督。 9、工程竣工后，及时通知有关部门进行质量检查验收，质量符合要求后方可投入使用。 7 10、基建管理人员做到廉洁奉公，遵纪守法，不以权谋私，秉公办事。 二、部门工作制度 (一)仓库 仓库物资验收保管制度 1、对入库物品22、要详细检查数量、规格、质量品种，是否与订货合同或采购计划相符。2、对照发票验收入库，严格把好产品质量关，对低劣质的产品要及时退货，严禁入库。 3、凡购买固定资产设备，由使用科室和有关部门共同验收，财产会计及时建立帐目。 K n 4、物资和设备物品购进，要及时验收入库，做到帐物相符。 5、物资验收入库后分类，妥善保管，落实防火、防霉、防损坏措施，以确保物资安全。 仓库物资发放制度 1、各科室应有专人负责物品保管和领用，其他人不得随意进入仓库领物品。 2、领用物品必须由仓库负责人按部门审批计划物品发放，当面点清物品数量，规格、质量、发现问题立即退换，如一时解决不了的物品暂缓领回，等物品换回后通知部23、门领用。 3、仓库的一切物品领用时，须按科室分类详细登记，有领物又人签名，月终由仓库汇总送财务科核算。 仓库物资盘点制度 1、仓库物资每季度盘点一次，各类物资盘点由财产会计与仓库人员负责，盘点后将结果书面上报财务科、总务科负责人。 2、盘盈、盘亏、报废、削价等要报批程序报告处理调帐，不得自行处理。 仓库物资报废制度 1、仓库人员要严格执行物资报废手续，手续不完善者，不得办理报废手续。 2、单价在500元以上的后勤设备，由院长办公会议讨论;单价在500元以下的后勤设备，由分管院长审批。固定资产报废，必须由使用部门填写财产物资报废单经管理部门签定后，方能办理报废手续。 3、低值易耗品报废，必须交回24、报废物品，由仓库人员收回。 4、医院的一切废旧物品，各部门不得自行处理，出售，应将废品物资存放到指定地点，由总务科统一办理。 (二)电工工作制度 1、负责全院供电、照明工作。 2、管好配电间发电房。严格执行供电局劳动局有关高、低压运行的操作规程和医院的各项规章制度。按规定经常巡视配电房、变压器的高压运行情况，并做好详细记录。 3、照明线路、医疗线路、动力线路应令分路输送，避免互相干扰。 4、备用发电机应经常保持完好待用状态，每周试运行一次。如遇停电，立即进行发电，保证不致因断电而影响工作。对电动机电器设备要定期维修，保证正常运行。 5、建立安全用电管理制度，对工作人员进行用电安全教育，严防发生25、事故。 6、做好线路、照明设备、动力机电设备的安装、改装、维修以及其他有关电器的维修工作，一般维修任务要做到及时、迅速、牢固、美观并注意节约用料，如遇维修任多务较多，要区别轻重缓急合理安排维修工作。 8 (三)五金维修工工作制度 1、五金维修工负责全院五金器件的维修、安装工作。 、各科如有维修项目不含小维修，需填写维修通知单，送总务科主管人员安 2排。如属抢救、抢修急需，应立即通知人员到现场检修。小维修可直接与维修部门联系解决，但要做好维修后的登记验收。 3、定期检查全院水管使用情况，及时维修和更换废旧、破漏水件。 4、严格遵守各种维修技术规程，注意安全，防止意外。 5、加强维修材料、工具的使26、用管理。工具一般不能外借，确实需要，须经科长批准。各类工具每半年清查一次，并报总务科或财产会计。. (四)洗衣房工作制度 1、负责全院被服洗涤、保管、消毒、浆熨、缝补、折叠、收送工作。 2、按时到病区、科室收送被服、工作服、并做好清点工作，交送被服时要有科室人员签名。 3、职工工作服、病人被服、污衣血衣要分类、分机洗涤，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 4、被服、工作服等破损时，要缝补后方能送出。 5、要熟悉掌握洗衣机、干衣机、脱水机的性能，严格按照规定程序操作机器设备，坚守岗位，做到人走机停，注意用电安全. 6、要经常保持洗衣机、干衣机、脱水机清洁干净，维修工每周检查机器设备，发现问题，27、及时处理，认真做好维修保养工作。 7、工作间要保持整齐清洁，每天下班前打扫卫生，每周六大搞一次，烘干机滤尘罩每天打扫一次，保证烘干机顺利运行。 洗衣机保养制度 1、每天用干布抹去灰尘，清除积物。 2、经常检查机器的运转情况，检查各种管道和线路。 3、经常检查注水阀气缸，注意排水阀是否堵塞。 I 4、每月检查一次洗衣机固定螺丝栓，拧紧加油，防止生锈 5、每天下班前要将机器电源切断，机内不得存放衣物。 烘干机维修保养制度 1、专人负责烘衣物，每机放衣物量不得超过机器额定重量。 2、每班清洁烘干机的毛尘过滤罩以及机身各部分，保持清洁卫生、干净。 3、经常检查烘干机的各种流量表，防止操作时产生故障。 28、4、由维修组人员专人负责维修保养。 (五)食堂管理制度 1、严格执行卫生防疫条例，认真执行个人卫生，厨房食具卫生和食堂环境卫生等制度，把好病从口入关 2、办付好职工和病人食堂，提高烹调技术，品种多样化，保持食品的营养和清洁卫生。 3、保持食堂内外的环境卫生，切实做好防蝇、防鼠措施，绝不采购和供应霉烂变质的食品，杜绝食物中毒。 4、食堂工作人员上班应戴口罩和帽子，穿工作服，定期检查身体，注意个人卫生。 5、配合临床科室，搞好营养饮食。保障医护工作人员过期用攴，做到饭热菜香。 6、伙食管理人员和工作人员对各种票据要妥善管理，当日点清，登记入帐。 9 购买物品由保管员验收入库，领用物品要登记做册，填29、好出库单。 7、个人一律不准带任何物品进入厨房，无关人员不得随便进入厨房，严防盗窃，工作时间不访客会友。 8、定期召开会议，广泛听取意见，公布有关帐目，接受群众监督和有关部门检查，以便更好地改进工作。 三、现代医院营销队伍 1 现代医院营销队伍素质要求 医疗卫生事业是带有一定福利性质的社会公益事业，这是中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定对医疗卫生事业性质的表述，同时也是我们对医疗卫生事业的一贯认识。事实上，即使到了今天，医疗卫生事业的这一公益性质仍然没有改变，但医疗机构的经营模式却发生了很大的变化。比如，营利性医疗机构与非营利性医疗机构的分别管理就是医疗机构在管理体制上的一个重大变化，因30、此，我们的经营理念也必须发生相应的变化，这样才能适应医疗市场竞争的需要。而拥有一支优秀的医疗服务队伍，则是决定医院整体竞争实力的重要因素，因此，强调对医院营销队伍素质的要求，是具有十分重要的意义的。 现代医院营销队伍应具备如下素质: 1.1 要有丰富的知识面 医院营销工作是与医院的医疗专业工作和管理工作关系都十分密切的工作，医院的营销人员应该说是一种特殊的专业人才，他必须具备自然科学、社会科学、管理科学特别是医学和营销专业知识等丰富的知识，这样才能承担起医院营销工作的重任。比如，除了具备医学和营销学的专业知识外，还要懂得医疗服务的特点与规律、国家有关卫生工作的政策与法规，特别是中国在加入WTO31、以后，我们的医疗工作要与国际接轨，医院的营销人员还要懂得一些国际方面的惯例。由于就医顾客法制意识的提高，医院的营销人员也必须有较强的法制意识，并树立牢固的法制观念，熟悉各种法律法规，准确地掌握各种医疗法律、法规和规则，以及其他相关的法律、法规和法令。只有掌握了丰富的知识，在开展营销工作中才能做到得心应手，符合法律要求，并取得预期的效果。 1.2 要有一定的调查分析能力 进行医疗市场状况调查、搜集整理调查资料、综合分析有关资料、进行正确的营销决策等是医院营销工作重要的技术和程序，也是医院营销人员的基本技能。这就要求营销人员要善于总结和分析有关资料、运用资料分析的方法对医疗市场和竞争形势做出科学的32、判断，以提出切实可行的营销对策。因此，医院的营销人员只有具备了一定的调查分析能力，才能减少营销实践中的盲目性、偏颇性，增强预见性和计划性，才能正确确定营销工作的近期目标和远期战略。 10 1.3 要有一定的组织协调能力 医院营销工作是一项科学性和实践性都比较强的工作，具体做起来又十分繁杂。既有 业务外包理论的概述 11 “外包”一词最早见于1990年Gary Hamel和Prahaoad发表在哈佛商业评论题为企业的核心竞争力(The Core Competence of the Corporation)的一篇文章，“外包”(outsourcing) 英文一词的直译是“寻求外部资源”，以后又译为33、外源化、资源外包、资源外取等，是“Out Source Using”的简称。理论界对外包的一般定义是:“企业内部资源有限的情况下，为取得更大的竞争优势，仅保留其最具竞争优势的核心资源，而把其他资源借助于外部最优秀的专业化资源予以整合，达到降低成本、提高绩效、提升企业核心竞争力和增强企业对环境应变能力的一种管理模式”。 20世纪80年代以后，“外包”的理论研究集中在以下两个方面:(1)基于交易费用的外包理论:Cheon、Grover、Teng(1995年)研究了信息技术外包，认为只有当外包交易成本、管理成本、供应商供应成本之和小于自己的生产成本时，外包才会发生;Vinning和Globerman34、(1999年)认为生产成本、谈判成本、机会主义成本之和最小是外包决策的依据;此外，Klaas、MeClendon和Gainey(1999年)研究了人力资源外包，认为总交易成本来自价格、维持契约和员工关系的费用、监督费用以及机会主义成本，不同的治理结构导致不同成本，而决策的依据就是总交易成本最小。(2)基于核心竞争力的外包理论:核心竞争力理论是美国学者普拉哈拉德(Prahalad)和英国学者哈默(Hamel)于1990年提出的企业发展战略理论。核心竞争力理论认为:企业是资源和能力的集合，企业之间资源的异质性或企业拥有的特殊能力是决定企业竞争优势和经营绩效的关键因素，即核心竞争力，它是一系列技术系35、统、组织管理系统有机融合而成的、无形的、动态的能力资源。从这一理论出发，企业流程可分为战略性流程和非战略性流程。战略性流程是对企业的战略选择和执行起关键作用的流程，企业的核心能力和核心业务依存于战略性流程。非战略性流程是对战略性流程起支持和保障作用的流程，它包含有企业的辅助业务和附加业务。战略性流程是企业持续市场竞争优势的来源，必须内部化。非战略性流程应分析它们与战略性流程之间关系的密切程度，密切程度低的就可以外包;密切程度高的，就应内部化或通过某种紧密合作关系做出安排。 业务外包理论有4个结构要素:外包主体、外包目标、外包合作者和外包设计。资源外包主体是决定外包与否的经济机构，资源外包目标是36、外包过程的结果，资源外包的合作者是所有可能完成外包目标的供应商，外包设计是对外包方式的规划。外包关系的管理目标就是要使外包合作者的行为与外包主体的目标保持一致。 对外包进行动态管理包括以下5个方面内容:(1)确定要外包的业务;(2)选择外包合作者;(3)外包的过程管理:为实现外包的目标，外包主体应当始终以积极的姿态与外包合作者互动，在互动过程中，使外包合作者满足外包主体的需求，并促成外包主体和合作者之间技术、经验和知识的扩散，从而极大地提高双方合作的质量;(4)考核外包的绩效:从外包的战略目标(如:节约成本和资源，提升核心能力和提高效率等方面)出发对外包的绩效进行考核;(5) 12 形成战略联37、盟:基于长期战略考虑，外包主体和合作者应努力营造可信赖的联盟关系，并最终形成双赢的战略联盟。 2 外包理论应用于医院业务的探讨 将外包理论应用于医院业务，外包主体是明确的，而医院外包业务范围的确定应根据图1所示每项业务与核心业务的关系来判断。 所有医院的核心战略目标是为患者提供优质、满意的医学临床诊治服务，因此所有为患者提供直接诊疗服务的流程即是医院的战略性流程，承担战略性流程的临床诊疗科室(如内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、急诊科、预防保健、护理单元等)我们称之为医院核心业务。与医疗核心业务有紧密联系的相关业务包括各类辅助诊疗业务(如:门急诊管理、药剂、影像诊断、临床检验分析、病理分析、康38、复、营养、各项人体脏器功能检查等)。这些辅助诊疗业务对核心业务的质量具有重大的影响，它们包含的作业流程属于非战略性流程，但与战略性流程有着紧密的相关性，我们称之为医院核心业务的相关业务。 为医疗核心业务及其相关业务提供支持的其他服务性业务我们称之为医院支持性业务。支持性业务的流程也属于非战略性流程，但与战略性流程的相关性较低。支持性业务分析的基础是ERP(企业资源计划)、CRM(客户关系管理)和FM(设施管理)等理论。医院支持性业务按与患者的关系又分为患者服务业务和医院人员及设施服务业务。 根据业务外包的核心能力理论分析，医院的核心业务必须内部化;核心业务的相关业务由于国内目前不具备成熟的市场39、化条件，故应以内部化为主;医院支持性业务中的人员服务和建筑及设施服务适合于外包;患者后勤服务应根据其与核心业务和相关业务的关联程度选择内部化或外包。 在对某项具体业务进行外包或内部化决策时，还应依据外包服务供应商的市场成熟度和成本效益进行分析。外包的前提条件是某项业务存在专业化、规模化经营的供应市场。目前医院支持性业务中的餐饮服务、人员服务和非技术性的建筑及设施服务完全具备成熟的市场化前提条件，适宜外包;技术性的建筑及设施服务、财务服务只部分具备市场化条件，只宜部分外包;而患者服务在我国尚不具备供应商市场，因此不宜外包。此外，当医院的外包服务购买成本、外包管理成本、医院资源的机会成本之和小于内40、部化的生产和管理成本时，就应当寻求外包服务。 通过以上分析，目前较适宜外包的医院业务领域有:餐饮服务、人事管理、差旅及会议管理、员工福利、文书、自助商品服务、卫生保洁、衣物及洗涤、绿化、保安、汽车管理、建筑和设施管理及维修、物流管理、信息技术开发、设备维修维护、收费、财务数据处理、清欠、赔偿、报酬管理等。其中信息技术开发主要指与非战略性流程。 医院外包业务与市场可能提供的外包合作者。 13 上述业务外包可以使医院获得三方面的竞争优势:第一，减少营运成本、转移财务和经营风险;第二，将有限的资源集中在医院的核心业务上以获得核心竞争力和竞争优势;第三，提高医院支持性业务的运作效率。 企业界的业务外包41、模式共有6类:合同管理、合同服务、租赁、劳务派遣、分级转包和代工。根据医院业务的实际情况，后两类主要适用于制造加工业，不适合于医院业务外包，医院业务外包的模式应主要采用前4类:(1)合同管理(contract management,CM):医院与外包供应商签订合同，供应商负责医院某项业务的日常管理，医院保留对设施的所有权。如:餐饮、洗涤、保洁、仓储等业务外包。(2)合同服务(contract service,CS):医院与外包服务商签订合同，服务商提供某项功能或服务。如设施维修、信息技术开发、财务、医学技术检查、辅助治疗等。(3)租赁(lease):如医疗设备、办公设备等。(4)派遣劳动:医院42、向外包服务商雇佣临时劳动力从事短期工作。 作为一种过渡形式，在外包供应商市场还未成熟时，医院成立劳务公司，将一部分支持性业务交由具备独立法人的公司去运作，或多所医院联合出资构建后勤服务中心以提高资源利用效率，国 医院业务外包的风险 3.1 核心能力定位错误 医院将不该外包的核心业务外包出去，使医院丧失这方面的核心知识、资源和技能，使其最终丧失核心能力。例如将医院的重要临床科室承包给外部市场。 3.2 外包范围确定失当 业务外包应该是非核心业务，但也不是所有非核心业务都可以外包，医院外包的业务应该是一般性的非核心业务。关键性的非核心业务不可以外包，否则会对医院核心能力产生不利影响，削弱甚至破坏医43、院的核心能力。关键性的非核心业务有两类:一类是对医院整体业务的顺利开展具有决定性影响的业务，它们虽然是非核心业务，虽然外包出去，短期 外包厂商选择失误 专业厂商选择出现失误主要有两类:一类是选择专业厂商时以价格作为唯一标准，不考虑或很少考虑专业厂商的信誉、生产水平等，会极大地影响到后续成本及整个业务的发展。二是选择专业厂商时，不顾市场竞争程度和自身状况，选择过强或过弱的专业厂商。过强的专业厂商，医院无法控制，还可能反被对方所控制，使自己陷入十分被动的局面;而过弱的专业厂商又无法提供良好的服务和产品，从而会影响到医院竞争力的提升。因而在选择外包厂商要考虑外包资源的专用性程度、与外包厂商的交易频率44、外包厂商市场地位 14 以及市场成熟度等因素。 外包不同于外购，外购只要医院收到的供应商产 3.4 忽视外包的过程管理 品符合自己的要求即可，至于供应商如何生产，医院不必过问。而外包则不同，外包时医院和专业厂商是合作伙伴关系，医院不仅接受货物和服务，而且要建立控制和考核机制，对专业厂商的服务和供货流程进行适度的监督和科学的管理，使它向有利于自己的方向发展。 3.5 过分依赖外包 业务外包可以利用供应商的资源和创新能力，但是外包的最终目的并不是这个，而是提高医院的创新能力，最终提升医院的核心能力。如果过分依赖于外包，依赖专业厂商的创新能力，虽然医院可能获得了短期的竞争优势，但自身却在外包过程中45、丧失创新能力和构架未来核心能力的机会。 3.6 忽视外包策略的动态性 医院的业务外包策略不是孤立的，外包策略的制定应与医院发展战略相一致，并与医院内部管理相配套。随着竞争环境和医院战略的变化，医院需要动态性地修正业务外包策略，这样企业才能获取可持续的竞争优势和较低的经营风险。 外包的风险是普遍存在的，据一项对日本企业的调查,有1/3的企业在业务外包中存在一定的问题。其中问题最多的是业务外包降低了业务品质,比例高达84%;其次是成本上升(54%),再者是延长了交货期(45%)。除了上述3大问题外,还存在责任不清(18%)、关系不融洽(14%)、降低了企业内部的工作质量(11%)和泄露了企业机密(46、4%)等问题。 因此，在业务外包企业中要通过预测和识别风险、建立风险管理组织及风险管理制度、有效控制并转移风险等措施进行风险管理。 五、民营医院经营策略 由于医疗制度的改革，政府已经将医院推向了自负盈亏的市场。各大著名医院依靠自身的知名度及技术优势，所以在经营方面依旧保持强势。但是，相对弱势的民营医院及中小型医院该如何经营，走出一条光明大道呢,下面，笔者就谈谈民营医疗机构的经营策略，望能给各位经营者提供一些启示。 一 战略管理 民营医院如想在竞争如此激烈的市场中占有一席之地，那么首先就应该有一个明确的战略目标。这个战略目标又分为中长期战略目标和近期目标两部分。 中长期战略目标:制定医院35年的47、发展规划，瞄准核心竞争力，从人才、管理、推广、技术等多方面入手，整合自身现有资源，做到有的放矢。 近期目标:制定短期经营计划，年度计划、季度计划、月计划乃至周计划，以实现步步为营的策略，逐步向中长期目标靠拢。 15 在具体目标制定前，经营者首先要寻找自身的核心竞争力，围绕核心竞争力开展一切业务。民营医院由于资金及技术的限制，所以无法像大型综合医院那样做到面面俱到。这样的现状也就需要我们的经营者能快刀斩乱麻，将与自身优势无关的业务果断切除，把彰显自身优势的业务做强做大，集中一个点，走差异化经营的道路。 石家庄某民营医院过去是一家综合性的中型医院，由于没有特色专科，所以在吸纳患者方面举步为艰。最终48、该医院决策者果断的将眼科、内科、骨科、肿瘤科等部门撤除，集中力量强化妇科，最终成就了一家出色的妇科专科医院。 在近期目标方面，经营者要认清目前自有实力，制定可行性的经营目标。这个目标一不能好高骛远，脱离实际;二不能过于保守，对自身能力给予否定。这个目标的制定要与目前财力、管理水平、经营状况、技术水平相切合，做到“预则立，不预则废”，使每次计划尽量达标，以增强自身进取的信心，向中长期目标靠拢。 二 打造核心竞争力 一旦确定了自身的核心竞争力，那么企业一切资源即应围绕核心竞争力做文章。这里需要注意的是，核心竞争力不该只是口头上的宣言，医院作为救死扶伤的场所，医好病人是医院的天职。北京新兴医院尽管口49、头上吹的好，但是实际上没有真东西，没有多少患者确实康愈，所以一旦有人捅破这层纸，那么必然企业将轰然倒塌。 在具体操作方面，民营医院应该从以下几方面着手: 1、态度上，医院所有医务人员应该确实将“患者的健康”放在第一位，全心全意为患者服务，想患者之所想，及患者之所及。而不能将患者的健康当儿戏，只重个人利益，最终沦落为害群之马。 2、技术上，医院应当组织院内专家及业内专家组成联合攻关小组，切实提高特色专科的技术水平。勿忘，一个医院的患者康复率是技术水平的最好代言。 3、设备上，引进国内外先进设备，从特色专科的“特”字入手，做到人无我有，人有我精。 4、价格上，应使各种费用尽量实惠，以解决“老百姓看50、病难”为己任，改变老百姓对医院即是“无底洞”的看法。同时，实惠的价格还能有效抗击大医院的高价歪风，有效争夺患者资源。 5、服务上，实现全程服务、跟踪服务与特色服务为一身，最终实现患者“得病忧郁来，病除快乐走”。要重点说明的是，服务在打造医院品牌的方面尤为重 16 要。大医院的医生往往给人一种高高在上的感觉，动不动便给患者脸子看，如果民营医院能在服务特色上有所建树，那么必然可以有效争取客源，增强自身竞争力。 6、形象上，医院本身必须有统一的VI，这样不但可以使患者觉得医院本身正规，放下心来进行治疗，同时还可以给患者心中留下深刻的印象，争取患者的好感，为未来的永续经营打好基础。 三 制定正规的管理51、体系 民营医院作为一个企业实体存在，也必然得遵循企业发展的规律来办事。随着销售的扩大，随之而来的就是管理松懈，内部监控失调，最终导致一系列问题的出现。所以，管理水平要与销售水平相适应，才能保证企业的正常运营。 在具体操作方面，民营医院应当制定严格的规章制度，以制度来约束医务人员，切实做到奖罚有法可依。同时，医院应当实行绩效考核制，使每个医务人员都能够尽其所能，发挥自身动能。这里要强调的是，绩效考核不应当只考察医务人员的业务水平，同时还应对患者满意度、医务人员服务水平、医务人员技术素质等多项指标进行考核，方可做出最终判定。 在其他方面，如药品管理制度、设备维护制度、院内卫生制度、升降职制度、服务52、制度等都应做出明确规定，并切实贯彻。最终，当各项管理指标与销售处于一个均线后，医院经营才能走上良性发展的道路。 四 品牌打造与宣传推广 有了独特的技术与管理优势还是远远不够的，这就需要医院在品牌和宣传方面做文章，才能使自己的“酒香”跃出“深巷子”。推广品牌首先就要确立自身的品牌核心价值，继而整合现有资源，围绕品牌核心价值来开展各项业务。 在确立了品牌核心价值后，就到了推广层面。在运做上，医院可以集中目前手中资金力量进行有针对性的整合传播。第一，就是锁定目标患者，调查该部分人群最关注的媒体有哪些，做到有的放矢;第二，提炼自身核心卖点，宣扬核心竞争力，以特色的广告创意来打动患者前来就诊;第三，优化53、媒体组合，打组合拳，使患者全方位的感受到医院的特色及实力，增强患者的就医信心。 操作形式上，公关活动与广告宣传并举，效果会更佳。这里，笔者总结了一些操作方法，供大家参考: 1、广告宣传，尤其是电视广告宣传要走精细化道路。在资金允许的情况下，可以通过央视来进行高调轰炸，以树立品牌地位;如果资金紧张，那么省级电视台及市级优秀电视台也应该考虑。在这里笔者建议，如果资金有限宁可不做电视广告，也不要在电视的垃圾时段进行广告投放。原因之一，虽然垃圾时段的价格便宜，而且播出频率较高，但是广告的到达率却不会很理想，不利于品牌的树立; 17 原因之二，医院的品牌和其他品牌不太一样，如果医院有了良好的美誉度，那么54、势必会形成好的口碑效应，扩大宣传的效果。相反，垃圾时段的广告则另人厌烦，对树立品牌美誉度毫无益处，甚至还会引起观众的不良情绪，为品牌的树立及传播设置障碍。 2、电台广告是一种有效的传播途径，但是值得强调的是，笔者不建议采用自吹自擂式的白话传播。作为救死扶伤的神圣场所，如果和菜市场一样的叫卖“我们的医院包治百病”会让人对其宣传感到厌恶，同时也会产生一种莫名的不信任感，为吸纳患者造成障碍;但是开展系列讲座及热线答疑却是一种很好的方法。这种传播方式不仅能使患者更详细的了解医院的特色及实力，同时还能使患者有效的参与进去，形成一种互动效应，增强宣传的亲和力，使宣传效果事半功倍。 3、报纸广告的运用要适度55、。现在很多医疗机构动不动就做半版甚至全版广告，无疑大篇幅的宣传效果会稍好一些。但是，由于目前药品及医院大多采用这样的方式，所以在信息爆炸的今天不利于观众对品牌进行区分，最终造成对品牌的模糊印象。同时，整版的广告费用也较昂贵，既然效果并不理想，而民营医院又资金短缺，这样不等于把钱打水漂了吗,笔者认为，如果医院要开展系列活动的时候再利用报纸广告会好一点。比如，医院聘请了国内外著名学者医师进行大型义诊活动，此时打广告效果便会事半功倍。一则这种广告脱离了“大惊喜”、“大福音”等自吹自擂的套路，二者此类公益活动也有利于增强医院品牌的亲和力，对树立品牌有积极促进的效果。 4、除了硬广告外，软广告及公益广告56、的形式效果会更佳。拿两则药品广告来看，一则是哈药六牌钙+锌，电视台里几乎天天都是江珊那则老面孔，自吹自擂的喊着“钙锌同补效果好”;另一则是“天气转冷，严迪提醒您注意保暖”的严迪广告。由于后者属于非功利性广告，同时亲切的问候会让人心里悄然一热，那瞬间的感动会使品牌的美誉度大大的加强，使人们在感冒的时候更容易想起平日里呵护自己的严迪。由此可见，公益性广告能使广告的效果更持久，对品牌的树立更见奇效。 5、公关活动的创新。提起医疗机构的公关活动，人们随口就能说出社区义诊、免费咨询这些老掉牙的套路。得承认这些方法在今天还是有些作用的，但是随着更多的医院都在做社区义诊及免费咨询，那么你也这样做，还能突出自57、己的特色经营吗,所以，这就需要我们的经营者能有大胆的创新观念，采用更新更吸引人的方式来进行推广，效果岂不更佳,比如，医院定期举办某特色学科的大型听众会，这样不仅能使患者了解某一病症的起因、症状等知识，同时还捎带将医院的特色专科介绍了出来。一旦当观众患有该疾病的时候，那么患者会第一时间想到这些知识，也会想到您的医院。这样岂不是一举两得,公关活动要起到实效，贵在创新 医院营销发展到今天，经营者要充分认清患者理智的目光后表述的内容是深层次的精神需求，而不仅仅是把诊断看病作为交流沟通的工具。所以，经营者们要审时度势，在战略、管理、技术、推广上下大力气构建医院的核心竞争力，方可在市场中尽早立足，为长期发58、展奠定基石。 18 六、医院成本目标核算 一、医院成本核算体系 医院成本核算体系是按实用的成本分类，按经营层次(单位)和医疗产出单位，建立不同层次、不同项目的目标成本计划制度，并核算实际成本，以加强成本管理。这种实用的全面配套的成本核算就是医院成本核算体系。 建立医院成本核算体系必须具备各项财务管理、经济管理和医疗产出管理的基础工作条件，并与上级机关的财政管理政策相适应。因此需要经过逐步改革和完善的过程。目前，主要是以科室成本核算和医疗项目成本核算为主，今后应逐步创造条件，建立科室成本、医疗项目成本、病种医疗DRG成本，以及日/床医疗成本和门诊人次医疗成本等标准成本和实际成本核算的方法和制度。59、 目前我国医院以传统医疗指标作为计算医疗产出量的核算基准，因而主要是核算日/床和门诊人次的医疗成本。但是，以此为医疗成本核算基准不能准确地衡量医疗成本的高低及合理性。因为传统医疗指标缺乏“病例组合”19 图1 六类科室成本核算 (二)科室成本核算的内容 20 图2 六类科室成本核算的 这三类直接成本均采用多栏式明细帐核算。 (2)间接成本科室的核算 为了核算后勤服务、科技信息、行政管理的科室成本，在资金占用类设置“后勤服务成本”、“科技信息成本”、“行政管理成本”帐户。借方记业务活动中发生的各项费用，贷方记配计入“医疗服务成本”、“药品销售成本”、“制剂加工成本”数;月终无余额。“后勤服务成本60、”、“科技信息成本”按其核算 21 的科室、部门设置一级明细帐户;“行政管理成本”按十一个费用项目下设一级明细帐户。这三类间接成本均采用多栏式明细帐核算。 (3)按一定比例提取的大型设备更新维护费、一般修购费，要求与现行医院会计制度内容、要求相一致。 2(为了使科室成本核算与经济管理考核结合起来，不能单纯用收入指标作为考核依据，必须通过“定人员、定消耗、定收入、定技术、定质量”等定额管理来完成。各科室按规定的收费标准所取得的各项收入及其他指标要与财务核算使用的会计科目、数额相一致并按月进行核对。 3(间接科室成本的分摊 间接科室成本的分摊计算: 图3 成本分摊示意图 (五)科室成本核算的要求 61、(1)医院应健全经营管理机构，并与财务科共同核算科室(部门)成本，加强科室成本考核。 (2)做好科室成本核算基础工作。按科室(部门)设置帐户，及时准确地反映物化劳动和活劳动消耗。 (3)加强定额管理。 (4)科室成本核算要与综合评价考核结合起来，达到降低消耗，合理利用卫生资源的目的。 (5)科室成本核算的有关指标要和财务核算指标统一。以科室为责任单位的成本核算，是单位内部的二级核算，科室成本是医院总成本的组成部分，为了使科室成本核算与经济管理考核结合，按月核对帐目数额。 三、医疗项目成本核算 22 医疗项目成本核算是指按各项医疗服务项目计算成本。其目的是通过核算项目成本，正确计算各项医疗服务的62、实际消耗，合理制定收费价格，合理安排预算，争取使医疗消耗得到应有补偿。目前，我国医院都是实行按医疗项目收费制度。因此，加强医疗项目的成本管理，是当前医院经营管理的起码要求。 (一)医疗项目成本构成 医疗项目成本的 急救医疗项目及抢救医疗设备的项目成本核算，要以上年度的实际利用率为依据，充分考虑其风险性和技术性价值。 做好医疗项目成本核算的基础工作。目前多数医院的固定资产成本，采取按一定比例提取的方法计算。应随着改革的逐步深化，做到按固定资产的合理折旧计提成本。 加强定额管理。合理的消耗定额，是核算项目成本的重要依据。确定了合理定额，才能确定费用的分摊比例。 医疗项目成本核算，应由单项成本核算逐63、渐向综合成本核算扩展。 (三)医疗项目成本核算程序和方法 医疗项目成本费用分为直接费用和间接费用两部分。直接费用直接计入该医疗项目成本之中;间接费用应按一定标准分摊，计入各有关的医疗项目成本之中。 1(直接费用分配办法 23 工资、补助工资、职工福利费:按测算期 电:动力用电和照明用电，有计量的按实际消耗分摊;无计量的，根据各服务项目的用电比例进行分摊。 煤:取暖用煤按面积分摊;业务用煤按用汽量比例或按人数分摊。 低值易耗品:医疗业务所用的低值易耗品和杂项费用，凡能直接计入医疗项目的，按实际支出数分摊;不能直接计入的，按各医疗服务项目工作人员占全院职工总数比例分摊。 卫生材料费(包括直接用于诊64、治、处置的药品):按实际消耗量分别计入各项医疗项目。房屋及大型仪器设备更新、维护费及一般性修购费:根据各医疗项目所占用的固定资产总值，按规定提取标准分别计算，计入各项医疗项目成本之中。 2(间接费用分摊办法 辅助科室费用:包括设备维修室、木工室、变电室、电话室(交换台)、动物室、浴室、洗衣房、锅炉房、缝纫组、污物洗涤消毒室、供应室、图书室、司机班、太平间等部门发生的费用。这些辅助部门的煤、水、电等消耗，有计量表的按实际发生数计算;无计量表的按一定比例计算。 管理费用计算部门:包括院长室、党委办公室、工会及各职能科室所发生的费用。 以上间接费用的分摊公式: ? 某类应分摊的间接费用,计算期内间接65、费用额该类间接费用的分配率 24 ? 间接费用分配率,某类(间接费用)发生部门人数/医疗、护理、药剂、制剂, 部门人数之和100(四)单项医疗项目成本计算 单项医疗项目是指门诊、急诊、住院、手术及各医技科室的各项检查、治疗项目的单项成本。其固定资产成本摊销计算方法如下: ? 挂号,固定资产修购费应提比率/测算期内工作量 ? 住院,固定资产修购费应提比率/测算期内工作量 ? 手术,固定资产修购费应提比率/测算期内手术室核定的总工时数单项手术时间 ? 检诊、治疗项目(每小时费用),固定资产修购费应提比率/年工作日日工作时数单项工作时数 四、病种医疗成本核算 病种医疗成本核算在我国还是一个新的研究课66、题。随着医院改革的发展，此课题已开始提到了议事日程。首先是有些省市实行了“总量控制，结构调整”的宏观调控措施，它必然对医院的经营活动形成强有力的制约。但是，合理的“总量控制，结构调整”应是体现为病种医疗总费用的控制及病种医疗费用结构的调整。否则，久而久之，就有可能对医院经营产生误导作用。故此，研究病种医疗成本已成为现实需要。其次，随着医疗保险制度的逐步实施，也需要探索以病种为单位的医疗费用结算或是以病种为单位的费用预付制度。为此，也有必要研究病种医疗成本。再其次，现在已有少数医院实行了少数常见病的病种医疗费用收费制度，随着这种按病种收费范围的扩大，更加需要进行病种医疗成本核算，以合理确定病种医67、疗价格。 (一)病种病例分型 病种医疗成本可按不分型的病种综合进行病种医疗成本核算。但是，这样核算的病种医疗成本是“病例组合”内涵很不完整的医疗成本。由于在同一种病种之中，因其病情轻重、合并症有无和多少，以及医疗技术手段等显著差异，其医疗消耗大不相同，其成本必然有很大差别。因此，最好是进行病种分型的病种医疗成本核算。就是对每个病种都按分型标准，各分为工A、B、C三种类型，分别进行医疗成本核算。 (二)病种医疗成本核算方法 病种医疗成本核算有两种方法:一是历史成本法。就是通过病种或病种病例分型的医疗成本的回顾调查，进行病种成本核算。二是标准成本法。就是对每 25 个病种按病例分型制订规范化的诊疗68、技术方案;再根据诊疗方案所需医疗服务项目的标准成本核算病种医疗成本。 (三)历史成本法技术路线 病种医疗成本核算历史成本法，国内已有初步研究(详见中华医院管理杂志1993年第9期张鹭鹭等的单病种成本核算一文)。 历史成本法的主要特点，是必须进行较为大样本的病例回顾调查，以调查资料为依据，进行医疗技术项目归集，以计算出项目成本;同时将间接成本(即所谓非项目科室所发生的成本)，按一定的分摊系数分配到病种医疗成本中，最后归集为病种医疗成本;并将回顾调查的实际费用与核算的病种医疗成本加以对比分析。 (四)标准成本法技术路线 标准成本法的主要特点是具有标准化要素，并与小样本病例回顾调查进行对比分析，可节69、省大样本病例回顾调查所需人力、物力。 标准成本法的优点是:既能使病种医疗成本计算科学合理;又具有保证医疗质量的意义。 首先强调病种的疾病诊断标准及病种病例分型标准化。 通过制定“病种(分型)的诊疗技术方案”，使医疗技术项目标准化。“病种诊疗技术方案”的具体内容即诊疗技术项目。每个诊疗技术项目均分为A、B、C三型填写具体剂量或使用次数和天数;手术治疗分A、B、C三型填写手术等级和麻醉方法;护理栏分A、B、C三型填写各级护理天数。在检诊技术项目中，包括X线检查、B超、CT、MRI、心电图、心向量、超声心动、肺功能、心导管检查等，以及其他仪器检诊。在治疗技术项目中，包括中医中药治疗;治疗处置栏内包括70、吸氧、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、换药和各种急救治疗等;仪器设备及其他治疗栏内包括放射治疗、理疗、高压氧舱、按摩、针灸以及碎石机治疗和心理治疗等。 制订标准住院天数。每个病种的平均住院天数分为A、B、C三型。对不易治愈的慢性病，病人住院天数不易制订标准，均按必要完成的检诊项目或完成若干疗程的平均住院天数测算。 最后，根据全国或者本地区医疗收费标准统一划价，测算出病种病例的医疗成本。 26 七、医疗价格体系和管理体制 一、医疗价格体系分类 (一)按医疗收费价格的类别形成的价格体系 1(门诊挂号费:根据诊断用文具、纸张、处方等用品的消耗及诊断器械折旧而制定的价格。 2(手术费:根据医疗器械折旧、卫生材料71、消耗、前期准备所需成本而制定的价格。 3(化验费:主要内容涉及卫生材料消耗、设备折旧等。 4(抢救费:依据人员劳务、监测设备的折旧、卫生材料的消耗而制定的价格。 (二)按医疗物品生产配给和消费不同形成的价格体系 (三)按医院等级形成的医疗价格 (四)按不同消费对象形成的价格体系 二、医疗价格的宏观体系 (一)医疗服务比价体系 商品比价关系的最基本要求是等价交换。因此，确立合理比价关系的基本原则是:(1)应使各种商品(服务)的价格反映商品的实际价格。(2)应使各种商品的价格随着时间和供求关系的变化而变化。(3)根据社会发展的特定重要，生产价格和消费价格可以有一定程度的偏离。 (二)医疗服务差价体72、系 1(等级差价:比如同样医治阑尾炎，都进行外科手术，市场医院和乡镇卫生院在医疗技术、医疗条件、病人受到的创伤程度、康复等方面有着诸多的差异，因此医疗服务价格应该拉开档次。 2(地区差价:指的是同一商品在同一时期和不同地区的价格之间的差额。对医疗服务来说，由于各地社会经济发展的不平衡，提供同一种医疗服务所消耗的社会必要劳动时间有所差异，并且所使用的卫生材料、药品的价格也有区别，同时各地群众支付相同医疗服务的能力各不相同，相同医疗服务在各地的供求关系也不一定一致，因此，应该允许地区间适用不同的医疗服务价格。 三、医疗价格管理体制 27 (一)医疗价格管理机构 (二)医疗价格的管理手段 1(法律手73、段 2(行政手段 3(经济手段 经济手段不直接对价格进行干预，而是影响价格的因素进行干预，来协调人们的经济利益，达到调控价格的目的。我国通过对医院实施免除税收、拨给经费、无偿配置医疗仪器等多种方式来影响医疗价格，使目前执行的极大部分医疗项目能以低于成本的价格提供给患者，这直接反映了我国的医疗服务的性质和医疗卫生政策。 (三)医疗价格管理制度 1(政府控制医疗价格的制定和调整的审批程序制度 在中华人民共和国境内的所有收费项目的企事业单位都必须标明价格，因此无论是门诊还是住院的医疗服务项目的收费价格都应明码标价，让患者知晓，接受群众监督。 凡有行政事业收费的单位，必须向价格管理部门申领收费许可证后74、方可收费。实行收费许可证制度是对医疗卫生等单位收费加强管理的一种措施，有利于提高收费透明度，便于社会监督。同时，也有利于提高医疗单位正确执行医疗卫生收费政策的自觉性，对保护合法收费、制止乱收费有重要作用。 医疗收费实行专用票据制度。专用票据制度的管理应注意以下几点:(1)专用票据是合法的报销凭证，各级财政部门应指定专人负责管理和发放。(2)严格使用范围，配售专用票据。(3)要限量出售，每次出售不应超过该单位的关年使用量。 物价、财政部门按年度对医疗单位的收费情况进行审查，审查的主要内容是:(1)收费许可证中填列的收费项目。计算办法和收费标准与实际执行是否一致;(2)有无扩大收费范围和分解收费项75、目;(3)有无对提高收费标准的规定提前执行以及取消的收费项目继续收费;(4)各项收费标准的减免政策执行情况; (5)有无无证收费和不按规定使用票据;(6)对预算款项是否按规定纳入财政专户储存，预算内收费款项是否按规定管理，所有收费标准和收费支出是否符合规定。 四、影响医疗价格体系的因素 28 (一)国家的卫生政策 (二)医学科学技术及其应用 (三)医疗成本变动 (四)医疗需求 我国的医疗服务价格是由国家有关部门按照分工管理权限和审批程序有计划地制定的，未经主管机关批准，不能随意调整或浮动。由于我国的医疗价格实行的是不包含折旧及工资的非成本价格，同时随着价格改革的不断深入，医疗价格未作相应的调整76、，医疗价格不反映价值的情况非常突出。近年来有关建立合理的医疗价格形成机制，改革不协调的价格管理体制的问题已引起全国卫生界的广泛讨论，并且提出许多有建设性的构想，对理顺价格体系，优化卫生资源配置，促进卫生事业的发展有着深远的实际意义。 1(破除传统观念的束缚，适应市场经济发展的要求，遵循市场经济规律，做到宏观管理与微观指导相结合，构筑合理的价格形成机制，形成一套完整的、多格局的、符合价格规律又适应现代医院管理和发展要求的价格体系。 改革过分集中、僵化、单一的计划价格管理体制的管理方法，建立统一政策与分级决策相结合的医疗价格管理体制和以国家定价为主的多种价格形式。 建立融计划与市场为一体，既反映医77、疗服务价值，又反映医疗服务市场供求关系的价格形成机制，逐步理顺医疗价格体系。因此，要做好以下几点工作: 2(要实行政府调控和市场调控相结合，对基本医疗服务价格要由政府统一管理，对特殊医疗服务可由医院自由定价，引进价格竞争机制。 3(价格管理要灵活、及时，并且要有一定的前瞻性。首先医疗价格与别的价格不同，不可能随行就市，今天这个价，明天那个价，因此制订价格时要考虑近一段时间的物价总体变化趋势。其次，制订的医疗服务价格不是一定几年，在物价变动超过一定范围时，医疗价格亦应作相应的调整。 八、组建医疗集团利弊分析 医院集团，是指三个或三个以上医院为了特定目的组成的统一管理体。在目前宏观政策环境下，医院78、集团化是医院兼顾自身短期利益和长期发展，发挥品牌和规模效应，降低医疗成本，增强综合竞争能力，拓展医疗市场的有效途径之一，也是我国医院管理者探索的方向。而在医院集团化改革实践中，当医院自身价值取向和社会价值取向出现矛盾时，如何正确把握和引导医院集团化的改革方向，使之与国家总体卫生改革方向相衔接，是新一轮卫生改革关注的重点。 29 在医疗市场竞争日趋激烈的形势下，医院为自身生存和发展，集团化和规模化是一种常见做法。通过集团化的道路，发挥集团品牌效应和综合服务优势，降低成本，增强对病人的吸引力，扩大医疗市场份额，增强医院的竞争力，将是我国医院管理者不断探索的方向。 组建医疗集团的潜在利益 通过组建医79、院集团，可以实现优势互补、资源共享和互惠互利，形成医疗市场中的竞争实体，全面提高各医院的影响力、地位、综合实力和竞争能力，其潜在利益十分明显。集团对各医院的床位功能、学科设置、病人双向转诊进行统盘规划，集团运作可促进闲置资源的合理利用，实现优势互补。集团大而全的综合优势，将大幅增加病人信任感，形成极具吸引力的品牌形象，竞争区域内和全国的病人，拓宽医疗市场。集团的综合实力，能释放各医院固有的学科优势，拓宽学科发展空间。可最大限度地增强医院应对外部环境变化的能力，以扩展医院生存发展的空间。组建医院集团，也将推进各医院内部改革，对实现疑难杂症会诊中心和各类诊治中心、药品配置中心、临床检验和质控中心、80、大型仪器等的资源共享，为管理部门合并和人员精简、后勤服务社会化等提供体制和机制上的支持。如果引导得当，医院集团化改革对提高医院运作效率、解决社会关心问题和实现“三医联动”总体目标也会产生有利的作用。 组建医疗集团的潜在问题 如果缺乏恰当的政策引导，即未能将医院集团化的微观初始目标与社会总体期望和要求结合，目前的医院集团化改革除了对医院增加收益有利以及部分解决内部低效问题外，将带来潜在问题。 组建的医院集团如不涉及资产重组和管理体制创新，往往难以真正推动医院内部运行机制的改革，人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在。随着医院集团的组建，可能会进一步加剧医疗市场的垄断状况，导致医疗服务的效率下降，医81、疗服务质量难以满足群众的医疗需求，外部评价压力也随之增加。 医院集团可能更为关注医院的经营和利润，注重经济收益，而对于协调解决社会和卫生关注的诸如控制医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度设置和利用、服务态度不佳等问题，缺乏内在利益驱动机制和动力，对于确保医保平稳运作和实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题缺乏热情。这种缺乏政策有效引导的状况，在有营利性医院和特需医疗服务实体存在的医院集团中，可能更为明显。 在现有组织体系、运作机制和管理体制下，组建医院集团将增多管理层次，加大管理难度，操作灵活性和管理效率可能不高。同时，组建医院管理集团将带来利益重组，上级主管部门、医院集团管理委员会82、及各医院之间利益协调存在难度，潜在冲突可以预计。 如果只是简单地以几家医院组合增大规模，而不注重通过加强管理获得医院 30 的经济效益和社会效益，其改革的可持续性并不会很强。 引导与规范医院集团化改革 卫生行政部门有必要以政府职能转变为契机，借助政策和法律手段来调谐、引导、管理和规范医院集团化改革方向，使其在达成社会改革目标(公平)的同时，形成医院“产权分明、权责明确、政企(事)分开、管理科学”的管理体制(高效)。 对医院集团化改革成效的引导思路，可从四个角度思考: 一是对医院生存发展，即增加收益的作用;二是对增加医院运作效率的作用，即管理机制和体制有无创新;三是对解决社会普遍关心的问题和减少83、新的社会问题的作用;四是对实现政府和社会总体改革目标，直接而言是对实现“三医联动”改革总体目标的作用。 目前医院集团的组建，多源于激烈医疗市场中寻求发展空间的潜在动力，往往属内在和自发改革。要引导医院的集团化改革，从较多关注微观角度即医院自身的生存和发展问题，转向更多从宏观方面考虑解决政府和社会所关心问题。 从政府和社会改革目标角度来审视，目前的医院集团化改革一把“双刃剑”，利与弊是否出现，视政策引导与规范效果而变化。如:对医疗费用的控制。如果引导得当，采用不同级别医院原有收费标准，加强管理，病人可切实减轻负担得到更优质服务;如果政策引导不到位，可能会导致二级、一级医院病人费用负担增加。药品市84、场。如果政策引导得当，通过联合进药可降低药品成本，规范药品使用;如果政策措施引导不到位，则可能出现二级、一级医院过度使用三级医院昂贵药品。高精尖仪器的使用管理。政策有效贯彻后潜在效果是大型仪器设备共享，减少重复购置;但一旦使用缺乏规范，必然导致过度利用的问题。服务质量和服务态度。政策规范，引导到位，可促进三级医院通过自身标准逐步规范二级一级医院医疗质量;但如果不能进行正确引导，极有可能产生医疗市场垄断，导致服务质量下降。 医院集团如不触动原有的管理体制和运行机制，则改革成效可能不明显，原有体制下的一系列弊病仍将继续存在。值得指出的是，组建后的医院集团的管理水平往往取决于主体医院的管理水平和体制85、创新的动力。 改革中有必要注意引导两个方向:一是应该鼓励强强联合。强强联合有利于快速树立品牌，通过信誉占领和拓展医疗市场，尤其是能在短期内有效抵御进入世贸带来的冲击。但如果强强联合在短期内不能解决管理体制创新的问题，对人才资源的潜在冲击只能够短期有效，长期潜在压力仍然存在。强弱联合，虽能起到救活弱者、盘活存量资源和增量资源利于调控作用，但增加品牌、强化实力的作用是有限的，从长远看，将面临政策调整下适应能力不强的问题，短中长期竞争力都难与强强联合的医院集团相比。二是应鼓励产权制度改革，至少可以 31 引导作一些探索。医院集团化改革必须引入新的管理体和运行机制，例如股份制、股份合作制、独资、合资、社会资金办医、国有民营、民办等等。当然，这种鼓励前提是在达成社会改革目(公平)的同时，取其提供医院管理体制、运行机制和运作效率的作用。 医院经营管理顾问 曹安文 2010 32 年10月