1、质量管理实施细则2012年版xx妇幼保健院二0一二年十一月一、质量考评31.共同部分（50分）4表1 基础质量(20分)4表2 医疗安全(5分)7表3 感染控制(5分)8表4 科研战备(5分)9表5 训练教学(5分)10表6 服务质量(5分)11表7 军队病人(5分)122.专业质量（120分）13表8 临床科室(20分)13表9 非临床科室(20分)15表10 门急诊(20分)18表11 信息科(20分)20表12 临床护理病区(20分)21表13 非临床护理病区(20分)223.政工质量(10分)23表13 制度管理(5分)23表14 效果管理(5分)244.后勤行政(10分)25表15 2、后勤行政 (10)255.财经管理（10分）26表16 财经管理 (10分)266.机关工作（100分）28表17 共同部分28表18 医务处（20分）29表19 政治处（20分）31表20 院务处（20分）32表21 护理部（20分）34表22 财经中心（20分）35二、附件361.临床科主要效率指标36表23 内科系效率指标36表24 外科系效率指标372.综合质量评价指标38服务质量指标38医疗质量指标38医疗效率指标39医疗效益指标39辅诊质量指标39护理质量指标39教学质量目标40年度训练质量目标40年度科研质量目标40服务质量目标40机关管理质量目标40安全保障目标413.三级科评3、价指标体系42表25 三级科评价指标体系42注：标“”的项目为关键业绩指标（KPI：Key Performance Indication）一、 质量考评概 述质量考评项目分类考评类别分值考评项目项目分值主管部门共同部分50分基础质量20医务处政治处院务处护理部财经中心医疗安全5感染控制5科研战备5训练教学5服务质量5军队病人5专业质量120分临床科室20医务处护理部非临床科室20门急诊20信息科20临床护理病区20非临床护理病区20政工管理10分制度管理5政治处效果管理5后勤行政10分行政管理5院务处营房管理4被服管理1财经管理10分经济管理4财经中心财务管理3物资管理3机关工作100分（仅考4、评机关，不占总考评分值）医务处20院首长科 室政治处20院务处20护理部20财经中心201. 共同部分（50分） 表1 基础质量(20分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗核心制度（5分）KPI：5个收容管理（月）未执行收容管理制度的违规收容,每起扣0.5-1分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生额计入科室成本），对反复违规的经治医生，停其处方权0.5-1个月网络数据医生负荷科室人均负荷低于科系平均值的50%，每次扣0.5-1分，提成比下降1-2%或按辅诊科提成比对待；连续三个月不达标，医生调岗网络数据新技术、新业务（过程）未申报扣0.5分；未开展扣1-2分专项登5、记网络数据首次开展的未进行严格审批，每例扣0.5分严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每例扣0.5-1分讨论制度(月)未按规定进行讨论，每例扣0.5-1分抽查病历三级检诊（过程）不按时完成各级检诊每例扣0.5分抽查病历特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场，每例扣0.5分请示报告（过程）按规定进行请示报告，未落实每例扣0.5分查看相关记录业务查房科室无医疗三级教学查房，每月扣0.5分（月）抽查病历检查科室相关资料未按规定查房每例扣0.5分（过程）危重伤病员抢救（过程）科室无抢救预案扣0.5-1分查相关资料抽查病历危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到场，每例扣0.5分会诊（过程6、）院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣0.5分外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣1-3分抽查病历网络数据交接班（值班）（过程）值班人员熟悉岗位职责，了解业务范围，掌握工作动态，未达到要求每例扣1分查值班情况值班人员脱岗每例扣1-3分未按规定进行交班及填写交班记录，每例扣0.5分查有关记录质量体系（3分）KPI：1个科室质量管理体系健全，严格落实医院ISO9000质量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少1次对科室医疗质量进行自查并有记录（月）未落实扣0.5-1分查看相关记录机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈（过程）未落实扣0.2-0.5分科室针对机关每月通报的医疗质7、量分析，对本科室缺陷指标须填写月质量分析记录（月）在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分严禁私自院外出诊，由此引起的医疗事故、纠纷等问题全部由责任人及所在科室承担（过程）每起违规扣1-2分举报投诉参保参合管理（3分）KPI：2个按相关规定对参保、参合患者进行规范、合理治疗、收费（月）院外查出违规所罚费用等额从科室奖金扣除，并每例扣1-2分；院内查出违规每例扣0.5-1分查看相关记录参保、参合患者身份进行确认，杜绝冒名顶替、挂床（过程）发现一起扣2-3分，发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任扣0.5分对参保、参合患者的费别及时更正（过程）不及时扣0.2-0.5分行政管理（过程）（28、分）KPI：2个对医院工作人员仪表、着装、举止等管理进行监督不合格每次扣0.2-0.5分检查严格遵守劳动纪律迟到、早退一次扣0.3分无故不上班一次扣0.5分结果落实每月25日前，将下月门诊岗点人员上报门诊管理科不及时扣0.5-1分按时完成上级领导及机关布置的任务未完成每次扣0.5分门诊管理（3分）KPI：3个同期门诊量增长率大于8%（月）不合格扣0.5-1分网络数据现场检查合理安排门诊节假日出诊，专家停诊提前1个工作日告知门诊管理科（过程）不合格扣0.5分，门诊管理科负连带责任扣0.5分门诊出诊严格遵守门诊出诊管理规定（过程）未落实扣0.5-1分信息管理（过程）（2分）KPI：2个24小时内答9、复医院外网健康咨询并清理垃圾信息，每周至少有一条新闻未落实每次扣0.5分现场检查网络数据按要求完成网上咨询、答复、网页内容更新等任务不合格每次扣0.5分严禁私自修改各种医疗文书等电子信息发现一起扣0.5-1分，信息科负连带扣0.5分严格执行网络安全等各项管理制度不合格每次扣0.3分业务宣传（过程）（2分）KPI：1个积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技术帮带等社会公益活动，及各种与专业相关的健康节日宣传（过程）未落实每次扣0.5-1分活动登记现场检查各类展牌、标识牌等经审批后统一制作未经审批、私自制作扣责任科室0.3-0.5分科室按要求对门诊、住院部大屏幕特色技术宣传、并及时更新未落实每10、次扣0.5分 表2 医疗安全(5分)实施考评单位：医务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗纠纷处理KPI：3个（过程）未形成赔付的投诉每例扣相关责任科室0.5-2分查投诉登记本经院内专家鉴定后，凡以责任性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+50%60%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣除当事人所在科室医疗安全3-4分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分根据二五一医院医疗纠纷预防与处理规范及相关规章制度进行考评经院内专家鉴定后，凡以技术性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔11、付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+20%30%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全2-3分，被鉴定为医疗事故的扣3-4分经院内专家鉴定后，凡难以确定以责任性、技术性哪个为主的医疗纠纷，所造成的赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+40%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全3分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分多记费、乱收费引起的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全3分参保、参合病人，因未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额12、扣除，并扣科室医疗安全1-3分二级科主任对科室发生的医疗纠纷积极处理并上报不处理、不报告每次扣3分注：1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。 表3 感染控制(5分)实施考评单位：医务处、院务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法感染管理（过程）KPI：3个物业保洁落实清洁与消毒制度，科室对物业保障进行监督不落实每处扣0.5-1分，科室负连带扣0.5分现场检查物品分类收集与清洗，特殊感染消毒清洗符合要求不落实扣每13、处0.3分随机抽查医疗废物管理符合要求不合格每次扣0.3分现场检查履行军队医院感染管理规定中的科室相应职责不按规定每项扣0.2分严格执行医院消毒技术规范，按要求落实相关的规章制度不落实每项扣0.2分医院感染有流行、暴发趋势时，及时上报未及时上报扣0.3分追踪检查传染病、死亡病例按规定上报未上报每次扣0.3分抽查病历输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查不合格每次扣0.3分药物不良反应（ADR）按规定进行上报不合格每次扣0.3分院内感染病例按规定上报未上报每次扣0.3分感染监测（过程）KPI：3个消毒剂、灭菌剂定期检测，确保消毒灭菌效果不合格每次扣0.3分现场检查重点部门如ICU、产房、母14、婴室、新生儿病房、手术室、供应室、传染病房、门急诊输血科等感染管理符合要求不合格扣0.3分各种内镜、活检钳、导管和其它消毒、灭菌物品符合无菌要求不合格每次扣0.3分环境卫生学监测符合要求，重点部位物体表面、空气、医务人员的手消毒符合要求不合格每次扣0.3分紫外线灯按规定使用、监测不合格每次扣0.2分检查使用监测记录，现场监测传染性强的高危病种有防护措施不合格每次扣0.3分抽查病案考评项目考评内容扣分标准考评方法科研管理（过程）KPI：4个按要求完成医院规定的论文数质量不达标每季度扣0.5分季度考核按专科中心建设细则完成各项工作不合格每项扣0.5分查相关记录外出参加学术活动人员要组织科级或院级培15、训未落实扣0.2-0.5分外出进修学习人员对掌握的新技术要尽快开展未落实扣0.2-0.5分年度科研工作计划制定、合理无扣0.5分，未落实扣0.5-1分按医院有关规定合理使用学术活动经费不符合每次扣0.2分，违规额直接从绩效奖励中扣除院级以上科研课题须按计划实施未按计划实施扣0.5-1分；未上报季度课题进展情况，扣0.5-1分战备管理（过程）KPI：2个战备队员在位，保持通讯畅通5分钟内不能与本人直接联系上,每次扣2分迟到每例次扣0.5-2分关键事件记录实行战备物资动态管理,严格落实使用、维护登统计制度不合格扣0.2-0.5分现场检查按要求执行战备任务不落实每人次扣2分年度战备工作一票否决查质量16、记录 表4 科研战备(5分)实施考评单位：医务处、护理部 表5 训练教学(5分)实施考评单位：医务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法训练管理（过程）KPI：2个科室要有培训计划并定期组织科级培训未按规定每次扣0.5分查相关记录按要求参加学术活动和院周会无故不参加每人次扣0.5分现场考评按规定参加医院组织的综合能力考试无故不参加每人次扣0.5-1分作弊者每人次扣0.5-2分查相关记录轮转人员按规定进行科室轮转未按规定轮转，每人次扣0.5分，主管部门负连带责任，扣0.2分现场检查临床教学管理KPI：2个按医院相关规定对进修、实习、见习人员进行管理，禁止到期人员滞留科室（过程）不合格每次扣017、.2-0.5分并等额从绩效奖励中扣除进修、实习费用根据细则进行考评；实地检查；检查质量记录三级科主任、副高级职称、中级职称硕士学历以上人员申请竞聘大学生授课资格（过程）符合条件未申请扣0.2-0.5分严格按临床教学相关规定制定相关制度（过程）不合格每次扣0.2分授课教师按时完成教学任务（过程）不合格每次扣0.2分成立临床教学小组（过程）不按规定扣0.2-1分科室对实习、进修生出科鉴定填写符合要求（过程）不合格每次扣0.2分抽查实习、进修鉴定表带教综合满意率90（月）每降低1%扣0.1分满意度测评 表6 服务质量(5分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法顾客服务（月）KPI18、：2个在院病人满意度90%病人参评率80%每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分医务处汇总网上数据、发放调查表、电话随访等形式检查落实出院病人随访满意率90%（或大于全院平均值）每下降1%，扣0.2分科间服务KPI：2个科间投诉（过程）每起扣责任科室1分科间评估：满意率90% 参评率80%（月）每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分搞好科间协作（过程）科间因工作发生无原则推诿、纠纷各扣0.5-1分设备、设施故障及时报修，维修后及时确认上报（过程）不及时扣0.5-1分检查记录实时抽查社会化保障服务KPI：1个对社会化保障单位满意度及时测评（月）不及时每次扣0.2分网上数据 表7 军队19、病人(5分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法军人满意度KPI：1个军人满意率95%（月）每降低1%扣0.2分出现军人投诉,查实有缺陷者，每例加扣1分网上数据、检查落实军人收治（过程）KPI：1个按军人收容管理规定进行收治，杜绝冒名顶替未按规定每次扣0.5-2分;发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任举报、投诉、抽查、网络数据汇总合理诊疗（过程）KPI：1个目录外用药、大额一次性材料严格审批未经审批扣0.5-1分，发生金额直接从绩效奖励中扣除网上数据、审批表、现场抽查、举报登记、查实确认严格按规定为部队伤病员提供合理医疗不合格每例扣0.5分；过度服务部分核算时从计价收入中20、核减不准搭车开药、检查、住院，不准无诊断或开具与诊断不相符处方药查实每例扣0.5-1分，同时从责任科室绩效奖励中等额扣除不合理医疗费用安全管理（过程）按规定加强住院军人管理违反规定每例次扣0.5分随时抽查保健工作（过程）严格落实“重阳工程”、“朝晖工程”等上级指示要求未落实每次扣0.5分统计数据举报登记2. 专业质量（120分） 表8 临床科室(20分)实施考评单位：机关各部门、职能科考评项目考评内容扣分标准考评方法合理医疗（过程）（4分）KPI：3个用药监测不应出现黑灯及红灯，抗拒黑灯、红灯警示病程记录中应说明理由无记录扣1分；无正当理由，抗拒黑灯警示者，每次扣1分；抗拒红灯警示者，每次扣021、.5分由药学药检室进行网上或实地监测抗生素使用不得超过极量，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药不合格每次扣1分网上监控、抽查；药剂科、质控科负连带责任应用二、三线抗生素进行药敏实验、要求细菌培养率达到50%无药敏实验每次扣0.5分，细菌培养率每下降1%，扣0.2分应用二、三线抗生素，必须有循证医学依据，按规定逐级审批不合格每次扣0.5分遵循抗菌药物临床应用指导原则，参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物不合格每次扣0.5分辅助用药有明确临床指征，不超期使用不合格每次扣0.5分单病种（月）（1分）KPI：1个每个三级科至少开展1项限价单病种管理诊疗项目（仅包含1个三级科22、的二级科至少开展2项单病种）不达标扣0.5-1分，效益奖励提成比下降1%，未签署变更同意书的超出部分从责任科室奖金中全额扣除网络数据医疗效率指标（月）（6分）KPI：3个术前平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分药、材费构成比达标不合格扣0.5-2分急危重症抢救成功率80%不达标扣0.5-1分医疗文书（9分）KPI：1个科主任、科室质量小组对机关病案专家反馈缺陷病案要及时组织讨论、整改（过程）未落实每例扣1.5-3分检查网络数据病案首页填写及时准确（过程）不合格每例扣0.3分病历文书符合规定（过程）出现丙级病案每份扣6分出现乙级病案每份23、扣3分出现重度、中度、轻度陷病案每份分别扣0.5、0.3、0.1分出院病案（含电子病案）完整、及时归档提交（过程）不合格每份扣0.2分丢失每份扣0.3分电子病案中必须有完整的诊断证明（过程）未落实每份扣0.2分门急诊病案：严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处置记录清晰（过程）不落实每次扣0.2分举报抽查各种检查检验诊疗申请单按规定填写（过程）不合格每次临床科室扣0.2分，承检科室扣0.1分按要求履行知情同意签字手续（过程）未落实每次扣1-3分严格按规定术后登记（月）漏登每次扣0.2分网络数据处方书写规范（月）不合格每例扣0.2分,药剂科扣0.1分抽查 表9 非临床科室(20分24、)实施考评单位：机关各部门、职能科科室名称考评内容扣分标准考评方法辅诊科室（过程）KPI：2个数字影像及时上传，在规定时间内及时发出正确报告单不合格每例扣2分抽查严格核实军免优患者身份不合格扣1-3分，发生费用等额从绩效奖励中扣除投诉，现场检查节假日安排符合临床需要，诊室、项目开展满足患者需求不合格扣1-3分，当日不按节假日进行奖励监督审查临床科申请单填写,对不合格申请单、标本等登记上报不落实扣1-3分查制度、登记及化验单和报告单各种报告单落实二级检诊制度：阳性或可疑结果发出前,应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记不合格每次扣1分设备有专人管理,健全和落实维护保养制度,使用记录规范25、不合格每例扣1分抽查按医嘱实施检查、检验不合格每例扣3分辅助检查及时合理不合理扣1-2分投诉，现场检查调剂科（过程）KPI：2个摆药及时、准确不合格每次扣1分现场抽查举报投诉检查库存管理符合要求不合格扣1-3分，过期药品及帐物不符差额直接从绩效奖励中扣除执行药品验收、报损制度不落实每次扣1-2分对发出药品严格把关，确保临床用药安全不合格每次扣1分抢救药品供应率100%，二五一医院基本用药目录内药品供应满足临床需要,因不可控原因出现断档,应提前报机关批准，并及时通知相关科室不合格每次扣1-3分合理制定特殊药品使用限量及相关规定规定不合理扣0.5分，给临床造成影响扣1分特殊药品严格按规定管理、使用26、不合格每项扣1-3分现场抽查举报投诉按规定引进新药不合格每次扣1-3分战备库及战备药材、器材严格按规定管理不合格每例扣0.5-1分制剂科（过程）严格执行上级制剂管理规范不合格每例扣1分检查制剂保证医院临床需要不合格每例扣1分药学药检科KPI：1个每月对合理用药情况（含抗生素专项分析）进行汇总分析，上报（月）不落实每次扣2分举报投诉检查按规定对药品、制剂质量进行检查、检验，确保临床用药质量（过程）不合格每例扣2分负责全院临床合理用药的监督管理（过程）机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.5-1分输血科KPI：2个严格监督干细胞移植治疗的规范管理（过程）不合格扣1-2分严格规范采供血管理（过程）27、不合格扣1-2分指导全院合理用血，成份输血率85%（月）每降低1%扣0.2分保证临床科学合理规范用血需要（过程）不达标扣1-3分对全院输血前后相关工作进行专项监督指导（过程）未履行职责负连带责任扣0.5-1分保证临床用血安全，血型鉴定及配血试验准确率100%（过程）不达标扣1-10分麻醉科KPI：3个对全麻、危重及重大手术病人必须由有资质的麻醉医师护送回病房，做好交接班，并做好24小时内随访记录（过程）不合格每次扣0.5-3分检查对麻醉科满意度评价90%（月）每下降1%，扣0.2分网上数据麻醉用药合理规范（过程）不合理每次扣1-3分科室反馈病历抽查安排手术满足临床需要（过程）不合格每次扣1分科28、室反馈按要求进行术前检查、参与临床讨论等工作，并认真履行麻醉知情同意（过程）不达标每项扣1分举报麻醉意外处理符合要求（过程）不合格每次扣3分投诉医学工程科KPI：4个掌握全院设备的需求动态；战备医用设备进行动态使用和维护；每季度提供合格的全院设备需求分析报告、在用设备使用情况分析报告及设备效益分析报告（过程）不合格每项扣1-3分举报投诉登记录入设备折旧及时准确（过程）错报、漏报、瞒报，每台件扣1分各种设备能够合理、充分使用，设备效益10%（过程）使用不当或闲置，扣1分设备引进、安装、调试、维修等严格按规范管理，满足临床需要（过程）不合格每次扣1分设备完好率100%（月）及时维修设备并向医务处报29、告，采取应变措施，不合格扣1-3分帐物管理设备档案管理规范、准确，总帐、分户帐帐物相符（过程）一项不合格扣1分；上级检查不合格，每次扣1分设备报废、报损、价让、馈赠符合规定，登计齐全（过程）不合格扣1-3分严格执行计量管理法规（过程）院内检查不合格每项扣1分；上级检查不合格，每项扣3分医用气体供应、负压吸引等保障满足临床需求（过程）不合格每次扣1分对手术室、ICU、供应室等科室空调维护保养满足科室需要（过程）不合格每次扣1分 表10 门急诊(20分)实施考评单位：医务处、护理部、财经中心科室名称考评内容扣分标准考评方法门诊部KPI：4个对医院周会内容、每月门诊各项指标及医院相关规定要及时传达、30、培训（过程）未落实每次扣1分举报投诉检查门诊显示屏、分诊等运行系统管理、更新及时（过程）未落实扣2-4分负责收费核算室链式管理及惠民医疗资质审核（过程）未落实扣1-2分对各诊室出诊人员资格、在位及病人对诊室投诉等情况具有监督管理职责（过程）未执行每次扣0.5分迟到、早退、未出诊每次扣0.5分就医流程合理、服务态度良好、就医环境整洁有序，病人按次序就诊（过程）不合格每次扣2分严格落实体检管理规定，体检系统运行正常，挂号收费档案符合要求（过程）不合格每次扣1分门诊病人网上参评率50%、满意率90%（月）每下降1%,扣0.2分对各诊室服务支持保障到位（过程）不合格每次扣0.2分按规定对科室慢性疾病、31、死亡病例监测、及时上报（月）不合格每次扣1分按规定进行计划免疫接种（过程）不落实每次扣1分按时、准确向军区上报大病、特病数据（过程）不合格每次扣2分对导医分诊管理（过程）出现挂号、收费、取药排队大于5人，每次扣1分，经管科负连带责任急诊科KPI：2个急诊留观时间48小时（月）不达标每人次扣1-3分，费用不计入科室收入严格落实急诊病人收容管理规定（过程）违反一次扣5分，同时扣除绩效奖励1000元严格执行各级院前急救规定（过程）不合格每次扣1分急诊值班人员必须在岗在位，抢救病人及时到位（过程）不达标每次扣2分不及时出诊每次扣1分合理医疗，严格落实目录外用药、耗材审批制度（过程）未落实每次扣0.5分32、续表13科室名称考评内容扣分标准考评方法收费室KPI：2个做好医院“窗口”服务，满意率90%（月）出现投诉每次扣1-3分，每下降1%扣0.2分举报投诉检查测评地方自费病人门诊IC卡充值率达到60%（月）不达标扣1分，医务处、财经中心负连带责任扣0.5分严格军免公用卡管理，按上级要求办理，项目填写准确、齐全；建立登记制度，做到帐卡相符（过程）不合格每次扣2-5分出现弄虚作假，费用全部从绩效奖励中扣除信息录入准确（过程）不合格每项扣0.5-2分划价及时准确，对科室收费监控到位（过程）不合格每次扣0.5-2分费用减免、冲减帐务手续齐全，记录完整，定期报告，对科室负数冲账进行监督检查（过程）不合格每项33、扣1-3分所收费用日结日清（过程）不合格每次扣1-3分帐款相符（过程）不合格扣1-2分，差额从绩效奖励中扣除收费后开据正式发票（过程）不合格扣1-2分，按5倍金额从绩效奖励中扣除核算室参照参保、参合病人管理办法对出院病案费用和诊断证明进行审核（过程）不合格每次扣0.5-1分按时上报单病种病人的费用管理报表（过程）不合格每次扣0.5-1分欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（634、750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料 表11 信息科(20分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法信息职责管理（过程）对各科室的信息管理和网络安全负有专项监督检查和指导职责，科室不达标，信息科负连带责任不合格每次扣1-2分举报投诉检查统计病案图书管理（过程）KPI：1个数据监控、统计、汇总、分析、上报及时准确，为领导机关提供建议和决策依据不合格每次扣1-5分网上监控现场查看抽查资料及时准确地按规定归档、保管和提供病案，监督指导临床科按规定整理和提交病案，不合格负连带责任电子图书馆实35、行动态维护，满足科研需要按规定收集整理全院相关信息资料,及时、准确为各级各类人员提供信息服务视频通信服务保障管理（过程）KPI：1个外网、内网、触摸屏、大展示屏宣传信息准确、及时，外网、内网每日更新内容，满足医院宣传需要，对科室信息工作进行监督、指导不合格每次扣1-5分举报投诉检查指挥中心会议保障及时到位医学摄影资料保存完整；电教保障及时、到位按时完成远程教学、远程会诊、远程会议任务保证通信畅通；电话机和通信线路出现故障维修及时 发现一次不合格扣1分，3分钟内无法接通发现一次扣1分现场查看 调阅资料话务员服务文明、热情、周到服务态度差发现一次扣1分固定电话使用符合规定，禁止私自安装电话，私自串36、接、撤、移电话发现一例违规扣1分网络信息技术保障（过程）KPI：3个在用软件版本统一，使用权限与本职工作一致，引进、报停软件按规定审批不合格每次扣1-5分现场查看 调阅微机记录严格执行后台数据库修改、审批、登记、调阅、查询、维护管理制度，维护数据安全，严禁泄露相关医疗数据对科室使用软件要定期维护，及时维修，确保科室需要终端软件正常运行,故障及时排除查出科室私自安装软件、游戏，负连带责任配发软件及时使用医保信息按规定每日上传和下载 表12 临床护理病区(20分)实施考评单位：护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法护理核心制度（过程）（10分）KPI：1个 收容管理未执行跨病区收治制度；危重病人37、未按规定调整收治在主病区；跨科收治病人未经认证或经过认证的病区有床拒收病人，每起扣0.5-2分现场检查查对制度未按规定执行查对并签名，每次扣0.5-1分查房制度未参加科主任查房，每次扣0.5分未按规定每月组织2次病区护理教学查房，少一次扣0.5分危重伤病员抢救制度病区无抢救预案扣0.5-1分护士对抢救预案不熟悉扣0.2-1分危重伤病员抢救护士长无故未到场，每例扣0.2-1分护理安全管理制度未落实病人十项安全目标细则，一项0.5分褥疮管理制度未执行每起扣0.5-1分消毒隔离制度一项不合格扣0.5分分级护理制度一项不合格扣0.5分护理质量（8分）KPI：2个急救物品完好率100%（月）一项不合格扣38、0.5-1分无菌物品质量100%（月）一项不合格扣0.5-1分病区管理质量（过程）一项不合格扣0.5分基础护理质量（过程）一项不合格扣0.5分危重病人护理质量（过程）一项不合格扣0.5分护理技术操作质量（过程）一项不合格扣0.5分护理文书质量（过程）一项不合格扣0.5分健康教育知晓率80%（月）不达标扣1分，病人不了解疾病相关知识及医院相关制度扣0.1分护理工作效率（月）（2分）KPI：1个护理病区床位使用率90%每下降1%扣0.2分欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对39、话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料 表13 非临床护理病区(20分)实施考评单位：护理部护理病区考评内容扣分标准考评方法门诊护理组（过程）门诊护理质量不合格每项扣0.5-5分现场检查急诊护理组（过程）急诊护理质量供应中心（过程）供应室质量手术室护理组（过程）手术室质量辅医中心（过程）KPI：2个陪送、陪检未按要求护送病人，每次扣0.5-1分陪护中心管理住宿区干净整洁、住宿前与科室沟通确认身份，手续登记40、齐全、床位使用保证在96%，不合格每次扣0.5-1分；未登记每次扣0.5分岗位设置实行24小时双人值班制，满足临床需求，不合格每次扣0.5分取送标本满足临床需求，不合格每次扣0.2分复印病历并登记认真核对所需证件，登记，病人满意，不合格每次扣0.2分，由此引发纠纷扣1-3分物品发放根据科室、病人需求10分钟内下送物品到科室及病人床旁。不合格每次扣0.2分经济管理帐物相符、帐目清楚、无私收费及乱收费现象，违规按照发生金额10倍罚款，并扣0.5-2分送药工管理满足临床需求，不合格每次扣0.2分科室反馈问卷调查病区护士长及药房满意度95%，每下降1%扣0.2分注：临床、非临床护理病区工作质量标准细则41、详见附表。3. 政工质量(10分) 表13 制度管理(5分)实施考评单位：政治处考评项目考评内容扣分标准考评方法制度管理（过程）（6分）KPI：3个学习教育按医院计划组织落实不落实每次扣0.5分检查资料投诉严禁发生收受药材回扣和收受患者红包、礼物等医德医风问题查实违规每例次扣3-5分，对个人进行严肃处理，安排转业或解聘按规定程序聘用、解聘人员不落实每次扣0.5分检查支部每周五下午进行学习教育和党团活动不落实扣0.5分查相关记录和登记支部每季召开一次支委会，分析总结人员思想、医德医风、安全稳定、为兵服务、计划生育情况支部每半年或按工作阶段，向党员大会作工作报告和自身建设情况报告支部每年召开一次民42、主生活会，进行一次党员民主评议团支部、军人委员会组织健全，作用明显，有教育、有活动“两支队伍”和“一带四”五人互助组有活动、有记录；骨干作用明显、人员思想底数清楚每次学习教育笔记科室人员不少于1页、领导机关干部不少于2页，心得体会每季不少于1篇（1500字）不落实每人次扣0.2分；支部未按计划组织学习，每次扣1分检查相关登记组织考试、随机抽查科室主要领导或骨干组织积极参加全院和各支部组织的学习教育，到课率达到80%以上严格落实请销假制度不落实每项扣0.5分，发生政治问题扣2分检查核查考评无违反政策规定的人和事按要求上报转业对象，并积极做好工作计划生育政策法规、科普知识学习笔记每月不少于1次不落43、实每项扣0.5分检查考核随机抽查结婚2个月内建立计划生育个人档案生育2个月内填写只生一孩志愿表有具体的安全防范措施，及时传达医院安全教育指示要求，积极开展经常性的安全教育不落实扣0.2分随机抽考检查原始记录询问核查科室文化结合科室实际开展特色文化建设，并有明确措施不落实每项扣0.3-1分网页维护每周有新内容积极参加院内组织的各项文体活动，科室文化设施处于良好使用状态 表14 效果管理(5分)实施考评单位：政治处考评项目考评内容扣分标准考评方法效果管理（过程）（4分）KPI：1个支部战斗堡垒作用明显，无不团结的人和事，无推诿扯皮现象发现一起扣1-3分事件记录询问核查人员思想稳定，关系融洽，无吵架44、斗殴、乱告状以及其他过激言行的现象。人员没有旷工、超假误假等现象视情节轻重扣1-3分执行上级指示命令坚决，完成任务效果好，无借故推诿、延误或拒不执行等现象无被军地各级或新闻媒体通报批评的现象；无受处分的个人或集体，无其他方面不良影响转业干部按时离队报到不按时报到每人次扣1分4. 后勤行政(10分) 表15 后勤行政 (10)实施考评单位：院务处考评项目考评内容扣分标准考评方法行政管理（过程）（2分）KPI：1个及时发现并处理工作环境中存在的事故苗头和安全隐患不合格每次扣0.5-1分现场检查查看登记本卫生干净整洁，物品摆放有序在禁烟区吸烟或发现有烟头、杂物扣0.5分；室内物品摆放混乱扣0.5分营45、房社会化管理（过程）（6分）KPI：1个确保物业保障的设施设备正常使用，及时报修并有相关记录设施设备出现问题，不及时报修扣0.5分； 违规使用电器发现一次扣0.5分，造成电路损坏扣1分正确使用空调发现违规一次扣0.5分； 营产营具使用造成营具丢失、被盗、或故意损坏，等额赔偿并扣1分；营产、营具帐目与实物不符合扣0.5分节约用水用电发现常流水、常明灯一次扣0.5分；用水设施损坏不及时报修一次扣0.5分住房管理违规住房，扣本人所在科室1-3分；分配住房不在规定时间内搬迁，扣相关科室0.5-2分被服管理（过程）（2分）妥善保管卫生被服丢失、损坏等额赔偿并一件次扣0.5分现场查看检查保持卫生被服清洁卫46、生被服不干净、不及时换洗发现一次扣0.5分注:出现严重丢失、被盗、失火等行政事故案件，每次扣10分,年度评选先进一票否决，并按相关规定追究科领导及当事人责任。走廊、过道等公共场所按各科室和病区所在位置划分责任区，区域内灯具、玻璃、门窗等设施由责任单位负责维护，质量考评落实到责任科室。欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课47、程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料5. 财经管理（10分） 表16 财经管理 (10分)实施考评单位：财经中心考评项目考评内容扣分标准考评方法经济管理（5分）KPI：4个欠费管理（过程）对无特殊原因（软件或支票转帐等问题）及相关领导审批的病人欠费，财经中心从绩效奖励中按临床科：护理病区=9：1的费用比例先行结帐，并扣除0.5-5分，待科室催交病人结帐后，全额返还科室收费室每月5日前将上月欠费病人情况与科室核准，将欠费明细表上报经管科负数冲帐管理（过程）科室未经审批自行进行费用冲减，发生金额从绩效奖励中扣除，并扣0.1-3分每季进行相关数据核查机关职能部48、门及科室成本费用录入准确及时（月）每月10日前未完成上月成本及质量数据录入，每延误一小时扣0.5分；不准确每项扣1分网上数据机关、科室均有完整的经济管理方案并严格落实（过程）没有方案扣2分未落实扣0.5-3分质控科经管科联查费用录入及时、准确，遵从诊疗项目要求（过程）不合格每项扣0.1-1分多收、少收、漏收费用，全额从责任科室绩效奖励中扣除数据核查在门诊需多次治疗病人，需将费用充值到IC卡中，每次挂号、刷卡交费（过程）科室给未挂号病人治疗，一经查实每例扣0.5-1分，私自收取病人押金，全额从责任科室扣除质控科经管科联查收费室对特殊费别（军人、包干、医保、新农合等）严格验证，按病人身份进行费别准49、确录入相关信息，科室及护理病区验证、核实后进行诊疗、检查（过程）不合格，相关科室、病区承担医院损失全额费用，同时扣除责任科室0.5-2分质控科护理部经管科联查财务管理（过程）（2分）KPI：1个借款及时归还借款超过两个月，扣0.5-1分查借条药材、设备、其它物资采购入库后及时挂账不及时每次扣0.5分看开票时间医疗收费日清日结不合格每次扣0.5分微机提取物资管理（3分）KPI：3个各二级库采购计划合理、及时（过程）出现断挡、积压或调剂不力，扣0.5分；临时计划超过计划品种1%时，扣0.5分按计划统计严格执行医院固定资产管理办法相关规定（过程）不符合规定，扣0.5分检查科室按规定引进药品、卫材等，50、并在协议规定期限内用完（过程）不符合规定每次扣0.5分；未使用完引进品种造成失效报废者，全额从绩效奖励中扣除严格执行退换、报废制度（过程）按规定程序审批，不符合规定扣0.5分各二级库应严格落实出入库及库存管理规定，保证库存合理，防止积压、报废（过程）库存不合理，扣0.5分；因管理不当造成报废者，全额从绩效奖励中扣除每季度检查各二级库物资帐物相符，流向清楚（月）每月进行物资盘点，保证帐帐、帐实相符，流向记录清楚，不符合规定扣0.5-1分每月检查严禁未经物资管理部门批准擅自引进、购买、销售药品、材料及试剂等（过程）违规扣1-3分，按发生金额的5-10倍从绩效奖励中扣除，药剂科、物资科负连带责任扣051、.5-1分科室反馈检查严格执行耗材相关管理规定（过程）不符合规定，扣1-3分检查6. 机关工作（100分） 表17 共同部分实施考评单位：院首长及科室考评项目考评内容扣分标准考评方法考核频率强度（过程）严格按制定的考评内容对科室进行质量监控，月考评内容：每月使用频率80%，月考评内容须考评到所有受监控核算单位；过程考评内容：每季度使用频率90%每下降1%，扣0.2分每漏死角一处扣1分，质控科负连带责任扣1分数据通报结果落实过程记录执行能力（过程）按时、按要求完成医院领导、部门领导交办的各项工作，4小时复命不落实每次扣0.5分，落实不力扣2-4分结果落实部门数据统一（过程）人力、财务、物力资源数52、据一致不落实每次扣1-5分过程监控对科室的缺陷指标，机关根据情况及时开具的不合格报告，并要求科室制定整改措施并及时反馈不落实每次扣1-3分接待流程（过程）按规定接待来宾，并做好登统计不落实每次扣0.5-2分受控文件（过程）受控文件管理规范不落实每次扣0.5-2分 表18 医务处（20分）部门名称考评内容扣分标准考评方法质量管理科（过程）（5分）监督指导科室落实核心制度、ISO9000认证体系和感染管理等各项规章制度落实不力导致医疗缺陷，每项扣0.5-1分院领导评价科室反馈每月对医疗指标进行分析、讲评未按时完成扣0.2-0.5分，出现数据严重错误扣1分结果落实定期对科室进行医疗安全检查未落实扣053、.1-0.3分院领导评价科室反馈监测在院病案质量，及时反馈科室，危重病人监测率60%每降低1%，扣0.1分结果落实定期组织院内医疗质量相关知识培训未落实扣0.1-0.3分按时录入绩效考评的质量数据部分，依据绩效方案对违规科室进行扣罚未落实扣0.1-0.3分提取网上信息按规定授予临床医师处方权，确保临床医师人员行医资格准入违规每次扣0.1-0.3分科室反馈患者投诉医疗纠纷处理及时、合理，定期对纠纷情况进行分析通报未落实扣0.1-0.3分科室反馈对院外、院内查出参保、参合患者的违规收治、收费情况要及时通报不及时扣0.1-0.3分院领导评价科室反馈对参保、参合的相关规定要及时培训不及时，扣0.1-054、.3分对参保、参合相关流程、宣传内容要及时维护，更新不及时，扣0.1-0.3分按规定及时报告传染病疫情、农药中毒病例等未及时报告，扣0.1-0.3分结果落实按规定进行伤残鉴定不符合规定或发生投诉扣1分学科建设动态管理，监督专科特色技术开展应用和人才梯次培养情况，按月考评专科收容率未落实扣0.1-0.5分结果抽查严格监督医疗废弃物规范处理及人员培训未落实扣0.1-0.3分院领导评价科室反馈每月对“三处一部一中心”质量控制进行监督、审核，监督惠民医疗执行情况未落实扣0.1-0.3分综合计划办（过程）（5分）掌握科研课题进度，每季度公布科研课题进展情况未落实扣0.1-0.5分医院内网对全院医药技类人55、员素质进行动态监控，年终实施综合考评，确保人才激励机制正常运行未落实扣1-3分每季度公布科室医药技工类人员论文达标情况，指导科室未落实扣0.1-0.5分监控科室学术活动经费的合理使用未落实扣0.1-0.5分查经费使用登记情况及时组织医药技类人员执业考试报名，做好执业证、大型设备上岗证等办理工作未落实扣0.1-0.5分结果抽查对外出参加学术活动返回后进行科级或院级培训及进修学习引进的新技术开展情况进行监督未落实扣0.5-1分检查院内培训监控，定期组织医院发展论坛，定期进行三基训练考核”未落实扣0.1-0.5分院内培训记录按时保质保量完成上级赋予的战备任务未落实扣1-3分考核总结外联企划办（过程）56、（5分）开拓医院医疗市场、宣传医院形象，总体策划院内各种活动，协调联合体医院双赢、帮带事宜，并对帮带对象进行效果分析，提供决策依据无明确月度计划或不落实计划扣0.5-1分院领导评价每月对患者来源分布进行分析，提供决策建议未落实扣0.5分落实结果现场检查对各种公益活动、健康节日及节假日活动等进行积极宣传策划未落实扣0.5-1分及时准确掌握医疗卫生体制改革的政策法规未落实扣0.5-1分制作与维护医院宣传标牌、灯箱落实不力，损坏灯箱未及时维修扣0.1-0.5分监督指导临床科室对军免优体系患者的合理医疗落实不力扣0.1-1分院领导评价对三级后送救治体系制度流程进行宣传，并取得保障体系对象的理解满意落实57、结果按规定组织体系部队健康体检和巡诊督导输血科完成年度采血、储血训练任务落实结果及时对特病、大病医疗人员进行统计，并向上级报告相关材料落实结果接待、组织、协调军地首长、老干部保健就医工作，家庭病房工作满足老干部诊疗需要落实结果投诉训练队（过程）（5分）督促、检查、指导“三生”的临床教学情况和日常管理未落实扣0.1-1分落实结果现场检查严格审核 “三生”准入资质落实结果科室反馈按月上报“三生”的分布情况，及时发现和处理滞留科室的情况对客座医师、专科培训医师管理严格落实登统计制度；签署专科培训协议，符合医院规定和法律要求未落实扣0.1-3分出现一次劳务纠纷扣1-3分落实结果相关记录教学计划和教学经58、费使用合理发生问题扣0.1-1分学员食宿满意率90% 表19 政治处（20分）部门名称考评内容扣分标准考评方法组织办（过程）（5分）支部组织建设帮助指导有力帮助指导不及时、不到位每项扣0.1-1分院领导评价科室反馈对医德医风投诉的接待、调查和处理及时有效未落实扣0.5-1分每月及时完成对科室的检查考评未落实扣0.1-0.5分院史馆每年更新内容未落实扣0.1-0.5分人力资源科（过程）（5分）人力资源数据、信息准确，无不规范用工现象每人次扣1-2分出现劳务纠纷加扣1分结构调整、人员变动要及时通知相关部门未落实扣0.1-0.5分及时办理人员聘用和解聘手续，不发生劳务纠纷未落实扣1-5分按时准确录入59、核定聘用人员及职工工资和保险成本未落实扣0.1-0.5分宣传办（过程）（5分）按时下发医院学习教育计划和教案每月下发内容并督促科室按计划落实落实不力扣0.1-1分院领导评价科室反馈落实结果在军内报纸及时报道医院建设成果，保持联勤部队新闻工作先进单位落实不力扣0.1-1分院领导评价落实结果按照上级和医院安排，组织各项文体活动落实不力扣0.1-1分计生老干办（过程）（5分）确保不发生无登记婚育问题落实不力扣0.1-1分落实结果按时完成计生登统计工作及数据上报未落实扣0.1-1分现场检查休干管理、移交符合规定要求未落实扣0.1-1分院领导评价欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界60、(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料 表20 院务处（20分）部门名称考评内容扣分标准考评方法行政办公室（过程）（5分）严格落实油料管理规定和医院车辆派遣规定;及时组织驾驶员对车辆进行维修保养，确保车辆技术性能良好落实不力每次扣0.1-0.5分结果落实组织驾驶员开展各项教育整顿，每月20日组织警示教61、育日活动，确保行车安全未落实每次扣0.1-0.5分查看实施计划维护营院秩序，协助医务处做好医疗纠纷的处理工作，派出所要发挥职能作用，做好上级首长来院的安全保卫工作落实不力扣0.1-1分结果落实组织开展士兵套改、转业、退伍等工作，上报军事实力，严格落实保密室管理规定，严格落实文件、公章使用管理规定延误、漏报扣0.1-1分上级机关反馈意见，院、处领导评价按时进行行政查房，及时解决科室提出的问题未落实每次扣0.5分结果落实教育监督士兵遵守条令条例和各项规章制度，“生活、训练、工作、战备”秩序正规出现一例违规违纪扣0.5分结果落实和现场检查营院安全无事故，严防医托发现一起扣0.5分现场检查、举报社会化62、管理办（过程）（5分）严格落实成本核算制度，帐目清楚，公开透明有少扣、漏扣一次扣0.10.5分；未按标准执行，每次扣0.10.5分院领导及部门评价科室反馈投诉物业保障及时有效，达到合同要求；科室与居民的满意率90%；物业管理、房屋出租、水电暖等费用管理清楚每起投诉扣0.11分；满意率每降低1%扣0.2分；费用发生差错从绩效奖励中全额扣除对社会化服务单位付费审批时，须附带科室及部分对其考评情况明细，按考评情况须对款额进行核减不落实扣1-2分严格落实住房管理规定，住房管理软件数据准确，房屋分配公开透明数据不准确一人、一房各扣1分违规一起，扣1-5分院内维修及时，价格公平合理，及时公布出现院外维修一63、起扣0.1-1分营产、营具管理帐物相符、登记齐全，采购及报废规范不规范每次扣0.5分消防管理符合规定要求违规一次扣0.3分；业务部门检查发现一起扣0.5分院领导及部门评价抽查及时对营院绿化、灯光等进行动态管理落实不到位，每次扣0.5分院领导及部门评价现场抽查污水处理符合行业要求，帐物清楚监控、管理不到位，每次扣0.5分病区、公寓、宿舍温度达到物业合同要求温度每降低1扣0.5分电梯、空调、纯净水、避雷针等专用设备满足临床需要因管理维护不及时每发生一起故障扣0.5分，直接损失从绩效奖励中扣除水电管理规范，无长明灯、常流水现象，及时维护灯箱、霓虹灯等照明设施处理不及时，每发现一次扣0.5分设备设施及64、水、电、暖满足临床需要，满意率90%不合格每降低1%扣0.2分综合评价现场检查保持公共环境卫生干净、整洁落实不到位，每次扣0.5分市场运营办（过程）（5分）被服供应、管理及使用满足科室要求发生一起扣0.11分院领导及部门评价、举报洗衣班洗涤供应满足临床需要、价格合理未落实扣0.11分科室反馈、举报餐饮管理符合要求发生一起食物卫生问题每次扣0.11分院领导及部门评价科室反馈新建办（过程）（5分）组织各厂家及施工单位按施工进度及质量进行施工，并严格按合同及相关程序付款落实不力扣0.5分院领导评价结果落实严格按照国家规定、标准施工，确保人员和设施安全生产安全问题每次扣0.1-1分新建工程竣工后，在保65、修期内出现工程质量问题，接到通知后及时维修延误维修的扣0.1-0.5分新建工程材料进场并按相关程序对材料进行复检，并严格按管理手续办理发现一例扣0.5-1分新建工程达到合格要求，科室与居民的满意率90%每起投诉扣0.1-0.5分；满意率每降低1%扣0.5分 表21 护理部（20分）项目名称考评内容扣分标准考评方法质量管理（过程）（6分）护理质控组联查、护士长夜查房、护理部晨间查房落实未落实一次扣0.1-0.5分查阅资料病区反馈按时录入绩效考评数据未落实扣0.1-0.5分提取网上信息每月对护理工作进行分析、讲评未落实扣0.1-0.5分院领导评价查阅资料每月进行一次病人满意度调查，并进行分析、讲评66、整改未落实扣0.1-0.5分查阅资料病区反馈执行病区收容管理跨科收容准入制度未落实扣0.1-0.5分供应室、辅医中心工作满足临床需要，帐物清楚，供应室对科室物资材料使用监管有力发现一起扣0.1-0.5分院领导评价举报投诉科研管理（过程）（3分）指导科室完成护理论文、科研课题，每季度公布情况未落实,扣1分查阅资料护理人员外出参加学术活动规范发现一次违规扣1分训练管理（过程）（8分）在职护士培训达标率达到90%以上不达标扣0.1-0.5分护理网页、护士在职在线培训系统及时维护、更新未落实扣0.1-0.5分系统查看按计划组织护理学术活动落实不力扣0.1-0.5分结果落实督促、检查、指导“三生”的临67、床教学情况和日常管理未落实扣0.1-0.5分实地检查病区反馈严格审核“三生”准入资质未落实扣0.1-0.5分协助人力资源科做好文职护士招聘及年度续聘业务考试工作未落实扣0.1-1分结果落实严格落实进修、实习护士管理制度，按规定签署进修协议未落实扣0.1-1分出现一次劳务纠纷扣1分实地检查病区反馈每年按时组织护士执业考试报名及执业证书注册工作未落实扣0.1-1分结果落实聘护管理（过程）（3分）聘用护士宿舍管理正规有序，帐目清楚发生问题一起扣0.1-1分现场查看查阅资料严格执行聘用护士准入制度，定期组织待聘护士综合素质考评未落实扣0.1-1分落实结果病区反馈 表22 财经中心（20分）部门名称考评68、内容扣分标准考评方法经济管理科（过程）（10分）收费挂号管理规范，服务满意度达90%以上；资金管理安全，费用日清月结满意度每降低1%，扣0.2分，出现一起病人投诉扣1分；出现资金问题，扣2分举报投诉检查成本核算及时、准确，绩效工资按时发放；每月完成一份绩效分配情况分析报告；每季、半年、年度至少完成一份全院各科室效益分析报告；对全院收费、成本录入、绩效方案、绩效分配及落实情况有监督、检查、指导职责不合格每项扣0.1-1分，未履行职责负连带责任扣1分物价管理符合要求，满足市场开拓及医疗工作正常运行不合格每项扣0.1-1分，未履行职责负连带责任扣0.1-1分无挂号、收费、取药排长队现象出现一次扣1分69、对列支科室成本的报销票据要严格审核记录，并及时准确录入不合格每项扣0.1-1分对特殊费别（军人、包干、医保、新农合等）病人就诊的整个过程身份确认、费用收取进行追踪管理和监督检查，监督惠民医疗执行情况未落实审查，出现不合格，承担医院损失费用的30%，并扣0.1-1分财务科（过程）（5分）严格票据审核不合格每项扣0.1-1分结果落实监督合同履行情况，报销票据附分期支付清单出现超付全额从绩效奖励中扣除，并扣1-5分按季度、年度定期对医院财务指标进行分析，向院党委报告经费使用情况未按时完成扣0.1-0.5分根据医院领导审批权限和各部门的经费支出预算进行报销或预付款项的划拨未落实扣0.1-0.5分院领导70、评价科室反馈严格现金出库手续，及时清点库存做到日清月结，保证帐款相符未落实扣0.1-0.5分按月核对银行账目未落实扣0.1-0.5分院领导评价物资科（过程）（5分）严格按规定要求采购，质量记录齐全；采购物资无假冒、伪劣不合格每项扣0.1-1分举报投诉检查流程、账物管理规范，账物相符不合格每项扣0.1-1分结果落实供应满足临床需要不合格每项扣0.1-1分举报、投诉检查对全院物资管理履行监督指导职责，未履行职责负连带责任不合格每项扣0.5分动态掌握全院物力资源，月有盘点报告，年度有清点报告不落实一次扣1分，各二级库出现一起错误扣1-3分检查相关登记固定资产管理规范，定期清查，严格资产报废淘汰管理不71、合格每项扣0.1-1分结果落实二、 附件1. 临床科主要效率指标 表23 内科系效率指标科室名称平均住院日 （天）住院药费构成比 %门诊药费构成比%药材构成比%军免地方脑血管病科1330555557神经修复科1330555557疼痛科1330555557干细胞移植科1330555557新生儿科640553057普通儿科640553057放疗病区组1839503655化疗一科1839503655化疗二科1839503655干部一科1837555257干部二科1837555257胃肠内科935504252肝胆内科935504252皮肤性病科1333556557感染疾病一科1633556257感染疾72、病二科1633556257软伤科3220403552中毒治疗科1238555059呼吸一科1040555057呼吸二科1040555057肾脏病科1335555057风湿免疫科1335555057心血管一科1035434663心血管三科1035434663空勤科1035434663血液科1835504055内分泌科1335554559内科合计1235504758 表24 外科系效率指标科室名称平均住院日 （天）术前平均住院日（3天）住院药费构成比 %门诊药费构成比%药材构成比%军免地方妇科7315303835产科7315303835耳鼻咽喉一科8322323338耳鼻咽喉二科83223233373、8口腔修复科30口腔一科113223250口腔二科113223250眼一科8322323055眼二科8322323055肝胆外一科8315354042肝胆外二科8315354042胃肠外科10320404255关节一科15320324062关节二科15320324062脊柱一科15320324062脊柱二科15320324062脊柱三科15320324062手足外科15320324062泌尿外一科12420304042泌尿外二科12420304042烧伤一科16623406545烧伤二科16623406545腺体及血管外科8315354042神外二科16335353555脑血管外科16335374、53555神外一科16335353555癫痫外科16335353555心血管外科15424301551胸外科15424301551医学美容科15麻醉一科20麻醉二科20外科合计12320353849注：（1）目标值测算：依据加权移动平均法得出科室效率指标目标值。（2）部分新成立科室根据实际情况进行单独测算。2. 综合质量评价指标 服务质量指标1.员工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%2.患者、医师与护理人员对辅诊科室服务满意度90%3.患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%4.社会对医疗服务满意度90%5.为兵服务满意率95%6.网上咨询24小时答复率100%7.年门急诊患者中外埠患者75、比例15%8.年出院患者中外埠患者比例30% 医疗质量指标1.医疗过失行为报告率和医疗事故报告率100%2.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%3.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%4.全麻插管病人ICU监护率80%5.入出院诊断符合率95%6.手术前后诊断符合率95%7.临床主要诊断、病理诊断符合率60%8.急诊第一诊断与出院第一诊断符合率90%9.疑难病症好转率90%10.无菌手术切口甲级愈合率97%11.无菌手术切口感染率0.5%12.麻醉死亡率0.02%13.尸检率15%14.传染病报告率100%15.医76、院感染发生率10%16.医院感染漏报率10%17.CT检查阳性率80%18.MRI检查阳性率80%19.大型X光机检查阳性率80%20.甲级病历率90% ，无丙、丁级病案21.处方合格率95%22.开展成分输血比例85%23.全血和成分输血适应证合格率90%24.急诊留观时间48小时 医疗效率指标1.平均住院日15天2.择期手术患者术前平均住院日3天3.病床使用率90%4.病床周转次数19次/年(1.6次/月)5.院内急会诊到位时间10分钟6.急危重症抢救成功率80% 医疗效益指标1.药品收入占总收入比例45%2.门诊药费比45%3.住院药费比45%4.药材比55% 辅诊质量指标1.临床化学室77、间质评全年平均及格（VIS120）2.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）3.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上4.细菌室间质评全年鉴定正确率80%5.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时6.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟7.超声自检查开始到出具结果时间30分钟8.术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟9.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟 护理质量指标1.在职护士培训达标率90%2.患者满意度95%3.年护理差错（不包括护理事故）发生率0.4%4.年护理事故发生率05.褥疮发生率06.基础护理合78、格率90%7.危重护理合格率90%8.病区管理合格率90%9.急救物品完好率100%10.无菌物品合格率100%11.护理文书合格率95%12.护理技术操作合格率95%13.护理人力资源:床护比1：0.414.病区床位使用率90% 教学质量目标1.上岗人员岗前培训率达100%2.在校学生评价教师授课质量85分3.本院教师应用多媒体授课合格率85%4、实习、进修生对科室带教满意率90% 年度训练质量目标1. 举办国家、军区和市级继续教育培训班不低于5个2.外请专家开展专业学术讲座10次3. 组织2次基础理论考试4. 组织院内专家对院内初/中级医类人员进行1次操作技能考试 年度科研质量目标1.科技79、统计源期刊论文数同比增长10%2.争取新申报军区医学专科中心1个3. 科研成果转化1项4. 争取科研奖项10个5. 争取发表SCI级科研论文1篇 服务质量目标1.投诉总量同比下降10%（医务处质量管理科）2.二、三级科主任出诊半天/周（门诊管理科）3.标识到位，及时更换、修改10个工作日（医务处外联企划办）4.门诊各诊室准时开诊率100%（门诊管理科）5.专家停诊提前1个工作日告知率100%（门诊管理科）（加到门诊临床考核内容） 机关管理质量目标1.机关人员职业化培训率1次/季2.机关工作满意度90%3.各部处下科室沟通1次/周4.科室申请报告回复时间3个工作日5.工作计划完成率90%6.院领80、导接待日每周一次到位率95%7.院领导现场办公1次/月/人8.绩效奖励按月发放准时率80% 安全保障目标1.后勤设备运行完好率100%2.物业服务科室满意率95%3.安全检查1次/2周4.火灾控制“0”5.食物中毒事故“0”6.工作人员、病人意外伤害事件“0”注：各科室于每月5日前将上月各开单科室免费、优惠和医保人员大型医疗设备检查阳性率情况按要求报统计室；统计室于每月10日前将上述指标完成情况报医务处质量管理科；指标后括号内为相关责任单位。欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！81、1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料3. 三级科评价指标体系 表25 三级科评价指标体系评价项目评价指标标 准经济管理实际收入评价值实际收入/全院同类科室最高实际收入总利润评价值（收入-支出）/全院同类科室最高利润额人均利润(收入-支出)/人数/全院同类科室最高人均利润额百元成本率百元成本率=成本费用/医疗收入100%出院病人人均费用出院病人总费用/出院病人总人数医疗欠费药品材料构成比药品材料费82、/科室收入100%医疗质量安全质量医疗投诉、纠纷按程度、赔偿扣分病案质量电子文书（在院、出院）质量得分工作负荷门诊工作量科室门诊人次/科系内科室最高门诊人次收治工作量人均收治工作量科室收容人数/科系内科室最高收容人数三级科主任收治量要求：收治病人数小于本科医生人均收治数危重病人工作量科室危重病人日数/科系内科室最高危重病人日数100手术台次人均手术台次手术台次/全院最高手术台次为部队服务（临床医疗、护理）（收治军队患者人数评价值0.5+军队患者住院天数评价值0.2+军队患者一级护理以上天数评价值0.3）/全院同类科室最高为部队服务质量值效率指标平均住院日（内科）目标值/实际值(1按1计算)术前83、住院日（外科）目标值/实际值(1按1计算)综合满意率服务质量综合得分学科发展专科收治单病种开展种类及实行单病种数量三级科专科、专病发展方向明确，严格按专业病种收治。每个三级科每月至少执行1例单病种（仅包含1个三级科的二级科至少执行2例）科研论文科室论文综合得分=实际完成的核心期刊数/核心论文达标数0.8+实际完成的非核心期刊数/非核心论文达标数0.2；核心期刊论文达标度=核心期刊实际论文数/（高职人数1+中职人数0.5）；非核心期刊论文达标度=非核心期刊实际论文数/（高职人数1+中职人数0.5+初级0.4）；综合得分1为达标科室基础考核参考率90%;科室基础考核得分=本科室应参考人员平均分0.84、6+本科室应参考人员操作技能考试平均得分0.4临床教学临床教学综合能力得分=（大学授课教学得分+带教进修生得分+带教实习生得分)工作负荷系数战备训练战备训练参训率100%；科室战备训练得分=本科室人均参训天数/全院科室人均参训天数最高值0.6+科室人员参加战备训练表现平均分/全院科室人员参加战备训练表现最高分0.4可持续发展主要考评指标的自身纵向和同行横向比较欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料49