1、三宝镇卫生院医疗质量管理方案 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制小组有计划、2、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 （一）院级管理组织 设立医院质量管理小组、药械管理领导小组、医疗纠纷处理领导小组、院感控制管理小组、病案管理小组。各领导小组有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各小组工作的切实开展。医疗质量管理领导小组要定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；抽查各科室住院环节质量，提出干预措施；收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出3、整改意见；提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （二）、科级管理组织 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室负责人是科室医疗质量的第一责任者。 1、各科室医疗质量控制小组由科室负责人科主任和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。 2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。 3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。 4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员4、的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员，按要求进行自我管理（附页1） 三、医疗质量考核标准 院各级委员会、质控小组，分别制定各自的考核内容，考核以曲靖市乡镇卫生院医疗服务评价标准、三宝镇卫生院规章制度、三宝镇卫生院各项工作制度及各类岗位职责为标准。 四、奖惩办法 1、门诊医疗质量、住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的处方、病历随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个科室考核1次。 2、分析5、各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。 3、质控小组每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次张榜公布。 4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。 附页11、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）合理检查，申请单书写规范。（4）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（5）处方书写合格。（6）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就6、诊；b.请上级医师诊视。（7）按专科收治病人。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成，首次病程记录当班完成）。（4）病历书写完整、规范，不缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9） 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10） 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时报告。（11） 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（12） 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 5