1、中心医院消毒、隔离相关制度及防控知识护理部（2015年11月修订）目 录1.消毒隔离管理制度12.消毒隔离常用方法 33.手卫生相关概念.74.消毒药械管理制度.95.一次性使用无菌医疗用品管理制度106.无菌技术操作规范127.传染病分类及上报138.传染病患者就诊流程.159.医务人员职业安全防护管理制度.1710.标准预防定义、措施、防护用品介绍 1911.职业暴露应急预案与处置流程图2512.医疗废物处置流程图2613.多重耐药菌感染预防和控制措施2714.标准预防SOP.3015.接触隔离SOP.3216.飞沫隔离SOP.3417.空气隔离SOP.3618.医院感染监测项目 39消毒2、隔离管理制度一、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与一般病区保持一定距离。二、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开的原则。三、医院必须建立污水、污物处理设施，其排放符合国家卫生标准。四、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备，病室内有良好的通风设施。ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。五、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感染病人可同住一室。六、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防3、护用品，做好一人一用，接触病人前后，须认真洗手。七、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作服进入会议室、食堂、宿舍和医院以外的地方。病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病患者的医用织物应专机进行常规洗涤。八、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法(首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生行政部门许可证件的消毒药械进行消毒-WS 310.2 5.4.1)。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等,必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。九、室内保持良好通风，4、空气、物表、地面按规定进行清洁消毒。拖把按区域分开使用，悬挂放置，并有标记。病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。十、严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到“一人一用一灭菌”；与病人皮肤粘膜直接接触物品应“一人一用一消毒”，干燥保存；配药、皮试、胰岛素注射严格执行注射器“一人一针一管一用”；多剂量注射时保证“一人一针一管一用”、严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液；抽取的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时；便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。消毒隔离常用方法1. 病室5、应保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风，加强病房陪客管理。2. 普通科室地面及物体表面每日用湿拖把擦拭地面：手术室、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、血液病区、器官移植病房、ICU、NICU、专科ICU、血透病房、感染疾病科、口腔科门诊、急诊科、母婴同室、供应室、检验科等感染高风险科室，每天采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min；有血液体液明显污染时，保洁人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L(1000-2000mg/L,省中心标准)有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min.3. 晨间护理使用一次性扫床巾，一床一巾。4. 病人的被6、套、床单、枕套等每周更换一次；枕芯、棉褥、床垫定期日光曝晒，也可使用床单位消毒器消毒；被血液、体液污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。5. 无菌物品与非无菌物品分开放置，并固定位置；一次性医疗用品不得重复使用。6. 医务人员工作时必须衣帽清洁整齐，进行检查或治疗前后应戴口罩、洗手。7. 病房常用物品的消毒：（1） 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病房使用后的需清洗消毒物品湿式保存，原则上应送供应室清洗消毒。（2） 无菌包专柜保存，大小不超过30cm30cm50cm,每包内应放置化学消毒指示卡，包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效期、责任者、物品名称，有效期不超7、过一周，新包布应清洗去浆后再使用。（3） 无菌持物钳、持物镊高压蒸汽灭菌后，干燥保存，有效期4-8小时。（4） 体温表：有效氯500mg/L消毒液浸泡30min后清洗擦干备用；体温表每周大消毒一次，用肥皂水擦洗后 清水冲洗放入消毒液中浸泡30分钟 清洗 甩至35以下 同时放入40温水内，3分钟后取出检视，温差在0.2以上或有裂隙者，均不能再用。盛体温表的治疗盘内的纱布垫每周大消毒应更换。（5） 血压计：血压计袖带定期清洗，不得有污迹；其余部分使用有效氯500mg/L消毒液擦拭。（6） 听诊器：有效氯500mg/L消毒液或75%酒精棉球擦拭。（7） 氧气湿化瓶的消毒要求：一人一用一消毒1） 可重8、复使用的湿化瓶使用后先清洁，再浸泡入有效氯500mg/L消毒液中30分钟，清水冲净干燥备用。2） 正在使用的湿化瓶内无菌水及一次性吸氧管每天更换。3） 一次性湿化瓶不得重复使用。（8） 电动吸引器的消毒要求：1） 电动吸引器的管道用后浸泡于有效氯500mg/L消毒液中30分钟，清水冲净备用。2） 负压瓶用后冲洗干净，放入有效氯500mg/L消毒液一满瓶消毒30分钟，用清水冲净后再放入有效氯500mg/L消毒液200ml备用；一次性吸引瓶干燥备用。3） 负压瓶的液体不宜过多，超过2/3应倒出，以免损坏马达。（9） 使用后的引流袋、一次性引流瓶、一次性便器等置入医用垃圾袋，回收焚烧处理；使用后的血9、袋置入双层医用垃圾袋，回收至血库。（10） 砂轮干燥保存，每日清洗擦干盛放容器内。（11） 呼吸机的消毒：1） 一次性呼吸机管道不得重复使用；可重复使用的呼吸机管道送消毒供应中心清洗消毒，有效期一周；如是被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的部分应先浸泡消毒，再清洗、消毒灭菌。2） 每天更换加湿器内的灭菌蒸馏水。3） 呼吸器线路上的过滤器应定期检查和更换。4） 气管内导管和吸引管使用时必须保证无菌，并严格实行无菌操作。8.凡破伤风杆菌，产气荚膜杆菌和肝炎病毒，艾滋病病毒等污染的纱布棉球等，装入医用垃圾袋。布类等可浸泡于有效氯1000mg/L消毒剂中30-60分钟后，送洗衣房清洗消10、毒。9.手术室、临产室、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、血液病房、器官移植病房、ICU、NICU，专科ICU、血透病房、感染疾病科、口腔科门诊、急诊科、母婴同室、消毒供应中心、检验科等感染高风险科室每季度送检空气、物体表面、手的消毒效果监测一次。10.朊病毒污染物品和环境的消毒：首选一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后进行双层密闭封装焚烧处理；使用后的器械浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再清洁灭菌；地面和物体表面采用10000mg/L有效氯的含氯消毒液消毒，至少作用15min。11.气性坏疽污染物品和环境的消毒：使用后的器械无明显污染时采用1000-2000mg/L有效氯的含11、氯消毒液浸泡30-45min，有明显污染时应采用5000-10000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡60min；地面和物体表面无明显污染时采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，有明显污染时采用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭；终末处理时采用3%过氧化氢20ml/m喷雾或过氧化氢1g/m加热熏蒸(湿度70-90%,密闭24小时)或5%过氧乙酸2.5ml/m喷雾（湿度20-40%）。手卫生相关概念一、手卫生是控制医院感染的重要措施，为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：（一）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。12、（二）手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三、医务人员手卫生的五个重要时刻：1）直接接触每个患者前；2）进行侵入性操作、无菌操作或接触无菌物品前；3）直接接触病人后；4）撞触患者血液、体液、分泌物后；5）接触患者周围环境及物品后。四、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（一） 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。五、手消毒效果1.卫生手消毒10cfu/cm2。2.外科手消毒5cfu/cm2。3.各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。消毒药械管理制度一、13、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理办公室定期对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，发现问题，及时处理。二、医院采购部门对消毒药械进行采购时，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品质量，由专人负责建立登记帐册，资料齐全。三、医疗采购部门必须从持有有效的医疗器械经营企业许可证的经营企业采购二类、三类医疗器械。四、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验。五、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题14、及时处理。至少每半年一次。六、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理办公室予以解决。七、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格证。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备处及相关部门统一招标，集中采购，使用科室不得自行购入和使用。二、科室开展新项目所需配备的设备和材料等，必须提交医院感染管理委员会审核，经分15、管院长批准后由采购部门集中办理。三、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证含相对应规格产品的制造许可证/医疗器械注册登记表的生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督部门颁发的医疗器械产品注册证含相对应规格产品的医疗器械产品注册登记表(进口)，购买前必须索取上述证件。四、设备处必须对每次购置的产品进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性16、导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。五、设备处需有专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。六、一次性使用的无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距屋顶50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。七、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立17、即停止使用，及时报告设备处和医院感染管理办公室，以采取相应处理措施。八、各科室在一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理办公室、药品试剂科和设备处及时处理。九、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。十、医院感染管理办公室定期对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理进行监督检查。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。无菌技术操作规范一、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污浊的地方进行无菌操作。二、各类物品18、必须严格按无菌、清洁、污染分类定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地方，定期检查。三、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。四、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器边缘及内面。取用无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好，并注明开启时间，超过24小时应重新灭菌处理。物品一经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。五、使用无菌液体要现配现用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种瓶装溶媒超过24小时不得使用。六、为病人手术19、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，应及时放相应容器内按规定处置。七、接触破伤风、气性坏疽、多重耐药菌等细菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。医疗废物按照医疗废物管理制度相关要求处理。传染病分类及上报一、传染病病种及分类甲类传染病的病种也称为强制管理传染病鼠疫、霍乱；按甲类传染病管理的乙类传染病病种：肺炭疽 、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感。乙类传染病的病种病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、20、炭疽、传染性非典型肺炎、流行性乙型脑炎、血吸虫病、疟疾、登革热、肺结核、人感染高致病性禽流感H7N9 、新生儿破伤风。丙类传染病的病种流行性感冒，流行性腮腺炎，风疹，急性出血性结膜炎，麻风病，流行性和地方性斑疹伤寒，黑热病，包虫病，丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，手足口病。二、传染病上报流程各级医务人员必须认真严格执行中华人民共和国传染病防治法，承担预防控制和消除传染病的发生和流行的职责。责任报告人：传染病责任报告人为首诊医生，配合人员为执行职务的相关医务人员。报告时限、方法：发现疑似甲类传染病（鼠疫、霍乱）或乙类传染病中按甲类管理的肺炭疽、传染性非典型肺21、炎、脊髓灰质炎的病人、高致病性人感染禽流感的病人及其他暴发的传染病疫情时，接诊医生应于2小时内以最快的方式报告医疗部、预防保健科；对其他乙类传染病病例、疑似病例应于6小时内在内网上填写传染病报告卡；丙类传染病诊断后应于24小时内在内网上填写传染病报告卡。预防保健科收到乙类、丙类传染病疫情报告时，应于24小时内向中国疾控中心网络直报。医疗部接到疑似甲类传染病或乙类传染病中甲类管理的传染病时，应立即向院领导汇报，并组织院内专家会诊，形成书面会诊意见，报告区疾控中心。首诊医生内网上填写传染病报告卡，预防保健科向中国疾控中心网络直报。传染病患者就诊流程一、呼吸系统传染病的就医流程二、消化系统传染病的就22、诊流程医务人员职业安全防护管理制度 一、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好自我防护。二、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换。三、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。四、医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。五、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。六、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。七、高危科室医务人员定期体检和预防接种，医务人员发生感23、染性疾病细菌、病毒职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告医院感染管理办公室。八、医院感染管理办公室负责对职业暴露情况进行详细登记。医院应为职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。九、医院感染管理办公室负责对全院职工进行职业暴露与防护知识培训。标准预防定义、措施、防护用品一、定义：标准预防是指把病人的血液、体液、分泌物、排泄物均认为具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹、污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。在标准预防的基础上再根据传播途径采取接触隔离（蓝色标识），飞沫隔离（粉色标识），空气隔离（黄色标识），是预防医院感染成功而有效的措施。二、24、特点：（1）隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。（2）防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。（3）隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。三、具体措施：1.手卫生：无菌操作或侵入性操作前；接触病人前后；接触病人周围环境后；接触病人血液、体液、排泄物、分泌物后；脱手套后。2.手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤粘膜时应戴手套；在两个病人之间一定要更换手套；戴手套不能代替洗手。1. 戴口罩及护目镜：在可能被病人的血液、体液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜时应使用。2. 隔离衣：穿隔离25、衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用，脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。3. 一次性使用的利器，如针头等应放置在防刺、防渗漏的锐器盒内。医护人员标准防护流程医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液必须采取防护措施 侵袭性操作可能污染身体手接触可能飞溅面部小心锐器刺伤戴手套戴口罩戴护目镜穿隔离衣或围裙戴手套戴手套戴口罩戴护目镜脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒锐器放入锐器盒内，垃圾放入黄色医疗废物袋常用的防护用品 手套 口套 防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子 长统胶靴/鞋套 必要时安装洗眼装置一、 正确选用防护用品（一） 26、口罩1. 一次性医用口罩：由3层无纺布构成，国家没有规定一次性医用口罩过滤效率的具体要求；医院采购时要索取产品标准，了解产品的相关性能。一次性医用口罩用于医疗机构工作人员的一般防护。2. 医用外科口罩：医用外科口罩有行业标准，国家作为二类医疗器械管理，采购时要索取产品的医疗器械注册证。(1) 医用外科口罩分3层，外层有阻水作用，可防止飞沫进入口罩里面；中层有过滤作用，可阻隔空气中大于5um颗粒，过滤效果90%；近口鼻的内层用以吸湿。（2） 实际使用时一定要分清医用外科口罩的内外面，不能反戴；一般鼻夹结构是在外面的。（3） 医用外科口罩能阻止血液、体液和飞溅物传播，医护人员在有创操作过程中佩带的27、口罩。也可用于飞沫隔离的防护，在感染性疾病科以及发热门诊等需要佩戴医用外科口罩。3. 医用防护口罩：能阻止经空气传播的直径5um感染因子或近距离（1m）接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。医用防护口罩的使用包括密合性测试、培训、型号的选择、医学处理和维护。4. 口罩的使用1） 应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。2） 一般诊疗活动，可佩戴一次性医用口罩；手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。（二） 隔离衣 用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染，或用于保护患者避免感染28、的防护用品。根据与患者接触的方式包括接触感染性物质的情况和隔离衣阻隔血液和体液的可能性选择是否穿隔离衣和选择其型号。（三） 防护服 临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时所穿的一次性防护用品。应具有良好的防水、抗静电、过滤效率和无皮肤刺激性，穿脱方便，结合部严密，袖口、脚踝口应为弹性收口。二、 防护用品的标准名称执行标准一次性医用口罩省级标准医用防护口罩GB19083-20103M公司的N95口罩型号1860是碗状的型号9132是折叠结构的NIOSH/EN标准医用外科口罩YY0469-2004防护服GB19082-2003防护眼镜/眼罩ANSI-Z87.1-1989呼吸防护器（29、过滤式）GB2890/2891/2892-1995或NIOSH/EN标准呼吸防护器（便携式）GB2890/2891/2892-1995或NIOSH/EN标准滤罐/过滤盒NIOSH/EN标准一次性使用灭菌橡胶外科手套GB7543-2006一次性使用医用橡胶检查手套GB10213-2006职业暴露应急预案与处置流程图发生职业暴露紧急处理措施1、 被针头或锐器刺伤的伤口，由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，然后肥皂和流动水清洗伤口，75%酒精或者0.5%聚维酮碘消毒，包扎。2、 被病人的血液、体液污染的粘膜，用生理盐水冲洗。上报1、书写情况说明，医生由科主任签字，护士及其他人员由护士长签字。30、2、持情况说明至医院感染管理办公室，经核实后填写报告卡，在情况说明上盖章。评估及处理1、携带盖章的情况说明、病历至感染科（ 孙文锦主任或院感办指定的其他人员）就诊。2、抽血查“术前病原”（如果患者HIV阳性，可以不需等待检验报告即行处理）。3、根据检查结果进行评估，是否接受药物预防及明确随诊时间（不同病原体暴露处理见附件）。费用报销程序1、暴露后所有处理费用先由个人垫付。2、处理完毕携盖章的情况说明、就诊病历、检验报告单、药物明细单、处置费和药费等相关收据至医院感染管理办公室核准，登记备案。3、所有票据上经办人签字、科室主任签字医院感染管理办公室确认医院感染管理办公室主任签字主管院长签字财务院31、长签字计财处审核报销。多重耐药菌感染预防和控制措施常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)。临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师（质控医师）和护士（质控护士）应积极配合。一、应对多32、重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。二、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离蓝色标识，防止无关人员进入。三、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。四、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。五33、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范六、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。七、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。八、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。九、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人34、转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。十、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。十一、感染者或携带者应隔离至连续2个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。标准预防SOP一、基本原则（一）认定患者所有血液、体液、分泌物（不含汗水）、排泄物，非完整的皮肤和黏膜均可能含有感染性因子，具有传染性。（二）适用于所有医疗机构内的所有患者，不论是疑似或确认有感染的患者。（三）目的35、在于预防感染源在医务人员和患者之间的传播。二、手卫生尽量避免接触患者周围的物品表面，并遵循医务人员手卫生基本原则。三、个人防护装备（一）预期可能接触到血液或体液时，需穿戴个人防护装备。（二）离开患者的房间或区域前脱卸并丢弃个人防护装备。（三）脱卸或丢弃个人防护装备过程中应避免污染自身与周围物品表面。四、患者安置（一）安置患者时应考量是否可能造成感染源传播。在可行的情况下，将有引发传染他人风险的患者（如非自制性的分泌物、排泄物或伤口引流；被怀疑有呼吸道或肠道感染的婴儿），安置于单人病房。（二）安置患者时应掌握如下信息，以便确定患者安置方案。1.患者已知或被怀疑感染的病原体。2.影响感染传播的危险36、因素。3.拟安置感染患者的病房或区域，可能造成其他患者发生医院感染的危险因素。4.是否有单人病房可用。5.患者是否可与其他患者共用病房，如相同感染的患者可共用病房。五、仪器（设施）和环境仪器（设施）和环境可能被具感染性的体液所污染，应有效管理以预防这些仪器（设施）和环境成为感染源传播的媒介。六、织物患者使用过的织物可能被具感染性的体液所污染，应以最小抖动的方式处理使用过的被服及布单织品，以避免污染空气、环境表面和人。七、安全注射在使用注射针、代替注射针的套管和静脉输液系统时，应遵循安全注射标准的原则。接触隔离SOP一、基本原则经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等，如耐甲氧西林金37、黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、艰难梭菌、诺如病毒等，无论是疑似、确诊感染或定植的患者在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。二、患者安置（一）应设立蓝色隔离标识，尽可能将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。1.优先安置容易传播感染的患者，如气管切开及大、小便失禁等患者。2.将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房。3.当需与未感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时，应避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全、有开放性伤口或可能长期住院的患者。并做好床旁隔离。（二）门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间。三38、个人防护装备（一）接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。（二）进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。离开病室前，脱下隔离衣。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。（三）在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时应使用护目镜或防护面罩。四、患者转运（一）除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。（二）确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。（三）转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃污染的个人防护装备。39、（四）转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。五、医疗装置和仪器（设备）一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温计、压舌板、压脉带等应专用，不能专用的医疗装置应在每一位患者使用前后进行清洁和消毒。六、环境病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每班至少1次。飞沫隔离SOP一、基本原则接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，无论是疑似、确诊感染或定植的患者在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。二、患者安置（一）应设立粉色隔离标识，将患者安置于单人病房，条件40、受限时，优先安置重度咳嗽且有痰的患者。将感染或定植相同感染源的患者安置在同一病房。（二）当需与其他不同感染源的患者安置于同一病房时，应避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全或可能长期住院的患者。床间距应1m，并拉上病床边的围帘。（三）患者病情允许时，应戴外科口罩，并定期更换。（四） 患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。（五）加强通风，或进行空气的消毒。（六）应限制患者的活动范围。（七）应减少转运，当需要转运时，应指导患者佩戴口罩，医务人员应注意防护。（八）门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间。三、个人防护装备与患者近距离（41、1米以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。空气隔离SOP一、基本原则接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，无论是疑似、确诊感染或定植的患者在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。二、患者安置（一）应设立粉色隔离标识，将患者安置于负压病房，负压病房应达到以下要求。1.空气交换6次h（现存病房）或12次h（新建或改建病房）。2.病房空气可直接排至室外，若排入临近空间或空气循环系统需经高效过滤。3.每日监测、记录负压值，并通过烟柱、飘带等肉眼观察压差。4.病房门应随时保持42、关闭。5.应严格空气消毒。（二）除了在负压病房内，患者需持续佩戴外科口罩并定期更换（三）应尽量限制患者在病房外活动及转运。（四）确需转运时，应知道患者佩戴外科口罩。（五）应覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤。（六）当负压病房不足时，应尽快将患者转送至有条件的医疗机构。（七） 门急诊应建立预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者。应尽快将患者安置于负压病房，条件受限时，应指导患者佩戴外科口罩并安置于专用隔离诊室。当患者离开以后，应将房间空置至少1h。三、个人防护装备应尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房。医务人员无论是否具有特异性免疫，当进入病房时，均应佩戴经过密合度测试的N943、5呼吸防护器或医用防护口罩。进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。医院感染监测项目科室监 测 项 目执行标准菌落总数监测时间、监测频率手术室环境卫生学监测空气（cfu/皿）符合GB50333要求每每季度一次物表（cfu/cm2）GB15982-20125cfu/cm2手卫生手消毒后GB15982-201210 cfu/cm2外科手消毒后WS/T313-2009 GB15982-20125 cfu/cm2消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg/l含氯消毒液每日使用前生物监测（染菌量44、）GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂10 cfu/ml每季度一次其它使用中消毒液100 cfu/ml消毒物品GB15982-2012湿化瓶、面罩20 cfu/件，不得检出致病性微生物每季度一次灭菌内镜内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）无菌检测合格每月一次小型压力蒸汽灭菌器WS/310.3-2009每次物理监测、化学监测、每周生物监测低温甲醛蒸汽灭菌器WS/310.3-2009每次物理监测、每包内外化学监测、每周一次生物监测过氧化氢等离子灭菌器WS/310.3-2009每次物理监测、每包内外化学监测、每天一批次生物监测消毒供应中心环境卫生学监测空气（cfu/皿）GB15982-245、012检查包装灭菌区和无放物品存放区4.0 (30min 5min直径9cm平皿)每季度一次物表（cfu/cm2）GB15982-201210cfu/cm2手GB15982-201210 cfu/cm2消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg/l含氯消毒液每日使用前生物监测（染菌量）GB15982-2012其它使用中消毒液100 cfu/ml每季度一次消毒物品GB15982-201220 cfu/件每季度一次灭菌物品物理监测WS/310.3-2009不得检出任何微生物每季一次化学监测生物监测植入型器械高强度新灯WS/T367-2012180w/cm2预真空压力蒸46、汽灭菌器WS/310.3-2009每次物理监测、每包内外化学监测、每周生物监测、每天B-D测试。植入物每批次生物监测。每年年检一次。环氧乙烷灭菌器WS/310.3-2009每次物理监测、每包内外化学监测、每灭菌批次生物监测过氧化氢等离子灭菌器WS/310.3-2009每次物理监测、每包内外化学监测、每天一批次生物监测新生儿科环境卫生学监测空气（cfu/皿）GB15982-20124.0（15min直径9cm平皿）每季度一次物表（cfu/cm2）GB15982-20125.0 cfu/cm2手（cfu/cm2）卫生手消毒后WS/T313-2009 GB15982-201210 cfu/cm2消毒47、灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg/L含氯消毒液每日使用前生物监测（染菌量）GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂10 cfu/ml每季度一次其它使用中消毒液100 cfu/ml消毒物品（cfu/cm2）GB15982-20125 cfu/cm2紫外线强度监测使用中（30W）GB19258辐射强度70w/cm2每半年一次重症医学科及其他ICU、CCU环境卫生学监测空气（cfu/皿）符合GB50333要求重症：4.0cfu/(30min 15min 直径9cm平皿)；其他ICU/CCU: 4.0cfu/(15min 直径9cm平皿)每季度一次物表（cfu/48、cm2）GB15982-20125.0 cfu/cm2手（cfu/cm2）卫生手消毒后WS/T313-2009 GB15982-201210 cfu/cm2外科手消毒后WS/T313-2009 GB15982-20125 cfu/cm2消毒灭菌效果监测消毒剂（cfu/ml）化学监测（浓度）GB15982-2012500mg/L含氯消毒液每日使用前生物监测（染菌量）GB15982-2012使用中灭菌用消毒剂 无菌每季度一次使用中皮肤黏膜消毒剂 10 cfu/ml其它使用中消毒液 100 cfu/ml消毒物品（cfu/cm2）GB15982-2012湿化瓶、面罩等5 cfu/cm2 血液透析室环境49、卫生学监测空气（cfu/皿）GB15982-20124.0(5min 直径9cm平皿)每季度一次物表（cfu/cm2）GB15982-201210.0 cfu/cm2手GB15982-201210 cfu/cm2消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg/l含氯消毒液每日使用前生物监测（染菌量）GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂10 cfu/ml每季度一次其它使用中消毒液100 cfu/ml消毒物品GB15982-201220 cfu/件每季度一次透析液和透析用水血液净化标准操作规程100cfu/ml、内毒素 2 EU/ ml每月一次透析液和透析用水内毒50、素YY0572-20052Eu/ml每季一次透析用水化学污染物各项指标正常范围每年一次临产室、器官移植病房、血液病房、环境卫生学监测空气（cfu/皿）GB15982-20124.0（15min直径9cm平皿)每季度一次物表（cfu/cm2）GB15982-20125.0 cfu/cm2手卫生手消毒后GB15982-201210 cfu/cm2外科手消毒后WS/T313-2009 GB15982-20125 cfu/cm2消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg/l含氯消毒液每日使用前生物监测（染菌量）GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂10 cfu/ml51、每季度一次其它使用中消毒液100 cfu/ml消毒物品GB15982-201220 cfu/件每季度一次口腔科、检验科消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg/l含氯消毒液每日使用前生物监测（染菌量）GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂10 cfu/ml每季度一次其它使用中消毒液100 cfu/ml消毒物品GB15982-201220 cfu/件每季度一次小型压力蒸汽灭菌器WS/310.3-2009每次物理监测、化学监测、每周生物监测紫外线强度监测使用中（30W）GB19258辐射强度度70w/cm2每半年一次高强度新灯WS/T367-2012180w/52、cm2胃镜室消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）WS/310.3-20092%戊二醛500mg/l含氯每日使用前生物监测（染菌量）GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂10 cfu/ml每季度一次其它使用中消毒液100 cfu/ml每季度一次消毒物品GB15982-201220 cfu/件灭菌物品GB15982-2012不得检出任何微生物每月一次紫外线强度监测使用中（30W）GB19258辐射强度度70w/cm2每半年一次高强度新灯WS/T367-2012180w/cm2心导管放射介入美门外门换环境卫生学监测空气（cfu/皿）GB15982-20124.0（15min直径9cm平皿）每53、季度一次物表（cfu/cm2）GB15982-20125.0 cfu/cm2手卫生手消毒后GB15982-201210 cfu/cm2外科手消毒后WS/T313-2009 GB15982-20125 cfu/cm2消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg/l含氯每日使用前生物监测（染菌量）GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂10 cfu/ml每季度一次其它使用中消毒液100 cfu/ml消毒物品GB15982-201220 cfu/件每季度一次病区消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg/l含氯消毒液每日使用前生物监测（染54、菌量）GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂10 cfu/ml每季度一次其它使用中消毒液100 cfu/ml消毒物品GB15982-201220 cfu/件每季度一次紫外线强度监测使用中（30W）GB19258辐射强度度70w/cm2每半年一次感染病例监测1.专职人员前瞻性监测；2.临床医务人员监测；3.微生物室人员监测；4.漏报率监测每例医院感染病例进行干预抗生素使用监测统计分析病原学送检情况以及围术期用药情况；细菌耐药监测及预警每月1次；每季1次多重耐药菌监测微生物室发现多重耐药菌，报告院感办及临床科室，专职人员到患者所在科室进行医院感染预防控制措施督导，按照多重耐药菌处理流程，检查科室执行情况，跟踪落实。每例多重耐药菌感染患者进行干预。（包括社区感染和医院感染患者）医院感染现患率调查每年一次。院感办组织，医疗部、护理部、临床院感护士、院感医师都参加。分组进行。选择某一日，按照医院感染现患率调查计划书执行，病例选择是某1日的00:00-24：00，结果向全院通报。目标性监测按照医院感染监测规范要求，开展相关目标性监测导尿管、气管插管、导管插管血流感染、多重耐药菌感染监测、手术部位感染监测、新生儿感染监测每周进行前瞻性监测，每月汇总。手卫生监测手卫生执行率、正确率每月监测、汇总以上开展的监测当怀疑医院感染与监测项目有关，随时监测；医院感染专职人员每季度随机抽查监测。