1、 医院感染管理制度一、医院感染管理(一)、医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政2、部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门3、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；4、（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行5、调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。第九6、条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。第三章预防与控制第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染7、的预防与控制工作。第十二条医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，8、根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。第十六条医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生9、行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第二十条医疗机构发生的医院感染属于法10、定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。第四章人员培训第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专11、业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。第五章监督管理第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有12、关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；（五）现场检查。第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第六章罚则第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照13、本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。第三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；（五）未对消毒药械14、和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。第七章附则第三15、十六条本办法中下列用语的含义：（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。第三十七条中国人民解放军医疗机构的医院感染管理16、工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。第三十八条采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。第三十九条本办法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日颁布的医院感染管理规范（试行）同时废止。(二)、医院感染管理委员会人员组成、职责、会议制度一、医院感染管理委员会人员组成根据卫生部2006年颁布实施的医院感染管理办法第七条规定：医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、临床检验部门、药事管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 根据上述原则，结合我院原来的医院感染管理委员会的17、组成，现调整如下：主 任： 黄胜春（业务院长）副主任： 张金荣（医务科科长）居淑勤（总护士长）委 员： 袁恩强（总务科科长） 俞 莺（综合管理科科长） 殷薇薇（检验科负责人） 朱卫红 (病房负责人) 张 岚（药库负责人） 蔡勤斐（注射室护士长）陶建新（药房负责人）二、医院感染管理委员会职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，根据我院的实际情况和医院感染管理工作的特点，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建设性意见；并由医院感染管18、理委员会主任签字证明。（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，应对工作计划的科学性、可操作性、针对性和时效性进行研究，并对计划的实施进行考核和评价，以确保医院感染控制工作目标明确，方法得当，效果显著； （四）根据我院的医院感染监测信息，研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节和重点流程，对可能存在的危险因素采取有效的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，力争一旦发生不可预知的医院感染事件时，能够及时发现并在第一时间采取果断措施，将不良事件造成的影响降到最低19、。 （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，使医院感染管理工作规范有序；具体内容详见医院感染管理委员会会议制度。（七）根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋势进行调整；协助抗菌素管理小组做好围术期抗菌素合理应用的督查工作。（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理委员的主要职责主任在医院感染管理工作中应履行下列职责 (一)根据国家和本地卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规化、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和20、评价。(二)负责全院各级人员预防、控制医院感染知识与技能培训考核。(三)负责进行医院感染发病情况的监测。(四)对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查、分析，提出控制措旌，并组织实施。(五)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。副主任在医院感染管理工作中应履行下列职责(一)协助主任工作，拟定全院医院感染控制工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，组织实施、监督。(二)负责院内消毒隔离、无菌操作技术，定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果进行监督、检测及时汇总、分析监测结果，发现问题、制定、控制措施并督导实施。(三)负责医务人员职业卫生安全防21、护工作以及医疗废弃物的管理工作，对相关人员进行业务知识的培训。(四)负责制定各科室的消毒隔离制度。(五)对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查、分析，提出控制措施，并组织实施。医务管理部门在医院感染管理工作中应履行下列职责(一)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。(二)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用。 (三)发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染小组组织相关科室部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配、组织对病人的治疗和善后处理。护理管理部门在医院感染管理工作中应履行下列职责(一)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知22、识的培训。(二)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、医疗废弃物的管理及有关医院感染管理的规章制度。(三)发现医院感染病例，协助查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。总务后勤管理部门在医院感染管理工作中应履行下列职责(一)负责医院一次性医疗用物、消毒剂、卫生用品、医疗器械采购管理工作。(二)负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。(三)负责组织污水处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。(四)监督医院食堂卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。预防科管理部门在医院感染管理工作中应履行下列职责(一)负责对传染病的医院感染控制工作和培训工作。 (二23、)发现医院感染病例，协助查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。(三)参与医务人员职业卫生安全防护工作。药库管理部门在医院感染管理工作中应履行下列职责(一)具体负责本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导工作。(二)根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋势进行调整。(三)协助院内感染管理小组做好抗菌素合理应用的督查工作。检验科管理部门在医院感染管理工作中应履行下列职责(一)参与院内消毒隔离、无菌操作技术、医务人员职业卫生安全防护工作以及医疗废弃物的管理工作。(二)发现医院感染病例，及时指导送病原学检验及药物试验的方法，协助查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极24、治疗病人。(三)参与预防、控制医院感染知识的培训。四、医院感染管理委员会会议制度根据医院感染管理办法第七条规定：建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。为了真正发挥医院感染管理委员会的决策作用，特制定下列会议制度：1.定期召开会议一年不少于2次；2.开会要有签到和请假制度，出席人数必须超过3/4，会议才有效；3.每次会议要有中心议题；根据医院感染管理办法第七条规定的职责，行使相应的义务和权利；4.会议要有会议记录，由秘书担任记录员；5.会议形成的结论交于医院感染管理小组实施；6.如遇突发医院感染事件，由医院感染管理小组及时请示医院感染管理委员会主任，及时召开紧急会议，认真25、讨论和处理突发医院感染事件。五、参考文献2006年卫生部医院感染管理办法（三）、医院感染管理小组的组成和主要职责一、医院感染管理小组组成组 长 黄胜春 业务院长 13641883610付组长 张金荣 医务科科长 13817286229居淑勤 总护士长 13041692980朱卫红 病房主治医师 15900529323蔡勤斐 注射室主管护师 13003178541 组织架构图黄胜春 医院感染管理小组张金荣 居淑勤 朱卫红 张小仙 蔡勤斐二、医院感染管理小组的主要职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题26、提出控制措施并指导实施； （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导； （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作； （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作27、； （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。(四)、医院感染预防与控制制度1、各科室遵照医院感染预防与控制方面的规定，并结合自身特点制定符合本科室实际的医院感染管理制度、工作规范和流程；每季度至少召开一次科内医院感染管理专题会议，研究解决本科医院感染的具体问题。2、选择正确的消毒、灭菌方法对医疗器械、器具进行严格消毒或者灭菌，并达到以下要求： (1) 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； (2) 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； (3) 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 (4) 使用的消毒药械、28、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 3、科室应配备有效、便捷的手卫生设施，医务人员严格执行手卫生规范，确保手卫生质量。4、医护人员在医疗、护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，保证医疗安全。5、医务人员在医疗活动过程中，应严格执行隔离技术规范，对所有病人均实施标准预防，并根据病原体的传播途径，采取适当的额外预防措施，防止病原体的蔓延；并对易感宿主做好保护性隔离措施。6、科室须提供合格和充足的防护用品，医务人员在工作中须掌握正确的防护技能，保证自身、病人以及环境不被污染。发生职业暴露后即时做好局部处理，根据需要实施预防性用药，并做好报告、登记29、工作。7、临床医师遵循抗菌药物临床应用指导原则，并结合医院细菌耐药性监测资料和抗菌药物的信息，合理选用抗菌药物。8、临床医生对疑似或确诊的医院感染病例应积极留取临床标本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。9、科室发生医院散发感染病例须在患者出院24小时之内及时填写医院感染病例登记表。科室发生感染流行趋势、感染暴发、特殊病原体或新发病原体时，立即向科主任及医院感染管理科报告，并积极配合医院感染管理科做好调查和采取控制措施。10、认真做好医院诊疗环境的清洁、消毒工作，并按规定进行环境卫生学监测。11、医疗废物按照类别分置于专用容器内，不得与生活垃圾混放；科室及时做好医疗废30、物的封口、交接、登记工作；运送人员按照规定的时间和路线运送到暂时贮存地点，禁止转让、买卖医疗废物。12、医院工作人员应积极参加医院感染相关法律法规、专业知识的培训，掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。在职医护人员每年不少于6学时，新职工、进修、实习人员上岗前不少于3学时，工勤人员每年不少于2次。二、医院感染培训制度一、院感科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、院感科按培训计划组织全院职工医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。 三、全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、 控制医院感染相关知识的培训。 四、每年至少2次对全院医务人员、行31、政管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。 五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。 六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时。三、医院感染诊断标准医院感染定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 说明： 一、下列情况属于医院感染 1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医32、院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2本次感染直接与上次住院有关。 3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6医务人员在医院工作期间获得的感染。 二、下列情况不属于医院感染 1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。33、 4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。呼吸系统一、上呼吸道感染临床诊断 发热（38.0超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断： 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 说明： 必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。二、下呼吸道感染临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一: 发热。 白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮34、喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。 3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。 5痰或下35、呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 说明： 1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。 2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。 3病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。三、胸膜腔感染 临床诊断 发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数100036、106/L。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1胸水培养分离到病原菌。 2胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。 说明： 1 胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。 2 应强调胸水的厌氧菌培养。 3邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。 4结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。 5病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。心血管系统一、侵犯心脏瓣膜（包括人工37、心瓣膜）的心内膜炎 临床诊断 病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：1外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。 2超声心动图发现赘生物的证据。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。 2临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。 3临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。二、心肌炎或心包炎 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解38、释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一： 有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。 心脏组织病理学检查证据。 影像学发现心包渗出。 2病人£1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之一： 有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。 心脏组织病理学检查证据。 影像学发现心包渗出。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1心包组织培养出病原菌或外科手术针吸取物培养出病原体。 2在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液系统一、血管相关性感染 临床39、诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1. 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 2. 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 3. 经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。 说明： 1. 导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/平板即为阳性。 2. 从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。二、败血症 临床诊断 发热38或低体温36，可伴40、有寒战，并合并下列情况之一： 1有入侵门户或迁徙病灶。 2有全身中毒症状而无明显感染灶。 3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 4收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1血液培养分离出病原微生物。 2血液中检测到病原体的抗原物质。 说明： 1入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。 2血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸41、杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。 3血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。 4血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。 5血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复数菌败血症。三、输血相关感染(略)。腹部和消化系统一、感染性腹泻 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。 2急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。 3急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1粪便或肛拭42、子标本培养出肠道病原体。 2常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。 3从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。 4从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。 说明： 1急性腹泻次数应3次/24小时。 2应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。二.胃肠道感染 临床诊断 患者出现发热(38)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。 2上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。 3手术或内镜标43、本显示感染的组织病理学证据。三、抗菌药物相关性腹泻 临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一: 1发热38。 2腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3周围血白细胞升高。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。 2如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3细菌毒素测定证实。 说明： 1急性腹泻次数3次/24小时。 2应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。四、病毒性肝炎 临44、床诊断 有输血或应用血制品史、不洁食物史、肝炎接触史，出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常，无其它原因可解释。 1发热。 2厌食。 3恶心、呕吐。 4肝区疼痛。 5黄疸。 病原学诊断在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性。 说明： 应排除非感染性病因(如：1抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等)和胆道疾病引起的肝炎或损害。五、腹(盆)腔内组织感染 包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。 临床诊断 具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现。 1发热345、8。 2恶心、呕吐。 3腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。 4黄疸。 病原学诊断 在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。 2血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。 说明： 1应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。 2原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。六、腹水感染 临床诊断 腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断。 1腹水检查变为渗出液。 2腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞200106/L，中性粒细胞25%。 病原学诊断 临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。中枢神经系46、统一、细菌性脑膜炎、脑室炎 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。 2发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。 3在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一: 脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。 有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。 脑膜附近有感染47、灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。 新生儿血培养阳性。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1脑脊液中培养出病原菌。 2脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。 3脑脊液涂片找到病原菌。 说明： 1一岁以内婴儿有发热(38)或低体温(38或低体温38），局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物，并有感染的影像学证据。 2外科手术或组织病理学检查证实。 病原学诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1骨髓培养出病原体。 2在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。三、椎间盘感染 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。48、 1病人无其它原因解释的发热或锥间盘疼痛，并有感染的影像学证据。 2外科手术或组织病理学检查发现锥间盘感染的证据。 3手术切下或针吸的锥间盘组织证实有感染。 病原学诊断 在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1感染部位组织中培养出病原体。 2血或尿中检出抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组链球菌），并排除其它部位感染。生殖道一、外阴切口感染(略)二、阴道穹隆部感染(略)三、急性盆腔炎(略)四、子宫内膜炎(略)五、男女性生殖道的其它感染 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释：发热、局部疼痛、触痛或尿痛，并有影像学证实或病理学证49、实。 2外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据。 病原学诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体。 2临床诊断基础上，血液中培养出病原体。口腔 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1口腔组织中有脓性分泌物。 2通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。 3临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断。 1革兰染色检出病原微生物。 2氢氧化钾染色阳性。 3粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。 4口腔分泌物抗原检测阳性。 5IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加。 说明： 原发性单纯50、疱疹应属于此类感染。其它部位 涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。四、医院感染监测(一)、医院感染病例登记报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。 三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。 四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于24小时内报51、告医院感染管理科。 五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。 七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、在本科室建立的“感染病例登记本”上登记感染病人的信 息。 九、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生52、医院感染的暴发或流行。(二)、院内感染监测制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。 三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。 四、院感小组每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况。 五、感染病例调查表，由床位医师填写，上级医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报院办公室。53、 六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。(三)、医院感染暴发的报告与控制一、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。二、医院感染暴发报告、处理流程：短时间内发生3例以上同种同源感染病例报告医院感染管理科流行病学调查证实医院感染暴发查找感染原因、制定控制措施并实施 上报分管院长写出调查报告根据调查结果按照医院感染管理办法要求进行上报（四）、耐药菌监测制度为贯彻实施抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物应用的监督和管理，指导临床合理使用抗菌药物，根据卫生部关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知的要求，结合医院具体情况，制定本制度。 54、1、临床医生在感染治疗过程中，要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，做病原学检查及药敏试验，根据药敏试验结果，合理选用抗菌药。 2、与控江医院微生物室合作，根据临床需要做病原学检查、药敏试验，并负责对药敏试验结果数据的保管。 3、医院感染管理小组负责对病原学检查及药敏试验结果数据进行统计，每季度进行一次细菌药物敏感、耐药情况的综合分析，将统计分析结果向业务院长、药事管理委员会以及抗菌药物合理应用指导小组报告，并向各临床科室、药剂科反馈。 4、医院感染管理小组每年要做细菌药物敏感、耐药情况年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物销售情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果。 5、医院药事会、抗55、菌药物合理应用领导小组根据细菌耐药情况责成药剂科对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院用药采购目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。 6、各临床科要根据细菌耐药情况报告，调整相关治疗方案，合理使用抗菌药，不断提高医疗质量，降低医疗费用，更好地为人民健康服务。 (五)、环境卫生学监测制度为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求：1、各科室（部门）对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。按时做好报表工作。2、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管56、。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。3、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。4、检验科保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。5、检验科对各科室（部门）送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符合要求的，有权拒绝出示报告结果。6、感染管理科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行57、的，将按奖罚条例进行扣罚。7、各科室（部门）监测时间具体安排重点科室供应室、换药室、口腔科、妇产科、治疗室、检验科等监测内容：a、灭菌物品、无菌物品；监测时间：每月一次 b、空气、物表、义务人员手、使用中的消毒液等每季一次。紫外线强度监测：每周无水酒精擦拭灯管一次；每两个月监测紫外线强度一次。五、多重耐药菌管理(一)、预防多重耐药菌制度1、各临床科室应认真执行手卫生和消毒隔离技术规范，合理使用抗菌药物，预防多重耐药菌感染。2、临床科室一旦发现多重耐药菌，必须在2小时内向医院感染管理科汇报，同时按照SOP落实消毒隔离措施。3、微生物实验室一旦发现多重耐药菌，应检索近期有无类似的同种同源感染，提醒58、医院感染管理科有暴发倾向，让医院感染管理科能及时介入干预。4、每次召开医院感染管理委员会会议时，预防与控制多重耐药菌的情况作为定期汇报内容之一。医院感染管理委员会应对全院预防与控制多重耐药菌工作进行评估和指导。5、在全院职工院感知识培训时，预防与控制多重耐药菌工作应作为培训内容之一，提高全院职工对预防与控制多重耐药菌的认知度。6、目前监测的多重耐药菌株包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古肠球菌（VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）和耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。7、一旦发现多重耐药菌株集聚发生时，医院感染管理科应及时组织调查，并在全院公布感染发生情况，并报告医院感染管理委员会59、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。8、抗菌药物使用指导小组邀请感染性疾病科、呼吸科或抗菌药物指导小组成员进行会诊，及时进行治疗，按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物。(二)、多重耐药菌消毒隔离制度1、各临床科室一旦发生多重耐菌感染，立即按SOP实施消毒隔离，并立即通知医院感染管理科；微生物实验室一旦发现多重耐药菌，也必须在2小时内向医院感染管理科汇报，医院感染管理科及时到临床第一线按SOP指导消毒隔离工作。2、检验科发现列入管理的多重耐药菌时应在化验单上敲红色“耐药菌”章；护士遵照医嘱在病例夹上贴特殊隔离标记。3、病房内医务60、人员按接触隔离要求做好消毒隔离：按照特殊感染进行床边隔离（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独执行，主要用具单独使用。加强洗手和手消毒，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣。对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样。污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所。重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播。检出耐药菌部位连续二次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时，解除耐61、药菌隔离措施。同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同种同源耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报本部门负责人，由本部门负责人核实后报医院感染管理科。4、科主任作为科室医院感染第一责任人，在医院感染管理科的业务指导下，应全面负责控制多重耐菌感染工作。5、临床科室医院感染管理小组成员应在科主任领导下积极开展工作，做好流行病学调查工作，与床位主管医生共同分析发生多重耐菌感染的原因，同时配合科主任做好床边或房间的消毒隔离工作，并做好相应的记录。6、临床科室组织全科职工认真学习和执行SOP，在执行过程中碰到具体困难，应及时与医院感染管理科联系、沟通。7、后勤保障部门应及时充分地供给消毒隔离的药械和防护用品62、，保证临床一线的需求。六、消毒隔离管理（一）、原则1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；2、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3、耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌。不耐热物品可选用化学灭菌法。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒时可选用化学方法。4、消毒灭菌基本程序：(1)普通病人使用过的非一次性医疗器械，清洗干燥消毒灭菌。(2)被可疑及确诊传染病人排泄物、分泌物、血液等污染的物品和器材：消毒清洗干燥消毒灭菌。5、被血液、体液、排泄物污染的医疗物品随时处理。6、病人出院、转科、死亡后所有物品需清洁，必要时做消毒处理。7、严格准确执行各类消63、毒方法，注意消毒液浓度与时间正确并按时更换消毒液。8、浸泡消毒时，物品浸泡于液面以下，关节打开，管腔内充满消毒液，盛器加盖。9、不同疑似或确诊传染病病人物品，分别按照卫生部消毒技术规范中的要求进行消毒。(二)、消毒药械管理1、消毒剂及医疗器械必须由药剂科和设备科统一进货，进货时严格按照国家法规进行审核。2、各类需稀释配置的消毒液使用时配置方法正确，容器专用。容器上标签清晰，写明消毒液名称、浓度、用途、配置方法、作用时间、并有刻度线。3、各类消毒剂专柜集中放置，专人负责保管，标识清楚，无变色、无杂质。含氯消毒液需单独放置。4、各类消毒剂在有效期范围内使用，不得过期。（三）、特殊感染病人消毒隔离164、传染病防治法规定的各类可疑或确诊传染病病人根据传播途径，按消毒技术规范要求，采取消毒隔离措施。2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人可以相对集中，特殊感染病人单独安置，在指定区域活动。3、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色污物袋内，及时焚烧处理。4、各种诊疗用物，如听诊器、血压计、体温表等单独使用，用后物品按各种不同物品及感染情况，作相应处理。5、遇耐药菌感染病人，参照多重耐药菌感染管理制度执行。6、根据不同疾病的不同传播方65、式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施包括：洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜，并注意锐器伤的预防。(四)、隔离预防一、标准预防：1、定义：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2、具体措施：(1)手卫生：包括洗手、手消毒与戴手套，手套脱后仍需洗手。(2)戴口罩、面罩、眼罩：当可能发生血液、体液、分泌物、排泄物飞溅时，为保护眼、口、鼻黏膜的污染。(3)穿隔离衣： 当可能发生血液、体液、分泌物、排泄物飞溅时。(4)医用器械与物品处理：对复用的仪器确保不同病人66、之间经过彻底清洁消毒和再处理。一次性物品按医疗废物管理法规处理。(5)对医院内常用物体表面进行常规清洁和消毒，污染时按特殊消毒处理。(6)被服处理：及时处理，防止接触患者的皮肤与黏膜。(7)预防锐器伤。3、对确诊及可疑传染病病人根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。具体措施见隔离技术规范。七、重点部门消毒隔离制度(一)、病房消毒隔离制度1、工作人员上岗必须仪表端庄，着装整齐，严格遵守无菌操作规程，操作前后消毒双手，防止交叉感染。2、保持室内清洁，每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭台面、地面，操作前后用250mg/L有效氯消毒液浸泡手或用快速消毒液擦拭。67、3、紫外线照射每日两次，每次30分钟，每周一次用95酒精擦拭灯管并做好记录。4、严格按照无菌操作规程做到一人一针一筒一带(包括皮试针筒)疑被污染及时更换。止血带1000mg/L有效氯消毒浸泡30分钟，清洗凉干备用。5、消毒物品有明显标记和有效期，专柜放置，无菌持物钳容器，酒精罐每周消毒两次，消毒液浸泡过持物钳的1223。6、使用中的消毒酒精棉球、安尔碘消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，注明启用时间。7、开启的静脉输入用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，注68、明使用时间。8、消毒灭菌物品，抢救物品每天检查有效期，专人负责并记录。9、一次性医疗废弃物根据要求，按感染性和损伤性分别投放于医疗废弃物袋锐器盒内。10、病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换l2次，被血液、体液污染时应及时更换。11、每天湿性扫床，做到一床一套，床头柜一桌一抹布，用后按感染性医疗废弃物处理。12、出院病人的床单元必须进行终末消毒，如紫外线照射30分钟， 500mg/L有效氯消毒液擦拭床边柜和床架子。13、病人专用便器每周消毒一次，浸泡于1000mg/L有效氯消毒液内30分钟。14、体温表的消毒：第一道：2000mg/L有效氯消毒液浸泡5分钟，流动水冲洗擦干，甩下。第二道：20069、0mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，冷开水冲洗擦干。第三道：75酒精浸泡备用15、湿化瓶的消毒：湿化瓶(含内心)每天更换，鼻导管每周更换一次，每天用酒精棉球消毒鼻导管二次，湿化瓶的水必须是消毒水(煮沸30分钟后的冷开水)，消毒液为1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，冷开水冲洗凉干备用。用毕即作消毒处理。16、治疗室、病室、走廊、污洗室拖把专用，标志明显，分别清洗。每周消毒一次，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，拖过的污物要先浸泡2000mg/L有效氯消毒液1小时后方可使用，标识为治疗室(红)，病室，走廊(绿)，污洗室(黑)。17、暂时未确诊和暂时不能收入隔离病房的传染病员必须严格70、执行床边隔离制度，限制病人在规定区域内活动，不得与其他病人接触，并在床尾要有醒目的标记，诊治病人的医疗器械和用具(如听诊器，血压计，体温表，压舌板，食具，便器，洗手消毒液等)必须专用。(二)注射室消毒隔离制度1、工作人员上岗必须仪表端庄，着装整齐，严格遵守无菌操作规程，做到一人一针一筒一带，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。2、每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭台面、地面2次，操作前后用 250mg/L有效氯消毒液浸泡洗手或用快速消毒液消毒。3、紫外线照射每日二次，每次30分钟，每周一次用95%酒精擦拭并做好记录。4、消毒物品专柜放置并标有有71、效期，柜内清洁无过期物品。5、安尔碘、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，注明打开时间。7、氧气使用后及时消毒处理，备用氧气每周总消毒一次。8、正确掌握各种消毒液浓度配制，对一次性医疗废弃物严格按照医疗废弃物处理条例来处理。9、拖把专用，标志明显，每周消毒一次，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，拖过污物先浸泡2000mg/L有效氯消毒液1小时后方可使用。 (三)供应室消毒隔离制度1、严格划分清洁区、半污染区、污染区，区域标志明显，无菌区装有纱窗纱门，紫72、外线照射每日二次，每周一次用95%酒精擦拭灯管，每月空气培养1次。2、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用500mg/L有效氯消毒液擦、拖。台面、地面每天二次用。3、无菌室专人负责限制无关人员出入，及时关闭门窗。4、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。5、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。6、无菌物品专柜放置，专人负责发放，消毒柜内保持清洁，无菌物品应清洁无损，标有物品名称、有效期、签名、化学指示带，无菌物品按消毒日期顺序排列，无过期物品。7、无菌物品的专用橱，应高于地面2073、cm,距墙5cm,以减少污染。8、灭菌后的有效时间至灭菌起有效期为2周（消毒当日加13天），每年6/17/15为黄霉季节，有效期为1周（消毒当日加6天）。9、清洁与污染物品，消毒与未消毒物品均分开放置，标记明显。物品收发分窗。10、正确配制和更换各种消毒液，浸泡压舌板消毒液浓度为1000mg/L有效氯消毒液30分钟加盖。11、每月进行一次高压锅生物指示剂的监测及空气监测。12、各区拖把专用，标志明显，标有红色拖把为清洁区，绿色为半污染区，黑色为污染区，分别清洗，每周消毒一次，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，拖过污物要先浸泡2000mg/L有效氯消毒液1小时后方可使用。(四)换药室消毒74、隔离制度1、工作人员上岗必须仪表端庄，着装整齐，严格遵守无菌操作规程，无菌物品必须一人一用一灭菌。2、保持室内清洁，地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒，每日紫外线照射消毒，每周一次用95%酒精擦拭灯管并做好记录，每月做空气及物品细菌培养。3、每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭台面、地面2次，操作前后用250mg/L有效氯消毒液浸泡洗手或用快速消毒液。4、消毒物品均标有有效期和名称，专柜放置并按消毒日期顺序排列，每天检查有效期。消毒液和外用药均分开放置。5、使用中的消毒酒精棉球应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、75、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。6、开启的静脉输入用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，注明打开时间。7、无菌持物钳和容器、酒精罐每周消毒2次，消毒液浸泡过持物钳1/22/3，消毒液2周更换1次。8、污器械清洗：使用酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净，擦干送高压消毒。9、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应在污染室进行，感染性敷料等污物应放入双层黄色垃圾袋内，作为医疗垃圾及时清运。(五)、口腔科消毒隔离制度1、三区（污染区、清洁区）化分合76、理，并有明显标志。2、保持室内清洁，每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭台面、地面，每天操作结束后进行终末消毒处理。3、操作前后必须洗手，操作时必须带口罩、帽子、手套。4、消毒灭菌按照“去污清洗消毒灭菌”的进行。即；诊疗器械使用后及时用流动水彻底冲洗，浸泡于酶洗液中清洗，再用流动水冲洗干净，擦干消毒灭菌。酶洗液一次性使用。5、凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后应灭菌，常用口腔检查器，如碗盘、镊子、口镜等一次性的医疗用品应一人一套。用后及时投入与医疗废弃物箱内。6、使用中的碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，更换有记录。7、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液超过2小时不得使用，77、注明打开时间。8、戊二醛消毒液浓度每周测试并登记，二周更换一次，容器每周消毒一次。9、含氯消毒液每天更换，测试并登记。10、空气消毒，紫外线灯管照射每天消毒二次，并登记，每周清洁灯管一次，用95%酒精棉球擦拭。11、快速高压锅每月进行一次生物监测，每天进行3M化学指示监测，并做好登记。12、一次性废弃物：感染性废物投入于医疗废弃物箱内、损伤性废气物投放于利器合内。(六)、肝炎门诊消毒隔离制度1、肝炎专科设立隔离门诊，做到五专五不出门（挂号、收费、就诊、化验、注射），清洁区、半污染区、污染区三区之间要有明显标志。2、医务人员进入隔离门诊时，必须穿隔离衣、帽子、鞋子，离开隔离门诊是需脱去隔离衣，挂78、在固定处，隔离衣需每天更换消毒。3、医务人员接触或离开门诊时，必须做好手的消毒，如5%碘伏浸泡3分钟或快速消毒剂擦拭。4、隔离门诊，处方、化验单、病卡等均用甲醛蒸熏消毒。5、体温表使用后，放入第一道2000mg/L有效氯消毒液内5分钟，流动水冲洗，甩至35度以下，再放在第二道2000mg/L有效氯消毒液内30分钟，然后流动水冲洗，消毒纱布擦干后浸泡于第三道75%酒精中备用，消毒液每天更换。6、一次性医疗废弃物按感染性和损伤性分别投入于黄色医疗废弃物塑料袋和利器合内。7、传染病员的排泄物和分泌物，每一份加1/5份漂白粉，（有效氯含量50000mg/L）充分搅匀，消毒2小时后方可排入下水道。8、候79、诊厅、走廊、地面、墙壁、桌椅、脚垫、门把手每天用2000mg/L有效氯消毒液擦、洒、拖，每日二次，脚垫始终保持湿润。9、拖把柄上要有明显标记，分污染区（黑色）、半污染区（绿色）、清洁区（红色），按规定严格消毒，做好专物专用。(七)、肠道科消毒隔离制度1、肠道专科设立隔离门诊，做到五专五不出门（挂号、收费、就诊、化验、注射），清洁区、半污染区、污染区三区之间要有明显标识。2、医务人员进入隔离门诊时，必须穿隔离衣、帽子、鞋子，离开隔离门诊是需脱去隔离衣，挂在固定处，隔离衣需每天更换消毒。3、医务人员接触或离开门诊时，必须做好手的消毒，如5%碘伏浸泡3分钟或快速消毒剂擦拭。4、隔离门诊，处方、化验单80、病卡等均用甲醛蒸熏消毒。5、体温表使用后，放入第一道2000mg/L有效氯消毒液内5分钟，流动水冲洗，甩至35度以下，再放在第二道2000mg/L有效氯消毒液内30分钟，然后流动水冲洗，消毒纱布擦干后浸泡于第三道75%酒精中备用，消毒液每天更换。6、一次性医疗废弃物按感染性和损伤性分别投入于黄色医疗废弃物塑料袋内和利器合内。7、传染病员的排泄物和分泌物，每一份粪便或呕吐物加1/5份漂白粉，（有效氯含量50000mg/L）充分搅匀，消毒2小时后方可排入下水道。8、候诊厅、走廊、地面、墙壁、桌椅、脚垫、门把手每天用2000mg/L有效氯消毒液擦、洒、拖，每日二次，脚垫始终保持湿润。9、拖把柄上要81、有明显标记，分污染区（黑色）、半污染区（绿色）、清洁区（红色），按规定严格消毒，做好专物专用。(八)、妇产科消毒隔离制度1、工作人员上岗做到“三白”，操作时做到“四白”，操作前后消毒双手，防止交叉感染。2、每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭台面、地面23次。3、严格执行无菌操作规程，做到一人一垫，疑被污染及时更换。听诊器每天用75%酒精进行擦拭消毒，血压计袖带每周清洗用消毒液消毒。4、空气消毒，每天紫外线照射2次，每次30分钟，每周一次用95%酒精擦拭并做好记录.5、消毒物品有明显标记和有效期，专柜放置。消毒液和外用药均分开放置。6、无菌持物钳容器，酒精罐每周消毒两次，消毒液浸泡过持物钳的182、223。7、使用中的消毒酒精棉球应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。6、开启的静脉输入用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，注明打开时间。7、消毒物品开启后及时写上开启的日期、时间和姓名，按要求及时更换消毒。8、一次性医疗废弃物投放于医疗废弃物箱内。(九)、检验科消毒隔离制度1、工作人员上岗必须做到“三白”，操作时做到“四白”，操作前后消毒双手，防止交叉感染。2、常规检验室每天用500mg/ L有效氯消毒液擦拭台面、地面。生83、化检验室每天用1000mg/L有效氯消毒液擦拭台面、地面。3、严格执行无菌操作规程，采集病人血液时必须做到一人一针一管一垫一带。4、凡检验用过的一切用具须先消毒、后清洗、再消毒备用。5、一次性的医疗废弃物分感染性和损伤性，分别投入于医疗废弃物箱内和利器合内。6、空气消毒，每天紫外线照射2次，每次30分钟，每周一次用95%酒精擦拭并做好记录。7、“传肝”和其他法定传染病员空腹采血的场所，应与一般门诊病员场所分开。检验报告单除“急诊”外，须集中消毒后发出。8、医疗垃圾、废弃固体标本存放在无渗透、无破损的黄色塑料袋中，由专职人员存放到医疗垃圾回收站集中处理。9、体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡84、2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次。10、实验室内配有高压消毒锅，由经过专业培训、配有上岗证的消毒员对废弃的血液进行就地灭菌，以避免在送消毒过程中扩散病原微生物，污染环境。(十)、B超室消毒隔离制度检查室的消毒1、检查结束后及时清理地面卫生，每周大扫除一次。2、每周更换床单一次，如有污染应及时更换，如遇肝炎等传染病患者应铺一次性床单。3、污染地面消毒，清除污染物，用500mg/L含氯消毒液擦洗污染地面。4、检查室每天2次紫外线消毒，每次40分钟，然后开窗通风，定期检测紫外线灯管性能。操作台面及仪器表面的清洁检查结束后，在关机状态下，用500mg/L含氯消毒液擦拭台面及仪器表面，用柔软毛巾擦净85、探头及电线。探头的消毒1、常规检查接触皮肤的探头，为防止交叉感染，可使用一次性保护套。2、阴道、腔内探头：（目前本院未开展）使用时必须加套质量可靠的消毒隔离套。使用结束后，及时清洁保存。在使用过程中如发现探头套破裂，应立即用75%酒精擦拭探头两遍，肥皂水轻擦3分钟，流动水冲洗2分钟，冲洗时应探头朝上，电缆线朝下，吸干后再加套使用，藕合剂经灭菌消毒处理。(十一)、计免室消毒隔离制度1、工作人员上岗做到“三白”，操作时做到“四白”，操作前后消毒双手，防止交叉感染。2、每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭台面、地面23次。3、严格执行无菌操作规程，（做到一人一针一筒），疑被污染及时更换。4、空气消毒86、，每天紫外线照射2次，每次30分钟，每周一次用95%酒精擦拭并做好记录.5、消毒物品有明显标记和有效期，专柜放置。6、使用中的碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。更换有记录。7、抽出的药液超过2小时不得使用，注明抽吸时间。8、一次性医疗废弃物投放于医疗废弃物箱内。(十二)、康复科消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程，遵守消毒灭菌原则，按照卫生部消毒技术规范管理条列执行。2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应严格按照上海市医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范管理条列执行。3、进87、入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌。消毒液定期更换。消毒物品与未消毒物品严格分开，并有明显标志。 5、诊室应定时通风换气。6、诊疗科室应设有流动水洗手设施。洗手应用液体皂。可选用纸巾、擦干双手，擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应使用快速手消毒剂。八、一次性使用无菌医疗用品的管理原则1、医院使用的一次性无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购、使用科室不得自行购入。2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品必须按国家法规要求进行审证，符合国家规定。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，查验每箱（88、包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等中文标识。4、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米，距天花板50厘米，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室。6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。7、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。8、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗废物处理原则处置，禁止重复使用和回流市场。9、医院感染管理科履行对一次性使用医疗用品的采购、管理督查职责。九、职业安全管理制度(一)、常用防护措施防护中需根据各种疾病的不同传播方式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施有：89、1、洗手。按手卫生SOP执行。2、戴手套：一操作一手套，一病人一手套。戴手套接触污物后不可再接触清洁物品。脱手套后仍需洗手。3、戴口罩。使用时口罩与脸始终保持紧贴，如有胡须应刮去。每次与病人接触前应检查脸与口罩吻合情况：双手放在口罩上方做深呼吸，鼻子周围空气泄露调整鼻夹；口罩边缘漏气调整口罩带子。口罩应勤更换，不可共用，避免吊挂于胸前。4、穿隔离衣，戴护目镜。治疗、护理工作中护理可疑或确诊传染病病人时有被体液、血液污染可能时穿隔离衣，必要时戴护目镜。出入隔离区时，注意防护用品的穿戴与脱卸流程。(二)、锐器伤的预防1、在采集传染病人各种血液、体液标本时要注明隔离标记，执行安全注射。有条件时可采用90、真空采血系统。2、污染针与其他锐器不应故意用手弯折或拔除，必须用机械方法。并禁止用双手将已使用的注射器重新套帽。3、集体操作时应及时处理针头及其它锐利器械，避免集中处理时的二次损伤。4、碎的可能被污染的玻璃不用手取。5、禁止将针头放置在床边、小车顶部6、有关血液与感染性材料的操作应减少溅出物与滴液。7、污染针头及锐利器械应直接入注明明显隔离标记的硬质封闭的安全处置盒内，浸泡消毒。8、定期自我检查，及时发现破损的皮肤及黏膜，及时处理，及时采取措施。9、如果发生锐器伤，首先要保持镇静，戴手套者迅速、敏捷地按常规脱去手套，用健侧手立即从近心端挤压受伤部位，使部分血液排出，同时用流动水冲洗受伤部位，再91、用碘酊、酒精消毒受伤部位。如果医护人员受感染的污染血分别是HBV和HbsAg阳性病人的话，可分别酌情接种HBV疫苗或免疫球蛋白。 (三)、消毒灭菌时的防护消毒灭菌是医院日常工作中必不可少的一部分，但消毒因子大多对人有害，因此在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识，采取自我保护措施。1、热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧，压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故2、紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射3、气体化学消毒剂：应防止有害有毒气体的泄露，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂还应严防发生燃烧和爆炸事故4、液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损92、伤。(四)、处理医疗废物的职业防护1、处理各类医疗废物时均应按照操作规程做好适当防护。2、接触被病人血液、体液污染的医疗废物时应戴手套、必要时穿隔离衣、戴护目镜。3、戴手套接触污物后不可再接触清洁物品。脱去手套后需洗手或用手快速消毒剂消毒双手后才能接触清洁物品。4、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。5、处理污物结束后清洁并消毒复用手套、隔离衣、护目镜等，一次性物品按医疗废物处理。附：利器伤处理操作流程图预防性用药方案，4h内实施，不超过24 h当天、4周、8周、12周及第6月随访和咨询记录整个过程，分析原因并提出改进措施发生锐器伤伤口紧急处理报告93、部门负责人院感小组针刺伤员工抽血并化验院感小组紧急评估其级别锐器无污染乙肝、丙肝、HIV病毒抽血，密切观察随访锐器污染或可能污染乙肝、丙肝、HIV病毒暴露源HIV阳性暴露源HBsAg阳性24小时内注射HBIG并注射疫苗当天、第3月、6月随访和咨询暴露源抗HCV阳性当天、第3周、3月、6月随访和咨询十、医疗废物管理(一)、医疗废物管理部门1、医院法定代表人为第一责任人。2、医院感染管理科负责全院医疗废物管理的培训和监控工作；后勤保障部负责全院医疗废物收集、转运、暂存和交接工作。3、各科室设医疗废物管理兼职人员，负责本科室各项医疗废物管理制度的落实、所有相关资料保管、上报等工作。(二)、各级医疗废94、物管理人员的职责【医院感染管理科医疗废物管理的监控职责】医院感染管理科承担我院医疗废物处置管理的监控职责。医院感染管理科按照医疗卫生机构医疗废物管理办法第六条规定，履行监控职责，并做好对本单位高危险医疗废物压力蒸汽灭菌、部门医疗废物分类收集地点的物体及医疗废物转运工具等的消毒效果监测工作，有关工作按照医疗废物管理的有关消毒效果监测要求的规定执行。医院感染管理科建立医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、交接等工作的管理制度，内容包括岗位设置、人员配备、岗位职责、工作纪律、督查和考核、奖惩规定等。医院感染管理科制定医疗废物管理要求，内容包括工作方法、工作流程、质量指标、职业卫生防护、应急方案和注意事项95、等。医院感染管理科标有本单位设置的医疗废物分类收集点分布情况示意图及相关文字说明。【总务科医疗废物管理职责】总务科承担我院医疗废物收集、转运、暂存和交接工作管理职责。总务科积极参加业务培训，包括相关法律、专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，增强法制观念，提高业务水平及自我防护意识。认真执行医疗废弃物管理的各项规章制度和措施。根据医院感染管理科建立医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、交接等工作的管理制度，责成专职人员做好医疗废物收集、转运、暂时贮存、交接等工作。保证医疗废物收集、转运、暂时贮存、交接等工作的设施处于完好状态，一旦出现故障，及时维修。认真执行医疗废弃物管理条例有关规定，防治医96、疗废弃物的泄漏、流失、扩散。一旦发生立即按本院医疗废弃物泄漏、流失预案进行上报医院领导和医院感染管理科，并采取积极有效的处理措施，以减少危害，同时做好记录，以备查案。接受医院感染管理科和上级部门的督查，并及时整改。总务科督促专职人员做好消毒和清洗工作，并做好个人防护。对专职人员的工作要定期考核。【部门负责医疗废物分类收集管理人员职责】医院各部门负责医疗废物分类收集管理的人员应当根据医疗废物分类目录有关感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性医疗废物的规定进行分类收集，并做好以下医疗废物分类收集管理工作：1、每天预先将无破损、无渗漏和无其他缺陷的医疗废物专用包装袋、利器盒置放在收集点的相应位置；297、在医疗废物收集过程中，应当检查医疗废物分类收集是否符合规定要求，是否混合或交叉收集，专用包装袋有无破损或渗漏。发现问题应当及时纠正并向科主任进行反馈；3、分类收集的医疗废物达到专用包装袋或容器的3/4时，应当将专用包装袋或容器严密封口，系上中文标签，标签应当标明医疗废物产生部门、产生日期、类别、备注等；4、医院各部门负责医疗废物分类收集管理的人员将已分类收集的医疗废物转交给转运人员时，应当填写医疗废物交接单（附件3），交接单应当包括以下内容：(1)、医疗废物来源或产生部门；(2)、医疗废物类别及包装袋（盒）数量；(3)、医疗废物重量；(4)、交接时间、地点；(5)、交接时需说明的情况。交接单98、填写后应当由交接双方核对无误后，签字确认。交接单一式三份，医疗废物产生部门、暂时贮存管理部门、医院感染管理科各保存一份，保存时间3年以上。5、医疗废物每次转运后，对医疗废物收集点和使用的设施进行消毒和清洗，并记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂的名称和浓度等，消毒方法应当符合医疗废物管理有关物品的消毒方法的规定。【医疗废物专职人员职责】1、认真执行医疗废弃物管理的各项规章制度和措施。积极参加业务培训，包括相关法律、专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，增强法制观念，提高业务水平及自我防护意识。2、每天至少1次到各科室收集、运送医疗废物，按照医院确定的内部医疗废物运送时间和路线，将医疗废物收集99、运送至暂存处。转运过程中转运者不得离开转运车。3、医院内负责医疗废物转运的人员，在将医疗废物装入转运专用工具前应当做好以下检查工作：(1)、检查医疗废物分类收集是否使用专用包装袋、利器盒；(2)、检查每个医疗废物包装袋、利器盒上是否标有中文标签，标签的内容和要求是否符合规定要求；(3)、检查医疗废物的包装袋有无破损，封口是否严密。(4)、如发现不符合要求的，应当向部门医疗废物管理人员提出改正要求，经改正符合要求后方可转运。4、医疗废物在接受医疗废物时要做到认真填写医疗废物交接单，及时核对，核对无误后，签字确认。交接单保存3年以上。5、正确使用医疗废物专用车，专用车应有明显的标识，在收集和运送100、途中，应加盖保持密封并达到防渗漏、防遗撒以及环境保护和卫生要求。6、认真执行医疗废弃物管理条例有关规定，防治医疗废弃物的泄漏、流失、扩散。一旦发生立即按本院医疗废弃物泄漏、流失预案进行逐级上报，并采取积极有效的处理措施，以减少危害，同时做好记录，以备查案。7、上岗着装整齐，注意个人防护。8、在每天转运医疗废物工作结束后在指定地点及时对转运工具进行消毒和清洗，并记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂名称和浓度等。消毒方法应当符合医疗废物管理有关物品的消毒方法的规定。不得使用未经消毒和清洗的专用工具转运医疗废物。9、医疗废物暂时贮存必须做到以下几点：(1)、不得在非暂时贮存场所堆放或存放医疗废物；不得将101、医疗废物自行运出本单位；不得接受非本院产生的医疗废物；严禁转让、买卖医疗废物。(2)、医疗废物暂时贮存时间最长不得超过48小时。贮存时间超过时限集中处置单位仍未前来收集的，专职人员应向医院感染管理科汇报，并由医院感染管理科及时向区环保部门报告。(3)、无关人员未经同意不得出入医疗废物暂时贮存场所，严禁在暂时贮存场所内进行与医疗废物管理、处置无关的活动。(4)、病理性医疗废物应当在医疗废物暂时贮存场所的低温或者防腐条件下暂时贮存。低温贮存要求参照国家环保总局医疗废物集中处置技术规范（试行）规定执行。(5)、医疗废物每次清运后应当对暂时贮存场所和设备、设施及时进行消毒和清洗，污水应当排入医疗卫生机102、构污水处理系统。每次消毒和清洗后应当记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂的名称和浓度等，消毒方法应当符合医疗废物管理有关物品消毒方法（附件2）的规定。10、医院将暂时贮存的医疗废物转移给集中处置单位时应当执行医疗废物转移联单交接制度。医疗废物转移联单由集中处置单位提供，交接时双方填写后签名确认，专职人员每月将医疗废物转移联单交医院感染管理科保存，保存时间3年以上。11、负责医疗废物转运和暂时贮存管理的专职人员将本单位暂时贮存的医疗废物交接给经环保部门许可的集中处置单位的收集人员。【医务人员职责】各医疗岗位每次医疗活动产生的医疗废物由本岗位医务人员负责移送到本部门设置的医疗废物分类收集点，按医疗废物103、不同类别分别置放于专用包装物或容器内；医务人员因连续工作不能及时将工作中产生的医疗废物送到部门设置的分类收集点的，按照以下方法和程序处置：1、感染性废物、病理性废物临时分别置于医疗废物专用包装袋内，专用包装袋应当置于硬质盛器中。2、工作岗位产生较多的损伤性医疗废物可直接置于利器盒内；工作岗位产生较少的损伤性医疗废物，可临时置于硬质盛器中。3、工作完毕应当及时将医疗废物送到部门设置的分类收集点，临时收集在硬质盛器中的损伤性废物置于利器盒中。检验科应当由专人对含有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在产生地点经压力蒸汽灭菌处理后，再按感染性废物的管理要求收集处理。药剂科指定专人对废104、弃药品进行统一管理和毁形处理，但废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。(三)、医疗废物处置管理制度1、按照卫生部、国家环保总局文件要求，对我院医疗废物进行分类处置。2、医疗废物严禁置于黑袋生活垃圾中。3、医用垃圾用黄袋，损伤性废物放入专用防刺伤的锐器盒中。4、可疑或确诊的传染病病人的医疗废物需消毒，用2000mg/L有效氯浸泡消毒1小时，无法消毒且不会在运送中造成污染的医疗废物（损伤性废物除外）用双层黄袋收集，以防泄漏、扩散和污染，并在收集袋上写明具体情况。5、所有医疗废物出科室时需标识废物产生科室、类别、产生日期及需特别说明的内105、容。6、所有长期存放医疗废物的容器必须有盖，随时关启。7、盛装医疗废物时不得超过容器的3/4，应使用有效的封口方法，使包装袋封口紧实、严密。8、包装物或容器外表面被感染性废物污染时，应对污染处进行消毒处理或增加一层包装。9、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，及时采取紧急措施，启动意外事故应急预案。(四)、医疗废物分类收集管理制度医院各部门负责医疗废物分类收集管理的人员应当做好以下医疗废物分类收集管理工作：1、每天预先将无破损、无渗漏和无其他缺陷的医疗废物专用包装袋、利器盒置放在收集点的相应位置；2、在医疗废物收集过程中，应当检查医疗废物分类收集是否符合规定要求，是否混合或交叉收集，106、专用包装袋有无破损或渗漏。发现问题应当及时纠正并向有关部门责任人进行反馈；3、分类收集的医疗废物达到专用包装袋或容器的3/4时，应当将专用包装袋或容器严密封口，系上中文标签，标签应当标明医疗废物产生部门、产生日期、类别、备注等；4、医疗废物每次转运后，对医疗废物收集点和使用的设施进行消毒和清洗，并记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂的名称和浓度等，消毒方法应当符合医疗废物管理有关物品的消毒方法（附件2）的规定；5、做好医疗废物转运交接工作。医院各部门负责医疗废物分类收集管理的人员将已分类收集的医疗废物转交给转运人员时，应当填写医疗废物交接单（附件3），交接单应当包括以下内容：（1）医疗废物来源或产107、生部门；（2）医疗废物类别及包装袋（盒）数量；（3）医疗废物重量；（4）交接时间、地点；（5）交接时需说明的情况。交接单填写后应当由交接双方核对无误后，签字确认。交接单一式三份，医疗废物产生部门、暂时贮存管理部门、医院感染管理科各保存一份，保存时间3年以上。(五)、医疗废物交接管理制度1、每天产生的医疗废物根据医疗废物的不同类别分别置放于无破损、无渗漏和无其他缺陷的医疗废物专用包装袋及利器盒，然后置放在分类收集点的相应位置；2、分类收集的医疗废物达到专用包装袋或容器的3/4时，应当将专用包装袋或容器严密封口，系上中文标签，标签上应标明医疗废物产生的部门、日期、类别、备注等；3、做好医院内部废物108、转运交接工作。各部门负责医疗废物分类收集管理人员将已分类收集的医疗废物转交给转运人员时，应填写医疗废物交接单（附件3），交接单填写内容：（1）医疗废物来源或产生部门；（2）医疗废物类别及包装袋（盒）数量；（3）医疗废物重量；（4）交接时间、地点；（5）交接时需说明的情况。4、交接单填写后应由交接双方核对无误后，签字确认。交接单一式三份，医疗废物产生部门、暂时贮存管理部门、医院感染管理科各保存一份，保存时间3年以上。5、医疗废物每次转运后，对医疗废物收集点和使用的设施进行消毒和清洗，并记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂的名称和浓度等，消毒方法应当符合医疗废物管理有关物品的消毒方法（附件2）的规定；109、6、医院内医疗废物转运应当使用专用工具（包括运送车和盛器），专用转运工具应当防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁，外表面须印（喷）制医疗废物警示标识和文字说明。7、医院内负责医疗废物转运人员，在将医疗废物装入专用转运工具前应做好以下检查工作：（1）检查医疗废物分类收集是否使用专用包装袋、利器盒；（2）检查每个医疗废物包装袋、利器盒上是否标有中文标签，标签的内容是否符合要求；（3）检查医疗废物的包装袋有无破损，封口是否严密。如发现不符合要求的，应当向部门医疗废物管理人员提出改正要求，经改正符合要求后方可转运。8、负责转运医疗废物的专职人员按照我院规定的时间和路线将各部门分类收集的医疗废物转110、运到医院指定的医疗废物暂时贮存场所，并负责医疗废物暂时贮存管理；9、 医院内转运医疗废物的时间和路线应当相对固定。转运路线应当以人流物流最少或较偏僻为原则。转运时间应当避开诊疗高峰时段。转运过程中转运者不得离开转运车。医疗废物应当转运到指定的暂时贮存场所。10、医院应当制定专人在每天转运医疗废物工作结束后在指定地点及时对转运工具进行消毒和清洗，并记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂名称和浓度等。消毒方法应当符合医疗废物管理有关物品的消毒方法（附件2）的规定。不得使用未经消毒和清洗的专用工具转运医疗废物。11、负责医疗废物转运和暂时贮存管理的专职人员，将暂时贮存的医疗废物交接转移给集中处置单位时应当111、执行医疗废物转移联单交接制度。医疗废物转移联单由集中处置单位提供，交接时双方填写后签名确认，登记资料保存时间3年以上。(六)、医疗废物意外事故应急预案根据医疗废物管理条例第八条规定，医疗卫生机构应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案。我院医疗废物管理委员会经讨论，我院一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应按以下要求及时采取紧急处理措施。1、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量，事故发生时间、影响范围及严重程度。2、相关科室采取减少危害的紧急措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其它无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染，尽可能减少对病112、人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。3、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。4、处理工作结束后，医院应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施，预防类似事件的发生。5、发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，医院应当配合区卫生行政部门采取临时控制措施，暂停导致或可能导致传染病传播的作业。6、医院发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按规定向区卫生行政部门和环保部门报告，报告内容包括：（1）事故发生的时间、地点及简要经过。（2）流失、泄漏、扩散的医疗废物类型113、数量，意外事故发生的可能原因。（3）事故造成的危害和影响。（4）已采取的应急处理措施和处理结果。7、医院发生因医疗废物处置不当导致人员死亡或健康损害的，应当在24小时内向区卫生行政部门和环保部门报告，并采取相应的紧急处理措施。8、医院应对本院从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律、专业技术、安全防护和紧急处理等知识的培训。做到防患于未然，一旦发生能及时应急处理。(七)、医疗废物处置人员个人防护制度1、总务科必须给予专职人员必要的个人防护措施（包括隔离衣、口罩、手套、鞋套等防护用品）。2、专职人员在工作期间，应当穿戴工作衣、帽、靴、口罩、手套等防护用品，进行近距114、离操作或可能有液体溅出时应当佩戴护目眼镜。3、每次作业结束后应当及时按规定对污染防护用品和手进行消毒和清洗。4、防护用品潮湿或破损时应当及时予以更换，在操作中被感染性废物污染的卫生防护用品时，应当及时对污染处进行消毒处理。确保专职人员的个人安全。5、医院对专职人员每年进行一次的健康体检，并建立健康档案。必要时对专职人员进行免疫接种。高温季节增加营养补贴3个月。7、医院感染管理科不定期地进行督查、技术指导和培训工作，提高专职人员的自我保护意识和安全防护知识。(八)、医疗废物管理行政处罚办法为了认真贯彻医疗废物管理条例等相关法规，强化医院医疗废物管理的力度，体现医院对医疗废物管理的决心，参照卫生部115、医疗废物管理行政处罚办法，特制定本办法：第一条 各科室和部门违反医疗废物管理条例规定，有下列情形之一的，由医院感染管理科发出整改通知书，责令限期改正，给予警告，并处200元罚款；若逾期不改正的，处200元以上500元以下的罚款：（1）有关人员未参加相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的；（2）从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员未采取职业卫生防护措施的；（3）未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；（4）对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的；（5）未及时收集、运送医疗废物的；第二条 各科室和部门违反医疗废物管理条例规定，有116、下列情形之一的，由医院感染管理科发出整改通知书，责令限期改正，给予警告，并处500元罚款；若逾期不改正的，处500元以上1000元以下的罚款：（1）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的；（2）未使用符合标准的专用车辆运送医疗废物或者使用运送医疗废物的车辆运送其他物品的；第三条 各科室和部门有下列情形之一的，由医院感染管理科发出整改通知书，责令限期改正，给予警告，并处500元罚款；若逾期不改正的，处500元以上1000元以下的罚款：（1）在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；（2）未执行危险废物转移联单管理制度的；（3）将医疗废117、物交给未取得经营许可证的单位或者个人收集、运送、贮存、处置的；（4）未按照医疗废物管理条例的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；（5）对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。第四条 各科室和部门发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向医院感染管理科或医教科报告的，由医院感染管理科责令改正，给予警告，并处500元以上1000元以下的罚款。第五条 各科室和部门转让、买卖医疗废物，邮寄医疗废物，由医院感染管理科责令立即停止违法行为，给予警告，并处500元以118、上1000元以下的罚款。第六条 凡上级卫生行政部门查出的违规行为，由医院感染管理科发出整改通知书，责令限期改正，给予警告，并处500元以上1000元以下的罚款。十一、 各部门及重点科室医院感染管理制度(一)、口腔科医院感染管理制度1、布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区域分开，单独设置器械清洗室、消毒室。2、保持室内环境整洁，每天操作结束后进行清洁、消毒，每日定时通风，对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。3、对每一位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时配戴防护镜。4、严格执行消毒隔离制度。凡接触病人伤口、119、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳等）使用前必须达到灭菌；接触病人完整黏膜、皮肤的常用的口腔科检查器、充填器、托盘等必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。5、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。6、严格执行监测制度，定时进行工艺、化学和生物监测。7、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。8、配备器械120、清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机、压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。9、诊疗过程中产生的医疗废弃物应严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。(二)、口腔科预防医院感染管理措施1、规范一次性医疗用品管理，一套用品只限于一个患者使用，无菌物品即开即用，用后及时回收，并严格按医疗废物分类要求进行分类、收集，统一处理。 2、耐高温高压器械：每次使用后清洗，多酶浸泡1015分钟，然后彻底清洗(手工或超声)，晾干，最后进行独立包装，统一送供应室进行高压灭菌。 3、高速手机部件、低速手机部件：每次使用后要继续运转2030s，以排出内腔水和气，同时也能将进入轴承、气路的污染物自然排除，然后再121、进行清洁，抹干，送供应室进行灭菌。 4、不耐高温高压的器械：采用2%戊二醛浸泡灭菌处理。浸泡时间规定10h，物品必须完全浸没，并登记浸泡的起始时间，器械从消毒液中无菌取出，用无菌蒸馏水冲洗干净后再使用，或者用无菌纱布抹干后置于无菌容器中备用。 5、消毒浸泡液管理：全部消毒、灭菌浸泡液均严格按照使用说明进行定期更换，每天监测消毒液浓度，每个容器均要贴上消毒液名称、浓度、有效使用时间，并设立登记本，对每次更换时间、每天监测所得消毒液的浓度、每次浸泡物品的起始时间均要进行登记。 6、修复技工室物品管理：修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，每次使用后均置于1000mg/L含氯消毒液中浸泡消毒122、30min后，流动水下清洗干净，晾干，放于清洁容器中保存备用。 7、环境管理：针对气、水枪、高速涡轮机钻使用时，对环境中空气和物品造成的污染比较严重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是细菌繁殖的重要培养基的原因。要求护士要及时回收医生使用后的器械，并于室内安装符合要求的紫外线消毒灯，每天进行消毒，并登记; 环境表面每天工作结束后，对每个诊疗单元，以及在诊疗过程中，被患者血液、唾液或其他分泌物污染的工作台面等均用1000mg/L含氯消毒液擦拭，每周另再进行一次全面的清洁消毒。 8、防护管理：为了更好地保护医患双方，防止交叉感染，在可能接触血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜时，医生必须戴乳胶123、或乙烯基手套。诊治每例病人前须洗手和更换新手套，医生在诊疗操作时必须戴口罩和帽子，必要时戴防护镜，在操作时被液体污染或沾湿时立即更换，防护镜则先用1000mg/L含氯消毒液毛巾擦净，再用清洁剂洗涤。 9、手部清洁用肥皂和流动水洗手能去除手上大部分暂留的微生物，规范的洗手可以防止医源性交叉感染，因此要求医生在为每位病人诊治前后或手直接接触可能被血液、唾液、呼吸道分泌液污染的物品后，必须进行常规的洗手;在诊疗操作过程中手套穿孔而致手部污染时，应及时脱去手套，用肥皂于流动水下洗手，每次洗手时间约为2min。如为传染病或疑似传染病病人，洗手后必须再用5000mg/L碘伏消毒液搓洗5min，最后用流动水124、洗净。 10、医疗废物管理：口腔科内所产生的医疗废物均按照医疗废物管理条例进行严格分类。血液和吸引的液体直接排入污水处理系统; 废弃的针头、刀片、玻板等锐利器械放入符合标准的利器械盒中，感染性废物放入符合标准的黄色胶袋内，每天一次由专人封闭送废物回收间，再送至指定合格的医疗废物处理部门作无害化处理。 11、加强监控：院内感染控制管理小组每季按照医院感染管理要求，对口腔科进行消毒、灭菌质量等工作进行相关项目的微生物监测，如:空气、物表、无菌物品、无菌浸泡液、工作人员手的细菌培养等，以及随时检查无菌操作的执行情况，并将监测、检查结果及时向口腔科进行反馈，每季一次对存在问题进行分析、评价和提出整改措125、施。(三)、口腔科预防医院感染控制对策 1、制定完善的医院感染管理制度，在医院感染管理小组领导下开展医院感染管理工作，并按照医院感染管理规范、消毒技术规范要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科感染特点，为有效预防血源及非血源性疾病传播，制定口腔科医院感染控制工作制度，并严格执行。科室医院感染管理小组负责组织本科室人员进行无菌技术操作、消毒隔离制度、预防控制医院感染知识的培训学习，督促本科室医护人员执行消毒隔离制度，掌握无菌操作技术。在工作中强调双向防护，加强隔离措施，严格诊室环境的消毒，严格遵守无菌操作规程，加强医务人员个人防护，对口腔诊疗器材消毒、清洗、灭菌的规范化管理是提高口腔科医院感染管理126、质量、 控制医院感染的关键。2、口腔科重复使用医疗器材的消毒与灭菌：消毒灭菌原则:所有器械消毒灭菌应按照去污染清洗消毒灭菌。只与皮肤接触或被感染性气溶胶污染的进行消毒处理，可使用中效消毒剂如1000mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡。凡是穿破组织或接触黏膜的器械都应按照消毒流动水冲洗高压灭菌的程序进行灭菌前处理和彻底灭菌。 （1）口腔器械按照危险程度、材质的不同进行不同的处理。高危险物品必需灭菌处理。中、低危险物品采用中效以上消毒剂处理。 需灭菌的器械与材料:手机、车针、牙钳、解剖刀、骨凿、钻针、根管治疗器械等凡是破坏口腔软组织和骨组织的器械; 银汞充填剂、塑料器械等与组织直接接触的材料应按照“去污127、染清洗消毒”的程序进行。 灭菌方法及程序:洁牙手柄、高速涡轮手机在每位患者使用后应继续运转2030s，以排出手机内部水、气，同时也能将手机轴承、气路和水路的污染物排出。每次治疗后，凡是直接接触破损黏膜，带有血液污染的器械用后立即进行表面消毒，流动水清洗，清洗完毕后送高压蒸汽灭菌，并分别包装、备用，使用前开封。凡是接触病人伤口和血液的器械，先用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗，然后灭菌。 （2）需消毒的器械与材料:技工材料、牙模、咬合器、固定或活动修复体、正畸用具等。 消毒方法:技工材料等各种正畸用具在使用前应用流动水清洗后，再浸泡于250mg/L含氯消毒剂中30min，在置于病128、人口腔内之前再次进行清洗和消毒。 （3）一次性口腔医疗用品:一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口镜、镊子、探针、小毛刷、强力吸引器、吸唾器等，用后置入黄色医疗废物袋内按感染性医疗废物处理。废弃的针头、手术刀片等锐器，用后应置于防刺穿的锐器盒中，固体废弃物置于坚固的双层黄色塑料袋内密闭运送。 3、加强医务人员个人防护，实行标准预防隔离原则，强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。对病人和医务人员均采取有效的保护性措施。为有效隔绝皮肤与病人唾液、血液及病原微生物的直接接触，医务人员手的防护极为重要，工作人员在129、进行诊疗操作时应戴手套，并在下一位病人治疗前更换手套，操作后脱掉手套洗手、肥皂冲洗。必要时可用手消毒剂，常用的有5000mg/L碘伏溶液或75%乙醇溶液。如发生锐器刺伤立即清洗、消毒，必要时包扎。诊疗时工作人员应戴口罩、帽子、必要时戴眼罩，预防感染性气溶胶吸入和污染。 4、改善口腔门诊诊疗环境 口腔门诊室内要保持清洁，每个工作日结束后用紫外线照射1h，并保持通风良好。治疗台在治疗每位病人后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，综合治疗椅表面及在诊治过程中被病人血液、唾液或其他分泌物污染的工作台，在治疗结束后用5001000mg/L含氯消毒剂擦拭。必要时可使用一次性椅套。诊室内应划分为消毒区、清洁130、区、污染区，病人就诊流程力求合理和安全。设立独立的清洗消毒室，采取由污到洁的流水作业方式。 5、消毒灭菌效果监测 按照卫生部消毒技术规范医院感染管理规范的要求，定期对口腔科环境卫生学、医疗器械消毒灭菌效果、使用中消毒液进行定期监测，每季对口腔门诊室内空气、物体表面、医护人员手进行细菌监测。灭菌后物品不得检出任何微生物，消毒物品不得检出致病微生物。消毒剂生物监测细菌含量必须65岁和8岁小儿尽量避免应用该药)6阿米卡星注射剂同庆大霉素注射剂7阿奇霉素口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和扁桃体炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎、敏感菌所致皮肤软组织感染8阿奇霉素注射剂社区获得性肺炎、慢131、支急性细菌性感染9罗红霉素口服剂型同阿奇霉素口服剂10环丙沙星注射剂同环丙沙星口服剂型11氧氟沙星注射剂同环丙沙星注射剂12左氧氟沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染、急性细菌性窦炎、单纯性和复杂性尿感、皮肤软组织感染(18岁、孕妇、哺乳期患者避免用)13左氧氟沙星注射剂同左氧氟沙星口服剂，为中、重度感染者特殊使用类(无)【抗菌药物临床应用监督管理】(一)医疗机构应将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。(二)医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下132、设“抗菌药物临床应用管理小组”，小组成员由医务处（科）、主要临床科室主任(包括感染科)、药剂科、医院感染管理科等科室负责人组成，组长由医务处(科)负责人担任，在院长或分管院长领导下开展日常工作。 (四)各级卫生行政部门要加强对医疗机构抗菌药物合理应用的日常监督，对医疗机构发生因违反卫生部和本市抗菌药物管理的相关规定，造成严重后果的，依照医疗机构管理条例实施细则和上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法等有关法律法规进行处理；对医务人员违反卫生部和本市有关抗菌药物管理的相关规定，造成严重后果的，依照中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例等有关法律法规进行处理。【抗菌药物临床应用监测小组职责133、】为促进临床合理使用抗菌药物，控制医院感染发病率，根据医院感染管理规范的要求特成立抗菌药物临床应用监测小组。1、 每季度搜集、汇总临床抗菌药物的使用情况，结合医院感染、细菌培养，药敏等检测情况，讨论医院抗菌药物在临床应用上存在的问题，为临床医师合理使用抗菌药物提供建设性意见。2、 每季度末召开会议，并写出书面报告，在全院性会议尚向全院反馈。【抗菌药物管理小组工作职责】1. 医院药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”，该小组在院长或分管院长领导下开展日常工作，履行自己的职责。2. 根据本单位情况，参照上海市制订的抗菌药物分级管理目录，协助药剂科制订和完善本单位抗菌药物处方集，提交医院药事134、管理委员会讨论通过。参照上海市制订的抗菌药物分级管理目录，针对本单位抗菌药物采购行为，提出建议供医院药事管理委员会讨论。3. 定期检查和不定期抽查分级管理实施情况( 检查项目参见附表 )，并根据临床实际工作需要，定期调整。4. 每年至少2次定期公布本单位抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。5. 组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年至少2次，并有培训记录备查。6. 组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评135、。7. 制订抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单和记录。8. 组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。【抗菌药物管理小组会议制度】根据抗菌药物临床应用指导原则和上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）的规定和要求，为了真正发挥抗菌药物管理小组的职能，定期研究、协调和解决有关抗菌药物管理方面的问题。特制定下列会议制度：一、定期召开会议一年不少于2次；二、开会要有签到和请假制度，出席人数必须超过3/4，会议才有效；三、每次会议要有中心议题；根据上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）的规定和要求，行使相应的义务和权利；四、会议要有会议记录；五136、会议形成的意见上报药事管理委员会并交于药剂科实施；六、如遇突发事件，由抗菌药物管理小组及时请示药事管理委员会主任，及时召开紧急会议，认真讨论和处理突发事件。【抗菌药物不合理使用评价及处罚制度】为了进一步落实抗菌药物临床应用指导原则和上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则，强化我院抗菌药物合理使用的管理，特制定抗菌药物不合理使用评价及处罚制度。1. 医院感染管理小组每季度抽查门诊200种含抗菌药物处方，抽查50份住院病史，调查门诊和住院病人的抗菌药物用药频度（DDDS）和药物利用指数（DUI），对其抗菌药物使用的合理性进行分析评价。2. 医院感染管理小组将临床不合理使用抗菌素的评价结果上报医务137、科和医院药事管理委员会，由医院药事管理委员会讨论并作出处罚决定，扣除所在部门相应的分值，由医务科实施处罚：(1). 门诊处方超品种、超量和超时，则每张处方每人扣0.5分。(2). 无指征使用抗菌药物，或无指征联合使用抗菌药物，每次扣1分。(3). 使用抗菌素超过自身权限，扣罚0.5分。【抗菌药品用量动态监测及超常预警制度】1. 根据【上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）】的要求，必须对抗菌药物的用量进行动态监测及超常量预警，以使抗菌药物使用达到合理状态。2. 菌药物临床应用管理小组利用现有的电脑软件系统对抗菌药物使用信息进行下列统计：(1). 根据动态监测医院内抗菌药物使用情况，从用138、量和金额这两方面统计，一旦发现抗菌药物超常量消耗，及时向药剂科主任、药事管理委员会和主管院长汇报，并采取有力措施，控制超常量消耗。(2). 定期统计用量前5位抗菌药物，并显示用量最大的前3个医生，与当事医生共同分析原因，制定相应措施，有效控制抗菌药物不合理使用。 (3). 定期检查住院病史和门诊处方，对特殊使用的抗菌药物经常进行统计分析。将检查信息及时反馈到相关科室和医生，促进抗菌药物合理使用。3. 抗菌药物临床应用管理小组定期将统计数据及相关信息汇报医院药事管理委员会和院领导。对严重违规的科室和医生，由医院药事管理委员会讨论上报院领导做出处理。敦促相关科室或医生合理使用抗菌药物，对屡教不改者139、将严肃查处。 (五)、抗菌药物临床应用的指导和监管1、根据卫生部全国细菌耐药监测年度报告的监测结果，结合我院实际情况，建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：每3个月由微生物实验室将细菌耐药情况上报医院感染管理科，医院感染管理科将预警信息及时通报全院医务人员。2、药品是一种特殊的商品，它不同于普通的商品，销量越多说明需求越多，由于某些原因，会使它的用量出现不合理现象，造成不良后果，特别是抗菌药品，如果滥用，不仅浪费资源，而且对病人健康带来負面影响。因此，必须对抗菌药物的用量进行监测预警，以使抗菌药物使用达到合理状态。3、利用电脑工具对抗菌药物使用信息进行统计：（1）统计用量前10位抗140、菌药物，并显示用量大的科室、医生及病人。（2）对特殊使用的高价抗菌药物经常进行统计。（3）设定全院抗菌药物使用的药占比为24，若超过此比例，则需示警。（4）将统计数据对照病人的病情进行总结、分析，如确属不合理使用，将信息反馈致使用科室或使用医生，敦促其改正，对多次犯同样错误的现象，汇报院领导，由院领导处理。参考文献2000年卫生部医院感染管理规范2001年卫生部医院感染诊断标准2002年卫生部消毒技术规范2003年国务院医疗废物管理条例2003年卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法2004年国务院病原微生物实验室生物安全管理条例2004年卫生部内镜清洗消毒技术操作规范2004年卫生部抗菌药物临床141、应用指导原则2004年卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则2004年卫生部医疗废物管理行政处罚办法2005年卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2006年卫生部医院感染管理办法及配套文件，医院感染监测指南、手部卫生指南、医疗机构隔离预防技术指南、医疗机构空气消毒净化技术指南、医院感染控制质量管理评价标准2006年上海市医疗废物处理环境污染防治规定十九、手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。3、临床科室必须安装非手触式水龙头开关。4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到142、未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。6、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。8、医务人员正确掌握洗手指征。9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、医务人员正确掌握手消毒指征。11、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。12、本制度适用于全院各临床医技科室。- 148 -医院感染管理科2011年1月修订