1、X城县人民医院医疗（核心）制度及规范目 录第一章 医疗制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度值班与交接班制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度查对制度术前讨论制度手术分级管理制度与程序病历质量管理制度分级护理制度医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程危急值报告制度及流程新技术准入制度口头医嘱管理制度医嘱管理制度模糊医嘱的澄清制度与流程留观、入院、出院、转科、转院管理制度手术安全核查制度及流程手术部位标识制度及流程手术风险评估制度及流程重大手术报告审批制度住院时间超过30天患者管理与评价制度非计划再次手术管理制度高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度患者知情同意制度医患沟通制度患者2、病情评估管理制度出院指导及随访工作管理制度临床用血申请分级管理制度介入诊疗业务七项核心管理制度第二章 病历书写医疗机构病历管理规定（2013年版）X城县人民医院病历质量考评细则住院病历环节质量与时限基本要求住院病人病案排序出院病案排序（归档病历）门急诊病案排序产科病案排序新生儿病案排序第三章 体格检查及心肺复苏腹部移动性浊音检查评价参照标准叩诊心浊音界评价参照标准换药术（腹部）评价参照标准胸腔穿刺术评价参照标准腰椎穿刺术评价参照标准经口气管插管术评价参照标准穿脱隔离衣法评价参照标准腹腔穿刺术评价参照标准心肺复苏术操作评分标准（2015年10月）首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和3、首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需4、转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检5、查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；6、给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。会诊制度一、医疗会诊包括7、：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会8、诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录9、。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领10、导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得11、医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处12、理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告13、知危重患者情况及尚待处理的问题。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的14、病例) 应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中15、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度六、查对制度)确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝16、合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收17、集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮18、肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及19、注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。手术分级管理制度执行河南省三级医院手术分级管理规范(试行)(豫卫医2005)118号)，二级医院参照执行。一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、二类手术20、：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2) 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。2、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三21、类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机22、立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)、手术可能导致毁容或致残的；(2)、同一患者因并发症需再次手术的；(3)、高风险手术；(4)、本单位新开展的手术；(5)、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病23、区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范(试行)(卫医发2002)190号)、医疗机构病历管理规定(卫医发2002)193号) 及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对24、新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实25、补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存26、于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、依据河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特别护理1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。2、27、护理要求：(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育二、一级护理1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。2、护理要求：(1)每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时28、填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2、护理要求：(1)每12小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。29、(3) 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育。医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗纠纷（事故）、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。为落实卫生部提出建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，达到病人安全的目标，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患。对医疗行为过程中产生的医疗安全信息进行分析、反馈，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于医院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺30、陷的主动报告；药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需同时向监管部门及医院主管部门上报。三、医疗安全（不良）事件定义和等级划分（一）、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级31、事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。四、 医疗安全（不良）事件报告原则（一）、级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）执行。（二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的32、信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责（一）、医务人员和相关科室1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、各科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）、医务科1、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作33、出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。并每月上报质控办。2、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会或医院办公会讨论。3、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（三）、护理部1、对科室上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。并每月上报质控办。2、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。定期对不良事件进行分析、总结，并根据实际制定工作制度改进流程。（四）、医疗设备科1、负责收集有关医疗设34、备、一次性使用物品的安全（不良）事件报告表，并对事件进行分析、总结，每月上报质控办备案。2、对有关医疗设备的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗设备安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，并按要求上报监管部门。4、负责对全院医务人员进行医疗设备安全（不良）事件报告知识培训。（五）、药剂科负责药物不良反应报告总结、分析、跟踪评价上报工作，每月汇总报质控办备案。（六）、办公室1、对质控部反馈的有关保障安全的不良事件进行分析、总结。2、负责医院保障方面的医疗安全（不35、良）事件的收集、分析、处理、汇总，每月报质控办。（七）、质控办负责不良事件根因分析质控办每月组织相关部门对医疗安全（不良）事件进行评价及奖励，组织医疗安全（不良）事件根因分析小组（RCA）每半年召开一次不良事件分析讨论会，对重大隐患事件不定时召开并分析讨论，找出直接原因、确认根本原因，制定并执行改进计划，撰写分析报告 ，呈报医疗安全委员会组织实施。不良事件根因分析小组（RCA）组长由主管质控工作的副院长担任，成员由各部门主管院长、医务科、护理部、院感办、药剂科、医疗设备科、特种设备科、后勤科、信息科、办公室、质控办、评审办主任及临时抽调部分医疗、医技科室主任及护士长参与，会议召开议程由质控办负36、责落实。（八）、监管医疗（安全）不良事件管理实行医院质量与安全管理委员会组织负责，医务科、护理部、质控办等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、医技科室应积极主动上报医疗安全（不良）事件，对于上报的医疗安全（不良）安全事件，相关科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报的安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并在每月质控检查中，及时发现科室医疗安全（不良）隐患事件，保障医疗安全。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，将分析、讨论结果及时反馈至各科室，以保证医疗质量持续改进。37、六、 医疗安全（不良）事件的上报（一）、级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，上报程序见附件3： （1）、当发生不良事件后，当事人填写电子医疗安全(不良)事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求48h内通过内网报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医务科（办公室、护理部、院感办、医疗设备科等），由其核实结果后再上报分管院领导。（2）、医务科等部门接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将38、医疗纠纷消灭在萌芽状态。（3）、以上处理结果（医疗安全(不良)事件报告表）由各部门系统分析处理后，报质控办备案。2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，通过内网或纸质材料上交相关职能部门。（二）、级事件报告流程 报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，通过内网或纸质材料上报相关职能部门。七、奖惩本奖惩仅适用于、级不良事件管理，、级不良事件处理按X城县人民医院医院投诉管理、医疗纠纷（事故）争议处理办法执行。1、鼓励自愿报告、级不良事件，对主动报告者且符合医疗安全（不良）事件定义及范围者，给予经济奖励10元。对积极上报积极整改者，且阻止重大安全事故发生的，经医疗安全39、委员会讨论认定，给予报告者200-500元现金奖励。2、职能部门每季度对收集到的不良事件报告进行分析、公示处理结果，质控部根据科室整改的落实情况给予量化加分。3、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；职能部门从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的，扣科室量化分2-10分。4、科室有切实可行的鼓励医务人员自愿报告医疗安全（不良）事件的奖惩措施。危急值报告制度一、“危急值”的定义“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医40、生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、“危急值”项目及报告范41、围（一） 心电检查“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于3秒的停搏低钾u波增高。（二） 医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以42、上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。 耳源性脑脓肿2、严重骨关节创伤：脊柱、脊髓疾病：检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。多发肋骨骨折伴肺挫裂伤或液气胸；骨盆环骨折。3、呼吸系统：气管、支气管异物；肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死；急性肺水肿。4、循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统：急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；消化道穿孔；急性肠梗阻（包括肠套叠）；外伤性膈疝。6、颌面五官急症：颅底骨折。7、超声发现：急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾43、脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺炎；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；晚期妊娠出现羊水过少5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（160bpm）或过慢（120bpm）；心脏普大并合并急性心衰；大面积心肌坏死；大量心包积液合并心包填塞。（三）检验 “危急值”报告项目及报告范围项 目生命警戒线低值生命警戒线高值凝血试验INR（凝血酶原时间国际标准化比值）未抗凝治疗者/4.0抗凝治疗者/5.0APTT （活化部分凝血活酶时间）所有患者/80秒Fib （纤维蛋白原）所有患者1g/L/D-二聚体定性法/阳性定量法/0.3 mg/L电解质K （血清钾）新生儿（44、出生72小时内）3.2mmol/L7.7mmol/L儿科3.1mmol/L6.5mmol/L其他患者2.8mmol/L6.5mmol/LNa （血清钠）新生儿125mmol/L150mmol/L其他患者120mmol/L160mmol/LCl （血清氯）新生儿90mmol/L115mmol/L其他患者80mmol/L115mmol/LiCa （离子钙）新生儿0.7mmol/L/其他患者0.76mmol/L1.68mmol/LMg （血清镁）所有患者0.5mmol/L3mmol/LCO2 （静脉血二氧化碳结合力）所有患者16mmol/L40mmol/L心肌酶CK-Mb （肌酸激酶同工酶）NICU45、/200U/L儿科/100U/L其他患者/40U/LCTnI （肌钙蛋白）定量法/20.15ng/ml定性法/阳性肝肾功能ALT （谷丙转氨酶）新生儿/400U/L其他患者/500U/LAST （谷草转氨酶）新生儿/600U/L其他患者（ICU除外）/500U/LTBil （总胆红素）新生儿/427mol/LAlb （白蛋白）ICU20/CHE （胆碱酯酶）中毒患者500U/L/其他患者1000U/L/BUN （尿素氮）新生儿/20mmol/L肾病内分泌科/50 mmol/L其他患者/36mmol/L血糖GLU （血糖）新生儿2.2mmol/L15.0mmol/L其他患者2.5mmol/L3046、.0mmol/L其他血淀粉酶（AMY）/200U/L脑钠肽（BNP）/300pg/ml检验科“危急值”项目及报告范围项 目生命警戒线低值生命警戒线高值全血细胞分析WBC （白细胞）新生儿2.5109/L35109/L血液病或放化疗患者1.0109/L100109/L其他患者2.5109/L30109/LHb （血红蛋白）新生儿95g/L220g/L血液病或放化疗患者6.0g/L-其他患者50g/L200g/LHct （红细胞压积）新生儿0.330.70其他患者0.150.60Plat （血小板）新生儿80109/L1000109/L肝硬化30109/L-血液病或放化疗患者10109/L-其他患47、者50109/L1000109/L细菌培养血液培养及其它无菌体液中有细菌检出时，培养出鲍曼不动杆菌、志贺氏、沙门氏、霍乱弧菌、隐球菌及产酶菌株时，检测出抗酸杆菌时，检测出多重耐药菌时。传染病抗HAV-IgM阳性，HIV抗体初筛可疑，梅毒阳性。胃镜室“危急值”项目及报告范围1、食管静脉曲张出血： 镜下见食管蓝色静脉曲张呈结节样或串珠样，表面所见红色征，并有活动性出血。2、胃溃疡或胃癌出血：胃深凹溃疡或胃癌粘膜表面可见活动性出血。3、十二指肠溃疡出血：镜下见十二指肠深凹溃疡，表面可见活动性出血。4、直肠或结肠出血：直肠或结肠肠腔内所见活动性出血。四、“危急值”报告程序和登记制度（一）患者“危急值”48、报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。五、登49、记制度“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急50、值”报告制度持续改进的具体措施。新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总51、结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。紧急情况下口头医嘱制度1、一般情况下护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，双方确认无误后方可执行。执行后记录于X城县人民医院抢救用药记录本上，医生、护士签名。3、保留所用药品空安瓿，以备查对。4、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱，护52、士在医嘱单上签名。据实补记护理记录单，并加以说明。5、对违反以上规定者，酌情给予处理。医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。二、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。三、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要53、及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。七、无医师医嘱时，护士不得给病员进行对症处理。X城县人民医院模糊医嘱的澄清制度与流程1.模糊医嘱的定义模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。54、2.模糊医嘱的处置规范 护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向开立医嘱医师提出，必须查清明确后方可执行，必要时请示报告值班医师（总住院）、上级医师、科主任，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。发现模糊医嘱（护士）3.模糊医嘱的澄清流程 开医嘱医生 科室主任 （必要时）值班医师上级医师核实后重新下达医嘱 护士执行V转科、转院制度 一、院内转科制度 1. 凡患者在住院诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗，征得转入科室会诊医生同意后，方可办理转科手续。如属边缘性疾病，可由两科医生会诊共同55、制定治疗方案。 2. 确定转科后，由经治医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科移交病历。转科前经治医生应事先向患者告知理由，取得患者理解同意。 3.转科时，转出科应负责书写转科记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟定诊疗措施，及时治疗。 4.转出科原有医嘱，在转出时一律停止。转入科室经治医生根据患者病情确定治疗方案，另下医嘱。二、转院制度 1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转上级医院诊疗者，由科内讨论提出（非正常工作期间，必须由首诊56、医生请示科主任查看病人），报请科主任或医务科批准，征得同意后方可转院。并向患者说明情况，做好解释取得同意。 2.急诊危重症患者需转院时，经治医生应在第一时间内通知科主任，科主任同意后通知医务科或院总值班，由院总值班出面沟通相关科室进入绿色通道程序。绿色通道程序如下： （1）由经治医生或科主任提前与转入医院联系。 （2）120救护车由院总值班统一调动，护送患者的医护人员由转诊科室科主任指派，必要时由医务科指派，救护车和医务人员的费用按医院规定，从患者住院押金开收票据。（3）病人转院时，应告知途中可能存在风险，书写好沟通记录，并签字。同时应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院医57、生诊治参考。 （4）因各种原因主动要求转院的患者，应加强与患者本人或家属的沟通，并且在沟通记录中写明“要求自动转院”字样并签名及按手印。此种情况非属绿色通道程序，原则上由家属自行联系转院，特殊情况，上报院部批准。 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核58、查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手59、术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科应加强对相关科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术部位标记制度及60、流程（修订版） 为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现差错。特制定本制度。一、适用范围：适用于全院临床手术科室及其它开展手术、有创检查、有创操作的科室。二、标准：（一）职责：1、主刀医师或一助医师在病人手术部位皮肤做标记。特别是左右侧区别的手术部位。2、手术开始前由主刀医师、麻醉医师和手术室巡回护士共同确认手术部位。（二）标记时间：1、择期手术和限期手术：原则上由手术主刀医师或一助医师和患者共同在术前一日对患者进行手术部位皮肤标记；无自主能力者（包括儿童、昏迷以及患精神疾病等患者）要有患者家属参与确认，如患者无家属须由主刀医师和一助医师共同确认标记。2、急诊手术：原则上按61、上一条标准执行。如病情危重患者或家属无法参与，可在消毒前由主刀医师和一助医师共同进行标记。（三）标记原则：1、手术标记要使用黑色手术标记笔，消毒后要清晰可见。2、手术标记的方式：（1）在手术部位标识以手术切开线或“”字，并注明为“左”、“右”侧。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“”字，并标明“左”;右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“右”。（2）手术部位已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方45cm处，以“”标记并注明为“左”“右”侧。3、以下情况必须进行手术标记（1）左右脑手术（2）左右耳、鼻手术（3）左右眼手术（4）左右颈部手术（5）左右乳房手术（6）左右胸腔手术（7）左右62、上、下肢手术（8）左右肾脏手术（9）左右腹股沟手术（10）左右阴囊手术（11）脊柱手术（12）周围血管手术（13）腹部正中切口、腹腔镜下的双侧器官进行单侧手术时，对哪一侧的器官进行手术要有部位标记；（14）对所有手术操作及穿刺操作都要在手术部位及穿刺点进行标记。(15) 其它操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时易发生部位错误时也需要标记，如局部热疗、胸穿等情况。4、特殊情况下的手术标记：一岁以内的婴幼儿以及患者拒绝在皮肤上进行标记时，不得进行手术标记，但必须在病历上用示意图标记手术部位。5、手术部位缝合或操作结束后，由手术医师将手术标记符号擦拭干净后方可包扎。（四）手术部位标记流程：1、手术63、医师确认病人手术部位后，以标记笔标记。2、手术室护士在接病人时与责任护士进行术前交接并核查手术部位标记，标记有疑问时，联络手术医师进行核对确认。3、病人入手术室后，麻醉及手术前手术医师、麻醉医师、巡回护士共同确认手术部位；4、手术标记流程图（见附件）。X城县人民医院二一五年四月二十八日附件： 手术标记流程图病人住院后准备手术通知科室医师补齐标记确认未完成项目标记不完整确认无误麻醉及切皮前由手术医师、麻醉师、巡回护士再次共同确认手术标记将病人接入手术室标记已完整手术室人员确认手术部位标记是否完整病区责任护士核对标记手术医师做手术标记手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效64、果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。1、手术患者都应进行手术风险评估。2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或65、委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。4、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5、手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）；类手术切口（相对清洁切口）；类手术切口（清洁-污染手术）；类手术切口（污染手术66、）；麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”属急诊手术在“ ”打“”。手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。重大手术上报审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。67、重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师（或经医院授权的高年资主治医师）方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，68、需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。3、新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科备案并提交69、业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。三、重大手术管理要求1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必70、须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。开展新手术的可行性论证报告。人员进修学习情况，是否有上级指导医师。其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、71、评审验收，书面批复。4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。X城县人民医院住院时间超过30天的患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，优化医疗服务流程，促进医院质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，特对我院住院时间超过30天的患者管理与评价制度进行修订。1、对住院超过30天的患者，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过30天患者的专项管理登记本，记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入72、院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。2、科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，科室每季度对此类病人进行分析汇总、改进，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者情况进行分析、汇总。3、凡住院时间超过30天的患者，需由主管医师向科主任汇报，由科主任组织科内大查房，必要时组织院内会诊，并由主管医生进行记录。4、凡住院时间超过30天的患者，主管医生需对患者病情及诊疗情况阶段小结。记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签字等。X城县人民医院2015年8月11日X城73、县人民医院非计划再次手术管理规定一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等)、，再次手术的74、原因和目的、再次手术准备情况(包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等)、，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划75、再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用(如欠费、补偿费等)、由科室及当事医师承担。九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务部，最后由医院医疗质量管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。X城县人民医院2014年3月17日非计划再次手术监测流程一、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时内上报，。二、由医务科调查确定再次手术是否76、为非计划再次手术。病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。 由手术科室住院医师填写非计划再次手术上报表上报，科室护士长进行监管。三、由医务科填写非计划再次手术登记表。四、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。六、医务科保存非计划再次手术上报表。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。 X城县人民医院2014年3月17日附件：非计划再次手术上报表上报科室： 上报时间：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：入院77、诊断：首次手术时间：手术名称：主刀医生：麻醉方式：麻醉医师：手术情况：术后情况：再次手术时间：再次手术名称：再次手术目的：手术医生：麻醉方式：麻醉医生：再次手术情况：再次手术后情况：再次手术原因分析及整改措施：医务科意见：签名 日期 科主任： 管床医生签名： 护士长签名：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入78、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组 长：夏合中副组长：张秋囤 晁献召 成 员：韩海明 周刚鑫 张清范 程国印 李志刚刘慧君 王慧歌 徐会彬 闫占标 陈瑞琴耿红超 许爱菊 李洪波 郑战营 魏乃强薛云峰 侯艾云 李凌云 郑 斌 高永峰韩秋云 井志强 朱文凯 魏小伍 李桂霞冯长有 刘红伟 张 英高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，晁献召任办公室主任。四、由院学术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。1、进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，79、未予授权的人员不得开展相应操作。2、由院学术委员会部分成员与专业人员组成考评组织。3、提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。4、应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。五、审批程序1、各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写X城县人民医院高风险诊疗技术资质申请表。2、各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。3、医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报考评组；4、考评组根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开80、展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。2、在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；3、在操作过程中明显或多次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成，但有正当理由的紧急情况除外。患者知情同意制度一、知情同意告知制度1、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务81、人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查(血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等)、特殊治疗(药物化疗、放射治疗等)等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能出现的后果等情况，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程记录中做相应记录。3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署授权委托书，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志82、不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊部或院总值班批准。4、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案。5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签字的，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。6、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程记录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病83、人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程记录中记明。7、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。8、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。9、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。 10、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制84、品。11、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开展的情况，在患者及家属完全知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。12、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。二、关于知情同意告知的补充规定为了保护患者的知情权及手术操作的安全性特补充以下规定：1、履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。2、在为病人实施腔镜手术如：腹腔镜、宫腔镜等操作中因手术意外，需改变手术方式或者在手术过程中因特殊情况，需增加手术方式而术前又未交待可能改变手术方式的，术中必须由术者向病人家属交待病情。3、术中患者出现危急情况时，如果85、术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资的医师用通俗易懂的语言全面准确地向病人直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得病人家属理解同意签字后方可改变手术方式。术后术者应及时在知情同意书中补签字。4、病人家属不在场又需抢救病人时，必须立即向医务科或主管院长请示汇报，经同意后进行下一步治疗。5、术中病人家属未在场而改变手术方式的，术后由术者向病人家属详细说明情况，并在术后病程记录中详细描述。三、签署知情同意书的程序：1、术者向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书2、术中需改变手术方式：一助向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书3、家属不在场又需紧急抢救患者，向医务科请示汇报86、。医患沟通制度为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。一、医患沟通的涵义医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。沟通是无限的，87、可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。二、医患沟通的时间1、门诊接诊沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。2、入院时沟通病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院就医须知内容及要求与患者或其亲88、属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。3、住院期间沟通医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负89、担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。4、出院时沟通患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复90、查，否则可能出现严重后果者；（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。5、出院回访沟通对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。三、医患沟通的内容、诊疗方案的沟通(1)、既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅助检查；(4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6)鉴别诊断；(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；(8)初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者91、的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。护士在患者入院时，应向患92、者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。3、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全93、科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。4、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。四、医患沟通的方法1、沟通方法（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的94、病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在95、沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（4）96、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。六、评价1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量奖惩规定，从重处罚。患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及97、时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患98、者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申99、请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导100、的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。出院指导及随访工作管理制度一、指导思想为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定对出院病人进行出院指导及随访工作管理制度。二、住院病人出院指导管理规定1、出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任101、。2、出院指导具体内容：治疗、用药指导：出院后是否需要继续用药或其它治疗，治疗方式、疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应祥细说明、记录；康复训练指导：出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强度、时间等；饮食营养指导：对患者出院后的饮食营养、生活方式的具体要求；随访、复诊指导：是否需要复诊，复诊的时间、方式等；需注意的其它事项：如工作、情绪等。3、出院指导的记录要求：出院指导的所有内容必须向患者或家属交待清楚，并有条理、祥细、全面地在出院小结的出院医嘱项内记录并打印给患者；特殊病种或患者需认真做好健康教育工作，发放健康教育资料。4、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以102、便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。三、出院病人随访工作管理规定1.随访范围：出院后需院外继续治疗、康复、定期复诊的患者。2.责任人与职责：各医疗科室负责对本科室出院后的患者进行出院随访。随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人，负责随访工作。科主任对住院医师的病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。3.随访时间：根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后据病情需要进行随访103、。 4.随访方式：电话随访：主管医生对所管患者进行适时的电话随访；咨询服务：各科室需将科室电话、医院预诊电话或总值班电话、特殊情况特殊病人可将主管医生或科室主任电话告知患方，以便患者咨询；预约诊疗：主管医生应有预约地对所管出院患者进行定期或不定期的诊疗及指导；主管医生不在时科室主任可指定其他医生进行诊疗及指导。5、随访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导如何用药、如何康复、何时回院复诊等医疗信息；了解患者住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息；听取患者意见或建议。6、随访注意事项：随访医师或被咨询医务人员应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采104、纳合理化建议，做好随访记录。随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。若患者已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随访。各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。四、监管 医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记、出院指导和随访情况定期检查督导，并将检查情况向业务院长汇105、报、按相应规章制度奖罚或全院通报。 临床用血申请分级管理制度一、临床医师应认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证和禁忌证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制定输血治疗方案。二、申请医师必须具备中级以上职称，审核医师必须是副主任医师及以上职称，具体申请用血权限规定如下：1、同一患者一天申请备血量少于800毫升（4u）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升（4u）至1600毫升（8u）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。106、3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升（8u）的，由临床科主任审批后，经血库医师会诊，血库主任同意，报医务科审批。（急诊用血可事后补办报批手续）。血库医师应及时会诊，与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。以上条款不适用于急救用血，紧急用血可以不受临床用血申请分级管理权限及逐级审批限制，但需在用血后两个工作日内补齐相关审批手续；介入诊疗业务七项核心管理制度河南省卫生厅要求在全省实施介入诊疗业务“七项核心管理制度”，进一步规范全省介入诊疗（心血管介入、神经血管介入、外周血管介入和综合介入）技术管理，确保医疗质量和医疗安全。一、 患者知情告知同意制度按107、照 侵权责任法、 河南省病历书写基本规范实施细则 (试行) 等要求,认真落实患者知情告知同意制度，实施介入诊疗手术前要向患者和其家属告知手术目的、耗材选择、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防防措施等,并签署知情同意书,确 保患者知情权。二、介入诊疗技术风险评估和应急处置制度 建立健全介入诊疗技术风险评估和应急处置机制。通过病史采集、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，严格掌握介入诊疗手术的适应症。对介入诊疗技术风险做出科学、客观的评估，并指定规范、完整、有效的医疗安全应急处置预案，防范医疗风险，确保医108、疗安全。三、学科会诊制度 严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，认真落实三级医师查房制度、术前讨论制度，建立实施介入诊疗技术学科会诊制度，确保因病施治、合理治疗。（一）植入单个支架的，应由2名相应专业介入医师（至少1名为副主任医师）会诊决定。（二） 拟植入多个支架的，须严格执行同专业或跨专业会诊制度：1.对心血管疾病患者拟植入2个支架的,应由至少2名心血管介入医师会诊决定;拟植入3个或以上支架的,须经至少3名心血管内科副主任医师会诊同意后实施;2.对外周血管疾病患者同一部位拟植入2个以上支架的，须经至少2名相关专业副主任医师会诊同意后实施；3.对需实施综合介入诊疗的患者，同一部位拟植入2个或109、以上支架的，须经至少2名相关专业副主任医师会诊同意后实施。（三） 介入诊疗会诊意见和参加会议人员必须在病历中记载。（四） 应对介入诊疗患者制定规范、合理的治疗方案与术前管理方案，术者由本院介入医师担任（急诊急救除外）。四、植入性医疗器械应用管理制度加强植入性医疗器械的管理，建立健全植入性医疗器械采购、入库、出库、使用、报废等核查制度，详细记录产品类别、名称、规格、型号、产地、有效期、出厂日期、批号/序列号、采购价格、采购金额等相关信息，实现来源可追溯、去向可查询、责任可追究。医务人员在使用植入性医疗器械前，要核对相关信息，严格按照相关诊疗规范使用，并向患者或其家属履行告知义务，签署知情同意书，110、在病案中记录植入性医疗器械相关信息。严格执行原卫生部医师外出会诊管理暂行规定，完善会诊程序和手续，严禁任何单位和个人以会诊名义使用院外植入性医疗器械。五、信息报送制度 严格按照国家卫生计生委和省卫生厅要求，及时、真实、准确上报心血管疾病介入诊疗病例信息。指定专/兼职信息员，负责我院介入诊疗病例信息报告工作，确保上报病例信息及时、准确。六、动态监测评价制度 质控部、医务科开展动态监测评价，定期对医师介入诊疗规范操作情况、耗材使用情况、临床效果情况及患者随访制度执行情况等进行动态监测评价，及时指导和监督医务人员规范介入诊疗行为。七、监督管理和责任追究制度医务科、质控部定期对院内介入诊疗技术开展情况111、进行监察,掌握其工作动态,对运行中存在的安全隐患、管理不规范的科室视情况追究主管医师及科主任责任，严重者取消其科室介入诊疗技术资格。 医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章 总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理112、部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第二章 病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医113、电子病历基本规范（试行）要求书写病历。第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访114、视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。第三章 病历的保管第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后115、24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第四章 病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门116、或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提117、供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病118、历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身119、份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知120、病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第五章 病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。第二十五条 医疗机构121、负责封存病历复制件的保管。第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第六章 病历的保存第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管122、。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。第七章 附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时废止。X城县人民医院病历质量考评细则说 明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占5分，“病案首页”占分，“入院记录”占20分，“病程记录”占50分，“医嘱”占5分，“知情同意书”占8分，“辅助检查申请单及报告单”占5分。二、此考评细则为中西医各科123、通用，结合本专业实际应填则填。三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点124、判定方法得分一、基本要求5分1、 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。2、 字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用蓝黑笔划双划线（斜划线），保留原字清晰可辨，并在用红笔签姓名和时间，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。3、 上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。4、 病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。5、 修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓125、氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写6、各种记录格式按规范书写7、各个科室病历纸张统一8、病历采用24小时制入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。1、 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；2、 不符合要求一处扣1分；3、 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.2分；4、 应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。5、 未按修改规定书写每处扣0.5分；6、 记录书写不规范每处扣0.5分7、 纸张不统一扣0.5分8、 时间未按规范书写每处扣0.1分126、9、 未用红笔签名一处扣1分X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分二、病案首页5分1、 住院病案首页（西医）应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写，中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”。2、 填写项目齐全准确，字迹清楚，严禁涂改。1、 病案首页未填写或未采用规定的首页填写，扣5分。2、 患者基本信息未填写扣0.2分/项。3、 门（急）诊诊断未填写扣1分。4、 门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。5、 入院诊断未填写扣1分。6、 出院诊断未填写扣1分。7、 缺ICD编127、码扣0.2分。8、 出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。9、 院内感染栏未填扣0.5分。10、有病理诊断报告，未填写扣0.5分。11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。12、药物过敏栏空白或填写错误扣0.5分/项。13、手术操作栏未填写扣2分。14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。15、缺各级医生签名扣2分/处。16、缺住院费用扣0.5分。17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺陷除外）扣0.2分/项。X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分三、入院记录（20分）一般项目1.5分一般项目填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。在显著位置标明药物过敏史，无药物128、过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。1、过敏史不记录者扣1分。2、其他缺一项扣0.1分。主诉2分主诉：书写简明扼要。体现症状、体征、时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词；原则上不超过20字不精练或不完整扣1分有缺陷扣1分现病史5分现病史：必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时机、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后129、曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录1、 现病史与主诉不符扣1分。2、 主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。3、 缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。4、 诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）5、 一般情况记录不完整扣0.2分。6、 与本次疾病相关疾病记录不规范扣0.5分相关病史2分既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。个人史：与本病有关经历130、职业、习惯、嗜好、接触史等。婚育史（月经史）：结婚年龄，爱人健康状况。月经情况，受孕情况。家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。既往史、个人史、婚育史（月经史）、家族史每缺一项扣0.5分。上述各项有缺陷扣0.2分X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分三、入院记录（15分）体格检查5分体格检查：按照身体各个系统和器官顺序书写。体格检查系统全面记录，各部位各主要系统物理学检查结果描述要准确。体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触131、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。1、 体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。2、 描述不准确一处扣0.5分。专科情况1分专科情况：各专科可根据需要记录专科特殊情况，检查要突出重点。如无专科需要，可以不写专科情况。1、 无专科检查扣1分。2、 重点不突出，不全面者扣0.5分。辅助检查1分辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期。记录主要的检查项目、检查医院、检查日期和结果。1、 缺必要的检查扣1分。2、 检查不及时扣0.5分。3、 外院检查未标明日期或机构名称扣0.5分。初步诊断2分初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析作出的诊断。主要诊132、断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断；次要诊断包括并发症。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。1、 主要疾病漏诊扣1分。2、 诊断病名不规范扣0.5分。医师签名0.5分医师签名:书写病历的医师和审核病历的医师必须签全名，并能准确辨认。上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。1、 无上级医生修改签名扣0.5分。2、 签名不易辨认扣0.2分。3、 书写不规范每处扣0.1分X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、病程记录（50分）首次病程记录5分首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、133、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。1、 首次病程未在规定时间内完成单项否决。2、 初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划缺一项扣1分。3、 诊断不全面、依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。4、 无医师签名扣0.5分。日常病程记录15分 内容包括患者一般情况、病情演变、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师的查房意见、向患者告知病情及诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并加以分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行134、前后对比。出院前一天（当天）病程记录：记录患者当前的情况，包括症状、体征及外科术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及须向病人及家属交代的有关内容。由经治医师书写，也可有实习医师和试用期医师书写，但须有本院经治医师审核签字。时间要求：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2日记录一次，病情变化随时记录，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术135、后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。阶段小结：对住院满30天的病人应对其住院期间的诊疗情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、目前情况、目前诊疗计划。（交接班记录和转科记录可代替阶段小结）。 真实性，逻辑性，关联性 ，相互印证性 1、 病程记录中缺上级医师查房记录单项否决。2、 各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。3、 重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。4、 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。5、 重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果未记录未分析一处扣2分。6、 病程记录重点不突出扣1分。7、136、 缺出院前病程记录者扣1分8、 上级医师无冠签一处扣0.5分。9、 阶段小结未按时完成扣2分。10、 各种记录有缺陷每处扣0.5分。10、告病重病危无记录扣2分。11、出院前无上级医师同意记录扣1分 12真实性，逻辑性，关联性 ，相互印证性5分 X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、病程记录 （50分）上级医师查房记录5分 上级医师查房记录包括主治医师、主任或副主任医师、科主任查房记录。 上级医师首次查房记录要求于患者入院48小时内完成；上级医师每周查房记录不少于2次。内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划和教学查房及本专业研究进展等有关137、内容。 上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。1、 缺48小时上级医师查房记录单项否决。2、 未在规定时间内完成扣2分。3、 上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。4、 每周查房记录少于2次扣0.5分。5、 上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。6、 书写缺陷每处扣0.2分。穿刺操作记录2分要求进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等各项操作的记录，须于穿刺操作后12小时内书写完成。记录内容包括穿括穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注138、意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，拔出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。1、 未在规定时间内完成扣1分。2、 缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。3、 记录内容不完整扣0.5分。4、 无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、 病程记录 （45分）交（接）班记录2分 患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记139、录。交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，接班诊疗计划，最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录须于接班后24小时内完140、成。1、 未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。2、 交（接）班记录有缺陷扣0.5分。3、 无医师签名扣0.5分。转科记录2分患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接受后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。书写内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。书写内容包括患141、者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。1、 缺转科亡录单项否决2、 转入（出）记录有缺陷扣0.5分/项。3、 无医师签名并注明职称扣0.5分。X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、病程记录 （45分）术前小结2分内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。1、外科手术缺术前小结单项否决。2、记录142、有缺陷扣0.5分/项。3、非经治医师书写扣1分。3、无术者术前查看病人记录扣0.5分术后记录2分 内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，需特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。术后三日内每日书写病程记录。1、 缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。2、 术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。3、 手术标本未显示家属已过目并送病理扣1分手术记录3分手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤143、改变原手术计划需阐述理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶大小、剖面情况，“脓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、切口缝合前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录上备查）手术者或第一助手签名。术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。1、 缺手术记录单项否决2、 未按时完成记录扣1分。3、 手术记录内容不完整缺项扣0.2分/项。4、 手术经过和客观所见内容不全一处扣0.2分。5、 特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.2分。6、未记录送检情况扣0.1分。抢救记录和死亡情况记录2分144、1、抢救记录 内容包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及职称，记录医师签名并注明职称。记录抢救时间要具体到分钟。住院医师签名时由指导医师用红笔审核签名并注明职称。2、死亡情况记录 内容包括：病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对患者家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职称。重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录须在患者死亡6小时内完成。1、 抢救病人缺抢救记录单项否决。2、 死亡病人缺死亡记录单项否决。3、 未在规定时间内完成者扣1分。4、 记录内容不完整扣1分。5、 住院医师签名时无上级医145、师审签扣0.5分。X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、病程记录 （50分）出院记录和死亡记录2分出院记录内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过和出院情况、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名并注明职称。出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。 死亡记录内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救过程、死亡诊断和死亡原因，最后146、由医师签名并注明职称。注意事项：住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。1、缺出院记录单项否决。2、出院记录内容不全或书写不及时扣1分。3、死亡记录内容内容不全或书写不及时扣1分。4、记录无医师签名并注明职称扣0.5分。5、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分。6、书写不规范扣0.2分会诊记录2分会诊记录包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程记录中要摘要会诊医师的主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况，急会诊记录时间应具体到分钟。1147、 会诊记录未在病程记录显示一次扣0.5分。2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。3、缺申请会诊的理由和目的扣0.5分。4、无申请医师签名扣0.5分。5、书写有缺陷扣0.2分6、会诊资质不规范扣0.5分X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、病程记录（50分）麻醉记录单和麻醉记录2分麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人（查看记录在病程记录中记载），术后有麻醉随访，记录在麻醉记录上（有并发症随时随访，一般病人术后72小时内随访）并记录签名。麻醉记录包含以下内容（一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。（二）手术结束148、后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。1、缺麻醉记录单项否决2、一般项目填写不全扣0.1分/项。3、麻醉随访不及时扣0.5分4、无签名扣1分。5、无输血记录扣0.5分，有缺陷扣0.2分特殊记录4分疑难病例讨论记录1分疑难病例讨论：入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合的149、意见。1、疑难病例讨论不及时扣1分。2、未按要求记录扣0.5分/处。死亡病例讨论记录1分死亡病例讨论：在患者死亡一周内要有讨论记录，内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。1、死亡记录讨论不及时扣0.5分。2、讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因不一致扣0.5分。术前讨论2分术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。1、 术前讨论书写不及时扣1分2、 内容未按规范书写扣1分X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分150、值评价要点判定方法得分五、 知情同意书书写和医患沟通记录8分告知内容包括：进行特殊检查、新的治疗方法、输血时、进行手术时、存在多种治疗方法取舍困难时、本院治疗条件不充分医师指示病人转院时、可能出现的其他不良后果等医师应当告知患方，取得患方的同意并签字。病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。告知内容应包括目前诊断、治疗原则、可能发生的情况及预后等。医患沟通（另页书写）：内科病人最少三次，外科病人最少四次，改变手术方式要增加沟通；病情出现变化者应随时向患者及家属告知病情并沟通；住院超过15天的增加沟通次数1、 缺手术同意151、书单项否决。2、 缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。3、 缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。4、 特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。5、 特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。6、 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）签名的同意书，扣1分/项。7、 输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。8、 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。9、 放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。10、 非患者本人签字，缺授权委托书，扣2分。10、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分152、/处。11、知情同意书书写内容有缺陷，扣1分/处。12、告病危/病重缺通知书扣2分13、无医患沟通扣3分，书写不完全每次扣1分X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分六、手术安全核查2分手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。 记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。无手术安全核查表扣2分，内容有缺陷一项153、扣0.2分漏签字每次扣0.5分X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分七、辅助检查申请单和报告单书写5分辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等，后者包括X线检查、CT检查、核磁共振检查、心电图检查、超声检查、核素检查、肺功能检查等。检验报告单应左对齐按顺序粘贴，检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。书写要求：1、 申请单和报告单项目填写齐全。2、 申请医师和报告医师及审核医师签名完整。3、 申请和送检日期与报告日期间隔符合要求。4、 检查报告内容规范（不能仅写154、出疾病名称）。5、 复查或多次同项检查表明异常改变的动态变化情况。1、 缺对诊断、诊疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。2、 住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。缺一项扣0.5分。3、 病程中已记录某项辅助检查结果，缺对应报告单扣0.5分。4、 缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。5、 已输血病历中缺输血前相关检查口1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。6、 重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。7、 缺感染病三项检查扣1分/项。8、 检查结果异常者无复查扣0.5分。9、 不合理检查（无检查指征做非常规检查、155、应检查项目未查）扣0.5分/项。10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0.5分。13、各种报告单未实行双签名一处扣0.5分X城县人民医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分八、医嘱书写5分1、各项医嘱开具及时完整。2、医嘱内容应当准确、清楚，无中英文混用，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。3、药物应注明具体剂型、用量、给药途径和具体方法，合理使用抗生素。4、医嘱不得156、涂改。需要取消时。应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。5、医师和护士签名清晰可辨。5、按规定顺序书写1、 医嘱开具不及时，扣1分/处。2、 药物用量、用法、途径不清楚扣2分/处。3、 遗漏重要医嘱，扣2分/项。4、 取消医嘱不符合规定，扣1分/处。5、 医嘱未使用通用名，扣0.5分/处。6、 医嘱中有非医嘱内容，扣0.5分/处。7、 缺医嘱时间或医师签名，扣2分/处。8、 医护签名字迹潦草不能辨认，扣0.2分/处。9、未按规定顺序书写扣1分10、不规范书写一处扣0.2分住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范(试行)、规定，基本要求是：一、 病案首页：准确地填写首页各个项目157、，对个人信息要核实、不能空项。二、入院记录1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。5、既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。三、病程记录1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。2、入院后根据医院要求完成病情评估158、。3、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。4、要记录更改重要医嘱的原因。5、辅助检查结果异常的处理措施。6、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。7、要有出院当天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。8、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。五159、上级医师日常查房记录要求1、病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。六、手术科室相关记录(含介入诊疗)1、 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。2、术前一天病程记录/术前小结。3、中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。4、 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。5、术后首次病程记录要及时完成。6、术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。七、辅助检查1、住院48 小时以上要有160、血、尿、粪常规化验结果、胸部X线及心电图检查。2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV及不规则抗体。3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。4、对属医院规定的“危急值报告”结果，收到后6小时内有分析记录。八、医嘱单的基本要求1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。九、知情同意书1、手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师161、签名等。2、特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。十、出院记录1、内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。2、住院病历必须在患者出院(或死亡)、后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)、对病案首页的签字。十一、讨论记录1、疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并将结论性意见写入病程记录。2、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸162、检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并将结论性意见写入病程记录。十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成1、住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。2、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。3、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。4、患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。5、患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录，并在一周内完成死亡病例讨论。住院病人病案排序住院期间病历排序（运行病历）（一163、）体温单（按日期先后倒排）（二）长期医嘱单（按日期先后倒排）（三）临时医嘱单（按日期先后倒排）（四）入院记录 （五）住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）（六）病程记录（按日期先后排列）（七）术前讨论记录（八）麻醉术前访视记录（九）会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）（十）手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。（十一）知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。（十二）特殊治疗记录单（十三）特殊检查、特殊治疗审164、批表（十四）检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。（十五）检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。（十六）护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。（十七）住院病案首页（十八）入院证（十九）门诊病历（二十）其它：外院资料，临床路径表单等出院病案排序（归档病历）（一）住院病案首页（二）入院证（三）出院记录或死亡记录（四）入院记录（五）住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）（六）病程记录（七）死亡讨论记录 （八）术前讨165、论记录（九）麻醉术前访视记录（十）会诊记录（按时间先后排序）（十一）手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。（十二）知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。（十三）特殊治疗记录单（十四）长期医嘱单（按日期先后排列）（十五）临时医嘱单（按日期先后排列）（十六）特殊检查、特殊治疗审批表（十七）检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。（十八）检验的166、报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。（十九）体温单（按日期先后排列）（二十）护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。（二十一）门诊病历（二十二）其它：外院资料，临床路径表单等住院病人病案保存时间不得少于3 0年门急诊病案排序第一节 门诊病案排序（一）病历首页（二）病历记录（三）特殊检查报告单（按时间先后排序）（四）检验报告单（按时间先后排序，）（五）医学影像检查资料等门诊病案保存时间不少于1 5年第二节 急诊留住观察室病案排序（一）体温单（二）长期医嘱单（三）临时医嘱单（四）入观察室记录（五）病程记录（167、六）各种检查报告单第三节 急诊出观察室病案排序（一）入观察室记录（二）病程记录（三）各种检查报告单（四）长期医嘱单（五）临时医嘱单（六）体温单（七）护理记录（八）其它急诊留住观察室病案的保存时间不少于15年。产科病案排序1、 产科住院病历排序（一）体温单（按日期先后倒排）（二）长期医嘱单（按日期先后倒排）（三）临时医嘱单（按日期先后倒排）（四）产科入院简要记录（五）产程记录（六）产程图（七）产时总结记录（八）按第一百八十六五条中“住院期间病历排序”（九）新生儿住院病历（十）门诊病历（十一）其它：外院资料，临床路径表单等 2、产科出院病案排序（一）住院病案首页（二）入院证（三）出院记录或死亡记录168、（四）产科入院记录（五）产时总结记录（六）产程记录（七）产程图（八）按第一百八十七六条中“出院病案排序”（九）新生儿出院病案（十）门诊病历（十一）其它：外院资料，临床路径表单等新生儿病案排序1、新生儿住院病历顺序（一）新生儿体温单（二）新生儿长期医嘱单（三）新生儿临时医嘱单（四）新生儿记录（五）新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录（六）新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等（七）新生儿出生及出院记录（八）新生儿其他 2、新生儿出院病案顺序（一）新生儿出生及出院记录（二）新生儿记录（三）新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录（四）新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛169、查知情同意书等（五）新生儿长期医嘱单（六）新生儿临时医嘱单（七）新生儿体温单（八）新生儿其他腹部移动性浊音检查评价参照标准科室： 姓名： 得分 项目总分考 核 内 容应得分实得分评分标准准备质量标准15分1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡2.规范洗手3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，嘱患者腹部放松4.患者取仰卧位，暴露腹部，两下肢屈曲5352一项不符合要求扣1分未做不得分操作流程质量标准75分（举手示意计时开始）1.自脐部沿脐水平向对侧侧腹部进行叩诊，每次移动距离不超过2cm2.叩诊部位呈浊音或叩诊至侧腹部外缘时，嘱患者向同侧转动体位3.转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最高170、处4.再次进行叩诊，分辨叩诊音是否由浊音变为鼓音5.由高处向同侧侧腹壁低处叩诊或嘱患者平卧，再次从脐部沿脐水平向同侧侧腹部进行叩诊，每次移动距离不超过2cm6.叩诊部位呈浊音或叩诊至侧腹部外缘时嘱患者向对侧转动体位7.转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最高处8.再次进行叩诊，分辨叩诊音是否由浊音变为鼓音9.嘱患者平卧（举手示意操作结束，停止计时）101051010105105开始未举手示意扣1分一项不符合要求扣2分一处不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一处不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分结束未举手示意扣1分终末质量标准10分1.操作熟练，手法正确：以腕关节活动171、为主，富有弹性2.帮助患者整理衣物，致谢3.报告体检结果规定时间4分钟内完成（提前完成不加分）523动作僵硬扣3分，肘关节或肩关节活动扣3分每超过10秒钟扣1分叩诊心浊音界评价参照标准科室： 姓名： 得分 项目总分考 核 内 容应得分实得分评分标准准备质量标准20分1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡2.规范洗手3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项4.准备物品：标记笔和测量直尺5.患者取仰卧位，暴露前胸部53552一项不符合要求扣1分未做不得分35缺少一项扣2分操作流程质量标准65分（举手示意计时开始）1.确定心尖搏动位置，有心尖搏动视诊或触诊动作2.确定肋间（包括确定左锁骨中线和从胸骨角172、计数肋间的方法）3.自下而上，由外向内逐肋间叩心左界，从心尖搏动所在肋间叩至第二肋间，叩诊起始点不超过腋前线，每次移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，用笔标记部位4.叩出肝上界沿右锁骨中线叩诊5.自肝上界上一肋间自下而上，逐肋间叩心右界至第二肋间，每次移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，用笔标记部位，最远处叩至胸骨右缘为止6.测量各标记部位至前正中线距离，用直尺水平测量，误差不超过0.5cm7.测量左锁骨中线至前正中线距离，用直尺水平测量，误差不超过0.5cm（举手示意操作结束，停止计时）5520515105开始未举手示意扣1分一项不符合要求扣2分缺少一项扣2分一处不符合要求扣2分一项不符173、合要求扣2分一处不符合要求扣1分一项不符合要求扣3分结束未举手示意扣1分终末质量标准15分1.操作熟练，手法正确，以腕关节活动为主，富有弹性2.帮助患者整理衣物，致谢3.复测体检结果规定时间5分钟完成（提前完成不加分）528肘关节或肩关节活动扣3分误差超过2cm一处扣4分每超过10秒钟扣1分换药术（腹部）评价参照标准科室： 姓名： 得分 程序规范项目分值评分标准得分用物10分换药包、生理盐水、持物钳及筒、治疗盘、纱布、碘伏棉球、75%酒精棉球、胶布、清洁弯盘、手套、必要时备绷带10缺一样扣1分准备5分向患者说明目的及可能引起的感觉取得合作2未说明目的解释的扣2分体位：原则上应能充分暴露创面，取174、坐位、卧位、侧卧位，多个病人换药时先换清洁伤口，后换感染伤口3体位准备不规范扣3分操作程序与步骤75分术者洗手（六部洗手法）、帽子、戴口罩、20洗手少一步扣2分戴口罩、帽子不规范各扣2分打开无菌包放入所需无菌物品换药时遵守无菌操作原则 10无菌包打开不规范扣5分放无菌物品不规范一样扣1分备胶布，戴无菌手套，取下伤口原有的敷料，外层敷料可用手取下，内层敷料应用镊子除去创面清洁，消毒的处理原则：1. 对清洁伤口先用0.5%碘伏棉球由里向外消毒3-5cm2. 对感染伤口则用0.5%碘伏棉球由外向里消毒皮肤，继之用生理盐水小棉球清除创面脓液，最后用0.5%碘伏棉球消毒伤口周围皮肤3.伤口处理完后用纱布175、覆盖，并胶布固定30伤口敷料处理不符合要求扣1-10分消毒部分不规范扣1-15分伤口处理完后的操作不规范扣1-5分更换下来的敷料集中放于弯盘内，倒入污桶5更换下来的敷料未按要求放扣5分术后用物处理（医疗废物处理） 10用物处理分类不清处理不当扣1-10分戴无菌手套10分(1)开包正确防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法正确右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法正确左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势正确双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，10开176、包不正确扣2分取手套不正确扣2分第一只手套戴法不正确扣2分第二只手套戴法不正确扣2分戴好手套后双手位置姿势不正确扣2分时间：全程10 min总分100分胸腔穿刺术评价参照标准科室： 姓名： 得分 程序规范项目分值评分标准得分用物10分胸穿包、无菌手套、无菌试管、持物钳及筒0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、棉签、0.5%碘伏、胶布、治清洁弯盘、2%利多卡因，5ml、50ml注射器10缺一样扣1分准备5分向患者说明目的及可能引起的感觉取得合作，签知情同意书（口述）2未说明目的解释的扣1-2分体位准备：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取卧位，患侧前臂置于枕部177、穿刺点选择：胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。3体位准备不符合要求扣1分穿刺点选择不符合要求扣2分操作程序与步骤75分操作者洗手（六部洗手法），戴帽子、口罩20洗手少一步扣2分戴口罩、帽子不规范各扣2分按序准备用物，打开无菌包放入所需无菌物品备胶布。戴无菌手套，消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺178、部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息40无菌包打开不规范扣5分放无菌物品不规范一样扣1分铺无菌洞巾不规范扣5分消毒部分不规范扣1-10分穿刺操作不规范扣1-10分拔针后的操作不规范扣1-5分整理用物，填写检179、查单并送检5更换下来的敷料未按要求放扣5分术后用物处理（医疗废物处理）10用物处理分类不清处理不当扣1-10分戴无菌手套10分(1)开包正确防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法正确右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法正确左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势正确。双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。10开包不正确扣2分取手套不正确扣2分第一只手套戴法不正确扣2分第二只手套戴法不正确扣2分戴好手套后双手位置姿势不正确扣2分时间：全程18180、 min总分100分腰椎穿刺术评价参照标准科室： 姓名： 得分 程序规范项目分值评分标准得分用物10分器械：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压表或玻璃测压管、持物钳及筒、0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、棉签、0.5%碘伏、胶布、清洁弯盘 、治疗盘、无菌试管、2%利多卡因，5ml、50ml注射器10缺一样扣1分准备5分向患者及可能引起的感觉取得合作，签知情同意书（口述）2未说明目的解释的扣1-2分体位准备：1.通常取弯腰侧卧位，背部和床面垂直 2.通常选腰3-4椎间隙，并做好标记。3体位准备不规范扣1分穿刺点选择不正确扣2分操作程序与步骤75分操作者洗手（六部洗手法），戴帽子、口罩20洗手少一步扣181、2分戴口罩、帽子不规范各扣2分按序准备用物，打开无菌包放入所需无菌物品备胶布，戴无菌手套。1.自中线向两侧进行常规皮肤消毒。检查穿刺包内器械，铺无菌洞巾。2.2%利多卡因局部麻醉。3.用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔。4.拔出针芯，可见脑脊液滴出，接测压管，让病人双腿慢慢伸直，记录脑脊液压力。缓慢放液（不超过2-3ml）送化验检查。5.毕插入针芯拔出穿刺针。穿刺点碘酒消毒，敷以消毒纱布并用胶布固定。6.术后平卧4-6小时。6.抽液完毕后182、拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息40无菌包打开不规范扣5分放无菌物品不规范一样扣1分铺无菌洞巾不规范扣5分消毒部分不规范扣1-10分穿刺操作不规范扣1-10分拔针后的操作不规范扣1-5分整理用物，填写检查单并送检5更换下来的敷料未按要求放扣5分术后用物处理（医疗废物处理）10用物处理分类不清处理不当扣1-10分戴无菌手套10分(1)开包正确防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法正确右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法正确左手顺势戴好手套，两手分别把反折183、部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势正确。双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。10开包不正确扣2分取手套不正确扣2分第一只手套戴法不正确扣2分第二只手套戴法不正确扣2分戴好手套后双手位置姿势不正确扣2分时间：全程18min总分100分经口气管插管术评价参照标准科室： 姓名： 得分 项目总分考 核 内 容应得分评 分 细 则实得分准备质量标准10分1、仪表端庄、衣帽整齐5一项不符合要求扣1分2、备齐用物无菌盘内备：气管导管、导管芯、10ml注射器、喉镜1套、治疗碗内盛石蜡油纱布2块、弯盘（内有无菌纱布2块）、牙垫1个。另备：听诊器、手套、压舌板、呼吸气囊、备用气管导管、184、胶布、小枕4少一样扣0.5分（包括物品摆放有序）口述：必要时备：氧气、吸痰器、无菌吸痰管2根、咽喉喷雾器 （12%的卡因）1少一项扣0.2分操作流程质量标准80分举手示意计时开始1.备用物至床边，操作者站床头2操作者位置不当扣1分2.病人仰卧，肩部垫一小枕（抬高约10cm），头后仰，使口、咽、喉在一直线上5一项不符合要求扣1分3.检查口腔（口述取出异物及活动义齿、无舌后坠）3一项不符合要求扣1分4.打开无菌盘，戴手套7一项不符合要求扣3分5.试气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管及镜片前端。8一项不符合要求扣2分6.右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片185、侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）15插管一次不成功扣5分插入喉镜动作重扣3分未上提喉镜暴露声门扣3分7.看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管借助喉镜插入气管（气管导管选择合适）15一项不符合要求扣3分8.在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约22cm，成年男性约24cm）10一项不符合要求扣3分9.放入牙垫（牙垫大小合适），退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤压气囊：810次/分），听诊双肺，确定导管在气管内5一项不符合要求扣186、1分(牙垫在牙齿外。唇外-1)10.固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约68ml，密闭气道5一项不符合要求扣1分11.口述拔管要点（清除口腔、咽腔及导管内分泌物；放气囊；边吸边引边拔管，清洁患者口唇）.5一项未口述扣1分举手示意操作结束，停止计时少一个程序扣1分多一个程序扣1分顺序颠倒扣0.5分终末质量标准10分1.操作动作轻柔，避免造成损伤3手法重不得分2.关心病人，体贴患者3做不到一次扣1分3.反复插管时，避免时间过长，中间要注意给病人供氧2一项不符合扣1分4.操作熟练，沉着冷静，手法正确2一项不符合扣1分5.规定时间2分半钟完成（提前完成不加分）每超过1秒扣0.1分穿脱隔离衣法评价参照187、标准科室： 姓名： 得分 程序规范项目分值评分标准得分操作前准备13分仪表端庄、着装整洁3衣、帽、口罩、鞋不整洁各扣1分操作前评估：隔离种类，隔离衣大小是否合适，挂放是否得当5未评估扣4分，评估不全一处扣1分准备用物：隔离衣、挂衣架及铁夹、手消毒液5少一件或一件不符合要求扣1分操作流程77分取下手表、卷袖过肘、洗手（六步洗手法）15一处不符合要求扣2分手持衣领取下隔离衣，两手将衣领的两端向外折，使内面向着操作者，并露出袖子内口 5污染工作服扣5分，一处不符合要求扣2分 将左臂入袖，举起手臂，使衣袖上抖，用左手持衣领，同法穿右臂衣袖6污染一处扣3分，一处不符合要求扣2分 两手持领子中央，沿着领边188、向后将领扣扣好4污染一处扣3分，一处不符合要求扣2分扣袖扣4漏扣一侧扣2分解开腰带活结2未解腰带扣2分将隔离衣的一边渐向前拉，直至触到边缘后用手捏住，同法捏住另一侧，两手在背后将两侧边缘对齐，向一侧折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，再回到前面打一活结12污染一处扣2分，隔离衣内面外露扣3分， 一处不符合要求扣2分 双手置胸前3双手未置胸前扣2分解腰带、在前面打一活结5不打结扣3分，活结脱落、打死结各扣2分解开两袖扣，在肘部将部分袖子塞入工作服衣袖下，使两手露出5污染一处扣3分，一处不符合要求各扣2分手消毒液消毒双手（六步洗手法）3方法不正确扣2分， 一处不符合189、要求扣1分 解衣领3不洗手解衣领或不解衣领扣3分左手伸入右手袖口内拉下衣袖过手，再用衣袖遮住的右手在衣袖外面拉下左手衣袖过手，双手轮换握住袖子，手臂逐渐退出 5污染一处扣3分，一处不符合要求扣2分一手自衣内握住肩缝，随即用另一手拉住衣领，使隔离衣外面向外两边对齐，挂在衣架上。不再穿的隔离衣将清洁面向外卷好，投入污衣桶5污染一处扣3分，一处不符合要求扣2分观察及注意事项10分用后物品处置符合要求7不符合规范酌情扣13分终末质量：全过程稳、准、轻、快、美观，符合操作原则时间：全程8 min3顺序颠倒、重复一次扣1分，物品掉地一件扣1分，隔离衣规格不符合要求扣2分，不符合全过程要求酌情扣13分时间每190、超过30s扣1分腹腔穿刺术评价参照标准科室： 姓名： 得分 程序规范项目分值评分标准得分用物10分腹穿包、无菌手套、无菌试管、持物钳及筒、治疗盘、0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、棉签、纱布、胶布、2%利多卡因，5ml、50ml注射器 ，清洁弯盘，、必要时备腹带10缺一样扣1分准备5分向患者说明目的及可能引起的感觉取得合作，签知情同意书（口述）嘱患者排空尿液，以免刺伤膀胱2未说明目的解释的扣1-2分体位准备：取平卧位或斜坡卧位；腹水量少者，可取侧卧位。如放腹水，背部先垫好腹带穿刺点选择：a.脐与髂前上棘连线中、外1/3交界点，b.脐与趾骨联合中线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处，行诊断191、性腹腔灌洗术，在连线中点，c.脐水平线与腋前线或腋中线交点，此处较安全，也适于腹内液体较少时的诊断性穿刺。 3体位准备不符合要求扣1分穿刺点选择不符合要求扣2分操作程序与步骤75分操作者洗手（六部洗手法），戴帽子、口罩20洗手少一步扣2分戴口罩、帽子不规范各扣2分按序准备用物，打开无菌包放入所需无菌物品备胶布。戴无菌手套，常规消毒局部皮肤，铺巾、局部麻醉，术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至突破感后，连接注射器抽取腹水5-10ml，送化验（无菌操作）抽液毕拔出针，针眼涂上0.5%碘伏并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定40无菌包打开不规范扣5分放无菌物品不规范一样扣1分铺无菌192、洞巾不规范扣5分消毒部分不规范扣1-10分穿刺操作不规范扣1-10分拔针后的操作不规范扣1-5分整理用物，填写检查单并送检5更换下来的敷料未按要求放扣5分术后用物处理（医疗废物处理）10用物处理分类不清处理不当扣1-10分戴无菌手套10分(1)开包正确防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法正确右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法正确左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势正确双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。10开包不正确扣2分取手套不193、正确扣2分第一只手套戴法不正确扣2分第二只手套戴法不正确扣2分戴好手套后双手位置姿势不正确扣2分时间：全程18min总分100分心肺复苏术操作评分标准项目评分标准分值得分准备质量10分1、仪表端庄，动作迅速、敏捷。（一项不符合要求扣2分）2、用物准备：治疗盘（纱布2块、弯盘2个）（少一种扣2分）55操作流程质量80分1、评估环境，轻拍患者肩部，并呼唤：“喂，你怎么了？”判断意识是否丧失（一项不符合要求扣2分）2、判断患者颈动脉搏动（时间10秒）（未做不得分）3、“颈动脉无搏动”，立即呼救：“快来人呀，救人呀”（未做不得分）4、迅速将患者仰卧于硬板床或地上，松解衣领、腰带（未做不得分）5、胸外心194、脏按压（20分）：立即进行胸外按压30次。抢救者站在或跪于患者一侧，一手的掌根部放在按压部位，即胸骨中、下1/3交界处，在胸骨中线与两乳头连线的相交处；另一手以拇指根部为轴心叠于下掌之背上，手指翘起不接触胸壁。双肘关节伸直，依靠操作者的体重、肘及臂力，有节律地垂直施加压力，使胸骨下陷至少5cm（成人），儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3，儿童至少5cm，婴儿4cm，然后迅速放松，解除压力，使胸骨自然复位（位置不正确扣3分、按压深度不够扣3分）按压频率为100次/分，按压与放松时间之比为1:2，放松时手掌根不离开胸壁（频率过快或过慢各扣1.5分）6、畅通气道：头偏向一侧,清除口咽部异物，有义齿195、者取下（未做不得分，少一项扣2分）7、打开气道（仰头举颏法）：抢救者一手掌根部置于病人前额，用力向后压使其头部后仰，另一手中指、食指向上向前托起下颌，使病人口张开（方法不对扣5分）8、建立人工呼吸：患者口上垫纱布，用按于前额的拇指、食指捏紧患者鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张，吹气毕，松开捏鼻孔的手（吹气无效一次、手不松鼻各扣3分）9、抢救者头稍抬起，侧转换气，同时注意观察胸部复原情况，紧接着做第二次吹气（未做不得分）10、胸外心脏按压与人工呼吸之比为30:2，共进行5个循环（余下的四个循环在2分钟内进行）11、注意判断抢救成功指征：可扪及颈动脉搏动，收缩压60mmHg以上,瞳孔由大缩小,紫绀减退,自主呼吸恢复（未做不得分）5325155510105510全程质量10分1、操作熟练，沉着冷静，手法正确（一项不符合要求扣1分）2、关心体贴病人，注意保暖（未做不得分）3、按压有效（无效不得分）334