1、感 统 发 展 核 对 表编号：儿童姓名：性别：年龄：学校：电话：老师或家长姓名：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：1.2.3.4.5.6.P目前情况B以往曾有过PB从小至今继续出现所述情况请与指导老师作客观勾选儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题题中情况若只呈部分现象而非全部不，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 B2、P2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 BP4.手舞足蹈，吃饭，写字，打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP（二）脑神经生理抑制困难： 113、.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭，奶等。 BP14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 BP15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 BP17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眼空间担心。 BP18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 BP19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。 B4、P20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 BP（三）触觉防御过多及反应不足：21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 BP22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 BP23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园没原因或为小事对幼儿园产生恐惧 BP24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 BP25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 BP26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 BP27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 BP28.到处碰，触摸不5、停，但又避免碰触毛毯和编织玩具的表面。 BP29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 BP30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 BP31.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 BP32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 BP33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 BP34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 BP（四）发育期运用障碍：35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 BP36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 BP37.四、五岁不6、会玩骑上，爬下或钻进去等的大玩具。 BP38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 BP39.穿脱袜子，衣服，扣纽扣，系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。 BP40.入学后尚不会自己洗澡，单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。 BP41.入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。 BP42.饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。 BP43.做手工，做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。 BP44.动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。 BP45.常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。 BP（五）视觉空间、形态：46.在年幼时，玩积7、木总比别人差。 BP47.外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。 BP48.蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。 BP49.拼图总比别人差，对模型或图样的异同辨别常有困难。 BP50.混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。 BP（六）本体觉（重力不安症）：51.内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。 BP52.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉的头重脚轻不敢向别处看或走动。 BP53.被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。 BP54.避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。 BP55.不喜欢8、把头脚倒置；如避免翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。 BP56.对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。 BP57.对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。 BP58.上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。 BP59.旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 BP60.不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。 BP（七）工作压力情绪反应： 61.成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题。 BP62.脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。 BP63.对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫9、折感。 BP64.对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。 BP感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度一、儿童发展核对表共64题，分为8个方面1、 1-11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分2、 12-20题是脑神经生理抑制部分3、21-34是触觉防御部分（脾气敏感4、35-45发育期运用障碍部分5、46-50视觉空间和形态感觉失常部分6、51-60重力不安症部分7、61-62心绪自我形象不良部分8、63-34近期头痛或头晕，学习成绩下降部分二、如何填写儿童发展核对表1、填表人应是了解儿童情况的父母，2、参考b/p值 b值没有发生，依p值10、填写3、填写时要求不漏项4、学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）5、1-8项可单独核计分数，不受总分影响，专业教师可作交叉分析6、b是以往成有过，p是目前情况；b+p是从小至今继续出现所述情况三、儿童发展核对表的结果评定有赖于长摸的应用1、常摸适用于0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用2、计分时按八个部分分别计1-5分；3、每题都分为没有计1分、很少计2分；偶尔计三分；常常计4分；总是计5分将每一题的分数累计加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为t分（1）t分小于30分为重度失常（2）t分30-40分为中度失常（3）t分40-50分为轻度失常（4） t分为50+5分为正常11、值（5）感统t分转换表-1表一1-11表二12-20表三21-34表四35-45前庭和双脑分化失常脑神经生理抑制困难触觉防御和脾气敏感发育期运动障碍原始分数T分数原始分数T分数原始分数T分数原始分数T分数11709731470116512641069156512591360116716631357145712641761145515541362185915531652146019571651174915582055174718471655215318471945175322511945204318512350204421411949244821422239204825472240233721412、62645233924362244274424382534234228422536263224402941263527312539304027342829263731382833292827363237293230272834333630313126293234343129322530303533322833253128363233283423322637313426352033253829352536163423392836243716352240237233815362041263822391437164225392140123812432440204112391144224316421213、40847214311512044105216感统t分转换表-2表5 46-50表6 51-60表7 61-62表8 63-64空间形态视觉失常重力不安全失常心绪自我形象不良最近头晕和行为成绩变坏原始分数T分表原始分数T分表原始分数T分表原始分数T分表56110642572576541159349348750125644444384813545385389451456633633104115527297281138165182582512351749922920133218481020101614301946152720451625214317232242182223401920243820114、6253726352734283329323130322933263425352336224016感统计划安排表姓名： 年龄： 总评定： 卡号：前庭评定： 本位评定： 触觉评定：时间记录项目第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段时间记录时间记录时间记录时间记录一大滑板/滑行小滑板/滑行小滑板/推球、接球摇摆二吊揽吊袋圆筒横抱桶三跳床跳袋羊角球四平衡踩踏摇滚翘翘圆形转转台/陀螺五大龙球海洋球池/小按摩球六动作计划（万象组合）注意力训练（太极版、88轨道）小结专家建议儿童语言发育过程新生儿能哭叫2个月发出和谐的喉音3个月咿呀发音4个月笑出声5个月能喃喃的发出单调音节6个月能发出辅音7个月能爸爸、妈妈等复15、音，但无意识8个月重复大人所发简单音节9个月能动几个较复杂的词句，如再见10-11个月开始简单单词，一个单词表示很多意义12个月能叫出物品名字，如登、碗指出自己的手眼15个月能说出几个词和自己的名字18个月能认出和指出自己身体个部分2岁会说2-3子构成的句子3岁能说短歌谣，数几个数4岁能唱歌5岁开始识字6-7岁能讲故事开始写字小儿适应能力与行为发育过程新生儿铃声使全身活动减少2个月能微笑，有面部表情，眼随物转动3个月头可看到的物品或听到的声音转动180度，注意自己的手4个月抓前面物体，自己弄手玩，见食物表示喜悦，较有意识的哭和笑5个月伸手取物，能辨别人声，望镜中人笑6个月能认识熟人和陌生人，自16、拉衣服，自握足玩7个月能听懂自己的名字，自握饼干吃8个月注意观察大人行动，开始认识物体，两手会传递玩具9个月看见熟人会伸出来要人抱，或与人合作游戏10-11个月能模仿成人动作，招手再见，包奶瓶自食12个月对人和食物有喜憎之分，穿衣能合作，用杯喝水15个月能表示同意不同意18个月会表示大小便，东命令、会自己进食2岁能完成简单动作，如拾起地上物品，能表达喜、怒、怕3岁能认识画上的东西，人是男女，自称我，表现自尊心，同情心、怕羞4岁能画人像。初步思考问题，记忆力强，好发问5岁能分辨颜色，数十个数知物品用途及性能6-7岁能数十几个数，可简单加减，系独立自主，形成性格小儿动作发育过程新生儿无规律，不协调17、动作，紧握拳2个月自立位及俯卧位时能抬头3个月仰卧位变为侧卧位，用手摸东西4个月扶着髋部能坐，可以在俯卧位时用两手支持抬起胸部，手能握持玩具5个月扶腋下能站直，两手各握一玩具6个月能独坐一会，用手摇玩具7个月会翻身，自己独坐很久，将玩具从一手换另一手8个月会爬，会自己做起来，躺下去，会扶栏杆站起来，会拍手9个月试独占，会从抽屉中去玩具10-11个月能独站片刻，扶椅或推车能走几步，拇指对指拿东西12个月独走，弯腰捡东西，会将圈圈套在木棍上15个月走得好，能蹲着玩，能叠一块方木18个月能爬台阶，有目标的仍皮球2岁能双脚跳，手的动作更准确，会用勺子吃饭3岁能跑会骑三轮车，回洗手、洗脸、拖穿简单衣服418、岁能爬梯子。会穿鞋5岁能简单腿跳，会系鞋带6*7岁能参加简单劳动，如扫地，察桌子、剪纸、泥塑、结绳感 统 测 评 核 对 结 果 表姓名： 性别： 年龄： 卡号：感觉统合发展各种综合状况起止题号分数评估描述1“前庭平衡和大脑双侧分化情况”部分1112“脑神经生理抑制困难”部分12203“触觉防御”部分21344“发育期运动障碍”部分35455“视觉空间和形态感觉状况”部分46506本体觉“重力（地心引力姿势）不安全症”部分51607“头晕、头痛，成绩暴落，心绪不佳”部分（7岁以上）61628“对压力挫折第三自我形象不良”部分（7岁以上）63649感觉统合整体评估1 64诊断 测评老师： 年 月 日 儿童感觉统合测评表姓名性别出生年月家长姓名家庭电话移动电话家庭地址触觉评定本位评定前庭评定其它总评定爱婴建议家庭练习