1、卫生院医疗质量管理与持续改进制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗质量管理与持续改进制度一、医院必须把医疗质量放在第一位，把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。二、医院成立医疗质量管理小组，专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行 的质量管理制度、实施方案、考核办法。四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程 杜绝差错事故保证医患权利。五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本2、科医疗质量;院医疗质量 管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评,提出改进意见，有 利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续改进工作的真止 落实。医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗 纠纷的发生,维护良好的陕疗秩序，确保医疗安全,制定本制度。一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的 沟通与交流。二、医患沟通的时机（-）IJ急诊医师接诊时，应在规3、范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要 的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。（二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。（三）主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进 行充分的交流和沟通，并签署入院病情知情书。（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患考及时沟通：1. 患者病情变化时；2. 有创检查及操作处置前；3. 变更主要治疗方案时；4. 贵重药品使用前；5. 发生欠费且影响患者治疗时；6危、急、重症患者疾病变化时；7.术前和术中改变术式时；8 .麻醉前（应由麻醉师完成4、）；9.输血或血液制品前；10对医保、农合患者釆用医保、农合冃录外诊疗或药品前。（五）患者出院时，陕护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。三、医患沟通的内容（一）在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则 的前提下，充分考虑患者或家属的意见。（二）在诊疗中，陕护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、 某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等 与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切 配合。（三）在5、诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估,科学预测推断疾病转归及预 后，与患者或家属进行转归的详细沟通,使其对疾病发展有所了解。（四）出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。四、医患沟通的方式可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。（一）根据患者病情的轻重、复朵程度以及预后可能，应由不同级別的医护人员及时沟通。（二）在主管医牛与患者或家属沟通冇困难或患者家属情绪激动时,应调换沟通者，即另换其他 医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（三）对发现可能出现问题或纠纷的病人，主管医生应立即釆取预防为主的方法，将英作为重点 沟通对象，针对6、性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下班戻护人员做到心 中有数，并进一步有的放矢与患者沟通,消除患方心中疑惑。（四）如己经发牛纠纷的病人,应由上级医牛和科主任重点沟通。（五）当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与 患者沟通。（六）病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医生之间、庾护之间、护士之间要先进行相互讨论, 必要时报医务科或分管院长，统一认识后由上一级医生对家属进行解释，避免由于沟通不统一导 致病人和家属的不信任和疑虑。（七）对需要进行某些特殊检查、治疗、重人手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家 属，或一些特殊（如丧失语言能力）7、的患者，应当采用书面形式进行沟通。（八）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家屈进行集中沟通,并做好记录。五、医患沟通的记录（一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写规范的要求按规定记录 清楚。（二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的庾护人员、患者及其家属姓名, 沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。六、医患沟通的评价（一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。（二）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院8、将从经济或行政方面给 以从重处罚。七、七、沟通屮要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免；（一）一个宗旨:诚信、尊重、同情、耐心。（二）两个技巧:多倾听、多解释，即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、 多解释。（三）三个掌握:拿握患者的病情、检查结果和治疗情况;常握患者陕疗费用情况;拿握患者及家 属的社会心理状况。（四）四个留意:留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意 患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应，学会自我控制。（五）五个避免:避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过9、多 使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。病案借阅制度病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据,具有法 律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地 提供给每一位所需人员,为此现将合理的病案借阅制度总结如下：一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外,其它任何机构和个人不得擅 口借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、 借阅人科室、借阅人姓名及FI期、用途、归还人姓名及FI期填写在登记本上。二、病案室应建立病案借阅登记，定期10、対病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还，借阅 最长时限不超过7天,如需继续使用，应办理续借手续。三、借阅者必须亲自前往病案室借阅，不得他人代借、转借。四、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离 院外、复制或复印、不得泄露患者隐私，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情 给予经济和行政处罚。本院医师调离或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度一、病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、 医技、病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全,都有维护患者信息的义务。二、患者亨有对其病案11、的保密权，包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证 号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。三、患者冇权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享冇对其病情保密权。患者根据医 疗机构管理条例实施细则有权复印有关病丿力资料;医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近 亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。四、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的 法定证明及执行公务人员的有效身份证明，由医务科审核后予以协助办理。五、医务人员应严格遵守医院借阅制度，诊疗患者的医务人员可以借阅该患者相关病历;对与 该患者无关的12、医务人员，为维护患者利益,病案管理人员有权拒绝借阅病案。六、住院病历不外借。七、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的町借阅病历，需经病案管理员同意后方可 借阅。病案复印制度一、病案室全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者 的病案（病历）资料。二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理:患者本人或其代理人;死亡 患者近亲属或其代理人;保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请 人应提供下列有关证明材料：三、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明。四、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者13、代理 关系的法定证明材料。五、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请 人是死亡患者近亲属的法定证明材料。六、川请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关 系的法定证明材料。七、巾请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者 其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明， 死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。八、公安、司法机关因办14、理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出 具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明后予以协助。九、可为申请人复印或考复制的病历资料包括:门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院 记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术 同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。十、受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后了以提供。 十一、未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员，由病 区派专人将需要复印或考复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。十二、在15、审请人在场的情况F复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核 对无误后，病案室加盖证明印记。十三、病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。十四、病案归档制度（一）出院病人的纸质病案必须在病人出院后7个工作H内提交。（二）纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误并签字后交病案室。（三）实行病案签收制度,病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收本上签字。（四）病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕,并妥善保管。（五）病案室每口清查未归档病案，及时通知各科室未归档者按时交回病案，并做好催交记录。（六）要求临床科室病案7日归档率达到100%,并将病案16、7日归档率纳入绩效考核。（七）任何科室和个人不得截留私藏病案。病案回收制度一、患者出院7天内回收至病案室。二、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登 记本”上签名。病案室应及时向临床科室催缴病历，并登记于催缴登记本上。三、病案室每月统计出院病案归档情况，及时向医务科反馈。四、病案回收情况纳入科室考核内容。病案销毁制度为了加强病丿力档案管理，有效地保护和利用病丿力档案，为医疗事业的发展和社会各方面的工作 服务，根据中华人尺共和国档案法、医疗机构管理条例实施细则等法律法规的要求，对已 达到保存期限的病历档案进行科学、合理的销毁处置。一、对己达到保存期限的病历档案由病案室进行清点、核对，填写病历档案销毁申请表， 上报病案管理委员会。二、病案管理委员会讨论通过后，由主管院长提交院领导班子讨论。三、经过鉴定,对无需继续保存的病历档案，报请上级卫牛主管部门批准后，通知总务科和病案 室。四、由病案室填写销毁賢记、清册存档备查，总务科负责销毁。五、病历运输、销毁过程山病案室和总务科工作人员共同监督完成。六、销毁过程结束后，总务科和病案室共同在病丿力档案销毁申请表上签字。七、未经鉴定和批准，严禁擅自销毁病历档案。