1、医院临床输血过程质量管理监控及效果评价制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程一 、临床输血申请1、经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体2、梅毒试验、丙肝抗体共八项。4、对平诊患者择期手术者，应申报用血计划，在规定时间送达输血科，以便备血，经治医师应动员患者自身储血或亲友互助献血，自身储血由输血科负责采血和储血事宜，互助献血登记表由医护人员协助患者填写，输血科（血库）审核签字，到血站或采血点无偿献血，由血站负责调配合格血液。5、 输血申请单的填写(1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。(2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+）”表示。(3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。6、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行报批手续。7、申请单3、连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。*血浆：经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费，输血科见缴费处方后溶解血浆，溶解后通知临床科室取血。*血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂：经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。注：单独输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂一次住院第一次输注需抽取1管EDTA抗凝标本连同申请单送至输血科（复检血型）。二、受血者血样的采集与送检采集：1、确定患者输血后，2名医护人员（至少有一名注册护士）持“临床输血申请单”在病床旁核4、对患者有关信息后，采集血样。2、采集血样时，如患者意识清楚可要求患者回答自己的姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、血型（已知红细胞ABO血型与RhD血型）等确认其身份；如患者意识不清时，通过询问患者的直系亲属或相关人员，确认其身份。护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所有患者除均要使用床头牌识别外清醒患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用“腕带”识别。3、申请输注红细胞制剂：将“临床输血申请单”号码标签(信息填写正确完整)分别贴在EDTA抗凝和有分离胶的一次性真空试管上（2管）；申请输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂5、：将“临床输血申请单”号码标签贴在EDTA抗凝的一次性真空试管上（1管）。4、采集患者血样：成人每管3-5ml，儿童至少2-3ml，新生儿至少1.5ml。5、采集患者血样后，采血医护人员必须在“临床输血申请单”上全名签字。6、在采集血样时必须避免下列情况：防止血样溶血，有溶血时必须重新采集。如患者正在输液，严禁从输液管中抽取血样。如患者需应用右旋糖酐或（和）白蛋白或（和）脂肪乳剂等药物治疗时，应在输注药物前采集血样备用。倘若输注后采集的血样，应在“临床输血申请单”上注明并及时告知输血科（血库）。送检：由医护人员或经培训专门人员（简称标本运送人员）将受血者血样与“临床输血申请单”及时送交输血科（6、血库）。三、费用办理在确保不漏收血制品费用前提下，交叉配血后先发血后补交，急诊抢救用血欠费者由总值班电话批准后，先抢救，后缴费。经输血科医师开具用血品种、数量、单价、金额，交患者家属至门诊收费处缴费，发票送回输血科，输血科工作人员接发票后，与缴费人员交接签字。四、血液制剂的领取1、输血科根据输血申请单、受血者血样及交叉配血单进行配血且血液制剂经检验合格后通知临床用血科室取血。2、临床科室接输血科（血库）通知后由1名护士或经过专门培训的人员（简称取血者）携带取血箱与血液制剂领取单到输血科（血库）取血。3、取血者与发血者逐项核对血液交叉配血试验结果报告单（出库单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破7、损渗漏，血液制剂颜色是否正常，准确无误后双方共同签字发血。凡血袋有下列情形之一，一律拒领： 1）、标签破损、字迹不清。2)、血袋有破损漏血3)、血液中有明显凝块 4)、血浆呈乳糜状或暗灰色。5)、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒6)、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。4、血液发出后一律不得退回。五、血液制剂输注1、输血开始前（1）由2名护士（其中至少1名注册护士）核对血液交叉配血试验结果报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制剂颜色是否正常，准确无误方可输血。（2）取回的血液制剂应尽快给患者输注（30min内），不得自行储存（a）输注前将血液成分轻轻混匀，避免8、剧烈震荡。（b）所有血液制剂内不得加入任何药物。（3）应告知患者或（和）亲属一旦出现寒战、颜面潮热、呼吸短促或烦躁不安等症状，立即通知医务人员。（4）发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能实施。2、输血时（1）输血时再次核对以下内容（a）由2名医护人员携带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、门急诊号/住院号、科室、病区、床号、血型、等，确认与血液交叉配血试验结果相符，再次核对血液制剂袋血型与编码、有效期，无误后全名签字。（b）倘若患者意识清楚时，应要求患者回答自己的姓名、年龄、或其他相关内容；倘若患者意识不清，请直系亲属或相关人员说明患者的身份，再次确认后方可进行输血操作。（2）应9、用符合标准的输血器进行输血。（3）输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。（4）连续输注不同献血者的血液制剂（尤其是红细胞制剂）时，前一袋血液制剂输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制剂继续输注。（5）血液从输血科取出后室温下放置不得超过30分钟,不得加温，输血并不是慢输总是安全的。红细胞悬液每袋开始输注到结束不得超过2个小时。输血前将血袋内成分轻轻摇匀避免剧烈振荡输血过程必须严格执行无菌技术,输入的血液内不得加入任何其他药物如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液以防血液凝集或溶解。输血时要遵循先慢后快的原则：输血开始前15min要慢（2ml/min）并严密观察病情变化，倘若无不良10、反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者症状与体征。（6）输血过程中的监测和记录医护人员应在输血开始前、输血开始时、输血后15min以及输血过程中每30min1次、输血结束时、输血结束后每30min1次连续2次对患者一般表现、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等进行监测记录，并需记录输注血液制剂种类和数量。倘若怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并详细记录。记录结果随病历永久保存备查。3、输血完毕（1）将血袋码贴在“临床输血记录单（血液交叉配血试验报告单、血液成分出库报告单）”上，随病历永久保存备查.（2）医护人员对有或无输血反应与相关性疾病的患者均应在病历中描述。（3）患者有输血反11、应与相关性疾病，医护人员在病历中描述必须包括：血液制剂种类与数量、输血时间、发生输血反应时间、症状与体征、诊断与治疗等；无论有无输血反应，应逐项填写患者输血反应回报单并送血库保存,并由输血科（血库）每月统计上报医疗管理部门。（4）输血完毕后，将血袋装入专用样本袋内即时送回输血科（血库）登记，2-6保存1d。六、急诊抢救患者的输血流程1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。2、无直系亲属与相关人员签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医12、院职能部门同意与备案，并记入病例永久保存备查。3、输血前应检查感染性指标，紧急情况下先留取血样即可待配血完成后再进行相关检验。4、申请单的填写：(1) 应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不漏项缺项目，并在申请单右上角注明“急”。(2) 用血者检查结果：感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+）”表示；如结果未回请在-上注明标本已抽，结果未回报； (3)“临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字（可双签）。(4) 立即将申请单交护士采集标本。5、同时开具用血处方送交输血科划价，到收费处缴费或由医疗管理部、总值班签字后送交输血科。6、标本采集：护士接13、申请单后立即按受血者血样采集程序采取患者血样，同时通知标本运送人员取标本。7、标本运送人员接通知后立即将申请单连同受血者血样一起送交输血科（血库）备血。8、输血科工作人员接急诊申请单、受血者血样及用血处方后立即按处方要求予以配发血。（30min内发血）9、急诊抢救患者备血超过1600ml或24h用血量超过1600ml，经治医生应在2天内按照要求补办报批手续。10、血液制剂的领取、输注同前。 急诊抢救输血流程图急诊患者紧急输血 经治医师开具输血申请单 用血处方（注明用量） 特殊情况一般情况护士采集受血者血样+输血申请单 注明“抢救”字样 家属缴费后或总值班签字后 送 送 送输血科立即进行配发血通14、知用血科室取血 抢救处方补办缴费手续 临床输血管理工作流程示意图临床科室护士站护士按医嘱抽取血标本输血科(血库)签收输血申请单和血标本合格复验受血者、献血者的血型选择所需要的血液制品进行交叉配血交叉配血结果阴性的血液制品电脑录入，打印报告单，记录本上登记两人复核无误后签名护士接收血液核对无误后签名方可取走不合格输血申请单和血标本输血反应或有血液质量问题血型不相符或血标本不符合要求 重新抽血 血液出库、质量检测、领发工作流程必须由医护人员取血配血合格后，血库凭提血单发血取血与发血的双方必须共同三查八对，准确无误双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观正常发血做好详细登记及统计工作输血过程中如发15、生输血反应，应把反应情况反馈血库，并进行及时处理临床输血主要步骤及关键控制点患者：病情需要输血告知谈话医生：决定是否需要输血及输何种血液签同意书规范填写输血申请单临时医嘱申请输血护士：采血标本、送标本、送单、取血认血身并到确本确受者份采正标冷链*核对监护输血记录标本采样输 血标验交登血本收接记血标本交接发血取血交接登记，医护人员取血血库：计划约血、贮存血液、定血型、交叉配血时项写血良应报及逐填输不反回单计划合理计划约血血站供血冷链*验收交接患者：病情需要输血*冷链是一套用于血液贮存和运输的系统，使血液保存在适宜的环境中以维持其功能（菱形为关键控制点）血型鉴定和配血试验的质量评定及工作流程对整个试验系统的各个环节要进行把关，通过室内考核和室间评价，可提高血型鉴定和配血试验质量。分析前质量控制标本采集标本运送标本处理分析测定分析中质量控制方法选择合格试剂操作规程仪器设备实验室用水室内质控室间质评人员素质人员稳定性工作环境实验室管理室内复核保留标本随时复查登记填发报告反馈信息临床医生运送报告分 析 中 质 量 控 制分析后质量控制