1、消毒供应中心经营管理制度（操作流程、细则等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一部分 规章制度第一节 消毒供应中心工作制度4第二节 去污区工作制度4第三节 检查包装区工作制度4第四节 灭菌物品存放区工作制度5第五节 下收下送工作制度5第六节 质量管理追溯制度5第七节 质量监测制度6第八节 消毒隔离制度6第九节 设备管理制度7第十节 器械管理制度8第十一节 职业安全防护制度8第十二节 安全管理制度8第十三节 护理缺陷管理制度9第十四节 查对制度10第十五节 消毒、灭菌物品召回制度10第十六节 物资管理制度11第2、十七节 领物、借物制度11第十八节 一次性使用无菌医疗用品管理制度12第十九节 沟通协调制度12第二十节 清洁卫生制度12第二十一节 参观制度13第二十二节 在职护士继续教育制度 13第二十三节 业务学习制度13第二十四节 常见突发事件应急预案14（一） 火灾应急预案14（二） 停电应急预案14（三） 停水应急预案15（四） 泛水应急预案16（五） 设备发生故障应急预案16（六） 锐器刺伤应急预案17第二部分 工作细则第一节 周工作重点18第二节 月工作重点18第三部分 操作流程 第一节 去污区操作流程20第二节 检查包装及灭菌区操作流程20第三节 临床科室回收操作流程 21第四节 分类操作流3、程 22第五节 清洗操作流程23第六节 消毒操作流程24第七节 器械和物品的干燥操作流程25第八节 检查与保养操作流程26第九节 包装操作流程27第十节 压力蒸汽灭菌物品装载操作流程 28第十一节 脉动真空灭菌器操作流程29第十二节 下排气式灭菌器操作流程30第十三节 灭菌物品卸载操作流程31第十四节 灭菌物品存放操作流程31第十五节 无菌物品发放操作流程32第十六节 紫外线空气消毒操作流程32第十七节 各种记录登记流程33第四部分 相关知识 第一节 基本概念34第二节 消毒供应中心质量监测基础知识38第三节 手卫生39第四节 医院感染预防措施40第五节 消毒灭菌效果监测41第六节 影响压力蒸4、汽灭菌效果监测42第一节 消毒供应中心工作制度1.在医院感染管理部门业务指导、监督下进行工作。采取集中管理方式，对全院临床科室所需诊疗物品统一进行回收、处理、消毒灭菌及供应。2.完善工作制度、操作规程及岗位职责。实施规范化管理和质量控制,确保安全。3.以严肃认真工作态度，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格执行查对制度，加强环节监控，预防差错事故。4.分工明确，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。5.物资管理：物品发放、领取、使用等应有严格手续，定期清点。6.爱护公务，勤俭节约，做好器械、物品保养维护，严格执行器械物品破损报废规定。7.非本室人员未经许可不得随意进入工作区；5、任何人不准随意在三区及包装间和无菌物品存放间来回穿行。8.工作人员应强化职业伤害防护意识，按要求做好个人防护。9.做好各项质量监控，有记录可查。10.协调临床各科关系，定期征求意见，不断改进工作。 第二节 去污区工作制度1.严格遵守消毒隔离制度。2.穿戴防护用品,做好个人防护，落实职业防护措施。3.回收物品应及时处理，一律按先清洗后消毒或灭菌原则处理。4.严格按物品种类要求进行分类，认真执行器械、物品清洗操作流程，确保清洗、消毒质量。 5.工作结束后,做好消毒整理工作。6.离开污染区进入其他工作间，必须洗手，脱去防护用品，更鞋。第三节 检查包装区工作制度1.工作人员进入检查包装区洗手、更鞋、戴6、圆帽、穿专业服装。必要时戴口罩。2.工作人员严格执行器械、物品检查与包装及灭菌操作流程,认真落实查对制度，确保工作准确无误。3.灭菌员必须经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责。4.工作结束后,做好清洁整理及安全检查工作。第四节 灭菌物品存放区工作制度1.工作人员进入该区必须更鞋、戴圆帽、着专用服装，洗手、戴口罩，非工作人员不得入内。2.认真执行查对、领物、借物制度；做到帐目清楚，保证供给无差错。3.急救物品由消毒供应中心及时下送；供应物品如错误，应及时追回和补发。4.科室借用各种物品，应及时办理借物手续；要求24小时及时归还，不能及时归还要说明原因，做好交接班。5.保证无菌物品质量与数量，7、每天清点过期包，及时补充基数，作好交接班。6.保证无菌物品存放区清洁整齐，做好环境消毒；每天发放物品后，用500mg/L“ 84”消毒液檫洗无菌柜、柜外及桌面，最后拖地，每天通风半小时，每日紫外线空气消毒一次，作好登记。第五节 下收下送工作制度1.以病人为中心满足临床需要，及时供应各类诊疗物品。2.工作人员着装整洁，佩带胸牌，态度热情、主动，使用文明用语。3.遵守消毒隔离制度，认真执行下收、下送操作流程；下收下送分别专人负责，无菌物品与污染物品分别使用密闭式专用车运载，特殊感染器械与物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染疾病类型。4.坚持查对，严格交接，认真登记，帐物相符。5.下收下送工作结8、束，车辆分别消毒处理，分区放置。 第六节 质量管理追溯制度1.建立质量控制过程记录与追踪制度；记录应易于识别和追溯；灭菌质量记录保留期限应3年。2.每天记录清洗设备、消毒设备、灭菌设备的运行过程记录。3.记录每次灭菌的信息，包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、灭菌程序、操作者签名或代号等。4.手术器械包外应贴有信息卡；信息卡内包括灭菌包的名称、灭菌日期、失效日期、打包者与核对者姓名、灭菌锅完毕的时间等。5.记录灭菌物品发放情况。第七节 质量监测制度1.设专职质量监测员，定期、定时监测消毒灭菌质量，每周检查各项记录是否完善，并随时对各环节质量进行抽查。2.做好压力蒸汽灭菌的物理监测和9、化学监测；物理监测的内容包括压力、温度、时间等指标；化学监测包括：每个包监测指示胶带变色情况，每锅监测标准包指示卡是否合格。3.每月对空气、治疗包、物表、工作人员的手进行细菌培养，记录完善。4.脉动真空灭菌器每天灭菌前作好BD实验，并作好登记。5.每天对清洗间、包装间、压力蒸汽灭菌间、无菌物品存放间用紫外线灯照射60分钟，并做好记录。6.每个器械肉眼检测清洗质量，每周随机抽查洗涤质量，每月彻底查3-5个待灭菌包的所有物品清洗质量，并记录，每天监测消毒液浓度，有记录。7.每季度大检查包装材料一次。 第八节 消毒隔离制度1.工作人员必须着装整齐、换鞋入室,勤洗手,必要时戴手套和口罩,严格遵守无菌技10、术操作规程。2.严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，三区标志醒目,无菌物品不得与非无菌物品混放。3.下收下送有专用车辆，专人负责，按规定路线行走，车辆每次用消毒液消毒后，按规定位置放置。4.回收物品处理遵循标准预防原则,必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理. 被朊毒体、炭疽及突发原因不明的传染病病原体污染诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。5.回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。6.感控员应认真履行职责，做好各项监测。7.坚持执行清洁卫生制度,每日进行空气消毒,并有记录。第九节11、 设备管理制度1.设备专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用。2.新进仪器设备在使用前要组织科室专业人员进行培训，了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。3.仪器使用人员要严格按照操作规程进行操作，使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。 4.不得随意挪动仪器，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，及时汇报，必要时应请相关部门维修，严禁带故障和超负荷使用和运转。5.仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保12、持完整无缺，即使破损失灵部件，未经相关部门同意亦不得任意丢弃。 6.管理人员要经常检查仪器状态，若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如违章操作所致，要立即报告相关部门，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。 7.仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电关闭，下班前仔细检查，以确保安全。第十节 器械管理制度1.常用器械由分管护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每天做好交接。2.必须掌握普通器械性能及保养方法，严格遵守操作规程，按要求维护保养。3.专科器械要求了解器械性能及拆卸、组装方法。4新进特殊器械请设备科配备使用及保养说明，按要求进行培训。 第十一节 职业安全防护制13、度1.强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当保护措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和清洗消毒灭菌操作不当对人体的伤害。2.设施设备严格按消毒技术规范的要求和厂家的说明书进行安装。3.热力灭菌：压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。4紫外线、微波消毒：防止对人的直接照射，以免引起损伤。5液体化学消毒剂：防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。6按操作要求作好个人防护。 第十二节 安全管理制度1.消毒供应中心全体工作人员要高度重视安全管理工作，牢固树立“安全第一”意识，掌握防火、防盗知识、停电、停水应急预案，正确使用灭火器材；各班下班前必须关闭水、电、仪器等开关。2.凡接触污染的物品、尖锐的器械14、，必须戴防护手套，按要求做好职业防护。3.压力蒸汽灭菌间工作人员必须专人负责，持证上岗。灭菌完毕后，压力表压力降至0时方可开门。4.接触高温时，戴厚帆布手套，防止烫伤。5.使用电机类设备时，严格遵守操作规程，防止触电。6.体力操作过程中如人力搬运货物、装载物品、推车等，注意保持正确与适当姿势，避免扭伤。7.工作区禁止吸烟,易燃物品远离火源,消防通道保持通畅.第十三节 护理缺陷管理制度1.工作人员必须具有高度责任感，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和各项技术操作规程。2.制定并落实护理缺陷防范预案；应严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作，发现问题及时纠正、妥善处理。3.出现护15、理缺陷时，当事人应及时报告并积极采取补救措施。4.定期进行护理缺陷分析、讨论、评价，明确责任，吸取教训，及时整改，促进工作质量持续改进。5.护理缺陷分度标准：根据其对患者负面影响程度，可分为重、中、轻三度。凡违反医疗卫生法律法规、规章、规范常规及操作流程，造成严重后果者为重度；存在潜在医疗安全和医疗纠纷隐患，并造成患者痛苦等不良后果者为中度；存在工作缺陷，但未导致不良后果者为轻度。6.处理程序： 发生重度缺陷时，当事人立即报告护士长，护士长当即妥善处理并在半小时内报告护理部，护理部接到报告后，立即到现场指导，采取补救措施及协调处理。当事人写出事情经过、发生原因、造成的后果采取的补救措施、个人责16、任等，24小时内上报护理部。发生中度缺陷时，当事人应立即报告护士长，并采取补救措施。护士长应在3日内组织专门会议进行分析讲评，明确责任，提出处理和整改措施，并上报护理部。发生轻度缺陷时，当事人应在当班报告组长并积极采取补救措施，护士长在一周内进行分析讲评。附：消毒供应中心护理缺陷的范围及分度1.灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。2.各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达不到要求者或包内用物与包外标签不符者。3.错将未消毒或未灭菌物品发放给科室者。4.抢救用物准备不齐或过期者。以上情况一经发现，及时追回、补救，未用于病人者定为轻度缺陷；已用于病人，导致病人痛苦等不良后果17、者定为中度缺陷；导致严重不良后果者定为重度缺陷。5.灭菌物品有菌生长者为中度缺陷；已用于病人导致严重不良后果者为重度缺陷。6.配制消毒液时，出现品种选择、配制剂量和浓度、使用方法等错误，造成器械消毒达不到标准要求或器材损坏者定为中度缺陷，已用于病人导致严重不良后果者为重度缺陷。7.配制洗涤液时，出现品种选择、配制及使用方法不当照成器材洗涤不洁或器材损坏者定为轻度缺陷，器材损坏严重者为中度缺陷。第十四节 查对制度1.整个查对过程本着“用手指着，发出声音”的原则进行查对。2.回收物品时，认真核对包的名称、数量、性能，确保无误并登记。3.包装物品时，双人查对名称、规格、数量、清洁度、功能完好度，内放18、指示卡，外贴指示胶带。4.灭菌完毕后，查验化学指示卡及指示胶带变色情况。5.发放治疗报时，查对包的名称、有效期，指示胶带变色情况、包装的严密度。第十五节 消毒、 灭菌物品召回制度1.严格按操作规程和规章制度进行工作，实现回收、清洗、消毒、灭菌全程质量控制，并完整记录备查。2.消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记。一旦发现化学监测、生物监测不合格时须立即召回，并对同一时间消毒灭菌处理的所有物品同时召回。若临床已使用，则应报告医院感控科，做相应监测，进行追踪观察并记录。3.使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品，寻找原因，并再次进行相应检测。4.如科室19、发现包布外干内湿的隐形湿包、器械有明显血迹，应及时向消毒供应中心反馈，消毒供应中心及时召回，并重新进行消毒灭菌处理。第十六节 物资管理制度1.消毒供应中心作为特殊物资供应部门，做好物资成本核算，是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节。2.可重复使用的物品由消毒供应中心统一领取，统一管理，统一集中处理即“三统一”各科室只有使用权，以便提高设备的使用率。3.各科室根据本科室实际需要，申报所需与周转计划，消毒供应中心根据物品周转期，确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少过期包，避免额外耗损和浪费。4.认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料防止浪费积压。5.一次性使用无20、菌医疗用品 由消毒供应中心申报计划医院统一采购，消毒供应中心统一发放。6.成本核算：材料及一次性使用医疗用品费用，清洗、消毒及灭菌等相关费用。7.做好物品发放登记，每月做好一次性物品及治疗包统计。第十七节 领物、借物制度1.领物借物者必需穿工作服，佩戴胸牌，或打电话到消毒供应中心联系，消毒供应中心及时配送。2.所借物品，仅限院内使用，不得外借。3.认真填写领物、借物本，并签全名；消毒供应中心核实后及时发放。4.所借用物品24小时归还，归还时注明日期，接收者签名；24小时不能归还者，应说明原因，并做好交班记录。 第十八节 一次性耗材管理制度1.一次性耗材必须统一由医院物流管理部门集中采购，使用科21、室不得自行购入。2.必须具有有效证件。3.根据需要有计划申购，不可积压太多太久，避免过期浪费。4.一次性使耗材储存于专用库房内，放置在距地面20CM、距墙壁5CM的货架上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。5.一次性耗材必须拆除外包装后方可进入灭菌物品存放区。第十九节 沟通协调制度1.主动了解各科室专业特点、常见医院感染及原因。2.掌握专用器械、用品结构、材料特点和处理要点。3.为保证供应物品质量，满足临床使用科室需要，每个月定期下科室征求意见，由质控小组成员负责执行。收集意见和建议交全科讨论，制定相应整改措施，并及时反馈给相关科室。4.定期向医院感染科和护理部汇报全科工作情况，工作中存在困惑和难22、题请他们协助解决。 第二十节 清洁卫生制度1.周围环境应整洁，无污染源。2.室内环境整洁，各室每天、每班要做好平面卫生，保持室内、外整洁。3抹布、拖把、扫把应按各室分别放置，分池清洗，不得混淆乱挂、乱拿。4.无菌物品存放间每天用500mg/L含氯消毒剂柜内、外抹洗一遍，拖地一次，通风一次，每周大扫除一次。5.各班人员做好清洁交班，及时整理，及时督察。 第二十一节 参观制度1. 外来参观人员必须经护理部同意、批准后方能进入消毒供应中心。2. 热情接待参观人员，专人陪同介绍。3.进入消毒供应中心应更换室内拖鞋，穿参观衣。4.参观者注意仪表仪容，保持科室安静整洁。5.参观人员较多时，应提前预约，分批23、进入。6.参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观本上。 第二十二节 在职护士继续教育制度1.继续教育以层次性、实用性、更新知识理论与临床实践结合为原则。2.在职继续教育具体由护理部负责，认真执行分层次规范化培训。3.在职护士制定具体培训计划，并定期检查和考核。4.继续教育方式主要采取以下几类：加强自学，以业余自学为主要培训手段；科内、院内学术讲座、护理查房、病历讨论等学术活动；参加各种类型学习班、学术年会等；外送进修学习、学历教育等。 第二十三节 业务学习制度1.护士长应积极组织全体人员参加医院护理部和上级护理学会组织的业务学习学术活动。2.每天晨会10分钟提问相关知24、识，对工作不妥之处及时点评。3.工作人员对工作制度，各项操作流程职责均应努力学习，熟练掌握。4.对工作人员应定期地进行理论或操作考核(半年至少一次)。5.每月集体学习一次，内容是与供应室有关的知识和新技术等。 第二十四节 常见突发事件应急预案（一） 发生火灾应急预案【应急预案】1.发现火情后立即呼叫周围人员，同时报告保卫处及上级领导。2.根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。3.发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。4.关好临近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5.将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。6.尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品和抢救贵25、重仪器设备及重要科技资料。7.组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。【应急程序】发现火情后要冷静面对，立即呼叫周围人员。分别组织灭火及报告消防值班人员和上级领导火势较小时，组织人力应用病室内的消防器材和自来水积极灭火火势猛烈时，马上打电话“119”报警，并告之准确方位关闭临近火情房间的门窗，以减慢火势蔓延速将患者疏散到安全地带，保证患者的生命安全尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品，贵重仪器设备及有价值的科学资料组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或铺匐快速前进。（二） 停电应急预26、案【应急预案】1.应常备有应急灯、手电等照明用品，消毒员每日做好灭菌器安全检查，发现异常，及时通知检修。2. 接到停电通知，准备好灭菌物品，与手术室等重要科室沟通。3.压力灭菌过程中突然停电，立即报告护士长，联系电工，查询停电原因，及时检修。4.若灭菌过程已达20分钟以上，可打开灭菌锅，取出物品急用。【应急程序】接到停电通知与重要科室取得联系 突然停电准备足够的灭菌物品 立即联系电工并报告护士长尽快恢复通电向上级领导汇报 （三） 停水应急预案【应急预案】1.接到停水通知，做好储水准备。2.突然停水，值班者在第一时间与水电班联系，尽快协商解决问题。3.无菌物品常规储存应为日需量的2倍，保证全院无27、菌物品的正常供给。4.无菌物品需求量不足时，立即联系、调整、组织货源，保障供给。5.如一时不能供水，值班人员将情况汇报护士长、总值班室及相关院领导。【应急程序】做好蓄水工作接到停水通知 如一时不能供水与水电班联系水池供水 向上级领导汇报保证无菌物品的正常供应， （四） 泛水应急预案（四） 泛水应急预案【应急预案】1.加强安全意识，随时注意关水。2.各班人员每日检查水、电、气管道。4.及时寻找原因，尽快疏通下水道出口或进行必要的维修 。5.组织人员在最短的时间内转移物资，使损失减低到最小程度，无菌物品一旦浸湿应视为有菌。【应急程序】每日检查加强安全意识 及时寻找原因发生泛水立即有关部门 通知维修28、 （五） 设备发生故障应急预案【应急预案】1.设备定时检查、维护，发现隐患，及时报告，妥善处理。2.一旦发生故障，及时报告护士长及有关部门，尽快协商解决问题。3.设备无法正常运行时，尽可能人工替代。4.灭菌员坚守岗位，做好灭菌准备。5.与相关科室及时沟通，当无菌物品需求量不足时，立即调整组织货源，保障供给。【应急程序】发生故障，及时报告定时检查、维护 坚守岗位，做好灭菌准备无法运行可人工替代 保证无菌物品正常供应， （六） 锐器刺伤应急预案【应急预案】1.防范措施（1）加强职业安全防护培训，纠正不安全注射行为。尤其对新上岗人员强化经血液传播疾病知识、防护用物（如手套等）的应用、医疗锐器的处理、29、锐器刺伤后的处理措施等，提高护士的自我防护意识。（2）改善医疗操作环境，提供足量的防护用品。对经血液-体液传播疾病的患者进行操作治疗时，要有相关的保护性隔离措施，提供便于丢弃污染针头等锐器的容器，减少医疗锐器刺伤的发生。（3）建立医院职业暴露报告系统。医护人员在针刺意外或黏膜接触患者血液等职业暴露后要向有关部门报告，以便及时采取有效措施，减少职业感染的危险性。2.处理措施（1）紧急处理：工作人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被尖锐物体划伤或刺破时，用流动水和/或肥皂液立即冲洗污染的皮肤，用生 理盐水冲洗粘膜；如有伤口，应在伤口旁端以离心方向轻轻挤出损伤处血液，再用肥30、皂液和流动水冲洗，禁止伤口的局部挤压，再用23%碘酊、0.5%碘伏或75%乙醇消毒，并包扎伤口，必要时去外科进行伤口处理，如为艾滋病、乙肝、丙肝等血液被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗，（2）伤情评估：按照职业暴露的级别和暴露源的病毒载量水平分为一、二、三级和轻度型、重度型及暴露源不明型，分级分型确定详见卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）。（3）预防性用药：被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺破后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。艾滋病病毒职业暴露时根据伤情实施预防性用药方案（基本用药程序和强化用31、药程序）。（4）追踪随访：乙肝、丙肝追踪随访6个月，梅毒追踪随访3个月。被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时，应进行血源性传播疾病的血清学水平的基线检查，在24小时内抽血查HIV抗体，并报告院内感染科、保健科进行登记、追访等，按第4周、第8周、第12周及6个月时复查病毒抗体，作相应处理。【应急程序】伤口消毒处理立即冲洗伤口血液 伤情评估针对性地进行实验检查和预防用药 登记、上报院内感染科追踪随访。第二部分 工作细则 第一节 周工作重点星期一：晨会，总结上周工作，提出整改措施。布置本周工作。检查设备、仪器、水、电。星期二：检查工作质量及人员素质。星期三：周期工作；清理一次性物品库房，检查清32、点一次性无菌物品有效期、生产批号、质量；清理事务库房。星期四：检查各类器械、布类及指示卡、指示胶带质量。星期五：人员培训、业务学习。星期六：全科大扫除，彻底清洗消毒浸泡用的容器，彻底清洗消毒下送车及回收车，清理更衣间及值班室，设备、仪器保养；擦拭紫外线灯，并登记。第二节 月工作重点1每月第一个星期一做空气、物表、治疗包及工作人员手采样，每周做灭菌锅生物检测。2每月最后两天做上月各科在供应室所耗物品的统计，做好报表送财务科，清点库存物品数，上报需报废物品。3每月最后一天清点固定物品基数，根据需要做适当调整，做一次性无菌物品质量追踪调查，征求各科对供应室工作的意见。第三部分 操作流程第一节 去污区33、操作流程1.准备：穿防护衣、戴帽、更鞋和带手套，必要时戴面罩；准备各类盛装容器；配制各清洗液、酶液及消毒液；清洗清洗器内的过滤网、喷淋头，依次打开压缩空气、水、汽、电源开关。2.回收清点登记：认真清点各包内用物、数量、并做好登记。3.分类：按弯盘、碗、盘与金属器械、塑料制品、玻璃制品等分类。4.装筐清洗消毒：弯盘、碗、盘按要求的方向装入专用清洗筐内，污染较重者应手工初步刷洗后再装筐，挂上标识码，放置清洗器的载物台上，自动按流程清洗、消毒。止血钳、剪刀等器械用架固定后，放入器械盒内再装入清洗器蓝筐，污染较重者应手工初步刷洗，挂标识码放置清洗器的载物台上，自动按流程清洗、消毒。塑料制品、木和竹制品34、小件物品等放置清洗蓝筐后应盖好蓝筐盖，放置清洗器载物台上，自动进行清洗、消毒。一般先洗弯盘，再洗器械。5.下班前整理：用物放回固定位置，待清洗器屏幕上显示日期和时间后依次关闭电源、汽、水、压缩空气，做好清洗器的保养与卫生。回收清点分 类职业防护 职业防护职业防护职业防护第二节 检查包装及灭菌区操作流程1.准备：着专区衣帽鞋，洗手，做好平面卫生，消毒液湿抹台面及时打开清洗消毒器待机开关；清洁灭菌器及装载车，暖锅后B-D测试，准备好包布和包内用物等。2.检查：检查器械洁净度、性能和完整性；不洁净者退回去污区，性能不良无法修理者报废；包布有无污迹、异味和破损，不合要求者退回去污区。3.包装：根据无35、菌物品存放区人员提供包的名称、数量，一人准备，所有器械关节打开，多个器皿一起包装时应用纱布隔开，另一人核对后包装，做到准备时查，核对查、包装时查；包装后签准备者、核对者两人全名，标明起止日期、锅号与批次。4.核对与卸装：再次核对包的名称、数量、日期、锅号批次及包布完整性。按要求装载在灭菌物品卸装车上，小包、金属包放下层，织物包和大包放上层，尽量做到同类物品同锅灭菌。5.灭菌：选择合理灭菌方法按灭菌器操作规程灭菌。6.下班前整理：物品清洗完后关待机开关，做好平面卫生，用物摆放整齐，关水、电、气开关，打开空气消毒器。检查保养核对包装工作准备 整理场地装 载灭 菌第三节 回收操作流程1.科室用后的治36、疗包初步处理后放在指定的回收箱内。2.科室登记好物品数量。3.做好个人防护，准备回收车和清洁的盛装容器。4.以清洁的集装箱更换病区待回收的集装箱。5.回收回科室的去污区清点、核对回收的物品，禁止在科室清点污染物品。物品数目不相符合者及时与科室联系。6.朊毒体及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。8.工作结束，回收容器需进行清洁消毒处理，定位放置。无菌物品使用后-使用者进行分类处理朊病毒、气性坏疽、不明原因感染污染物品，包括过期包置于黄色朔料袋中密封（两层），集中放置于密闭的回收箱内记录，填清单标明感染类型由消毒37、供应中心集中回收由消毒供应中心专项回收 在CSSD去污区按要求处理在CSSD去污区进行清点，核查 清洁回收容器，定位放置 第五节 分类操作流程1.根据器械材质、形状、精密程度进行分类处理。2.锐利器械、精密器械、带电源的器械分别用蓝筐装好。3.拆开的器械单独放于蓝筐内，以免丢失配件。4.有干固的血液，锈迹等常规方法难以清洗的，须分开放置；用酶浸泡和除锈处理后再清洗。5.官腔类器械放于专用清洗架上；手工清洗需用高压水枪处理。根据器械物品材质、精密程度进行分类，保证清洗质量，防止器械损伤将器械关节打开，摆放在清洗篮筐中 管腔器械放在专用清洗架上 难以清除的污染器械，应分开放置处理 进入下一流程清洗38、第六节 清洗操作流程器械的清洗必须由专门的器械清洗人员进行，新进器械对拆卸、清洗、保养方法进行学习培训。器械的处理流程有：拆卸到可拆卸单位最小化预浸泡处理干涸的污染物冲洗掉肉眼可见的污染物，并对管腔关节进行刷洗，对管腔进行高压水冲洗使用超声加多酶进行清洗漂洗掉污染物残留以及清洗剂残留消毒（一）器械手工清洗基本流程冲洗清洁剂浸泡刷洗消毒（煮沸或化学消毒）漂洗干燥对残留血迹及脓液的器械先在流水中冲净，清洗时复杂组合器械宜拆开。浸泡于多酶洗液中两分钟以上，然后在液面下刷洗，防止产生气溶胶。漂洗，在流水下冲净。消毒，用90以上的水泡5分钟。去离子水浸泡1分钟。清洗槽与刷子用后消毒处理。 带电源的器械不39、得使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵擦拭清洁。.漂洗，流水冲净液面下刷洗多酶洗剂浸泡冲洗终末漂洗消毒（煮沸或化学消毒）传递窗递入器械包装间清洁蓝筐内沥干水分（二） 消毒诊疗用品处理流程一、氧气湿化瓶消毒处理流程：1.拆开冲洗和刷洗。2.用清水冲净。3.浸泡于含有效氯500mg/L的消毒液中30分钟。4.用去离子水冲净烘干。5.用无菌包布进行包装，有效期为两周。二、压脉带洗涤消毒处理流程：1.用洗涤剂搓洗后清水冲净。2.含有效氯500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟再用去离子冲净。3.烘干，装入清洁有盖容器内备用三、口服药杯洗涤消毒处理流程：摆药的药杯用洗涤剂及清水洗净。用含有效氯5040、0mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水清洗，再用消毒毛巾擦干。用清洁有盖容器盛装，密闭保存备用。四、引流瓶及其管道的洗涤消毒处理流程：1.引流瓶及其管道分别用洗涤剂或酶清洗集剂揉搓、刷洗。2.用含有效氯1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟。3.去离子水洗净后烘干，包装。五、包布、治疗巾洗涤流程：1.戴好防护用品。2.去包布上指示胶带或包外指示标签。3.戴手套搓净明显的血迹污迹，浸泡于含有效氯500mg/L的消毒剂中30分钟。4.放洗衣机中按标准程序洗涤，烘干。5.检查是否清洁干燥，不合格要求重洗。6.分类、折叠整齐，定位放置备用。第七节 消毒操作流程1.清洗后的器械、器具和物品应进行消41、毒处理。首选机械热力消毒方法，也可采用75%乙醇、或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。2.耐湿热材质的器材应首选热力消毒湿热3.消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度90摄氏度，时间5min。4.消毒后继续灭菌处理的，其消毒温度应90 摄氏度，时间1min。清洗后进行消毒处理耐湿耐热物品湿热消毒清洗消毒器 煮沸槽等不耐高温或湿热结构复杂器械材质器械耐高温、湿热材质器械化学消毒75%酒精 酸化水进入下一流程干燥第八节 清洗、消毒后器械和物品干燥操作流程1.机械烘干温度7090，一般金属器械1520分钟，塑胶类器械如呼吸机管道等温度6575，3040分钟。湿化瓶温度42、控制在40度内。2.消毒后直接使用的物品，如麻醉或呼吸管等器械应使用器械干燥设备和方法，应彻底的干燥，不允许使用手工干燥的方法3.不宜高温干燥的器械，可用清洁毛巾擦拭干燥或用95%的酒精擦拭干燥。4.穿刺针、手术吸引头等官腔类器械操作，可在烘干机处理之后，再用压力气枪进行干燥处理，也可使用专用棉条进行干燥5.各类器械禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。6.保持擦布的清洁，用后清洁消毒。根据材质选择干燥方法不耐温度或特殊构造器械材耐温度材质器械机械干燥清洗消毒器、干燥柜或箱手工干燥专用低棉絮擦布、压力气枪或95%酒精醇进入下一流程检查、保养第九节 检查与保养操作流程1.在包装间进行器械的检查、保43、养和组装2.采用目测或使用带光源的放大镜对每件器械、器具和物品进行检查。3.器械应达到表面及关节、齿牙处光洁，无血渍、污渍、水垢，功能完好，无损毁。4.带电源的器械应检查绝缘性，接头有无松动。5.使用水溶性润滑剂对器械进行保养，禁用石蜡油做润滑剂。 清洗、消毒、干燥流程检查保养程序清洁检查不合格的重新处理确认清洗、消毒合格报废器械记录配套、组装和功能检查记录工作，进入下一流程 包装附：常用器械检查方法：检查器械的完好性、灵活性、咬合性1.有关节器械检查：关节活动要顺畅，检查咬合功能：咬齿完整，松紧合适，对合整齐，尖端部分要紧密闭合无扭曲或变形，边缘圆滑无磨损；检查器械的锁齿：可将钳子夹紧橡胶管44、，然后抖动，自动弹掉者废弃；亦可将器械卡锁在第一齿的位置，持着器械的另一端，而以锁齿的部位在手掌上拍打，如果器械因此而弹开，则表示齿琐功能不佳；检查器械的张力：把器械合并，两边齿干上琐齿间应有1mm左右的距离，若发现关节较紧，可用水溶性润滑剂喷沥在表面及关节上。2.持针器检查 ：其颚面之咬合无磨损，取一根与持针器相称的缝合针，持针器咬住缝针，将其卡琐在第二锁齿的位置，试着摇动缝针，如果缝针可以用手轻易地抽出，则表示持针器功能不佳。3.剪刀检查： 剪刀应锋利，不可有钝、卷曲、缺口的现象；需检查剪刀在闭合时有无空隙，柄干是否对称，关节松紧合适不应自动弹开，螺丝有无松动；5cm以上的剪刀，必须能够以45、刀尖处一次剪齐四层纱布；5cm以下的剪刀，则应以刀尖处一次剪齐二层纱布；但眼科剪刀不用此法检查，以防损伤精细器械。4.穿刺针检查：穿刺针应锐利，斜面平整，间端无挂钩与卷边，用注射器注入空气和95%的酒精，以检查针头通畅程度，应去除针头中的水分。5.金属气管导管检查：金属气管导管由外管、内管、管芯三部分组成；检查时，将内管插入外管，其内管长度应比外管长度短12mm；管芯的尖端要求椭圆形，插入外管内椭圆部分应突出外管0.5cm，其周围必须完全密合；内外管上的固定器必须灵活、易转动，但不可太松以免脱落。第十节 包装操作流程1.包装坚持三查七对（准备时查、包装时查、包装后查，对名称规格、数量、清洁度、46、完好度、有效期、签名）。2.盘碗盆类物品尽量单个包装，包装时应打开盖子；若需多个物品一起包装时，所有器皿开口应朝同一方向；器皿之间用吸湿纱布或用吸水纸隔开，一利于蒸汽的穿透。3.需拆卸的器械必须拆卸；有关节的器械必须打开关节；锐器应加保护套；管腔类物品须盘绕放置，不可打折，接头开关须打开，以保持管腔通畅。4.使用无纺包装材料或棉布包装材料时，不得少于两层；一次性纸塑包装材料密封宽度大于6mm，保证热封严密完整。5.物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，每一包内放指示卡，外贴指示胶带；每包应注明物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者、核对者代号或姓名、灭菌器锅号、锅次等；手术器械包外需贴信息卡。6.包47、重量和体积：器械包不超过7Kg,敷料包不超过5Kg。包体积：使用下排汽压力蒸汽灭菌器灭菌时，包的体积不超过30cm X 30cm X 25cm。使用真空型压力蒸汽灭菌器灭菌时，包的体积不超过30cm X 30cm X50cm。根据器材使用要求选择包装材料 一次性包装材料重复使用包装材料器材组装、双人核对，放置包内指示卡 贴标签贴标签封 包实施包装进入下一程序灭菌装载 第十一节 压力蒸汽灭菌物品装载操作流程1.装载量真空型压力灭菌器不得超过柜室容积的90%，预不得小于柜室容积的5%，以防止小装量效应。2.尽量做到同类物品同锅灭菌。不同物品同锅灭菌时，纺织类与管道类物品放上层金属类器械放下层，大包48、放上层，小包放下层。3.装载时应使用专用灭菌架或蓝筐，灭菌包不直接接触灭菌器的内壁及门；各灭菌包之间需相隔2.5cm；最上层灭菌包距灭菌器顶部需相隔7.5cm；器械包与自动启式筛孔容器应平放；盘盆碗类包应稍向前倾斜、测立或倒立；纺织类包应竖立；玻璃瓶与管腔类包应开口一致并开口向下或侧放。4.真空型灭菌器按消毒技术规范规定，每日灭菌前必须空锅做B-D试验，检测灭菌器空气排除效果，BD试验通过后该锅方可使用。5.快速压力蒸汽灭菌器 适用于少量、应急物品的灭菌。灭菌时物品必须裸露。不适宜常规灭菌。检查每件物品的包装质量按摆放要求进行装载灭菌器的准备和待灭菌物品的准备关紧灭菌器门放入纱手套1双控制装载49、量和间距进入下一程序灭菌 第十二节 脉动真空灭菌器操作流程1.检查水电是否通畅。2.准备好设备需要的纯净水。3.检查密封圈、前封板和门板有无杂质和损坏，清洁空气过滤器。4.做BD试验，合格后准备消毒灭菌。5.设备提示“启动”时，打开密封门，按装载要求摆放好待灭菌的包。6.关闭密封门，选择程序，选择打印，启动运行程序（go）。7.灭菌过程中，操作人员应随时监测，如有异常，应及时处理。 8.灭菌结束后，待室内压力回零后方可开门。戴灭菌的布手套，取出物品。有孔器皿出锅前要关闭气孔。9.做好灭菌过程监测、记录、存档。10.灭菌工作完成后，关闭电源。清洁环境 。 检查水电是否通畅清洁空气过虑器密封圈等安50、全检查装载物品显示启动时开门准 备B-D 试验随时监测运行情况启动。打印灭菌过程选择程序关紧柜门进入下一程序卸载戴无菌纱手套灭菌结束后，开门 第十三节 下排气式灭菌器操作流程1.将“进水阀”打开，使水位升在高水位处，关闭进水阀。2.打开电源。3.将“电气/蒸汽”开关拨至电热位置4.当夹层压力表压力显示1.5mpa时，将内进开关向左打开。5.调解疏水阀，排尽冷空气。6.当温度升到规定值时，观察计时情况。7.时间到，报警。关闭“内进”“电气/蒸汽”开关，关电源。8.门打开一条缝，干燥30分钟，戴无菌手套，取出物品，置于卸载车上。9.检验合格后，存于无菌物品存放间。检查水位，加至高水位开电源：总开关51、电热甲层压力1.5mpa开内进密切观察灭菌器运行情况灭菌完毕，灭菌器报警调节疏水阀，排尽冷空气干燥30-40分钟以上报警完毕后关：内进电热总电源内室压力为0时，按要求开门进入下一程序卸载戴无菌纱手套 第十四节 灭菌物品卸载操作流程1.戴无菌手套取出灭菌包2.灭菌包未完全冷却前，不要放在冷台面上或冷空气入口的地方冷却，以防产生冷凝水，造成湿包。3.检查灭菌包的完整性、干燥情况。如有破损、湿包视为灭菌失败。4.检查化学指示胶带变色情况，未达到标准要求或可疑时，应重新灭菌处理。5.灭菌包掉地、或误放不清洁处、或沾有水液，应视为污染。6.每锅灭菌处理完成后，应做好记录，其内容包括灭菌包的灭菌日期、种类52、数量、灭菌温度、时间、压力、操作者等并存档。7.冷却后的灭菌物品存放于灭菌物品存放区。检查标准包指示胶带及指示卡变色情况戴无菌纱手套记录灭菌参数、签名充分冷却后存放查每个治疗包是否合格第十四节 第十五节 灭菌物品存放操作流程1.严格执行无菌操作规程。2.无菌物品必须储存于灭菌物品存放区，并由该区人员放置。3.无菌物品必须仔细检查，符合要求方可进入灭菌物品存放区储存；一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装方可进入灭菌物品存放区储存。4.灭菌物品存放区环境应洁净、干燥，温度保持在2025，相对湿度60%；存放橱柜或货架必须离地20cm25cm，距天花板50cm，距墙5cm。5.灭菌物品按类别、日期53、顺序排列在固定的位置。棉布包装材料和金属容器存放有效期为7天，医用无纺布包装材料存放有效期为一个月，医用皱纹纸包装材料存放有效期为3个月，纸塑包装材料存放有效期为6个月。一旦过期的灭菌物品必须从存放区取出。6.灭菌物品存放区严禁非灭菌物品入内，一旦从存放区发出的灭菌物品不能再退回存放区。7.每天检查无菌包有无过期，做好物品登记与整理工作。一次性物品拆除外包装，检查有效期。检查待存放无菌治疗包是否合格。洗手、戴口罩，更鞋，进入无菌物品存放间加强无菌物品的管理，按要求做好整理与登记按类别、日期顺序定位放置第十六节 无菌物品发放操作流程1.每天上午送各科室的治疗包和有计划的一次性注射器、输液管、头皮54、针、棉签等物品。2.无菌物品用密封箱装载，科室接收无菌物品时，需以空密封箱更换，无菌包需在清洁场所清点。3.科室清点无菌包及一次性物品，如有疑问，需及时与消毒供应中心联系。4.下送工作结束后，下送车消毒处理，定位放置。洗手、戴口罩，更鞋，进入无菌物品存放间填写发放单按清单发放用密闭的发放车送至病区科室在发放单签名确认收取，收回另一密封箱按病区装于密封发放箱内 在清洁区消毒密封发放箱，待用待用在洗车处消毒车辆第十七节 紫外线空气消毒操作流程1.推紫外线消毒车至房间中央，预热5min后记录，累计使用时间，照射时间大于30min。2.房间内应保持干燥，减少尘埃和水雾，温度抵于20或高于40或湿度6055、%时， 应延长照射时间。3.不得使用紫外线光源照射到人，以免引起损伤。4.每周用酒精擦拭灯管一次，发现灯管表面有灰尘，油污时，应随时擦拭。5.紫外线辐射能量低，穿透里弱，仅能杀灭直接照射到的微生物，因此，消毒时必须使消毒部分充分暴露于紫外线下。6.紫外线消毒灯使用寿命不大于1000h。新灯管使用前强度不低于90uw/cm，使用中的灯管不低于70uw/cm，以后每60h监测一次。生物监测必要时进行，测定强度应采用计量部门检定的强度计。定时60分钟，工作人员出房间清洁环境打开柜门紫外线消毒车推至房中央，做好消毒记录灯熄后，整理好紫外线车，归位放好 第十八节 各种记录登记流程1.下收物品回收单由使用56、科室签名，包装处理者签名。2.发放物品时，使用科室和发放人双签名。3.科室借物时，科室在借物本上签名，24小时内及时归还，追回后及时消数签名。4.每个治疗包指示胶带上要签包名，包装者，核对者，有效期，灭菌合格后质检者在标签上签名。5.灭菌员每个灭菌周期做好物理监测，做好消毒物品登记签名存档。6.每日做好交接班，在交班本上做好登记签名。每天配制消毒液做好监测并在消毒隔离工作本上签名，每天紫外线空气消毒在消毒隔离工作本上签名。每天晚班在电脑 上进行统计发放物品，并在发放本上签名。7.每月对治疗包、一次性用品发放数及金额做好统计上报财务科。 8.质量监测员每月做空气、物表、工作人员的手、无菌物品，使57、用中的消毒液的细菌培养，做压力蒸汽灭菌效果监测，并做好记录签名。 回收单处理签名借物本归还消数签名发放单发放者签名 交接班本签名包装指示胶带签名灭菌过程监测及所灭菌的物品登记签名 84配备监测签名紫外线空气消毒签名每日工作统计签名 每月质量监测员监测结果及签名第四部分 相关知识第一节 基本概念一、名词术语1.消毒供应中心；承担医院所有可重复使用诊疗器械、器具、物品清洗消毒、灭菌以及灭菌物品与一次性无菌医疗用品供应的部门。2.去污区： 用于回收可重复使用的器械与物品，进行分类、清洗消毒的区域，含回收、器械清洗消毒和污染物品处理的区域，为污染区域。3.检查包装及灭菌区：经严格清洗消毒后的可重复使用58、的器具在灭菌前经检查、配套、包装、使用灭菌装置进行灭菌的区域。为清洁区域。4.灭菌物品存放区：对灭菌物品的冷却、存放、保管、发放的区域。为清洁区域。5.去污：是通过物理或化学方法将物品上的有机物、无机物和微生物尽可能地降低到比较安全的水平。6.集中管理：是将全院所有可重复使用的医疗用品、器械的再处理过程，包括回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、发放等集中由消毒供应中心完成的管理模式。7.外来医疗器械 由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械。8.灭菌：用物理或化学的方法，清除或杀灭传播媒介上的一切存活的微生物，包括细菌的芽孢，达到无菌的程度。9.消毒：用物理或化学的方法59、，清除或杀灭传播媒介上的病源微生物及其他有害物质，使之达到无害化的程度。10.闭合：用于关闭包装而没有形成密封的方法。例如反复折叠，以形成一弯曲路径。11.包装完好性 ：包装未受到物理损伤的状态。12.植入物：放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30d或者以上的可植入型物品。13.湿热消毒：利用湿热使菌体蛋白质变性或凝固酶失去活性，代谢发生障碍，致使细胞死亡。包括煮沸消毒法、巴斯德消毒法和低温蒸汽消毒法。14.学指示剂：将适当载体染以一定量的特定微生物，用于指示消毒或灭菌效果的制品。15.毒剂：用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂。16.灭菌剂：可杀灭一切微生60、物（包括细菌芽孢）使其达到灭菌要求的制剂。17.高效消毒剂：指可杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢（致病性芽孢菌）也有一定杀灭作用，达到高水平消毒要求的制剂。18.中效消毒剂：指仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物，达到消毒要求的制剂。19.低效消毒剂：指仅有杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒，达到消毒要求的制剂。20.有效氯：是衡量含氯消毒剂氧化能力的标志，是指与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量，其含量用mg/L或%浓度表示。21.终末消毒：传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。22.无菌检验：证明灭菌后的物品中是否存在活微生物进行的试验。23.可追溯 ：对影响灭61、菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。24.灭菌过程验证装置： 对灭菌过程有预定抗力的模拟装置，用于评价灭菌过程的有效性。其内部放置化学指示物时称化学PCD，放置生物指示物时称生物PCD。25.小型压力蒸汽灭菌器：体积小于60升的压力蒸汽灭菌器。26. 快速压力蒸汽灭菌：专门用于处理立即使用物品的压力蒸汽灭菌过程。27.管腔器械：含有管腔内直径2mm。且其腔体中的任何一点距其与外界相通的开口处的距离小于其内直径的1500倍的器械。28.暴露时间：消毒或灭菌物品受到消毒因子作用的时间，又称作用时间、处理时间。29.标准预防：标准预防对普遍预防的体内物质隔离进行了综合，把血夜、体液62、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血污染），并不关心他们是否含有可见的血液，破损的皮肤、黏膜等均当成具有传染性进行隔离预防，以降低医务人员和患者、患者和患者间和微生物传播的危险性，其基本特点为：（1）既要防止血源生疾病的传播，也要防止非源性疾病的传播：（2）强调双向防护，既防止疾病从患者传到医务人员，又防止疾病从医务人员传到患者：（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。30.医院感染：住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染；但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医63、院感染二、基本知识。1、高度危险性物品及处理方法：（1）慨念：高度危险物品是指穿过皮肤粘膜而进入无菌的组织或器官司的内部，或与破损的组织、皮肤粘膜密切接触的器材和用品，或血液流经其中的器材和用品。例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、注射的药物的液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。（2）处理方法：凡是高度危险物品，必须选用灭菌法（灭菌剂或灭菌器）灭菌。灭菌方法首选压力蒸气灭菌。2、中度危险物品及处理方法：（1）慨念：中度危险物品是指仅和皮肤粘膜相接触，而不进入无菌组织内。例如，体温表、呼吸机管道、吸肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、压舌板、喉镜、64、口罩、便器、餐具、茶具等。（2）凡中度危险物品。一般情况下达到消毒即可，可选用中效消毒法或高效消毒法，但中度危险物品的消毒要求并一相同，在些要求严格，例如部分内窥镜，体温表等必须达到高效消毒，需采用高效消毒方法消毒。而另一些则要求低一些，例如便器、卫生洁具等中效消毒立法即可。3、低度危险物品及处理方法：（1）慨念：低度危险物品是指虽有微生物污染，但一般情况下无害的物品，只有当受到一定量致病菌污染时才造成危害的物品。这类物品的器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤粘膜相接触。例如，生活卫生用品和患者、医护人员生活和工作环境中的物品。例如：毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断65、用品（听诊器、听筒、血压计等）等。（2）处理方法：凡低度危险物品，一般可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，当传染病病原体污染时，必须针对污染微生物的种类选用有效的消毒方法。地面的清洁与消毒达到以下要求：地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。4、试述医院消毒中选择消毒、灭菌方法的原则：（1）使用的消毒药械，必须是经卫生行政部门批准的，并按照要求使用（2）根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。凡是高度危险物品，必须用灭菌法（灭菌剂或灭菌器）灭菌。凡中度危险物品，66、一般情况下达到消毒即可，可用中水平或高水平法，要求对试验微生物的杀灭率99。9%，对自然污染的微生物杀灭率90%。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些严格。例如内窥镜，体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒方法消毒。凡低度危险物品，一般可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对污染微生物的种类选用有效的消毒方法，（3）根据消毒物品的性质选择消毒方法，选择消毒方法时要考虑的，一是要保护消毒物品不受损坏，二是使消毒方法易于发挥作用。耐高温、耐温物品的器械，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选择67、干热灭菌。怕热、忌湿和贵重物品，应选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。选择表面消毒方法，应考虑表面性质：光滑表面应选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦试，多孔材料表面可采用喷雾消毒法。综合多因素选择消毒灭菌方法，既考虑物品污染后的危害程度，又参考微生物的种类和数量，再结合消毒物品的性质选择消毒灭菌方法。5、防止职业暴露的注意事项如下：运送污染物品袋应接触袋子封口的顶端部分。不应用手直接接触清洗液面下的器械，防止刺伤皮肤。不应用手直接接触针头和锐器，应借助器械拿取，锐器传递可借助容器。锐器的安装或拆卸使用止血钳或辅助器械。不能用手接触68、碎玻璃，应借助工具清除。需要丢弃的锐器必须放入锐器收集容器。锐器不能装放在工作服口袋中。6、快速灭菌的注意事项快速灭菌不能用于植入性物品。受阮毒体污染的器械不能进行快速灭菌。宜使用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品。快速压力蒸汽灭菌方法可不包括干燥程序。运输时避免污染；4小时内使用，不宜储存。第二节 消毒供应中心质量监测基础知识对清洗、消毒、检查、包装、灭菌的过程进行质量监测，包括工艺监测、化学监测、生物学监测。同时负责清洗、消毒、干燥、包装、灭菌设备的检验与验证。并记录其检测结果。（一） 清洗质量监测1、工艺监测 每次对使用中的清洗消毒机进行装载、时间、温度监测。2、日常监测 在检查包装时进行69、，应目测或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、牙齿应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。3、每周随机抽查，方法：按物品分类，按一定间隔检查包内物品。4、定期监测：每月应至少随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。（二） 消毒质量监测1、物理消毒（热力消毒）每次监测温度、时间。2、化学消毒（1）每日监测消毒液浓度、作用时间并记录。（2）每月监测化学消毒剂的消毒效果应达到规定要求并记录。（三）灭菌质量监测1、压力蒸汽灭菌的质量监测（1）工艺监测 每次灭菌必须监测灭菌过程参数（温度、压力、时间），达到规定的要求。（2）化学监测 监测每一包70、外化学指示剂、包内化学指示剂，亦可进行批量化学指示物监测，检测时，所防止的化学指示剂的性状或颜色均边至规定的条件，判为灭菌合格；若其中之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。（3）BD试验 真空型灭菌器每日灭菌前空锅做BD试验。监测方法按消毒技术规范规定执行，BD试纸变色均匀合格后放可使用；如果BD试纸变色不均匀不合格，应及时报告，请技术员查找原因并维修，再行BD试验合格后方可使用。（四）环境空气、物体表面、工作人员手的监测 按卫生部消毒技术规范要求执行。（五）空气消毒设施监测 循环风紫外线空气消毒器、静电吸附式空气消毒器、紫外线空气消毒器、紫外线灯、多功能动态杀菌机等空气消毒设施的监测按消毒71、技术规范及产品使用说明书执行。 （六）、监测资料保存 监测资料是消毒供应中心工作质量的原始依据，需妥善保管，归档备查。要求资料完整，齐全，具有连续性，不得遗失。需常规保存的资料包括BD测试纸、工艺监测记录、化学监测记录、生物监测记录、一次性使用无菌医疗用品验收记录及质量追溯记录等，保存期限3年。第三节 手卫生正确的洗手方法包括首先冲洗双手，檫拭肥皂，淋湿后充分揉搓，每个动作重复10次。范围为双手，必要时洗手碗上10厘米，整个洗手过程不少于15秒。方法：冲洗双手 檫拭肥皂 每个动作揉搓10次 1.掌心对掌心，手指并拢相贴 2手心对手背，手指交叉 3. .双手掌心相对，手指交叉 4.双手握洗，搓指72、背 5.拇指圈洗：一手握住另一手拇指，旋转，换洗另一拇指 6.洗指甲：五指指尖并拢，对另一手心，换洗另一指尖 7.必要时洗碗部：一手握另一手腕部旋转搓洗，换手洗另一腕部 用流水冲洗干净。第四节 医院感染预防措施（一） 空气消毒1、供应室清洁区每日空气消毒两次，每周大消毒一次，做好记录。3、去污取每日空气消毒一次，包装间每日空气消毒一次。（二）一般消毒1、地面：各室扫把、拖把专用、有标志，每日用清水或清洁剂拖地1 次：，每日用含有效氯500mg/L的含氯消毒液拖地一次；2、水龙头、门把手、卫生间、便池、每日抹刷洗一次。3、办公桌、椅、各种台面每日消毒液抹一次，柜内和抽屉内随时清理，并每周抹洗一次73、。4、垃圾篓每天更换垃圾袋，每周消毒液刷洗一次。（三）消毒液的更换与监测1、每日更换含氯消毒液、刷洗浸泡桶一次，浸泡物品要沉在水面以下，浸泡时间为30分钟。、2、使用中的消毒剂、剂：应定期进行效果监测。化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测。（四）紫外线照射消毒：应定期进行效果监测，紫外线灯管照射强度每半年监测一次，照射剂量每两月一次，灭菌效果监测每月一次。新灯管强度不低于90，使用中的照射强度不低于70（五）无菌物品及药液1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性用品必须一人一用一废弃。2、一次性物品要拆去外包装再放入无菌柜，物品存放在阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面74、20cm，距墙5cm，距屋顶50cm，进口的一次性无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效日期的中文标示。3、常用的无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等），一经打开，使用时间最厂不得超过24小时，提倡使用小包装。盛持物钳的干筒有效期为4小时，筒上标明有效时间。4、开封的无菌包未被污染有效期为12小时，铺好的无菌盘有效时间为4小时。 5、抽出的药液和开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时不得使用，已开封的各种溶媒（如生理盐水）超过24小时不得使用。第五节 影响压力蒸汽灭菌效果监测压力蒸汽灭菌器是目前最常用、最经济的一类灭菌器械，适用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品75、的灭菌。根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气式和预真空压力蒸汽灭菌器两大类。影响压力蒸汽灭菌效果的因素很多，灭菌前的准备工作及灭菌条件的控制影响灭菌效果的关键。蒸汽灭菌效果监测能有效保证灭菌质量及医疗安全。一、 灭菌前的准备：压力蒸汽灭菌器的合理使用是保证灭菌效果的前提，灭菌过程要包括如下环节：灭菌物品要进行预处理；灭菌器性能保证正常无故障；灭菌器内空气能彻底排除；灭菌物品包装盛放要合适及物品装载要合理；加热速度要合适；同时要防止蒸汽超高热；灭菌后的物品要进行干燥等。（一）灭菌包的要求1、包裹材料 要求要有良好的蒸汽穿透性，允许物品内部空气的出和蒸气的透人，能阻挡外界微生物，有一定的强度76、和耐温性。市售的普通饭盒与搪瓷盒，不得用于装放侍灭菌的物品，应用自动启闭式或带通气孔的器装放；常用的包装材料包括全棉平纹细布，140288支/英寸；纸（皮纸），一次性无纺布；一次性复合材料（如纸塑包装）；带孔的金属或玻璃容器等。使用的一次性无纺布，一次性复合材料必须经过国家卫生行政部门批准。新包装材料在使用前，应先用生物指示物验证灭菌效果后方可使用。布包装层数不少于2层。2灭菌包大小要求 装载于下排汽式压力蒸气灭菌的物品包，体积不得超过30X30x25cm;装载于预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30X30x5cm。金属包的重量不超过7kg，敷料包不超过5 kg，包裹需封口，77、物品捆扎不宜过紧，外用指示胶带贴封，灭菌包每大包内和难灭菌的包内应放置指示物。3、灭菌包摆放及包裹要求 所有灭菌物品应分类包装，包内物品应按顺序摆放，盘、盆、碗等器皿类的物品，尽量单个包装；包装时应将盖打开；若必须多个包装在一起时，所有器皿的开口应朝一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾或纱布隔开，以利蒸汽渗入；灭菌物品能拆卸的必须拆卸，如对注射器进行包装时，管芯应抽出。必须暴露物品的各个表面（如剪刀、止血钳必须充分撑开）以利灭菌因子接触所有物体表面。有筛孔的容器，应将盖打开，开口向下或侧放。管腔类物品如导管、针和管腔内部先用蒸馏水或去离子水湿润。（二）灭菌器内灭菌包装载原则1、灭菌包之间要留有适78、当的距离，以利蒸汽穿透和空气排出，下排气式灭菌器装载量不得超过柜室内容积的80%；预真空灭菌器装载量不得超过柜室内容积的90%，同时下排气和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量又分别不得小于柜室容积的10%和5%，以防“小装量效应”，残留空气影响灭菌效果。2、应尽量将同类物品放在一起灭菌，若必须将不同类物品装放在一起，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准；物品装放时，上下左右互相间均应间隔一定距离以利蒸汽置换空气。3、难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；金属物品放下层，织物包放上层，金属包应应平放，盘.碟.碗等应处于竖立的位置；纤维织物应使折叠的方向与水平面成垂直状态；玻璃瓶等应开口79、向下或侧放以利蒸汽进入和空气排出。4.应避免接触门.盖和侧壁以防吸附冷凝水。二.灭菌效果的监测方法1、压力蒸汽灭菌的质量监测（1）工艺监测 每次灭菌必须监测灭菌过程参数（温度、压力、时间），达到产品使用说明书规定的要求。（2）化学监测 监测每一包外化学指示剂、包内化学指示剂，亦可进行批量化学指示物监测，检测时，所防止的化学指示剂的性状或颜色均边至规定的条件，判为灭菌合格；若其中之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。（3）BD试验 真空型灭菌器每日灭菌前空锅做BD试验。监测方法按消毒技术规范规定执行，其监测方法见附录一。BD试纸变色均匀合格后放可使用；如果BD试纸变色不均匀不合格，应及时报告，80、请技术员查找原因并维修，再行BD试验合格后方可使用。2、安全监测内容（1） 检查门框与橡胶垫圈有无损坏.是否平整，门的锁扣是否灵活.有效。（2） 检查压力表在蒸汽排尽时是否达到零位。（3） 由柜室排气口倒入500ML水，检查排气管有无阻塞。（4） 关好门，通蒸汽检查是否有蒸汽从门缝泄漏。（5） 检查蒸汽调节阀是否灵活.准确，压力表与温度计所显示的状况是否符合，排气口温度计是否完好。（6） 检查安全阀是否在蒸汽压力达到规定的安全限度时被冲开。3、常用的监测方法（1） 检查灭菌器内空气是否排净的方法：在排气管的出口处接一皮管，将另一端插入冷水盆中,若排出的气体在冷水中产生气泡,则表示灭菌器内的冷气81、基本排净.（2） 检测灭菌器内冷气排出方法见本章“BD实验.”（3） 检查排气管是否堵塞的方法:在排气过程中,若管道被异物堵塞,可观察排气管道上的温度计所指示的温度与按磅表压力值推算的温度是否接近.由压力磅数换算温度的简易公式如下: 温度()=磅表指示压力磅数+106例 磅表指示压力为15磅,则在纯蒸汽情况下,灭菌器内温度应为15+106为121。若温度指示计指示温度低于121.则说明灭菌器内空气未排净，可能有异物阻塞管道。4、化学监测化学监测指示整个消毒过程的完成，取出灭菌包即可显示结果但不反映微生物真实杀灭情况，常用的有压力蒸汽灭菌指示胶带和包内指示卡。、化学指示胶带监测 化学指示胶带上印82、有斜形白色指示线条图案，是一种贴在待灭菌包外的特制变色胶纸。将指示胶带贴于每个包外，经一个灭菌周期，即121经20分钟，1344分钟后，胶带100%变色，观察颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。化学指示胶带主要作用于灭菌包的暴露控制，用于区分灭菌包与非灭菌包，可反映作用时间、饱和蒸汽的压力，但不能反映冷气泡、蒸汽超高热和湿蒸汽，胶带可用于封包，书写记录包内用物名称、操作者姓名及封包时间等。、化学指示卡监测方法 将即能指示蒸汽温度，又能只是温度持续时间的化学指示卡放入大饱和难以灭菌部位的物品中央，经一个灭菌周期后，取出指示卡，根据颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件，其颜色深浅用于考核每个包内的83、灭菌情况，它可反映时间、温度、饱和蒸汽三要素，只要三要素达到终末点，变色才能完全。若只部分变色，尤其中间浅褐色外周黑色表示有冷空气存在，褐色或灰色底纹上有深黑色纹表示蒸汽过湿，呈灰色或银灰色表示蒸汽超高热。5、导致包内指示卡变色失败的原因、包装材料选择不当，导致灭菌剂不能穿透包装材料，指使卡金属或玻璃类器材包内监测时，金属和玻璃没有吸水性，灭菌时产生的冷凝水容易积聚浸湿报内指示卡，使指示剂接触水分过量而变色发生异常，即使灭菌成功也会发生指示剂变色不均匀或变色模糊等现象，最终失去监测意义。因此包内指示卡主要适用于布类包及无纺布的灭菌效果监测。、包装过大，包中心部位温度达不到温度要求或达到最高温度时维持时间不够。、灭菌超载或物品放置不当。、灭菌温度、时间未达到规定要求。、蒸汽质量问题，如蒸汽过干糕或过湿或有冷空气存在。