1、消毒供应中心工作管理制度汇编（安全、职责等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一部分 制 度8消毒供应中心工作制度81、在主管副院长、护理部领导下及院控感科指导下负责各项工作。8质量管理制度91、在护士长领导下，成立由护士长、质检员、区域组长、A92、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具93、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各流94、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时分析9质量管理追溯制度102、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期检测记录。104、临床使用科室质量反2、馈有全过程记录，并妥善存档。108、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。115、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。128、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。12（一）器械清洗查对13（二）器械包装查对13（三）灭菌工作查对14（四）无菌物品发放查对141、专人负责质量监测工作。1610、按照以下要求对设备进行检测与验证16（5）各种检测与验证结果应保留原始记录，存档备查。17消毒供应中心消毒隔离制度181、工作人员必须标准着装、换鞋入室，按医疗机构医务184、分别设置污染、清洁、消毒、无菌物品出入窗口及通道，不188、回收用物遵守标准预防原则，必须按先清洗后消毒3、或灭菌的18安全管理制度191、强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当的保护204、紫外线、微波消毒：防止对人的直接照射，以免引起损伤。20（1）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。205、定期监测消毒灭菌效果和设备运转状况。2111、掌握检测产品的监测对象、监测方法和注意事项。225、安排专人负责管理和处理外来器械。23检查包装及灭菌区工作制度251、工作人员进入该区应着装规范、洗手、必要时戴口罩。26无菌物品存放区工作制度264、该区只存放已灭菌物品，一切未灭菌物品不得进入。274、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到账物相符。288、认真做好医院感染管理监测工作30消毒供应中心持续质4、量改进制度311、消毒供应中心建立持续质量改进制度。32热源反应原因追查及月报告制度334、消毒供应中心接到通知后，积极协助查找发生原因。34消毒物品与设备的消毒效果监测制度341、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测342、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监354、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。36脉动真空灭菌器管理制度361、消毒员持证上岗，有高度的责任感，遵守操作规程。363、每班检查门封有无漏气，腔体门能否关闭并清洁腔体内壁。365、脉动真空灭菌器工作时，应严格掌握压力、温度、时间等，保证灭菌效果367、定期对灭菌器进行检修、维护，保证正常5、运转。361、消毒锅要保持良好性能，每半年检修一次。363、医疗器械每次擦油，并保持性能良好。37压力蒸汽灭菌器的操作过程记录制度381、应留存灭菌器运行参数的打印资料或记录。385、记录应具有可追溯性。39灭菌器定期校验管理制度396、领取的消毒设备灭菌产品，例如化学指示卡、指示胶带、生42一次性无菌医疗用品采购、使用、保管、管理制度424、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。449、掌握检测产品的监测对象、检测方法和注意事项。44护理质量考评奖惩制度446、定期向上级部门汇报工作情况。47工作人员手卫生管理制度472、全科所有工作人员必须掌握正确洗手和手消毒的指证。482、严格交接班，认6、真填写交班本。494、加强安全管理，遇到特殊情况或事件，及时报告护士长49（一）交接班基本原则49（二）去污区工作的交接50（三）检查包装机灭菌区工作的交接504、停水、停电、停蒸汽等突发事件的应急处理情况的交接。51（四）无菌物品存放区交接515、处理程序53附：消毒供应中心护理缺陷的范围及分度53（6）灭菌方式选择错误造成器材损坏者。54（6）灭菌方式选择错误造成器材损坏者。542、工作人员外出需更衣、更鞋、帽子，每次外出不超过30分钟。554、非本科室人员禁止进入工作区。55清洁卫生制度55第二部分 职 责57护士长职责58消毒供应中心质量控制成员及职责59（一）质量控制成员：59（二）7、职责60监测员岗位职责604、做好数据录入统计工作。626、做好包装量统计，登记使用耗材，做到账物相符。641、按规定着装、洗手，必要时戴手套。664、正确封包。663、开机前进行安全检查。检查内容应包括：671、按规定着装、洗手。688、下班前做好整理工作、交接记录，根据需要进行空气消毒。688、参加继续教育培训，完成在职教育与培训课程。706、各区洁具分开使用，定位放置。卫生用具定位放置，随时保洁。74A级护士职责75B级护士职责76C级护士职责771、在护士长的领导和A、B级护士指导下开展工作，能独立完77成清洗、消毒、包装、灭菌、下收、下送工作。772、树立服务意识，主动征求临床意见，8、不断改进工作，提高服773、协助上级护士完成各类物品的计划、申领、核算工作，参与774、接受新知识、新技术、新改革，并运用于实践中。按期完成775、指导下级工人工作，按期完成在职教育与培训课时。78B级工人职责794、指导下级工人工作，按期完成在职教育与培训课时。79C级工人职责793、按期完成在职教育与培训课时。79第三部分 流 程80二、回收清点登记：认真清点各个包内用物、数量，并做好登记。80四、装框清洗消毒：80五、及时登记器械消毒参数和粘贴原始资料。814、适应范围835、要求83除锈操作流程842、日常或经常清洗建议将器械完全打开后浸泡23分钟，锈蚀844、除锈完成后，用软化水冲洗9、干净，及时采取手工润滑。842、再将湿化瓶、压脉带、通气管及呼吸机螺纹管插入消毒清洗842、适应范围853、要求854、注意事项851、基本流程：超声清洗冲洗消毒872、注意：87单腔清洗消毒机操作流程883、要求：88朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病90二、处理流程 90（二） 可重复使用的污染器械、器具和物品处理流程90三、使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。91外来器械（植入物）的处置方式及处理流程92一、第一个工作流程污染器械回收92（二）对回收的污染器械进行清点核查并确认登记92二、第二个工作流程污染物品接收分类923、一些专科器械可根据使用科室不同，进行分别处理。93三、第三个工10、作流程清洗、消毒93（一）对分类后的器械进行预清洗步骤93（二）主洗步骤931、预处理后的器械进行主洗步骤，指使用医用的多酶清洁剂进行手工清洗和机械清洗，以去除污染物。932、手术器械和各种钳、镊、剪、吸头管腔等以及穿刺针类锐利器械必须使用超声清洗方法或其他的机械清洗方法进行清洗。93（三）漂洗冲洗步骤94（四）最终漂洗冲洗步骤94（五）器械消毒步骤94（六）运送工具清洗消毒步骤94四、第四个工作流程器械制作包装及工作程序94（一）器械烘干步骤94（二）器械检查、维护步骤94（三）器械装配步骤95（四）器械装配的核查步骤96（五） 器械包装步骤96五、第五个工作流程灭菌及操作规程96（一）灭菌11、装载步骤96（二）灭菌步骤97六、第六个工作流程无菌物品储存工作程序及管理97（一）灭菌后物品接收步骤97、灭菌物品需冷却后，再从灭菌柜搁架上取下。过热的物品在搬运中会产生较多的冷凝水造成湿包。97、灭菌后物品必须查验以下项目；98（二）储存摆放步骤98（三）分装备物98七、第七个工作流程无菌物品发送管理99一、准备：人员着专区衣帽鞋，洗手；准备好包布和包内用物。100五、灭菌：按灭菌器操作规程执行。100（1）清洗质量检查101（3）器械功能检查与校核检查器械的完好性、灵活性、咬合性等。101B-D模拟装置操作流程1032、注意104(1)压缩机运转时注意倾听有无正常声响或杂音，并检视10412、(2)空气压缩机正在运转中时，请勿直接拔掉电源接头，104(3)空气压缩机气缸头及铜管部分，因空气压缩而发热，104(4)压缩机在运转中若遇停电时，请务必将电源切断以确104(1)压缩机在运转时（充气时）严禁断电源，充置额定压104(2)压缩机使用时，如遇突然停电，需将储气罐内余气104Hawo hd650型封口机操作流程1053M快速生物阅读器操作流程106五、将生物指示剂放进合适的阅读孔；1061、如果预知长时间不用机器，则关闭电源；1061、基本要求1072、清洗质量检查107无菌物品存放区工作流程108一、准备：人员相对固定，着专区衣帽鞋，洗手；物品摆放有序。108四、登记：领取和发放13、物品后及时登记。108无菌物品存放操作流程109（1） 戴无菌手套取出灭菌包，应先及时关闭所有容器通气孔。110（4） 灭菌包掉地、误放不清洁处、沾有水液，应视为污染。110（7） 冷却后的灭菌物品存放于灭菌物品存放区。110消毒供应中心工作流程112二、 停水时间较长121停电应急处理流程（一）122（二）停电时间较长122火灾发生应急处理流程123第四部分 应急预案126质量安全管理预案126（一）、成立科室质量安全防范小组：1261、组织成员：1262、定期对各级工作人员进行安全以及防范安全的教育。126（二）、完善质量管理制度，强化质量管理措施，严格管理。126（三）、确保消毒隔离工作14、落实到位。126医疗突发事件护理应急预案128（一）、成立护理质量安全防范与医疗事故处置小组128（二）、严格管理，完善质量管理制度，强化质量管理措施128院内护理急救组织及程序129一、重大意外伤害事故处理急救工作规定129二、重大意外伤害急救程序129（一） 院内急救程序1294、由医务处、护理部或总值班负责组织，协调患者的急救转科1295、门诊患者、住院患者突发意外情况时，所在科室或就近科室129（二） 院外救援程序1291、接到院外救援通知的单位（院办、医务处、护理部、行政总1294、急需、重要物品选择其它灭菌方式。133火灾的应急预案与处理程序134【处理程序】134（一）科室应急组15、织135（二）、火灾接警、报警程序135（三）、火灾扑救、疏散程序1351、火灾扑救程序1352、火灾疏散程序1353、抢救被困人员、物质1364、警戒与调查处理程序1365、 处理善后工作。1363、通知护士长、质量监测员及其他相关人员。1397、对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。1396、优先急需、重要器械的灭菌。1402、每日检查，及时补全，以备急用。141压力容器安全使用预案141（一） 锐器伤的应急预案143（二）烫伤应急预案144（三） 皮肤、黏膜等受血液、体液、化学物质污染应急预案144发生意外伤害后的应急预案1464、发生电击伤，立即切断电源，送急救做相关处理。16、1461、使用前必须检查水、电、汽。1475、 如果清洗机维修不能使用，手工刷洗器械时必须遵守操作流程。1471、灭菌员经专业培训取得使用证才能独立上岗。1472、物品卸载必须戴布手套，防止烫伤和污染。147四、环氧乙烷灭菌器使用安全的管理预案148第一部分 制 度消毒供应中心工作制度1、在主管副院长、护理部领导下及院控感科指导下负责各项工作。2、建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。 3、工作人员熟悉各类器械与物品性能、用途、清洗、保养、消毒、灭菌方法，并严格执行各类物品处理流程，保证各类17、器材、物品完整，性能良好。 4、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故的发生。 5、分工明确，互相协作，共同完成各项工作任务，并做好相关统计工作。 6、爱护科室财务，严格按照物品、器械管理制度进行处理。 7、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域，各区工作人员不得相互串区。 8、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议、不断改进工作。质量管理制度1、在护士长领导下，成立由护士长、质检员、区域组长、A级护士组成的质量管理小组、职责明确，分工清楚，18、责任到人，每月至少召开一次质量管理小组会议。2、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质量管理措施。3、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各流程工作质量进行不定期专项或全面检查。4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时分析原因，提出有效的整改措施，以促进质量持续改进。质量管理追溯制度 1、建立质量控制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追 溯。灭菌质量监测资料保留期应3年，清洗、消毒监测资料保留期应6个月。 2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期检测记录。 3、灭菌标识要求：灭菌包外应有标识，包括物品名称、灭菌器锅号、锅次、灭菌日期、失效日期、包装者与19、核对者姓名或编号。使用者应检查包外和包内化学指示物变色符合标准后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。 4、临床使用科室质量反馈有全过程记录，并妥善存档。 5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品召回制度。设备管理制度 1、各类仪器设备设专人操作和维修。 2、根据科室情况做好仪器设备的申请购买工作。 3、所有仪器设备必须登记入账、定期清点，做到帐、物相符。 4、新进仪器设备在使用前由科室负责验收。组织相关专业人员进行操作培训，培训合格后方可独立操作，并严格遵守操作规程。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器设备的操作人员指导下进行。未熟悉该仪器设备的操作者，不20、得连接电源，以免接错电路，造成损坏。 5、设备使用人员应严格按照仪器的技术标准说明书和操作规程进行操作，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用和运转。 6、设备损坏需维修者，轻便设备送维修中心修理，不宜搬动者，及时电话联系相关部门，不可擅自进行维修。 7、对贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修1次。 8、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。查对制度1、清点分类时，认真清点核对科室、物品名称、数量、规格及性能，准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。2、配制各种消21、毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有效浓度，应配制的方法、浓度和注意事项等。3、包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。4、灭菌时，消毒员与质量检查人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破损包、散包，查化学指示胶带变色情况及监测包中化学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3年。5、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。22、6、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。7、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌标识和日期。8、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。附：各区主要查对工作内容（一）器械清洗查对1、污染器械数量查对：污染器械接收时应查对器械名称、规格、数量及功能性状等。2、每天上班时，工作人员查对机械清洗技术参数，每次清洗的物品与清洗程序应相符，并由组长复核。3、清洗效果查对：人工清洗器械时，查对血迹、锈迹及污垢等是否被冲洗；清洗消毒器清洗物品时，查对23、器械装载重量和程序选择是否正确。如：器械轴节是否完全打开，有口器具是否开口朝下，器具高度是否低于旋转臂，所有器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无裸眼可见污物。4、使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度；湿热消毒室查对消毒温度与时间。（二）器械包装查对1、组装者和包装者双人查对：器械包装时，由组装者负责准备包内所有的器械，并遵循相关质量要求检查器械质量、数量、规格和功能并按要求正确摆放。包装者负责核对，并注意显微器械的功能部位、尖锐器械的锐利部位及贵重器械的功能部位的保护等，包内化学指示物正确摆放等，确认合格后进行包装。双人签名。2、医用热封机密封性能双人查对：每人开机时，有操作员与组长对医用热封机热24、合密封的温度技术参数查对，确认密封性能合格后，方可进行密封包装。定期对医用热封机密封效果查对，检查密封封口质量，如密封宽度6mm，密封平整均匀，封口处无气泡、无裂隙、无皱褶，可采用医用热封机测试纸进行测试。3、待灭菌物品查对：装载物品时，消毒员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌。（三）灭菌工作查对1、使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前，消毒员必须严格检查灭菌器附近、蒸汽管道、水压、蒸汽压力、压缩空气等参数，检查正常后才启动灭菌器工作。2、B-D试验结果应消毒员与组长双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。3、每批次灭菌过程中，消25、毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、灭菌关键参数，以及所有临界点的时间、温度与压力值等。4、每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，以及灭菌过程验证装置（PCD）结果；消毒组长（或发放人员）核对物理监测记录结果（电脑打印数据或记录笔描记图纸），以及PCD包的包外和包内化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。（四）无菌物品发放查对1、每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全（炉号、炉次、灭菌日期、失效日期、包装机灭菌责任人等）、字迹清晰等，方可进行灭菌物品的分类与摆放。2、接收一次性无菌物26、品时应查对外包装标识，同批次的检测报告：物理检测、化学检测、生物检测（包括无菌试验及热源检测），外包装箱上的环氧乙烷灭菌或辐射灭菌等灭菌化学指示物，有效期（生产批号、灭菌批号、失效日期）、外包装质量等。3、一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时，必须查对每盒（或包）中包装与外包装的生产批号、灭菌批号、失效日期是否一致，以及中包装质量；抽查小包装批号与中包装批号是否一致，以及小包装质量等。4、发放无菌物品时，必须双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息等符合要求后，方可进行无菌物品的方放工作。监测制度 1、专人负责质量监测工作。 2、工作人员认真遵守各项监测技术操27、作规程，以实事求是的科学态度对待工作。 3、定期对清洗剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求进行质量检查。 4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合消毒技术规范的有关要求。 5、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。 6、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。 7、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温28、度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。 8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。 9、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。 10、按照以下要求对设备进行检测与验证 （1）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。 （2）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。 （3）低温灭菌器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。 （4）新安装的灭菌器、清洗消毒设备：应做安装验证、操作验证、性能验证、重29、复验证。 （5）各种检测与验证结果应保留原始记录，存档备查。消毒供应中心消毒隔离制度1、工作人员必须标准着装、换鞋入室，按医疗机构医务人员手卫生规范勤洗手，必要时带手套和口罩，严守无菌技术操作规程。 2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放。无菌物品应存放于灭菌物品存放间的柜或架上。3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收下送车备用快速手消毒剂，并正确使用。4、分别设置污染、清洁、消毒、无菌物品出入窗口及通道，不得交叉。5、坚持执行清洁30、卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。8、回收用物遵守标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病源体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。安全管理制度 1、工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防电知识，能正确使用灭火器材。下班前必须关闭水、电、气以及设备开关等。 2、凡接触污染的物品、尖锐的器材及刺激性有毒的气体、液体必须做好标准预防，避免职业暴露的发生31、，如不慎发生了职业暴露，按职业暴露处理流程进行处理并上报有关部门。 3、清洗机、制水设备等各种机电设备均应严格遵守操作规程，并做好日常保养、维护，严防事故的发生。 4、压力蒸汽灭菌器必须有专业人员持证上岗，每台灭菌器有年检合格证。 5、低温灭菌器有专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，严格规范操作，防止气体泄漏，灭菌时用的气体罐应专柜放置，并班班交接。 6、搬运过程中如装载物品、推车等，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当姿势。 7、工作区禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。职业安全防护制度1、强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当的保护措施，各区按要求着装，防32、止消毒灭菌事故和消毒灭菌操作不当对人体的伤害。2、设备设施严格按消毒技术规范的要求和厂家的说明书进行安装。3、热力灭菌：干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。4、紫外线、微波消毒：防止对人的直接照射，以免引起损伤。5、气体化学消毒、灭菌剂：防止有毒气体泄露，经常监测消毒环境中气体的浓度。环氧乙烷灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌后出锅时，应戴口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。6、液体化学消毒剂：应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。7、暴露源沾染了损伤皮肤和黏膜的处理： （1）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。 （2）有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再33、用肥皂水或清水冲洗伤口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎伤口，被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净。 （3）暴露者应立即到院感染办进行登记填表并报告人事科。根据需要进行血液传播性疾病的检查和随访。（4）被HBV阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白一支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。艾滋病暴露者由感染科向院领导、市疾控中心报告并按卫生部下发的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试用）处理。器材管理制度 1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对消毒器械、设备、一次性34、医疗用品（包括外来医疗器械）的购进、使用监督管理。 2、使用的原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。 3、严格掌握消毒、灭菌器械的使用范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。 4、原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。 5、定期监测消毒灭菌效果和设备运转状况。 6、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档于设备科，环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。 7、对领购使用的消毒药剂，查验配制浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围35、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。 8、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理等部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗产品器械注册证以及卫生部门颁发的卫生许可证和医疗器械经营企业许可证；进口无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证，原件留采购中心。医院使用的所有一次性医疗用品有医院院感科抽样检测结果。 9、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监督管理部门颁发的医疗器械生产许可证、省级以上技术监督管理部门颁发的压力容器生产许可证、省医药管理局颁发的医疗器械注册证、进口36、设备由国家技术监督管理部分颁发，原件留设备科。 10、购进的消毒灭菌检测产品，例如化学指示卡或胶带、生物菌片等查验有效日期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。 11、掌握检测产品的监测对象、监测方法和注意事项。 12、购进的一次性使用包装材料由采购中心验证资质，消毒供应中心在产品有效期内规范使用。存放的环境应清洁干燥，有防尘防水的措施。外来器械的管理制度 1、医院所有使用的外来器械由医院医务部与设备管理部门根据相关规定严格把关，设立准入制度，经审核批准后方可使用。 2、根据医疗器械监督管理条例第26条：医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得医疗器械生产许可证的生产企业或者取得医疗器械经营许可证的37、经营企业购进或租赁合格的医疗器械，并验明产品合格证明、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、无合格证明、过期失效或者淘汰的医疗器械。 3、所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务证。 4、所有外来器械由消毒供应中心统一进行清洗、消毒、检查、包装及灭菌处理，确保外来器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。 5、安排专人负责管理和处理外来器械。 6、按标准要求进行外来器械的回收、清洗、核对、检查、包装、灭菌与发放工作。 7、接受外来器械时，要求必须与供应商面对面清点，确认器械与植人物的数量相38、等，并完整填写外来器械处理协议书。 8、清洗要求：清洗前清点、核对器械及植入物，并拆卸至最小单位后清洗，使用专用清洗机清洗，勿混放、勿遗漏。 9、包装要求：严格按要求核对、检查与包装，所有外来器械包装时均放置第5类化学指示物监测，包外贴器械标识单，标识清楚，准确、完整，具有可追溯性。10、植入物发放要求：必须每批次做生物监测，合格后才可发放使用，紧急情况下（急诊手术）要使用植入物时，凭第5类化学指示物合格作为提前发放标识。生物监测结果及时反馈给使用科室。 11、使用后的外来器械统一由消毒供应中心从手术室回收，按手术器械处理流程进行处置。 去污区工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、落实职业防护39、措施，按要求穿戴防护用品。3、做好回收器械的清点、分类、登记、交接工作。4、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗操作流程。5、去污区车辆、密闭箱洁具等应专区使用，定位放置。6、工作结束后做好记录、消毒、整理、交接等工作。7、离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查工作。检查包装及灭菌区工作制度 1、工作人员进入该区应着装规范、洗手、必要时戴口罩。 2、工作人员严格执行器械和物品检查、包装及灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。 3、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得与其他各区车辆混用。 4、消毒灭菌员必须经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责，严禁违规40、操作。无菌物品存放区工作制度 1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入内。 2、工作人员进入该区着装整洁、戴帽。并注意严格执行手卫生制度。 3、加强无菌观念，认真执行灭菌物品卸载、储存、发放的操作流程。 4、该区只存放已灭菌物品，一切未灭菌物品不得进入。 5、该区遵循先进先出的原则，一经发出的无菌包虽未经使用，也不得退回该区。 6、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，及时补充，保证无菌物品的数量和质量，保证随时供应。下收、下送工作制度1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。2、工作人员着装规范，服务热情，文明用语，有效沟通。3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送41、的各项操作流程。无菌物品与污染物品分别使用专用车辆、容器，洁污严格分开；按指定路线、专人、专车、下收、下送。特殊感染器械与物品应装入防污染扩散的密闭装置内，并标明感染疾病类型。4、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到账物相符。5、下收下送工作完毕，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。医院感染管理制度 1、严格划分污染区、清洁区，采用由“污”到“洁”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。做到工作区和生活区分开，污染物品和清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开。 2、清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的拖把分开使用并注42、明区域标识。无菌物品存放间及包装间每日湿式打扫及擦拭2次，空气消毒1次，每周彻底大扫除1次，其他区域每月彻底大扫除1次。 3、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。凡有脓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换，凡传染病患者用过的物品必须由科室经高效消毒剂消毒后交换。 4、严格执行无菌物品发放制度。进入无菌物品存放间更换专用鞋、戴专用帽及口罩。认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记等。如无菌包松散、潮湿、落地或误放到不洁处均视为被污染，须重新灭菌，不得放入无菌物品存放间存放和发出。一次性无菌医疗用品撤除外包装后方可进43、入无菌物品存放区。 5、严格核查无菌物品有效期，所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序、依次使用。 6、执行手卫生管理规范与操作流程。进入工作区之前和离开工作区之后必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后和各种包装操作前后要洗手；工作时被污染或疑似污染时随时洗手。7、灭菌包必须符合相关要求：硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等符合GB/T19633的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。灭44、菌包重量要求：器械包的重量不超过7Kg，敷料包重量不超过5KG.灭菌包体积要求：下排式压力蒸汽灭菌器的灭菌包的体积不超过30cmX30cmX25cm，脉动预真空灭菌器的灭菌包的体积不超过30cmX30cmX50cm。灭菌包之间应留缝隙，宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。材质不相同时，纺织类物品应放于上层、竖放。金属器械类放置于下层。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和5%。8、认真做好医院感染管理监测工作 对高压蒸汽灭菌器定时进行工艺监测及灭菌效果监测：每日灭菌前须空锅做B-D试验，每周进行生物监测1次；过氧化氢等离45、子灭菌器每天进行生物监测1次；环氧乙烷灭菌器每天进行生物监测1次。每个灭菌包采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热脂肪杆菌芽孢”监测。 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测；采用新的包装材料和方法灭菌时应进行生物监测。 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。 对于器械器具和物品的清洗质量进行日常监测、定期抽查，每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量。 清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应进行清洗消毒质量监测，待检测合格后，清洗消毒器方可使用。 每月对无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、无菌物品存放间及检查包46、装灭菌间空气、台面及工作人员的手进行细菌学检测。 消毒液每日更换，现配现用，并对消毒液浓度进行检测。 设供应室医院感染管理工作记录，上述检（监）测结果均需记录于该工作记录中，并与原始检测报告单一同存档备查，保留期3年。对不符合监测标准的物品不可投入临床使用，必须查找原因，重新灭菌，直至符合标准要求。消毒供应中心持续质量改进制度 1、消毒供应中心建立持续质量改进制度。 2、各区建立标准工作流程，观察工作运行轨迹，记录结果。 3、各区组长负责本区域的环节质控，发现问题及时找出原因，在广泛听取本组成员意见的基础上，提出整改措施和建议，及时整改。4、每日进行日质控分析和讨论，每月进行月质控分析和讨论，47、发现问题及时制定整改方案，以促进质量持续改进。5、质控小组按质量控制标准开展质量控制，对各班工作质量定期或不定期的检查，针对存在的问题制定具体的改进措施。无菌物品召回制度 1、对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备案，实现可追溯。 2、物理监测不合格的无菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直到监测结果符合要求方可发放。 3、包外化学监测不合格的无菌物品不得发放，包内化学监测不合格的无菌物品不得使用，并应分析原因进行改进直至监测结果符合要求。 4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。 5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重48、新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续3次合格后方可使用。 6、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应检测。 7、对使用了生物监测不合格的物品的患者建立档案，以便跟踪观察。热源反应原因追查及月报告制度 1、发生输液热源反应后，由病房立即报告医院感染管理科、护理部及主管院长并保留全套输液器及原液残留液体以备检验。 2、本院检验科不能监测相关项目时，送药品监督所或其他部门。 3、负责检验人员判断为输液反应原因时，可根据需要抽检消毒供应中心同批号的样品，进行检验。 4、消毒供应中49、心接到通知后，积极协助查找发生原因。 5、主管院长、院感科、护理部组织临床科室相关人员及消毒供应中心人员进行讨论，分析和查找原因，提出改进措施，并登记备案。 6、消毒供应中心认真执行一次性无菌医疗用品的发放和使用管理制度。 7、临床科室建立热源反应登记本，每月上报医务科和院领导。消毒物品与设备的消毒效果监测制度 1、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。 2、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。 3、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌50、器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。4、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。每月抽查35个待灭菌物品的质量。5、每日监测化学消毒液的浓度、每季度监测化学消毒剂的消毒效果。6、定期对消毒供应中心的空气、物表、工作人员手、无菌物品、消毒液、生物试剂等进行微生物监测。安全检查1、各类仪器设备设专人管理、操作和维修。2、认真执行班前、班后安全检查工作。3、贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温51、灭菌器、全自动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修1次。4、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。5、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档。环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。脉动真空灭菌器管理制度1、消毒员持证上岗，有高度的责任感，遵守操作规程。2、每日检查安全阀是否状态正常、清洗腔体内的排放过滤网，做好清洁卫生。3、每班检查门封有无漏气，腔体门能否关闭并清洁腔体内壁。4、根据物品性质采用相应的灭菌程序。按规范要求进行物品装载及卸载，确保灭菌效果及无菌物品质量。5、脉动真空灭菌器工作时，应严格掌握压力、温度、时间等，保证灭菌效果6、每日压力蒸汽灭52、菌前做BD试验合格后再进行当天灭菌工作，不合格时及时查找原因并检修。7、定期对灭菌器进行检修、维护，保证正常运转。仪器保养、维修制度1、消毒锅要保持良好性能，每半年检修一次。2、其他器械、机器保持性能良好，无特殊情况下半年至一年检修一次，发生故障及时检修，车子每周擦油一次。3、医疗器械每次擦油，并保持性能良好。4、消毒供应中心使用的器械及大小机器，经器械科鉴定不能维修再使用，按医院有关规定报废、新领。5、所有仪器设备必须登记造册，建立仪器档案，并显示仪器使用状态，仪器档案内容包括：仪器的技术资料（中英文名称；厂商；型号证书；出厂日期；购买日期合同日期；价格；操作手册；检测主要原理，本科管理人员53、应用环境和条件；监测精密度；年检测标准量和产值），保养维修登记，使用登记，仪器操作规程和保养方法。6、每台仪器均有专人保管，制定各类仪器的使用、保养、和维修的程序在规定期限内做好保养、校正，以保证仪器的可靠性。7、每台主要仪器都要提供标准化操作流程和指南，未经培训者严禁擅自开启仪器设备。未按操作规程进行操作而造成仪器损坏的，视情节轻重，按医院有关规定处理。8、贵重仪器指定专人负责，使用、保管和维护，使用人员必须熟悉仪器设备的性能，能够排除一般故障，保持仪器清洁、干燥，运转正常，不用试定期检查和通电。9、每台仪器设备每次使用、维修及保养都应有使用记录和维修保养记录以便查考。10、根据仪器使用的54、规定，定期进行校准或者当试剂全部更换、大保养、更换主要零件，出现不正常偏移及认为有必要时，都要对仪器进行校准并记录。11、本科所有仪器设备未经科主任及相关部门的同意不得随意借出科室使用。12、仪器保养分为预防性保养和常规保养，一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作，预防性保养指定期（一周、一日）做的保养工作、有些零配件，材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。压力蒸汽灭菌器的操作过程记录制度1、应留存灭菌器运行参数的打印资料或记录。2、应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号及批次号、装载的主要物品、55、物理、化学监测结果、操作员的签名或编号并存档。3、脉动真空型压力蒸汽灭菌器每日灭菌前须进行空锅B-D试验，并记录。B-D试验合格后方可使用。4、每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。并记录存档。5、记录应具有可追溯性。灭菌器定期校验管理制度 1、压力蒸汽灭菌器每日开机前，消毒员检查、清洗腔体的排放过滤网，清洁布擦拭腔体内壁和外部。检查门封有无漏气、腐蚀、破裂、膨胀，腔体门封关闭是否正常。检查空气过滤器的清洁状况及密封性。 2、每季度由设备技术人员检查维护各安全阀及管道连接部位、温度和压力传感器、各气动阀、各电磁阀一次，及时校正或更换。 3、每年由专用设备技术人员清洗所56、有过滤器（网）、检查真空泵、所有电器连接螺钉的松紧度一次，运行所有程序，检查压力、温度和指示灯的功能，记录并保留试验数据。 4、压力蒸汽灭菌器的压力表和安全阀每年由市技术监督局校验一次，并存档于设备科。 5、环氧乙烷灭菌器每次开机前检查压缩空气管路，排尽过滤器内积水，清洁腔体和外部。 6、环氧乙烷灭菌器每季度由专业技术人员保养维护一次，厂方每年检测一次残余气体浓度，提供安全保证。物资管理制度 1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本，保证医疗安全，降低医疗费用的重要环节。物资的管理必须遵循成本最小化，产出率最大化，耗损最小化原则。2、可重复使用物品由消毒供应中心57、实施统一领取，统一管理，统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。3、各科根据临床实际需要，统一配置所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，基数调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。领取、保管、赔偿、保养制度 1、消毒供应中心由专人负责领取、一次性使用物品及可重复使用物品的保管、保养和验收。2、消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，减少积压，避免额外耗损。3、对领取使用的清洗、消毒剂，依照说明书提供的储存方法储存。4、定期对各种器械进行保养，保持性能良好。5、压力蒸汽灭菌器每年由市技术监督局校验一次，并存档于设备科。6、领取的消毒设备灭菌产品，58、例如化学指示卡、指示胶带、生物菌片等查验有效期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。7、人为因素造成仪器、设备、器械的损坏，按医院的相关规定予以赔偿。一次性无菌医疗用品采购、使用、保管、管理制度 1、一次性使用无菌医疗用品必须统一由医院设备管理部门集中采购，使用科室不得自行购入。 2、必须具有有效证件。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件或医疗器械经营企业许可证等。 3、检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期及产品的检验合格59、证、产品标识和失效期，检查后建账登记。每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。 4、根据需要有计划申购，不可积压太多、太久，避免过期浪费。 5、一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距离地面2025cm，距天花板50cm，距墙5cm的货架或货柜上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。 6、一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入无菌物品存放区。 7、建立无菌物品质量追踪登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并报告医院感染管理部门和护理部，及时取样送检，详细记录发生时间、产品种类、受害者的临床表现、结局，所涉及的生产单位及供货单位等，不得自行作退货、换货60、处理。物品管理制度 1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对一次性医疗用品的购进、使用监督管理。 2、使用的一次性医疗物品经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。 3、严格掌握消毒、灭菌器械的适应范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。 4、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。 5、对领购使用的消毒药剂，查验配置浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。 6、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、61、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可证件或医疗器械经营企业许可证；进口的无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证，原件留采购中心。医院使用的所有一次性医疗用品有医院感染科抽样监测结果。 7、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、省级以上技术监督部门颁发的压力容器生产许可证、省医药管理局颁发的医疗器械注册证、进口设备由国家技术监督管理部门颁发，原件留设备科。 8、购进的消毒设备灭菌产品，例如化学指示卡、指示胶带、生物菌片等查验有效期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。 9、掌握检测产品的监测对象、检测方法和注62、意事项。 10、购进的一次性使用包装材料必须验证资质，产品有效期。存放的环境应清洁干燥，有防尘防水的设施。护理质量考评奖惩制度 为加强科室管理，从严治科，经全体同志讨论通过，制定如下质量考评奖惩制度： 1、严格遵守医院各项规章制度及科室制度、各项操作规程，如有违反按医院感染办的规定扣罚：轻度缺陷未造成后果每次扣10-20元；中度缺陷违反无菌原则，未造成后果每次扣20-50元；重度缺陷，严重违反无菌原则及消毒隔离制度未造成后果每次50-100元。造成后果据情节轻重每次扣100元以上。 2、按时上、下班，不迟到，不早退。迟到5分钟之内扣5元，10分钟之内扣10元，20-30分钟扣30元，30分钟以63、上按旷工处理。 3、上班坚守工作岗位，有事外出须请假，时间不超过30分钟，违者扣5元/次。 4、工作区内严禁摆放私人物品，洗涤私人衣物，消毒锅内严禁烘烤私人衣物，违者扣10-20元，物品废除。 5、上班时间不准带小孩。严格遵守会客、参观制度，非本室工作人员不准进入工作间，违者扣1020元/次。 6、严格履行各班工作职责，坚守岗位，不准在三区间穿行，违者扣5元/次。 7、供应病房物品按规定准备，并保证质量，每少一件物品扣5元/次。未保证质量扣10元/次，影响医疗质量视情节轻重扣罚。 8、带教实习学生以身作则，放手不放眼，否则每发现一次扣5元。学生发生的护理缺陷由老师承担。 9、下班前关水关电、空64、调温度必须调节以25C以上，违者按医院规定处理（罚款2000元）。工作人员消毒灭菌相关知识培训制度 1、各层级、各岗位的工作人员需进行消毒灭菌相关知识继续教育，以提升整体专业水平，满足不断发展的专业需求。 2、科室成立继续教育培训小组，由护士长、教学组长、区域组长、A级护士等组成。分层、分级对全科人员进行培训;制定各层级人员培训计划，按计划实施继续教育；培训前进行相关知识的评估，培训后有培训效果的考核。 3、每月进行2次科内消毒灭菌等专科知识和医院感染控制相关知识的培训。 4、每年进行1次卫生部发布的医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒剂灭菌技术操作规范和医院消毒供应中心清洗消毒剂65、灭菌效果监测标准的专题培训。 5、每年进行2次消毒供应专科知识考试和消毒灭菌技术操作考核。 6、每年选派一定数量骨干参加全省和全国的消毒供应专科知识的培训，回科后讲课，让全科不断更新知识和观念，了解消毒供应中心发展的前沿知识。 7、科内每人每年至少讲课1次，通过做课件的过程，复习和查阅消毒灭菌的有关知识，加深印象，更牢固掌握专科知识。 8、积极参加其他职能科室的相关知识培训，鼓励全科人员就科内的工作难点进行讨论，积极开展科研和论文撰写。沟通协调制度1、加强与临床科室的沟通与协调，增强服务质量和服务意识，规范服务行为。2、制定下送下收各环节的标准服务流程规范，明确流程中每个环节的服务要求。3、满66、足各临床科室的供应物品数量、质量的要求。定时下科室征求意见和发放问卷调查表，对各临床科室提出的意见、建议及时讨论分析，提出整改措施并有落实记录。4、做好设备、器材的保养、维修记录，随时与设备维修部门保持联系。5、有计划地申报物质采购计划，急需物品与物质管理部门联系，妥善解决。6、定期向上级部门汇报工作情况。工作人员手卫生管理制度1、手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。全科所有工作人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的效果。2、全科所有工作人员必须掌握正确洗手和手消毒的指证。3、备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。安装非手触式水龙头开关。4、手消毒剂的包装和洗67、手后的干手物品（毛巾、纸巾等）或设施要方便使用，应避免造成二次污染。5、医院感染控制部门对无菌物品存放区的工作人员定期进行手卫生消毒效果的监测，如发现不合格情况及时寻找原因，并提出整改措施。监测结果与整改措施存档，有记录可查。6、工作人员的手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。7、工作人员的手被感染性物资污染以及处理传染病患者污染物之后，应先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。值班制度1、值班者着装整洁，佩戴胸牌，坚守工作岗位，认真履行岗位职责。2、严格交接班，认真填写交班本。3、值班者接到需急救物品信息后，立即准备物品，填写借物本，便于快速领取。4、加强安全管理，遇到特殊情68、况或事件，及时报告护士长5、做好清洁卫生，及时完成交接班前的物品整理工作。6、随时听取意见，不断改进工作质量。交接班制度（一）交接班基本原则 1、各岗位工作人员应认真履行岗位职责，服从工作安排，保证无菌物品生产过程和供应能满足临床需要。2、交班者和接班者进行现场交班，并认真查看相关记录。接班者发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，出现问题等，应由接班者负责。3、实行岗位责任制。交班者下班前检查各项工作完成情况、各项表格记录情况，详细记录注意事项，完成交班者工作。接班者上班时先认真查看工作记录、清点实物以及各项安全检查等，完成接班者工作，有疑问时及时电话与交班者沟通，必要时与交班者现场交69、接。4、建立交接班记录本，对需要交接的事宜进行认真记录。记录内容应清晰、客观、及时，不能由其他岗位工作人员或进修生、实习生记录。 5、科室定期召开质量会分析，对缺陷问题进行分析、讨论与评估，明确责任，及时进行整改，促进质量持续改进。 （二）去污区工作的交接1、回收人员与接收人员交接：清点、核查器械的数量与器械的完好性，发现器械数量不符或器械损坏，与科室进行沟通，给予及时的淘汰或补充。2、上下班交接：未完成清洗的器械，需要特殊处理的器械，清洗设备运行状态，水处理设备、清洗消毒器、高压水枪、超声波清洗机等设备运行情况及出现故障或正在维修等要交接。3、清洗效果交班：对于器械清洗效果监测、清洗设备效果70、监测等情况，各班之间需要交接。（三）检查包装机灭菌区工作的交接1、检查包装机灭菌区与去污区人员交接；需要重新返洗的清洗物、器械数量、损坏的器械、贵重精细器械等。2、上下班交接：物品组合包装时，器械数量、未包装物品的名称和数量；急需灭菌的物品和未灭菌的物品等，干燥柜、医用热封机运行状态交接。3、灭菌器及辅助设备情况交接：仪器设备的运行状况、日常维护状况、运行技术参数情况、发现异常时的故障原因、维修经过等。4、停水、停电、停蒸汽等突发事件的应急处理情况的交接。（四）无菌物品存放区交接1、发放与下送人员交接：下送到各科室的无菌物品应当面清点，供应物品应及时准确，不应有拖欠科室物品的现象。2、上下班交71、接：无菌物品库存数量与周转情况，科室特色需要的器械。3、应急无菌物品的检查、清点与交接：定期检查物品的日期、数量等。 职业暴露的报告制度 1、工作人员发生职业暴露后，要及时向护士长报告。 2、护士长接到报告后应及时对感染源进行调查分析。 3、对伤口进行紧急局部处理：用肥皂和水冲洗玷污的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。受伤部位消毒：伤口应用消毒液（如75%乙醇，0.2%0.5%过氧已乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜应用生理盐水或清水冲洗干净。 4、带暴露源的检测资料看门诊，积极采取治疗措施。 5、填写“职业72、暴露报告卡”上交医院有关部门。护理缺陷管理制度 1、消毒供应中心工作人员必须具有高度的责任感，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和各项技术操作规程。2、建立健全科室的各项规章制度、突发事故应急处理预案，组织人员学习、演练，使科室工作人员人人知晓，熟悉掌握。3、护士长、组长和质检员严格把好质量关，加强质量监控，对薄弱环节和关键岗位重点。4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效的补救措施，如缺陷影响与牵涉范围较大时，应报请上一级部门给与支持援助。 5、处理程序 （1）发生重度缺陷时，当事人立即报告护士长，护士长当即妥善处理并在半小时内报告护理部，护理部接到报告后，立即到现场指导，采取补救措73、施及协调处理。当事人写出事情经过、发生原因、造成的后果、采取的补救措施及个人责任等，24小时内上报护理部。 （2）发生中度缺陷时，当事人应立即报告护土长，并采取补救措施、护士长应在3日内组织专门会议进行分析讲评，明确责任，提出处理和整改措施，并上报护理部。(3)发生轻度缺陷时，当事人应在当班报告组长并积极采取补救措施，护士长在周内进行分析讲评。 附：消毒供应中心护理缺陷的范围及分度 消毒供应中心质量缺陷分级 1、轻度缺陷 下列情况经发现，及时补救，未用于病人者。 （1）灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。 （2）各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达不到要求或包内用物与74、包外标签不符合。 （3）错将未消毒或未灭菌物品发给科室者。 （4）抢救用物准备不齐或失效者。 （5）配置清洗液时，出现品种选择、配置及使用方法不当，造成器材清洗不洁或损坏者。 2、中度缺陷 下列情况未经发现，已用于病人，导致病人痛苦等不良后果者。 （1）灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。 （2）各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达不到要求或包内用物与包外标签不符合。 （3）错将未消毒或未灭菌物品发给科室者。 （4）抢救用物准备不齐或失效者。 （5）配置清洗液时，出现品种选择、配置及使用方法不当，造成器材清洗不洁或损坏者。 （6）灭菌方式选择错误造成器材损坏者。 3、75、重度缺陷 下列情况未经发现，已用于病人，导致病人产生严重不良后果。 （1）灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。 （2）各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达不到要求或包内用物与包外标签不符合。 （3）错将未消毒或未灭菌物品发给科室者。 （4）抢救者用物准备不齐或失效者。 （5）配置清洗液时，出现品种选择、配置及使用方法不当，造成器材清洗不洁或损坏者。 （6）灭菌方式选择错误造成器材损坏者。（7）违反操作程序导致灭菌包不合格者，即使未用于病人也属于重度缺陷。消毒供应中心会客、参观制度 1、上班时不会客、不接私人电话。特殊情况需会客，应更鞋，更衣出工作区在生活区接待，避免带76、入外源性污染。2、工作人员外出需更衣、更鞋、帽子，每次外出不超过30分钟。3、外院人员到消毒供应中心参观必须经护理部或医务科批准登记后才予接待。参观人员更鞋（或鞋套）必要时穿参观专用衣、帽，消毒供应中心派专人接待并介绍。4、非本科室人员禁止进入工作区。清洁卫生制度 1、保持室内、外整齐清洁，工作台面随时清扫，保持整洁，平面清洁卫生每日一次，全面清洁卫生每周一次（每星期一）。2、清洁卫生工作分区进行，先搞无菌物品存放区，再进修检查包装区、办公区的卫生，最后是污物回收区的清洁卫生。3、实行湿式清扫，地面每日两拖，卫生工具分区使用，分池清洗，分开定位悬挂，标识清楚。4、垃圾分类：医疗垃圾黄色垃圾袋，77、生活垃圾黑色垃圾袋，及时倾倒，每天清洗一次。5、消毒机、空调表面和出风口每日擦洗，里面的过滤网每周（每星期一）清洗一次，消毒机过滤棉网每季度更换一次。6、下收、下送车每日工作结束后清洗干净，各种推车每日擦洗一次。原材料质量验收制度 1、消毒供应中心所使用的原材料必须有相关部门的许可证批件。 2、所使用的一次性医疗用品必须在有效期内使用。 3、指示卡、指示胶带的色泽正常，生物指示剂为活菌。 4、指示剂型号与生物阅读器匹配。第二部分 职 责护士长职责 1、在院长、护理部主任领导及医院感染管理部门指导下，负责科室行政、物资、质量、教学、科研、人力资源的综合管理及相关科室的协调工作。2、建立消毒供应中78、心的管理制度、岗位职责、工作流程、应急预案和质量标准；保证消毒供应中心工作有序、安全、高效运转；保证临床供应。3、督促和检查本科室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防工作缺陷和安全事故的发生。4、定期征求科室意见，保持良好的协作关系。根据临床专科特点，及时掌握新器械的处理要求和使用需要，主动配合，满足临床需求。5、建立持续质量改进体系，定期进行质量分析和讲评；将质量检查标准转化为常态的工作职责和工作标准，确定质量改进目标，评价质量结果，督导质量改进方案落实。6、建立继续教育与培训体系，制定本专业的长效培训机制；将层级职责、工作制度、操作流程、质量内涵与教育培训相结合，以多种形式的培训方79、式，提高团队整体专业水平。7、建立成本管理长效机制，合理利用医疗资源，控制成本，减少耗损；促进消毒供应室中心的社会效益、经济效益同步增长。掌握专业发展方向与动态，不断寻求和推动自身专业发展。制度本学科发展规划，开拓新技术、新改革、新业务，不断提高专业水平和工作效率，促进消毒供应中心整体质量提升。消毒供应中心质量控制成员及职责（一）质量控制成员：组 长：孙凌云 副组长：杨爱国组 员：石丽珍 黄雅宁 宋新梅 （二）职责1、负责科室全面质量监控，抓好环节质量及各项规章制度及操作规程的落实。 2、负责每月一次质量安全检查，定期召开质量安全分析讨论会，分析原因，提出处理意见及整改措施，有记录可查。 3、80、依法执业，加强安全教育，强化责任意识，质量自控意识，加强工作人员的职业素质教育，定期对各级工作人员进行质量安全以及防范质量安全的教育。 4、科室设立缺陷报告登记本，主动进行登记，讨论、分析、改进工作，及时将隐患控制在萌芽状态。 5、定期对科室各项设备、设施进行质量安全检查、消毒效果监测。6、完善质量管理制度，强化质量管理措施，严格管理。7、加强进修、实习人员带教管理工作。监测员岗位职责 1、负责消毒供应中心所有的质量监测工作。严格按照医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求，完善各项监测、包括洗涤用水、清洗剂、消毒剂、清洗消毒器、灭菌器、清洗质量、消毒质量、灭菌物品监测、消毒液细菌培养81、消毒物品消毒效果监测、物体表面及工作人员手消毒效果监测、各区域空气细菌培养，等的检查和监测，要求每项合格并记录在案。 2、与消毒员一起准确判断消毒和灭菌效果，并在原始资料上签名。 3、严格遵守本采集规定，准确收集监测资料，按要求归档保存。 4、应具有高度责任心和科学态度，实事求是，凡有可疑结果时重做，以保证监测质量可靠。 5、每周抽查各组工作，发现问题，及时查找原因并制定相应对策。 6、发现监测阳性结果和接到热源反应报告时，及时报告护士长，并协助查找和分析原因。 7、定期组织召开质量分析讲评会，不断完善工作流程和管理制度。制定质量持续改进方案，落实各项核心制定，保证无菌物品的安全性。 8、护82、士长外出时负责全科工作，各组人员不足时协助完成工作任务。下收岗位职责1、负责下收全院所有可重复使用的污染器械、器具、物品。2、着装整齐、服务热忱、文明用语、有效沟通。3、使用专用下收车、密闭容器、按规定路线运送，不污染周围环境；特殊感染物品有醒目标记。4、使用后的一次性医疗用品不得带回进入消毒供应中心。5、下收工作结束后，下收车辆、回收容器做好清洁消毒处理定位干燥放置。清点分类岗位职责 1、按规定着装更衣、按鞋、洗手。按标准预防做好个人防护，禁止徒手操作。 2、按器材种类、污染程度、精细锐利等进行分类清点，分别用专用容器盛装。贵重精密、锐利器械单独分开处理，不得损坏。特殊感染物品放在最后清点，83、尽量缩小污染范围。 3、严格执行双人查对制度，发现物品名称、数目不符、器械有缺陷或已损坏，应立即与使用科室沟通协调，以确认责任，妥善解决。 4、做好数据录入统计工作。 5、每一批次污染物品处理完毕，立即清洗消毒分类台、地面、下班前终末消毒。清洗消毒岗位职责 1、按规定着装更衣、换鞋、洗手。按标准预防做好个人防护，禁止徒手操作。2、严格执行操作规程，遵循清洗消毒清洗原则。正确选用和配置各种清洗剂、消毒剂。3、掌握各种复杂器械、外来器械、精密器械、显微器械的识别、组合拆分。复杂器械拆分到最小部分，注意关节抽承、牙槽、缝隙、弯曲、盲端处的刷洗到位。4、手工清洗时，遵循冲洗（污染程度严重的器械先用流动84、水冲洗）多酶液浸泡手工刷洗漂洗消毒终末漂洗。手工刷洗时应打开关节轴承，液面下刷洗；吸管、通条、穿刺针、用管腔刷刷洗，无盲端的管腔器械刷洗时应两头见刷。5、细小、精密、昂贵、易损的器械采用手工清洗方法，用精密篮筐和专用容器盛装，细心刷洗，不碰撞、不损坏、不遗失、不与普通物品混淆放置。6、机械清洗消毒时，按不同物品种类选择正确的清洗消毒程序，消毒参数应符合要求。7、不耐湿工具的绝缘部分用湿擦式清洁消毒方法处理，处理完毕立即传送到检查包装及灭菌区，防止意外受水浸湿。8、下班前篮筐、洁具、刷子、设备做好终末清洁消毒处理，定位放置，专物专用。9、下班前安全检查，关闭设备电源、水源、气源。进行本区空气消毒85、。敷料检查包装岗位职责1、按规定着装更衣、洗手。2、工作前、工作后湿式清洁工作台面、地面、减少纤尘污染。3、接受清洁布类、敷料、负责质量检查、各种敷料必须符合质量标准。可复用的布类清洗后应清洁、干燥、无异味、血迹、污迹、纸屑、胶带残垢，在带光源灯工作台面上检查应无破损、无毛边。记录布类使用次数。4、执行双人查对，准确按要求包装，敷料包体积应小于30cmx30cmx50cm，重量不超过5kg。凡士林纱条制作，其厚度不超过1.3cm，包装体积不超过10cmx10cmx20cm。5、应爱护共物、节约材料，保持环境清洁干燥，物品摆放有序，定期整理，放置各类储存物品污染。6、做好包装量统计，登记使用耗材86、，做到账物相符。器械质量检查岗位职责1、按规定着装、洗手、必要时戴手套。2、操作前湿抹工作台面，保证环境洁净。3、认真细心检查器械质量。检查内容包括：器械的洁净度、型号、数量，器械功能的完好性、灵活性、咬合性等。4、掌握器械检查方法，常规采用目测，必要时可借助放大镜检查，清洗后的器械应光洁，无残留物、血迹、污渍、水垢及锈斑。不合格器械应退回去污区重新清洗、消毒处理。5、掌握复杂器械、精密器械的识别和装配技术。根据器械的形状、结构、功能、配件按顺序组装，组装时可按照识图操作。衔接部分连接紧密，螺丝无松动，尖锐部分加保护套，气孔通畅无堵塞，注意保护精密镜头等。6、动力工具按要求组装，组装后检查绝缘87、功能完好性。7、发现有缺陷器械，应及时维修或报废更新。8、建立新进器械装配图，保证工作的连续性。器械包装岗位职责1、按规定着装、洗手，必要时戴手套。2、严格执行包装前查对制度，核对包内物品名称、规格、数量、型号、质量、放置状态，有无包内化学指示物等。3、按包装规范、质量要求打包。正确选用与器械、灭菌方法相匹配的包装材料。掌握各类器械、器具的包装技术。4、正确封包。5、打印电脑标签或按要求手工书写包外标签信息。包外信息包括物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者及核对者代号或姓名、灭菌器锅号、锅次等。6、统计每日工作量。为下一班备好用物。7、整理包装台抽屉，各类物品明码标识，及时补充，定位放置。8、88、下班前做好本区平面卫生、空气消毒。灭菌岗位职责1、灭菌岗位必须持证上岗。工作人员具有高度的工作责任心，熟练掌握灭菌操作规程，保质保量的完成每日灭菌任务。2、正确装载各类需灭菌物品，确保灭菌剂的穿透。合理选择灭菌方法，根据不同需要放置合适的监测包（PCD）。3、开机前进行安全检查。检查内容应包括：（1）灭菌器压力表处在“零”的位置。（2）检查打印装置处于备用状态。（3）检查与动态观察，确认界面灭菌参数为正确值。（4）灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活，安全有效。（5）安全阀门在蒸汽压力达到规定的安全限度时能否减压。（6）检查安全附件是否在有效期内等。（7）灭菌柜内冷凝水排出口通畅，检查89、管道有无阻塞。（8）柜内壁清洁，电源、水源、蒸汽、压缩空气等条件符合设备要求。4、压力蒸汽灭菌器灭菌前先预热，然后空载做B-D测试，了解灭菌器的性能。5、坚守岗位，在灭菌过程中认真观察各种仪表的运转情况，注意安全，严防事故发生。6、灭菌完成后，检查监测包的包外包内化学指示物，合格后及时送无菌物品存放区保存。如其中一项不合要求，应查找原因并重新灭菌。如有生物监测指示物应及时送培养，以保证结果的准确性。7、做好每台灭菌器每批次运行情况及参数的记录和保存工作。8、负责灭菌器的清洁、维护保养，保持灭菌器洁净。无菌物品发放岗位职责1、按规定着装、洗手。2、工作前用消毒液擦拭无菌物品存放架、篮筐、转运车和90、所有平面。3、负责无菌物品的卸载、存储、质量检查、发放和出入库记录等工作。4、每日检查储存的无菌物品，过期物品。及时退回污染区重新清洗消毒。掌握该区物品储存的动态信息。严把无菌物品存放质量关。5、物品定位放置，摆放有序，保持本区的整齐清洁。6、及时申领补充无菌物品。7、负责下送人员管理，确保物品发放准确无误，与临床科室沟通良好。检查下送车辆的处置与存放。8、下班前做好整理工作、交接记录，根据需要进行空气消毒。下送岗位职责1、负责下送全院的无菌物品和一次性无菌医疗用品。2、着装整齐、热忱服务、文明用语、有效沟通。3、使用下送车、清洁容器封闭盛装，按规定路线运送。运送过程中应保护无菌物品不破损、无91、污染。4、下送至使用科室时，无菌物品按规定的地点、在清洁环境中交接，接触无菌物品前应手消毒。5、坚持下送查对制度，发放前再次查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、包裹的完整性，确认无误后方可发放，并做好登记。6、下送工作结束后，下送车辆、容器做好清洁消毒处理，定位放置。设备管理员职责1、在护士长领导下工作，负责消毒供应中心仪器设备质量管理，参与消毒供应专业探讨和持续改进。2、熟悉设备档案管理、设备日常维护保养、设备安全操作、设备故障应急预案的相关工作。3、掌握重大设备如压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、喷淋清洗消毒器、超声波清洗机等设备的相关管理要求，督导厂家工程师定期上门维护保养，做好维修记录92、，存档备查。4、负责检查设备操作规程的执行情况、设备运行状况，确认设备运行中的技术参数，及时发现问题，及时处理隐患，确保安全生产。5、参与大型新设备的安装认证、性能认证、操作认证、安装验收工作，制定新设备的操作流程，负责设备的操作培训。6、制定重大设备检验维修计划，督导重大设备如灭菌器、安全阀、压力表等年检校验工作的落实，并做好资料保管，存档备查。7、定期组织学习相关法律、法规、标准、操作规范；经常进行安全知识教育、事故案例教育，提高人员安全规范操作的意识。8、参加继续教育培训，完成在职教育与培训课程。教学组长职责1、在护士长的领导下工作，负责消息供应中心继续教育管理与落实，参与消毒供应中心专93、业探讨和持续改进。2、加强自身业务学习，及时及时知识更新，不断提高专业理论知识与操作技能水平。参加继续教育培训，完成在职教育与培训课程。3、根据不同层级人员、不同岗位职责拟定年度培训计划，担任教学老师，编写教学手册。定期组织工作人员进行业务学习、技能培训和考试考核。督导全科护士按时完成在职教育与培训。4、负责实习、进修护士的教学与培训工作，安排跟班带教老师，配合学生完成进修、实习计划。物资管理员职责 1、在护士长领导下工作。负责消毒供应中心耗材的质量管理，参与成本管理，建立成本控制的长效机制。 2、严格执行耗材和器械的管理制度，做好各类物品的申领、入库、出库的管理工作，根据物品使用的周转情况，94、及时调整物品进出数量和种类。 3、负责审核验收各种耗材和一次性无菌医疗用品的质量及相关证件，掌握各类物品入库前质量检查标准并落实到位，保证物品质量。 4、清洗、消毒、灭菌监测材料入库前需检查器卫生许可证级有效日期，妥善存放，确保在有效期内使用。定期对医用清洗剂、消毒剂、润滑剂、除锈剂及包装材料进行质量检查，保证安全使用。 5、了解各区域物品使用情况，掌握物资库存状态，保证物资的及时供应。物品的收、发、出、入库记录准确完整，每月盘点一次，做到账务相符。 6、负责贵重物资的清点与保管，仪器设备的维修与报废工作。 7、做好库房整理工作，物品分类标记、定位放置，保持环境清洁、整齐、防物品霉变、过期现象95、。注意防火、防盗，下班前管好门窗、电源。区域组长职责 1、在护士长领导下工作。负责区域工作管理，参与消毒供应中心环节质量控制和持续改进，并负责改进措施的落实。 2、负责本区域内的人员、物资、设备的安排和协调，带领全组员工按时、按质、按量完成本区工作任务。 3、负责本区域每个环质量的检查与督导。督促本组人员严格执行各项规章制度和操作规程，保证安全生产，杜绝差错事故的发生。 4、能正确地评估工作区域中存在或潜在的风险，及时有效地协调和处理不良事件，解决本区域存在的安全问题。掌握突发事件应急预案，出现紧急情况及时正确处理。 5、负责指导本区域的各层级人员的工作，培训新技术、新设备的使用。 6、加强自96、身业务学习，及时更新知识，不断提高专业理论知识与操作技能水平。积极参加学术交流与专业培训，参与科内授课，完成在职教育与培训课程。保洁员职责1、遵守消毒供应中心清洁卫生制度，在护士指导下，负责全科室的清洁卫生工作。2、每日用消毒液湿式拖地2次。每日湿抹消毒供应中心除工作三区外的所有平面，每周抹玻璃1次。每月清洗空调送风口、回风口1次。3、每日用专用抹布湿抹辅助区域包括办公室、更衣室、随时整理。4、完成临时安排的工作任务。5、积极参加科室业务培训，不断提高自身防护意识，掌握基础的医院感控知识。6、各区洁具分开使用，定位放置。卫生用具定位放置，随时保洁。A级护士职责1、在护士长领导下开展工作，协助护97、士长综合管理，能胜任消毒供应中心所以岗位，可担任工作组组长、质检员、物资管理员、教学组长、设备管理员等工作岗位。2、参与质量持续改进，制定或及时调整工作区域的操作流程。评估存在或潜在安全隐患，分析工作缺陷、差错事故，提出防范措施，不断提高工作质量。3、督促检查各项工作，解决专业上疑难技术问题，指导下级护士、工人的业务工作。4、承担各层级人员的专业理论培训，技能操作培训，定期组织科内专题；理论讲课及技能操作演示，定期组织层级人员的考试考核，有实施记录。5、根据学科的发展，参与科研与探讨，接受新知识、新技术、新改革，并指导应用于实践中。按期完成在职教育与培训课时。B级护士职责1、在护士长的领导和A98、级护士指导下开展工作，能胜任消毒供应中心所有岗位。2、协助上级护士工作，参与质量持续改进，发生工作缺陷、差错事故及时报告、及时解决问题，并提出防范措施，不断提高工作质量。3、掌握各种应急预案，并能熟练应用；能正确操作各种大型设备，进行维护保养与简单故障排除。4、承担实习护生、进修护士的教学，完成教学考评考核工作，指导下级护士、工人的业务工作。5、接受新知识、新技术、新改革，并运用于实践中；按期完成在职教育与培训课时。C级护士职责 1、在护士长的领导和A、B级护士指导下开展工作，能独立完成清洗、消毒、包装、灭菌、下收、下送工作。 2、树立服务意识，主动征求临床意见，不断改进工作，提高服务质量。 99、3、协助上级护士完成各类物品的计划、申领、核算工作，参与质量持续改进，发生工作缺陷、差错事故及时报告，协助解决问题，并提出防范措施，不断提高工作质量。4、接受新知识、新技术、新改革，并运用于实践中。按期完成在职教育与培训课时。A级工人职责1、在护士长的领导和护士指导下开展工作，能胜任清洗、消毒、包装、灭菌、下收、下送工作。2、在胜任B级工人职责的基础上，参与手术器械、复杂精细器械的清洗消毒、检查包装工作。3、掌握各种应急预案、并能熟练应用，能正确操作各种大型设备，进行维护保养与简单故障排除。4、协助科室参与质量持续改进，发生工作缺陷、差错事故及时报告，协助解决问题，并提出防范措施，不断提高工作100、质量。5、指导下级工人工作，按期完成在职教育与培训课时。B级工人职责1、在护士长的领导和护士、上级工人指导下开展工作，能独立完成清洗、消毒、包装、灭菌、下收、下送工作。2、参与普通器械、器具的清洗消毒、检查包装工作。参与灭菌工作，遵守操作规程。持证上岗。3、协助科室参与质量持续改进，发生工作缺陷、差错事故及时报告，协助解决问题，改进工作，防止工作缺陷发生。4、指导下级工人工作，按期完成在职教育与培训课时。C级工人职责 1、在护士长的领导和护士，上级工人指导下开展工作，能独立完成清洗、消毒、下收、下送工作。 2、参与简单的器械、器具清洗、消毒、包装工作；掌握各区域各种用具、物品、环境的清洁与终末101、消毒。3、按期完成在职教育与培训课时。第三部分 流 程去污区操作流程 一、准备：穿防护衣、带帽、更鞋和戴手套，必要时戴面罩；准备各类盛装容器；配置各类清洗液、酶液及消毒液；清洗清洗机内的过滤网、喷淋头，依次打开水源、电源开关。二、回收清点登记：认真清点各个包内用物、数量，并做好登记。三、分类：按弯盘、盆、碗与金属器械、塑料制品、玻璃制品等分类。四、装框清洗消毒：1、弯盘、碗、盘按要求的方向装入专用清洗框内，污染较重者应手工初步刷洗后在装框，放置清洗机的载物台上，按P5程序自动清洗、消毒。2、止血钳、剪刀等器械用U型架固定后，放入器械盒内再装入清洗机篮筐，污染较重者应手工初步刷洗，放置清洗机的载102、物台上，按P6程序自动清洗、消毒。3、湿化瓶、压脉带、呼吸机螺纹管插入专用清洗架上，按P4程序自动清洗、消毒。4、木和竹制品、小件物品等放置清洗篮筐后应盖好篮筐盖，放置超声清洗机内，自动进行清洗、消毒。五、及时登记器械消毒参数和粘贴原始资料。六、下班前的整理：用物放回固定位置，待清洗器屏幕上显示日期和时间消失后依次关闭电源和水源，做好清洗器的保养与卫生。关闭水、电开关和大门。下收操作流程 准备自身防护用品，戴手套，备密封回收车和容器到使用科室取回已用物品回XX去污区工作人员清点器械总数、登记清洗消毒回收用具和车辆放入指定位置整理洗车间。器械分类操作流程1、根据器械的材质分为金属、橡胶、玻璃、塑103、料等，根据形状分为尖锐器械、单管腔类器械、套管腔类的器械、轴节器械、卡锁器械、盆、盘、瓶等。各种分类的物品应放置在不同的容器中或清洗装置上，注明标记防止混乱。2、标明“特殊感染”的器械，需要根据清洗消毒条件，选择处理方法。3、一些专科器械可根据使用科室不同，进行分别处理。4、由厂商送来的外来器械或植入物，消毒供应中心人员认真清点、检查器械的数量及质量，和厂商签订外来器械处理协议书，一式两份，咨询厂商对清洗消毒、灭菌方法、灭菌温度、灭菌时间、干燥时间以及使用时间的特别要求。记录用于手术的名称、使用的医生、器械公司名称及电话、是否用于植入手术的详细信息。手工清洗操作流程1、器械处理原则按清洗消毒干104、燥的程序进行；被朊毒体污染的所有物品应进行焚烧处理。感染物品按消毒清洗消毒干燥的程序进行。2、工作人员须做好个人防护，穿防护服，戴好防护面罩，双手戴长橡胶手套。3、手工清洗基本流程： 冲洗（流动水下冲洗或刷洗）洗涤（用酶洗液或其他清洁剂浸泡2-5分钟，水温1530C）刷洗（在酶液面下刷）消毒（特殊感染时用）漂洗（流动水冲洗或刷洗）终末漂洗（用软化水、纯化水或蒸馏水冲洗）。4、适应范围结构较复杂的器械、较精细及尖锐器械。器械上有严重污染、生锈或残留血液及分泌物、污物已干，用机器无法洗净时，宜用手工清洗。5、要求（1）对残留血迹及脓液的器械先在流动水中冲净，冲洗时应避免水溅到皮肤及结膜，清洗时应将105、器械关节打开，复杂组合器械宜拆开。（2）浸泡于多酶洗液中2分钟至5分钟，如果污渍干涸或水温过低，浸泡时间需延长，然后在液面下刷洗，防止产生气溶胶。（3）专用清洗槽与专用刷子用后要消毒处理。（4）新针头用稀释后的碱性清洁剂浸泡510分钟冲洗水枪冲洗。除锈操作流程 1、按照锈蚀程度将器械浸泡于稀释的除锈剂中，水温5080。2、日常或经常清洗建议将器械完全打开后浸泡23分钟，锈蚀特别严重或第一次使用除锈剂的至少浸泡510分钟，视情况可酌情延长浸泡时间。3、用刷子沿着除锈颗粒粉着重刷洗，特别严重的锈蚀可反复浸泡及刷洗程序。4、除锈完成后，用软化水冲洗干净，及时采取手工润滑。湿化瓶、压脉带、通气管、呼吸106、机螺纹管清洗操作流程1、将收回的湿化瓶、压脉带、通气管及呼吸机螺纹管放在多酶清洗液中的浸泡和刷洗。2、再将湿化瓶、压脉带、通气管及呼吸机螺纹管插入消毒清洗机专用架上，按专用程序清洗。3、清洗后放入干燥柜烤干。压脉带、通气管用气枪冲通管腔。4、压脉带10根一包包装，成人30cm/根,小儿25cm/根，湿化瓶和通气管、呼吸机螺纹管单个包装，写好包装日期、有效期。机械清洗的操作流程 1、基本流程的操作流程 常水清洗多酶洗液清洗漂洗和热水消毒干燥。2、适应范围 超声清洗适用于金属器械、玻璃器皿等硬质不适宜橡胶和软塑材质器械。 喷淋清洗适用于金属、塑料、橡胶、玻璃、乳胶等材质器械。3、要求 器械关节必须107、充分打开。器械上有锈渍时必须先除锈，再进行机械清洗。 容器、管道类放在专用冲洗架上清洗。 器械表面和管腔内必须充分接触水流。 超声清洗时，根据污染程度及时更换清洗用水。 每天清洗清洗仓或水槽。 每周检查自动添加清洗剂泵管道是否通畅，准确控制清洗剂用量。4、注意事项 （1）带电源的器械不得使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵擦拭清洁。 （2）用水原则应根据清洗方法和程序使用不同水质的水，包括自来水、软化水、去离子水或蒸馏水。1)机械化清洗应使用软化水，最终冲洗和消毒使用去离子水。2）湿热消毒使用去离子水或蒸馏水。3）手工清洗的最后漂洗使用去离子水或蒸馏水。 （3）清洁剂与润滑剂的选择 根108、据器械种类与材质选用碱性、中性、酸性、酶类清洁剂和润滑剂。器械清洁消毒时，选择液态清洁剂，不得使用研磨剂类如去污粉，不同的清洁剂不得混合使用。器械消毒过程中可在去离子水或蒸馏水中添加专用水溶性器械润滑剂，不能使用石蜡油等非水溶性油类溶剂进行器械的润滑与保养。塑胶类铝质材料的器械不能使用酸性清洁剂与润滑剂。超声清洗机操作流程 1、基本流程：超声清洗冲洗消毒（1）开启超声波清洗槽的电源开关将污染物品（器械类需将轴节打开）放入槽内加入酶洗液关门按启动键进入清洗工作程序。（2）开启冲洗槽的电源开关超声清洗结束后，拿出物品放入冲洗槽内关门按启动键进入冲洗工作程序。 （3）开启消毒槽的电源开关将冲洗后的物109、品放入消毒槽内关门按启动键进入消毒工作程序。（4）消毒工作程序结束拿出物品关闭所有电源。 2、注意：（1）待清洗物品上如有明显污渍血迹应先用常水冲洗后再行超声清洗。（2）设备运行过程中注意观察巡视，出现报警及时处理。（3）消毒结束拿物品时，做好防护措施，谨防烫伤。（4）槽内有杂物及时处理，并清洗槽内污渍，随时保持槽内清洁。单腔清洗消毒机操作流程 1、器械处理原则：按清洗消毒干燥的程序进行。 2、操作流程：打开电源开关按显示屏“开门”按钮开前门摆好物品装入清洗架中将清洗架送入舱内按显示屏上的“关门”按钮，关闭密封门选择不同运行程序（压脉带、湿化瓶、呼吸机螺纹管选P4，弯盘类选P5，器械类选P6）110、清洗消毒机按程序运行程序结束后，后门自动开，将物品拿出装入空清洗架关后门工作结束关电源。 3、要求： 开电源后显示屏如显示清洗剂不多的提示，及时向储罐内添加清洗剂和润滑油。 清洗物品按清洗要求摆放在架上，有关节的钳、剪等器械要将关节全部撑开，分类放置，弯盘竖放在弯盘架上，弯盘与器械分机清洗消毒，压脉带、湿化瓶、呼吸机螺纹管选P4，弯盘选P5，器械选P6。 物品的摆放要保证物品能够得到彻底的清洗，要注意物品不要阻碍喷水臂的旋转。 运行过程中，操作人员不得远离设备，应密切观察设备的运行状况，如有异常，及时处理，防止意外事故发生。 程序结束后取清洗架上的物品时，谨防烫伤。医用干燥柜操作流程1、打开电111、源开关。2、打开干燥柜门，将需要烘干的物品放入干燥柜层架上。3、选择相应物品的干燥程序，特殊材质物品的干燥程序设置参照设备使用说明书。4、当干燥程序完毕后，操作人员应戴隔热手套卸载物品。5、关闭电源开关。朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染 诊疗器械、器具和物品的处理流程 一、操作者穿工作服和防水围裙戴口罩、圆帽、护目镜或防护面罩、橡胶手套或防刺穿的乳胶手套。二、处理流程 （一）佞疑似或确诊的病人选用一次性诊疗器械、器具和物品使用后应进行双层密包装并有明显标识焚烧处理。 （二） 可重复使用的污染器械、器具和物品处理流程 1、回收的感染器械、器具和物品用双层黄色塑料袋包装并有明显标识112、。按病原体的不同选择相应的消毒剂进行浸泡消毒，严格控制消毒液浸泡时间，浸泡时打开器械所有的轴节和卡锁，完全浸没在液面下以便器械与消毒液充分接触。 （1）疑似或确诊朊毒体的病人污染的应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟。 （2）气性坏疽污染的应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L2000 mg/L浸泡3045分钟有明显污染物时应采用含氯消毒剂500010000 mg/L浸泡至少60分钟。 2、按照医院消毒供应中心 第二部分清洗消毒及灭菌技术操作规范进行清洗-消毒-干燥-器械检查与保养-包装-灭菌处理。 3、压力蒸汽灭菌应选用13230分钟。 4、突发原因不明的传染病病原体污染的处理113、应符合国家当时发布的规定要求。 三、使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。 四、每次处理工作结束后，立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。 五、小心操作，避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。 外来器械（植入物）的处置方式及处理流程 一、第一个工作流程污染器械回收（一）在器械使用科室进行污染器械回收。外来器械和植入物由厂商送至XX。重复使用的诊疗器械、器具和物品应由消毒灭菌部门进行集中的回收处理，包括门诊、病区或手术室以及外来器械和植入物等临床科室使用后的污染器械。医疗器械厂商必需提前4小时将器械送到消毒供应中心。（二）对回收的污染器械进行清点核查并确认登记1、污染回收时，污染器械114、应放在有盖的容器中或使用密闭式专用车，运送至XX污染区进行处理。2、沾染较多血液和污物的器械应在使用部门进行初步处理，或者采用保湿和封闭的方法，送到XX处理。一些物品必须由使用科室在使用后就地进行预处理，例如阴道窥器、直肠窥镜等器械。3、精密器械应单独放置在容器中运送，防止损坏。例如内镜、电钻、动力电源线、剪刀。4、使用后的医疗废弃物品和材料，不能进入XX处理转运。 二、第二个工作流程污染物品接收分类1、根据器械的材质分为金属、橡胶、玻璃、塑料等，根据形状分为尖锐器械、单管腔类器械、套管腔类的器械、轴节器械、卡锁器械、盆、盘、瓶等。各种分类的物品应放置在不同的容器中或清洗装置上，注明标记防止混115、乱。2、标明“特殊感染”的器械，需要根据清洗消毒条件，选择处理方法。3、一些专科器械可根据使用科室不同，进行分别处理。4、由厂商送来的外来器械或植入物，消毒供应中心人员认真清点、检查器械的数量及质量，和厂商签订外来器械处理协议书，一式两份，咨询厂商对清洗消毒、灭菌方法、灭菌温度、灭菌时间、干燥时间以及使用时间的特别要求。记录用于手术的名称、使用的医生、器械公司名称及电话、是否用于植入手术的详细信息。三、第三个工作流程清洗、消毒（一）对分类后的器械进行预清洗步骤1、操作人员必须穿着防水服，戴眼罩或面罩，戴双层手套、工作帽，穿工作鞋。2、先进行器械清洗，然后进行器械消毒。穿刺针类器械先进行化学消毒116、，后进行清洗。特殊感染病人使用的器械应选择特殊感染器械清洗消毒方式。3、轴节器械、卡锁器械、有明显干固污渍必须经过手工预处理。使用机械清洗方法时，应设预冲洗程序。（二）主洗步骤1、预处理后的器械进行主洗步骤，指使用医用的多酶清洁剂进行手工清洗和机械清洗，以去除污染物。2、手术器械和各种钳、镊、剪、吸头管腔等以及穿刺针类锐利器械必须使用超声清洗方法或其他的机械清洗方法进行清洗。（三）漂洗冲洗步骤经过主洗之后，对器械进行两次漂洗冲洗，去除清洁剂。采用机械清洗方法应使用软水。（四）最终漂洗冲洗步骤必须使用纯化水或蒸馏水。（五）器械消毒步骤1、耐高温的器械主张选用物理消毒办法。2、采用手工清洗可用煮沸117、方法消毒，（100C，时间3分钟）。煮沸消毒必须使用蒸馏水或纯化水。煮沸时间可加入适量的水溶性器械润滑剂，进行器械保养。煮沸消毒后的器械易于加快干燥。3、不耐高温的器械选用化学浸泡方法消毒。消毒后的物品必须进行充分的漂洗冲洗，去除残留药剂。（六）运送工具清洗消毒步骤 每一次使用后的污染回收容器和回收车，必须清洗消毒。 四、第四个工作流程器械制作包装及工作程序 （一）器械烘干步骤 1、应采用机械方式进行器械处理，尽可能避免采用人工擦拭的方法进行干燥处理。穿刺针可以用95%酒精进行冲洗，帮助干燥。用高温水冲洗或煮沸器械有助于器械的干燥。 2、不宜采用自然干燥方法进行器械的干燥处理。 （二）器械检查118、维护步骤 1、包装前必须对器械进行洁净度检查。用目测和放大镜检查器械清洗质量器械光亮、干燥，没有污渍和锈迹。 2、需要检查每件器械功能完好性。器械不变形、没有裂隙、器械关节灵活、螺丝牢固无松懈、咬合整齐紧密。（1）剪刀用纱布进行锐利度的功能检查。（2）目测有疑问的持针器检查可取一根与之相称的缝针用持针器咬住缝针，卡锁放在第二个锁齿的位置，用手抽动缝针，如果轻易的抽动，说明器械功能不佳。（3）检查有疑问的各类钳子后段卡锁检查，可采用关闭第一齿卡锁，在手掌中拍打试验，如果因此弹开，器械不能使用，应维修或更换。（4）检查橡胶导管物品是否通畅、有无粘连、导管弹性与韧性，与连接器械是否紧密等状况。（5119、）各类穿刺针针尖无毛刺，有针芯的穿刺针完全配套，针芯不能长于或短于针套。必须检查针梗内的洁净度。3、精密仪器可借助放大镜检查。（三）器械装配步骤1、根据器械装配文件进行器械装配。提倡使用单件器械包装形式，多种器械组合应按照一次使用量装配组合。2、尖锐或精密器械应有防护措施，避免刺破无菌包装或损伤器械。3、胶管类物品不能受压和打折，防止变形粘连。4、多种器械组合包装时，固定摆放位置和顺序，方便临床使用，符合无菌操作要求。5、每个器械包中应放置包内灭菌化学指示卡。急需手术的外来医疗器械，放第五类化学指示物，分层的容器，须在每层对角放置化学指示卡。（四）器械装配的核查步骤经过装配组合的每个器械包必须120、进行核对，保证符合装配要求。（五） 器械包装步骤、正确选用包装材料和方法进行包装。使用的包装材料须清洁，提倡使用一次性包装材料。使用布类包装必须一用一洗。、物品包装严密，无菌物品打开后应留有明显的开封痕迹。、包装上应标明物品名称、有效日期、灭菌日期、操作人、核对人。、包装表面贴化学指示胶带。、包装后的器械包，质检人员每周进行抽查。五、第五个工作流程灭菌及操作规程（一）灭菌装载步骤1、包装后的物品宜使用专用篮筐装载灭菌，或者摆放在灭菌器搁架上进行灭菌。小件物品必须放在篮筐中灭菌。2、灭菌包体积不大于XX。3、灭菌包重量不大于（金属），或（敷料）。4、灭菌包排放中，其上下左右均间隔一定距离，至少相121、隔.，以利于蒸汽置换。5、尽量将同类材质的物品装在一起进行灭菌，例如器械与纺织品宜分别进行灭菌。如果必须同时灭菌，纺织品应放置在上层，金属器械类物品放置在下层，较大的包放上层，小包放下层。防止出现湿包。6、手术器械盘应平放，保持器械均匀分布不混乱。纺织物包应竖放，手术盆应当斜立。利于蒸汽进入和物品干燥。7、纸塑包装材料的物品应当竖放在篮筐内或架子上。塑料面朝下或朝上都会产生水分的滞留。8、装载的物品不能接触灭菌器的内柜，防止接触冷凝水。9、记录各类物品装载的日期、时间、灭菌器设备序号、灭菌循环次数、物品名称、数量、操作人员等情况。10、超大超重外来器械包根据厂家的需求延长灭菌时间。（二）灭菌步122、骤1、每天灭菌器测试合格后才能开始当日的灭菌工作。测试项目包括进行每天的测试、工艺测试。必要时进行生物监测、验证仪测试。各项检测结果详细记录，档案留存年以上。2、根据器械材质选择高温灭菌或低温灭菌。3、外来器械或植入物需同锅生物监测，若紧急手术需第五类化学指示物合格作为提前放行的标识。六、第六个工作流程无菌物品储存工作程序及管理（一）灭菌后物品接收步骤、灭菌物品需冷却后，再从灭菌柜搁架上取下。过热的物品在搬运中会产生较多的冷凝水造成湿包。、灭菌后物品必须查验以下项目；（）检查包装完整性，若有破损，不可作为无菌包使用。（）检查灭菌物品是否有湿包。湿包视为污染包。（）检查包外化学指示胶带变色是否合123、格。（）检查物品上标注的日期是否正确。（）物品名称的标识是否清楚。3、登记物品灭菌器序号、循环次数、物品名称、数量等信息。4、灭菌包如掉落在地上或误放不洁之处，应视为受到污染。5、已灭菌物品不能与非灭菌物品混放。（二）储存摆放步骤1、物品摆放位置规格化。应做到物品分类摆放、摆放位置固定、位置有标记。2、无菌物品摆放顺序，有效日期已临近的在前，先发放，远期在后，后发放。严禁出现过期物品。3、一次性使用物品必须拆除大包装，以中包装形式存放在洁净室。（三）分装备物1、根据临床物品领购单进行无菌物品分装备物。2、记录发放和领取物品的科室、物品信息、数量、有效日期、物品发放人、接收物品确认人等信息。 七124、第七个工作流程无菌物品发送管理1、运送无菌物品的车、容器等工具，必须经过清洗或消毒处理。2、无菌物品必须装放在封闭式下送车或容器里进行下送。3、发送回收物品应定时、按规定线路进行。4、发送无菌物品和回收污染物品的人员和工作要分开进行。5、记录发送物品的日期、使用科室、物品名称、规格、数量、发物人、接受确认人等信息。外来器械或植入物还需记录病人姓名、床号。6、外来器械或植入物生物监测结果阴性才能发放。紧急手术生物监测结果未报时，可先行手术，结果出来后马上报给医生，若为阴性，同时报感染科，便于追踪观察。检查包装区工作流程 一、准备：人员着专区衣帽鞋，洗手；准备好包布和包内用物。二、检查：检查器械125、的洁净度、性能；不洁净者退回去污区，性能不良无法修理者报废；包布有污迹、异味和破损，不合要求者退回去污区。 三、包装：根据灭菌物品去污区人员提供的包的名称、数量，一人准备，所有器械的关节应打开，多个器皿一起包装时应用纱布隔开，另一人核对后包装，做到准备时查、核对时查、包装时查，包装后签准备、核对人员代号和我起止日期。四、核对及装载：再次核对包的名称、数量、日期及包布的完整性。按要求装再在灭菌物品卸载车上，做到小包、金属包放下层，织物包和打包放上层。五、灭菌：按灭菌器操作规程执行。六、下班前的整理：物品清洗完后关待机开关，做好平面卫生，用物摆放整齐，关水、电、汽开关。检查与包装操作流程 1、基本126、流程 准备检查核对包装记录2、器械质量检查（1）清洗质量检查（2）清洗后的器械应光洁，无残留物、血迹、污渍、水垢及锈斑，不合格器械应退回重新清洗处理。（3）器械功能检查与校核检查器械的完好性、灵活性、咬合性等。3、选择合格的包装材料。4、器材的包装（1）包装坚持三查三对（准备时查、核对时查、包装时查，对名称、对数量、对日期）。（2）盘碗盆类物品尽量单个包装，包装时应打开盖子；若需多个物品一起包装时，所有器皿开口应朝同一方向；器皿之间用吸湿纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。（3）需拆卸的器械必须拆卸；有关节的器械必须打开关节；锐器应加保护套；官腔类物品须盘绕放置，不可打折，接头开关须打开，127、以保持官腔通畅。（4）物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，每一包内、外均需放置化学指示剂；包外应注明物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者及核对者代号或姓名、灭菌器锅号、锅次等；手术器械包外须贴信息卡。（5）包重量：器械包不超过7Kg，敷料包不超过5Kg.体积不超过30cm30cm50cm。脉动真空压力蒸汽灭菌器操作流程1、基本流程：开压缩气泵打开灭菌器电源开关、蒸汽开关、常水开关预热清洁物品装载关门程序运行（脉动3次灭菌排汽干燥）结束开门关汽、水、电、压缩气泵灭菌物品卸载。2、适用范围：适用于耐高温、耐湿的物品器械灭菌。3、要求 （1）打开蒸汽开关前需排出蒸汽管道内水分。 （2）灭菌锅预热夹层压128、力至0.2MPa时方可操作。（3）每日灭菌前做B-D试验，检测灭菌器冷空气排出效果，B-D试验合格该锅方可使用。（4）物品装载成“品”字形竖放，小包放下层，大包放上层，包的体积不超过303050cm3，重量不超过5kg，器械包不超过7kg，纺织类物品放上层，金属类放下层，物品装载量不超过灭菌器容积的90%，有利蒸汽流通，亦不少于5%以防止小装量效应。（5）根据物品种类选择运行程序，操作过程中严密观察灭菌器温度、压力变化，注意总表蒸汽压力不低于4kg/cm2，水压不少于2kg。（6）程序结束后打开柜门，须检查试验包内、包外化学指示物变色是否合格。（7）冷却30分钟后卸下灭菌器内已灭菌物品，送至无129、菌物品存放间按规定摆放。灭菌后包裹须干燥，如水分超过3%，视为灭菌失败，灭菌包掉地或污染不得使用，必须重新灭菌。B-D模拟装置操作流程 1、按照使用的灭菌器类型选择相应的B-D模拟测试产品。 2、拧开螺帽，确保密封圈的位置正确。 3、将指示条折叠使带有指示物的面向里，将折叠端朝向指示物夹的螺帽方向并放入指示物夹内。将指示物夹放入装置内，并拧紧螺帽。 4、将PCD垂直悬挂与装载车上面。 5、运行B-D测试程序132-134C4分钟。 6、拿出测试装置。 7、待其冷却后可打开装置并取出指示物，并检查结果： 1）所有6各色区全部变黑表示测试通过。 2)如果其中有一个色区是黄色或棕色，表明灭菌器内有残130、存的空气或蒸汽中含有非冷凝气体。在此情况下可重复测试1到2次直到测试结果满意。如果测试3次仍不通过就要技术人员寻找原因。 8、质检员决定这个灭菌器是否可以开始灭菌工作或者再次测试。 9、粘贴资料，并标明日期、锅号、是否合格、灭菌员和质检员签名。空气压缩机操作流程 1、基本流程接上电源空转5分钟，压力上升开压力开关转3/4正常运转停机时先关压力开关拔掉电源接头打开低下泄水阀排掉储气桶内空气、水分等关好泄水阀。 2、注意(1)压缩机运转时注意倾听有无正常声响或杂音，并检视气压表与各管路结合处有否因搬运、碰撞、松动而漏气。(2)空气压缩机正在运转中时，请勿直接拔掉电源接头，必须待压力开关将马达电源切131、断或关上压力开关才可拔掉电源接头。(3)空气压缩机气缸头及铜管部分，因空气压缩而发热，温度很高，请勿触摸。 (4)压缩机在运转中若遇停电时，请务必将电源切断以确保安全。 3、特别注意(1)压缩机在运转时（充气时）严禁断电源，充置额定压力后会自动切断。(2)压缩机使用时，如遇突然停电，需将储气罐内余气排掉方能启动压缩机不使用时需关紧排气球阀，以防自动工作。Hawo hd650型封口机操作流程 1、连接电源：220-240V，50/60Hz,保证良好的接地。 2、开启主电源：左侧电源线旁边的绿色开关为主电源开关，开启后开关内有指示灯亮起。 3、调整需要的封口温度 具体方法：显示屏初始状态显示实际温132、度，按P键一次，显示屏将显示“SP”后可以按上、下键调整温度（范围：0C220C），确认按P键，显示屏恢复显示实际温度。开机默认封口温度为上次设定值，请根据需要调解封口。建议：高温蒸汽灭菌封口温度180C，低温等离子灭菌封口120C，具体请参照封口卷料厂家的指导温度。 4、进入操作状态：当时间温度达到预设温度后指示灯K1亮起，预热结束，可以进行操作了。 5、调节封口边缘：拧动左边的螺母，调整限位不锈钢片（可调范围：5-30mm）。调整合适值后可不必每次都重新调整。 6、开启驱动开关：Hd 650DL需要开启驱动开关后（左侧中间白开关）皮带才能运转，驱动开关只有在预热完成后才能开启。 7、封口操133、作：根据设定封口位置，正确放置，灭菌包装，进行封口操作。 8、设备关闭：操作暂停请关闭驱动开关，结束后关闭主电源。9、手动操作：封口机故障或停电，皮带不能转动时，可用随机钥匙插入封口机前面右上方小孔手动转动马达，退出灭菌包装。3M快速生物阅读器操作流程 步骤： 一、连接合适的接地的交流电源，启动机器，预热60分钟； 二、戴好防护眼镜后，按压以关闭生物指示剂帽； 三、在挤碎孔挤碎含培养基的玻璃安瓿； 四、捏住生物指示剂帽端，在桌面上轻敲小瓶底部，使培养基润湿在小瓶底部的芽孢片； 五、将生物指示剂放进合适的阅读孔； 六、关闭自动阅读器孔盖，等待绿色或者红色指示灯亮来显示结果。培养时间结素后，对照管134、红灯（+）亮，灭菌管绿灯（）亮，表明灭菌过程可以接受。 注意事项： 1、如果预知长时间不用机器，则关闭电源； 2、始终在操作生物指示剂前将其冷却到室温（十分钟左右）； 3、生物指示剂在培养过程中不要移动或者变换地方，如果不小心被取出，机器会发出报警音，必须在10秒内将生物指示剂放回原位，否则结果将丢失或测试失败； 4、必须每天监测一支未暴露的生物指示剂以证明芽孢的存活和自动阅读器的运作正常； 5、阳性生物指示剂要放回相应的灭菌器里灭菌之后再丢弃。包布及敷料检查操作流程 1、基本要求 棉布应为120只纱的非漂白棉布，包布除四边外不应有缝线，不应缝补，初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色。 2、清135、洗质量检查清洗质量的检查经过目测或借助带光源的敷料打包台检查。清洗后包布及敷料应整洁、干燥，不能有头发、虫、锈点、黄线、油、墨点等异物存在。破损或有漏洞应报废处理。检查后记录使用次数，不得超过50次。无菌物品存放区工作流程一、准备：人员相对固定，着专区衣帽鞋，洗手；物品摆放有序。二、检查清点：无菌物品摆放遵循下放上拿，左放右拿，检查各包有效期和包装的完整性。灭菌物品出锅后及时摆放到位。三、发放：严格遵守查对制度，查对包名、数量、有效期、科室和包的完整性。四、登记：领取和发放物品后及时登记。五、下班前的整理：所有物品放入固定位置，关闭电源、空调和大门。无菌物品存放操作流程1、基本流程：准备检查清136、点登记发放。2、要求（1）无菌操作时严格执行无菌操作规程。（2）灭菌物品必须储存于灭菌物品存放区，并由该区人员搁置。（3）灭菌物品必须仔细检查，符合要求方可进入灭菌物品存放区储存；一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装方可进入灭菌物品存放区储存。（4）灭菌物品存放区环境应洁净、干燥，温度保持在20C25C，相对湿度60%；存放橱柜或货架必须离地20CM25CM，距天花板50CM，距墙5CM。（5）灭菌物品按类别、日期顺序排列在固定的位置。棉布包装材料和金属容器存放有效期为7天，医用无纺布包装材料、医用皱纹纸包装材料、纸塑包装材料存放有效期为6个月。避免灭菌物品过期，一旦过期的灭菌物品必须从存放区137、取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。（6）灭菌物品存放区严禁非灭菌物品入内，一旦从存放区发出的灭菌物品不能再退回存放区。（7）物品发放遵循先灭菌先发放后灭菌后发放的原则。（8）做好物品登记、统计与整理工作。无菌物品的卸载操作流程1、基本流程：准备取物观察存放结束。2、要求（1） 戴无菌手套取出灭菌包，应先及时关闭所有容器通气孔。（2） 压力蒸汽灭菌物品不能有湿包（灭菌物品含水量不超过3%）；灭菌包应放置在远离空调或冷空气入口的地方冷却，冷却过程不可徒手触碰灭菌物品，灭菌包未完全冷却前，不要放在冷台面上，以防产生冷凝水，造成湿包。（3） 检查灭菌包的完整性、干燥情况，如有破损、湿包应视为灭菌失败。138、（4） 灭菌包掉地、误放不清洁处、沾有水液，应视为污染。（5） 检查化学指示胶带变色情况，未达到标准要求或可疑时，应重新灭菌处理。（6） 每批次灭菌处理完成后，应按流水号记录，其内容包括灭菌包的种类、数量、灭菌器锅号、锅次、灭菌温度、灭菌时间、灭菌日期、操作者等并存档。（7） 冷却后的灭菌物品存放于灭菌物品存放区。下送操作流程备密闭清洁车在无菌物品存放区领取物品送至各科，请各科护理单元护士签收清洗消毒下送车放入指定位置整理洗车间。消毒供应中心工作流程回收、清点、分类浸泡、清洗、消毒润滑、干燥灭菌、储存或发放检查、包装下送至各科室下收操作流程准备自身防护用品，戴手套，备密封回收车和容器到使用科室139、回收已用物品回CSSD去污区清点器械总数、登记清洗消毒回收用具和车辆放入指定位置整理洗车间下送操作流程备密闭清洁车在无菌物品存放区领取物品送至各科，请各科护理单元护士签收清洗消毒下送车放入指定位置整理洗车间器械手工清洗流程冲洗：将有锈的器械除锈，无锈的用流动水冲洗。拆卸的部件与螺丝拆开分别清洗超洗:进入1:200多酶超声波清洗5-10分钟刷洗：在水面下刷洗器械的齿部、槽部及内外表面漂洗：用流动水冲洗或在水面下浸泡组装：拆卸的器械与螺丝刷洗干净后，重新组装，防丢失消毒：热力消毒或化学消毒液浸泡漂洗：用流动水和精洗用水冲洗或在水面下浸泡润滑：将器械浸泡于润滑防锈剂溶液30s干燥：用干燥箱7090、140、20分钟器械机械清洗流程备物：检查机器、清洗容器及工具分类：评估器械种类及污染程度装载：将同一种手术包的器械放入同一清洗篮进机：1、再次检查器械摆放正确2、清洗架进入清洗消毒器内，关闭清洗机门清洗：选择器械清洗程序进入预洗、主洗、消毒、冲洗、润滑、干燥卸载：程序结束后，器械在包装区取出检查包装流程准备：环境、人员、物品 包装前的质量检查组装核对专人核对包装包装后核对整理用物灭菌器操作流程灭菌前准备：清洁灭菌器内外；检查压力表在“零”位、密封圈平整无破损、排气口无堵塞打印装置处于备用状态打开总电源、灭菌器，水、气、汽开关进行预热至夹层压力达到0.205MPa空载B-D试验：将B-D包放于靠近灭菌141、器门底处排气口上方，启动B-D程序判读B-D结果；B-D纸变色是否均匀一致，压力、温度、时间是否符合要求查找原因进行处理，监测合格后灭菌器方可使用不合格合格按规范要求装载物品根据物品种类选择灭菌程序，启动灭菌程序键。灭菌过程中观察设备运行是否正常，参数是否达标灭菌程序结束，拉出灭菌车架，标准包灭菌质量确认，冷却30分钟灭菌记录工作结束，打开前门，关闭水、电、气、汽阀门特殊污染器械处理流程操作者自身准备：工作服和防水围裙戴口罩、圆帽、护目镜或防护面罩、橡胶手套或防刺穿的乳胶手套。一次性诊疗器械、器具和物品双层密包装焚烧处理可重复使用的器械、器具和物品按病原体的不同选择相应的消毒剂进行浸泡消毒，气142、性坏疽污染的应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L2000 mg/L浸泡30-45分钟有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000-10000 mg/L浸泡至少60分钟。疑似或确诊朊毒体的病人污染的应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟。 按照医院消毒供应中心 第二部分清洗消毒及灭菌技术操作规范进行清洗-消毒-干燥-器械检查与保养-包装-灭菌处理。 压力蒸汽灭菌应选用13230分钟突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。职业暴露应急处理流程职业暴露应急处理流程指引眼睛皮肤表面口腔鼻腔污染的锐气刺伤或割伤皮肤用水冲洗，眼药水滴眼咨询眼科医生进一步处理用清水冲洗口腔143、及硼酸溶液漱口肥皂液和流动水清洗背污染皮肤按职业暴露报告制度立即上报有关主管部门在伤口旁端轻压（禁止局部挤压）用水冲洗用肥皂清洗伤口并在流动水下冲洗5分钟伤口用消毒液进行冲洗停水应急处理流程（一）通知护士长电话汇报相关部门，急调可供水源电话通知水管维修部门突然停水关闭水龙头查找原因，尽快恢复供水停水应急处理流程（二）二、 停水时间较长急需、重要医疗器械选择其他灭菌方式电话通知手术室及临床相关科室根据医院意见是否调整手术及治疗时间通知护士长及应急小组成员关闭设备及水龙头到与本院有灭菌协议并取得相关资质的医院进行消毒灭菌电话通知相关职能科室优先处理急需、重要医疗器械停电应急处理流程（一）电话通知供144、电中心突然停电，打开应急灯关闭所有设备电源通知护士长查找原因，尽快恢复供电电话汇报相关部门，急调可供电源停电应急处理流程（二）（二）停电时间较长根据医院意见是否调整手术及治疗时间通知护士长关闭所有设备源，打开应急灯电话通知相关职能科室到与本院有灭菌协议并取得相关资质的医院进行消毒灭菌优先处理急需、重要医疗器械火灾发生应急处理流程关闭局部电闸、并疏散人群 火 警呼叫本科室人员，利用附近的灭火器材扑救电话通知保卫科，视情况报119，同时报告护士长及相关职能科室易燃物质起火：灭火器、水电起火：灭火器，切忌用水灭火引导消防员到火灾现场协助救火 整理物品及 记录事件经过灭菌器故障应急处理流程立即通知维修145、部门 立即查看水、电、汽、压力是否足够发生故障B-D实验不合格，应再次B-D实验，如再次B-D实验不合格，停止使用该灭菌器使用其他灭菌器，或用其他灭菌方法必要时报告相关部门查找原因，并进行总结改进优先处理急需、重要医疗器械灭菌失败应急处理流程停止使用该灭菌器立即通知临床科室停止使用该灭菌器上次生物监测合格后生产的灭菌包灭菌失败通知护士长及应急小组成员召回上次生物监测合格以来尚未使用的灭菌包，并封存、登记书面报告相关管理部门查找灭菌失败的原因，并进行总结改进监测合格后方可使用该灭菌器第四部分 应急预案 质量安全管理预案 为了认真贯彻国务院医疗事故处理条例，落实省卫生厅湘卫医发【2005】5号文件146、精神，贯彻“预防为主”的指导思想，确保我院消毒供应中心工作安全有序进行，防范不良行为与缺陷，消除隐患。特制定安全防范预案和处理措施如下：（一）、成立科室质量安全防范小组：1、组织成员：组 长：孙凌云 副组长：杨爱国组 员：石丽珍 黄雅宁 宋新梅 2、定期对各级工作人员进行安全以及防范安全的教育。3、负责每月一次安全措施实施的抽查，并且将检查情况纳入质控，并与绩效挂钩，定期召开缺陷、分析讨论会，分析讨论缺陷发生情况，提出处理意见及整改措施，有记录可查。（二）、完善质量管理制度，强化质量管理措施，严格管理。1、护士长是科室全面质量监控员，把防范安全隐患作为履行本职工作的头等大事，抓好环节质量及各项147、制度、规范与措施的落实。2、防范安全隐患，依法执业，加强安全教育，强化责任意识，质量自控意识，加强工作人员的职业素质教育，培养严谨的工作作风，从履行职责上强化责任，提高工作人员的法律意识，认真学习消毒隔离规范及三个标准，用法律来规范自己的行为，熟悉各项应急预案，加强进修、实习人员带教管理工作。严格遵守各项规章制度及操作规程，杜绝违规操作，严格查对，科室设立缺陷报告登记本，主动进行登记，讨论、分析、改进工作，及时将隐患控制在萌芽状态。（三）、确保消毒隔离工作落实到位。对科室各项设备、设施定期进行安全检查、消毒效果监测，区域划分清楚，物品供应及时，消毒灭菌符合要求。 （四）、认真执行操作规程及各项148、清洗消毒工作流程，不简化、不逆行，确保消毒灭菌效果。医疗突发事件护理应急预案 （一）、成立护理质量安全防范与医疗事故处置小组组长：孙凌云 副组长：杨爱国组员：石丽珍、黄雅宁、宋新梅科室成立护理质量安全实施小组，由护士长负责，组织2-3名高年资的护师以上人员成立护理质量安全措施落实小组，每日进行环节质控、每月进行一次质量分析讨论会，反馈本科室护理质量安全措施落实情况，有记录可查。 （二）、严格管理，完善质量管理制度，强化质量管理措施 1、护士长全面负责科室护理质量与安全措施的落实，严抓环节质量标准、制度、规范与措施的落实，坚持查对并记录。2、各科室护理人员必须强化责任感和质量自控意识，加强自身的149、职业素质教育，培养严谨的工作作风，提高法律意识，认真学习医疗事故处理条例及相关法律、法规，严格遵守各项规章制度及操作规程，杜绝违规操作。3、加强监测，及时掌握各种仪器的运行情况，若发现有异常及时报告护士长，积极采取有效的防范措施。4、加强法制教育，提高法律意识和自我保护意识，严格遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程。5、一旦有差错事故发生，不得隐瞒，当事人必须及时报告护士长，同时采取积极的态度， 防止损害扩大。院内护理急救组织及程序一、重大意外伤害事故处理急救工作规定1、报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，当班护士应及时向护士长、科护士及护理部报告，夜间及节假日向总值班报告150、。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长报告，逐级上报卫生局。2、对重大急救工作，开辟绿色通道，优先处理。3、启动护理急救小分队和护理急救梯队。二、重大意外伤害急救程序（一） 院内急救程序1、伤病员来院后，首先由接诊科护士做好应急处理。2、严格执行报告制度。3、急诊科护士人力不足时，由护理部或总值班调集相关科室护士参加急救工作。4、由医务处、护理部或总值班负责组织，协调患者的急救转科等工作。5、门诊患者、住院患者突发意外情况时，所在科室或就近科室应就地进行抢救，并迅速通知急诊科医护人员前往参加急救或将患者转至急诊科进一步急救，同时报告医务处、护理部协助组织抢救151、。（二） 院外救援程序1、接到院外救援通知的单位（院办、医务处、护理部、行政总值班）立即组织协调，需要护士时，呼叫护理急救小组第一梯队人员到急诊科待命。2、严格执行报告制度。3、护理部根据上级指示组建第二救援小分队。停水的应急预案及程序【应急预案】1、接到停水通知后，立即与手术室及相关科室沟通，做好相应准备。并告知科内相关人员优先处理急件、要件，同时做好储水准备，保证急诊、重要器械的清洗。2、突然停水时，白天与后勤部联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班室，汇报停水情况。3、关闭水龙头，防止突然来水，造成泛水和浪费。4、汇报给相关部门，急调可供水源，保障供给。5、启用常规储存，保障无菌物品的152、供应。6、如停水时间较长，立即通知相关科室调整手术和治疗时间，必要时联系附近医院的消毒供应中心，便于急需、重要医疗器械的清洗、灭菌。【处理程序】接到停水通知优先处理急件、要件与手术室及相关科室沟通，做好相应准备储水汇报相关部门急调可供水源 突然停水通知水管维修部门、护士长关闭水龙头查找原因尽快恢复供水停电的应急预案及程序【应急预案】1、接到停电通知后，立即告知科内相关人员优先处理急件、要件，并通知相关科室调整手术和治疗时间。做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等。2、突然停电，立即通知后勤部和护士长。协助查找原因，尽快排除故障或开启应急发电系统。3、关闭所有仪器设备的开关，以防突然来电，损坏设153、备。、4、加强巡视，防火、防盗。5、向临床各科室做好解释工作。6、如停电时间超过一天，需联系有关部门外出消毒灭菌，以保证消毒物品的供应。【处理程序】接到停电通知优先处理急件、要件备好应急灯准备动力电器的应急方案突然停电后与后勤部或总值班室联系查询原因采取措施保证应急设备的运转开启应急灯与电工班联系查询停电原因加强巡视向各科室解释防火、防盗停汽的应急预案及程序【应急预案】1、接到停汽通知，及时与手术室及相关科室沟通，做好相应准备。同时告知科内工作人员，优先处理急需、重要医疗器械，保证急需、重要医疗器械的清洗、灭菌。2、突然停汽，立即通知供汽中心，及时查找停汽原因，尽快恢复供汽。3、如科室蒸汽发生154、器故障突然停汽，立即通知设备维修部门，及时查找故障原因，尽快恢复供汽。如不能及时供汽时，尽快与使用科室联系，协商解决办法。启用常规储存，保障无菌物品的供应。4、急需、重要物品选择其它灭菌方式。5、如停汽时间较长，立即通知相关科室调整手术和治疗时间，必要时联系附近已取得相关资质医院的消毒供应中心，便于急需、重要医疗器械的清洗、灭菌。【处理程序】关闭设备及蒸汽阀门通知供汽中心和护士长查找原因尽快恢复供汽火灾的应急预案与处理程序【应急预案】1、一旦发生火灾，立即拨打“119”报警电话，并详细告知着火地点、部位、燃烧物品和目前状况。并以最快的速度报告院领导、保卫科、护理部、总值班室。2、初步判断着火原155、因，进行紧急处理。电起火，马上关闭总电源，然后使用干粉灭火器，忌用水扑火，以免触电；易燃物资着火，立即用灭火器或水扑灭。3、火势较小，组织本中心工作人员使用灭火器机其他方式灭火；尽快组织疏散人员，转移贵重物资。4、协助维护秩序，为灭火救援人员、救援设备进入现场创造条件。协同消防人员的灭火工作。5、平时加强消防安全培训，易燃易爆物品有醒目警示标识，保持安全通道畅通。设立兼职消防安全员，每日对重点设备、重点部位巡检记录。【处理程序】做好科室管理消除火灾隐患发生火灾立即拨打“119” 向上级部门及保卫科、总值班室汇报组织灭火、截断电源及可燃气源开放消防通道疏散人员协助消防人员整理物品记录事件经过消毒156、供应中心火灾应急疏散预案【应急预案】（一）科室应急组织1、火灾现场总指挥：孙凌云 副总指挥：杨爱国2、通讯联络组：黄雅宁3、疏散引导组：石丽珍4、灭火行动组：宋新梅、5、安全救护组：其余当班所有人员（二）、火灾接警、报警程序 接到报警电话或发现火情时，要立即向医院火灾应急机构（设保卫科办公室：电话3668477，同时拨打“119”向公安消防队报警并说明起火所在地路名、方位、全称、燃烧部位、燃烧物质类别及联系方法（电话号码）。同时一面派人员赶到医院进口处接应消防车进入火场。医院火灾应急办公室接到报警后，立即启动医院应急预案，迅速报告院领导并通知相关救援人员到达现场，组织灭火，疏散和抢救人员、物资157、。（三）、火灾扑救、疏散程序1、火灾扑救程序 对于初起火灾担任灭火任务的当班人员可首先就近利用配置的灭火器对火灾进行扑灭。 可利用室内消火栓内水带、水枪进行扑灭（前提是在已经断电的情况下使用）。 对有毒、爆炸（如氧气、酒精等）危险物品立即进行转移，同时注意控制火势蔓延、扩大。2、火灾疏散程序 担任疏散任务的工作人员要及时引导其他人员沿着疏散指示标识指引的方向从就近的安全出口、疏散楼梯转移（严禁走电梯）。 疏散时，要弯腰、低头，用湿毛巾捂住口鼻迅速从安全出口撤离。不得贪恋财物而滞留火灾现场。要及时清点人数，防止人员滞留火场。3、抢救被困人员、物质在查明火情后，火场总指挥应遵循先救人、后救物的原则158、，抢救被困人员，疏散工作人员和物资。 寻找被困者：大声呼唤、深入搜寻（注意出入口、走廊、门窗边、墙边、桌下、卫生间等隐蔽处）。 救援被困者：对神志清醒人员，指路自行脱离火场；对神志不清人员带路脱离火场。对行动不便者要及时提供救助。 当烟雾弥漫时，可佩戴科室配置的消防自救呼吸器进入施救，工作人员决不允许不顾别人首先自行脱离火场。 抢救贵重物质。4、警戒与调查处理程序 划出警戒区域、设置纠察、禁止无关人员进入。 检查火场有无余火，有无再次发生火灾的隐患，周围建筑物有无飘落的火种。 注意发现、保护起火点，尽可能保持火场燃烧后的原貌。 配合消防部门查清起火原因，核实火灾损失，写好火灾报告，查处有关责任159、人，教育吸取教训。5、 处理善后工作。附组织机构联系电话：医院应急办公室：3663713 护理部办公室：3600950泛水的应急预案与处理程序 【应急预案】1、各班人员每日检查水、电、气管道。2、发现泛水时马上关闭总水阀门，并立即通知医院水管维修。3、尽快断掉泛水范围内设备的电源，设备进水应暂停使用，请设备维修部门检查合格后方可使用。4、组织人员在最短的时间内转移物质，使损失降低到最小。5、及时查找泛水原因，尽快找到并疏通下水道出口，排出积水。6、泛水停止后，应对环境进行清洁和相应的消毒处理。【处理程序】每日检查发生泛水立即疏通排水系统通知维修转移物质环境清洁清洗消毒器故障应急预案与处理程序【160、应急预案】1、 立即查看水压、气压、蒸汽压力（限于蒸汽加热清洗消毒器）、清洁剂是否足够。2、 如为清洗消毒器故障，立即通知设备维修部门查找原因，尽快维修。3、 短时间内无法正常清洗时，立即改用其他清洗设备或手工清洗，并及时适当增加去污区的人力。4、 必要时通知相关部门及科室，实施告知义务，并及时做出物资、工作调整。【处理程序】发生故障查看水、电、气、蒸汽清洁剂是否足够通知设备维修用其他设备或手工清洗代替增加去污区人力必要时报告相关部门查找原因、总结改进灭菌失败应急预案与处理程序 【应急预案】 1、定期对灭菌设备进行维护和检修，按要求做好灭菌监测，强化各级人员的岗位职责和操作流程。2、一旦发生灭161、菌失败，立即通知临床科室停止使用该灭菌器上次生物监测合格后生产灭菌包，并停止使用该灭菌器。3、通知护士长、质量监测员及其他相关人员。4、立即停用、停发现场已灭菌物品，并召回自上次生物监测合格以来尚未使用的灭菌物品，并妥善封存、登记。同时书面报告相关管理部门，说明召回的原因。5、相关管理部门应通知使用部门对使用该期间无菌物品的患者进行密切观察。6、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因并进行改进，重新进行相关监测合格后该灭菌器方可正常使用。7、对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。【处理程序】灭菌失败立即通知临床科室停止使用该灭菌器上次生物监测合格后生产的灭菌包停止使用该灭菌162、器通知护士长及应急小组成员召回上次生物监测合格以来尚未使用的灭菌物品，并封存、登记书面报告相关管理部门查找灭菌失败的原因并进行总结改进监测合格后方可使用该灭菌器压力蒸汽灭菌器故障应急预案【应急预案】 1、立即查看蒸汽压力、水压、气压是否足够。2、如未灭菌故障，立即通知设备维修部门查找原因，尽快维修。3、如B-D试验不合格，应再次B-D试验，合格能使用；如再次B-D试验不合格，需立即停止使用，查明原因并进行维修。4、测漏试验不合格，需立即停止使用该灭菌器，查明原因并进行维修。5、短时间内无法正常灭菌时，立即改用其他灭菌器或其他灭菌方法。6、优先急需、重要器械的灭菌。7、必要时通知相关部门及科室，163、实施告知义务，并及时做出物资、工作调整。【处理程序】发生故障查看水、电、气、蒸汽压力是否足够通知设备维修B-D试验不合格，应再次B-D试验，如再次B-D试验不合格，停止使用该灭菌器改用其他灭菌器或其他灭菌方法。必要时报告相关部门查找原因、总结改进。突发公共事件应急预案 【应急预案】 1、消毒供应中心按规定准备各种一次性医疗物品及高压灭菌物品。 2、每日检查，及时补全，以备急用。3、若发生重大突发卫生公共事件，应保证供应，并及时通知本科工作人员及消毒员到岗，将急救物品送到应用科室，若供应物资不足，及时组织、补充，1小时内保证供应。【处理程序】备齐各种灭菌物品（一次性）及时送到急用科室压力容器安全164、使用预案 【应急预案】1、持证上岗，严守操作规程。2、专人负责，专人维修，定期检查。3、在放入或取出灭菌物品时，炉门高温，注意谨防烫伤。4、医疗容器使用过程中操作者不得离开，需经常确认压力表指示情况。当压力达0.25Mpa以上时要关闭进气阀，切断电源，对供气管道进行检查。5、每天使用前，检查内筒及排气口上有无杂质，及时清除，如杂质堵塞滤网可引起容器爆炸。环氧乙烷气体泄漏应急预案与处理程序 【应急预案】 1、操作人员必须经过设备使用的培训，严格遵守操作规程。 2、发生环氧乙烷气体泄漏后，立即向医院相关部门报告，并组织人员迅速离开现场，呼吸新鲜空气，必要时给予氧气吸入。 3、如皮肤接触后，尽快脱去165、被污染的衣服并用大量清水冲洗接 触处至少15分钟。 4、如眼接触液态环氧乙烷或高浓度环氧乙烷应至少使用清水冲洗10分钟，同时尽快就诊。 5、通知专业维修人员尽快到达现场，专业防护后立即查找原因，采取堵漏、吸附剂吸附、雾状水稀释、冷却等措施，阻止气体进一步泄漏而造成更大危害。 6、如是机器故障，立即停止停止灭菌，尽快维修。7、做好相关事件记录。【处理程序】气体泄漏关闭灭菌器组织人群迅速撤离现场通知职能部门、护士长、维修人员记录事件经过皮肤、眼睛接触大量清水冲洗立即就诊工作人员职业暴露的应急预案（一） 锐器伤的应急预案 【应急预案】 1、紧急处理：如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒（HIV）等污166、染的尖锐物体刺伤时，应立即用流动水或肥皂液冲洗伤口5分钟，从伤口近心端向远心端轻轻挤出血液，禁止局部挤压，反复冲洗后用消毒液如0.5%碘伏或75%乙醇消毒。 2、根据受伤程度进行包扎，必要时行外科处理。 3、调查锐器的来源，查找锐器使用者的相关资料。 4、立即报告护士长，上报护理部、院感科，填写“锐器伤登记表”并上交院感科备案。 5、如不慎被乙肝、丙肝病毒患者污染的锐器刺破后，应在24小时内抽血检查乙肝、丙肝病毒抗体，必要时抽取患者的血液进行对比，同时注射免疫球蛋白。刺伤后按1个月、3个月、6个月进行复查。6、如被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时167、同时抽取患者血液进行对比。并报告医院感染办、护理部，进行登记。受伤后1个月、3个月、6个月定期复查，乙肝、丙肝追踪随访6个月；梅毒追踪随访3个月；艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6个月、12个月时间点复查病毒抗体，作相应处理。【处理程序】立即挤出伤口血液反复冲洗消毒包扎伤口处理注射免疫球蛋白并通知感染办、护理部进行登记、上报、追访等（二）烫伤应急预案1、高温作业处有醒目的“防烫伤”标识，接触高温物品时做好自身防护。2、身体局部被烫伤后，立即离开现场，做好“冲、脱、泡、盖、送”5项工作。 冲：用冷水冲洗伤处，降低受伤部位的温度，以免热伤害至皮肤深层。 脱：在水中小心的除去覆盖在烫伤处的168、衣物，以免身上衣物与伤口粘接，增加医疗处理难度。 泡：持续在冷水中浸泡30分钟，无法冲和浸泡的部位使用冰水毛巾湿敷。 盖：创面涂一些治疗烧伤的药膏，再在伤处盖一层消毒纱布或毛巾。 送：如烧伤面积较大，立即报告科室负责人，急送医院相应科室继续进一步治疗，运送途中，避免创面送污染。【处理程序】立即离开现场冷水冲洗脱去衣物冷水浸泡30分钟涂药膏覆盖纱布或毛巾（面积较大报护士长进一步治疗）（三） 皮肤、黏膜等受血液、体液、化学物质污染应急预案1、对工作人员强化生物安全知识的培训，提高自身防护意识。2、根据职业暴露的部位和污染物性质不同的应急措施： 血液、体液污染：皮肤、黏膜表面被血液、体液污染应立即先169、用肥皂水冲洗；再用清水、自来水或生理盐水大量冲洗。如血液、体液溅入口腔、眼部则用清水、自来水或生理盐水长时间大量冲洗。 化学污染：立即用流动清水冲洗被污染部位；立即就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药；向医务部、护理部、医院感染管理科汇报，并做好详细记录。 酸类灼伤：皮肤被一般酸灼伤后立即用大量流动清水冲洗；彻底冲洗后用2%5%的碳酸氢钠溶液或肥皂水进行中和，切记未经大量清水冲洗就用碱性药物直接在皮肤上中和，这样会加重皮肤的损伤；皮肤被浓硫酸灼伤切记先用水冲洗，以免硫酸水合时大量放热而加重伤势，应先用干抹布吸去浓硫酸，然后再用清水冲洗后就诊。 碱类灼伤：碱类灼伤皮肤立即用大量流动清水冲洗170、直至碱性物质基本消失，再用1%2%的醋酸或3%的硼酸溶液进一步冲洗；碱类灼伤眼睛，被灼伤时先用大量流动冲洗，再选择适当的中和药物如2%3%的硼酸溶液进一步冲洗后就诊。发生意外伤害后的应急预案【应急预案】1、经锐器或沾有血液、体液器具伤后，立即用肥皂水和流动水冲洗伤口，然后进行局部消毒处理，包扎伤口，预防注射，同时登记上报有关部门，并做相应感染的追踪观察。 2、被化学消毒剂刺激眼、皮肤粘膜，立即用清水冲洗15分钟，侵及皮肤则立即脱去污衣物，清水冲洗，严重时立即就诊。 3、发生腰扭伤、挫伤、压伤立即停止操作，协助离开危险区域，并做好相关医疗处理。 4、发生电击伤，立即切断电源，送急救做相关处理。医171、疗仪器及设备使用安全管理预案【应急预案】一、医疗仪器及设备使用安全管理小组成员 孙凌云 杨爱国 石丽珍 黄雅宁 宋新梅 二、清洗机使用安全管理预案 1、使用前必须检查水、电、汽。 2、使用中不可随便开启舱门，徒手操作时必须先按停止键。 3、一旦出现报警查明原因，针对报警的原因给予相应的处理。 4、5、 如果清洗机维修不能使用，手工刷洗器械时必须遵守操作流程。 三、灭菌器使用安全管理预案1、灭菌员经专业培训取得使用证才能独立上岗。每日打开电、汽源前做好灭菌器的保养与卫生，灭菌物品前先做B-D试验，B-D试验合格后方能灭菌物品。2、物品卸载必须戴布手套，防止烫伤和污染。3、每锅排气孔上方放一化学检172、测包，物品出锅前检查检测包内外指示剂，合格后物品方能出锅，否则得重新灭菌并检查原因。4、使用过程中密切观察仪表的各参数变化，特别是水压、汽压，一旦出现报警，查明原因，给予相应处理并重新灭菌从零开始计时，确保灭菌质量。5、6、如所有灭菌器因故障不能使用，1小时内报医务科、护理部，并与取得资质的兄弟医院联系，请求援助，备好密闭车，及时送物品外灭菌。 四、环氧乙烷灭菌器使用安全的管理预案 1、环氧乙烷灭菌器的房间单独设置，具有独立的通风系统。 2、设仪器专人负责管理，物品必须按仪器要求包装后才能入锅，开机前先打开通风系统。 3、灭菌过程中密切观察各参数变化，特别是气体刺破前的阶段，必要时中止操作。 173、4、消毒供应中心人力资源调配预案一、应急人员：孙凌云 杨爱国 石丽珍 黄雅宁 宋新梅 侯春梅 二、调配预案 1、停水、停电、停气、机器故障时由各组组长组织本组人员进行相关工作如物品需外送，灭菌时由各区共同派人加班完成。 2、遇突发公共卫生事件时，由护士长组织人员加班，保证临床各科物品供应，确保临床医疗安全。设备故障紧急处理预案【应急预案】 1、不通电时，检查电源开关、总闸及线路，若为跳闸，打开总闸使仪器恢复正常。 2、 3、若设备并非由于电的原因造成不能正常运转应查看汽压和水压，蒸汽压力表不少于2.5Kg/cm2 4、 5、 6、如果清洗机维修不能使用，手工刷洗器械时必须遵守操作流程。 7、如174、所有灭菌器因故障不能使用，1小时内报医务科、护理部，并与已取得资质的兄弟医院联系，请求援助，备好密闭车，及时送物品外灭菌。第五部分 质量评价标准XX骨伤科医院消毒供应中心回收清洗质量评价标准（100分） 得分 ：项目检 查 内 容分值检查方法及扣分标准扣分环境管理20分1、环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净2.天花板及墙壁、地面清洁、无污迹3.污物分类台、工作台、手工清洗槽及清洗用品保持清洁4、温、湿度适宜，换气次数符合标准5、各种备用物品按“五常法”管理、有标记。55532现场查看1项不符合要求扣5分安全管理20分 1、工作人员进入该区按“六步法”洗手2、工作人员穿戴安全防护装、带工作帽、口175、罩、穿防护围裙、戴防护手套、穿防水鞋。3、工作流程的路线采用单向流程布置，人流、物流不交叉，不逆行10551、现场抽查：洗手1人2、安全防护：1项不符合要求扣1分工作质量60分1、各项规章制度健全，岗位职责明确2、回收的污染物品进行分类、清点有记录。3、下收车标记清楚，使用后每日用消毒液擦拭，有记录。4、一般感染器械及物品应经清洗、消毒后再灭菌。特殊感染器械及物品应先消毒、清洗、消毒、灭菌。5、各种消毒液、清洗液、润滑剂、除锈剂配制正确，标识清楚，浓度符合要求。6、医疗废物按控感要求分类放置各种污物按指定路线送出处理7、每日监测消毒液浓度，空气、物表、工作人员手的监测：每月1次10510101176、0105无制度、职责缺1项扣1分1项不符合要求扣1分车辆无标记扣2分1项不符合要求扣5分1项不合格扣5分污物未按指定路线送出全扣检查人_ 年 月 日XX骨伤科医院消毒供应中心包装区质量评价标准（100分） 得分 ：项目检 查 内 容分值检查方法及扣分标准扣分环境管理10分1、环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净2.天花板及墙壁、地面清洁、无污迹3. 按“五常法”管理。各用物摆放整齐、定位放置有序，有标记。4、温、湿度适宜，换气次数符合标准2242现场查看1项不符合要求扣2分安全管理20分 1、工作人员进入该区按“六步法”洗手2、工作人员着装符合要求3、严格实行分区规定、人、物不逆行4、灭菌员持证177、上岗5、各种设备按要求进行维护、年检，保持完好状态55551、现场抽查：洗手1人2、灭菌员持证：1项不符合要求全扣工作质量70分1、各项规章制度健全，岗位职责明确2、有各种仪器设备的操作规程，并严格按规程执行3、各种包装材料选择正确，包布无破损、污迹，纸塑包装材料符合要求4、器械清洁、无血迹、锈斑，功能完好5、包内物品齐全，摆放有序，便与临床使用6、包的体积30cmX30cmX25cm，重量7kg7、认真执行查对制度，做到“双人核对”7、各种监测记录完整8、包装规范，灭菌标识齐全，包括物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期10105105551010制度、职责缺1项扣1分操作178、规程1项扣5分1项不符合要求扣1分1项不符合要求扣5分1项不合格扣5分检查人_ 年 月 日XX骨伤科医院消毒供应中心无菌物品存放区工作质量评价标准（100分） 得分 ：项目检 查 内 容分值检查方法及扣分标准扣分环境管理20分1、环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净2.天花板及墙壁、地面清洁、无污迹3. 按“五常法”管理物品放置有序，标示清楚4、调节温度2025、湿度30%70%，换气次数410次/h5555现场查看1项不符合要求扣2分安全管理20分 1、工作人员进入该区按“六步法”洗手2、工作人员着装符合要求3、非无菌物品工作人员不得随意进出本区4、送物车清洁标识明显，每日清洗消毒5、卸载物品179、防烫伤55551、现场抽查：洗手1人2、1项不符合要求扣5分工作质量60分1、有无菌物品存放区工作制度，无菌物品发放员职责明确2、无菌物品放置：无菌物品区离地面20cm，离天花板50cm，离墙5cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变。3、灭菌物品按灭菌日期依次摆放位置。符合先进先出原则4、送物车清洁标识明显，每日清洗消毒5、一次性无菌物品三证齐全、应拆除包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期。6、发放记录具有可追溯性7、棉布包装有效期7天，纸塑包装、无纺布和皱纹纸有效期6个月。8、灭菌物品合格率100%9、每月监测空气、物表及无菌包的无菌试180、验510105555510制度、职责缺1项全扣1项不符合扣5分1项不符合要求扣2分有过期物品扣10分1项不符合要求扣5分1项不符合要求扣1分检查人_ 年 月 日XX骨伤科医院消毒供应中心消毒灭菌质量评价标准（100分） 得分 ：检 查 内 容检查方法及扣分标准扣分一、消毒（30分）1、工作人员着装符合标准预防原则2、检查消毒剂的有效期、浓度，按要求配制方法正确3、物理消毒：煮沸时器皿浸泡于液面下2cm，煮沸消毒的时间及温度有效控制4、化学消毒：化学浸泡消毒的浓度及时间的有效控制5、机械清洗消毒有消毒质量程序评价6、含氯消毒剂每日监测浓度，有记录二、灭菌（70分） 1、灭菌员持证上岗2、有高压蒸181、汽灭菌器操作流程3、操作前准备工作符合要求4、装载： （1）装载前检查 （2）装载规范合理5、灭菌过程的监测符合要求： （1）物理监测：每锅进行，有记录。 （2）化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每待灭菌物品包外。 （3）生物监测：每周进行，内置物每锅进行，有阳性对照，有记录 （4）B-D试验：每天灭菌前进行，有记录 6、记录符合追溯要求 7、卸载：按规范要求进行卸载 8、班后工作 （1）关闭水、电、汽、气开关 （2）排出蒸汽发生器剩余存水。 （3）保持灭菌器内外清洁安全防护：1项不符合要求扣1分配制方法不正确扣5分1项不符合要求扣1分1项不符合要求扣1分1项182、不符合要求扣1分1项不符合要求扣1分无证扣10分无操作流程扣5分1项不符合要求扣1分1项不符合要求扣1分1项不符合要求扣1分现场查看1项不符合要求扣5分1项不合格扣5分1项不合格扣5分1项不符合要求扣1分1项不符合要求扣1分检查者_ 年 月 日XX骨伤科医院消毒供应中心月工作质量评价标准（100分）科室： 计分：项目标准要求分值计分方法扣分护士管理（10分）护士仪表、行为符合要求4 查看现场，一项不符合扣2分污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋3进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴圆帽、口罩3环境管理（10分）室内布局合理，符合污净无菌发放路线、污183、染路线不交叉、不逆行。三区划分严格，有明显标志。5一项不符合要求扣2分送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒。5一项不符合要求扣1分物品管理（15分）各类仪器有保管、使用及维修制度，有记录可查5一项不符合要求扣1分各工作区（去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区）物品分类，放置有序，保持整洁。5一项不符合要求扣1分各种供应品种数量满足医院工作需要，无临床科室投诉5一项不符合要求扣1分，临床科室投诉一次扣2分。消毒隔离（25分）各类物品包装规范，容器清洁严密，物品洁净干燥、无破损。5一项不符合要求扣1分，有破损扣2分无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、184、干燥、无破损，包外化学指示带（封在开口处）有物品名称，灭菌日期、有效日期或是失效期、打包者、核对者签名或工号。5一项不符合要求扣1分回收的污染物品进行分类、清点并有记录。特殊污染物品袋装密闭并有明显标记。5一项不符合要求扣1分污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，有器械清洗流程并严格执行5 一项不符合要求扣1分 各种消毒液、洗涤液配制正确，标识清晰，化学消毒液有监测记录。5 一项不符合要求扣1分下收下送（15分）专人、专车收送物品，洁污分开。5一项不符合要求扣1分，无下收下送扣2分下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒。5物品下收下送，供给及时，准确无误，与科室交接有记录。5安全管理（25分）有专职的185、质量监测员，严格监测灭菌效果并记录，定期对空气、物品做细菌培养。科室每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录。5监测未达要求扣5分，无记录扣1分，每月未及时进行质量分析扣5分。制定有高压蒸汽灭菌器操纵规程，并严格按规程进行。5 一项不符合要求扣2分消毒员持证上岗，管理制度健全，人员岗位职责明确。5一人不符合要求扣2分高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有记录。（工艺监测/每锅灭菌、化学监测/每锅灭菌、生物监测一次/每周B-D试验一次/每日第一/锅）。5 一项不符合要求扣2分培训教学培训、教学计划符合要求，实施记录完整5一项不符合要求扣2分检查者： 检查日期