1、医院门诊、诊疗常规管理制度及操作规程编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 1.每天开诊前做好相应准备工作，等候病人就诊。2.建立门诊病历，并编目保存。3.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。4.关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方法，合理检查，科学用药，尽可能减轻病员负担。5.做好疫情报告，确诊或疑似法定传染病时，必须及时填写“急性传染病报告卡”，向区疾病预防和控制中心报告。6.认真填写原始登记和规定报表，经常分析初、复诊比例和病人就诊规律2、，不断提高诊断符合率等。7.医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。9.门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，宣传疾病预防、计划生育、优生优育等卫生知识。一、 处方制度 1.具有执业医师资格证书的医师才能坐诊处方。2.处方使用中文或拉丁文，以蓝黑墨水或黑墨水书写。3.处方内容应包括：诊所全称、门诊号、处方编号、年月日、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法、用量、医师签字、配方、发药人签字、药价。4.一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。3、医师不得为本人及其家属开处方。 5.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，应遵照国家有关管理麻醉药品的规定执行。6.药品及制剂的名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。 7.药品剂量、数量一律使用公制和阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(iu)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明浓度、含量。8.西药处方每一药品须另起一行。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药，内服药与外用药不得同开一4、张处方。9.处方必须由医师本人书写，不准代签，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。每张处方仅限人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。10.药品用法应写明冲服，含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位 11.药剂人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方，应通知医师修改签字后才能调配。凡不合规定 的处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。12.药剂师（士）有权审核处方，指导并监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药。 13.项目书写完整，药名、剂型、单5、位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写.14.一般处方保存一年，到期登记销毁。二、处置、治疗室工作制度 1.保持室内清洁整齐，做好治疗前的准备工作。2.严格执行无菌管理，无关人员不得入内。3.严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染。 4.严格执行无菌操作规程，操作时必须穿工作服、戴工作帽及口罩，注射必须一人一针一管或使用一次性注射器、输液器。 5.各种注射应按处方和医嘱执行，并事先询问有无过敏史，对病员热情、体贴。 6.凡规定做过敏试验的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后30分钟以后方可离开门诊。 7.严格执行三查七对二注意。6、 三查：查药品剂量、标签、有效期；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法；二注意：给药前注意询问有无过敏史；用药后注意观察反应。8.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染不得在换药室处理。 9.每做完一项处理，要及时清理，用过的一次性注射器和针头放入0.2%过氧乙酸中浸泡30分钟后回收统一处理。各种医疗用具，使用后均应消毒。治疗室清洁用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。10.准备抢救药品器械，放于固定位臵，定期检查，及时补充更换，一旦出现过敏反应，必须及时处理。联合用药应当注意配伍禁忌。 11.除固定敷料外，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无7、菌溶 液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。无菌钳浸泡于器械消毒液中，浸泡的高度为无菌钳轴节以上23cm处，器械浸泡液每周更换二次。12.治疗室每日用紫外线照射消毒30分钟。13.器械物品分类放臵在固定位臵，标签明显，字迹清楚。损耗统计，及时请领，严格交接手续，每月清点一次物品。三、病历书写制度 1.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。2.记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 3.记录一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断应8、按照疾病名称填写。4.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象检查资料等。病历的每页均应填写病人姓名、页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期。5.初诊病历记录书写内容及要求 封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。 内容： 就诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。 诉：主要症状（或体征）及持续的时间。病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。体检：i一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选9、择。ii阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。iii辅助检查结果。诊断：诊断或初步诊断。处理意见： i应记录使用的药品名称及使用方法。ii记录实验室检查和辅助检查项目。 iii记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间签名：经治医师签全名。6.复诊病历记录内容及要求：日期：年、月、日。急诊注明时分。上次诊治的病情变化和治疗反应。时隔三个月以上复诊，体检视同初诊。体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。补充的实验室或其他特殊检查。诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。处理：签名与初诊病历书写要求相同。7.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用10、俗语。重要检查化验结果应记入病历。 8.经治医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。 9.根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。四、消毒隔离制度 1.医护人员工作时要着装整齐、清洁。 2.病人在指定区域候诊、检查和治疗，不得随处走动。3.医护人员进入处臵室、治疗室应戴帽子和口罩。 4.保持室内空气新鲜，经常通风换气，湿擦桌椅，用消毒液拖洗地面，紫外线照射或用消毒液喷雾消毒。 5.严格执行无菌操作规程，隔离伤口用物应立即消毒处理。6.诊疗换药处臵等工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。 7.每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品分开放臵，并有明显标志。所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。 8.无菌器械容器、器械盘、塑料罐、持物钳等定期消毒。消毒液定期更换，并贴有更换标签。9.体温计用后，应用消毒液浸泡。10.污物箱应带盖，并经常消毒。 11.病人使用的床单被服等要定期更换和消毒，换下污衣被服，放于指定处，不得随意乱丢。被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤，必要时再行煮沸消毒，