1、医院临床基础护理技术操作规程汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一部分 基础护理技术操作程序一、铺床技术（一）铺备用床（被套式）（二）铺暂空床（被套式）（三）铺麻醉床（被套式）（四）卧床病人整理法（五）卧床病人更换床单法二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术（一）帮助病人更换卧位法（二）运送病人法（三）保护具的应用三、无菌技术与隔离技术（一）无菌技术（二）隔离技术四、清洁护理技术（一）特殊口腔护理法（二）床上洗发法（三）床上擦浴法（四）预防压疮背部护理法（五）晨间护理法（六）晚间护理法五、生命体征的测量技术2、（一）体温、脉搏、呼吸的测量方法（二）血压的测量方法六、满足病人营养的护理技术（鼻饲法）七、冷疗与热疗技术（一）湿热敷法（二）乙醇拭浴法八、满足病人排泄的护理技术（一）导尿术（二）大量不保留灌肠法（三）保留灌肠法九、药物治疗和过敏试验技术（一）口服给药法（二）超声波雾化吸入疗法（三）皮内注射法（四）皮下注射法（五）肌内注射法（六）静脉注射法十、静脉输液和输血技术（一）密闭式周围静脉输液法（二）静脉输血法十一、抢救技术（一）单侧鼻导管吸氧法（二）电动吸引器吸痰法（三）电动吸引器洗胃法（四）人工呼吸器的使用（五）心肺脑复苏技术十二、标本的采集十三、尸体护理技术第二部分 基础护理技术操作理论问题一、3、铺床技术二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术三、无菌技术与隔离技术四、清洁护理技术五、生命体征的测量技术六、满足病人营养的护理技术（鼻饲法）七、冷疗与热疗技术八、满足病人排泄的护理技术九、药物治疗和过敏试验技术十、静脉输液和输血技术十一、抢救技术十二、标本的采集十三、尸体护理技术第三部分 基础护理技术操作考核评分标准1、铺备用床技术操作考核评分标准2、铺麻醉床技术操作考核评分标准3、卧床病人更换床单技术操作考核评分标准4、无菌技术基本操作考核评分标准5、穿脱隔离衣技术操作考核评分标准6、口腔护理技术操作考核评分标准7、体温、脉搏、呼吸测量技术操作考核评分标准8、血压测量技术操作考核评分标准4、9、鼻饲法技术操作考核评分标准10、乙醇拭浴法技术操作考核评分标准11、（女病人）导尿术技术操作考核评分标准12、（男病人）导尿术技术操作考核评分标准13、大量不保留灌肠技术操作考核评分标准14、青霉素过敏试验技术操作考核评分标准15、肌内(皮下)注射技术操作考核评分标准16、静脉注射技术操作考核评分标准17、密闭式静脉输液技术操作考核评分标准18、鼻导管吸氧技术操作考核评分标准19、吸痰法操作考核评分标准20、心肺复苏技术操作考核评分标准第一部分 基础护理技术操作程序一、铺床技术（一）铺备用床（被套式）目的：保持病室的整洁、美观，准备接受新病人。评估：（1）铺床操作过程对其他病人及环境有无影5、响。（2）检查床有无损坏，床、被褥等是否符合安全、舒适的要求，适应季节需要。计划： （1）用物准备：床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套（按先后顺序放置）。（2）环境准备：同病室内无病人进行治疗或进餐。（3）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：（1）操作步骤：铺床前：护士携用物至床旁移床旁桌距床20cm移椅至床尾正中距床15cm翻转床垫床褥铺于床上用物按顺序放于椅上。铺床：铺大单：大单中线对齐床中线，分别散开包角（直角或斜角，先床头后床尾）中部拉紧塞于床垫下转至对侧，同法铺对侧大单。铺盖被：被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开拉被套上层至1/3处“S”6、形棉胎置于被套内，相吻合套好折成被筒，被头与床头平齐被筒齐床沿，尾端塞于床垫下。套枕套：枕套套于枕芯上，四角充实开口背门，放于床头。铺床后：桌椅归位，整理用物和环境，洗手。（2）注意事项：同室病人进行治疗或进餐时暂停铺床。注意节力原则：扩大支撑面，动作连续，避免多余动作，减少走动次数。动作轻巧、迅速，尽量减少灰尘对环境的污染及对病人造成的不适。评价：（1）病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。（2）病室及床单位环境整洁、美观。（3）计划性强，操作时间控制在5min内。（二）铺暂空床（被套式）目的：（1）供新病人或暂时离床活动的病人使用。（2）保持病室整洁、美观。评估：（1）病人的病情、年龄、自7、理程度。（2）床上用物是否洁净、齐全。（3）床单位设施性能是否完好。（4）病室环境状况。计划： （1）用物准备：同备用床，必要时备橡胶单、中单。（2）环境准备：同备用床。（3）病人准备：暂离床，注意安全。（4）护士准备：同备用床。实施：（1）操作步骤：铺床前：同备用床。 铺床：铺大单：同备用床。铺橡胶单和中单：需铺橡胶单和中单时，橡胶单（上缘距床头4550cm）对齐床中线铺于大单上中单铺于橡胶单上两端下垂部分平整塞于床垫下转至对侧，同法铺好。铺盖被：被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开拉被套上层至1/3处“S”形被胎置于被套内，相吻合套好折成被筒，被头与床头平齐被筒齐床沿，尾端向内折叠与床8、尾齐盖被四折于床尾。套枕套：同备用床。铺床后：桌椅归位，整理用物和环境，洗手。（2）注意事项：同备用床注意事项。注意观察离床活动病人的病情变化和安全。评价：（1）病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。（2）病室及床单位环境整洁、美观。（3）病人上下床方便，躺卧时感觉舒适。（4）计划性强，操作时间控制在6min内。（三）铺麻醉床（被套式）目的：（1）便于接受和护理手术后的病人。（2）使病人安全、舒适、预防并发症。（3）避免床上用物被污染，便于更换。评估：（1）病人病情、手术部位与麻醉方式。（2）床单位设施、呼叫装置、氧气装置、吸引装置性能等是否完好。（3）病室环境状况和病友的心理反应。计划：（19、）用物准备：床上物品：同备用床，另备橡胶单及中单各2条（按先后顺序放置）。麻醉护理盘：无菌巾内放置治疗碗、开口器、舌钳、牙垫、吸痰导管、氧气导管、压舌板、镊子、纱布，无菌巾外另备手电筒、血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、棉签、护理记录单、笔。备输液架、必要时备吸引器、氧气装置、胃肠减压器等。（2）环境准备：同病室内无其他病人进行治疗或进餐。（3）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：（1）操作步骤：铺床前：护士携用物至床旁移床旁桌距床20cm移椅至床尾正中距床15cm首先拆除原有的被套、大单、枕套等将干净用物按顺序放于椅上翻转床垫床褥铺于床上。铺床：铺大单：大单中线对齐10、床中线，分别散开包角（直角或斜角，先床头后床尾）中部拉紧塞于床垫下橡胶单和中单对齐中线铺于床中部下垂部分塞于床垫下齐床头铺另一橡胶单和中单转至对侧，同法铺对侧大单、橡胶单和中单。铺盖被：被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开拉被套上层至1/3处“S”形被胎置于被套内，相吻合套好折成被筒，被头与床头平齐被筒齐床沿，尾端向内折叠与床尾齐盖被三折于一侧床边，开口处向门。套枕套：枕套套于枕芯上，四角充实开口背门，横立于床头。铺床后：桌归位，椅放于折叠被同侧床尾；置麻醉护理盘于床头桌上，输液架置于床尾，其他物品按需放于妥善处；整理用物和环境；洗手。 *要点：根据病情需要，铺橡胶单和中单，防止术后呕吐物11、排泄物、伤口渗液等污染床上物品。注意中单要遮盖橡胶单，避免橡胶单与病人皮肤接触，导致病人的不适。下肢手术者，可将第二块橡胶单、中单铺于床尾，一端齐床尾。非全麻手术病人，只需在床中部铺橡胶单和中单。（2）注意事项：同备用床注意事项。拆除污被单和铺床时尽量减少灰尘对其他环境的污染及对其他病人造成的不适。评价：（1）病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。（2）病室及床单位环境整洁、美观。（3）护理术后病人的物品齐全，病人能得到及时抢救和护理。（4）计划性强，操作时间控制在8min内。（四）卧床病人整理法目的：使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁美观。评估：（1）病人的病情，有无活动限制。（212、）病人病损部位及合作程度。（3）病室环境是否会影响周围病人的治疗或进餐。计划：（1）用物准备：扫床刷、扫床套、污衣袋，需要时备清洁衣裤。（2）环境准备：同病室内无病人进行治疗或进餐，按季节调节室内温度。（3）病人准备：病人理解、合作。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携用物至床旁向病人解释，了解需要酌情关门窗移床旁桌椅（如病情许可，放平床头及床尾支架，便于彻底清扫）协助病人侧卧对侧（先移枕后移病人）松开近侧各层单先扫净中单、橡胶单，搭在病人身上从床头至床尾扫净大单（注意枕下及病人身下各层彻底扫净）将大单、橡胶中单、中单逐层拉平铺好将病人移至近13、侧，护士转至对侧同法逐层清扫并拉平铺好各单病人平卧整理盖被为病人盖好取出枕头扫净、揉松后置于病人头下支起床上支架，移回床旁桌椅整理病床单元清理用物（取下床刷上的扫床套，洗净后消毒备用）。（2）注意事项：（同更换床单法）评价：（同更换床单法）（五）卧床病人更换床单法目的：（1）保持病床的清洁，使病人感觉舒适。（2）预防压疮等并发症的发生。（3）保持环境整洁、美观。计划： （1）用物准备：大单、被套、枕套、中单、扫床刷、扫床套、污衣袋，需要时备清洁衣裤。（2）环境准备：同病室内无病人进行治疗或进餐，按季节调节室内温度。（3）病人准备：病人理解、合作。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表14、，备齐用物。实施：（1）操作步骤：换单前：护士携用物至床旁解释并说明配合方法酌情关门窗移床旁桌距床20cm移椅至床旁，护理车至床尾正中放平床支架，松被尾助病人翻身、侧卧、背向护士松近侧各单中单卷于病人身下扫净橡胶单，搭于病人身上卷大单于病人身下，扫净床褥。换单和被套：清洁大单中线对齐展开远侧1/2塞于病人身下铺近侧大单放平橡胶单铺清洁中单中单、橡胶单一并塞于垫下病人翻身侧卧松开各单，污中单置床尾扫净橡胶单，搭于病人身上取出污单置于车下扫净床褥，床刷套置于车下，床刷置于车上铺对侧大单、橡胶单和中单病人平卧清洁被套铺于盖被上，打开尾端棉胎纵向三折取出拉成“S”形，置于清洁被套内展开拉平棉胎撤污被套15、折成被筒，尾端内折更换枕套，揉松整理。换单后：床头桌椅归位整理床单元，病人卧位舒适开窗通风，洗手。*要点：污中单、大单污染面向内卷塞于病人身下，清洁大单、中单清洁面向内卷塞。对于不能翻身侧卧的病人采取平卧换单法，从床头至床尾更换。平卧换单法先取出枕头并拆开，铺完大单后先换枕套再换被套。（2）注意事项：动作敏捷轻稳，不过多翻动和暴露病人，以免疲劳及受凉。注意观察病情及病人的皮肤有无异常改变，带引流管的病人要防止管子扭曲受压或脱落。换单中应运用人体力学原理，以节省体力和时间，提高工作效率。病人的衣服、床单、被套每周更换12次，污染要及时更换。为防止交叉感染，采用一床一巾湿扫法，用后消毒。禁止在病房16、走廊堆放更换下来的衣物。评价：（1）病人感觉舒适安全。（2）操作轻稳、节力，床单位整洁、美观。（3）病人了解操作的目的、方法，能配合操作。（4）操作时间控制在15min内。 （任海燕）二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术（一）帮助病人更换卧位法目的：变化卧位使病人舒适，避免并发症发生。评估：（1）病人的心理状况，配合翻身的情况。（2）病人的病情、治疗的需要、体重、肢体活动情况，有无创伤、手术、骨折固定、牵引、留置引流管等。计划：（1）用物准备：根据卧位准备枕头等。（2）环境准备：无特殊。 （3）病人准备：理解所取卧位的目的并配合。（4）护士准备：根据病人病情确定护士人数和配合方法。实施：17、（1）操作步骤：协助病人翻身侧卧法一人协助法：助病人仰卧病人双手放于腹部双腿屈膝将病人移向床边（护士同侧）护士一手扶肩、一手扶膝轻推病人翻向对侧侧卧整理病人衣服在背部、膝下垫软枕整理床铺。二人协助法：助病人仰卧病人双手放于腹部双腿屈膝护士两人站在病床同一侧一护士双手托住病人肩、背部另一护士托住病人腰、臀部同时抬起病人移向自己病人翻向对侧侧卧整理病人衣服在背部、膝下垫软枕整理床铺。协助病人移向床头法一人协助法：放平床头支架（根据病情）枕头横立床头病人仰卧屈膝护士一手臂伸入病人肩下另一手臂托住病人臀部病人双手握住床头栏杆，双脚蹬床面护士助力使病人上移放回枕头支起床头支架整理床铺。二人协助法：放平床18、头支架（根据病情）枕头横立床头病人仰卧屈膝两护士分别站在床的两侧分别托住病人一侧肩、臀部同时抬起病人移向床头放回枕头支起床头支架整理床铺。（2）注意事项：翻身时不可拖拉，两人操作时注意协调配合，注意节力。根据病人病情和皮肤受压情况，确定翻身的间隔时间。有管道时注意安置，保持通畅。为手术病人翻身时，先检查敷料是否脱落或有无分泌物，如分泌物浸湿敷料应先更换后再翻身；颅脑手术后，头部翻动过剧可引起脑移位形成脑疝，压迫脑干而致突然死亡，因此头部只能卧于健侧或平卧；颈椎和颅骨牵引的病人翻身时不可放松牵引；石膏固定或伤口较大的病人翻身后注意将该伤处放于适当位置，防止受压。翻身时注意保护病人安全。评价：（119、）病人舒适、安全，皮肤受压情况得到改善。（2）操作轻稳、节力、安全，无并发症的发生。（二）运送病人法1、轮椅运送法目的：（1）护送不能行走但能坐起的病人入院、出院、检查、治疗或室外活动。（2）帮助病人活动，促进血液循环和体力恢复。评估：（1）病人的体重、意识状态、病情与躯体活动能力。（2）病人损伤的部位和合作程度。（3）轮椅各部件的性能是否完好。计划：（1）用物准备：轮椅，根据季节备毛毯、别针、软枕。（2）环境准备：移开障碍物，保证环境宽敞。（3）病人准备：病人了解轮椅运送的方法和目的，能够主动配合操作。（4）护士准备：人数及用物。实施：（1）操作步骤：检查轮椅性能，推至床旁向病人解释轮椅椅背20、与床尾平齐，面向床头翻起脚踏板，闸制动铺毛毯（视需要而定）扶病人下床护士一手固定轮椅，另一手扶病人上轮椅病人坐好翻下脚踏板，脚置于其上毛毯上端向外折，围住颈部，固定两袖筒固定包好下肢、脚整理床单元病人无不适，松闸推至目的地。下车时将轮椅推至床尾，闸制动，翻起脚踏板协助病人站立，坐上床缘取舒适体位整理床单元轮椅归位。（2）注意事项：使用前，检查轮椅性能，保持其完好。嘱病人头和肩向后靠，并抓紧扶手；推轮椅时，速度要慢，随时观察病人的反应。评价：（1）病人感觉舒适、安全。（2）操作时动作轻稳、节力、协调。（3）病人和家属理解操作的目的并配合。2、平车运送法目的：运送不能起床的病人入院、做各种特殊检查21、治疗、手术或转运。评估：（1）病人的体重、病情与躯体活动能力。如病情许可，能在床上配合动作者，可用挪动法；儿科病人或体重较轻者，可用单人搬运法；不能自行活动或体重较重者，可用两人或三人搬运法；病情危重或颈腰椎骨折等病人，采用四人搬运法。（2）病人的病损部位与合作程度。（3）平车性能是否良好。计划：（1）用物准备：平车及车上用物。（2）环境准备：宽敞，便于操作。（3）病人准备：了解搬运步骤及配合方法。（4）护士准备：人数及用物。实施：（1）操作步骤：平车推置床旁向病人解释、说明具体操作挪动法移桌、椅，松盖被平车与床平行病人依次挪动上身、臀部、下肢协助躺好，盖盖被整理床单位（下车时先挪动下肢，再22、移动上半身）。一人搬运法移椅至对侧平车推置床尾，车头端与床尾成钝角松盖被，穿衣服将病人移至近床边护士一手自病人腋下伸至对侧肩部，一手伸入大腿下病人双臂搂住护士脖子抱起放置平车上盖好整理床单位。两人搬运法移椅至对侧平车推置床尾，车头端与床尾成钝角松盖被，穿衣服护士两人站同侧，病人上肢交叉于胸前将病人移至床边护士甲托颈肩部、腰部，乙托臀、腘窝同时抬起病人身体倾斜护士两人同时移步将病人移至车上盖好整理床单位。三人搬运法移椅至对侧平车推置床尾，车头端与床尾成钝角松盖被，穿衣服将病人移至近床边护士三人站同侧护士甲托头、肩胛部，乙托背、臀部，丙托腘窝、腿部同时抬起病人身体倾斜护士放于平车上盖好整理床单位。23、四人搬运法移桌、椅松盖被，穿衣服病人腰、臀下铺中单平车与床平行将病人移至近床边病人上肢交叉于胸前护士甲在床头，托头、颈肩部；乙在床尾，托两腿；丙丁在平车与床对侧，紧握中单四角同时抬起病人放于平车上盖好整理床单位。（2）注意事项：搬运时注意保持平衡与稳定。推车时，护士站在病人头侧，便于观察病情。平车上下坡时，病人头部应在高处一端；有大小轮时，头在大轮平稳，小轮灵活便于转弯；车速适宜，保证安全、舒适；搬运骨折病人车上垫木板，固定骨折部位；有输液、引流者保持通畅；进出门时不能用车撞门。评价：（1）搬运是否轻、稳、准确、协调、节力，病人是否安全、舒适。（2）搬运过程有无病情变化，是否造成损伤等并发症。24、（3）病人的持续治疗是否受到影响。（三）保护具的应用保护具是用来限制病人身体或机体某部位的活动，以达到维护病人安全与治疗效果的各种器具。目的：为了防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因虚弱、意识不清或其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保病人安全。评估：（1）病人的病情、年龄、意识状态、肢体活动情况、是否存在意外损伤的可能。（2）病人与家属对保护具使用的目的及方法的了解程度、配合程度。（3）需用保护具的种类及时间。计划：（1）用物准备：根据需要选择床档、约束带、棉垫、支被架、纸、笔等。（2）环境准备：环境安静、舒适、安全。（3）病人准备：病人或家属对使用保护具理解并配合使用。（4）护25、士准备：洗手，准备用物。实施：（1）操作步骤床档：主要预防病人坠床，按需要安装。约束带：是一种保护病人安全的装置，用于躁动病人有自伤或坠床的危险，或治疗需要固定身体某一部位时，限制其身体及肢体的活动。宽绷带约束（固定手腕，踝部）：用棉垫包裹手腕或踝部宽绷带打成双套结将双套结套于手腕或踝部棉垫外稍拉紧（以不脱出，不影响血液循环为宜）带子系于床缘上。肩部约束带（固定肩部，限制病人坐起）：将肩部约束带袖筒套在病人两肩上腋下衬棉垫两细带在胸前打结两头带系于床头（必要时枕头横立于床头）。膝部约束带（固定膝部，限制病人下肢活动）：病人两膝衬棉垫膝部约束带横放于两膝上宽带下两头带各固定一侧膝关节宽带两端系于26、床缘上。（2）注意事项：严格掌握应用适应症，注意维护病人自尊。保护具只能短期使用，使用时使肢体处于功能位，并协助病人翻身，保证病人舒适、安全。使用时，带下应垫衬垫，固定时松紧适宜。注意观察受约束部位的血液循环，定时松解，必要时进行局部按摩，促进血液循环。记录使用保护具的原因、时间、每次观察的结果、相应的护理措施、解除约束的时间。评价：（1）满足使用保护具病人的身体基本需要，并保证病人安全和舒适。（2）病人无血液循环不良、皮肤破损、骨折等意外发生。（3）病人及家属了解使用保护具的原因和目的，能配合并接受使用。（4）各项检查、治疗和护理能顺利进行。 （任海燕）三、无菌技术与隔离技术（一）无菌技术127、无菌技术基本操作法目的：保持无菌物品及无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入或传播给他人。（1）无菌持物钳的使用法目的：用于取用和传递无菌物品。评估：根据夹取物品的种类选择合适的持物钳。操作环境整洁、宽敞。需夹取的无菌物品放置合理。计划：用物准备：常用持物钳有三叉钳、卵圆钳和长、短镊子四种。无菌持物钳应浸泡在大口有盖容器内，容器深度与钳长度比例适合，消毒液面浸没轴节以上23cm或镊子长度的1/2，每个容器只能放置一把持物钳。环境准备：符合无菌操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：检查有效日期取放无菌持物钳钳端闭合，不可触及容器口缘及液面以上容器内壁使用时保28、持钳端向下，不可倒转向上用后闭合钳端垂直放回容器内轴节松开取远处物品，应连容器一并转移，就地取用。注意事项：无菌持物钳不可夹取油纱或用于换药及消毒皮肤；污染或可疑污染应重新灭菌；无菌持物钳及容器每周灭菌12次，并更换消毒液；使用频率高的科室应每日灭菌一次（如门诊换药室、注射室、手术室等）。（2）无菌容器的使用目的：用于盛放无菌物品并保持无菌状态。评估：操作目的、操作环境、无菌容器的种类。计划：用物准备：无菌持物钳、无菌容器（常用的无菌容器有无菌盒、罐、盘及储槽等，无菌容器内盛放治疗碗、棉球、纱布等）。 环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施： 操29、作步骤：检查无菌容器标记、灭菌日期打开无菌容器盖、无菌面朝上置于稳妥处或拿在手中用无菌持物钳夹取无菌物品取物后立即将盖反转，使内面向下，移至容器口上盖严。注意事项：手不可触及容器的内面及边缘；手持无菌容器时，应托住底部；打开容器时，避免手臂跨越容器上方；从储槽中取物时，应将盖子完全打开，避免物品触碰边缘而污染；无菌容器应定期消毒。（3）无菌包的使用目的：保持无菌包内物品的无菌状态，供无菌操作使用。评估：操作目的、操作环境、无菌包名称。计划：用物准备：无菌持物钳、盛放无菌包内物品的容器或区域、无菌包（内放无菌治疗巾、敷料、器械等）、治疗盘、小纸条、签字笔。环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护30、士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：包扎无菌包备齐用物需灭菌的物品放于包布中央用包布一角盖住物品左右两角先后盖上并将角尖向外翻折盖上最后一角后以“十”字形扎妥（或用化学指示胶带贴妥）贴上注明物品名称及灭菌日期的标签。打开无菌包准备用物和环境核对无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带颜色变化情况检查是否包布干燥、完整，系带严紧无菌包平放在操作处解开系带放在包布边下自包布外角、右角、左角、近侧角的顺序打开若双层包裹的无菌包，内层无菌巾使用无菌持物钳打开用无菌持物钳夹取物品，放在准备好的无菌区内包内有剩余物品时，按原折痕包起扎好注明开包日期、时间，超过24小时不能使用。注意事项：31、包内物品一次全部取出时，可将包托在手中打开，另一手将包布四角抓住，使包内物品妥善置于无菌区域内；打开无菌包时系带妥善处理，不可到处拖扫；开包、关包时手不可触及包布内面；准确注明开包日期及时间；关包时系带横向缠绕。（4）铺无菌盘目的：为了短期存放无菌物品和便于无菌操作，将无菌治疗巾铺在洁净、干燥的治疗盘内，设立无菌区域，放置无菌物品。评估：操作目的、操作环境，治疗盘是否清洁干燥，无菌治疗巾是否在有效期内。计划：用物准备：无菌持物钳、盛放治疗巾的无菌包、无菌物品、治疗盘、小纸条、签字笔。环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：准备用物及环境32、取无菌治疗巾包，检查无菌包标记、灭菌日期、有无潮湿或破损铺盘单层底铺盘：打开无菌包，用无菌持物钳取一块治疗巾放在治疗盘内双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌区放入无菌物品后，拉开扇形折叠层遮盖于物品上，上下层边缘对齐将开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次，叠出治疗盘边缘，注明铺盘时间，4小时内有效。双层底铺盘：取出无菌巾双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开，从远到近，三折成双层底，上层呈扇形折叠，开口边向外放入无菌物品，拉平扇形折叠层，盖于物品上，边缘对齐保持盘内无菌，注明铺盘时间，4小时内有效。注意事项：无菌巾的位置恰当，放入33、无菌物品后上下两层的边缘能对齐；无菌巾上物品放置有序，取用方便；夹取放置无菌物品时，手臂未跨越无菌区；操作中无菌巾内面未被污染。（5）取用无菌溶液法目的：保持无菌溶液的无菌状态。评估：操作目的、操作环境、无菌溶液的名称、有效期。计划：用物准备：无菌溶液、启瓶器、弯盘、盛装无菌溶液的容器、治疗盘内盛棉签、消毒溶液、签字笔。环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：准备用物及环境取盛有无菌溶液的密封瓶，擦净瓶口，核对标签，检查瓶盖是否松动，溶液有无变质、混浊启开铝盖，用拇指、食指或用双手拇指于标签侧翻起瓶塞，食指、中指套住橡胶塞将其拉出瓶签朝34、向掌心，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出适量溶液倒毕塞紧瓶塞，消毒后盖好注明开瓶日期及时间，放回原处，24小时内有效如取烧瓶内无菌溶液，解开系带，手拿瓶口盖布外面，取出瓶塞，倾倒溶液的方法同上。注意事项：手未触及瓶口及瓶内面；倾倒溶液时，瓶签未浸湿，液体未溅至桌面。（6）戴、脱无菌手套法目的：执行某些无菌操作或接触无菌物品时须戴无菌手套，以保护病人免受感染，确保无菌效果。评估：操作目的、操作环境、无菌手套的尺寸、有效期。计划：用物准备：无菌手套、弯盘。环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，修剪指甲，取下手表，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：戴手套：核对手套号码、灭35、菌日期手套袋平放打开取出滑石粉包，涂擦双手一手掀开手套袋开口处，另一手捏住一只手套上的翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折内面（手套外面），取出手套，同法戴好调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面。脱手套：一手捏住另一手套腕部外面翻转脱下再以脱下手套的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下将手套浸泡在消毒液内，洗手。注意事项：滑石粉涂抹时位置低于操作台，粉末不能洒落于手套及无菌区内；戴、脱手套时不能强行拉扯手套边缘；未戴手套的手不可触及手套外面，戴手套的手不能触及未戴手套的手及手套的里面；手套破裂或污染，立即更换；脱手套时手套上有36、污迹先冲洗后在脱下浸泡。评价：（1）操作中严格遵守无菌操作原则，动作轻稳、准确、规范。（2）保持无菌区域或无菌物品不被污染。（二）隔离技术1、戴帽子（略）2、戴口罩（略）3、消毒手刷手法：顺序是前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲，每只手刷半分钟，使污水从前臂流向指尖。反复刷两次，共2分钟。用小毛巾自上而下擦干双手。浸泡消毒法：双手浸泡消毒液中，反复擦洗共2分钟。4、穿脱隔离衣目的：保护病人和工作人员，避免互相传播，减少感染和交叉感染的发生。评估：（1）病人病情、临床表现、治疗及护理情况。（2）病人目前采取的隔离种类，隔离措施。（3）病人心理状况及合作程度，如病人接受隔离措施后是否惧怕或感37、到自卑，能否遵照隔离原则并与护士合作。（4）病人及家属对所患疾病有关防治知识、消毒隔离知识的了解程度及掌握情况。计划：（1）用物准备：治疗盘内盛：已消毒的手刷、10%皂液、清洁干燥小毛巾、避污纸、盛放容器3个（包括用过的刷子、小毛巾、避污纸）。无洗手池设备时，另备消毒液和清水各1盆，隔离衣1件。（2）环境准备：清洁区、污染区、半污染区划分明确。（3）护士准备：着装整齐，戴口罩、洗手并擦干，取下手表，卷袖过肘。实施：（1）操作步骤：穿隔离衣：备齐用物戴好帽子、口罩，取下手表卷袖过肘持衣领取下隔离衣，清洁面向操作者先穿左手再穿右手系衣领系袖带距边23cm分别将两侧衣边捏至前面对齐两侧衣边在身后对齐38、叠紧腰带在背后交叉回到前面打活结穿好隔离衣。脱隔离衣：松开腰带在前面打一活结解袖带翻起袖口并塞好消毒手解领口右手伸入左袖的清洁面拉下左手在袖内拉右袖的污染面脱下衣袖提起衣领折衣挂好备用。*要点：明确隔离衣的清洁面和污染面；清洁的手不能接触隔离衣的污染面，污染的手不能接触隔离衣的清洁面；衣领一直保持清洁。（2）注意事项：隔离衣长短合适，需全部遮盖工作服，有破洞不可使用。保持衣领清洁，系领带时衣袖未污染脸或颈部。隔离衣应每日更换一次，污染或沾湿随时更换。评价：（1）操作中动作轻巧、准确、规范。（2）保持清洁面未被污染。 （李保秀）四、清洁护理技术（一）特殊口腔护理法目的：（1）保持口腔清洁、湿润、39、去除口臭、牙垢，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。（2）增进食欲，保持口腔正常功能。（3）观察口腔粘膜、舌苔、牙龈等处的变化及特殊的口腔气味，了解病情的动态变化。评估：（1）病人的病情、意识状态、口腔状况。（2）病人卫生习惯、自理能力、心理反应。（3）病人口腔卫生知识水平。计划：（1）用物准备：无菌物品：治疗碗2个（盛漱口溶液和若干含漱口液的棉球）、弯血管钳、镊子、压舌板。一般物品：治疗盘、弯盘、治疗巾、吸水管、棉签、石蜡油、手电筒、pH试纸。必要时备张口器、舌钳，外用药冰硼散等。（2）环境准备：整洁、舒适，床头桌上无杂物，方便放置口腔护理盘。（3）病人准备：病人了解口腔护理的目的和方法，采取40、舒适体位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁核对床号、姓名向病人解释口腔护理的目的和方法病人侧卧或头偏向一侧铺治疗巾，弯盘置于口角旁湿润口唇漱口观察口腔情况（义齿取下放于凉开水中）弯血管钳夹棉球（棉球湿度适合）嘱病人咬合上下齿用压舌板撑开颊部分别擦洗左右牙齿外面（由里向外到门齿）嘱病人张口依次擦洗左侧上内侧面、咬合面；下内侧面、咬合面；颊部同法擦洗右侧擦洗硬腭、舌面、舌下再次漱口观察口腔处理口唇干裂、口腔溃疡等擦干口唇、撤治疗巾病人取舒适卧位整理床单位、清理用物、记录。（2）注意事项：擦洗动作要轻，特别对凝血功能差的病人，防止碰伤粘膜和牙龈。41、昏迷病人禁止漱口，用张口器时从臼齿处放入，血管钳夹棉球不可过湿，以防止因水分过多造成误吸。操作前后清点棉球，防止棉球遗留口腔。操作中要随时询问病人感受，如棉球的干湿程度，止血钳操作时是否产生不适，体位是否舒适，有无其他要求等。对使用抗生素者应特别注意观察口腔粘膜有无真菌感染。传染病人按隔离原则处理。漱口溶液应根据病人口腔状况选择。擦洗硬腭及舌面时，勿触及咽部，以免引起恶心。评价：（1）病人口唇湿润，感到清洁、舒适、无异味，口腔卫生得到改善。（2）口腔内病灶愈合，没有牙龈出血。（3）病人及家属获得了口腔卫生方面的知识和技能。（二）床上洗发法目的： （1）保持头发整齐清洁，增进美观，促进舒适。（242、）去除头皮屑及污物，防止头发损伤，减少头发异味，减少感染机会。（3）刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。评估：（1）病人的病情、意识状态。（2）病人的年龄、性别、生活习惯、自理能力。（3）病人头发卫生情况。（4）病人的理解和合作程度。计划：（1）用物准备：马蹄形垫，治疗盘内备大小橡胶单、浴巾、毛巾、别针、纱布、棉球、量杯、洗发液、梳子、必要时电吹风、水壶（盛4045热水）、污水桶或面盆（倒扣杯法另备2块毛巾、量杯、橡胶管）。（2）环境准备：关好门窗、调节室温。（3）病人准备：按需给予便盆，协助病人排便。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁解43、释移桌椅铺小橡胶单与毛巾于枕上病人取斜卧位移枕垫肩下松开并反折衣领，围毛巾于颈部马蹄形垫洗发：至马蹄形垫于病人颈下，大橡胶单置于上面，头部在槽中，槽口下接污水桶倒扣杯法洗发：面盆放于床上，盆底放一毛巾，倒扣量杯，杯上垫一折好的毛巾，头部枕于量杯底，盆内放一橡胶管引出污水堵塞耳朵、遮盖眼睛冲少量温水试水温是否合适温水湿发涂洗发液洗发冲洗干净擦干，用毛巾包头发取棉球及眼罩取出马蹄形垫（或面盆）移回枕头擦干梳理病人取舒适体位整理床单位及用物。（2）注意事项：调节室温和保暖，洗净头发后及时擦干，防止病人着凉。保护病人眼、耳，避免沾湿衣服、被褥。操作过程中随时询问病人的感受，并观察病情变化，注意面色、脉44、搏是否异常。衰弱病人不宜洗发。评价：（1）操作轻柔，病人感觉舒适。（2）病人外观整洁，心情愉快。（三）床上擦浴法目的：（1）清洁皮肤，促进病人生理和心理上的舒适，增进健康。（2）刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。（3）使肌肉得到放松，并增加病人活动的机会。评估：（1）病人的年龄、病情、意识状态，皮肤的完整性、清洁度。（2）病人躯体活动程度、清洁习惯、自理能力等。（3）病人对清洁卫生知识的了解程度。计划：（1）用物准备：治疗盘内备毛巾、浴巾、清洁衣裤、爽身粉、剪刀或指甲钳、梳子、50乙醇、洗脸洗足盆、皂液、水桶2只（一桶盛热水水温4146，一桶盛污水）、便盆及45、盖巾，所有用物放于护理车上。（2）环境准备：调节室温24土2，关门窗，用屏风遮挡。（3）病人准备：进食1小时后进行，以免影响消化。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁解释，按需给予便器面盆放于床边桌上，视病情放平床头及床尾支架，松床尾盖被调节水温将擦洗毛巾折叠成手套形擦洗脸及颈部脱上衣浴巾铺于擦洗部位下面擦洗上肢洗双手擦洗胸腹部病人侧卧，背向护士擦洗颈、背、臀部骨隆突处擦洗后用50乙醇按摩穿上衣协助脱裤遮盖会阴部擦洗下肢洗脚协助清洗会阴部穿裤整理床单位开窗通风整理用物。擦洗方法：先用涂上肥皂的湿毛巾擦洗，再用清洁湿毛巾擦净皂液，清洗、拧干毛巾后46、再次擦洗，大毛巾边按摩，边擦干。穿脱衣方法：先脱近侧，后脱对侧；肢体有疾患时，先脱健肢，后脱患肢，穿衣则反之。（2）注意事项：注意保暖，每次只暴露正在擦洗的部位。沿肌肉分布走向擦洗，仔细擦净颈部、耳后、腋窝、腹胀沟等皮肤皱褶处。擦洗过程中，及时更换热水及清水。如病人出现寒战、面色苍白等病情变化时立即停止擦洗，及时给予处理。评价：（1）病人感觉舒适、清洁，身心愉快。（2）操作过程安全，无意外发生，病人满意。（四）预防压疮背部护理法目的：（1）促进皮肤血液循环预防压疮等并发症的发生。（2）观察病人的一般情况，满足病人身心需要。评估：（1）病人的病情、意识状态、感觉功能及活动能力等。（2）病人的皮肤47、情况，有无受压部位发红、缺血或皮肤损坏等并发症发生。（3）病人的年龄、体重、营养状况。（4）病人对有关压疮知识的了解程度，心理状态。计划：（1）用物准备：清洁衣物、脸盆、擦洗毛巾、大毛巾、50%乙醇、爽身粉。（2）环境准备：关好门窗、调节室温，使用屏风遮挡。（3）病人准备：病情稳定。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁核对解释病人翻身侧卧，背向护士检查受压部位血液循环情况铺大毛巾（半铺半盖）温水清洁背部（从颈部、肩部、背部到臀部）按摩背部（采取全背按摩）对受压部位局部按摩干毛巾擦干背部穿衣病人取舒适卧位整理床单位清理用物记录在翻身记录卡上。（248、）注意事项：擦洗过程中注意保暖，以免病人受凉。按摩皮肤时力量要能足够刺激肌肉组织。如果皮肤已有轻度压伤，不可在受伤处按摩，以防加重损伤。评价：（1）病人皮肤清洁、无损伤，体位舒适、安全。（2）病人皮肤无发红情况，起到预防压疮的作用。（五）晨间护理法目的：（1）使病人清洁、舒适，预防压疮及肺炎等并发症。（2）观察和了解病情，满足其身心需要，促进护患沟通。（3）保持病床和病室整洁。评估：（1）病人的病情、年龄、意识状态、自理能力、文化背景、生活习惯及睡眠状况。（2）病人皮肤的受压状况及各种治疗性导管、牵引等固定维持情况。（3）病人床单位是否清洁、平整。（4）病人的心理状况。计划：（1）用物准备：一49、般病人自备漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、50乙醇。重症病人另备口腔护理盘、便盆等；备清洁衣裤、清洁床上用品、床刷、扫床巾。（2）环境准备：酌情关闭门窗，调节室温。（3）病人准备：根据病情身体状况取舒适卧位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁向病人解释放平床支架协助排便协助漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳头翻身，检查皮肤受压情况擦洗背部并按摩整理床铺（必要时更换被服等）整理床单位开窗通风整理用物。（2）注意事项：操作中注意与病人沟通，观察并询问病人感受及对护理要求。对能自理的病人协助做好清洁工作。评价：（1）病人清洁、舒适、安全，自我形象得50、到改善。（2）病房整洁，空气清洁，病床平整、清洁。（3）病人皮肤受压部位血液循环得到改善，无并发症发生。（4）与病人沟通交流有效，获得病人相关信息。（六）晚间护理法目的：（1）保持病室安静、空气流通，使病人清洁、舒适，易于入睡。（2）了解病情，预防压疮及其他并发症，促进护患沟通。评估：（1）病人的病情、年龄、意识状态、自理能力、睡眠习惯。（2）病人皮肤的受压状况。（3）病室温度及床单位是否清洁、平整。（4）病人的心理状况。计划：（1）用物准备：一般病人自备漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、50乙醇，重症病人另备口腔护理盘、便盆等。（2）环境准备：关闭门窗，调节室温，拉窗帘。（3）病人准备：根据51、病情身体状况取舒适卧位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁向病人解释协助漱口（口腔护理）洗脸、洗手、洗脚、梳头翻身，检查皮肤受压情况擦洗背部并按摩需要时协助女病人清洁会阴部协助病人排便整理床铺协助病人取舒适卧位关闭门窗关大灯，开地灯整理用物巡视病人病情变化和睡眠情况。（2）注意事项：操作中注意与病人沟通，观察并询问病人感受。了解病人睡眠的习惯并给予适当帮助。评价： （1）病人清洁、舒适、易于入睡。（2）病房整洁、温度适宜，病床平整、清洁。（3）病人皮肤受压部位血液循环得到改善，无并发症发生。（4）与病人沟通交流有效，获得病人相关信息。 （任海52、燕）五、生命体征的测量技术（一）体温、脉搏、呼吸的测量方法目的：（1）判断体温、脉搏、呼吸有无异常。（2）动态监测体温、脉搏、呼吸变化，提供病情的相关信息。（3）协助诊断，为治疗、护理、康复提供依据。评估：（1）病人的病情、意识状态、治疗及合作情况。（2）测量部位的皮肤粘膜情况、肢体活动度。（3）有无影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。计划：（1）用物准备：清洁容器、消毒容器、消毒液纱布、听诊器、有秒针的表、记录本、笔。若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。检查体温计的数量和有无破损，体温计的汞柱在35以下。（2）环境准备：安静、整洁、光线充足。（3）病人准备：理解、合作，取舒适卧位。（4）护53、士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁核对解释测量体温在规定时间内取出体温计用消毒纱布擦净，检视度数将体温计浸泡于消毒液容器中记录体温值使病人一测手臂放于舒适位置护士示、中、无名指指端按压在桡动脉表面，测量30s手仍按于脉搏部位，观察胸部或腹部起伏，测30s脉搏、呼吸次数乘2，记录本上使病人处于舒适卧位清点用物带回，清洁、消毒体温计绘制体温单。*要点：测量体温的方法：口腔测温：口表水银端置于病人舌下热窝部位，闭口3min，取出。直肠测温：肛表用油剂润滑水银端后轻轻插入34cm，3min取出，用卫生纸擦净肛门。腋下测温：先擦干腋窝下汗液，体温计水银端放腋窝54、深处，紧贴皮肤，屈臂过胸，加紧体温计，510min取出。体温计的清洁消毒法：体温计的消毒可以选用70%的乙醇、1000L过氧乙酸、0.1%碘伏等消毒溶液。消毒时间为1030min，消毒溶液每天更换。体温计使用后先浸泡消毒，规定时间取出后再放入另一消毒液中浸泡，规定时间取出后用冷开水冲洗消毒液纱布擦干放入清洁盘中备用。体温计的检查：甩至35.0以下，同时放入40.0以下温水中，3min取出，读数相差0.2以上或汞柱出现裂隙则体温计不能使用。（2）注意事项：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术、呼吸困难、不能合作病人不可采用口表测温。运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动后应间55、隔30min方可测温。直肠疾病或手术后、腹泻、心梗病人不宜从直肠测温。婴幼儿、精神病病人、躁动病病人测直肠温时护士需手持肛表，以防体温计断裂或进入直肠，造成意外。体形过于消瘦者不宜用腋表。测量脉搏忌用拇指，脉搏异常或危重病人应测量1min，脉搏短绌时两人同时测脉搏和心率。呼吸异常时测1min，呼吸微弱不易觉察，用棉花放于鼻前，观察棉花摆动的次数。评价：（1）测量方法、数值正确。（2）病人了解测量的目的、方法并能配合操作。（3）测量过程中无意外发生，病人安全、舒适。（二）血压的测量方法目的：（1）判断血压有无异常。（2）动态监测血压变化，提供病情的相关信息。（3）协助诊断，为治疗、护理、康复提供56、依据。评估：（1）病人的年龄、病情、意识状态、治疗及基础血压情况。（2）被测肢体功能及测量部位皮肤状况。（3）病人的心理反应及合作程度。（4）有无影响血压测量准确性的因素存在。计划：（1）用物准备：血压计、听诊器，并检查血压计性能。（2）环境准备：整洁、安静、光线充足。（3）病人准备：嘱病人安静休息1530min，取舒适卧位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：上肢肱动脉血压测量法护士携物至床旁核对解释取合适体位（坐位或卧位），使肱动脉与心脏在同一水平面上（坐位时肱动脉平第四肋软骨，卧位时在腋中线）放平血压计，驱尽袖带内空气伸直肘部，手掌向上，缠袖带于上臂中57、部，袖带下缘距肘窝23cm，松紧以放入一指为宜戴听诊器，将听诊器放于肘窝肱动脉搏动点关闭气门充气至肱动脉搏动音消失，再充气约20mmHg慢慢放开气门，使汞柱缓慢下降听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收缩压，搏动声突然变低或消失时，所指刻度为舒张压松袖带，驱尽袖带余气整理袖带放入盒中，血压计向右倾斜45关闭穿衣，恢复体位记录。下肢腘动脉血压测量法袖带缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm，其余同上肢测量法（袖带窄，测的收缩压偏高，舒张压无大的差别）。（2）注意事项：须密切观察血压者，应尽量作到定时间、定部位、定体位、定血压计。对偏瘫、肢体外伤或手术的病人，应在健侧手臂上测量。排除影响血压外界因素：袖带过宽58、过紧测的血压值偏低；袖带过窄、过松测的血压值偏高。发现血压听不清或异常时应重测，重测时应先使汞柱降至“0”时再测。打气不可过高、过猛，盖盖时防止玻璃管折断。血压计要定期检查，并应放置平稳，切勿倒置或震动。评价：（1）测量方法、数值正确。（2）病人了解测量的目的、方法并能配合操作。（3）测量过程中无意外发生，病人安全、舒适。 （任海燕）六、满足病人营养的护理技术（鼻饲法）目的：对不能由口进食者，可通过胃管供给营养丰富的流质饮食，以保证病人能摄取足够的蛋白质和热量，适用于昏迷、口腔疾患、某些手术后或肿瘤、食管狭窄、食管气管瘘、拒绝进食、早产儿和病情危重的婴幼儿等。评估：（1）病人的病情、意识状态59、鼻腔状况（如有无鼻中隔偏曲、鼻腔炎症、阻塞等）。（2）对鼻饲的心理反应及合作程度。计划：（1）用物准备：鼻饲包（治疗碗、压舌板、镊子、胃管、3050ml的注射器、纱布、治疗巾）。治疗盘内盛液体石蜡、棉签、胶布、夹子或橡胶圈、别针、弯盘、听诊器、适量温开水、流质饮食200ml（3840）。拔管时：治疗盘内备治疗碗（内有纱布）、弯盘、乙醇、松节油、棉签等。（2）环境准备：环境整洁、安静。（3）病人准备：取舒适的坐位或仰卧位（抬高床头）。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施： （1）操作步骤：插胃管：护士携物至床旁核对解释取体位颌下铺治疗巾清洁并检查鼻腔测量并润滑胃管（成人为鼻尖60、至耳垂到剑突或前额发际到剑突的距离约4555cm）插入胃管（昏迷病人插管时去枕平卧，头后仰，当胃管插入15cm时，托起病人头部，使下颌靠近胸骨柄）确定胃管入胃（方法有三:接注射器抽取胃液；将听诊器放于胃部，用注射器快速注入10ml空气；将胃管末端放入水中）固定胃管。鼻饲：回抽胃液检查胃管位置注入少量温开水（不少于10ml）注入食物或药物注入少量温开水处理管端整理床单位，处理用物，使病人舒适。拔管：核对解释置弯盘去胶布纱布包裹胃管指导病人深呼吸呼气时拔管清洁面部漱口病人取舒适卧位整理床单位，整理用物。（2）注意事项：插胃管前，应进行有效地护患沟通，解释鼻饲的目的及配合方法，以争取病人的理解与合作61、。操作动作应轻稳，以防损伤鼻腔及食管粘膜。鼻饲者须用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入。每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。长期鼻饲者应每天进行口腔护理，每周更换胃管一次（晚间末次喂食后拔出，次日晨从另侧鼻孔插入）。评价：（1）操作方法正确，动作轻稳，无粘膜损伤及其他并发症。（2）病人获得基本热能、营养及药物。（3）护患沟通有效，清醒病人有身心准备并配合操作。 （陈雪霞）七、冷疗与热疗技术（一）湿热敷法目的：用于消炎、消肿、解痉和镇痛。评估：（1）病人病情、热疗部位局部组织状况。（2）病人对温度的敏感性，确定用热时间和温度。（3）病人的自理能力、合作程度，对湿热敷的知识水平及心理62、反应。计划： （1）用物准备：治疗盘内盛小盆热水、敷布2块、敷钳2块、凡士林、棉签、纱布、棉垫或大毛巾，橡胶单及治疗巾、水温计、必要时备热源。 （2）环境准备：酌情调节室温，如需暴露病人，用屏风或床帘遮挡。热源置于安全处。（3）病人准备：取舒适体位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁核对解释敷布放入热水盆内暴露局部垫治疗巾及橡胶单涂凡士林盖纱布盖敷布盖棉垫或大毛巾更换敷布（每35min一次）用热源或热水袋保温结束后揭开纱布擦凡士林整理床单位，清理用物。（2）注意事项：注意观察局部皮肤的颜色，防止烫伤。伤口部位作湿热敷，应按无菌操作进行，热敷结63、束后，按换药法处理伤口。面部湿热敷者，敷后15min方能外出，以防感冒。操作时随时与病人交流，了解感受及需要并给予及时处理。如感觉过热，可揭起敷布一角，局部散热。评价： （1）操作方法正确，能达到热疗的目的，病人未发生烫伤。（2）能进行有效的护患沟通，满足病人身心需要，得到病人的理解与配合。（二）乙醇拭浴法目的：多用于高热病人降温。评估：（1）病人年龄、病情、意识状态、冷疗部位局部组织状况。（2）病人对冷刺激的耐受程度及合作程度。（3）病人对拭浴的心理反应及环境隐蔽程度。计划：（1）用物准备：治疗盘内放治疗碗（内盛25%35%的乙醇100200ml，温度2737）、小毛巾2块、大毛巾、冰袋及套64、热水袋及套、清洁衣裤、便器及屏风。（2）环境准备：酌情调节室温，如需暴露病人可用屏风或床帘遮挡。（3）病人准备：取舒适体位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤： 携用物至床旁，核对解释遮挡病人置冰袋（头部）及热水袋（足部）脱上衣拍拭自颈部侧面上臂外侧手背自侧胸腋窝上臂内侧手掌每侧各拍3min拭干拍拭背部脱裤拍拭自髂骨大腿外侧足背自腹股沟大腿内侧内踝 自腰部大腿后侧腘窝足跟每侧各拍3min拭干取下热水袋整理床单位及用物。（2）注意事项：拭浴过程中，应随时观察病人情况，如出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应立即停止，并及时与医生取得联系。拭浴时应使乙醇温度65、接近体温，避免冷刺激使大脑皮质更加兴奋，进一步促使横纹肌收缩，致使体温继续上升。拭浴时，应以拍拭方式进行，拭腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，应适当延长时间，以利于增加散热。禁拭后颈、胸前区、腹部和足底等处，以免引起不良反应。拭浴后30min测体温并记录，如体温降至39以下，即可取下头部冰袋。评价：（1）方法正确，病人体温有所下降，感觉舒适、安全，未发生不良反应。（2）进行有效的护患沟通，满足病人身心需要，得到病人的理解与配合。 （陈雪霞）八、满足病人排泄的护理技术（一）导尿术目的：（1）为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。（2）协助临床诊断。（3）为膀胱肿瘤病人进行膀胱内化疗。评估：（1）病人的66、病情、心理反应、合作程度、导尿的目的。（2）排尿状态、腹部触诊了解膀胱充盈度、观察尿道口解剖位置及会阴部皮肤粘膜情况。计划：（1）用物准备：治疗盘内备：无菌导尿包（内装8号和10号导尿管各1根、弯盘2个、血管钳1把、镊子1把、内置棉球的小药杯1个、液体石蜡棉球瓶1个、纱布2块、洞巾1块、有盖试管1支）、治疗碗（内置棉球若干、镊子1把）、消毒手套1只或指套2只、弯盘、无菌手套1副、消毒溶液、无菌持物钳及容器、小橡胶单和治疗巾（或一次性尿垫）。绒毯或浴巾、便盆及便盆巾、屏风。男病人导尿时加纱布2块。（2）环境准备：酌情关闭门窗，适当调节室温，用床帘或屏风遮挡。（3）病人准备：女病人：取仰卧位脱对侧67、裤腿两腿屈膝、分开大浴巾、盖被分别遮盖两腿暴露会阴部；男病人双腿平放，略分开脱裤至股部露出外阴。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：携物至床旁核对解释，关闭门窗，屏风遮挡清洗外阴脱对侧裤腿盖近侧，盖浴巾铺治疗巾和小橡胶单置弯盘和治疗碗女病人导尿术：初步消毒外阴（阴阜大阴唇小阴唇尿道口）撤出消毒用物导尿包置病人两腿间打开导尿包倒消毒液戴无菌手套铺洞巾排列用物润滑导尿管再次消毒外阴（双侧小阴唇尿道口2次）男病人导尿术初步消毒外阴（阴阜阴茎阴囊尿道口、龟头、冠状沟向外旋转擦拭）撤出消毒用物导尿包置病人两腿间打开导尿包倒消毒液戴无菌手套铺洞巾排列用物润滑导尿管再次消68、毒外阴（尿道口龟头冠状沟）插导尿管（女病人插入46cm,男病人插入2022cm）见尿再插1-2cm松左手下移固定导尿管将尿液引流至弯盘，必要时留尿标本导尿毕，夹管，拔管撤用物，穿裤，整理床单位，洗手，记录。*要点：女病人导尿时初步消毒外阴的顺序是：阴阜大阴唇小阴唇尿道口；再次消毒的顺序是双侧小阴唇尿道口2次。男病人导尿时初步消毒外阴的顺序是阴阜阴茎阴囊尿道口、龟头、冠状沟向外旋转擦拭；再次消毒外阴顺序是尿道口龟头冠状沟。女病人导尿时用止血钳将润滑的导尿管插入46cm，见尿后再插入12cm；男病人导尿时插入2022cm，见尿后再插入12cm。留置气囊导尿管固定时,要将导尿管插入膀胱后，向气囊内注69、入无菌生理盐水1015ml，立即夹紧气囊末端，轻拉导管以证实导管已固定牢。膨胀的气囊不宜卡在尿道内口，以免气囊压迫膀胱内壁，造成黏膜的损伤。（2）注意事项：用物必须严格灭菌，执行无菌操作，预防尿路感染。耐心解释，保护病人自尊，操作环境要遮挡。选择光滑、粗细适宜的导尿管，插管动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。为女病人导尿时，若导尿管误入阴道应立即更换导尿管重新插入。对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml，因为大量放尿，可使腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，引起病人血压突然下降产生虚脱；另外，膀胱突然减压，可引起膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。评价：（1）病人痛苦减轻，感70、觉舒适，安全。（2）操作方法正确，符合无菌技术原则和操作规程，达到导尿的目的。（3）护患沟通有效，保护病人自尊，满足病人的生理需要。（二）大量不保留灌肠法目的：（1）解除便秘；为某些手术、检查或分娩作准备。（2）为高热病人降温。（3）稀释或清除肠道内有害毒物，减轻中毒。评估：（1）病人的年龄、病情、意识状态、肛门部位皮肤粘膜情况。（2）灌肠的目的。（3）病人自理能力、排便习惯、合作及耐受程度。（4）病人对灌肠的心理反应。（5）环境的隐蔽程度。计划：（1）用物准备：治疗盘内备灌肠筒一套（橡胶管和玻璃接管，全长120cm，筒内盛灌肠溶液）、肛管（2426号）、弯盘、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、橡71、胶单及治疗巾、水温计。便盆及便盆巾、输液架、屏风、绒毯。灌肠溶液：常用0.1%0.2%肥皂液、生理盐水。成人每次用量为5001000ml，小儿酌减，溶液温度以3941为宜，降温时用2832，中暑病人用4生理盐水。（2）环境准备：关闭门窗，床帘或屏风遮挡。（3）病人准备：取左侧卧位臀齐床沿脱裤至臀下。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁，核对解释，瞩病人排尿病人取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝铺橡胶单及治疗巾挂筒（液面距肛门4060cm）润滑肛管，连接肛管排气，夹管插管710cm固定肛管，松夹观察病人和液面灌毕拔管并擦净肛门协助平卧（保留510mi72、n）协助排便排便毕，撤去橡胶单和治疗巾，协助病人取舒适卧位整理床单位，开窗通风，清理用物，记录结果。*要点：记录方法：灌肠后排便一次为1/E；灌肠后无排便为0/E；自行排便一次，灌肠后又排便一次为11/E。（2）注意事项：严密观察病人的反应和倾听病人的主诉，灌肠途中如液体流入受阻，可稍转动肛管或挤捏肛管使堵塞管孔的粪块脱落；如病人感觉腹胀或有便意，可降低灌肠筒高度以减慢灌速或暂停片刻，并嘱病人张口呼吸以放松腹肌，减轻腹压；如病人出现面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急，应立即停止灌肠，并与医生联系给予处理。维护病人的自尊，尽量少暴露病人，防止着凉。根据医嘱准备溶液，掌握溶液的温度、浓度、压力及73、量。如降温灌肠，应嘱病人保留30min后排出，排便后30min测量体温并作记录；如肝昏迷病人，禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；如伤寒病人，溶液量不得超过500ml，压力要低（即液面不得高于肛门30cm）；如充血性心力衰竭或钠潴留的病人，禁用生理盐水灌肠。禁忌证：消化道出血、妊娠、急腹症、严重心血管疾病病人禁忌灌肠。评价：（1）操作方法正确，病人的不适症状减轻或消失，感觉舒适、安全。（2）操作顺利，达到灌肠的目的。（3）护患沟通有效，病人能够配合操作。（三）保留灌肠法目的：镇静、催眠和治疗肠道感染。评估：（1）病人的病情、肠道病变的性质及部位、治疗目的、排便状况、心理反应、肛门部位皮肤粘膜74、状况。（2）病人的自理能力、合作程度。计划：（1）用物准备：备20号以下肛管、灌肠筒、量杯、温开水510ml、50ml注射器、弯盘、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、橡胶单及治疗巾、水温计、屏风。常用溶液：镇静催眠用10%水合氯醛；肠道炎症用2%小檗碱或0.5%1%新霉素或其他抗生素，药物剂量遵医嘱，灌肠溶液量不超过200ml，溶液温度3941。（2）环境准备：同不保留灌肠。（3）病人准备：根据病灶位置不同选择左侧或右侧卧位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁,核对解释，瞩病人排便、排尿安置体位，抬高臀部10cm（根据病情，慢性痢疾者应取左侧卧位75、，阿米巴痢疾者取右侧卧位）铺橡胶单及治疗巾置弯盘连接肛管，润滑肛管排气，夹管插管1520cm固定肛管，松夹灌注完毕，注入510ml温开水拔管并擦净肛门（保留1小时以上）整理床单位，清理用物，观察病人反应，记录。（2）注意事项：正确评估病人，了解灌肠的目的和病变部位，以便掌握灌肠的卧位和插入导管的深度。灌肠前，应嘱病人排便，肛管要细，插管要深，液量要小，压力要低，使灌入药液能保留较长时间，利于肠粘膜充分吸收。肛门、直肠、结肠等手术后的病人，排便失禁的病人均不宜作保留灌肠。评价：（1）操作方法正确，溶液有效保留，达到治疗目的。（2）护患沟通有效，病人能够配合，感到安全。 （陈雪霞）九、药物治疗和过76、敏试验技术（一）口服给药法目的：药物经胃肠道粘膜吸收而产生疗效。评估：（1）病人的病情、年龄、意识状态、是否留置鼻饲管、有无呕吐等。（2）病人对服药心理反应及合作程度。计划：（1）用物准备：服药本、小药卡、药盘、药杯、药匙、量杯、滴管、研钵、湿纱布。（2）环境准备：空气清洁、光线适宜、物品放置整齐。（3）病人准备：向病人解释用药的目的及注意事项。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：备药：备齐用物填写小药卡依据不同药物剂型采取相应的取药方法（固体药用药匙，液体药用量杯取）全部药物配备完毕，根据服药本重新核对一次发药前与另一护士再次核对。发药：携药盘至病床按床号77、顺序将药物发送给病人协助病人服药发药完毕，药杯按要求相应处理，清洁发药盘。（2）注意事项：发药前：护士应了解病人的有关情况，如做特殊检查、手术等必须禁食者暂时不发药，并做好交接班。发药时：病人提出疑问，护士应认真听取，重新核对，确认无误后耐心地做解释，再给病人服药。指导病人按药物性能正确服药:a.对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药液，应用吸水管，避免药液与牙齿接触，服后漱口，如酸类、铁剂等；b.服用铁剂时忌饮茶，以免形成铁盐，妨碍铁剂的吸收；c.止咳糖浆服后暂不饮水，以防降低疗效，若同时服多种药，则最后服用止咳糖浆；d.磺胺类和发汗类药物服后多饮水，可减少磺胺类结晶引起肾小管堵塞，并可增强发汗药78、的疗效；e.健胃药在饭前服，可刺激味觉感受器，使消化液分泌增多，增加食欲；f.助消化药和对胃有刺激性的药宜在饭后服，利于食物消化、减少药物对胃壁的刺激；g.强心甙类药应在服用前测脉率和脉律（或心率和心律），如脉率少于60次/min或节律出现异常时，应暂停服药并报告医生。发药后：观察病人服药的治疗效果和不良反应，有异常情况时应及时与医生联系，酌情处理。评价：病人能主动配合，用药安全，达到预期治疗效果。（二）超声波雾化吸入疗法目的：（1）治疗呼吸道感染：消除炎症，减轻咳嗽，稀化痰液，帮助祛痰。（2）改善通气功能：解除支气管痉挛，使气道通畅。（3）预防呼吸道感染：常用在胸部手术前后。（4）湿化呼吸道79、：配合人工呼吸器使呼吸道湿化。（5）治疗肺癌：应用抗肿瘤药物治疗肺癌。评估：（1）病人对超声波雾化吸入治疗的认识，心理反应及合作程度。（2）病人的病情、意识状况、呼吸道通气情况。计划：（1）用物准备：治疗车上置超声波雾化吸入器一套、药液、冷蒸馏水、水温计。（2）环境准备：病室安静、清洁、整齐，根据季节调节室温。（3）病人准备：根据病情可坐位或侧卧位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：连接雾化器水槽内加冷蒸馏水（液面高约3cm）雾化罐内放入药液（稀释至3050ml）备齐用物至床旁，核对，解释接通电源，调整定时开关（1520min）调节雾量将口含嘴放入病人口中80、治疗毕，关雾化开关，关电源开关整理床单位，清理用物。（2）注意事项：治疗前，检查机器各部件，确保性能良好，连接正确，机器各部件的型号一致。水槽底部晶体换能器和雾化罐底部的透声膜薄而脆，安放时动作要轻，以免破损。水槽和雾化罐内切忌加温水或热水，连续使用时应间歇30min，使用中注意测量水温，超出60时应关机换冷蒸馏水。评价：（1）病人呼吸道炎症消除或减轻；痰液能顺利咳出；呼吸困难缓解或消除。（2）操作正确，机器性能良好，护患沟通有效。（三）皮内注射法目的：（1）皮肤试验。（2）预防接种。（3）用于局部麻醉的先驱步骤。评估：（1）病人的年龄、病情、意识状态及有无过敏史、注射部位的皮肤情况（皮肤颜色81、，有无皮疹、感染）。（2）病人的自理能力、合作程度、表达能力、心理反应和对皮内注射的认识。计划：（1）用物准备：注射盘、无菌1ml注射器、按医嘱备药、0.1%盐酸肾上腺素1支、2ml无菌注射器。（2）环境准备：病室或治疗室安静、清洁、整齐，温度适宜。（3）病人准备：坐位或卧位，暴露注射部位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁，核对解释定位、消毒核对药物进针注药（5角进针，注药0.1ml）拔针（勿按揉）再次核对观察、记时整理床单位，洗手，记录。（2）注意事项：询问病人用药过敏史，如有对所用药物过敏者，应不作皮试，并与医生联系。忌用碘酊消毒皮肤，82、以防影响局部反应判断及与碘过敏反应相混淆。把握好进针角度，以免药液注入皮下。评价：（1）操作顺利，达到注射目的。（2）对病人药敏试验结果判断准确，注药后病人无不良反应。（3）病人了解注射的方法、目的，配合操作。（四）皮下注射法目的：（1）需迅速达到药效和不能或不宜经口服给药时采用。（2）局部供药。（3）预防接种。评估：（1）病人病情、年龄、意识状态及治疗目的、注射部位状况（有无疤痕、炎症、硬结等）。（2）药物的性质。（3）病人的心理反应、自理能力、合作程度、表达能力，对皮下注射的认识。计划：（1）用物准备：注射盘、无菌25ml注射器、51/26号针头、按医嘱备药。（2）环境准备：病室或治疗室安83、静、清洁、整齐，温度适宜。（3）病人准备：坐位或卧位，暴露注射部位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施:（1）操作步骤：护士携物至床旁，核对解释定位、常规消毒核对药物，排气进针（3040角针，刺入针头的2/3长度）查回血，注药按压拔针再次核对整理床单位，清理用物，洗手，记录。（2）注意事项：侧卧式持针时，示指只能固定针栓，不可触及针梗，以免污染。进针角度不宜超过45角，以防刺入肌层。皮下注射不宜用刺激性强的药物。长期皮下注射者，应更换注射部位，以免局部产生硬结，保证药物吸收的最好效果。注射不足1ml的药液时，应用1ml注射器抽吸药液，以保证药物剂量的准确性。评价：（1）操作84、顺利，注射中病人无不良反应，达到治疗目的。（2）病人了解皮下注射的目的、方法，配合操作。（五）肌内注射法目的：（1）不宜或不能作静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时采用。（2）用于注射刺激性较强或药量较大的药物。评估：（1）病人病情、年龄、意识状态及治疗目的、注射部位局部组织状况（有无疤痕、炎症、硬结等）。（2）药物的量及性质。（3）病人的心理反应、自理能力、合作程度、表达能力，对肌内注射的认识。计划：（1）用物准备：注射盘、无菌注射器（按药量或以药液粘稠度而定）、按医嘱备药。（2）环境准备：病室或治疗室安静、清洁、整齐，温度适宜。（3）病人准备：取舒适卧位（坐位、侧卧位、仰卧位、俯卧位）85、。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁，核对解释定位、常规消毒核对药物，排气进针（90角，刺入针头的2/3长度）查回血，注药按压拔针再次核对整理床单位，清理用物，洗手，记录。要点：（1）臀大肌注射两种定位法：十字法：从臀裂顶点向左或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限避开内角为注射区。联线法：从髂前上棘至尾骨作一联线，其外1/3处为注射部位。（2）臀部注射时体位：侧卧位时下腿屈曲上腿伸直；俯卧位时足尖相对足跟分开；仰卧位用于危重及不能翻身的病人。（2）注意事项：注射时，针梗切勿全部刺入，以防不合作者躁动86、，使针梗从根部衔接处折断。多种药物同时注射，须注意配伍禁忌。2岁以下婴幼儿不宜用臀大肌注射。因为婴幼儿在未能独立行走前，臀部肌肉发育不完善，臀大肌注射有损伤坐骨神经的危险。应选用臀中、小肌处注射。（六）静脉注射法目的：（1）药物不宜口服、皮下或肌内注射时，需要迅速发生药效者，可采用静脉注射法。（2）作诊断性检查，由静脉注入药物。（3）用于静脉营养治疗。评估：（1）病人病情、年龄、意识状态、治疗目的、局部皮肤组织及血管的情况。（2）所注射的药物性质、作用及不良反应。（3）病人的心理反应、自理能力、合作程度、表达能力，对静脉注射的认识。计划：（1）用物准备：注射盘、无菌注射器（根据药量准备）、按医87、嘱备药、止血带、治疗巾、棉垫。（2）环境准备：病室或治疗室安静、清洁、整齐，温度适宜。（3）病人准备：坐位或卧位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁，核对解释定位垫小枕扎止血带（于穿刺点上方约6cm处）常规消毒核对药物，排气进针（20角）查回血见回血后松止血带，松拳，注药注药完毕按压拔针再次核对整理床单位，清理用物，洗手，记录。（2）注意事项：长期静脉注射者要保护血管，注意有计划使用静脉，由远心端到近心端的选择血管进行注射。根据药物性质及病情，掌握推药速度，观察病人及注射局部情况，并随时听取病人主诉。注射对组织有强烈刺激的药物，应另备一盛有无88、菌盐水的注射器和头皮针，穿刺后，先注入少量生理盐水，确认针头在血管内，再接有药液的注射器进行注射，以防药液外溢于皮下组织中而发生坏死。评价：（1）注射顺利，病人感觉良好，无不良反应，达到治疗要求。（2）病人能说出本次静脉注射目的、方法并配合操作。 （陈雪霞）十、静脉输液和输血技术（一）密闭式周围静脉输液法目的:（1）纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡。（2）补充营养，供给热能。（3）输入药物，治疗疾病。（4）利尿消肿。评估：（1）病人的病情、输液目的、出入液量、心肺功能、心理反应、合作程度等。（2）穿刺部位皮肤完整性（有无破损、皮疹、感染）、静脉状况（解剖位置、充盈、弹性及滑动度）。（3）病人有89、无药物过敏史，本次所注入静脉的药物性质、剂量及医嘱要求。（4）输液所用设备、器械是否齐全、合格。计划：（1）用物准备：一次性输液器、注射盘，另加瓶套、开瓶器、小垫枕、止血带、血管钳、胶布、输液卡、标签、输液架、必要时备小夹板和绷带、按医嘱备药液。（2）环境准备：整洁、安静，必要时调节适宜的室温。（3）病人准备：按需要排尿、排便，取舒适体位（仰卧、侧卧或坐位）。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：核对、检查药物、贴标签、常规消毒瓶塞、连接输液器护士携物至床旁，核对解释（嘱排尿）、备胶布排气扎止血带常规消毒穿刺部位嘱病人握拳再次核对及排气穿刺（成功后三松：松止血90、带、松调节器、松拳）固定调滴速记录如需连续输液要及时换瓶输液完毕及时拔针按压整理床单位，清理用物，洗手记录。（2）注意事项：严格执行无菌操作原则和查对制度，杜绝差错事故的发生。根据病情、用药原则、药物的性质及配伍禁忌，合理安排输液顺序。长期输液者，要注意保护和合理选用静脉，一般从远端小静脉开始，避开静脉瓣及关节。需24小时持续输液者应每日更换输液器。输液前应排尽输液管及针头内空气，药液滴尽前要按需及时更换溶液瓶或拔针，严防造成空气栓塞。输液过程中要加强巡视，严防针头脱出静脉，及时处理输液故障，掌握输入药物的速度，耐心听取病人主诉，解答病人的询问，配合医生处理各种输液反应，保证输液顺利进行。如发91、现留置管有回血，须立即用稀释肝素液冲注，以免管腔堵塞。评价：（1）正确执行无菌操作和查对制度。（2）操作规范，准确，能达到治疗目的。（3）局部无肿胀、疼痛，未出现输液反应。（4）治疗性沟通有效，病人感到安全，能够配合。（二）静脉输血法目的：（1）补充血容量，增加心排出量，提高血压，促进血液循环。（2）增加血红蛋白，促进携氧功能。（3）供给各种凝血因子，有助于止血。（4）增加白蛋白，用于纠正低蛋白血症，维持胶体渗透压，从而减轻组织渗出和水肿。评估：（1）病人的病情、年龄、意识状态、输血目的、输血史（血型、交叉配血试验结果、血液的质量、是否发生输血反应）、心肺功能、合作程度等。（2）穿刺部位皮肤的92、完整性、静脉状况（解剖位置、充盈度、弹性及滑动度）。（3）病人对输血治疗的知识水平和心理反应。（4）输血设备是否符合要求，环境是否舒适、和谐。计划：（1）用物准备：配血：静脉采血物品、试管、输血申请单。输血：一次性输血器一套、生理盐水、血制品、余同静脉输液法。（2）环境准备：清洁、安静，温度适宜。（3）病人准备：取舒适体位，必要时排尿。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携物至床旁，核对解释按静脉输液法输注生理盐水两人核对常规消毒血袋插针头调节滴速输血毕再次输注生理盐水拔针整理床单位，清理用物，记录。（2）注意事项：根据输血申请单采集血标本，一次只为一位93、病人采集。禁止同时采集两位病人血标本，以避免差错。充分认识安全输血的重要性，严格执行查对制度和操作程序，输血前须经两人核对无误后方可输入。如用库血，必须认真检查库血质量。正常血液分两层，上层血浆呈黄色，下层血细胞呈红色，两者之间界线清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗红色，界线不清，提示可能溶血，不能使用。输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液变质。加强输血过程中的观察，特别是输血开始后1015min内，耐心听取病人主诉，如发现输血反应立即报告医生配合处理，并保留余血以供检查分析原因。评价：（1）严格执行无菌操作和查对制度。（2）静脉穿刺操作一次成功，94、局部无肿胀、疼痛，未出现输血反应。（3）治疗性沟通有效，病人有安全感，能够配合。 （陈雪霞）十一、标本采集（一）痰标本采集目的：（1）常规痰标本：检查痰的一般形状，涂片检查细胞、细菌、虫卵，以及观察其性质、颜色、气味和量以协助诊断呼吸系统疾病。（2）痰培养标本：检查痰中的致病菌，及确定病菌类型。（3）24h痰标本：检查24h痰的量及性状，协助诊断。评估：（1）病人的一般情况，病人的理解能力及其合作能力。（2）病人的临床诊断和目前的病情、治疗情况。（3）检查目的。计划：（1）用物准备：病人能自行留痰者：标本容器（痰培养标本被无菌容器及漱口溶液200ml，24h痰标本备广口集痰器）、检验单（标明科95、室、床号、姓名、住院号、检查目的、送检日期时间）。 病人无法咳痰或不合作：集痰器，检验单（标明病室、床号、姓名）、吸痰用物（吸引器、吸痰管）、生理盐水、手套。痰培养标本需备无菌用物。（2）病人准备：核对并向病人解释收集痰液的方法和注意事项。（3）环境准备：通风。（4）护士准备：做好个人防护。实施：（1）操作步骤：常规痰标本A、病人能自行留痰者：贴标签于标本容器上，携用物至床旁再次查对并做好解释请病人于清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液，盛于痰盒内，盖好痰盒给予漱口或口腔护理洗手、记录送检B、无法咳痰或不合作者 贴标签于标本容器上，携用物至床旁再次查对并做好解释）协助病员96、取合适卧位，由下向上叩击病人背部用集痰器和吸引器按照吸痰法将痰吸入集痰器内，加盖给予漱口或口腔护理洗手、记录送检痰培养标本A、病人能自行留取痰液贴标签于标本容器上，携用物至床旁再次查对并做好解释病人清晨起床后，未进食前先用漱口溶液漱口，再用清水漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖给予漱口或口腔护理洗手、记录送检B、无法咳嗽或不合作病人贴标签于标本容器上，携用物至床旁再次查对并做好解释取合适卧位，由下向上叩击病人背部戴好无菌手套，用无菌集痰器和吸引器按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖给予漱口或口腔护理洗手、记录送检24h 痰标本贴标签于标本容器上，携用物至床旁再次查对97、并做好解释在广口集痰器内加少量清水从7am 未进食前漱口后第一口痰开始留取，次日晨7am 未进食前第一漱口后第一口痰作为结束，将24h 的全部痰液吐入集痰器内给予漱口或口腔护理洗手、记录送检（2）注意事项：帮助病人排痰，如伤口疼痛无法咳嗽，可用软枕或手掌压迫伤口，减轻肌肉张力，减少咳嗽时的疼痛。集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。严格无菌操作，避免因操作不当污染标本，影响检验结果。嘱病人不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中，避免痰液黏附在容器壁上。查找癌细胞放10%的福尔马林或95%的酒精固定后立即送检。评价：（1）根据检查的项目，正确采集痰标本。（2）与病人的沟通交流。（3）痰培养98、标本严格按照无菌操作进行。（二）尿标本的采集1、尿常规标本目的：用于检查尿液的色泽、透明度、比重、蛋白、糖、细胞和管型等。评估：（1）病人的临床诊断和治疗情况。（2）需作的检查名称，目的和项目。（3）病人的理解合作能力。 计划：（1）用物准备：标本容器、检验单（标明病室、床号、姓名），必要时备便盆或便壶。（2）病人准备：了解收集标本的目的和方法。（3）环境准备：安静、隐蔽。（4）护士准备：做好个人防护。实施： （1）操作步骤：查对贴好标签核对病人，解释收集尿标本留取约30ml左右的尿液于容器内洗手，送检并记录（2）注意事项：女病员月经期不宜留取尿标本，做早孕诊断试验应留取晨尿，会阴部分泌物过多99、时，应先清洁或冲洗，再收集尿液。小孩或尿失禁病人可用尿套或尿袋协助收集。及时送检以免影响检验结果。评价：（1）根据检查的项目，正确采集尿液标本。（2）与病人之间交流良好。2、尿培养标本目的：用于细菌培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助临床诊断和治疗。评估：同常规尿标本。计划：（1）用物准备：无菌导尿用物、无菌有盖标本容器、清洁手套、检验单（标明病室、床号、姓名）、便盆、屏风。（2）病人和环境准备同尿常规标本。（3）护士准备：做好个人防护。实施：（1）操作步骤：查对、贴标签核对病人并解释屏风遮挡，给病人取合适的卧位，放好便盆按导尿术清洁消毒外阴和尿道口请病人将前段尿液排入便盆内，再留取30ml中100、段尿液在无菌标本容器内，盖好容器，余尿排在便盆内清洁外阴，协助病人穿好裤子，整理床单位送检（2）注意事项： 消毒外阴时严格按照无菌操作进行，从上至下，一次一个棉球。留取标本时勿触及容器口。及时送检。评价：同常规尿标本。3、12h或24h尿标本目的：用作各种尿生化检查或尿浓缩查结核杆菌等检查。评估：同尿常规标本。计划：（1）用物准备：集尿瓶（容量3000-5000ml）、防腐剂、检验单（标明病室、床号、姓名）。（2）病人和环境准备同尿常规标本。实施：（1）操作步骤：贴标签于集尿器上，注明留取尿液的起止时间查对，向病人解释留尿的方法、目的和注意事项病人于7am 排空膀胱后，开始留取尿标本，至次日7101、am 最后一次尿液。12h 尿标本则于7pm 排空膀胱留取尿液至次日7am病人先将尿液排空（2）注意事项：必须在医嘱规定的时间内留取，不可多于或少于12或24小时。尿液若为检查前存留在膀胱内的不应留取。集尿瓶应放在阴凉处，根据检验要求在尿液中加防腐剂。及时送检保证检验结果正确。评价：同尿常规标本。（三）粪标本采集目的:（1）常规标本：检查粪便性状、颜色、细胞等。（2）培养标本：用于检查粪便中的致病菌。（3）隐血标本：用于查粪便内肉眼不能查见的微量血液。（4）寄生虫标本：用于粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计数检查。评估：（1）了解病人的临床诊断和治疗情况。（2）了解需作的检查项目，明确要收集的粪便102、标本的种类和注意事项。（3）评估病人的理解合作能力。计划：（1）用物准备：清洁便盆、标本容器（培养试管或检便盆，内附无菌棉签或检便匙、检验单（标明病室、床姓名）。（2）病人准备：了解收集标本的目的和方法。（3）环境准备：安静、安全、隐蔽。（4）护士准备：做好个人防护。实施：（1）操作步骤：查对，贴标签，携用物至床旁核对病人并解释屏风遮挡，解便于清洁便盆内收集粪便标本（清洁、消毒便盆，放回原处洗手，记录，送检（2）注意事项： 避免解便时尿液流出，水样便应盛于容器内送检。培养标本时病人若无便意，用长无菌棉签蘸无菌生理盐水，由肛门插入6-7cm，顺一方向轻轻旋转后退出，将棉签置于培养皿内。采集隐血标103、本时嘱病人检查前三天禁食肉类、肝、血、含大量绿叶素的食物和含铁剂药物，三天后收集标本。采集寄生虫标本时，病人服用驱虫药或作血吸虫孵化检查应该留取全部粪便；蛲虫常在午夜或清晨时爬到肛门处产卵；保持阿米巴原虫的活动状态及时送检，防止阿米巴原虫死亡。避免交叉感染。（3）要点常规标本：用检便匙取中央部分或粘液脓血部分约5g，置于检便盆内；培养标本：用无菌棉签取中央部分或脓血部分2-5g置于培养皿内，塞紧瓶塞；隐血标本：按常规标本留取；寄生虫标本：在粪便不同部分留取带血或粘液部分5-10g；检查蛲虫标本：嘱病人睡前或清晨未起床前，将透明胶带贴在肛门周，取下粘有虫卵的透明胶带，粘贴在玻璃片上或将透明胶带对104、合，立即送检；检查阿米巴原虫：将便盆加温至接近人的体温，标本在30min内连同便盆送检评价：（1）根据检查的项目和目的，正确采集大便标本。（2）注意与病人之间的交流，病人能配合操作。（四）血液标本的采集目的：（1）毛细血管采血法：用于血常规检查，由于该采血方法目前均由检验人员执行，具体方法从略。（2）动脉采血法：临床上很少用。（3）静脉采血法：协助临床诊断疾病，为临床治疗提供依据。评估：（1）评估病人的一般情况。（2）了解病人的诊断和目前治疗情况。（3）明确病人需作的检查项目，决定采血量及是否需要特殊准备。（4）明确需作检查项目的注意事项。计划：（1）用物准备：2%碘酊、70%乙醇、无菌瓶镊、105、棉签、止血带、干燥注射器、标本容器（抗凝管、干燥试管活血培养皿）、检验单（标明病室、床号、姓名）、无菌手套、乙醇和火柴（采集血培养标本时用）等。（2）病人准备：采血局部清洁、病人明确采血的目的。（3）环境准备：整洁、宽敞、明亮。（4）护士准备：做好个人防护。实施：（1）操作步骤：全血标本：查对，贴好标签洗手、携用物至床旁核对病人，解释选择静脉， 系止血带，消毒，嘱病人握拳戴手套按静脉穿刺法从静脉内抽出一定量的血液松止血带、送拳、拔针用干棉签按压穿刺点1-2min分离针头，将血液沿管壁注入标本容器整理用物，送检，洗手，记录血清标本同全血标本但干燥试管代替抗凝瓶培养标本同血清标本以培养基代替干燥试106、管另加酒精灯火柴用于消毒培养瓶瓶口（2）注意事项： 抽血清标本需用干燥注射器、针头和干燥试管。采全血标本注意抗凝，血液注入容器后立即摇匀避免凝固。采集血培养标本时应防止污染。如作二氧化碳结合力测定，抽取血液后应立即注入有石蜡油的抗凝试管以防二氧化碳溢出，测定值降低。如同时需抽取不同种类的血标本，应先注入学培养瓶，在注入抗凝管，最后注入干燥试管。严禁在输液输血的针头或皮管处去学标本，最好在对侧肢体采集。采集血标本后应将注射器活塞向后抽，以免血液凝固使注射器黏连，针头阻塞。注射器应经消毒液浸泡后，在清洁处理。最好选用一次性注射器。（五）真空采血法目的：（1）采全血标本测定血液中某些物质的含量，如肌107、酐、肌酸、尿素氮、血糖等。（2）采血清标本测定血清酶、电解质、肝功能、脂类等。评估：明确病人需做的检查项目，决定采血量及选用合适的负压采血管。计划：（1）用物准备：采血双向针头、持针器、真空采血管、基础消毒盘、止血带、垫巾。（2）环境准备：整洁、宽敞、明亮。（3）病人准备：采血局部清洁，病人明确采血的目的。（4）护士准备：做好个人防护。实施：（1）操作步骤：核对病人向病人解释连接采血针及持针器选择穿刺静脉扎止血带消毒皮肤穿刺一手固定针头，一手将采血管置入持针器中松止血带根据检查项目采集所需血量后采血毕，取出采血管，然后退出持针器按压片刻将采血管上标明患者姓名、科室、床号后，送检（2）注意事项：108、选择并检查采血器。静脉穿刺时，先进针，后插管，防止负压丢失。采血多时固定好持针器，并按采集顺序要求采血，先用无菌试管再用抗凝管。采集管内的液面要低于穿刺点。如需才多管血，再向持针器内插入另一采血管。评价：（1）严格按照无菌操作采集标本。（2）所采集的血标本符合检查项目要求。（3）注意与病人之间的交流。 （赵妤聪）十二、抢救技术（一）单侧鼻导管吸氧法目的：提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。评估：（1）病人的情绪状态、对疾病的认识、对吸氧的心理反应与合作程度等。（2）病人目前的生命体征、病情诊断、年龄、意识状态、呼吸困难程度、肢端皮肤颜色、鼻腔粘膜情况、治疗情况、血气分析指标。（3）用氧的目109、的。（4）器械、设备情况。计划：（1）用物准备：供氧装置一套（湿化瓶内装冷开水1/2或1/3），治疗盘内备鼻塞或鼻导管（酌情备面罩、漏斗、头罩或氧气枕）、小药杯（内乘温开水）、纱布、棉签、胶布、玻璃接管、弯盘、安全别针、扳手、氧气记录单、笔等。（2）环境准备：清洁、舒适、安全，严防明火、高温。（3）病人准备：平卧、侧卧或半卧位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：给氧：备齐用物，核对解释，备胶布开氧气总开关开流量开关检查导管是否通畅（导管末端插入盛有温开水的小药杯内，有气泡逸出即畅，反之不畅）若通畅则关流量表清洁鼻孔连接鼻导管调节流量再次检查氧气导管是否通畅110、蘸水润滑导管前端插管约为鼻尖至耳垂的2/3长度无呛咳可固定导管整理用物记录用氧时间及流量。停氧：取下鼻导管关流量表关总开关重开流量表放余气关流量开关清洁病人面颊部洗手，记录停氧时间。（2）注意事项：严格遵守操作规程，注意安全用氧，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。在搬运氧气时，避免倾倒、撞击、防止爆炸；氧气易燃，氧气筒应放于阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，至少离火炉5m、暖气1m，以防引起燃烧；氧气表及螺旋口上勿涂油，不可用带油的手进行装卸，避免引起燃烧；氧气筒上应挂有“严禁烟火”的标志。使用氧气时，应先调节流量而后应用；使用时先拔出导管，再关闭氧气开关；中途改变流量时，先将氧气和鼻导111、管分离，调节好流量后再接上，以免一旦关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。在用氧过程中可根据病人脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式、血气分析等有无改善来衡量氧疗效果，从而选择适当的用氧浓度。持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次以上，双侧鼻孔交替插管，并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管堵塞。使用鼻塞、头罩者每天更换一次，使用面罩者每48小时更换一次。氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm2时，即不可再用，以防灰尘进入筒内，于再次充氧时引起爆炸。对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，以便及时调换氧气筒，避免急用时搬错而影响抢救速度。评价：（1）病人缺112、氧症状得到改善。（2）操作规范，用氧安全。（3）护患沟通有效，病人能配合并了解安全用氧知识。（二）电动吸引器吸痰法目的：吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷及麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。评估：（1）病人的情绪状态、对吸痰的认识情况、心理反应及合作程度。（2）病人的年龄、诊断、目前的生命体征、意识状态、呼吸困难的程度、是否人工气道、口鼻粘膜情况、是否痰鸣音及痰液的性状。（3）环境的温、湿度。（4）器械设备的完好状态。计划：（1）用物准备：电动吸引器一台、多头电插板，113、吸痰盘内置有盖罐2个，1个盛无菌生理盐水、1个盛消毒吸痰管数根（成人1214号、小儿812号、气管插管为6号）、无菌纱布、无菌血管钳或镊子、无菌持物镊、弯盘。必要时备压舌板、张口器、舌钳、盛消毒液的试管（系于床拦）。（2）环境准备：安静、整洁、温湿度适宜。（3）病人准备：仰卧、头偏向一侧。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：吸痰前：携用物至床边核对解释操作目的、方法接电源打开开关检查吸引器性能、电压、导管连接是否正确调节负压（40.053.3Kpa）试吸如通畅即可使用。吸痰：压舌板助病人张口折叠导管末端插管入口腔、咽部吸痰再吸引气管或经鼻至气管的分泌物吸尽痰114、液（每次时间不超过15s）退出导管抽吸等渗盐水冲洗（吸一次痰吸一次等渗盐水冲净管腔）。吸痰后：关闭吸引器擦净面颊分离导管其他用物归还原处玻璃接管插入消毒液中备用贮液瓶内液体及时倒掉洗手记录。*要点：鼻腔、口腔、气管切开需同时吸痰者，先吸气管切开处、再吸口腔、最后是鼻腔。插管时不可有负压，以免损伤呼吸道或口腔粘膜。气管切开的患者按无菌操作原则进行。（2）注意事项：严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每天更换12次，吸痰管每次更换，勤作口腔护理。密切观察病情，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅时，应立即抽吸。如痰液粘稠，可配合叩拍胸背或交替使用超声雾化吸入，还可缓慢滴入少量生理盐水或化痰药物，使痰液稀释，115、便于吸出。为婴幼儿吸痰时，吸痰管要细，动作要轻柔，负压不可过大，以免损伤粘膜。储液瓶内的液体应及时倾倒，做好清洁消毒处理。评价（1）病人呼吸道的分泌物被及时吸出，呼吸平稳，缺氧症状得到改善。（2）操作规范，未发生呼吸道粘膜损伤。（3）护患沟通有效，病人有安全感，愿意配合。（三）电动吸引器洗胃法目的： （1）解毒：清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还利用不同灌注液进行中和解毒，用于急性食物或药物中毒，服毒后6小时内洗胃最有效。（2）减轻胃粘膜水肿：洗出胃内潴留食物，减轻潴留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜水肿和炎症，如为幽门梗阻病人洗胃，减轻病人痛苦。（3）手术或某些检查前的准备：如胃部、食管116、下段、十二指肠术前准备。评估：（1）病人对洗胃的认识、心理反应、情绪状态、耐受能力、合作程度、近期重大生活事件、对现实的态度以及对家属的态度等。（2）病人的年龄、病情、洗胃的目的、中毒情况、既往健康情况（如患消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等禁忌洗胃）、目前的生命体征、瞳孔、意识状态（昏迷者洗胃宜谨慎）、呕吐物的性质、呼吸的气体、口鼻粘膜情况、有无活动义齿及活动能力。计划：（1）用物准备：洗胃设备：电动吸引器及贮液瓶；治疗盘内备洗胃管、水温计、镊子或血管钳、石蜡油、注洗器、量杯、纱布、棉签、胶布、弯盘、塑料围裙、盛水桶，必要时备压舌板、张口器等。洗胃液：按需准备洗胃溶液10000200117、00ml，温度为2538。（2）环境准备： 设置抢救环境，安静、整洁，必要时屏风遮挡病人。（3）病人准备：取坐位或半坐卧位，危重或昏迷者去枕左侧卧位。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤护士携物至床旁，核对解释安置舒适体位围围裙置弯盘于口角旁倒灌洗溶液入输液瓶内夹住输液管挂输液瓶连接三通管查洗胃管是否通畅插胃管确认在胃内后接三通管开动吸引器吸尽胃内容物关闭吸引器及引流管开放输液管灌液300-500ml入胃关闭输液管再开放吸引器抽吸，反复灌洗至灌洗出的溶液澄清、无味观察洗出液及生命体征的变化结束拔胃管助病人漱口，擦面部整理床单位助病人取舒适卧位整理用物并消毒洗手118、记录。（2）注意事项：急性中毒病人应迅速采取口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物的吸收。洗胃插管时动作要轻快，切勿损伤食管或误入气管。当中毒物质不明时，应抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或生理盐水。服强酸或强碱等腐蚀性药物，禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按医嘱给予药物或迅速给予物理性对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清（用生鸡蛋清调水至200ml）、米汤等，以保护胃粘膜。洗胃过程中应严密观察病情变化，如有血性液体流出或出现虚脱现象，应立即停止洗胃。每次灌入量不宜过多，以免造成窒息或急性胃扩张。为幽门梗阻者洗胃宜在饭后46小时或睡前进行，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供临床输液参考。小儿洗胃灌入量不119、宜过多，婴幼儿每次灌入量以100200ml为宜。小儿胃呈水平位，插管不宜过深，动作要轻柔，对患儿应稍加约束或酌情给予镇静剂。评价：（1）毒物或胃内潴留物被有效清除，病人痛苦减轻，症状缓解。（2）病人胃内容物被彻底清除，达到手术或检查的要求。（3）操作规范，病人未发生并发症。（4）护患沟通有效，病人自尊和隐私得到保护，能配合操作。（四）人工呼吸器的使用目的：（1）维持和增加机体通气量。（2）纠正威胁生命的低氧血症。评估：（1）病人的心理状态，有无恐惧、焦虑、绝望及悲哀等情绪反应，对使用人工呼吸器的接受程度。（2）病人的年龄、诊断、应用呼吸器的目的、生命体征、意识状态、有无自主呼吸、呼吸形态、皮肤120、粘膜颜色、缺氧的程度、呼吸道是否通畅、有无痰液或呕吐物阻塞、血气分析情况。计划：（1）用物准备：简易呼吸器（呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等），人工呼吸机、氧气、蒸馏水。（2）环境准备：整洁、安全、空气流通、温湿度适宜。（3）病人准备：去枕仰卧位，头后仰。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：（1）操作步骤：简易呼吸器使用法简易呼吸器拿至床旁快速清洁病人上呼吸道分泌物解开衣领、腰带助病人仰卧位头向后仰托起病人下颌面罩紧扣口鼻处挤压呼吸囊至空气进入肺部放松气囊反复有规律地挤压与放松，速度以1620次/分为宜。人工呼吸机使用法将功能正常的呼吸机推至床旁接电源及气体系统湿化瓶内装无121、菌蒸馏水选择通气方式调节各预置参数检查呼吸机性能及运转情况连接在病人气道观察呼吸机运转情况，若病人两侧胸壁运动对称，呼吸音一致，且机器与病人的呼吸同步，则提示呼吸机进入正常工作根据病情不断调节各参数整理用物洗手记录。（2）注意事项：密切观察病情变化：注意病人生命体征、意识状态等变化，定期进行血气分析和电解质测定。观察病人有无自主呼吸，并调整呼吸机与之同步，注意呼吸机工作情况，有无漏气、管道连接处有无脱落、各参数是否符合病人情况。观察通气量是否合适：若通气量合适，吸气时能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清楚，生命体征恢复并稳定；若通气量不足，出现二氧化碳滞留时，病人皮肤潮红、出汗、浅表静脉充盈消失；若通122、气量过度，病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽、深呼吸、协助危重病人定期翻身、拍背，以促进痰液排出，同时湿化吸入气体。预防和控制感染：呼吸器的湿化器应每日清洁、消毒，并更换液体；螺纹管、接口等用后应浸泡消毒；病室空气每天消毒12次；地面及家具物品每天用消毒液擦拭2次。做好生活护理：病人生活不能自理，应做好口腔及皮肤护理，并保证水分和营养的摄入，可采用鼻饲或静脉高营养疗法。评价：（1）病人呼吸衰竭及缺氧症状改善，生命体征稳定。（2）正确使用呼吸机，各参数调整适宜未发生感染及其他并发症。（3）护患沟通有效，病人有安全感，能够配合。 （陈雪霞）（五）心肺脑复苏技术目的：通过实施123、基础生命支持技术，建立病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能的恢复。评估：（1）判断心搏、呼吸停止突然面色死灰，意识丧失。大动脉搏动消失。呼吸停止。瞳孔散大。皮肤苍白或发绀。心尖搏动及心音消失。伤口不出血。（2）心跳、呼吸骤停的原因意外事件。器质性心脏病。神经系统病变。手术和麻醉意外。水电解质及酸碱平衡紊乱。药物中毒或过敏。计划：（1）用物准备：治疗盘内放血压计、听诊器，必要时备一木板、脚踏凳。（2）病人准备：使病人仰卧于硬板床或地上，睡在软床上的病人，应在其肩背下垫一心脏按压板，去枕，头后仰。婴儿、新生儿可托在复苏者的手掌上，头颈部略后仰以保证呼吸道通畅124、。解开病人的领扣、领带及腰带等束缚物。（3）环境准备：光线充足，病室安静。病人床单位周围宽阔，必要时用屏风遮挡，避免影响其他病人。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：(1) 操作步骤： 呼救，同时做好病人的准备心前区叩击（抢救者右手握空心拳，小鱼际肌侧朝患者胸壁，距胸壁2025cm，垂直向下扣击胸骨下段12次，每次12s，同时观察心电图变化及大动脉搏动情况）开放气道清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者取下义齿手法开放气道：托颈压额法：抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际肌侧下按病人前额，使其头后仰，颈部抬起，头、颈部损伤病人禁用。仰头抬颏法：抢救者一手置于病人前额，手掌125、向后下方施力，使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，拉开颈部。托颌法：抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。适用于疑有颈部损伤病人。具备条件者可行环甲膜穿刺、气管插管、气管切开人工呼吸：口对口人工呼吸：抢救者以保持病人头后仰的拇指和食指捏住病人鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包绕病人口部形成一个封闭腔，用力吹气，使胸廓扩张，吹毕，松开捏鼻孔的手，抢救者头稍抬起，侧转换气，注意观察胸部复原情况，频率成人1416次/分，儿童1820次/分，婴幼儿3040次/分。是人工呼吸的首选方法。对鼻人工呼吸法：用仰头抬颏法保持气道通畅，126、同时用举颏的手将病人口唇闭合，深吸气后，双唇包住病人鼻部同上法吹气，吹气时间要长，用劲要大。用于口部严重损伤或牙关紧闭的病人。口对口鼻人工呼吸法：抢救者用双唇包住病人口鼻吹气，吹气时间要短，用劲要小。适用于婴幼儿。有条件时，使用气管插管人工呼吸。胸外心脏按压术：抢救者站或跪于病人一侧，确定按压部位即胸骨中、下1/3交界处，将其足侧的手掌根放于病人胸骨上，另一指掌根部压于此手背上，双手交叉抬起或双手指均后翘，双肘关节伸直，借臂、肩和上半身体重的力量垂直向下用力按压，使胸骨下陷35cm，而后迅速放松，反复进行，频率为80100次/分。幼儿用单手掌根部按压，使胸骨下陷23cm，对婴幼儿可用拇指或23127、个手指即可，按压幅度12cm。（2）注意事项：心前区捶击术在心脏骤停1.5min内应激性最高。主要适用于心电监测有心室搏动过速，心室纤维颤动的病人或目击心搏骤停者，婴幼儿禁用。捶击时力量中等，不超过2次。托颈压额法时，注意手指不要压向颏下软组织深处，以免阻塞气道。环甲膜穿刺尤其适合小儿。口对口人工呼吸首次吹气以连吹两口为宜。通气适当指证：看到病人胸部起伏，并于呼气时听到或感到气体逸出，每次吹气量约8001000ml，气量过大或吹气过快，可造成咽部压力超过食管开放压，使气体进入胃部，引起胃膨胀。胸外心脏按压的禁忌证：胸廓严重畸形、广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞等。胸外心脏按压的部位要128、准确，过高可伤及大血管；过低可伤及腹腔脏器或引起胃内容物返流；偏离胸骨可能引起肋骨骨折。放松时，抢救者手掌根部不能离开按压部位，以免造成错位，同时可避免再下压时对胸骨“拍击”。人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为2：15，二人操作时为1：5。操作途中换人时，应在按压及吹气间隙进行，抢救中断时间不得超过57s。评价：（1）评价标准病人呼吸，心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生。能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60mmHg。面色、口唇、甲床、皮肢等处色泽转为红润。散大的瞳孔缩小。吹气时听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎。有尿。心电图检查波形有改变。（129、2）复苏过程中无并发症发生。颈或脊柱损伤。胃膨胀。肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏破裂、脂肪栓塞等。 （霍巧枣）十三、尸体护理技术目的：（1）使尸体整洁，姿势良好，易于辨认。（2）给家属以安慰。评估：（1）死者的遗愿、民族及宗教信仰、家属心态及合作程度。（2）死者的诊断、死亡原因、面容、清洁程度、体表有无伤口和引流管。计划：（1）用物准备：治疗盘内备衣裤、尸体识别卡三张、血管钳、不脱脂棉花、绷带、剪刀、梳子。有伤口者需备换药敷料，按需准备擦洗用物，必要时备隔离衣和手套。（2）环境准备：安排单独房间或用屏风遮挡，亲属暂离开病室。（3）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施： 130、（1）操作步骤：护士携物至床旁，填卡劝慰家属撤去治疗用物处理伤口清洁尸体（洗脸脱衣裤擦洗胸腹背臀及四肢塞各个孔道穿衣服梳头在手腕系识别卡撤去大单或被套）包裹尸体（在胸、腰、踝部用绷带）固定在尸单上系识别卡送太平间在停尸屉外插识别卡处理医疗文件整理遗物处理病床单位。（2）注意事项：尸体护理应在死亡后尽快进行，以防僵硬。应维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置自然体位。作尸体护理时，态度严肃认真，尊重死者，满足家属合理要求。评价：（1）尸体整洁，处理良好。（2）家属对尸体护理表示满意。 （陈雪霞）第二部分 基础护理技术操作理论问题一、铺床技术1、床单位设备包括哪些物品？答：包括床、床上用物（床垫、床131、褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套、橡胶单、中单）、床旁桌、床旁椅，床头墙壁上有照明灯、呼叫装置、供氧装置和负压吸引等设施。2、三种铺床法的目的是什么？答：（1）铺备用床的目的是保持病室的整洁、美观，准备接受新病人。（2）铺暂空床的目的是供新病人或暂时离床活动的病人使用，保持病室整洁、美观。（3）铺麻醉床的目的是便于接受和护理手术后的病人；使病人安全、舒适、预防并发症；避免床上用物被污染，便于更换。3、铺备用床操作过程中应注意的问题？答：（1）铺床前应备齐用物，按使用顺序放置。（2）操作前注意评估环境是否合适进行操作。（3）操作过程中注意采取节力措施，即靠近床边进行操作，上身保持直立，两腿132、根据活动情况前后、左右分开，稍屈膝，使支撑面扩大，重心降低，增加了身体稳定性，既省力，又能适应不同方向操作。（4）动作协调，尽量采用连续动作，避免操作中多余的动作，以节省体力消耗。4、铺麻醉床前应做哪些方面的评估？答：麻醉床是为接受手术后的病人而准备的，因此操作前护士要了解病人的病情、手术名称、手术部位、麻醉的方式等，以便准备铺床的物品和急救器械，同时注意观察环境的温度、设备情况及病友的心理反应。5、铺麻醉床时应准备哪些物品？答：（1）床上物品：床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套、备橡胶单、中单各2条。（2）麻醉护理盘：无菌巾内放置治疗碗、开口器、舌钳、牙垫、吸痰导管、氧气导管、压舌板、133、镊子、纱布，无菌巾外另备手电筒、血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、棉签、护理记录单、笔。（3）备输液架、必要时备吸引器、氧气装置、胃肠减压器等。6、为卧床病人整理、更换床单的目的是什么？答：使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁美观。7、病人身上有多种导管（氧气管、导尿管、引流管）时，在更换床单时应注意什么？答：在更换床单前应检查各种导管有无脱出，是否通畅，为病人翻身前先放松各导管，安置妥当，避免引流液倒流；翻身后检查管道有无受压、扭曲、脱落等，大单换好后先将病人安置合适的体位，再将导管固定于稳妥位置。8、为卧床病人更换床单和被套时如何保护病人？答：（1）操作前关闭门窗，调节室温。（2）134、操作过程中尽量避免过多的翻动和暴露病人。（3）换被套时用原污被套为病人保暖，清洁被套套好后再撤污被套。（4）不能翻身侧卧的病人，大单可从床头到床尾更换；侧卧的病人注意防止坠床。（5）操作过程中密切观察病情变化，及时与病人沟通，保证病人安全。 （任海燕）二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术1、轮椅运送病人法和平车运送病人法适用的对象有什么不同？答：（1）轮椅运送法：护送不能行走但能坐起的意识清醒的病人入院、出院、检查、治疗或室外活动。（2）平车运送法：运送不能起床的意识清醒或无意识的病人入院、做各种特殊检查、治疗、手术或转运。2、轮椅运送病人时应注意问题有哪些？答：（1）使用前，检查轮椅性能135、，保持其完好。（2）推轮椅时，速度要慢，病人的头及背应向后靠并抓紧扶手，以免发生意外。（3）随时观察病人的反应。3、平车运送病人时应注意的问题有哪些？答：（1）搬运时注意保持身体的平衡与稳定。（2）推车时，护士站在病人头侧，便于观察病情。（3）平车上下坡时，病人头部应在高处一端；大小轮时，头在大轮平稳，小轮灵活便于转弯；车速适宜，保证安全、舒适；搬运骨折病人时车上垫木板，固定骨折部位；有输液、引流者保持通畅；进出门时不能用车撞门。4、帮助病人翻身时如何防止皮肤损伤？答：翻身时不可拖拉，应将病人身体稍抬起后再行翻转，翻身后整理病人衣服使之平整，两人操作时注意动作协调，翻身前后观察皮肤情况，发现异136、常及时处理。5、为手术后、骨牵引、石膏固定的病人翻身时应注意的问题有哪些？答：为手术病人翻身时，先检查敷料是否脱落或有无分泌物，如分泌物浸湿敷料应先更换后再翻身。颈椎和颅骨牵引的病人翻身时不可放松牵引。石膏固定或伤口较大的病人翻身后注意将该伤处放于适当位置，防止受压。颅脑手术后，头部翻动过剧可引起脑移位形成脑疝，压迫脑干而致突然死亡，因此头部只能卧于健侧或平卧。6、保护具使用的目的是什么？答：为了防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因虚弱、意识不清或其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保病人安全。7、保护具的种类有哪些？使用的目的是什么？答：常用的保护具有:（1）床档：主要预防病人坠137、床。（2）约束带（宽绷带约束、肩部约束带、膝部约束带、尼龙搭扣约束带）：是一种保护病人安全的装置，用于躁动病人有自伤或坠床的危险；为治疗需要固定身体某一部位，限制其身体及肢体的活动。（3）支被架：主要用于肢体瘫痪或极度衰弱的病人，防止被盖压迫肢体，影响肢体的功能位置，而造成永久性伤害。（4）辅助器：为病人提供保持身体平衡和身体支持的器械，是维护病人安全的护理措施之一，如手杖和拐杖。8、为病人使用保护具时应注意哪些问题？答：（1）严格掌握应用适应症，注意维护病人自尊。（2）保护具只能短期使用，使用时应使肢体处于功能位，并按时协助病人翻身，保证病人舒适、安全。（3）约束带使用时，带下应垫衬垫，固定138、时松紧适宜。注意观察受约束部位的血液循环，定时松解，必要时进行局部按摩，促进血液循环。（4）记录使用保护具的原因、时间、每次观察的结果、相应的护理措施、解除约束的时间。 （任海燕）三、无菌技术与隔离技术1、基本概念：答：无菌技术：是指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。无菌物品：是指通过物理或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品。无菌区域：是指经灭菌处理且未被污染的区域。有菌区域：是指未经过灭菌处理，或经过灭菌处理但又被污染的区域。2、浸泡在无菌溶液中的无菌持物钳多长时间灭菌一次？ 答：无菌持物钳及其浸泡容器一般每周灭菌12次，同时更换消毒液；手术室139、每日1次；换药室、注射室可根据情况每日1次。干缸保存的无菌持物钳每日更换至少2次。3、无菌包在开包前做哪些检查？有效期多久？答：在未开包前应核对无菌包名称、灭菌日期、有无潮湿和破损，无菌包在未打开情况下有效期为7天。4、无菌盘的有效期多久？答：有效期不超过4小时5、如何夹取油纱条？答：油纱条是无菌物品，应用无菌持物钳取出一把无菌镊子，再用无菌镊夹取油纱条，不可直接用无菌持物钳夹取油纱条。6、无菌技术操作原则包括哪些内容？答：无菌操作环境应清洁、宽敞，操作前半个小时须停止扫地及更换床单等，减少人群流动、避免尘埃飞扬。无菌操作前，工作人员要戴好帽子和口罩，修剪指甲并洗手，必要时穿无菌衣、戴无菌手套140、。无菌物品必须与非无菌物品分开放置，并有明显标志；无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中；无菌包外须标明物品名称、灭菌日期，物品按失效期先后顺序摆放；无菌包的有效日期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离，取放无菌物品时，应面向无菌区，取用无菌物品时使用无菌持物钳，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品，无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内，避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏，如用物疑有或已被污染，应予更换并重新灭菌，非无菌物品应远离无菌区。一套无菌物品只141、供给一位病人使用，防止交叉感染。7、使用化学消毒剂的原则是什么？答：（1）根据物品的性能和各种病原微生物的特性，选择合适的消毒剂。（2）严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。（3）消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖，并定期检测浓度。（4）待消毒的物品必须先洗净、擦干。（5）消毒液中不能放纱布、棉花等物品，因这类物品可吸附消毒剂降低消毒效力。（6）消毒后的物品在使用前用无菌生理盐水冲净，以避免消毒剂刺激人体组织。8、临床上常用的化学消毒剂哪些属于高效、中效、低效消毒剂？答：高效消毒剂有戊二醛、福尔马林、环氧乙烷、过氧化氢、碘酊、过氧乙酸等。中效消毒剂有乙醇、碘伏、含氯消毒剂等。低效消毒剂有142、新洁尔灭、洗必泰、石炭酸等。9、影响紫外线消毒效果的主要因素有哪些？消毒时应注意哪些问题？ 答：影响因素有：（1）时间：时间长，杀菌效果好，要根据消毒的物品决定消毒的时间，一般不少于30120min，消毒时间须从灯亮57min后开始计时，如需再开启，应间歇34min。（2）室内温度和湿度：紫外线消毒的适宜温度为2040C，适宜湿度为40%60%。（3）消毒距离：空气消毒的有效距离不能超过2m，物品的有效距离不能超过1m。（4）灯管的清洁度和室内尘埃：由于紫外线穿透力弱，因此紫外线灯管消毒法主要用于空气消毒和物品消毒。为保证消毒效果，要经常保持灯管清洁，灯管表面经常用乙醇棉球轻轻擦拭以除去灰尘和143、污垢。 （5）紫外线照射强度：紫外线灯使用过程中由于其照射强度逐渐降低，故应定时检测，以保证灯管照射强度不低于70cm或记录使用时间，凡使用时间超过1000h，需更换灯管。紫外线的消毒时应注意：紫外线对人的眼睛和皮肤有刺激作用，直接照射30秒就可引起眼炎或皮炎，照射过程中产生的臭氧对人体亦不利，故照射时人应离开房间，必要时戴防护镜，穿防护衣。10、为什么使用避污纸？使用时的注意事项？答：避污纸即为清洁纸片。使用避污纸拿取物品或作简单操作，保持双手或用物不被污染，以省略消毒手续。如收取污染的药杯，拿病人用过的物品，或拾取掉在污染区地面上的物件等，可垫避污纸以避免污染工作人员的手。以污染的手接触清144、洁物品时，可垫着避污纸，避免污染用物，如开自来水龙头，电源或门窗。使用避污纸时，要从上面抓取，不可掀页撕取。用后放进污物桶内，集中焚烧。11、隔离技术的目的是什么？答：保护病人和工作人员，避免互相传染，减少感染和交叉感染的发生。12、甲型肝炎、乙型肝炎、麻疹、破伤风、化疗病人、鼠疫病人应采取的隔离措施是什么？答：甲型肝炎消化道隔离、乙型肝炎血液隔离、麻疹呼吸道隔离、破伤风接触隔离、化疗病人保护性隔离、鼠疫病人严密隔离。13、传染病人用过的票据、敷料、废纸应如何处理？ 答：票据应用还氧乙烷气体消毒或福尔马林熏蒸；敷料、废纸丢入污物桶，集中焚烧处理。14、正确洗手的方法是什么？答：洗手前将衣袖向上145、卷起，取下手表，用肥皂涂抹双手，以环形动作搓洗前臂、手腕、手掌、手背、指间、手指及关节，而后用流水冲洗双手，将皂沫全部冲净，必要时反复冲洗，最后用清洁小毛巾擦干双手。每次时间为1015s。15、穿着隔离衣可走动的范围？ 答：只限在规定的区域内活动，不得进入清洁区。 16、隔离的类型有几种？ 答：隔离分以下7种：严密隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、接触隔离、昆虫隔离、保护性隔离、血液隔离。 （任海燕）四、清洁护理技术1、口腔护理的目的是什么？答：（1）保持口腔清洁、湿润、去除口臭、牙垢，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。（2）增进食欲，保持口腔正常功能。（3）观察口腔粘膜、舌苔、牙龈等处的变化及特146、殊的口腔气味，了解病情的动态变化。2、进行口腔护理前评估的内容有哪些？答：（1）病人的年龄、病情、意识状态、有无凝血功能障碍。（2）病人口腔状况，有无义齿。（3）病人卫生习惯、自理能力及口腔卫生知识水平。（4）病人的心理反应。3、口腔护理适用于哪些病人？答：适用于高热、昏迷、手术后、危重、禁食、鼻饲、生活不能自理的病人。4、如何选择口腔漱口液？答：根据pH值和感染类型。5、口腔护理操作时应注意哪些问题？答：（1）擦洗动作要轻，特别对凝血功能差的病人，防止碰伤粘膜和牙龈。（2）昏迷病人禁漱口，用张口器时从臼齿处放入，血管钳夹棉球不可过湿，以防止因水分过多造成误吸。操作前后清点棉球，防止棉球遗留口147、腔。（3）操作中要随时询问病人感受，如棉球的干湿程度，止血钳操作时是否产生不适，体位是否舒适，有无其他要求等。（4）对使用抗生素者应特别注意观察口腔粘膜有无真菌感染。（5）传染病人按隔离原则处理。（6）漱口溶液应根据病人口腔状况选择。（7）擦洗硬腭及舌面时，勿触及咽部，以免引起恶心。6、病人的义齿如何护理？答：使用者白天应佩戴义齿，以增进咀嚼功能，并保证有良好的口腔外观，晚上将义齿取下，使牙床得到保养。义齿取下后应放于床旁桌有标记的冷水杯中，以防止丢失和损伤，每天换水一次，义齿不可浸入热水中，不可用乙醇消毒液，以免变色、变形和老化。义齿也会积有食物残渣和碎屑，故餐后应清洗义齿，其刷牙方法同真牙148、，每次取下义齿后，可用温水漱口，使用质软的尼龙小牙刷或纱布，刷洗口腔各处，包括舌面。7、为病人床上洗发时应注意哪些问题？答：（1）调节室温、水温，注意保暖，洗净头发后及时擦干，防止病人着凉。（2）保护病人眼、耳，避免沾湿衣服、被褥。（3）操作过程中观察病情变化，注意面色、脉搏是否异常，病人有无不适。（4）衰弱病人不宜洗发。8、为病人进行床上擦浴的目的？答：（1）清洁皮肤，促进病人生理和心理上的舒适，增进健康。（2）刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。（3）使肌肉得到放松，并增加病人活动的机会。9、擦浴过程中应采取哪些保暖措施？答：（1）关闭门窗，调节室温。（2149、）尽量少暴露病人，擦洗完后及时遮盖，避免受凉。（3）注意水温，及时更换热水。10、为病人擦浴时穿脱衣服的顺序？答：先脱近侧，后脱对侧；肢体有疾患时，先脱健肢，后脱患肢，穿衣则反之。11、擦浴后对骨隆突部和受压部位如何处理？答：用50乙醇进行按摩。12、预防压疮的主要护理措施有哪些？答：（1）定时翻身，避免局部组织长期受压。 （2）避免摩擦力和剪切力的作用，正确使用石膏、绷带及夹板固定；保持床铺的清洁、平整、无渣屑；保持病人的卧位舒适，防止下滑。（3）避免局部潮湿等不良剌激，保护病人皮肤。（4）促进局部血液循环，对长期卧床的病人，每日应进行全范围关节活动，经常检查、按摩受压部位（局部按摩、定期温150、水擦浴、全背按摩）。（5）改善机体营养状况，给予营养丰富的饮食。（6）对病人和家属进行健康教育。13、按摩疗法是否适用于所有压疮的护理？答：不是，是预防压疮的护理措施。14、晨间护理包括哪些内容？答：（1）对于能离床活动的、病情较轻的病人，应鼓励其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗脸、梳头，护士可用消毒毛巾湿式扫床，根据清洁程度，更换床单，整理好床单位。（2）对于病情较重，不能下床活动的病人，如危重、高热、昏迷、瘫痪、大手术或年老体弱者，护士应协助其完成晨间护理，其内容包括：协助病人排便，帮助其刷牙、漱口，病情严重者给予口腔护理。按需要更换衣服和床单，整理好床铺。与病人交谈，了解夜间睡眠情况及有无病151、情变化，鼓励病人早日康复，给予必要的心理护理。根据室温适当开窗通风，保持病房内空气新鲜。15、晚间护理包括哪些内容？答：（1）协助病人刷牙、漱口，较重病人给予口腔护理，洗脸、洗手，擦洗背部、臀部，用热水泡脚。（2）保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及室温。（3）夜班护士在执行各种护理操作时，动作应轻柔。 （任海燕）五、生命体征的测量技术1、何谓生命体征？其正常值范围是多少？答：临床上把体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征。正常范围为：（1）体温：口腔温度37左右，直肠温度比口腔温度高0.5左右，腋下温度比口腔温度低0.5左右。（2）脉搏：每分钟60100次。（3）呼吸：每分钟1620次152、。（4）血压：收缩压为90140mmHg,舒张压为6090mmHg，脉压差为3040mmHg。2、哪些因素影响测量的体温值？答：体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理变化，但一般不超过0.51.0。此外，情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化、有些治疗如灌肠、坐浴等都会对体温有影响，在测量体温时，应加以考虑。同时要注意体温计本身的误差对测量值的影响。3、哪些病人不能进行口腔测温？答：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术、呼吸困难、不能合作病人不可采用口腔测温。4、哪些病人不能进行直肠测温？答：直肠疾病或手术后、腹泻、心梗病人不宜用直肠测温。5、常用体温计消毒液有哪些？答：70%的153、乙醇、100mg/L过氧乙酸、0.1%碘伏等，消毒溶液应每天更换。6、如何检查体温计的准确性？答：将体温计甩至35.0以下，同时放入40.0以下温水中，3min取出，读数相差0.2以上或汞柱出现裂隙则体温计不能使用，应取出。7、如果病人的体温突然升高时应考虑哪些因素?答：（1）测温时在体温计附近是否有热源，如热水袋。（2）测温前30min内是否有进食、热水浴或剧烈运动。（3）是否是病人有意制造假体温。排除以上可能时，应给病人重新测量体温，如果病人的确发热应采取措施。8、体温的观察包括哪些内容？答：体温的类型、热型和发热过程中伴随的临床表现及病人的心理反应。9、什么是速脉、缓脉？答：速脉：指成人154、在安静状态下脉率大于100次/分，又称为心动过速。缓脉：指成人在安静状态下脉率低于60次/分，又称为心动过缓。10、如何测量短绌脉，如何绘制？答：若发现病人脉搏短绌时，应由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”的口令，计时1分。记录方式为心率/脉率。脉搏曲线的绘制：脉搏符号：红“”表示，每小格为2次/分，相邻脉搏用红线相连，同一平行线上可不连接。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划“”，表示为“U”。脉搏短绌时，心率以红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔划线填满。11、异常脉搏的观察包括哪些内容？答：包括脉率、节律、强弱、动脉壁弹性155、是否异常。12、测量呼吸的方法有哪些？答：观察胸部或腹部起伏，一呼一吸为1次，测30s，次数乘2；危重病人呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置于病人鼻孔前，观察棉花吹动的情况，测60s。 13、什么是呼吸困难？什么是三凹症？ 答：呼吸困难：是一个常见的症状，病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。三凹症：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷。14、呼吸困难的类型有哪些？常见于哪些疾病？答：有三类，吸气性呼吸困难：吸气显著困难，吸气时间延长，有三凹症，见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等；呼气性呼吸困难156、：呼气费力，呼气时间延长，见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿；混合性呼吸困难：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加，见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。15、异常呼吸的观察包括哪些内容？答：包括呼吸的频率、深度、性质、节律、声音是否异常，有无呼吸困难等。16、何为高血压、低血压？答：成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg时，称为高血压。低血压：收缩压低于90mmHg和（或）舒张压低于50mmHg，称为低血压。 17、测量血压时，袖带的宽窄对测得的数值有什么影响？答：袖带的宽度要符合规定的标准，如使用的袖带太窄则要用较高的充气压力，才能阻止动脉血流，测得的数值偏高；反之，157、如果袖带过宽，大段血管受阻，增加血流阻力，使搏动在达到袖带的下缘之前已消失，测得的数据偏低。18、对需要密切观察血压的病人应做到哪四定？答：应做到定时间、定部位、定体位和定血压计，这样才能保证测得的数据相对准确。 （任海燕）六、满足病人营养的护理技术1、鼻饲法的目的及适应症？答：对昏迷病人或不能由口进食者，以鼻胃管供给食物和药物，以维持病人营养和治疗的需要。常用于不能由口进食者，如昏迷、口腔疾患、口腔手术后的病人;早产儿和病情危重的病人；拒绝进食的病人。2、如何进行鼻饲给药？答：将药片研碎溶解后灌入，再灌入少量温开水。3、插胃管时，成人应插入多长，如何测量？答：一般成人插入长度为4555cm，158、插入长度一般为前额发际至胸骨剑突处，或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离。4、怎样为昏迷病人插胃管？答：昏迷病人因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，开始时将病人头后仰，当插管至15cm左右，将病员头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁滑行，徐徐插入预定长度。5、证明胃管是否在胃内有哪几种方法？答：证实胃管在胃内有三种方法：（1）连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液。(2)置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。(3)将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。6、长期鼻饲的病人多少天更换一次胃管，如何更换？答：应每周更换一次胃管，更换159、时一般晚上喂食完拔出，次日晨再由另一鼻孔插入。7、 每次鼻饲量为多少？间隔时间为多长？答：每次鼻饲量不应超过200ml，间隔时间不少于2h。8、鼻饲前对病人做哪些护理评估？答：（1）病人的年龄、病情，是否能承受插入导管的刺激。耐受与合作的程度及意识状态。（2）病人鼻腔状况，有无鼻中隔偏曲，鼻腔炎症、阻塞等。（3）病人的心理状态与合作程度，既往是否接受过类似的治疗，是否紧张，是否了解插管的目的，是否愿意配合合明确如何配合插管。9、鼻饲前后圴需注入少量温开水的理由？答：鼻饲前注入少量温开水，可以润滑管腔，防止喂食溶液粘附于管壁；鼻饲后注入少量温开水，可使食物，药物全部灌入胃内，防止滞留在管内发酵，160、而导致胃肠炎或堵塞管腔。10、病人出入液量记录应包括哪些内容？答：入量包括饮水量、食物含水量、输入的液体量、输血量等。出量包括粪便量、尿量，胃肠减压抽出液，胸、腹腔抽出液，呕吐量，咯血量，伤口渗出量，引流出胆汁量等。 （陈雪霞）七、冷疗与热疗技术1、热疗的作用有哪些？答：（1）促进炎症的消散和局限。（2）减轻疼痛。（3）减轻深部充血。（4）保暖与舒适。2、热疗的禁忌症有哪些？答：（1）未明确诊断的急性腹痛。（2）面部危险三角区的感染。（3）各种脏器出血。 （4）软组织损伤或扭伤的初期。（5）其它：心、肝、肾功能不全者；皮肤湿疹；急性炎症如牙龈炎、中耳炎、结膜炎；孕妇；金属移植物部位；恶性病变部161、位；麻痹、感觉异常者慎用。3、使用冰袋一般以多长时间为宜，为什么？答：一般用冷时间不超过1520min，时间过长或反复用冷可导致不良反应，如出现寒战、面色苍白，还可影响脉搏和呼吸；局部用冷时间过长，则局部营养、生理功能及细胞代谢会发生障碍，直至组织死亡脱落。因此在用冷过程中，应严密观察皮肤的情况，避免冻伤。4、热水袋、冰袋用后如何处理？答：用后应将水倒出，内外清洗，倒挂、晾干，再吹入空气，拧紧盖子以防橡胶粘连，放回原处，保存时，防止与锐利器械碰撞而损坏，热水袋与冰袋布套清洁后消毒备用。5、乙醇拭浴的原理是什么，其试浴的浓度及温度是多少？答：酒精是一种挥发性的液体，酒精在皮肤上迅速蒸发同进带走和162、吸收大量的热，又因酒精具有刺激皮肤血管扩张的作用，故其散热能力较强。一般病人拭浴时在治疗碗内放置25%35%酒精100200ml，温度2737.6、乙醇拭浴过程中应观察病人哪些情况，如发现异常情况如何处理？答：试浴时要注意病员全身情况。发现病员出现寒战、面色苍白、脉搏或呼吸异常时，应停止操作并通知医生。7、乙醇拭浴前，冰袋、热水袋应如何放置？为什么？答：头部放置冰袋，以助降温并防止头部充血而致头痛；热水袋置足底，以促进足底血管扩张而减轻头部充血，并使病人感到舒适。8、乙醇拭浴后何时取下冰袋、热水袋？答：拭浴后半小时测量体温，如体温降至39以下，应取下头部冰袋。拭浴完毕，穿好衣服后取下足底热水袋163、。9、乙醇拭浴应对病人作哪些护理评估？答：（1）患者病情、年龄、意识状态、体温、治疗等状况及有无乙醇过敏史。（2）患者皮肤状况。（3）患者的活动能力、合作程度及心理反应。10、面部三角区处疖肿能否做热敷？为什么？答：不能做。因为此处有丰富的淋巴管和血管，其静脉和颅内相通，且无静脉瓣，血可以逆流。发生疖肿感染后如做热敷，可促进血流的增加，使局部病灶的细菌经内眦静脉到达颅内，引起海绵窦炎症，故不能做热敷。11、冷疗的禁忌部位有哪些？答：枕后、耳廓、阴囊处、心前区、腹部、足底、昏迷、感觉异常、年老体弱者慎用。12、冷疗的禁忌症有哪些？答：(1)血液循环障碍。（2）慢性炎症或深部化脓病灶。（3）组织损164、伤、破裂。（4）对冷过敏。 13、复苏过程中为什么要头部使用冰帽？答：复苏过程使用冰帽是为了降低脑组织的代谢率，减少其耗氧量，提高脑组织对缺氧的耐受性，减慢或制止其损害的进展，有利于脑细胞的恢复。 （陈雪霞）八、满足病人排泄的护理技术1、大量不保留灌肠法的目的？答：（1）解除便秘、肠胀气。（2）清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩作准备。（3）稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。（4）灌入低温液体，为高热病人降温。2、大量不保留灌肠时的压力为多大？答：压力指灌流筒内液面距病人肛门的高度，一般以4060cm为宜。3、哪些病人不宜作大量不保留灌肠？答：妊娠、急腹症、消化道出血和严重心血管疾病病人不宜165、行大量不保留灌肠。4、在灌肠过程中病人可能出现哪些问题，应如何处理？ 答：如病人感觉腹胀或有便意时嘱作深呼吸，以放松腹肌减轻腹压，并降低灌肠筒高度以减慢流速或暂停片刻。如病人出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛，心慌气促，应立即停止灌肠，与医生联系，给予处理。5、伤寒病人灌肠时应注意哪些问题？答：伤寒病人灌肠筒内液面不得高于肛门30cm，液体量不得超过500ml。6、为什么肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠？答：对于严重肝病的病人来讲，引起肝昏迷的原因很多，其中氨中毒是诱发肝昏迷的重要因素，肥皂水灌肠使大量碱性溶液进入肠腔，改变了肠腔酸碱环境，产生的氨失去了转化为铵的条件，氨的吸收随之增加而加重肝昏迷，166、因此肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠以减少氨的产生与吸收。7、大量不保留灌肠时病人应取何种姿势，为什么？答：病人取左侧卧位，双膝屈曲；该姿势使乙状结肠、降结肠处于下方，利用重力作用使灌肠液顺利流入乙状结肠和降结肠。8、为病人行保留灌肠时，如何安置其体位？答：应根据病人治疗目的和肠道病变部位安置体位，如给药镇静、催眠采取左侧卧位；治疗慢性细菌性痢疾因病变多在乙状结肠和直肠，可取左侧卧位；治疗阿米巴痢疾，则取右侧卧位，因病变多在回盲部；同时，行保留灌肠时还应注意将其臀部垫高10cm，以利药液保留。9、为病人行大量不保留灌肠时，应作哪些护理评估？答：（1）患者病情及治疗情况。(2)患者的意识状态生命体征、排167、便情况和生活自理能力。（3）患者心理状况及对灌肠的理解、配合程度。（4）患者肛周皮肤、粘膜情况。10、如何为高热病人行降温灌肠？答：可用2832C等渗盐水，或用4C等渗盐水灌肠，保留30min后再排出，排便后隔半个小时再测体温并记录。 11、小量不保留灌肠适用于哪些病人？答：适用于腹部或盆腔手术后的危重病人、年老体弱者、小儿及孕妇等。12、保留灌肠时常用的灌肠液有几种？答：一般镇静催眠用10%水合氯醛；肠道抗感染用2%小檗碱、0.5%1%新霉素或其他抗生素溶液。13、为何肛管排气时保留肛管时间不宜过久？答：保留时间不超过20min，因为长时间留置肛管，会降低肛门括约肌的反应，甚至导致肛门括约肌168、永久性松弛。14、导尿术的目的是什么？答：（1）为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦。（2）协助临床诊断。（3）为膀胱肿瘤病人进行膀胱化疗。15、留置导尿管术的目的是什么？ 答：（1）抢救危重、休克病人时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察病人的病情变化。（2）为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中误伤。（3）某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于切口的愈合。（4）为尿失禁或会阴部有伤口的病人引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。（5）为尿失禁病人行膀胱功能训练。16、导尿过程中，插管时导管触及尿道口以外的区域怎么办？答：均需更换导尿管。17、男、169、女病人导尿时，尿管插入的深度各为多少 ？答：男病人2022cm，女病人46cm.18、膀胱过度膨胀且又极度虚弱病人，第一次放尿不宜超过多少，为什么？答：第一次放尿不宜超过1000ml，因为大量放尿，可导致腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，引起血压突然下降，产生虚脱，另外，膀胱突然减压，可引起膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。19、导尿时，应对病人作哪些护理评估？答：（1）病人的病情、意识状态、排尿情况、治疗情况。（2）病人的心理状态、对导尿的认识及合作程度。（3）病人膀胱充盈度及会阴部情况。20、在为男性病人导尿时，如何操作可使得耻骨前弯消失？答：阴茎上提与腹壁呈60角，可使耻骨前弯消失170、。21、导尿时应注意哪些问题？ 答：（1）用物必须严格无菌，按无菌技术操作原则进行，以预防泌尿系统感染。（2）耐心向病人解释，操作环境注意遮蔽，以保护病人自尊。（3）为女病人导尿时，如导尿管误入阴道，应立即更换导尿管再重新插入。（4）选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管时动作轻柔，以免损伤尿道粘膜。（5）对膀胱高度膨胀且虚弱的病人，第一次放尿不宜超过1000ml，以免发生虚脱或血尿。22、对留置导尿管病人，应如何护理？答：（1）向病人及其亲属解释留置导尿管的目的和护理方法，使其认识到预防泌尿系统感染和重要性。（2）保持引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞。（3）指导病人、亲属学会防止逆行感染的方法：保持171、尿道口清洁，女病人每日用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口2次，男病人用消毒液棉球擦净尿道口、龟头及包皮周围皮肤 。每日定时更换贮尿袋并及时倾倒，更换贮尿袋时引流管位置应低于耻骨联合 ，防止尿液返流。每周更换导尿管1次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。(4)鼓励病人多饮水，并勤更换卧位，以利于冲洗，防止尿液的沉淀，每周应作尿常规检查1次，以便及时发现有无异常，作出相应处理。(5)训练膀胱反射功能，在拔管前教会病人作间歇性引流夹管的方法，以便使膀胱能定时充盈、排空，促进膀胱功能的恢复。(6)教会病人在离床活动时，将导尿管和贮尿袋妥善安置。 （陈雪霞）九、药物治疗和过敏试验技术1、怎样配制青霉素的皮试液？答172、：青霉素：一瓶40万单位，注入2 ml无菌等渗盐水，则每ml含20万单位。取0.1ml，加无菌等渗盐水至1 ml，每 ml含2万单位。取0.1ml，加无菌等渗盐水至1 ml，每 ml含2000单位。取0.1-0.25ml，加无菌等渗盐水至1 ml，每 ml含200-500单位，每次配制时须将溶液混合均匀。2、怎样配制链霉素的皮试液？链霉素：一瓶为1克（100万单位），用无菌等渗盐水3.5 ml，溶解后为4 ml，每ml含0.25g（25万单位）；取0.1ml，加无菌等渗盐水至1ml，每ml含2.5万单位；取0.1ml，加无菌等渗盐水至1ml，每ml含2500单位。 3、如何正确判断青霉素皮试阳173、性或阴性？答：阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。阳性：局部皮丘隆起，出现红肿硬坱，直径大于1cm，或周围出现伪足、有痒感，严重时可出现过敏性休克。4、如何配合抢救青霉素过敏性休克？答：（1）立即停药，病人平卧就地抢救，报告医生。（2）即刻皮下注射，0.1%盐酸肾上腺素0.51 ml，如症状不缓解，可每隔半小时再皮下或静脉重复注射0.5ml至脱离危险。（3）吸氧，如心跳骤停给予心肺复苏，喉水肿经气管切开。（4）给予激素类药物起抗过敏作用，血压下降给升压药。（5）观察病情，注意T、P、R、BP及尿量的变化，并保暖，不宜搬动。（6）遵医嘱给予纠正酸中毒。5、若病人主诉对青霉素过敏史或174、皮试结果为阳性时怎么办？答：若病人主诉有过敏史则禁作皮试。如皮试结果为阳性应禁用青霉素，并在体温单、医嘱单、病历单、床头卡、门诊卡、注射卡上醒目地标明“青霉素阳性”同进告知病人及其家属。6、青霉素、链霉素、破伤风抗毒素、细胞色素C、普鲁卡因皮试液的浓度是多少？答：青霉素皮试液为200-500U/ml；链霉素皮试液为2500U/ml；破伤风抗毒素皮试液为150IU/ml；细胞色素C皮试液为0.75mg/ml；普鲁卡因皮试液为2.5mg/ml（0.25%）。7、皮内注射的目的是什么？答：（1）进行药物过敏试验，以观察有无过敏反应。（2）预防接种。（3）局部麻醉的起始步骤。8、皮内注射的常用部位有哪175、些？答：（1）皮内试验：前臂掌侧下段，该处皮肤较薄，易于注射，且易辨认局部反应。（2）预防接种：上臂三角肌下缘。（3）局部麻醉：实施麻醉处。9、如何预防过敏反应？答：（1）用药前详细询问用药史、过敏史和家族史，对有青霉素过敏史者禁止做过敏试验，对已接受青霉素治疗的患者，停药3天后再用此药时，或使用中更换药品批号时，须重新做过敏试验。（2）正确实施过敏试验，准确判断试验结果。（3）做过敏试验和用药过程中，严密观察病人反应，并备好急救药品，如盐酸肾上腺素等，首次注射青霉素者需观察30min。（4）青霉素水溶液极不稳定，放置后除引起效价降低外，还可分解产生各种致敏物质，因此使用青霉素应现用现配。（5176、）配置试验液或稀释青霉素的生理盐水应专用。10、皮内注射时如何消毒，进针角度、深度是多少？答：用70%的乙醇消毒皮肤，与皮肤呈5角，针头斜面全部进入即可。11、怎样做到安全、准确无误地注射？答：（1）认真执行查对制度。（2）严格遵守无菌操作原则，防止感染。（3）根据药液量粘稠度和刺激性的强弱，选择合适的注射器和针头。（4）选择合适的注射部位，防止损伤血管和神经。对需长期进行注射的病人经常更换注射部位。（5）注射前注射器内空气要排尽，以免引起空气栓塞。（6）进针后，注射药液前应抽动活塞，检查有无回血。（7）熟练掌握无痛注射，注意分散病人注意力并使病人情绪稳定。（8）掌握合适的进针深度，切勿将针栓177、全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断。（9）两岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因有损伤坐骨神经的危险，可选用臀中肌、臀小肌注射为宜。12、皮下注射常用哪些部位？答：常选用上臂三角肌下缘、两侧腹壁、后背、大腿前侧和外侧。13、皮下注射的进针角度、深度是多少？答：针头与皮肤呈3040角，快速将针梗的1/2到2/3刺入皮下。14、肌肉注射常见部位有哪些？答：一般选择肌肉丰厚且距大血管、大神经较远处，其中最常用的部位为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。15、怎样做到无痛注射？答：（1）做好解释与安慰，消除病人的思想顾虑，分散注意力，取得合作，使身心放松，易于进针。（2）指导并协助病人采178、取适当的体位与姿势，以利肌肉放松。 （3）注射时做到二快一慢，即进针、拔针快、推药慢。（4）如果同时注射几种药物，应先注射刺激性小的，再注射刺激性强的推药液速度也要慢些。对刺激性强的药物，针头宜粗长，且进针要深。（5）护士的操作动作应熟练，轻稳。16、臀大肌注射有哪两种定位法？答：（1）十字法：从臀裂顶点向左或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限避开内角为注射区。（2）联线法：从髂前上棘至尾骨作一联线，其外1/3处为注射部位。17、臀中肌、臀小肌注射如何定位？答：（1）以示指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，在髂嵴、示指、中指之间构成一三角形区域179、，其示指与中指构成的内角为注射区。（2）髂前上棘外侧三横指处。 18、怎样选择股外侧肌的注射部位？答：在大腿中段外侧，一般成人可取髋关节下10cm至膝关节上10cm，宽7.5cm的范围。19、上臂三角肌的注射部位如何选择？答：取上臂外侧，肩峰下23横指处。20、臀部肌肉注射时，怎样协助病人使臀部肌肉放松？答：病人侧卧位时使上腿伸直，下腿稍屈曲；俯卧位时使足尖相对足跟分开，可使臀部肌肉放松；仰卧位时嘱病人自然平卧，身体放松，勿紧张；坐位时，嘱病人坐位稍高坐正，注射一侧大腿稍伸直可放松肌肉。21、2岁以下婴幼儿为何不宜选用臀大肌注射，应选择何部位？ 答：因为其臀大肌尚未发育好，注射时有损伤坐骨神经180、的危险，应选择臀中肌、臀小肌注射。22、肌内注射时发生硬节的原因？怎样避免？答：原因有：（1）药物浓度高、刺激性大。（2）药物相互作用及配伍禁忌而产生沉淀结晶等刺激组织发生炎症或增生。（3）药量过大，局部压力增高致组织缺血、缺氧。因此在注射时要注意：（1）准备药液时要注意药物相互作用与配伍禁忌，不可将几种药液同时抽在一个注射器内注射。（2）长期作肌内注射的病人，注意注射部位的更换或建立防硬结交替注射部位的计划。（3）对浓度高、刺激性强的药液要注意稀释，注射时针头宜粗长，进针要深。（4）注射药量不可过大。23、注射时，注射部位有哪些情况不宜进针？答：不能在发炎、化脓感染、硬结、疤痕及患有皮肤病处181、进针。24、皮下、肌内注射时应对病人哪些情况进行护理评估？答：（1）患者的年龄、病情及治疗目的。（2）患者意识状态、肢体活动能力，对给药计划的了解、认识程度及合作程度。（3）注射部位的皮肤及皮下或肌肉组织状况。25、行皮下、肌肉注射时，如何预防交叉感染？答：（1）操作中严格执行无菌操作的规程。（2）所用过的注射器、针头应泡入消毒溶液内作初步消毒，浸泡时注意必须将注射器内灌满消毒液，并浸没在消毒液内。（3）操作前后，护士应认真洗手。26、静脉注射时，如何选择合适的静脉进行穿剌？答：（1）应选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。（2）如需长期静脉给药，为了保护血管，应有计划地由小到大182、，由远心端到近心端地选择静脉进行注射。27、静脉注射常选用四肢哪几支静脉？答：上肢常用肘部（贵要静脉、正中静脉、头静脉）、腕部及手背浅静脉，下肢常用大隐静脉、小隐静脉和足背静脉。28、怎样确定股静脉穿刺部位？答：在股三角区，股静脉位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。体表定位法：答：体表定位法：在腹股沟中1/3与内1/3交界处，用一手示指触得股动脉波动最明显部位，股静脉在股动脉内侧0.5cm处。29、静脉注射常见的失败原因有哪些？答：（1）针头刺入静脉过少，抽吸虽有回血，但松解止血带时静脉回缩，针头滑出血管，药液注入皮下。（2）针头斜面未完全刺入静脉，部分在血管外，抽吸虽有回血，但推药时183、药液溢至皮下，局部隆起并有痛感。（3）针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁，抽吸有回血，推注少量药液，局部可无隆起，但因部分药液溢出至深层组织，病人有痛感。（4）针头刺入过深，穿破对侧血管壁，抽吸无回血。30、扎止血带时距穿刺点多远为宜？答：在穿刺部位的上方（近心端）约6cm处扎止血带为宜。31、为病人实施静脉注射时，如何防止交叉感染？答：（1）操作中严格执行无菌操作的规程。（2）所用过的注射器、针头应浸泡入消毒溶液内初步消毒，浸泡时注意必须将注射器灌满消毒液，并浸没于消毒液内，使用一次性注射器要统一处理（毁形），不可随意丢弃。（3）病人所用止血带一人一根，用后泡入消毒液内或集中消毒处理。（4184、）注射局部所垫的治疗巾或纸巾做到一人一巾，用后消毒处理或焚烧处理。（5）用过的棉签集中焚烧处理。（6）操作前后，护士要认真清洗、消毒双手。 （陈雪霞）十、静脉输液和输血技术1、静脉输液的目的是什么？答：（1）补充水分及电解质和酸碱平衡失调。（2）补充营养，供给热量。（3）输入药物，治疗疾病。（4）增加循环血量，改善微循环，维持血压。2、成人、小儿静脉点滴的速度为多少？答：一般成人为4060滴/min，小儿为2040滴/min。3、应根据哪些因素来调节输液的滴速？答：根据病人的病情，年龄及药液性质调解输液速度，对老年、体弱，心、肺、肾功能不良者，婴幼儿或输注刺激性较强的药物时速度宜慢；对严重脱水185、血容量不足、心肺功能良好着输液速度适当加快。4、静脉留置针常用的封闭液有哪几种？答：（1）无菌生理盐水，每次用510ml，每隔68h重复一次，(2)稀释肝素溶液，每毫升生理盐水含肝素10100u，每次用量25ml.5、常见的输液故障有哪些？如何排除？答：（1）溶液不滴针头滑出血管外，应另选血管重新穿刺。针头斜面紧贴血管壁，调整针头位置或变换肢体位置直到点滴通畅。针头阻塞，挤压靠近针头的输液管，如无回血，更换针头重行穿刺。压力过低，适当抬高输液瓶或放低肢体位置即可点滴通畅。静脉痉挛，热敷局部。（2）茂菲氏滴管内液面过高，将滴管上端夹住，开放侧孔，使液体降至见到点滴时，关闭调节孔，放松调节器；也186、可将输液瓶取下，倾斜瓶身，使插入瓶内的针头露出液面，待溶液缓缓流下直至滴管露出液面，再降输液瓶挂于输液架上继续点滴。（3）茂菲氏滴管内液面过低，将滴管下端夹住开放侧孔，溶液进流入滴管至适当高度时，关闭旁侧小孔，放松下端夹子继续滴注。（4）输液过程中如茂菲氏滴管内液面自行下降，则应检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动，滴管有无漏气或裂隙，必要时予以更换。6、病人在输液过程中出现寒战，继而发热，应如何处理？答：（1）输液前认真检查药液的质量，输液器包装及灭菌日期，严格无菌操作。（2）反应轻者可减慢点滴速度或停止输液，通知医生，并注意体温的变化。（3）反应重者，应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液187、器进行检测，查找反应原因。（4）对症处理。对高热患者给予物理降温，遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。7、病人在输液过程中发生急性肺水肿应采取哪些护理措施？答：（1）输液过程中应注意控制输液滴注速度和输液量，尤其对老年、儿童、心肺功能不良的病人要特别慎重。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。（2）出现上述症状，立即停止输液并通知医生 ，进行紧急处理。（3）给予高流量氧气吸入，使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细管渗出液的产生。同时湿化瓶内加入20%30%的乙醇进行湿化氧气，因乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力，是泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧症状。（4）遵医嘱给予镇静188、剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物，以舒张周围血管，加速体液排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。（5）必要时进行四肢轮扎。此外静脉放血200ml300ml也是有效减少回心血量的一种最直接方法。8、为输液病人应作哪些护理评估？答：（1）患者年龄、病情、意识状态、及营养状况、耐受程度。（2）患者心理状态、对输液的认识及合作程度。（3）患者穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度。9、某病人输液1000ml，60滴/min，30滴/ml，多长时间可输完毕？答：30滴为1ml，则60滴/min等于2ml/min，则60min输120 ml，约8.3h输完。10、某病人输液2000ml需9h完成，30滴/ml，189、每min的滴数为多少？答：（1）20009222.2ml/h（2）222260=3.7ml/min（3）3.730滴=111滴11、静脉输液时发生空气栓塞的原因是什么？如何防治？答：原因：（1）输液导管内空气未持有排尽，导管连接不紧，有漏气。（2）加压输液、输血进无人护理，液体输完未及时更换药液或拔针，均有发生空气栓塞的危险。防治：（1）输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。（2）输液过程中加强巡视，输液中及时更换输液瓶或添加药物；输液毕及时拔针；加压输液时应有专人在旁守护。（3）如出现上述症状立即让患者取左侧卧位并头低足高位。（4）给予高流氧气吸入，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状190、态。（5）有条件是可通过中心静脉导管抽出空气。（6）严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。12、一病人输液部位出现静脉炎，如何预防及护理？答：（1）严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，点滴速度宜慢，防止药物漏出血管外。（2）停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动。局部用50%硫酸镁溶液热湿敷，每日2次，每次20分钟。 （3）超短波理疗，每日一次，每次15-20min。 （4）中药治疗。将如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷，每日2次，具有清热、止痛、消肿的作用。（5）如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。 （陈雪霞）十一、各种标本的采集1、标本采集的原则有哪些?答：（1191、）按医嘱要求采集标本。根据检验的目的选择适当的容器，容器外贴好标签。（2）操作前做好评估、核对和向病人或家属的解释工作，以便能顺利、正确的采集标本。（3）保证标本的质量，做到采集的方法、采集量、采集时间正确、采集的标本应及时送检。（4）培养标本采集时应注意无菌操作，并应在使用抗生素之前采集，如已使用，应在检验单上注明。同时要注意标本容器要符合检验要求。2、痰标本采集主要观察的内容有哪些？ 答：痰标本采集主要观察其性质、颜色、气味、量。3、临床上常用的收集痰标本有哪几种？临床上常用的收集痰标本有三种：常规痰标本、痰培养标本和24h痰标本。4、采集血清标本、全血标本和血培养标本时各应注意哪些问题？192、答：（1）采集血清标本需用干燥注射器、针头和干燥试管。（2）采集全血标本时，需注意抗凝，血液注入容器后轻轻旋转，使血液和抗凝剂混匀，避免血液凝固，从而影响检验结果。（3）采集血培养标本时应防止污染。严格执行无菌操作，检验培养基是否符合要求，瓶塞是否干燥，培养液不宜太少。5、若同时需抽取不同种类的血标本，注入试管的顺序如何排列？答：应先注入血培养瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥试管，动作应迅速准确。6、各种血标本的检测目的？答：全血标本：用作血沉、血常规检查和测定血液中某些物质的含量，如肌酐、尿素氮、尿酸、肌酸、血氨、血糖。血清标本：用于测定血清酶、脂类、电解质、肝功能等。血培养标本：用于查找血液193、中的病原菌。7、收集12h或24h尿标本时常用的防腐剂有哪些？有何作用？答：（1）甲醛，能固定尿中的有机成分，防腐。（2）浓盐酸，能防止尿中激素被氧化，防腐。（3）甲苯，能保持尿液的化学成分不变，防腐。8、留取常规尿标本的量是多少？答：50ml左右。9、采集尿培养标本的方法有哪几种？如何留取？答：中段尿留取法和导尿术留取法。中段尿留取法：按导尿术清洁、消毒外阴，但不铺洞巾，嘱患者排尿，弃去前端尿，消毒试管口后，接取中段尿510ml，再次消毒试管口和盖子，贴好检验单附联。导尿术留取法：通过插入导尿管的方法将尿液引出，留取标本。10、12h或24h鸟标本如何流去？答：取有盖容器，贴上检验单附联，注194、明起止日期、时间，嘱患者于晨7时或晚上7时排空膀胱，弃去尿液后开始留尿，至次日晨7时留完最后一次尿，将24小时或12小时的全部尿液留于容器中送检。 11、粪便标本采集的目的有哪些？答：常规标本：检查粪便标本的一般性状、代谢物及寄生虫等。培养标本：检查粪便中的致病菌。隐血标本：检查粪便中是否存在肉眼不能察觉的微量血液。寄生虫标本及虫卵标本：检查寄生虫成虫、幼虫及虫卵。12、常规粪便标本如何采集？答：嘱患者排便于清洁便盆内，用清洁竹签取5g左右粪便放入容器内送检，腹泻者应取脓血、粘液部分。 （赵妤聪十二、各种抢救技术1、氧气表由哪几部位组成？答：由压力表、减压器、流量表、湿化瓶、保险活门等组成。2195、减压器有什么作用？答：减压器是一种弹簧自动减压装置，氧气自筒内流出时经过此装置降低其压力，可将氧气筒内压力减低至0.200.29MPa（23kg/cm2）使流量平稳保证安全，便于使用。3、氧气装置压力表读数表示什么？答：指针所示为氧气筒内每平方厘米所承受压缩氧气的压力。以 kg/cm2或 Mpa为单位，压力越大，则说明氧气贮存量越多。4、流量表有什么作用？读数怎样表示？答：作用是测量每分钟流出的氧气量，一般以L/min计算。当氧气流过表时，将表中的浮标吹起，浮标上端平面所指刻度为即为每分钟流出的氧气量。5、一般情况下湿化瓶内放什么液体？急性肺水肿时放什么液体？为什么？答：常用有蒸馏水、冷开水196、。急性肺水肿的病人常选用20%30%的乙醇作为湿化液，可以降低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂，扩大气体和肺泡接触面积而使气体易于弥散，改善气体交换功能。6、怎样润滑鼻导管，插管的长度为多少？答：用水润滑，插入的长度为鼻尖至耳垂的2/3。7、氧气筒内压力降至多少则不宜再用？为什么？答：降至5kg/cm2时，不宜再用，以防止灰尘进入筒内，再充气时发生爆炸的危险。8、长时间、高浓度吸氧会出现哪些并发症？答：氧中毒、肺不张、吸吸道分泌物干燥、眼晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。9、为病人吸氧时作哪些护理评估？答：（1）患者目前的年龄、病情、与治疗情况。（2）患者的缺氧程度、血气分析的结果。（3）患者的鼻197、腔有无分泌物堵塞，有无鼻中隔偏曲。（4）患者的合作程度。10、为病人吸氧时应注意哪些问题？答：（1）供氧前作好护理评估，以便采用正确的给氧方法。（2）严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防” ，即防火、防震、防热、防油。（3）使用氧气时，应先调节流量而后使用，停用时先拔出导管，再关氧气开关。需中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上，以免操作失误，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤组织。（4）给氧中注意观察病人缺氧是否改善，可根据病人脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果，也可测动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。（5）经常检查氧流量198、表浮标是否置于预定的刻度上，以保证正常的给氧量，同时应对病人和家属作好解释，使病人和家属了解给氧注意事项，配合操作，以免病人和家属因知识缺乏，擅自调节氧流量，而影响治疗。（6）持续鼻导管用氧者，应防止鼻导管堵塞，及时清除鼻腔分泌物，每日更换导管2次以上，更换导管时双侧鼻孔交替插管，注意氧气进入呼吸道前必须经湿化瓶湿化。（7）氧气筒内氧气不可用尽，当压力表指针降至0.49mPa（5kg/cm）时，及时更换不可再用。（8）对未用或已用空的氧气筒，应分别挂“满”或“空”的标志，以免影响抢救。11、对型呼吸衰竭的病人应如何供氧？为什么？答：应以低浓度，低流量（12L/min）持续给氧，维持PaO2在8199、kPa即可。因为病人长期PaCO2分压增高，呼吸中枢对二气化碳刺激的敏感性降低，主要依靠缺氧刺激周围化学感受器，通过反射维持呼吸。此时如给病人大流量吸氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止，所以要低流量持续给氧。12、对吸痰病人应作哪些护理评估？答：(1)病人神志、呼吸状况，判断是否有呼吸困难，听诊是否有痰鸣音。 （2）病人的病情和治疗情况。（3）病人的口鼻腔粘膜是否正常，有无鼻中隔弯曲。（4）病人的心理状态、合作程度。 13、在为吸痰病人调节压力时，一般成人压力为多少，小儿为多少？ 答：一般成人吸痰负压为40.053.3kPa，儿童40.0kPa。14、怎样检查吸引器200、性能是否良好？答：将吸引器接上电源，打开开关，查看吸引器连接的导管是否正确，吸力是否正常，反折导管，根据病人情况及痰粘稠度调节负压后（40.053.3KPa）用等渗盐水试吸，检查导管是否通畅。如果导管通畅，吸力好即可使用。15、若给一行气管切开术病人吸痰时，吸痰的顺序如何进行？答：鼻腔、口腔、气管切开需同时吸痰者，先吸气管切开处、再吸口腔、最后是鼻腔。16、吸痰时如遇阻力或不易吸出痰怎么办？ 答：遇有阻力，不可强力插入，不易吸出痰时可滴入少量化痰药液并可叩胸背部，促进痰液吸出，或用超声雾化吸入，使痰液稀释后吸出。17、为小儿吸痰时应注意什么？ 答：为小儿吸痰时，应用细导管，吸力要小动作要轻。1201、8、吸痰的时间为多长为宜？答：每次吸痰时间不应超过15s，以免病人缺氧，缺氧严重者吸痰前后应给予吸氧。19、吸痰时注意观察哪些情况？答：吸痰过程中注意观察病人吸痰前后气道情况，病人的反应如面色、呼吸、心率、血压等，吸出液的色、质、量。20、心肺复苏的目的是什么？答：（1）立即实施心、肺复苏，建立病人的循环、呼吸功能。（2）保证重要脏器血氧供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能的恢复。21、判定病人心跳、呼吸骤停标志是什么？答：(1) 突然意识丧失。 （2）大动脉搏动消失。 （3）呼吸停止。 （4）瞳孔散大。 （5）皮肤苍白或紫绀。 （6）心尖搏动及心音消失。（7）伤口不出血。其中以意识突然丧失和202、大动脉搏动消失这两项最为重要。22、胸外心脏按压的有效指标是什么？答：大动脉可扪及搏动，收缩压在60mmHg以上，皮肤、粘膜色泽转为红润，散大的瞳孔缩小等。23、现场急救时，为伤员疏通气道的方法有哪些？答：（1）仰面抬颏法：抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头部后仰，另一手指置于病人的下颌下方，将颏部向前抬起。（2）仰面抬颈法：抢救者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际肌侧按患者前额，使其头后仰，颈部抬起。（3）托下颌法：抢救者双肘置病人头部两侧，将双手示、中、无名指放在病人下颌角后方，用手掌根部及腕部使头后仰。24、人工呼吸的首选方法是什么，其有效指标是什么？答：首选口对口人工呼吸；203、有效指标为胸部起伏，且呼气时听到或感到有气体逸出。25、胸外心脏按压的部位、手法、深度、频率如何？答：按压部位：胸骨中、下1/3交界处，可用中、示指触及肋下缘，向上滑动到剑突，再向上移动两横指。 按压手法：抢救者站或跪于患者一侧，左手掌根部置于患者按压部位，右手掌压在左手背上，双肘关节伸直，利用身体重量，垂直向下用力按压。按压深度：胸骨下陷4-5cm。频率：80100次/min,按压与放松时间之比为1：2。26、行胸外心脏按压时，病人取何种体位，软床时怎么办？ 答：使病人仰卧于硬板或地上，去枕头后仰，解松衣领及腰带，软床的病人肩下垫一心脏按压板。27、单人或双人行人工呼吸与胸外心脏按压，比例各204、为多少？ 答：单人操作2:15，双人操作1:5。28、心肺复苏评价标准是什么？ 答：(1)病人心跳、呼吸恢复。 （2）大动脉可扪及搏动，收缩压在60mmmHg以上。 （3）面色、口唇、甲床等色泽转为红润。 （4）散大的瞳孔出现缩小。 （5）意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射或挣扎。 （6）有尿。 （7）心电图波形有改变。29、心肺复苏过程中可能出现的并发症有哪些？ 答：颈或脊柱损伤、胃膨胀、肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞。30、胸外心脏按压的禁忌症有哪些？答：胸廓严重畸形、广泛性肋骨骨折，心脏外伤、血气胸、心包填塞等。 （陈雪霞）十三、尸体护理技术1、尸体护理的目的？205、答：(1)维持良好的尸体外观，易于辨认。（2）安慰家属，减轻哀痛。2、尸体护理时应安置何种体位？为什么？答：应将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，这种体位可防止尸体面部瘀血变色。3、尸体护理时有几张尸体识别卡，各放置在何位置？答：总共有3张尸体识别卡。第1张系在尸体右手腕部，第2张缚在尸体胸前的尸单上，第3张放在尸屉外。4、尸体护理结束，如何处理床单位？ 答：非传染病患者按一般出院患者方法处理，传染病患者按传染病患者中末消毒方法处理。5、如何处理患者遗物？答：整理患者遗物交家属，若家属不在，应由两人清点后，列出清单交护士长保管。 （陈雪霞）第三部分 基础护理技术操作考核评分标准1、铺备用床技术206、操作考核评分标准级 班 姓名 学号项目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备17仪表端庄，服装整洁5未戴口罩或摘手表扣2分核对床号2评估环境2备物齐全、按顺序放置2少用物一件扣1分，放置顺序不合理扣2分移床头桌、椅位置合适2将用物放于椅上2翻床垫、铺床褥2操作过程铺单33大单正面向上，中线对正4中线歪2cm扣2分，4cm扣4分大单折叠方法正确2先铺床头、后床尾再中间3顺序错误扣3分床头、床尾拉紧8大单松，不平整扣4分包角手法正确，角平紧16一角不合要求扣4分，手法错误扣2分套被套23被套展开正确2棉胎折叠、放置正确2被头两角及被头充实平整5被头端虚边3cm扣3分，5cm扣5分系207、带正确2被头与床头平齐2两侧向内折叠齐床沿2床尾齐床垫平整折于其下2被套内外平整，无皱折6不平整扣4分套枕套7四角充实、平整、系带4开口背门放置3向门放置扣2分操作后8桌椅归位4整理用物2洗手2整体印象12动作轻巧、准确、节力，床铺美观4操作时间5min8超时30秒扣1分，超过7min此项不得分。总分1002、铺麻醉床技术操作考核评分标准项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备18仪表端庄，服装整洁5未戴口罩扣2分核对床号2评估环境及麻醉方式4铺单部位错误扣4分备物齐全、按顺序放置2少用物一件扣1分，放置不合理扣2分移开床旁桌椅2将用物放于椅上1翻床垫、铺床褥2操作过程铺单208、34大单正面向上，中线正4中线歪2cm扣2分，4cm扣4分大单折叠方法正确1先床头、后床尾再中间3床头、床尾拉紧8大单松不平整扣4分折角手法正确，角平紧12一角不合要求3分，手法错误扣2分两块橡胶单、中单铺法正确6位置错误扣4分，顺序或方法错误扣3分套被套24被套折叠正确2棉胎折叠、放置正确 2被头两角及被头充实平整5被头端虚边3cm扣3分,5cm扣5分被头与床头平齐2两侧向内折叠齐床沿2被尾齐床垫平整向内折叠1盖被三折于床一边，开口向门6开口方向错误扣4分被套内外平整，无皱折4套枕套4四角充实平整2横立床头，开口背门2放置错误扣2分操作后8床旁桌归位，椅放于盖被同侧床尾2桌未归位扣1分，椅位209、置错误扣2分抢救物品备齐，放置合理4洗手2整体印象12动作轻巧、准确、节力，床铺美观4操作时间8min8超时30s扣1分，超10min此项不得分总 分100级 班 姓名 学号3、卧床病人更换床单技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号 项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备22仪表端庄，服装整洁5未戴口罩扣2分核对床号2评估环境、患者病情、肢体活动情况6备物齐全、按顺序放置2少备一件扣1分，放置不合理扣2分向患者解释2移开床旁桌椅2将用物放于椅上2放平床头、床尾支架1操作过程换大单34翻身动作轻巧、安全4翻身不规范扣2分松单、卷中单、扫橡胶单搭于身上、卷大单、扫床褥合要求5210、每项操作方法不当扣1分各单展开正确、正面向上4四角平、紧折成斜角8一角不合要求扣2分姿势、手法正确5姿势手法不当更换顺序规范2各单平整、中线正4不平整、中线歪扣2分污单放置合适2换被套25棉胎在污被套内折成“s”形6折叠错误扣3分被套正面向上，中线对齐4边角对齐、被头充实平整4棉胎平整4撤污被套方法正确3被筒对称4换枕套4四角充实平整取放正确、开口背门22整 理5桌椅归位各污单放置处理正确23整体印象10动作熟练、符合程序、节力2操作中与患者沟通，关心患者、注意安全、保暖5操作过程为10min3超时30s扣1分总 分1004、无菌技术基本操作考核评分标准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 211、作 要 求分值扣 分 细 则扣分准备护士8仪表端庄，服装整洁、戴口罩洗手、指甲剪短44环境2清洁、干燥、宽敞2物品4备齐用物，放置合理4物品放置不合理扣4分操作过程无菌钳使用14查看名称、灭菌日期打盖正确检查消毒液面是否符合要求112 垂直闭合取放钳4未闭合取放扣2分不触及容器口缘及液面以上内壁3污染扣2分就近夹取无菌物用后放回，打开轴节盖好容器12无菌容器使用12查看名称、灭菌日期1开盖方法正确、放置正确3开盖错扣2分，污染扣2分取放时不触及无菌容器边缘取放物品时不跨越无菌区用毕盖严，方法正确，无污染取出物品不可再放回无菌容器 2322无菌包的使用13核对名称、灭菌时间放于清洁、干燥、宽敞处212、21开包解带，揭外、左右、内角2解包错误，污染扣2分取物用无菌钳,不跨越无菌区4按原折痕包内、左右、外角2跨越无菌区扣2分注明开包时间，24h有效2铺无菌盘19盘面清洁干燥1取、用无菌巾方法正确，无污染8污染扣6分，方法错误扣4分扇形折叠无菌面向上，不污染4未按要求扣2分无菌物品放置合理，不跨越无菌区边缘折叠整齐，不污染，保存4h24取用无菌溶液15核对标签，检查液体质量（口述）开瓶顺序正确42倒液方法正确，不污染 3标签放错扣1分，未冲瓶口扣2分盖瓶塞方法正确，消毒规范注明开瓶日期时间，24h有效42操作后3清理用物、整理环境3整体印象10操作熟练准确、轻巧、符合程序无菌观念强，操作过程无污213、染46严重违反无菌操作原则视本操作不及格 总分1005、穿脱隔离衣技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备20仪表端庄，服装整洁戴口罩、帽子42取下手表，卷袖过肘6未取手表扣3分，未卷袖扣4分备齐用物，评估隔离种类检查隔离衣62 操 作 过 程 穿隔离衣40手持衣领，取下隔离衣4穿袖方法正确，不污染8污染或方法不当扣2分系领带不污染4袖口碰及帽、脸扣2分系袖带方法正确，不污染10方法错误扣2分，污染一处扣2分后襟对齐折叠方法正确，不污染6污染扣4分，衣襟不整齐扣3分系腰带符合要求4顺序正确4一处顺序错误扣4分脱 隔 离 衣30解腰带、打214、活结4未解腰带扣3分解袖带符合要求2塞袖符合要求8塞袖不规范扣4分，污染扣4分刷手符合要求（范围、方法、时间）6解领扣不触及帽子、颈、面部衣领2污染一处扣2分脱袖方法正确，不污染6方法错误扣3分，污染扣4分隔离衣对齐、挂好2整 体印 象10操作熟练、符合程序、无污染4全过程5min（包括刷手2min）6超时1min扣1分总 分1006、口腔护理技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准备24服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分作自我介绍1核对床号、姓名，向患者解释口腔护理目的、配合方法6未核对床号或姓名扣1分，未解释扣3分，语言、态215、度不当扣2分环境安排合理1评估患者（病情、口腔情况、有无假牙、心理合作程度）4少评估一项扣1分患者取舒适体位（侧卧或头偏向一侧）2根据病情备齐用物、放置合理4少备一件扣1分操作过程54颈下铺巾，弯盘放置合理2 润唇、漱口、观察口腔6少操作一项或顺序不正确扣2分压舌板、张口器使用正确4夹棉球方法正确4棉球湿度适宜8棉球过湿或过干均扣4分擦洗顺序正确8顺序错误扣4分擦洗方法正确8止血钳使用错误扣4分帮助患者漱口并再次观察口腔正确处理口腔疾患24擦洗过程随时询问患者感受4拭去口角水渍2操作中不污染床单和患者衣服2操作后10患者卧位舒适整理床单元用物处理正确洗手2233整体印象12动作轻柔、准确、节力216、患者口腔清洁、舒适、无异味与患者及时交流沟通444总分1007、体温、脉搏、呼吸测量技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备24服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分作自我介绍1核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合方法4未核对扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分环境安排合理1评估患者（病情、治疗情况、意识状态、测量部位皮肤完整性、合作程度、情绪及运动情况）7少评估一项扣1分患者取舒适体位2备齐用物（清点、检查体温计并擦干）、放置合理3少备一件扣1分操作过程测量体温18体温计放置方法、部位正确（口表、腋表、肛表）6位217、置不正确扣2分，未正确指导患者扣2分测量时间正确读表正确（手不触及水银端）体温计用毕放置正确282测量脉搏16测量方法、部位正确8测量手法不正确扣4分测量时间正确（30s）测量结果正确（误差4次分）26测量呼吸12测量方法正确测量时间正确（30s）测量结果正确（误差2次分）426操作后10患者卧位舒适整理床单元用物处理正确（体温计清点、消毒等）洗手2242整体印象20动作轻稳测量准确患者安全、舒适操作过程中随时了解患者的感受4448总分1008、血压测量技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备23服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一218、项扣4分作自我介绍1核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合方法4未核对扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分环境安静1评估患者（病情、治疗情况、体位、测量部位皮肤完整性、基础血压、情绪及运动情况）7少评估一项扣1分患者取坐位或卧位2备齐用物（检查血压计）2少备一件扣1分操作过程49患者卷袖，肘部伸直被测肢体与心脏处于同一水平血压计放置合理打开水银开关，汞柱读数“0” 驱出袖带内空气32242袖带位置正确6位置低扣4分袖带平整2袖带松紧合适6过松或过紧均扣4分听诊器位置放置、使用方法正确8未用手指触及肱动脉搏动扣3分注气平稳2测量结果正确误差4mmHg10误差6mmHg扣5分，10mmH219、g扣10分放气平稳2操作后10取下袖带帮助患者整理衣袖2整理血压计，正确关闭和放置4未关闭或关闭方法错误扣4分洗手记录正确22整体印象18动作轻稳测量准确，时间10min患者安全、舒适操作中与患者及时交流沟通4428总分1009、鼻饲法技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项目总分技 术 操 作要 求分值扣 分 细 则扣分准备23服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合方法4未核对扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（病情、意识状态、鼻腔状况、心理合作程度）4少评估一项扣1分备物齐全、按顺序放置4少一件扣1分，顺序错扣220、4分环境（安静、整洁、安全）2卧位正确、舒适2操作过程56开包、颌下铺巾、清洁鼻腔3测量插管长度，标记，润滑4长度测量不正确扣2分插胃管：（对于昏迷患者要口述）6未指导患者配合操作扣4分胃管插入胃内长度适宜6插管过深过浅扣4分正确处理插管中出现的情况（口述）4回答错误一项扣4分确定胃管在胃内（口述三种可选一种）6固定鼻饲管2灌饲前抽胃液，灌饲前后用少量温开水冲净胃管6喂食前未抽试扣6分，未冲胃管扣4分灌饲时食物量合适、温度适宜4胃管末端反折，纱布包好，夹紧5拔管方法正确4操作过程中随时观察并询问患者感受6操作后8患者床单位整洁清理用物洗手，记录233 整体印象13患者感觉良好动作轻巧稳重、准确221、安全与患者及时交流沟通463总分10010、乙醇拭浴法技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备24服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分核对床号、姓名，向患者解释操作目的、配合方法4未核对床号或姓名扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（病情、皮肤、心理合作程度、冷耐受性）4少评估一项扣1分备物齐全、按顺序放置4少一件扣1分，顺序 错 扣4分乙醇浓度配制正确2环境（整洁、安静、安全、关门窗、屏风遮挡）2协助患者排尿1操作过程擦浴46正确放置热水袋及冰袋6放置错误或未放扣6分脱衣裤方法正确3大毛巾放置恰当222、2未放大毛巾或放置错误扣2分擦浴部位、顺序正确，无遗漏12部位或顺序错误扣4分，遗漏1处扣3分擦浴手法正确，拍拭方法正确8手法错误扣4分，拍拭错误扣4分时间掌握恰当2注意保暖4一处未保暖扣1分，扣完为止穿衣裤方法正确3操作过程中及时观察并询问患者感受6测温记录10测体温（浴后30分钟）并绘制4撤热水袋，冰袋正确6操作后6患者体位舒适整理床单位用物处理正确，洗手222整体印象14患者不适减轻，未引起并发症4动作熟练、轻稳、正确节力与患者及时交流沟通64总分10011、（女病人）导尿术技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备29服装、鞋帽整洁223、2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合4未核对床号或姓名扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（病情、会阴部、排尿状况、心理合作程度）4少评估一项扣1分备物齐全、按顺序放置4少一件扣1分，顺序 错 扣4分检查无菌物品有效期2环境（整洁、关门窗、屏风遮挡、室温适宜）2体位适宜铺橡胶单、治疗巾协助患者清洁外阴222操作过程51排列用物，倒消毒液3未倒消毒液扣4分戴手套或指套2初步消毒外阴（顺序正确）6顺序错一步扣2分开导尿包，倒消毒液4未倒消毒液扣4分，开包污染扣3分戴无菌手套，铺洞巾6未铺洞巾扣10分，戴手套污染扣4分排列用物，润滑尿224、管4污染一次扣2分消毒阴唇、尿道口方法正确（一手分开固定一手消毒）8消毒完后松手扣10分，消毒顺序错一步扣2分更换血管钳后插管（插入46cm，见尿液再进12cm），不污染8未更换血管钳扣3分，深度错误扣3分，误插入阴道扣20分引流尿液，留取尿标本2拔管方法正确2操作中随时观察并了解患者感受6操作后8协助患者穿裤整理床单位，清理用物标本送检洗手，记录2222 整体印象12操作熟练正确，注意节力3一项不合格扣2分贯彻无菌操作原则6一次污染扣3分与患者及时交流沟通3总分10012、（男病人）导尿术技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备29服225、装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合4未核对各扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（病情、会阴部、排尿状况、心理合作程度）4少评估一项扣1分备物齐全、按顺序放置4少备一件扣1分，顺 序 混 乱 扣4分检查无菌物品有效期2环境（整洁、关门窗、屏风遮挡、室温适宜）2体位适宜铺橡胶单、治疗巾协助患者清洁外阴222操作过程51排列用物，倒消毒液3未倒消毒液扣4分戴手套或指套2初步消毒外阴（顺序正确）6未用纱布扣3分，顺序错一步扣1分开导尿包，倒消毒液4未倒消毒液扣4分，开包污染扣3分戴无菌手套，铺洞巾6未铺洞巾扣10分，戴手226、套污染扣4分排列用物，润滑尿管4污染一次扣2分消毒尿道口、龟头及冠状沟方法正确8 消毒完后松手扣10分，消毒顺序错一步扣2分更换血管钳后插管（插入2022cm，见尿液再进12cm），不污染8未更换血管钳扣3分，未使阴茎与腹部呈60角扣3分，未用纱布扣3分，深度错误扣3分引流尿液，留取尿标本2拔管方法正确2操作过程中随时观察了解患者感受6操作后8协助患者穿裤整理床单位，清理用物标本送检洗手，记录2222整体印象12操作熟练正确，注意节力3一项不合格扣2分贯彻无菌操作原则6一次污染扣3分与患者及时交流沟通3总分10013、大量不保留灌肠技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项目总分技 术 操 作 227、要 求分值扣 分 细 则扣分准 备25服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合方法4未核对扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（病情、会阴部、排便状态、心理合作程度）4少评估一项扣1分备物齐全、按顺序放置4少一件扣1分，顺序错扣4分根据医嘱备溶液，液温适宜2环境（整洁、关门窗、屏风遮挡、室温适宜）2安置体位正确2操作过程55铺橡胶单、治疗巾4挂灌肠筒4高度错误扣4分润滑肛管4排尽空气6沾湿地面和床单扣4分插管动作轻，手法正确，深度适宜6患者反应强烈扣4分，深度错扣4分固定肛管（勿脱出，勿漏液）2观察液体流入情况（口述不228、畅时的处理方法）5未观察或口述错误扣4分观察患者反应（口述腹胀、便意时的处理方法）4未观察或口述错误扣4分拔管方法正确（夹管或折叠拔出，无回流）8向患者交待注意事项正确6操作过程中随时了解患者的感受6操作后8协助排便、观察大便整理床单位、开门窗清理用物，洗手，记录323 整体印象12患者有安全感，达到预期护理效果，无不良反应4动作轻稳、准确、熟练、注意节力4与患者及时交流沟通4总分10014、青霉素过敏试验技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备24服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分核对床号、姓名，向患者解释4未核对各扣1分229、，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（用药史和过敏史、局部皮肤、心理状态）5少评估一项扣1分，未问过敏史扣4分备物齐全、按顺序放置4少备一件扣1分，顺序错扣4分根据医嘱备药物2环境（整洁、安静、安全）2操作过程配制皮试液32核对药物开瓶，常规消毒瓶盖24抽吸生理盐水，溶解药物4剂量错误扣4分配制青霉素皮试液剂量正确（每次须混匀，抽3推2）10不混匀，每次扣2分，剂量错误扣4分再次核对4贴皮试液标志4操作过程中无污染4有一次污染扣2分皮内注射23正确选择注射部位2消毒皮肤范围，方法正确4用碘酊消毒扣4分排气固定针头，不浪费药液2再次核对，绷紧皮肤，持针正确2进针角度、深度合适230、3注射剂量准确，皮丘符合要求4操作过程中随时了解患者的感受6操作后11向患者交代注意事项整理床单位准确判断皮试结果，记录清理用物，洗手4142 整体印象10患者安全，无不良反应动作轻巧、准确、稳重药液配制的浓度准确治疗性沟通有效2242总分10015、肌内(皮下)注射技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备24服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合方法4未核对各扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（病情、注射部位皮肤、心理合作程度）3少评估一项扣1分备物齐全、231、按顺序放置4少一件扣1分，顺序错扣4分铺无菌盘2患者卧位正确、舒适2环境（整洁、安静、安全）2操作过程抽吸药液20核对医嘱，注射卡查对药物及无菌物品22安瓿、密封瓶使用正确（锯、消毒、打开）6一项错误扣2分取用注射器、针头正确4污染扣4分抽吸药液方法正确4抽吸药液不剩、不漏、不污染、剂量准确2注射40再次核对2正确选择注射部位（口述肌内注射部位的两种选择方法）8肌内只答一种扣4分消毒皮肤范围、方法正确4排气固定针头，不污染，不浪费药液4浪费药液扣4分进针角度、深度适宜，方法正确4注射前抽回血，推药均匀6未抽回血扣4分拔针迅速4再次核对操作过程中随时了解患者的感受26操作后6协助患者穿裤，安置舒232、适卧位整理床单位清理用物、洗手222 整体印象10患者舒适，无不良反应动作准确，节力，规范与患者及时交流沟通244总分10016、静脉注射技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备24服装、鞋帽整洁3洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合方法4未核对各扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（病情、静脉、心理合作程度）4少评估一项扣1分备物齐全、放置合理4少备一件扣1分，顺序混乱扣4分患者卧位正确、舒适，注意保暖2环境（整洁、安静、安全）2操作过程抽吸药液24核对医嘱，注射卡2查对233、药物及无菌物品2安瓿、密封瓶使用正确（锯、消毒、打开）6一项错误扣2分取用注射器、针头无污染4污染扣4分抽吸药液方法正确4抽吸药液不剩、不漏、不污染、剂量准确6注射36再次核对患者及医嘱2选择静脉2消毒范围、方法正确2垫枕，扎止血带6错误扣2分排气固定针头，不污染，不浪费药液12浪费药液扣4分握拳，进针角度、深度适宜（一针见血）4有回血后及时二松（拳、止血带），固定针头2无二松扣4分推药均匀，拔针方法正确再次核对42操作后6注意用药后反应整理床单位清理用物正确、洗手222整体印象10患者舒适，无不良反应动作准确，节力，操作正规治疗性沟通有效442总分10017、密闭式静脉输液技术操作考核评分标234、准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备21服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分作自我介绍1核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合方法4未核对扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分环境安排合理1评估患者（病情、皮肤血管状况、心理合作程度）3少评估一项扣1分嘱患者排尿2备物齐全、放置合理4少一件扣1分，顺序错扣4分操作过程准备药液16核对医嘱、输液卡2检查输液器、药物2套网套、开铝盖、常规消毒瓶盖2顺序错扣2分抽药、加药剂量准确、无污染6剂量不准扣4分，污染扣4分连接输液器方法正确4污染插瓶针扣4分输液40再次核对2一次排气成功，不浪费235、药液8排气方法不对全扣，浪费药液扣6分，一个气泡扣1分选择血管方法正确，并尊重病人意愿2扎止血带2开口朝下或部位不对扣2分常规消毒皮肤4消毒方法不对或污染扣2分再次核对、排气2绷紧皮肤，进针稳准，一针见血10绷紧皮肤方法不对扣4分，退针一次扣2分及时松止血带、松拳、松调节器4正确固定针头合理调节滴速、观察22操作中随时了解患者感受2操作后12整理床单位2 核对、向患者交待注意事项并记录6正确处理用物，洗手4整体印象11操作熟练、准确，点滴通畅，无菌观念强 5一项不合格扣2分正确观察、处理故障患者感觉良好，沟通有效22操作时间15min2超过30秒扣1分直至扣完总分10018、鼻导管吸氧技术操作236、考核评分标准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准备23服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩4缺少任何一项扣4分核对床号、姓名，向患者解释操作的目的、配合方法4未 核 对 扣1分，未 解 释 扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（病情、缺氧程度、鼻腔、心理合作程度）4少评估一项扣1分备物齐全、按顺序放置6少备一件扣1分，顺序混乱扣4分环境（整洁、安静、安全）1体位适宜1操作过程装表6开总开关放气，上表，接湿化瓶，开总开关，开小开关（检查是否通畅），关小开关6缺少任何一项扣6分，错误一项扣1分吸氧34清洁鼻腔连接鼻导管，检查是否通畅按需要调节流量424量长237、度，插导管6错一项扣3分固定，观察，记录用氧时间3每错一项扣3分操作步骤正确13先插导管后调流量扣10分操作过程中随时了解患者的感受2停氧23取下导管，关总开关 4 放余气，取下湿化瓶，卸表4错误一项扣2分擦胶布痕迹，记录停氧时间3操作步骤正确12先关开关后取导管扣10分，错误一项扣2分整 理5安置舒适卧位整理床单位处理用物，洗手212整体印象9操作熟练，正确，注意节力治疗性沟通有效，患者感觉良好54一项不合格扣2分总分10019、吸痰法操作考核评分标准级 班 姓名 学号项目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分准 备20服装、鞋帽整洁2洗手、戴口罩2缺少任何一项扣2分核对床号、姓名238、，向患者解释操作的目的、配合方法4未核对床号或姓名扣1分，未解释扣3分，语言、态度不当扣2分作自我介绍1评估患者（病情、呼吸道、痰液性状、心理合作程度）4少评估一项扣1分备物齐全、按顺序放置4少备一件扣1分，顺序混乱扣4分环境（整洁、安静、安全）3操作过程44头侧向一边昏迷者用压舌板、舌钳22观察口腔粘膜、咽喉部（如口腔吸痰有困难由鼻腔吸引）2取下活动义齿2吸引器连接正确6连接错误或有遗漏扣6分导管保持通畅（试吸）6未试吸扣6分插管手法正确6插管时未反折扣6分吸痰时间适宜（每次15s）6超时扣6分负压压力正确（40-53.3kPa）6压力小或过大扣6分观察吸痰效果，气道通畅情况6操作后18吸毕239、擦净面部观察询问感受整理床单位用物处理正确洗手，记录22266整体印象18呼吸道分泌物被吸出呼吸道通畅得到改善患者心身痛苦减轻222动作熟练、轻稳、正确、节力6治疗性沟通有效6总分10020、心肺复苏技术操作考核评分标准级 班 姓名 学号项 目总分技 术 操 作 要 求分值扣 分 细 则扣分仪 表5仪表端庄、服装整洁5仪表不整扣3分评 估8呼叫患者，判断意识2方法错误扣1分判断颈动脉搏动方法正确（5-10s）4方法错误或超时扣3分判断呼吸方法正确2方法错误扣1分操作过程开放气道(A)20解开衣领、腰带，检查并取下假牙3少一项扣1分清除口、鼻分泌物3少一项扣1分复苏体位正确(背部垫木板或卧于地上240、)4打开气道方法正确(举颏、抬颈、拉颌)10一项方法错误扣2分人工呼吸(B)20一手打开口腔，一手捏鼻方法正确3一种方法错误扣1分术者深吸气后，张口吹气11方法正确(无漏气,连续4次)4少吹一次或方法 错 误扣2分吹气有效(胸部抬起,指示灯亮) 观察胸部抬起方法正确2指示灯少亮一次扣1分方法错误扣1分胸外心脏按压(C)42术者体位正确(跪或站式,紧靠一侧)2定位准确(足侧手沿肋骨缘上移至胸骨切迹处定位)8方法错误扣3分按压部位正确(胸骨体中、下1/3交界处)6部位错误扣3分按压方法正确(掌根重叠，手指不触及胸壁,手臂与胸骨垂直)16方法一项错误扣4分按压深度正确(胸骨下陷4-5cm)3力量不当扣2分按压频率适当(60-80次/min)3按压有效(指示灯亮)2按压无效扣2分按压与放松比例适当(1:2)2比例不当扣1分整体印象5动作迅速、准确、有效5一项不合要求扣1分总分100