1、县级医院医疗核心管理规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院核心制度首诊负责制一、首诊负责制，是指门诊、急诊病员通过分诊、预诊，首次接诊的，有关医师及有关科室对该病员的检查、抢救、处置等全面负责的制度。 二、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗，必要时，可请有关科室会诊，严禁互相推诿。三、急诊首诊负责制度1、一般急诊病人，参照门诊首2、诊负责制执行，由急诊科护士通知相关科室值班医师。2、危重病人如非本科室范畴或各科“临界病员”，首诊医师应首先对病人进行必要的检查，抢救或处置，做好记录，并即刻通知有关科室会诊。在会诊医师到来后，向其介绍病情及救治措施，经会诊明确诊断后转交给专科治疗，如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。3、对病情复杂和两种以上疾病的病员，除坚持首诊负责制以外，应及时邀请相关科室会诊，在处理中应全面分析，重点处理威胁病员生命安全的相关疾病，并由相应专科医师负责，若需要共同抢救，应通力合作，不得以任何借口推诿。反之，造成延误病情的，依据相关规定给予相关科室及人员处罚。4、对专科疾患的病员，首诊医师应先进3、行认真检查和必要的处理，并做好记录，同时应立即通知相关专科人员进一步进行处理。对应收治的病员及经会诊仍未确定收治科别的，急诊首诊医师有权做出收归到本科室治疗。四、所有门、急诊工作人员必须坚守工作岗位，严格执行各项医疗制度，对有章不循、玩忽职守、不负责任、推诿病员所造成的医疗纠纷，差错事故，应追究责任，严肃处理。分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。1特级护理（1）病情依据：病情危重，随时需要抢救的病人。各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。各种严重外伤，如大面积烧伤。（2）护理要求： 设专4、人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救。 制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作。 认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全。 进行健康宣教。2一级护理（1） 病情依据： 病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。 各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者。 惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。（2）护理要求： 严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录。 密切观察病情变化，每1530分钟巡视病房一次，定时5、测量生命体征变化。 加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症。 进行健康宣教。3二级护理 （1）病情依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人。年老体弱或慢性病不宜过多活动者。一般手术后或先兆子痫等。（2）护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助。每12小时巡视病人一次，观察病情变化。做好基础护理，预防并发症。进行健康宣教。4三级护理（1）病情依据：能下床活动，生活可以自理的病人。各种疾病及手术后恢复期。轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。（2）护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动。每日巡视病人26、3次，注意观察病情变化。进行健康宣教。护理查对制度一、医嘱查对制度（1） 医嘱处理后，应将当班医嘱与服药卡、治疗卡、处置卡全部查对一次，无误后方可执行。（2） 转抄医嘱要记录执行时间并签全名。（3） 临时医嘱要记录执行时间并签全名。如有疑问的医嘱必须问情后，方可执行。（4） 抢救病人时，医生下达口头医嘱，护士听后应复述一遍，待医生认为无误后，方可执行。并保留用过的空瓶，经二人核对后再丢弃。执行完毕务必抄到医嘱上。（5） 重整医嘱后，必须经二人查对。（6） 医嘱查对：当班查对，夜班查对，护士长一周一次大查对并记录。（7） 查对医嘱必须认真、一丝不苟，将查对出的问题及时登记并立即予以纠正，并反馈给7、护士长。（8） 夜班护士对查出的问题不能隐瞒不报。护士对查出的问题及时补救，将损失减少到最底程度。（9） 所有住院病历，夜班要全部查对一遍。当天未查到的病历，第二天要补查。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药的查对制度（1）检查药片质量：药片（药剂）颜色改变均不可使用。（2）三查：服药前查、服药中查、服药后查。（3）七对：核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（4） 一注意：注意用药后反应。（二）注射、输液查对制度1药品的查对 清点和使用药品时要检查质量、标签、失效时间、批号、。如不符合要求不得使用，如溶剂变色、混浊、开口、裂缝。2给药前查对（1）给药前注意询问过敏史，给多种药物时要8、注意配伍禁忌。（2）注射、输液前询问病人的床号、姓名、药物名称、剂量、浓度、时间、用法等。3给药后查对（1） 随时观察病人用药后的反应，有何不适，特殊情况及时上报医生，给予处理。（2） 遇有严重过敏反应者，要协助医生积极救治。（三）无菌操作前查对（1） 核对无菌物品日期及质量（2） 无菌包有无破损。三、输血查对制度1采血样时，应在床旁核对试管上的床号、姓名，配血单上的床号、姓名是否与患者相符。务必无误后方可采血，并将血标本与配血单一同送血库。2遵医嘱输血治疗。3取血时，护士和血库工作人员一起三查八对。三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否良好；八对：献血员和病人的姓名、血号、住院号、采血日9、期、血型、交叉配血结果、血的种类、剂量。4输血前再次由两名护士三查八对，无误后在交叉配血单上签全名后方可输入。并注明血号、输血时间（年、月、日、时、分），将血袋上条形码贴与交叉配血单背面。交叉配血单及时粘贴与病历内。输血前要询问病人有无药物过敏史。一人工作时要重复查对无误后方可输入。5严格执行输血技术规程，严密观察病人的反应，如有不适，立即停止输血。并流余血检查。供血者血样应保留输血完毕后24小时。四、五、手术病人查对制度1手术前，仔细阅读病历，详细了解病人的病情、手术等情况。2 接病人时一定要核对科室、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。3手术前查对姓名、性别、诊断、手术10、部位（同一部位，确认左右）。4查无菌包内指示带以及手术器械是否齐全。5凡体腔和深部手术要在缝合前、缝合后经二人清点所有敷料及器械，并登记签名。6凡手术留取的标本，应由洗手护士及术者核对后再填单专人送检。六、供应室工作查对制度1收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。2 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。3 发器械包时，查对名称、消毒日期。临床输血管理制度一、输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、检验科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动11、员家属、亲友互助献血或输血液代用品.4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。6、治疗性用血，80%以上应输成份血。二、用血申请、审批1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医务科或带班院长同意、备案，并记入病历。2、申请输血应由经治医师逐项填写用血申请单，由上级医师或科主任把关并签字，报医务科审核、签字、登记后连同授血者血样送交检验科备血。3、急12、诊急救输血，临床医师可先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交检验科供血；500ml1600ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于1600ml经医务科批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字。4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写临床输血申请单,经科主任签字,医务科审批后施行。5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务科审批方可供血。三、输血登记凡临床输血（包括成份血）都要上报医务科登记（急诊患者输血可不登记），半年公布一次，13、并向分管领导汇报。四、输血反馈临床输血要填写用血申请单，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写输血反应纪录送检验科，检验科每月将反馈意见、分析结果上报医务科、分管院长。手术分级管理制度为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照有关资料，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度。一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：14、技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主15、治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，16、在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单17、。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况18、下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，19、必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定（一） 二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二） 一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。技术准入制度 随着科学技术的迅速发展，新的医疗技术被广泛应用，我院按照医疗发展形势的要求，各科积极开展新技术、新工作、新疗法。为确保此项工作符合相关的法律、法规的要求，保证医疗质量和医疗安全，经院办公会研究决定，制定如下规定：1、开展新项目必须符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。20、2、科室应提交拟开展新项目的临床意义、项目的必要性、该项目的国内外发展水平及动向。3、拟开展新项目必须经科室质控组讨论。重点：科室及项目负责人的技术水平；医疗设备、设施的承担能力；拟开展新项目的风险及防范措施；院、科两级需要解决的实际问题。4、科室必须提出新项目的具体实施方案，定期汇报项目完成情况。5、经院技术委员会讨论通过后方可实行。值班、交接班制度一、医师值班与交接班：1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师。2、值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师交班的医疗工作,保障医疗任务的连续性。3、各科室医师在下班前应将危重病员的情况和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。对危重病人或特殊病21、员交班时，应巡视病室，了解病员情况，交待进一步的诊疗事宜，并做好床旁交接。4、值班医师负责各项临时性治疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院的病员给予必要的医疗处置，同时书写首次病程记录。危重病人还应做好抢救记录。5、值班医师遇有疑难问题时，应与经治医师或上级医师取得联系协商处理，必要时请示科主任。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。接到护理人员报告时应立即前往施诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨间，值班医师将病员情况重点向经治医师及上级医师报告，并向经治医师交接清楚危重病员情况及尚待22、处理的工作。二、护士值班与交接班：1、病房护士一周倒班一次，三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2、交班前护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员并安排护理工作。3、病房应建立日夜班簿和医院用品损坏遗失簿，交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向交班人交代清楚后再下班。4、晨间交班时，由夜间护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。5、早晚交接班时，夜间护23、士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班护士重点巡视病员作好床前交班。交班者应给下一班做好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历的书写要求：1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和24、治疗、处理意见等均需记载并签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。四、住院病历的书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格按照病历书写规范要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻25、史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。4、再次入院者应写再次入院记录。5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法26、和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。级护理的患者应每天记录一次，级护理的患者每周记录两次，级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转科或转院的病员，经治27、医师必须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。11、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。查28、 对 制 度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神类药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时要注意配伍禁忌。5、输血前，须经两人核对，无误后方可输入，输入时须注意观察保证安全。二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别29、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法和手术用药。3、凡进行体腔和组织深部手术，要在术前和缝合前清点所有器械和敷料数。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签与处方内容是否相符；查对药品有无变质、超过有效期；查对姓名、年龄并交代告知患者用法和注意事项。四、输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作要“双查双对”，一人工作时要重做一遍。2、输血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。五、检验科1、 采取标本时，查对科别30、床号、姓名、检验目的。2、 收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本类别、数量、质量。3、 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、 检验后，查对目的、结果。5、 发报告时，查对科别、病房。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、 发报告时，查对科别，病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗时，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九31、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、 收器械包，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。死亡病例讨论报告制度一、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。二、尸检病例，待病理报告后进行二次讨论，但不迟于2周。三、每次讨论均由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时由医务科组织院内相关科室人员参加，讨论32、情况及时记入病历。术前讨论制度一、凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。二、讨论时，提前进行各种必要的检查并做好一切准备，详细介绍病史，认真分析，对手术适应症、手术方法、术中注意事项及可能发生的问题，要做出结论性意见，科主任签字。三、按照技术职责权限和范围确定手术者、助手以及麻醉师等。四、重大手术的讨论由科室主任主持，主任（副主任）医师或主治医师参加，如手术后可能导致病员残疾者，应上报医务科、业务副院长批准。五、凡危险性较大的手术、新开展手术、截肢术、诊断未明确的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，科主任应选定有经验的医师担任术者，并报医务科、业务副院长批准。六、急诊33、手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，做出手术方法、步骤、应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。危重病人抢救报告制度 一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项34、等情况。五、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。六、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。七、新入院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式三份，盖章后医务科留存一份，交病人或家属一份，另一份粘贴在病历上。会 诊 制 度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科内会诊：由经治医师或主治医师提出、科主任召集有关医务人员参加。三、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。四、科间会诊：由主治医师提出，科主任同意，填写会诊单。应邀科室应指派高年资住院医师以上职称人员前往会诊，并写会诊记录。五、院内集体会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，35、由科主任提出，经医务科同意，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科参加。六、院外会诊：本院医师不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任医师前往会诊，会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人进行小结，认真组织实施。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例，应由科主任组织集体讨论，以便尽快解决问题明确诊断，给予治疗。二、疑难病历讨论，分为科内、科间讨论，科内讨论应由经治医师准备，36、科主任主持，有关人员参加，认真讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。科间讨论，应由科主任提出并邀请相关科室的专家参加讨论，必要时邀请医务科派人参加，以便于各项工作的协调。三、经治医师应将讨论内容详细记入疑难病历讨论本。三级医师查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报37、告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。四、查房的内容：1.科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2.主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈诉；检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科、转院问题。3.住院医师查房。要求重点查看疑难、危重、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；查看化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨的特殊检查医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。