1、医院门诊部各项工作规范管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录管理制度1一、门诊工作制度3三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。3五、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。3八、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，宣传卫生防病等知识。3六、对于门诊病休和诊断证明应先审查，后盖章。4四、出具诊断证明的规定5六、门诊首诊负责制6三、医院通过网络、门诊公示等方式公示专家门诊信息8十、“三基三严”考核培训与管理制度8十一、优化门诊就诊流程的措施82、门诊各楼层均悬挂清晰就诊标识牌，能够明2、确指导患者流向。94、各专业治疗科室每天有专家出门诊，保证了患者的就诊质量。9十二、门诊便民措施9三、一楼大厅设导医台，随时为就诊病人提供导诊指导服务。9十三、门诊高峰应急预案10三、临床科室门诊应急服务措施：10四、窗口服务应急措施：（收款室、药房、）101、开足诊室，有序分流病人。10三、应报告的内容：发生时间、地点、症状、病情程度等。11十五、突发事件应急处理预案111、门诊病历的缺陷分类：112、门诊病历缺陷的原因分析123、提高门诊病历质量的方法12十七、门（急）诊病历书写内容及要求（摘自卫生部网站）12医院门诊病历的书写要求13一、门诊病历书写要求131、门诊病历记录 分为初诊病历3、记录和复诊病历记录。134、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。136、诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。13十八、门诊病历质量检查评分表（XX版）14十九、辅助检查申请单和报告单书写要求16 一、门诊工作制度一、医院有一名业务副院长分工领导门诊工作，临床各科主任负责本科门诊的业务技术领导。二、参加门诊工作的医师，应派有经验的医师担任并要求门诊医师相对稳定。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例。四、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历和申请单填写，并认真做好登记和疫情报告。门诊部定期检查4、，每季度评分一次，上报分管院长。五、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。六、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。七、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。八、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，宣传卫生防病等知识。九、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。十一、各临床科室参加门诊工作的医师，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真5、执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应应及时通知门诊部。二、门诊部工作制度一、在分管院长领导下，全面开展各项工作。二、协调科室之间关系，督促各科室落实门诊各项规章制度，改善服务态度，为患者提供优质服务，树立门诊的良好形象。三、做好门诊环境管理和秩序管理，探索简化门诊流程的方法，方便病人就医，发现问题及时解决。四、组织召开门诊系统工作会议，传达医院和上级主管部门工作精神，布置相关工作，检查落实情况，不断提高门诊工作质量。五、严守工作岗位，每日检查开诊情况，定期检查门诊医疗质量，及时通报。六、对于门诊病休和诊断证明应先审查，后盖章。七、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，进行6、分析改进工作措施，提高服务水平。八、协助院领导抓好门诊医疗质量的管理，做好专家门诊排班。三、门诊导医工作制度一、门诊导医人员必须熟悉门诊各科各专业就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊。二、导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。三、要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。四、见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供轮椅服务，对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊科处理。五、负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提7、供方便。7.免费发送专家值班排班表、科室介绍、健康教育处方等卫生宣教资料。四、出具诊断证明的规定一、门诊医师要严格按照病情开写诊断证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。二、诊断证明盖章时须持门诊病历，在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。三、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院的专业组医师开写，方可盖章。四、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院的专业组医师2人以上签名。五、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员或8、专业科室主任填写转诊病历，门诊部盖章。六、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。七、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药剂科仓库联系或用其他药品代替。八、非本院医师开写的诊断证明，不予盖章。五、专家门诊管理制度一、专家门诊由已取得执业医师资格、副主任医师以上职称的临床医师担任。二、参加专家门诊值班的医师须服从门诊部的统一排班与管理。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或安排本专科相应资质的医师出诊。三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历书写应规范符合要求。四、9、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难病患者看普通门诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者看专家门诊。已在专家门诊确定诊断的患者，看普通门诊观察治疗时，医护人员不得推诿患者。六、门诊首诊负责制一、患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。二、对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。三、首诊医师在接诊非本专业病人后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。四、对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。七、门诊日10、志登记管理制度一、门诊各诊室要建立门诊就诊病人日志，详细登记接诊病人情况。二、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容真实可靠。门诊日志内容包括：日期、姓名（14岁以下患儿要登记家长姓名）、性别、年龄、籍贯或家庭地址、就诊时疾病临床表现、就诊后初步诊断、处理意见及医师签名。三、在接诊过程中发现传染病病例或疑似病例，按要求填写传染病报告卡，立即通知医院感染管理科室，由疫情管理人员收卡。该病例在门诊日志要有明显标志。四、对疑似传染病和确诊传染病病例，要用传染病登记本登记其具体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在11、学校、班级等内容。五、经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。八、疫情报告制度（门诊）一、疫情报告实行首诊医生和首次发现者负责制，并在规定时限内报告医院院感科。门诊医生直接填写报告卡，检验、放射科工作人员发现疫情时必须有检验、放射人员及时向医院院感科反馈，同时向诊治医师反馈，由医院院感科督促诊治医师填写报告卡。二、门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细（包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长姓名、学校、联系电话等）。同时填写传染病报告卡并投入传染病箱。三、发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭12、疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应立即向医院院感科进行报告。发现乙类传染病病人、病原携带者或疑似病人时于6小时内向医院院感科报告。发现丙类和其他传染病，应当在12小时内向医院院感科报告。四、院感科疫情管理人员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错报现象的发生。五、对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报院感科。 六、要做好门诊日志的收集和保管工作，以备后查。 九、预约门诊管理工作制度一、门诊部与相关科室密切协作，全面协调医院门诊预约诊疗工作。二、预约门诊适用于初诊、复诊患者。预约门诊方式包括现场预约、电13、话预约二种方式。预约门诊范围包括专家门诊、专科门诊和普通门诊。三、医院通过网络、门诊公示等方式公示专家门诊信息四、为保障预约门诊工作的有序开展，各专家诊室的值班医生严格按排班出门诊，不得随意停诊和换人。若因故需停诊或换人，科室安排好替诊医生并在前一天下午16点前告知门诊部。五、预约服务途径，对于需要复诊的门诊患者，接诊医师现场主动提示患者预约复诊时间;门诊大厅导医台向患者提供预约服务和电话预约，预约电话：。六、预约诊疗流程，（一） 现场预约，按预约时间按时到预约门诊实时就诊。（二）电话预约：预约者拨打电话工作人员接电话登记相关信息预约诊疗专家按预约时间实施就诊。十、“三基三严”考核培训与管理制14、度 “三基三严”是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能，“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。全院医技人员应认真执行“三基三严”培训与管理制度。1、“三基”培训为全员培训，各级医技人员均应参加。“三基”考核必须人人达标。要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。2、门诊各医技科室制定本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核标准。在“三基”训练过程中巩固和掌握本专业的基础医学专业知识，提高医疗技术水平。3、培训内容：各级医技人员必须掌握卫生部主审的医学临床“三级训练”医技分册的本专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的医学技能。15、4、培训及考核方式：科内每月组织业务学习或讲座一次，门诊部每季度定期对门诊医技员进行“三基”理论测试一次。对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。十一、优化门诊就诊流程的措施就诊流程：导医指引就诊科室就诊交款辅助检查（医技科室）取报告回就诊科室取药、离院（或住院治疗）。优化就诊流程措施：1、加强导医服务，为解决患者来院就诊、检查不知道到何处去，而导致患者盲目无效的移动，浪费时间并造成门诊拥挤等，在门诊大厅入口处设立门诊导医台指引，为患者提供咨询、导医服务。同时在导医台发放医院新开展新技术和新项目宣传资料，供患者就诊时选择。2、门诊各楼层均悬挂清晰就诊标识牌，能够明确指16、导患者流向。3、免除就诊挂号环节，患者可以直接到诊室就诊，减少患者排队等候时间。4、各专业治疗科室每天有专家出门诊，保证了患者的就诊质量。5、辅助检查报告单定时发放，如：血常规检查30分钟；生化检查，急诊1小时，常规检查3小时；放射科和CT片报告，急诊30分钟，普通片1小时；磁共振报告2小时发放等。6、药品划价、交款由收款室一次完成，减少患者往返排队等候次数。十二、门诊便民措施一、为方便患者就诊，门诊免除就诊挂号环节，患者可以直接到诊室就诊，减少患者排队等候时间。二、为方便患者了解我院各专家资料，选择自己满意的医生，一楼导医台免费发放门诊专家简介和门诊专家排班表。三、一楼大厅设导医台，随时为就17、诊病人提供导诊指导服务。四、药品划价、交款由收款室一次完成，减少患者往返排队等候次数。五、二楼、四楼西头设有免费开水供应处；一楼大厅导医台备有轮椅，为老弱病残及急危重病人提供免费服务，当您需要时，可在导医台得到帮助。十三、门诊高峰应急预案为维护医院正常运作，加强门诊管理，提高医疗质量与安全，从而切实贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，特制定门诊在高峰期的应急预案。一、门诊各科室就诊病人等候时间预计超过1小时，应立即启动本预案。二、发生需启动预案的情况时，由科室负责人上报门诊部，再由门诊部主任上报分管院长。三、临床科室门诊应急服务措施：1、开足诊室，有序分流病人。2、由门诊部与医务科协调派病房医生支18、援门诊，给予人力保障。3、增派门诊导医，维护秩序，帮助分流病人。四、窗口服务应急措施：（收款室、药房、）1、开足窗口，增加机动窗口。2、安排休息人员值班或人员延时加班。五、医技科室应急服务措施：（B超、放射科、CT磁共振室、检验系统、病理科、心电图、经颅多普勒等科室）1、开足诊室，有序分流病人。2、由门诊部与医务科协调，实行门诊病人、住院病人错时检查（急诊病人除外）。六、实行弹性工作制，做到提前上班、中午连班、晚上拖班。七、按不同检查项目分流病人，引导病人可先选择其它项目检查。十四、门诊就诊病人紧急情况处理预案为加强门诊医疗管理，提高医疗安全和质量，更好的为病人服务，特制定本预案。一、门诊各科19、室遇到就诊病人出现紧急情况时，应及时按照以下报告程序向有关部门和院领导报告，使病人得到及时、有效的救治。二、就诊病人紧急情况：是指急诊科和儿科门诊以外的科室病人，在日常就诊过程中突然出现慢性病急性发作、猝死、跌倒摔伤、晕针、严重药物过敏反应等意外情况。三、应报告的内容：发生时间、地点、症状、病情程度等。四、报告程序：发现紧急情况病人就近科室工作人员就地展开抢救，同时报告门诊部办公室（电话：8018）或直接报告急诊科（急诊科：8211）在病情允许的情况下将患者送至急诊科救治。若病人数量多且病情严重，门诊部立即向院领导和有关部门报告，及时增加医护人员力量，使病人得到及时、有效的救治。十五、突发事件20、应急处理预案一、门诊导医和门诊接诊医师在工作期间发现紧急情况要及时报告相关部门或领导。二、在门诊工作中发现，由突发公共卫生事件或交通事故而造成大批患者时必须立即做好导诊、分诊工作，通知相关科室做好救治准备工作，并立即向门诊部、医务科汇报组织相关急救人员到场。三、对危及生命的急、危病人，及时护送急诊科救治。四、相关部门接到报告及时报告院领导，启动全院紧急处理预案。十六、门诊病历的质量控制（草稿）门诊病历是医疗工作的信息载体，它以文字的形式记录患者发病、诊断、治疗及转归的全过程，显示了医护人员的综合素质。它不仅具有医疗、教学的价值，而且还是司法部门、医疗纠纷裁定的法律依据。1、门诊病历的缺陷分类：21、 项目填写不全或不准确； 无主诉或主诉描述不规范； 现病史书写不全或欠准确，重点不明确或内容含糊，初诊现病史描述与主诉无关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化； 重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷； 查体不全或或有遗漏，阳性体征未按要求进行描述； 对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果未抄写或抄写不准确； 处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录，检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；诊断证明、病假证明未按规定记录在病历上； 诊断名称书写不全或不规范；医学术语运用不规范、文字表达能力差，字迹潦草、错、别、漏字、涂抹、刮擦；签名难辩或无签名。2、门诊病历缺22、陷的原因分析 轻视病历书写是普遍存在的，临床医师对病历质量意识淡薄，工作随意性，认为只要诊断、治疗不出问题，病人治好了就没问题。不善于在工作的细节中采取积极、主动、及时和合法的防范措施，为医疗纠纷埋下隐患。因门诊工作量大，医务人员对门诊病历书写处于应付状态，缺乏必要的深度。3、提高门诊病历质量的方法认真学习山东省病历书写基本规范、医疗事故处理条例，正确认识门诊病历的法律价值和佐证价值，临床医生要以高度的责任感，从医疗自我保护意识和对病人认真负责的态度出发，客观、真实、规范地书写病历。临床医师，首先提高病历的书写质量，不仅要求病历的书写符合规范，更重要的是病历记录的准确性和及时性。认真学习“三基23、”知识并不断掌握医学新进展，才能提高专业水平，提高门诊病历书写质量的基础。系统地了解各种疾病的临床表现、体征、治疗原则及易出现的并发症等。其次，就是要加强门诊病历的质量监控，门诊部将经常督促检查，对有缺陷的病历、不合格病历，每月在医院简报上通报批评。十七、门（急）诊病历书写内容及要求（摘自卫生部网站）二一年一月二十二日第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、24、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，25、应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。医院门诊病历的书写要求一、门诊病历书写要求1、门诊病历记录 分为初诊病历记录和复诊病历记录。（1）初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。（2）复诊病历记录 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。2、门诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。3、门诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色的圆珠笔。426、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。6、诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。7、需向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在门诊病历上。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应该要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见或填写有关知情同意书。8、门诊病人如三次不能确诊者，经主治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊疗，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。十八、门诊病历质量检查评分表（XX版）科 室27、： 病人姓名：门诊医师： 得 分：项目标准分评分标准评分说明扣分及理由病历首页5各项目填写完整、正确、规范有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填首诊记录一般项目3一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室）缺一项扣1分主诉2主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分b.时间不准确扣子0.5分现病史81）起病时间及诱因2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4）诊治情况5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）a.无时间，无诱因各扣1分b.部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分c.疾病28、发展情况未述，扣1分d.既往有诊治，无记录扣2分e.无一般情况，扣1分既往史31）一般健康状况2）手术史、外伤史，重要传染病史、输血史3）过敏史a. 未记录重要脏器疾病史，扣1分b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分c. 过敏史未记录，扣1分个人史21）个人史2）婚育史、每缺一项扣1分，不全面扣0.5分家族史1与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史未记录扣1分体格检查61）该疾病的专科查体全面、正确2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分a.专科查体不全面扣12分，不正确扣2分b.必要的阴性体征无扣2分辅助检查31）必要的检查项目是否齐全2）已检项目检查结果是否记录a.检查项目不全每缺一29、项扣1分b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分诊断3初步诊断是否合理，主次分明、全面诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分诊治合理性61）诊治措施合理，符合医疗原则和规范2）请会诊是否及时a.诊治措施不合理扣24分b.诊断与处方药物不符的扣2分c.病情复杂未及时请会诊的扣2分诊疗知情同意31）激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录2）病人不同意的诊疗项目应有签字记录每缺一项扣3分书写基本要求51）首次就诊需写首诊记录2）错处用双划线划去，有修正人签名和时间3）字迹清楚，药名、剂型、用法正确4）医师签名清楚a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分b.错处刮、粘、涂的每一处30、扣1分，可累计超扣c.字迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分e.病历未签名或签名不能辨认的扣2分检 查 者： 检查日期：说明:每扣一分，罚款十元。十九、辅助检查申请单和报告单书写要求 辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等，后者包括X线检查、CT检查、磁共振检查、心电图检查、超声检查检查等。（一）检验申请单wKB医家园由经治医师填写的患者需要做检验的申请。wKB医家园书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标本、31、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名。wKB医家园（二）检验报告单wKB医家园由检验科出具的患者所做各项检验结果的记录。wKB医家园书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员和复核人员签名或者加盖印章。wKB医家园书写注意事项：检验发现危急值时应立即按规定程序报告。wKB医家园（三）检查申请单wKB医家园由经治医师填写的患者需要做检查的申请。wKB医家园书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要尤其是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求、申请日期、申请医师签名。wKB医家园（四）检查报告单wKB医家园由检查科室出具的患者所32、做各项检查结果的记录。wKB医家园书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员和复核人员签名或者加盖印章。wKB医家园书写注意事项：检查结果应描述检查所见异常改变和所提示或符合的疾病。wKB医家园检验检查单的质量评价wKB医家园1、申请单和报告单项目填写齐全。wKB医家园2、申请医师和报告医师及审核医师签名完整。wKB医家园3、申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。wKB医家园4、检查报告内容规范（不能仅写出疾病名称）。wKB医家园二十、申请单/报告单检查评分标准（一）、申请单检查评分标准科室： 得分：项目分值内容评价标准扣分标准申请单100分心电脑电放33、射CTMRI超声病理输血检验等1、 一般要求 1.1 文字工整，字迹清晰。 每项20分1.2 眉栏一般项目填写全面，不能缺项。 每项10分1.3 诊断应写中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称除外）。每项10分1.4 申请医师须手签清晰可辨的全名并加盖印章；若为非执业医师填写，必须由我院执业医师手签清晰可辨的全名并盖章。每项20分2、各种申请单填写具体要求2.1、心电图申请单2.1.1 主诉及病史要点，简明扼要，重点突出。每项10分2.1.2 体格检查要有有血压及心率，有专科描述。每项10分2.1.3 有临床诊断或印象。每项10分2.2、放射、CT、MRI、超声申请单2.2.1 病史、34、查体印象简明扼要、重点突出，不能用诊断代替病史；有具有诊断意义的病史和体征。每项10分2.2.2 临床印象或诊断确切、书写完整， 每项10分2.2.3 有与检查目的相关的实验室检查及其他有诊断意义的相关检查。每项10分2.2.4 检查部位、目的明确。每项10分2.3、病理送检单2.3.1 有临床简史及体征每项10分2.3.2 有实验室及相关检查每项10分2.3.3 有手术所见每项10分2.4.4 有临床诊断 每项10分2.4.5 送检单有修改时应签字盖章确认 每项10分2.4、输血单2.4.1 有临床诊断 每项10分2.4.2 有ABO及Rh血型每项10分2.4.3 有所需血液品种每项10分235、.4.4 有需血日期及需血量每项10分2.4.5 有感染性标志物（乙肝、丙肝、HIV及梅毒抗体）每项10分3.5、检验申请单 3.5.1 有临床诊断每项10分3.5.2 有标本类型每项10分（二）、报告单检查评分标准项目分值内容评价标准扣分标准报告单100分心电脑电放射CTMRI超声病理检验输血内镜报告等1 文字工整，字迹清晰。每项10分2 一般项目填写全面，无缺项。每项10分3 “检查所见”应有细致、准确的描述，然后给出意见。 每项20分4 报告修改后应盖章确认。 每项10分6 对于只有报告者，无审核栏目的检查报告单，不能用计算机默认签字，报告医师须手签清晰可辨的全名并加盖印章。 每项20分36、7 对于有报告者及审核者栏目的报告，报告者可以用计算机默认签字，审核者须手签清晰可辨的全名并加盖印章。每项20分8 报告时间规范，包括年、月、日（必要时精确到“分”），格式要求举例2011.05.01 15:05；2011.10.01 10:10 。每项10分说明:每扣一分，罚款十元。二十一、医院“危急值”报告制度（草稿）一、“危急值”的定义 “危急值”（Critical Values）是指当这种检验结果出现时， 表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时 得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽 救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、“危37、急值”报告制度的目的 （一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘 状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严 重后果。（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增 强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及 时的诊疗服务。 三、“危急值”项目及报告范围 （一） 心电检查“危急值”报告范围： 1、心脏停搏； 2、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤； 4、急性心肌梗死； 38、5、致命性心律失常： 心室扑动、颤动； 室性心动过速； 多源性、RonT 型室性早搏； 频发室性早搏并Q-T 间期延长； 预激综合征伴快速心室率心房颤动； 心室率大于180 次/分的心动过速； 二度II 型及二度II 型以上的房室传导阻滞； 心室率小于40 次/分的心动过缓； 大于2 秒的心室停搏 （二）医学影像检查“危急值”报告范围： 1、中枢神经系统： 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 硬膜下/外血肿急性期； 脑疝、急性脑积水； 颅脑CT 或MRI 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达 到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 脑出血或脑梗塞复查CT 或MRI，出血或梗塞程度加重39、，与近期片对比超过15以上。 2、脊柱、脊髓疾病：X 线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成 角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 3、呼吸系统： 气管、支气管异物； 液气胸，尤其是张力性气胸； 肺栓塞、肺梗死 4、循环系统： 心包填塞、纵隔摆动； 急性主动脉夹层动脉瘤 5、消化系统： 食道异物； 消化道穿孔、急性肠梗阻； 急性胆道梗阻； 急性出血坏死性胰腺炎； 肝脾胰肾等腹腔脏器出血 6、颌面五官急症： 眼眶内异物； 眼眶及内容物破裂、骨折； 颌面部、颅底骨折。 7、 超声发现： 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官 破裂出血的危重病人； 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者； 考虑40、急性坏死性胰腺炎； 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快； 心脏普大并合并急性心衰； 大面积心肌坏死； 大量心包积液合并心包填塞。 （三）检验 “危急值”报告范围1、生化项目：血钾（6.00mmol/l）血钙（3.50mmol/l）血钠（165mmol/l）血镁（0.40mmol/l）血糖（22.00mmol/l）生化项目咨询电话：8092（早8:0016.30），8222（晚16:308:00）2、临检项目：白细胞计数（28.0109/L）血小板计数（50109/L）血红蛋白（35s）活化部分凝血酶原时间（100s）。临检项目咨询电话：8091（早8:00141、6.30），8222（晚16:308:00）3、免疫项目：HIV抗体初筛，初筛阳性标本立即电话报告预防感染科，并记录下接电话人员的姓名、时间及所报告的内容，报告人签名。由预防感染科通知临床医生及临床科室。免疫项目咨询电话：8096（早8:0017.30）4、微生物项目：对于抗酸染色阳性的标本，应执行结核病报疫程序。.抗酸染色阳性要有两人共同观看结果得出；.核对后，填写结核病报疫登记表;.电话通知值班医生/护士，并记录下接电话医生/护士的姓名、时间及所报告的内容，报告人签名。四、“危急值”报告程序和登记制度 （一）门、急诊病人“危急值”报告程序： 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值42、”时， 应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情 况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或 家属取报告并及时就诊，医生须将诊治措施 记录在门诊病历中。 （二）住院病人“危急值”报告程序： 1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确 认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果43、发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。 2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内， 应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。 3、管床医生需6 小时内在病程中记录接收到的“危急值” 报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。44、 （三）体检中心“危急值”报告程序 1、医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪 落实并做好相应记录。 医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录” 原则。各医技科室、临床科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联45、系时间（min）、报告人、备注等项目），同时对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录， 六、质控 临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度， 人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。二十二、门诊出诊考勤管理的规定为维护医院窗口服务形象，现对门诊出诊纪律做出以下规定：一、迟到管理门诊部定期不定期进行查岗，对迟到、早退、脱岗者给予记名，给其本人所在科室主任发送短信通知，并采取以下措施：1、 短信（门诊部用手机、办公号码）通知科主任或本人；2、 检查发现一次扣50元，被投诉双倍扣100元；3、迟到次数累加46、（第一次扣50元，第二次扣100元，第三次扣200元），迟到达三次以上者通知科室扣除本人当月奖金。二、专家停诊管理原则上要求不停诊，尽量换诊，由同等职称医生代诊，并提前两天通知门诊部。未经门诊部同意擅自停诊，将视情节对科室及个人予以相应处罚。本规定自2011年12月11日（周四）起实施。二十三、急危重症优先处置制度与流程为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置47、通道。进入“优先处置通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：（1）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。（2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。（3）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。（4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。（5）各专业科室每日预留12张床位。（6）全院职48、工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。急危重症患者处置流程急诊危重病人来院先抢救急诊医生接诊病人评估、必要辅助检查危重病人立即抢救、危重症病人的监护进入ICU病房待抢救结束、病情稳定，护士协助缴费病情再评估转普通病房二十四、门诊部突发事件处置预案为确保门诊楼安全、有序、高效的运行，依法妥善处置突发事件，保护患者、医院及医务人员的合法权益，保障医49、疗安全，创建平安医院，构建和谐医患关系，制定本预案如下：（一）成立门诊突发事件应急处置小组组 长：李守谦副院长副组长：李长禄 刘同军组 员：门诊各科室主任（二）突发事件类别及风险分级突发事件主要为停电、停水、火警、病情变化、医疗投诉与纠纷等方面。根据突发事件性质、人数以及不良结果的程度，将突发事件风险分为三级：一级风险： 1、患方投诉医务人员的服务态度。2、质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性。3、丢失钱财报案投诉的。4、小范围停电、停水。5、电梯运行意外未造成严重后果。6、出现晕厥等情形。以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。二级风险： 1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据门诊诊疗50、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。2、患方对门诊科室的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。3、出现停电、小面积起火影响门诊工作的正常开展。三级风险： 1、突发事件造成严重后果，如：重大火灾、触电身亡等。2、患方来院投诉人数超过10人，聚众占据门诊诊疗、办公场所，严重干扰医院工作。3、侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活。4、停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。5、患方在门诊内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。（三）发生突发事件的处置及报告 1、发生一级风险的突发51、事件由当事人或科室报告门诊部，门诊部派人负责协调沟通，必要时请保安人员协同处理。2、发生二级风险的突发事件，各部门负责人报告门诊部和保卫科。属医疗纠纷方面的门诊部报告分管院长，以医务科工作人员为主负责与患方沟通协调，治安方面则由保卫科协调处理，应急处置小组全体成员立即赶赴现场组织调查，其他科室及其他职能部门配合。3、发生或估计会发生三级风险的突发事件，门诊部和保卫科赶赴现场处理。迅速组织足够力量保安人员，在向分管院长报告的同时，向110、119或派出所报警（情况紧急时，医务人员或医务科工作人员直接报警），了解情况后并向医院主要领导报告。4、发生突发事件后，当事人或第一责任人（首先发现情况者）根52、据突发事件类别包括停电、停水、火警、病情变化、医疗投诉与纠纷等，报告相关部门，启动相关预案。门诊部及保卫科根据突发事件风险级别启动本预案，防止事态进一步扩大。 （1）门诊部、保卫科、后勤工作等相关部门人员应及时赶赴现场处理。（2）门诊部、有关科室和保卫科应当立即进行初步调查、核实，向家属做好解释工作，如实向院领导报告有关情况，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害。（3）保卫科工作人员，应采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及门诊其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。负责三级风险突发事件报警，并向警方提供有关患方人员违法闹事的证据。与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理突发事件。