1、医院输血科工作、麻醉及精神药品管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院输血科工作制度1、输血科工作人员必须了解并贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）等有关法律法规，以及我院输血管理规定和补充规定。2、输血科工作人员应在输血管理委员会和输血科科主任的领导下进行工作。必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须向有关人员交待，说明去向、事由、时间并按时返回。3、一般输血，医生预先填写输血申请单并逐项填写清楚。护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对病人姓2、名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断正确无误后，抽取血标本，由专人送输血科。急诊输血亦应同时将输血申请单和血标本一并送血库，否则应立即通知有关医师补齐。4、输血科当班人员在收到申请单及血样时，与送血人员共同认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如有不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及交叉配血实验。5、工作人员应严格遵守操作规范，各项检验单必须详细登记并签全名。如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级报告，并认真复查，直至结果明确无误，方可发血以确保安全。6、统一使用本地区中心血站供应的血液制品，对血站送的血3、液要认真检查，严格核对，如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应做好记录，然后通知采供血机构退回复核。质量不符合要求的血液一律退回，不得使用。且应及时向科室负责人及医务科报告。7、取血与发血的双方必须共同查对姓名、性别、病案号、科别、床号、ABO及Rh血型、血液的质量和有效期及配血实验结果等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，血液一经领出，不得退回。8、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱，至少7天，以便复查。9、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床工作需要，大力开展成分输血和临床用血技术的研究。10、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行4、报批手续。11、输血科工作人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。全血、红细胞冷藏温度应当控制在2-6，血液应按保存日期的先后排列，分型存放，先存先用。除特殊情况需要保存期短的血例外，临床医护人员不应拒领。12、贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒两次；储血室每日动态灭菌消毒一次；储血室冰箱内空气及物体表面培养每月一次，需达合格。13、认真做好各项记录及报表，仪器设备及维修记录，试剂质量要有保证，有关资料需保存十年。14、在血液贮存期出现血袋标签破损或血液质量问题以及保存过期时，由输血科负责人写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，即可作出报废处理，并作好记录。15、必须严格履行交接班手续5、，遇到疑难及特殊情况，及时向上级技师及主任请示。输血科每月需拟定下月用血计划交医务科，并统计当月临床各科用血情况、输血前检查、输血反应反馈情况等汇总上报。DR室工作制度日本岛津DR是高度精密的大型设备，必须实行严格的管理制度：1、环境温湿度：保持恒温(20)，恒湿(3560)，温、湿度 及电源不符合要求时应立即停机，采取有效措施。2、各项X线（DR）检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊检查机治疗、应事先预约。3、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术特检摄片和重要摄片。待观察片子合格后嘱病人离开。4、危重或作特殊检查造影的病人，必要时应由医师携带急诊药品陪同检查，对6、不宜搬的病人应到床旁检查。5、影像诊断要密切结合临床，进修或实习医师写的报告，应经本院医师签名。6、影像资料是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。科室必须登记、归档，统一保管。7、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。8、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查。9、注意用电安全，严防差错事故，X线机（DR）应指定专人保养，定期进行检修。CT室工作制度 CT是高度精密的大型设备，必须实行严格的管理制度1、保持恒温(20)，恒湿(3560)，温、湿度及电源不符合要求时应立即停机，采取有效措施。2、保持良好的清洁度，定时清洁地面及机7、器，工作人员及病人进入机房应换本室专用拖鞋或鞋套。机房内不准堆放杂物，室内物品应放置整齐。3、医、技人员使用机器前要熟悉其使用方法，严格执行操作规程。其它人员未经许可不得操作机器，发现机器异常情况应立即报告维修人员，并做记录。4、维修人员要做到每日晨检查，每周小检修，每月大检修。5、工作人员应严守工作岗位，认真负责，认真填写工作日志。6、非CT室工作人员不能随意进入CT室，重症患者可由一名家属或医务人员陪同进入机房，以免发生意外，陪同人员应佩带铅围裙以避免不必要的射线曝射。7、CT室内应备齐急救药品和器械。MRI室工作制度磁共振是最精密的高端医疗检查设备，必须实行严格的管理制度：1、开机前必须8、观察恒温系统及湿度：自恒温必须保持在27.8-28度；两台空调必须设置自动22度。2、MRI检查人员必须详细阅读检查申请单，全面了解检查要求、临床诊断及病人情况，必要时还要直接向病人询问病情，最后再依据申请单上的检查部位、检查目的，决定检查技术。3、检查人员必须要有一定的MR诊断水平，必须掌握MR检查的优势及限度、检查的禁忌症与适应症；在检查过程中发现问题，要及时根据诊断需要增加检查序列；4、做好影像资料片号、日期、左右等标记。按常规摆放，位置合适。更忌漏掉编号、左右标记，以致影响诊断。5、接待病人热情，摆放部位轻巧正确，操作仔细，为防止病人移动，应使用绵垫或沙袋固定病人肢体，预先训练病人，直9、至病人能按照要求配合检查；必须取掉病人体外金属等异物。6、检查过程要注意病人的安全。急重病人应由临床医师(或护理人员)陪同前来检查，便于观察病情和及时抢救：危重病人应先行抢救至病情稳定后才开始检查。7、非MRI室工作人员不能随意进入MRI室，重症患者可由一名家属或医务人员陪同进入机房，以免发生意外。8、待MR读片能达到诊断要求，再让病人离开放射科。超声检查工作制度(一)、需做检查的病员，由医师填写检查申请单，送超声波室登记、预约，检查前1天，通知有关科室做好准备。 (二)、危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。 (10、三)、超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。 (四)、住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。 (五)、及时发报告，控制急诊10分钟内，一般病人30分钟内出报告，疑难病人诊断报告延发时间不应超过一天。 (六)、对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。 (七)、检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。心电图检查工作制度(一)、需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应11、注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。 (二)、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。 (三)、对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。 (四)、遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。 (五)、各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。(六)、心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更12、换卫生被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。处方管理制度一、 医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将医师签名留样于药剂科。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家药品管理法的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师（士），经院长批准，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒13、绝发药。五、为防止医疗事故和保护药品资源,每张处方均有限量要求,普通内服药一般为3日常用量,最多不得超过7日用药量;对慢性病或特殊情况,则为1周用药量;癫痫、结核、高血压等慢性病为两周的用药量。麻醉药品注射剂一次不超过3日用量，麻醉药品控（缓）释制剂一次不超过15日用量；其他剂型的麻醉药品一次不超过7日用量；第一类精神药品注射剂一次不超过7日用量；其他剂型的第一类精神药品一次不超过15日用量。六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范围，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。八、药房每月对全院14、处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。九、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章，或写上“急”的字样。十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升(ml)、国际单位(IU)计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂15、量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。十二、一般处方保存1年，精神、毒、剧药品处方保存2年，麻醉处方保存3年，到期请示分管院长批准销毁。十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方，滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。麻醉药品、精神药品管理制度为加强和规范我院麻醉药品、精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据麻16、醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定及麻醉药品、精神药品处方管理规定，特制定我院麻醉药品、精神药品管理制度。1. 麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，采购员和保管员双人开箱验收，验收记录双人签字。入库验收采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、验收结论、双人签字。药品付款应当采取银行转帐方式。2. 储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库加锁、专用帐册逐笔记录。内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批17、号相符。3. 门诊、住院药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，专人负责、专柜加锁、专用帐簿、每天结算。门诊、住院药房发药窗口设立麻醉药品、第一类精神药品调配基数，专柜加锁、专人负责调配、逐日消耗、处方专册登记，实行交接班制度。附各部门麻醉药品、第一类精神药品调配基数。4. 开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻醉”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。 麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至18、少保存2年。5. 经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的主治医师以上职称方能开具麻醉药品、第一类精神药品处方。医师不得为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。6. 医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书。7. 麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。第二类精神药品处19、方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。8. 麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方： （1）二级以上医院开具的诊断证明； （2）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明； （3）代办人员身份证明。9. 处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行专册登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。处方专册登记的内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日20、期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。10. 需要再次使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的患者，须将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿；患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院。各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录；剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿由专人负责计数、监督销毁，并作记录。11. 我院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本院临床使用。任何单位和个人不得从药库或药房借出。12. 对过期、21、损坏的麻醉药品、第一类精神药品，经院领导批准，向市卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。13. 麻醉药品、精神药品管理委员会每季度对我院麻醉药品、精神药品的储藏、使用情况进行检查，发现问题及时纠正，并做好检查记录。药房工作制度 一、调剂人员要具备全心全意为广大病员服务的思想和高尚的医院道德，对病人要热情，对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。二、调剂人员要以认真负责的态度，根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证给药。严格按现行的公费医疗等制度配方。 三、收方后，对处方认真执行“三查七对”制度，审22、查无误后方可调配，如处方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可计价调配。四、配方时，应迅速、准确、严格执行核对制度，计价配方，发药及核对人员均应在处方上签字（一人值班时自行查对）。五、发药时要严格执行查对制度，将病人姓名、用药方法及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，并耐心地向病人交待清楚。六、对发出的药品，原则上不予退回，如特殊情况确须退药时，只限有效期内的注射剂，和原包装的片、丸剂。经医师开写退药处方，复写两联，一联交药房，一联交收款处。七、为确保药品质量，应对药品进行检查，不用、不发过期、霉坏、变质药品，如遇可疑药品，应及时请示或停止使用。八、调剂室内部应保持清洁，药品及调配用具要23、定位放置，用后放回原处。认真做好药品的分装和补充工作，为发药做准备。临床急需新药品时，应及时与有关部门联系。九、根据用药情况定期写好领药计划向药库请领药品，按实发数清点。并进行清点盘存，收支凭单妥善保存。十、对麻醉药品、毒药、精神药品及贵重药品，值班人员要认真盘点清楚，发现问题（多或少），当班者和统计员应及时查明原因，由科室负责人协商处理。十一、对各类药品（含材料），要定期检查有效期防止药品过期失效，对近效期的药品要及时与临床科室联系使用，以免造成浪费。十二、每天将作账处方进行作账清点, 并进行装订,定期向有关部门进行经济核对,每月底将处方捆扎,妥善保存。十三、调剂室工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，工作时间要保持肃静，不得大声喧哗，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事离开时，应请假，不能擅自脱岗，若下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。十四、认真搞好安全保卫工作，定期进行检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。 十五、非本室人员未经允许禁止入内。