1、医院麻醉、精神药品管理制度及人员岗位职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录麻醉药品、精神药品的供应和保管制度.3麻醉药品、精神药品调剂管理制度4麻醉药品、精神药品临床使用管理制度6麻醉药品、精神药品安全管理制度8麻醉药品、精神药品验收制度9麻醉药品、精神药品储存制度9麻醉药品、精神药品领发制度10麻醉药品、精神药品报损、销毁制度10麻醉药品、精神药品处方笺管理制度11麻醉药品、精神药品值班巡查管理制度11麻醉药品、精神药品病区储存管理制度12麻醉药品、精神药品使用培训和考核工作13麻醉药品、精神药品病历管理制度12、4临床科室（护理部门）责任人职责15麻醉药品、第一类精神药品保卫部门负责人职责15保卫值班巡查人员岗位职责16药品采购人员职责16调剂部门责任人员职责16调剂人员职责17处方医师职责18一、麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度 1.药剂科每年定时根据医院临床医疗需要填报“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡申请表”，报卫生局审核部门批准发给“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡”。“申请表”和“印鉴卡”一式三份，卫生局和药剂科各留存一份，另一份送麻醉药品经营单位备案。2. 药剂科购买麻醉药品和精神药品应于每年10月底之前将下一年度的购用计划表，报卫生局审批，经批准后，到辖区内或指定的麻醉药品经营单位购买。3、因医疗需要追加或减少年度麻醉药品注射剂购用计划时，应在当年5月底前报卫生局批准后，方可购用。3.药剂科购买麻醉药品和精神药品计划，须按临床用量定时报送。保证合理库存。购买麻醉药品和精神药品的付款必须执行银行转帐手续，不得以现金交易。 4.麻醉、精神药品购入必须要求供货单位送货到库，采购人员不能自行提货。入库验收必须货到即验，须双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论等。验收发现短少、破损应及时清点登记，并报科主任作及时处理。所有登记帐册须保存到药品有效期4、后2年备查。5.因医疗需要，经报省级药品监督管理部门批准后，并取得制剂批准文号准许配制的制剂所用的第一类精神药品原料。购进后交制剂室管理，制剂室必须严格执行“三专”管理，做好入、出库验收记录、使用记录。记录和帐册须保存到药品有效期后2年备查。6.所购麻醉药品、精神药品一律不得擅自调剂给其他单位。凡私自调出麻醉药品、精神药品的将依法处罚，构成犯罪的提交司法机关追究刑事责任。7. 药品仓库所购麻醉药品、精神药品必须严格遵守出库验收登记制度，记录包括：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、使用单位、领货人签字、发货人签字。仓储保管必须专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）、专用帐册、专册登5、记。按季度盘点，做到账卡相符、账物相符。对回收的空安瓿、废贴和过期、失效、破损、患者退回的药品须妥善保管，每年集中登记造册，由市卫生局统一监督销毁。8.每天检查麻醉药品、精神药品仓库的门、窗、柜、报警器等安全设施完好无损，确保安全。二、麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度1.药房必须严格执行麻醉药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）、专用帐册、专册登记、专用处方（右上角标注“麻”）。一类精神药品实行“三专”管理：专人负责、专柜加锁、专册登记、专用处方（右上角标注“精1”）。二类精神药品实行专用处方（右上角标注“精2”），专册登记。2.麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（一）6、前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。（二）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（三）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。3.药房须由专人负责麻醉药品和精神药品的调配，调剂时，收方后对处方认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，麻醉药品、第一类精神药品处方必须是医务科备案的有麻醉处方权的本院医生处方，麻醉药品须使用专用处方。如处方内容不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配，对不符合规定的麻7、醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。对需要回收的空安瓿、废贴的麻醉、精神药品发药时除处方外，还须同时回收安瓿、废贴。4.发药后，应及时登记，登记内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。使用麻醉药品专用卡时还需填写卡号、取药人姓名、身份证号。5.用麻醉药品专用卡或首诊病历的患者取药时，药房应将麻醉药品专用卡或首诊病历押存，每次取药必须及时在麻醉药品专用卡或首诊病历上填写发药记录。麻醉药品专用卡有效期二个月，超期应让患者换卡。对于用药房不得为患者办理麻醉药品、精神药品退药。患者不再使用剩余的麻醉药品、精神药品8、应无偿交回药房，药房须认真做好记录，并上交药库作为回收药品封存，统一销毁。不得再次使用。对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿、废贴收回，并记录回收数量。6.药房对麻醉药品和精神药品要有专人负责保管，对领用和发放必须做到日清月结，账卡相符、账物相符。麻醉药品处方保存3年，精神药品处方保存2年，专用帐册最少保存到药品有效期后2年备查。三、麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度1.经培训考试合格后，由卫生局授予麻醉药品和精神药品处方权的医师须由医务科将名单和签字式样交药剂科备案。药剂科发药时必须凭有处方资格的医师签名处方调配。医师为患者开具麻醉药品和精神药品处方，9、应书写完整、字迹清晰。麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（1）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目；（2）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量；（3）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。2.医师开具麻醉药品和精神药品处方时，应在病历中记录，并要求患者签订麻醉药品、精神药品使用知情同意书（一式两份，一份交患者，一份随病历或专用卡留存）。医师不得为他人开具不符合规定的处方或为自己和亲属开具处方使用麻醉药10、品、精神药品。开具麻醉药品必须使用麻醉药品专用处方。3.麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶为特别加强管制的麻醉药品，处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。4.临床应积极推行规范化癌痛和慢性非癌痛治疗指导原则，提倡无创给药。盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗。门诊不宜为持有麻醉药品专用卡的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方11、。5.临床科室需要备用的麻醉药品、精神药品须报医务科核定备案后，由药剂科统一配备，并登记上册。每日使用的麻醉、精神药品必须及时填写使用登记表。使用回收的空安瓿、废贴应妥善保存，连同处方一起到药房兑换药品。6.临床科室必须严格执行麻醉药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）、专用帐册、专册登记、专用处方。一类精神药品实行“三专”管理：专人负责、专柜加锁、专册登记。做到日清月结，账卡相符、账物相符7.临床使用麻醉药品、精神药品必须严格执行三查七对制度,三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、患者姓名、药品名称、规格、剂量、使用方法、使用时间。注意用药后反应，加强观察，做好记录，发12、现问题应及时报告。四、麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度1.药品库房应设立麻醉、精神药品专用库房，并安装防盗和报警装置。报警装置终端应与后勤门卫连线。药房、制剂室应配备麻醉、精神药品专用保险柜。各临床科室应有相应防盗措施。对于麻醉、精神药品储存各环节须指定专人负责，明确责任，交接班应有记录。2.对麻醉、精神药品的购入要求供货单位送货到库，以减少中间环节，杜绝运输中可能发生的差错和事故。麻醉、精神药品的储存、发放、调剂、使用实行批号管理和追踪，必要时应能及时查找或追踪。3.严格麻醉药品处方管理，处方按卫生部麻醉药品、精神药品处方管理规定印制，且应加上患者身份证号填写栏目，统一编号，保管、领取、13、使用、退回、销毁应有登记。4.对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂、过期、失效、破损、患者退回的药品，应由专人负责计数、保存，须经市药品监督管理局验证后，监督销毁，并做好记录。5.后勤门卫人员应将麻醉、精神药品储存作为重点关注安全点，确保24小时值班制，每晚必须定时巡查，严防被盗事件的发生。五、专项检查制度1.专项检查小组由院领导、医务科、护理部、药剂科、后勤的相关人员组成，专项检查小组每年组织不少于两次专项检查。2.专项检查情况、本规定执行情况纳入各相关科室年度工作考核。3.在检查中发现有违反此办法者，按麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法和医院有关规定处理。六、麻醉药品、第一类精神药14、品验收制度1.麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。2.麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。3.入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。4.在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购向供货单位查询、处理。5.入库验收专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。七、麻醉药品、第一类精神药品储存制度1.医院药库、药房储存麻醉药品、第15、一类精神药品必须配备保险柜。药库门、窗有防盗设施或安装报警装置。2.麻醉药品、第一类精神药品储存各环节（药库、药房、病区、手术室）都应当指定专人负责，明确责任。3.药库储存麻醉药品、第一类精神药品应保持合理库存，实行双人、双锁保管；药房、病区储存麻醉药品、第一类精神药品应根据用量规定固定基数，建立交接班制度，交接班有记录。4.药库、药房应建立麻醉药品、第一类精神药品进出的逐笔专用帐册，做到帐、物相符。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。八、麻醉药品、第一类精神药品领发制度1.药房凭麻醉药品、第一类精神药品的处方、空安瓿（废贴）到药库领取麻醉药品、第一类精神。麻醉药品、第一类精神药品的16、处方、空安瓿（废贴）由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。2.麻醉药品、第一类精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。3.对出库的麻醉药品、第一类精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 九、麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度1.对过期、损坏及由门诊患者退回的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁进行登记。2.回收的麻醉药品和第一类精神药品注射剂空安瓿（废贴），应定期经医疗机构主管部17、门审批后由药库负责销毁。销毁时，应有医疗机构主管部门派人监督，并对销毁进行登记。应对销毁方式做出规定。十、麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度1.对麻醉药品、第一类精神药品专用处方实行统一格式、统一印制、统一编号、统一计数管理。2.麻醉药品、第一类精神药品处方由医院麻醉药品、精神药品管理机构指定有关部门管理，实行专人、专柜、专管。对进出的麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺建立账册，对处方笺发出进行逐笔记录，记录内容包括：日期、处方编号、领用部门、数量、保管人及领用人签字，做到账物相符。3.专用处方笺使用科室实行专人领取、专人保管。有处方权的医师领用时，应做好记录，包括领用时间、处方类别、数量18、处方编号、领用人及保管人签字。4.麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，由药剂科监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。十一、麻醉药品、第一类精神药品值班巡查管理制度1.每日对医院进行值班巡查时，把存放保管麻醉药品、第一类精神药品的西药库房、药房存放点的安全作为重点巡查，并认真填写值班巡查记录；发现问题及时报告保卫部门。2.保卫部门实行24小时值班制和每日现场检查交接班制，负责对保安值班巡查情况进行督促、检查，发现问题及时报告、处理。3.保安人员值班巡查时，必须坚持“预防为主”的方针，积极主动，认真负责，密切观察，及19、时发现、制止、解决发现的不安全问题。 十二、麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度1.临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。2.临床科室应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。3.各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜。4.临床科室凭麻醉药品、第一类精神药品处方及空安瓿（废贴）到药房领取麻醉药品、第一类精神药品。5.临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，门诊注射室应有使用登记。6.临床科室20、使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。7.各临床科室发现下列情况，应当立即向医院药品监督管理部门报告：7.1在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；7.2发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。十三、麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作1.医院应每年组织麻醉药品和精神药品相关知识培训和考核，或申请参加卫生行政部门组织相关知识培训和考核2.培训和考核对象为医疗机构执业医师、药学专业技术人员。3.培训和考核内容包括：3.1药品管理法、执业医师法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、麻21、醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定、麻醉药品、精神药品处方管理规定（知情同意书）和医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等相关法律、法规、规定；3.2医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；3.3麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；3.4癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗3.5医源性药物依赖的防范与报告；3.6麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。4.培训方式采用集中授课的方式进行。5.培训结束后培训单位应当对执业医师药、学专业技术人员进行考核，考核方式为考试。成绩合格者方可分别授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格及调配资格。6.医院或者地方卫生行政部门定期组织麻醉药品和精22、神药品相关知识培训、考核工作十四、麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度1.门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者，因疾病需要长期使用麻醉药品、第一类精神药品，启用“麻醉药品、第一类精神药品专用病历”。 2.办理专用病历的患者须提供下列材料：2.1二级以上医院开具的诊断证明；2.2患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；2.3为患者代办人员身份证明文件；2.4知情同意书。在专用病历中留存上述证明材料的复印件3.专用病历的首页必须由具有麻醉和第一类精神药品处方权的首诊医师亲自检查患者后填写，要求其签署知情同意书，首页及知情同意书填写完整后，加盖“麻、精药专用病历”字样后即可启用。4.为方23、便病人，专用病历原则由挂号室保存。5.患者持专用病历，到相关科室由具备麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方。 6.复诊时患者凭身份证到病历保管处领取专用病历。7.患者（或代办人）需凭麻醉药品专用病历、身份证及麻醉处方到药房取药。取药后由药房收回，药房在24小时内将专用病历交回挂号室。十五、临床科室（护理部门）责任人职责1.临床各科室应指定麻醉药品、第一类精神药品的责任人。2.临床各科室麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理，固定基数应经过医疗机构相关部门审批。3.临床各科室麻醉药品、第一类精神药品实行交接班制度，每班必须交接清点，交接班应有记录，并由交接人签名。4.使用后的麻醉药品、第一24、类精神药品注射剂的空安瓿，贴剂的废贴应妥善保存，退交药房。5.临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。6.临床各科室麻醉药品、第一类精神药品只能供住院患者按医嘱使用，严禁外借，私自使用。7.临床各科室在储存麻醉药品、第一类精神药品过程中发生丢失、被盗、被抢、被骗或被冒领时，应立即向医疗机构保卫部门报告，并按规定报告卫生行政管理部门。十六、麻醉药品、第一类精神药品保卫部门负责人职责1.负责监督检查麻醉药品、精神药品的安全保卫措施落实情况。2.负责安排保卫人员现场监督药剂科定期销毁麻醉药品注射剂的空安瓶及使用后的贴剂（建25、议）。3.报告发现安全事故或案件的报告，负责立刻通知保卫处值班人员，保护好现场，防止事态扩大，妥善处置。同时，把上述情况按规定向主管院长及上级主管部门汇报工作，或提出整改意见。十七、保卫值班巡查人员岗位职责1.保安按保卫部门麻醉药品、精神药品安全保卫值班、巡查制度每日按对急诊科和存放保管麻醉药品、第一类精神药品的药房、库房使用存放点的安全作为重点巡查。2.巡查药房、库房防盗门是否锁好，外墙有无损坏，有无其他异常情况；3.发现安全事故或案件，负责立刻向保卫部门报告，并同时保护好现场，防止事态扩大。4.及时做好巡查记录。巡查记录书写整齐，写明巡查人员、时间、有无安全问题、处置方法、处理结果报告时间26、及报告受理人签名。十八、药品采购人员职责1.负责办理（也可由医疗机构指定人员办理）：1.1麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡1.2印鉴卡期满重新提出申请1.3办理印鉴卡变更手续2.按药库保管人员提出的麻醉药品、第一类精神药品购药计划负责向卫生行政部门办理“麻醉药品、第一类精神药品购用手续。3.负责购回麻醉药品、精神药品。十九、调剂部门责任人员职责1.负责本部门麻醉药品、第一类精神药品的基数管理，当固定基数需改变时应经主管部门批准。2.负责对进、出药房的麻醉、第一类精神药品建立专用帐册，逐笔记录，做到帐实相符。3.检查麻醉药品处方是否符合规定，检查本部门药剂人员填写的各项记录是否正确，内容是否完27、整。4.负责编制麻醉药品、第一类精神药品按年月日逐日编制顺序号。5.负责回收药品及空安瓿、废贴剂的保管、汇总并及时交回药库统一销毁。6.负责本部门麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。7.对本部门在麻醉药品、第一类精神药品管理中出现的问题及时向科主任报告。二十、调剂人员职责1.处方的调配人、核对人应仔细核对麻醉药品处方、签署姓名；仔细审查处方是否符合规定，对不符合规定的处方，调配人、核对人应当拒绝发药。2.负责填写麻醉药品、第一类精神药品使用登记。3.发放麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂时，应收回与处方数量相等的空安瓿或旧贴剂并填写麻醉药品、第一类精神药品空安瓿或废贴剂回收记录。4.回收患者28、剩余的麻醉药品、第一类精神药品时应详细填写麻醉药品、第一类精神药品回收记录并双人签字，同时负责将回收药品交部门负责人。5.凡有交接班的调剂部门，值班人员负责清点麻醉药品、第一类精神药品数量，并填写麻醉药品、第一类精神药品交接班记录。6.对发放麻醉药品、第一类精神药品中出现的问题应及时向部门负责人或药剂科主任反映。二十一、处方医师职责1.开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。2.医师应当根据医疗需要，按照麻醉药品和精神药品临床应用指导原则及药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方书写及用量应当符合处方管理办法的规定。3.医师开具麻醉药品、第一类29、精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。4.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：4.1二级以上医院开具的诊断证明；4.2患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；4.3为患者代办人员身份证明文件。5.除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。6.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具30、。7.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。8.应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。9.除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品处方。10.未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的及具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的，由县级以上卫生行政部门按照麻醉药品和精神药品管理条例第七十三条的规定予以处罚。11.妥善保存领取的麻醉药品和第一类精神药品专用处方，对领取编号范围内的处方丢失负责。