1、医院调度及医疗行政技术管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 协调、调度管理制度4第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度4第二节 医疗急救指挥调度工作制度4第三节 医疗事故及医疗差错内部通报制度5第四节 医务工作例会制度5第五节 医疗质量通报制度6第二章 门、急诊管理制度7第一节 门诊工作制度7第二节 门诊导诊工作制度8第三节 院前急救工作制度8第四节 急诊室工作制度9第五节 急诊观察制度10第六节 急诊抢救工作制度11第八节 救护车管理制度12第九节 门诊分诊工作制度14第三章 医疗行政、技术管2、理制度16第一节 会议制度16第二节 院总值班制度17第三节 院领导接待日制度18第四节 请示报告制度18第五节 查房制度19第六节 医嘱制度20第七节 病例讨论制度20第八节 会诊制度21第九节 医师值班、交接班制度22第十节 手术管理制度23第十一节 首诊负责制度23第十二节 转院制度24第十三节 转科制度24第十四节 危重病人抢救报告制度25第十五节 麻醉管理制度25第十六节 病历书写制度26第十七节 质量管理制度28第十八节 危重病人、特殊情况家属谈话签字制度28第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度29第二十节 死亡病例报告制度29第二十一节 医技科室值班制度29第二十二节 医技检查申请3、报告制度30第二十三节 急诊医技检查制度30第二十四节 病人入院、出院管理制度31第四章 护理工作制度32第一节 消毒隔离制度32第二节 分级护理制度33第三节 病区管理制度34第四节 查对制度34第五节 护理例会制度35第六节 工休座谈会制度36第七节 护理查房制度37第八节 护士值班、交接班制度37第九节 护理文件书写制度38第十节 饮食管理制度38第十一节 护士长夜查房制度39第十二节 探视、陪伴制度39第十三节 护理健康教育制度40第五章 医院感染管理制度41第一节 医院感染管理组织制度41第二节 医院感染监测报告制度42第三节 一次性使用医疗用品管理制度43第四节 消毒剂管理制度434、第五节 医院污水、废弃物管理制度44第六节 医院感染在职教育与培训制度45第六章 血液管理制度46第一节 输血治疗同意书制度46第二节 临床输血工作制度47第三节 检验室值班制度48第四节 血液入库、出库管理制度48第五节 临床用血的申请和审批制度49第六节 输血前检查和交叉配血制度49第七节 临床输血的监护制度50第七章 爱婴管理制度51第一节 爱婴医院管理制度51第二节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡病例报告制度52第三节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡评审制度52第四节 产房工作制度53第五节 出生医学证明领发管理制度54第八章 开展新业务及教学管理制度55第一节 开展新技术、新5、方法管理制度55第二节 实习人员管理制度55第三节 进修人员管理制度56第九章 医疗信息管理制度57第一节 病案管理制度57第二节 医疗卫生信息报表管理制度57第十章 药剂管理制度59第一节 门诊西药房工作制度59第二节 门诊中药房工作制度60第三节 住院药房工作制度61第四节 处方制度61第五节 医院药品采购管理制度62第六节 药库管理制度63第七节 特殊药品管理制度64第八节 药品检验人员工作制度65第十一章 传染病管理制度66第一节 传染病报告制度66第二节 住院病人传染病管理制度66第三节 食物中毒报告制度67第四节 职业病报告制度68第十二章 健康教育制度69第一章 协调、调度管理制6、度第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度【制 度】1.医院接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报告120急救指挥中心。并及时调度全院急救力量参与抢救，并立即报告县卫生行政主管部门。2.医院突然同时接收大批伤病员（10人以上）时，应立即报告卫生行政主管部门。3.严格执行传染病报告制度。医院内短期成批接诊传染病人时，要及时报告。4.医院发生医疗事故及重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院办公室，院办公室再逐级报告院领导及卫生行政主管部门。5.需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷，应及时逐级报至卫生行政主管部门。6.医院内一周内发生同源性感染病例超过3例者，应按规定立即报告卫生行政主管部门。7.医院7、接诊救治一级速诊以上保建对象要及时向保建办及有关局领导报告。8.涉及医院安全、正常秩序受严重影响事宜要及时向上汇报。【监督检查】1.各有关科室对应报告的事件应有制度，做到责任落实到人，不得相互推诿，不得故意隐瞒不报。对报告不及时或隐瞒不报的人员应有处理措施。2.相关科室必须建立“紧急情况及重大医疗事件登记本”并认真登记。3.对不及时报告及隐瞒不报者按责任程度分别追究当事人责任，直至撤职、解聘。第二节 医疗急救指挥调度工作制度【制 度】1.医院各科室必须服从市急救医疗中心指挥调度室（电话120）的统一调度。2.医院急诊室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，严格执行交接班制度，认真填写值班日8、志和交接班记录。3.值班人员必须严格执行紧急情况及重大医疗事件报告制度，并认真做好各项记录。4.与急救有关的人员必须保持24小时通讯畅通。确保急救指挥畅通无阻。5.严格执行急诊首诊负责制。确保院前急救设备齐全完好，人员到位，保证接到“120”急救指令后5分钟内出车。6.要严格实行就近、就地抢救的原则。急、危、重病人，生命体征不稳定时不得转院；因病床、设备和技术条件所限确需转院而病情又允许的患者，由首诊医生负责与转往医院联系，妥善安排后方可由专人护送至转往医院。双方医护人员必须书面进行病情交接。7.急救指令任务执行完毕后，要将出车情况、病人病情及抢救经过如实详细记录并及时电话反馈给市急救中心指挥9、调度室。8.急诊抢救领导小组每半年召开一次由医院各科室急救网络负责人参加的急救指挥调度协调工作会议，通报、研究、解决工作中存在的问题，并以书面材料上报县卫生局业务股。【监督检查】1.加强急诊科的建设，要有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力。2.建立健全急诊规章制度，制定急诊诊疗规范和技术操作规程。3.对违反规章制度及技术操作常规、推诿病人、不建立留观病历或记录不详细等违规人员要坚决给予行政或经济处罚。4.医院急诊抢救领导小组每年对各科室的急救调度工作和急救应急能力进行不定期抽查。第三节 医疗事故及医疗差错内部通报制度【制 度】1.各科室对本单位发生的医疗事故及医疗差10、错应及时上报医院管理委员会，并对当事人进行相应的处理。2.医院对发生的医疗事故及严重医疗差错作为医疗工作质控的一部份，以内部文件的形式通报。3.通报发至各科室。4.通报列为秘密级文件，可在医院内部会议宣读，但不得外传。【监督检查】1.被通报的科室应对自身存在的问题进行整改并在接到通报之日起个工作日内将整改措施上报医院行政管理办公室。2.各科室应组织学习通报内容,认真讨论、总结经验教训，以利提高质量。医院管理委员会要定期抽查学习讨论情况。第四节 医务工作例会制度【制 度】1.医院每半年召开一次医务工作例会。2.医疗质量管理领导小组应提前二天通知开会内容和地点。3.会议主要内容： (1)讨论制定、11、修订医疗质量管理计划； (2)医院医疗质量现状及存在的问题； (3)各种投诉及纠纷的处理情况； (4)日常医疗质量管理工作中存在的困难和对策； (5)医疗质量控制工作的开展情况；4.各参加人员必须根据会议通知的要求内容准备好书面总结或发言材料。5.医院对医疗质量管理领导小组的工作给予综合评价并通报。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组相关人员要认真学习医疗质量、医疗安全有关文件及法规。对目前医院存在的问题应有客观公正的态度。2.医疗质量管理领导小组要有计划、有步骤地抓好医疗质量。3.医疗质量管理领导小组有关人员必须定期下科室督查，并有督查记录备案。第五节 医疗质量通报制度【制 度】1.医院对各12、科室医疗质量状况实行不定期通报制度。2.通报内容： (1)经市、县医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结果不是医疗事故，但院方确存在着医疗质量、医德医风或医院管理等方面的问题，这些问题虽然不是造成病人不良后果的直接原因，但事实上对病人的不良后果也负有一定责任的病例。 (2)对于反映各医院有关医疗质量问题的投诉，经调查确定的病例。 (3)院方与病人家属协调解决而未提请医疗事故技术鉴定的医疗纠纷。 (4)经卫生行政主管部门检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。 (5)经本院检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。3.通报形式：以文件或会议形式通报。4.通报范围：医院各业务科室。【监督检查】1.通报原则上每半年一13、期，特殊情况随时通报。2.发现上述有关问题后，必须由医院“医疗缺陷鉴定委员会”对事件的性质做出鉴定，对有关当事人做出严肃处理。并在接到通报后15天内将处理意见报医院管理委员会。3.组织有关部门及科室学习，吸取经验教训并有记录备查。第二章 门、急诊管理制度第一节 门诊工作制度【制 度】1.门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。2.门诊部的医疗、护理、医技、收费等各类人员由各科派出并相对固定。各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。必须配置足够的医护人员，保证门诊病人的及时就医。门诊人员调换时由14、科室与门诊部共同商定。3.建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、收入院制度、传染病报告制度等。要严格执行消毒隔离制度。门诊人员一律佩戴胸卡上岗。4.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。5.应尽量简化手续，方便病人。要有解决门诊“三长一短”及节假日医护人员不足的措施。对病人要做好分诊工作，认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。要认真书写门诊病历、处方及门诊日志。对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。6.门诊检验、B超、放射等各项15、检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定的范围。医师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。7.门诊各科与住院处、病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收容病人住院治疗。8.门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。9.开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。10.门诊大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组要协调、督查派赴门诊医护人员的落实，对不按协调要求保证门诊医护16、人员的科室负责人要追究责任，已派遣但漏岗误时的医务人员要承担相应责任。2.检查内容包括： (1)制度落实情况； (2)解决门诊“三长一短”及节假日医护人员不足的措施是否有效； (3)各种便民、利民服务工作开展情况； (4)环境卫生是否整洁、良好。3.医疗质量管理领导小组与门诊部主任、护士长必须每月一次检查门诊的医疗、护理质量，对存在的问题要及时登记处理。4.对患者的投诉和来访要热情接待，及时登记，并在一周内拿出处理意见。病人不满意度调查，门诊部每月进行一次，医院每季度进行一次。5.由医院管理委员会进行突击检查，每年不少于二次，并将检查情况在全院进行综合通报。第二节 门诊导诊工作制度【制 度】117、.门诊导诊人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊。2.导诊人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。4.经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。5.见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务；对年老体弱，行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊科处理。6.负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提18、供方便。7.为病人免费提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南健康教育处方等卫生宣教资料。【监督检查】1.2.检查内容包括： (1)是否有导医人员工作制度及职责和言行规范； (2)劳动纪律、考勤情况； (3)医德医风、服务质量等。3.设立导诊人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。第三节 院前急救工作制度【制 度】1.院前急救值班人员必须准时接班，并熟悉了解上一班救护情况。2.认真作好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率必须保证达到100，并经常保持救护车车厢内的卫生。3.值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机在5分钟内出诊，不得拒绝出车。4.值班人员应坚守19、岗位，不得擅离职守。出车执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。对病人及家属要态度热情，文明礼貌，严禁争吵现象发生。5.根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送回医院。若病情允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。6.出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。7.急救出诊途中不准擅自改变救护对象，若出现新的救护对象且病情确实危急，须经科室同意后，方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室或120指挥中心汇报，请求另派救护车。8.转送过20、程中，出诊人员应在病人身旁密切观察生命体征变化。如遇危急情况时，可送就近医院抢救。9.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。如全部出诊或非专科医师值班，人员安排有困难，白天报医务科，夜间报院总值班安排有关科室医护人员增援急诊。10.详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。完成急救出车任务后及时向市急救中心指挥调度室（电话“120”）或有关部门报告。返回后及时作好补充抢救药物、更换物品等工作。11.若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），科领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告急救21、中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。【监督检查】1.院前急救人员要对照工作制度执行情况自查、自纠。2.科主任每周、护士长每日检查一次，发现问题及时解决，并建立检查登记制度。3.科主任、科护士长需经常随车出诊，了解实际运作情况，听取病人及家属要求、建议，以便改进工作。4.科领导要认真对待病人及家属的投诉或意见，妥善予以解决，并制定相应的奖惩措施。5.主管院领导需每月检查、指导院前急救工作。6.对各类人员定期进行技术考核，至少半年一次。第四节 急诊室工作制度【制 度】1.急诊室工作人员，应以高度的人道主义和责任心，严肃、认真22、迅速、敏捷地救护病人。急诊医师须由具有3年以上临床经验的医师担任。2.急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开时，应有人替班，并应向值班护士说明去向。3.护士接诊危重病人时必须要测量体温、呼吸、脉搏和血压。4.急诊病人到院后由分诊护士根据病情安排就诊。值班医师必须坚决执行首诊负责制，不得无故拒绝接诊。5.危重病人到院后，值班人员必须在5分钟内开始处置，需其它科室会诊时，可先口头邀请会诊，后补写会诊单及病历；需立即手术治疗的严重创伤病人应立即配血并直送手术室。同时在转送过程中通知相关科室马上到手术室会诊手术。有手术条件的急诊科，应在急诊科就地处理。6.遇有危及生命的23、急诊，必须分秒必争，在最短时间内集中医力进行抢救，同时报告上级。当职人员有权决定抢救费用签字。任何部门均不允许以任何理由延误抢救时间。7.病情较重的病人应由急诊值班医师决定收留观或收住院，相应科室不得拒收病人。急诊留观病人观察时间一般不超过3天，需住院者应在24小时内收入院。8.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。若人员安排有困难，或遇有大批急诊，须多方面配合抢救的，白天应向医务科报告，夜间则报院总值班，以便组织有关科室人员协助处理。9.严格执行交接班及查对制度。急诊及留观患者应在床旁交班。急诊病人及抢救病人的抢救经过都应及时详尽地进行登记，做到项目完整、字迹清楚、准确无误。124、0.护理人员应认真执行医嘱，严格执行“三查七对”等制度。值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及放置位置。如有缺损或不适用时应立即补充更换，并随时做好一切抢救病人的准备工作，保证急需。11.重危病人入院时，由护士亲自护送，并与病区护士做好交接班。12.多部位损伤或有多种疾病共存的患者，应先由病情最危重的科室负责诊治，其他科室密切配合。13.急诊抢救设备、药品应保证完好、充足；急救车必须保持车况良好，定时保养维修；并建立有相应的规章制度。14.对传染病患者或疑似传染病患者，应做好登记及报告工作，并按常规做好消毒隔离。15.遇有交通事故、吸毒、自杀等患者涉及公安、司法情况时，应由值班人员25、报告院总值班，通知有关单位。16.任何部门或人员不允许以任何理由延误危及生命的抢救及拒收病人，违者承担相应责任后果。【监督检查】1.对急诊室各项制度执行情况，主管院长每月检查一次；急诊室主任每周检查一次；抢救设备、药品、救护车由护士长每天检查一次。必须建立检查登记本，及时记录每次检查情况。2.科主任、护士长或副主任医师每天必须进行一次常规查房，遇特殊情况随时查房。重点对危重病人及（或）留观病人的诊治作出明确指导，同时对值班医护人员的在岗情况、病历、处方质量、医嘱执行情况等进行检查。3.医院管理委员会进行突击检查，每年不少于一次，并将检查情况在全院通报。第五节 急诊观察制度【制 度】1.急诊观察26、室实行24小时医师、护士值班制。凡需留观病人应由接诊医生开出留观医嘱，建立观察病历。2.留观察患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及填写观察记录，并向值班护士详细交代病情、观察项目和注意事项。值班护士应认真巡视病室，做好护理观察记录。病人结束留观时由当班医生写出留观小结。3.留观患者的医嘱，均须开具医嘱单(抢救时除外)，不执行口头医嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。4.严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。5.留观时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。6.留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收入院。留观病人诊断不明者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。727、.凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或专科医院联系住院或转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告，并尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离作和登记报告工作。8.值医生每天至少查房2次，重病人随时查房，科主任每天查房1次。【监督检查】1.科主任每周检查一次留观制度执行情况。2.医疗质量管理领导小组及主管院长应对观察室工作情况每月检查一次。第六节 急诊抢救工作制度【制 度】1.急诊抢救工作必须组织健全，分工周密，做到随时能投入抢救工作。院、科应根据实际情况逐步建立并完善各种急危重症的抢救程序。2.参加抢救的医护人员要严肃认真，分秒必争，工作紧张而有序。由在场的最高职称医生组织抢救，必28、要时科主任、院有关人员共同组织抢救。各级人员应听从指挥，明确分工，密切协作。当抢救需要有关科室支持时，有关科室必须积极、及时地给予配合。病人需要转入病房时，要及时收治，严禁推诿。3.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，并及时记录。凡经抢救的患者，有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。4.抢救室是危重病人急救的场所，设备要齐全，制度要严格，一切急救用品必须实行四固定制度：定数量，定地点，定人管理，定期检查、消毒及维修，保证各类仪器材料性能良好。值班护士要详细交接班，并作好记录。5.抢救中急救药物的29、空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等要集中存放，以便统计与核对。6.病人经抢救后，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房、监护室或手术室继续治疗。若需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。病情不允许搬动者，应留在原地抢救治疗。7.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁整齐。【监督检查】1.负责抢救室工作的护士每日清查各种急救药品、器材、抢救设备，确保完好、齐全。2.急诊科主任、护士长需经常到抢救室巡视，检查、了解抢救工作的开展情况，以便及时发现问题，解决问题，并建立检查登记制度。3.科主任每周，科护士长每日检查抢救室人员到位及工作情况，经常听取患者及家属的意见及建议，不30、断改进急救工作。4.主管院领导每月一次进行实地检查、指导急救工作。第七节 门、急诊为民、利民、便民工作制度【制 度】1.积极开展医德医风教育，树立高尚职业道德，严格执行医德规范。2.门、急诊大厅设有专职导诊人员，主动帮助病人联系解决有关问题。应准备浆糊、笔、纸张等，随时为病人提供方便。3.门、急诊大厅显眼处应张贴门诊专科、专家出诊排期表、专家介绍、就医指南，并公布各项医疗收费标准。4.门、急诊大厅应免费供应开水，免费为行动不便患者提供借用车床、轮椅服务；候诊区要配备足够的候诊椅，各种标牌、须知一目了然；门、急诊场所禁止吸烟，配备有公用电话，安装电扇或空调，室内外环境美化整洁，为患者提供良好的就31、诊环境。5.急病人所急，想方设法解决门诊“三长一短”问题，如提供分科挂号及预约挂号，划价收费在同一窗口完成等，尽量减少病人等候时间。6.辅助检查应做到： (1)急诊化验检查项目2小时内出报告，平诊检查24小时内出报告（特殊检查项目除外）； (2)放射科普通平片，急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告； (3)B超、心电图、胃肠镜等常规检查项目应尽量缩短预约时间，争取做到随到随检，并能在检查后小时内出报告。7.开设方便门诊。8.收费备足零钱，不得拒收分币，做到唱收唱付。9.安装电视宣教系统，免费讲授及发放健康宣传知识和资料。10.设立患者投诉信箱及电话，建立专门处理投诉的规章制度。【监督检查】32、1.医院领导班子应将“以病人为中心”，开展为民、便民、利民服务的工作摆到重要日程。院务会至少每季召开一次专题会议，门诊则每月召开一次，重点研究优质服务，方便病人就医。主管院长每月检查一次，门诊部主任每周检查一次。2.检查内容包括： (1)是否有便民、利民服务措施及登记本； (2)门、急诊是否有专职导诊人员，有没有为病人提供咨询、导诊服务； (3)解决门诊“三长一短”措施是否有效，各项检查结果能否按规定时间出报告，并保证质量； (4)是否认真执行各项规章制度，言行规范是否文明礼貌。3.建立为民、利民、便民工作登记本，接受患者的监督。第八节 救护车管理制度【制 度】1.救护车必须保持车况良好，车容33、车貌整洁，并随时处于应急状态。值班司机接到急救指令后5分钟内必须出车。2.使用救护车时值班护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。3.救护车的数量、车牌号和车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室（电话“120”）登记，以备检查和调配。4.各单位救护车只作医疗救护专用，不得挪作它用。5.救护车发生故障时，必须立即报告本单位医疗质量管理领导小组和急救中心指挥调度室，同时应尽快排除故障。6.救护车每行驶5000公里必须进行一级保养（间隔保养），并按规定进行年审、二级保养和车辆的报废。7.各医院必须服从急救医疗中心指挥调度室的调度，不得以车况为借口拒绝出车。8.救护车上必须携带必要的抢救设备（详见附件34、1和2）。9.救护车离开本院执行任务，须报本院医疗质量管理领导小组同意并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握全市救护车动向。10.救护车出动执行120急救任务返回单位时，须向急救中心指挥调度室报告。11.救护车在执行任务时，应自觉遵守交通法规，按规定使用警报器和任务灯。【监督检查】1.护士长、司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，科主任每周检查1次，医疗质量管理领导小组每月检查1次，医院管理委员会随时抽查。每次检查均须登记并由相关人员签名。2.救护车发生故障时，急诊室主任要督促检查司机及时排除故障或进厂维修。3.救护车每行驶5000公里，科主任须督促检查司机进行一级保养。35、4.科主任、护士长必须随时检查救护车的使用情况，并严防挪用救护车的情况发生。5.使用救护车违规的人员，将在全院通报，情节严重者根据有关规定给予相应处罚。6.医院管理委员会每年至少一次对各医院救护车装备及应急能力进行检查。附件1：救护车单元设备及药品的基本配置标准一、普通型救护车单元设备车载型无线电台 防毒面罩呼吸球囊 吸氧面罩急救箱（包） 简易产包（含消毒手套）听诊器 表式血压计体温计 氧气瓶给氧鼻导管（塞） 电动吸引器口对面罩吹气管 喉镜一套（带电池）气管导管、铜丝 牙垫开口器 拉舌钳环甲膜穿刺针 张力性气胸穿刺针一次性静脉输液器 心内注射针头皮针 一次性外导管针止血带 各种型号一次性注射器36、砂轮片 胶布酒精盒 脱脂棉敷料（大、中、小） 绷带、纱布一次性无菌手套 一次性手套剪刀 真空定型夹板颈托 导尿包木夹板 烧伤包清创包 三角巾敷料剪 镊子止血钳 明胶海绵药勺 针炙针敷料箱 手电筒额镜 软担架二、监护型救护车单元设备在普通型救护车单元设备的基础上，增加下列监护抢救设备：除颤起搏心电监护仪小型定压式人工呼吸机电脑控制式输液泵移动式担架推床抗休克裤附件2：每急救车单元药品盐酸肾上腺素 异丙肾上腺素可拉明 洛贝林多巴胺 阿拉明利血平 速尿立其丁 西地兰安定注射液 鲁米那注射液吗啡 杜冷丁纳络桐 司可林苯妥英纳 颅痛定654-2 复方氨基比林阿托品针 灭吐灵氨茶碱 止血敏安络血 地塞米松37、解磷定 利多卡因10葡萄糖注射液 安乃近滴鼻液10葡萄糖酸钙 硝酸甘油针安定片 潘生丁片心痛定片 扑尔敏片异搏定片 麝香保心丸复方降压片 阿托品片去痛片 心得安片50葡萄糖注射液 硝酸甘油片20甘露醇 异搏定注射液5碳酸氢钠 林格氏液外用药 生理盐水75酒精（棉球）2.5碘酊（棉球）红汞（棉球） 新洁尔灭伤情识别卡：红卡危重 黄卡中重 蓝卡轻症 黑卡死亡第九节 门诊分诊工作制度【制度】1.门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士以上人员担任。2.分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工作。4.每38、天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时为病人提供方便。5.维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫号就诊，指导帮助病人填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持诊室安静及良好的就诊环境。6.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。7.每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。8.发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。9.严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物，每天中39、午用紫外线消毒2小时，并做好登记，防止交叉感染。10.下班之前必须关好各诊室、候诊室的电灯、风扇、空调、门窗及各种电器。【监督检查】1.护士长应进行一次分诊工作检查。2.检查内容主要包括：(1)是否有分诊人员工作制度及职责和言行规范；(2)劳动纪律、考勤情况；(3)医德医风、服务质量等；(4)消毒隔离及统计工作情况。3.设立分诊人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。第三章 医疗行政、技术管理制度第一节 会议制度医疗质量自查通报会 【制度】1.医院每季度召开一次医疗质量通报会。2.通报会由院长或业务副院长主持。办公室负责会议的组织准备，做好会议记录、会议签到并及时通报到会人员情40、况。3.正、副院长和各职能、临床、医技科室主任、护士长参加。4.主要通报医院一个季度以来医疗质量情况，研究和解决医疗质量方面存在的问题。5.医疗质量管理领导小组要对会议通报问题提出整改意见并发出整改通知书。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组会后要及时会同有关部门认真检查本次会议通报问题的整改落实情况，要有文字记录。2.院领导每半年至少检查一次召开会议情况及所通报问题整改落实情况。 管理工作例会【制度】1.医院每月召开一次。2.由院长或党支部书记或指定副院长主持。院办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。3.全体院领导和全院各科室、班组等有关负责人参加。4.主要传达上级指示和院长41、办公会决定的事项，小结和布置有关工作。【监督检查】1.院办公室每季度通报一次应到会人员情况，随时检查上级指示、医院决定事项及会议有关精神的落实情况。2.院领导要随时抽查各科室贯彻落实会议精神情况。 晨会 【制度】1.医院各科室每天上午上班后，工作前15分钟内召开。2.由科主任、护士长或指定负责人主持，当天在班全体工作人员参加。3.主要进行交接班工作，听取值班人员汇报晚夜班工作情况，解决医疗、护理以及管理工作中存在的问题，布置当日工作。【监督检查】1.科主任应经常参加晨会，了解本科室工作情况，检查本科工作人员有无迟到、脱岗现象及晨会质量。2.医疗质量管理领导小组每月至少检查一次各科室晨会情况。 42、科 务 会 【制度】1.每月召开一次。2.由科主任主持，本科室全体工作人员参加。3.主要检查本科室一个月来对上级指示和医院下达的各项工作落实情况以及各项工作制度和技术常规执行情况；小结、考核、考评和安排科务工作；表扬好人好事。【监督检查】1.科主任要全面了解本科室工作情况，检查本科工作人员参会情况；2.院办公室每季度至少检查一次全院各科室科务会召开情况。 医 务 例 会 【制度】1.医院原则上每月召开一次。2.由院长或业务副院长主持。办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。3.有关职能科室及各临床、医技科室负责人参加。4.主要是传达上级有关医政工作方面的指示，研究、通报和协调医疗43、护理工作中存在的问题。【监督检查】1.办公室每季度通报一次参会人员情况，及时检查会议精神落实情况。2.院领导每季度至少检查一次会议召开情况及会议精神执行情况。 第二节 院总值班制度 【制度】1.院总值班由医院管理委员会成员承担，由院办公室统一管理、排班，实行医院非办公时间轮流值班制，值班室应配备专用值班电话。2.值班人员应严格履行总值班工作职责，按时到岗，坚守工作岗位，做好值班记录。认真处理好医院非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件及承接未办事项。对某些重大问题的处理要及时向院长请示汇报或与有关职能科室负责人联系协调解决，并按规定报告上级卫生行政主44、管部门。3.凡遇医疗方面的紧急情况，如院外急救及会诊等，值班人员有权直接与有关科室负责人联系并指派参加医疗抢救和会诊人员，同时按规定逐级向院领导及卫生行政主管部门报告。4.院内的医疗抢救和科与科之间的急会诊，原则上由各科自行负责联系，必要时可由总值班协调解决。5.值班人员的轮换交班时间一般在上午上班后，对未解决的问题应向院办公室或有关科室交班，以便及时解决。【监督检查】1.院办公室每周检查一次值班记录及值班人员履行岗位职责情况，对值班人员发现的问题或未解决的问题要及时会同有关部门解决。2.院领导每月至少检查一次值班人员在岗情况。3.总值班具有统一协调权，各单位要服从总值班统一协调，对不服从总值45、班调配延误抢救和处理者要追究责任。 第三节 院领导接待日制度 【制度】1.院领导每周定一个半天作为接待日。2.院领导(正、副院长、正、副书记)应按时参加接待，无特殊情况(如外出开会、紧急公务或病休外)不得缺席。特殊情况应另行派人顶替。3.接待中认真听取群众意见，对群众反映的问题，能答复的尽量当面明确答复，不能答复的应转交有关科室调查研究或提交院长办公会集体研究，并将结果告知来访者。4.院外群众和本院职工均可在接待日面见领导反映问题。来访按先后次序及先院外、后院内接待的原则进行。【监督检查】1.院办公室负责落实院领导接待日制度。2.有每月院领导接待日安排表。3.建立院领导接待来访记录册，对接待的46、来访者姓名、单位、地址、联系电话以及反映的问题、答复、处理意见均有记录。第四节 请示报告制度 【制度】凡有下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室(或总值班)及院领导请示报告：1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时；2.凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3.紧急手术而病员的家属和单位领导不在时；4.发生医疗事故或严重差错时；5.收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时；6.收治副局以上干部及外宾时；7.病员病重、病危、死亡时，应填写病重、病危通知书或死亡通知书，上报并通知家属或单位；8.病员死亡需要进47、行尸体解剖时；9.损坏或丢失贵重器材、贵重药品和发现成批药品变质时；10.科室主任外出、休假、离开工作岗位；11.医务人员院外会诊手术；12.院外人员来院参观、采访、讲学等；13.本院职工外出进修、学习、参观、考察等。【监督检查】1.有关职能部门及院总值班对请示报告的情况有记录和处理意见。2.医院对制度执行情况进行全程监控并每季度检查一次，凡发现科室或个人违反制度视情节轻重进行口头批评、全院通报、扣发奖金直至行政处分的处理。3.凡重大问题不请示报告，造成法律纠纷或医院经济损失的，由当事人承担责任。 第五节 查房制度 一、院长查房制度 【制度】1.每周确定半天为院长查房时间。2.由院办公室负责召48、集和组织。参加人员包括：院长、副院长、书记、副书记，院办公室、护理部、总务科、设备科、保卫科等职能科室负责人。3.查房时主要听取科室(部门)工作汇报，检查各项行政、业务规章制度执行情况，督促科室抓好医疗、护理质量和医德医风建设等方面的工作，同时也为科室解决存在的问题和困难。4.院长查房必须事先通知拟查房单位，有计划，有的放矢地解决实际问题。深入临床第一线，重点了解督促各单位执行制度的情况，避免流于形式。【监督检查】1.院办公室必须有每月院长查房安排表，内容包括查房时间、参加人员、查房科室等。2.建立院长查房记录册，重点记录查房中发现的问题，科室反映的情况以及院长的指示、建议、处理意见、解决时间49、。各职能科室也应建立相应的院长查房记录册，对涉及本部门有关的问题详细记录，并提出处理意见。3.院办公室每季度对院长查房情况进行一次汇总，并写出书面报告。4.实行院长不查房否决制。凡每年参加查房时间日少于60%，而又无正当理由的，年终考评视为“不称职”。 二、三级医师查房制度 【制度】1.科主任、含副主任医师每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2.责任主治医师50、每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时51、处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4.科主任(副主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(副主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。5.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病人。6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查52、和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。【监督检查】1.院办公室必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、副主任医师固定的查房日安排表。2.建立科主任、副主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难病人的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、副主任医师工作业绩的重要依据。3.医疗质量管理领导小组每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。 第六节 医嘱制度 【制度】1.医嘱一般在53、上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如必须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并54、分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。【监督检查】1.科主任、护士长每月至少一次对科室执行医嘱制度情况进行检查，对检查结果做出分析、整改、处理意见。2.医疗质量管理领导小组、护理部每季度至少进行一次全院性执行医嘱制度情况检查，并写出书面分析报告。3.对不执行医嘱制度酿成差错、事故或受到上级通报批评的科室和个人，视情节轻重分别给予行政和经济处罚。 第七节 病例讨论制度 【制度】1.临床病例(临床病理)讨论制度：(1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会制度。(2)临床病例(临床病理)讨55、论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。(3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)讨论会由主治科室的副主任医师或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。(5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。3.56、术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况要记入病历。4.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗质量管理领导小组派人参加。讨论情况记入病历。【监督检查】1.科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。2.医疗质量管理领导小组每季度至少进行一次全院性执行57、病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行，并将检查情况做出书面分析报告。3.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。医院在当年的专项检查中，凡发现科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，视科主任为“基本称职”，发现有三例以上不讨论的，则视科主任为“不称职”。经管医师不向上级医师报告请求讨论者由经管医师负责任。 第八节 会诊制度 【制度】1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会58、诊的轻病员，可到专科检查。4.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。5.院内会诊：由科主任提出，经医疗质量管理领导小组同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医疗质量管理领导小组派人参加。6.院外会诊：(1)本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医疗质量管理领导小组同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，59、陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。(2)下级医院向本院提出会诊申请时，必须报院长批准后指派科主任或主治医师前往会诊，对于未经批准擅自外出会诊的，按相关制度处罚，因此出现医疗纠纷的，自行负责。7.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。【监督检查】1.邀请会诊科室，必须严格掌握会诊指征，明确会诊目的，并认真填写会诊申请单，被邀请会诊科室，必须派主治医师以上人员前往，提出明确的会诊意见并认真填写会诊记录。2.医疗质量管理领导小组对全院执行会诊制度60、实行全程监控，督促各科室认真执行会诊制度。每季度至少一次通过抽查会诊记录、参加会诊等形式对制度的执行情况进行检查。3.对不执行制度延误病情，酿成差错、事故或受到上级通报批评的科室和个人，视情节轻重分别给予行政和经济处罚。 第九节 医师值班、交接班制度 【制度】1.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或副主任医师参加。3.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得61、离开岗位。4.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。5.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。6.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。7.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。8.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。【监督检查】1.各科室必须有医师值班排班表，保证2462、小时有人在岗；各科室必须建立医师交接班记录本，并每天由交接班医师认真填写交接班事宜。2.院领导、医疗质量管理领导小组每月至少查岗一次，检查值班医师在岗情况。医疗质量管理领导小组每季度至少检查一次全院各科室交接班记录本并将检查情况写出书面分析报告。3.对脱岗的个人视情节轻重分别给予行政和经济处罚。 第十节 手术管理制度 【制度】1.医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属或单位签字同意，并做好术前各项准备。住院期间，需行第二次手术的，需重新履行签字手续。2.复杂疑难和新开展手术需进行术前讨论，并报告医疗质量管理领导小组。3.择期手术，术前一天上午十时前将手术通知单送到手术室。4.手术医师必63、须于手术当日上午八时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于病人送到手术室后20分钟内到达。5.严格术中会诊制。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者,必须及时申请术中会诊,会诊人员包括本科室上级医师,必要时请其他有关科室,直至院外会诊。手术结束后，待病情稳定才可送出手术室，并向病房值班人员交待注意事项。6.手术分级规定：手术根据复杂程度分为：(1)一级手术：普通常见的基本手术；(2)二级手术：中等手术；(3)三级手术：疑难重症大手术；(4)四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主64、持，住院医师参加；三、四级手术由副主任医师主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。7.手术审批权限：(1)一、二、三级择期手术由科主任批准；(2)急诊手术由二值批准；(3)四级手术由医疗质量管理领导小组及主管院长批准。8.9.特殊感染如炭疸、气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术间施行，术后严格消毒。【监督检查】1.手术科室应严格掌握手术指征，做好充分的术前准备，严格手术审批权限。手术医师应严格把握术中的各个环节。住院病历中必须有详细的记录。2.医疗质量管理领导小组每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进行检65、查，通过检查病历、手术通知单、手术登记册等方式做出评价并写出书面报告，提出整改意见。3.对违反手术管理制度，造成医疗差错、事故、法律纠纷或医院经济损失的由当事人承担责任。4.凡复杂疑难、新开展手术不进行术前讨论，批准跨科手术、越级手术的科室主任，而又无法说明正当理由的视情节轻重进行批评教育、扣罚奖金、调离岗位或待岗的处理。 第十一节 首诊负责制度 【制度】1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应66、在对症治疗的同时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3.诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。【监督检查】1.医务人员特别是急、门诊医师应认真学习和执行首诊负责制度，并作为考核科室和个人的重要指标。门诊病人入院应与收住科室预先联系好；急诊病人特别是危重病人入院应派专人护送并做好交接手续。2.医疗67、质量管理领导小组对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。3.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。第十二节 转院制度 【制度】1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人需转往外院诊治者，经科室组织会诊诊讨论后，由科主任提出，报院长或主管副院长，由院长或副院长与转入医院联系同意后方可转院。2.转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。3.转院应征求病人家属、单位意见，向其交待注意事项、是否护送等问题。4.转院时经治医师负责写好详细病历摘要，办好有关手续。5.未经科主任同意和院长或主管副院长批准，病人家属、单位要求68、转院者，按出院处理。【监督检查】1.医院和科室对病人转院应严格把关。必须是本着对病人负责的态度，组织医院的技术和设备力量，尽可能对病员明确诊断和治疗。医疗质量管理领导小组应及时组织对疑难、危重、复杂病人的抢救、会诊。确实需要转院的病人应做好妥善安排，防止转院途中病情加重和危及生命。2.院领导要加强对病人转院的监督，对那些以不正当理由推诿病人，未与转入医院联系同意自行转院的科室和个人视为对医疗工作不负责任，给予通报批评，直至行政、经济处罚。3.对本院确实无法解决的病例，医院不准截留，要主动提出转院，截留延误病人影响抢救者要承担责任。 第十三节 转科制度 【制度】1.凡住院病人因病情需要转科者，经69、转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。2.转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。3.转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。4.转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录，并通知住院处和营养科。5.危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。6.如病情需两科共管者，应以原所在科为主，共同负责协商解决，定期按时查房。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组必须及70、时协调解决转科过程中出现的问题。2.转入科无故拒绝接收本专科病人入科，并导致病人出现不良后果的按有关规定处理。 第十四节 危重病人抢救报告制度 【制度】1.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医疗质量管理领导小组报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。2.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知71、医疗质量管理领导小组或总值班，填写病情危重通知单一式二份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医疗质量管理领导小组。【监督检查】1.科室必须设危重病人抢救登记本，抢救危重病人必须报医疗质量管理领导小组。2.医疗质量管理领导小组办公室必须设危重病人抢救报告登记本。3.医疗质量管理领导小组每季度检查一次病区抢救记录并向全院通报。 第十五节 麻醉管理制度 【制度】1.手术者应全面、详细、准确填写麻醉申请单，于术前日上午十时以前送到麻醉科（较大的择期手术应在术前四天送出）。特殊病例应填送麻醉会诊单，由麻醉科主任或主治医师参加会诊。2.麻醉科接到申请单后，主任或72、主治医师根据手术种类、病人状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排麻醉。负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病人的病历及各项检查结果，详细检查病，确定麻醉方式，开好术前用药医嘱，作麻醉前小结，向家属交代麻醉过程中可能发生的意外情况，并与本人、家属或患者单位依次履行签字手续。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。3.麻醉者术前诊视病人后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。对较大的择期手术应在术前三天提出术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能发生的问题，提出相应的处理措施。4.麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查73、对制度，确保医疗安全。5.麻醉者在麻醉期间严格观察并记录病人的呼吸，血压、脉搏，、血氧饱和度等生命体征，必要时监测心电图、中心静脉压、尿量、体温及其他特殊项目。控制和调整病人的生理活动，如手术中呼吸管理、控制性低血压等。防止并处理麻醉和手术对病人的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平衡，遇有特殊问题可提示手术者注意，并商讨手术暂停或从简等问题。6.麻醉者记录手术主要步骤及病人术中反应，详细记录麻醉用药和其他处理。7.麻醉期间如遇严重并发症及意外，应及时向上级医师乃至医院报告，积极组织会诊抢救。8.手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，等病人神志恢复，生命体征平稳后才能送回74、病房。危重和全麻的病人，麻醉者应亲自护送回病房，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项。术后48小时内应随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理，追踪观察，直至病情稳定。严重并发症及时向上级汇报。9.术后及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品及时补充。10.麻醉科应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好随时参加抢救呼吸、心脏突然停止等危重病人的准备。11.除急诊抢救外，任何人员不允许在不具备条件的地方实施全麻和高风险麻醉。【监督检查】1.麻醉前未看病人导致麻醉失败或麻醉事故的，当事人按违规处理。2.不认真观察病情、不认真填写麻醉记录的当事人根据情节按有关规定处理。3.质75、控部和医疗质量管理领导小组每季度抽查麻醉记录单，危重、疑难手术术前讨论记录等。4.麻醉后因未向病房值班人员交班导致病人发生意外的，由当事人负责并按有关规定处理。 第十六节 病历书写制度 【制度】1.病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历的书写要求：(1)要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师76、签字。(2)每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。(3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。(5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。(6)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(7)中医医师按中医病历书写要求书写。4.住院病历的书写要求：(1)新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等77、，由医师书写签字。(2)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。急诊应即刻检查填写。(3)病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。(4)实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。住院医师还需另写住院记录(入院日志)。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。(5)再次入院者应写再次入院病历。(6)病程记录应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，对危重或病情突变病员应随时记录。病程78、记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。(7)院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。(8)手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。(9)凡移交病员均需由交班医师做出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。(10)凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。(11)化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注明日期和检查项目79、名称（异常结果须用红笔）。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。(12)出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。(13)凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。(14)病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。(1580、)各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。(16)中医住院病历书写要求：内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。【监督检查】1.医院有院、科两级的病历书写质量检查组织，评定病历质量等级。2.有关职能科室每月对病历质量进行检查并予通报。3.医院每年至少进行两次病历书写质量讲评和一次优劣病历展览。4.对病历书写甲级率达标的科室和个人给予奖励，对出现丙级病历的予以处罚。对病历书写甲级率未达标的科室主任与年终考评挂钩。5.对不能按时完成病历的应给予批评或相应的处罚。6.任何伪造病历的行为均要受到纪律处理。第十七节 质量管理制度 【制度】1.医疗质量放在首81、位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2.建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4.质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7.质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。【监督检查】1.查阅“目标管理”和院班子的“会议记录”，及其它能够体82、现出的医疗质量管理的资料。2.有健全的院、科二级管理体系，人员落实。3.制定有各科的质量标准。4.有定期和不定期院、科二级质量检查的记录、分析、评价及奖惩处理意见。 第十八节 危重病人、特殊情况家属谈话签字制度 【制度】1.凡病人病情危重，或出现特殊情况(如手术、麻醉、输血、尸解等)，在积极处理的同时，均应由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可。2.谈话医师必须态度严肃认真，本着实事求是的原则，耐心、详实地向病人家属或单位负责人阐明病人目前的病情、治疗及愈后，或可能出现的各种情况，并将下一步治疗与处理作详细说明，征得家属或单位负责人的理解和支持83、。3.谈话医师在谈话前必须做好充分准备，并将准备谈话内容记录在案，谈话结束后要求病人家属在记录上签字。4.遇重大特殊情况，科主任应及时向院领导汇报，必要时请院领导参加与家属或单位负责人的谈话。5.凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例一律要求作尸检，尸检谈话要征求家属意见，不管愿意与否均需家属签字。【监督检查】科主任、医疗质量管理领导小组、质控办、信息科每季度抽查本制度执行情况。 第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度 【制度】1.各科室均应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。2.发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告医疗质量管理领导小组、护理部和分管领导，同时做好善后84、工作。3.对发生的医疗缺陷应由专家组成的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。4.医疗质量管理领导小组办公室、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。【监督检查】1.对所发生的医疗缺陷所在科室有记录有讨论，医疗质量管理领导小组办公室、护理部建有档案。2.对差错、医疗事故有鉴定委员会(鉴定小组)的讨论记录和鉴定意见及处理意见。3.对所发生的医疗缺陷均有院、科两级的处理记录。无记录的或出现严重差错、医疗事故而未上报的按有关规定给予当事人及科室相应处理。 第二十节 死亡病例报告制度 【制度】1.各科室凡有死亡病例，科主任必须及时向85、医疗质量管理领导小组报告。2.必须在24小时内填写死亡证明，一式三份：一份交病人家属或单位负责人，一份送医疗质量管理领导小组备案，一份存档。3.凡涉及医疗纠纷案件及涉外死亡病例，科主任应向医疗质量管理领导小组、办公室、主管院长及上级主管部门汇报。4.外籍人士、重要功臣人员、知名人士或重要领导等死亡应及时报告医疗质量管理领导小组和院领导。【监督检查】1.凡不按报告者给予批评，造成后果者按有关规定处理。2.各科室和医疗质量管理领导小组办公室必须建立死亡病例登记本。医疗质量管理领导小组定期对各科室死亡病例报告制度进行检查，并向全院通报。 第二十一节 医技科室值班制度 【制度】1.各医技科室应根据临床86、需要，安排足够的值班人员，并有每日值班人员表。2.值班人员必须能独立承担应做的检查项目和出具报告，进修、实习人员不得安排单独值班。3.医技科室应严格执行值班制度，不得发生空班、漏班和脱岗。4.值班人员应严格做好检查登记，按时完成检查报告，认真做好交接班，对本班内发生的重大事件，应及时向科室负责人报告，必要时应做书面交班。5.上班时应严肃认真，不得闲谈说笑，不得擅离工作岗位，工作需要时加班完成任务。【监督检查】1.对违反制度者追究科室和有关人员责任，对造成不良影响和产生后果者应予严肃处理。2.医疗质量管理领导小组办公室负责对医技科室值班制度的落实进行检查。 第二十二节 医技检查申请报告制度 【制87、度】1.临床科室医师根据病人病情、诊治需要，认真填写医技检查申请单。2.大型检查项目按规定需由上级医师签字或有关部门批准方能进行。3.医技科室对病员进行检查后及时出具报告(各项检查报告应规范)。4.医技科室在对病员检查中有重要发现或与临床诊断不相符，应立即与临床医师联系。5.急诊检查结果可先电话通知临床科室后再出具报告。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组和质控部每月抽查申请单和报告单，检查有无按规范填写，并定期向科室或全院通报。2.对不能按时出具报告和延误急诊检查结果，影响诊治造成后果者，应追究科室和有关人员的责任。3.对不认真填写申请单和不规范出报告者，应提出批评和相应的处罚。4.对不检查88、就出具报告或出具假报告者，应严肃处理。 第二十三节 急诊医技检查制度 【制度】1.凡急诊病人可凭“急诊”申请单，进行急诊检查。2.急诊医技检查范围：(1)急诊检验范围：血、尿、便常规，血型，出凝血时间，血液交叉配合，脑脊液常规，尿双胆，尿糖，尿酮体，血糖，尿素氮，酮体，二氧化碳结合力，血及尿淀粉酶，全血胆碱脂酶，钾，钠，氯，血气分析等。微生物学检查仅限于直接涂片染色镜检及一类传染病病原体培养检查等。疟原虫，潜血试验，三P试验(血浆精蛋白副凝固试验)，凝血酶原时间测定，血氨。(2)其他医技科室急诊范围：头部、颈、胸、腰椎和骨盆、腹部、四肢拍片，CT扫描(脑外伤、颅高压危象和疑有肝、肾、脾挫伤或包89、膜下血肿的病人)，胃镜和B超(限抢救、重症病人)。(3)除上述规定外，如有特殊病人要进行其他项目检查时，经临床医师与值班人员联系后可作特殊情况处理。3.值班人员应坚守工作岗位，对急诊病人或标本应及时迅速做出处理，及时回报结果。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组负责考核急诊医技检查制度的落实。2.凡属急诊检查范围而无故拒绝检查，以致延误病人诊治的，按规定严肃处理并进行全院通报。医疗质量管理领导小组要有调查及处理记录。 第二十四节 病人入院、出院管理制度 【制度】1.入院制度：(1)病人入院由本院门(急)诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，按制度办理入院手续。由住院处通知病区。(2)病人经入90、院处办理入院手续后入院，如病情需要应安排护理人员护送。(3)在护送危重病人时应密切观察病情，注意保暖，防止输液或用氧中断。注意外伤者体位，以确保安全。(4)病房护士接到住院处通知后，应即准备床位和用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。(5)病房护士应向病人介绍住院规则及病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须及时测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压，主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。(6)由护士通知负责医师检查病人并及时执行医嘱。(7)急危重病人可以由急诊科电话通知病区或手术室后直接进入病区(手术室)抢救或治疗后，再补办有关手续。2.出院制度：(1)病人出院由主治医师以上负责医师91、决定，护士应将医师决定的出院日期预先通知病人及其家属，以便做好出院准备。(2)病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。(3)病区护理人员取得病人出院结账清单后，协助其整理物品，并清点收回病人住院期间所用的医院物品，将出院后需服药品的处方、出院证明书交给病人或家属。(4)做好卫生宣教及出院指导工作，主动征求病人或家属对医疗、护理等方面的意见。(5)病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报上级医师和科主任批准，并由病员或其家属签字。应出院而不出院者，通知有关部门或所在单位接回或送走。(6)护士要及时清洁病人床位物品，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。【监督92、检查】1.护理部每季度到住院处检查本制度落实情况。2.严禁不办理住院手续而入住病房进行诊疗活动，每发现一次根据情节轻重给予行政及经济处罚。第四章 护理工作制度 第一节 消毒隔离制度 【制度】1.医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。2.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。3.常规器械消毒灭菌合格率100，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称93、和浓度。4.无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。5.消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒1次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。6.消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。7.治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。8.病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应94、措施，超过1000小时更换。9.便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。10.厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。11.凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。12.医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。13.口腔科和放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻消毒必须采用对乙肝病毒有效的消毒方法。14.对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。15.各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定95、期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。16.门诊化验单一律要经消毒后才能发出。17.门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。【监督检查】1.护理部设消毒隔离质控小组，由护理部主任或副主任担任组长，科护士长、护士担任组员，在医院感染管理委员会指导下开展工作，协助医院感染科对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。2.各科室应有一名经过培训的医院感染监控护士，在护士长和医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。3.各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计96、分，由护理部组织每月全面检查一次；有科护士长、病区护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。4.临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目(超标项目需有整改后达标报告)。每季度接受区、市防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。5.严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对科室发生医院感染或暴发流行要及时报护理部及医院感染管理科，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。 第二节 分级护理制度 【制度】医生根据病人病情开具护理等级医97、嘱，护士根据医嘱实施分级护理。1.特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。(1)急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。(2)设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。(3)制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。(4)做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。2.一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。(1)按病情需要准备急救物品，保证使用。(2)满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。(3)根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。(4)每1530分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸98、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。(5)做好基础护理，无护理并发症。3.二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。(1)卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。(2)每12小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。(4)给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。4.三级护理：病情较轻或恢复期病员。(1)责任护士认真履行职责。(2)严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。(3)每日测量体温、脉搏、呼吸12次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。(4)督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。【监督检99、查】1.护理部负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准”，由护理部每月检查1次，病房护士长每周检查12次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工作质量考核依据。2.护理部负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。3.责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。4.危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“省护理文件书写规范”要求执行。 第三节 病区管理制度 100、【制度】1.病区由护士长负责管理，科主任积极协助。2.定期向病人宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4.统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5.保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。6.医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。8.护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指定专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人101、员调动时，要办好交接手续。9.定期召开病区工休座谈会，征求意见，改进病区管理工作。10.查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。【监督检查】1.护理部必须有护理部主任、科护士长组成的质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护理部主任、科护士长、护士长工作业绩的重要依据。2.护理部每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查，并写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并把全院的情况进行综合报道。3.制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分102、表，实行百分制评分体系，在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。 第四节 查对制度 【制度】1.医嘱查对制度：(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。(2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。2.服药、注射、输液查对制度：(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、103、用法。(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。3.输血查对制度：(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。(4104、)输血前需经两人核对无误方可执行。(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。4.手术病人查对制度：(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。【监督检查】1.护理部必须建立以下登记本下发到各科室护理组并严格执行。(1)医嘱查对登记本；(2)抽血、送血标本、取血袋、核对血袋、输血单、输血者登记本；(3)接送手术病人登记本；(4)输液(血)卡；(5)输液(血)反应登记本；(6)体腔和深部组织手术纱布、器械登记单；(7)供应室无菌物品用后回收、包装、消毒、105、发放登记单；(8)护理差错、事故登记本。2.护理部必须有护理部主任、科护士长组成的质控组，每月一次检查全院护理组查对制度执行情况，并记录保存。各病区护士长、质控护士组成的质控小组，每周一次检查本病区查对制度执行情况。特殊情况随时记录，年终时作为评价护理部主任、科护士长、护士长工作业绩的重要依据。3.制订全院统一的护理查对制度、执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，医院每季度检查，对优秀病区给予奖励，不合格者参照医院有关规定执行。 第五节 护理例会制度 【制度】1.护理部例会：每周半天，由护理部正、副主任主持，护理部干事参加，讨论护理工作计划和各阶段工作内容，研究实施步骤。收集基层护理工作计划106、实施情况，反馈信息，布置本周重点工作。2.护士长例会：每月1次，由护理部正、副主任主持，全院护士长参加，传达上级指示，总结和安排工作，对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士长学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好人好事。3.科护士长例会：每二周1次，护理部正、副主任主持，科护士长参加，小结评价上周工作，布置本周重点工作。4.全院护士大会：每年12次，由护理部正、副主任主持，全院护士参加，传达上级指示精神，护理工作计划和总结，介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质教育，表彰先进。【监督检查】1.护理部有会议时间安排表。2.建立完善的护理部例会记录本、科护107、士长例会记录本、护士长例会记录本、记录开会时间、参加人员及主要内容。3.按时参加各种会议并做好记录，不迟到、不早退、有事请假时要安排人代开会，及时传达会议内容，认真贯彻落实工作任务，若因无故缺席或未及时传达、落实工作任务而影响工作质量，造成不良后果，追究其责任并与年终考核挂钩。 第六节 工休座谈会制度 【制度】1.工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集，也可由经管医师召集。2.工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。3.开会前二天召集人应通知病人代108、表收集意见、建议。4.临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。5.对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。6.有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内做出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。7.医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。【监督检查】1.本制度由护士长执行，护理部及相关职能部门负责人检查监督。2.护理部及其他职能部门及时检查工休座谈会制度落实情况，必要时向院领导申请跨部门、科室协调会议。3.护理部根据临床科室及有关109、部门、人员处理病人意见、建议的情况向院领导提出奖惩建议。4.要求工休会议记录本及临床科室与其它部门间就处理病人意见、建议的往来文字材料做到日期准确、有关人员签字，并保存备查。 第七节 护理查房制度 【制度】1.护理查房包括行政、业务、教学查房；(1)护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况；(2)护理业务查房(包括教学查房)：查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。2.护理部主任每月查房二次(110、行政、业务查房各一次)，科护士长和护士长每月行政、业务查房各二次，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。【监督检查】1.护理部必须有护理部主任每月固定的查房日安排表；2.建立护理部主任查房记录表，科护士长、护士长工作手册，重点记录每周查房的情况，新业务、新技术开展情况及重症护理病例的查房讨论，每周记录一次，特殊情况随时记，年终作为考核护理部主任、科护士长、护士长工作业绩的重要依据。3.制定全院统一的护理行政、业务查房制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，优秀病区奖励，成绩少于60分,参照医院有关规定处理。 第八节 护士值班、交接班制度 【制度】1.医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值,111、门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。2.当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。3.严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。4.每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。5.值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接112、班者共同做好工作方可离开。6.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。7.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。8.书面交班按省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。9.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失113、,应由接班者负责。【监督检查】1.本制度日常由护士长负责监督执行。有违章情况时由护士长作记录并请当事人签字,保留检查记录。护理部每月抽查护理人员交接班及在岗情况。2.护理人员迟到、早退、脱岗超过15分钟,并一年内累计超过3次,按旷工1天处理。3.未经护士长同意,护士之间擅自调换班次者,调换双方均按旷工1天处理。值班人员处理与工作无关事务、接打私人电话每次超过5分钟,可视为脱岗。4.不按规定巡视病人,无特殊原因不完成当班工作,延误病人治疗者,一经发现记录在册,作为年终考评参考。 第九节 护理文件书写制度 【制度】1.各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记录应使用蓝黑墨114、水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。2.所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。3.任何文件未经批准不得携出、撕毁。4.所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。5.出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结后，按规定时间由病案室收回保管。6.病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。【监督检查】1.各级护理管理人员、护理部、科护士长、病区护士长要加强护士的法律意识教育，新护士岗前教育，护理文件书写规范化教育，明确护士对护理文件书写的责任。2.病区护士长每周抽查病区中护理病历5份，发现问题及115、时提出并纠正，护士长督促、保证护理病历按要求及时归档，科护士长对护理病历书写的管理作为科护士长年终考评工作业绩的依据。3.按全省统一的“护理病历表格”评分表，护理部每季度抽查护理病历一次，并写出综合性书面报告，在全院护士长会议上通报，对未达标病历与科室奖金挂钩。 第十节 饮食管理制度 【制度】1.病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知营养室，做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2.对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。3.开饭时，对生活不能自理的病人要给以协助。4.开饭时工作人员要洗手、戴口罩、保持衣帽整洁，并严格执行查116、对制度，避免差错。5.注意冬季的饮食保暖，配餐员要将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。6.护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养。并随时征求病人意见，及时和营养室取得联系，加以改进。【监督检查】1.健全饮食通知单制度，一式二份，一份送营养室，一份交病人或家属。2.对不执行制度或开错饮食的护士、配餐员根据情节按护理缺陷处理。3.病区护士长设立每周检查制度，重点记录在护士长检查表上，年终作为考核护士长工作业绩的依据。 第十一节 护士长夜查房制度 【制度】1.每班由12名护士长值班，一级医院每周一次，二、三级医院每周三次以上。由全院护士长轮流承担。2.值117、班时要认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题要在值班记录本上作详细记录。3.如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位，或发生差错事故者，夜班护士长要给以帮助教育并弥补。4.夜间值班如遇到有科室护士解决不了的事宜，要帮助解决。5.如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。6.值班护士长，当日下班前到护理部取记事本，次日上班时向护理部提交值班记录，并作口头汇报。【监督检查】1.护理部负责组织全院护士长代表护理部对全院护理质量进行连续性质量控制的夜查房工作，有每月查房安排表、重点检查内容及护士长查房原始记录表。118、2.护士长夜查房必须按要求进行，认真检查并记录查房中发现的问题，发现有护理缺陷需由当班护士签名。3.护理部每月作检查汇总书面报告，并向全院护士长通报检查存在问题，对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者，按情节给予处理。 第十二节 探视、陪伴制度 【制度】1.病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。2.探视病员应按规定时间，持门卫发给的探视牌进入病房，每次不超过两人，离开时将探视牌退还门卫，危重病人的家属持病危通知单可随时探视病员。3.患上呼吸道感染等流行性疾病的病员、酗酒者及学龄前儿童不得进入病区，探视者不得携带宠物进入病区。4.病人病情需要陪伴时，由医119、师决定，护士长发给陪伴证，不需陪伴时，将证收回。5.查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人员应共同劝离。6.探视及陪伴人员应遵守病房制度，保持病房整洁、安静，不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上，也不可串病房或翻阅病历，不得私自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得自请院外医生诊治及自行用药。7.探视、陪伴人员须爱护公物，节约水电、不得在病区内使用酒精炉、电炉、电热杯、充电器等器具，丢失和损坏物品应负责赔偿。8.为了保证医院内电子仪器，设备免受干扰，在某些特定区域内任何人员不得使用移动通讯工具。9.医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得私自带人120、进病房探视，不得将门诊病人带入病房就诊。【监督检查】1.探陪制度由当班护士(白天由主班护士)负责落实，护士长随时监督。2.医护人员应随时向病人及家属宣传探陪制度。 第十三节 护理健康教育制度 【制度】1.病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。(1)在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻炼与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。(2)出院指导：护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理121、方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。2.集体教育：利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。3.文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。【监督检查】1.责任护士在病人入院后72小时内完成健康教育，护理部每月一次检查各病区护士完成健康教育情况，抽查病区5份入院评估表中“已作健康教育和出院指导”栏目内病人或家属签字，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。2.每月一次工休座谈会，有健122、康教育内容、记录于“工休座谈会记录本”中，作为每月质量检查项目。第五章 医院感染管理制度 第一节 医院感染管理组织制度 【制度】1.医院感染管理领导组织医院设立医院感染管理委员会。(2)组成人员：医院感染管理委员会设主任1人，由主管业务的副院长兼任；副主任(副组长)12人，分别由预防保健科科长、护理部主任兼任。委员由内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士长、总务科科长等有关人员兼任。(3)任务和职责：1)根据中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。2)负责医123、院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。3)负责对新建设施进行卫生学标准的审定。4)负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。5)负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。2.医院感染机构(1)机构设置：医院在预防保健科内设置医院感染管理小组，医院感染管理小组由相关科室人员专（兼）职组成，具体负责医院感染各项计划的实施。(2)人员编制：医院感染管理小组应设组长1人、专职或兼职医师和护师各1人、专职或兼职检验师1人，并经过相应的专业培训。组长应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，一般应当是医学院124、校公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，经专门训练的护师以上人员。(3)任务和职能：1)在院长和医院感染管理委员会(小组)的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。2)执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。3)对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会(小组)报告，并提出改进措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。4)协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。5)开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。6)开展全员医院感染在职125、教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。3.各科室医院感染管理小组为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科(副)主任、病房监控医师、护士长和监控护士组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。主要任务是：(1)做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。(2)做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。(3)遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。(4)落实各种消毒隔离和感染控制制度。(5)实施本科室职工的医院感染在职教育。【监督检查】医院管理委员会126、每年组织检查，内容包括：1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作汇报，并给予效果评价。 第二节 医院感染监测报告制度 【制度】1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理小组。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。2.医院感染专（兼）职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收127、集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。3.医院感染专（兼）职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。5.医院感染专（兼）职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。6.为有效地控制医院感染128、，医院感染管理专（兼）职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。7.医院感染专(兼）职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医疗质量管理领导小组、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种129、病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定控制措施。10.医院感染专（兼）职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。【监督检查】1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应2130、0。3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的责任。 第三节 一次性使用医疗用品管理制度 【制度】1.医院感染管理小组或有关管理科室应对本院一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。2.医院使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。3.每次购置一次性医疗用品，必须131、进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期，作详细登记并保存。4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测其消毒效果。6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直132、接进行焚烧处理。【监督检查】1.医院感染管理小组或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100，无不合格产品。2.医院感染管理小组或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到及时消毒、毁形或焚烧。3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责任。4.医院感染小组每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员及主管人员责任。 第四节 消毒剂管理制度 【制度】1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒液或更换消毒液生产厂家，必须经医院感染管理133、委员会同意方可执行。2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”。3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。5.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理134、。使用消毒液前必须二人以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。6.临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。7.医院感染管理小组负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合医院消毒卫生标准的消毒剂，必须立即停止使用。【监督检查】1.医院感染管理小组或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率须达100，配制的消毒剂必须经过质检，标135、明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不合格产品。2.医院感染管理小组或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查，是否符合医院消毒卫生标准，有无使用不合格消毒剂。3.对特别的消毒剂要申请疾病控制中心负责定期进行检测，并向其索取检测结果。4.凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者依情节严肃处理。 第五节 医院污水、废弃物管理制度 【制度】1.医院医疗废物的管理由护理部门负责。2.医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。3.医院污水排放必须符合标准。4.无机废弃物应定点集中，定时清除外运。5.有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。6.136、焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。7.如将医疗废物交由集中处置单位处置，在将医疗废物交给回收单位时，应当查验回收单位的盖有单位鲜章的医疗废物回收许可证及其他相关资质证件复印件，并留存备查。【监督检查】1.现场检查污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒效果是否达标。2.检查医疗废物交接记录，核对领用数量和销毁数量是否相符。3、现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。4.焚烧炉应由专人管理，设备应运作完好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。 第六节 医院感染在职教育与培训制度 【制度】1.对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业137、务素质，每月科内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。2.对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染管理办公室对他们进行定期业务培训。3.做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。4.凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。5.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗138、。6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。【监督检查】医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。第六章 血液管理制度第一节 输血治疗同意书制度 【制度】1.输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。告知：(1)患者病况需要输血治疗；(2)输血可能发生不良反应；(3)存在经血液传播疾病的可能性。2.为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。3.凡异体血液输注需征得患者及其家属或单位领导同意，并签订输血同意书后方能实施输血。4.139、输血治疗同意书必须与病历同时存档(附：输血治疗同意书)。【监督检查】1.医院病案室检查各临床科室上交的经输血治疗病例的病历，如无“输血同意书”应作好记录，每月书面报告医疗质量管理领导小组。2.医疗质量管理领导小组每月向临床科室反馈上述情况，并督促临床按病历书写规范保证此项制度的落实。将该制度执行情况纳入对临床医生的年终工作考评内容。中江县辑庆中心卫生院输血治疗 同 意 书受血者 性别 年龄 身份证号码住址 邮编 电话或Bp工作单位 联系人、电话入住科室 病区 床号 住院号临床诊断 既往输血史 以下表格由经治医生填写经治医生已与患者(家属、亲友、单位负责人)谈话。告知：患者病况必须输血治疗；输血140、治疗可能发生不良反应；若因医务人员配血、输血失当造成不良后果，我院将负全部责任；患者所输血液均由我市采供血机构按国家卫生部颁标准加以严格的检验，质控合格。但因目前科技水平和卫生部部颁标准的局限，尚难杜绝经输血感染的疾病发生。若因采供血机构执行卫生部颁标准失当而引起的疾病，将由采供血单位负全部责任。因此，为免发生上述情况已动员患者自身输血(或家属、亲友互助献血)；按省医院输血技术规范要求，凡异体输血必须征得患者(或家属、亲友、单位负责人)认同、签字。 年月日经治医生：以下表格由受血者(或家属、亲友、单位负责人)填写我已经医生告知，并已充分理解上述谈话内容之含义。由于病情需要，我同意接受输血治疗，141、并承担相应的输血风险。 年 月 日 受血者：因受血者本人无法表达对输血治疗的意见，我已充分理解受血者需要输血治疗和医生的上述谈话内容。我同意受血者接受输血治疗，承担相应的输血风险。 年 月 日 签名者： 与受血者关系： 第二节 临床输血工作制度 【制度】1.医院的临床输血工作由检验室负责经办，其工作人员必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须向有关人员交接，说明去向、事由、时间并按时返回，杜绝脱岗现象。2.一般输血应预先填写血型申请单测定血型，需输血时再填写输血申请单，各申请单均应由医生逐项填写清楚(包括已测知的血型)。急诊输血亦应同时将血型申请单及输血申请一并送检验室，否142、则应拒收并立即通知有关医生补齐。3.检验室人员在收到申请单及血样后，应认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如血样所贴标签与申请单内容不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及配血交叉试验。4.检验室人员应严格按操作规范操作，如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级医生报告，并认真复查，直至结果明确无误，方可发血以确保安全。5.如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应作好记录，然后通知采供血机构退回复核，并应即时向科室负责人及医疗质量管理领导小组报告。6.病员血型确定后，原则上应配发同型他血。如急症143、输血，又一时无同型血，可酌情发给O型红细胞，最好是Rh阴性血。紧急发血时，血袋上应标明未完成配血试验，同时，应尽快完成配血试验，如发现配血不合，应立即通知临床医生停止输血。7.备用血液的申请，须按“输血申请和审批制度”严格执行。8.血液一经领出，原则上不得退回。如有特殊原因，且出库时间未超过半小时，血液保存完好，经检验室检查合格后方可酌情退血。【监督检查】1.检验室工作人员对本制度的执行情况应纳入年度工作考评内容。2.医院输血管理委员会(小组)定期检查：(1)检验室的各类登记记录本；(2)各临床科室对检验室工作的“不满意度调查”；(3)检查各临床科室“输血申请单”的书写情况和血样管留取是否规范144、。 第三节 检验室值班制度 【制度】1.值班人员必须保证病区及急诊配、发血，同时担负血库的安全保卫工作。2.值班人员必须按规定时间提前10分钟接班。值班期间应坚守岗位，不得擅离职守或干与本职工作无关的事，如遇特殊情况需下病房时，应向院总值班报告，讲明去向、事由及时间，并按时返回岗位。3.值班人员应有强烈的责任感和良好的服务态度。工作时精力高度集中，认真细致地做好血型鉴定、交叉配血核对、记录、发血等工作。4.如遇多个病人同时申请急诊输血，应根据病情的轻重缓急、危重程度先后供血，并向临床用血科做好解释工作。若抢救病人过多，确实无力应付时，应向科主任及院总值班报告，请求支援。5.下班前应做好室内清洁145、及交班工作。特殊情况应口头和书面详尽地向接班人员交待清楚。【监督检查】1.医院输血管理委员会及行政办公室检查：(1)抽查检验室值班人员到位情况；(2)定期作好临床科室对检验室值班人员的“不满意度调查”。2.以上检查情况作为对检验室工作人员的年度考评依据。 第四节 血液入库、出库管理制度 【制度】1.入库：(1)根据全院用血情况，每周向采供血机构申请订血，以维持一定的库血量，确保及时供血。(2)检验室工作人员应配合采供血机构送血人员认真核对所送血液的数量及质量无误后，共同在送血清单上签字，并保留“送血清单”，以备月底结算。(3)检验室工作人员应及时将采供血机构送来的血液进行详细的分类登记或输入电146、脑存档。(4)及时将血液按血型、采血日期及批号分别依次排列存放于规定的冰箱内。(5)库血冰箱温度应控制在最佳温度环境中。(6)库血冰箱内不得存放其它物品。2.出库：(1)工作人员应根据采血时间的先后依次发血。(2)发血时应认真核对血型、血袋编号、所需数量以及血液包装有无损坏或袋内有无异常。(3)做好详细登记及统计工作。(4)如遇特殊情况，除做好详细记录外，应及时向科室领导或有关部门请示汇报。【监督检查】医院输血管理委员会(小组)定期检查：1.血液出、入库程序。2.电脑、资料管理，日报、月报等。3.血液贮存管理情况。 第五节 临床用血的申请和审批制度 【制度】1.严格控制600毫升以下的输血申请147、。检验室工作人员有责任提醒临床经治医生：失血量在600毫升以下的应原则上不输血。确因病情需要者须经科主任批准。2.申请输血大于600毫升，应由主治医生签字；大于2000毫升，须经检验室医生会诊，由科主任签字后报医疗质量管理领导小组批准。3.急诊输血大于600毫升，必须由主治医生签字；1000毫升以上须经科副主任或主任签字。4.严格按省医院输血技术规范(试行)有关的输血适应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血。5.做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，不断总结经验，提高临床输血水平。【监督检查】1.医院输血管理委员会(小组)须定期检查：(1)检验室是否严格执行148、该项制度。(2)抽检“输血申请单”是否合乎输血指征，用血量是否经审批、签字后发出。(3)检查月报、年报等统计报表，宏观掌握节约用血及合理、科学用血情况。 第六节 输血前检查和交叉配血制度 【制度】1.“输血申请单”的检查：(1)检验室须检查“输血申请单”的内容是否填写齐全、无误；(2)检查是否符合输血适应症，必要时与申请医生联系，并作出必要建议；(3)检查输血量是否按照“临床用血的申请和审批制度”经逐级审批。2.血液标本的检查：(1)检查血液标本的标签是否正确标记；(2)核对血液标本与“输血申请单”署名的受血者是否确实无误；(3)检查受血者的ABO血型(必须作正、反定型加以确认)；(4)检查受149、血者的Rh血型；(5)检查受血者是否存在有临床意义的抗体。3.供体血的检查：(1)检查、确认供体全血和含红细胞的血液成分的ABO血型；(2)检查是否标有Rh(D)血型，无误后方可选用。4.交叉配血：(1)根据受血者的血型和抗体检测情况，选择ABO、Rh等血型适合的供体血液，按正确的操作规程与受血者的血液进行交叉配合试验。(2)含红细胞的血液成份(包括血小板和粒细胞)须同样进行交叉配合试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成份制品，应与受血者的ABO血型相容。5.以上各类项检查均需有完备的登记和实验结果记录，登记与记录本须保存十年。【监督检查】医院输血管理委员会(小组)须定期检查检验室的相关登记、记录150、本是否完备，存档保存是否齐全、清楚、可随时备查。 第七节 临床输血的监护制度 【制度】1.临床输血的监护：(1)严格查对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血袋标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。(2)确认受血者：输血前，医护人员应面对受血者，核查受血者姓名、病床号(住院号)等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。(3)使用合乎国家标准的一次性输血器。(4)严格执行输血的无菌操作程序。2.输血中监护：(1)除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。(2)严格控制一般输血的速度：输血的前15分钟应151、缓输(每分钟为2毫升，约30滴)；15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。(3)输血的全过程中应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，以便一旦出现异常症状能及时发现。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤应注意有无输血不良反应。(4)若发现可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医生及检验室迅速采取措施，缓输或停输血液及做出治疗处理。3.输血后的监护：(1)检验室对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存十年以备查。(2)若发生输血不良反应，应由临床医护人员向检验室提交“输血反应卡”及留有残余血液的血袋，152、由检验室调查。如怀疑输血不良反应与采供血机构有关，必须书面报告采供血机构，严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门。【监督检查】1.各临床科室护士长应注重临床输血监护的培训和考核；认真记录临床输血过程中不良反应的表现与经过；分析发生的原因和检查对不良反应的观察及处理是否及时。2.医院输血管理委员会(小组)应对每例输血发生不良反应者作出及时的调查及责成有关部门迅速作出结论。如遇输血责任事故应及时作出治疗处理，并上报县卫生局。第七章 爱婴管理制度 第一节 爱婴医院管理制度 【制度】1.爱婴医院应建立促进爱婴行动领导小组。正副组长由院长和主管院领导兼任，组员由妇产科、儿科、预防保健科、护理部、总务153、科等部门的人员及有关专家组成。爱婴行动领导小组下设办公室，负责日常工作，办公室主任由产科主任担任。爱婴医院要把爱婴行动的工作列入全院工作的管理目标，要有工作制度、年度计划和总结。2.爱婴行动领导小组办公室对全院所有接触母婴的医务人员每年进行一次有关母乳喂养新知识的培训，新上岗工作人员须按规定接受母乳喂养及哺乳管理培训，考核合格后方能上岗。3.从早孕建卡开始，就对孕产妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育,把母乳喂养的好处及处理办法告知孕产妇及家属,使其熟悉母乳喂养技巧。孕妇学校同时应讲授孕期的注意事项、孕产期营养和孕产妇系统保健管理的重要性、分娩的先兆等内容，并及时登记在孕产妇系统保健管154、理手册上。4.产妇进入待产室后，应进行母乳喂养知识复训和提问；新生儿出生后半小时内要进行母婴皮肤早接触，持续30分钟以上；当婴儿有觅食反射时，助产人员应协助做好早吸吮。剖宫产术产妇，在手术台上可先行母婴手拉手、脸贴脸，术后送回爱婴区，产妇能够作出应答后30分钟内，即开始母婴皮肤接触，持续30分钟以上，并帮助早吸吮。5.爱婴区工作人员要热情接待每一对母婴，母婴到爱婴区2小时内医护人员应指导母亲进行母乳喂养。爱婴区实行母婴同室，当母婴分离时应指导母亲如何保持泌乳，鼓励按需哺乳。6.爱婴区实行24小时护理责任制，医护人员每12小时至少应巡视母婴一次，要有专职人员协助母亲进行母乳喂养。7.坚持产科医生155、三级查房制度和新生儿科医生每日到爱婴区查房制度。对高危产妇及婴儿应严密观察，重点交班,发现异常情况，及时处理。8.除母乳外，禁止给新生婴儿喂任何食物或饮料，除非有医学指征。不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头或使用橡皮奶头作为安慰物。9.不接受任何代乳品的馈赠，不使用宣传代乳品的物件。10.出院后继续支持母乳喂养，医院设立母乳喂养咨询门诊和咨询热线电话，建立产后随访制度，将出院产妇转给母乳喂养支持组织。【监督检查】1.医院爱婴行动领导小组办公室每季度对本院母乳喂养工作进行检查，并作记录备查。2.爱婴行动的检查工作不事先通知，相关科室平时应坚持做好服务工作。3.检疫站查内容主要是“五个坚持，一个提高”156、。五个坚持是指：(1)坚持早接触、早吸吮、早开奶；(2)坚持母婴同室及有关配套工作；(3)坚持对医务人员进行培训及对孕产妇开展健康教育；(4)坚持“三不准”即不准将奶瓶、奶粉、橡皮奶头带入爱婴区，不准接受奶粉商的馈赠，不得在医院范围内张贴婴儿奶粉广告和使用宣传代乳品的物品；(5)坚持母乳喂养的社区支持组织并适时开展活动。一个提高是指：努力提高住院期间及出生4个月的母乳喂养率。4.工作人员及孕产妇的考核按爱婴医院评估复查问卷及省爱婴医院管理办法进行，重点考核爱婴区的管理。 第二节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡病例报告制度 【制度】1.出现围产儿、新生儿及5岁以下儿童死亡，一律由经治医师及时157、准确地填写围产儿、小儿死亡报告卡，该卡由所在科护士长收存，每月初由该院预防保健科人员核实、收取，并随月报表按时报区妇幼保健院。2.发生孕产妇死亡，一律由经治医师及时、准确地填写孕产妇死亡报告卡，12小时内通知本院预防保健科；预防保健科人员及时派人收取孕产妇死亡报告卡，24小时内电话报告区妇幼保健院。并按月将报告卡报区妇幼保健院。【监督检查】1.妇幼保健室每季度进行一次围产儿、5岁以下小儿及孕产妇死亡漏报自查，并作记录。2.医院预防保健科每半年进行一次围产儿、5岁以下小儿及孕产妇死亡漏报检查，并与户籍登记、防疫、计划生育部门核实死亡人数，以防漏报。3.将围产儿、5岁以下小儿及孕产妇死亡报告列为158、妇幼保健年度考核内容之一，发现漏报，加倍扣分。4.经检查，对坚持报告制度，并达到准确、及时者，列为年度妇幼保健工作表彰的依据之一；如发现不执行报告制度者，对有关科室及单位领导按规定给予处理。 第三节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡评审制度 【制度】1.凡出现死胎、死产、新生儿、5岁以下儿童及孕产妇死亡的，由经治医师及时、准确地填写有关报告卡，所在科室须在一周内组织死亡病历讨论，详细记录讨论经过，并将讨论意见填写在“科内自评”一栏中，科主任审核病历后送交预防保健科。2.预防保健科应审核病历，如发现有漏项、错项，有权责成所报科室补填和修改。3.预防保健科应在一周前将死亡病历提交医院孕产妇、围产159、儿死亡评审小组成员预审，然后,按时(每12月)组织一次孕产妇、围产儿死亡评审会议，最后由预防保健科将该院评审小组的讨论意见填写在“院内自评”一栏中。4.预防保健科将评审后的死亡病历及时报区妇幼保健院，提交“县孕产妇、围产儿死亡评审小组”审定。【监督检查】每季度自查是否对孕产妇、围产儿死亡按期进行了评审，并由预防保健科做好记录。经检查，完成任务好的，列为年度妇幼卫生表彰项目；未按规定操作者，对有关人员及其领导按规定给予处分。 第四节 产房工作制度 【制度】1.严格执行无菌操作规程，工作人员进行接生或阴道检查前必须按洗手规则刷手，并按消毒隔离制度进行监测。2.产房的抢救药品、物品必须定位定数，并由160、专人负责管理，用后及时补充或更换，定期进行检查,以确保抢救工作顺利进行。3.产房实行24小时值班制，当班人员不得擅离岗位。4.产房严格执行床边交接班制度。交接班人员应按常规仔细检查产妇并做好记录。5.产房工作人员应认真负责，态度和蔼，关心体贴产妇；助产士要做好产妇的心理护理，解除产妇的思想顾虑，鼓励产妇进食饮水，支持和保护自然分娩。6.密切观察产程进展，认真描绘产程图，严格按产程图时限处理其变化。7.产程中的干预措施，必须要有医学指征，特别要掌握计划分娩、催产素滴注和剖宫产分娩的医学指征。8.胎儿出生时必须有两名以上助产人员在产房；分娩过程中发现异常，产科医师必须到产房处理；危重产妇分娩，产科161、主治医师及主任应参与抢救工作；高危新生儿分娩，新生儿科或儿科医师也应在产房协助抢救。9.产房必须配备保温及降温设备，室温应保持在摄氏2526度。定期通风消毒。10.新生儿娩出并处理完毕后，先抱给产妇确认性别，仔细核对母亲床号、姓名、分娩时间及新生儿性别后方可给新生儿戴上手圈；正常新生儿应在产后半小时内进行早接触、早吸吮，并做好记录。产后2小时在产房观察期间，应让新生儿与母亲在一起。11.接产后，接生人员应严密观察产妇的子宫收缩情况及阴道出血量，完整填写分娩记录，并及时登记。填写时字迹要清晰、整齐。【监督检查】1.产房工作制度列为妇产科年度检查重要内容，妇产科每季度自查一次，并做好记录。2.抢救162、药品不足或抢救物品功能不全，导致丧失抢救时机者，参照省医疗事故处理办法处理。3.对不重视、不执行产程监测产程图者，应追究责任，助产士、产房护士长及科主任应分别予以警告或其它行政处分。4.有高危产妇分娩或高危新生儿出生时，助产士未通知医师，由助产士负责；如医师接到通知未及时到产房参加救治者，由医师负责。5.随机抽查住院产妇是否实行早接触、早吸吮，并与登记核对。如有不符，当事人负主要责任，产房护士长、产科主任负管理责任。6.随机抽查病历及登记本，对于第一次填写有缺漏项或字迹潦草者，给予批评教育；第二次发现同样问题者，则当事人应下岗培训，护士长或科主任视为“不称职”。早吸吮，并与登记核对，如有不符，163、当事人负主要责任，产房护士长、产科主任负管理责任。7.随机抽查病历及登记本，对于第一次填写有缺漏项或字迹潦草者，给予批评教育；第二次发现同样问题者，则当事人应下岗培训，护士长或科主任视为“不称职”。 第五节 出生医学证明领发管理制度1.制度：(1)我院所使用的出生医学证明，一律由财会室统一领取。(2)领发数量参照上年活产数，每年分两次(23月和89月)领取。(3)领证时应做到：1)持本单位证明。2)携带出生医学证明领发证。出生医学证明领发证由市卫生局监制，由妇幼处审批。3)领证人必须受单位法人委托，方可领取出生医学证明。如更换领证人，应事先办理更换手续。(6)助产单位，不仅要将领取的出生医学证164、明编号记录存档，而且还要将签发出去的出生医学证明按规定统一登记，并有新生儿父母的领证签名；报废的出生医学证明，不能自行销毁，应定期交回发证单位，做到证、孩相符。(7)各发证单位应将领发时间、数量、证件编号等逐一登记，领发人均应签名，做到手续清楚。(8)助产单位的领证、打证、使用专用章三项工作，不得集中在一个科室或个人。产科负责打证；为了与儿童保健系统管理衔接，证件发给家属时应由保健科负责；领取证件及专用章管理均应由法人指定的、院办主管业务工作人员专人负责。如因出生医学证明管理不善而导致严重后果，将根据情节轻重，追究其当事人的行政或刑事责任。(9)出生医学证明应坚持实事求是原则，根据住院记录及产165、妇的签字打印。出生医学证明一经发出，一律不得重打或更改。2.检查：(1)医院不定期抽查执行情况，年底作为妇幼卫生工作考评内容，对成绩优良者给予表彰。(2)经查实违反本制度造成不良后果者，视其情节轻重，对当事人和直接领导给予行政处分或追究刑事责任第八章 开展新业务及教学管理制度第一节 开展新技术、新方法管理制度 【制度】1.本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医疗质量管理领导小组提出书面申请，医疗质量管理领导小组会同科教科组织有关专家及相关科室进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展。实施过166、程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医疗质量管理领导小组汇报，以便采取各种防范措施。2.本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能；或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需向医疗质量管理领导小组提出书面申请，经医疗质量管理领导小组长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。3.新技术、方法完成3例后需向医疗质量管理领导小组提交总结报告，医疗质量管理领导小组根据情况决定是否继续报批。4.申请表一式两份，分别留存医疗质量管理领导小组167、和科室备查。【监督检查】科主任是施行新技术、新方法的第一行政领导和主要实施者，要密切关注施行新技术、新方法中可能出现的各种意外，积极妥善处理，做好记录，并主动向医疗质量管理领导小组、院领导汇报。医疗质量管理领导小组对经批准开展的新技术、新方法的执行情况要进行有力检查，了解进展情况，协调处理各种行政关系，记录在册备查。院领导批准开展的新技术、新方法，院领导是总负责人，要做好监督管理。 第二节 实习人员管理制度 【制度】1.实习人员在实习期间应服从组织领导，遵守各项规章制度，养成良好的医疗作风和服务态度。2.实习人员在带教老师指导下，从事规定的实习工作，接受带教老师的领导与监督，执行带教老师的指示168、，积极主动完成交给的各项任务。3.实习人员完成的各种医疗护理等文件，均应得到老师的审阅签名，才能有效，实习人员不得代替老师签名，凡无老师签名的实习人员书写的各种医护文件任何人都不能执行。4.在带教老师指导下，按操作规程实施各项技术操作，老师有责任监督实习人员执行各项技术操作，并视其熟练程度决定继续进行操作、及时纠正或亲自操作，实习人员必须接受老师的监督指导。5.积极参加院、科的政治学习和各项活动。实习期间一律实行二十四小时值班制。6.实习结束，由带教老师出具实习鉴定意见。【监督检查】1.带教医师应认真履行带教职责，对实习人员严格管理，杜绝实习人员的差错事故发生。2.实习人员在实习期间的医疗行为169、由直接带教的医师负责。3.实习人员擅自做主造成的差错事故由本人负责。 第三节 进修人员管理制度 【制度】1.进修人员在进修期间应服从组织领导，遵守各项规章制度，养成良好的医疗作风和服务态度。2.进修人员在带教老师指导下，承担相应的进修工作。接受上级老师的领导与监督，执行带教老师的指示，积极主动完成交给的各项任务。3.进修人员在医院学习前阶段的36个月内，完成的各种医疗护理等文件，均应得到老师的审阅签名，才能有效。凡无老师签名的进修人员书写的各种医护文件任何人都不能执行，进修人员不得代老师签名。进修人员在医院学习36个月后，带教老师根据工作能力、工作态度向科室领导建议授予其单独的签字权，科领导审170、核并请示院有关部门批准，才可获得签字权。4.在带教老师指导下，按操作规程实施各种技术操作，老师有责任监督进修人员执行各项技术操作，科室根据进修人员的技术水平和操作能力，报医疗质量管理领导小组批准后方可让其独立操作。5.积极参加院、科的政治学习和各项活动。进修期间一律实行24小时负责制。6.进修结束时，由带教老师出具进修鉴定意见。【监督检查】1.带教医师应认真履行带教职责，对进修人员严格管理，杜绝进修人员的差错事故发生。2.进修人员在进修期间的医疗行为由直接带教的老师负责。3.进修人员在获得签字权后或擅自做主造成的差错事故由本人负责。第九章 医疗信息管理制度第一节 病案管理制度 【制度】1.信息171、科负责全院住院病历的收回、整理、装订、归档和保管工作。2.病历归档前须经专职质控医师审核签字，并由专（兼）职电脑录入员将病历首页内容输入电脑。3.病案室应当建立出院病历的登记本，并做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类ICD10编码的编目工作。4.病案室应当建立病历借阅登记本，每次借阅病历时，必须由借阅人签字后，方可将病历借出。5.病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病历应坚持借阅制度。病历送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正，并要报告病案室负责人。6.认真做好病历保管工作，保持病历的清洁整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。7.对172、封存病历，需专人负责保存，封存病历需经信息科长和医疗质量管理领导小组长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病历。【监督检查】1.分管院领导、信息科每半年对病案室的工作进行一次检查，了解工作情况和存在的问题，提出解决方案，并记录在册备查。未进行检查和记录备案的，追究相应的管理责任。2.对封存病历保管失误，造成病历被修改、破损、丢失，造成事故的，追究当事人责任。3.丢失病历，或对病历进行涂改者，视情节轻重进行处理。 第二节 医疗卫生信息报表管理制度 【制度】1.信息管理工作由分管院领导负责，信息科长直接管理信息报表工作。2.各类医疗卫生信息报表的制发和173、填报，均应严格按照统计法律、法规中的有关规定办理。3.各科室须有专人负责做好原始登记、统计和及时准确填写各类报表、统计卡。不得虚构捏造、漏报、重报、错报，保证报表的及时性、可靠性、正确性。4.需按时完成日、月、季、年报表。日报须在第二工作日8时30分前填好，月报应于次月5日前填好，季报应于下一季第7天前填好。各科室制发或上报的各类信息报表，由制表人自审和签名，经科主任初审，信息科复核，最后由院领导签发。5.信息科每季度对本单位的各类信息报表质量进行检查和统计分析，并同时向院领导汇报检查分析情况。【监督检查】1.院领导、信息科长每季度对信息报表工作进行一次检查，了解信息报表情况和存在的问题，提出174、解决方案，并记录在册备查。未进行检查和记录备案的，追究相应的管理责任；未按规章办事，管理失职、混乱酿成差错的，追究相应的行政责任。2.信息科未按规章办事，酿成差错的，由当事人负责。3.各科室未按报表制度办事，酿成差错的，由所在科室负责。4.对统计资料进行虚构、捏造、漏报、重报、错报者，要追究责任。第十章 药剂管理制度第一节 门诊西药房工作制度 【制度】1.门诊西药房负责门诊处方调配发药，为医护和病人提供药物咨询服务，检查并协助门诊科室做好抢救药品的保管和使用工作。2.收方后应对处方内容，包括病员姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法175、不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师联系更正。3.配方时，应细心、迅速、准确、遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程，不得估计取药，禁止用手直接接触药品。4.严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出，处方调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对，交班时由他人对处方复审后补签名。5.发药时应将药袋上的内容填写清楚，发出整瓶、整盒的药品要贴上用法标签，并向病人交待用法和注意事项。急诊处方随到随配。6.门诊西药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，防止发出过期、失效、霉变药品。凡是有效期在一年以内的药品要在警示牌上登记。7.往储药瓶补充药品时176、，必须细心核对，不同片型、颜色不可混放，药瓶储药不得超过九成满。8.含有麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。9.调剂室的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。10.定期检查门诊科室储备药品的质量、使用和管理情况，发现问题及时报告。11.工作人员要衣帽整齐、佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，坚守工作岗位。12.其他人员非公事不得进入药房。【监督检查】1.建立药房工作日志，记录每天工作情况，作为年终考核工作业绩的依据之一。2.调剂室每月至少检查药品质量一次，发现即将过期或有质量问题的药品，要区别不同情况及时处理，并做好记录。3.药房177、负责人每天抽查调配人员是否执行操作规程，要有检查记录，发现违规及时纠正，进行批评教育，按院规扣罚奖金。4.差错事故、投诉登记内容完整，有当事人、事情经过、调查情况和处理结果，并按规定向上级报告。对出现严重差错或事故的责任人，调离现工作岗位。5.调剂人员必须具有药学专业技术职称，未经培训的其它卫技人员不得从事调剂工作，如发现上述问题，追究主管院长、院长责任。6.调剂室对急诊室等门诊科室的抢救用储备药品，每月检查一次，发现问题要及时处理，要有检查记录。7.调剂人员每年体检一次，有体检档案，患传染病者不得上岗。8.药剂科每季度组织一次检查，内容主要是药剂管理、窗口服务、药品质量、调配质量及自查记录。178、检查结果作为考评的主要依据。 第二节 门诊中药房工作制度 【制度】1.门诊中药房负责门诊中药处方调配发药，为医护和病人提供用药咨询服务，检查并协助门诊科室做好抢救药品的保管和使用工作。2.收方后应对处方内容，包括病员姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师联系更改。3.配方时应细心、准确、迅速，遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程。使用量具称量，不得以手代秤，估量抓药。调配一方多剂的处方，在分剂量时应分称递减，保证份量准确。对周岁以下小儿用药或毒剧药必须逐味、逐剂称量。4.对需要特别处置的药品要明确区179、分，如先煎、后下、冲服、烊化、包煎等，应另行包装，并注明煎煮方法。5.严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出，处方调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对，交班时由他人对处方复审后补签名。6.发药时，应将药袋上内容填写清楚，对一些特殊用法的中药必须加以注明，并向病人交待使用方法和注意事项。急诊处方随到随配。7.门诊中药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，杜绝伪劣、霉变、虫蛀药物调配发出。8.补充药品时，必须细心核对，将原有药品置放在新补充的药品上面，不得超过九成满，以避免药品积压、串货。9.含有麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重180、药品的处方调配，按相应管理办法执行。10.药房的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。11.工作人员要衣帽整齐，佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，坚守工作岗位。12.其他人员非公事不得进入药房。【监督检查】1.建立药房工作日志，记录每天工作情况，作为年终考核工作业绩的依据之一。2.药房每月至少检查药品质量一次，发现即将过期或有质量问题的药品，要区别不同情况及时处理，并做好记录。3.药房负责人每天抽查调配人员是否执行操作规程，要有检查记录，发现违规及时纠正，进行批评教育，按院规扣罚奖金。4.差错事故、投诉登记内容完整，有当事人、事情经过、调查情况和处理结果，并按规定向上181、级报告。对出现严重差错或事故的责任人，调离现工作岗位。5.调剂人员必须具有药学专业技术职称，未经培训的其它卫技人员不得从事调剂工作，如发现上述问题，追究主管院长、院长责任。6.药房对急诊室等门诊科室的抢救用储备药品，每月检查一次，发现问题及时处理，有检查记录。7.调剂人员每年体检一次，有体检档案，患传染病者不得上岗。8.药剂科每季度组织一次检查，内容主要是药剂管理、窗口服务、药品质量、调配质量及自查记录。检查结果作为考评的主要依据。 第三节 住院药房工作制度 【制度】1.住院药房负责全院各病区住院病人用药、出院带药、病区小药柜药品的领发和检查管理。2.收方时，对处方内容或领药单逐项审查核对无误182、后，方可调配，如处方内容不妥或有误时，应与处方医师联系，更正后方可调配。3.配方时，应细心、迅速、准确、严格执行核对制度，配药及核对人员均应在处方上签名。4.对出院病人发药时，应将病人的姓名、用药方法及注意事项详细写在药袋上或瓶签上，并向病人交待清楚。急诊处方及抢救用药随到随配。5.定期检查药品质量，发现问题及时解决，严禁发出过期、失效、霉变药品，凡是有效期在一年以内的药品要在警示牌上登记。6.对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。7.所有仪器要按照计量规定，定期检验，做好记录。8.工作人员要衣帽整齐，佩带胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，严格遵守劳动纪183、律，坚守工作岗位。9.其它人员非公事不得进入药房。【监督检查】1.建立药房工作日志，记录每天工作情况，作为年终考核工作业绩的依据之一。2.调剂室每月至少检查药品质量一次，发现即将过期或有质量的药品，要区别不同情况及时处理，并做好记录。3.住院药房负责人每天抽查调配人员是否执行操作规程，要有检查记录，发现违规及时纠正，进行批评教育，按院规扣罚奖金。4.差错事故、投诉登记内容完整，有当事人、事情经过、调查情况和处理结果，并按规定向上级报告。对出现严重差错或事故的负责人，调离现工作岗位。5.调剂人员必须具有药学专业技术职称，未经培训的其它卫技人员不得从事调剂工作，如发现上述问题，追究主管院长、院长责184、任。6.对病区小药柜药品，每月检查一次，若发现问题及时处理，要有检查记录。7.调剂人员每年体检一次，有体检档案，患传染病者不得上岗。8.药剂科每季度组织一次检查，内容主要是药剂管理、窗口服务、药品质量、调配质量及自查记录。检查结果作为考评的主要依据。 第四节 处方制度 【制度】1.临床各级医师的处方权，须经院领导批准。医师的签字或印模要留样于药剂科，各调剂室凭此配发药品。2.药剂人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方，要退回医师修改签字后才能调配。3.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。4.处方一般以三日量为宜，七日量为限185、，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。5.处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人签字、药价，不得缺项、漏项。6.处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。急诊处方应在左上角盖“急”图章。7.药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签名方可调配。8.处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。186、药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(i.u)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9.一般处方保存一年，精神药品、医疗用毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。10.药剂师(士)有权监督、审核处方，指导医师合理用药。【监督检查】1.各医院药剂科的药房必须备有临床各级医师处方权签字或印模留样、麻醉药品处方权医生签字或印模留样，以此作为考核医院落实处方制度的重要依据。2.药剂科每月检查处方差错登记本，并抽查处方。对出现差错未登记者或该退回医师修改的处方未退回者，对当事人提出批评并扣罚奖金。3.医疗质量管理领导小组每月抽查已调配的187、处方和处方差错登记本，并对错误处方进行分类汇总，作为临床医师年终考核的依据。4.医疗质量管理领导小组每季度对错误处方进行全院通报，对当事人提出批评，酌情扣罚奖金直至待岗学习。对违反麻醉药品管理规定的开方医师和调配人员从严处理。 第五节 医院药品采购管理制度 【制度】1.药剂科在药事委员会的领导下，负责全院的药品采购、储存和供应工作。除放射性药品可由核医学科按有关规定采购外，其他科室和个人不得自购、自制、自销药品。属集中招标采购的药品，由市、县药品招标采购中心按有关规定采购。2.药剂科应设置药品采购员负责药品的采购工作。药品采购人员必须具有药士以上职称，并具备良好的政治思想素质和专业技术知识。3188、.采购药品必须向证照齐全的药品生产、经营批发企业采购。要选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位。供货单位由药剂科提名，药事管理委员会集体讨论决定。药剂科必须将供货单位的证照复印件存档备查。4.采购人员根据临床与科研的需要，依照医院基本用药目录科学地制定采购计划，交药剂科主任初审，主管院长审核同意后方能采购。新品种必须由临床科室提出申请，药剂科初审，医院药事管理委员会通过后方可采购。5.采购进口药品时，必须向供货单位索取进口药品检验报告书，并加盖供货单位的红章。采购特殊管理药品必须严格执行有关规定。6.采购人员不得采购“食”、“妆”、“消”、“械”等非药保健品及无批准文号、无厂牌、无注册189、商标的药品供临床使用。7.采购药品必须执行质量验收制度，如发现采购药品有质量问题，要拒绝入库。对于药品质量不稳定的供货单位，要停止从该单位采购药品。8.要强化药品采购中的制约机制，严格实行采购、质量验收、药品付款三分离的管理制度。药剂科必须每年向药事管理委员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况，接受药事委员会的监督。9.药品采购人员不得收取供货单位的回扣费。供货单位给予的药品让利按有关管理规定执行。药品采购人员每两年轮换一次。【监督检查】1.采购人员建立工作日记，记录每天工作情况，妥善保管每次采购计划和审批手续，作为年终考核工作业绩的内容之一。2.每次药品入库前仓储负责人必须检查药品采190、购审批手续是否完善，供货单位是否经过药事委员会批准，如发现审批手续不完善，供货单位为非确定渠道，可拒绝药品入库，并及时向药剂科主任汇报。3.药剂科主任每月检查药品的采购情况，有检查记录，如发现采购人员擅自从个人或证照不全、未经批准的渠道采购药品，视情节轻重给予扣发奖金、警告或调离岗位等处分。4.院领导和院药事管理委员会必须每半年听取药剂科对采购渠道、品种、金额、质量等情况的汇报。检查药品采购管理制度的执行情况，并以此作为考核药剂科年度工作的重要依据。5.定期征求供货单位意见，接受院内外群众监督，发现药品采购或其他有关人员存在收受回扣的问题，视情节轻重进行行政处罚。 第六节 药库管理制度 【制度191、】1.药库在药剂科的领导下负责制定药品采购计划和药品采购、保管、发放等工作。必须配备药学技术人员从事药库工作，非药学技术人员经过必要的专业知识培训，考核合格后可在药库从事一些辅助性工作，患传染病的人员不得从事仓库保管工作。2.根据医院规模设置普通药品库、阴凉库(20以下)、冷藏库(210)，易燃、易爆、易腐蚀等危险性药品要注意安全，另设仓库单独存放。3.对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品，应按特殊药品管理办法的要求进行采购、保管和发放。4.药品仓库应有必要的仓储条件，库存药品必须分类定位，设立标签，整齐存放，并具备冷藏、避光、防潮、通风、防鼠、防盗等措施。5.药品出入库要严格执行验收制度。药192、品出库要遵循“先进先出，近期先出”的原则。对质量可疑的药品，须经检验合格后方可出、入库，并做好记录。6.药品入库验收记录的内容应包括药品名称、规格、剂型、生产厂家、批准文号、批号、效期、数量、供货单位，进口药品还应查验加盖供货单位红章的进口药品检验报告书，并在验收单上记录检验报告书的编号。验收入库时，验收人必须在验收记录上签字。7.药品进出要准确及时登记，定期盘点，做到帐、物、卡相符。8.加强效期药品的管理，建立效期警示牌。对于效期在一年以内的药品要及时登记在警示牌上，对于有效期在半年以内的药品，要提出处理意见报药剂科主任。9.对库存药品要定期检查，防止变质失效。中药要根据其特点加强保管，对过193、期失效、霉烂、虫蛀、变质的药品不得使用，报领导批准后核销处理。10.药库管理人员要注意仓库的仓储条件，每天早晚登记仓库的温、湿度，并根据天气的变化确定科学的保管措施。11.其他人员非公事不得进入药库。【监督检查】1.建立药库负责人工作日记，记录每天工作情况，作为年终考核工作业绩的内容之一。2.仓储人员每天早晚登记仓库的温湿度，发现温湿度超标，要及时报告仓库负责人，并采取相应措施调节温湿度，保证仓储条件符合要求。温湿度登记和处理要有记录。3.药库每月盘点一次，检查药品质量和数量，核对帐、物、卡是否相符，检查验收记录内容是否完整及仓储条件是否符合要求。发现问题要及时处理，并报药剂科主任。检查处理要194、有记录。4.医院药剂科每季度检查一次药库工作，对于违反工作制度的人员，要批评教育，并酌情扣发奖金，对于情节严重的，给予警告或调离岗位的处分。检查要有记录。 第七节 特殊药品管理制度 【制度】1.特殊管理药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。依照药品管理法及相应管理办法，对这些药品实行特殊管理。2.购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经卫生行政部门批准。除放射性药品可由核医学科按有关规定进行采购管理外，其它特殊管理药品的管理由药剂科负责。特殊药品的采购和保管应由专人负责。麻醉药品和一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，并做好记录。3.特殊药品的采195、购应做好年度计划，按规定逐级申报，经卫生局批准后，到指定医药公司采购。入库应按最小包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录。4.麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的保险柜内，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。医疗用毒性药品要划定仓库或仓位，专柜加锁并专人保管，严禁与其他药品混杂。5.特殊药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝调配。医生不得为自己开方使用特殊管理药品。6.麻醉药品应使用专用处方，处方保存三年备查；精神药品和医疗用毒性药品处方保存两年备查，196、并做好逐日消耗记录和旧空安瓿等容器回收记录。7.确因病情需要连续使用麻醉药品的危重病人，必须凭有关单位发放的麻醉药品专用卡，按规定开方配药。8.未经卫生行政部门批准，不得擅自配制和使用含麻醉药品、一类精神药品和放射性药品的制剂。9.建立完善的特殊药品报废销毁制度。原则上失效、过期、破损的特殊药品每年报废一次，由药剂科统计，医院领导批准，报县卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。放射性药品使用后的废物，必须按国家有关规定妥善管理。【监督检查】1.麻醉药品与一类精神药品、放射性药品必须做到五专管理，管理人员每月检查一次，保证帐物相符，检查要有记录。197、医院药事管理委员会协同办公室，每季度检查一次。如果未指定专人负责，给予药剂科主任批评教育，并视情节轻重酌情处理；未使用专用处方给予医师批评教育，并视情节轻重酌情给予取消麻醉药品处方权、扣发奖金、调离岗位或待岗的处理；未做到专账专锁和专册登记或帐物不符者，给予管理员扣发奖金的处罚并限期整改。2.医疗质量管理领导小组每季度检查一次特殊药品处方，对医务人员滥用特殊药品，第一次对处方医师和药剂人员进行批评教育，限期整改，再次违反规定给予扣发奖金处罚，屡教不改的给予调离岗位处罚。3.医院药剂科每季度应组织特殊药品专项检查，并将检查情况逐一登记在册，对发现问题及时向上级领导报告，并采取相应措施加以纠正。如198、发现问题不予纠正，也不上报而造成滥用、丢失或因此导致病人成瘾、致残的要给予药剂科主任行政处罚。 第八节 药品检验人员工作制度 【制度】1.药品检验人员负责全院药品质量的监督检查和自制制剂的检验工作，直属药剂科领导。2.药品检验人员应由经过专业培训，有一定实践经验的药师以上专业人员担任，并配备与其工作相适应的仪器设备。3.严格执行质量标准和检验操作规程。检验记录要完整、清晰，及时完成，不得任意修改，并妥善保存三年备查。4.自制制剂必须批批全检，并有正式检验报告。检验报告应及时、准确，对不合格制剂应提出处理意见，报药剂科批准后执行。必要时，检品可送药检所复核。5.药检人员定期深入药库、药房检查药品199、质量，发现质量可疑的品种可进行抽验，必要时可送药检所复核。每半年写一份本院药品质量情况综合报告，经科主任审阅后，上报院药事管理委员会。6.执行留样观察制度，自制制剂留样至该批制剂有效期或使用期限后一个月，定期对留样制剂进行质量考查及质量分析。7.熟悉仪器性能，校正准确，规范操作，用前检查，用后还原，并按规定登记。8.仪器应定期检验，确保仪器的准确、可靠。9.使用易燃、易爆、剧毒等危险试剂、溶液，应严格按操作规程操作，妥善处理废弃物，防止发生意外。10.各种试剂、对照品、标准液应符合法定标准。标准液倒出后，未用完部分不得倒回原容器。11.工作人员要衣帽整齐。各种仪器、用具、试药、对照品、器皿等均200、应有合理的固定存放位置，排列有序，用后还原或经必要的处理后放回原处。12.其他人员非公事不得进入。【监督检查】1.建立工作日志，记录每天工作情况，作为年终考核工作业绩的依据之一。2.药品检验人员是否是符合要求的药品检验技术人员及进行药品检验工作的所需仪器设备、专业资料，作为考核医院工作的重要依据。3.药品检验室负责人每月检查一次，检查检验人员执行质量标准和检验操作规程的工作情况，检查有记录，作为奖惩依据。4.药剂科每季度组织一次检查，内容主要是各项制度执行情况、原始记录、操作技能及自查记录。对违反操作规程发生检验差错，视情节而定，轻则批评教育，扣罚奖金，重则调离岗位、待岗学习。 第十一章 传染201、病管理制度第一节 传染病报告制度 【制度】1.门诊各科室(包括急诊科)必须建立门诊日志。2.每天当班的接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写病人的姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。3.门诊的接诊医生和住院医生发现法定报告的传染病，必须逐项填写传染病报告卡，并及时报送医院预防保健科。(1)发现鼠疫、霍乱等甲类传染病，接诊医生或实验人员应立即报告医院预防保健科和医院总值班，以便尽早采取疫点处理措施，及时做好抢救病人的工作。医院预防保健科接到鼠疫、霍乱病人，疑似鼠疫、霍乱病人或相应的阳性或疑似阳性样品，应立即以电话报告中江县疾病预防控制中心，并将传染病报告卡于6202、小时内报到中江县疾病预防控制中心。(2)发现乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原携带者和疑似病人，应于小时内报告医院预防保健科。(3)发现其他乙类传染病和丙类传染病人应于12小时内报告医院预防保健科。医院预防保健科应于24小时内上报医院中江县疾病预防控制中心。4.发现急性迟缓性麻痹(AFP)病例，接诊医生应于12小时内报医院预防保健科，医院预防保健科应于24小时内报中江县疾病预防控制中心。5.接诊医生当发现短时间某局部地区或某单位发生多例传染病的暴发疫情时，必须及时报告医院预防保健科，医院预防保健科必须深入科室了解疫情，并在24小时内报告中江县疾病预防控制中心。【监督检查】1.各临床科室的主203、任每月必须组织本科室人员对传染病报告的登记填写、报告质量进行检查；对违反法律法规和医院管理制度的现象和行为予以纠正。2.医院预防保健科每月必须对门诊部和住院部各临床科室的传染病报告工作进行监督检查，对不报、漏报和迟报的行为予以纠正，并报请医院领导按有关规定处理。3.门诊部、住院部各临床科室、医技科室、病案室、信息科必须接受市、县疾病控制中心的疫情管理指导检查和上级卫生行政部门的监督检查和考核。4.对严格执行传染病报告制度，及时上报、无漏报的每月相应奖励。 第二节 住院病人传染病管理制度 【制度】1.住院部各临床科室必须建立“住院病人登记册”，逐项填写，妥为保存备查。2.在住院病人中发现法定报告204、的传染病病人时，分管的住院医生必须填写传染病报告卡，并按传染病报告制度逐级上报。3.收治科室应依据国家有关传染病的诊断标准做好确诊工作。如在收治过程中发现传染病病人的诊断与入院诊断不符，经治的住院医生必须于24小时内向医院预防保健科填报传染病订正报告，医院预防保健科必须于48小时内向中江县疾病预防控制中心发出订正报告。4.如在收治的非传染病病人中发现患有传染病，应转传染病科或传染病医院治疗。5.对住院的传染病人必须做好传染病隔离和消毒工作，防止交叉感染发生，防止传染源扩散。6.病人出院时，经治医生必须填写传染病出院报告卡，并于48小时内报告医院预防保健科，医院预防保健科应于收到报告24小时内报205、至中江县疾病预防控制中心。7.未获批准的单位不准擅自收治、截留传染病患者。【监督检查】1.各临床科室的主任每月必须组织本科室人员对传染病报告的登记填写、报告质量进行检查；对违反法律法规和医院管理制度的现象和行为予以纠正。2.医院预防保健科每月必须对门诊部和住院各临床科室的传染病报告工作进行监督检查，对不报、漏报和迟报的行为予以纠正，并报请医院领导按有关规定处理。3.门诊部、住院部各临床科室、医技科室、病案室、信息科必须接受市、县疾病预防控制中心疫情管理的指导检查和上级卫生行政部门的监督检查和考核。4.对擅自截留传染病的医疗机构将依法查处。 第三节 食物中毒报告制度 【制度】1.门诊及急诊室必须206、备有足够的消毒无菌瓶供采集食物中毒病人的有关检查使用。2.门诊和急诊室的接诊医生发现可疑食物中毒的病例，必须在用药前采集患者的呕吐物、排泄物或血样本。如无呕吐物或排泄物则需采集洗胃液或肛拭样本。并应逐项填写疑似食物中毒病案登记表。3.所采样本应立即送本单位实验室或中江县疾病预防控制中心检验。4.在积极进行抢救治疗工作的同时，由接诊医生或当班护士按“可疑食物中毒报告表”报医院预防保健科。5.遇有危重病例或连续接诊5名以上具有同一进餐史和相同症状的可疑食物中毒的患者，接诊医生应立即报医院领导，院领导接报后，应立即组织救治工作。6.预防保健科接报后，应立即先以电话报中江县疾病预防控制中心，并填报“食207、物中毒报告卡”。【监督检查】1.门诊和急诊室的主任每月必须组织本科室人员对食物中毒的登记、填写、报告质量进行检查；对违反医院管理制度的现象和行为予以纠正。2.医院预防保健科每月必须对门诊部和的食物中毒报告工作进行监督检查，对不报、漏报和迟报的行为予以纠正，并报请医院领导按有关规定处理。3.门诊部和急诊室必须接受市、县疾病预防控制中心改革的食物中毒报告的指导检查和上级卫生行政部门的监督检查和考核。第四节 职业病报告制度 【制度】1.急诊室、门诊部、住院部的接诊医生为职业病责任报告人。2.接诊医生发现可疑急性职业病病例，必须积极做好病人的抢救治疗，并立即报告医院预防保健科。医院预防保健科必要时应核208、实，并在24小时内将职业病报告卡报至中江县疾病预防控制中心。3.凡发生三人(含三人)以上或有死亡的可疑急性职业病，以及一例职业炭疽病时，接诊医生必须立即报告医院预防保健科和医院值班负责人，医院预防保健科必须立即电话报告中江县疾病预防控制中心，并在24小时内填报职业报告卡。4.接诊医生发现可疑慢性职业病的病例，应认真填写门诊日志或住院病历记录，并填写职业病报告卡，在24小时内报医院预防保健科，预防保健科核实后，在24小时内将职业病报告卡，并于24小时内报至中江县疾病预防控制中心。【监督检查】1.各临床科室的主任每月必须组织本科室人员对职业病报告的登记、填写、报告质量进行检查；对违反法律法规和医院209、管理制度的现象和行为予以纠正。2.医院预防保健科每月必须对门诊部和住院部各临床科室的职业病报告工作进行监督检查，对不报、漏报和迟报的行为予以纠正，并报请医院领导按有关规定处理。3.门诊部、住院部各临床科室、病案室、信息科必须接受市、县疾病预防控制机构的职业病管理的指导检查和上级卫生行政部门的监督检查和考核。第十二章 健康教育制度- 【制度】1.组织管理工作:(1)健康教育必须纳入医院工作计划，有一名院领导分管。医院定期召开例会，研究确定全院健康教育工作计划及专项经费预算；协调职能科室与各部门、科室的工作，形成合理的健康教育网络；落实省卫生系统健康教育工作暂行规定；对全院健康教育工作进行总结、评210、比和评价。(2)健康教育职能科室或专（兼）职健康教育工作人员，在分管院长的直接领导下，具体负责全院的健康教育业务计划、组织管理、技术指导和方案实施；组织本院医务人员参与全镇的社会性健康教育活动；督促检查各部门、科室及社区健康服务中心的健康教育工作及控烟情况；收集、整理、制作和发放各类健康教育宣传品；开展理论研究、课题设计，指导各部门、科室的健康教育效果评价；计划和组织全院健康教育的培训；实施健康教育工作报表制度。2.医务人员健康教育：(1)医护人员每三年必须接受一次健康教育培训，系统学习健康教育及相关学科的基本理论和方法，掌握必要的传播手段和沟通技巧。(2)所有医务人员每年至少参加一次本院举办211、的自我保健知识讲座等活动，建立良好的生活习惯，自觉不吸烟，为患者及家属树立榜样。3.门诊健康教育：(1)门诊部主任必须重视并主管门诊健康教育，在候诊室醒目位置设立闭路电视和健康教育专栏，传播各科常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，经常更换宣传内容；督促医护人员在门诊过程中开展健康教育。(2)门诊医护人员以口头讲解和健康教育处方等形式，对病人的行为和生活方式给予指导；及时向病人或其家属发放健康教育宣传品。4.住院健康教育：(1)各临床业务科室主任必须重视并主管住院健康教育，将此项工作纳入岗位责任制；住院区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容；召开医患（或家属）座谈会或咨询会，举办健康教育讲座212、等。督促检查医护人员对病人入院、住院和出院过程中的健康教育工作。(2)医生利用查房和值班时间，针对病人的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士督促实施；开展和指导护士开展本科室健康教育效果评价。(3)责任护士按护理程序系统搜集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医生反馈病人信息；协助医生开展综合性的健康教育，督促和指导病人实现行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项、康复训练、随访等；开展效果评价。5.社区健康教育：(1)医院所属社区健康服务213、中心主任必须重视并主管社区健康教育工作，严格按照省社区健康服务工作方案中有关健康教育的规定，完成各项健康教育任务；结合法定宣传日在社区开展宣传活动；对老人、妇女、儿童、慢性病人、康复病人以及社区企业职工等进行经常性的人群教育；以电视、健康教育专栏、居民座谈会、热线电话、家庭访谈等方式，满足社区居民的健康需求；督促全科医生和护士把健康教育贯穿于健康服务的全过程。(2)全科医生在门诊、家庭病床、巡回医疗、康复指导、心理咨询、医疗咨询等诊疗过程中，有针对性地开展健康教育和行为指导，并交由护士督促实施；开展社区健康教育效果评价。(3)护士协助全科医生实施健康教育和行为目标，并在导医、咨询、特殊护理、临214、终关怀等方面进行全方位的健康教育，填写健康档案，协助全科医生开展健康教育效果评价。【监督检查】1.每季召开一次由分管院长主持，各部门、科室负责人参加的健康教育例会，并同时对各部门、科室的健康教育工作进行检查。健康教育职能科室或专（兼）职健教人员每月检查一次全院的健康教育工作，并在例会上通报检查情况；必须分别建立例会记录本和检查登记本，及时记录每次例会、检查的情况；按时上报健康教育工作报表。2.检查内容：(1)检查闭路电视使用情况；健康教育专栏内容每季度更换一次，记录其主要内容；健康教育处方及宣传品的发放情况。(2)检查各部门、科室和社区健康服务中心的健康教育工作记录；检查医患座谈会、社区居民座215、谈会等活动安排及实施记录；检查岗位责任制的落实情况。(3)检查健康教育培训计划及落实情况；医务人员参加本院举办的自我保健讲座等活动必须签到，以备查验；检查控制吸烟情况。3.医疗质量管理领导小组、护理部负责人和门诊部主任、护士长每月检查一次门诊健康教育工作，抽查10位门诊病人接受相关健康教育知识的情况，以此作为门诊健康教育评估考核依据。4.医疗质量管理领导小组、护理部负责人和临床业务科室主任、护士长每月检查一次该科室住院健康教育工作，抽查各科室份住院评估表中“已作健康教育和出院指导”栏目内病人或家属的签字，并了解病人对相关健康教育知识的反馈信息，以此作为住院健康教育评估考核依据。5.医疗质量管理领导小组、护理部负责人和社区健康服务中心主任、护士长以省社区健康服务工作方案为标准，每月检查一次社区健康教育工作，抽查户居民健康档案，并了解建档对象对接受健康教育的反馈信息，以此作为社区健康教育评估考核依据。