1、美容医院行政、医疗管理制度与职责汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 前言 此次修订的规章制度与职责是医院在正常运行3年时，以公立二级综合医院的规章制度与职责为蓝本，结合我院年制定的规章制度，以及参考其它专科医院规章制度的条例，制定我院的规章制度与职责。 规章制度与职责的制定，参考了国家卫生行政在不同时期颁布的各种法律、法规文件；参考了我省、市政府，卫生行政部门在不同时期发布的法律、法规文件。 在修订规章制度与职责时，增加了第一部分“工会工作及行风建设制度”及相应工作人员的职责，是由于市卫生行政部门将年在民营医院逐步2、建立各级工会组织，加强维护医院职工的正当权力和利益，因此编写了该章的工作制度和人员职责。一旦我院条件成熟，工会组织成立，可以执行规章制度，履行一个工会会员的基本职责。 在修订规章制度与职责时，我院有的科室并没有设置，但是，相关科室的工作也在开展，因此，必须要有相关科室的规章制度，只有更好的认真的执行相关科室的工作制度，履行相关职责，才能使医院的运行步入有序、安全和规范。 在修订规章制度与职责时，将医院各个不同类型管理小组的职责，以及突发事件发生时应急处理预案列入其中，目的是让全院职工清楚的认识一旦发生任何问题，去找谁？如何去执行。以防出现一时混乱的局面，从而使医院的工作正常有序。在修订规章制度3、与职责时，考虑到专科医院的特点，同时又是一所民营的医疗机构，与公立医院有着许多不同之处，因此，制度条例能够简化的尽可能的做到简化，无关紧要的条例尽量不保留；但是，在修订的过程中发现，如果真的过多的删除条例，也就不能够制定一本完整的、严谨的、符合国家法规的规章制度与职责，那么，医院在管理过程中，在执行不完整的规章制度与职责时，会遇到许许多多的问题，也给安全医疗和医疗安全带来潜在的危险和威胁；因此，只能按照国家与地方政府部门的要求，制定比较符合医院的规章制度，希望全院职工在遵守医院规章制度，履行职责的同时，提出更好的建议，不断完善我院的规章制度与职责。 目 录规章制度 第一部分 工会工作及行风建设4、制度1、工会工作制度2、职业道德教育制度3、院务公开制度4、管理人员公开述职述廉制度5、医德医风规范6、窗口服务规范7、服务承诺8、来信、来访接待查处制度9、投诉查处制度10、行风督查制度11、行风建设规范及奖惩制度12、收费公示、价格查询、清单制度13、医德医风考评制度14、医疗卫生工作人员“六不准”规定第二部分 行政管理制度1、办公室工作制度2、会议制度3、医院管理人员深入科室制度4、院行政总值班制度5、请示报告制度 附件一： 医疗报告制度 附件二： 医疗机构法定报告的几种情形 附件三： 报告程序6、保密制度7、印章使用管理规定8、档案管理工作制度9、人力资源部工作制度 附件一：执业医师年5、度考核制度（办法） 附件二：执业护士年度考核制度（办法） 附件三：其他类员工年度考核办法 附件四：职工奖惩制度 附件五：职工考勤、请假、休假制度 附件六： 员工（人才）引进、聘用、解聘、辞退规定10、卫生技术人力资源管理制度11、各类休假管理制度12、劳动纪律及考勤管理制度13、计划生育管理制度14、退休职工服务工作制度15、管理人员任免制度16、职工考核制度17、招聘人员管理制度18、临时工管理制度19、岗前培训制度20、医护部（医务科）工作制度21、科研工作管理办法22、继续医学教育学分管理办法23、关于参加学术会议若干规定24、健康教育工作制度25、医疗质量管理制度26、专科、专家门诊工6、作制度27、医院突发事件应急管理制度28、护理部工作制度29、财务科工作制度 附件一： 出纳员工作制度 附件二： 现金、支票管理使用制度 附件三： 核算工作制度30、经费审批及报销制度31、预约就诊工作制度32、门诊收费处工作制度33、住院处工作制度34、物价工作管理制度35、医疗服务价格公示制度36、会计档案管理制度37、票据管理制度38、固定资产管理制度39、企划部（信息科）工作制度40、计算机管理制度41、计算机网络与信息安全管理制度42、成本核算制度43、图书管理制度44、病案管理制度、及复印室管理制度45、医疗统计制度46、医疗设备采购管理制度47、医疗设备维修、保养管理制度48、医7、用耗材采购制度49、计量管理制度50、安全保卫工作制度51、总务科工作制度 附件一：关于医院水电、空调使用管理规定 附件二：污水处理工作制度 附件三：医疗废弃物的管理制度52、物资仓库管理制度53、车辆使用管理制度54、氧气筒管理工作制度55、企划部管理工作制度56、咨询部管理工作制度第三部分 医疗管理制度一、医疗工作规章制度1、交接班制度2、病例讨论制度3、查房制度附件一：三级医师查房制度附件二：护理查房制度4、首科、首诊负责制度5、危重病人抢救、报告、登记制度6、病历书写制度 附件：病历考评标准7、会诊制度8、医疗值班制度9、医疗技术项目准人制度附件：技术资格准入制度10、医疗查对制度118、医嘱制度12、处方制度13、手术制度14、转院转科制度15、医疗事故和医疗过失行为上报制度 附件一：医疗差错事故登记报告处理制度附件二：医疗纠纷、事故防范、处理办法附件三：护理差错事故的报告、处理制度附件四：预防护理差错事故的有关规定16、观察室工作制度17、抢救室工作制度18、门诊工作制度19、诊断证明书管理制度20、“三合理”制度21、医患沟通制度 附件：医情同意制度22、传染病登记报告制度23、传染病报告管理工作规定24、抗生素使用管理制度25、麻醉、精神药品管理制度 26、医师定期考核制度27、以检验“危急值”报告制度28、手术分级管理及审批制度二、门诊部规章制度1、门诊部工作制度29、门诊日志工作制度3、门诊室工作制度4、咨询室工作制度5、前台接待服务工作制度三、医疗美容科工作制度1、美容外科门诊工作制度2、手术病人管理制度3、美容皮肤科工作制度4、美容技术科工作制度 附件一：激光室工作制度 附件二：微创注射室工作制度5、口腔科工作制度6、口腔科消毒隔离制度7、中医科工作制度四、麻醉科规章制度1、麻醉科工作制度2、麻醉事故预防和报告制度3、设备、麻醉药品等管理制度五、护理规章制度1、护理部工作制度2、护理人员继续教育制度3、病区护理管理制度4、护理会诊制度5、分级护理制度6、护理查对制度7、护士值班、交接班制度8、执行医嘱制度9、护理消毒隔离制度10、供应室消毒隔离制度110、1、重大护理过失行为及事故争议报告制度12、陪护制度13、健康教育制度14、饮食管理制度15、护理质量考评制度16、护理安全管理制度17、护理文书书写基本规范与质量监管制度附件一：护理记录附件二：病区交班报告书写要求18、皮肤压力伤登记报告制度19、导管滑脱登记报告制度20、护理人员技能定期评估制度21、护理新技术准人制度22、危重病人抢救制度23、物品、药品、器材管理制度24、治疗室工作制度25、换药室工作制度26、抢救室工作制度27、手术室工作制度28、注射室工作制度29、输液室工作制度30、供应室工作制度六、病区管理制度1、病区整洁管理制度2、住院规则3、病区查对制度4、陪伴、探视制度511、病员入院、出院制度6、病区药品管理制度7、清洁卫生制度8、护工（护理员）管理制度9、护士更衣室规则10、病房工作人员守则11、病区被服管理使用规定七、医院感染规章制度1、医院感染管理制度2、医院感染病例报告和登记制度3、医院感染病例漏报检查制度4、信息反馈制度5、医院感染知识培训制度6、医院感染环境卫生学监测制度7、医院消毒灭菌效果监测 8、医院感染暴发等突发事件应急方案9、医院职工的医院感染管理制度10、一次性使用医疗用品管理制度11、医疗废弃物管理制度12、医院感染消毒隔离制度13、消毒药械管理制度14、医院感染的分级防护管理制度15、预防重点部位医院感染的制度16、手部卫生规范与质量监12、管制度八、药剂科（药房）规章制度1、药剂科工作制度2、药房工作制度（住院药房）3、药品库房工作制度4、临床药学会诊制度5、药事领导小组工作制度九、放射科规章制度1、放射科工作制度2、读片及报告制度3、评片制度4、拍片登记制度5、借片制度6、操作规程管理制度7、放射科查对制度8、暗室制度十、检验科规章制度1、检验科工作制度2、检验科消毒隔离制度3、检验科标本管理制度4、检验科安全制度5、试剂与仪器管理制度6、检验报告单审核签发制度7、血库工作制度十一、物理诊断科规章制度（“B”超）1、物理诊断科工作制度2、物理诊断科安全保护制度十二、心功能检查室规章制度1、心功能室工作制度2、心功能室安全保护制13、度十三、病理科规章制度1、病理科工作制度2、取材室工作制度3、切片室工作制度4、病理诊断室工作制度十四、临床有关突发事件处理预案1、意外发生应急预案2、停电、停水应急预案3、危重病人抢救预案 附件一：医疗活动中突发事件紧急状态下处理预案一 须立即转院的情况 附件二:医疗活动中突发事件紧急状态下处理预案二 须转外院，但暂时无法转院的情况4、药物过敏抢救、救治应急预案5、输液、输血反应救治应急预案6、医院感染暴发等突发事件应急方案7、突发公共卫生事件应急预案各类人员职责一、工会工作人员职责1、工会主席、副主席职责2、工会组织委员职责3、工会宣传委员职责4、工会经费审查委员职责5、工会生活福利委员职14、责6、工会女职工委员职责二、行政工作人员职责1、院长职责2、业务副院长职责3、行政副院长职责4、办公室主任职责 附件一、设备科工作人员职责 附件二、保卫科工作人员职责5、人力资源部主任职责6、行风办主任职责7、医务部主任职责8、护理部主任职责9、医院感染管理科主任职责 10、财务科科长职责11、企划部（信息科）主任职责12、总务科科长职责13、客户部主任职责14、职能科室工作人员职责15、办公室秘书职责16、院行政总值班职责17、医患沟通办公室工作人员职责18、会计职责19、出纳职责20、收费人员职责21、病案管理人员职责22、医疗统计人员职责23、图书管理人员职责24、前台接待人员职责25、15、采购员职责26、保管员职责27、汽车司机职责三、业务工作人员职责(一)医疗人员工作职责1、临床科主任职责2、临床主任医师职责3、临床主治医师职责4、总住院医师职责5、临床住院医师职责6、门诊部主任职责7、麻醉科主任职责8、麻醉科主任医师职责9、麻醉科主治医师职责10、麻醉科住院医师职责11、美容主诊医师职责 (二)护理人员工作职责1、主任护士职责2、主管护师职责3、护师职责4、护士职责5、科护士长职责6、门诊部护士长职责7、门诊部护士职责8、门诊换药室护士职责 9、输液室护士职责10、注射室护士职责11、口腔科护士职责12、服务台护士职责13、病房护士长职责14、病房护师(士)职责15，、病房16、护理员职责16、病房卫生员职责17、办公班护士职责18、责任护士职责19、治疗班护士职责20、中班护士职责21、晚班护士岗位职责22、夜班护士岗位职责23、手术室护士长职责24、手术室护士职责25、手术室器械护士职责26、手术室巡回护士职责27、供应室护士职责(三)医技人员工作职责1、药剂科主任职责2、主任(中、西)药师职责3、主管(中、西)药师职责4、药剂师(中药师)职责5、药剂士(中药士)职责6、检验科主任职责7、主任检验师职责8、主管检验师职责9、检验师职责10、检验士职责11、放射科主任职责12、放射科主任医师职责13、放射科主治医师职责14、放射科医师(士)职责15、放射科主任技师职17、责16、放射科主管技师职责17、放射科技师职责18、放射科技士、技术员职责19、物理诊断科主任职责20、物理诊断科主任医师职责21、物理诊断科主治医师职责22、物理诊断科医师(士)职责23、心功能检查室主任职责24、心功能检查室主任医师职责25、心功能检查室主治医师职责26、心功能检查室医师(士)职责27、病理科主任职责28、病理科主任医师职责29、病理科主治医师职责30、病理科医师职责31、病理科主管技师职责32、病理科技师职责33、咨询部主任职责34、咨询师职责四、各类管理小组职责1、医疗质量管理小组职责2、护理质量管理小组职责3、医疗技术管理小组职责4、医学继续教育管理小组职责5、病案管18、理小组职责6、药事管理小组职责7、医院感染管理小组职责8、设备耗材管理小组职责9、检验“危急值”报告工作小组职责10、医院考核工作领导小组职责11、医师定期考核领导小组职责12、医院行风督查领导小组职责13、医院突发事件应急预案管理小组职责14、危重病员抢救领导小组职责规章制度第一部分 工会工作及行风建设制度1、工会工作制度由于医院是一所专科医院，目前还不具备医院工会群众组织的建立，根据市卫生行政部门今年将逐步在民营医疗机构建立工会组织的部署，医院在条件成熟时，在上级部门的批准下将成立医院工会组织。为此，制定有关工会组织的规章制度。一、遵守和维护宪法规定，以工会法为准则，在街道党委、上级工会和19、医院院长的领导下，执行上级工会的决定，主持基层工会的日常工作。二、代表和组织职工依照法律规定，参加本单位民主监督。工会委员会是职工代表大会工作机构，负责日常工作；收集医院职工的意见和建议，积极的向上级反映，同时向医院的上级管理部门即“公司”管理层反映。三、定期召开工会委员会及工会小组长会议，研究布置工会工作，做好工会组织建设、制度建设、资料保存及日常工作。四、加强工会组织建设，健全民主制度和民主生活。做好新员工的接受、教育工作。鼓励支持职工学习文化科学技术和管理知识。五、围绕医院中心工作，组织职工开展岗位练兵，技能竞赛活动、合理化建议、总结推广先进经验。促进医院的物质文明和精神文明建设。六、维20、护职工合法权益。七、坚持“五必访”，即伤病、女职工生育、直系亲属丧事、退休职工年龄满70、80、90周岁、生活特殊困难、均上门慰问。努力为职工办实事，排忧解难。九、按财务制度规定收好、管好、用好工会经费。十、做好工会年度计划、年终总结。2、职业道德教育制度 一、职工职业道德教育的目的不断加强职工法律、法规意识的教育和职业道德教育，强化作风、行风及职业道德建设，提高全体职工的综合素质，努力建设一支忠于职守，爱岗敬业，精益求精，开拓创新，病人（客人）满意的高素质的职工队伍，为医院的科学发展提供可靠的思想保证。 二、职工职业道德教育的内容1、学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想21、科学发展观以及国家的法规与政策。2、学习省、市及所在辖区主管部门有关会议精神、重要部署和决定。3、学习文明服务、医德规范、职业道德、从业纪律等。4、学习执业医师法及相关法律知识。5、积极开展专题教育活动。 三、职工职业道德教育的形式与要求1、教育采取自学、科室组织学习和全院集中教育相结合等多种形式进行。2、全院职工应积极参加各类学习，自觉签到，遇特殊情况须及时请假。3、紧密联系工作实际开展专题讨论和发言。4、科室及院部要认真组织，保证教育质量，做好学习记录，接受监督检查。3、院务公开制度 一、院务公开的重要意义是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是搞好群众监督，促进院风廉政建设，加强医院管22、理队伍建设的有效手段，是民主监督的有效途径。实行院务公开，对于维护职工合法权益，密切医院管理层与职工群众的关系，保护、调动和发挥广大职工的主人翁精神，增强其责任感，促进医院稳定和发展。 二、院务公开的指导原则坚持以邓小平理论和“三个代表”、“科学发展观”重要思想为指导，遵循国家法律、法规和政府的方针政策，实事求是、注重实效、有利于发展。动员职工广泛参与，与医院的建设、管理队伍建设、职工队伍建设结合起来，与建立和谐医院结合起来，做到公开透明，阳光操作。 三、院务公开的总体要求1、管理层成员和各科主任要提高认识，自觉地把院务公开纳人议事日程，纳入医院管理体制、机制和制度之中。要鼓励职工积极参与院务23、公开活动，支持和监督职能部门依法行使职权，工会代表要不断提高参与民主监督的意识和能力。2、在院务公开工作中，必须坚决防止和克服形式主义，保证公开的真实性，务求工作实效。要切实做到重大决策必须通过院务公开听取职工意见，凡涉及职工切身利益的重大事项，均应向职工本人公开。 四、院务公开主要内容1、重大决策问题。主要包括单位中长期发展规划，重大决策方案等。2、管理方面的重要问题。主要包括年度目标及完成情况，内部经济责任制落实情况，重要规章制度的制定等。3、涉及职工切身利益方面的问题。主要包括劳动法律法规的执行情况，劳动合同的签订和履行，职工提薪晋级、工资奖金分配、奖罚与福利，职工养老、医疗、工伤、失业24、生育等社会保障基金缴纳情况，专业技术职称的评聘，职工劳动保护措施，人才培养规划；招聘、引进人才的岗位、条件、方法和结果；学科及学术带头人的条件及管理办法等。4、其它与职工切身利益密切相关的重大事项。5、向社会及患者公开相关政策、服务承诺、开展的医疗项目、收费标准、药品价格、投诉电话等。4、管理层人员公开述职述廉制度一、按照公司的要求院管理成员在全院职工中进行公开述职述廉、民主测评，每年进行一次。二、述职述廉内容1、思想政治素质。理论素养和法制观念，政治素质和道德品质，群众观点和群众路线。2、组织领导能力。运用唯物辩证法和科学发展观分析、研究、解决实际问题；组织协调、科学决策、开拓创新；发现人25、才、知人善任等情况。3、工作作风。作风民主，大事集体讨论决策，维护管理层团结，深入实际，关心群众，勤奋敬业，作风踏实，遵法守法，坚持原则，严格管理等情况。4、工作实绩。勇于创新，敢于负责，完成责任目标和履行岗位职责的情况，在自己分管的工作中发挥的具体作用以及所取得的工作业绩。5、医德医风规范一、以人为本，关爱生命，尊重客户（病人）。二、真情服务，善于沟通，一视同仁。三、合理检查，合理用药，合理治疗。四、遵纪守法，廉洁行医，拒收贿赂。五、钻研医术，精益求精，开拓创新。六、爱岗敬业，诚信做事，以礼待人。 七、互尊互学，与人为善，团结协作。6、窗口服务规范 一、一站式服务规范1、准时挂牌上岗，仪表端26、庄。2、牢固树立“以客（病）人为中心”的服务理念，对客（病）人实行零距离的快捷服务，方便客（病）人。3、主动热情耐心地接待客（病）人，礼貌待人，使用规范化服务用语，有问必答，耐心细致的做好解释工作。4、熟悉院内各个部门的职责、分工，加强与多部门的配合，做好客（病）人与相关职能部门之间的协调工作。5、加强分析研究，认真解决好“一站式服务”工作过程中遇到的新情况、新问题，不断完善服务内容。 二、收费处服务规范l、准时挂牌上岗。态度和蔼，语言文明，服务热情。2、了解医学常识，指导客（病）人就诊程序，耐心解答病人询问。对初诊客（病）人，指导或督促就诊者填写病历首页。3、收费标准项目公开，明码标价。及时27、解答客（病）人对收费的疑问，提供费用清单。4、唱收唱付，备足零钱，不拒收大票或分币。5、遵守财经纪律，收款及时上缴财务。 三、药房服务规范1、准时挂牌上岗。文明用语，礼貌待人，有问必答，热情、耐心。2、着装整齐，仪表端庄，不离岗，不干私活，不看报刊，不与人闲聊。3、配方做到“四查十对”。即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。4、发药时核对姓名、药名。告知服药方法及剂量、对特殊药物应详细向病人讲清楚使用方法。5、皮试药物有醒目阴性标志才能发药。6、负责药物咨询及指导客（病）人规范用药等解惑释疑工作。7、对特殊客28、（病）人，如高年龄的客（病）人、伤残人士优先配药。8、非工作人员不得随意进入药房。 四、放射科服务规范1、准时开机，挂牌上岗。接诊主动热情，态度和蔼，语言文明，耐心解答客（病）人咨询，解说清楚检查要求。2、认真履行岗位职责，严格执行拍片“四对”(对姓名、对性别、对片名、对部位)注意申请检查医师的要求，细心检查可疑部位，避免差错。3、严格执行操作规程，做好防护工作。对异性病人进行检查时，要严格执行有关规定。4、及时告诉客（病）人取报告的时间及地点。报告单字迹端正，印章清晰。 五、物理诊断科（B超）、心功能检查室服务规范1、准时开机，挂牌上岗。接诊主动热情，态度和蔼，语言文明，耐心解答病人咨询，解29、说清楚检查要求。2、认真履行岗位职责，严格执行查对制度，注意申请检查医师的要求，细心检查可疑部位，避免差错。3、严格执行操作规程，对异性病人进行检查时，要严格执行有关规定。4、及时告诉病人取报告的时间及地点。报告单字迹端正，印章清晰。 六、检验科服务规范1、准时开窗，挂牌上岗。态度和蔼，语言文明礼貌，服务主动热情。2、严格履行职责和操作规程，认真执行“三对”(对姓名、对项目、对编号)，避免差错。3、严格执行消毒要求，采血做到一人一针、一筒、一带、一纸。及时告诉客（病）人取报告的时间和地点。报告单字迹端正，印章清晰。 七、注射室服务规范1、准时上班，挂牌上岗。热情接待客（病）人，态度和蔼，语言文30、明，有问必答。2、严格执行无菌操作规范和“三查七对”(三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。认真查看药品有效期、澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，防止差错。3、严把药品皮试关，注射时和注射后认真观察客（病）人反应，发现问题及时处理。4、按规定设置隔离屏风，安排客（病）人分开注射。 八、输液室服务规范1、准时上班，挂牌上岗。热情接待客（病）人，态度和蔼，语言文明，有问必答。2、严格执行无菌操作规范和“三查七对”(三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。认31、真查看药品有效期、澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，防止差错。3、严把药品皮试关，注射时和注射后认真巡视、观察客（病）人反应，发现问题及时处理。4、严格执行消毒要求，做到一人一针、一带、一纸。5、保持输液环境安静、整洁、舒适，一人一椅。7、服务承诺一、医院服务人员要着装规范，挂牌上岗，文明用语，微笑服务，有问必答，杜绝“生、冷、硬、顶”行为。二、门诊就医标志醒目，设有导诊和分诊人员，为病人提供咨询服务。门诊提供担架、开水、邮寄检验报告单等便民服务，并设置公用电话。三、门诊各服务窗口准时开启。四、收费要唱收唱付，药房发药窗口人员应详细核对处方并向客（病）人说明注意事项。五、门诊实行医疗服务项目和常32、用药品价格公示制，并向客（病）人提供药品明细清单。六、门诊实行首科、首诊医生负责制，首诊医生须耐心、细致诊治客（病）人。七、合理用药，合理检查，对大型检查和使用贵重药品和自费项目应事先向客（病）或家属说明并征得客（病）同意。八、放射科普通平片，平诊2小时内出报告。检验科一般常规检验项目(血、便、尿三大常规)随到随做。血生化检验项目(肝肾功能、血糖、电解质等)， 2小时内出报告。九、输液室整洁明亮，通风良好，秩序井然，一人一椅。十、医院对客（病）人投诉应及时处理，对书面投诉和情况复杂的问题应在二天内给予答复。8、来信、来访接待查处制度一、行风办设立在院人力资源部，负责来电来访接待及投诉查处事宜。33、二、总值班必须保持值班电话24小时畅通，随时接听来电投诉，工作时间转交人力资源部接待处理，8小时以外，做好记录，反馈给人力资源部。三、各职能及临床科室接到投诉后，应热情接待，耐心解释，化解矛盾，并将情况及时反馈给人力资源部。四、相关接待人员必须热情耐心认真听取意见和要求，对来电来访者的基本情况和所反映的问题进行登记，对于情节严重的问题要及时上报有关院领导。五、对投诉的问题，人力资源部负责调查处理，一经查实，严格按照医院规定进行处罚，必要时可以向全院公示，以及向相关科室及当事人进行反馈。六、对凡留下投诉人姓名、联系电话或地址的，2日内给予答复，经调查确认是被投诉人责任的，应向投诉人致歉并反馈处理34、情况。七、对投诉人的不正确意见和不合理要求，要做好疏导工作，耐心解释，说明政策，消除矛盾，做好工作。9、投诉查处制度一、在候诊大厅及病区设立意见箱，设立投诉、举报专线电话，做到每天开箱，确保病人的意见得到及时处理。二、院总值班负责接待投诉人员及投诉事项，能当场处理的当场处理，不能当场处理的移交院办进行处理。一般问题当天处理，复杂问题三天内予以答复处理。三、经调查核实确系职工本人责任的，将处理结果与当事人的晋职挂钩。四、定期对门诊及住院客（病）人进行满意度调查(每季度)，对客（病）人提出的意见和建议及时整改，对反映的“红包”、药品“回扣”问题给予严肃处理。五、定期组织职工进行医德医风教育，以增强35、服务意识，改善服务态度，提高服务水平。10、行风督查制度 一、督查方法1、院总值班每天进行巡查，行风督查领导小组成员每月分头进行不定期巡查，每月5日前将上月行风督查情况汇总报人力资源部。2、每月进行一次全院行风督查及客（病）人综合满意度测评。3、每天由专人查看意见本、收集意见箱。并做好记录。4、每半年将行风督查的情况、客（病）人的表扬、投诉、意见建议及整改情况。并在全院大会上进行通报。 二、督查的内容1、衣帽整洁，挂牌上岗，微笑服务，文明用语，杜绝禁语。2、态度和蔼，有问必答，一视同仁，服务热情。3、准时到岗，不迟到早退、不闲聊、不脱岗。4、环境整洁，安静舒适，不大声喧哗，不在工作时间看报、玩36、游戏、吃早点、零食及口香糖，不在医疗区域吸烟、饮酒、娱乐，不穿手术衣出手术室。不乱停乱放，乱贴乱画。5、各科室执行服务规范和落实便民措施的情况。6、收费项目及药品价格公示及收费明细清单情况。7、征求收集客（病）人意见的情况。8、各科室投诉接待查处情况。凡经行风督查发现的问题，均按照医院管理规定相关条款进行处罚。11、行风建设规范及奖惩制度一、着装整齐，挂牌上岗，文明用语，微笑服务，树立“做好每件事，诚信每一人，真情每一天”的服务宗旨，遵守公民道德、职业道德，对待客（病）人热情周到，一视同仁(一项做不到扣50分，每分值1元)。二、按时上下班，工作时间不窜岗、脱岗；不闲聊；不得在工作时间吃早点、零37、食、大声喧哗，窗口及临床科室不得在工作时间看报纸。不得在工作时间玩电脑游戏、上网聊天；不得穿手术衣出手术室，不得在医疗服务区域内吸烟、打牌、下棋等(一项做不到扣50分)。三、对病人不得生、冷、硬、顶、推诿、发生争吵冲突。实行首问、首诊负责制，耐心解释病人的询问。（一项做不到扣50分)。四、充分尊重客（病）人，开展客（病）人患沟通，尊重病人的知情权、同意权和选择权，对疾病的诊断、用药、风险、费用等要充分告知(一项做不到扣50分)。五、同事之间团结友善，互敬互助，相互补台不拆台，出现分歧不得当着客（病）人发生争吵(一项做不到扣除当事人200分)。六、严格执行收费标准，根据医院规定可以灵活掌握折扣 38、(一项做不到扣100分)。七、严格依法执业。超范围执业扣除200分。八、一次投诉扣100分，一次有效投诉视情节轻重扣除当事人200元；本年度再次有效投诉除经济处罚外，造成医院重大损失，给予辞退警告或辞退处理(医疗有效投诉由院质量管理小组认定，行风有效投诉由院行风督查领导小组认定)。九、做到文明行医，文明服务(一项做不到扣50分)。十、严禁使用假冒伪劣、过期及无“三证”的药品及耗材。一经发现，扣除当事人50分（50元）。 十一、禁止索要红包、回扣、有价证券。一经发现，扣除当事人等值的钱款。 十二、严格执行工作日中午不饮酒、值班时间不饮酒的规定，违反规定发现一次扣100分。十三、每半年公布一次客（39、病）人满意度、表扬、投诉及行风督查情况。十六、对满意度达标、无投诉的个人实行年终一次性奖励。对有效投诉的个人取消年终一次性奖励。12、收费公示、价格查询、清单制度一、门诊公示制。在门诊大厅设有服务项目价格公示。二、住院公示制。住院客（病）人设有费用查询系统，可随时查询所有费用，亦可分段查询各项费用。三、清单制。门诊收费处向客（病）人提供项目、计价单位、收费价格等内容的详细收费清单；出院处提供出院病人明细清单。并设有每日清单查询系统，为病人提供服务。13、医德医风考评制度为加强医院的医德医风建设，进一步提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，根据卫生部、国家中医药管理局下发关于建立医务人员医德考40、评制度的指导意见(试行)的通知要求，特制定本院医德医风考评制度。一、医德医风考评的目标以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。通过医德医风规范化建设，培养和造就一支医德高尚、技术精湛、作风严谨、清正廉洁的医疗卫生队伍。二、医德医风考评的组织领导医德医风考评由医院行风督查领导小组负责领导，领导小组成员由院领导班子、人力资源部、医护部、办公室负责人组41、成，具体考评工作由人力资源部负责实施。三、考评的范围考评范围为本院医师、护士及其他卫生专业技术人员(以下统称医务人员)。四、考评的内容医务人员医德医风考评内容：考评以表格形式，量化指标，根据具体分数确定等级。（一）全心全意为人民服务(10分)1、加强职业道德学习，树立救死扶伤、以客（病）人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识。2、增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。（二）尊重客（病）人的权利，为客（病）人保守医疗秘密(15分)1、对客（病）人不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视。2、维护客（病）人的合法权益，尊重客（病）人的知情权、选择权和隐私权，为客（42、病）人保守医疗秘密。3、在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重客（病）人的知情同意权。（三）遵纪守法，廉洁行医(25分)1、严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医、保证医疗质量和安全。2、在医疗服务活动中，不索要客（病）人及其亲友的财物。3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。4、不违反规定外出行医。（四）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系(15分)1、关心、体贴客（病）人，做到热心、耐心、爱心、细心、有责任心。2、着装整齐43、，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好。 3、认真履行医疗服务承诺，加强与客（病）人的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。（五）因病施治，规范医疗服务行为(15分)1、严格执行诊疗、操作规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。2、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。（六）顾全大局，团结协作，和谐共事(10分)1、积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的医疗活动。2、正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。（七）严谨求实，努力提高专业技术水平(10分)1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高44、专业技术水平。2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。五、考评的要求医德医风考评要坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的年度考核、定期考核等工作相结合，纳入医院管理体系，医院每年进行一次考评，并为每位医务人员，建立医德医风档案，考评结果记入医务人员医德档案。与职称晋级挂钩。考评工作分为三个步骤：（一）自我评价。医务人员各自根据医德考评的内容和标准，结合自己的实际工作表现，实事求是地进行自我评价。（二）科室评价。在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室主任（或工会委员）根据每个人日常的医德行为进行评价。（三）单位评价。由医院行风督查领导小组，根据45、自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、客（病）人反映、投诉举报、表扬等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，作出医德医风考评结论并填写综合评语。纳入个人年度考核。六、医德医风考评格次医德医风考评格次分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。医德医风考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般在本单位考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德医风考评结果应当认定为较差：（一）在医疗服务活动中索要客（病）人及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（二）在临床诊疗活动中，索要药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人46、员以各种名义给予的财物或提成的；（三）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；（四）不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；（五）出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传；（六）医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；（七）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评时应当适当加分，加分控制在5分以内：（一）积极参加各种突发事件的抢救、救灾等受到赞扬的加1分；（二）突发事件中表现突出，受上级卫生主管部门表彰的加1分；获市级表彰的加2分；获省级以上表彰的加3分；七、医德医风考评结果医德医风考评结果在本单位内进行公示，并与医务人员的晋47、职晋级等直接挂钩。医院对医务人员进行年度考核时，医德医风考评应作为一项重要内容，医德医风考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格。执业医师的医德医风考评结果，按照医师定期考核管理办法的规定报送执业医师定期考核机构，同时报送医师执业注册的卫生行政部门。14、医疗卫生工作人员“六不准”规定根据市委、市政府关于加强作风建设的指示精神和省市行风工作要求，为加强全市卫生系统行风建设，作为民营医院，紧紧跟上省市卫生系统行风建设的要求，现制定医疗卫生工作人员“六不准”规定，望全院工作人员严格执行。一、不准收取、更不能索要客（病）人及家属红包。凡有此行为者，红包没收，人员待岗。凡向病人及家属索要红包和收受红48、包情节严重者，予以辞退，进修和实习人员退回原单位。二、不准接受、更不能索要药品和器械生产、销售企业以各种名义给予的回扣。对违反者没收非法所得，情节严重的职工予以辞退。三、不准乱收费。按照价格公示的规定标准，进行收费。在某些情况下，根据医院制定的相关政策，可以进行价格的浮动。四、不准对病人生冷硬顶、无论何种原因，与客（病）人发生争吵冲突，违反者一律作待岗处理，情节严重社会影响较大者予以辞退。五、不准推诿病人。因延误治疗造成不良严重后果者当事人承担法律责任。医院在当事人法律诉讼期间，降职降薪处理或辞退。六、不准进行没有国家或地方政府（SFDA）批准的医疗产品、医疗技术的医疗活动。私自进行非法医疗活49、动由此造成的不良严重后果，由当事人承担法律或/和经济赔偿责任。第二部分行政管理制度 1、办公室工作制度一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，协调各科室间有关事宜。二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到热情接待、周密安排，使职工及来宾满意。三、做好各类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。四、做好文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。五、做好全50、院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，严格遵守保密规定和保密纪律。六、负责院领导深入科室制度的执行，安排好行政查房工作，并做好查房记录。七、认真执行院总值班制度，做好总值班人员的安排和管理；总值班反映的问题，应按其内容及时转告有关职能部门查处。对于性质严重、问题较大、涉及面广的问题应及时报告院领导。八、尽快完成并随时汇报院领导交办的临时性工作。 2、会议制度一、院长办公会：每季度召开一次，第3季度的30日；如果30日是星期天，提前一天召开，即29日召开。由院长主持，院管理层成员参加，传达上级指示，总结、研究和安排下季度工作。二、院行政办公会：每月召开一次，每月30日召开（可以与院长会议合并进行51、）。由院长主持，院领导及职能、临床科室负责人，护士长参加，传达上级指示，总结、研究、布置医院相关行政、临床工作。三、院早会：每天早晨上班前召开，即9：009：15。由院长主持，院领导及职能科室人员参加，总值班汇报昨天值班情况，布置相关工作。四、科务会：每周召开一次，由科室主任主持，全科人员参加。传达院会议精神，检查本科室各项制度和工作职责的执行情况，小结和布置工作。五、护士长例会：每月召开一次，即每月29日召开，如果与院行政办公会冲突，应题前一天召开。由医护部主任主持、各科室、病区护士长参加。总结本月护理管理、护理质量工作，布置下月护理工作。六、病房晨会：每天早晨上班前召开，由病区主任或护士长52、主持，全病区工作人员参加。听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当天工作。七、全院职工大会：根据工作需要每半年召开一次，由院长主持，全院职工参加，动员或部署阶段性工作。八、工会会员代表会议：每年召开1次，由工会主席主持，院长、工会主席、分别向会员代表报告全年工作，以及需要提交会员代表大会讨论的事宜。 3、医院领导深入科室制度 一、院领导深入科室调查研究1、深入科室，围绕客（病）人安全，重点抓医疗、教学、护理及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。2、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重53、病员的抢救及其他有关业务活动等。 二、医院领导行政查房1、行政查房范围包括全院各医疗、教学、行政、后勤科室。2、行政查房的主要内容是了解各科室的内部管理、医疗护理、教学任务完成情况，包括医德医风、职业道德和精神文明建设情况；管理经验；表扬好人好事；存在的主要问题。3、行政查房中，被查科室所提出的各类问题，由公司总经理当场决定或责承相关职能部门解决，需要研究解决的重大问题提交公司董事会或院长办公会讨论决定。4、参加行政查房的人员包括：公司领导、分管院长、职能科室主任、被查科室负责人。5、查房工作由院长办公室负责安排，各被查科室应于查房前做好准备工作。6、查房时决定的问题执行情况由院办负责督办，各54、职能科室应将执行情况及时向有关院领导汇报，亦可通过院办反馈。 三、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作1、医院管理层集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3、每年召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。4、院行政总值班制度一、院行政总值班由院级领导、职能科室人员轮流排班，负责处理医务、行政和55、临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知。二、有重大抢救及发生突发事件时，总值班应到场协助有关科室处理，并及时向公司、院领导或上级汇报。三、夜间总值班需经常巡视，并有重点的巡视病房，检查医护值班工作及全院安全情况。四、值班人员应严格执行值班制度，坚守岗位，不外出、不酗酒，无特殊情况不得随意调班。五、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。5、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向本科室主任、分管院长或院长请示报告，院长处理困难及时请示公司领导：一、发生甲类传染病及重大抢救的病员时。二、凡有重大手术，首次开展的新手术，新疗法、新技术首次临床应用时。三、发生医疗差错事故，损坏或丢失贵重器材和贵56、重药品，发现成批药品变质时。四、收治涉及法律和政治问题及精神病迹象的客（病）人时。五、客（病）人在收费折扣的要求超出医院浮动的标准时。六、增补、修改医院规章制度技术操作常规时。七、工作人员因公出差、院外会诊时。八、参加院外会议、进修学习，接受来院进修人员等。九、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。十、有关附件。 附件一： 医疗报告制度为了更好地规范医院管理，强化医院的各种职能，提高医院的整体管理水平；提高医护人员的法制观念，根据卫生部发布的各种法律文件精神，制定相关制度。 一、医务人员法定报告的若干内容：1. 突发公共卫生事件。2. 医疗纠纷、医疗事故或可能构成的医疗事故的情形。3.57、 刑事伤害或可能构成刑事伤害情形。4. 交通事故或可能构成交通事故的情形。5. 重要人员收治治疗措施。6. 首次开展的新技术、新项目、重大手术的开展。7. 邀请外国医师（含港、澳、台湾）来院短期行医。8. 各类致残手术的开展。9. 可疑传染病的要求进行医疗美容项目治疗的病人。10. 药物不良反应。11. 变更执业注册地点。12. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。13. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。14. 损坏或丢失贵重器材和贵重药品，或发现成批药变质时。15. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。16. 参加院外进修学习、接受来院进修人员等。17. 特58、种医疗技术的控制。18. 发生院内感染。19. 其他卫生行政部门规定应当报告的情况。 附件二：医疗机构法定报告的几种情形：1、 医疗的执业地点、执业范围变更。2、 重大纠纷、医疗事故和可能构成重大医疗事故的情形。3、 突发公共事件。4、 法定传染病或疑似传染病：5、 药物不良反应。6、 特种医疗技术的申请准入。7、 增补修改医院规章制度技术常规时。8、 其他卫生行政部门规定应当报告的情况。附件三：报告程序 一、突发公共事件： 大批可疑食物中毒、煤气中毒或爆炸、严重交通事故等重大灾害事故伤病员来源，接诊人员均有义务报告。正常上班，立即报告医护部，夜间或节假日立即报告总值班，由医护部或总值班组织人59、员立即抢救，同时向院长、董事长及区、市卫生局报告。全院职工应无条件的服从院各级领导安排，上级来人，服从上级领导安排；医院应在2小时内向所在地卫生行政主管部门报告。 二、医疗事故或构成医疗事故的情形： 发现此种情形医务人员有义务报告。正常上班期间，立即向本科室科主任、医护部报告，夜间或节假日，立即向本科室科主任和总值班报告；由医护部、总值班和科室科主任召集科内甚至于全院相关人员会诊，采取积极的补救措施，同时组织人员进行调查；有下列情形的：导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致3人以上人身伤害后果；国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形，应当在12小时内向60、所在地卫生行政部门报告。 三、刑事伤害或可能构成刑事伤害的情形： 接诊的医务人员均有义务立即向医院医护务部、院办公室、公安部门报告。 四、交通事故或可能构成的交通事故的情形： 接诊的医务人员均有义务立即向医院医护务部、院办公室、交警部门报告。 五、重要、特殊人物收治治疗措施的情形： 收治重要（副省级以上）、特殊（有影响的明星）人物时，经治医师应当立即向医护部汇报，如果是进行医疗美容项目的治疗，考虑到隐私的保密，在向有关省、市卫生行政部门干部保健处汇报与否时，必须征求本人的意见。特殊人物不伸张、不宣传，除非本人需要，或者本人同意。 六、首次开展的新技术、新项目： 科主任应对这些新技术、新项目组织61、全科进行业务学习、讨论、论证，在此基础上制定计划，提出可行性方案，并填写新技术、新项目申请表报医护部审核，院长审批；属于国内、省内、市内首次开展的报市卫生局备案。 七、法定传染病报告程序： 临床各科医生为责任疫情报告人，一旦发现法定传染病（甲、乙、丙类）均按规定完成登记、正确及时填写传染病报告卡，并在限定的时间内报告主管部门（医护部），由医护部按规定通过网络和书面报告结合的形式上报区疾病预防控制中心。报告时限：甲类和一类中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、禽流感、脊髓灰质炎疑似或确诊病例，应当以最快（2小时内）的速度报出；丙类应在24小时内报出。6、保密制度一、医院保密（下称保密）信息不上网62、，上网信息不泄密。二、不该知道的秘密，绝对不问；不该看的秘密，绝对不看。三、不在私人通信中涉及秘密事项。四、不在非保密本上记录机密事项。五、不在不利于保密的场合谈论秘密。六、不带秘密材料游览公共场所和探亲访友。七、不得在家属子女面前议论保密情况。八、不用公共电话、明码电报、普通邮局办理秘密事项。九、医院的保密资料是指医院本身创造的、核心的医疗技术和医疗项目。医院职工在流动时，5年内不得泄露保密资料。凡是外泄他人、外单位的当事人，医院将追究当事人的法律责任。医院对核心技术的掌握人签订有关的保密协议。十、客（病）人医疗美容项目的治疗资料，属于个人隐私，没有本人签名的同意（宣传、广告等）书，所有个人63、信息资料必须给与保密，一旦无故泄露，客（病）人有权力进行司法诉讼。7、印章使用管理规定一、医院印章是行使医院权力的象征和标志，应严格按照有关规定使用，以维护其严肃性。二、医院印章由院办公室专人管理、使用。使用时应严格履行审批、登记手续。三、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，凭主管院长批准签字后方可盖印。五、介绍信由办公室统一编号、填写、保管存根。使用介绍信的科室要经本科室负责人同意后到院办开具。书写介绍信必须按规定格式，用钢笔填写。六、印章要盖在发文年、月、日的正中间，要端庄清晰。七、职能部门的印章对应外64、院（单位）相应的职能部门；临床科室与病区的印章只负责疾病诊断与建议（包括医嘱等）。八、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用方法，严格审批和登记制度。九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，发生违法事件的，由当事人承担法律责任。同时医院辞退当事人。8、档案管理工作制度一、对院部、工会等形成的以及上级政府部门的发放文件，材料进行编号归档，并予指导和监督。二、负责管理本院的全部档案，积极提供利用，为本院各项工作服务。三、定期整理，归档各部门工作中形成的具有保存价值的文件、材料，认真整理，正确的划分期限，进行分类保管。四、保持文件材料的系统性，做到收集齐全、完整，并保持文件材料之间的历史联系。五、提高档案65、管理人员的业务素质和工作水平，认真贯彻执行国家和地方政府部门的各项方针政策。六、严格保守国家机密，不得随意在各种非正式场合，谈论机密，不允许任何非工作人员随意动用档案柜资料。保证医院、国家机密的安全。七、定期检查档案的质量，有效地进行防盗、防火、防潮、防虫的工作。对破损的档案及时修补、保证档案的完整性。八、积极编写医院各种档案目录，检索工具，及时提供利用，掌握档案的利用效果。在有关人员的鉴定后，对无价值的档案进行登记，造册，经领导批准后予以销毁。九、文件及各类档案实行计算机及文本双重管理。十、完善文件及其他资料的借阅手续，做到按期归还，避免遗失。9、人力资源部工作制度一、认真学习国家有关人事工66、作的方针、政策、法规条例和规定，并严格执行。注意做好保密工作。二、根据国家、地方政府对美容医院编制的要求，结合我院各科实际情况提出机构设置，定岗定编定员建议。三、按照全员聘用合同和岗位聘约做好全院人员的聘用、续聘及解聘工作。四、负责办理职工的人事流动、退休、辞职等有关手续。五、与医护部共同负责在职职工的文化教育和业务培训工作。六、准确及时完成人事统计、劳动工资及上级布置的有关报表工作。七、根据本院人才状况，有计划的及时考察、挖掘、筛选相关人才，以及储备相关人才。按照德才兼备条件向公司、院领导提供培养、选拔、聘任和奖惩人员的建议。八、负责全院职工的人事档案，按规定办理好人事档案的整理、审定、借阅67、转递工作。九、按照南京市及主管局劳动用工要求，做到合理使用，严格管理，按规定鉴定劳动用工合同，缴纳劳动保险。十、了解掌握职工思想，疾病及家庭困难，协助工会做好慰问及福利工作。十一、负责全院行风教育、监督、考评、记录，违纪查处工作。 十二、附件：职工考核制度：附件一：执业医师年度考核制度（办法）1、 为了加强执业医师的队伍的管理，提高医师的职业道德和业务素质，确保医疗安全，不断提高医疗质量，根据中华人民共和国执业医师法，结合医院的实际情况，制定本办法。 2、依法取得执业医师资格或执业助理医师资格，经注册在我院执业的专业医务人员，适用本办法。 3、执业医师考核实行年度定期考核制度。医师考核工作在68、被考核年度的下一年2月底完成。 4、医师考核的内容包括业务水平、工作成绩和职业道德状况。 5、医护部负责各级执业医师业务水平的考核（医疗质量、手术种类的开展、投诉人次、医疗纠纷、事故发生等）；人事财务部负责执业医师工作成绩（诊治、手术、重大复杂手术人次，经济总收入等）的考核；负责职业道德（服务态度、沟通情况、客户满意度等）的考核；具体办法另行规定。 6、业务水平的考核的基本内容：熟悉、掌握本专业基础理论、基本知识、基本技能（三基），具有一定的技术操作能力；执业医师能独立处理本专业常见病、多 发病 和常用的专业技术问题，掌握诊疗规范；执业医师必备的危急重症基本的抢救原则；与医师执业相关的法律法规69、以及医院内的规章制度。考核采取理论考试、操作考试、实绩评估等多种形式，可在年度年分阶段进行。具体办法另行规定。 7、考核成绩记入个人档案；补考仍不合格者，纳入人事年度考核管理，并给以相应的处罚。 8、执业过程中出现严重违反中华人民共和国执业医师法的行为，医院将组织专家组进行认定，认定后可视为医师年度考核不合格。 9、对各级执业医师年度连续考核不合格者，医院将在院内进行相关处理，并上报当地卫生行政部门备案。附件二：执业护士年度考核制度（办法） 1、为了加强执业护士的队伍的管理，提高护士的职业道德和业务素质，确保护理安全，不断提高护理质量，根据中华人民共和国执业护士法，结合医院的实际情况，制定本办70、法。 2、 依法取得执业护士资格，经注册在我院执业的专业护理人员，适用本办法。 3、执业护士考核实行年度定期考核制度。护士考核工作在被考核年度的下一年2月底完成。 4、护士考核的内容包括业务水平、工作成绩和职业道德状况。 5、医护部负责各级执业护士业务水平的考核（护理质量、各种护理技能的操作规范程度和相关查对制度的执行情况）；人事财务部负责执业护士工作成绩（投诉人次、护理纠纷、护理差错事故等）的考核；负责职业道德（服务态度、沟通情况、客户满意度等）的考核；具体办法另行规定。 6、业务水平的考核的基本内容：熟悉、掌握本专业基础理论、基本知识、基本技能（三基），具有一定的技术操作能力；执业护士能独71、立开展本专业常规的护理工作及掌握治疗规范；执业护士必须具备的危急重症基本的抢救原则；与护 士执业相关的法律法规以及医院内的规章制度。考核采取理论考试、操作考试、实绩评估等多种形式，可在年度年分阶段进行。具体办法另行规定。 7、考核成绩记入个人档案；补考仍不合格者，纳入人事年度考核管理，并给以相应的处罚。 8、执业过程中出现严重违反中华人民共和国执业护士法的行为，医院将组织专家组进行认定，认定后可视为护士年度考核不合格。 9、对各级执业护士年度连续考核不合格者，医院将在院内进行相关处理，并上报当地卫生行政部门。附件三：其他类员工年度考核办法 1、参照上诉两点制定细则（由人事部制定）。 2、市场营72、销人员不得进行传销活动。宣传策划人员不得违反国家规定的广告法。以免造成医院重大损失。 3、各级员工必须遵守医院规章制度。工作时间不做私事，认真完成本职工作。附件四：职工奖惩制度为了使医院走向正规，朝着良好、规范的，长期生存、做强做大做精方面发展，医院将给每一位职工提供自身发展的平台；对于那些守法规范行医、取得重大业绩者，医院在年终时给于一定的奖励。对于哪些连续2年以上考评不合格者，给与惩罚。 一、奖励： 1、一年内无纠纷、差错、事故发生，业绩巨大者。 2、一年内无赔赏纠纷，无差错、事故发生，业绩巨大者。 3、一年内无差错、事故发生，业绩巨大，赔赏金额在3万元以下者。 4、一年内无纠纷、差错、事73、故发生，业绩重大者。 5、一年内省级刊物上发表文章2篇以上者。积极引进和开展新技术、新项目，填补了省内空白者。 6、一年内工作认真，踏实、口碑好，爱院如家，开拓性地完成医院所布置的工作任务者。 7、一年内病、事假超过15天者，不参加评奖。 二、惩罚 1、年终考核连续2年以上不合格者，给以辞退警告。 2、一年内发生重大医疗事故，造成医院重大损失者，其经济赔赏个人承担10%，并作出书面检查，吸取教训。 3、一年内发生两起重大医疗事故，造成医院巨大损失者，除了承担经济赔赏外，医院将根据本人情况给于停止处方权、辞退等处罚。情节严重者，医院通过司法途径处理。 4、凡是不明原因的迟到、早退及旷工者，不参加74、评奖；无故旷工一周，视为自动离职，医院给于辞退。附件五：职工考勤、请假、休假制度 1、医院每周工作6天，即周一至周六，周日休息。各科室根据具体情况安排假日休息。 2、法定节日休息，由于医院的工作情况特殊性，节日的休息时间安排将根据各科室的具体情况进行安排。即忙时工作，相对空闲时休息。 3、 每日9：0018：00为工作时间，中午12：0013：00为用餐时间。 4、职工上班不得迟到，并在考勤机上打卡；下班时仍旧在考勤机上打卡。凡是不打卡者，均视为迟到、早退、旷工。迟到、早退累计5次者，作为旷工一天处理；矿工7天（一周）者，作为自动离职处理。 5、员工请假一天，科主任批准，人事部门备案；请假2天75、7天，人事部门批准；请假8天以上，由院长批准；并报医护部（医护人员）、人事部门备案。同时科室要安排好工作。 6、病假须有医院的疾病诊断证明，需科室主任同意、院长批准，报人事科、医护部备案，科室调整好工作。产假按国家规定休息，需延长休息的应在产假休满前一周以书面形式办理请假手续。 7、职工年度休假按人事劳动部有关规定执行。即工龄在10年以下为一周，11年以上为14天。中间不含一周中的休息日。 8、由于工作需要，职工放弃休假，将根据其创造的产值和其他业绩，给以一定的奖励，或纳入年终奖的评比条件内。9、职工年度内矿工一天，不参加年终奖金评比。年度考勤成绩记入个人考核档案。 10、以上条例适用职工事假76、。附件六： 员工（人才）引进、聘用、解聘、辞退规定 1、 职工的聘用，原则是：有专业及其相应的学历。 2 、医护人员的聘用必须持有“执业医师资格”、“执业护士资格”并“注册”。 3、副主任医师（护师）以上人才的引进必须通过专家组的讨论和面试，其结论报告董事会，由董事会决定。 4、 主治医师、高年资医师的招聘，由专家组进行面试、考核，无记名投票通过。 5、硕士、博士的引进由专家组进行面试、考核，其结论报告董事会，由董事会裁决。 6、 护士的招聘由医护部会同人事科面试、考核，其结果报董事会批准通过。 7、解聘、辞退： （1）员工违反双方劳动合同款项的，予以解聘或辞退。 （2）员工无故旷工一周，视为77、自动离职，医院给于辞退。 （3）一年内发生两起重大医疗事故，造成医院巨大损失，医 院将根据本人情况给于解聘、辞退等处罚。 （4）利用职务之便，收受病员（客人）红包，索取医疗设备、器材、药品等商业贿赂（回扣），医德、医风败坏的，一经查实，予以辞退。利用职务之便，调戏、侮辱女性病员的，一经查实予以辞退。利用职务之便，假公营私（用医院的物品与病员或客人的钱物作交换），一经查实，予以辞退。 （5）不遵守医院规章制度、不守法、规范行医，不服从领导，累次犯规，不断的引起（完全可以避免的纠纷或事故）纠纷、事故，造成不良的社会影响，同时带来一定的经济损失，不吸取教训，又累教不改的，予以解聘或辞退。 （6）犯有78、偷盗行为者，予以开除，并上报政府有关部门备案。犯有刑事罪行者，医院积极配合公安部门，开除并上报政府行政部门。10、卫生技术人力资源管理制度一、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。二、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为客（病）人提供诊疗服务的工作能力。三、医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例医疗美容服务项目规定的要求。四、科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。五、各级各类卫生技术人员的79、配比应与医院的基本功能任务相适应，与工作量相匹配。六、医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理，满足分级护理的质量保证需要。卫技人员的配备比例应符合国家或省对“美容医院”规定的有关条例。七、主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，配备本院注册的主任医师的科室符合规定要求。八、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。十、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培80、训的合格者。十一、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质(包括：技术能力、服务品质、职业道德)至少每两年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。十二、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保客（病）人获得连贯诊疗，尤其对夜间与节假日。十三、有保护医务人员职业安全的规范与措施。11、各类休假管理制度 一、探亲假凡在我院工作一年以上，父母或配偶在本市以外的正式职工，符合国家探亲假规定，均可享受探亲假。职工探亲一般应在不影响工作情况下休假。1、探配偶：已婚职工夫妻分居，每年可探配偶一次，假期为三十天。(新婚职工，在结婚当年不享受探望配偶待遇，次年可以享受)。81、2、探父母：未婚职工每年可探父母一次，假期二十天；已婚职工每四年可探父母一次，假期为二十天。3、探亲假期：包含公休假期(星期天)及法定假期(元旦、春节、清明、五一、端午、国庆等)。 二、婚假本院职工结婚可休假3天，如本人已达晚婚年龄(男年满25岁，女年满23岁)可享受15天婚假。 三、计划生育假正常产假120天，剖腹产135天，晚婚晚育者男方可享受15天护理假，上环休假3天，取环休假1天，带环怀孕人流后休假l4天，未婚人流按事假处理。 四、丧假职工直系亲属(父母、岳父母、公婆、配偶、子女)死亡时可给丧假3天。 五、病假职工生病根据医院诊断证明实际休假。在外休假期间的病假，须出具市级以上医院的医82、疗证明(限于急性病症)。 六、事假职工事假应从严控制，本人书面申请，科主任签属意见，送院领导审批，人力资源部备案。事假最长不得超过7天。 七、放射保健假本院从事放射工作的人员，每年可享受22天放射保健假。 八、公休假1、职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；已满10年不满20年的，年休假10天；已满20年的，年休假15天。国家法定休假日、休息日不计人年休假的假期。2、职工有下列情形之一的，不享受当年的年休假：(1)职工请事假累计20天以上且单位按照规定不扣工资的；(2)累计工作满1年不满5年的职工，请病假累计2个月以上的；(3)累计工作满5年不满10年的职工，请病假累计3个月以上的；(83、4)累计工作满10年以上的职工，请病假累计4个月以上的；(5)当年享受探亲假的不再享受公休假。(6)公休假应在次年春节前休完。12、劳动纪律及考勤管理制度 一、劳动纪律：1、严格遵守医院的各项规章制度。2、禁止上班时间做与工作无关的事情：不得玩电脑游戏、上与工作无关的网站；临床科室不得看与工作无关的书报；不得吃早点、零食、闲聊、大声喧哗等。3、工作时间不窜岗、不脱岗、不长时间会客。4、着装整洁，挂牌上岗，文明用语，微笑服务。 二、考勤：1、按时上下班，不迟到，不早退，不无故缺席。2、坚守工作岗位，提高工作效率，未经同意不得擅自离岗。3、服从院、科两级领导安排，遇事提前请假。4、人力资源部指定专84、人负责考勤。职工打卡上、下班考勤。考勤分为出勤、迟到、早退、病假、事假、公休假、旷工等，每月最后一个工作日将考勤表报财务科一份，人力资源部存档一份。5、人力资源部存档的一份做好统计记录，做为个人年终考核依据。13、计划生育管理制度为进一步贯彻落实计划生育国策，加强医院的计划生育工作管理，根据省、市计划生育有关规定，结合本院实际情况，特制定如下规定：一、全院职工应自觉遵守计划生育工作的有关规定，响应国家号召，提倡晚婚、晚育、优生、优育，一对夫妇生育一个子女，杜绝计划外生育现象。二、为保证临床医疗工作的正常进行，计划怀孕的女职工应提前向人力资源部备案。三、按照国家规定，晚婚晚育者可享受以下待遇：185、符合晚婚年龄(女23周岁、男25周岁)依法登记结婚的初婚夫妻，可享受婚假15天(含法定婚假3天)。2、符合晚育年龄(女方年满24周岁初育)的夫妻，女方可享受产假120天(含法定产假90天)，剖腹产另加15天，男方可享受护理假15天。3、怀孕至生产期间，女职工可享受8次产前检查，每次2小时；怀孕7个月以上可不上夜班。4、产后一年时间内为哺乳期，每天可享受两次哺乳时间，每次半小时；哺乳期不安排夜班。5、上环、取环、带环怀孕行计划生育手术者按病假处理。四、处罚条例凡违反计划生育政策，弄虚作假超生者，情节严重的，给予解聘、辞退等处理。14、退休职工服务工作制度由于医院是民营（私营）性质的专科医院，医86、院本身已经为合同制职工（与医院签订劳务合同）交纳了“三险一金”，因此，职工年龄达到国家规定的退休年龄要求退休时，其养老保险将有保险公司支付。职工在医院工作20年以上的退休人员，医院（或委托工会）将组织以下的服务工作：一、每年给退休的职工在生日时贺寿。二、对生病住院和有困难的老职工及时走访慰问，重大节日发放过节费或慰问品。三、每年老人节前组织退休职工集体活动一次，活动内容根据本单位实际情况安排。四、根据医院情况，争取每二年安排一次退休职工体检。五、每年召开的新春联欢会，邀请退休职工参加，并征求他们对医院的意见和建议。15、管理人员任免制度 一、管理人员选拔任用的原则1、院级领导管理人员，公司董事87、会讨论。2、中层领导管理人员，院长办公会议讨论，上报公司董事会。3、中层领导管理人员德才兼备的考察，人力资源部负责。 二、基本条件1、具备拟任管理岗位所需的道德品质，业务技能，管理能力。2、具有强烈的事业心和责任感；有胜任领导工作的组织能力；具备本专业知识，身体健康。3、忠于企业，清正廉洁。 4、不说谎，不欺骗，不搞派别，作风正派，善于团结。5、具有三级医院工作的经历，在专业学术上有一定的造诣，在省级以上的学术团体担任一定的职务，同时具有一定的管理能力，予以优先安排。 三、管理、考核及措施1、院级领导管理人员的考核由公司董事会安排进行。每2年进行一次。考核的内容由董事会布置。2、中层领导管理人88、员的考核由人力资源部安排。一般二年一次(个人述职、民主测评、组织考核)测评和考核结果。考核的结果纳入个人年终考评。同时由院办公会议确定续聘或免职。 16、职工考核制度为了正确评价全院干部职工的德才表现和工作实绩，激励督促全院职工提高政治及业务素质，认真履行职责，并为其职称晋升、聘用、培训、辞退以及调整工资待遇提供依据，作如下规定： 一、考核的原则和范围1、考核的原则：坚持客观公正、民主公开、注重实绩的原则。2、考核的范围：全院职工(即管理人员、专业技术人员和其他人员)。 二、考核的内容和标准1、考核内容包括德、能、勤、绩四个方面，重点考核工作实绩。德，主要考核职业道德和道德品质；能，主要考核专89、业业务技术水平、管理能力的运用发挥（只对管理人员），知识更新情况（参见各种会议、发表文章、获奖，在学术团体任职等）；勤，主要考核服务态度、劳动纪律情况；绩，主要考核履行职责情况、完成工作任务的数量、质量、经济效益；有无投诉、纠纷及医疗事故发生。 2、考核标准考核标准以岗位职责及年度工作任务为基本依据，重点考核当年工作表现和工作任务完成情况。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。(1)非卫技人员考核各等次的基本标准优秀：遵守国家的法律、法规和各项规章制度，廉洁奉公，精通业务，工作勤奋，成绩突出。无投诉、纠纷等。合格：遵守国家的法律、法规和各项规章制度，廉洁自律，熟悉业务，能够完成工作任务。年度90、发生的投诉、纠纷小于2起。不合格：业务素质较低，组织纪律较差，难以适应工作要求，或工作责任心不强，不能完成工作任务，或在工作中造成严重失误，投诉多、纠纷多。 (2)专业技术人员考核各等次的基本标准优秀：遵守国家的法律、法规及各项规章制度和职业道德，工作责任心强、勤奋敬业，专业技术能力强或提高快，工作有创新，在科研、教学、临床工作中成绩突出。无投诉、纠纷等。调查满意度在100%。合格：遵守国家的法律、法规及各项规章制度和职业道德，工作负责，业务熟练，专业技术能力较强或提高较快，能够履行岗位职责、完成工作任务；年度发生的投诉、纠纷小于3起，不影响医院的正常工作；无责任事故。不合格：业务素质较低，组91、织纪律较差，难以适应工作要求，或工作责任心不强，履行岗位职责差、不能完成工作任务，在工作中造成严重失误或责任事故，造成较大的社会影响，干扰医院的正常工作。 三、考核的方法和程序1、考核的方法 考核分为平时考核和年度考核。平时考核随时抽查进行，由被考核人根据工作任务定期记实，科主任负责检查外，职能部门定期进行抽查考核，个人考核的结果统计之后交人力资源部存档。年度考核一般每年年末或翌年年初进行。年度考核以平时考核为基础，同时填写“职工年度考核表”。2、考核的程序(1)个人填写“年度考核登记表”，并以科室为单位进行述职。(2)科主任根据被考核人个人述职和平时考核情况，在听取群众意见的基础上，提出考核92、的等次意见。(3)院考核工作领导小组对科主任提出的考核意见，进行审核、评议、确定等次。(4)将考核结果以书面形式通知被考核人。(5)对拟确定为优秀等次人员在全院范围内公示。 (6)年度考核工作结束后，考核结果存人本人档案。 四、考核结果的使用职工在年度考核中被确定为合格以上等次的，可以按照有关规定发给年终奖。连续两年以上被确定为优秀等次的医院给与优秀奖励。专业技术人员年度考核被确定为合格以上等次的，本人同意具有续聘的资格。年度考核被确定为不合格等次的当年，取消年终奖金，并给与辞退警告，留观半年。连续两年考核被确定为不合格等次的，解聘或辞退。 五、考核的组织管理1、考核由医院主管领导负责，必要时93、可以授权同级副职负责考核。2、成立院考核领导小组，具体工作由人力资源部负责。各级职工考核的具体管理制度见人力资源部有关规定内容。17、招聘人员管理制度 一、招聘原则 坚持公正、公开、平等、竞争、择优的选人原则。 二、招聘条件及要求1、招聘人员应具备的基本条件：立场坚定、遵纪守法、品行端正、热爱本岗位工作。2、专业技术岗位人员必须具备全日制普通高校大专以上学历，及规定的资格条件，所学专业与实际录用岗位相符。 3、具有专业主任医师职称的优先，副主任医师职称次之； 同时具有美容主诊医师资格的优先； 有三级医院专科专业简历的优先。 在省级以上学术团体担任常委以上、在省辖市级学术团体 担任副主任委员以上94、职务的优先。 在民营专科医院从事专业临床工作5年以上，无重大纠 纷、医疗事故的优先。4、博士生学历优于硕士生，硕士生学历优于本科生，依次类推。5、护理人员顺序是： 主任、副主任护师优先于主管护师，主管护是优先于护师 依次类推等等。 在三级医院有专科护理经历的优先。 在省辖市级以上护理学术团体担任副主任委员以上职务 的优先。 在整形、美容专科医院从事护理工作三年以上的优先。 硕士生学历优先于本科生，本科生学历优先于大专生，依 次类推等。6、行政管理人员： 具有招聘岗位工作经历的人员优先；学历高的优先学历低的等。 三、招聘程序1、发布招聘信息(网络或媒体)；2、报名，填写表格；3、资格审查；4、面95、试；5、经院长办公会讨论决定，上报公司董事会；6、体格检查(患传染病及其他重大疾病者不得聘用)；7、发放录用通知。 四、聘用及管理1、对决定录用人员人力资源部将与其办理相关手续：(1)实行人事代理制，其人事档案一律存放市人才市场；(2)签定劳动合同；(3)交纳劳动保险。2、进行岗前培训及教育。3、对已聘用人员发现连续2年考评考核部合格，以及专业技术水平不能适应本岗位需要者，医院将与其解除劳动聘用合同或辞退。18、临时工管理制度一、招聘条件、热爱本职工作，遵纪守法，作风正派；2、身体健康，五官端正；二、因工作需要，总务科提交申请材料，经院办公会研究同意并报公司董事会研究决定，由人力资源部办理相关96、手续。三、临时工的考核管理，不合格者，及时清退、补充。四、按照劳动法规定及要求与临时工签定劳动用工合同。五、工资标准不低于南京市有关规定。19、岗前培训制度一、医院要对新招聘到岗的职工实行岗前教育。岗前培训的时间不得少于3天。二、岗前职业教育主要内容：1、医德医风教育。2、医疗卫生事业的方针政策教育。3、医德规范教育。4、医院工作制度、规范操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。5、本院基本情况。6、医院管理和发展规划。三、岗前教育要由院方考核，考核的内容主要是法制法规，医疗操作规范，“三基”内容等，合格者方可上岗。四、未参加岗前教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学并参加医护部安排的考核。97、五、岗前教育培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。20、医务部（科）工作制度一、部门主任在业务院长的领导下负责全院医疗、教学、科研等各项管理工作，做到年有计划，年终有总结，各项医疗管理台帐完整，保证全院各项医疗工作的正常运转。 二、执行医院年度医疗工作目标，并对目标分解、细化、跟踪、检查及总结，及时整改。贯彻医院和上级卫生行政部门各类会议精神，并抓好落实。三、执行卫生行业主管部门相关的文件、各项医疗质量管理要求，完成突发事件的医疗应急任务。四、认真抓好医疗质量管理，每月检查病历、处方一次，并进行汇总分析，检查结果98、在全院公示，并纳入职工个人考评。五、每季度召开一次全院医疗质量管理小组会议，检查医疗规章制度执行情况，分析医疗质量方面存在问题，提出整改意见。六、认真做好医疗统计分析工作，每月十日前完成上月各科的医疗活动月报表汇总登记。七、认真抓好“三基”的学习，考试、考核工作。定期做好考核、考试工作。八、做好专业技术人员继续教育管理。根据情况制定院内教学、实习，并负责实施。本院医疗人员外出参加学术活动，人员返单位后，必须进行一次科内或全院性学术交流，其讲稿归人个人技术档案。鼓励医务人员撰写论文、参加各种学术会议、引进新项目和新技术，不断提高诊疗水平。九、按照卫生主管部门的要求，组织人员参加市举办的各类医师两99、年一度的执业医师定期考核。十、定期检查、考核各科室医疗、护理规范行医执行情况。十一、组织协调好各临床科室之间、临床与医技科室之间的协作，组织好院内外重要会诊和重大抢救工作。 十二、负责督促检查就诊人员日志登记、治疗项目（手术、激光、皮肤护理等人次）的登记。十三、负责各类医疗投诉、医疗纠纷的调查处理工作，并做好处理意见反馈及相关记录，协助行业主管部门做好医疗事故鉴定工作。 十四、协调院内各科室之间的相互会诊。 安排院外专家教授来我院会诊工作。十五、负责国际、国内成熟的技术开展前向报所在地区卫生行政部门医政部门上报备案，批准后实施工作。 十六、参加所在地区卫生行政部门对口会议，及时传达、贯彻布置、100、执行会议的精神和任务。十七、制定医疗、护理紧急情况下的系列预案，确保医疗、护理日常工作正常运转。十八、严格执行卫生局的“六不准”。 21、科研工作管理制度一、总则第一条 科学研究工作是医院工作的重要组成部分，是促进医院可持续发展、加快人才培养、不断提高医疗技术水平的重要手段。虽然我院目前还部具备科学研究工作的条件，但是为了医院今后的发展，仍然需要制定科学研究工作的管理制度。第二条 作为二级专科性医院，我院主要开展临床医学科学的应用研究，在条件允许的情况下（与外院合作）开展一些基础研究，鼓励新技术研究和成果推广转化，以求获得较大的社会效益和经济效益。第三条 我院的科学研究工作在院长领导下，由分管101、院长负责，医护部进行统一计划、组织实施、检查、考核等管理工作。第四条 医院医疗技术管理小组负责全院医学科学研究工作的参谋咨询，计划审核，课题论证，成果鉴定等工作。第五条 科室主任在组织完成医疗、教学等任务的同时，应积极开展医学科学研究工作，负责本科室科研工作的计划、实施、检查等管理工作。二、医学科学研究工作的课题申报第六条 医学科学研究工作的选题必须具有“目的性、先进性、实用性、可行性”等，医务人员要在认真调查研究，摸清国内外有关方面的科技动态的基础上，综合分析，做好预测，选定课题，除可在当年上级有关部门所定的范围选题外，亦可根据情况自选合适的研究课题。第七条 科研课题选定后，课题负责人应组织102、进行预初试验，以确定其可行性，并要做好全面的实验设计，必须进行查新检索和文献综述，然后提交开题报告，经所在科室论证同意后再撰写科研设计书，设计书的内容参照南京市卫生局科研课题管理办法要求。第八条 各科室应于每年度十一月二十日前申报下一年度的科研计划，医护部审核后提交至医院医疗技术管理小组。对选题不合理、科研设计不完善、重大课题未经论证的不予受理。第九条 医院医疗技术管理小组对申报的课题对其水平、质量进行评议和审定，确定上报院外课题和院内开展项目。第十条 院外课题主要是指各级科技管理部门科研课题(参见南京市卫生局科研课题管理暂行办法)、南京市科技管理委员会课题等。第十一条 凡经院技术小组通过上报103、的课题，应按有关部门的申报要求，做好申报材料的各项工作。第十二条 与院外单位合作、协作进行的课题，务必在课题上报前，由医护部与有关单位签订科研协议，以明确各自的任务、责任、经费及成果共享等事宜。三、医学科学研究工作的实施第十三条 科研课题经有关部门批准后，课题负责人应积极组织开展工作；除本人应参加有关研究工作外，亦要做好课题组内的组织、指挥、协调及有关人员的考核等工作。第十四条 课题负责人要按照科研计划的进度指标做好定期检查，半年向医护部汇报其阶段工作情况，其内容包括：1、进度指标完成情况；2、取得哪些阶段成果；3、存在的问题；4、经费开支情况。第十五条 医护部对全院科研工作应定期检查、考核，104、及时解决有关问题；对各科共同开展的课题，要做好科间协调工作。第十六条 在研究过程中，因各种原因需延长研究时间、或调整研究内容、或中止研究撤销课题的，必须由课题负责人书面报告，阐述原因，报原课题下达部门批准。对因主观原因而拖延课题进度或撤销课题的，应按原科研合同的有关条款，追究有关人员的工作责任和经济责任，限制该课题组和课题负责人重新申报项目。四、医学科学研究工作的总结和鉴定第十七条 科研工作按计划完成后，课题负责人应及时组织人员做好资料汇总、整理、撰写总结性报告和论文，非保密的论文应及时外送发表。各种资料及总结性材料应坚持实事求是的原则，不得弄虚作假，得出负结果的科研项目亦应实事求是总结分析。105、第十八条 科研论文作者的署名顺序应按参加研究人员所作贡献大小而定；与院外单位合作项目的团名，必须按原科研协议书所定的顺序排列。第十九条 科研论文外送时，必须经科主任审核，由医护部登记、盖章后发出。论文经刊用后，须及时将文章一式两份交医护部备案。第二十条 需进行鉴定的项目，经医护部批准，或由医院组织鉴定，或报请上级部门组织鉴定。五、医学科学研究工作的成果申报及推广第二十一条 已通过鉴定或已在省级以上专业性杂志发表科研论文的项目，可申报各级科研成果或新技术奖励。各科室应于每年十一月底前将申报项目上报医护部，汇总后交院技术小组进行初审。申报材料按各级部门的要求准备。医护部负责全院科研成果申报的组织、106、实施工作。第二十二条 申报成果的鉴定、评审费用，由医院承担；凡有科研经费的项目可在其经费中列支。第二十三条 医院设院内科研成果奖，其奖励的评审标准及方法参照有关文件规定。第二十四条 已鉴定评奖的科研成果，除要继续开展有关工作，提高成果水平外，课题负责人要积极组织推广、应用，以充分发挥成果的社会效益和经济效益。六、医学科研工作的档案管理第二十五条 科研工作结束后，应按江苏省卫生厅系统科技档案工作实施细则的要求，及时组织归档工作。第二十六条 科技档案工作由医护部负责，设专人进行管理。凡获上级部门奖励的成果，或上级部门批准的项目均应归档。第二十七条 医学科技档案的材料应包括：1、选题报告、科研设计书107、协议书、合同书、研究方案及实验方案；2、上级部门的有关指示、批文。3、科研课题的评议会、论证会、专题讨论会，经验交流会等活动所形成的会议纪要等文件材料。4、考察与调查报告、实验或检测报告及原始资料、数据分析、验证材料。5、研究工作报告(阶段性小结、年终总结、最后总结)、科研论文、成果鉴定书、成果申报表、评议书、获奖证书、成果证书、成果报告简表、推广应用报告等。6、因故终止或取得负结果的科研项目需归档的有关文件材料及说明。7、对外科研合作报告、批准文件、协议书。8、与科研项目有关的实物、标本、切片、幻灯片、录音带、录像带。第二十八条 科研项目归档材料由医护部与课题负责人共同收集、整理。七、医学108、科学研究工作的经费管理第二十九条 由上级部门批准进行的科研课题的经费采取专项拨款形式；由医院技术小组批准进行的院内课题的经费，从医院医学科学发展基金中下达，由科室负责人递交书面申请，经医护部核准、审批，分管院长签字认可后，由财务科下达。第三十条 科研经费下达后，课题负责人应根据下达的经费额，及时、详细地编制经费使用计划，报医护部核准、备案。第三十一条 医护部负责全院科研经费使用的审批；财务科负责对全院科研经费使用的监督管理，并按课题单独建帐，不得挪为他用。第三十二条 课题负责人可按科研经费使用计划支配经费。对原计划中列出的项目，在其经费许可条件下可由课题负责人书面报告，医护部审批后列支。对确因109、工作需要而超出原计划的支出，应由课题负责人报告，医护部审核，分管领导批准后，或从医院科研基金中解决；或报上级部门，申请追加经费。第三十三条 科研经费的结余部分，除可享受结余奖外，其余转入院科研基金中，其课题承担科室在申报院科研基金资助时，将予优先考虑。八、医学科学研究工作的考核第三十四条 医学科学研究工作应作为科室、个人的业务考核内容之一。科室的科研工作由医护部对其进行考核；个人的科研工作每年度由科室进行考核，其结果记人个人技术档案中。第三十五条 高级卫技人员和硕士以上学位者，每年至少应上报或主持、参加一项科研工作；初、中级卫技人员应积极参加科研工作。九、科研工作的奖励(另见文件规定)第三十六110、条 本规定由医护部负责解释。22、继续医学教育学分管理制度一、继续教育的对象凡取得初级及初级以上职称的所有卫生技术人员。二、学分的管理 （一）继续教育实行学分制具体如下：高、中级人员：每年：1类学分10分、类学分15分(计25学分)；初级人员：每年：1类学分6分、类学分9分(计15学分)。注：卫生技术人员在任职期内参加继续医学教育项目，可集中(累计)获得学分，也可以分年度取得，但必须完成。 （二）计算方法： I类学分：1、部、省、市继续医学教育委员会审批的项目，按照公布的学分标准授予学分；市级项目主讲人，每学时授予1学分。2、市级医学会等各专业学会、市直属单位举办和区、县卫生局审批的初级项目(111、并向市继续医学教育委员会备案)，每学时授予02学分，主讲人授予05学分。3、科技成果推广学习班，每学时授予05学分，主讲人授予1学分。4、参加学术会议(经各级继续医学教育委员会认可的)大会宣读论文(第13作者)：国际会议86学分；全国会议64学分；行政区级会议53学分；省市级会议42学分；如小组交流、书面交流或以论文摘要编人论文汇编的作者，按下一级会议最低分授予，仅列题者记1学分。5、初级人员参加自学考试或成人学历教育(本科、专科、中专)，按学习专业课程领取学科合格证或考试合格，每门课程授予1学分；初、中级人员参加研究生或研究生课程进修班学习，每通过一门课程(取得合格证明)可授予3学分。 类学112、分：1、参加医学杂志主办的本专业继续医学教育园地等，出具证明的，每次可授予1学分。2、由卫生部或江苏省卫生厅继续医学教育委员会制定或指定的有关四新自学资料、音像教材等，学习后有本单位主管继续医学教育部门组织考核，按委员会规定的学分标准授予学分。3、参加学术会议(未经各级继续医学教育委员会认可的)大会宣读论文(第13作者)：国际会议64学分；全国会议5-3学分；行政区级会议42学分；省、市级会议31学分；如小组交流、书面交流或以论文摘要编入论文汇编的作者，按下一级会议最低分授予。4、在刊物上发表论文或综述(第13作者)：国外刊物108学分；核心刊物86学分；非核心刊物64学分；内部刊物42学分。113、5、正式出版(或刊物发表)的译著、译文，每1500汉字授予1学分(校对者可按14授予学分)。6、正式出版的医学著作，每1000字授予1学分，第二、第三作者可按12和13授予学分。7、出版国家或省级或市级继续医学教育项目的录像教材和幻灯片，录像教材分A(讲授实录型)、B(讲授与资料编辑型)、C(形象素材编辑型)三类，按成品放映时间每分钟的长度分别授予1、2、3学分；幻灯片每10张可授予1学分。8、获科技进步奖(获证书的主要完成人员，按排序递减2学分)、国家级奖(包括国家自然科学奖、国家发明奖和国家科技进步奖)：一等奖25学分；二等奖20学分；三等奖15学分；四等奖10学分。省、部级奖：一等奖20114、学分；二等奖15学分；三等奖12学分；四等奖8学分。市、厅级奖：一等奖12学分；二等奖8学分；三等奖6学分；局级奖(含区、县科技进步奖)：一等奖4学分；二等奖2学分。凡是一项成果获重复奖，按最高奖项授予学分。9、承担医学院校教学任务(授课)的卫生技术人员根据学历层次，专科以上(含专科)每学时授予05学分，中专每学时授予025学分。10、承担临床实习见习或进修生授课，每学时授予025学分。11、为临床进修班授课，按开设课程或讲座学时数计算。部省办班每学时授予05学分，市办班每学时授芋025学分。12、出国考察、国内专题调研报告，每3000字授予1学时。13、参加自学考试或成人学历教育的考前辅导班115、，凡是医学专业的课程(基础或专业课)取得合格证明的，每门课授予2学分。（三）参加临床进修班或临床进修三个月以上(含三个月)经考核合格，每个月可授予I类学分1分，类学分2学分。23、关于参加学术会议若干规定一、我院医务人员参加学术会议实行个人申请，报医护部，由医护部上报院长审批。参会的经费：1、个人承担。2、医院承担。二、中华医学会和江苏省、南京市医学会等组织召开的国际性、全国性、全省性或全市性专科学术会议，包括认可的可授予继续医学教育I类学分的会议应为我院参加学术会议的主要渠道，要积极争取参加，对于华东片会议、外省学会组织会议、学组名义组织的会议、杂志社组织的会议以及其它名义组织的与医院医疗项116、目有关的会议由医护部视具体需要与可能决定是否派人参加，并与科室主任商量，报分管院长批准。三、参会论文须经医护部审核登记盖章后投寄，经评审收到参加会议正式通知有效，未按规定程序办理而取得的会议通知，原则上不予受理。经评审被选为会议正式代表后，由医护部签署意见。四、出席各类学术会议，原则上必须有论文被大会录用，同一会议优先安排大会发言者参会。参加学术会议的人数，视具体情况而定，原则上每个会议每专科限1人参加。同一篇文章原则上只能参加一次会议，不得一稿多会。五、参加学术会议的代表返院后，有向本科室传达的义务，应向科室报告会议有关情况和建议，并将会议重要内容向医护部报告，必要时可组织向全院或有关科室传117、达。六、医院现任各级学会及其所属专科学会主任、副主任委员、省市级学会委员职务者，可凭有关通知申请出席与职务相关的学术会议，但限每年一次；现任各级刊物主编、副主编、编委等职务者可凭有关通知申请出席与其职务相关的学术会议，经费由医院支付；本院职工是学会委员参加工作会议，须出具有关文件且经院长批准；院级领导参加工作会议，需公司总经理或董事长批准，经费由医院支付。七、高级职称人员每年可以外出参加学术会议12次，初中级职称1次。是医院承担的费用，会议费用全额报销。有课题经费者，参加与目前课题有直接关系的学术会议，其费用在其科研经费中列支，但额度不得超过总经费的20，并且不影响课题的完成。八、参会返回后，118、由参会者填写有关核报单据，由科主任签字，医护部审核签字，院长（公司总经理）审批后至财务科报销。九、本规定由医护部负责解释。24、健康教育工作制度一、医院设有健康教育组织机构，具体由医护部负责，业务院长分管，形成院、科、病室三级健康教育工作网络。二、门诊设立健康教育咨询台，耐心向病人及家属做好健教宣传，并做好记录。三、门诊、病区每季度更换一次健教宣传专栏，做好健康教育档案记录。对每位住院病人，要开健教医嘱，首次病程记录要有健康教育内容。病房的健康教育内容一定要与本专科疾病特点相结合，要求内容新颖，形式多样，生动活泼，通俗易懂。五、企划部负责承担全院的宣传橱窗、展板的设计、制作，要求题图一致，图文119、并茂。每季度更换健康教育宣传栏版面。25、医疗质量管理制度医院质量管理是医院管理的核心，医院必须把医疗质量管理放在首位，把质量管理纳入医疗管理的全过程。一、建立健全医疗质量保证体系。即建立医院、学科、病区三级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。二、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量管理。各级质量管理组织要根据省、市卫生厅局有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。三、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。四、各级质量管理组织要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。五、各级质量管120、理组织的活动应制度化，院质量管理小组每季度活动一次；科室、病区质量管理小组每月活动一次。六、质量管理工作应有文字记录并由各级质量管理组织形成报告，定期上报，科室、病区质量管理组织应每半年(每年的6月和12月)向院质量管理小组书面报告一次。七、对质量管理工作形成逐级考核及个人考核，并与职工年终考评相结合。26、专科、专家门诊工作制度 一、出诊条件专科门诊：具有本专业中级以上专业技术职称者；专家门诊：具有副高以上专业技术职称者，且一年内无严重差错、医疗纠纷、医疗事故。 二、出诊安排1、专科门诊由各科安排出诊，报医护部备案；专家门诊由医教科统一安排。2、医院反聘的退休医师须经人力资源部履行反聘手续后121、，由医护部统一安排出诊。3、外聘专家出诊由医护部统一安排。 三、出诊规定1、专家、专科门诊到岗时间与医院上班时间同步。2、专科、专家门诊医师应严格遵守相关法律、法规，依法执业，不得超范围执业。 四、停诊规定1、专科、专家如因工作需要外出开会、教学、执行医院派出任务时，或病假、事假等必须办理停诊手续。2、专科、专家因事需停诊时，本人应提前通知医护部，由医护部通知门诊部，由门诊部通知服务台和咨询部。 五、出诊纪律1、专科、专家按规定时间出诊，非经门诊部审批不得改动。2、准时到岗，不得迟到、早退、脱岗，临时短时间离开需通知门诊部及服务台、咨询部，告知去向并留下联系方式。3、无故迟到、早退，停诊或造成122、不良后果者，追究其当事人的相关责任。27、医院突发事件应急管理制度一、为做好遭遇灾害与突发公共卫生事件应急处理工作，医院领导及各科主任在思想上要高度重视和充分的准备。二、制定突发事件(包括公共卫生事件、灾害事故等)应急管理预案文件，并定期组织演练。三、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导管理层是组织决策层，中层领导管理层是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。四、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。五、设置休息日、夜间、节假日的应急对策方案。六、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性123、灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。七、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，遇突发紧急意外事件时，要有明确的应急预案与措施，由院长或分管院长和相关职能科室组织指挥。 八、医院制定相关的各种应急预案，可见规章制度中第三部分医疗管理制度第14条临床有关突发事件处理预案。28、护理部工作制度一、在分管院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。二、负责组织制定护理工作计划和护理工作制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。三、做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见124、，报医院医疗技术管理小组。四、负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。五、督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁，安静，舒适安全，工作有序的要求，对客（病）人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，积极创造条件，使病房设置规范化。六、定期对病房、手术室、麻醉科常备药品，器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。29、财务科工作制度一、认真学习财务管理的各项法律法规及财经政策，遵守财经纪律。二、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证(如发票、帐单、收据)。原始凭证由经手人、验收入和主管负责人签字后，125、方能据以报销。出差借支，须经分管财务的领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。三、会计人员必须及时清理债权债务，防止和减少呆帐。四、财务部门应与有关部门配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等资财进行盘点，及时清查库存，防止浪费和积压。做好日常管理、监督。八、每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。九、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。十、附件。附件一： 出纳员工作制度 一、 承担现金的管理工作。 二、做好银行存款及库存现金的收付，每日向会计提交日报表，做到日清月结。 三、逐笔校对当日收付款项，随时校对库存现金和银行存126、款余额。 四、做好各种有价证卷及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。 五、每日将住院处、收费处现金收取入库，并存入银行。 六、保证库存现金不超过银行规定的库存限额。附件二：现金、支票管理使用制度 一、现金管理 1、使用范围； 单位之间款项往来，一律通过银行办理，不得使用现金。 2、私人不得借用公款。确实急需，书面报告并必须得到董事长的批准，方可执行。 3、支票使用管理规定 （1）凡10000：00元以上支出一律使用支票。 （2）借用支票时，填写时间、用途或地点。 （3）外出时妥善保管防止丢失。发现遗失，及时挂失、报案。附件三：核算工作制度一、每月必须进行成本及收支核算。二、每一个新开展的127、技术和项目必须进行成本、价格核算。三、每一台新设备、仪器必须进行成本、价格核算。四、对于已经核算出价格高、成本高而利润低的项目和设备，除非该项目和设备是国内空白，同时又具有国际先进水平，一般不引进，不开展。 五、同类型的设备、器械等，在购买之前必须进行专家论证，多方比较，在使用年限、价格、利润等方面充分进行核算，不盲目购进。30、经费审批及报销制度为规范会计行为，明确职责权限，适应医院预算管理和成本核算的需要，加强财务管理职能，使医院各项经费管理有章可循，特制定本规定。一、医院的一切财务收支活动必须严格遵守国家法律法规和财务规章制度。二、医院各项经费开支及报销的审批实行先下级，后上级逐级上报审128、批的制度。必须有当事人或经办人、职能科室负责人、院长签字报公司总经理审批。三、报销的原始单据必须真实、合法、有效，必须是由税务部门监制的正式发票或财政部门监制的、适用的正式收据；字迹清楚，数字准确，不得涂改、挖补；出票单位的公章；对不符合规范的原始单据不予报销。31、预约就诊工作制度一、为了方便客（病）人就诊，医院不设挂号，设立预约就诊制度。二、前（服务）台、咨询部执行医院制定的电话、客（病）人或其亲友来院预约就诊制度。三、预约客（病）人就诊时间根据客（病）人的要求结合医院的具体工作安排进行。四、前（服务）台、咨询部工作人员必须微笑服务，有问必答；并主动的、客观的、不厌其烦的回答客（病）人提出129、的问题。五、前（服务）台或咨询部协助客（病）人负责初诊病历的填写，填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期；由医院建档，将信息输入病历号。复诊病员凭病历(号卡)，由前（服务）台或咨询部接待后分流至相关科室就诊。六、同时就诊两个科室的客（病）人，由前（服务）台或咨询部事先安排妥当。32、收费处工作制度一、收费工作人员必须遵守财经纪律，不利用职权谋取私利，工作要严谨细心，准确掌握药价和各种收费标准。二、态度热情和蔼，文明用语，微笑服务。交付现金要唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。三、收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符后130、交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。四、门诊诊治客（病）人需要查询医疗项目及价格等费用是，应开具结帐单及明细清单。五、退费手续要完备。退费客（病）人必须持医院开的收据和交款单，并有相关人员在后面签字，方可退费。六、妥善保管好各种单据、现金和印章。33、住院处（收费处）工作制度一、收费员必须按照规章制度对住院客（病）人的费用进行核算和结算。在对住院客（病）人费用进行记账、算账、报账。做到手续完备、内容真实、收费准确。二、出入院统一由住院处（收费处）办理手续。三、客（病）人凭医师开具之住院证，到住院处（收费处）办理手续，住院处再通知病区。四、客（病）人住院应登记其联系人的姓名、住131、址、电话号码、身份证号等病历首页栏目。五、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。六、对一时不能人院的客（病）人要耐心解释，请其等床住院。七、客（病）人办理出院手续，于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。客（病）人或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。34、物价工作管理制度物价工作的重要内容是对医疗服务价格的管理，它包括医疗服务价格的执行、管理。医疗机构在执行药品和某些医疗服务（检验、放射、心电图检查，静脉、肌肉注射等等）价格中，必须严格执行政府定价。一、医院各有关部门必须认真执行物价局、卫生局制定的有关物价政策、法规和物价标准；必132、须严格执行政府定价，做到合法收费。二、对医疗服务项目内容及价格做到明码标价公示，公布监督投诉电话（025-83153333）。三、提倡应用国产、有效、低价药品，以减轻客（病）人的经济负担。35、医疗服务价格公示制度一、根据中华人民共和国消费者权益保护法的规定精神，医院有义务向客（病）人提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况，对医疗机构医疗服务价格及药品价格公示。二、医院必须按照价格部门的要求，在醒目位置公示医疗服务价格标准， 三、医院采取公示牌公示价目表。36、会计档案管理制度一、医院相关部门形成的当年会计凭证、帐簿、报表和其它相关会计资料等应按归档要求，于次年三月底前完成整理立卷，装订133、成册，编制目录工作。财务科的会计档案由财务科负责完成上述工作，并协助相关部门完成上述工作。二、医院的会计档案应由财务科实行集中统一保管，指定专人负责。三、医院财务科应对会计档案作好防潮、防蛀工作，做到陈列有序、查找方便。同时严格执行安全和保密制度，严防毁损，散失和泄密。四、本单位人员借阅会计档案须经财会部门负责人同意，外单位查阅会计档案一律凭单位介绍信，并经公司分管领导或财会部门负责人同意。档案原件一律不外借。五、查阅会计档案时，不准在案卷上作任何记录、符号和标记，不得抽换或任意删改、涂写、拆卷。未经同意不准摘录档案内容。六、保管期满的会计档案按会计档案销毁规定销毁。37、票据管理制度 一、收134、费票据使用范围标准医院使用的收费票据有医疗收费收据，事业收费收据，内部结算凭证。1、医院提供医疗服务依照收费许可证的项目收取的费用，由专门的收费部门统一使用省财政厅监制的医疗收费票据。2、事业服务收费收据用于财务部门对外结算的各项事业性收费。 二、收费票据的印发、购领、发放、使用、登记、保管、核销。1、收费票据的管理统一由财务科负责。2、收费票据的购领、发放、使用、登记、保管、核销由财务科专人负责。3、购领财政监制的通用收费票据必须按规定办理申请手续。4、设置票据购领登记本，购领的各类票据必须分别登记购印；的时间，购领的数量，及起止号码。5、设置票据领用登记本，财务科发放给收费处的票据必须登记135、发放的时间、数量、号码及领用人。6、各种票据必须按规定的范围使用，不得挪作他用。7、票据必须按顺序使用，不得跳号。8、票据不得互相借用，离开收费岗位必须及时交回未使用的票据，不得擅自毁损、丢失。9、通用收费票据限量发放，交旧领新。10、定期向主管部门上报筹费票据购领、使用、结存情况。 三、收据存根的保存1、票据使用人必须保持存根的完整，整洁，不得私自销毁存根。2、经审核，销号的存根由财务科保管。3、入库的存根必须妥善保管，防止霉烂、毁损。38、固定资产管理制度 一、总则1、为了保障医院财产的安全，提高使用效率，防止损失、浪费。根据会计法和医院财务管理法，结合本院具体情况，制定本制度。2、凡本院136、所有的房屋建筑物，贵重仪器设备，一般贵重设备、家具、被服装具、交通运输工具等，其管理程序均按本制度执行。3、本院固定资产的管理，采用总务科和财务科集中掌握，统一调配，采购，维修，与使用部门对领用的固定资产负责保管相结合的办法，使用部门对总务科和财务科负责、总务科和财务科对医院负责、医院对公司负责的分级管理。 二、登记和作价1、固定资产登记应设置的帐卡如下(1)固定资产总帐：由财务科按上级规定的会计科目设置，记金额，记数量。对全院固定资产实行金额控制。(2)固定资产明细帐：由总务科和财务科按财产类别、名称、规格分别设置帐户，记录数量及金额、作为财产分类帐簿。 (3)使用部门应设置固定资产登记簿或137、登记卡片，根据本部门领用的固定资产及其增减变化进行登记。登记簿或登记卡片只记数量。(4)贵重仪器设备、房屋建筑物及其它贵重设备，总务科和财务科应分别建立财产档案。2、固定资产作价按下列规定计算(1)购入的固定资产，按其购入价及安装调试费计算。(2) 房屋建筑物及附属设备，按购入的财产价值计算。(3) 固定资产的拨出、报损、销帐、转帐，按原有价值计算。 三、交接1、主管固定资产的科室负责人调动工作，应根据科室所主管的固定资产帐册进行移交，如接任者认为必要时，得由保管人员逐项清点(可抽查核对)。移交清楚后书面报告院部或公司。移交时由总务科和财务科监交。2、使用部门(或病区、科室)负责人或经管固定资138、产人员移交时，应根据本部门在用固定资产登记簿(或登记卡片)进行点交。并通知总务科和财务科派人监交。移交清楚后，由交接双方在登记簿(或登记卡片)上签字。 四、管理及年终管理1、总务科、使用部门、管理和使用人员对所经管的固定资产，应具有高度责任心，加强管理做好以下几方面：(1)对固定资产应经常注意维护和检查，作好维修、保养工作，以保障固定资产完好和使用寿命。(2)在库、在用的固定资产，平时要注意防潮、防诱、防水、防盗、防止虫害等措施。(3)经常核对固定资产帐目，做到帐物相符。了解在用固定资产情况，以便及时维修和合理安排大修。2、年度终了时，由财务科负责组织清查小组，对在库、在用固定资产进行全面清查139、，核对帐目。固定资产清查完毕应填制清查表，经院领导审批后，总务科和财务科同时调整帐目。 五、附则l、毁损、丢失固定资产，要查明原因，分清责任，对当事人或责任人应严肃处理视其具体情况，按固定资产价格全部或部分赔偿。2、本制度自公布之日起试行。39、企划部（信息科）工作制度一、企划部（信息科）作为医院管理的一个重要组成部分，负责全院广告宣传策划、各项活动策划工作；负责计算机系统管理和维护、网站维护管理等项工作。二、广告宣传策划必须遵守国家制定的“广告法”及“医疗广告法”。组织的大型公益、义诊活动应上报上级主管部门。三、严禁分布虚假广告。四、计算机系统管理和维护过程中，应严格遵守计算机使用、管理制度140、及操作规程，确保计算机软硬件正常运行，若遇有维修报告时，应及时到现场查找原因，尽力维修。五、熟悉掌握信息科学的特点及研究方法，了解信息发展的新动向，及时吸收有助于医院发展的新的医疗信息。六、加强与其他医院的密切联系，扩大我院的信息来源。40、计算机管理制度一、使用电脑前要认真检查电源、开关、插口是否完好，额定电压是否正常，在正常情况下，方可开机操作。下班需关闭主机、显示器、外设及总电源。二、使用人员不得私自安装、拆换、挪动计算机外置设备、电源插头及计算机显示器、主机。三、严格按照保密制度保管电脑资料，操作员不得泄漏个人密码，未经领导批准，任何人不得复制，外传任何电脑资料，无关人员不得调用电脑资141、料。四、使用人员平时应注意电脑的清洁管理，注意桌面清洁。五、保存在电脑内的文档、数据等资料请自行做好备份，由于电脑故障导致的资料丢失，由个人自己负责。六、不得在电脑上玩游戏，不得播放与工作无关的影碟。七、不得在与医院内网相连的电脑上使用来历不明的软盘、光盘或U盘，如果由于带来的文件中感染病毒而导致的系统崩溃、医院程序无法正常运行等后果，将追究其责任。八、违反以上条款情节严重违法者将依有关法律进行司法诉讼，追究法律责任。41、计算机网络与信息安全管理制度为确保我院计算机网络系统正常、高效、稳定运行，特制定计算机网络信息安全管理制度。一、企划部（信息科）作为我院计算机信息安全的技术保障职能部门，负142、责本院信息化网络系统的建设、维护和日常管理工作。二、建立健全网络运行日志制度，系统管理员应定时监测网络运行状况，认真记录系统的运行状况，遇有异有常现象应及时报告。三、各部门及工作人员要经常对所使用的计算机进行病毒检测。一旦发现计算机病毒、木马程序等异常现象应立即切断该计算机与网络的连接，及时进行杀毒，并向企划部（信息科）报告。四、严格执行内网、外网物理隔离制度，不得擅自将计算机及相关设备在内外网上相互切换；五、各部门及工作人员要加强对移动存储介质的使用管理。严禁在未采取保密措施情况下，在不同网络中交叉使用同一移动存储介质(如：U盘、移动硬盘等)；严禁将自带的存储设备(个人U盘、MP3、数码相机143、手机等)未采取安全措施情况下接人内部工作网络。六、不得制作、查阅、复制和传播妨碍社会治安的信息和淫秽色情等信息。不得私自更改计算机及信息系统相关设置，不得私自安装或删除计算机内的软件。七、不得利用计算机及网络从事其他违反国家法律法规及有关规章制度的活动。八、不得私自请外单位人员来安装、维修、使用计算机软、硬件及相关设备。计算机及相关磁记录设备需要送修、外借的应采取必要信息保全及安全措施，防止重要资料信息流失、泄密。九、使用计算机网络的有关人员，应保管好各自的网络用户名和操作密码，并定期更改操作密码，防止被非授权人员用于对网络进行非法操作。42、成本核算制度一、目前医院不进行科室的成本的核算。144、二、进行单病种的成本核算。三、进行最新医疗技术的成本核算。四、成本核算包括：固定资产的折旧费用，仪器设备使用的折旧费用，医用耗材、植入性材料费用，住院费，药品，手术费，与手术有关的高档、贵重器械使用折旧费，治疗费，检查费，水、电费，消毒费用，运输、保管费用，办公用品，人员工资等等。 五、国内、国际最新医疗技术的成本核算除了上述几点之外，应当包含该技术的产品价格，以及引进技术所发生费用。43、图书管理制度一、图书资料由病案图书室统一管理（目前购进的图书暂时存放在院长室）。二、专业杂志医院不订购，职工可以自己上网查阅。三、图书资料应及时分类、登录、编目上架，建档管理。 四、阅览图书杂志在图书阅览室145、，不得携出室外。借阅图书杂志应办理手续，并按时归还。丢失或损坏图书由当事人按原价进行赔偿。五、图书借阅期限为两周，阅毕请主动归还，不得逾期。六、根据工作需要，图书管理人员对借出图书有权要求借阅者提前归还。七、年终及时整理图书，登记建档保管。44、病案管理制度及复印室管理制度 一、日常管理1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。2、凡出院病案，应按病案质量管理规范条例，于病人出院后5个工作日内回收到病案室，每月5号前所有出院病案必须全部回收到病案室。3、按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。 二、病案保管制度1、严格执行病案院内交接制度。2、住院病案不外借。3、使用病案时，由病案管理人员负责146、提供和归档。4、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。5、严守病案资料保密制度。6、住院病案原则上要永久保存。 三、病案供应制度1、患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。2、科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。3、非医务人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。4、下列情况可提供病案，但必须于当日归还。(1)尸体解剖。(2)核对标本。(3)医疗纠份(经院长批准后，可提供复印材料) 四、编目工作制度1、病案管理人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD一10编码。2、认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 五、病案复印的有关规定147、 （一）、有权申请复印病案的人员和机构：限于客（病）人或其代理人近亲属或其代理人以及保险机构。 （二）、申请复印病案的人员或机构须提供的有关证明材料： 1、客（病）人(或患者代理人)要求复印病案应提供客（病）人(及代理人)有效身份证明(及代理关系法定证明材料)。 2、死亡患者近亲属(或相应代理人)应提供患者死亡证明书、近亲属有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料(及申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料)。 3、保险机构应提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、客（病）人本人或其代理人同意的法定证明材料等。 4、公安、司法机关因办案需复印病历，应出具采集证据的法定证明及执148、行公务人员的有效身份证明。 （三）、复印机使用： 1、操作人员必须正确使用复印机，规范操作。如遇到故障，个人不得擅自处理。 2、需复印的人员必须填写复印登记薄。 3、坚持节俭原则，严格掌握复印范围和数量。复印的材料数量超过50张，由院办批准并签字；超过100张必须有分管的院领导签字方可复印。 4、复印住院病历必须有医护部的复印同意单，陪同的医生或护士必须在复印同意单上签字，并按收费标准收费。 5、复印与工作无关的个人资料(包括业务资料)按收费标准收费。45、医疗统计制度一、认真贯彻执行国家法律、法规和规章制度，建立健全医院卫生统计报表制度和规章制度。二、负责编报上级规定的报表，提供本院领导要求149、的报表及医疗、教学、科研需要的统计资料。三、统计资料填写完毕后必须加以核对，内容完整、准确，平衡关系的口径一致，并加以必要的说明，按期上报上级部门所需要的统计资料。四、定期对门诊、病区及有关科室上报的统计资料，进行整理、核对、登记、汇总，按季、半年、年度等分别对比分析。五、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的指导和帮助。46、医疗设备采购管理制度一、认真学习医疗器械监督管理条例及医疗卫生机构仪器设备管理办法等相关的法律法规。严格执行政府采购医疗设备的具体办法二、医院在获取国内、国际最新技术及产品（SFDA批准），为了保证我院始终与时俱进，不断发展，应当积极的引进新技术和采购相匹配的设备150、与产品。三、设备到货后，由总务科、使用科室、送货单位共同按照装箱清单进行验收，并填写设备验收报告。四、设备的部分功能丧失或准确度降低，短时间内无法修理，需填写设备报停申请表，待维修检测合格后取消报停。五、设备经检测不合格、无法进行维修、不能满足临床工作需要时，需填写设备报废申请表。47、医疗设备维修、保养管理制度一、医疗设备所在科室要严格遵守各项操作规章制度，明确管理人员的职责，坚持“谁使用、谁负责、谁保养的原则，确保在用医疗设备的正常运行。二、熟练掌握所负责医疗设备的正常操作规程和维护保养常识，确保医疗设备的正常使用，最大限度地发挥所用医疗设备的效益，提高利用率。三、认真做好医疗设备的维护保151、养工作，根据仪器设备的不同性质和要求，做好防尘、防潮、防震、防腐蚀等工作，做到专人保管和定期保养，使医疗设备保持应有的性能和精密度。四、仪器设备的使用人员应做好详细的使用汜录，经常检查医疗设备的运行情况，发现非正常情况应及时停用并通知总务科或院办，及时通知维修厂家，进行维修，严禁自行拆卸。五、设备维修后要及时登记维修记录。48、医用耗材采购制度一、医院医用耗材采购的由总务科负责，不得采购“三无”产品，不得采购劣质产品。二、各科室根据实际使用情况，拟定次月的采购计划，做到不浪费，不铺张。采购计划由科室主任书面签字后上报总务科或院办，经总经理审核批准后采购。三、临时急购的医用耗材，由使用科室主任说152、明急购原因，可以先口头申请，经总经理批准后由专人采购。事情完成后，补办书面申请手续。五、医用耗材到院后，严格办理验收入库手续。使用科室指派专人负责领取，并规定的程序领用，不得领用未经验收的医用耗材；紧急情况下，可以减少中间环节，事后按程序补办手续。高值耗材使用完毕后及时将合格证条形码与相关检验材料，如有两份同样材料时，一份交给使用该材料的患者本人，另一份存入该患者病历档案。只有一份时，材料存入患者病历档案。49、计量管理制度一、虽然本院的计量设备不多，但是仍然需要认真学习、严格执行中华人民共和国计量法、保证计量法各项要求的全面贯彻实施。二、宣传、贯彻、执行国家计量法和各项计量法规及文件，接受政153、府计量部门的检查监督和管理，负责制定各项管理制度。三、总务科负责协调全院计量工作，组织对全院计量工作的日常监督、检查和计量保证体系的内审，建立并完善全院计量管理体系。四、统一管理本院各类在用计量设备，负责本院计量设备的验收、启用、检定、停用、报废的全过程管理，开展在用计量设备的周检和标志管理工作，妥善做好各类计量器具技术档案、原始记录、检定证书和计量设备台帐的整理保管工作。五、监督、检查各部门正确使用和保养在用计量设备的工作，对发现不合格、无证、超周期的计量器具一律停止使用。50、安全保卫工作制度由于医院处在商务楼层之中，安全的隐患依然存在。为确保医院的安全和稳定，努力创建平安医院，创造安全有154、序的诊疗环境，特制定本制度。 一、门卫制度门卫制度是医院维护内部治安秩序，防止职工人身和财产遭受损失，保障各项工作顺利进行，严格执行关于人员和物资进出大门的管理准则。1、医院的门卫工作白天（9：0018：00）由大厅前台工作人员兼顾；晚间18：0019：30由6楼客户部值班人员负责；其余时间，6楼门诊大门上锁关闭，夜间的巡视工作由7楼病区值班人员定时进行，同时负责7楼的安全保卫工作。2、发现可疑进出医院的人员，客户部要高度警惕，加强警戒，疑有问题发生时，及时通知物管保卫部门，同时通知所在地公安部门。3、禁止私自将危险晶和违禁物资带人医院，严防内部物资流失。4、在值勤中发现可疑情况要及时向有关部155、门报告。 二、医院消防安全管理制度医院是人群密集的公共场所，是消防安全重点单位，做好医院的消防安全工作，预防火灾的发生，确保单位消防安全。1、禁止任何人在消防安全通道及消防楼梯乱堆放杂物，确保通道畅通。2、安置在医院各处的消防器材和设施任何人不得乱动。3、各科室不得私自乱接电线，下班时所有插头、开关一律成关闭状态。4、易燃物品应当存放在固定、安全的地点。5、禁止使用蜡烛、明火炉等电热用具。6、诊室、治疗区域、病区及接待区域内禁止吸烟。 三、医院非医疗设备安全管理制度1、电器设备的安全管理(1) 电器设备的电压等级，应符合电网的额定电压。(2) 正常运行的电器设备，在短路和过电压的情况下，不应危156、及人身安全和周围设备的安全运行。(3)严格按程序操作电器设备。(4)维修或更换电气设备时不应妨碍邻近各电路的正常运行。(5) 当班时，如遇事故或重大异常运行情况时，应果断处理，并有人监护，严防倒送电。2、配电房变电房及医院用电安全管理(1) 配电房一切电器设备，由在班电工进行操作，其他任何人不得随意动手，以免发生事故。(2) 不得在配电房内动用明火，严禁使用电炉等。3、医院用水安全管理(1) 定期检查供水管道，确保其完好。(2) 水质透明、无色、无味，水质达标、安全。(3) 水量充足，压力适当，使用方便。(4) 任何人不得私自冲洗衣物、洗菜等，离开时要及时关闭龙头，以免造成浪费。 四、医院危险157、品、贵重、成瘾药品安全管理制度1、医院危险品的管理(1)负责建立健全危险晶安全管理责任制，认真抓好责任制的落实。实行谁主管谁负责、谁使用谁负责的安全管理责任制。(2)医院危险品应远离人员聚集场所及重要设施，并设专人管理。(3)存放危险品的地点严禁吸烟和使用明火，并设置警示牌。(4)存放危险品的地点应当根据消防条例配置灭火器材。(5)严禁任何人将各类危险品带人医院。2、贵重、成瘾药品的安全管理(1)根据贵重、成瘾药品使用管理有关规定，医院对贵重、成瘾药品的安全使用实行领导责任制和责任追究制，使用科室的主任为第一责任人，落实谁主管谁负责、谁使用谁负责的原则。(2)医院应依医疗需要按有关规定购进贵重158、成瘾药品，保持合理库存。(3)药房发药窗口贵重、成瘾药品调配基数不得超过规定的数量。(4)药房应有专人负责贵重、成瘾药品调配。(5)做好贵重、成瘾药品管理人员的审查、考核、培训、监督工作，确保贵重、成瘾药品的安全。(6) 积极配合药品管理使用部门，加强对贵重、成瘾药品采购、运输、保管、使用的安全监督要经常组织安全检查，通过定期与不定期检查、抽查等多种形式进行安全检查。 五、医院财务安全管理制度1、医院财务部门的房屋、门窗要安全、牢固，存放现金必须用保险柜，保险柜和保险柜的钥匙由专人负责保管。2、加强对财会人员的安全教育，督促他们时刻保持警惕，严格执行财会安全制度。3、取送巨款必须有车辆保证，159、不允许单人步行取送款。4、下班离开时应锁好保险柜，并将数字盘打乱。51、总务科工作制度一、及时传达和贯彻医院的有关精神。二、注重全体后勤职工业务学习，不断提高业务素质。三、定期走访各科室，收集意见，及时汇总上报院办。四、严格劳动纪律，加强安全教育和法制教育。五、严格拟定各项规章制度，发现问题要及时处理，保证工作的顺利进行。六、严格财经纪律，认真执行申报、请示制度，任何人不得越级、越权。七、提倡勤俭持家，杜绝浪费，抓好增收节支工作。八、对所做的工作要有完备的记录，分类存档，规范管理。九、加强与医院所在大楼的物业管理部门的联系，为医院的安全保卫工作创造条件。十、附件：有关空调等管理工作制度 附件一160、：关于医院水电、空调使用管理规定 一、空调 1、空调使用本着节约用电的原则，使用温度规定制冷室内温度30度以上，制热室内温度10度以下方可使用空调，夏季温度控制在26度，下班时切断空调电源。 2、非工作和治疗时间不得私自使用空调，发现私用控调者罚款50元。 3、发现空调有故障时立即关掉电源通知院办派人来维修。 4、院办每1-2周抽查1次空调使用情况，发现不按规定者使用或使用不当造成空调损坏者给预一定的经济处罚。 二、水、电 1、全院职工要具有节约用水、节约用电的强烈意识，做到可用可不用的不用，非用不可的一定要用，真正做到不浪费一滴水，一度电。 2、开启水龙头用完水后，及时关好龙头；打开电源后，161、在离开工作区域又没有其他工作人员的情况下，以及下班时应及时切断电源，并检查电闸、插座和开关情况，是否处于关闭状态。 3、随时检查水、电装置有无损坏，以及是否存在不安全的因素，一旦发现，及时报告院办公室。附件二：污水处理工作制度 一、工作人员要熟悉设备性能及操作程序，能够独立操作，维修及排故障。 二、工作人员要严格坚守岗位，掌握设备的运转情况，认真填写值班记录，严格交接班制度。 三、每月检验进出水细菌总数和大肠杆菌群数2次，确保处理后的进出水达到国家规定的卫生标准. 四、沉淀池中污物必须严格按照环保部门的规定执行。 五、设备应远离明火及易燃易爆物品。 六、禁止非操作人员进行操作，不熟悉操作程序的162、人不得代替工作人员操作。附件三：医疗废弃物的管理制度 医疗废弃物的处理的好与坏是关系到医院是否能够顺利开展工作的重要措施，由此必须依法管好、处理好医院所有的医疗废弃物。根据我院情况，制定本办法。一、 医疗废弃物是指： 1、临床活动中产生的废弃物：1） 病人手术后的废物：如组织、受污染的材料和仪器；2） 被血液或人体体液污染的非医疗材料、废医疗仪器、废敷料、废医用手套、废注射器、废输液器、废输血器等、废一次性盛液塑料袋或瓶；3） 废手术刀片，废手术锯条、废医用器材，废一次性耗材；4） 被血液或/和体液污染的废一次性床单、被套、枕套、胸带、腹带、绷带、网状弹力带，废一次性手术衣裤帽等；5） 废弃的163、被服；6） 一次性使用的卫生用品，一次性使用的医疗用品，一次性使用的医疗器械；7） 其他被病员血液、体液、排泄物污染的物品；8） 住院病员已有或疑似传染病者产生的生活垃圾；2、 检验（检查、化验）产生的废物： 1）废试纸、废棉球、废棉签、废纱布、废试管、废载玻片、废滴管等； 2）废一次性注射器、废针头； 3）废弃的血液、血清、粪便、尿液、痰液、分泌物等；3、 临床工作中所有产生的液体废弃物：1） 手术室的污水；2） 受血液和体液污染布类清洗过后的清洗液；3） 仪器污染部位清洗过后的清洗液；4） 病区和其他科室在清洗诊疗器具后的清洗液；4、 药物性废弃物： 过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品164、；5、 化学性废弃物：1） 化验室内的化学试剂；2） 废弃的过氧乙酸（双氧水）、戊二醛等消毒剂； 3）废弃的汞血压计、汞温度计； 6、临床活动中发生的污染物是指：（经过清洗、整理和消毒处理后可以再次使用的。）1） 被血液或/和体液污染的手术衣、裤、鞋，医院病员衣裤；2） 被血液或/和体液污染的医疗仪器；3） 试管、过滤器、围裙、载玻片、滴管； 7、强化医疗废物的管理：1）、建立医院医疗废物处理领导小组。 组长由分管院长兼任，成员有办公室主任和医护部主任； 2）、认真、严肃贯彻执行2003年颁布的：医疗废物管理条例；医疗废物分类目录； 关于执行医疗机构污染物排放标准问题的通知；医疗卫生机构医疗废165、物管理办法；医疗废物集中处置技术规范等法定文件； 8、医疗废物分类集中： 1）凡是上述定义为医疗废弃物的一律将废物放入黄色塑料袋中； 2）凡是定义为污染物的，置入医院规定的盛物袋中，在清洗的过程中，注意污水的排放与净化处理，再进行消毒处理； 3）凡是一次性塑料制品，必须先锐性破损，再放入配置好的消毒液中，最后清理时物品置入黄色塑料袋中，液体按第4点执行；4） 医院产生的液体废弃物集中在“污物处理净化器”进行处理后，达到规定的要求后再按设置的专用管道进行排放；5） 凡是医院内的生活垃圾一律放入黑色塑料袋中； 6） 医疗废弃物和生活垃圾必须每天清理干净，保持医院内的整洁、光亮、卫生的医疗环境； 7166、） 分类的垃圾应根据所在地的环卫部门的安排，每天在固定的时间送往指定地点。52、物资仓库管理制度一、物资人库时，必须在规定时间办理验收入库手续。入库前，必须检验数量、质量、规格、型号、合格方可入库。入库的物资设备、说明书资料不齐全或质量、数量、规格不符时，不得入库，由采购人员负责与供货单位联系处理。二、仓库管理要做到三清、两齐、四号定位和九不。1、三清：规格清、材质清、数量清。2、两齐：库容整齐、摆放整齐。3、四号定位：按物类或设备的库号、架号、格号、位号存放。4、九不：不锈、不潮、不冻、不腐、不霉、不变质、不坏、不漏、不爆。三、定期编制仓库库存情况的季报。报表应符合规定，账物相符。 四、各科167、室使用的物资要有专人领取和专人管理，严格物资领用制度，建立台账，做到合理使用，杜绝浪费。五、严格执行仓库岗位责任制，无关人员不准进人库内，库内禁止烟火。六、物资出入库必须点数，做到账、卡、物相符。物资不得出现损坏、变质、短缺等现象。七、定期检查，对已经过期的物品，请示院领导之后，进行处理；对即将过期的物品，应尽早提前通知相关科室尽快使用。53、车辆使用管理制度一、车辆由院办负责统一管理。无派车通知，司机不得私自开车。二、车辆平时停放在车库内，做好检修、清洗保养和必要的消毒工作，保证使用。三、医院车辆的安排由院办统一调度。由于工作需要派车的，需各科室负责人提前向院办申请。临时工作任务需要派车，须168、说明情况。四、逐步完善车辆出勤登记制度。每次出车均应将出车地点、开车时间、到达时间、回车时间、到院时间、公里数、耗油数登记清楚。五、车辆行驶中应严格遵守交通规则。六、司机要坚守工作岗位，接到通知后立即出车，有事离开时应向院办说明去向。54、氧气桶管理工作制度一、氧气桶是易爆易燃物品，必须加强管理。二、氧气桶存放的地点必须配备消防器材。严禁明火出现，不得抽烟等。三、氧气桶的运输要有专门的机构。四、氧气桶的使用应是已经培训过的工作人员，必须按照规范使用程序进行操作。五、氧气桶内的氧气是否装满（剩余）或已经用完等，必须有醒目的“满”或“空”的标志区别。六、氧气桶放置的地方如果有其它的桶装气体，必须用169、不同颜色的醒目标志加以区别。七、氧气桶必须悬挂两张卡片：一张是操作规范程序；一张是记录卡片，即记录每次使用时间、数量，剩余多少，使用人签名等。八、在今后的工作中，医院有其它的桶装气体，其管理制度同上述规定。55、客户部管理工作制度在门诊部主任的领导下，做好以下工作。一、 负责所有客户（病人）资料（门诊、病区、随访等）完整的收集与整理，并按病种进行分类； 二、 逐步建立无纸化病历档案。建立门诊和病区病历档案系统（强调影像部分的保存）；及时和按时收集临床各科室、咨询接待部上交的资料。三、 负责客户（病人）的随访工作，组织客户（病人）开展一些集体有益的活动， 以及科普知识讲座。四、 医疗纠纷接待处理170、的第一站由客户部负责，在病人（客人）不满意，意见较大时，避免事态扩大，可以提交医护部处理（第二站）。 五、负责门诊的日志登记工作。做好来院就诊和电话预约客户（病人）诊治安排工作。 六、做好医院第一站的安全保卫工作。56、咨询部管理工作制度 在咨询部主任工作安排下，作好下列工作。 一、认真贯彻执行上级布置的各项咨询接待任务，有机的与营销工作、宣传策划工作相结合，明确不同阶段的工作重点。 二、咨询做到有问必答，百问不厌；做到耐心、细致、客观、科学的解释。 三、做到人性化、一对一的接待；做到微笑、大方、彬彬有礼的接待，让客户（病人）真正体现和睦可亲、宾至如归。 四、建立咨询接待档案，对住院和手术（门171、诊）的客户（病人）的病历档案转入“客户部”存档。 五、电脑的使用必须按照操作规程进行，下班前保存资料，关闭电脑，切断电源。第三部分医疗管理制度 一、医疗工作规章制度1、交接班制度 一、总则1、建立和健全医院值班制度，是保障医院全，维护医疗秩序，保持医疗工作不间断进行的重要措施。.2、值班人员必须坚守岗位，认真履行职责。值班员因公离开时，应告知自己所去地点和时间；接班时，要严格交接班手续，并将交接班中的主要情况记入值班日志，有特殊情况逐级报告。3、夜间和假日值班，一般次日下午休息。节日值班，应予补假。 二、设置院行政值班制度 为了保证医院工作的正常运转，医院设立院总值班制度。同时各科室设置二线班172、。1、 院总值班人员由院行政各部门办公室工作人员担任，院办公室负责排班，经院长审定，按月公布。2、 在非工作时间（包括午休、晚夜间、节假日等）行使院长的权力。 值班主要任务是：组织调动全院人员处理可能发生的突发事件或其它意外情况；检查各科室值班员的工作；负责医院的安全保卫工作；协调相关值班科室之间的矛盾；组织重危病员的抢救工作；发生重大事情及时向院长、总经理报告。 3、值班地点：院部安排的办公室。4、值班时间：当日下班（中午12：001：00，下午6：00次日9：00）。节假日可用安排24小时值班。 5、记录当天的院内值班情况，并在次日院行政晨会上交班。 6、 临床手术科室建立二线值班制度： 173、（1）主治医师以上人员担任二线值班。（2）值班人员24小时待命，原则上非工作期间在家待命，手机或小灵通24小时开机，一旦接到医院通知，请立即到院处理本科急会诊。 （3）为了节省人力资源，整形科和美容外科协商联合安排二线值班人员。 三、设置临床医疗科（室）和病区值班和交接班制度 1、相关科（室），病区应设值班人员，医疗值班为24小时负责制。值班人员必须严守工作岗位，不得以任何借口擅离职守。值班期间不准干与工作无关的私事。 2、其他医师不在班时，值班医生负责全科（室），病区的临时医疗处理，会诊和危重病员的救治，并记入病程记录；对新入院的伤病员进行初步检诊，下达医嘱，书写首次病程记录;同时检查指导护174、士的工作。 3、值班期间不准会客，不准将小孩或院外人员领入工作场所。 4、值班人员用餐，规定为半小时，中，晚餐应提前用餐，在下班前回到岗位。早餐原则上在交班后用餐或不离开岗位用餐，以保证在岗在位。 5、各岗位值班人员在离岗之前必须认真履行交接班手续，书写交班记录，重要事项除记录外应当面交清，危重病员应进行床边交接班。 6、值班医师如自零点后处理病人超过二小时以上者，于次日完成病房工作后可酌情提前下班休息。 7、由于医院的性质，一般情况下不安排急诊班，如果发生整形和美容外科的急诊病人来医院就诊，不得推诿，院行政值班人员应立即启动急诊预案，调动并组织医院相关人员积极抢救、诊治。在没有相关人员来到之175、前，病区医生应及时处置。疑似其他专科的急诊，应积极安排转入他院抢救。 四、其他1、 检验室、心电图室根据医院具体情况安排值班，可以采取不同方式进行值班。 2、药房根据医院的具体情况安排值班，节假日安排人员值班，解决药品材料的供应，使医院工作正常运转。 3 、供应室一般情况下不安排值班，但节假日必须安排值班，负责全院灭菌器材的消毒和供应。4、 参加值班的科室均应建立值班日志，科室负责人应每天查阅签字。 五、 医师值班交接班制度1、外科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师由病区主任安排。2、值班医师应提前半小时到岗，接受医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，全麻手术、较大手术的病员以及手176、术后病情可能会发生（或已经发生）其它情况的应于床前交班。3、医师下班前，应将第2点提到的情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要的在交班簿上记录。4、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。5、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时，须经医护部批准并交待工作后方可调换。6、值班医师若有事需暂时离开，必须向值班护士说明去向，当护士请叫时，应立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9177、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全全面检查一次。10、值班医师负责值班室的内务整理。 六、护士交接班制度 见护理部工作制度。2、病例讨论制度 一、临床病例讨论1、临床病例讨论会可以一科举行，也可以多科联合举行，选择已出院或死亡的病例。2、对在临床病例多科讨论会上讨论的病案，负责主诊科室必须事先做好准备，将有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。预备发言准备。对可能涉及“医患纠纷”的病案资料临时发放。3、开时由主诊科主任主持，管床医师负责汇报病史，主诊科主任或主治医师解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题。参加讨论的人员应各述己见，对诊断、治疗178、结果是否正确，下一步诊治方案，是否存在问题，取得哪些教训等方面进行重点讨论，管床医师应对讨沦的内容详细记录，讨论结束时山主持者进行总结。4、对本科临床病例的讨论，其程序按第3点进行。5、对在院病例的讨论，管床医师应将讨论内容经整理后按病历书写规范要求记录于住院病历中。 二、出院病例讨论为了保证出院病人的病历质量，总结医疗经验，由科主任或主治医生定期组织本科医务人员参加，作为出院病历归档前的最后审查。 三、疑难病例讨论1、疑难病例是指未明确诊断或按常规治疗效果不佳的，以及医院开展的新手术、甲类手术等病例。2、凡属疑难病例，及时组织疑难病例讨论会。讨论会可单科举行，也可多科联合举行。3、管床医师应179、按时整理好有关临床资料，由科主任或主任（副主任)医师主持，凡涉及他科情况者，应邀请相关科室副主任医师职称以上人员参加。4、参加讨论的人员特别是主治医师职称以上人员应认真讨论，各扦己见，充分发表自己的见解，拟定下一步诊断方案，尽早明确诊断，并提出治疗措施。5、本院讨论仍然不能明确诊断、治疗时，可以外请专家会诊，进一步讨论研究。6、管床医师应在当日整理讨论内容，并按病历书写规范记录于病程录中。记录者应签名，主持人对讨论会进行总结并对记录的内容审签。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者词论要点。 四、术前病例讨论l、手术前讨沦是指病情较重或手术难度较大及新开展180、的手术，对拟实施手术方式选择，以及可能出现的问题和应对措施进行的讨论。2、凡属江苏省医院手术分级管理规范(暂行)中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前讨论。3、手术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医师、病区护士长参加，对重大、新开展手术、疑难手术或可能涉及其他科室的病例，应邀请麻醉科医师、手术护士及相关科室副主任医师职称以上人员参加。讨论的内容必须包括术前准备是否完善、诊断依据是否充足、手术方案选择是否得当、手术体位、切口、手术中可能出现的问题和麻醉意外及预防措施，手术并发症及处理办法、麻醉方式选择、术后观察项目、预后估计、术后注意事项、护理要求等，并决定手181、术日期、手术者及助手。4、参加讨论的医师特别是主治医师职称以上人员，应积极发言，主持人应作总结性发言。5、手术前讨论内容应按江苏省病历书写规范要求记录。 五、死亡病例讨论1、凡死亡的病例，所在科室应在患者死亡后一周内召开死亡病例讨论会；意外死亡者应在24小时内完成讨论；特殊死亡病例(包括疑难病例、有医护缺陷者或发生纠纷病例)应及时组织讨论。2、死亡病例讨论会由科主任主持，本科(病区)医护人员、医护部及相关科室的有关人员参加。经治医师汇报病史，参加抢救的医师汇报抢救经过，讨论重点针对诊断、死亡原因分析；抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。3、经治医师对讨论的内容按江苏省病历书写规范要求182、做好记录。3、查房制度一、医疗查房是各级医师通过对病人询问病史、体格检查等方式了解患者病情变化、制订、修改诊疗方案的过程。二、住院医师对所分管的病人实行每日至少“早、晚二次查房制”，即晨交班后查房，下午下班前查房。同组的实习医师应与住院医师共同查房。三、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房至少每周一次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。四、查房前，由进修、实习医师或住院医师做好查房准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求认真负责。经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主183、任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。五、对甲类手术、难度较大的手术、以及术后发生严重并发症的、或危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，及时邀请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。六、护士长根据护理查房制度组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。七、查房内容1、科主任、主任医师查房：重点对疑难，复杂手术，甲、乙类手术，术后发生并发症的以及出现危重抢救病例进行查房。决定诊治计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士184、对诊疗护理的意见，对所诊查病人的疾病作出明确诊断，提出相应的诊断依据；对不能明确诊断的病例，应提出可疑诊断及进一步确诊思路、方法、检查项目和制定治疗原则或方案。可进行必要的教学工作。2、主治医师查房：要求对所管的病人分组进行系统查房，尤其是对新病人、手术病员、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，听取医师与护士的反映，倾听病人的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病人病情变化并征求其对饮食生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出转院。同时对新人院病人的病历根据江苏省卫生厅主编病历书写规范(第三版)要求进行三日内审签。3、住院医师查房：对分管的全部病人，特别要重点巡视危185、重、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人进行系统查房，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。八、对各级医师查房内容，实习或住院医师应根据病历书写规范要求，在规定时间内将各级医师查房内容如实、完整地做好记录。九、院领导及职能科室负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的检查，了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。十、附件：三级医师查房制度，护理查房制度。附件一：三级医师查房制度 三级医师的查房制度，是对不同级别的医师查房内容有所侧重。主任医师186、（科主任、副主任医师）查房要解决疑难病例，审查重危病人的诊断、治疗计划、决定重大手术和特殊检查治疗、抽查诊疗和病历质量、听取意见和必要的教学工作； 主治医师主要是系统查房；住院医师除全面巡视、巡查与病人沟通外，全面负责病人的相关诊疗措施的落实和病程记录等。一、 上级医师查房前，下级医师要做好准备工作。如病历、各项检查等。二、 各级医师查房要求： 1、住院医师： 每日查房不少于2次。观察病情变化、各种化验检查报告反馈情况，及时制定、调整、落实诊疗措施，做好各种记录；病情发生变化时，及时向上级医师汇报；对新入院的病人，在24小时内完成病历书写，落实常规的诊疗措施。 2、主治医师： 每周查房不少于3187、次，做到每日1次更好；对新入院的病人，要即时查房，指导下级医师做出初步诊断、及时安排检查项目； 对诊断、治疗有困难的病例，应及时向上级医师请示汇报，协助解决；指导和督促下级医师书写病历、检查病历质量、决定患者的出院。 3、主任（副主任、科主任）医师： 每周应查房1次。及时指导本科（病区）疑难杂症的诊断和治疗；参与和制定中、大手术方案，以及新技术引进的开展；指导、检查下级医师（副主任、主治医师）的工作，检查病历书写的情况； 4、住院总医师：负责全院的各科室的会诊。安排医师的值班工作；参与病区的手术安排。代替行使主治医师的一切职责。定期组织全科大查房。附件二：护理查房制度 一、在护士长或副主任护师188、（或以上职称）的带领下，进行每周一次的护理查房。 二、在主管护师的带领下，每日进行一次早查房；下班前，与值班护士一起进行交接查房，大型手术、危重病人必须床边交接班。 三、护师及护士根据分工不同在做好本职工作的同时，随时巡视病房；及时发现问题，及时汇报，及时处理。 四、病区每周一次的护理查房，要求进行业务学习，其内容是：护理病案讨论，专业知识的业务学习，新技术的了解，三基训练，参加全院组织的业务学习，以及医院各项规章制度的学习等。 五、护理查房后，要有护理查房记录。 六、由医护部统一部署的每周查房内容，由护士长或主管护师主持，责任制护士或临床班护士参加。查房内容为：基础护理，工作质量及乙类、2级189、以上手术病人以及重危病人身心整体护理质量。可以和第四条合并进行。 七、护理部查房：医护部每月组织护理或教学查房一次，检查临床护理工作质量和临床实习质量，并在一定的时间内进行考试、考核，并纳入个人档案。 八、教学查房：由护士长或护师主持，病区护士及护士参加，每周进行一次。查房时，复习事先选择病例的诊治原则及措施，联系疾病的生理病理变化，研讨护理问题及护理措施，评价护理效果，并在专用本上做好记录。4、首科、首诊负责制度一、全体医务人员在医疗过程中应时刻牢记“以病（客）人为中心”的服务宗旨，在接待病人时要态度和蔼、热情关心、认真负责，有问必答。对来院就诊的患者，任何利，室和个人不得以任何借口拒诊、拒190、治。二、门诊各科室在接诊过程中凡涉及非本专业或非本科病（客）人，一经接诊，应在完成“门诊病历”后方可请他科会诊并转科治疗。遇到疑难或特殊病人，接诊医师必须带病人前往或电话联系请求会诊。会诊医师应在“门诊病历”中书写“会诊意见”。三、如需住院治疗的病（客）人，相关科室应尽快尽可能地安排住院；四、功能科室，严格落实岗位责任制。对病人来诊检查时要热情接待，微笑服务，对病（客）人，提出的问题耐心解释。五、对年龄较大的病（客）人，前台工作人员应全程陪同服务，确保安全。5、危重病人抢救、报告、登记制度一、病区应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材，必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。并有专人负191、责。二、危重病人抢救工作应由主治医师以上职称人员组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。三、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。四、医护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。五、各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。六、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。七、对病情突变的危重病人应及时向病区主任汇报，必要时向科主任及医护部报告，并填写病危通知单。同时，启动医院绿色通道，192、快速邀请协作医院ICU急会诊，做好转院的准备工作。八、管床(或值班)医师对病危病人的病情应立即、随时向患者家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解，应及时填写知情同意书和医患沟通谈话记录。九、对病危患者，经治医师应及时开具病危通知单，患者近亲属、法定代理人或关系人应在病危通知单上签名。病危通知单一式三份，一份交病人家属，一份贴病历，一份在发出病危通知单次日报医护部。十、病危患者以及甲类、乙类手术后病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内进行病例讨论，制定诊治抢救方案。管床(或值班)医师按江苏省卫生厅病历书写193、规范要求随时做好各种记录并注明抢救时间。十一、科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在危重病人登记本上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。十二、病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医护部。十三、由于手术造成的危重病人，又急需再次手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医护部、或院领导同意后及时手术，或请外院专家会诊进行手术，并尽快通知家属单位。有行为能力者需有病人本人签名，医护部、或院领导同意后进行。 6、病历书写制度病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检194、查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、病历书写的一般要求1、病历记录一律使用钢笔(蓝黑或碳素墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得刀刮、胶贴、涂黑，医师应签全名。2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和195、手术分类等名称填写。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、日期和时间写作举例：20080403 16：20。7、病历的每页均应填写姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求1、应简明扼要，注明就诊时间，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏使等应填写齐全，不得缺项。主诉、病史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，196、均需记载于病历上，不得书写“病史同前”字样，由医师签全名。2、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。3、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 三、急诊病历书写要求医院由于不设急诊，此条从略。 四、住院病历书写要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。1、 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些197、资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2、人院记录由住院医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。3、人院记录内容包括：患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经、生育史、家族史、体格检查、专科情况、实验室及器械检查及初步诊断，医师签名。4、 再次或多次入院记录198、，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。5、 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 6、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意199、见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 7、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 8、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并200、签名、麻醉医师签名并填写日期。9、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。10、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。11、打印病历是指应用字处理软件编辑生成201、并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 五、表格式病历的书写要求与格式1、表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。2、表格式病历人院记录的内容同普通人院记录的内容。 六、病历中其他记录的书写要求1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师，应包括患者一般情况、入院原因、主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依202、据，鉴别诊断，初步诊疗计划和健康教育内容。重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内讨论对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，抗感染药物使用或更改等重要医嘱更改的理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；体现患者的知情同意权。病程记录由经治医师记录，一般病情稳定的病人每3天记录一次，对病情稳定的或恢复期病人至少5天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录，每天至少一次，并注明时间；入院前3天、手术后3天应有上级医师查房记录，普通患者每周要有上级医师查房记录，危重患者及时要有副主任医师以上专203、科医师的查房记录。2、手术患者一律应有术前小结，甲、乙类手术以及卫生部2009年12月11日颁布的医疗美容项目分级管理中美容外科3、4级手术项目应有术前讨论。3、凡住院超过1个月的患者，每月应及时书写阶段小结。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例均应有详细的死亡讨论。5、中医、中西医结合病历应包204、括中医、中西医结合诊断和治疗内容。七、附件。评审要求附件：病历考评标准 1 、 院病历： 1）85分以上为甲级，8470分为乙级，70分以下为丙级。 2）主述、病史、体格检查、诊断、治疗、病程记录6个核心项目实得总分不足65分不得评为甲级，不足55分即为丙级。 3）有下列情况之一的即为丙级： 病历丢失。 手术病历缺麻醉记录。 手术病历缺手术记录。 簒改病历。 误诊、误治、延误抢救，导致不良后果。 缺输血同意书。 缺手术同意书。 缺特殊治疗同意书。 缺特殊检查同意书。 检查未得到患者（客户）同意并签名。 4）有下列情况之一的，病历在原有基础上下降一级： 无上级医生查房记录。 发现病历涂改、补贴。205、 字迹潦草，难以辨认，不能通读。 首页与体温单记录、出入院时间不一致、住院天数不一致。 诊断名称书写不规范、遗漏相关诊断。 临时医嘱单有项目，但病历缺检查结果报告单及结果分析。 甲、乙类手术及特殊手术无术前讨论记录。 重要医嘱的变更病程记录无相应分析记录。 病历内容前后不一致，相互矛盾。 缺门诊病历。 以上扣分细则由医护部制定。7、会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊1、会诊是指患者在住院期间需要他科(院)医师协助诊疗的过程。进行会诊时，请求会诊科室应由相关医师陪同，做好会诊前的准备，并负责详细介绍病情等。2、一般普通会诊在24小时内完成，急诊会诊应及时完成。3、会诊意见应按江苏省病历书写206、规范要求做好记录。二、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集科内有关人员参加。三、急诊会诊指需其他专科给予紧急医疗救助，否则将会影响患者诊治，甚至危及生命的会诊。应邀医师在接到“会诊申请单”后应立即前往，原则上最迟不超过15分钟。急会诊应由经治医师提出，须由科主任、或副主任医师职称以上人员在诊查病情后确认并签发会诊单，紧急情况下可电话联系。科主任、或副主任医师职称以上人员应严格掌握急会诊指征。四、科间会诊指单人或单科会诊。由经治医师提出并填写会诊申请单，由科主任或主治医师职称以上人员签字后送达相关科室。非工作日期间应由主治医师职称以上人员签发。五、院内会诊指多人或多科联合会诊由经治医师或207、主治医师提出申请，科主任同意，医护部书面或电话通知其他科室有关人员参加，会诊由科主任或副主任医师以上职称人员主持并总结。六、院外会诊1、凡本院不能明确诊断或确诊后治疗效果不好的疑难病例，可请院外会诊。会诊由科主任提出申请，报医护部同意并备案，由医护部负责与有关单位联系，确定会诊事宜。2、某些特殊病例需院外会诊的，可携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体性会诊对特殊的疑难病例，可请科内、院内、院外联合会诊。对所涉及疾病的院内各相关专科人员均需参加。经治医师要认真做好会诊前的各项准备工作，详细汇报病史和诊治经过。会诊中要充分听取意见，详208、细记录。会诊主持人要认真总结会诊意见并组织实施。8、医疗值班制度（病区）一、值班人员由一线班、二线班构成。一线班值班人员须具有执业医师资格，二线班值班人员须由本院主治医师以上人员担任。首次参加值班的医师由科室提出申请，报医护部批准、备案后，方可单独值班。二、值班医师应提前半小时到岗，由各级医师交接医疗工作。交班时，应巡视病房，危重、甲、乙类手术病员应于床前交班。值班医师必须熟悉病区内所有危重、甲、乙类手术病人情况。三、经治及值班医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师接班时应详细阅读并签名。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。四、值班医师在班期间，209、必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应及时请上级医师(包括二线班、专科负责人及科室主任)处理。五、值班医师必须坚守岗位不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交接工作后方可调换。六、值班医师如有会诊任务需暂时离开，必须向值班护士说明去向，当护土呼叫时立即前往诊视。七、值班医师原则上23：00前不得睡觉，23：00后在处理完病人后可到指定地点休息。病人呼叫时，值班医师到达床边时间不得超过5分钟。紧急情况下必须随叫随到。八、下班前，值班医师应将病员病情及处理情况向上级医师告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。 9、医疗技术项目准人制度210、各项医疗新技术、新疗法是指市内、省内或国内首创的高新尖技术，该项技术(疗法)在国内仍处于技术论证阶段，及其他在本院尚未开展的各项医疗服务，包括手术、各种操作、特殊治疗和特殊检查项目等。各科室应对开展新技术(疗法)进行科学性、可行性研究，并履行申报批准手续。由医院同意后将申报材料上报市卫生行政部门审批。在批准之前，各科室只能预应用，但是，必须与被使用者妥善沟通，征得同意后并签署有关协议和/或知情同意书，才能实施。一、受理1、各临床科室、医技部门将要申请新技术项目连同相关资料报专科主任审批。如：临床医师提交医疗技术项目申请报告，专科主任签字同意后，方可向医护部提出申清。2、申请新技术项目时应提交如211、下材料：(1)医疗技术项目申请审核申请表；(2)医疗新技术方法；(3)技术项目可行性分析报告；(4)科室执业范围及承担此项目的人员情况、设备和技术条 件情况等。 3、标准申请材料应完整、规范、清晰，科室负责人及专科主任签字。申请材料不符合标准的，医护部在十五个工作日内以书面形式通知申请科室，待申请科室补足材料后方予办理。二、审批1、对于符合标准的申请材料，原则上由医护部在7个工作日内组织专家小组会审。2、专家组评审原则专家组应认真阅读申请科室的相关材料，听取其技术报告，严格核查或抽查实施技术的一切相关材料，考核相关技术人员及其技术操作等方面的实际资质与水平，同时提出相关问题并听取申请科室负责人212、或相关人员的解释和答辩。3、专家组评审通过的新技术项目，由医护部报分管院长审批，然后报市卫生行政有关部门。4、专家组组成人员临时由医护部组织。三、告知1、对于申报新技术的项目，医护部在市卫生行政有关部门明确答复后，立即以口头或书面形式通知申请人。2、保存、存档。四、开展项目申请人自收到书面通知之日起，即可开展申请项目。五、 附件：技术资格准入附件：技术资格准入制度 1、目前国家已对下列情况实行技术资格准入：1） 医师执业资格准入。2） 护士执业资格准入。3） 美容主诊医师执业资格准入。4） 医疗机构开展医学美容技术。3、 技术准入的规范要求：1）医师资格准入： 国家实行医师资格考试制度。医师资213、格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医师在注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。从事相应的医疗、预防、保健事业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。执业助理医师应当在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。 2）护士执业资格准入： 凡申请护士执业者必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书（获得高等医学院校护理专业专科以上毕业文凭者、省级以上卫生行政部门确认免考资格的普通中等卫生学校护理专业毕业文凭214、者，可以免予护士执业考试）。获得中华人民共和国护士执业证书者，方可申请护士执业注册。未经护士执业注册者不得从事护士工作。4） 开展医学美容技术及美容主诊医师资格准入： 申请举办美容医疗机构的单位或个人，应按照医疗美容服务管理办法 以及医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实施细则的有关规定办理设置审批和登记注册手续。美容医疗机构必须经卫生行政部门登记注册并获得医疗机构执业许可证后方可开展执业活动。 负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件： a、 具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册。 b、 具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的医师应具有6年以上从事美容外科或整215、形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的医师应具有5年以上从事美容牙科或口腔专业临床工作经历；负责实施美容中医和美容皮肤科项目的医师应分别给予3年以上从事中 医专业和皮肤专业临床工作经历。 c、经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作2年以上。 d、省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。 e、未取得主诊医师资格的执业医师，可在主诊医师的指导下从事医疗美容临床技术服务工作。 f、未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员不得从事医疗美容诊疗服务。 4） 从事医疗美容护理工作的人员，应同时具备下列条件： 具有护士资格，并经护士注册机关注册。 具有2年以上护理工作的216、经历。 经过医疗美容护理专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上。 10、医疗查对制度查对制度是保证病人医疗安全，防止差错事故发生的一项重要措施。各临床医技科室必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度。用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，(如：药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停止，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出217、原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 一、手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左或右)及其标志。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4、凡深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对纱垫、纱布、线卷、器械数目，是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 二、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医218、师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。5、实施手术安全核查的内容及流程。麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建219、立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次220、进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。10、手术安全核查表应归入病案中保管。11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。 三、有关科室查对制度1、标本采集时的查对制度：采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名221、性别、年龄、检查目的。2、检查科室查对制度：收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符；检验后，复核结果；发报告，查对科别、病区。3、输血查对制度：(1) 受血者需要输血的，之前必须有血型鉴定和交叉配血试验报告。抽取血样本时，要核对受血者所在科别、病区、床号、住院号、姓名、数量及血型鉴定等。(2)取血时，核对受血者所在科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液数量、质量。并通知血库受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。(3)输血前，应认真仔细核对受血者所在科别、病区、床号、住院号、姓名222、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液数量、质量以及供血者的血型、交叉试验结果。4、影像科查对制度：(1)检查时，查对科别、病区、姓名、性别、年龄、片号、部位及目的。(2)发报告时，查对检查项目、诊断、姓名、性别、科室。5、心电图检查室查对制度（1）上班使用前，接上电源，检查仪器能否使用，确保能够安全使用时，按照仪器操作流程进行工作。 （2）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （3）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （4）报告时查对科别、病房；查对姓名、编号、临床诊断；检查诊断报告。6、“B”超室查对制度（1）上班使用前，接上电源，检查仪器能否使用，确保能够安全使223、用时，按照仪器操作流程进行工作。（2） 接收超声申请单时，应检查申请单填写是否规检查目的、要求、部位是否明确，收费是否合理。并向患者或家属交待检查前应注意事项。 （3）医师在签发报告单时，要查对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、超声号、病区、床号与申请单是否相符，检查项目是否齐全，超声描述与诊断是否一致，切忌漏检误报。 （4）特殊内容的超声检查及需要用药时，应查对药名、剂量、浓度、用法是否相符；药品有无变质、失效；药瓶口有无松动或裂缝；患者有无药物过敏史及药物配伍禁忌等。7、中医针灸推拿科查对制度：(1)各种治疗时，查对科别、病区、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、时间。(2)低频治224、疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表体内有五金属异物。(4)针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。8、药房查对制度：配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期；配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌；发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对用品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。9、供应室查对制度 （1）接受各科室、病区送来消毒的各类器械包时，应进行核对，查对有无标明科室、病区225、，何用医疗器械名称包，数量，清洁度情况，以及未消毒的日期，并做好登记。 （2）各科室来领取（供应室组织发放到各科室）已消毒好的器械包时，查对名称、消毒日期，并与登记本核对。 （3）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （4）将未消毒的各类器械包、布类包及医疗用品包在集中，每日定时送往协作医院“消毒供应室”进行消毒。交接时双方清点数量。 （5）每日定时前往协作医院领取已经消毒好的各类器械包、布类包及医疗用品包，领取时双方清点在交接时的数量，并察看有无异样情况出现。 （6）定时向有关科室发放已经消毒好的各类器械包、布类包及医疗用品包，同时可以收集需要消毒的包类，并进行登记。 11、医嘱制度226、一、医嘱由医师开具，一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。长期医嘱超过三页纸要写“整理医嘱”。临时医嘱应向护士交代清楚、医嘱要按时执行。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。二、医师开具医嘱后，必须复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士需复诵一遍，经医师查对药物后方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开具医嘱的草率作法。三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。四、手术后要停止术前227、医嘱，并分别记录在医嘱记录单和各项执行单上。五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。六、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在。护士可针对病情，临床给予必要处理，但应做好记录并向经治医师报告。 12、处方制度一、执业医师、执业助理医师处方权，可由各科主任提出申请，医护部审批，登记备案，并将本人印模留样于医护部和药剂科（药房）。二、药剂科（药房）不得擅自修改处方，对有配伍禁忌或超剂量处方，应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者，药剂科（药房）有权拒绝调配。三、有关毒、麻、精神类药处方，遵照毒、麻、精神类药管理制度及国家有关管理228、麻醉、精神类、毒药品规定办理。四、一般处方以3日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。五、处方一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，医师必须在修改处签字。六、处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(m1)等国际单位(iu)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位。并注明含量。七、处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称，剂型，规格及数量，用药方法，医师229、签字盖章，配方人签字，审核发药人签字，药价。八、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科（药房）有权拒绝调配。 九、药剂师(药剂士)有权监督医生合理用药。十、药品及制剂名称、使用剂量。应以中国药典（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准，如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。药品处方必须采用通用名（化学名，卫生部处方管理办法2007年5月1日执行）。 十一、药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。除了有发药、配药的权力之外，2007年5月1日实施的卫生部处方管理办法明确规定具有审方权力，医生开据的处方不符合处方管理办法的规定，可以拒绝执行。十二、处方要妥善保管，230、一般处方留存1年；医疗用毒性药品、精神药品处方留存2年；麻醉药品处方留存3年。附：处方质量合格标准1、一般项目(姓名、性别、年龄、日期、门诊号、诊断等)必须填写齐全。2、方书写正确，符合规范要求。3、计量单位明确并符合规范，药品含量、重量(容量)、总量、剂量书写区分清楚。4、无配伍禁忌；无超量超种类给药。5、特殊用药方法应注明。6、文字书写清楚易认，书写及签名或印章无越格、越位。7、医师签全名；如盖本人印章，亦应签全名。8、有调剂、复核双人签名。(注)凡达不到上述要求之一者，属不合格处方。 13、手术制度一、手术室工作制度1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术231、室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2、进手术室见习、参观，需报医护部并经院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意走动及出入。3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项手术的全套器材、电器和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时打扫干净被血液污染的器械和敷料。5、手术室在假日应设专人值班232、，以便随时安排各种应急手术。目前医院不安排夜间值班，条件具备时适当安排。由于白天的手术较多而拖延下班，可以设置加班。6、手术室对实施手术的病员应详细登记，按月统计上报医护部。7、手术室应每周彻底清扫一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。并保存整理登记微生物学检查报告。8、负责保存和送检手术采集的标本。9、手术通知单须于术前1日交手术室以便准备，加班手术须主诊（治）医师签字不通知前台或咨询部安排。10、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。住院病人应穿病号服进人手术室。二、施行手术的几项规则1、凡需施行手术的病员，术前应完成必要的检查233、，明确诊断，并做出术前小结。2、甲、乙类手术、新开展的手术以及卫生部2009年12月11日颁布的“医疗美容项目”3、4级手术项目的手术均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、手术步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，并确定具有副主任医师职称的主诊医师担任手术者和助手。3、丙、丁类手术，以及卫生部2009年12月11日颁布的“医疗美容项目”1、2级手术项目由科主任批准，由具有主治医师职称的主诊医师担任手术者。4、重大手术的讨论由科主任、主任医师主持，如美容外科体表器官再造手术和手术后可能发生的并发症，应经科主任批准，由副主任医师以上职称任术者或主任医师负责指导手术。5、凡风险性234、较大的手术、新开展的手术、客人（患者）强烈要求手术时，除术前认真仔细的讨论外，手术应由有经验丰富的医师或主任医师担任同。同时做好手术前的一切准备工作，并报院长批准。6、实行手术前必须由病员或其委托人签字同意，紧急手术来不及征求患方意见时，可由主治医师签字，经院长批准执行。7、手术前的各项准备工作，必须在手术前及时完成。8、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，积极的协助手术室护土准备特殊器械。9、病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。10、一般情况下术者在手术235、过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者的要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须相互配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师任术者时，仍由上级医师负完全责任，术者必须服从指导。 14、转院转科制度一、医院因限于技术条件和设备条件，对不能诊治的或超范围诊治的病员，由科内讨论或科主任提出申请，报医护部审批同意或院长批准，方可转院。二、对患传染病、麻风病人、精神病人，应及时转本市专科医院。三、我院正在抢救的病员，由于由于本身不具备抢救条件，需要转院，估计途中可能加重病情或死亡者，在做好积极救治的同236、时，启动医院的绿色快速通道，及时与协作医院ICU取得联系，积极配合协作单位，并在其指导下，稳妥的将病员转入该院。病员转院时，我院派医生、护士陪同前往，安排妥当返院；同时应将病历摘要随病员一同转出。四、客人（患者）转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录。接收的科室应当做好接收记录。15、医疗纠纷、事故和医疗过失行为上报制度一、逐级上报制度。凡发生医疗纠纷、事故、医疗过失行为，当事人应立即向科室责任人报告，科室负责人应立即向医护部报告，同时认真进行调查，调查结果随时报告医护部。二、发生重大医疗过失行为导致3人以上人身损害后果或导致患者死亡的，或者可能为医疗事故的，医护237、部应于12小时内向主管卫生行政部门报告。报告内容包括：l、医院名称。2、当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务或专业技术职务任职资格。3、患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或人院时间、简要诊疗经过、目前状况。4、重大医疗过失行为发生的时间、经过。5、采取的医疗救治措施。 6、患方的要求。7、医院的处理意见。三、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医护部应立即向主管卫生行政部门报告。报告内容包括：l、医院名称。2、患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。3、重大医疗过失行为发生的时间、经过。四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗238、事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医护部应当在协商(调解)解决后7日内向所在卫生行政部门作出书面报告。报告内容包括：1、医疗事故技术鉴定书。2、当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额。3、双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况。4、医院对当事医务人员的处理情况。5、医院整改措施。6、对当事医务人员的处理议见。7、卫生行政部门规定的其他内容。五、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医护部应当自收到生效的人民法院调解书患者判决书之日起7日内向主管卫生行政部门作出书面报告。报告内容包括：、人民法院的调解书或判决书。2、人民法院调解书或判决书执行计划或239、者执行情况。3、医院对当事医务人员的处理情况。4、医院整改措施。5、对当事医务人员的处理议见。6、卫生行政部门规定的其他内容。 六、附件。附件一：医疗差错事故登记报告处理制度 1、医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成伤病员死亡，残废，组织器官损伤，导致功能障碍。2、凡发生医疗事故均应按照医疗事故处理条例规定处理。3、在确定医疗事故之前，有关部门深入实际调查研究，将事件发生的原因，情节造成的后果，确实弄清。 4、在事件发生两周内，科室应实事求是的认真讨论研究，提出初步处理意见，进行总结，吸取教训，制定整改措施。 5、一旦发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医护240、部、院领导，对重大事故，应做好善后工作。 6、凡涉及到纠纷的医疗事件，科室接待处理有困难时，应送往客户部第1站接待，病历资料必须由医医护部的批准才能外借。 7、对于医疗纠纷的上访信件，事发单位及个人应切实、认真做好善后工作，抓紧调查研究，也可以递交客户部处理，及时给予答复。 8、对确定的医疗事故，须报人事财务部，并存入个人当年考核档案。 9、医护部，科室，应建立医疗事故登记制度。发生医疗事故后，应逐级上报。 10、发生差错、医疗事故后，当事者应立即向本科（室）领导及医护部报告，医护部应及时向院长报告。科室在一周内填好“非正常医疗情况表”，报医护部（或护理部）。一经确定为医疗事故，应在两周内填好241、“医疗事故报告表”，医院在月内将此表报告卫生部行政部门备案。对事故不报者，造成医院重大损失的，要追究科主任或护士长及当事人责任。11、医护部每年作一次有关医疗安全书面综合报告，报告内容应包括：综合情况，典型事例，原因分析，采取的措施等，连同医疗事故统计表上报董事会。 附件二：医疗纠纷、事故防范、处理办法 1、总则 为了加强医疗安全，积极防范和正确处理医疗纠纷（事故），根据医疗事故处理条例规定，结合我院的具体情况，以及相关法院对“医疗人身损害”赔偿案件的审判实例，制定本规定。 对于医疗纠纷（事故）的防范，实行董事会领导下的院长负责制。 对院内发生的纠纷（事故），由客户部进行第一站接待，按照及时、242、公平、公正、合法的原则，与相关科室和或当事人共同处理。 第一站对院内发生的纠纷（事故）的处理，客户（病员）仍旧不满意者，转入第二站医护部处理。医护部在“二次调查”的基础上根据医疗事故处理条例规定进行处理，并以书面报告的形式将纠纷（事故）发生的原因（经过）、分析、结论及处理意见上报院长和董事会。（在目前创业阶段按大事化小，小事化了的原则进行） 在操作过程中发生的医疗纠纷（事故、包括缺陷），有关科室和当事人应严格依照医疗事故处理条例的规定履行义务，立即采取积极的补救措施，并报告医护部，医护部在接到报告后应立即组织人员抢救（救治），并展开调查；避免纠纷（事故、包括缺陷）进一步扩大，同时将调查结果和处243、理意见及时报告院长。 发生医疗事故后，医护部应在院长的授权同意后，按照医疗事故处理条例规定，书面报告所在地及所属卫生行政部门。 对医疗事故的内部报告第一责任人，应是事故发现人，第二责任人为相关职能部门的负责人。如果因诊疗不当引起、因护理行为违反操作规范引起的，由医护部负责；因消毒供应、医疗器械、药品等违反卫生管理法律法规引起的由相应主管部门负责。 2、医疗事故的防范 全院各部门、各临床科室负责人在董事会的领导下，在院长的直接管理下，认真组织本科室职工学习掌握医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗操作规范、常见和行业职业道德规范，加强职工法制意识，养成知法守法的良好气氛，科学、规范行医的自觉行为。 244、全院各部门、各临床科室负责人在董事会的领导下，在院长的直接管理下，应当按照有关法律、法规、规章、规范、规范和常规的要求，结合本部门、本科室的具体情况，制定本部门、本科室的管理制度。 全院各部门、各临床科室负责人应当结合本部门、本科室的工作特点，实行在科主任领导下的医生责任制，监督落实各项医疗安全措施，防范医疗事故的发生。 医护部在院长的领导下，负责对全院相关医疗安全工作进行检查监督。 医护部按照有关医疗卫生行政管理法律法规、规章、诊疗规范、常规要求，制定相关医疗安全检查实施细则，并按照细则要求定期组织开展全院性医疗安全检查，公布检查结果并根据检查结果与奖金挂钩，以努力消除医疗隐患，防范医疗事故245、的发生。 医院统一设立医疗安全风险金，由董事会掌握，作为医疗事故赔款、医疗安全奖励专款专用。 3、医疗事故的处理 发生医疗事故或重大医疗纠纷的，科室发现人或当事人应当立即向科主任汇报，并上级医师的指导下采取各种积极有效的补救措施，防止损害扩大。 科室负责人在接到报告后，立即向医护部报告，并立即组织全科技术力量、必要时由医护部组织全院甚至院外专家会诊，予以积极救治。 有关部门在接到报告的同时，立即向院长报告，在开展调查时，耐心做好对家属的解释与协商和解工作。经核实报院长同意后，按规定书面报告所在地和所属卫生行政部门。 对发生医疗事故或可能为医疗事故的重大医疗过失行为的，当事科室应当组织本科室人员246、讨论，将事故的经过和发生原因书面报告医护部。医护部根据调查核实及科室讨论的情况，结合医疗事故处理条例规定的内容，提出处理意见，报院长或董事会同意后执行。 对医疗过失行为构成的等级事故及医疗事故赔偿数额有争议的，医护部应当按照医疗事故处理条例规定，告知家属可共同委托市医学会医疗事故技术鉴定办公室进行医疗事故技术鉴定、或单方申请所在地卫生行政部门进行处理、或者直接向法院提起诉讼。 4、医疗（纠纷）争议的处理 发生医疗纠纷的，当事科室负责人必须积极配合客户部积极做好客人（患者）及其家属的接待解释工作。并组织具有高级职称的医师就争议事项进行讨论，并将讨论意见以书面报告形式报告客户部（医护部），积极配合247、客户部做好解释、协商、和解工作。出现双方意见重大分歧、协商后均未果、应当依法提起医疗事故技术鉴定或通过行政、司法程序解决时，客户部应移交医护部处理。当事科室，部门负责人应当提供医疗争议事件有关事实及理由的书面材料。医护部在召集院内专家讨论困难时，可以动用“江苏省修复援助中心”专家库成员，但是，必须按照合法的会诊程序进行。 对因输液、输血、注射、药物引起的医疗纠纷，所在科室负责人应当立即报告客户部或/和医护部共同处理，在医患双方共同在场的情况下，对实物进行封存。需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验。双方协商意见不能达成一致时，报请卫生行政部门制定部门进行检验。对有疑248、似输血引起的医疗事故争议，需要对血液进行封存保留的，由相关部门通知提供血液的采供血机构派员到场处理。 对死因不明或死因有争议而引发的医疗纠纷，所在科室负责人应当立即报告医护部处理，并指定相关人员做好解释，医患之间以及仍不能一致的应当告知患者家属在死亡后48小时内进行尸体解剖。患方拒绝尸体解剖的，科室责任医师应当如实记录于病历上并请其近亲属代表签字。同意尸体解剖的，按照卫生部尸体解剖规则等有关规定进行。 医疗纠纷医患双方充分谈判协商意见一致，共同认定构成医疗事故，由所在科室负责人组织讨论认可，医护部提出处理意见，并报院长，院长同意后上报董事会讨论批准后实施， 5、奖惩 凡是一年内发生两起和两起以249、上重大医疗事故或严重医疗纠纷（由于技术上不懂、不会而强行操作的原因），造成医院名誉、经济重大损失的职工，给于相应的处罚，处罚最轻应不低于停止其处方权6个月，并降职使用。处罚细则由人事财务部制定。 凡是发生医疗纠纷经专家鉴定有过失或缺陷，但不构成医疗事故造成医院名誉、经济一定损失的职工，给于相应的处罚，其医疗活动必须是在上级医师的带领下进行。处罚细则由人事财务部制定。 发生的医疗纠纷，虽然给医院带来了名誉和经济的损失，但是经专家鉴定不属于医疗过失或缺陷，对“责任人”不予任何追究。 发生护理差错事故，甚至是严重的差错事故责任人，根据事故的轻重程度，对责任人按20、21条进行处罚（医疗事故处理条例）250、。 如确系医疗风险（已请示、汇报、术前讨论、与客人沟通过等）引起的并发症造成纠纷赔偿或因技术引起的纠纷，只要责任人尽到责任，原则上不予追究。 对涂改、隐匿、销毁、丢失病历等重要材料造成纠纷被动处理的，一切后果全部由当事人承担，查找不到责任人的由科主任承担。 医疗纠纷的医疗事故技术鉴定、司法途径解决的由科主任或当事人必须积极配合准备材料并参加答辩。 当年无一例投诉、临床工作中无一例纠纷者，将与年终奖金发放挂钩；工作业绩巨大的，医院将给于重大奖励。细则由人事财务部制定。 其他相关细则由医护部与人事财务部联合制定。 附件三：护理差错事故的报告、处理制度 一、各护理单位均应建立差错事故登记本，由护士长251、负责，记录已成差错，事故及重大差错苗头（如发错可能导致严重后果的药被他人发现），每月汇入月报表上报医护部。 二、发生一般差错后，当事者或发现者应于24小时内向护士长汇报，进行核实登记，护士长在48小时内向医护部报告。 三、差错发生者，须在晨会或病区科务会上，进行检查。护士长于早会或科务会上，组织差错分析讨论，找出原因，明确责任和处理意见，定出改进措施，讨论意见，记录备查。并须在全院护士长例会上检查原因，报告改经措施，以引起重视，吸取教训。 四、对发生护理差错者，按全面责任制管理有关规定，经医院差错鉴定小组讨论根据性质采取一定的经济惩罚手段。对于情节严重又隐瞒不报，又不作深刻、认真地检查者，应予252、辞退。 五、已定性的事故按后卫生部医疗事故处理暂行规定进行处理。处理结果，归个人考核档案。 六、对于一贯工作认真负责，查对细致，爱伤观念强，长期不发生护理差错的科室和个人，要给予鼓励表彰。注： 护理差错，事故范围按卫生部下发的规定评定。 附件四：预防护理差错事故的有关规定 预防差错事故是关系到病员和客人生命安危的大事，必须引起全体护理人员的高度重视。为了杜绝事故，减少差错，确保医疗安全，在严格执行三查七对制度基础上，根据我院实际情况，特制定以下具体预防措施： 一、预防注射，服药差错： 严格执行三查七对。三查：服药，注射与各种治疗前，中，后各查一次。七对：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用253、法。 抽取药液前须核对上班所备药物。肌注盘内注射器应按床号顺序由左向右排列。 肌注与静注应分建两个治疗本，并分别注射，防止错，漏注射。 任何治疗，须经2人核对后执行。单独值班时，应与值班医师共同查对，临时医嘱，应由办公室护士查对把关，执行后及时打勾，签字。 内服药，注射剂，静脉剂，外用药，必须分柜放置，分类标志明显不同剂量分别放置。限剧毒药必须放置柜中，加锁由专人保管，严格交接登记。使用毒， 麻，限剧药要经过反复核对，用后登记及时补充。禁放药品外的其它物品。 凡无标签，标签不清楚或疑问的药品一律不得使用。遇到疑问，询问他人，答复者应给予明确回答，否则由此发生差错，由双方共同负责。 药疗护士摆药254、时，应精神高度集中，注意查对制度，遇可疑处及时查清。 内服药，外用药不得混发，混放，混用痛一包装；不允许擅自发给病人未经配置的消毒防腐类外用药，一般每次给药不超一次剂量，并详细交待使用量及用法，留标本投放防腐剂，应由护士按规定剂量，时间执行。 每名护士下班前，应按工作程序检查一遍自己的工作，防止疏忽遗漏。 护理员不得从事接换输液瓶，拔针，更换引流瓶，发药等治疗性工作。 二、预防处理医嘱差错； 一个班次内医嘱处理由一人负责到底，处理后须经2人查对，并签名。 办公室护士必须在晨8时完成夜间医嘱查对工作，否则不得进行日间治疗。 当日手术病人应由夜班护士停止所有医嘱，办公室护士负责查对。 转抄治疗单，255、服药单，一般治疗单等须经第2人核对，并签名以示负责；未复核的转抄单，应对拆原单，以示区别，并严格交班。原治疗单应保留到总查对后丢弃。 每周总对医嘱一次，核对时用铅笔在各转抄单上标记，对完后将其擦去。 三、预防青霉素注射差错 凡注射青霉素，必须开青霉素皮试医嘱。试验前详细询问病员有无青霉素过敏史，有过敏史者不做皮试试验。 青霉素更换批号及停药3天以上者，再注射时须重新做过敏试验。 皮试后，应嘱病员不得随意走动外出。观察结果后，执行者应及时填写于医嘱本及医嘱记录单上，办公室护士见阴性试验结果记载后，方能转抄于治疗单，服药单上。 对青霉素皮试阳性者，执行者必须做到：a分别再医嘱本及医嘱记录单用红笔标256、明青霉素“”；b通知经治医师，办公室护士及病员；c在病历左角显著位置上注明青霉素皮试阳性。 进行青霉素注射时，必须带治疗本，对照床头牌认真查对，第一次注射时，须带一支肾上腺素，以备急用。 注：先锋霉素类根据江苏省卫生厅通知应当进行皮试试验。 四、预防输血差错 办公室护士负责核对输血申请单，并在联号标签上，注明病人姓名，床号、病区，贴于试管上。执行者查对后抽取血样，除夜班，急症外，一般不得由执行者包揽。 抽血样时，须带申请单及试管至病人处，仔细核对姓名，床号无误后可抽血，二个以上病人配血，应分别执行，每次抽取1人血样。凡抽血型交叉标本，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影257、响血型交叉试验结果。 到血库取血时必须携带病历逐项核对科别，床号，姓名，住院号，血型，交叉配合试验结果，血瓶号，献血者姓名，血型。一人不得同时提取2个病员血。 提血后，应经第二人核对，须在半小时内输入。从提血到输血须由一人负责处理到底，中间不得转手，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。 输血前，执行护士须复核医嘱，输血申请单，血瓶标签，确认无误。再经床边核对后方可输入。 输血后，应观察23分钟再离开，严密观察输血反应，每1530分钟巡视一次，并要严格交接班。凡输入2个以上献血者血液时，两种血液不得直接混合，应再两瓶间输入少量生理盐水，换血袋前，亦应按规定严258、格查对。 手术前输血时，须与麻醉医师核对输血单，血瓶，病例及麻醉记录单后输入。如同一手术室有2个以上手术台时，应站本台旁核对。 输血完毕后，应由执行护士再医嘱本上打勾，签名。签时间，不得由他人代签。以示负责，并保留血瓶（或血袋）4小时，以备发生迟发性输血反应时作检验标本之用。 五、预防输血反应及局部组织坏死 静脉输液须把三关：准备液体，加药，输液关，每关必须按常规仔细检查，做到瓶盖无松动，瓶子无裂缝，液体无浑浊，沉淀等。 加药应在液体瓶签上，写明床号，姓名，加入药名和剂量。 静脉输液应尽量现用现配，最多可配制1瓶备用液。 输入升压药，抗癌药，脱水剂及有刺激性的药物时，应每1530分钟巡视观察一259、次。发现滴液不畅或皮下渗出时药立即处理，并严格床边交接班，因交接不清发生问题时，由接班者负责。 禁用带有原装标签的容器改装其它药物，或改作它用，也不得留放病人处，若需利用容器，应更换明显标签。 六、预防褥疮 褥疮的预防，要求做到“七勤”：勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤换洗，勤整理，勤检查，勤交代。 接收转入，转科，大手术的病人，应认真检查皮肤情况发现问题，当面交清，做好记录。 年老，体弱，消瘦，瘫痪，长期卧床的病人应建立翻身卡，定时翻身，按摩，酌情给予海棉垫，气床垫，班班交接。 保持重危病人卧床舒适，床褥平整干燥，皮肤清洁，使用便器时轻放，轻取，勿损伤皮肤。 对于病情不允许翻身或经过反复说服而拒绝260、翻身的病人经医师下医嘱，医师护士应分别做好医护记录。 做好褥疮监测登记，并及时上报。 七、预防烫伤 凡截瘫，麻醉后24小时内有感觉功能长障碍的病人，一般情况下不使用热水袋。 老年，小儿，重危病人应慎用热水袋。 使用热水袋必须做到：（1）装入套（袋）内使用。（2）用水温计测温，小儿，老年病人水温不得超过50度，一般病人不超过70度。（3）使用前应仔细检查有无漏水现象。（4）使用热水袋后，应经常巡视，做好交接班。 婴儿洗澡时水温应保持在3942度。洗澡应垫以海棉垫。 八、预防坠床 凡进行大手术的病人或客人及无陪伴的五岁以下儿童。必须用床栏或约束带保护，每1530分钟巡视一次。 晚间病员睡眠时，病床261、的两侧护栏上好，以免发生坠床。 16、观察室工作制度一、因病情需要，可在观察室（或病区）短期观察患者。二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时书写观察病历，随时记录病情及处理经过，认真做好交接班、治疗。凡观察室的病员，必须按规定及时书写病历。三、病区值班医师早晚各查床一次，甲、乙类手术后，3、4级手术后患者应随时查看。主治医师每日查床一次，及时调整诊疗计划，。四、病区值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况，按时进行诊疗护理，发现情况，立即报告值班医师并及时记录。五、加强基础护理，预防并发症的发生。六、留观察者时间不得超过48小时，超过者按住院病员管理。 17、抢救室262、工作制度一、抢救室专为抢救患者及大手术设置，其他任何情况不得占用。抢救室的患者一旦病情允许好转，即应转移出抢救室以备再来抢救患者时使用。二、抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意标记，不准任意挪动或外借。三、急救器材定位放置，专人管理。每日负责清洁、消毒检查，保证100完好率。药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、值班护士每日核对一次物品，班班交接，做好记录，做到帐物相符。五、无菌物品需注明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、各种急救药物的空安瓿、输液空瓶、输血袋等，用后要集中放置，以263、便统计与查对。八、做好抢救记录，写明人院方式、时间、生命体征、抢救经过、去向。九、抢救时抢救人员要按岗定位，认真执行技术操作常规遵照各种疾病的抢救常规程序进行抢救，同时做好查对和交接班工作，严防差错事故。十、遇有重大抢救，应立即启动应急预案。十一、无关人员不得进入抢救室，保持良好的抢救秩序。十二、严格执行消毒隔离制度，严防交叉感染。 18、门诊工作制度一、各科室参加门诊的工作人员在门诊部的统一领导下进行工作。有特殊情况本人不能出门诊，应向门诊部或医护部报告，妥善安排。要求主治医师资格以上人员出任专科门诊医疗工作；副主任医师资格以上人员出任专家门诊医疗工作。二、各岗位医务人员准时到岗，着装规范，264、挂牌上岗，热情和蔼，文明用语，微笑服务，有问必答，履行“首问负责制”。工作时间不闲聊、不吃零食、不看报纸、不脱岗。三、门诊设有就诊示意图，服务标识规范、醒目，安全通道畅通。服务台推行一站式服务。即将导诊、咨询、审批、投诉处理、便民服务、健康教育、医院介绍资料发放、方便门诊等集中办公，优化门诊服务流程，方便病人就医。妥善安排客（病）人有序就诊，保持就医环境整洁、明亮、舒适温馨。四、各科必须认真执行首科、首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。对疑难病症者或病人复诊两次仍不满意者应及时向上级医师或医护部汇报。五、提高医疗质量，对病人要进行认真检查，按江苏省门诊病历书写规范要求，简明扼要准确地记载病历。265、医护部应定期检查门诊病历，查看医疗质量。六、认真履行“三合理”：即合理检查、合理用药、合理治疗。七、工作人员要对客（病）人关心体贴，尊重客（病）人的人格与权力，保护客（病）人隐私和信息资料，做好医患沟通。八、门诊与病房加强联系，由于门诊不设观察室，而是放在病区，因此，病区护理人员随时向门诊有关医生通报留观客（病）人的病情。九、需要转外院进行其它病情治疗的客（病）人，经治医师要书写好转诊病历及诊治经过。十、门诊发现传染病患者，做好疫情报告工作外。及时将该病员转往传染病专科医院。十二、严格执行卫生局的“六不准”。 19、诊断证明书管理制度一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病266、历。二、证明盖章时须持病历在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。三、凡属诊断证明(用于调换工种、意外事故等)，须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专人（医师）开写，方可盖章。四、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。五、非本院门诊医师开具的病休证明和病情诊断，不予盖章。 20、“三合理”制度为进一步规范医务人员的诊疗行为，降低不合理的医疗费用，减轻患者不必要的经济负担，江苏省卫生厅制定了关于常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”试行规范(苏卫办200420号)(下称“三合理规范”)。“三合理规范”是以科学诊治为原则，以合理为267、中心，以规范为行为目的，以降低费用为目标，重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、滥用药物及多头无效治疗措施作出了规范的要求和限制性规定。虽然我院服务的对象是特殊服务项目的人群，但是，我院在医疗工作中仍然需要创造性的贯彻执行“三合理规范”。规定如下：一、各科室要认真组织医务人员学习省卫生厅制定的与本专科有关病种“三合理规范”要求，掌握其精神实质。二、医院医疗质量管理小组成员要认真学习省厅下发的“三合理规范”要求，以极其负责的态度加强与本专科有关病种“三合理规范”专项检查。三、各级医务人员在执行好本规定的同时，要严格执行有关“病历书写规范”、“抗感染药物使用规定”和“手术分级管理规范”等，禁268、止滥用抗感染药物，严格执行手术权限的核准制度。四、各级医务人员要加强医患沟通，切实履行告知义务，充分尊重患者的知情权、同意权和选择权，减少医患矛盾和纠纷。五、在执行本规范过程中，对因病情变化确需增加检查项目、用药标准的，应在“病程录”中说明。 21、医患沟通制度一、医患沟通是指医务人员在病（客）人住院期间，与病人及其家属进行交流的过程，既要对病人的诊断、治疗、费用及可能出现的各种情况，还要对病人的知识水平、理解能力、性格特征、心情处境、人际关系等进行定期和不定期的沟通，听取病人及家属的意见和建议，取得他们的理解、信任和支持，让病人在医院的诊疗活动顺利开展。二、在与病（客）人进行沟通时，应就谈话269、时间、地点、参加沟通的双方人员、沟通的事由、沟通要点及患方的意见在“医患沟通记录”上做好记录，并由医患双方签名。同时规定，患者人院三日内、住院中和出院前必须要有“医患沟通记录”，其他可根据需要随时做好沟通记录。并将记录单保存在病案中。三、对按照有关规定须取得病（客）人书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当进行医患沟通，并由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其委托人签字。代理签字人应在委托书上签名，并有委托人、代理人的身份证复印件（或身份证号）。沟通的内容包括：治270、疗的目的，采取的治疗方法的可行性，可能出现的并发症、损伤或难于防范和处理的意外情况，采取预防的措施、预后情况等。 四、沟通内容： 患者的病情、有关诊断的情况、治疗方案和主要治疗措施、重要的检查的目的及结果、病情预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用情况及可能发生的有关争议事项等。 五、沟通对象： 患者（客户本人）或其法定代理人、近亲属。 六、沟通方式： 预防为主的针对性沟通、交换对象沟通、集体沟通、协调统一沟通、实物对照讲解沟通不同方式，以口头或书面形式进行。对住院患者（客人）至少开展一次以上以书面备忘录的形式进行的沟通。 七、沟通的方法与技巧271、：一个要求：诚信、尊重、同情、耐心。 两个技巧：倾听，多听患者和家属几句；介绍，多对患者和家 属朔几句。 三个掌握：掌握患者病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医 疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理状况。 四个留意：留意沟通对象的情绪状态；留意受教育程度及沟通 的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流 的期望值；留意自己的情况反应，学会自我控制。 五个避免：避免强求沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激 对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听 懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压 抑对方的情绪。 八、住院患者书面沟通制度 病（客）人入院时，应在规定时间内由责任护士和责任医生与病272、人及其家属就诊疗过程和方案进行深入的交流，向病人介绍医院的各项制度及其注意事项，让病人尽快了解病房及医务人员，完成病人角色的转换。为了充分体现“客户至上”、“以患者为中心”医疗服务理念，增进医患双方的相互了解、支持与配合，全面提升医院的服务水平与质量，根据省卫生厅有关文件要求，结合本院情况，制定本制度。 1、书面沟通是指医方与患方通过签署书面备忘录的形式进行信息交流，以达到医患间 建立共识、分享利益并发展关系的良好状态。 2、患者（客户）入住病区后，管床医师除了正常医疗程序从疾病史、开展检查、作出诊断并提出治疗意见外，应当将患者（客户）的病情、有关诊断情况、治疗方案及主要治疗措施、重要检查的密273、度计结果、病情预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况向患者（客户）或家属进行介绍，同时听取患者（客户）或家属的意见和建议，回答患者（客户）或家属的疑问，争取患者（客户）或家属的理解配合与支持，并以书面备忘录的形式存入病历。 根据患者（客户）的病情复杂、重、中、轻的不同程度，预后的不同情况，以及患者（客户）或家属文化程度的不同，管床医师可以采取不同的方式、不同次数进行沟通，但对每一住院患者（客户）至少应当有一次以上的书面沟通内容记载。患者（客户）或家属对医疗措施及其结果不理解、有争议时，管床医师应当随时进行沟通，并将沟通情况书面记载于备忘录274、中。 当患者（客户）病情发生重大变化时，管床医师应立即汇报上级医师组织救治处理，并由上级医师在明确诊疗措施后与患方（客户）进行沟通处理。如果医院救治困难，应立即报告医护部，由医护部联系并及时送往挂钩医院ICU监护病区。 3、患者（客户）或家属对医疗不满意，并已有发生纠纷的苗头时，管床或病区其他任何医生一经发现，均有义务向科主任汇报，由科主任以实事求是的态度主持讨论、统一认识，在此基础上由科主任与患者（客户）进行书面沟通。 4、患者（客户）或家属对医疗不满意，与医务人员发生纠纷时，管床或病区其他任何医生一经发现，均有义务向科主任汇报，科主任立即报告医护部，必要时通知院长办公室安排警卫人员协助处理275、。具体程序按照医疗事故处理条例、南京奇致整形美容医院医疗事故防范处理预案（待定）进行。 5、与住院患者（客户）进行沟通时，医生应当掌握正确的沟通方法，做到上面提到的“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、”。 九、附件。医情同意制度。附件：医情同意制度 一、需要书面签订知情同意书的情况： 1、麻醉、手术、输血、其他有创的检查及治疗操作前。 2、试验性或带有试验性的医学治疗手段：如科研用药、药物性治疗等。 3、本病具有多种治疗方法可供选择，对每个方案的优劣评价尚无绝对权威依据时。 4、价格昂贵的特殊检查、治疗。 5、医保、公费医疗病人需要审批的特殊检查、治疗及用药；范围外需要自理部分276、的检查用药。 6、其他可能引起重大误解与纠纷的各种医疗情形。 二、知情同意的规范要求： 经治（或床位）医师应当事先告知患者（客户本人）本项操作或治疗的意义、可能的受益与存在的各种风险，在取得患者本人的同意及“要求手术”的书面签字后方能进行。如患者因年幼或罹患精神疾病而无民事行为能力的，应当告知其法定代理人（监护人），在取得法定代理人（监护人）同意并由签字后执行。在患者（客户）以书面授权委托的形式时，由其委托代理人签字后方可执行。 22、传染病登记报告制度为进一步贯彻新修订的传染病防治法，按传染病防治法的要求做好传染病疫情上报工作，特制定本制度。一、按市、区疾病预防控制中心的规定做好疫情报告、传277、染病登记、网络信息直报工作。二、临床医生发现甲类传染病和乙类传染病中的爱滋病、禽流感、肺炭疽、SARS病人或疑似病人要立即上报医护部，由医护部立即上报上级主管部门并同时做好消毒隔离。三、接诊到乙类传染病病人时要详细询问流行病学史，及时转诊、并及时填写门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡。传染病报告卡必须及时交到医护部。四、传染病疑似病人经确诊和排除后24小时内应向主管疫情报告机关做疫情订正。五、发现传染病流行或重要疫情时，在迅速向所在地的疾病预防控制中心报告的同时，应立即报告院部，并及时做好消毒隔离和流行病学调查，认真填写门诊日志。六、带教医生有责任告知实习生传染病的报告程序、传染病的报告时限278、及传染病报告卡的填写要求、法定传染病登记本的填写要求。23、传染病报告管理工作规定根据宁卫疾控2004)第107号文件精神，为加强传染病报告的准确性，医院建立院内传染病内审制度，尽可能使传染病报病准确率达到95以上，特作如下规定：一、医院建立传染病的内审、报告工作制度。接诊医师疑似传染病时应立即报告医护部，医护部根据程序上报上级有关部门。二、内审工作由医护部临时指定相关医师负责。三、住院病员由病区负责报告医护部，同时登记、填写传染病报告卡和法定传染病登记本。医护部根据程序上报上级有关部门，或按规定时间进行网络直报。四、医院原则上不接待诊断明确的传染病患者，在诊疗接触中，医护人员发现的疑似病例279、，按照医院的规定上报。比如某些性病由皮肤科医师负责内审，符合报病标准后，立即上报医护部。五、疑似病例由首诊医生填写好传染病报告卡后，立即上报医护部。上报的传染病疑似病例，一旦确诊或排除，要及时填写传染病订正卡，送交医护部。接到医生的汀正卡后，要及时在网络上进行订正。或及时转往传染病专科医院或综合性三级医院。附：甲类、乙类和丙类传染病甲类传染病是指：鼠疫、霍乱(2种)。乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤280、风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病；疟疾。(25种)丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病（10种)。24、抗生素使用管理制度一、临床医师在诊疗过程中应严格执行“三合理”规定及规范要求，三级医师查房应含有抗菌药物应用内容(如抗菌药物使用、更改及停用等)，临床药师要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。二、常用抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行分级管理(抗菌药物分级目录见附表)。临床医师应根据病（客）人病情开具非限制使用抗菌药物；病（281、客）人病情需要应用限制使用抗菌药物时，应经主治医师以上专业职称任职资格的医师同意并签名；病（客）人病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经高级专业职称任职资格医师或科主任签名。在紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，在用后24小时内请上级医师或科主任签字认可。病房医师应将抗感染药物使用备案表留存于病历中。三、分级原则1、非限制使用(一级)：经，临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用(二级)：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品282、价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、特殊使用(三级)：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现有药物者；药品价格昂贵。25、麻醉、精神、毒药品管理制度一、麻醉药品、精神、毒药品管理制度1、建立由分管药事管理小组的院领导负责，医护部、药剂科、参加的麻醉药品、精神药品、毒品药品管理领导小组，药剂科指定专人负责麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品的日常管理工作。2、建立麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品使用专项检查制度，每月由医护部、药剂科组织相关检查，做好检查记录，283、及时纠正存在的问题和隐患。3、建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失等制度，制定各岗位人员职责。4、根据卫生部处方管理办法要求，做好麻醉药品、精神药品、毒品药品的处方管理工作。5、麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品管理人员应当掌握与麻醉药品、精神药品、毒品药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品使用和安全管理工作。6、定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育及培训。二、麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品采购供应管理制度1、284、通过南京市卫生局批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡(以下称印鉴卡)。采购人员凭印鉴卡向本市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。不得自行提货。2、取得印鉴卡应当具备下列条件：(1)有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员；(2)有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；(3)有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。3、抢救病人急需麻醉药品和第一类精神药品而我院无法提供时，可以从其它医疗机构或者定点批发企业紧急借用；抢救工作结束后，应当及时将借用情况报所在地设区的市级药品监督管理部门和卫生主管部门备案。三、麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品调配和使用管理制285、度1、根据管理需要在药房设置麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品周转柜，库存不得超过我院规定的数量。周转柜应当及时结算。2、发药窗口麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品调配基数不得超过我院规定的数量。3、药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品调配。4、开具麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照处方管理办法执行。5、医师开具麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品处方时，写明患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊专用病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名、处方各项目不得缺项应当在病历中记录。医师不得为他286、人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。6、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品处方，拒绝发药。由此而引发的医疗投诉和纠纷由处方医生负责。7、药剂科应对麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品处方进行专册登记，内容包括：患者(代办人)姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。8、医生在为患者开具麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品处方时，应为患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于医院内使用或者由医务287、人员出诊至患者家中使用。9、门诊应为使用麻醉药品非注射剂型及精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，每三个月复诊或随诊一次，并将随诊或者复诊情况记人病历。10、专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于5年。四、麻精毒药品使用管理细则门诊部分1、开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用淡红色处方，处方右上角分别标注“麻”、“精一”、“毒”用麻醉处方代替。药剂科领精麻药处方笺发给具有精麻药处方权医师，并作登记。2、首诊必须为患者本人，复诊可以是代办人代诊。来本院就诊新病人，不论是否已在外院就诊，原则上视为首诊。3、要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊患者和中、重度慢性疼痛患者，每三个月复诊或随诊一次288、。4、麻醉药品、第一类精神药品、毒品药品注射剂处方为一次常用量，原则上要求为院内注射；其它剂型处方不得超过三日常用量；控缓释剂不得超过7日常用量。为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂不得超过3日常用量，控缓释剂不得超过15日常用量，其它剂型不得超过7日常用量。5、门诊患者开具精麻药品注射剂时，患者将处方笺及收据交由门诊护理人员，由护理人员至药剂科领药至急诊护理站给患者注射，患者不得经手。护理人员应在当天将空安瓿交至药剂科，并作登记。6、盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限医院内使用。7、不合格精神药品、麻醉药品处方为作废处方，由药剂科收回，每月底统一送至289、药剂科保管，并作登记。8、凡使用麻醉、第一类精神药品的患者，应建立门诊精麻药专用病历档案，内容包括：就诊病历、麻醉药品、精神药品使用知情同意书、患者身份证明文件复印件，代办人身份证明文件复印件。专用病历由接诊医师交至病案室编码、保存。患者下次就诊时凭病历号调出病历。五、麻精药品使用管理细则住院部分1、开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用淡红色处方，处方右上角分别标注“麻”、“精一”。由病区主任领精麻药处方笺发给具有精麻药处方权医师，并作登记。2、住院患者有需求开具麻醉药品、第一类精神药品时，应签署麻醉药品、第一类精神药品知情同意书。3、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应逐日开具，每290、张处方为一日常用量。4、病区护理人员应在第二天将注射剂空安瓿交至药剂科。5、盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限医院内使用。6、不合格精神药品、麻醉药品处方为作废处方，由药剂科收回，统一保管，并作登记。7、患者出院后若需长期开取精麻药时，按照门诊流程操作，应建立门诊精麻药专用病历。六、麻醉药品、第一类精神药品、毒药品验收、安全储存、保管、发放管理制度1、麻醉药品、第一类精神药品、毒药药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况291、验收结论、验收和保管人员签字。2、设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品、毒药品。专库应当设有防盗、防火设施；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。3、配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品、毒药品的专用账册。药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当白药晶有效期期满之日起不少于5年。4、在药品库房中设立独立的专库或者专柜储存第二类精神药品，并建立专用账册，实行专人管理。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。5、药库发放时须凭麻醉药品、精神药品请领单发放，双人复核签字，并作登记。6、每月10日之前，麻醉药品管理292、人员将全院上个月麻醉药品和精神药品购进、库存、使用、报损的数量以及流向，通过药品监督管理部门建立的监控信息系统实施网报。七、麻醉药品、第一类精神药品、毒药品报损、销毁管理制度对存放在本单位的过期、损坏的麻醉药品和精神药品，各药局、护理站填写药品报损单，并连同药品送至药库，统一报损登记造册。2、药剂科向所在地卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁。八、麻醉药品、第一类精神药品、毒药品安全管理制度1、麻醉、精神药品、毒药品库必须配备保险柜，有防盗设施。有条件保险柜安装报警装置。2、门诊药房、病区等设麻醉药品、第一类精神药品专柜，配备保险柜，手术室存放麻醉药品、第一类精神药品配备必要的防盗293、设施。3、麻醉药品、第一类精神药品、毒药品储存各环节专人负责，明确责任，交接班应当有记录。4、对麻醉药品、第一类精神药品、毒药品的购人、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。5、麻醉药品、第一类精神药品、毒药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。6、患者使用麻醉药品、第一类精神药品、毒药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。7、医院病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品、毒药品注射剂时，收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精294、神药品、毒药品应办理退库手续。8、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、在医护部的监督下销毁，并作记录。9、院内麻醉药品、第一类精神药品、毒药品安全巡查工作由医护部指定人员负责。10、医院内发现下列情况，各部门应立即向医护部报告，由医护部立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：(1)在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品、毒药品丢失或者被盗、被抢的；(2)发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品、毒药品的。九、麻醉药品、精神药品临床使用培训制度1、医院对未取得麻精药品处方资格的本院有资质的医师、有关药学人员上报市卫生行政部门进行培训。培训前应295、熟悉本院麻精药品使用管理规章制度。2、培训内容为与麻精药品相关法律规定为主，其中包括药品管理法、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、麻醉药品、精神药品处方管理规定和医疗机构麻醉荮品、第一类精神药品管理规定等。 3、医护部对培训后医师取得市卫生行政部门颁发的合格证书，授与麻醉药品、第一类精神药品处方资格，并办理院内相关手续。十、处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度1、药剂科负责对新印的麻醉药品和第一类精神药品、毒药品处方的保管与发放，并建立专门的台帐，对科室领用的处方数量、品种、编号、领用人等进行登记。2、各门诊、病区、麻醉手术室对领回的麻醉药品、第一类精神药品处方设专人管理并建立相应296、台帐，对具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医生领用的处方数量、品种、编号、退回数量与编号、时间等进行登记。 3、具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医生注意保管好处方，以防流失；在处方开具时因写错等原因导致作废的处方，应退回药剂科，由药剂科登记并销毁。在工作调离、退休时具有处方权的医生应将多余的处方退回科室，同时将麻醉药品处方章交医护部。4、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生应按照规定给患者开药，药剂科负责调剂药品，并保管使用过的处方。5、麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年。到期的处方由药剂科呈报后负责销毁。十一、麻醉药品、第一类精神药品基数管理与申请制度1、本院病区和麻醉科因工297、作需要使用麻精药品，可设置麻醉药品与第一类精神药品基数。2、设置麻精药品基数的病区和麻醉科填写麻精药品基数申请表，由管理领导小组组长签字后送至药剂科进行相关审查，审查通过后药剂科将依审批的数量进行发放。3、设置麻精药品基数的病区和麻醉科必须有专人专柜、双人双锁等设施，且设置基数不得超过规定数量，并每天由专人负责清点与结算。十二、麻醉药品、第一类精神药品、毒药品使用管理检查制度医护部与药剂科每月一次对设置麻精药品基数的相关科室进行检查。检查内容包括该科室使用保管情况、医嘱与专用处方笺是否相符等。 26、医师定期考核制度为了加强执业医师管理，提高医师素质，根据执业医师法、医师定期考核管理办法及南京298、市医师定期考核方案（试行)等规定，结合我院实际，制定本制度。一、医师定期考核是指按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。二、医师定期考核每两年为一个周期。考核对象为至本年度12月执业注册满两年或考核合格已满两年的医师。三、医院成立医师定期考核领导小组，拟定医师考核工作制度，保证考核工作规范进行。负责医师定期（年度）考核考评的组织、实施工作，并与市卫生局对医师定期考核工作相接轨。医师定期考核领导小组下设的办公室由人力资源部负责医师定期考核的具体组织工作。四、医师定期考核内容。医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。(1)医师工作成绩评定与年度考核同步进行。(299、2)职业道德评定按照关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)的通知(宁卫监2008)3号)进行。(3)业务水平测评按照上级卫生行政部门规定的形式进行。五、医师定期考核领导小组根据考核结果出具考核意见，并按规定将考核结果通知被考核医师。六、考核不合格的医师医院给与辞退警告。留院观察3个月至6个月，期满，再次进行考核。考核合格者，警告撤销。但该医师在本考核周期内不得参加职称晋升；对考核仍不合格的，给与辞退。七、被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向医师定期考核领导小组提出复核申请。医师定期考核领导小组应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核300、意见书面通知医师本人。八、医师定期考核结果记人医师个人技术档案，作为职称晋升依据。九、本制度由医师定期考核领导小组负责解释。十、本制度自发布之日起施行。 27、检验“危急值”报告制度为贯彻执行市卫生局关于在我市医疗机构建立检验“危急值”报告制度的通知精神，提高医疗质量，保障医疗安全，决定在我院建立检验“危急值”报告制度。一、加强组织领导，成立检验“危急值”报告工作小组。二、制定我院检验危急值1、生化部分：K650mmoLL；Na160mmoLL；C112mmoLL；Ca350mmolL；Glu167 mmolL；Urea286mmolL；Cr7072umolL；AUr200UL(送交医师，以排301、除传染性疾病)；AMY、CK、肌钙蛋白随做随报。2、临检部分： HBG50GL；WBC280X109L；PUl20S；APTI150S；INI400；三、报告程序（一）病人检验“危急值”报告程序1、住院病人检验“危急值”报告程序 (1)检验科人员发现检验“危急值”情况后，应立即电话通知病区护理部门来取报告，同时报告检验科负责人或相关人员。检验科在发现检验“危急值”情况后，应确认检验过程是否正常，必要时予以复检确认。(2)病区护士接到检验科电话通知后，应立即派人去取检验报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。(3)管床医生或值班医生看到检验报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相302、应治疗措施。病区医生在采取治疗措施前，应与护理部门一起确认标本的采集与送检等环节是否正常，必要时应重新采集标本送检确认。(4)建立登记制度。检验科应做好检验“危急值”相关登记工作，登记内容除检验结果外，还需登记电话通知时间，病区接电话人员姓名与身份，病区派人取检验报告时间，取报告人员要签全名。同时记录报告检验科相关人员姓名与时间。如有复检过程也应记录。病区应设专门登记本，由护理部门记录接到检验利通知时间，派人取检验报告时间，及检验报告交给临床医生时间，相关人员均应签全名备查。如重新采集标本复检，也应做好相关记录。临床医生在确认属于检验“危急值”情况后，应将相关情况记录在病程录中。（二）门诊病人303、检验“危急值”报告程序检验科工作人员发现检验“危急值”情况后，应及时通知门诊医生，无法通知到门诊医生时，应通知医护部；门诊医生或医护部应及时通知病人或家属到检验科取检验报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应向医院有关管理部门报告。门诊医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新采取标本复检。检验科除完成与住院病人检验“危急值”报告的相关报告、记录及必要的复检外，还应在检验报告上作明显的标记：用红色签字笔在报告单左上角画“厶”，并用红线将“危急值”标出。（三）无论是本院检查项目，还是外院的检查项目，只要在304、我院诊治，应纳入该制度。同时建立登记制度。各部门均应建立登记制度，确保各环节衔接及时。四、考核各科主任为本科室检验“危急值”报告工作第一责任人，科室应成立工作流程，建立登记本，明确责任人。 28、手术分级管理及审批制度一、手术分类（一）根据江苏省医院手术分级管理规范（暂行）（2002年51号文）规定手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔305、内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。（二）卫生部医疗美容项目分级管理目录（2009年220号文）于2009年12月11日颁布。 文件指出：依据手术难度和复杂程度以及可能出现的医疗意外和风险大小，将美容外科项目分为四级。一级：操作过程不复杂，技术难度和风险不大的美容外科项目。 二级：操作过程复杂程度一般，有一定技术难度，有一定风险，需使用硬膜外腔阻滞麻醉、静脉全身麻醉等完成的美容外科项目。 三级：操作过程较复杂，技术难度和风险较大，因创伤大需术前备血，并需要气管插管全麻的美容外科项目。四级：操作过程复杂，难度高、风险大的美容外科项目。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受306、聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，同时必须依法取得美容主诊医师资格才能开展美容外科项目。1、住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。(2)高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。2、主治医师(1)低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。(2)高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。(2)高年资副主任医师：307、担任副主任医师3年以上者。4、主任医师三、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术、部分一级手术项目。2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术和一级手术项目的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术和部分二级手术项目。3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术和部分二级手术项目，并在上级医师指下，逐步开展乙类手术和完成二级手术项目。4、高年资主治医师：掌握乙类手术和二级手术项目，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术和部分三级手术项目。5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术三级手术项目，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术和部分四级手术项目。6、高年资副308、主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术和四级手术项目，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研颂目手术。7、主任医师：熟练完成甲类手术及四级手术项目，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。1、正常手术(1)甲类、四级手术：由院长、主任医师审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医护部备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医护部，由院长审批。(2)乙类、三级手术：由科主任、或主任医师审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医护部备案。(3)丙类、二级手术：由科主任、或副主任医师审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。(4)丁类、一级手术：由副主任医师或主治医师审批，并签发手术通知单。(5)开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安