1、医院行政及医疗器械设备管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 医院行政管理制度第一节 会议制度一、院长办公会制度1、院长办公会议由院长主持，医院领导、院办、医务处、护理部、组织人事处、财务处的负责人参加。(根据会议内容，可吸收有关人员参加) 2、院长办公会议内容：听取主要职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。贯彻落实上级的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。讨论和研究医院改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。讲2、评职能科室的工作情况。研究医院经费的预算和开支计划。其他需要解决的重大问题。3、院长办公会的议事原则：院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再决定。提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时研究。参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得泄露会议讨论内容或会议决3、定的事项。院办要认真做好会议记录，对一些重大决定要形成会议纪要下发有关部门执行，年底将记录组卷备查。对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。二、院办公会制度1、院办公会由院级领导，行政职能各科室负责人参加。2、院办公会由院长主持，院长不在时由第一副院长主持（依此类推）原则上每周星期一上午一次例会。3、院办公会主要研究讨论解决医院建设与发展、行政管理、医疗业务、职工福利等所涉及的有关重大问题。4、凡属提交院办公会研究讨论的问题，参加会议的人员或科室应在两天前将议题一式两份，一份自留，一份送院办公室，由院办公室负责汇总4、统一呈交院长审阅，以便安排会议议程。5、会议开始前，由院办公室准备好会议签到簿，由到会者先行签到。6、会议要准备充分，抓紧时间，提高会议质量。议题提出人在会上介绍情况，提出处理意见要简明扼要，主旨明确；会上发言的同志要紧扣议题，不得长篇大论，东拉西扯，言不及义。7、院办公室负责会议记录。会议记录要求真实、准确、全面、完整。年底将记录组卷归档备查。8、凡会议决定的事项，承办人（或科室）应按照要求及时办理。院办公室要加强催办工作，了解处理情况。承办人（科室）在事情办完之后，应及时将结果向院长汇报，并转告院办公室。9、会议结束后，由会议记录人将讨论决定的事项进行整理，形成会议纪要下发有关部门执行。 5、三、院周会制度1、院周会由院长或副院长主持，医院领导、各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。每周星期一下午召开一次。2、院周会主要传达上级部门的有关会议及文件精神，通报医院工作情况，安排部署工作。3、院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。四、现场办公会1、现场办公会参加人员医院领导、院办和有关职能科室负责人参加。2、现场办公会主要听取临床医技科室汇报工作，并为临床医技科室解决工作中某些实际问题和困难。3、现场办公会根据需要不定期举行。五、科主任例会制度1、科主任例会由分管院长主持，每月一次。2、科主任例会总结当月工作，包括医疗质量，重危病人管理、制度落实、服6、务态度以及教学和科研工作情况，布置下月任务。六、护士长例会制度1、护士长例会由护理部主任或总护士长主持，各科室、病区护士长参加，每周一次。2、护士长例会总结上周护理工作，布置本周护理工作。七、门诊例会制度1、门诊例会由医务处或门诊部主任主持，门诊各科负责人参加，每月1次。2、研究解决医疗质量、服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理和疫情报告等有关问题，协调各科工作。 八、科周会制度1、科周会由科主任主持，每周1次。病房、门诊负责医师和护士长参加。2、传达上级指示，研究安排本周工作。九、科务会制度1、由科主任主持，全科人员参加，每月1次。2、检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置7、工作。十、晨会制度1、晨会由病房负责医师或护士长主持，全病房工作人员参加。2、进行交接班、听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。3、时间不超过30分钟。第二节 职能科室工作制度及工作人员守则一、院办公室工作制度1、院办公室是医院承上启下，联系内外的综合性办事机构。在院长的领导下，办公室负责全院秘书工作和行政管理工作，并当好院长的“参谋”和助手。 2、院办公室工作者应当认真学习时事政治，努力学习工具书，提高文书知识和秘书业务水平。遵守医院规章制度，面向基层，深入实际，勤政廉洁，搞好服务，尽职尽责地完成好本职工作。 3、安排各种行政会议，做好各种会议记录，并负8、责会议事项的催办落实。负责政务信息搜集、以综合文书资料的统计和上报，为领导决策提供科学依据。 4、负责行政自制公文的处理，综合全院工作计划、总结、计划生育工作、文件报刊收发工作、车辆管理工作、草拟有关行政公文。 5、依据档案管理法规、科学地实施文书档案的利用工作，年终对有关文件和资料进行立卷归档，并负责管理保存好文书档案。 6、负责医院来宾和外事的接待工作。 7、认真做好机要保密工作和印章保管工作，执行保密法规，进行保密教育。8、承担院长、副院长临时交办的工作任务。二、组织人事处工作制度（一）党务管理工作制度1、负责安排党委召开的各种会议，并认真做好记录。2、负责草拟党委的决议、工作报告、计划9、总结及有关文件。3、检查各党支部贯彻执行党的路线、方针、政策和党委决议的情况及进程，并及时向党委汇报，搞好信息反馈。4、协助党委书记协调党群系统各部门的工作。5、接待、受理有关党的工作的群众来信来访工作，沟通党委与群众的联系渠道。6、做好党费收缴工作。7、做好管理党委部门的机要文件和党委印章工作。8、承担党委临时交办的工作任务。（二）人事管理工作制度1、根据医院的编制规定，结合实际情况，合理编配各科室工作人员，要定机构、定编制、定人员、定工作任务，做到业务和能力的平衡，人员素质和效率的平衡，积极引进、调配和安排使用各方面的人员，确保医疗和各项业务工作的正常进行。2、执行党的干部政策，了解和掌10、握干部的思想政治情况、业务能力和技术水平，坚持每年对专业技术干部进行德能勤绩四个方面的考核工作，并将考核结果记入本人专业技术档案中，以此作为提拔、晋职、评先的依据。3、按照国家规定的专业技术人员职务评定的条例，认真做好专业技术人员技术职务评定工作。4、严格执行国家调资政策，按照上级精神，认真做好工资调整工作。5、负责办理医院职工的调入、调出手续以及内部调整工作，办理职工退休、退职、离休及请假和销假事宜，办理临时工的调配。6、管理职工劳动考勤，建立考勤制度，要定期总结，分不同情况进行表扬、批评或纪律处分。7、抓好经常性的纪律教育，并按照国家规定办理职工的奖惩工作。8、负责管理人事档案，接待外调人11、员，严格遵守机密守则，以及查、借阅制度、档案转递制度。9、关心职工生活，对老、病、婚、丧者家庭生活有困难的职工及时向有关领导部门反映，积极帮助解决。10、做好大、中专毕业生、部队转业干部、复员战士的安置分配工作。11、按时完成人事统计、劳动工资等报表。三、医务处工作制度（一）医政工作制度1、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。2、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和12、主动向有关部门联系。 3、每年组织二次医务人员“三基训练”考核。4、负责解决医疗过程中产生的纠纷，分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。5、协助院长、分管院长每月组织科主任例会；每季组织一次临床医技科室联席会，医疗质量管理委员会会议。6、每周一上午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。7、每周五下午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。8、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。（二）教学办工作制度1、 在医务处处长的领导下，负责全院的教学和科研工作。2、 负责制订全院教学、科研规划、计划，并组织具体实施13、。3、 做好教学工作的考核，每年终评定出优秀带教科室和优秀带教教师。4、 负责搞好与有关大、中专院校的工作联系与业务指导工作。5、 做好进修生、实习生的管理工作、考核、鉴定工作。6、 积极做好每年的全院科研成果的审查申报工作及科技资料的整理归档工作。四、护理部工作制度1、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高护理质量。3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交14、叉检查和不定期抽查。4、负责全院护理人员的业务培训及提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。5、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。6、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救 。7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。8、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工15、作，关心护士生活。9、本部有健全的各项制度。10、建立本部大事记。五、综合信息科工作制度1、在分管院长的领导下，负责全院的信息管理工作。2、负责拟订医院信息管理工作计划和工作总结。3、负责抓好信息资料的收集、整理、建档等工作。4、组织开展信息的综合利用、分析和研究工作。5、做好院领导交办的其他工作。六、防保科工作制度1、在分管院长领导下，负责全院职工的医疗保健、院感和医保工作。2、制订全院保健工作计划及职工医疗保健工作制度，并具体组织实施。3、负责掌握全院公费医疗垫付情况，并及时向院领导请示汇报。4、积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除16、害灭病工作。5、指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。6、指导并担任本院和地段的妇幼保健工作，儿童病的普查普治工作。7、负责做好本院职工及离退休人员因病就诊、住院、转诊的组织管理工作。8、完成院领导交办的其它工作。七、宣传处工作制度1、在分管领导的领导下，配合医院改革与发展进程，根据医院的发展规划开展医院的各项宣传工作，树立“以病人为中心”服务理念，促进医院品牌和知名度的提高。2、积极开展对外宣传工作，努力将医院发生的重大事件、院领导参加的重大活动及涌现出的好人好事、新风貌等形成新闻作品向院外新闻媒体投稿并争取发表；帮助院内各科17、室采编和制作各类新闻和宣传作品并向社会各级新闻单位或出版媒体投送。3、规范院内新闻宣传工作，对直接在院报上刊出的宣传作品予以把关。4、负责接待社会各级新闻媒体的采访，将全院性或重大的对外宣传活动向有关新闻单位通报，并负责来访记者的接待工作。八、审计监察处工作制度1、严格执行国家财经法律法规和有关政策，审计监察必须做到证据确凿、评价正确，不循私情，秉公办事。2、负责制定审计、监察工作实施方案（细则）和年度工作计划并组织实施，监督检查。3、了解医院经济管理情况，确定医院内部审计工作重点和目标。4、负责对全院医院管理、医德医风、医院发展建设工作进行监督检查指导工作。5、负责解决完成任务中和执法工作中18、“不作为、乱作为”的责任追究。6、做好院领导交办的其它任务工作。九、保卫处工作制度1、在分管院长的领导下，负责全院医疗、教学、科研等各项任务的安全保卫工作。保卫人员应轮流值班，负责处理安全保卫问题。2、做好普法宣传教育工作，增强法制观念。3、配合有关部门搞好医院安全保卫的综合治理，加强治安管理，建立健全各项规章制度。4、认真贯彻执行中华人民共和国消防法，定期督促检查消防设施，加强对防火器材的管理，定期检查，保持完整好用，非火警不得动用，积极做好消防工作。5、做好义务消防队员和保安人员的管理工作，发现火警应及时报告，奋力扑救，并保护火场，协助消防部门查明原因，做好善后处理工作。6、库房和专柜应有19、可靠的安全防护措施，以达到防霉、防火和防盗的要求。发现丢失和差错应立即报告。7、严格执行国务院颁发的保守国家机密暂行条例和有关法律规定，严防遗失和泄密事件的发生。发现遗失、泄密等应及时追查处理。发现重大泄密和窃密应立即报保卫部门，并报警立案侦查。8、做好院领导和公安机关临时交办的其他工作。十、退管科工作制度1、在院党委的领导下，认真贯彻落实老干部工作的方针、政策及有关文件规定。2、认真做好老干部的管理和服务工作。3、定期为离休干部进行体检。4、做好老干部的来信来访工作。5、定期对离退休干部走访慰问。6、负责筹备召开离退休老干部座谈会。7、定期组织老干部学习上级及本院有关的文件并开展一些有益的活20、动。8、按上级文件规定，为老干部订阅书报。9、负责完成院领导交办的其他任务。十一、工会工作制度1、在院党委的领导下，严格执行工会法。2、围绕党委的中心任务和医院工作重点，结合医院工作的特点，制定年度工作计划。召集工作会议，定期负责召开会员代表大会、会员大会，按期换届改选、布置工作、研究问题、总结经验、表彰先进等，并指导、帮助工会小组开展活动。3、维护职工合法权益，调整集体与个人的关系。代表和组织职工参加民主管理和民主监督。4、密切联系群众，热心为职工排忧解难，做好职工与领导的桥梁，依靠和发挥各兼职委员、积极分子的作用，做好建设职工之家活动。5、各工会委员应定期深入工会小组、职工群众中进行调查、21、研究、了解广大职工群众的意见、要求、困难（应有书面调查报告），做到为广大职工说话、办事，做职工的贴心人。按工会章程和工会法规定，按时向上级工会缴工会经费。及时做好接纳新会员的审批、建档和会员关系转移工作。6、完成党委和上级工会交办的任务。十二、团委工作制度1、各团支部和广大团员要进一步增强党的观念，坚决拥护、自觉接受党的领导，认真学习和贯彻执行党的路线、方针、政策、在思想上、政治上和行动上与党中央保持一致，为稳定局势和深化改革发挥助手作用。2、积极开展团员意识教育、马克思主义基本理论和坚持社会主义道路教育、法纪教育和艰苦奋斗、立志成才的思想教育，增强自身的责任感和光荣感。3、团的工作和重大问题22、，要召开团委会，讨论决定，并及时向党委汇报。4、三年召开一次团员代表大会,总结团的工作，并及时向党委汇报。5、团委委员思想生活会每季度召开一次。6、发扬艰苦细致的工作作风，深入调查研究，抓典型，培养重点，总结经验，推动工作，每个团委委员深入一个支部，经常参加他们的活动，密切与他们联系，帮助支部骨干提高思想政治水平和工作方法。7、根据青年特点，采用生动活泼的方式，经常组织报告会、演讲比赛、知识竞赛、参观访问等，丰富团的文化娱乐生活。8、坚持请示汇报制度，每半年向院党委和上级团委汇报工作，有重大问题及时汇报。9、每年召开一次“先进团支部”和“优秀团干、团员”的评选活动和“推优”工作会议。十三、计生23、办工作制度1、认真贯彻执行党的计划生育政策法规，坚持计划生育工作“三不变”的原则，完善人口计划管理制度，合理下达人口计划。2、定期召开计划生育专题工作会议，研究和指导各项计划生育工作的新问题，改进工作方法，经常向分管领导汇报计划生育工作情况。3、实行院、科两级负责制，层层抓管理，逐级抓落实，充分发挥计划生育组织的作用。4、完善计划生育档案管理，坚持每月一调档制度。对外出学习、新调入及流动人口等要进行登记；对新婚、生育人员要按制度办理，并及时建立新婚、生育档案，搞好跟踪调查，掌握第一手资料。5、经常深入科室了解情况，充分发挥“人口学校”的作用，提高育龄人群的计划生育知识水平。十四、计划生育管理规24、定1、男年满25周岁，女年满23周岁以上初婚的为晚婚。晚婚并按计划生育第一个孩子的为晚育。2、凡医院职工结婚须本人提出申请，经科室计划生育小组长签字后，到院计划生育办公室办理手续。3、结婚、生育年龄一律以三证为准（本人身份证、户口簿、档案）。4、男女双方按晚婚要求结婚者，婚假为18天（持结婚证明到组织人事处办理手续）。男女有一方达不到晚婚年龄，不得享受晚婚假待遇 。5、已婚育龄女职工年满23周岁后 ，办理完“生育证申请表”手续后，方可怀孕。6、女职工顺产假为90天。晚婚并按计划生育第一个孩子的，增加产假30天。难产者增加产假15天，多胎生育的每多生一个婴儿增加产假15天。在产假3个月内办理独子25、证手续，增加产假15天。7、对无计划怀孕者，除对当事人按计划外生育对待和处理外，扣发当事人所在科室1-2个月的奖金，并取消该科当年评选先进资格。8、已婚育龄女职工因不采取可靠避孕措施在一年内引、流产两次以上者，扣发本人一月奖金，休息期间按事假对待（放环失败者例外。）9、女职工怀孕7个月以上者（含7个月），不安排值夜班。10、产后哺乳期为一年（含人工喂养），哺乳期间不安排值夜班。满一年后按规定安排值班，同时取消喂奶时间。11、哺乳期喂奶时间每日2次，每次30分钟，对多胎生育者，每增加一个婴儿，增加30分钟。十五、职能科室工作人员守则为加强职能科室的自身建设，改进工作作风，提高办事效率，特制定以下26、守则：1、牢固树立为一线服务的思想，经常深入业务科室调查了解情况，认真听取医护人员和病人的意见、建议，不断改进工作。坚持实事求是，真抓实干，克服官僚主义和形式主义，对全院属于自己工作范围内的情况了如指掌。2、根据所担负的任务和职责范围，制定个人工作计划，并按时按质按量完成。3、提高办事效率。要坚守岗位，有事请假，杜绝空岗。作风严谨，杜绝疏漏。 对职责范围内的例行工作要超前考虑，主动安排，按时完成。对一线科室提出的问题，要及时作出答复，能解决的要尽快解决，需要请示报告的一般不超过一天，领导研究决定后及时反馈到科室。4、对领导交办的任务，要按时保质保量完成，工作中遇到困难，要主动想办法克服。不能胜27、任本职工作应主动提出辞职，听从组织另行安排。5、围绕医院管理和发展建设，积极提出合理化建议，当好领导的参谋和助手。6、科室内部要团结友爱，互相支持，科室之间要主动配合，上、下级之间要相互尊重，及时请示汇报，不越权办事，不推诿扯皮。7、担负后勤保障任务的工作人员，要及时下收上送，上门服务，维修排除故障，随叫随到，态度热情。技术工勤岗位人员，要开展岗位练兵，提高技术水平和工作质量，避免差错，杜绝事故，使用户满意。8、加强组织纪律性，模范遵守医院的一切规章制度，树立全局观念，支持机构改革和精减，自觉服从组织安排，不提无理要求。9、有业务职称者，在做好本职工作的同时，要积极参加具体的专业技术工作 ，每28、周从事专业技术活动不少于8小时。10、严格遵守、模范执行党和国家各项廉政规定，秉公办事，勤政廉洁，不以权利谋私和损公肥私。11、带头增强主人翁意识，发扬无私奉献精神，办事节俭，反对铺张浪费。12、慎言守密，坚持党性原则，反对自由主义 ，不传播小道消息。十六、曲靖市第一人民医院服务规范用语（一）文明用语1、问候语：您好！2、迎送语：请慢走！您请！再见!3、请托语：请稍候。请您配合我们的工作。请不必客气。4、致谢语：谢谢您的理解！谢谢您的配合！谢谢您的帮助！谢谢您的信任！5、祝福语：祝您一切顺利！祝您早日康复!6、征询语：您需要帮助吗？您有什么困难吗？有需要我们共同解决的问题吗？这样处理，您还有什29、么意见吗？您还有什么疑问吗？还有什么问题，需要我们协调吗？您有什么好的建议吗？7、道歉语：对不起！请原谅！很抱歉！8、应答语：是的。好的。没关系。这是我（们）应该做的。很高兴为您服务。（二）服务忌语1、禁止使用个人忌讳的、无称呼的语句。2、禁止使用有损形象、名誉的语句。3、禁止使用刺激性、攻击性的语句。4、禁止使用语意不明、令人疑惑的语句。（三）仪表行为规范仪表着装要求1、仪表端庄，举止文明。2、按工作岗位要求穿工作服上岗，着装整洁规范。3、佩带工号牌上岗（工号牌必须挂在前胸左上方）。4、仪容修饰得体（不戴戒指、耳环、手镯，不浓妆艳抹）。（四）行为规范1、准时到岗，不提前离岗，不无故脱岗。2、30、接到急救指令，争分夺秒，参加急救。3、工作场所保持整齐清洁，窗明几净。4、上班不吃零食，不大声喧哗嬉笑，不玩电脑游戏，不打牌，不赌博，不干私活。5、礼貌待人，态度诚恳，一视同仁，平等待患。6、有问必答，有求必应，帮危扶危，方便病人。7、严以律己，宽以待人，团结协作，相互支持。8、遵纪守法，廉洁奉公，不谋私利，行为规范。9、作风严谨，慎言守密，克已忍让，风格高尚。10、钻研技术，精益求精，刻苦学习，开拓创新。第三节 行政管理制度一、请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告： 1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。 2、凡为伤31、病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。 3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。 5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。 6、收治有自杀倾向的伤病员。 7、与社会上发生冲突时。8、需要重大的经济开支时。9、丢失重要机密文件时。二、院领导深入科室制度1、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。2、深入科室检查医疗、护理、教学、科研、及后勤保障、职工思想工作、服务质量、病人生活等工32、作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。3、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。4、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其它有关业务活动等。三、院领导接待日制度1、院领导接待日：由一名院领导接待。院办公室随同参加并记录。2、接待时间：每月15日上午。如遇特殊情况可以提前或推延。3、接待对象：是来院就诊病人和家属以及全院职工。4、目的：主要是听取被接待者对医院发展与建设的建议，对医疗护理质量、服务态度等各方面的意见，以及对职工生活福利等方面的意见。5、凡在院领导接待日提出的合理化建议或能够解决的事情，责成各有关职能33、科室办理的，各职能科室都应积极地、主动地办理，并将办理的结果向院领导汇报。6、对院领导在接待日指示有关科室办理的事宜，院办公室负责催办工作，得以落实。四、外事接待工作制度1、医院外事工作在院长领导下，接受上级外事办的指导，由院办公室统一管理。2、医院邀请外国专家、学者、政府官员以及其他外宾来院讲学、访问科研协作、参观等，均须事先报请主管院长批准，填写“邀请函”，由院办公室协助、指导保卫处报外事办审批。3、外宾抵达前，医院应事先拟定“活动日程安排表”，认真组织好各项学术活动， 外宾离开后应写出总结报院办公室。4、每批外宾只宴请一次，每次宴请的陪同人数及宴请规格按照国家的有关规定执行。5、坚持勤俭34、办外事的原则，重要外宾一般只送礼一次，不得重复送礼。一般外宾只赠送纪念品。各项外事开支均须由院长审核签字方能进行。6、外宾食宿的等级以及其他方面的迎送规格均按国家、省、市有关文件执行。7、各级涉外人员都必须严守国家机密，不得随意公开医院不能公开的某些技术资料等 。8、各级涉外人员不得利用职权和工作关系谋取私利。9、各级涉外人员应谦虚谨慎，不卑不亢，讲究文明、礼貌，注意服饰、仪容，尊重别国的风俗习惯，维护国家和民族的尊严。五、公务接待有关规定 1、接待对象 来我院进行工作检查、指导、考察、讲学、学术交流等公务活动的领导、专家、学者及其随行人员，新闻单位来院采访的记者及其工作人员等。 2、接待办法35、 本着“必要、适度、节约”和“对口对等”的原则接待来客，须安排就餐的，报分管领导批准，原则上应安排在医院餐厅就餐。如确需在院外就餐的，应报请院长批准。各种学会、科室及学术性团体会议的接待费用，应从其会务费中开支，确需医院支付费用的，应报请院长批准。 3、接待标准 对来院从事公务活动的同志，实行工作餐接待，一般不安排宴请；如因工作需要确需宴请的，宴请标准要严格按照节约的原则执行。凡医院支付就餐费的，由院办公室统一安排。 4、陪餐人员 各部门在接待中，要严格控制陪餐人数。 5、报批程序 公务活动的接待实行事前报批制度。填写就餐通知单，内容包括：来宾单位、主宾姓名、来宾人数、就餐标准等，交接待餐厅。36、就餐后陪餐人员一定要签字，一律由院办公室申请报批。接待前，应先写出书面申请（内容应包括来客单位、姓名、职务、随员人数，来访时间、目的、停留日期以及陪同、陪餐人员姓名、职务等内容），由接待单位负责人签字后，交院办主任报领导审批。凡未经报批的，其接待费用自理。6、提倡勤俭节约，杜绝奢侈浪费 医院领导、机关各科室领导干部要以身作则，严于律己，严格执行医院规定的接待标准，大力倡导勤俭节约，坚决反对铺张浪费。六、公务用车管理规定 1、公务用车主要用于保证在职院领导公务活动；在院领导不使用车辆的情况下，由办公室统一安排领取机要文件、来宾接待及其他公务活动。2、院领导因公务离开市区用车，由办公室负责填写派车37、单，通知驾驶员做好出车准备。3、驾驶员工作期间应认真填写驾驶员行车日志，主要包括用车部门或人、批准领导、用车理由、出车时间、起止地点、行驶公里、车辆安全状况等内容。4、救护车司机由急救中心管理，实行24小时值班制度，以适应抢救危重病员的需要，工作用车实行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。5、未经批准驾驶员之间不得私自调换车辆或将车辆转借他人，严禁将车辆交给无驾驶执照的人驾驶；未经批准驾驶员不得私自出车，严禁公车私用，以车谋私。特殊情况确需用公车办私事的，经分管院领导批准，按标准收费，所交费用纳入医院财务管理。因上述原因造成车辆损失的，由驾驶员个人负责，并视情节处罚。6、机关工作人员因公务用车，38、必须经办公室同意，驾驶员不得私自出车；其中30公里以外的必须填写派车单，并有分管领导签字同意后，交办公室并由办公室安排驾驶员出车。 7、车辆维修、保养、加油、装具配置实行定点维修、定点加油、定点购置，未经批准在定点单位以外发生的费用一律不予报销（特殊情况例外）。 8、为便于公众监督，市监察局统一发放“公务用车”标志牌，贴于车辆醒目位置，贴有标志的车辆，不准到高消费娱乐场所；不准用于接送子女上学，不准用于婚丧嫁娶等活动。七、行政查房制度1、行政查房属医院行政管理日常工作的组成部分，行政查房由院长或副院长带领院办公室、组织人事处、医务处、护理部、防保科、后勤、财务处等职能科室负责人参加。2、查房时39、间由院办公室负责通知安排，行政查房每月不得少于一次。3、行政查房目的：通过定期行政查房，院领导及有关职能部门对临床科室的医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫、后勤保障等工作进行检查。同时听取意见，调查研究，发现问题及时解决，抓好典型 ，总结推广。4、在行政查房中要注意协调临床科室之间，临床和医技、护理、行政、后勤部门的关系。5、行政查房要和现场办公结合起来，查房结束后，就地解决科室提出的困难和问题。对于不能立即解决的，由院办公室整理书面材料，提交主管院长，由院领导商议，指定专人予以监督落实。6、对科室提出的困难，能够立即解决的，院长或副院长当场表态，责成有关部门限期解决。对暂不能解决40、的，要讲明原因，对不能解决的问题，要在一定时限内作出具体答复。7、凡在查房中院领导表态确定各有关职能科室需要办理的事情，各职能科室均要积极办理，并将落实办理的结果，向院长或分管院长汇报，并转告院办公室。8、院办公室对查房中提出需要解决的事情，要加强催办工作，了解办理情况，并将进展处理结果向院长或分管院长汇报。9、行政查房，由院办公室作好记录，以备查阅归档。八、院总值班制度1、院行政值班负责处理和协调医疗、行政及其它临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，承接处理未办事项。2、遇重大抢救，应及时报告医务处和值班院领导，并协助有关科室组织协调抢救，涉及多科的疑难、危重病人，值班人员有权决定收治41、科室或从其它科室调整病床。3、遇院外会诊时，值班人员应及时与医务处联系，派出会诊人员，对特、急抢救会诊，值班人员应协助医务处直接指派有关科室人员前往协助抢救，同时通知有关科室做好准备，外出会诊者必须经医务处同意，并登记备案后，方可离院。4、负责检查白天12时2:30分门诊内、外科值班人员及夜间工作人员的在岗及工作情况。5、认真做好值班记录，严格交接班制度，不得擅离职守。6、值班人员在值班期间处理的未尽事宜（有欠费、暂押的各种有效证件），必须负责追缴。所押的证件要作妥善的处置。7、每班交班前，认真搞好室内卫生，保证室内物品完好无损。值班人员必须执行以上各项制度，违者视情节轻重及所造成的后果论处。42、九、科主任夜查房制度1、科主任夜查房时间为每周一次，即周一至周日的某晚18时至23时。2、参加夜查房人员由医务处相应人员召集临床外科/临床内科/医技科室主任或副主任各1人组成小组。3、医务处人员相应负责每次夜查房人员的召集、夜查房记录，并负责将记录本移交下组医务处召集人。4、夜查房内容：值班医生在岗情况和有关规章制度执行情况，现场解决有关问题。5、夜查房范围：临床、医技、门急诊科室。6、若在本周内因特殊情况不能参加夜查房者，需书面向院领导请假，经院长或业务副院长批准后及时报医务处，医务处将安排机动人员补充。7、未经请假不参加夜查房的科主任，医务处将及时上报院领导并在院周会上通报批评，同时给予每43、次100元人民币经济处罚。8、夜查房人员补助费按照夜班费标准发放。十、护士长夜查房制度1、护士长夜查房时间为每周2次，时间为晚20时以后。2、参加夜查房人员由护理部人员和各科护士长组成，每小组2人。3、夜查房内容：负责督促检查和指导夜间护理工作。了解全院危重病人病情、抢救及护理情况，解决夜间护理工作中的疑难问题。4、夜查房人员应行使夜间全院护理工作的组织领导权。5、值班中发现的重大问题，应及时向院总值班报告。6、做好值班记录，次日晨会向护理部交班。十一、出差汇报制度1、职能科室人员行政出差，经科室负责人和主管院领导（正科级以上干部应再报院长）审批同意后，均要到所在科室登记备案。2、副科级以上干44、部外出参加学术活动，按原审批程序进行，均要到院办公室登记备案。 3、临床和医技科室及教研室主任、副主任、负责人、护士长、副护士长、 代护士长出差，按原审批程序进行，并由出差人到医务处或护理部登记备案。十二、请销假汇报制度1、各级人员请事假、法定假、固定假等都应严格按审批程序办理手续方能离开岗位， 否则按旷工处理。2、职能科室副科级以上干部请假1天以上（含1天），经科室、院主管领导和院长审批同意后，到院办公室登记备案。3、临床和医技科室及教研室主任、副主任、负责人、护士长、副护士长、 代护士长请假，1天以上（含1天）经科室同意后报医务处或护理部审批，再报分管领导审批，然后到院办公室登记备案。4、45、其他人员请假由科室审批，经科室和组织人事处同意后报分管院领导审批。5、各科室集体外出活动，除认真严密安排好工作外，应于事前报院办公室、医务处、护理部，并征得主管院领导审批同意。请假回来后，要及时到院办公室销假。十三、大事记记载规定1、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。2、记载的内容：（1）上级对医院发布的重要指示、决定、规定、通知、布告等文件。上级主要领导人来院检查指导工作。（2）党委和医院行政的命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。（3）医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要46、会议活动，重大医疗事故以及其它重要事项。（4）科研工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。（5）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。（6）购置重要仪器设备和物资器材及后勤工作方面的重大事项。（7）领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。上级批准医院机构和科室的建立、合并、撤销、名称更改、体制变化等。（8）参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。（9）医院主要党政领导人参加重大活动，以及重要的外事活动和出访。外宾或其它院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项。（10）党、团、工会的重要活动。（11）其它重要事项47、。3、对大事记载，必须记述清楚，一事一记。对大事、要事的时间、地点、情节因果关系等，要求记事可靠、观点正确、维护事实的本来面貌。4、记大事，一定要突出大事、要事，防止不分巨细，一概罗列。要求语言概括准确，文字简明扼要。十四、印章使用管理规定（一）印章的使用1、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章一律要登记。2、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。3、工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。4、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，凭分管院长批准签字后方可盖印。5、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管48、领导批准方可开具。6、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。7、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。8、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。9、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。（二）、印章的保管1、医院及院办公室印章及院领导同志私章，必须专人管理，不得随意交给他人代管。2、印章用毕要及时存放保险柜内，保证安全。3、印章要经常清洗，保持字体清晰。4、对非法使用印章者，应根据情节轻重给予适当处理。（三）印章的刻制和销毁1、医院各临床医疗、医技科室、教研室、各行政职能科室的印章，均需经院领导批准后，49、保卫处负责制发与更换。2、各部门的印章如因故变动停止使用时，一律交回院办公室封存或销毁。3、需要销毁的印章，必须经院领导同意后方可销毁，销毁前应留下印模，销毁时应有两名同志监督，并在销毁印章的文件上签字。十五、保密工作规定1、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。2、医院有一位院级领导分管保密工作。保密领导小组由院办、组织人事处、保卫处、医务处、财务处、护理部等部门成员组成，负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施。落实保密责任制，并监督实施。3、保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、帐号、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物剂配方及有保50、密内容的音像带、图表等。4、保密部门：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其他有关重要资料涉及的主要部门。5 、密级划分：秘密、机密、绝密。文件的密级规定执行保密范围，并报上级有关部门审批确定。6、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。7、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。8、每年的元旦、春节“五一”、“十一”重大节日前夕，对保密工作要进行一次认真检查，并有针对性地解决存在的问题。9、保密小组成员每半年召开一次例会，年终进行总结自查，及时分析全院51、保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。第四节 其他制度一、档案保管制度1、综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。2、实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。3、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。4、档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须账物相符。二、档案借阅制度1、凡因机关工作需要，均可查阅与本部门工作有关的档案。2、为了保证档案的完整与安全，利用者一般应在档案室阅览，少数特殊需要者，经批准可暂时借出使用。3、借党委会议记录、院长52、办公会等会议记录、绝密档案材料，有秘密级的上级文件以及超越原文件规定的阅读范围的档案，应由分管领导审批，必要时报请党委书记或院长审批后，方可借阅，不得摘抄。4、凡借阅有关人员的处分、处理材料，属于一般干部、职工的，须经院办主任或档案形成部门负责人批准，属科级干部的要经党委书记批准。5、借阅非公开的科研课题档案，本研究课题人员可直接借阅。本院其他人员和外单位查阅，须经课题组负责人签署意见，科研处负责人或档案室负责人同意，必要时报请分管院长审批。6、查阅和归还档案时，应严格履行签字、登记、注销等手续，档案人员对查阅归还的档案，应仔细清点，核查无误后方可签字注销，如发现有损坏、丢失情况，应立即追究责53、任。7、利用者在同一时间内，借出的案卷不宜过多，借出时间一般为一周，如要延长使用时间，需办理续借手续。8、对档案进行摘录、翻拍和复制，要经过批准，摘录的材料仔细校对，审查后方能带去。复制品如系秘密材料，应加盖档号章，注明此材料的出处和根据。9、上级机关和院外有关单位需要借阅档案，须持该单位介绍信，经审批同意方可查阅。如有特殊原因需要借出者，须经院办公室负责人或院领导批准。10、档案归还时，工作人员应对案卷的数量和卷内文件情况仔细进行清点，检查无误后方予注销11、借阅者应承担所借阅档案材料的安全，保密责任；不得撕卷或撕去其中文件；不得在文件上划线、圈点、折叠、涂改、写眉批；不得随意摘抄无关的档案54、资料；未经同意不得摄制、复制、转借档案材料。违者则根据有关规定给予当事人严肃处理或经济处罚。三、档案室安全保密制度1、档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得入内。2、未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。3、经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。4、档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。四、档案的鉴定与销毁制度1、根据中华人民共和国档案法，编制本院各类档案的保管期限表，认真贯彻执行。2、档案的鉴定工作，由分管院长、办公室主任、档案员和有关人员组成鉴55、定小组，对保管期限届满的档案，逐卷进行鉴定，对仍有继续保存价值的档案，适当提高档次，继续保存。确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。3、经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经分管领导批准后，方可销毁。4、销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。5、销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。五、档案立卷归档制度1、凡记录反映本院职能活动情况具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。2、各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按立卷要求整理组卷。交档案室检查后，再编排页号，填写卷内目录，拟出案卷56、标题，装订。3、编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。4、凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制。5、每年六月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。六、文书立卷归档暂行规定1、公文必须实行由文书部门或业务部门立卷的制度，这是提高案卷质量的一个重要措施，文书立卷归档工作，是文书处理工作的重要环节。立卷归档工作的好坏，直接影响到案卷的质量，文书人员必须认真做好。2、本院党、政、工团各职能科室均为立卷单位。3、各立卷单位必须指定专人（兼职）负责本科室的立卷工作，各科室领导要加强57、对立卷工作的领导，将其纳入本部门工作范围。4、凡本院在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，均由立卷单位进行整理、立卷。各级领导人和承办人员办理完毕的文件材料，均应及时交有关部门整理立卷，不得私自保存应立卷的文件材料。立卷人员应及时收集整理，防止文件材料的散失。如遇到文件材料短缺或承办手续不完备及其他不符合要求等情况，应补办齐全，以保证文件材料准确、完整。5、各部门立卷归档的文件材料以本部门形成的为主，与本部门工作有直接关系的上下级来文也需立卷，以保证归档材料的齐全、完整。本院党委和行政形成的文件及上级来文由综合档案室立卷。6、文书立卷归档的具体要求：立卷前把本部门一年内形成的全部文件材料58、统一收集整理，核对清楚，以保证归档的文件材料齐全、完整。立卷归档的文件材料，应保持它们之间的内在联系，区分保存价值，分类整理立卷。把文件按年度分开，不同年度的文件，不能混在一起立卷，但一些特殊性文件，分年度时可采取以下做法：前一年形成的本年度工作计划和下一年形成的本年度总结,放在本年度文件内，长远规划放在所针对的开头一年;连续几年的工作总结放在所针对的最后一年；跨年度的文件归于结束之年代。把文件按级别分开立卷，但上级对本院的批复、批转和本院对下级的批复、批转文件应在本院卷内，本院的文件材料在前，上、下级的文件材料在后；其余按上、下级文件分开立卷。按内容分开立卷，把一个问题或一项工作、一次会议、59、一个案件所形成的文件材料作为有联系的一个整体立卷。把文件按永久、长期、短期三种保管期限分开立卷。卷内文件按一定的规律进行排列。其目的是保持文件之间的联系，使卷内文件系统化的反映问题。单一问题的文件按时间顺序排列。几个问题的文件按问题结合的时间顺序排列。一份文件正本在前，定稿在后；转发文件在前，来文在后；批复在前，请示在后；有请示虽无正式批复件，但用其他形式答复或有处理结果的，要承办人员或有关人员在请示件上加以注明。排列完毕的文件材料要拆去金属订物，在右上角用铅笔编写页号，如正反两面都有文字或图表的文件材料，两面都编页号，反面编在左上角。并填写好卷内目录。案卷标题要简明确切，正确地反映卷内文件主60、要内容，各立卷单位负责草拟所立案卷的标题，划定保管期限，由综合档案室统一填写。各立卷单位应按各类档案的具体要求定期向综合档案室移交。文书档案在下一年的六月底以前移交完毕，并履行移交手续。7、为了保证案卷质量，综合档案室负责督促、检查和业务指导，协助各部门做好文书立卷工作。七、声像档案管理规定1、凡是反映本院召开重要会议的照片、外事活动的照片、科研成果及开展的新技术新项目照片及DV带，在本事项结束半月内连同底片送交综合档案室统一管理2、认真进行声像归档交接手续，照片形成单位应对照片附以简要文字说明，包括照片题目及人员排列顺序、时间、地点等。3、宣传处送交的声像档案由综合档案室进行分类、编号，填写61、目录，按照片规格大小分别采用“簿、册、袋、盒”相结合，辅以文字说明放置防磁柜进行保存。4、借阅声像档案应履行借阅手续，声像档案不经允许不得翻拍，更不准涂抹损坏。档案归还时，档案管理人员要认真检查，发现以上问题，视情节轻重给予经济处罚。5、声像档案要分级进行管理，对珍贵的历史照片列为重要保护范围，原则上不外借，工作特别需要，需经院办公室主任批准。八、安全保卫制度1、重要部门及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂”。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材。危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。2、财务部门现金要按规定及时存入银行，62、不得超过规定数额，现金 、有价票证一律放入保险柜。3、住院病员和陪护人中携带物品出院时（凭出院证），门卫要进行检查。发现可疑问题，要及时通知保卫人员协同处理。4、夜间巡逻人员不得睡觉，对重点科室、库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，对犯罪分子要扭送公安机关。5、职工自行车、车辆要按指定地点停放，病人自行车、车辆一律停放看车处。6、财务人员去银行送款，必须由专职保卫人员负责护送。 九、安全防火制度1、保卫处负责对全院的安全防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展经常性防火宣传。2、消防器材的更换、维修和配置，由保卫处统一负责，任何单位和个人不得擅自调换。3、每个科室63、班组要有两名义务消防员，负责本部门的日常安全防火检查。如发现隐患要及时向主管领导和保卫处汇报，采取相应措施妥善处理。4、防火工作人人有责。各级领导有义务对职工定期进行安全防火教育，积极带领广大职工做好防火工作。5、存放、使用易燃、易爆物品的部门，严禁使用明火、电炉。电器设备的安装和使用必须符合防火规定。6、物资、药品、医疗设备仓库内，严禁吸烟和使用火种。7、搬运、使用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程。违者所造成的后果。由当事人承担，并视情节轻重给予经济处罚或行政处分。8、在无火警的情况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以批评教育。如有损坏要照价赔偿，情节严重的要给予行政处分。9、各科室64、要指定一名义务消防员，负责保管好配发给本部门各种消防器材，并保持良好性能。10、医院消防器材的购置、更换、维修灭火器的定期换药，由保卫处负责统一安排，各科室给予密切配合。11、严禁病房使用电炉，若查出对科室给予相应的经济处罚。第二章 医院党务工作管理制度第一节 会议及有关制度一、党委会会议制度1、党委会议由党委书记主持，党委书记外出期间，由党委书记委托副书记主持，一般每月召开一次，特殊情况下可临时召开。2、党委会研究的主要内容：党的路线、方针、政策的贯彻意见；上级党委工作部署、指示的落实措施；党委的工作计划、总结；党委自身建设及党的思想、组织、作风建设的重要问题；审批新党员；纪委提请党委研究或65、决定的问题、党员的奖惩；精神文明建设、医院文化建设、思想政治工作和医德医风建设的重要问题；人事调动、中层干部的推荐、考察任免、选配和奖惩；统战及群团组织建设的重要问题；重大项目建设、大型设备购置和大额经费开支；医院改革和建设发展中的重要政策性问题及其他必须由党委决定的问题。3、每次会议的议题由组织人事处在征求有关方面的意见后，提请书记确定。党委成员也可直接向书记提出个人认为必要的议题。议题确定后及时向党委会成员通报，以便准备意见。会议期间不得临时动议题外事项。4、召开党委会必须有半数以上委员参加。5、党委会坚决贯彻民主集中制原则，委员要充分发表自己的见解，会议主持者要在充分发扬民主的基础上集中66、多数人的意见。对重大问题要在充分酝酿讨论的基础上通过表决形成决议。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议或报请上级党委决定。6、对党委形成的决议，所有党委成员都要自觉贯彻执行，具体分管的成员应主动负责地做好具体工作，由有关部门承办的事项，要及时督促组织人事处和了解落实情况并及时向党委作出报告。7、参加会议人员（含列席人员）要严格执行党的纪律，正确宣传贯彻会议决议。会外不得散布会议讨论中的意见和有关情况（含分歧的意见）。8、组织人事处负责通知会议时间，并作好记录。二、党政联席会议制度1、党政联席会每季度召开一次，特殊情况下可临时召开。2、联席会由党委书记或副书记主持，党委委员、行政领导参加。 3、67、联席会的内容是通报季度工作情况，分析形势，协调关系，促进各项工作任务的落实；通报下季度工作打算。 4、组织人事处通知会议时间，组织人事处、院办同时作好会议记录。三、党务工作例会会议制度1、党务工作例会原则上每季度一次，特殊情况和必要时，可随时召开。2、例会由党委书记或副书记主持，组织人事处、宣传处的处长及党支部书记参加。3、例会的主要内容：传达学习中央和上级党委的有关文件、会议精神以及党建和思想政治工作等方面的有关材料。听取支部工作情况汇报，布置党委下一步工作安排。分析党员和职工群众的思想动态，研究解决党的建设和思想政治工作中遇到的新情况、新问题，并提出解决措施。组织人事处负责通知会议时间，并68、做好会议记录。四、党内监督制度一、依据党章和有关制度，实施对党组织、党员特别是党员领导干部的监督，主要监督他们是否认真贯彻执行党的路线、方针、政策，是否严格遵守民主集中制的各项规章制度，是否密切联系群众，全心全意为人民服务，正确行使职权，勤政廉洁。二、严格对党员领导干部民主生活会的管理，督促党委按时召开民主生活会，会前收集党员和群众对党员领导干部、党委班子的意见，如实转告党委班子成员或在会上报告，会后督促整改工作。三、定期召开党员大会或党员领导干部会议，听取部门负责人通报一个时期的主要工作情况。四、党委书记、纪委书记应参加行政研究贯彻党的路线、方针、政策；安排部署有关全局性工作的行政业务工作；69、讨论医院建设发展等问题的重要会议。五、坚持和健全组织生活制度，抓党风廉政建设责任追究，抓好“三会一课”和民主评议党员工作，充分发挥党内民主，广泛开展谈心、交心活动，认真开展批评与自我批评，分清是非，团结同志，克服缺点，改进工作。六、参与全院机关、临床、医技科室干部的考核、考察和民主评议工作，根据掌握的情况，对干部的任免、调整和奖惩，向党委提出意见和建议。七、加强党风党纪教育，严肃查处党员违纪案件。八、本制度由院纪委和组织人事处负责落实。五、党委请示报告制度为确保党的路线、方针、政策在医院贯彻落实，根据上级有关规定和要求，下例情况必须向市委、市政府、市卫生局请示汇报。一、医院党委每年至少向市委或70、卫生局党委报告一次工作。二、处级党员领导干部民主生活会的情况。三、主要负责人和办事机构变动。四、党员中发生的严重违法违纪案件以及其它重大问题。五、医院建设、发展的重大问题。六、市委、政府、卫生局布置的专项工作。七、其它规定请示报告事项。六、党委中心组学习制度一、制定学习计划。年初制定本年度学习计划，确定学习指导思想和目的，安排学习内容，提出学习方法和要求，每位中心学习组成员制定个人的学习计划。二、确定学习时间，原则上每季度学习1至2次，全年学习不少于4次；每人每周自学不少于5小时。三、学习地点固定在门诊11楼中会议室。四、严格学习考勤，中心学习组成员妥善安排好工作，按时参加学习，因病因事不能参71、加集中学习者，要向党委书记请假。五、中心学习要有详细的记录，要对学习时间、内容、出勤情况认真记录。六、中心学习组成员要认真做好集中学习和自学笔记，全年笔记字数不得少于2万字，中心学习组成员党委委员每年要结合本职工作实际撰写一篇政治理论学习论文（或调查报告、学习心得体会），每次集中学习，党委成员中要有一名对集中学习的内容作辅导或学习心得交流。七、中心学习组学习秘书由组织人事处处长或宣传处处长兼任，负责按党委的学习计划进行周密安排，通知学习时间、学习书目、文件、内容，准备学习资料，负责学习笔记的检查和论文收集工作，年初制订学习计划，年终进行学习总结。七、重视群众来信来访制度一、登记与办理。对来信来72、访要签注收信日期并进行登记，摘要登记来信主要内容，重要信件呈报党委书记或分管领导阅后，按领导批示办理；接待来访切实做好登记接待谈访记录，同时，根据反映问题，采取直接答复或转请有关职能专业部门、科室答复等形式进行妥善处理。二、办理信访事项，要及时、恰当、正确。不推诿、不敷衍、不拖延，及时向信访对象反馈办理情况，对重要信访件按要求回报结果。三、统计。根据实际情况，每年年终进行信访统计，对信访现象，从量上进行分析整理、汇报，分析掌握信访动态和规律。四、归档。在信访问题处理过程中形成的文件、材料，要立卷归档。对无归档价值的材料，按有关规定处理。八、效能监察实施办法（试行）第一章 总 则第一条 为保证国73、家法律法规和上级、医院重大决策、各项规章制度的贯彻执行，增强各科室领导干部和管理人员廉洁勤政的自觉性，切实改进作风，规范行为，提高工作效率和质量，促进我院改革、发展和稳定，根据中华人民共和国行政监察法的有关规定，结合我院实际，制定本办法。第二条 效能监察工作的指导思想是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，按照建设廉洁、勤政、务实、高效的领导班子和提高工作效率、优化医院发展环境的要求，以改革创新的精神，建立健全适应新形势、新任务要求的效能监察机制，强化对所属科室及其工作人员履行职责情况的监督检查，促进其加强自身建设，依法办事，尽职尽责，改进管理，运转协调，公正透明，廉洁高效，不断提高工作74、效率，满足人民群众医疗服务健康的需求。第三条 效能监察工作应遵循下列原则：（一）依法监察原则。依据国家有关法律法规，按照法定职责、权限和程序开展效能监察活动，不断总结经验，建立和完善有关工作规则、程序、标准和办法。（二）客观公正原则。考核评估效能要客观公正，切实查纠效能方面存在的问题。（三）纠建并举、标本兼治原则。立足事前防范，加强事中监察，严格事后评价处理，解决好阶段性和长期性的关系，建立健全效能监察的长效机制。（四）内部管理与外部监督相结合原则。把效能监察与健全内部管理制度有机结合起来，形成内外结合的监督管理机制。（五）公开透明、民主监督原则。进一步提高医疗、院务透明度，认真接受群众和舆论75、的监督。第四条 效能监察工作在院党委、行政领导班子和上级监察机关的领导下，由审计监察处会同科室组织实施。被监察科室应予积极配合。第二章 效能监察的对象和主要内容第五条 效能监察的对象是：医院各科室及其工作人员。第六条 效能监察的主要内容是监督检查监察对象的下列情况：（一）是否认真贯彻执行了国家的法律、法规、政策和上级、医院党委、医院重大决策、各项规章制度；（二）是否严格遵守职业道德，爱岗敬业，忠于职守，遵纪守法，办事公道；（三）是否建立了明确、具体的目标责任和科学的内部工作程序；（四）是否正确、全面、高效地履行职责，有无不作为、不及时作为、不正确作为、乱作为的问题；（五）是否建立健全并认真落实76、了各项规章和有关的管理制度；（六）对重要事项安排、大额资金使用、工程建设项目招标投标、物资采购、废旧物资处理等，是否做到了科学论证、民主决策、程序规范；（七）是否积极地进行改革创新，不断提高工作效率和效益，工作计划是否实现，目标任务是否完成；（八）是否按规定将办事程序和结果、监督措施、责任追究等情况进行公示，接受职工群众监督；（九）是否存在不负责任和官僚主义无反顾、形式主义、失职渎职以及造成工程质量、责任事故、经济损失等问题；（十）劳动纪律及其他有关工作效能的情况。第三章 审计监察处在效能监察工作中的职责和权限第七条 审计监察处在效能监察工作中应严格履行下列职责：（一）负责全院医院管理、医德医77、风、建设现代化医院发展环境的效能建设工作的组织协调，监督检查指导工作；（二）负责对监察对象履行职责，落实党委重大决策，重要工作情况开展监督检查；（三）负责解决完成任务中和执法工作中“不作为、乱作为”等问题的监督；（四）管理工作人员效能过错的举报，实施效能过错的责任追究；（五）负责年度效能监察工作计划的制定和日常管理工作；（六）负责效能监察选题立项，找准切入点，并制定效能监察实施方案；（七）负责组织协调有关部门和人员参加效能监察方案的实施；（八）负责纠正和查处在效能监察中发现的违纪违法行为；（九）负责效能监察成果的核定、总结、评选、推广和宣传先进典型。第八条 审计监察处在履行效能监察职责时，有权78、采取下列措施：（一）要求监察对象提供与监察事项有关的文件、资料、财务帐目及其他有关材料，进行查阅或者予以复制；（二）要求监察对象就监察事项涉及的问题作出解释和说明（可书面和口头，若需书面说明，必须写出书面材料）；（三）责令监察对象停止违反法律法规和行政纪律的行为；（四）根据检查、调查结果，可按照中华人民共和国行政监察法有关规定，向监察对象提出监察建议或作出监察决定。第九条 审计监察处依法做出的监察决定，医院所属科室和人员应当执行，审计监察处依法提出的监察建议，无正当理由的，应当采纳。第四章 效能监察的程序第十条 选题立项。选题立项要以提高管理效能和社会效益、医院发展为中心，经过调查研究，筛选出79、需要解决的重点问题，同时确定被监察科室、人员。选题立项应填写立项报告表，经院领导班子或主要领导批准后组织实施。第十一条 制定方案。根据确定的效能监察项目所涉及的内容制定实施方案，实施方案应包括指导思想、主要任务、时间安排、方法步骤、人员组成、工作要求以及其他需要明确的内容。第十二条 实施监察。（一）将效能监察的有关事项书面通知被监察科室、人员，如需被监察科室先行自查，则对其提出明确要求；（二）监察组进入监察，查清效能建设实际情况。第十三条 提出建议。针对效能监察中发现的问题，查明原因，分清责任，提出整改建议，督促其建章立制，改进管理，堵塞漏洞，提高效率和效能；对需要提出监察建议或作出监察决定的80、，由审计监察处按照中华人民共和国行政监察法有关规定办理。第十四条 总结评估。根据监察的情况，对被监察科室效能建设状况进行综合评价，同时总结效能监察工作中成功的做法、经验和存在的问题，写出效能监察总结报告，分别报送院领导和上级监察机关。第十五条 建立效能监察项目档案。主要内容包括立项报告、实施方案、开展效能监察通知、自查报告、效能监察情况通报、监察建议书、监察决定书、整改情况、总结报告及有关附件。第五章 效能监察的方式第十六条 效能监察可分别以专项监察、综合监察等方式进行。（一）专项监察方式：针对某一项重点工作，以听取汇报、实地检测、专门访谈、问卷调查、明察暗访、跟踪分析等方式进行监督检查。（二81、）综合监察方式：就总体工作或几项工作通过召开座谈会、问卷调查、实地检测、查阅档案资料等形式进行监督检查。第六章 奖励与惩处第十七条 通过效能监察，对发现的好经验、好做法，进行总结和推广；对认真履行职责、改革创新、干事创业，成绩突出或有重大贡献的科室和个人；对在效能监察中发现的不作为、乱作为、失职渎职造成一定经济损失或不良影响的科室或个人，视其问题大小和情节轻重，建议按照曲靖市第一人民医院关于廉洁勤政医德医风建设的奖惩规定（试行）给予表彰、奖励或惩处。第七章 附 则第十九条 本办法与法律法规或上级有关规定有冲突的，按法律法规、上级规定执行。第二十条 本办法由医院纪委负责解释。第二十一条 本办法自82、印发之日起施行。第二节 组织生活制度一、组织生活制度 1、每个党员，不论职务高低，都必须编入党的一个支部、小组参加党的组织生活，接受党内外群众监督。2、每季召开一次支部党员大会，讨论研究支部重要议题。3、每月召开一至两次支部委员会议。4、党员数在6人以上的应建立党小组，每月召开一次党小组会议。5、每半年安排党员接受一次党课教育。6、每年召开一次民主生活会。支部书记和委员除了参加党小组党员民主生活会之外，还要专门召开支部委员会的民主生活会。7、适时组织党员开展灵活多样、严肃活泼、注重实效的各类组织活动。8、各类组织生活要做到有记录、有总结、有汇报。二、医院党委领导班子和班子成员民主生活会会议制度83、1、民主生活会的主要内容是就以下问题进行检查、总结，统一思想认识，开展批评与自我批评：贯彻执行党的路线、方针、政策和决议的情况；加强领导班子自身建设、实行民主集中制的情况；艰苦奋斗、廉洁勤政、遵纪守法的情况；坚持群众路线，改进领导作风，深入调查研究，密切联系群众的情况；党委发挥政治核心作用情况；其他重要问题。2、民主生活会应遵循团结批评团结方针， 充分发扬民主，开展积极的思想斗争，开展自我批评，增强政治性和原则性。同时应围绕议题交流思想认识，总结经验教训，以与人为善的态度开展批评，达到统一思想、增强团结、互相监督、共同提高的目的。不得把民主生活会开成汇报工作或研究部署工作的会议，更不能开不利于84、团结的斗争会或轻描淡写走过场会。3、民主生活会每年至少召开一次。4、民主生活会召开的日期和议题，须提前通知与会人员，使其做好准备。并同时报告上级党委及有关部门，以便派人参加。5、召开民主生活要做好以下准备工作：根据医院党委的工作中心或领导班子中存在的主要问题，确定重要议题；党委或委托组织人事处征求党内外群众的意见和建议，并于会前转告出席人员，或在会上通报。6、民主生活会由党委书记召集和主持。主持人要带头开展批评与自我批评，引导大家畅所欲言。7、列席人员根据会议内容确定。列席人员可以发言，对领导班子及其成员提出批评建议。8、民主生活会后15日内向上级党委报告会议情况和会议记录。报告的主要内容是开85、展批评和自我批评的情况、检查出来的主要问题及整改措施。也可以在开会时请上级党委派人参加会议。9、组织人事处负责通知会议时间，并做好会议记录。三、支部委员会组织生活会制度组织生活会，主要指党员在支部、党小组以交流思想，开展批评与自我批评为主要形式的组织活动制度。支部书记和委员除了参加党小组(或支部）党员组织生活会以外，还要专门召开支部委员会的组织生活会。这是在改革开放的新形势下，加强领导班子的思想作风建设，有效地增强党内团结，保证党的路线、方针、政策和决议的正确贯彻执行的重要措施。(一)会议的必要性支部委员会一班人在工作中接触比较多，平时在思想上、工作上难免产生不同看法和意见。因此，定期召开支部86、领导班子组织生活会，就思想、作风和工作上的问题互相交换意见，谈心通气，开展必要的批评和自我批评，互相帮助，互相监督、总结经验，统一思想认识，就显得十分重要和必要。它有利于支部一班人提高贯彻执行党的路线、方针、政策的自觉性；有利于端正党风，增强团结，密切党群关系，有利于加强集体领导，不断改进领导工作；有利于加强党支部的思想、作风建设，形成坚强的领导核心。(二)会议的原则组织生活会应遵循实事求是的原则和团结批评团结的方针，充分发扬民主，开展积极的思想斗争，进行自我批评，增强政治性和原则性。同时会议应围绕议题交流思想认识，总结经验教训，以诚相见、与人为善的态度开展批评，达到统一思想，增强团结，互相监87、督、共同提高的目的，防止把会议开成单纯的汇报工作或研究部署工作的会议。会议要以收到实际效果为目的，不能走过场。(三)会议参加对象参加对象应为支部委员会全体成员，如有必要可邀请同级行政党员领导干部参加。同时，可请医院党委派员参加，请有关党小组长或党员骨干列席。列席人员可以发言，提出批评和建议。(四)会议时间安排支部委员会组织生活会一般每年一次；一般每年的第四季度召开。如有必要，可适当增加组织生活会的次数，遇特殊情况需要延期召开的，应经医院党委同意。(五)会议基本内容1、贯彻执行党的路线、方针、政策和上级指示、本组织决议的请况。2、加强领导班子的自身建设，维护班子团结，实行民主集中制的情况。3、发88、扬党的优良传统，艰苦奋斗，清正廉洁，遵纪守法，端正党风和纠正行业不正之风的情况。4、坚持群众路线，改进领导作风，深入调查研究，密切联系群众的情祝。5、其他重要问题。（六）会议工作程序1、做好会议前的准备（1）根据本支部、本部门中心工作或支部班子成员中存在的主要问题和医院党委的要求，确定重点议题。（2）提前十天将会议日期和议题通知应到会人员，使其做好准备。（3）提前一周报告医院组织人事处，以便派人参加。（4）支部班子成员在会前要交换意见，沟通思想。（5）听取或征求党内外群众的意见和建议。2、开好会议（1）组织生活会由支部书记召集并主持。（2）通报上次民主生活会提出的问题的整改情况。（3）通报党内89、外群众的意见和建议。（4）主持人要带头开展批评和自我批评，引导大家畅所欲言。（5）围绕会议议题，与会同志充分发表意见，认真开展批评和自我批评。（6）因故缺席人可以提交书面发言，书面发言由主持人在会上宣读并列入会议记录。（7）在会议上对检查和反映出来的问题应由支部解决的要积极制订改进措施，切实加以解决；需要医院党委帮助解决的，应在会后向医院党委报告。（8）如有必要，医院党委委派负责人员参加，给予会议以具体指导。（9）专制会议记录本，并认真作好组织生活会的会议记录。3、会后工作（1）会后十天内，要向医院党委报送会议情况的书面报告和会议记录。报告的主要内容是开展批评与自我批评情况，检查出来的主要问题90、及整改措施，对医院党委的建议和意见等。（2）主持人或由主持人委托出席会议的其他同志将会议情况和批评意见转告缺席人。（3）对会上提出的问题，及时落实整改措施。对群众普遍关心的问题，要将整改措施用适当的方式向群众公布，接受群众监督。（4）与会人员必须遵守保密纪律，需要保密的内容，不得外泄或扩散。对违反保密纪律的人，应视情节轻重给予必要的处理。（5）对未经医院党委同意而不按时召开组织生活会的支部主要负责人以及无故不参加民主生活会的班子成员，应给予批评教育。(七)会议注意事项1、要认真做好会议前的各种准备工作，尤其是要根据本单位的工作和支部班子的实际，确定好会议的中心议题，突出解决一两个实际问题，防止91、中心太多，议题不明，发言东拉西扯，漫无目标，不能真正解决存在的实际问题。2、对班子或班子成员中存在的问题，既要本着坦诚恳切的态度，做到对事不对人，把问题讲清楚。又要坚持揭短不怕痛，打开窗户说亮话，防止轻描淡写，浅尝辄止，或者言不由衷。3、组织生活会制度是党组织活动中的一项基本制度，要坚持这项制度，切忌随便变更日期，一暴十寒。支部班子成员除了过好班子组织生活会以外，还要无条件的以普通党员的身份参加支部或党小组的组织生活会，接照组织生活的要求，积极参加学习、讨论，如实汇报自已的思想和工作情况，诚恳接受支部和小组分配的任务，接受组织的教育和监督，切忌自觉或不自觉地以领导者自居，动辄作指示提要求，把生92、活会变成布置工作的会议。四、双重组织生活制度1、党委成员要按期参加党委内部的民主生活会，同时又要以普通党员身份，编入党的一个支部、党小组，按期参加所在党支部、党小组的组织生活会，自觉地接受党组织和党员群众的监督。2、党委民主生活会和党支部、党小组的组织生活会在召开之前，组织人事处、党支部、党小组应提前通知党委成员，以便使党委成员能够妥善安排工作和活动，按时参加双重组织生活。3、党委成员因故不能参加民主生活会或组织生活会的时候，应向党委或党支部、党小组请假。无正当理由，不得无故缺席。因公外出时间较长，应在行前告知所在党支部、党小组，回来后要及时汇报。4、党委成员在民主生活会和组织生活会中，要坚持93、发扬民主，认真开展批评和自我批评，充分体现党内生活的思想性、原则性。特别是在组织生活中，领导干部要发挥表率作用，开展自我批评，自觉接受党员群众的监督，以实际行动带动组织生活会的开展。五、党员大会制度1、党员大会召开的时间视情况而定，可定期召开。2、党员大会由书记或副书记主持，全体党员参加。3、党员大会的主要内容是：传达中央和上级党委的重要指示、文件和会议精神；听取党委某一阶段或某一重要工作的工作安排或工作报告；讨论决定医院党组织范围内的重大问题；选举出席上级党代会的代表或调整、外送党委委员；听取本单位行政负责人的工作通报或领导党员干部的述职报告。4、组织人事处负责通知会议时间并做好会议记录。六94、“三会一课”制度1、支部党员大会支部党员大会一般每季度召开一次。根据形势任务，适当增加召开的次数 。支部党员大会由支部书记或副书记主持，全体党员参加。支部党员大会的任务：传达学习党的路线、方针、政策和上级的决议、指示，制定本支部贯彻、落实的措施；听取支部委员会的工作报告，对支部委员会的工作进行审查和监督；讨论接收新党员和预备党员转正，讨论决定党员的表彰和处分；选举支部委员会和出席上级党代会的代表；讨论决定其他需由党员大会讨论决定的重要问题 。支部党员大会必须有半数以上有表决权的正式党员出席。出席人数未超过有表决权的正式党员的半数，不得通过决议。决议经过到会正式党员的半数以上通过方为有效。2、95、支部委员会会议支部委员会会议一般每季度召开一次。根据工作需要，可随时召开。支部委员会会议由支部书记或副书记主持，支委会全体成员参加。 支部委员会会议讨论和研究的主要问题：如何贯彻执行党的路线、方针、政策和上级的指示；党员、群众的思想、工作和学习情况；党支部的工作计划、总结；对党员的教育、奖励和处分；工会、共青团等群众组织的工作情况；发展党员及其他问题。支部委员会讨论决定问题时，到会的委员必须超过半数，所作出的决议方能有效。如遇重大问题需要作出决定，能够到会的委员又不超过半数时，必须召开支部大会讨论决定。不设支部委员会的支部决定重大问题时，必须召开支部党员大会。如有个别问题不宜在支部大会上讨论，96、可由正、副书记提出意见，报上级党组织决定。必要时可以召开支部委员会扩大会议。吸收党小组长或其他党员列席，听取他们意见。但在决定时，被扩大参加会议的同志无表决权。支委扩大会支委必须超过半数才能召开。3、党小组会党小组会一般每月召开一次。党小组会的主要内容：学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想；学习党的基本知识和党的路线、方针、政策；学习各级党委的重要会议精神和重大决定决议；学习科学、文化和业务；讨论贯彻支部决议的基本措施；检查党员的学习、思想和工作；开展批评与自我批评；改选小组长、酝酿支委候选人和出席上级党代会的代表候选人；研究非党积极分子的培养和教育情况；评议和评选优秀党97、员，讨论对党员的处分及党务方面的工作。4、党课制度党课的内容。邓小平理论和“三个代表”重要思想，党章和党的基本知识，马克思主义的基本理论常识和党的路线、方针、政策等。也可根据上级党组织选定的党课教材和参考资料。党课每季度一次，全院党课由组织人事处组织落实，各支部党课由支部组织落实。党课形式多样化，可采用集中授课形式、电化教育形式、社会调查形式、知识测验形式等，尽可能使党课生动活泼，寓教育于活动之中，收到事半功倍的效果。党委组织的党课由组织人事处负责制订教育计划，安排好时间、内容，讲课教员由医院党委成员或外请人员授课。各支部的党课由支部负责安排。组织人事处和各支部负责及时通知党员准时参加党课教育98、，提高党员的到课率。同时，认真做好记录。第三节 党员教育、管理制度一、党员教育制度 1、积极选送党员到党校和培训班参加轮训学习。2、每两个月召开一次党员学习会，学理论、学党章，传达上级指示精神，听取党员意见和建议。3、针对党员的思想实际，每年进行不少于两次的党课教育。4、每年召开一次党员组织生活会，对照党员标准，各自检查总结自己在学习、思想、工作等方面的情况。5、为各党支部配备党报党刊，开展电化教育，每月第一周周五为本支部党员活动日。6、积极开展革命传统、爱国主义等教育，每年组织一次义务劳动。二、发展党员制度1、按照“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”的十六字方针，严把质量关，做好党员发99、展工作，发展中坚持个别吸收原则，成熟一个，发展一个。 2、对入党积极分子，党组织要指定（也可由本人请）两名正式党员做其培养联系人，党支部至少每半年对要求入党积极分子进行一次考察，并将考察情况载入考察表。3、要求入党的积极分子经过一年以上的培养教育后，经支委会讨论同意，可列为发展对象。4、对发展对象，要进行政治审查，审查合格后方可发展入党。5、发展对象须经市卫生局党委组织为期57天或不少于四十个小时的短期集中培训，未经培训的，不能发展入党。6、发展28周岁以下的青年入党，一般应从团员中发展，发展团员入党，一般应经团组织推荐。7、发展新党员以35周岁以下青年为重点，文化程度一般在初中以上，文盲一般100、不发展。8、预备党员必须面对党旗进行宣誓，由院党委组织宣誓仪式。9、党支部每季度听取一次预备党员的工作思想汇报，并进行讨论和反馈。预备党员预备期满本人提出书面申请后，及时讨论其转正问题，若无特殊情况，一般不得拖延。三、党费的收缴和管理制度按期交纳党费是党员对党应尽的责任和义务，是党员关心党的事业的具体体现。它不仅可以为党的活动提供部分经费，更重要的是能够增强党员的组织观念，提高党员的政治觉悟。1、交纳党费的要求：党员本人亲自交纳，一般不允许别人代交；按期交纳，一般按月缴纳。党员无正当理由连续6个月不交纳党费，视为是自行脱党；按规定的标准交纳，没有特殊情况和经过批准，不可以少交，自愿多交不限。2101、党费管理的基本要求：专人管理，由组织委员负责；专立帐目，及时统计，凭证收支，按月上缴；定期报告，定期检查；严格管理，专款专用。3、党费的使用范围，主要是用于教育党员费用的补充开支，购买党员政治理论学习资料，表彰先进党支部、优秀党员，对丧失劳动能力、有特殊困难的党员给予适当补助等。四、党员的党籍管理制度党籍指党员资格，申请入党的人从被批准为预备党员那一天起，就取得了党员资格，有了党籍，计算其党籍。党员的党籍问题关系到一个人的政治生命，在处理党员的党籍问题时，必须慎重对待，按规定程序办理。1、党员有退党的自由。党员要求退党，应当经支部大会讨论后宣布除名，并报上级党组织备案。2、党员缺乏革命意志，102、不履行党员义务，不符合党员条件，党支部要进行教育，要求限期改正；经教育仍无转变的，应劝其退党。劝党员退党，应当经支部党员大会讨论决定，并上报上级党组织批准。如被劝告退党的党员坚持不退，应当提交支部党员大会讨论，决定将其除名，并报上级党组织批准。3、党员如果没有正当理由，连续六个月不参加党的组织生活，或不交纳党费，或不做党所分配的工作，就视为是自行脱党，支部应召开党员大会，讲明事实和依据，由党员大会决定将其除名，并报医院党委批准。4、预备党员不履行党员义务，不具备党员条件的，应按有关规定取消预备党员资格。取消预备党员资格时，应经支部大会讨论通过和报医院党委批准。5、党员出国出境定居，在出国出境后103、，即停止党籍。其档案由组织人事处负责保存备查。党员因私事出国出境无故超假一年以上回国的，一般不能恢复组织生活，按自行脱党处理。6、党员参加宗教活动，经批评教育坚持不改的，要劝其退党，劝而不退的，要党内除名；对屡教不改或加入宗教组织参加活动的，要开除出党。党员除名或开除党籍的，应按有关规定办理。五、党员组织关系接转制度1、党员因调动工作、参军、招工、入学以及其他原因，需要从单位到另一个单位或地区的，要办理党员组织关系的转移手续。转移党员组织关系，要统一使用“中国共产党党员组织关系介绍信”。党员临时外出工作、学习、进修、休养等，且时间在六个月以内的，一般可开具党员证明信件，统一使用“中国共产党党员104、证明信”。2、党员转移组织关系时，应由组织人事处开出党员组织关系介绍信或证明，由党员本人亲自到上级党委组织部门办理转移手续。党员组织关系介绍信由党员自己携带，妥善保管，到了新单位立即交给新到单位党组织。对超过六个月不转移组织关系的党员，要按党章规定以自行脱党论处。六、民主评议党员制度1、评议目的通过民主评议和组织考察，检查和评价每个党员在坚持党的基本路线的实践中发挥先锋模范作用的情况，表彰优秀党员，推动清除腐败分子和处置不合格党员的工作，提高党员素质，增强党组织凝聚力和战斗力。2、评议内容是否具有坚定的共产主义信念，能否坚持四项基本原则，坚持改革开放，把实现现阶段的共同理想同脚踏实地的做好本职105、工作结合起来，全心全意为人民服务。是否坚决贯彻执行党在社会主义初级阶段的基本路线和各项方针、政策，在政治上同党中央保持一致，为推动生产力的发展和社会主义精神文明建设做出贡献。是否站在改革的前列，维护改革的大局，正确处理国家、集体、个人利益之间的关系，做到个人利益服从党和人民的利益，局部利益服从整体利益。是否切实地执行党的决议，严守党纪、政纪、国法，坚决做到令行禁止。是否密切联系群众，关心群众疾苦，艰苦奋斗，廉洁奉公。在个人利益同党和人民的利益发生矛盾时，能否自觉地牺牲个人利益。3、基本方法民主评议党员工作，在党委的领导下，以支部为单位有步骤地进行。学习教育。对党员普遍进行在新形势下坚持党员标准106、的教育，并同形势教育相结合。学习内容以党章、准则及有关材料为主。自我评议。在学习讨论的基础上，对照党员标准，总结个人在思想、工作、学习等方面的情况，特别要检查对深化改革、保持廉洁、加强纪律的认识，同时要检查个人的工作态度和言行，肯定成绩，找出差距，明确努力方向。民主评议。召开党小组会进行民主评议，评议中要是非分明，敢于触及矛盾，认真而非敷衍地开展批评和自我批评，并采取适当方式，听取非党群众的意见。组织考察。支委会对党内外评议的意见，进行实事求是地分析、综合，形成组织意见，转告本人，并向支部大会报告。表彰和处理。对民主评议的好党员，由党组织通过一定的形式给予表彰；对评议中揭露出来的违法乱纪等问题107、，认真查明，严肃处理；经评议认为是不合格的，支委会提出妥善处理意见，报医院党委决定。 七、“创先争优”制度1、“创先争优”即争创先进党支部和争当优秀共产党员。2、“创先争优”做到年初有计划，年中有检查，年末有总结评比。3、“创先争优”的目标与标准：党支部认真完成党章规定的基层党组织八项基本任务，充分发挥战斗堡垒作用。党员坚决履行党章规定的八项义务，正确行使党章赋予的八项权利，充分发挥先锋模范作用。4、年末，支部向支部大会报告一年来的工作，由全体党员评估后报院党委参加先进支部评比。5、年末，每个共产党员如实向党支部汇报一年来思想、学习、工作情况，党支部对模范作用突出的党员进行表扬奖励，参加优秀共108、产党员评比，报院党委审批。八、巩固先进性教育活动成果五项制度1、党员亮身份制度坚持在实施“云岭先锋”工程中好的经验和做法，以“亮出党员身份，端正医德医风，提高业务技术，降低医疗成本”为主要内容，积极开展“医疗成本降下来，服务技术好起来，党员形象树起来”等主题实践活动，强化党员意识，发挥党员先锋模范带头作用，以优质的服务，良好的医德医风为患者服务。要求医院全体共产党员坚持佩戴党员标志上岗，亮出党员身份，接受群众监督，树立党员形象。2、党员责任岗制度设立“共产党员先锋岗”、“共产党员责任区”、“共产党员示范窗口”，向群众公开服务承诺，认真履行岗位职责，真正起好示范带头作用。通过党员的示范作用使广大109、医护工作者进一步增强服务意识，提高服务质量和水平，努力做到“四合”、“三好”、“二满意”。即：合理检查、合理用药、合法收费、合理医治；服务质量好、服务态度好、服务环境好；患者满意，群众满意。3、便民窗口制度在医院挂号、收费等处设立便民窗口。一是为方便农村和边远地区患者到我院就诊，完善和坚持中午门诊值班制度，解决休息时间看病难问题。二是保证医院绿色通道的畅通，为急诊抢救病人提供保障，进一步规范担架服务队的职责；医技功能检查科室进一步完善急诊值班制度和第一时间出检查报告制度。三是方便患者就诊，在门诊和住院部增加导医导诊人员，引导和指导患者就诊。四是在门诊各候诊区域提供座位、电视、饮水等设施；五是方110、便患者就诊，更好地为患者服务。各临床科室医生把手机号码留给出院患者，方便患者咨询。通过这些措施，为患者提供方便、及时的服务，加强医生和病人之间的交流和沟通，为建立和谐医院、和谐科室、和谐医护关系及和谐的医患关系而不懈努力。4、患者“五知道”、“五明白”制度以医院管理年活动为载体，加强内部管理、提高服务质量。严格执行“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动方案，在医疗工作中，严格遵守各项规章制度和医疗技术操作规程，提高医疗质量，确保医疗安全。做到使患者“五知道”、“五明白”。五知道：即知道主管医生和主管护士的姓名；知道接受诊疗时应遵守的程序和制度；知道医患双方各自的权利和义务；111、知道做特殊检查和有创治疗前应履行的手续；知道发生医疗纠纷后的处理程序。五明白：即明白住院“一日清单制”的含义及使用方法；明白自己病情的诊断结果；明白做检查的目的；明白治疗疾病的方法；明白病情转化应注意的事项。5、公开承诺制度向社会公开医院的八项服务承诺制度，并接受监督。1、亮出党员身份，不让党的形象在我这里损害；2、端正医德医风，不让不良风气在我这里产生；3、视病人为亲人，不让患者在我这里受到冷遇；4、树立家园意识，不让医院声誉在我这里降低；5、提高诊疗技术，不让医疗差错在我这里发生；6、自觉爱岗敬业，不让失职行为在我身上出现；7、降低医疗费用，不让不合理处方在我笔下开出；8、坚持廉洁行医，不112、让红包回扣在我身上发生。九、党员责任区、党员先锋岗、党员示范窗口具体要求党员责任区具体要求做到“四合”、“三好”、“二满意”：合理检查、合理用药、合理施治、合法收费；服务质量好、服务态度好、服务环境好；患者满意、群众满意。党员先锋岗具体要求做到六个带头：带头学习讲政治；带头干事谋发展；带头创新建佳绩；带头服务比奉献；带头自律树形象；带头团结讲原则。党员示范窗口具体要求做到四好四比创一流：积极进取，政治思想好；勤奋好学，业务技能好；乐于奉献，爱岗敬业好；以身作则、廉洁自律好。比素质，创一流的服务本领；比管理，创一流的办事效率；比服务，创一流的诚信医院；比创新，创一流的工作业绩。第四节 思想政治工113、作、医院文化建设、精神文明建设制度、规划和措施一、思想政治工作责任制（一）指导思想医院是社会主义精神精文明建设的“窗口”，担负着繁重的医疗、教学、科研、体检和预防任务，事关保护和发展生产力的大局，关系着党和政府同人民群众的血肉联系。必须通过强有力的思想政治工作，保证党的路线方针政策的贯彻落实和医院各项工作的顺利进行。建立思想政治工作责任制的指导思想和目的就是要在党的基本路线指导下，贯彻党中央关于加强宣传思想工作的精神，继承和发扬党的思想工作的优良传统，增强思想工作的群众性，改变仅靠一部分人或部门去做的状况，在党组织的领导下，充分发挥行政领导、工、青、妇组织的作用，围绕着培养“四有”职工队伍这个114、目标，齐抓共管，分工合作，协调一致，卓有成效地开展工作，最大限度地调动职工的积极性，促进医院发展和各项任务的完成。（二）各岗位思想政治工作的职责院党委在搞好领导班子自身建设的同时，要及时做出阶段思想政治工作的规划，提出各方面加强政治工作的要求，组织协调好各方面的政工力量，加强调查研究和具体指导，采用各种措施强化思想政治工作的效力，当好全院思想政治工作的领导核心和指挥部。医院行政领导在思想政治工作方面要向党委负责，自觉把思想工作渗透到业务、行政、后勤保障等工作之中，并主动做好分管部门负责人的思想政治工作，指导他们做好本部门职工的思想政治工作。1、党支部的主要职责党支部是科室的政治领导核心，是党对115、群众进行日常政治工作的组织者。党支部要围绕培养“四有”职工队伍的目标和医院的中心工作制定具体制度，通过思想政治工作计划和实施方案，健全思想政治工作制度，通过思想政治工作，把贯彻落实党的方针、政策变为党员干部职工的自觉行动。党支部在思想政治工作方面的主要职责是：抓好党的思想建设，加强对党员的教育和监督，落实党支部日常活动计划，提高党员政治觉悟；加强对党员的管理，督促党员在实际工作和各项有益活动中发挥先锋模范作用。做好发展新党员的工作；落实职工政治学习计划，组织全体职工学习党的路线、方针和政策，抓好时事政治和政策教育，保证党的方针政策和国家法律法规的贯彻执行；全面贯彻落实党的知识分子政策，尊重知识116、尊重人才，及时为知识分子排忧解难，为发挥他们的才干创造一个良好的环境；密切联系群众，经常了解职工的意愿、要求和思想状况，协调关系，化解矛盾，理顺情绪 ，有针对性地做好群众工作；建全思想工作队伍和党员责任区，并积极开展活动，对群众中的现实思想问题能及时解决；加强对工会、共青团工作的领导，支持他们独立开展工作；组织开展思想政治工作研讨活动。2、科室行政领导的主要职责科室行政领导是科室思想政治工作的主要组织者，做好思想政治工作是对科室负责人的基本要求。在思想政治工作方面，科室负责人要与党支部密切配合，其主要职责是：带头落实党的方针政策，及时了解和掌握职工的思想状况，做好本科室范围内所有人员的思想政117、治工作；采取措施，加强科室行政领导班子的自身建设，保证班子团结协调地工作；结合业务工作做好经常性的思想工作，使全科人员保持较高的工作积极性，保证中心任务的完成；搞好民主管理，保持职工正常行使民主权利，发挥职工的主体作用；协调好各方面的关系，化解矛盾，把问题解决在基层。3、工会（含工会委员会、工会小组）的主要职责工会是在中国共产党领导下的职工自愿参加的群众性组织，工会应通过经常的思想政治工作把广大职工团结起来，为共同的事业努力奋斗。工会组织在思想工作方面的主要职责是：积极宣传党的方针政策和院党委的决定决议，围绕医院的中心工作，搞好职工的思想教育，特别要加强对青年职工的思想政治教育；组织职工学习文118、化技术，钻研本职业务，精通本行，增长才干；配合本单位行政领导，推进民主管理，教育职工自觉维护民主权利，积极按规定的渠道和程序参与医院的管理，激发职工的主人翁责任感；教育职工遵纪守法，遵守医院各项规章制度，克服无组织无纪律的涣散状况，反对歪风邪气；积极组织开展争当先进科室和先进工作者的社会劳动竞赛活动和优质服务竞赛活动；关心职工生活，尽力帮助职工解决迫切需要解决而又可能解决的实际问题，为职工个人生活中的重大事件提供方便条件。随时向领导反映职工的思想状况和要求；教育职工勤俭办院，艰苦奋斗，增收节支；组织开展群众性的文体活动，丰富和活跃职工业余文化生活，推进医院文化建设和精神文明建设。4、共青团组织119、（含团委、团支部）的主要职责中国共产主义青年团是中国共产党领导的先进青年的群众组织，是党的助手和后备军。共青团思想政治工作的对象是广大团员青年。共青团组织要通过思想政治工作团结广大青年，当好贯彻党的路线方针政策和做好医院各项工作的生力军。其主要职责是：坚持正面灌输，向青年进行马克思主义基本理论的教育和党的基本路线、各项方针政策的教育，组织青年及时学习各级党组织的重要会议精神及重大决定决议。组织青年大力开展学雷锋、学白求恩、学先进模范人物的活动，争做好人好事；因势利导，组织青年多读书，从中汲取政治营养，学习为人民服务的本领，激发青年的上进心和责任感；倡导艰苦奋斗、勤俭建国、多作贡献、遵守纪律的风120、尚，教育青年树立主人翁思想，为医院建设和发展建功立业；开展适合青年特点的丰富多彩的文体活动，丰富职工业余文化生活；及时反映和帮助青年职工解决思想、工作和生活中的实际问题，把解决思想问题和解决实际问题结合起来。组织人事处作为院党委的综合工作部门要认真贯彻执行党委的决议，做好日常思想政治工作的协调工作，及时检查各方面落实岗位职责的情况，通过调查研究发现和掌握全院职工的思想动态，总结思想政治工作方面的经验，提出改进思想政治工作的建议。（三）思想政治工作有关制度1、政治学习制度全院职工政治学习时间，统一规定为每月一次，每月总计不少于2小时。宣传处每月对学习内容作出安排，内容以时事政治为主，方法以集体学121、习为主，组织以科室为主。政治学习时间，除不能离开的岗位外，任何人不得无故缺席。科室要建立考勤制度，组织人事处要定期或不定期进行检查或抽查。2、会议制度党支部书记例会制度，每月一次，组织学习，交流情况，研究工作分析职工思想状况。院党政工团负责人联席会议制度，每季度召开一次，由党委召集，行政领导、工会、团委、女工委员会主任参加。就医院思想政治工作的重大问题进行讨论磋商。科室党政工团负责人联席会议，每两个月召开一次，由党支部书记召集，党支部委员、科室行政领导、工会小组长、团支部负责人参加，研究本支部、科室思想政治工作。3、调查研究制度党委成员、行政领导、职能科室负责人要到自己的联系点了解情况。深入科122、室调查研究，每月不少于二天。在调查研究过程中要及时检查，督促科室做好各项工作。调查研究采取座谈会、个别谈心等形式，倾听群众呼声，反映群众意愿，关心群众疾苦，体察群众情绪，集中群众智慧，解决群众困难，帮助解决职工中存在的思想问题。做好信息的反馈，上情下达，下情上报。4、职工形势教育课制度每年二次，由宣传处制订计划，由院党委成员或外请人员授课。（四）检查总结办法1、院党委成员在检查各项业务工作时，要结合检查有关履行思想政治工作职责的情况，并及时给予讲评。在民主生活会上要汇报自己做思想政治工作的情况。2、组织人事处每半年对各科室、支部及工团组织履行职责情况进行一次全面考核，具体考核可与全院医德医风调123、查结合进行。3、医院每半年召开一次思想政治工作形势分析会，有关方面负责人对履行职责的情况进行述职，并交流做思想政治工作的经验体会，年终总结时，要全面总结各方面做思想政治工作的情况，把思想政治工作的情况作为评比先进的重要条件之一。二、政治学习制度1、党委成员及院级领导学习制度按时参加支部及科室组织的政治学习，在学习中要起到骨干带头作用。党委成员及院级领导每月集体组织学习一次，时间不少于半天。学习由党委领导主持，组织人事处安排具体学习时间。学习内容主要是时事政治理论及党的路线、方针、政策等。2、党员学习制度以党支部或党小组为单位组织学习。学习时间每月一次，每次不少于2小时。原则利用周二下午党日活动124、时间。学习主要内容是时事政治理论，党的路线、方针、政策，党的基本知识及先进模范人物事迹等。学习计划由宣传处制订。3、职工学习制度全院职工以科室或行政学习小组为单位组织学习。也可与党支部组织的学习一并进行组织学习。学习时间，每月一次，每次不少于2个小时。特别情况另作安排。学习内容：时事政治理论，党的路线、方针、政策，医德医风教育，先进模范人物事迹等。根据形势任务需要，宣传处与组织人事处商量统一后对职工的政治学习印发学习计划表，提出学习内容和要求，由各党支部及各科室组织实施。4、为了确保学习质量，各党支部、科室要严格执行考勤制度，学习期间不准迟到、早退、无故缺席、 干私活等，每个党员和职工都要配备125、学习记录本，作好学习笔记，写好心得体会。5、宣传处同组织人事处将政治学习时间、人员、效果进行定期或不定期检查考核。三、关于加强医院文化建设十年规划及实施意见加强医院文化建设是深入贯彻实践“三个代表”重要思想的具体体现，是医院参与市场竞争，适应社会发展的需要，是医院生存与发展的需要。医院文化建设涵盖医院管理、医疗业务、行业作风、服务质量、人才培养、员工素质、医院环境、思想政治工作、精神文明建设等各个方面，内容十分广泛而具体，他关系到医院的兴与衰，关系到医院的建设与发展。加强医院文化建设，对于提高全院职工的思想道德素质、科学文化素质、业务知识水平、医院的知名度，增强医院员工的大局意识、责任意识、竞126、争意识、服务意识和凝集力、战斗力，弘扬“以病人为中心”、“以人为本”的医院文化，确保医院沿着健康的轨道不断持续、快速的向前发展，都具有十分重要的意义。一、医院文化建设的指导思想和奋斗目标（一）指导思想医院文化建设的指导思想是：以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，深入贯彻实践“三个代表”的重要思想和“以德治国”方略，坚持先进文化的前进方向，认真贯彻执行党的卫生工作方针，坚持“以病人为中心”的服务宗旨和“以人为本”的人文精神，积极吸收一切优秀文化和文明成果，以全心全意为人民服务为根本宗旨，以全面提高医院员工的思想道德素质、科学文化素质、业务技术水平、医疗服务质量和医院的管理水平、综合实力为根127、本目的，整体推进医院的文化建设，为医院的建设和发展提供强大的精神动力、思想保证和智力支持，为全市人民的健康和经济社会的持续健康发展作出积极的贡献。（二）奋斗目标医院文化建设贯穿于医院的各项工作和精神文明建设之中，是一个循序渐进的、长期的、艰巨的、复杂而庞大的系统工程，有重点、有计划、分阶段、有目标地进行，是搞好医院文化建设的关键。医院文化建设的奋斗目标是：从现在起至2005年，在3年的时间内，依靠组织保证、学习教育、宣传引路、教育引导、改革促进、理顺关系、制度管理、法制维护、经费支持，依靠全院员工的智慧和力量，全员支持参与，夯实基础，构建一切“以病人为中心”的医院文化建设；到2012年，用10128、年的时间，在原基础上进一步的巩固、完善、提高，使医院文化建设有较大的提升，把医院建设成为与时俱进，适应社会经济发展要求的、综合实力强的全省地州级服务一流、技术一流、管理一流、人才一流、效益一流的现代化医院。二、具体措施坚持从实际出发，制定切实可行的措施，是医院文化建设的根本保证。其具体措施如下：（一）建立机构，加强领导。建立机构，加强领导是搞好医院文化建设的重要组织保证。医院文化建设坚持一把手负总责，党、政、纪、工、团齐抓共管，有关职能部门共同参与的原则，成立党、政、纪、工、团、机关职能科室领导组成的医院文化建设领导小组，明确职责、分工合作、上下协调、形成合力、积极主动、共同努力、切实把医院文129、化建设抓好、抓实、抓出成效。（二）宣传引导，提高认识。医院员工是医院文化建设的主体，没有广大员工的支持参与，医院文化建设是不可能收到好的成效，其规划目标也无法实现，做好宣传引导工作，提高全院员工对加强医院文化建设的认识，引导全体员工积极支持和参与，是搞好医院文化建设强有力的思想保证。医院根据医院文化建设的进程，有计划、有针对性的、适时的、循序渐进的做好宣传引导工作，提高认识，充分发挥全院员工的积极性、创造性，动员全院员工自觉的支持和参与医院文化建设，积极为医院“两个文明”建设作贡献。（三）坚持“以人为本”的人文精神，加强学习教育工作，提高员工整体素质。医院坚持以科学的理论武装人，以正确的舆论引130、导人，以高尚的精神塑造人，以优秀的作品鼓舞人，加强思想政治工作，加强思想道德建设，加强行风建设和精神文明建设，加强科技兴医和人才培养战略，提高员工的整体素质，努力造就一批有理想、有道德、有文化、有纪律的高素质员工队伍。1、制定和完善全院员工的政治学习制度，有组织、有计划地组织全院员工学习时事政治，法律法规，党和国家的路线、方针、政策，医院的规章制度，不断提高广大员工的政治素质、思想素质和政治鉴别力。2、组织和引导员工进行业务知识和科学文化知识的学习，教育广大员工尊重知识、崇尚科学、破除迷信、钻研业务、提高自身的业务技术水平和科学文化知识，增强为人民服务的本领。3、认真贯彻落实中央颁布的公民道德131、建设实施纲要，有计划的开展以讲座、演讲、知识竞赛、文艺演出、组织学习、参观考察、形势教育等形式，对全院员工进行以为人民服务为核心，以集体主义为原则，以爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义为基本要求的教育，教育和引导全院员工树立正确的世界观、价值观、人生观，有坚定的社会主义理想和信念，有良好的职业道德和全心全意为人民服务的思想，树立“爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”爱院如家，遵守职业道德的理念，做政治合格、技术过硬、品德高尚的好职工，好公民。4、经常性对全院员工进行行为和思想道德教育，在全院营造一个“讲文明、讲礼貌、讲卫生、讲秩序、讲道德”的良好环境和氛围。5、加强思想政132、治工作，确保医院的稳定和安定。医院进一步贯彻中共中央关于加强和改进思想政治工作的若干意见，充分发挥思想政治工作的优势，根据国家政策的调整、形势的变化、医院改革的不断深入、重要规定和措施的出台，适时的做好员工的思想政治工作，及时的化解矛盾、理顺情绪，激励全院员工团结奋斗，确保医院的稳定和安定，确保医院各项工作的顺利开展。6、加强法制教育，提高员工的法律意识。医院严格按照国家有关普法的规定和要求，认真抓好普法工作，采取自学、组织集体学习、讲课等形式对全院员工进行法律法规知识的学习教育。以增强员工的法制观念，使全院员工知法、懂法、守法、依法办事、依法律己、依法维护自身的合法权益，争做遵纪守法的排头兵133、。7、树立典型，立标兵，弘扬医院正气。医院坚持开展推荐评选各类先进集体、先进个人、文明家庭、文明科室、青年文明号等活动，表彰先进、鞭策后进、树典型、立标兵，不断地弘扬医院正气，在医院形成一个积极工作、争当先进、奋发向上的良好氛围。（四）坚持“以病人为中心”的服务宗旨，一切从满足病人的需要出发。一切“以病人为中心”是医院工作的出发点和落脚点，医院坚持“以病人为中心，以医疗质量为核心，以医务人员为轴心，以服务满意为目标”的服务宗旨，一切从病人的需要出发，抓好内部管理，改善就医环境，提高服务质量。1、树立“以病人为中心”的观念，培育良好的行业作风。医院以教育、引导、灌输等方式，逐步转变全院员工的思想134、观念，由“病人需要我变我需要病人”，由“要我服务变我要服务”，从思想上认识到“病人是我们的衣食父母”，牢固树立起“以病人为中心”的观念，以良好的医德医风，热忱的为患者服务，在全院形成一个技术上精益求精，服务上热情周到，作风上严谨务实，医德上廉洁高尚的良好风尚。2、建立和完善全院员工的行为规范，树立医院良好形象。医院员工的言行举止是医院形象的倒影，医院从抓窗口等重点部门、医护人员的语言、行为、道德品质、思想意识入手，逐步建立和完善各类人员的行为道德规范，规范约束全院员工的行为，抓好落实，使全院员工有一个良好的行为道德，树立医院形象。3、加强制度建设，提高医院的整体管理水平。医院根据社会发展、医疗135、卫生体制改革和医院工作的实际，对不适应上级要求和单位发展的文件规定、制度措施进行清理作修改完善或废止，并适时的、逐步的制定必要的制度、措施和规定，以制度约束人、管理人，提高医院的管理水平。4、加大基础设施建设，改善就医环境。营造一个优美、舒适、安静、清洁的就医、工作环境是患者和医院员工的要求，也是树立医院形象和加强医院文化建设的需要。医院争取在三年内建盖新型的，满足不同层次需要的住院大楼，5至6年内把医院建成花园式医院。5、重视人才，提高医疗质量，为患者提供优质服务。人才是医院无形的资产，是为病人解除痛苦，挽救病人生命的重要保证。医院根据医疗卫生事业的发展需要，结合单位工作和各学科的实际，有计136、划的培养、选拔、引进人才，提高医护队伍的整体素质，为全市人民的健康提供优质服务。（五）以改革促发展，增强医院的生机与活力。为适应社会发展和医疗市场的竞争，医院根据上级的要求和单位现状，从现在起进行人事制度、分配制度等一系列的改革，调动一切积极因素，增强医院的生机与活力，加快医院的建设与发展，使其成为名副其实的全市医疗中心。（六）坚持“两手抓，两手都要硬”的方针，加强精神文明建设。医院进一步加大精神文明建设的力度，在抓好物质文明建设的同时，把精神文明建设放到突出的重要位置，做到长抓不懈，力争2年内成为区级文明单位，4年内成为市级文明单位，6年内成为省级文明单位。（七）抓好廉政建设和作风建设，遏制137、违纪违法行为。医院深入贯彻落实中共中央关于加强和改进党的作风建设的决定，坚持“八个坚持、八个反对”的规定，认真抓好廉政建设和作风建设，教育和引导全院员工遵纪守法、廉洁奉公、洁身自爱。（八）抓好宣传工作，提高医院的知名度。宣传工作是加强医院文化建设的重要组成部分，医院进一步的加强宣传工作的力度，充分发挥宣传舆论阵地的作用，利用各种宣传媒介和医院的宣传板面和栏目，鼓励员工积极撰写稿件等，对医院开展的重要活动，新业务、新技术、新举措，好人、好事等进行广泛的对内对外宣传，提高医院在社会的知名度，推进医院文化建设向前发展。四、关于加强精神文明建设的发展规划江泽民同志曾指出：社会主义精神文明是建设有中国特138、色社会主义的重要组成部分和本质特征。精神文明建设搞好了，就能为经济建设提供强大的精神动力和智力支持。发展社会主义精神文明，关系党和国家的前途命运，关系中华民族自尊、自信、自强地屹立于世界民族之林。全党必须从这样的高度来认识精神文明建设的重大意义。认真贯彻落实好“三个代表”重要思想和党的十六大、十六届三中全会精神，全面实施“云岭先锋工程”，坚持“两手抓、两手都要硬”的方针，抓好医院精神文明建设，是推动医院的现代化建设及各项工作全面发展的重要保证。为把我院创建成市、省级精神文明建设单位，经院党委研究决定，作出了关于加强精神文明建设的发展规划于下：一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指139、导，按照党的十六大、省第七次党代会、市第二次党代会、医院第二次党代会精神，结合医院工作实际，本着重在建设，以人为本。坚持解放思想、实事求是、与时俱进、开拓创新的思路和原则，在全院干部职工中开展牢固树立建设有中国特色社会主义的共同理想和正确的世界观、人生观、价值观，大力倡导“爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的基本道德规范活动，努力提高公民道德素质，促进人的全面发展，培养有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义公民。二、目标创建一个环境优美、以人为本、服务热情、文明高效、管理有序、技术一流的现代化新型医院。三、任务1、根据国家新颁布的“公民道德建设实施纲要”的要求，组织全院职工进140、一步深入学习，广泛宣传教育，提高每一位职工的公民道德素质。2、结合医院文化建设、行风建设等实际，广泛、深入、持久地开展“以人为本、热情服务、争创一流、共铸诚信”的活动。3、加强全院性的职业道德教育，深入开展普法工作，严格执行国家的计划生育政策，将各项计生指标落到实处。加强院内安全保卫和积极参加社区治安联防工作。4、做好医院工、青、妇工作及开展好文、体活动和积极完成上级交给的各项指令性任务。5、以行风建设为契机，以文化建设为载体，积极开展创建文明单位活动，培育医院文化，打造一院品牌，不断进取的精神。在已获得区级文明单位称号的基础上，争取今年内创建市级文明单位，争取到2007年创建省级文明单位。四141、措施1、在上级党委的领导和社区的具体指导下，院党委加强对精神文明建设的领导，强化内部管理，大力开展“优质服务”和“三创新”活动，不断提高社会和经济效益，增强医院核心竞争力。2、院党委决定，在去年九月开展的“优质服务月”活动及今年三月开展的“热情服务 共铸诚信”活动取得成效的基础上，在全院广泛、深入、持久地开展“以人为本 热情服务 共铸诚信”的活动，并由党委书记、院长高小增同志作动员，党委副书记李本万同志作具体布置。3、院党委决定，今年七月份举行“以人为本 热情服务 共铸诚信”的演讲比赛活动，按得奖名次将给予表彰和奖励。4、按照省委、市委布署开展“云岭先锋工程”的活动要求，院党委专门开会研究，142、成立了领导小组，提出了实施意见并发了文件。要把“云岭先锋工程”与精神文明建设相结合；与医院文化建设相结合；与职业道德建设和行风建设相结合；与“三个创新”相结合。在全院党员中实行挂牌上岗，明示党员身份，在机关、临床及医技科室开展“党员先锋岗”、窗口部门开展“党员示范窗口”活动，使党员在医院的精神文明建设中和一切工作中真正起到先锋模范带头作用。5、与医药广告公司合作，新住院大楼峻工后，在门诊部大厅和各科诊室，以及住院部的每一间病房都挂上一条与本科室服务相关的温馨热诚的宣传标语，并摆放宣传卫生知识的报纸和资料，供患者及其亲属阅览。6、以“热情服务、共铸诚信”活动月活动为基础，开展全院性的诚信教育活动143、及“群星文明”工程创建活动。7、开展“文明科室”、“文明班组”、“护理示范岗”、“文明行医示范岗”、“文明楼院”、“星级文明户”等活动。8、加强对干部职工的教育，以实施“公民道德”、“三讲一树”为主要内容的教育，结合工作实际，大力展示、大力宣传、结合抽考，从而不断提高职工的道德修养。9、精神文明，重在建设，院党委保证足够的人力、物力、财力的投入，并将实行精神文明建设目标考核责任制和党政责任人负责制，同时与各项工作一并考核，从而推动精神文明建设的发展。10、加大对内、对外的宣传力度，通过报纸、电视、电台等新闻媒体及院内的宣传橱窗、黑板报及“今日一院”报，对好人好事、新技术、新项目及重大事项向社会144、及院内作广泛宣传报道，以扩大医院的影响和知名度。通过在全院广泛、深入、持久地开展加强精神文明建设的活动，开展创建省级文明单位的活动，一定会为我院的现代化建设提供强大的精神动力和智力支持。全院干部职工的思想道德素质和科学文化素质一定会得到极大的提高，人人成为有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义公民。我院的职业道德建设和行业作风建设一定会取得辉煌的成果。全院的共产党员和干部职工一定要全力以赴、齐心协力、精神振奋、斗志昂扬，为我院的精神文明建设作出应有的贡献。第五节 党风廉政建设、医德医风建设制度一、关于建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施方案（试行）为贯彻落实中共中央建立健全教145、育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要和市委下发的建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要的意见（曲发200517号）文件精神，推进医院党风廉政建设和反腐败工作，结合医院实际，对建立健全惩治和预防腐败体系提出如下实施方案。（一）、构建惩治和预防腐败体系的指导思想、目标、原则1、指导思想以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实党的十六大精神，紧紧围绕加强党的执政能力建设和医院发展的战略目标，坚持教育、制度、监督三者并重，坚持标本兼治、综合治理、惩防并举，注重预防，抓好医院医德医风建设，不断提高医院党政领导干部党风廉政建设和医务人员拒腐防变能146、力，着力构建适应医院发展要求，符合医院工作实际的惩治和预防腐败体系，切实做到以“病人为中心”，全心全意为病人服务的观念，构建和谐的现代化医院。2、主要目标按照市委实施意见的要求，2006年至2007年，围绕全面履行党章赋予的职责，严肃党的纪律，推进教育、制度、监督、改革、惩处的各项工作，建立健全符合医院特点的惩治和预防腐败体系的基本框架。2008年至2010年，抓好巩固，建立起思想道德教育和党风廉政建设以及医德医风教育的长效机制，反腐倡廉与业务管理相结合的制度体系，权力运行的监控和医疗行为的监管机制。使医院的反腐倡廉工作逐步走向系统化、规范化、科学化和法制化。3、基本原则服务大局。把服务发展作147、为构建惩防体系的出发点，围绕发展谋划思路，提出任务部署工作、制订措施，努力实现反腐倡廉与医院发展的良性互动。科学统筹。认真贯彻市委实施意见，坚持教育、制度、监督并进，惩治与预防、治标与治本辩证统一。与时俱进。解放思想、实事求是、开拓创新，在坚决惩治腐败的同时，坚持以改革统揽预防腐败各项工作，不断铲除腐败现象滋生蔓延的土壤和条件。注重特色。坚持从实际出发，充分发挥综合医院发展的优势，运用医院多年来积累的党风廉政建设和医德医风建设方面的有效做法，着力构建具有医院特色的惩防体系。切实管用。按照近期、中期原则，长期宏观的思路，从容易引发不廉洁行为、容易导致消极腐败现象产生的权力、重点岗位、重要部门等薄148、弱环节入手，提出针对性、操作性强的具体措施。（二）、加强党风廉政建设、纠正医疗服务中不正之风的办法措施1、持之以恒，加强政治理论学习和法制教育。全面贯彻科学发展观，持之以恒的在党员和党员领导干部中深入开展学习党章、遵守党章、贯彻党章、维护党章的学习教育活动和全体员工中开展医疗卫生相关法律法规和医院党风廉政建设规定及相关制度的学习，在全院形成“学法、用法、懂法”的良好局面，不断提高党政领导干部党风廉政建设和医务人员拒腐防变的能力。2、签订责任书。医院党政主要领导与各党总支、支部、各科室签订党风廉政建设、医德医风建设责任书，明确责任，形成一级抓一级、层层抓落实的工作局面。发放“曲靖市第一人民医院党149、政领导班子及中层干部评议表”。为进一步加强医院党风廉政建设，每年在全院范围内发放“曲靖市第一人民医院领导班子评议表”，收集党内外群众对医院党委及领导班子成员在执行上级决策、服务基层和群众、工作作风、廉政建设、医德医风建设等方面的意见。3、发放服务质量群众满意度测评表及行风建设问卷调查表，加强社会监督。全面接受群众监督，每年发放两次服务质量、行风建设问卷调查表，为医护人员廉洁行医，文明行医，干净干事、纠正行业不正之风起到积极的督促及监督作用。4、加强对医疗服务行为的监督。逐步推行不当处方院内公示和点评制度、医护人员医德医风档案制度，规范对医疗行为的管理。每季度由医务、护理职能处室组织专家对各科室150、抽取病历10份，进行解剖分析，点评医疗行为和用药情况，并进行反馈通报，按医院奖惩规定进行表扬和处理，防范乱检查、乱用药、乱收费现象。5、加强医疗器械、医用耗材、医药购销、后勤物资采购行为的监督。发挥医院基建项目、医疗器械、医用耗材、药品、后勤物资采购领导小组的集体决策、监控作用。6、从源头上防止医院基建项目、医疗器械、耗材等不良行为的产生，制定详细的程序、标准规则，集体研究选定经济活动、业务往来的单位，增加经济活动的透明度。7、医院党风廉政建设领导小组加强对建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系的领导。明确坚持党委的统一领导、党政齐抓共管；党支部、科室各负其责；依靠群众支持和参与的反151、腐败领导体制和工作机制，把建立健全惩防体系纳入医院发展总体规划，党委书记负总责，党政领导班子其成员根据分工，对职责范围的反腐倡廉工作负直接领导责任。各党支部、科室主要负责人对其所在科室负直接责任，领导小组办公室设在院纪委。二、党风廉政建设责任制实施细则（试行）第一章 总则 第一条 为认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府、市委、市政府关于实行党风廉政建设责任制的规定，切实加强我院党风廉政建设，结合本院实际，特制定本实施细则。 第二条 实施细则所称党风廉政建设责任制，是指医院党委、各党支部及其各科室的领导班子、领导干部对职责范围内的党风廉政建设必须履行的职责和对不履行职责的予以追究相应责任的制152、度。医院各级党政领导班子中的正职领导干部为党风廉政建设第一责任人。 第三条 实行党风廉政建设责任制，坚持以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真落实好“两手抓、两手都要硬”的方针，全面贯彻执行党中央、国务院和上级组织关于党风廉政建设的一系列规定和要求。 第四条 实行党风廉政建设责任制要坚持“党委统一领导、党政齐抓共管、纪委组织协调、部门各负其责，依靠群众的支持和参与”的领导体制；坚持从严治党、立足教育、着眼防范；集体领导与个人分工负责相结合；谁主管、谁负责；一级抓一级、层层抓落实，把党风廉政建设与业务工作紧密结合，做到一起部署，一起落实，一起检查，一起考核。 第五条153、 党风廉政建设责任制的基本内容： （一）认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府及市委、市政府关于党风廉政建设的部署和要求，结合医院实际，提出加强党风廉政建设，医德医风建设的主要任务、阶段性目标和具体措施，并组织实施； （二）根据党风廉政建设的政策法规制度，结合医院党风廉政建设和医德医风的实际，强化条规教育和监督制约，保证党的路线、方针、政策和国家法律、法规、政令畅通，制定党风廉政建设规章制度，规范行为，落到实处； （三）按照有关规定和要求，重点抓好领导干部廉洁自律工作； （四）狠抓违纪违法案件查办工作，切实保证党纪政纪的严肃性； （五）按照纠建并举的方针，切实抓好纠正行业不正之风工作； （六154、）积极开展以“三个代表”重要思想为主要内容的党性、党风、党纪、政纪和廉政教育，提高党员、干部廉洁自律的自觉性，增强法纪观念。第二章 党委总支、支部及其成员的责任 第六条 医院党委及其成员对管辖范围内的党风廉政建设负全面领导责任： （一）按照上级党委和卫生局党委的部署和要求，结合本院实际，作出全面贯彻落实的安排部署； （二）加强对案件查办工作的领导，按干部管理权限及时向有关执纪机关呈报领导干部违纪违规案件； （三）及时研究解决党风廉政建设和医德医风、行风建设工作中的重大问题； （四）做好群众来信来访工作，采取有力措施，认真解决群众反映的“热点”、“难点”问题。 第七条 党委及各党总支、支部、各科155、室，对管辖范围内的党风廉政建设负责。 （一）按照上级党委、政府的部署和要求，制定党风廉政建设的工作意见和措施，并组织实施。 （二）加强对管钱、管物、重点岗位的管理和领导，及时研究解决工作中存在的问题。 （三）按照上级的要求，结合本单位实际，制定纠正行业不正之风的年度或阶段性工作目标。 （四）支持纪检监察机构依法履行职责。 第八条 党委书记的责任： （一）主持党委会议制定党风廉政建设的工作部署、阶段性目标以及措施、要求；明确班子成员抓党风廉政建设的责任制；研究解决与党风廉政建设相关的重大问题； （二）支持、督促执纪执法机关查办违纪违法案件，帮助排查办案件工作的阻力和干扰，及时主持会议讨论执法执纪156、机关和总支、党支部请示的重要事项或报请审批的案件； （三）负责党委班子成员，以及下一级党总支、党支部书记的监督工作，发现他们当中有违纪违法的苗头性问题，及时打招呼；问题严重的，及时向上级党委、纪委报告，或按干部管理权限责成有关机关进行查处； （四）负责督促医院落实好关于领导干部报告个人重大事项的规定、关于对党和国家机关工作人员在国内交往中收受礼品实行登记制度的规定、党政领导干部选拔任用工作暂行条例等规定和条令，并按规定向纪检监察机关等有关部门报告落实情况； （五）教育管理好家庭成员和身边工作人员，防止发生违法违纪和不廉洁行为。 第九条 党委成员及其行政领导的责任： （一）按照党委的部署，协助书157、记抓好党风廉政建设，负责指导、督促所分管的科室制定党风廉政建设的贯彻意见和措施； （二）经常听取分管科室党风廉政建设的情况汇报，帮助解决工作中存在的问题；遇重大问题，应亲自解决； （三）掌握所分管科室领导班子成员的党员廉政情况，对他们当中有违纪违法的苗头，应及时打招呼，重大问题及时向上一级党委和组织报告； （四）切实支持执纪执法机关依纪依法查处分管科室发生的违纪违法案件； （五）严格执行党纪国法和领导干部廉洁自律、廉洁从政的各项制度和规定。教育管理好配偶、子女和身边工作人员。第三章 纪检监察机关的责任 第十条 医院纪委协助党委、行政抓好医院党风廉政建设、医德医风、行业作风建设的组织协调工作。 158、（一）按照上级党委、政府、纪检监察机关的部署和要求，结合实际，协助党委提出抓好党风廉政建设的具体意见和措施，加强监督落实。 （二）抓好领导干部廉洁自律工作，会同医院党委组织人事处开好领导干部专题民主生活会，并加强会前、会中和会后的监督检查。 （三）实行以纪委牵头的各职能部门参加的联席会议制度；组织协调有关人员调查违纪违法案件。 （四）监督、协调有关科室抓好纠正行业不正之风工作。 （五）搞好与有关职能部门的协调配合，深入开展党性、党风、党纪、政纪和廉政勤政教育。 （六）加强执纪执法的监督检查工作。 （七）抓好党风廉政建设各项工作的督促检查，发现问题，及时研究解决措施，向医院党委、行政或上一级纪检159、监察机关报告工作。 （八）针对党风廉政建设中存在的问题，督促或帮助有关科室（部门）建立完善规章制度。 第十一条 纪委在党委和上一级纪检监察机关的领导下，抓好党风廉政建设工作。 （一）按照上级纪检监察机关的部署和要求，提出医院党风廉政建设的贯彻意见，报请党委审定。 （二）协助党委抓好医院领导干部廉洁自律监督检查工作，发现问题，及时向组织报告。 （三）抓好本院管辖范围内的违纪违法案件的查办工作。 （四）协助党委抓好本院纠正行业不正之风工作。 （五）认真抓好本院的党性、党风、党纪和廉政勤政教育。 第十二条 纪委书记对纪检监察所承担的党风廉政建设工作任务负直接责任。 （一）按照医院党委、上级纪检监察机160、关的部署和要求，主持纪委会议，制订党风廉政建设的工作意见，抓党风廉政建设的责任制的落实检查。 （二）领导、组织、协调管辖范围内重大案件查办工作。 （三）负责班子成员和下属组织主要负责人党风廉政建设监督工作。发现他们当中有违纪违法苗头性问题，及时打招呼；问题严重的，应及时向医院党委、上级纪委报告；或者按干部管辖权限组织力量进行查处。第四章 责任考核 第十二条 全院党风廉政建设责任制的考核工作实行分级负责，逐级实施的原则。党委、行政负责领导、组织对下一级党组织、行政科室领导班子和领导干部党风廉政建设责任制执行情况的考核工作；纪检、监察、组织人事等部门按照有关规定负责具体实施。 第十三条 医院党委、161、行政领导要切实把党风廉政建设的各项任务纳入当年工作目标，实行目标管理，按照目标管理的考核办法进行考核；领导班子和领导干部执行党风廉政建设责任制的情况，应列为专题民主生活会的内容。 第十四条 考核工作每年一次，考核部门要把党风廉政建设责任制执行情况的考核结果，作为对领导干部的业绩评定、奖励惩处、选拔任用的重要依据。 第十五条 党风廉政建设责任制的考核，应广泛征求党内外群众的意见。第五章 责任追究 第十六条 医院党委、行政及其职能部门的领导班子不履行或不正确履行党风廉政建设责任制所规定的领导责任，情节较轻的，责令写出书面检查或通报批评，取消单位评选先进的资格；情节较重的，追究第一责任人和直接领导责162、任，采取责令辞职或者对其免职等组织措施，直至给予党政纪处分。 第十七条 各级领导干部不履行或不正确履行党风廉政建设责任制，情节较轻的，给予口头批评，或责令写出书面检查或通报批评；情节较重的，采取责令辞职或对其免职等组织措施，直至给予党政纪处分。 第十八条 各级领导干部在党风廉政建设中，具有下列情形之一的，追究第一责任人或有关责任人的责任，情节较轻的，给予党内警告或行政警告、记过处分；情节较重的，给予党内严重警告或行政记大过、降级处分；情节严重的，给予撤销党内职务或行政撤职处分。 （一）对中央和上级党委、政府关于党风廉政建设的部署不传达、不贯彻的。 （二）对本单位或部门党风廉政建设中的突出问题，163、不认真解决、致使党风廉政建设明显达不到上级要求的；或者连续两年在党风廉政建设责任制考核和民主评议行风工作中达不到标准的。 （三）授予、指使、强令下属人员违反财政、金融、审计、统计法规、弄虚作假的。 （四）选拔任用干部违反有关规定，用人失察、用人不当，造成恶劣影响的。 （五）对直接管辖范围内发生的违纪违法行为隐瞒不报、压案不查、包庇纵容的。 （六）对应属自己管辖的案件，不履行职责，相互推诿，造成恶劣影响或严重后果的。 （七）对上级交办的案件或重大事项，在规定的期限内不办理的。 （八）直接管辖范围内发生重大案件，致使国家、集体资产和人民群众生命财产遭受重大损失的。 （九）对所主管或分管的部门和单位164、党风廉政建设责任制度不健全，或者未将党风廉政建设任务纳入工作目标，进行目标管理的。 （十）失职渎职、导致身边工作人员及其家属、子女违法违纪的。第六章 附则 第十九条 本细则由医院纪律检查委员会、组织人事处负责解释。 第二十条 本细则自发文之日起试行。今后，中央和省、市有新的规定，按中央和省、市的规定执行。三、党政领导干部廉洁勤政的规定1、自觉坚持以病人为中心，搞好医疗服务，尽职尽责，努力工作，顾全大局，严守纪律，做到令行禁止，同党中央在思想上、政治上、行动上保持高度一致。2、自觉坚持民主集中制原则，重大问题集体讨论决定，继承和发扬党的理论联系实际、密切联系群众、批评与自我批评的作风和实事求是、165、艰苦朴素的传统，把自己置于党和群众的监督之下。3、克己奉公，不搞特殊，不利用职权谋私利，严格执行财务制度。勤俭节约，不做违反原则或超出规定的事。4、自觉遵守组织人事纪律，在选拔使用干部、职称晋升等工作中，严格按组织原则和规定程序办事。5、不收受贿赂，不用公款请客送礼。因工作关系需要招待的客人按规定办事，注意节约，不铺张浪费。6、严格执行收费标准，不做违反物价政策的事。努力提高医疗质量，做到优质服务。7、提高工作透明度，自觉接受监督检查，凡职工群众应当知道的事，都应通过适当形式，实行院务公开，接受社会、职工的监督。8不借因公外出的机会，用公款游山玩水。9、要兢兢业业勤奋工作，不断提高工作效率和工166、作水平，解放思想，勇于探索，创造性地进行工作，要有显著成绩。四、关于加强领导班子廉洁自律的措施1、加强学习，增强党性 在任何情况下都要在政治上同党中央保持一致。领导班子成员要认真学习马克思主义、毛泽东思想及邓小平理论和“三个代表”重要思想，认真贯彻党的路线、方针、政策。班子成员每两周集体组织学习一次。坚持理论联系实际，学以致用。通过学习，提高觉悟，加强修养，增强党性，自觉把自己置于组织的管理之下。坚持按上级党组织的指示办事。自觉参加党日活动，过双重组织生活。党委每年召开一次民主生活会。2、自觉维护班子的团结统一 班子成员要及时沟通情况，交流思想，取得共识，形成齐心协力干事业的良好风气。按照组织167、原则和议事规则办事，防止“一言堂”和极端民主化。凡属医院重大问题，必须充分发扬民主，在集体讨论的基础上作出决定，会议决定的事项要认真贯彻执行，不允许个人改变会议决定。在工作中，领导班子成员要互相信任、互相尊重、互相支持、互相补台；遇有“棘手”问题要勇于负责，不躲闪，不回避，不推脱。3、严格要求自己，保持清正廉洁 不折不扣地执行中纪委、省、市委关于廉洁自律若干规定。自觉做到，不经商，不从事有偿的中介活动，不利用职权为亲友经商、办企业提供任何优惠；在公务活动中，不接受礼金、有价证券和贵重礼品；不准以各种名目变相公费旅游，确因工作需要外出考察的，要严格审批手续，控制人数，不得任意延长在外时间和改变活168、动路线，返回后，要及时写出考察报告。领导班子成员的个人重大问题要向组织请示报告，职称晋升、工资调整、分工变动等，要报上级主管部门审核。4、政务公开，秉公办事 领导班子成员要根据分工，严格按照工作制度和办事程序行使职权，及时检查自己所分管的部门和单位各项工作任务的落实情况，并按时向组织报告自己的工作。人员调配要坚持以工作需要为原则，严格按上级要求和程序办理，不得以任何理由调入实际工作不需要的人。其它重大事项，如职称晋升、住房分配、重要经济活动中的基本原则问题，凡能公开的向群众公开，防止滥用权力，杜绝不正之风。各种经济合同，事先要充分论证。并经过审计，方可签订。 5、转变作风、深入基层 领导班子成169、员要通过各种形式及时了解群众的反映要求。继续坚持领导联系科室、定期征求群众意见和行政查房等制度。精减事务性、临时性会议，不开无准备之会，严格控制外出参加会议（除上级机关召开的会议外，其他非工作会议原则上不参加）。要充分发挥各职能科室的作用，尽量腾出更多时间深入基层调查研究和解决实际问题。对科室反映的问题要有明确答复，并有针对性做好职工的思想政治工作。6、艰苦奋斗，勤俭节约 坚持勤俭办事，反对铺张浪费。严格执行财务制度，从严掌握各项开支，尤其要紧缩非业务开支。重大开支项目须经集体研究，不允许乱批条子，乱开口子。出差费用，严格按规定标准报销。严格遵守用车制度，确需用车办私事，按规定交费。禁止公款吃170、喝送礼，必要的公务接待由院办按规定标准安排。五、关于改进领导作风的若干规定1、经常深入科室，调查研究，了解情况，认真听取医护人员和患者及家属的意见、建议，不断改进工作。2、院党政领导每人至少有一个临床医技科室作为经常性联系点，以便深入了解情况，经过一段时间后，统一轮换调整。3、坚持行政业务查房等制度，带领有关部门负责人深入科室检查工作和现场办公，发现问题及时解决。4、精减事务性会议，充分发挥行政领导个人和职能部门的作用。凡个人和职能部门职责范围内的工作，要勇于负责，不等不靠，积极主动地去办。凡认为需要提交会议研究的问题，应准备二个以上解决问题的方案。5、重视群众来信来访，做好深入细致的思想工作171、。对群众反映的问题，及时做出妥善处理，给予明确答复或尽快批转有关科室承办，不允许搁置不管或推诿扯皮。6、具有专业技术职称者，在做好管理工作的同时，要积极参加具体的专业技术工作。每周从事专业技术活动时间不少于8小时。7、不搞特权，不以权谋私。带头艰苦奋斗，勤俭节约。8、内部不吃请，必要的对外交往应酬从简。9、加强对职能科室的领导，督促职能科室工作人员经常深入基层调查研究，具体指导工作，更好地为临床一线服务。六、党风廉政建设责任追究制度实行党风廉政建设责任制是党中央、国务院为维护和促进改革、发展、稳定大局，从制度上保证各级领导班子和领导干部对党风廉政建设和反腐败斗争切实负起领导责任而采取的一项重要172、举措。为进一步增强抓好党风廉政建设责任制的自觉性、主动性，把贯彻落实党风廉政建设责任制放到医院党委工作重要议事日程上来，作为加强党的执政能力建设，推动医院建设发展的重要工作来抓，不断取得党风廉政建设和反腐败斗争的新成效，为医院建设发展营造良好的政治、经济、管理环境。经医院党委会议研究决定，制定我院党风廉政建设责任追究制度如下：一、医院党政主要领导为医院党风廉政建设工作第一责任人，对医院的党风廉政建设工作负总责，抓全局性的工作；医院纪委书记为医院党风廉政建设工作的具体责任人，在医院党委统一领导下，负责组织协调党风廉政建设工作；医院领导班子成员根据分工，对职责范围内的党风廉政建设负直接领导责任；二173、对直接管辖范围内发生的明令禁止的不正之风不制止、不查处，或者对上级领导机关交办的党风廉政责任范围内的事项拒不办理，或者对严重违法违纪问题隐瞒不报、压制不查的，给予负直接领导责任的主管人员警告、严重警告处分，情节严重的，给予撤消党内职务处分；三、直接管辖范围内发生重大案件，致使国家、集体资财和人民群众生命财产遭受重大损失或者造成恶劣影响的，责令负直接领导责任的主管人员辞职或者对其免职；四、违反党政领导干部选拔任用工作条例的规定选拔任用干部，造成恶劣影响的，给予负直接领导责任的主管人员警告、严重警告处分，情节严重的，给予撤消党内职务处分；提拔任用明显有违法违纪行为人员者，给予严重警告、撤消党内职174、务或者留党察看处分，情节严重的，给予开除党籍处分；五、授意、指使、强令下属人员违反财政、金融、税务、审计、统计法规，弄虚作假的，给予负直接领导责任的主管人员警告、严重警告处分，情节较重的，给予撤消党内职务处分；情节严重的，给予留党察看或者开除党籍处分；六、授意、指使、纵容下属人员阻挠、干扰、对抗监督检查或案件查处，或者对办案人员、检举人、证明人打击报复的，给予负直接领导责任的主管人员严重警告或者撤消党内职务处分；情节严重的，给予留党察看或者开除党籍处分；七、对配偶、子女、身边工作人员严重违法违纪知情不管的，责令其辞职或者对其免职；包庇、纵容的，给予撤消党内职务处分，情节严重的，给予留党察看或者175、开除党籍处分。实施党风廉政建设责任追究，要坚持实事求是的原则，分清集体责任和个人责任，主要领导责任和重要领导责任，以利责任到人，牢固树立抓好党风廉政建设和反腐败斗争的责任意识，真正做到组织落实。在新的历史时期，以党风廉政建设和反腐败斗争的成效取信于民，塑造勤政、廉洁、务实、高效的管理干部队伍形象，形成有效的向心力和凝聚力，团结带领全体职工围绕医院中心工作，为医院总体战略目标的实现努力工作。七、党风党纪检查制度党风党纪检查制度，是指由医院纪委将各党支部的党风党纪建设情况定期进行检查，并向院党委及上级纪委汇报医院党风党纪建设情况的制度。1、目的了解和掌握医院的党风党纪建设状况，肯定成绩，总结经验，176、提出问题，制定整改措施，促进党风党纪建设。2、检查内容贯彻党的路线、方针、政策、决议的情况。贯彻党的民主集中制的情况。遵守党章、准则、国家的法律法规及开展党性党纪教育的情况。领导成员抓党风建设的情况。3、方法院纪委每季度召开一次全委会，分析党风党纪形势，总结上季度工作，安排下季度工作意见 。每季度召开一次支部纪检委员会议，收集基层意见，传达上级精神，部署下阶段工作。每周开一次党风党纪举报箱，随时受理群众举报，对所举报的党员违纪案件，及时汇报、立案、调查、处理。按党委统一部署，每季安排一次党风党纪教育。经常深入各党支部，了解和征求支部书记、党员、群众对党风党纪工作的意见和建议。八、加强医德医风建177、设的措施为加强医院社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德，改善和提高服务质量，树立病人第一的思想，使医务人员增强职业道德和廉政意识，遵纪守法，特制定医德医风建设措施如下：1、每年制定医德医风建设计划，并将其纳入综合目标责任制，与各级医务人员的岗位责任制联系起来，严格奖惩；2、结合政治教育对职工进行系统的医德教育、行业作风教育，认真学习医德规范，注意抓典型，以点带面；3、大力提倡四种精神，即主人翁精神、奉献精神、艰苦奋斗精神及团结协作精神。积极开展全程优质服务活动，努力培养“有理想、有道德、有文化、守纪律”的新一代医务工作者；4、认真抓好青年职工和新分配大中专毕业生的岗前教育，组织观看医德178、规范教育录像，举办职业道德学习班，不断提高他们的思想和业务素质；5、抓典型树新风，及时对好人好事进行表扬，弘扬正气，抵制邪气，敢于同不符合伦理道德的人和事作斗争，真正树立社会主义新风尚，树立高度的荣誉感及责任感。对涌现出的优质服务标兵，进行大力表彰。激励广大职工争做合格的白衣战士。九、医德医风考核制度1、把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2、认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3、根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4、考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相179、结合的办法进行。5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者应进行批评教育，对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十、医德医风考评办法为贯彻执行医德医风规范及实施计划，搞好医德评价和监督，特制定医德医风考评办法如下：1、实行院、科两级考核。院级考核由纪委负责组织，党政工团共同参加组成考核组，每月或每季度对全院临床和医技科室考核一次，考核情况向院办公会汇报，考核结果与奖惩挂钩。各科医德医风评价小组负责对本科室人员进行一次考核，依据医德医风考核标准逐一打分 ，并将医德教育考试成绩180、，奖惩情况一并记入医德档案；2、坚持定期考核与平时考核相结合，医德医风工作，党、政、工团齐抓共管，做好日常工作，坚持平时检查考核，做好记录；3、采取多方位，多渠道考核评价；定期召开工休座谈会，院每季度一次，临床科室每月一次，及时听取病人，陪客意见。并做好记录，定出改进措施。聘请社会监督员，每年召开一次社会监督员、社会单位代表座谈会，由院领导和有关人员参加座谈，听取意见、建议。每天由各科向新住院病人发放跟踪服务质量卡，组织人事处负责归纳汇总，并及时反馈到有关科室和领导，突出的问题依据医德医风制度作出处理。医院设置意见箱和监督电话，科设立意见簿。4、组织人事处每月将各渠道反映的情况汇总，进行综合分181、析，向院办公会汇报；5、将医德医风考核成绩纳入全院综合目标责任制，评分结果与奖惩挂钩，并按照医德医风奖惩办法进行表彰或惩处。十一、关于加强和完善群众监督的措施为落实医务人员医德规范，加强医德医风建设，特制定本措施：1、医务人员一律实行挂牌服务，接受病人监督。胸牌贴本人彩照，姓名 ，职称、科别、编号填写齐全；2、各科室建立意见簿，达到每室一本，门诊大厅、住院处和病区设立意见箱，纪委定期开箱，进行登记，并及时处理和反馈意见到科室；3、门诊大厅坚持设立服务台，负责解答和处理患者及家属提出的各种问题，监督检查各窗口工作情况，协调有关科室的医疗服务工作，发现问题及时调解。定期发放门诊病人满意度调查表；4182、住院处每月向出院病人发放征求意见卡，由出院者在办理出院手续时填写对医院医德医风的意见和建议。由审计监察处负责回收登记汇总及信息反馈等；5、每年召开一次社区服务单位代表和社会监督员座谈会，通报医院建设和发展情况，广泛征求对医院在医疗服务和医德医风建设方面的意见和建议。十二、关于廉洁勤政医德医风建设的奖惩规定（试行） 第一条 为进一步贯彻落实好党中央、国务院加强党风廉政建设和卫生部医疗机构工作人员“八不准”纪律以及省、市政府纠正医疗行业不正之风的规定，营造和谐的就医环境，结合医院实际，特制定本奖惩规定。第二条 机关、后勤工作人员廉洁高效热情周到为临床医技科室服务，医务人员严格遵守中华人民共和国医183、务人员医德规范及实施办法、院训、医院向社会公布的廉洁诚信服务承诺十条，弘扬医院精神和文化，在各项工作中涌现出来的好人好事，分别给予表扬和奖励。1、在医疗服务中，医德医风好，技术精良，收到病人或家属的表扬信、感谢信、锦旗、匾牌或拒收“红包”，以及退不了交到纪委退还送“红包”患者的科室或个人，给予通报表扬。2、在为病人服务过程中，受到委屈，仍做好服务和诊疗工作，树立起良好形象者，每次奖励50元。3、科室或个人得到新闻媒体正面报道表扬的每次奖励50元。4、病人问卷调查，以病人满意不满意为标准，综合满意率达95%以上的科室按科室人数每人奖励20元。5、对门诊、住院收费处半年组织相关科室人员进行一次考评184、，无多收、少收、漏收、无差错、服务态度好的人员奖励50元。6、公安110、社会治安综合治理等人员送来诊治的伤病员，未交费的，负责诊治的科室认真记录送伤病员来的警牌号、车牌号、时间、姓名的，年终考核无漏记，无差错的，奖励科室600元。7、负责基建、修缮项目、医疗设备、耗材、药品等物资采购的工作人员，坚持原则，廉洁自律，在工作中节约开支取得显著成绩的，通过考核认定，给予适当奖励。第三条 对违反廉洁自律、中华人民共和国执业医师法、卫生部“八条”纪律以及云南省医疗卫生服务投诉查实处理办法（试行）（云卫发2004175号）等规定的管理人员和医疗服务工作人员，经调查属实者，视情节轻重，分别作出如下处理：1185、医务人员不按医疗原则，给病人滥开处方，滥做检查的，给予批评教育，扣100300元劳务提成；2、医务人员利用职务之便，假借病人名义为自己或他人开药，做检查的，除如数补交费用并向病人公开道歉外，扣100300元劳务提成；3、医疗人员徇私舞弊，出具假诊断书，假检查报告等各种假医疗证明和检查结果的，不经体检乱填体检表的，扣100300元劳务提成外，按国家有关规定给予行政处分；4、科室、医务人员利用工作之便向病人推销卫生材料，药械，保健食品和生活用品等谋取私利的，没收所得，并扣科主任或护士长200元劳务提成，扣科室10002000元劳务提成，扣当事人200500元劳务提成；5、医务人员以介绍病人入院，186、检查、手术、治疗为理由收取“介绍费”，“转诊费”等形式的回扣和提成，除退回所得款项外，扣当事人300600元劳务提成，取消评选先进资格，低聘或缓聘专业技术职称一年；6、医务人员利用工作之便，以给病人开处方多少收取药品“回扣”的，除没收个人所得外，扣当事人300600元劳务提成；7、篡改收费凭据（含治疗单等）除没收所得款外，扣当事人300800元劳务提成，取消评先进资格，低聘或缓聘专业技术职称一年或调离原工作岗位，重新安排岗位；8、医务人员违反首诊医师负责制、急诊工作制，擅离岗位，玩忽职守，推诿、拒收病人，延误诊治时机，以及值班人员脱岗、怠工，延误治疗或其它工作，给医院造成经济损失或不良影响的，187、扣科室负责人200元劳务提成，扣当事人所在科室5001000元劳务提成；扣当事人300600元劳务提成，由科室承担医院经济损失的30%，由个人承担30%；9、药剂人员无处方发药的，除收回所发药费外，扣当事人100300元劳务提成；药房人员发错药的，按每张处方扣当事人20元，发出霉变，过期药品，扣当事人50元劳务提成，造成医疗差错或医疗事故的，自行承担所导致的后果；10、医务人员检查和治疗病人有意不收费的，除要求交清检查、治疗费外，扣当事人100800元劳务提成；11、弄虚作假，欺骗领导和职工，损害医院和职工利益，获取个人私利的，除追缴获利外，视情节轻重扣当事人1001000元劳务提成；12、不188、按规定项目标准收费和擅自变无偿服务为有偿服务谋取科室利益或个人私利的，扣科室劳务提成6001600元，扣当事人200600元劳务提成；13、收费部门有乱收费、少收费、漏收费或以无零钱找补为由以及办理入院手续未带够钱（先交一部分）拒绝收费，或不到下班时间停止服务的情况，扣当事人100300元劳务提成；14、除财务部门外，其他科室人员利用工作之便，私自向患者收费截留私分的，追缴所得款项，视情节轻重，扣当事人300元劳务提成，扣科室劳务提成10002000元；15、医院有关部门的领导职工在购销药品、医疗器械设备，建筑材料以及各种维修等业务来往中，私自收取对方的“回扣”、“好处费”、“提成费”的，经查189、实，追缴所得款项，扣当事人300600元劳务提成；16、医务人员未经医院批准，不得到本人执业注册以外的医疗机构进行执业活动，如果有违反的，责令停止，没收非法所得，扣3001000元劳务提成；17、医务人员暗示或引导病人到自己家里诊疗，卖药的，经查实，扣300800元劳务提成。18、患者在诊疗过程中对医疗服务不满意，科室没有给予很好解决而使病人向院领导或有关部门投诉的，每被投诉一次，扣科室劳务提成100元；19、医务人员在诊疗活动中，不论任何原因，与病人发生争吵，扣当事人100300元劳务提成；因医务人员服务不周，态度生硬、恶劣，与病人发生争吵，扣当事人300600元劳务提成，并予待岗13个月；190、给医院造成恶劣影响的，取消当事人评选先进资格；20、医务人员上班不按规定着装和佩带工作牌，语言不文明或语言不规范造成患者误会，发生纠纷的，一人次扣20元劳务提成；21、上班时间在科室玩电脑游戏、打牌、下棋、看电视、喝酒、上网（查询医疗及科研资料除外）、化妆、干私活等，发现一次扣当事人100300元劳务提成；22、服务窗口病人排长队10个人以上，相关部门人员不积极组织解决，扣相关科室100200元劳务提成；23、参与打架斗殴或鼓动，唆使他人打架斗殴者，除赔偿伤者医疗费外，扣当事人300600元劳务提成。扰乱医院工作秩序，情节严重者给予行政处分或移交司法机关处理；24、受新闻单位曝光批评的，经调查191、核实，扣科室10002000元劳务提成；扣当事人300600元劳务提成；扣科室负责人100300元劳务提成；25、在病人问卷调查中，满意率在89%80%的，按科室人数每人扣劳务提成10元，满意率在80%以下的，每人扣劳务提成20元；26、行政值班人员擅离职守，脱岗的，被查或投诉一次扣劳务提成50元。27、公安、110、社会治安综合治理办等送来就诊的伤病员，接诊科室不认真登记车牌、警牌号、姓名的，年终考核扣600元劳务提成；28、违反社会公德，给医院造成不良影响的，扣300600元劳务提成，情节严重者，给予行政处分并转岗，待岗或下岗；29、发通讯费的人员必须24小时开机，如关机联系不上一次扣劳务192、提成50元；30、医德医风差，业务水平低，半年内被病人投诉3次者；年终考核、个人医德、医风或职业道德评分不及格者，离岗学习36个月；31、院领导、副科级以上管理人员要洁身自好，严格要求自己，廉洁自律，带头树立良好的医德医风，如有违反规定，同样按上述各条处理；32、如有不吸取教训，一年内两次重犯者，视所犯条例给予低聘、解聘处理。以上各条，除扣劳务提成处理外，涉及缺乏工作责任心，服务态度恶劣，与病人、家属发生无原则争吵或对病人、家属刁难、吃拿卡要等导致纠纷的；以职、权谋私、收受“红包”、“回扣”，以开单费、处方费等形式谋取不正当利益的；不遵守劳动纪律，擅离职守，推诿病人造成严重后果的；违反规定，自193、立项目，自定标准，越权定价或变更价格，擅自提高药品、卫生材料等乱收费行为，有其中情形之一者，实行待岗处理，待岗为13个月，待岗期间待岗人员继续在本科室上班，发待岗生活费。待岗期满视其表现，确定重新上岗或下岗，受待岗处理者，年终考核为不合格。情节严重的给予行政处分，触犯法律的，移交司法机关处理。第四条本规定由纪检、监察、审计部门组织查实，行政、人事部门组织实施。第五条本规定自公布之日正式执行。1996年制定的关于我院职工职业道德建设奖惩规定（曲地一医党字1996第28号）同时作废。第六条本规定由纪委监察、组织人事处、院办负责解释。第六节 服务行为制度一、卫生部八条禁令（卫生部八项行业纪律）1、医194、疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；2、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；3、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；4、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；5、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；6、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用；7、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采195、购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用；8、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。二、党委廉政承诺1、带头贯彻执行中央规定的“八个坚持、八个反对”及廉洁自律的有关要求，做到身体力行，率先垂范； 2、带头坚持民主集中制原则，坚持人事、大额经费开支等重大事项集体讨论决定，药品、器械、大宗物资采购及重大项目实行招标，不搞个人说了算； 3、带头遵守财经纪律，坚持财务审批制度，不滥用权力，越权签字审批； 4、带头贯彻执行干部选拔任用的有关规定，严肃干部纪律，提拔任用干部按有关规定程序进行，坚决抵制跑官要官的不正之风； 5、带头艰苦奋斗，勤俭办院，一切开支严格196、把关，决不摆阔气进行高消费的宴请，杜绝奢侈浪费行为； 6、带头廉洁自律，不参加影响公务的宴请和娱乐活动； 7、带头管好自己的亲属和机关工作人员，不利用自己的职务之便为亲属谋取任何私利；8、带头贯彻执行党风廉政建设责任制，自觉履行教育、管理、监督的职责，严肃惩治腐败分子，坚决支持执纪执法部门和院纪委查处违纪违法案件。三、廉洁诚信服务承诺1、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。2、尊重患者的选择权、知情权和监督权。3、坚持首诊负责制，对急、难、危、重患者优先就诊、交费、检查、取药，需住院者由担架队护送到病房。4、门诊医生按时出诊，简化就医程序，为患者提供方便。军人和持老197、年证的患者优先，残疾人和下岗职工（凭证）免收挂号费，按有关规定减免相关费用。5、严格执行国家规定收费标准，实行“一日清单制”。 6、医疗服务中做到合理检查、合理施治、合理用药。7、禁止收取开药、仪器、化验及其它医学检查等开单提成。8、不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。9、谢绝患者及其亲属馈赠的“红包”、物品、宴请。当时难以谢绝的，必须及时向医院纪委报告。10、拒收医疗设备、器械、耗材、药品、试剂等生产、销售人员以各种名义、形式给予的回扣、不以职务之便获取不正当利益。四、信访工作制度1、医院党政领导有一名分管领导负责信访工作。2、领导干部定期接待来访群众，198、原则上每月一次。3、各科室对群众的来信、来访有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。4、对群众来信、来访、提出问题的答复和处理，按各部门的职责权限办理。对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。5、上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理。组织人事处、院办对转办、交办的信访事项要及时催办。6、对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料归档备查。五、院外监督员会议制度1、院外监督员会议每年召开一次。由组织人事处负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。2、会199、议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。3、对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。4、组织人事处做好会议记录，年终归档。六、工休座谈会制度1、临床科室每月召开一次，医院每半年召开一次。病区可行动的病人或陪护代表参加。2、科室召开的工休座谈会由科主任或护士长主持。医院召开的工休座谈会由党、政领导主持，有关职能部门负责人参加。3、座谈会内容：学习住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见。4、每次工休座谈会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。七、医疗投诉管理制度1、投诉包含了病人对医院的意见和建议，重视200、并及时妥善地处理投诉是对潜在危机的排除。通过总结分析常见的投诉，让医院不断改善服务和管理，维护医院的形象和信誉。2、投诉管理制度的内容包括投诉的受理和登统、投诉的调查处理、追踪改善、处理期限，核决权限等项目。3、投诉的处理：、全院各临床、医技、行政及后勤部门均有义务处理发生在科室内部的投诉；、公布投诉电话号码，建立投诉登记本，及时受理投诉。并按职责分工将投诉及时移交各职能部门处理；、各职能部门在职权范围内依法对投诉进行处理。对医院可能出现的各类投诉进行分级分类管理。各级各类职能部门须设计切实可行的投诉处理流程，给患者投诉设计多种通畅的收集渠道，为调查记录提供科学实用的表格，提出各级投诉的参考处201、理方案并即时处理。其它相关部门须积极配合。对需要进一步调查核实或职权范围以外的，及时调查处理并向有关领导汇报。任何部门不得超越权限与患者或家属做任何的处理协议或承诺。投诉处理完毕后，各职能部门均须将处理结果书面呈报院组织人事处，并向相关科室提出整改建议。对存在的问题应每月全院通报一次。、对投诉不能成立的，各主管部门仍需向患者及家属耐心解释。如仍有异议，应向上级主管呈报或建议其通过其它正常途径解决。4、处理期限。各职能部门接到投诉后须及时进行反馈处理。从接到投诉到首次反馈处理意见的期限不得超过一周。5、追踪改善。投诉处理后各职能部门应向相关部门提出整改建议并追踪改善。对相应责任科室或责任人应按照202、医院有关规定及时处理。第三章 医疗规章制度第一节 核心制度一、首诊负责制1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请门诊组长或上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。2、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请相关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。二、三级查房制度1、对住院患者要有固定医师负责，实203、行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。2、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。3、对疑难、危重特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。4、护理查房每周进行1次，由护士长组204、织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。三、疑难、危重病例会诊讨论制度1、对疑难患者各病区收治的疑难病例应在各科主任的指示下尽快完善各项检查。全科每周进行1次疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。2、对危重患者各治205、疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。四、手术前讨论制度1、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，由科主任或主任医师主持，医务处、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案，术中、术后观察事项，护理要求等，必要时经分管院长批准，讨论情况记入病历206、。2、对一般手术专业组也要进行讨论。3、术前讨论前填写“术前讨论单”，由术者签字。4、术前讨论时，主管医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。5、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。6、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。7、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。8、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。9、手术前1天由各病区医师填写手术通知单207、，病区主任或病房组长签字，送交手术室，统一安排手术。五、死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持，全体医护人员参加。讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及诊疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应吸取的教训。死亡病例讨论内容用专用的记录本记载。六、会诊制度1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。3、科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。4、科间会诊，由经治医师提出，上级208、医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。5、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务处要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务处同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。7、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。8、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。七209、危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般同科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认210、定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度的查对制度、日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充 、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导211、抢救工作，并指定主持 抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验，放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室保证水、电、气等供应。10、抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容要扼要、完整、准确。八、医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班，二线听班。2、值班医师每日在下班前212、到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治。如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，213、值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代。九、手术分级制度1、根据国务院医疗机构管理条例和医院分级管理办法要求，根据医院功能制订分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术提高状况，定期调整其手术范围。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相符的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。（一）手术分类一类手术：普通常见的小型214、手术。二类手术：各种常见中型手术。三类手术：疑难重症大型手术。四类手术：科研项目及新开展的重大手术，或经科学试验及鉴定的自行设计的大型手术。对高龄体弱、有严重伴随病症、病情危重及属抢救性质的一、二、三类手术，应根据病人具体情况，提高一或两个类别对待。（二）各级医师参加手术类别的规定住院医师：年资在3年以下者可在上级医师指导下担任一类手术术者和二类手术术者的助手；年资在3年以上者可在上级医师指导下担任一、二类手术术者和三、四类手术术者的助手。主治医师：任职在3年以下者可担任二类手术术者或在上级医师指导下担任部分三类手术术者。任职3年以上者可担任部分三类手术术者和上级医师指导下担任部分四类手术术者215、。副主任医师：亲自参加指导主治医师完成三、四类手术，示范操作一、二类手术；监督、检查下级医师的手术操作，保证手术质量。（三）手术审批权限手术审批是指在征得家属或单位领导同意手术并签字后，由审批者对术前诊断、手术指征、术前准备、术中术后可能发生的情况及对策进行全面复查、审核，最后确定手术时间、术式、参加手术人员及其分工，并在手术通知单上签字。一、二类手术由经治医师审批，三、四类手术由正、副主任医师审批。疑难重症及新开展大手术，应由科主任或正、副主任医师主持召开有院长、医务处主任、有关科室的主任和护士长等人员参加的术前讨论会，并报医务处备案。可致伤残性手术（如截肢等）及重要脏器切除、新开展一般手术216、由正、副主任医师审批后报医务处备案。必要时，应报请院长审批。一、二类急症手术可由总住院医师或值班组长审批；三类急诊手术由副主任医师审批或主治医师审批；难以决定者应及时报请上级医师复查审批。病情危急需紧急手术，而家属或单位领导不在时，应立即向医务处汇报，并报请院长或值班院领导复核审批。十、病历书写基本规范1、病历记录一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴。2、 医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写217、，对无中文译名的公认的综合征，要写全名。4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导以示应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时允许23天记录1次病程日志，慢性患者允许5天（含218、休息日）记录1次。9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院4周末完成；以后每月写一次阶段小结。10、转科患者要求转出科室写“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。11、出院（包括转院）病历应在患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。13、每一项记录必须有日期、时间。用北京标准时间2219、4小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。14、各种病历记录应按卫生部及省主管部门制定并下发的病历书写规范要求认真书写。15、病历归档时间，每月10日前各科将上月病历交病案室，节假日顺延相应天数。16、对不按时上交病历，遗失病历，或病历顺序混乱，均给予一定的经济处罚。17、病历管理严格执行卫生部医疗机构病历管理规定的有关规定。十一、临床用血审核制度1、受血者输血前必须完成以下必检项目的检验ALT（在肝功能检测范围内）、HBSAg、丙肝抗体、梅毒抗体确诊、HIV抗体。2、各科室认真履行输血告之义务，认真签署输血治疗同意书；认真填写临床输血申请单。3、严格执行用血报批制220、度，临床用血量超过2000毫升时，需经输血科医师会诊，由用血科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血后按要求补办手续。4、认真完成规范的输血记录，输血科须认真填写输血记录单。用血科室须认真填写患者输血反应回报单，送输血科保存（每月统计上报医务处），并将血袋送回输血科至少保存一天。5、严格遵守临床输血技术规范，严格掌握输血适应症和成份输血，避免近亲输血，确保输血安全有效。6、出现严重输血反应，必须及时报告医院有关部门通知血站派人员参加对患者的处理和血液的封存。十二、准入制度（一）执业准入医疗、医技、护理人员及医院内相关技术性岗位工作人员必须取得资格证书，并在当地卫生行政主管部门注册，221、取得执业证书，方可从事相应的执业活动，并需严格按照执业证书所规定的地点和执业范围开展工作。医疗机构不得聘用不具备技术资格证书或执业证书的人员从事执业活动；不得开展超出医疗机构执业许可证范围不具备技术资格证书及执业证书的人员不得从事执业活动，不得超执业地点和范围从事执业活动。否则由此造成的一切后果应由相关当事人和责任人承担相应的行政责任、经济责任和法律责任，并依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法及其他相应管理办法，给予相应处罚。（二）技术准入1、新技术、新业务的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新222、技术、新业务。2、新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3、新技术、新业务准入的必备条件拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业223、许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。拟开展的新项目所使用的药品有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。4、新技术、新业务的准入程序申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。审核：医务处对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估224、，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。审批：拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务处负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报上级医保部门审批。5、可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。6、监察措施 新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经学术委员会审核同意，报请院领导批准后方可进行。医务处每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务处书面报告新项目的实施情况。对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细说225、明原因，学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。十三、分级护理制度伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特级护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。（一）特级护理1、病情依据（1）病情危重、有生命危险、随时需要进行抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。2、护理要求（1）24h有专人护理。（2）严密观察病情变226、化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。（3）制定护理计划，严格执行护理计划，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。（4）护理人员完成病人的生活护理。（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。（二）一级护理1、病情依据 需要密切观察病情变化的重症病人。2、护理要求（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，每小时至少一次，并详细记录。（2）认真执行医嘱，填写护理记录。（3）负责或协助病人饮食、大小便、个人卫生等。（4）随时做好各种应急准备。（三）二级护理1、病情依据 （1）急性症状消失、病情趋于稳定227、，仍需卧床休息的患者。 （2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2、护理要求 （1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，至少每3小时巡视1次。 （2）认真执行医嘱。 （3）协助、督促、指导患者进行生活护理。（四）三级护理1、病情依据生活完全可以自理的，病情较轻的病人，病情稳定的病人，恢复期的病人。2、护理要求（1）按常规为病人测体温、脉搏、呼吸、血压。（2）定期巡视病人，每班巡视病人至少1次，掌握患者的治疗效果及精神状态。十四、查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。（一）临床科室查对制度1、医嘱查对制度处理228、长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，应做到班班查对，若有疑问必须问清后方可执行。主班护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对及重新整理一次。整理医嘱单后，必须经第二人查对，方可执行。抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。2、服药、注射、处置查对制度服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、 剂量、浓度、时间、用法、药品有效期）。备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。摆药后必须经229、第二人核对后方可执行。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。3、输血查对制度查采血日期，血液无凝血块和溶血，血瓶有无裂痕。查输血卡上供血者姓名、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。查病员床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时检验。4、手术患者查对制度术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位。查手230、术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，在填写病理检验单送检。（二）医技科室查对制度1、药房、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。2、血库、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号231、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。3、检验科、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。、检验时，查对试剂、检验项目。、检验后，查对目的、结果。、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。 4、放射科 、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。5、理疗科及针灸室、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。、低频治疗时，查对极性、电232、流量、次数。、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。6、病理科、收集标本时，查对科别、姓名、申请单位与标本联号、标本、固定液。、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。、发报告时，查对科别、病房。7、供应室、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。、发器械包时，查对名称、消毒日期。、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。8、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。、发报告时查233、对科别、病房。第二节 其他医疗制度一、医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审234、。二、医疗安全管理制度1、各病房要严格执行三级医师负责制：主任或副主任医师每周查房二次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。2、对疑难重危病人要及时组织科内病历讨论或组织院内外会诊。3、对死亡病历要进行及时讨论以总结经验、吸取教训，进一步提高诊疗水平。4、对住院病人的一切技术性操作，要按照各级各类专业技术人员职责范围进行；对复杂、疑难或有一定危险性的操作，要在上级医师的指导下进行，决不允许进修或实习医生擅自处理。5、严格手术分级制度，坚决杜绝越级、越格手术，对一些重大破坏性手术（如脏器部分或全部切除、肢体切除等）及新开展的手术应报235、医务处及分管院长审批。6、坚决杜绝做非专业性手术。7、手术病人，术前应对诊断、术式进行反复讨论，对术中可能发生的意外或并发症要有防范措施，要把可能发生的一切危险与预后情况向病人亲属或单位领导说清楚、讲明白，要在亲属完全同意手术并同时在手术协议书签字盖章（手印）后方可安排手术。门诊手术或急症手术参照此程序执行。8、对当日手术病人，手术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至结束后将病人安全送回病房为止；只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许他人随意解释或答复。9、麻醉科接到急诊手术电话或通知后，做好一切手术准备，不允许以任何理由拒绝手术或延误时间。10、各种手术标本（含冰冻标本）科室236、要及时送病理科，病理科要及时写出书面报告。11、凡住院病人，未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查或处理，不准擅自外出或回家，未经科主任同意不准出具住院病人的病情材料或证明。12、对死亡或有争议病历，在未做出妥善处理前要由科主任保管，不准私自涂改伪造，不准外借或复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅材料者，要经医务处或分管院长批准。13、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应237、建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。15、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。16、凡手术病人，出院前应做复查，尤其是大型手术的患者。三、处方制度(一)处方权限 1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务处，医务处对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药238、名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量、单位以中239、华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务处领导批准。2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药240、品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。(四)处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。四、医嘱制度1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求字迹工整、层次241、分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、医师开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中下达的口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对药物无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。3、护士每班要查对上一班的医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。4、手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单242、和各项执行单上。5、凡需下一班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在护理值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。五、手术制度1、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中243、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。2、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。3、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行。4、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。6、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室244、统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。7、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。8、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）。9、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可245、能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。10、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。11、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。12、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务处、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。13、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。14、麻醉医师、246、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。15、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查（夜间及节假日可待次日上班后送检）。六、临床用血管理制度1、本制度所称临床用血包括使用全血和成分血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。2、我院的临床用血由市中心血库及其平级以上血库或血站提供。临床用血计划由院输血管理委员会申报。用血应当遵照合理、科学的原则，不得浪费和滥用247、。3、各科室必须认真履行输血告之义务，认真签署输血治疗同意书；认真填写临床输血申请单。4、我院各科护理人员为临床用血的，血库工作人员为发血人员。领、用血人员应认真核查血袋包装和合血报告单，核查内容：血袋包装：血站名称及许可证号；献血者姓名或条形码、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号及条形码；储存条件。凡血液包装不符合国家卫生标准和要求的应拒领拒收。合血报告单:病人姓名、床号、科别是否与合血标本瓶一致；病人血型与献血员血型是否一致；病人用血品种；合血结果；合血报告与用血申请单上的内容是否一致。5、临床医务人员应严格执行临床输血技术规范。6、临床医务人员应严格掌握输血适应症，输248、血指征为Hb低于80gL，血细胞压积低于24，ICU病人可在90-100gL以下，血细胞压积在30以下，但严重冠心病和其他严重疾患病，如出现氧供不足的体征，血细胞压积可突破30。7、临床用血申请审查制度临床用血申请单由经治医师填写、主治医师或科主任核准签字。除用血申请单上的内容要填写清楚外，尚应写明病人户籍所在地。临床用血、备血量超过2000ml时，需经输血科医师会诊，由用血科主任签名，报医务处备案，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。特殊用血如稀有血型、鲜血、成分血，由各科主任签字，由院领导审批，并与血库预约。血库必须对输血申请严格审查，并根据患者和库存情况调配供血。8、经治医师给患者实行249、输血治疗前，应向患者或家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经输血传播疾病的可能性，由医患双方共同签署输血同意书。9、输血科必须认真填写输血记录单，发血时应认真核查合血瓶签，按采血时间先后次序发血，未按第五条、第六条规定办理手续的不得发血。用血科室必须认真填写患者输血反应回报单，送输血科保存，并将血袋送回输血科保存。10、各临床科室的医务人员给患者输血前，应由2人共同核查血袋标签记录、合血报告、经核对血型、品种、规格及有效期无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历，有输血反应的应及时告知血库。临床用血的相应资料应随病历保存。11、 对急诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储250、血、自体输血、由中心血库采集储存血液，患者亲友献血，由血库安排献血，并负责调配血液给病人使用。12、各临床科室应根据实际需要积极推行成分输血，以达到卫生部规定的要求。13、各级医务人员要解放思想、更新观念，执行血液保护，尽可能少输血或不输血，禁止输保险血、营养血、人情血。七、血库原始记录管理制度为保证原始记录的完整、准确，便于归档和应用，特制定本制度：1、中心血库的原始记录，应包括对本库各种产品质量检验记录，及对关键设备、仪器、环境等进行质量监督的记录。2、原始记录用纸应用统一规格的实验记录纸，以备今后分类存档。3、实验记录应完整，内容至少应包括实验目的、材料与方法、实验步骤、原始数据、计算方251、法、结果分析及实验日期。文字叙述能如实准确地反映实验的全过程。实验记录应及时，不得写“回记录”。4、原始记录统一使用法定计量单位。5、实验者应用钢笔填写原始记录，字迹应工整、清晰、不得使用非规范的简化字或代号，不得随意涂改。若需改正，应在改正处签名或加盖校正章。6、实验记录应由实验的主要承担者填写，参加实验的其他人员在认真核对并更正差错后，应在实验者项下亲笔签名。7、原始记录由实验人员负责保管，不污损和丢失。原始记录及结论未经血库主任同意，不得向外透露。八、医患沟通制度（一）医患沟通的时间1、院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并252、安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。急诊患者的首次病程记录，应于患者入院后1小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后1530分钟内与患者或患者家属进行正式沟通。3、入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关253、问题。4、住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家254、属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。5、出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。（二）医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通既往史、现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗255、药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。3、机体状态综合评估根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。（三）沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等256、情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1、床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。2、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者257、，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通。3、集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召258、集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。（四）医患沟通的方法1、沟通方法预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其259、进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听260、对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。（五）沟通记录格式及要求每次沟通都261、应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。九、差错、事故登记报告处理制度1、医务处、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医教部或护理部报262、告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务处、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、差错、事故发生后，医务处、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医务处、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、为263、查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务处、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。十、病人转院转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经医务处同意报院长或主管业务院长批准，提前与转入医院联系264、，征得同意后方可转院。2、病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应留院处置、待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。3、病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。4、转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。十一、病人出入院制度1、入院管理病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，一般病人应在住院处接诊室进行卫生处置，由接诊室护士送入病房，并向病房护士做好交班工作。接到住院病人通知后，病265、房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。2、出院管理病人出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，并做好思想工作。病人出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通知单”，护士办好266、出院手续，提前送交住院处。病人出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。对病情不宜出院而病人本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属出具手续后，方能办理出院。对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。十二、医疗过失行为和医疗事故报告制度1、医务人员发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议的，立即报告科主任，科主任应及时向医院医疗质量管理委员会或医务处报告，有关人员在接到报告后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。2、发生医疗事故或争议时，医务处应积极组织力量维护医院工作秩序，267、封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作。3、医院在做好解释疏导工作，妥善处理的同时，要按规定向卫生局报告，对可能因医疗事故争议引发的恶性事件，要及时向公安机关报告。4、经医疗事故鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生局调解解决的，医院要在解决后7日内向卫生局书面报告。5、经人民法院调解或判决解决的，医院应在自收到生效的法院调解书或判决书之日起7日内向卫生局报告。6、导致病人死亡或可能为二级以上的医疗事故，要在12小时内向卫生局报告。7、重大医疗过失行为导致3人以上病人死亡，10人以上人身损害的，要立即向卫生局报告。8、以上报告的内容按重大医疗过失行为和医疗事故268、报告制度的规定办理。十三、医疗事故责任追究制度1、因医疗事故或医疗事故争议，造成医院对病人或其家属进行了经济赔偿的，应根据事故等级、责任大小、情节轻重、本人态度和一贯工作表现，由直接责任人和有关责任人承担部分或全部赔偿（补偿）费。2、由于脱岗、严重不负责任、违法、严重违规违章造成的医疗事故或争议，赔偿费在5000元以下的，由直接责任人全部承担赔偿费；5000元至20000元的，直接责任人承担赔偿费的50%，间接责任人承担20%；20000元至50000元的，直接责任人承担赔偿费的40%，间接责任人承担10%；50000元至100000元的，直接责任人承担赔偿费的25%，间接责任人承担5%；10269、0000元以上的直接责任人承担赔偿费的20%，间接责任人承担3%。3、私自购置仪器和收费，私自外出诊病，故意使处方外流或私自向病人卖药等造成医疗事故或争议的，除直接责任人承担全部赔偿费外，并报请卫生局按有关规定处理，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。4、除以上原因外，造成医疗事故或争议的，由医院质量管理委员会根据其原因、情节、责任和本人一贯表现，决定个人是否承担赔偿费及其额度。5、发生医疗事故或争议，个人或科室不按规定报告的，按医疗过失行为和医疗事故报告制度处理。十四、防范重大医疗过失行为和医疗事故管理制度1、各级医务人员要坚持“病人第一、服务第一、质量第一、”的观点。忠于职守，爱岗敬业270、，以病人为中心，全心全意为病人服务。2、各级各类医务人员应严格按照执业医师法的规定进行医疗活动。执业医师必须在医师执业资格证书确定的执业类别及执业地点从事与执业资格相应的医疗工作；执业助理医师应当在执业医师的指导下，按照执业类别从事临床医疗工作。3、各级各类医务人员在从事医疗工作时，必须尊重患者的知情权，严格履行告知义务；4、医务人员必须认真执行医疗机构病历管理规定，按照医疗事故处理条例中的相关要求，为患者提供其病历资料的复印或复制工作。医疗机构在为患者提供其病历资料的复制、复印服务时，按医疗事故处理条例中的相关要求执行。5、各级各类医务人员在医疗活动中必须严格遵守相关的医疗法律、法规。必须严271、格执行各项医疗规章制度和操作规程，确保医疗行为的正常进行。6、因抢救急危重患者未能及时书写和相关记录的，有关医务人员应按照医疗事故处理条例中的相关规定，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7、在发生医疗争议或医疗事故后，患者的病历资料应按照医疗事故处理条例中的相关规定进行封存，并按照医疗事故处理条例中的相关规定向患者或其家属提供其病历资料中的可复制部份。8、发生患者死亡时，按照医疗事故处理条例中的相关规定，须建议患者家属在规定的时限内向具有一定资质的尸体检验机构申请尸体解剖。若拒绝尸检，应在建议书上签字。9、发生重大医疗过失行为或医疗事故（争议）时，应在规定的时间内向所在地卫生行政部门报272、告。十五、临床实验室质量管理制度1、临床检验业务范围应最大限度地保障临床工作的需求。若因设备、仪器或其它原因需要委托院外实验室进行的相关实验，必须确保实验质量。2、检验结果回报时间能满足临床诊疗工作的及时性需求。规定急诊检验项目与平诊检验项目结果的回报时限，确保检验结果的回报时限与临床诊疗需求相适应。3、对检验报告进行规范化管理。建立有报告签发人资质认定与复核程序及实验室信息管理系统。4、建立有继续教育、“三基”训练计划并付诸实施。有实验室相关人员技术培训计划及培训文件记录，做好技术人员的业务培训工作。5、建立临床实验室生物安全管理制度并有落实情况的文件记录。实验室废弃物的处理须按照卫生防疫部273、门的有关要求执行。6、实验室的工作流程、布局及安全防护措施合理并落实到位。7、实验室应参加卫生部临床检验中心或省临床检验中心组织的室间质评、实施规范化的室内质控并建立相关改进措施的记录文件。8、实验室所有仪器设备必须具备准入许可并进行规范化管理与校准，及时淘汰不合格的仪器设备，确保实验仪器、设备的正常运转。9、对所有实验用试剂、物品的购入、保管、处理必须进行规范化管理，确保实验室工作的正常进行。10、实验室的所有操作必须按SOP文件规定的程序进行。11、建立有服务对象（临床医师、护士、病人）对检验服务的意见反馈制度并有改进及处理的文件记录。十六、临床实验室生物安全管理制度1、临床实验室工作人员274、必须遵守实验室生物安全操作规程及有关规定，必须遵守人身安全防护措施。2、临床实验室必须每天对其实验场所及设备进行有效可行的消毒清洁处理，防止实验室污染。3、非实验室工作人员以及免疫耐受或正在使用免疫抑制剂的工作人员禁止进入实验室。若确因工作需要进入时，须经实验室负责人批准后方可进入。4、特殊实验室入口处必须贴有生物危险标志，进行感染性实验时禁止他人进入实验室。若确因工作需要进入时，应经实验室负责人批准后方可进入。5、实验室工作人员在进行实验操作时，必须严格按照临床实验室工作人员个人防护要求执行。实验室工作人员一旦发生职业暴露时，应按照医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）进行处理，并275、及时向有关负责部门报告。6、实验室对样本及危险物品的处理必须按照卫生防疫部门及曲靖市第一人民医院有关规定执行。7、实验设备若需运出或维修时，必须按有关规定对设备进行消毒处理后方可进行。8、操作实验设备时，必须严格遵守设备的操作规程，禁止违规操作。9、对所有的实验材料、溶剂、危险物品必须标有明确的危险性警示，并按有关操作规程使用、保管和处理。10、实验室必须配备有效的安全消防设施，并有专人负责，定期对安全消防实施进行检查并使其保持完好状态。 11、实验室工作人员、进修生、实习生或参观人员在进入实验室之前必须严格按照相关制度执行。十七、临床实验室人员准入制度1、临床实验室须建立人力资源配置、实验室276、技术人员资格确认与准入计划并付诸实施。2、实验室各级医、技人员必须严格按照国家卫生部有关规定进行培训并取得相应的资格证书方可执业。3、医学检验中专学历人员须具备相应院校的毕业证书、职业技能鉴定证书（含专业技能或计算机考试）及相应的推荐证明文件方可准入。4、医学大专、医学本科和生物医学类研究生学历人员须具备相应院校的毕业证书、学位证书、外语等级证书、计算机等级证书、普通话水平等级证书及相应的推荐证明文件方可准入。5、准入人员必须具备遵纪守法、团结协作、吃苦耐劳、诚实守信并经考试合格后方可准入。6、实验室必须对准入人员制定严格的培训与考核计划并有相关的记录文件，进行规范化管理。十八、重症监护室工作277、制度1、进入监护室着装整齐，进门换拖鞋，非本室人员不得入内。2、坚守岗位，防止串岗、脱岗的现象发生。3、各种急救物品、药品、器械齐全，定点、定位放置，确保功能良好。4、熟练掌握呼吸机、心电监护仪等各种抢救设备的基本知识及使用方法。专人保管，定期维修、保养。5、观察病情变化，详细做好特护记录，随时制订、修订诊疗护理计划，并责任到人。6、各种护理表格要书写规范，无漏项，无涂改。监护室资料妥善保管。7、严格无菌技术，遵守监护室消毒隔离制度。8、治疗、用药、输血时严格执行“三查、八对”制度，做到用药及时、准确，治疗、护理到位，防止差错事故及并发症发生。9、监护室人员熟练掌握急救复苏技术，结合病情正确分278、析、监测资料，根据需要做出相应急救措施。10、保证各种管道畅通，并妥善固定，避免脱出。11、危重病人标记、护理级别、饮食种类一览表、床头牌应与病历相符。12、本室仪器不能外借，如有特殊情况，一定要有借用手续，机器性能、附件应当面详细检查，交代清楚，如有损坏，按制度赔偿。十九、抢救工作制度1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。2、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种279、器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血等，并及时向医师提供诊断依据。4、严密观察病情变化、详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例立即请上级医师协助诊治。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。6、各种抢救280、物品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终未消毒。7、及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。二十、业务学习制度1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，但要报主管职能部门，以备检查落实。2、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人，应随月报表一并报医务处，医务处定期检查并抽查学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务处。3、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管281、职能科室统一安排，任课教师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。4、业务学习要实行签到制度。5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。二十一、各级医疗人员去向报告制度1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务处报告后再到有关职能部门办理有关手续。2、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任282、报告，同意后由科主任报分管院长批准，再到有关部门办理手续。4、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。第三节 麻醉科规章制度一、麻醉记录单管理制度1、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。2、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。3、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度1、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行手术前讨论，对术中可能发生的283、问题提出相应措施。2、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。3、院外会诊由副主任医师以上或高年资主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。4、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。5、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。三、麻醉术后管理制度1、手术结束后，麻醉医师要把麻醉记录单各项认真、如实填写清楚，等患者神志恢复，生命体征平稳后。必须由本院麻醉医师、本院手术医师共同将患者护送至病房，并向病房医师交代有关注意事项。2、术后72小时内麻醉医师必须对患者进行随访并在病程记录上做记录。检查有无麻醉并发症，并作相应处理。严重并发症须及时向上级汇报。如遇与麻醉有关的问284、题应及时作出相应处理。 3、对安置有镇痛装置的患者，麻醉医师必须每天检查患者直至镇痛装置拆除，并把每次检查情况记录。4、手术结束后，麻醉医师必须及时清理麻醉器械、设备，妥善收拾保管。5、麻醉后随访结果必须详细记录在病程记录上。包括：患者术后病情，是否有与麻醉及麻醉操作有关的并发症。6、麻醉后未将患者护送至病房，未向病房医师交班，导致患者发生意外的，由当事人负责并按有关规定处理。7、麻醉后未及时随访，未书写随访结果，书写不符合规定要求的记录，由当事人负责并按有关规定处理。四、麻醉药品管理制度1、专人负责管理，定期检查、领取。2、毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。3、急救药品定点放285、置，并有明显标志，以利抢救急需。4、麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。五、麻醉机和仪器管理制度1、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。2、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。3、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现遗失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。4、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。六、消毒制度1、麻醉器械：螺纹管，呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。2、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。3、放置麻醉器械盘及盖286、单一人一用一消毒。4、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁形。七、交接班制度1、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。2、交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。3、主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。4、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。八、麻醉恢复室工作制度1、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的287、监测和治疗，并及时记录。2、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。3、恢复室应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。4、病人离开恢复室应符合下列标准：全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱和度下降不超过术前35%。椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。5、恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。九、疼痛治疗制度1、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化。2、病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。3、疑难病288、例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。4、治疗后患者要观察1530分钟方可离开。5、备好急救药品及器械。6、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。7、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交代护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。十、人才培养制度1、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。2、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。每年写1篇论文或译文。3、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写1-2篇论文或文献综述。4、争取和创造条件对各级医师分批选送学习外文和进修。5、由科主任或高年资主治医师负责教学工289、作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年资住院医师指导医学生见习和实习工作。6、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。十一、业务学习和科研制度1、由科主任或一名高年资医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等。2、病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后24小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平。3、科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告。4、科研成果应在科内报告并存入科研档案。第四节 医疗信息工作制度一、医疗登记、统计290、制度1、医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。2、门诊部应当做好门诊登记工作，住院科室认真填写住院卡片和传染病报告卡，科室病员流动情况，每日报防保科和医疗信息统计室。3、各临床科室对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。4、医技科(室)应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。5、医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统291、计报表工作，经院长审核签发，按时上报。6、各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。7、各种报表报出的时间日报：次日上午九点报出(节假日等特殊情况例外)。月报：于下月10日前报出。季报：于下季度第一个月10日前报出。年报：于下年度1月20日前报出。半年报：于7月15日前报出。全年统计汇总于下年度第一季度内报出。住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。二、病案管理制度1、医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。2、对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。3、伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。4、院长、医务处有权调292、用全院病历，科室主任仅有权调用本科室病历，本院医师仅有权调用所管辖患者病案。本院职工可以调阅或查阅其所需病历。5、凡调用病历者，必须填写调用病历审批表，经医务处批准，并填写病历借条方可调用病历。6、调用病历使用时间不得超过1个月，超时者每天扣除责任人10元。借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务处批准后，方可借阅。7、涉及医疗纠纷的医疗诉讼的病案若需查询病历者，必须持有病人或其委托人的身份证（户口本）、病人的授权委托书，要有病人本人或其委托人在场，填写查询病历审批表，经医务处审核批准并交纳病历查询费后，方可查询医疗事故处理条例及病案管293、理暂行规定所概定的内容。8、办理医保、社保、病退若需查询病历者，必须持单位介绍信、工作证、病人或其委托人的身份证（户口本）、病人的授权委托书，要有病人本人或其委托人在场，填写查询病历审批表，经医务处审核批准并交纳病历查询费后，方可查询医疗事故处理条例及病案管理暂行规定所概定的内容。9、司法部门、办案法官、办案警察、办案律师若需查询病历，必须持介绍信、工作证、身份证，需填写查询病历审批表，经医务处审核批准并交纳病历查询费后，方可查询相关内容。10、在未办理相关手续前，任何人不得从病案室私自拿走病历。11、病案在调用、调阅期间，一律不得涂改、填写、换页或丢失，否则由调用和查询者承担相应的法律责任。294、调阅或查询病历人员只允许在病案室指定地点阅读，不得将病历携带出病案室。12、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。13、住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。三、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。2、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后， 按有关规定给予适应的经济处罚，由组织人事处负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知295、识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。3、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片附报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务部工作质量检查内容。四、病历借阅复印管理规定1、各部门、科室、病案统计室分别建立借阅登记制度。借阅病历仅限于病历讨论、再次入院的病历。借阅时必须办理正式借阅手续。科室负责人签字同意后（跨科病历须双方科室负责人签字同意）方能借阅，所借出病历必须在十天内归还。逾期不归者，每逾期一天罚10.00元。2、296、为撰写论文及科研需要，病案统计室要积极配合，查阅人员在病案统计室开设的查阅室内完成查阅工作，病历不能带出，查阅时及交回时均要进行登记。3、院内职能部门因工作需要查阅病历，须由部门领导签字认可、医务处备案后按规定查阅；院外相关部门需查阅原始病历，须持公函到医务处办理有关手续后按规定查阅。4、病人要求复印归档病历时，经科室审查核实后填写病历复印申请单，科室负责人签字，病人携带申请书及身份证到医务处办理手续后，到病案统计室复印，允许复印病历资料，不允许复印主观病历资料和在科内擅自复印或病人及家属擅自携带病历资料在院内传送；司法部门需复印病历的，经分管领导及医务处核实批准后，按司法部门要求给予复印原始297、病历。复印病历的内容严格按医疗事故处理条例的规定执行，复印件加盖病历复印专用章。有下列情况之一的，不允许借阅和复印病历：无单位介绍信证件不齐全患者欠费出院的。5、院外一律不予借阅和借出，如确有特殊情况者：借阅时必须持有关单位介绍信、身份证 、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，6、各部门、科室在保管存放病历过程中，因病历遗失扣科室1000.00元；各部门、科室在保管存放病历过程中，涉及纠纷的病历遗失扣科室5000.00元。处罚金额由财务处直接从违规科室当月的劳务提成中扣除。7、卫生部规定病案永久保存。五、医学图书管理制度1、医学图书室应按中国图书分类方法对书刊进行登记298、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。2、凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。3、读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要处5-10倍赔偿。4、图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。5、近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿299、出室外。6、图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读后应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。六、微机室工作制度1、工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。2、严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。3、进入机房必须穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。4、信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批，有密级的资料需经院300、领导同意。5、工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。第五节 门急诊工作管理制度一、门诊工作制度1、医院由一名副院长负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强本科门诊的业务技术领导。各科（尤其是内、儿、外、妇科）应确定一位主治医师或高年资住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2、各科室参加门诊工作的医务人员，应在门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与门诊部商量，以保证门诊医务人员的相对稳定。3、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任；实行医师轮流上门诊和病房的科室必须安排好人力。4、对疑难重病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视，科主任应定期抽出时间去门诊，解决本科疑难病301、例。5、对高热病员、重病员、70岁以上的老人及离休干部应该优诊。6、对病员要关心体贴、认真检查。简明扼要准确地记载病历。门诊部质控小组、主治医师要定期检查门诊医疗质量，作出客观的评价，并提出合理的改进意见。7、门诊各科特殊检查报告，必须认真做到准确、及时，严防差错的发生。8、门诊各科与病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时地、有计划地将病员收入住院治疗，不准借故推诿。9、严格执行消毒隔离制度，防止院内交叉感染，做好疫情报告工作。10、门诊工作人员要同情关心病员，做到文明行医、礼貌待患、耐心地给患者解答问题。不得以“冷”、“硬”、“推”、“顶”、“拖”的态度对待病人。11、门诊应保持清302、洁整齐，改善候诊环境。加强候诊教育，宣传卫生防疫、计划生育和优生优育知识。12、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，以减轻病员负担，严禁不按规定收费。13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。二、门诊部工作制度1、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。3、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。5、健全和落实好本部门各项规章303、制度。6、建立本部门大事记。7、严守工作岗位。每日检查开诊情况。8、加强医德医风建设，搞好门诊病人及社区合同单位满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。三、门诊部会议制度除参加办公会、院周会等会议外，根据门诊具体情况，规定如下会议制度：1、门诊组长会 门诊部主任、副主任主持，各临床科室门诊组长参加，每月一次。传达上级指示，汇集门诊工作情况，检查门诊制度执行情况，研究和安排工作，对门诊部不能解决的问题向分管院长汇报或有关科室协商解决。2、门诊联席会 门诊部主任、副主任主持，各临床科门诊组长、各医技科室领导，工勤科室负责人参加。一般每季召开一次，传达上级指示，研究协商解决门诊工作有关问题，304、检查各项制度落实情况，总结门诊工作开展情况。3、业务协商会：由门诊部组织。在门诊工作中涉及两个科室以上的问题，须召集有关科室领导协商解决。四、门诊卫生宣教工作制度1、门诊卫生宣教工作是提高人民群众自我保健能力的重要途径。2、门诊大厅、走廊、候诊室要有卫生宣传牌或宣传橱窗，普及卫生保健知识。3、各科室在开诊前后，利用多种形式向候诊病员宣传卫生科普知识和常见病、多发病的防治知识。4、科室配置黑板报，针对本科特点，宣传常见病、多发病和季节性传染病的防治知识，并定期更换。医师在诊治疾病的过程中，亦要积极宣传疾病的防治知识。5、利用节假日组织医务人员走向社会，在公共场所设立卫生咨询宣传站，普及医学科普知305、识，开展群众性的卫生宣传活动。6、门诊卫生宣传工作，要做到年初有计划，年底有总结、有表彰，确保卫生科普知识宣传工作的经常化、制度化。五、门诊部统计工作制度1、肠道门诊工作统计腹泻病每日9点前报。脊髓灰质炎及时报预防保健科。2、健康查体每日统计3、转诊病人登记，每月统计4、各类诊断证明每月统计5、各种质量检查统计六、门诊挂号室工作制度1、挂号室实行8小时工作制，开诊前半小时即应挂号。其余时间到门诊收费处挂号，急诊随到随挂。2、挂号诊病当日次有效。同时就诊两个科的病员或转科病员，须重新挂号，会诊例外。3、工作人员必须严守岗位，认真负责，态度和蔼，文明用语，服务周到。七、门诊注射室工作制度门诊注射室306、主要负责门诊各科病人的药物注射治疗任务，以方便病人。1、工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术、高度的无菌观念和责任心。2、注射室内应保持整洁卫生、空气流通、光线充足。地面先拖后扫，每日2次用0.2%过氧乙酸和紫外线空气消毒，以减少污染。每月做空气培养1次，并做好监测登记。3、着装整洁，戴好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作，向病人做好必要解释。4、严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度（“三查”：查批号，有效期，药品有无变色，沉淀，裂纹；“五对”：对姓名、药名、剂量、浓度、用法）。嘱病人保管好注射单。5、注射部位准确，避开瘢痕、307、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本技术操作，减轻病人痛苦。6、各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，每周大消毒1次，保证无菌物品的绝对无菌和供应。7、对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理后更换，对每一个病人治疗前均应先洗手，后操作，防止交叉感染。8、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。9、无菌持物钳（镊）消毒罐配套加盖，每周消毒1次并及时更换消毒液，贮物槽及敷料罐每周消毒1次。八、门诊病历书写规范制度1、要简明扼要，各种症状和体征应用医学术语。2、病员的姓名、性别、年龄、职务、籍贯、工作单位、住址均由挂号室填写。3、初诊病308、员，病历内容包括：主诉现病史既往史及重要的伤残和家族史，应扼要记录药物过敏史（记录在病历首页上者，可不再书写）体检情况（各种阳性体征和必要的阴性体征）常规或特殊检查项目诊断或印象诊断治疗、处理意见医师签名4、复诊病历记录要求：重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者再写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，应作出明确诊断。5、间隔时间过久或与前次不同病种就诊的病员，一般按初诊病员要求书写病厉。6、每次就诊均应填写日期。急诊病历，309、应填写时间。7、请求他科会诊，应按规定书写好病历，在处理项内提出请求会诊科室及会诊目的和本科意见。8、被邀请会诊的医师，在病历上应写检查所见、诊断、处理意见和签名。9、门诊病员，要住院治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因、初步印象诊断。10、医师签字均应签全名。九、专家门诊管理制度1、专家门诊由已取得主任医师、副主任医师职称的临床医师担任。2、专家门诊由各科科主任负责排班，由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊挂号，专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。3、专家接诊要做到优质服务，对病员认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合310、乎要求。按规定门诊工作量挂号，不得超挂。4、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传，配合工作。如遇疑难病员挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请病员挂专家号，不得让病员重复挂号，增加负担。已在专家门诊确定诊断的病员，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿病员。5、门诊部要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。医护人员要切实维持好秩序，指导病员就医。专家座席处要设立姓名标志，以便病员监督。6、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱病员下次门诊时挂专家号看病。7、本院职工的家属，亲朋需看311、专家门诊时，一律在专家门诊时间挂专家号就诊。十、发热门诊管理制度1、严格执行发热门诊消毒隔离制度。2、进入诊区时，工作人员须戴12层以上口罩（每隔4小时更换一次），手套、工作帽、防护眼镜、穿隔离衣、隔离鞋带鞋套；病人须戴一次性口罩。3、接诊医务人员接触病人后要用施乐诗喷洒消毒双手，操作后用0.2%过氧乙酸液消毒双手。4、诊区保持通风，紫外线照射2次/日，每次1小时，用报导酸熏蒸消毒2次/日。5、离开诊区时，用0.2%过氧乙酸液消毒双手，脱去口罩、手套、工作帽、防护眼镜、隔离衣、隔离鞋等，并分别放入污染容器内，用0.2%过氧乙酸液浸泡双手后再用流动清水冲洗，用安尔碘棉签擦拭鼻孔，进行沐浴，严禁穿312、隔离衣外出。十一、发热病人就诊登记制度1、对前来就诊的发热病人，由诊治医师用专门的发热门诊日志登记簿进行登记。2、登记的基本项目包括姓名、性别、年龄、工作单位、职业、详细地址、联系电话、发病日期、就诊日期、流行病学史、主要症状体征，检验检查结果，初步治疗方案。3、不允许对就诊病人漏登或登记不全。4、发热门诊日志登记簿应作好保管，以便查找。十二、发热门诊隔离防护制度1、发热门诊的医护人员及工作人员必须按照卫生部技术方案要求，科学、规范地做好个人一级防护。2、穿工作服、隔离衣、戴工作帽和12层以上棉纱口罩。3、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3%0.5%的碘伏消毒液或快速手消毒剂（313、洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等）揉搓13分钟。4、凡经初步流行病学询问、结合临床症状体征和实验室检查不能排除非典的发热病人，必须及时向市非典办或市疾病预防控制中心报告，同时必须立即将患者送至隔离观察室进行隔离观察治疗。十三、发热门诊值班制度1、“发热门诊”为24小时值班制，节假日照常上班。2、值班医生严格执行首诊负责制，对“非典”防治承担责任，不得推诿和怠慢可疑病人。3、值班医生严格按发热门诊管理制度执行。4、加强劳动纪律性，值班期间严禁脱岗、离岗现象发生，否则按规定严肃处理。十四、门诊出具诊断证明、病休证明的规定1、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假314、条。急诊病人的病休证明一般不超过三天。2、证明盖章时须持挂号证（或小病历）在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。3、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等，）须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。4、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师二人以上签名。5、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院病员由医务处盖章，年终做好统计工作。6、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。7、315、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房库房联系或用其他药品代替。8、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。门诊进修医师只允许出具病休证明，其它证明无效。十五、出具死亡证明的规定1、来医院就诊后死亡的病例，同参与抢救的医师按实死亡证明内容要求开具死亡证明，签名盖章，交死者家属。2、来到医院就诊前已经死亡（主要指在家中或来医院途中死亡者）的病例，死者亲属须先出示当地派出所证明（证明死者身份），医师方能出具医院死亡证明。3、未经医师检查或诊治的死亡病例，医师不能出具医院死亡证明。4、治疗欠费死亡病例，原则上不予出具死亡证明，待亲属结清治疗欠费后方能出具死亡证明。司法部门（公安、检察院、法院）因案件需要，须经医务处批准后，才可以出具死亡证明。十六、急诊科工作制度1、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救 医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。2、值班护士不得离开接诊室。急诊病人就诊时，