1、肿瘤医院医疗核心制度（手术分级、医患沟通等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1、首诊负责制度 22、三级医师查房制度 23、疑难病例讨论制度 24、会诊制度 25、危重患者抢救制度 36、手术前讨论制度 37、死亡病例讨论制度 38、查对制度 39、病案管理工作制度 310、交接班制度411、新技术、新方法准入管理制度512、手术分级制度513、手术安全核查制度514、医患沟通制度615、分级护理制度716、患者身份识别制度817、手术患者术前确认制度818、口头医嘱执行与查对制度919、危急检查结果报告及处2、理制度920、麻醉与镇痛医师分级授权制度1121、转院转科制度2222、转院、转科流程22医疗核心制度1、首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或会诊，诊断明确后即转有关科治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖3、延和拒绝抢救。五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科会诊及治疗。2、三级医师查房制度一、科主任、副主任医师每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师；分析病例，讲解重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查4、及治疗；决定院内会诊；有检查病历书写质量及医嘱,决定病人出院和转科。三、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。四、科主任、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。五、对于危重病人，住院医师应随时观察5、病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。3、疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。4、会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主6、任召集有关医务人员参加。三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。四、急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明急字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，应邀科室必须立即派医师前往，不得延误。五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。七、科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结7、，认真组织实施。5、危重患者抢救制度一、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。三、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。五、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知8、医务科。6、手术前讨论制度一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。7、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人9、参加。讨论情况记入病历。8、查对制度一.医嘱查对(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。(2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。二.手术病人查对(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。9、病案管理工作制度一.日常管理(1)凡出院病案，应于患10、者出院后24小时内全部收回到病案室。(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。(6)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。(7)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。二.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住11、院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，给予纪律处分，所造成的一切后果由本人承担。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到12、临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。三.病历质量控制(1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，指出存在的病历缺陷，指导科室人员病历书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。10、交接班制度一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师。二13、.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师医师参加。 三.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接，接班者未到时，交班者不得离开岗位。四.医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录，并扼要记入值班日志。五.负责临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立14、即前往诊视。八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待病员情况及尚待处理的工作。11、新技术、新方法准入管理制度一.本单位没有开展，申请者有或没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医务科提出书面申请，医务科会同相关科室进行论证，提出意见，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后，报主管院长批准后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。二.新技术、方法完成3例后需向医务科提交总结报告，医务科根据情况决定是否继续报批。115、2、手术分级制度一级手术：过程简单、技术难度低的普通手术，二级手术：过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：过程较复杂、难度较大的手术四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：住院医师可担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；高年资住院医师可担当二级手术的术者。主治医师可担当二级手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三级手术的术者，四级手术的助手高年资主治医师可担当三级手术的术者。副主任医师可担当三级、四级手术的术者。上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，16、以确保手术质量和安全。一级、二级手术由科主任审批。三级手术由科主任及分管院长审批四级手术由科主任、分管院长及院长审批并报医务科备案。13、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安17、全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 18、（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。14、医患沟通制度随着卫生法制建设的不断完善，患者维权意识日益19、增强。为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，化解医患矛盾，确保医疗质量与安全，特制定本制度。与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者。一、医患沟通的时间1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍20、疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判21、断等。2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。三、沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1、床22、旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将23、会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报办公室，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。四、医患沟通的方法1、沟通方法：预防为主的沟24、通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和25、家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。2、沟通技巧：一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录格式及要求26、每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。15、分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。一、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者27、；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。三、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。四、 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。16、患者身份识别制度医务人员在执行各种诊疗操作前必须28、按规章制度对患者进行查对和识别。1、在执行抽血、给药、输血等操作前必须严格执行查对制度，应至少同时使三种患者身份识别方法，即使用床号、姓名、性别查对及患者或患者家属说出患者姓名来核查患者。2、 手术及各种穿刺高危诊疗活动前，必须同时使用三种以上识别患者的方法，即床号、姓名、性别，核对腕带标识识别患者及家属沟通的方法，最后确认的手段。3、 重症监护病房，病房抢救室，昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中必须使用腕带标识。4、 门诊与病房、门诊与手术室、门诊与ICU；手术室与病房、手术室与ICU之间严格按照管理流程与交接规范对患者进行识别和交接。5、 在检验、放射、CT、MRI、超声、29、放疗、理疗等直接与患者当面接触的科室，应按查对制度及患者识别管理流程进行识别。6、 腕带上所填写的内容必须有两人共同核对，确认无误后经患者或家属确认，为患者佩戴腕带。17、手术患者术前确认制度1.为确保手术病人、手术名称、手术部位准确无误，术前应准确执行手术病人及手术物品交接登记，并与相关人员共同严格执行“五查十八对”。五查：接病人查、病人入手术室查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查。十八对：对病区、床号、姓名及腕带标识、性别、年龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称及体表标识、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果及药物过敏史、知情同意书、检验报告单、病人术中用药、有无义齿、松动牙齿及植入物30、心脏起搏器、饰物等。2.根据手术通知单接病人。3.接病人时，手术护士与病区护士及病人（或家属）三方按要求进行查对，并核对病人腕带标识。4.不能理智回答问题的病人或小儿，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同与病人家属核对。5.病人入手术间前，由巡回护士核对手术间号、病区、病床、姓名、手术名称及腕带标识。6.麻醉开始前，麻醉师、手术医生与巡回护士核对病人姓名、手术名称和手术部位。7.消毒皮肤前，麻醉师、手术医生与巡回护士核对病人姓名、手术名称和手术部位。8.持刀时，手术医生、麻醉师、巡回护士必须根据病人病历、影像片再次核对病人及手术名称和手术部位，并分别口述“核对正确”18、口头医嘱执行与查对制度31、1.口头医嘱仅仅限于紧急抢救时执行，紧急情况下，医生下达口头医嘱，护理人员必须再次核实后才能执行。2.进行抢救时，各抢救人员必须沉着冷静、密切配合，护理人员严密观察病情，认真执行医嘱，严格三查七对。3.执行前认真查对药物的名称、剂量、质量、标签是否清晰、批号及有效期、检查瓶签及药瓶有无松动及裂缝，安瓿有无裂缝、药物有无变色或沉淀、用法、时间、浓度。抽吸药物后，查对床号、姓名，再次复述后方可执行，在有其他医务人员的情况下，执行前需经他人查对。4.护士建立口头医嘱登记本，在抢救用药间隙，对用药的时间、名称、用量、用法作简单记录。5.保留安瓿，最后经两人查对后方可丢弃。6.执行完毕后，及时填写口头医32、嘱执行本并有医生签名确认。7.抢救完毕，根据口头医嘱执行本上的登记补开医嘱，护士在医嘱单上签名。19、危急检查结果报告及处理制度一、检验项目危急检查结果报告及处理（一）常用危急检查结果报告的项目及危急值范围项 目低于高于参考值单位检验科室血糖（GLU）（空腹）成人2.8273.66.1mmol/L检验科新生儿1.716.62.26.1检验科血钙（Ca）1.753.42.12.7mmol/L检验科血钠（Na）120160132155mmolL检验科血钾（K）成人3.07.03.25.1mmol/L检验科新生儿3.06.53.55.5检验科血磷（P）0.31.60.871.45mmol/L检验科血33、尿素氮（UREA）-361.78.3mmolL检验科血肌酐（CR）-53032106umol/L检验科血总胆红素（TBIL）新生儿-260170umolL检验科二氧化碳结合力（CO2）10402130mmol/L检验科酸碱度（PH）6.87.87.357.45-检验科血浆凝血酶原时间（PT）-201116秒（S）检验科国际标准化比率（INR）-3.00.81.6-检验科活化部分凝血活酶时间（APTT）-802436.5秒（S）检验科血浆纤维蛋白原（Fib）1.0-1.895.96g/L检验科外周血白细胞计数（WBC）1.0304.010.0X109/L检验科外周血血红蛋白含量（HB）5023034、110160gL检验科外周血血小板计数（Plt）20600100300X109/L检验科脑脊液葡萄糖（CSF GLU）1.11-2.54.5mmolL检验科脑脊液蛋白（CSF Pro）-3000150450mg/L检验科艾滋病初筛实验待复查检验科甲型肝炎抗体阳性（+）检验科 (二)危急检验结果出现后，检验人员应确认其检验结果的准确性。1、检验人员检查送检标本，确认标本是否符合要求。2、检查检验仪器是否处于正常工作状态，必要时加做检验项目质控。3、检测试验程序：确认试验操作程序符合SOP（标准作业程序）规程。4、复查检验项目。确认两次结果是否一致。5、排除上述各项者，及时联系临床医师或护理人员。35、了解患者病情、患者用药及标本采集情况，发现异常应重新采集标本进行复检。6、分析“危急结果”出现原因，做好临床咨询解答准备。（三）确定检验结果准确，执行双签名制度，审核人员在检验报告单上注明“已复查”标识。（四）出具检验结果的科室建立危急检查结果报告记录本，并做好记录。1、住院患者登记内容含检验日期、患者姓名、住院号、住院病区、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、检验结果报告人、临床联系人临床科室联系电话、电话报告的时间、电话接听者姓名等；2、门、急诊患者登记内容含检验日期、患者姓名、检验项目、检验结果、复查结果、检验结果报告人、患者就诊科室、接诊医师姓名、电话报告的时间、电话接听者姓名等。二36、放射科、核医学科、超声科、心电图室危急检验结果报告及处理（一）常用危急检验结果报告项目及危急结果：1、放射科诊断发现（1）脑出血、（2）大面积脑坏死、（3）颅脑动脉瘤、（4）腹主动脉、（5）主动脉夹层动脉瘤、（6）肺栓塞、（7）重症坏死性胰腺炎、（8）肝破裂、（9）脾破裂、（10）消化道穿孔2、核医学科核素显像负荷试验发现（以下几条之一）(1)出现明显的心绞痛或严重心律不齐；(2)心电图ST段压低2mv;(3)血压增高：收缩压220mmHg(29.3Kpa)舒张压140mmHg（18.7Kpa）；（4）血压降低：较基础血压降低23mmHg(3Kpa)。3、超声诊断发现：（1）主动脉夹层动脉瘤37、（2）心脏内游离血栓4、心电图诊断发现：（1）急性心肌梗死（含超急性期）（2）多源性心动过速（3）双向性室性心动过速（4）扭转性室性心动过速（5）心室扑动（6）心室颤动（7）全心停搏3秒以上（8）起搏器奔放（9）高血钾合并室性心律失常（二）“危急结果”出现后，诊断医师应确认检查结果的准确性。（三）出具检查结果报告的科室建立危机检查结果报告记录本，并做好记录。1、住院患者登记内容含报告的日期、患者姓名、住院号、住院病区、病床号、检查结果、检查结果报告人、临床联系人、临床科室联系电话、电话报告的时间、电话接听者姓名等。2、门、急诊患者登记内容含报告的日期、患者姓名、检查结果、检查结果被告人、患者就38、诊科室、接诊医师姓名、电话报告的时间、电话接听者姓名等。三、发现危急检查结果后的处理。（一）临床科室门诊、各病区建立危机检查结果登记本（二）住院患者危急检验（检查）结果的处理程序。1、发现危急检验（检查）结果的科室，应立即电话联系临床科室，并以最快方式将检验（检查）报告单发送到临床科室。电话通知对象为主管医师（主管医师不在病区，应通知值班医师或值班护士）。电话接听者在危急检查结果登记本上记录好电话接听时间、患者姓名、住院号、检验（检查）结果、检验（检查）结果报告人等，并签名。2、患者主管医师或值班医师在获悉危急检验（检查）结果后，要立即采取措施进行处理，防止病情进一步恶化。如遇疑难复杂病情，要39、立即请示上级医师或科主任（病区负责人）处理；如有需要，应急请科内、科间会诊或通过医务科教部组织全院大会诊，并进行积极治疗。（三）门、急诊患者检验（检查）结果的处理程序1、发现危急检验（检查）结果的科室应立即电话联系接诊医师，电话接听者在危急检查结果登记本上记录好电话接听时间、患者姓名、检验（检查）结果、检验（检查）结果报告人等，并签名。2、接诊医师在获悉危急检验（检查）结果后，要立即联系该患者，采取积极果断的医疗处理措施进一步诊治或安排急诊入院治疗。如遇疑难复杂病情，应立即请科内、科间会诊或通过医务科教部组织全院大会诊，并进行积极治疗。四、出具危急检验（检查）报告的科室每月将危急结果清单目录交40、医务科教部，由医务科教部抽查临床科室危急检查结果登记本登记是否全面准确，病历中是否记载有相应的处理结果。五、对判断:“危急结果”的相关数据进行不定期维护。临床科室如对判断“危急结果”的相关数据有修改要求，或申请新增“危急结果”报告的项目，请将要求书面成义，科主任签字后交医务科教部。由医务科教部组织相关专家讨论后，可进行修改。六、奖罚规定（一）对本制度完成好的科室（病区）给与通报表扬。（二）对落实本制度不到位的科室（病区），给于通报批评。造成医疗不良事件的，对相关科室（病区）及责任人按有关规章制度处理。20、麻醉与镇痛医师分级授权制度目录(一) 麻醉与镇痛病人的分类(二) 麻醉与镇痛医师级别(三41、) 各级医师麻醉与镇痛权限(四) 麻醉与镇痛审批程序(五) 麻醉与镇痛审批权限(六) 特殊手术麻醉与镇痛审批权限(七) 附录【一】 麻醉与镇痛病人的分类1、 参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-V级ASA分级标准是：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。2、 特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发42、严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新铁儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等3、 参考手术分级标准（附录）4、 新开展项目、科研手术【二】 麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。43、2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。【三】各级医师麻醉与镇痛权限1、 低年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级1-2级手术病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术麻醉，气44、管插管术等2、 高年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等3、 低年资主治医师可独立开展ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器45、官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊5、 高年资主治医师可独立开展ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊6、 低年资副主任医师可独立开展ASA分级4-5级手术病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊7、 高年资副主任医师指导下级46、医师操作比较疑难病人的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等8、 主任医师指导瑚级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等【三】 麻醉与镇痛审批程序1、麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3患者选择医师时应以医疗组为单位，执行医师分47、级手术制度为前提。【四】麻醉与镇痛审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。科主任及麻醉组长的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。1.择期手术由科主任审批2.急诊手术由总住院医或总值班审批3.夜班及节假日手术由麻醉组长或总住院医或总值班审批【五】特殊麻醉与镇痛审批权限1、资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有48、主持资格准入麻醉与镇痛的权限。2、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，麻醉科主任负责审批。3、急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉组长或总住院医审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目（1）一般的新49、技术、新项目须经科内讨论，科主任在已填写的重要麻醉审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术、新项目由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。【六】附录手术分级标准妇 科一级手术1.扩宫和刮宫术2.输卵管通气、通液术3.后穹窿穿刺4.外阴、宫颈活体组织采取术5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术6.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术7.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术8.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术二级手术1. 子宫切除术、子宫及附件切除术2. 腹腔镜下附件手术3. 经腹子宫肌瘤剜出术4. 子宫内膜异位症手50、术5.简单尿瘘修补术6.后穹隆切开术7.附件切除术8.异位妊娠手术三级手术1. 尿瘘、粪瘘修补术2. 一般宫腔镜手术3. 阔韧带肌瘤、囊肿切除术4. 单纯外阴切除术5. 子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术6. 盆腔脓肿革除引流术7. 子宫扩大、广泛、次广泛切除术8. 外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术9. 复杂子宫内膜异位症10.宫颈肌瘤切除术四级手术1. 盆腔清扫术2. 联合盆腔脏器切除术3. 新技术新项目手术4. 复杂卵巢癌、绒癌根治术5. 外阴阴道成形术6. 外阴重建术7. 腹腔镜下子宫切除术产 科一级手术1. 会阴侧切及会阴侧切缝合术2. 会阴、度裂伤修补术3. 古典式剖宫产术4. 引产术551、. 胎头吸引术6. 常规助产二级手术1. 子宫裂伤修补术2. 臀位牵引术3. 人工胎盘剥离术4. 臀位助产术5.低颈剖宫产术6.古典剖宫产术三级手术1. 腹膜外剖宫产2. 剖宫产子宫切除术3. 晚期妊娠子宫破裂手术4. 毁胎术5.产钳术6.剖宫产子宫肌瘤核除术7.妊娠合并卵巢蒂扭转8.附件切除术、肿瘤切除术四级手术1. 重危手术2. 新技术新项目手术3. 会阴度裂伤修补术4. 子宫翻出复位术5.妊娠合并症（心脏病、甲亢、血液系统疾病等）6.剖宫产术生殖医学科一级手术1. 宫内节育器放置术2. 宫内节育器取出术3. 输卵管通气、通液术4. 人工流产吸刮术5. 腹部输卵管结扎术6. 羊水穿刺术7.52、 绒毛采取术二级手术1. 输卵管吻合术2. 输卵管造口术3. 输卵管成形术4. 人工授精三级手术1. 阴道输卵管结扎术2. 输卵管子宫内移植术3. 腹腔镜下取卵术4. 剖腹取卵+输卵管配子移植术5. 腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术四级手术1. 吻合血管的自体输卵管移植术2. 同种异体输卵管移植术3. 卵巢移植术4. 新技术新项目手术耳鼻喉科一级手术1 扁桃体切除、挤切2 咽部脓肿切开术3 鼻腔、后鼻孔填赛术4 常规气管切开术5 鼻甲切除术6 声带息肉摘除术7 鼓膜切开术8 单纯乳突凿开术9 耳后骨膜下脓肿切开术10 上颌窦穿刺术11 耳前瘘管摘除术12 简单的食道异物取出术13 腺样体刮除术153、4 中耳置管术15 鼻骨骨折复位术二级手术1 乳突根治术2 鼓室成型术（型）3 鼻中隔粘膜下矫形术4 复杂的食道异物取出术5 上颌窦葫治术6 外耳道良性肿物切除术7 鼻侧切开术8 副鼻窦开窗术三级手术1 全耳廓外耳道一期成形术2 外耳癌手术3 鼓室成型术（型）4 中耳恶性肿瘤手术5 鼻咽部闭锁及鼾症手术6 喉气管成形术7 鼻成形术8 鼻腔及上颌窦肿瘤切除术9 脑脊液鼻漏修补术10 气管异物取出术11 喉部分、全喉切除术12 鼻咽纤维血管瘤摘除术13 耳廓畸形矫正手术14 内窥镜下副鼻窦手术15 声带手术16 颈廓清手术四级手术1 咽鼓管成形术2 迷路切除术3 耳硬化症手术4 听神经瘤切除术5 54、喉、咽喉、食管切除与一期重建术6 喉全切除后喉再造术7 喉全切除后发音管成形术8 蝶鞍肿瘤切除术9 鼻部脑膜脑膨出修补术10 经鼻垂体瘤切除术11 新技术项目手术眼科一级手术1. 眼睑小手术2. 睑内翻矫正术3. 睑外翻矫正术4. 眼睑松弛矫正术（如果是美容手术应为二级）5. 双重睑手术（如果是美容手术应为二级）6. 沙眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术7. 翼状胬肉切除及结膜移植术8. 角膜、结膜异物摘除术（浅层角膜异物）9. 眼球摘除术、眼球内容剜除术10. 兰乩探通术及泪囊摘除术11. 睫状体冷凝术二级手术1. 角膜裂伤缝合术2. 上睑下垂矫正术3. 眼睑退缩矫正术4. 睑球粘连矫正术5. 兰劂成55、形术、下兰劂外翻矫正术6. 泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术7. 结膜遮盖术8. 结膜良性病损切除成形术9. 一般斜视手术10. 球内异物吸出术11. 青光眼手术12. 虹膜切除术、小梁切除术、房角切开术三级手术1. 光学角膜移植术2. 屈光性角膜成形术3. 屈光性角膜光切术4. 准分子激光手术5. 板层角膜移植术6. 白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化术、晶状体摘出术7. 简单视网膜脱离手术8. 带蒂皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复、眼睑全层缺损再造9. 眼睑、结膜恶性肿瘤切除及成形10. 人工晶体植入术11. 玻璃体、晶状体切割术12. 复杂的眼肌手术（麻痹性斜视、眼球震颤、眼外肌发育异常斜视等）56、13. 视神经管减压术14. 后极部磁性及球内非磁性异物取出15. 眶内肿瘤摘除术四级手术1. 眶部巨大肿瘤摘除2. 涉及颅底手术3. 新技术新项目手术4. 早产儿视网膜病变5. 视网膜下异物取出术及视网膜切开术6. 黄斑转位术7. 特殊类型的视网膜脱离手术（黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、白内障及无晶体眼的视网膜脱离、视网膜脱离伴脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离、糖尿病性视网膜脱离、视网膜坏死性视网膜脱离、Coats病性视网膜脱离、视网膜脉络膜肿瘤性视网膜脱离等）神经外科一级手术1、头皮肿物切除2、颅骨骨折整复术、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补3、硬膜57、外及硬膜下血肿、脓肿清4、颞肌下减压术二级手术1、 脑清创术2、 脑内血肿、脑脓肿革除术3、 大脑半球浅表肿瘤切除术4、 椎管内肿瘤切除术5、 脑脊液鼻瘘和耳瘘修补术6、 脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术7、 脑室腹腔分流术8、 全脑血管造影术9、 颅后凹减压术10、 重度颅脑损伤手术三级手术1、 垂体瘤切除术2、 面肌痉挛微血管减压术3、 幕上肿瘤切除：脑膜瘤，胶质瘤4、 小脑肿瘤切除术5、 鞍区占位性病变切除术6、 颅外、颅内动脉血管吻合手术7、 神经内镜手术8、 侧脑室、第四脑室肿瘤切除术四级手术1、 颅内动脉瘤夹闭及栓赛术2、 脑动静脉畸形（AVM）切除及栓赛术3、 海绵窦动静脉瘘手术458、 桥脑小脑角肿瘤手术5、 岩斜坡肿瘤手术6、 脑干肿瘤切除术7、 高颈段脊髓内肿瘤切除术8、 鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴内1/3脑膜瘤及海绵窦肿瘤切除术9、 第三脑室肿瘤、颅咽管瘤及松果体区肿瘤镜下全切术10、颈内动脉及椎动脉内支架置入术11、颅内动脉内支架置入术12、新开展手术肝胆胰外科一级手术1. 简单开放性胆囊切除、胆囊造口术2. 简单胆总管切开探查及造口术3. 肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术4. 急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术二级手术1. 较复杂的开放性胆囊切除术2. 较复杂的胆总管切开探查及造口术3. 一般胆囊、胆总管十二指肠、空肠吻合术4. 肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术5.59、 边缘肝切除、肝左外叶切除术6. 肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术7. 胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织革除及引流术8. 腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗9. 脾切除术10. 肝动脉结扎、栓赛及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术11. Oddi括约肌成形术12. 经皮肝穿胆管造影及引流术（PTC、PTCD）13. 简单门体断流术三级手术1. 半肝切除术2. 肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术3. 复杂或改进的胆总管空肠吻合术4. 胆总管囊肿手术5. 再次胆道手术6. 腹腔镜胆道手术7. 内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术8. 胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术9. 胰头部复杂裂伤及60、胰十二指肠联合伤手术10. 门腔静脉分流及复杂门体断流手术11. 腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术四级手术1. 肝移植受体手术2. 半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除3. 活体供肝切取术4. 胰腺移植5. 布加综合征手术6. 新技术新项目手术胃肠外科一级手术1. 一般腹外疝修补术2. 阑尾切除术3. 胃十二指肠溃疡单纯修补术4. 简单胃肠道破裂修补及造口术5. 一般痔、肛瘘手术6. 小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术二级手术1 良性病变的胃、结肠切除及重建2 迷走神经切断手术3 简单门体静脉断流术4 十二指肠手术及广泛小肠切除术5 复杂疝修补术及人工补片疝修补术6 复杂痔、肛瘘手术7 弥漫性61、腹膜炎的剖腹探查术8 胃肠道瘘修补及造口闭合术9 一般消化道异物取出术三级手术1. 全胃、全（次全）结肠切除术2. 胃癌、结肠癌、直肠癌根治术3. 贲门部手术4. 肛门、肛管成形手术5. 腹部外伤休克状态下的探查术6. 消化道出血休克状态下的探查术7. 腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术8. 复杂胃肠内镜治疗9. 良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术10. 复杂及高危险消化道异物取出术11. 巨大息肉摘除术四级手术1. 恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术2. 同种异体小肠移植3. 腹腔镜下结直肠癌根治4. 新技术新项目手术甲状腺外科一级手术1. 甲状腺腺瘤或囊肿切除2. 甲状舌管囊肿切除362、. 甲状腺部分切除4. 颈部淋巴管囊肿切除5. 颈部肿块切除活检二级手术1. 甲状腺腺叶切除2. 甲状腺大部或次全切除三级手术1. 甲状腺癌根治性切除术2. 颈淋巴结清扫3. 甲状腺全切除术4. 胸骨后甲状腺切除5. 甲状旁腺手术四级手术1. 腹腔镜甲状腺手术2. 新技术新项目手术肛肠外科一级手术1. 肛周皮下脓肿切开引流及一期根治术2. 简单肛瘘切开，切除术或挂线疗法3. 肛裂切除术4. 肛乳头肥大切除术5. 单纯内痔及血栓外痔切除术6. 结肠造口术二级手术1. 结肠部分切除术2. 经肛门直肠良性息肉切除术3. 混合痔外剥内扎术4. 乙状结肠扭转复位术5. 吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）63、6. 藏毛窦囊肿和窦道切除术7. 肛周Paget病手术8. 造口旁疝修补术9. 造口还纳术三级手术1. 右半，左半，横及乙状结肠癌根治术2. 经腹或会阴直肠癌根治术3. 直肠脱垂固定术4. 直肠骶骨悬吊术5. 直肠脱垂直肠周围硬化剂注射疗法6. 肛门圈缩小术7. Ripstein Goldberg Aitemeir Nigro手术8. 复杂肛瘘切开或挂线术9. 肛提肌上脓肿切开引流术10. 经肛门或阴道直肠前突修补术11. 结肠次全切除盲肠直肠吻合术12. Hartmann手术13. 全结肠直肠节除，永久性回肠造口术四级手术1. 直肠癌扩大根治术2. 改变Bacon手术3. 后盆腔切除术4. 64、全盆腔清扫术5. 合结肠切除，回肠贮袋肛管吻合术6. 腹腔镜下结直肠癌根治术7. 各种结直肠或肛门术后出现并发症需再次手术者8. 新技术新项目的手术泌尿外科(移植中心)一级手术包皮环切术，睾丸、附睾切除术，睾丸鞘膜切除或翻转术，精液囊肿切除术，输精管结扎术，精索内静脉高位结扎术，前列腺穿刺取活检术，尿道外口切开术，尿道肉阜切除或电烧术，尿道扩张术，膀胱镜检查及输尿管插管术，膀胱切开膀胱内小手术（取石、取异物、切除小肿瘤），膀胱造口术，肾穿刺造影检查及肾穿刺造瘘术，肾周围脓肿切开引流术，移植肾、肝等器官穿刺活检术。二级手术阴茎、阴囊（损伤）修补术，阴茎部分或全切术，阴茎异常勃起的手术治疗，输精管65、吻合术，睾丸松解固定术，睾丸扭转复位术，经膀胱前列腺摘除术，尿道狭窄内切开术，尿道吻合及成形术，尿道切开取石术，尿道会师术，尿道下裂一期阴茎伸直术，经尿道膀胱肿瘤电切术，膀胱部分切除术，膀胱颈（开放或经尿道）切开、切除术，经尿道膀胱结石碎石术，膀胱外伤修补术，输尿管切开取石术，输尿管镜检查术，输尿管皮肤造口术，输尿管吻合术，输尿管膀胱吻合术，输尿管肠吻合术，输尿管囊肿切除术，肾盂切开取石术，肾囊肿去顶术，肾或肾盂造口术，肾裂伤修补术，动静脉内瘘术。三级手术阴囊成形术，简单的一期性尿道下裂修复术或二期尿道成形术，尿道狭窄修补术，简单的膀胱（或尿道）阴道（或肠）瘘修补术，经尿道前列腺电切术，膀胱颈66、成形术，单纯膀胱全切术，输尿管成形术，肾盂输尿管成形术，肾肿瘤剜除术，腹腔镜下迢囊肿切除术，输尿管镜下结石碎石术，肾切开取石术，肾切除术，肾上腺腺瘤切除术，高位动静脉内瘘术，移植肾切除术，脑死亡供者肾、器官摘取术，供者肾修整术。四级手术阴茎癌双侧髂腹股沟淋巴革除术，睾丸肿瘤腹膜后淋巴革除术，复杂的一期性尿道下裂修复术，尿道上裂修复术，压力性尿失禁手术，前列腺癌根治术，膀胱外翻修复术，复杂的膀胱（或尿道）阴道（或肠）瘘修补术，膀胱全切结肠、回肠豁?肠代膀胱术，肾部切除术，马蹄肾峡部切除术，肾血管各种手术，嗜铬细胞瘤切除术，肾上腺癌切除术，肾盂、输尿管癌根治性切除术，肾癌根治性切除术，腹腔镜下迢切67、除术，腹腔镜下前列腺癌根治术，腹腔镜下迢盂输尿管成形术，腹腔镜下迢上腺切除术，经皮肾镜手术，新技术、新开展手术，阴茎假体植入术，活体供肾切取术，同种异体肾移植术。血管外科一级手术1、 动、静脉插管术2、 血管缝合术3、 浅表静脉手术二级手术1、 外周动、静脉取栓术2、 血管吻合手术3、 外周较小动、静脉瘤切除术4、 简单静脉段移植术5、 大隐静脉和股浅静脉瓣膜环缩术6、 大隐静脉激光腔内治疗术和旋切术7、 股深静脉瓣膜成型术三级手术1、 动脉大隐静脉搭桥术2、 动脉人工血管架桥术3、 四肢动脉瘤切除术4、 颈动脉内膜切除术5、 一般下腔静脉手术四级手术1、 胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术2、 复杂68、下腔静脉手术3、 颈部动脉瘤手术4、 颈动脉体瘤手术5、 血管镜手术6、 新技术新项目手术骨关节外科一级手术1. 一般清创、肌肉肌腱修补术2. 四肢骨折手法复位、石膏外固定术3. 骨牵引术4. 肩、肘关节复位术5. 腱鞘囊肿切除术6. 关节腔切开引流术7. 筋膜间隙综合征切开减压术二级手术1. 单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术2. 开放性骨折的处理（单肢体、单处）3. 复杂的清创、肌腱修复术4. 肌腱移位术、肌腱延长术5. 上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术6. 急慢性骨髓炎病灶革除术7. 关节脱位的复位内固定8. 多处开放性骨折的处理9. 多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术10. 需特69、殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术11. 六大关节的病灶革除术12. 关节镜下半月板切除及滑膜切除术13. 骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术三级手术1、拇（足）外翻矫形术2、股骨颈骨折固定术3、骨骼的矫形手术、骨延长术4、关节融合术5、关节镜下结构重建手术6、关节成形术、半关节置换术、全髋关节置换术7、四肢截肢术8、脑瘫SPR手术9、影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理四级手术1. 骨盆骨折切开复位内固定术2. 骶骨肿瘤切除术3. 人工全关节置换术、翻修术，特殊类型疾病的人工主髋置换术4. 人工全膝关节置换术5. 四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术6. 先天性髋脱位手术7. 新70、技术新项目手术脊柱外科一级手术1. 颅骨牵引术2. 胸锁乳突肌切断术3. 椎板外异物取出术4. 软组织清创、探查术5. 软组织脓肿切开引流术二级手术1. 内植物取出术2. 后路椎板、关节突及横突间植骨融合术3. 椎管外良性肿瘤切除术4. 后路颈、腰椎椎板切除椎管减压术5. 颈、胸、腰椎结核单纯病灶革除术三级手术1. 后路腰椎间盘髓核常规摘除术2. 后路小切口腰椎间盘髓核摘除术3. 胸腰椎骨折后路切开复位间接减压植骨融合内固定术4. 后路颈椎椎板扩大成形术5. 颈椎前路椎间盘摘除或椎体次全切除植骨融合内固定术6. 后路胸椎管减压术7. 胸椎椎弓根螺钉内固定术8. 后路胸、腰椎间盘髓核摘除椎间植骨71、融合内固定术9. 腰椎滑脱后路切开复位椎间植骨融合内固定术10. 胸、腰椎前路减压植骨融合内固定术11. 胸腰椎损伤后路切开复位360减压植骨融合内固定术12. 上颈椎损伤切开复位植骨融合内固定术13. 椎管内肿瘤切除术 四级手术1. 颈椎椎弓根螺钉内固定术2. 下颈椎、胸腰椎损伤后路切开复位直接减压植骨融合内固定术3. 脊柱结核、良性肿瘤前路或后路病灶切除植骨融合内固定术4. 脊柱恶性肿瘤前后路病椎切除结构重建术5. 骶骨次全切除术6. 骶骨全切除术7. 脊柱侧凸畸形单纯矫正植骨融合内固定术8. 脊柱畸形截骨矫形植骨融合内固定术9. 脊柱畸形翻修术10. 经皮椎间盘减压术11. 经皮椎体或后72、凸成形术12. 经皮脊柱内固定术13. 内镜椎间盘摘除或松解术14. 内镜下脊柱内固定术15. 人工椎间盘置换术胸外科一级手术1、胸腔开放及闭式引流术2、脓胸引流术、纵隔引流术3、胸壁病损切除手术4、胸膜病损切除5、肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术6、气管切开术二级手术1、胸廓改型术2、肺楔形及局部切除术3、食管下段癌切除术4、隔疝及食管裂孔疝修补术5、胸腺手术6、肺脏胸膜切除术7、胸腔镜辅助手术三级手术1、全肺切除、肺叶及肺段切除术2、全胸膜肺切除术3、气管隆突切除重建术4、中、高位食管癌根治术5、纵隔肿瘤切除术6、复杂胸腔镜手术四级手术1、肺移植术2、心肺联合移植3、新技术新项目手术乳腺外科73、一级手术1 乳腺脓肿引流2 乳腺活检3 乳腺良性肿瘤切除4 乳腺外伤手术二级手术1 乳腺单纯切除术2 乳腺区段切除术3 导管内乳头状瘤切除术三级手术1 乳腺癌根治术及改良葫治术2 乳房成型术3 乳房重建术4 保乳手术四级手术1 乳腺癌扩大根治术2 新技术新项目手术心脏外科一级手术1、心包穿刺术2、心包切开引流、心包部分切除术3、气管切开术4、动脉导管未闭结扎术二级手术1、体外循环建立2、心脏瓣膜闭式扩张术3、心包剥脱术4、房间隔缺损、室间隔缺损修补术5、心内膜垫缺损修复术三级手术1、动脉瓣膜直视下成形术2、瓣膜置换术3、三联症、四联症等先天性心脏病手术4、主肺动脉间隔缺损修复手术5、简单的婴幼74、儿心脏手术四级手术1、胸内大血管损伤修复2、主动脉瘤手术3、完全性大动脉转位矫正手术4、心脏多瓣膜置换及成形手术5、冠状动脉旁路移植手术6、复杂的新铁儿、婴幼儿手术7、有严重合并症的心脏手术8、心脏移植、心肺移植、人造心脏植入9、新技术项目手术口腔外科一级手术1、一般拔牙术；2、舌、唇系带矫正术；3、活体组织取病理术；4、口腔颌面部脓肿切开引流术；5、牙外伤结扎固定术6、下颌骨单纯骨折牙间固定术7、牙槽突成形术8、颌面部外伤清创缝合术二级手术1、颌骨骨髓炎刮治术；2、唇裂、腭修复术3、牙再植术4、牙龈及龈瘤切除术4腮腺、颌下腺导管结石摘除术5、颌骨良性病变切除或刮除；6、颌间夹板结扎固定术； 75、7、牙再植术8、颌面部浅部异物取出术三级手术1、唇裂术后畸形修复术2、口角歪斜矫正术、唇外翻矫正术3、牙再植术4、颌骨、颧骨、颧弓骨折复位术5、低位潜伏牙拔除术6、颌下腺、舌下腺及肿瘤摘除术7、三叉神经末梢撕脱术8、舌部分切除术四级手术1、颞下颌关节成形术2、口腔颌面部血管瘤切除术3、保留面神经腮腺及肿瘤切除术4、口腔颌面部颌骨骨折复杂骨间内固定术5、舌骨上淋巴结革除术6、部分上、下颌骨摘除术7、巨型颌骨囊肿摘除术8新技术新项目手术小儿外科一级手术静脉切开术，气管切开术，浅表淋巴结摘除术，浅表脓肿切开引流术，表浅良性肿瘤切除术，阑尾切除术，疝囊高位结扎术，鞘状突高位结扎术，单纯直肠息肉切除术，76、膀胱穿刺术。二级手术甲状舌囊肿或瘘管切除术，肠套叠复位术，肠切除吻合术，小肠憩室切除术，结肠造口术，幽门环肌切开术，低位锁肛-会阴肛门成型术，包皮环切术，体表各种单纯或混合状血管瘤切除术，腹壁切口疝修补术，腹腔脓肿切开引流术，睾丸牵引固定术，脓胸廓清术，胸腔闭式引流术，胸穿排气、排液术，胸壁肿瘤切除术。三级手术淋巴管囊肿切除术，甲状腺腺瘤切除术，颈部肿瘤切除术，复杂的肠梗阻手术，肠闭锁剖腹探查术，肠旋转不良-肠复位术，脐尿管瘘或囊肿切除术，脐膨出切除修补术，腹裂修补术，膈疝修补术，膈膨升-膈肌折叠术，腹膜后肿瘤切除术，胰腺囊肿引流术，脾切除术，肾切除术，肾盂输尿管成型术，输尿管膀胱再植术，尿道77、下裂、尿道一期成形术，尿道会师术，直肠会阴瘘修补术。四级手术先天性巨结肠根治术，胆总管囊肿胆道重建术，先天性中、高位锁肛肛门成形术，尿道上裂修补术，食道闭锁-食道成形术，食道裂孔疝-食道裂孔修补、防返流术，肺叶切除术，食道下段切除、食道胃吻合术，纵隔肿瘤切除术，漏斗胸Nuss手术。整形外科一级手术皮肤手术，皮下脂肪范围手术，简单外伤美容缝合术，缝线法重睑术，简单隆鼻术二级手术单纯性瘢痕挛缩整形，游离皮片移植术、扩张器植入术、重睑术，内眦赘皮矫治术、眉整形术，眼袋整形术，简单耳畸形矫正术，隆鼻、隆颏术，吸脂术，斜颈矫正术，一般皮瓣转移修复术，外伤后整形美容修复术三级手术隆乳术，除皱术，巨乳缩小整78、形术，内眦韧带断裂修复术 、上睑下垂矫正术 、内外眦成形术、睑退缩矫正术、睑内翻矫正术 、睑外翻矫正术、全眉缺损再造修复、招风耳畸形矫正术，隐耳畸形矫正术，带蒂复合组织瓣成形术、歪鼻矫正术、复杂鞍鼻矫正术，鼻部分缺损整复术，唇畸形矫正术，扩张器取出皮瓣移植术，阴道缩紧术、外阴整形术，乳头乳晕整形术，下颌角截除术等四级手术复合组织游离移植，颅颌面严重畸形矫正术，眼窝再造术、断耳再植术、全耳廓再造术、全鼻再造术，唇缺损修复术， 阴茎再造术，阴道再造术，乳房再造、乳头、乳晕再造术手足外科一级手术1. 一般清创术2. 简单植皮术3. 腱鞘切开、松解术4. 肌腱缝合术5. 瘢痕松解术、手部“Z”字改形术79、6. 掌指关节侧副韧带切除术7. 赘指切除及软组织病损切除术二级手术1. 掌、指骨骨折内固定2. 指、掌骨病损切除3. 腕、掌、指关节融合术4. 腕骨脱位切开复位5. 关节离断与截指术6. 周围神经吻合术，松解术7. 手指肌腱的晚期修复三级手术1. 断指再植术2. 肌皮瓣转移术3. 肌腱、神经移位术与移植术4. 拇指及手指再造术5. 骨、关节瓣移植术四级手术1. 断肢、断掌及复杂断指再植术2. 手、足指转移手术3. 指关节移植、指关节人工关节置换术4. 新技术新项目手术内镜科一级手术1. 普通胃镜、结肠镜检查术、镜下活检术及刷检术2. 普通气管镜检查术、镜下活检术及刷检术二级手术1. 一般息肉80、摘除/电灼/切除术（息肉直径小于1.0cm左右）2. 一般消化道异物取出术3. 经内镜下电凝、激光、氩气及微波治疗，热活检术 4. 无痛胃肠镜检查术5. 染色、放大内镜检查术6. 胶囊内镜检查术7. NBI内镜8. 内镜下空肠营养管置入术9. 食管狭窄的探条扩张及球囊扩张术10. 内镜下放化疗粒子置入术11. 小儿胃、肠镜检查术12. 内镜下非静脉曲张出血的内镜下治疗（包括注射止血，药物止血，止血夹应用等）13. 心、肺功能和一般状况差的病人的操作14. 病房高危病人的床旁操作15. 鼻胃镜检查术16. 小儿气管镜检查术17. 经气管镜肺泡灌洗术18. 经气管镜细针穿刺术19. 经气管镜异物取81、出术20. TBLB三级手术1. 组织胶或硬化剂治疗术2. 曲张静脉套扎术3. EMR（内镜下粘膜切除术）4. ERCP 5. ENBD6. 内镜下乳头球囊扩张术7. 胆管支架置入技术8. EST及针状刀乳头开窗术9. Oddi氏扩约肌测压术10. 内镜下胆管内机械碎石术11. 消化道支架置入术12. 经皮内镜下胃、空肠造瘘术（PEG）13. 共聚焦内镜14. 复杂及高危险消化道异物取出术15. 巨大息肉摘除术及恶性肿瘤切除术16. 双气囊电子小肠镜检查术及小肠镜下的治疗17. 胆道镜检查术及胆道镜下的治疗18. 经气管镜淋巴结穿刺活检术19. 经气管镜良性肿瘤切除术四级手术1. 新开展的诊疗82、项目及手术2. 超声内镜及超声内镜下引导的穿刺术（EUS-guideFNA）3. 胰管梗阻的内镜下处理4. 胰腺假性囊肿的内镜治疗5. ESD6. 经口子母胆道镜激光碎石术7. 超声气管镜8. 经气管镜气管狭窄扩张术9. 经气管镜气管支架置入术麻醉科一级麻醉低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较羌啬四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。二级麻醉常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，83、经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。三级麻醉心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。四级麻醉复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗赛病人的麻醉，84、严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。21、转院转科制度1、住院病人因病情需要转往他科治疗时，必须先请他科会诊(详见会诊制度)，经会诊同意后方可转科。2、转科病人其病历要求按卫生部病历书写基本规范执行。应有完整的请会诊记录和会诊记录。3、转科前，由经管医师开转科医嘱，写好转出记录，通知对方科室和住院处。按联系时间转科。4、转出科室应派人陪护病人到转入科，向值班医护人员交代有关情况，面交病历方能离去。5、转入(接收)科室医护人员应热情接待转科病人，优先安排病床，经管医师或值班医师及时开出医嘱，书写转入记录。6、欲转科而会诊，双85、方科室对是否立即转科有争议时，应贯彻首诊负责制的原则，直至双方科室意见一致为止。7、未经会诊或会诊科室不同意转科而将病人强行转科所引起的医疗事故或纠纷，由转出科室负全部责任。8、凡需转科病人而原收住科室不请求会诊，直接开出院，再重新办理人院手续住他科，由此引起的医疗事故或纠纷，由原收住科室负全部责任。9、病人的病情确需转科，经会诊后应接收科室不得拒绝和推诿，必要时请医务部或业务副院长裁决，对拒不执行而发生的医疗事故或纠纷，由应接收科室负全部责任。10、医院因限于技术和设备条件，不能诊治的病人，由经管主治医师提出，科主任同意，医务部或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。11、转86、院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病情稳定后转院。12、转送病员要确保安全，转运前要认真检查病员，诊断不明确的病员不转，危重病人不转，对方处理有困难的病员不转。转院应征求患者意见，交待注意事项。重症病人转院，须与病人家属及单位联系解决有关护送问题。病人转院时应派送医护人员护送。并与被转医院有关人员做好交接手续。13、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，并办好有关手续。不得将原始病历带走。14、转院病人按出院病人处理。22、转院、转科流程一、转科（一）患者入院。（二）在病区主任或科主任的安排下进行详细检查。（三）因病情发生变化或诊断改变或患者及其家属坚87、持要求转科；（四）因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字；（五）经治医生写好转出记录，按联系时间转科；（六）转出科护理人员通知住院处办理转科手续；转出科派人陪同到转入科，向值班医师交待病情；（七）转入科室医师及时检查处理患者，书写转入记录。二、转院（一）因医院技术水平、设备条件或患者特殊疾病，不宜在本院继续治疗的患者；（二）或患者、家属坚持要求转院者，因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字；如家属坚持转院，向上级医师和科主任报告，并在病历记录中及时记录，请家属签字；（三）由科主任提出转院申请。（四）申报医务科；（五）申报主管院长批准；（六）联系转入医院，征求同意；（七）办理出院手续，将病历摘要或出院小结随患者转去；（八）患者在转院途中可能加重病情或死亡的，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，保证途中生命安全，较重患者，应派医护人员护送；（九）患者转院。