1、市妇幼保健院管理科工作消毒隔离、监测制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xx市妇幼保健院感染管理制度一、 医院感染管理科工作制度1. 每天收集各临床科室医院感染病例报告，检查核对检验科细菌培养结果，并及时分析、核对，每月总结汇总一次。2. 每天查阅各科室耐药菌检测结果，及时与临床沟通，并指导临床落实各项隔离措施。3. 每季度组织各重点科室监控人员进行重点区域、物品及消毒液的细菌污染情况检测，并总结汇总。4. 每月一次对全院各科室进行医院感染管理、消毒隔离制度执行情况的检查、总结并反馈。5. 每季度一次对全院院内感染2、率、环境微生物监测及细菌药敏情况进行总结分析，并以院内感染通报的形式进行反馈。6. 每季度对全院抗菌药物的使用情况进行调查评述，至少每年二次对全院各诊疗组住院病人抗菌药物使用情况进行调查，并总结反馈，落实质控考核。7. 每年组织全院医生、护士、工勤人员、新职工和进修实习人员进行医院感染管理知识的培训。8. 经常督促检查医院一次性医疗用品及消毒药械的进购、储存、使用管理及回收处理工作。9. 经常督促检查临床科室医疗废物分类处置情况，并予以指导。10. 每年召开全院监控人员会议，布置监控计划，加强业务培训。11. 随时关注医院感染流行、暴发的迹象，及时调查、分析并采取相应措施。二、 院内感染管理制3、度1. 为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。2. 建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。3. 医院感染管理科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，督促检查预防院内感染工作。4. 分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。5. 经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗菌药物耐药等情况，为采取措施提供科学依据。6. 加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的4、意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。7. 协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。8. 对医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。三、 消毒隔离制度四、 医护人员工作时间要穿工作服，护理人员要戴工作帽并保持整洁，诊疗护理操作前后均应洗手，必要时使用手消毒剂，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，下班、就餐、开会时应脱去工作服。五、 医务人员必须严格遵守医院感染管理制度，用过的医疗器械和物品应先去污染，彻底清洁干净，再消毒或灭菌，能高压蒸汽灭菌的物品首选高压蒸汽灭菌。六、 对传染病患者及其用物应按传染病管5、理的有关规定，采取相应的消毒隔离处理措施，并及时上报。七、 地面应湿式清扫，保持清洁，当有血液、体液、粪便等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净后再晾干。八、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。九、 使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。十、 医院自配的消毒药剂，统一由总院提供，不得自行配置。十一、 非相关人员未经许可不得进入手术室、分娩室、供应室及新生儿监护中心等无菌科室。十二、 医院6、感染管理科负责对医院消毒隔离制度的执行情况进行监督。十三、 院内感染教育培训制度1. 在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级管理和医务、工勤人员进行院内感染知识的常规培训。2. 加强有关院内感染基础知识的学习。3. 教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期进行无菌操作培训和考核。4. 每年对医务人员进行二次院内感染知识的培训。5. 对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训。6. 鼓励、安排医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。7. 医院感染管理科专职人员每年至少外出培训学习一次，更新医院感染管理的知识和理念。十四、 院7、内感染信息报告及处置制度1. 认真贯彻执行卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。2. 临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。3. 临床科室严格执行医院感染病例的报告制度，散发院内感染病例必须在感染发生24小时内通过院内计算机网络报告医院感染科，逾期作漏报处理。4. 院感科工作人员深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况。5. 感染病例调查表，由各科住院医师负责通过院内计算机网络上报。6. 感染病例的报告应做到不漏报、不错报。7. 科室发生医院感染病例，在上报的同时，还应及8、时检查治疗，留取标本，进行病原学检验及药敏试验，并及时正确地记录病情。十五、 院内感染暴发报告及处置制度科室如发现医院感染暴发或可疑医院感染暴发，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科立即进行调查核实，并根据以下要求向上级卫生行政部门及疾病预防控制机构进行报告。1. 发现以下情形时，科室应立即电话报告医院感染管理科，医院感染管理科经调查核实汇报院长、分管院长后应当于12小时内向卫生行政部门及疾病预防控制机构报告。1.1 5例以上疑似医院感染暴发。1.2 3例以上医院感染暴发。1.3 发现以下情形时，科室应立即电话报告医院感染管理科，医院感染管理科经调查核实汇报院长、分管院长后应当在2小时内向9、卫生行政部门及疾病预防控制机构报告。1.3.1 10例以上的医院感染暴发；1.3.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；1.3.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。2. 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。3. 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，医院感染管理科应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。十六、 院内感染监测制度1. 医院感染率的监测1.1 医院感染的专职人员应对医院感染主动地前瞻性地监测，并每月进行汇总分析，每季进行总结评述，汇报院10、领导并反馈给临床科室。1.2 医院感染管理科根据全面综合性监测的情况，每年选择重点感染人群及重点感染部位进行医院感染的目标性监测。1.3 医院感染管理科每年组织1-2次的医院感染现患率调查。1.4 医院的院内感染率应低于8%，漏报率应低于20%，无菌切口感染率应低于1.5%。2. 消毒灭菌效果监测2.1 重点科室不定期对使用中消毒剂、灭菌剂进行监测，使用中灭菌剂不得检出任何微生物；使用中消毒剂其含菌量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物。2.2 压力蒸气灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，除包表面外，必须进行中心部位的化学监测，每天灭菌前进行一11、次B-D试验，每周进行生物监测，对新灭菌器的使用前及检修后也必须进行生物监测。2.3 紫外线消毒效果的监测应进行日常监测及灯管的照射强度监测，日常监测包括对灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名，灯管的照射强度监测包括新灯管使用前和使用中紫外线灯管的强度监测，新灯管强度不得低于100uw/cm2,使用中灯管强度不得低于70 uw/cm2，并至少每半年监测一次。2.4 不定期对各种灭菌物品、导管和灭菌内窥镜等进行监测，这类物品不得检出任何微生物。3. 环境微生物监测3.1 空气监测重点科室的重点区域每月一次，手术室无菌区、普通手术间、分娩室无菌区、新生儿监护病房、供应室无菌区的菌落数应200cf12、u/m3，其他区域的菌落数应500cfu/m3。3.2 物体表面监测重点科室的重点区域每月一次，菌落数5cfu/cm2，其他科室的其他区域酌情监测，菌落数10cfu/cm2。3.3 医务人员手的监测重点科室每月一次，手术、接生前手的监测要求为5cfu/cm2，其他普通无菌操作前手的监测要求菌落数应10cfu/cm2。十七、 合理使用抗菌药物制度1. 应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗菌药物。2. 严格掌握与控制预防性抗菌药物的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。3. 尽量减少抗菌药物的使用不当和13、对其的依赖性。4. 已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。5. 发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗菌药物，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗菌药物，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。6. 尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。7. 联合使用抗菌药物，必须有严格的指征。联合使用抗菌药物，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌14、株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗菌药物联合用药的指征是单用一种抗菌药物不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。8. 选用抗菌药物要严格掌握适应症。8.1 应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗菌药物。8.2 尽量能避免应用广谱抗菌药物，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生。8.3 对于感染特别严重者，可先按临床估计的病原菌选择抗菌药物。8.4 对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗菌药物及酌情调15、整给药方案。9. 使用抗菌药物应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗菌药物之间，抗菌药物和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗菌药物的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗菌药物的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。10. 药剂科应定期统计各科抗菌药物消耗量及使用类型。按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗菌药物的活力和减少耐药菌株的产生。11. 严格控制抗菌药物的预防使用。11.1 禁止无针对性地、以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。11.2 对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭16、性操作者，不必预防性使用抗菌药物。11.3 风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗菌药物，防止感染性心内膜炎的发生。11.4 外科手术的预防性用药：无菌切口要求注意细致的手术操作和严格的无菌技术，一般情况下不用抗菌药物，抗菌药物的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗菌药物在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。12 本医院对抗菌药物临床使用的行政管理措施临床抗菌药物应用的管理纳入到我院医疗质量管理和综合目标考核中，并有具体的奖罚措施。12.1 成立“抗菌药物临床使用专17、家组”管理指导全院抗菌药物的使用。专家组由主管业务院长直接负责，医院感染管理科、医务科具体管理，由临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师共同组成。12.2 实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用，对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用从严管理。12.3 预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。12.4 门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。无明确联合用药指征情况下不得多药联用。12.5 抗菌药物使用病程记录：(1)首次使用、每次更改、停用抗菌药物均要有病程记录，并纳入病历质量考核。(2)病程记录内容要有符合“分线管理”18、规定的相应级别医生查房分析，包括使用抗菌药物指征、药品种类及选择依据、使用方法等，并有其亲笔签名。12.6 提倡首次使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，对执行较差的科室及个人与奖金挂钩。12.7 抗菌药物分线管理规定按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)对抗菌药物分级管理的原则，根据抗菌谱、抗菌特点、临床疗效、耐药性、安全性、价格以及货源是否充足等将抗菌药物分为“非限制使用”一线、“限制使用”二线和“特殊使用”三线，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。第一线药物该类药品抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反19、应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，见下表，依临床需要使用，但需严格掌握应用指征。分 类一线抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替唑氨基糖苷庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素强力霉素(多西环素)喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZTM20、P、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药制霉菌素、酮康唑抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦中草药制剂大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液第二线药物品种（1）该类药品抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，见下表，属控制使用品种。（2）临床使用管理措施有药敏结果证实；若无，二线抗菌药物应经具有二唤医师医院药事委员会发文的具有二唤药物处方权的医生同意，并签名，或有感染相关专科医生或“抗菌药物临床使用专家组”成员会诊后使用。分 类二线抗菌药物青霉素类美洛21、西林、阿洛西林、氟氯西林、呋布西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林+氟氯西林头孢菌素头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢米诺、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯其它内酰胺头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢氨基糖苷奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素氯霉素类甲砜霉素大环内酯类乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素四环素四环素、美满霉素、美他环素氟喹诺酮依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕22、沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星其他类替硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁抗真菌药氟康唑、咪康唑、氟胞嘧啶、特比萘芬抗病毒药金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定第三线药物（1）品种该类药品抗菌谱极广(如碳青霉烯类、第四代头孢菌素、超广谱内酰胺/酶抑制剂的复合制剂等)或疗效独特但毒性较大(万古霉素、两性霉素B等)，或新研制上市且价格昂贵的抗菌药物以及一些处方依据不足的-内酰胺/酶抑制剂的复合制剂(如头孢曲松舒巴坦、氨苄西林克拉维酸等)等，且该类抗菌药品一旦发生耐药即会产生严重后果。（2）临床使用管理措施患者病情需要应用三线抗菌23、药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，三唤医师医院药事委员会发文的具有三唤药物处方权的医生同意，并签名后方可使用，或有感染相关专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报院“抗菌药物临床使用专家组”批准，或致病菌只对三线抗菌药物敏感。万古霉素应用指征仅限于：多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。分 类三线抗菌药物青霉素类哌拉西林/三唑巴坦及其它24、青霉素类/酶抑制剂复合物(包括氨苄西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、美西林/舒巴坦等)头孢菌素头孢他定、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、头孢哌酮/舒巴坦及其它头孢菌素/酶抑制剂复合物(包括头孢曲松舒巴坦、头孢他定舒巴坦、头孢噻肟舒巴坦等)其它内酰胺亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、厄他培南糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁其他类链阳霉素类、利奈唑胺、夫西地酸、多粘菌素E抗真菌药卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B（3）根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺25、培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。12.8 门、急诊抗菌药物处方的分线管理规定（1）26、门诊处方管理规定：门诊住院医生和进修医生可开具第一线抗菌药物处方，如病情确需第二线抗菌药物，则处方须由相应科室主治或主治以上的本院上级医生签名；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如确需门诊使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院科室主任或具有高级职称的门诊负责医生签名。（2）急诊处方管理规定：要求急诊住院医生和进修医生使用第一线抗菌药物，如病情确需第二线抗菌药物，则必须在急诊病历中详细记录使用依据，由医务科和院感科负责督查；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定。下列情况可紧急使用一线以27、上药物进行治疗，但须在48小时内补充相应查房记录或补办审批手续，若培养及药敏证实第一线药物有效时应及时改为第一线药物。（1）感染病情严重者如：败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l0/L或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后28、不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。（3）病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。12.8 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告细菌耐药情况；并根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（329、）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。九、外科围手术期抗菌药物预防性应用管理制度外科围手术期预防应用抗菌药物是指在围手术期适当时机通过全身给予合适抗菌药物，使整个手术过程中可能受病原菌污染的手术部位组织，保持有效药物浓度抑杀污染细菌，从而达到减少手术相关部位感染（SSI）的发生。 1外科围手术期预防应用抗菌药物的适应证：应用抗菌药物预防外科手术部位感染作用是肯定的，但并非所有手术都需要，尤其要加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。30、一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗菌药物。外科围手术期预防应用抗菌药物的具体适应证有： (1)类(清洁一污染)切口及部分类(污染)切口手术，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术； (2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术等； (3)清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或涉及重要器官、一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； (4)病人有感染高危因素如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外，已31、有严重污染的多数类(污染)切口及类(污秽一感染)切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，属抗菌药治疗性应用，不列为预防性应用。手术切口分类见表1。表1 手术切口分类 类 别 标 准I类(清洁)切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类(清洁污染)切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类(污染)切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如紧急开胸心脏按压)者类(污秽感染)切32、口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 2围手术期预防用药方法 围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起SSl的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。(1)给药方法：给药的时机极为关键，首剂应在皮肤切开术前半小时(麻醉诱导期)使用，静脉推注或快速滴注(20-30min内滴完)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗菌药物达到有效药物浓度(MIC90)，不应在病房给药而应在手术室给药，如手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂(长半衰期抗菌药头孢曲松、万古霉素不需追加剂量)。例外：万古霉素需要缓慢滴注（1小时），并在诱导麻醉开始前33、1小时滴完，这需要与麻醉师配合；剖宫产术，应结扎脐带后立即应用。(2)疗程：一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24 h，特殊情况可以延长到48 h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。(3)SSI的细菌学：最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的,即来自患者本身的皮34、肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。(4)预防用抗生素的选择：根据各种手术切口类别、发生SSI的常见病原菌、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲35、松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。患者对头孢菌素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，如果进行异物植入（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。具体药物的选择可参考表2。3围手术期抗菌药物预防性应用的注意事项(1)必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。(2)严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收36、少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌有较强杀菌作用，如庆大霉素、红霉素、制霉菌素、甲硝唑等,并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。(3)可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。(4)局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。表2 外科围手术期预防应用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv，或头孢呋辛 1.5g-2g iv，或 头孢曲松 1g-2g 37、iv(经窦、鼻、口咽部手术，可加甲硝唑 0.5g-1g iv)颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv经口咽部粘膜切口的大手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv可加甲硝唑 0.5g-1g iv乳腺手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv周围血管外科手术 头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv，或头孢呋辛 1.5g-2g iv腹外疝手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv胃十二指肠手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv，或头孢呋辛 1.5g-2g iv，或38、 头孢美唑 1g iv阑尾手术头孢呋辛 1.5g-2g iv，或 头孢噻肟 1g-2g iv可加甲硝唑 0.5g-1g iv结、直肠手术头孢呋辛 1.5g-2g iv，或 头孢曲松 1g-2g iv，或头孢噻肟 1g-2g iv，可加甲硝唑 0.5g-1g iv择期手术 庆大霉素80mg120mg+甲硝唑0.5g1g术前19h、18h、9h口服，或庆大霉素120mg160mg+甲硝唑2g术前13h、9h口服肝胆系统手术头孢呋辛 1.5g-2g iv，有反复感染史者可选 头孢曲松 1g-2g iv，或头孢哌酮 1g-2g iv，或 头孢哌酮/舒巴坦 1.5g-3g iv胸外科手术(食管、肺)头孢39、唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv，或头孢呋辛 1.5g-2g iv，或 头孢曲松 1g-2g iv心脏大血管手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv，或头孢呋辛 1.5g-2g iv泌尿外科手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv，或头孢呋辛 1.5g-2g iv，或 环丙沙星 0.4g iv一般骨科手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv，或头孢呋辛 1.5g-2g iv，或 头孢曲松 1g-240、g iv妇科手术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv，或头孢呋辛 1.5g-2g iv，或 头孢曲松 1g-2g iv，或头孢噻肟 1g-2g iv涉及阴道时可加用甲硝唑 0.5g-1g iv剖宫产术头孢唑啉 1g-2g iv，或 头孢拉定1g-2g iv（结扎脐带后立即应用）注：1、所有推荐剂量为肾功能正常时成人剂量。2、iv 表示静脉。十、 消毒药械管理制度1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2. 感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3. 药剂科41、和设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4. 医院自配消毒药剂，统一由总院提供，不得自行配置。5. 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。十一、一次性使用无菌医疗用品管理制度1. 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2. 一次性使用医疗用品应索取的证件有：2.1 医疗器械生产企业许可证或者经营许可证和营业执42、照的复印件；2.2 医疗器械注册证（含进口）的复印件；2.3 一次性使用无菌医疗器械还应索取灭菌检测报告（每批号）；2.4 加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定人的委托授权书原件和销售人员的身份证。3. 每次购置，设备科会同供应室必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4. 医院设备科专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日43、期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5. 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6. 科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7. 使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和供应室。8. 供应室或临床使用科室发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染管理科，医院感染管理科应及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9. 医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收44、处理的监督检查职责。10 应急预案（1）医院发现不合格产品或质量可疑产品时（小包装有无破损、失效、产品有内外包装不相符合）等产品质量和安全性方面的问题，应立即停止使用。发现问题应及时向医院感染管理科和采购部门报告，不得自行做退换货处理。（2）临床使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和采购部门。（3）供应室按照发放时登记批号，追踪至科室。院感科及相关科室及时向临床科室发出紧急收回通知。十二、医疗废物管理制度1. 医疗废物的收集与运送1.1 医院建立严格的医疗废物分类收集制度，所有医疗废弃物应放入黄色医疗废物专用袋中，及45、时清运或在装满3/4时封袋运送至科室医疗废物存放室。1.2 利器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入利器盒中。高危区的污物使用双层医疗废物袋，并及时密封。放射性废物应存放在特制的容器中防止扩散。1.3 各科室的医疗废物每日一次收集，由医疗废物专职回收人员每天一次集中送至医疗废物暂时存放室，并做好交接登记工作，防止医疗废物袋的泄漏。2. 医院医疗废物存放地2.1 医疗废物袋在焚烧之前，要集中存放在医院医疗废物存放室，应有明显标识，并由总务科负责指定专人管理。2.2 存放地有遮盖设施，防止污染周围环境；设有冲洗及消毒设施，清洗过程的废水排入医院污水系统。3. 感染性废弃物的消毒处理3.1 46、固体医疗废物处理：3.1.1 无利用价值的可燃性污物，采用焚烧处理；3.1.2 非可燃性固体污物应先消毒，然后根据物品的再利用价值，送废旧物品收购站或城市垃圾处理站。消毒方法可选用含有效氯500mg/L1000mg/L的消毒液或0.5%过氧乙酸消毒液浸泡60min。3.2 感染症病人污物的消毒处理：3.2.1 感染病人的分泌物、排泄物用含有效氯2000mg/L的消毒液加盖作用2小时，再倒入厕所；3.2.2 患者使用过的便器用含有效氯2000mg/L的消毒液或0.5%过氧乙酸浸泡30min；3.2.3 病毒性肝炎病人衣物可用具有消毒杀菌作用的洗涤剂进行浸泡清洗；3.2.4 真菌病人使用过的毛巾、47、衣物等可用含0.2%过氧乙酸溶液浸泡30min后清洗；3.2.5 无经济价值的可燃性污物采用焚烧处理。4. 一次性使用注射器、输液器、输血器等使用后的处理4.1 一次性使用输血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入专用黄色收集袋直接焚烧。4.2 一次性使用输液器使用后先剪下针头部分，放入利器盒，余下部分集中放置，统一回收至医疗废物存放室，由定点回收公司统一上门回收处置。4.3 使用后的一次性使用注射器针头放入利器盒，针管集中放置，统一回收至医疗废物存放室，由定点回收公司统一上门回收处置。4.4 明确没有污染的一次性使用医疗用品，如输液袋（瓶）等，使用后不需浸泡消毒，统一回收至医疗废物存放室，48、由定点回收公司统一上门回收处置。5. 病理性废弃物的处理：根据规范要求由顶点回收公司上门回收或送殡仪馆火化处理。6. 处罚凡违反规定，造成医院废物扩散，污染环境，或由于医院废物处理不当，造成医院院内交叉感染的，追究责任人和所在科室领导责任，并视后果对所在科室和责任人给予经济处罚；因医院废气物管理不当，流入社会，造成不良影响或形成不良后果者，对所在科室领导和责任者给予行政处分。7. 医疗废物管理的具体要求结合医院文件精神执行。十三、职业暴露防护工作制度1. 坚持标准预防的原则，实施安全规范的操作流程。2. 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即49、洗手，必要时进行手消毒。3. 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙，手术室、分娩室等科室应备有相应的防护用品。4. 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。5. 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。6. 使用后的锐器应当直接放入耐刺防渗透的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可50、以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。7. 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 8. 医务人员应按时认真完成医院组织的每年一次的健康体检，同时应掌握自己的血源性疾病的免疫状况，如乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病病毒抗体等，医务科应完善职工健康档案的管理工作。9. 临床医务人员应根据医院相关规定严格执行对门诊和住院的手术、实施侵入性操作的病人和产妇在手术前、操作前及产前进行艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血液、体液传播疾病的检测，并掌握病人相关血源性疾病的免疫状况。10. 医务人员发生职业暴露后应采取正确的应急处置措施，及时报51、告科室负责人和医院务科，并根据评估的情况采用必要的预防用药方案，同时进行规范的血清学随访。11. 医务人员在工作期间严格遵守职业暴露基本预防控制措施后发生职业暴露,注射疫苗及预防用药等费用由医院承担，假如医务人员因违反操作规程等原因引起职业暴露，则费用自理。12. 医务人员发生职业暴露后，医务科应及时调查暴露发生的原因，分析具体操作制度、流程中是否存在缺陷，并及时进行调整修订，同时对医务人员进行培训和指导。13. 医务人员发生职业暴露后，当事人科室应组织讨论，分析暴露发生的原因，讨论应采取的整改措施，如果暴露发生因违反操作规程等原因引起，除相关费用自理外，科室负责人还应对当事人进行批评教育，并52、教育科室医务人员引以为戒。附：医院感染分级防护原则1. 一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。1.1 严格遵守标准预防的原则。1.2 工作时应穿工作服、戴外科口罩。1.3 认真执行手卫生。2. 一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。11.2 严格遵守标准预防的原则。11.3 严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。11.4 工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。11.5 严格执行手卫生。11.6 下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。3. 二级防护：适用于进入甲型H1N1流感留观室的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用53、过的物品和死亡患者尸体的工作人员。3.2 严格遵守标准预防的原则。3.3 根据甲型H1N1流感的传播途径，采取飞沫隔离与接触隔离。3.4 严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。3.5 进入隔离留观室的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。4. 三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和C54、PAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。5. 除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。十四、实验室生物安全制度1. 进入规定8.5 在实验室入口处贴生物危害警告标志，未经许可，非工作人员不得进入实验室。8.6 实验室门应保持关闭状态。2. 个人防护2.1 工作服：在实验室工作时，必须穿着工作服。2.2 手套：在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性的材料的操作时，应戴上合适的手套，脱手套后必须洗手，用过的一次性手套应丢入黄色医疗废物袋内。2.3 洗手：在处理完感染性材料后，以及在离开实验室前，都必须洗手。2.4 其他防护：当有可能受到喷溅物污染，必须戴合适的55、安全防护眼镜。2.5 禁止在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆和处理隐形眼镜；禁止在实验室工作区域内储存食品和饮料；在实验室内用过的工作服不得和日常服装放在同一柜子内。3. 实验室工作区3.1 实验室应保持清洁整齐，严禁摆放和实验无关的物品。3.2 每天工作结束之后，必须用含有效氯500mg/l的含氯消毒液消毒工作台面，用75%酒精消毒生物安全柜台面。3.3 所有受到污染的材料、标本和培养物应废弃于医疗废物专用袋内，而生活垃圾应弃于黑色垃圾袋，不能混淆。需要清洁再利用的材料，必须先经高压灭菌处理。3.4 需要带出实验室的手写文件必须保证在实验室内没有受到污染。4. 标本的安全操作4.1 标本56、容器：标本用防漏的有盖的塑料容器盛装，容器上贴标签，化验单要分开放置。4.2 标本接收：在实验室专门的接收窗口接收标本。4.3 打开包装：容器要在生物安全柜内打开，容器有破碎或标本泄漏时，并填写拒收单。4.4 所有标本在生物安全柜内操作，要尽量减少气溶胶和微小液滴形成，使用后按感染性医疗废弃物处理。5. 培养基、组织、体液等废弃物处理5.1 放在感染性废物袋内储存、运输及消毒灭菌。5.2 在丢弃之前高压灭菌消毒。5.3 运送前必须检查医疗废物收集袋或容器封口是否严密，是否破损、泄漏，如有破损、泄漏应加套防漏的医疗废物袋确保运送途中安全。5.4 锐器应存放入锐器盒中，锐器盒盛装废物3/4时即封口57、。十五、紫外线动态空气消毒机管理制度1 动态空气消毒机（以下简称消毒机）的管理符合消毒药械与一次性医疗用品管理制度。感染管理科负责监督，检查。2 使用科室负责消毒机的日常保养和维护；认真学习每台消毒机的使用说明书，并妥善保存，使用过程中做到“机”“书”对应。3 安装、使用和维护消毒机之前，科室必须仔细阅读使用说明书，必须掌握该产品的使用方法和范围、适用环境及保养维护。4 消毒机严禁超范围使用，包括适用环境、适用体积，若温度、湿度等不在标准工作环境条件内，宜改变消毒方法。5 消毒机的使用时间可按照说明书进行设置，当怀疑使用场所污染较严重时，可适当延长使用的时间。消毒机使用时注意房间的密闭性，严禁58、通风。6 消毒机进、出口不应有影响空气循环的遮挡物。7 注意室内物品表面卫生，避免产生二次扬尘。每天对地面、墙壁下半部与室内物体表面清洁消毒12次；每周对科室环境进行彻底清扫一次。8 每天检查消毒机是否运转正常，当发现异常时，立即断电停机，及时维修。保持消毒机清洁干燥，定时对消毒机表面进行湿式清洁，遇到污染时，及时清洁消毒。清洁时应特别注意出、入风口处的保养。消毒机不能与水直接接触或冲洗，用湿布擦抹时必须先切断电源。9 科室每12周对机器外部过滤网进行清洗，设备科每36个月对机器内部内过滤网进行清水清洗，并详细记录。怀疑使用场所污染较严重时，宜提高检查清洗频率。10 每36个月对紫外线灯管进行59、酒精擦拭，并记录，按照说明书定期更换灯管。612个月检查清除一次机内灰尘，需要专业人员参与，并有记录。11 设备科至少每半年检查维护消毒机一次，并有记录。十六、预防重点部位医院感染制度1 呼吸机相关性肺炎8.2 如无禁忌症，将床头抬高3045度。8.3 对有发生呼吸机相关性肺炎高危因素的患者常规做口腔护理漱口，每日至少两次。8.4 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。8.5 建立人工气道患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。8.6 机械通气患者呼吸机的管理：呼吸机保持清洁，螺纹管每周更换一次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器中须使60、用无菌水，每24小时更换一次；积水杯中的冷凝水应及时倒弃，千万不可使冷凝水流向病人，冷凝水不可直接倾倒室内地面。8.7 人工气道吸痰应严格执行无菌操作。8.8 医务人员严格执行手卫生措施。8.9 鼓励术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动，指导患者正确咳嗽、翻身和拍背。8.10 有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。8.11 保持病房内空气新鲜，每日二次（冬季上下午）开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进行。1 留置导尿管所致的泌尿道感染2.1 置管前2.1.1 严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。2.1.2 仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿61、，不应当使用。2.1.3 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。2.1.4 对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。2.1.5 告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.2 置管时2.2.1 医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2.2.2 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。2.2.3 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然62、后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。2.2.5 导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。2.3 置管后2.3.1 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2.3.2 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。2.3.3 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要63、遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。2.3.6 应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。2.3.7 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。2.3.8 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭64、性被破坏时，应当立即更换导尿管。2.3.9 患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。3. 手术部位感染3.1 手术前3.1.1 尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。3.1.2 有效控制糖尿病患者的血糖水平。3.1.3 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮65、肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。3.1.5 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。3.1.6 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。3.1.7 手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。3.1.866、 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。3.2 手术中保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。3.2.2 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。3.2.3 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。3.2.4 若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。3.2.5 手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊67、手术执行具体专业要求。3.2.7 冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。3.2.8 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 3.3 手术后3.3.1 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。3.3.2 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。3.3.3 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。4. 血管68、内导管所致的血流感染4.1 置管时4.1.1 严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。4.1.2 严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。4.1.3 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。4.1.5 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管69、要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。4.2 置管后应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。4.2.2 应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。4.2.3 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。4.2.4 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用70、75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。4.2.5 告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。4.2.6 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。4.2.7 严格保证输注液体的无菌。4.2.8 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。4.2.9 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应71、当进行导管尖端的微生物培养。医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。十七、手卫生制度手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒是指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。1. 手卫生指征7.2 直接接触病人前、后。7.3 摘手套后（戴手套不能代替洗手）。772、.4 进行侵袭性操作前，不论是否戴手套。7.5 接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后。 7.6 护理患者从污染部位移到清洁部位时。7.7 接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后。7.8 特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂（ABHR）做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。2. 手卫生方法 2.1 洗手2.1.1 湿手：用水打湿双手。2.1.2 涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤。2.1.3 揉搓：认真揉搓双手，步骤包括：a. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；b. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；c.73、 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；d. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；e. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；f. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；g. 必要时增加对手腕的清洗。2.1.4 冲洗：用流动水冲洗、清洗双手。2.1.5 干手：用纸巾或烘手机干燥双手。2.1.6 关水龙头：如为接触式，则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。2.2 卫生手消毒2.2.1 取适量的速干手消毒剂于掌心。2.2.2 涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤。2.2.3 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。274、.3 外科手消毒操作程序（一）2.3.1 摘去手上各种饰物。2.3.2 剪短指甲，检查双手表皮有无创伤和裂口，如有伤、裂口，即不能参与手术或侵入性操作。2.3.3 用流动水湿润手部及前臂，流动水下清洁指甲。2.3.4 取3-5ml皂液清洁双手及上臂，注意指尖、指甲、指缝、拇指及指关节等处，时间为3分钟，用流动水彻底冲净皂液，冲洗时避免水溅湿衣服，在不冲洗时应该关闭水龙头，用清洁纸巾擦干。2.3.5 取2ml免洗手消毒液于掌心，另一手指尖于该掌心内擦洗，用剩余的手消毒液均匀涂抹于另一手掌及手臂至肘上1/3处，涂抹消毒液不能超过刷洗的范围，再取2ml手消毒液于另一手掌心，重复上述步骤。2.3.6 75、最后再取2ml手消毒液，按七步洗手法的步骤搓揉。2.3.7 抬起双手高过肘部，并远离身体，进入手术室，待消毒液挥发干燥后即可穿手术衣，戴手套参加手术。2.3.8 在整个洗手过程中应保持手指朝上，使手的位置始终高于肘部。2.4 外科手消毒操作程序（二）2.4.1 摘去手上各种饰物。2.4.2 剪短指甲，检查双手表皮有无创伤和裂口，如有伤、裂口，即不能参与手术或侵入性操作。2.4.3 用流动水湿润手部及前臂，流动水下清洁指甲。2.4.4 接取适量消毒液充分刷洗或揉搓双手及前臂至肘上7-10CM，注意指尖、指甲、指缝、拇指及指关节等处，时间为3分钟，然后用流动水冲净污沫，冲洗时避免水溅湿衣服，在不冲76、洗时应该关闭水龙头，然后用无菌巾擦干双手。2.4.5 接取适量消毒液在手部及前臂至肘上7-10CM涂抹一层，涂抹消毒液不能超过刷洗的范围，然后再接取少量消毒液在手部及腕上5CM再次涂抹一层，按七步洗手法的步骤搓揉。2.4.6 抬起双手高过肘部，并远离身体，进入手术室，待消毒液挥发干燥后即可穿手术衣，戴手套参加手术。2.4.7 在整个洗手过程中应保持手指朝上，使手的位置始终高于肘部；使用后的洗手刷、小毛巾等放于指定的位置，一用一消毒。十八、多重耐药菌医院感染控制制度1. 多重耐药菌的目标性监测及报告5.2 临床科室：各临床科室医师在接诊感染性疾病患者后，应在抗菌药物使用前送检相应的病原学标本，并77、追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植者，并及时与医院感染管理可联系，若属于医院感染散发则于24小时内通过医院传染病、院感病例报告系统进行报告。1.2检验科：微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，同时报告医院感染管理科，并填写xx市妇幼保健院多重耐药菌监测报告、处置表，1.3医院感染管理科：每天查看检验科多重耐药菌感染病例报告情况，接到微生物实验室报告后，及时与临床科室进行沟通，到临床科室指导消毒隔离工作。1.4医院感染突发事件：发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照医院重大传78、染病、医院感染事件应急预案的要求报告。2. 控制措施临床科室根据回报的检验报告单结果，应对病人落实接触隔离的相关措施，由病人所在诊疗组组长负责多重耐药菌感染患者接触隔离措施的落实情况，经管医师和责任护士积极配合，护士长负责科内监督。2.1 应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2.2 设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。2.3 进行床边隔离时，可在病79、历或一栏表上设置接触隔离标识，以提醒医务人员注意。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后。2.4 应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。2.5 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生制度。2.6 在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。2.7 对于非急诊用仪器（如血压计、80、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。2.8 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。2.9 如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。2.10 病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。2.11 81、感染者或携带者应隔离至连续2个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。 2.12 医疗废物的处理：锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾袋中，贴上专用标识，放置在转运箱中，由医院专职人员集中收集后再由回收公司上门回收。3. 监督、处罚3.1 院感科每天按照检验科上报的多重耐药菌感染病例督查各项控制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写xx市妇幼保健院多重耐药菌检测报告、处置表上相应的栏目，对发现的问题进行反馈、指导。对多重耐药菌感染的患者进行追踪，定时到相应的科室监督多重耐药菌感染控制措施的落实情况，直至解除隔离。3.2 科室不执行多重耐药菌感染控制措施的，由院感科按照82、xx市妇幼保健院奖惩条例进行处罚，没有认真落实多重耐药菌感染控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。十九、呼吸机及其管路清洗消毒管理制度4. 呼吸机的外表面：1.1 用清水擦拭，每天一次，切勿使液体进入呼吸机内部；1.2 下列情况用75医用酒精湿润纱布擦拭；1.3 外表面有明显污物时，及时擦拭；1.4 病房内有耐药菌爆发流行时，每天擦拭；1.5 每一个病人呼吸机使用结束后；1.6 触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭即可。5. 呼吸机外置气路：2.1 使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒一次；每一个病人呼吸机使用结束后外置气路即要清洗消毒一次；2.2 清洗前穿戴好必要的防护用品；2.83、3 拆开外置气路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍等污物的残留，如无则用自来水彻底冲洗，如有则应用含酶液浸泡后用专用刷子彻底清洁干净；2.4 消毒前换戴橡胶手套；2.5 将洗净的管路及附件完全浸泡在500mg/l的含氯消毒液中，管路不应有死弯，中空物品腔内不应有气泡存在。浸泡时间为45分钟；2.6 含氯消毒液的浓度要每天监测并做好记录；2.7 消毒完成后的管路和配件用无菌水冲洗干净，烘干后装入清洁塑料袋，干燥保存备用； 2.8 呼吸机内部气路由专门呼吸机维护技术人员定期保养。6. 其它特殊部件：1.4 每周常规清洁两次，每一个病人呼吸机用完后清洁一次；1.5 呼吸机主机和空气压缩机的空气84、过滤网清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，无需常规消毒；1.6 可拆卸的流量传感器用75酒精棉球小心轻轻擦拭干净，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡，以免损坏其性能；1.7 湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可，不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。二十、消毒灭菌管理制度1 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。1 根据物品的性质，选择消毒、灭菌的方法：耐高温、耐湿的物品和器材，首选压力蒸汽灭菌，不耐热、耐湿的物品及贵重物品，选择环氧乙烷或低温等离子灭菌。1 选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药械，并按照批准使85、用的范围和方法使用。1 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法：高度危险性物品，必须选择灭菌的方法处理，中度危险物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒方法，低度危险性物品，一般可以选用低水平消毒方法。1 根据物品尚污染生物的种类、数量和危险性选择消毒、灭菌方法：对收到细菌芽孢、真菌孢子、分支杆菌和经血传播病原体污染的物品，选择高水平消毒法或灭菌法，对收到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选择中水平以上消毒方法，对收到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，选择中水平或低水平消毒方法，对存在较多有机物的物品消毒时，应在清洁的基础上消毒，或加大消毒剂的使用86、剂量和/或延长消毒作用时间。二十一、隔离预防工作制度1. 标准预防措施认为患者的血液、所有体液(汗液除外)、分泌物和排泄物都可能具有传染性，具体要求：11.2 预计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；11.3 接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手；11.4 进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣、戴口罩、护目镜或者面罩；11.5 上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时消毒处理；11.6 避免可能会造成锐器损伤的操作，如用后的针头不可回套针帽。2. 血液、体液传播预防措施主要用于预防HIV、HBV、HCV、梅毒、淋病等的传播，按要求执行标准预防措施。3. 87、接触传播预防措施主要用于预防多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）等的传播，要求如下：5.2 蓝色“接触隔离”标志；5.3 尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者可共居一室；5.4 进入隔离房间或接触该患者时须戴手套；5.5 预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙；5.6 离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下；5.7 脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；5.8 一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；5.9 不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；5.10 该患者周围物品、环境和医疗器械，须每88、天清洁消毒；5.11 该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒；5.12 尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度；5.13 连续3个标本（每次间隔24h）均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离；5.14 患者出院后，应对隔离房间里所有物体表面进行彻底消毒。4. 飞沫传播预防措施主要用于预防禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、手足口病等的传播，在接触隔离的基础上，做好以下措施：4.1 病历夹封面请贴粉色“飞沫隔离”标志；4.2 隔离于单间，也可与相同病种、处于同病期的患者同居一室，室内空气必须直接排出室外；4.3 给患者佩戴89、外科口罩防止飞沫溅出；4.4 在患者的房门挂上“止步”警告牌；4.5 工作人员进入隔离房间，应戴手套和N95口罩；4.6 尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的戴口罩、洗手或手消毒制度； 4.7 尽快将患者转诊至传染病院，同时通知转运车辆和接收患者的医护人员该患者的初步诊断，以便接收方做好事先的传染预防准备工作；4.8 患者出院或转院后，应对房间里所有物体表面以及空气进行彻底消毒。5. 空气传播预防控制措施主要用于预防开放性肺结核、麻疹、水痘等的传播，在飞沫传播预防措施的基础上，做好以下几点：5.1 病历夹封面请贴黄色“空气隔离”标志；5.2 安置于负压病房；5.3 建议接触严重开放性肺结核的90、医务人员首先要进行结核感染的初步检查，在此之后3个月要复查。对于结核菌试验由阴转阳的医务人员应进行胸部X线检查，并进行预防治疗。二十二、无菌技术操作制度 1. 在执行无菌操作时，必须明确无菌区和非无菌区。 2. 执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，注意空气和环境清洁。 3. 夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。 4. 进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。 5. 无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。 6. 91、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置 ，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。二十三、病房医院感染管理制度1. 遵守医院感染管理的规章制度。2. 在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3. 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4. 病室内应及时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。5. 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时92、更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣服。6. 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。7. 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。8. 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。9. 餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。10. 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11. 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12. 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13. 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃93、圾与生活垃圾要分开装运；医疗垃圾置黄色塑料袋内，由医院统一回收后暂放于医疗废物存放室，回收公司每天一次上门回收处置。14. 医务人员操作前后应按要求洗手或使用快速手消毒液。二十四、门诊、急诊医院感染管理制度1. 急诊室、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。2. 肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定，并设立专用厕所。3. 建立健全日常清洁、消毒制度。4. 各诊室要有流动水洗手设备，并按规定洗手。5. 急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。6. 急94、诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。二十五、治疗室、处置室、换药室医院感染管理制度1 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。1 医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。1 无菌物品必须一人一用一灭菌。1 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。1 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。1 治疗95、车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。1 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。1 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。二十六、母婴同室医院感染管理制度1. 母婴同室应执行病房的医院感染管理制度。2. 母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.51.0 m2。3. 母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。4. 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头、哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。5. 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，96、应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。6. 患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。7. 严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。8. 母婴出院后，其床单元等应彻底清洁、消毒。二十七、新生儿沐浴室医院感染管理制度1. 布局及工作流程：室内要求通风良好、空气新鲜、布局合理，严格划分散包区、沐浴区、 打包区，各区域划分明确，沐浴操作时严格按分区要求执行。2. 护理人员为新生儿沐浴前应严格洗手，检查指甲不过肉际，不戴戒指、手表等饰物。3. 室内物品的使用及消毒方法3.1 取消肥皂的使用，采用按压97、式的婴儿沐浴露。3.2 新生儿沐浴时护托上垫上一层塑料薄膜，一婴一换、护托及浴池一天一次终末消毒。3.3 隔离新生儿在隔离沐浴池中沐浴，护托专用，如若没有隔离沐浴池，则安排隔离新生儿最后沐浴。3.4 沐浴用的小毛巾以及擦干用的大毛巾应一婴一用一清洗灭菌 ，散包台及打包台的台布每日一用一换一清洗灭菌，灭菌方法为高压蒸汽灭菌，护理人员给新生儿沐浴时使用的围裙及袖套每日一用一换一消毒 ，消毒使用500mg/L含氯消毒剂浸泡，然后再清洗、晾干备用。3.5 耳护理、脐护理和臀护理均使用无菌棉签 ，一婴一用不重复。4. 终末消毒处理：沐浴结束后，护理员负责整理用物 ，各类物品及垃圾分类处理，浴池、护托用598、00mg/L含氯制剂浸泡擦拭消毒，打包台及散包台也用500mg/L含氯制剂擦拭，地面用500mg/L含氯制剂拖擦。物品整理及消毒完毕后开门、开窗通风1小时 ,待干燥后用紫外线消毒 1小时。二十八、手术室医院感染管理制度1. 非本室工作人员未经许可不得入内，工作人员进入室内必须更换专用消毒鞋及手术衣、裤或隔离工作衣，戴工作帽，进入无菌区还必须戴口罩。病人应更换衣、裤，戴一次性帽子，穿一次性袜套。2. 手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。3. 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，清洁无尘，有良好的排水系统，便于清洁消毒。4. 手术室内应设无菌手术99、间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。5. 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。6. 手术室应加强消毒灭菌质量的监测，定期对各个项目进行培养送检。7. 麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。8. 手术前的洗手应严格按手术洗手的要求执行，洗手刷应一用一灭菌。9. 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。10. 严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。11. 严格限制手术室内人员数量。12.100、 隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。13. 接送病人的平车定期消毒，使用交换车，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。14. 手术废弃物品须置黄色或有明显标识塑料袋内，密闭运送，无害化处理。附：手术室无菌物品保存制度 1 手术室应设有无菌物品室，专为存放无菌物品，所有物品均应注明消毒、灭菌日期。 1 高压灭菌的物品，霉季可存放五天，其它时间可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。 1 已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用。 1 无菌物品室应每日擦拭柜架和地面12次，定期消毒作101、空气培养，细菌总数不超过 200个m3，以免污染无菌物品。 1 无菌物品室应专人负责，物品充足可靠。1 每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100。 1 对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。二十九、分娩室医院感染管理制度1 分娩室周围环境必须清洁、无污染源。非本室工作人员未经许可不得入内，工作人员进入室内必须更换专用消毒鞋及隔离工作衣，戴工作帽，进入无菌区还必须戴口罩。产妇及家庭化分娩的产妇家属必须更衣、换鞋方可入内，家属不得在室内随意走动或着隔离衣、鞋出室。1 分娩室应合理布局，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。每日定期通风换气。1 按规定使用紫外线动态空气消102、毒仪，每天检查消毒仪的使用状况，设备科每季度一次对消毒仪进行清洁维护并进行效果评价。1 急诊手术室按手术室的医院感染管理要求执行。1 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，清洁无尘，有良好的排水系统，便于清洁消毒。地面应每班湿式清扫，有血液、体液污染时随时清洁消毒，每次手术或分娩结束后应做好终末消毒。1 设有隔离待产室及隔离分娩室，对患有或疑似传染病的产妇，应按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性物品和胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，按医疗废物处置要求无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。1 手术或接生前的洗手应严格按手术洗手的要求执行。附：感染性待产103、分娩医院感染预防与控制制度1. 待产、分娩安排患有感染性疾病的孕产妇应安排在隔离待产间待产，在隔离分娩间进行分娩。2. 患者转送患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。患者接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用辅料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。3. 隔离措施医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。待产间及分娩间应开启动态空气净化器。将不需要的物品移到室外。使用一次性铺单、一次性产包、手术衣及卫材用品等。患者转运床上粘贴隔离标识，待产、分娩间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。若为甲类传染104、病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩）；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。分娩间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。待产、分娩过程中应始终保持房门关闭。分娩中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由分娩间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求。医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品。脱卸防护用品时应严格遵循个人防护装备（PPE）穿脱标准操作规程。4. 环境清洁空气：待产、分娩间动态空105、气净化器应继续开启至少30min，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒过滤网，消毒时间达到30min以后再拆卸清洗。物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用1:25的含氯消毒剂擦拭消毒，保留30min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。地面：地面有明显污染时，应先使用1:25的含氯消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。三十、新生儿监护中心医院感染管理制度1. 室内布局及病人收治室内布局合理，院内、院外新生儿分室收治；院外新生儿根据病种相对隔离，放于婴儿床上的新生儿，床与床之间应有适度间距；感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔106、离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前后应严格执行手卫生，同时应根据标准预防的原则使用隔离防护用品，落实相关的消毒隔离措施。2. 空气2.1 室内温度保持在22-24，湿度保持在55-65，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。2.2 监护室内按规定使用紫外线动态空气消毒仪，每天检查消毒仪的使用状况，设备科每季度一次对消毒仪进行清洁维护并进行效果评价。2.3 治疗室、奶库每天一次进行紫外线空气消毒，每次60分钟。2.4 中央空调的进、出风口在冷暖空调使用前全院统一由总务科负责进行清洗、消毒，其他在空调试用期间由科室检查清洁卫生情况，发现不洁需要清洗消毒时及时通知总务科执行，以避107、免空气污染。3. 环境和物体表面3.1 墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑。3.2 地面：每天1次用清水擦拭，污染时随时擦拭。3.3 医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，应保持清洁无污染，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次用75酒精擦拭消毒。3.4 床单元：新生儿暖箱、蓝光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及时清洁，患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L（1：100）含氯消毒剂擦拭消毒，使用含氯消毒剂擦拭消毒半小时后用清水擦拭干净，住院一周以上的新生儿暖箱应至少一周清洗消毒一次。3.5 新生儿使108、用的毛巾、衣物等，一用一换，清洗干燥以后压力蒸汽灭菌备用；3.6 床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换。3.7 其他用品及物体表面，包括治疗台、治疗车、操作台面等，每天清洁擦拭一次，有污染及时清洁，电话机、电脑键盘、鼠标等，至少每周一次使用75酒精擦拭消毒。3.8 清洁用具，包括拖把、抹布等，必须分区使用，拖把应区分院内监护室、院外监护室、治疗室、奶库、办公室、卫生间、走廊等，并有明显标记。有隔离病人时隔离室内的清洁用具应固定专用，当没有明显污染时，使用清水擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L（1：50）含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染109、暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。3.9 每月组织科室人员彻底卫生清洁一次。4. 人员管理4.5 医务人员须穿室内专用的清洁工作服，有明显污染时应及时更换；室内工作人员要有严格的手卫生意识，包括医生、护士、工勤人员和进修、实习人员，应根据洗手和手消毒的指征严格执行手卫生制度，室内应合理放置方便使用的快速手消毒剂。4.6 限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，探视者进入室内应按规定更衣、换鞋、戴口帽和常规洗手，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生。4.7 与工作无关人员谢绝进入新生儿监护中心，如有上感、发热、腹泻等相关症状的工作人员也谢绝进入，进110、入新生儿监护中心的工作人员应按规定更衣、换鞋，并清洗双手。5. 其他3.4 新生儿监护中心的消毒隔离制度在医院消毒隔离制度的基础上制定，医院消毒隔离的相关要求必须严格执行。3.5 奶库的管理应严格执行奶库管理制度。3.6 制定各种医疗、护理操作规程，操作时应严格按操作规程执行，如换尿布时应及时将脏尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。3.7 每月一次根据要求对室内空气、物体表面、医务人员手、呼吸机管道及奶库内物品进行细菌污染情况监测。3.8 若发生三例或三例以上出现相同症状（如发热、腹泻等）的患儿时应立即报告院感科，并配合院感科做好调查处置等相关工作。附：奶库管理制度新生儿监护中心奶库主要为奶液配111、置、奶具消毒存放以及外送母奶存放所在地，为了加强新生儿监护中心院内感染管理，防止因奶库内奶液或奶具污染造成新生儿院内感染的发生，特制定奶库管理制度，具体要求如下。1. 物品的清洁消毒要求5.5 奶瓶：用后及时清洗干净，倒置晾干，每天一次高压灭菌，灭菌后奶瓶及时规范地放置于存放柜中，以防污染；当天如许多次使用可经消毒柜消毒，消毒灭菌后的奶瓶超过24小时应重新灭菌。5.6 奶头：每次使用后清洗干净，然后进行煮沸消毒，煮沸时间应从水沸后开始计时，不得少于15分钟， 超过24小时重新消毒更换，盛放奶头的容器也应消毒后使用。5.7 配奶杯：每天一次高压灭菌，如需多次使用可经消毒柜消毒，干燥保存备用。5.112、8 开水：配奶用水应保证使用当天烧开的水。5.9 配制后奶液：应尽量做到现配现喂，配制多余的奶液应放于加盖的广口瓶内冷藏保存，存放时间最长不能超过24小时。5.10 外送的母奶：登记床号、姓名后实施巴氏消毒（55-65，30分钟），暂时不喂时待自然冷却至室温后放入冰箱待用，存放时间最长不能超过24小时。2. 环境及物体表面清洁消毒要求13.2 每天一次清洁冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作台，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及时擦拭。13.3 巴氏消毒箱应每天更换水，若有污染时及时清洗消毒，水温应保持在55-65之间。13.4 每天一次对奶库进行紫外线空气消毒，每次60分钟。3113、. 工作人员要求：配奶工作由护士负责完成，进入奶库配奶前应戴口罩并规范清洗双手，配奶时应遵守无菌操作规程，配奶后做好一手清工作。4. 每月一次对奶库的空气、奶瓶、奶头、配制后奶液及操作台物体表面等进行细菌污染情况监测，发现问题及时查找原因并落实相应的措施。三十一、供应室医院感染管理制度1 严格执行卫生部消毒供应中心规范。1 周围环境无污染源。每日定时通风换气，动态紫外线循环风消毒或紫外线消毒。1 供应室内布局合理，分去污染区、检查包装区、无菌物品储存区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洁，避免异物脱落。1 有物品回114、收、消毒、洗涤、敷料制作、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。1 压力蒸汽灭菌操作程序按消毒供应中心规范清洗消毒及灭菌技术操作规范执行，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜按序存放，在有效期内使用，并定期进行灭菌效果监测。每晨每锅做BD试验，每周做嗜热脂肪杆菌芽胞菌片测试。1 灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。1 下收下送车辆，应洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。1 一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。1 工作人员进行污物清洗处理时应使用必要的防护用品，并做好自身防护。1 进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、室内清115、洁工具专用。1 去污染区工作人员工作服固定，工作时应按要求做好自身防护，规范使用必需的防护用品。1 有明确的质量管理和监测措施：12.1 对购入的原材料、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室；12.2 对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和洗涤、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后的成品包装、外观及内在质量有监测措施。三十二、人流室医院感染管理制度7. 非本室工作人员未经许可不得入内，工作人员进入室内必须更换专用消毒鞋及手术衣、裤或隔离工作衣，戴工作帽，进入无菌区还必须戴口罩。病人进入室内应按要求换鞋， 接受手术前在准备116、室按要求完成自身准备。8. 室内布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。9. 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，清洁无尘，有良好的排水系统，便于清洁消毒。10. 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，手术间按规定每天进行紫外线消毒。11. 科内专人负责消毒灭菌质量的监测，定期对各个项目进行培养送检。12. 手术前的洗手应严格按手术洗手的要求执行，洗手刷应一用一灭菌。13. 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。14. 严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。15. 隔离病人应严格隔离管117、理，建立隔离病人手术登记本，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。16. 手术废弃物品须置黄色医疗废物专用袋中，密闭运送，无害化处理。三十三、口腔科医院感染管理制度12 设器械清洗室和消毒室。13 保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。14 对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。15 器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌”的程序进行。16 凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。17 器械尽量采118、用物理灭菌法灭菌；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。18 麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。19 修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。20 X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。21 用后的敷料等医用垃圾的处理按医疗废物管理规范要求执行。三十四、血库医院感染管理制度1 布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。1 管理要求2.1 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。2.2 必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程119、序进行管理和操作。2.3 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。2.4 储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。2.5 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。2.6 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。三十五、检验科、实验室医院感染管理制度1 工作人员必须穿工作服，必要时戴工作帽、穿隔离衣、戴口罩及手套等。1 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化120、处理。1 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。1 无菌物品如棉球、棉签纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。1 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。1 报告单应消毒后发放。1 检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。1 保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时121、，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。1 菌种、毒种按传染病防治法进行管理。三十六、发热门诊医院感染管理制度1. 医院发热门诊独立设置，与普通门诊分开，并有醒目的标志。2. 发热门诊分设病人专用通道和医务人员通道，设有污染区、半污染区和清洁区，三区划分明确，相互无交叉，并有醒目标志。3. 设有诊室、备用诊室、候诊室、治疗输液室、独立卫生间、隔离留观室、医务人员更衣室等，室内空气保持流通，空调系统应独立设置，定时进行空气消毒，并做好登记。4. 所有医疗废物按要求放入黄色专用袋中，密闭运送，无害化处理，污水按要求进入医院的污水管网。5. 医务人员在日常工作过程中按规范要求做好个人防护，并122、严格执行手卫生。6. 临床医生对每一位初诊发热病人按规定要求询问流行病学史，并做好登记，发现传染病病人应做好隔离及报告工作。7. 传染性疾病病人诊治后做好终末消毒工作，正确规范处理病人的分泌物和排泄物，如果发现疑似或确诊的SARS或人禽流感的病人，病人立即就地隔离，启用备用诊室，并按相关预案的要求执行。三十七、输液室、注射室医院感染管理制度4. 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确.5. 无菌物品除去外包装后，分类放入专柜内保存，无菌物品柜定期整理，不得有过期物品；6. 无菌物品必须一人一用一灭菌，使用前检查包装有无破损、失效，产品有无不洁净等；7. 室内手卫生设施规范，配备并使用快速手消毒剂123、，手卫生执行规范。8. 医护人员衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。9. 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的噶中溶媒超过24小时不得使用。10. 每天按规定使用紫外线循环风消毒仪，有记录。11. 特殊感染病人输液单独安置，防止交叉感染。12. 使用后的锐器放入利器盒，做好职业防护，防止发生针刺伤。13. 医疗废物与生活垃圾规范放置和运送。14. 每日做好清洁、消毒工作，地面湿式清扫，每周一次大扫除。三十八、洗衣房医院感染管理制度1 工作人员掌握个人防护及医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则；1 布局合理，通风良好，物品流程合理。1 认真执124、行消毒、清洗制度，严格分类清洗。1 清洁衣物专区存放，运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。1 工作环境每日清洗消毒，每周大扫除。1 工作人员上班衣帽整洁，穿戴必要的防护用品，包括口罩、手套、工作鞋、必要时穿戴围裙。1 清点衣物严禁在病区走廊上进行，应该安排在污物电梯门口。1 医疗废物按规定放置、密闭运送，无害化处置。xx市妇幼保健院医院感染管理预防和控制标准操作规程一、手术部位感染预防的标准操作规程手术部位感染（SSIs）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。应引起医务人员的广泛关125、注。为有效预防与控制SSIs，特制定如下措施：一、手术前患者的准备1积极治疗及或纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等，提高机体抵抗力；2缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天；3若无禁忌症，术前应使用抗菌药皂洗澡；4避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视野时不需脱毛。必须脱毛时，首选不损伤皮肤的方法如专用的脱毛器、化学性脱毛剂。脱毛须在手术当天进行；5对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。 二、 手术工作人员的准备1进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油；2正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手；3患有明显皮肤感126、染的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。三、 手术中的预防控制措施1需用抗菌药物预防感染者，必须术前半小时开始静脉点滴，手术时间超过所用药物半衰期的2倍以上（通常为3h）或失血量大于1500ml，术中应该追加一次，术后原则不用，最长不得超过48h，选药品种及其他相关要求详见“围术期抗菌药物合理使用”；2正确消毒手术部位的皮肤；3尽量采取加温措施，如热气垫床，保持病人正常体温；4对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定；5减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；6需引流的切口，首选闭式引流；127、7尽量缩短手术持续时间；8感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术；9特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间；10手术过程中手套意外破损应立即更换。四、手术后的预防控制措施1换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序；2手术后2448h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过48h；3对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗；4严格执行手卫生规范。五、其他措128、施1对医务人员和病人陪护人员进行预防控制措施的宣教；2监测、分析、报告手术部位感染。二、导管相关血流感染的标准操作规程血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CR-BSI）十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下：一、插管时的预防控制措施1深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单；2操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；3认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；4插管过程中严格遵循无菌操作技术；5使用129、的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒；6权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；7建议2洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤；8建议选用抗菌定植导管；9患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二、插管后的预防控制措施1用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；2定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；3接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；4保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染130、应立即更换；5病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；6输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；7对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；8怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；9由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；10每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、其他预防措施1定期对医护人员进行相关培训；2定期公布CR-BSI的发生率。三、导尿管相关尿路感染的标准操作规程尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特131、制定以下控制措施： 一、插管前准备与插管时的措施1尽量避免不必要的留置导尿；2仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；3根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F；4规范手卫生和戴手套的程序；5常规的消毒方法：用常规消毒液消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；6插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；7对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二132、插管后的预防措施1保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；2如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；3导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；4疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；5保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒；6患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；7不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；8悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；9长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； 10疑似出现133、尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管；11每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、其他预防措施1定期对医务人员进行宣教；2定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。四、医院内肺炎的预防与控制的标准操作规程医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防HAP/VAP措施如下：1如无禁忌证，应将床头抬高30-45；2对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次；3鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；4指导患者正确134、咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；5严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；6对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；7建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；8呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水使用灭菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；9对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；10正确进行呼吸机及相关配件的消毒：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒135、精擦拭，每天1次耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌； 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。11不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；12尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；13对于粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；14有136、关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。五、医务人员手卫生的标准操作规程手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，尤其是ICU获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。一、手卫生设施1设置流动水洗手设施。2手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。其它科室在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。3应配备清洁剂、速干手消毒剂，干手物品或者设施，避免二次污染。4外科手消毒洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于137、手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。应配备清洁剂、清洁指甲用品、手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。5手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。6外科手消毒干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。 配备计时装置、洗手流程及说明图。二、洗手与卫生手消毒1洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：直接接触138、每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。3医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。三、外科139、手消毒1外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2洗手方法与要求：洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。3外科手消毒方法：冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师140、在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。4注意事项不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每141、日清洁与消毒。四、医务人员洗手方法1在流动水下，使双手充分淋湿。2取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓，见图A.1。手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.2。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图 A.5。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。必要时增加对手腕的清洗。4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 五、142、注意事项1对于部分酒精不能杀灭的病原体如病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；2为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；3不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；4应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；5应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫六、呼吸机及附件的清洗与消毒标准操作规程呼吸机相关肺炎会延长患者使用呼吸机时间、增加住院天数，更是导致患者死亡的重要原因之一。对呼吸机及附件进行有效的清洗与消毒，可有效控制呼吸机相关性肺炎的发生。规范呼吸机及附件的清洗与消毒程序，是保障病143、人安全的一项重要措施。一、呼吸机及附件清洗与消毒的基本要求1开展呼吸机治疗工作科室的清洗消毒室应保证干燥通风；2从事呼吸机及附件清洗消毒的护士或护师，应当具备呼吸机清洗消毒方面的专业知识，接受过相关的医院感染知识培训；3在对呼吸机及附件进行清洗、消毒时，应穿戴必要的防护用品，包括防溅服、 护目镜、口罩、帽子、手套等；二、呼吸机及附件的清洗消毒的方法、步骤及要点 以下步骤以大型呼吸机为准，小型呼吸机的清洗与消毒方法可以参考执行。（一）卸机1卸机时戴好手套；2根据其结构，卸机时可将呼吸机及附件可拆分为以下四个部分： (1)外表面：外壳、键盘、操作面板、金属架、电源线、高压气源管路(2)外置气路：呼144、吸管路、螺纹管、湿化器、积水杯、雾化器(3)内部气路: 不拆分(4)其它特殊部件：空气过滤网、流量传感器、湿化器的电器加热部分呼吸机及附件清洗与消毒流程表呼吸机主机及附件有无外表面清水湿润纱布擦拭75%医用洒精擦拭下列情况用75%医用酒精擦拭：外表面明显污物时病房内有耐药菌爆发流行时每一个病人呼吸机使用结束后外置气路拆开管道的各处连接检查管道内有无污物自来水冲洗含酶液浸泡后专用刷清洗供应中心消毒或灭菌科室备用内部气路其他特殊部件由专门呼吸机维护技术人员定期保养空气过滤网流量传咸器湿化器的电器加热部分自来水冲洗晾干或甩干后放回原处75%医用酒精棉球轻拭清水湿润纱布擦拭卸机组装、调试、储存备用（二145、）清洗与消毒1呼吸机的外表面(1)用清水湿润纱布擦拭，每天一次，切勿使液体进入呼吸机内部；(2)下列情况用75医用酒精湿润纱布擦拭：l 外表面有明显污物时，及时擦拭l 病房内有耐药菌爆发流行时，每天擦拭l 每一个病人呼吸机使用结束后(3)触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭即可。2呼吸机外置气路(1)使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒两次；每一个病人呼吸机使用结束后外置气路即要清洗消毒一次；(2)清洗前穿戴好必要的防护用品；(3)拆开外置气路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍等污物的残留，如无则用自来水彻底冲洗，如有则应用含酶液浸泡后用专用刷子彻底清洁干净；(4)消毒前换戴橡胶手套；146、(5)将洗净的管路及附件送供应室统一消毒或灭菌。 3呼吸机内部气路：由专门呼吸机维护技术人员定期保养。4其它特殊部件(1)每周常规清洁两次，每一个病人呼吸机用完后清洁一次；(2)呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网 清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，无需常规消毒；(3)可拆卸的流量传感器 用75酒精棉球小心轻轻擦拭干净，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡，以免损坏其性能；(4)湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可，不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。（三）呼吸机清洗消毒后组装、调试、储存备用(1)操作前洗手；(2)将消毒后的管道及附件按各厂家要求重新安147、装于擦拭干净的呼吸机上；(3)根据呼吸机的不同品牌型号，按各自说明书调试正常，并用无菌纱布将各管道头终端包好，防止污染。盖上呼吸机罩，出示“已消毒”标记，并注明消毒日期，按照消毒时间顺序先后放置备用；(4)备用管道按要求组装后，装入储存袋内封口，注明消毒日期，按时间顺序放于储存柜内备用；(5)消毒有效期根据规范，超过者重新消毒。七、口腔诊疗器械消毒标准操作规程预防和控制因口腔诊疗器械消毒问题导致的医院感染和医源性感染。1口腔诊疗器械消毒或者灭菌原则(1)进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求； (2)口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮148、存等工作程序。2清洗、消毒、灭菌方法:见表格3一次性口腔诊疗器械，按一次性医疗废弃物处理。4对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。应当戴口罩、帽子，手套，围裙等。5其他：每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染牙科手机。6消毒与灭菌效果监测：采用包装方式进行压力蒸汽灭菌，应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，灭菌设备常规使用条件下，每周进行一次生物监测。物品清洗干燥包装消毒/灭菌拔牙器械、牙周治疗器械;复用的口镜、探针、镊子，印模托盘加酶洗液清洗，流动水手工刷洗，流动水冲洗干净擦干器械盒盛装,并在其外注明消毒日期、有效期高压蒸汽灭149、菌手术治疗器械采用小包装手术包,并在包装外注明消毒日期、有效期车针、扩大针、拔髓针、光滑针超声加酶清洗，流动水冲洗干净纸塑单包装，并在包装外注明消毒日期、有效期手机酒精纱布擦洗，注入适量专用润滑剂,充气修复、正畸模型等用含氯消毒液浸泡10分钟或紫外线消毒八、硬式内镜清洗和消毒的标准操作规程硬式内镜清洗和消毒一、硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括：1使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。2将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。3彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗510分钟。4 器械的轴节部、弯曲部、管腔内150、用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。二、硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括：1适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。2 环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。3不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。4达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20分钟的方法。5用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。6采用其它消毒剂、消毒器械必须符合规范的规定，具体操作方法按使用说明。三、采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，151、再用无菌纱布擦干。采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。四、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。九、清洗、消毒、灭菌效果的监测标准操作规程一、消毒灭菌设备的监测（一）清洗消毒器的监测1.日常监测: 应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。2.监测方法:应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。清洗消毒器更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。3.化学消152、毒:应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。4.消毒效果监测:消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合要求。每次检测3件5件有代表性的物品。（二）压力蒸汽灭菌的监测 1物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在3以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。2化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接153、观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否经过灭菌和灭菌是否合格。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。3生物监测法：(1)应每周监测一次。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。按照消毒技术规范的规定，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。(2)154、具体监测方法为：将生物指示物置于标准试验包的中心部位。标准试验包由16条41cm66cm的全棉手术巾制成。制作方法：将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层，然后叠放，制成23cm23cm15cm大小的测试包。经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经561培养7天(自含式生物指示物按产品说明书执行)，观察培养结果。(3)结果判定:阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。4. B-D155、 试验: (1)预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。(2)B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。5.注意事项:(1)紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物；5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测结果出来后应及时通报使用部门。(2)采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。(3)小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放156、，体积大时可平放。(4)采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。(5)生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。(6)新安装、移位和大修后的监测 应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后157、灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。二、医疗器械灭菌效果的监测1.采样时间: 在灭菌处理后，存放有效期内采样。2.无菌检验:无菌检验是指检查经灭菌的敷料、缝线、一次性使用的医疗用品、无菌器械以及适合于无菌间查的其它品种是否无菌的一种方法。无菌检验应在洁净度为100级单向流空气区域内进行，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染；对单向流空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。（1）无菌检验前准备 无菌检验前应做洗脱液与培养基无菌性试验并制备阳性对照管菌液。（2）无菌操作: 取缝合针、针头、刀片等小件医疗器械5件直接浸入 6 158、管需-厌氧培养管(其中一管作阳性对照)与4管霉菌培养管。取5副注射器，在5ml洗脱液中反复抽吸5次，洗下管内细菌，混和后接种需-厌养菌培养管(共6管，其中1管作阳性对照)与霉菌培养管(共4管)。手术钳、镊子等大件医疗器械取 2 件用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹采样，将棉拭子投入5ml无菌洗脱液中，将采样液混匀，接种于需-厌氧培养管(共6管，其中1管作阳性对照)与霉菌培养基(共4管)。（3）结果判定:阳性对照在24h内应有菌生长，阴性对照在培养期间应无菌生长，如需-厌氧菌及霉菌培养管内均为澄清或虽显混浊但经证明并非有菌生长，判为灭菌合格；如需-厌氧菌及霉菌培养管中任何1管显混浊并证实有菌生长，159、应重新取样，分别同法复试2次，除阳性对照外，其他各管均不得有菌生长，否则判为灭菌不合格。3.注意事项（1）送检时间不得超过6h，若样品保存于04，则不得超过24h。（2）被采样本表面积100cm2取全部表面；被采样本表面积100cm2，取 100cm2。（3）若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。三、医院环境微生物学监测（一）手和皮肤黏膜消毒效果监测1.采样时间:在消毒后立即采样。2.采样方法(1)手的采样:被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次(一只手涂擦面积约 30cm2)，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉160、拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。(2)皮肤粘膜采样:用 5cm5cm 的标准灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，立即送检。不规则的粘膜皮肤处可用棉拭子直接涂擦采样。3.检测方法：将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打 80 次，用无菌吸管吸取 1.0ml 待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化的 4548 的营养琼脂 15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置 361温箱培养 48h，计161、数菌落数。采样结果计算方法： 平板上菌落数 稀释倍数 细菌总数(cfu/cm2)采样面积(cm2)4.结果判定：在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：、类区域工作人员：细菌总数5cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌铜绿假单胞菌为消毒合格。类区域工作人员：细菌总数10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为消毒合格。类区域工作人员：细菌总数15cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为消毒合格。母婴室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠埃希菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。5.注意事项：皮肤粘膜采样处，162、若表面不足 5cm5cm 可用相应面积的规格板采样。（二）物品和环境表面消毒效果监测1.采样时间:在消毒处理后进行采样。2.采样方法：用 5cm5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积100cm2，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。3.结果判定 、类区域：细菌总数5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。类区域细菌：总数10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。类区域细菌：总数15163、cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。母婴室、早产儿室、婴儿室、 新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门菌。（三）空气消毒效果监测1.采样时间:在消毒处理后、操作前进行采样。2.采样方法(1)布点方法:室内面积30m3，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1M处；室内面积30m3，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1m 处。(2)平板暴露法:将普通营养琼脂平板(直径为 9cm)放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露15min，盖好立即送检。(3)空气微生物采样器采样法: 将空气微生物采样器放在室内各采样点，采样高度距地面1.5m，164、采样1min立即送检。3.检测方法：将送检的平板置37温箱培养48h，计数菌落数，并分离致病菌。平板暴露法结果计算公式：细菌总数（cfu/ m3）=50000N/AT式中：A为平板面积（cm2）；T为平板暴露时间（min）；N为平均菌落数（cfu）。4.结果判定(1)平板暴露法类区域：细菌总数10cfu/m3(或0.2cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；类区域：细菌总数200cfu/m3(或4cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；类区域：细菌总数500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 (2)空气165、微生物采样器法 类区域：细菌总数10cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；类区域：细菌总数200cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；类区域：细菌总数500cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房；类区域包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房；类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间。5.注意事项：采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。四、中和剂化学166、消毒剂处理过的各种采样标本必须经过中和作用，方可作微生物检验，不同消毒剂所对应的中和剂详见下表。消毒剂使用浓度（）相应中和剂使用浓度（）独含氯消毒剂0.10.5硫代硫酸钠0.21.0复方含氯消毒剂0.10.5硫代硫酸钠0.21.0吐温80卵磷脂2.00.3过氧乙酸0.10.5硫代硫酸钠0.10.5过氧化氢3.06.0硫代硫酸钠吐温0.51.080卵磷脂2.00.3碘酊、碘伏0.12.5硫代硫酸钠吐温800.52.0甲醛气体熏蒸双甲酮吗林1.00.6戊二醛1.02.0甘氨酸吐温802.02.0乙醇7085吐温80卵磷脂3.00.3氯己定0.44.0同乙醇苯扎溴铵0.10.5同乙醇十、医院隔离技术167、的标准操作规程一、隔离预防的基本原则 在标准预防的基础上，医院应根据疾病的的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。1一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。2隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。3传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。4同种病原体感染的患者可安置于一室。5建筑布局符合相应的规定。二、接触传播的隔离与预防 接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用168、接触传播的隔离与预防。1患者的隔离(1)应限制患者的活动范围。(2)应减少转运， 如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。2医务人员的防护(1)接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。(2)进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。三、空气传播的隔离169、与预防 接触经空气传播的疾病，如肺结核、水症等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。1患者的隔离(1)无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。(2)当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。(3)应严格空气消毒。2医务人员的防护(1)应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。(2)进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手170、套。(3)防护用品使用的具体要求应遵循规定。四、 飞沫传播的隔离与预防 接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。1患者的隔离(1)遵循要求对患者进行隔离与预防。(2)应减少转运，当需要转动时，医务人员应注意防护。(3)患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。(4)患者之间，患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。(5)加强通风，或进行空气的消毒。2医务人员的防护(1)应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。 (171、2)与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。五、 其他传播途径疾病的隔离与预防 应根据疾病的特性，采取相应的隔离与防护措施。六、医务人员防护用品穿脱程序1穿戴防护用品应遵循的程序:(1)清洁区进入潜在污染区:洗手+戴帽子戴医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋后进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。(2)潜在污染区进入污染区:穿隔离衣或防护服戴护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。(3)为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊172、疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。2脱防护用品应遵循的程序(1)医务人员离开污染区进入浴在污染区前. 摘手套、消毒双手摘护日镜/防护面屏脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。(2)从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒脱工作服摘医用防护口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区。(3)离开清洁区：沐浴、更衣离开清洁区。3穿脱防护用品的注意事项(1)医用防护口罩的效能持续应用6h8 h，遇污染或潮湿，应及时更换。(2) 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。(3)医务人员接触，多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。(4173、)接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。(5) 防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。(6) 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。(7) 隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5 及时就诊。(8) 医务人员应严格执行区域划分的流程， 按程序做好个人防护，方可进入病区，下班前应沐浴、更衣后，方可离开隔离区。七、口罩的戴摘方法1口罩佩戴方法2摘口罩方法八、戴护目镜或防护面罩的方法 1戴上护自镜或防护面罩图B. 1, 2摘护目镜或面罩的方法图 B. 2 九、戴脱无菌手套方法1戴无菌手套方法 图 C.1 图 C.2 图C.3 图C.42脱手套的方法 图174、C.5 图C.6 图C.7十、隔离衣穿脱方法1穿隔离衣方法2 脱隔离衣方法十一、 防护服穿脱方法1穿防护服 联体或分体防护服，应遵循先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。2脱防护服3脱联体防护服十二、常见传染病传染源、传播途径及隔离预防常见传染病传染源、传播途径及隔离预防疾病名称传 染 源传 播 途 径隔 离 预 防 空气飞沫接触生物媒介口罩帽子手套防护镜隔离衣防护服鞋套病毒性肝炎甲型、戊型潜伏期末期和急性期患者乙型、丙型、丁型急性和慢性病人及病毒携带者麻疹麻疹患者流行性腮腺炎早期患者和隐性感染者脊髓灰质炎患者和病毒携带者苍蝇、蟑螂流行性出血热啮齿类动物、猫、猪、狗、家兔狂犬病175、患病或隐性感染的犬、猫、家畜和野兽伤寒、副伤寒患者和带菌者细菌性痢疾患者和带菌者霍乱患者和带菌者猩红热患者和带菌者白喉患者、恢复期或健康带菌者百日咳患者流行性脑脊髓膜炎流脑患者和脑膜炎双球菌携带者鼠疫肺鼠疫感染了鼠疫杆菌的啮齿类动物和患者鼠蚤腺鼠疫感染了鼠疫杆菌的啮齿类动物和患者鼠蚤炭疽患病的食草类动物和患者流行性感冒患者和隐性感染者肺结核开放性肺结核患者 SARS患者HIV患者和病毒携带者手足口病患者和隐性感染者梅毒梅毒螺旋体感染者淋病淋球菌感染者人感染高致病性禽流感病禽、健康带毒的禽注1：在传播途径一列中，“”：其中传播途径之一；“”：主要传播途径。注2：在隔离预防一列中，“”：应采取的防176、护措施；“”：工作需要可采取的防护措施；“”：为接触患者的血液、体液而传播；“”：为性接触或接触患者的血液、体液而传播；“”：为性接触或接触患者分泌物污染的物品而传播。十三、常见传染病潜伏期、隔离期和观察期常见传染病潜伏期、隔离期和观察期疾病名称潜伏期（d）隔离时间密切接触者观察常见最短最长病毒性肝炎甲型30 1545 自发病日起隔离4周甲、戊型，急性乙、丙型肝炎密切接触者医学观察6周乙型70 30180 隔离至肝功能正常，并且HBV DNA、HCV RNA、HDV RNA转阴丙型8周2周26周丁型6周12周3周12周戊型401575 自发病日起隔离4周麻疹10621 自发病日起至出疹后5d，177、伴呼吸道并发症者应延长到出诊后10d医学观察21d流行性腮腺炎1421 830 自发病日起至腮腺消肿为止医学观察21d脊髓灰质炎514335自发病日起至少隔离40d，第1周呼吸、消化道隔离，1周后消化道隔离医学观察20d流行性出血热714446至症状消失狂犬病1月3月5d19年至症状消失伤寒714360体温正常后15d或症状消失后5d、10d便培养2次阴性医学观察21d副伤寒810215细菌性痢疾14数h7d症状消失后隔日一次便培养，连续2次阴性医学观察7d霍乱13数h7d症状消失后6d并隔日一次便培养，连续3次阴性医学观察5d，便培养3次阴性并服药预防猩红热2517自治疗日起不少于7d，且咽178、拭子培养3次阴性医学观察7d白喉2417症状消失后咽拭子培养2次（隔日1次）阴性，并至少症状消失后7d医学观察7d百日咳710221自发病起40d或痉咳后30d医学观察21d流行性脑脊髓膜炎23110症状消失后3d，不少于病后7d医学观察7d鼠疫肺鼠疫13数h12d症状消失后痰培养6次阴性接触者医学观察9d，预防接种者观察12d腺鼠疫2518淋巴肿大完全消散后再观察7d炭疽150.514症状消失，溃疡愈合，分泌物或排泄物培养2次（间隔5d）阴性医学观察8d12d流行性感冒13数h4d体温正常2d或病后7d医学观察4d肺结核1470隐性感染可持续终生症状消失后连续3次痰培养结核菌阴性医学观察70179、dSARS45214症状消失后5d7d医学观察14dHIV2d10年数月15年终生采取血液隔离医学观察6个月手足口病27治愈医学观察7d梅毒2d3周1090完全治愈医学观察90d，90d内有过性接触的予以青霉素治疗。淋病25114感染的新生儿、青春期前儿童隔离至有效抗生素治疗后24h；成人治愈医学观察14d人感染高致病性禽流感3437目前尚无人传染人医学观察21d十四、常见耐药性细菌感染病人的隔离措施常见多重耐药菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严180、格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循医务人员手卫生规范严格遵循医务人员手卫生规范遵循医务人员手卫生规范眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运181、送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈十一、医院感染临床病例监测的标准操作规程医院感染临床病例监测是控制医院感染的重要工作之一。我院的医院感染临床病例监测主要包括全面综合性监测和目标性监测两个方面等。一、全面综合性监测全面综合性监测是对所有住院病人和工作人员的医院感染发生情况及其有关因素进行综合性监测。主要有发病率调查和现患率调查两种方法。（一）发病率监测1监测方法：科室发生医182、院感染散发病例经管医生应24小时之内报感染管理科。临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告及感染管理科汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。2主要计算指标： 医院感染（例次）发病率100%观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。3、反馈方式：每季度由院感专职人员结合历史同期和上季医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。 （二）现患率调查医院感染现患率调查是指在特定的时间内对某一特定的人群(如某院某日的全部住院病人)的医院感染的分布状况进行的调查，又称现况调查183、或横断面调查。它能在较短时间内完成，需要的人力物力较少，因而易于开展。一般在开展医院监测研究工作之前或无力开展医院感染全面监测的医院以及进行大范围人群的医院感染调查时，均采用现患率调查。由于现患率调查具有省时、省力，得结果快等特点，所以在医院感染调研中应用相当广泛。目前我院主要在上级部门要求时，配合做现患率调查。1监测方法(1)调查对象：在调查日中全部住院病人均计入调查范围，包括当日出院病人，但不包括当日新入院病人。(2)调查方法：采用横断面调查方法，各病区调查人员由医院感染专、兼职人员和住院总医师组成，调查人员首先得到该病房住院总人数及名单，在确定调查时间、调查范围、调查人群、统一培训调查员184、后才开始调查，并要求在调查前7d内，对住院病人完善各项与感染性疾病有关的检查，调查日要求在架病历调查和床旁调查相结合，病历调查可获得完整的病历记录和实验室资料，床旁调查又能进一步获得病人的病史、症状和体症，床旁调查人员应注意询问方法与技巧，着重注意住院时间长、病情严重、免疫力下降和接受侵入性操作的患者。每例病人按要求填写调查表。所有在调查日中处于医院感染状态的患者，均计入医院感染。2主要计算指标日医院感染（例次）发病率10003反馈方式：院感专职人员结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。 二、目标185、性监测（一）手术切口医院感染目标性监测由专职人员监测与临床医务人员报告相结合；住院监测与出院监测相结合。1监测方法：对胆囊手术、结肠手术、乳房切除术、子宫切除术、全髋关节置换术的所有出院病人，由住院医师按要求填写调查表，调查中处于医院感染状态的患者，均计入医院感染。医院感染专职人员对无医院感染出院病人进行跟踪反馈。2主要计算指标手术部位感染发病率 100%某危险指数手术感染发病率100%3反馈方式：医院感染专职人员结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。（二）重症监护病房（ICU）医院感染目标性监测1监测方法：对每月的出院病人，186、由病区院感兼职医师和护士根据查房结果、病史记录和检验报告等判断是否发生导管相关的医院感染，填写监测登记表，每月上报医院感染管理科；每天填写ICU患者日志及各危险等级登记表；医院感染专职人员定期巡视ICU病房，复核填写的登记表。2主要计算指标尿道插管使用率= 100%中心静脉插管使用率=100%呼吸机使用率= 100% 泌尿道插管相关泌尿道感染发病率1000 血管导管相关血流感染发病率1000呼吸机相关肺炎感染发病率10003反馈方式：结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。三、抗菌药物使用的监测调查抗菌药物使用情况，促进抗菌187、药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。1监测方法：普查4、10月和平时抽样调查方法，调查某日或某时间段住院（出院）抗菌药物使用情况。采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。2主要计算指标出院患者抗菌药物使用率100%住院患者抗菌药物使用率100%抗菌药物的DDD频数每千住院日某抗菌药物的DDD频数 1000累计住院日数治疗使用抗菌药物构成比100%预防性使用抗菌药物构成比100%门诊处方抗菌药物使用率 100%3反馈方式：抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。十二、微生物实验室生物安全管理标准操作规程188、由于新的感染性病原体的不断涌现，抗生素的耐药性问题日益严重，新的诊断和治疗技术的应用，以及生物恐怖的潜在危险，提高实验室的生物安全再一次成为人们的关注点。临床微生物实验室工作人员面临着职业暴露于感染性病原体的危险。其中，最危险的操作是标本的处理和接种。由于人员感染后处于亚临床表现或实验室管理层没有上报，实验室获得性感染的实际发生率可能比已知的多得多。采用适当的生物安全防护可以将感染的危险性降至最低。生物安全防护包括安全设备、个体防护装置和措施，实验室的特殊设计和建筑要求，严格的管理制度和标准化的操作程序及规程。其中，规范的微生物学操作技术是实验室生物安全的基础，专门的实验设备仅仅是一种补充，绝189、不能替代正确的操作规范。根据有关规定，医院临床微生物实验室属于二级生物安全水平实验室。一.实验室生物安全规程1进入规定：在实验室入口处贴生物危害警告标志， 未经许可，非工作人员不得进入实验室；实验室总门应保持关闭状态。2个人防护(1)工作服：在实验室工作时，必须穿着工作服；(2)手套：在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性的材料的操作时，应戴上合适的手套。脱手套后必须洗手。用过的一次性手套应丢入感染性废物袋内（贴有生物危险级标志的黄色垃圾袋）；(3)洗手：在处理完感染性材料后，以及在离开实验室前，都必须洗手。手要完全抹上皂液，搓洗至少10 秒钟，纸巾擦干；(4)其他防护：当190、有可能受到喷溅物污染、碰撞或人工紫外线辐射的伤害时，必须戴合适的安全眼镜；(5)禁止在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆和处理隐形眼镜，禁止在实验室工作区域内储存食品和饮料；(6)不得穿着实验室工作服离开实验室，不得在实验室内穿露脚趾的鞋子，在实验室内用过的工作服不得和日常服装放在同一柜子内。二、实验室工作区1实验室应保持清洁整齐，严禁摆放和实验无关的物品；2每天工作结束之后，必须用含有效氯500mg/L消毒工作台面。用75%酒精消毒生物安全柜台面。活性物质溅出后要随时消毒，严重污染时用含有效氯3000mg/L用以消毒；3所有受到污染的材料、标本和培养物应废弃于感染性废物袋内，而生活垃圾应弃191、于黑色垃圾袋，不能混淆。需要清洁再利用的材料，必须先经高压灭菌处理；4需要带出实验室的手写文件必须保证在实验室内没有受到污染。三、实验室操作技术1标本的安全操作(1)标本容器：标本用防漏的有盖的塑料容器盛装，容器上贴标签。化验单不能卷在容器外面，而是要分开放置；(2)标本接收：在实验室专门的接收窗口接收标本；(3)打开包装：容器要在生物安全柜内打开，并准备好含氯消毒剂。容器有破碎或标本泄漏时，要填写拒收单。2实验室的基本安全操作所有标本在生物安全柜内操作，要尽量减少气溶胶和微小液滴形成。在工作台面放置一块浸有含氯消毒液的纱布，使用后按感染性废弃物处理。表.实验室的基本安全操作感染性物质传播途径192、材料和操作目标正确的操作经呼吸道吸入接种针和环避免被接种物洒落微生物接种环的直径为23mm完全封闭，长度小于6cm 以减小抖动接种标本避免产生气溶胶电子加热器消毒接种环不在培养基上冷却接种环在培养基上划线避免病原体溅起轻轻划线标本涂片避免产生气溶胶不直接倒在玻片上痰液涂片干燥避免产生气溶胶不用明火烧移液管避免产生气溶胶不能反复吹吸混合含有感染性物质的溶液不需要排出最后一滴液体经消化道摄入移液管避免经口摄入严禁用口吸移液管实验材料避免经口摄入严禁将实验材料置于口内严禁舔标签不能在实验室内饮食和储存食品，嘴里不应有笔或口香糖等物品皮肤和眼睛接触戴手套避免接触感染性物质操作时应戴一次性手套，避免触摸193、口、眼及面部锐器损伤皮下注射针头避免意外注入感染性物质减少使用注射器和针头用过的针头禁止折弯、剪断、折断、重新盖帽、从注射器取下，禁止用手直接操作注射器不能用于移液针头、玻片以及破碎的玻璃避免意外受伤丢弃在锐器盒中血培养瓶避免锐器损伤针刺入瓶时注意安全3实验室的其他安全操作(1)血清分离7. 操作时应戴手套及防护眼镜；8. 血液和血清应当小心吸取，而不能倾倒。严禁用口吸移液管；9. 移液管使用后应完全浸入含氯消毒液中30min。然后高压灭菌（121 1-1.5bar 20min）,清洗消毒后备用；10. 带有血凝块等的废弃标本管，在加盖后放入感染性废物袋在内高压灭菌；11. 备含氯消毒剂清除喷194、溅和溢出标本。(2)装有冻干感染性物质安瓿的开启12. 在生物安全柜内操作；13. 首先用75酒精清洁安瓿外表面；14. 如果管内有棉花或纤维塞，可以在管上靠近棉花或纤维塞的中部锉一痕迹；15. 用75酒精浸泡的纱布将安瓿包起来以保护双手，然后手持安瓿从标记的锉痕处打开；16. 将顶部小心移去，放入锐器盒内；17. 如果塞子仍然在安瓿上，用消毒镊子除去，弃于感染性废物袋内；18. 缓慢向安瓿中加入营养肉汤以重悬冻干物，避免出现泡沫。8. 实验室设备和仪器1生物安全柜(1)操作步骤19. 开启电源和内外风扇；20. 在机器预热时将所有必需的物品置于安全柜内；21. 准备一块浸有75%酒精的沙布；195、22. 开始工作前及完成工作后，让安全柜工作5min 来完成“净化”过程；23. 手和双臂伸入到生物安全柜中等待大约一分钟，以使安全柜调整完毕才开始对物品进行处理；24. 接种环灭菌时，用电子加热器，而不应使用明火；25. 在实验结束时，生物安全柜里的所有物品都应清除表面污染，标本和培养基移出安全柜；26. 每天实验结束时，用75%酒精擦拭工作台面、四壁及玻璃的内外侧等部位来清除污染；27. 有标本溢出等污染时，用含氯消毒，然后用水再次进行擦拭。(2)注意事项28. 每次开始实验之前将所需物品置于安全柜内，以尽可能减少双臂进出次数；29. 双臂应该垂直地缓慢进出前面的开口；30. 尽量减少操作196、者身后的人员活动；31. 生物安全柜在使用中不能打开玻璃观察挡板；32. 在生物安全柜内操作时，不能进行文字工作；33. 级生物安全柜前面的进气格栅不能被纸、仪器设备或其他物品阻挡；34. 所有物品应尽可能地放在靠近工作台后缘的位置，但不阻挡后部格栅；35. 可产生气溶胶的设备（如混匀器、离心机等）应靠近安全柜的后部放置；36. 生物危害性废弃物袋放在安全柜内右侧，袋中放入含氯消毒剂；37. 房间中有人时要关闭紫外线灯，以保护眼睛和皮肤，避免因不慎暴露而造成伤害；38. 安全柜一直维持运行状态（8小时工作期间），不能反复开关；39. 当气流警报响起时，立刻停止工作，并报告生物安全负责人。2 低197、温超速离心机(1)按照操作手册操作离心机；(2)正确放置十字轴和离心桶；(3)在使用前检查离心管和盛放离心标本的容器是否破损；(4)用于离心的试管和标本容器应当牢固盖紧；(5)离心桶的装载、平衡必须在生物安全柜内进行；(6)离心桶和十字轴按重量配对，并在装载离心管后正确平衡；(7)离心管不能装得过满，液面距离心管口留出一定空间，否则会导致漏液；(8)空离心管用蒸馏水来平衡；(9)每次使用后，要用75酒精清除离心桶、转子和离心机腔的污染；(10)每天检查离心机转子部位的腔壁是否被污染或弄脏，离心转子和离心桶是否有腐蚀或细微裂痕。3组织研磨器(1)戴上手套并用含75酒精的纱布包住玻璃研磨器；(2)198、在生物安全柜内进行组织研磨器的打开和操作。4冰箱与冰柜的维护和使用(1)冰箱和低温冰箱通常每半年除霜和清洁，如有特殊情况应立即除霜和清理，清理出在储存过程中破碎的安瓿和试管等物品。清理时应戴厚橡胶手套并进行面部防护；(2)储存在冰箱内的所有容器清楚地标明内装物品的名称、储存日期和储存者的姓名。未标明的或废旧物品应高压灭菌后丢弃；(3)由微生物室保存一份冻存物品的清单；(4)冰箱内不能放置易燃溶液。五、实验室意外事件或事故处理工作人员在操作过程中发生意外，如针刺和切伤、皮肤污染、感染性标本溅及体表和口鼻眼内等视为安全事故。出现生物危害物的溢出、事故以及明显或可能暴露于高传染性物质时，必须向部门负199、责人主任报告。实验室保存这些事件或事故的书面报告。生物危害物的溢出是指具有高度传染性或危害性的感染性物质（如结核分枝杆菌）的明显溢出（如标本打翻或离心管破裂）。1 生物危害物的溢出处理(1)潜在危害性气溶胶的释放（在生物安全柜以外）40. 所有人员必须立即撤离相关区域；41. 立即报告部门负责人；42. 为了使气溶胶排出和使较大的粒子沉降，在1 h 内严禁人员入内；43. 门口张贴“禁止进入”的标志，过了相应时间后，在生物安全负责人的指导下来清除污染；生物危害物溢出清除程序：2.5 戴手套、口罩，穿防护服，必要时进行脸和眼睛防护；2.6 用布覆盖并吸收溢出物；2.7 向布上倾倒消毒剂，并覆盖周200、围区域；2.8 使用消毒剂时，从溢出区域的外围开始，朝向中心进行处理；2.9 作用60min后，将布以及污染材料清理掉。如果含有碎玻璃或其他锐器，玻璃碎片应用镊子清理，使用簸箕来收集处理过的物品，并将它们置于锐器盒中以待处理；2.10 再次用消毒剂擦拭污染区域（如有必要，重复第25步）；2.11 污染材料及用于清理的布和抹布放入感染性废物袋内；2.12 如果用簸箕清理破碎物，应当将其放在消毒液内浸泡；2.13 如果实验表格或其他打印或手写材料被污染，应将这些信息复制，并将原件置于感染性废物袋内；2.14 在成功消毒后，报告部门负责人目前溢出区域的清除污染工作已经完成。(2)潜在危害性气溶胶的释201、放（在生物安全柜内）44. 在安全柜处于工作状态下立即进行清理；45. 使用消毒剂，并在处理过程中尽可能减少气溶胶的生成，作用60min，再用水擦拭干净；46. 所有接触溢出物品的材料都要用75%酒精消毒和或高压灭菌。(3)未装可封闭离心桶的离心机内盛有潜在感染性物质的离心管发生破裂5 关闭机器电源，让机器密闭30min使气溶胶沉积；6 通知生物安全负责人；7 戴厚橡胶手套操作；8 破碎的离心管、离心桶、十字轴和转子都放在75%酒精内；9 未破损的带盖离心管应放在另一个有75%酒精的容器中，然后回收；10 离心机内腔用75%酒精擦拭；11 清理时所使用的全部材料都按感染性废弃物处理，放入感染性202、废物袋内。2 刺伤、切割伤或擦伤(1)受伤人员用流水清洗双手和受伤部位；(2)使用碘伏进行皮肤消毒，必要时去门急诊进行相应处理；(3)记录受伤原因和相关的微生物，并应保留完整的医疗记录。3经胃肠道摄入潜在感染性物质(1)受害人脱下防护服；(2)去医院门急诊进行相应的处理；(3)报告摄入材料的鉴定和事故发生的细节，并保留完整的医疗记录。六、废弃物处理废弃物处理的原则是所有感染性物品必须在实验室内清除污染，应采用高压灭菌方法。 1培养基、组织、体液等废弃物处理(1)放在感染性废物袋内储存、运输及消毒灭菌；(2)在丢弃之前高压灭菌消毒；(3)高压灭菌后由暂存点工作人员回收至医院废物集中储存点；(4)203、运送前必须检查医疗废物收集袋或容器封口是否严密，是否破损、泄漏，如有破损、泄漏应加套防漏感染性废物袋确保运送途中安全；(5)运输推车采用含氯消毒剂擦拭消毒，上、下午工作结束后各一次。2锐器盒处理(1)锐器盒采用有资质的厂家所生产的标准利器盒 ；(2)锐器盒盛装废物3/4时即封口；(3)由暂存点工作人员回收至医院废物集中储存点。十三、医务人员锐器伤及血（体）液职业暴露防护操作规程为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染，特制定操作规程。 一、基本概念：医务人员血（体）液职业暴露是指医务人员从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮204、肤、粘膜，或者是被污染的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。二、预防原则医务人员的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取预防措施。三、报告程序任何医护人员发生血液、体液职业暴露（刺伤、割伤、粘膜接触等），应迅速报告医务科科。医务科应迅速了解患者的情况、发生职业暴露的经过，指导医护人员填好血（体）液职业暴露个案登记表，由专家确诊后给予预防治疗方案。对发生职业暴露风险较大的情况，在诊治前应对患者进行相关检测。检验科发现HIV初筛阳性患者，应立即通知临床科室及医务科，最后由省疾病控制中心进行确205、诊检测。四、具体措施1医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。2禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽；禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。3手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。4使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。5医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或者手消毒。6在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；206、有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。7处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。8所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。 五、局部处理措施1锐器伤后，依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，禁止进行伤口的局部挤压。2受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如70%的酒精或者0.5%碘伏进行消毒。 3粘膜暴露后，用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。六、报告程序1报告部门负责人，医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告。2填写“职业暴露个案登207、记表”，部门负责人签字后立即送交医务科报告。七、评估预防1如患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、丙肝、HIV检测结果，医务科应立即给发生职业暴露的医护人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单。2如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，患者的主管医生应立即给患者进行乙肝、丙肝、HIV检测。3患者HbsAg(+)：医务人员抗HBs10mU/ml或抗HBs水平不详，应立即注射HBIG200400U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗20ug，于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗。医务人员抗HBs10mU/ml者,可不进行特殊处理。4患者抗HCV（+）：发生职业暴露的医务人员抗HCV（）208、，暴露后3个月、6个月检查抗HCV、HLT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。5患者抗HIV（+）：医务科应立即向分管院长及疾控中心报告，由疾病预防控制中心进行调查与治疗指导。根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗 HIV。6患者TPHA（+）：推荐药物治疗。八、随访咨询1医教科督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。2如为艾滋病病毒职业暴露， 应注意保密。十四、多重耐药菌株预防与控制标准操作规程当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，并在全院公布感染发209、生情况，并将此报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐泰能等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。一、多重耐药菌株监测的目标：1MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2VRE（耐万古肠球菌）3PDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）4耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等二、诊断与报告：诊断主要依赖于病原微生物的诊断，因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防止扩散、流行。1临床微生物210、实验室发现及时电话报告医院感染管理科 。2各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染管理科。3感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。三、抗菌药物的合理使用指导：1按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，减轻抗生素选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相关耐药菌株被选择。2发现以上多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科，同时请感染性疾病科、呼吸科或抗菌药物指导小组成员进行会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。四、消毒隔离措施：1必须进行接触隔离，在床牌和病历卡上标贴醒目的蓝色隔离标识，并通报全科医务人员，以提醒医务人员以及家属，以防止交叉传播。2患者最好进行单独隔离（如M211、RSA、VRE），隔离病房不足时才考虑要进行床边隔离，相同感染病原体者可同住一间。当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3必须尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为一个护士、一个医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4进入病人房间的人员都必须戴清洁手套，在诊疗、护理过程中，如果将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或病人有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洗和手消毒。5在隔离房间门212、口放置一警示牌防止无关人员进入，并提醒进入者应注意预防隔离并在出病室前做好手卫生。手卫生是接触传播最重要的环节，接触患者必须戴手套，操作完成后要及时脱去手套，并按七步法洗手或快速手消毒。6对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、输液架）等不能共用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须经过清洗及消毒（1000mg/L含氯消毒剂）。7进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。8如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明213、对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。9病人附近的环境和医疗器械须每天清洁消毒。指导清洁工用含氯消毒剂每天清洁消毒，在其他地方不能使用该房间使用过的抹布、拖布，使用过的抹布、拖布必须消毒处理。10感染者或携带者应隔离至连续2个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。 五、医疗废物的处理：锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，贴上专用标识，放置在转运箱中，由医院专职人员集中收集后送医疗废物处置中心焚烧处理。六、宣教：1医务人员：制订相应的指南，并发放知识手册，进行专题讲座，如消毒隔离知识、手卫生与医院感染的214、预防等。2工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、抗菌药物合理使用、消毒隔离知识。3病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。如果一旦发现有传播迹象，比如与病人共居一室的其他病人的标本培养出现同一菌种，医院感染管理科应与病房的工作人员合作进行更深入的追踪调查，以防流行的发生。十五、医院感染暴发事件卫生应急处置预案（试行）一、总则（一）目的和依据为控制和消除突然发生在我院的医院感染暴发事件及其造成的危害，指导和规范我院各级机构与部门进行卫生应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，根据省、部有关传染病防治、公共卫生事件应急等法律、法规规定，结合215、本院实际情况，制定本预案。（二）医院感染暴发概念及其分级1医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后才发生的感染。病人在入院前已发生或入院时已处于潜伏期的感染则不属医院感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2医院感染暴发可分为三种类型：（1）某一综合症的暴发。当这种类型的医院感染暴发时，会出现各种不同的感染现象，感染的病原体也可能不相同，但它们都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高等。例如，当消毒供应室灭菌不合格时，同一批“无菌包”可能引起病人不同部位216、的感染。（2）某一系统疾病的暴发。当这种类型的医院感染暴发时，只出现一种相同的感染性疾病，例如，短时间内集中出现泌尿系统感染病例现象，感染的病原体也可能不相同。例如，同一批注射器由于灭菌不合格，可能导致不同病原体引起的不同部位的感染。（3）某一病原体的暴发。当这种类型的医院感染暴发时，原因是由同种同型的病原菌引起的感染。这类感染的类型可有不同的现象，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。例如，如耐中氧西林金黄色葡萄球菌所致感染的流行暴发，可引起病人各个部位的感染。包括某种耐药性质粒在病原体中传播也会导致感染的流行暴发等 。3医院感染暴发事件分级（1）特别重大医院感染暴发事件，这是影响或后果特别217、重大的医院感染暴发事件，这一级别的医院感染暴发事件，由国务院卫生行政部门进行认定。（2）重大医院感染暴发事件，又称级医院感染暴发事件。这一级别的医院感染暴发事件，由省级以上卫生行政部门进行认定。有下列情形之一者属于重大医院感染暴发事件： 发生甲类传染病、肺炭疽医院感染病例或传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感医院感染疑似病例； 发生20例及以上的医院感染暴发病例； 由于医院感染暴发导致10人及以上人身损害后果； 由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 医院感染暴发事件波及二所以上医疗机构； 其它由省级以上卫生行政部门认定的其他重大医院感染暴发事件。（3）较大医院感染暴发事件，又称级医院感染暴发事218、件。有下列情形之一者属于较大医院感染暴发事件： 发生1019例医院感染暴发病例； 发生除甲类传染病外的法定传染病医院感染病例； 由于医院感染暴发导致39人人身损害后果； 其它由市级以上卫生行政部门认定的其他较大医院感染暴发事件。（4）一般医院感染暴发事件，又称级医院感染暴发事件。有下列情形之一者属于一般医院感染暴发事件： 发生59例医院感染暴发病例； 由于医院感染暴发导致3人以下人身损害后果； 其它由县级以上卫生行政部门认定的其他一般医院感染暴发事件。二、预案工作原则本预案启动后,在应急处置医院感染暴发事件的全过程中，应贯穿以下的工作原则：1以人为本，减少危害。当本院突发医院感染暴发事件时，要219、把保障病患者和医务人员的健康和生命安全作为首要任务，积极采取一切措施，避免医院感染暴发事件的扩大化，最大程度地减少突发医院感染暴发事件对病患者及社会造成的伤亡和危害。2统一领导，分级负责，责任到人。在院长的统一领导下，按照分级的职责要求，实行应急处置的管理体制，将应急处置的各项工作责任落实到具体人身上。3快速反应，协同作战。在本预案启动后，医院感染暴发应急处置组织机构必须即刻开始运转，各有关职能部门与临床科室必须以全局利益为重，服从统一指挥、反应灵敏、协调有序、使全院形成一个高效率处置医院感染暴发事件的坚强集体。4进一步加强医院感染暴发事件的监测、预测工作，积极采取措施，防止医院感染暴发事件的220、扩大化或激化。三、医院感染暴发应急处置组织体系1医院感染暴发卫生应急处置领导小组及职责医院感染暴发卫生应急处置领导小组由相关医院领导和部门领导组成，负责对本院的医院感染暴发事件成立与否做出本院最终判断，决定本预案是否启动及预案启动后的事件处置全过程的领导与管理工作。对实施现场卫生应急处置方案及具体措施具有决定权；协调医院各部门的现场卫生应急处置工作，组织现场卫生应急工作所需的各类保障服务，负责监督和管理应急处置过程中的安全防护、疾病防治工作。医院感染暴发卫生应急处置领导小组由以下人员组成：组 长：陈秀清副组长：蔡兰富、蔡微微成 员：鲍巨新、潘小慧、陈镇国、郑俊虎、王笑蓉、冯维良2医院感染暴发卫221、生应急处置技术专家组及职责医院感染暴发卫生应急处置技术专家组（以下简称专家组）由相关科室和部门的医学专家或工作人员组成。专家组又分为医院感染暴发医疗救治小组（以下简称救治组）和感染性疾病防控小组（以下简称防控组）。救治组负责对医院感染暴发事件的级别提出建议；负责制定医院感染暴发事件卫生应急处置方案和实施措施；负责医院感染暴发事件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；负责本预案的终止及后期评估提出建议。防控组负责对医院感染暴发事件的发展态势进行评估；负责制定消除本次医院感染暴发事件根源的卫生措施；负责制定防止医院感染暴发事件的扩大化或激化的方案和实施措施。医院感染暴发卫生应急处置技术专家组由以下222、人员组成组 长：陈秀清副组长：蔡兰富、蔡微微成 员：潘小慧、郑俊虎、温海燕、金丽桂 赵小红 金秀花 3临床科室医院感染兼职监测医生及其职责临床科室设医院感染兼职监测医生一名，负责对本科室病人或医务人员进行医院感染监督和观察。当监测到本科室在短时间内发生3例以上，符合本预案上述医院感染暴发事件三种类型的医院感染现象时，应按本预案规定的医院感染暴发事件报告程序，向医院感染管理科提出书面报告。四、预案的启动本预案的启动包括医院感染暴发事件报告程序和医院感染暴发事件认定程序两个部分，前者为后者的根据。(一) 医院感染暴发事件报告程序1医院感染暴发事件报告程序的依据当短时间内出现3例以上，符合本预案上述223、医院感染暴发事件三种类型的医院感染现象时，应视为进入医院感染暴发事件的临战预警状态，立即启动医院感染暴发事件报告程序。2医院感染暴发事件报告程序及责任人（1）发生3例以上医院感染暴发病例的所在临床科室，应由本科室的医院感染监控医生填写医院感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，务必在12小时之内上报医院感染管理科，并按照事先规定电话联系方法进行电话报告医院感染管理科；如事先规定的电话报告方法未能畅通，应立即向医务科或院长直接报告。（2）微生物室在短时间内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重224、耐药的病原体，如耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA），务必在12小时内电话或当面报告医院感染管理科负责人；如事先规定的电话报告方法未能畅通，应立即向医务科或院长直接报告。（3）在收到医院感染兼职监测医生的书面紧急报告或接到微生物室的电话或当面报告后，医院感染管理科负责人应在1小时之内向本院医院感染暴发卫生应急处置领导小组组长进行电话报告，同时报告分管院领导，另外还应同时向医务科、护理部、设备科及总务科进行通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。(二) 医院感染暴发事件确认程序1在医院感染暴发事件报告程序启动后，医院感染暴发卫生应急处置领导225、小组组长应在6小时之内召开医院感染暴发卫生应急处置领导小组紧急会议，根据临床科室医院感染监测医生或微生物室的报告情况，研究确定是否启动本预案。当领导小组成员出现不同意见时，应采取举手表决的方式进行表决，以少数服从多数的方法决定是否启动本预案，最后由院长决定本预案是否正式启动。2在本预案启动后，应由院长在12小时之内向区市卫生行政部门进行报告。3在本预案启动后，专家组必须在6小时之内召开会议，研究制定医院感染暴发事件卫生应急处置方案和实施措施；负责医院感染暴发事件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；负责对医院感染暴发事件的发展态势进行评估；负责制定消除本次医院感染暴发事件根源的卫生措施；负责制226、定防止医院感染暴发事件的扩大化或激化的方案和实施措施。五、预案启动后相关部门的职责1各临床科室医院感染管理小组：立即召开医院感染管理小组会议，布置本科室紧急开展医院感染检查工作，检查本科室有无漏报、瞒报医院感染病例，消除违反医院感染制度的现象，堵塞可能导致医院感染事故的漏洞，并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组安排，调度技术力量，支持本院应急处置医院感染暴发事件。2微生物室：承担相关检测工作，注意保存菌种以备进一步检测分析。法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。3医院感染管理科：在收到报告后的第一时间到达现场进行调查，协调有关临床科室进行应急处理和进行具体的技术227、指导，监督检查防控措施执行情况；协助医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集，病人分流转运及转运途中的医疗监护；指导临床对相关人员采取医学隔离措施，对现场采取消毒隔离措施；协助组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查。负责协助流调人员现场信息的收集、研制和上报工作。4医务科：在接到医院感染暴发事件通报后，应立即组织协调感染性疾病科等相关科室专家对感染病例的确认、诊断、治疗等医疗救护等任务。并根据医院感染暴发卫生应急处置专家组的进一步安排，调度全院卫生技术力量，进行医院感染暴发事件的应急处置工作。5护理部：在接到医院感染暴发事件通报后，应立即对相关临床科室的护理措施进行检查，发228、现医院感染方面的问题要立即采取纠正措施。并根据医院感染暴发卫生应急处置专家组的进一步安排，调度全院护理力量，进行医院感染暴发事件的应急处置工作。在医院感染暴发期间，积极协助调查医院感染发生原因分析、做好标本采集、消毒隔离等医院感染控制措施工作的实施，切断传播途径，保障救治感染患者护理人员的调配等。6设备科：在接到医院感染暴发事件通报后，应立即布置相关临床科室的医疗设备检查、维修工作；立即检查本院设备库存状况，做好医院感染暴发事件处理中额外需要的防护服、可呼吸面罩、防护帽、口罩等防护设备的准备工作。并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急设备或进行紧急采购。7总务科：在接到医229、院感染暴发事件通报后，应立即检查本院医院感染器材的库存情况，做好医院感染暴发应急处理中额外需要的废物收集袋、利器盒、周转箱、转运车、消毒隔离器具等器材的供应工作。并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急器材或进行紧急采购。8药剂科：在接到医院感染暴发事件通报后，应立即检查本院药剂的库存情况，做好医院感染暴发应急处理中药剂的准备工作。并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急处置需要的药剂或进行紧急采购。六、预案终止(一) 终止条件：1.医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除。2.最后一例医院感染传染病例发生后无新的病例出现。(二) 预案终止程序由负责医230、院感染暴发卫生应急处置领导小组与专家对医院感染暴发事件进行评估后，由院长向市卫生局正式提出终止本预案的专门报告。在接到卫生局同意本院终止本预案的正式通知后，本预案终止生效。七、医院感染暴发监测、处置流程专职人员前瞻性监测，出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例医院感染病例报告院感科院感科对病例进行确诊，核实流行或爆发进行流行病学调查：对病例的科室、时间、人群的分布进行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染因素进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等分析调查资料制定控制措施初步对感染者、可231、疑感染者及相关接触者进行隔离根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）尽快制定针对性的隔离、治疗措施报告院领导上报上级卫生行政部门写出调查报告、制定防控、治疗措施密切配合上级卫生行政部门进行调查、控制工作：包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等总结经验教训，进行结果反馈启动应急预案临床医务人员监测，微生物室人员监测协助上级卫生行政部门做好相关的调查、控制工作。包括：调查采样、现场询问、患者隔离等十六、重大传染病（或不明原因疾病）暴发流行院内感染控制预案一、建立健全突232、发事件组织机构，成立领导小组，正确指挥，快速反应，积极应对。1根据传染病流行情况及时成立领导工作小组。2技术专家组，对遇到的突发事件的处置进行指导。3及时报告请示，根据卫生部的有关规定，按规定时间向市疾控中心和市卫生局报告，同时开展流行病学调查，采取必要的控制措施，将突发事件情况的措施和现状进行汇报。4及时对决策作出必要的调整和修改，在收集信息基础上，计划执行过程一定要保持灵活性，必要时进行调整。5重视与公众和新闻媒介合作；通过媒体，让社会了解事件的真相、医院态度；通过媒体树立医院在突发事件中的好形象。二、强调分工合作 在处置突发事件的过程中，强调相互配合，防止相互推委，做好人员、财产、设备等233、筹备工作： 医疗组：负责诊断、治疗、抢救预防等工作。感染管理组：负责疫情报告、个案调查，医院感染控制措施的制定、监督指导工作。 后勤保障组：负责药品、设备、器材、病房设施等工作。 三、采取果断措施，切断一切感染途径 1. 开展健康教育，提高防护意识：利用院周会、专题会议等形式进行动员，及时组织专家对传染病暴发流行、不明原因疾病、医院感染暴发流行的发病原因、诊断标准、治疗原则进行专题讲座及重点科室的所有工作人员强化培训，使医务人员熟练掌握防治知识和技能，做好自我防护工作。 2. 准备防护用品预防用药：筹备和购买防护用品及预防药品。 3. 认真执行传染病防治法，开展传染病预检分诊工作。对传染病病人234、重点可疑病人及时上报疫情。建立隔离区，对病区进行分区（清洁区 半污染区、污染区），配备必要的设备。 4. 对隔离病区医务人员实行隔离管理和重点保护。医务人员参加严重传染病治疗期间，严禁离开隔离区，同时，为他们在病区内提供必需生活用品等，在规定时间内进行隔离医学观察。 5. 加强医疗废弃物管理：隔离病区内污物通道与医疗通道严格区分，医疗废弃物严格包装后由专门通道送到固定地点，能焚烧的立即焚烧；需要重复使用和不能焚烧处理应进行消毒浸泡处理直接通过专门通道运送到指定地点处理。加大污水处理的消毒剂量。 6. 加强消毒管理：对全院医疗工作地点和病区进行随时消毒和终末消毒，感管科负责督促检查，工作人员严235、格执行标准预防措施。对隔离病区内的污染物品要严格按照相应的消毒隔离措施进行处理。 7. 保护易感受人群：根据疫情对易感人群发放预防用药。对重点科室及隔离病区的工作人员还要配发隔离衣、防护口罩、防护眼镜等防护物品。四、常见重大传染病的应急处理流程 （一）传染性非典型肺炎和不明原因疾病的应急处理流程1.疫情报告。首诊医生发现非典病例或疑似病例或不明原因疾病时，应以最快的方式向医务科和感染管理科报告，由感管科和医务科逐级报告院领导和当地疾病预防控制机构报告。疾病预防控制机构接到疫情报告后，经初步核实诊断后，以最快的方式向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。 2.当地疾病预防控制机构立即派员赶236、赴现场进行流行病学调查，了解疫情发生的时间、地点、发病情况，核实诊断，查找传染源和传播途径，作出初步分析和判断，并采取控制措施，防治疫情的扩散。 3.对病人进行隔离治疗、原则上对病人或疑似病人实现就地隔离治疗，各地指定具备呼吸道传染病急救和隔离条件的医院，就地相对集中收治病人。及时采样检测，必要时送上级疾病预防控制机构检测。 4.按照传染性非典型肺炎密切接触者判定标准和处理原则，对病人或疑似病人发病后的密切接触者要进行医学观察2周，一般采取居家医学观察，必要时集中观察。 5.疫点消毒处理:疾病预防控制机构要及时对疫点(包括患者住所、工作场所等)按照传染性非典型肺炎防治消毒技术的要求进行消毒处理237、。 6.在流行病学调查的基础上，分析疫情发展趋势，提出相应的控制和预防措施。 7.交通卫生检疫:根据非典疫情形势，对国务院有关部门和各省级人民政府宣布实行国内交通检疫的地区，采取严格的交通检疫措施，及时发现和控制病人或疑似病人，防止疫情借交通工具及其乘运人员传播。 处理流程：首诊医生发现非典病例或疑似病例或不明原因疾病时疫情报告医务科、感管科逐级上报疫情防疫站立即派员赶赴现场进行流行病学调查作出初步分析和判断，并采取控制措施对病人进行隔离治疗疫点消毒处理交通卫生检疫 （二）鼠疫应急处理流程1. 首诊医生发现鼠疫病人，应立即报告医务科和感管科，经过初步调查与分析判断立即报告防疫机构。防疫机构向发238、病单位了解疫情的发生经过和发展情况，对疫情作出初步判断，分析流行趋势，实施严密隔离病人和疑似病人、封锁疫点、管理疫区等防疫措施。 2.核实诊断(确诊时限要求2天内)。个案调查包括临床表现、流行病学暴露史等，结合病人淋巴液细菌培养和血清学检查进行诊断。 3.紧急疫情报告。发现鼠疫病人或疑似病人史重大疫情，发病单位必须按照规定以最快的方式报告疾病预防控制机构和卫生行政部门。 4.封锁疫点，管理疫区。 5.隔离治疗病人与疑似病人。 6.深入进行流行病学调查。包括疫源地、宿主、传播媒介等情况的调查，流行病学史，并追查病人的密切接触者和患鼠疫动物的接触者。 7.补充完善防治措施:严格控制传染源，切断传播239、途径和保护易感者。 处理流程：首诊医生发现鼠疫病人应立即报告医务科、感管科初步调查与分析判断核实诊断对疫情作出初步判断，分析流行趋势，实施严密隔离病人和疑似病人、封锁疫点、管理疫区等防疫措施紧急疫情报告封锁疫点，管理疫区。（三）炭疽疫情应急处理流程1. 首诊医生发现炭疽病人应立即报告医务科和感管科，经过初步调查与分析判断立即报告防疫机构疫情的初步调查与分析判断。了解疫情发生、发展情况，检查部分病人，进行现场查看，采集部分病人及现场可疑物品标本做检验。根据流行病学暴露史和特殊的临床表现对疫情作出初步判断。 2.实施疫源地处理、管理传染源、切断传播途径及保护易感人群的措施，迅速控制疫情。 3.核实240、诊断。进一步调查病例或疑似病例的临床表现，流行病学接触史和暴露史，采集病人生物标本，根据诊断标准作出诊断。 4.隔离治疗病人。进行病原治疗和对症治疗。 5.深入进行流行病学调查 ：发病地区、时间、人群分布的调查。 根据暴发、流行原因的初步分析，对可疑炭疽死亡的家畜进行细菌学与血清学检查。调查与患者及病畜、死畜、可能污染的畜产品和土壤等的接触者进行登记和调查。根据个案调查和上述流行病学调查结果，分析暴发、流行原因、传染源、传播途径及其影响因素等。 6综合分析流行病学调查结果，采取相应控制措施，防止疫情扩散。 处理流程：首诊医生发现炭疽病人应立即报告医务科、感管科逐级上报疫情防疫站立即派员赶赴现场241、进行流行病学调查作出初步分析和判断，并采取控制措施对病人进行隔离治疗疫点消毒处理。十七、医疗废物意外事故应急预案为防止我院医疗废物流失、泄露、扩散引起传染病的传播或者环境污染事故，特制定本应急预案。医疗废物流失是指，医疗废物在收集、运送、储存、处置过程中发生医疗废物的种类、数量、质量的丢失；医疗废物的泄漏是指在收集、运送、储存、处置过程中发生包装物或容器破损而发生医疗废物洒落在周围环境的现象；医疗废物的扩散是指传染或疑似病人的医疗废物在收集、运送、储存、处置过程中发生流失、泄露引起传染病的传播或周围环境污染。如果发生医疗废物的流失、泄漏、扩散的意外事故的发生应当立即采取应急控制措施，以防污染扩242、散。一、组织管理 成立医院废物管理领导组织：组长：杜文君 副组长：余筱玲、陈秀清 组员：鲍巨新、周毅、蔡微微、张文芳、蔡兰富、潘小慧、陈冬云、冯维良、陈镇国、舒雪梅、赵小红、王笑蓉、黄美琴 医疗废物监管部门： 医院感染管理科医疗废物收集运送： 总务科各科室主任护士长为科室医院废物管理责任人，其它职能科室参与和协助做好医疗废物的管理。二、分类收集医疗废物黄色垃圾袋存放生活废物黑色垃圾袋存放放射废物红色垃圾袋存放1生活性废物此类物品对人体和环境无特别危险。如医院办公室、建筑工地、食堂等。（黑色垃圾袋存放）2感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。(1) 被病人血液、体液、排泄243、物污染的物品，包括棉球、纱布、一次性卫生用品、医疗用品及器械等。（黄色垃圾袋存放）(2) 被隔离的传染病人及疑似传染病人产生的医疗垃圾和生活垃圾（黄色垃圾袋外贴传染垃圾存放），排泄物（严格消毒后倒入厕所）。(3) 病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液。（高压灭菌后用黄色垃圾袋包装存放）(4) 各种废弃的医学标本。（黄色垃圾袋存放）(5) 废弃的血液、血清。（高压灭菌后倒入黄色垃圾袋存放）(6) 使用后的一次性医疗用品及器械均视为感染性废物。（黄色垃圾袋医院统一回收）3病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。（黄色垃圾袋暂时低温防腐贮藏存，统一焚烧处理）(1) 手术及其它诊疗过244、程中产生的废弃的人体组织、器官。(2) 医学实验动物的组织、尸体。(3) 病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。4损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。（用耐刺的防刺盒密闭后放入黄色垃圾袋）(1) 医用针头、缝合针。(2) 各类锐器，包括解剖刀、手术刀、手术锯。(3) 载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。5药物性废物过期、淘汰变质或被污染的废弃的药物。（交药剂科处置，少量按感染性废物处理）(1) 一般性药物，如抗生素、非处方药。(2) 细胞毒性和遗传毒性药物，包括致癌性药物（硫唑嘌呤、环胞毒素、三苯氧胺等、可疑致癌性药物（顺铂、阿霉素等）、免疫抑制剂。(3) 废弃的疫苗、血制品。6化学性废245、物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。(1) 医学影像室、实验室废弃的化学试剂。(2) 废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒液。(3) 废弃的汞血压计、温度计。三、工作要求1医疗废物使用科室分类放置，达垃圾袋的3/4时即封口，总务科专门配备专职人员每日到使用科室回收不少于二次，并做好登记。包括数量，分类，使用科室人员与回收人员及医疗垃圾处置中心（定点单位）均做好双签名。资料由总务科至少保存3年。2运送工具专用，且密闭带盖医疗废物运转箱，运送前检查存放医疗废物的标识及封口是否符合要求。律从货梯运送，并固定院内运送路线，注意防止容器破损和医疗废物流失、泄漏及扩散。3运送时需戴手套，工作结束时246、及时洗手，做好个人防护。运送结束货梯与运送工具及暂存地均要清洁消毒，可采用0.1含氯消毒剂。4医疗废物暂存地严密的封闭措施，防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水，有明显的警示标识及禁烟、禁饮食标识，易于清洁和消毒。设立专人管理。最多存放不超过1天。5对全体工作人员进行系统培训。并对回收人员配备必要的防护用品，定期健康检查等。四、医疗废物流失、泄漏、扩散意外事故的处理流程1一旦发生医疗废物的流失、泄露、扩散，应按照以下要求及时采取紧急处理措施：收集管理人员应立即向总务科和感管科科长报告，由感管科确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度，并向分管院长报告。2组织有关人247、员对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。根据污染现场情况，采取有效的方法进行消毒（如漂白粉、含氯制剂、过氧乙酸、过氧化氢等），消毒应从污染较轻的区域向污染较重的区域进行彻底的清洁与消毒，并对清扫的工具进行消毒。3对泄漏及受污染严重的区域，采取适当的安全处置措施，组织保卫科人员对污染现场封锁，做好防护，尽可能减少污染扩散，保护好周围人群，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。4对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当248、进行消毒。工作人员应做好安全防护措施后进行工作。5医院内发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在的人民政府卫生行政主管部门、环境保护主管部门报告，调查处理工作结束后，将调查处理结果向所在的人民政府卫生行政主管部门、环境主管部门报告。6配合有关部门的检查、监测、调查取证，不拒绝和阻饶，不提供虚假材料。7处理结束后及时总结经验教训，应对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施、预防类似事件发生，并写出总结报告。8发生下列情况之一，有关责任人、有关废物收集运转人员、传染病责任疫情报告人、科室感染管理小组组长应当立即向医院感染管理科报告。感染管理科应立即向医院分管领导汇报，并于24小时内249、向所在地人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并同时采取相应紧急处理措施，处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。(1) 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。(2) 因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故。(3) 因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时。以上情况属于医院感染爆发、重大传染病疫情或突发公共卫生事件的按相应应急预案规定处理。附：医疗废物流失、泄漏、扩散事故紧急处理流程图发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病传播或者环境污250、染事故保护现场，避免污染扩散报告医院感染管理科和总务科封锁现场，从污染较轻区域向污染较重区域彻底清洁消毒现场调查，评估危险程度，写调查报告危险医院感染管理委员会当地卫生行政部门环境保护主管部门报告调查不好解除封锁向全院反馈，进行教育，留档评估消毒效果好xx市妇幼保健院医疗废物处置流程医院各诊疗场所、实验室、医技部门等 由产生废物的各科室负责分类、暂存药物性废物化学性废物感染性废物病理性废物损伤性废物委托卫生行政部门许可的医疗废物处置中心集中处置（保存转运三联单）医院医疗废物贮存地点（总务科专人负责管理）1.医用锐器，如：缝合针、刀片2.载玻片、玻璃试管、安瓿过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药251、品。如：抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃的疫苗、血液制品等黄色锐器盒医学影像室、实验室废弃的化学试剂废弃的消毒剂废弃的汞血压计、温度计黄色包装袋各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，病原体的培养基、标本、菌种和毒种保存液（需蒸汽灭菌）。隔离传染病（或疑似）病人产生的生活垃圾。使用后的一次性医疗用品及器械，被病人体液污染的各种物品一次性注射器、输液器的针头每 日 由 总 务 科 专 人负 责 收 集 与 运 送，并登记1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收处理；2.少量药物性废物可随感染性废物处理（需标明）。3.少量化疗性废物放入红色垃圾袋由总务科统一处理。十八、xx市妇幼保健院医疗废物管252、理的实施细则为了贯彻执行中华人民共和国国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法，进一步加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人民身体健康，现做如下规定：一、成立医院废物管理领导组织组长：杜文君 副组长：余筱玲、陈秀清 组员：鲍巨新、周毅、蔡微微、蔡兰富、潘小慧、陈冬云、冯维良、陈镇国、舒雪梅、赵小红、周美琴、翁小芳、邱美聪。 办公室：鲍巨新、周毅、蔡微微二、医疗废物管理职责医院法定代表人为第一责任人，总务科负责日常管理，医院感染管理科负责监督管理。总务科：1、负责执行医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存等各项工作。2、负责暂存地的日常管理和清洁消毒。3、负责相关人253、员的职业卫生安全防护工作。4、负责有关医疗废物的登记和档案资料的管理。5、遇医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时必须立即向相关领导汇报。医院感染管理科：1、负责指导、监督医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及院内处置过程中各项工作的落实情况。2、负责指导、监督相关过程的职业卫生安全防护工作。3、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。4、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。5、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。其它职能科室工作职责参与和协助做好医疗废物的管理。三、分类与收集医疗废物黄色垃圾袋存放生活废物黑色垃圾袋存放放射废物红色垃圾袋存放1、生活性废物此类物254、品对人体和环境无特别危险。如医院办公室、建筑工地、食堂等。（黑色垃圾袋存放）2、感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1）被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、纱布、一次性卫生用品、医疗用品及器械等。（黄色垃圾袋存放）2）被隔离的传染病人及疑似传染病人产生的医疗垃圾，（双层黄色垃圾袋存放），生活垃圾（黄色垃圾袋存放），排泄物（严格消毒后倒入厕所）。3）病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液。（高压灭菌后用黄色垃圾袋包装存放）4）各种废弃的医学标本。（黄色垃圾袋存放）5）废弃的血液、血清。（高压灭菌后倒入黄色垃圾袋存放）6）使用后的一次性医疗用品及器械均视为感染性255、废物。（黄色垃圾袋医院统一回收）3、病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。（黄色垃圾袋暂时低温防腐贮藏存，统一焚烧处理）1）手术及其它诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官。2）医学实验动物的组织、尸体。3）病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。4、损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。（用耐刺的防刺盒密闭后放入黄色垃圾袋）1）医用针头、缝合针。2）各类锐器，包括解剖刀、手术刀、手术锯。3）载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。5、药物性废物过期、淘汰变质或被污染的废弃的药物。（交药剂科处置：须由科主任批准，在药监人员严格监督下，按规定统一销毁）1）一般性药物，如抗生素、非处256、方药。2）细胞毒性和遗传毒性药物，包括致癌性药物（硫唑嘌呤、环胞毒素、三苯氧胺等、可疑致癌性药物（顺铂、阿霉素等）、免疫抑制剂。3）废弃的疫苗、血制品。6、化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1）医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2）废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒液。3）废弃的汞血压计、温度计。四、工作要求1、各类废物不能混合收集。2、各类废物包装物均要有明显标识且无破损。3、少量的药物性废物可视为感染性废物。4、放入垃圾袋里的任何废物不得再取出。5、医疗废物不能超过垃圾袋的3/4时即封口。6、垃圾袋外表面有污染时增加一层包装。五、医疗废物的运送工作要求1、运送工具专用，257、且密闭带盖医疗废物运转箱。运送前检查存放医疗废物的标识及封口是否符合要求。2、律从货梯运送，并固定院内运送路线。3、运送人员在运送途中应注意防止容器破损和医疗废物流失、泄漏及扩散。4、运送结束货梯及运送工具均要清洁消毒。可采用0.1含氯消毒剂。5、运送时需戴手套，工作结束时及时洗手，做好个人防护。六、医疗废物暂存地管理1、严密的封闭措施，设立专人管理。2、医疗废物日产日清，最多存放不超过1天。3、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水。4、避免阳光直接照射。5、易于清洁和消毒。6、有明显的警示标识及禁烟、禁饮食标识，生活垃圾和医疗垃圾分开存放。7、医疗废物转交出去后，立即对暂存地、存放工具进行清洁258、和消毒处理。七、医疗废物交接登记制度1、病区与暂存地要做好交接登记。2、暂存地与医疗垃圾处置中心（定点单位）的交接登记。3、外单位焚烧做好焚烧登记。4、对于一次性输液器及注射器等使用后做好数量的交接登记。八、人员培训与职业安全防护1、对全体工作人员进行培训，提高其对医疗废物管理工作的认识。2、对具体从事此项工作的人员进行系统培训。必须取得培训合格证，并配备必要的防护用品，定期健康检查等。九、发生医疗废物流失等意外事故时的应急措施1、先确定流失医疗废物的实际情况及严重程度。2、组织人员进行现场处理。3、对造成污染的区域进行处理，消毒，必要时封锁。4、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。5、根259、据事故情况进行上报院领导或主管部门。6、总务科具备应急工具：消毒液、安全帽、防护服、胶鞋、封锁区域木栏、安全带等。十、具体操作流程1、医疗废物使用科室分类放置，达垃圾袋的3/4时即封口，总务科专门配备专职人员每日到使用科室回收不少于二次，并做好登记。包括数量，分类，使用科室人员及回收人员双签名。资料由总务科至少保存3年。2、一次性输液器、注射器、引流袋、血袋、吸引管、吸氧管、阴道扩张器、透析器等等材料放置黄色袋内即封口，针头放在防刺盒子内封闭。专配专职人员每日回收不少于一次，并做好二联磅秤数量登记，科室人员及回收人员要双签名。3、手术室、病理室人体组织、器官、病理蜡块等使用科室放入双层黄色袋内260、即封口，专职人员每日到科室回收不少于一次，并做好数量登记，科室人员及回收人员双签名。回收后暂时低温防腐贮藏存，统焚烧处理，资料由总务科至少保存3年。4、检验室病原体的培养基、标本、菌种等使用后科室高压消毒，放入带盖专用运转箱内，科室并做好登记，科室人员及回收人员双签名。5、影像科放射性材料及临床科室化疗药物等固体用红色垃圾袋封闭存放，放射性核素废液注入容器存放10个半衰期，排入下水道系统，总务科专门配备专职人员每日到科室回收不少于一次，并做好数量登记，科室人员及回收人员双签名。6、焚烧处理医疗废物每月由保卫科送火化场不少于二次，单据资料由保卫科交总务科保存。7、定点回收公司回收医疗废物每天不少261、于1次，依照危险废物转移联单制度填写，转移联单资料申总务科至少保存3年。8、以上回收工作科室责任人负责管理落实。十一、各科室责任人名单产前：林慧梅分娩室：翁小芳一楼护理站：刘俊梅二楼护理站：陈和敏手术室：舒雪梅新生儿病房：邱美聪四楼护理站：金虹五楼护理站：郑骆颖门诊部护理站：黄美琴 母婴中心;柴律声供应室：陈冬云检验科：冯维良病理科：吴楠B超室：汤海燕药剂科：王笑蓉人流室：孙国芳放射科：王良放口腔科：李林宫腔镜室：周蓓蕾门诊部;赵小红妇保;金秀花儿保：丁吴女十二、发生意外事故应急处理小组余筱玲、陈秀清、蔡微微、鲍巨新、潘小慧、蔡兰富 张文芳 十九、xx市妇幼保健院临床抗菌药物使用与管理实施细则262、（试行）一、前言抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。近年来由于我国对临床抗菌药物使用缺乏有效管理，致使滥用现象日趋严重，由此导致细菌耐药的快速发展。目前耐药菌的感染已成为临床抗感染治疗的难题，感染发生率在增加，感染相关的病死率在提高。面对目前细菌耐药在进一步快速发展的严峻态势，加强抗菌药物临床使用的管理，提倡合理使用已逼在眉睫。为此，我省卫生厅医政处组织了三个医疗管理中心专家反复讨论，制定并下发了浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)，要求各级医疗机构以该指导方案为基础，结合自身实际情况制订出本院的具体管理实施细则，并予认真贯彻落实。我院在浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试263、行)基础上制订了瑞医临床抗菌药物使用与管理实施细则，现将该细则下发给大家，望各科遵照细则执行，努力提高我院临床抗菌药物合理使用水平。二、抗菌药物临床使用基本原则(一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。以上各类药物均列入到我院抗菌药物临床使用的管理范围。(二)临床医生使用抗菌药物应严格掌握适应症。抗菌药物应用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述病原体感染原则上不得使用抗菌药物。(三)抗菌药物的使用应遵循安全、有效、经济的原则。抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂264、量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。尽量以相对窄谱、价格低廉的第一线抗菌药物为主，二、三线药物的使用应有明确依据。(四)力争在使用抗菌药物治疗前及更改抗菌药物前有样必采，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据，并为调整用药方案提供参考。未获病原学检查结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等决定是否对治疗方案进行合理调整，进行目标治265、疗。(五)细菌培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能，无感染表现的阳性结果多无意义。(六)抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七)抗菌药物使用疗程：一般待感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。(八)不应过分依赖抗菌药物，抗菌治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。(九)尽量避免皮肤粘膜局部用药，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药，以防对临床常用药物耐药菌株的产生。若局部感染较轻266、，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。滴眼剂的使用参照眼科专业规定。(十)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染。(十一)对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本效果比。三、医院对抗菌药物临床使用的行政管理措施(一)临床抗菌药物应用的管理纳入到我院医疗质量管理和综合目标考核中，并有具体的奖罚措施。267、(二)成立“合理使用抗菌药物专家小组”管理指导全院抗药物的使用。专家小组由主管业务院长直接负责，医院感染管理科、医务科具体管理，由临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师共同组成。(三)抗菌药物临床使用专家组的职责和具体任务有：1、负责对全院抗菌药物使用的督查；2、承担疑难、危重感染的临床会诊；3、定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，调查和分析全院抗菌药物使用合理性；4、负责全院抗感染知识宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。(四)实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用，对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用从严管理。(五)预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征268、的非手术病人。如不属于外科围手术期的预防使用抗菌药物，须由医疗小组负责医生查房，严格掌握使用指征，在病程记录中具体记录使用指征、所选药品及选择理由、用药方法，并在病程录上签名，特殊情况时报请科主任审批后使用。使用三线药品按分线管理的具体规定执行。(六)门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。无明确联合用药指征情况下不得多药联用。(七)对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。(八)临床微生物实验室进一步提高检测水平，努力满足临床需求。常规开展重要耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(V269、RSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、超广谱-内酰胺酶等的监测。(九)提倡首次使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，对执行较差的科室及个人与奖金挂钩。(十)医院药房做好各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，监测抗菌药物消耗的异常动态，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物专家小组”进行教育，必要时予以停用。四、抗菌药物分线管理规定按照浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)对抗菌药物分级管理的原则，我院对抗菌药物的临床使用实施严格的分线管理。根据抗菌谱、抗菌特点、临床疗效、耐药性、安全性、价格以及货源是否充足等将抗菌药物分为一、二、三线。(一)第一线药物该类药270、品系抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，见下表，依临床需要使用，但需严格掌握应用指征。分类一线抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、呋脲苄西林头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替唑氨基糖苷庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素氯基糖类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素强力霉素(多西环素)喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星271、呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药制霉菌素、酮康唑抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦中草药制剂大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液(二)第二线药物1、品种该类药品抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，见下表，属控制使用品种。2、临床使用管理措施有药敏结果证实；若无，二线抗菌药物应经具有二唤医师医院药事委员会发文的具有二唤药物处方权的医生同意，并签名，或有感染相关专科医生或“合理使用抗菌药物专家272、小组”成员会诊后使用。分类二线抗菌药物青霉素类美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林双氯西林、氨苄西林氯唑西林、替卡西林/克拉维酸头孢菌素头孢硫咪、头孢替坦、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特化酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯其它内酰胺头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢氨基糖苷奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素氯霉素类甲砜霉素大环内酯类乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素四环素四环素、美满霉素氟喹诺酮依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星273、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽类去甲万古霉素其他类替硝唑、奥硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁、利福霉素、利福昔明抗真菌药氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒药金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、奥司他韦(三)第三线药物1、品种该类药品抗菌谱极广(如碳青霉烯类、第四代头孢菌素、超广谱内酰胺/酶抑制剂的复合制剂等)或疗效独特但毒性较大(万古霉素、两性霉素B等)，或新研制上市且价格昂贵的抗菌药物以及一些处方依据不足的内酰胺/酶抑制剂的复合制(如头孢曲松/舒巴坦、氨苄西林/克拉维酸等)等，且该类抗菌药品274、一旦发生耐药即会产生严重后果。分类三线抗菌药物青霉素类哌拉西林/三唑巴坦及其它青霉素类/酶抑制剂复合物(包括氨苄西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、美西林/舒巴坦等)头孢菌素孢他定、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢哌酮/舒巴坦及其它头孢菌素/酶抑制剂复合物(包括头孢曲松/舒巴坦、头孢他定/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦等)胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆其它内酰胺亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆糖肽类万古霉素、替考拉宁其他类链阳霉素类、恶唑烷酮类、夫西地酸、多粘菌素E抗真菌药两性霉素B2、临床使用管理措施应患者病情需要应用三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，三唤医师医275、院药事委员会发文的具有三唤药物处方权的医生同意，并签名，或有感染相关专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报院“合理使用抗菌药物专家小组”批准，或致病菌只对三线抗菌药物敏感。万古霉素应用指征仅限于：多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。(四)门、急诊抗菌药物处方的分线管理规定1、门诊处方管理规定：门诊住院医生和进修医生可开具第一线抗菌药物处方276、，如病情确需第二线抗菌药物，则处方须由相应科室主治或主治以上的本院上级医生签名；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；门诊停止使用第三线抗菌药物。2、急诊处方管理规定：要求急诊住院医生和进修医生使用第一线抗菌药物，如病情确需第二线抗菌药物，则必须在急诊病历中详细记录使用依据，由医务科、药剂科和院感科负责督查；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定。(五)下列情况可紧急使用一线以上药物进行治疗，但须在24小时内补充相应查房记录或补办审批手续，若培养及药敏证实第一线药物有效时应及时改为第一线277、药物。1、感染病情严重者如：败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。3、病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。五、内科使用278、抗菌药物的具体规定(一)内科系统抗菌药物的使用包括治疗性使用和预防性应用。治疗性使用包括病原菌明确的目标性治疗和缺乏病原学诊断的经验性用药。(二)目标性治疗：根据病原学检查结果，综合病情特点，首先选用针对性强、安全性高、价格低廉的抗菌药物，在首选品种郴适合时可在次选品种和其他品种中择优选用。目标性治疗药物选择参见附表2。(三)经验性用药1、经验治疗不能忽视病原学诊断，在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。2、在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用第一线抗菌药物279、；对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂。3、对导致脏器功能不全、危及生命的重症感染应尽早给予初始治疗，所选用的抗菌药物应覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌，必要时还要覆盖厌氧菌和真菌。4、要注意导致感染迁延不愈的其他因素的处理，有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。5、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药，选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。6、经验用药还要综合考虑以下因素：(1)患者的疾280、病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。(2)药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。(3)本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。(4)给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的扣服制剂。(5)其它：药物的相互作用、供应能否保证等。7、临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考附表3。(四)预防性用药1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药281、菌的产生、菌群失调的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。2、限制无指征的抗菌药物使用，非感染疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。3、要规范用药品种与给药方案，通常针对一种或二种最可能病原菌的感染进行预防用药，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。4、一旦疑有感染的存在，应先送有关标本作病原学检查，才能开始经验性治疗。病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。5、常见内科预防用药指282、征及方法参见附表4。六、外科围手术期预防应用抗菌药物推荐方案(一)外科围手术期预防应用抗菌药物是指在围术期适当时机通过全身给予合适抗菌药物，使整个手术过程中可能受病原菌污染的手术部位组织，保持有效药物浓度抑杀污染细菌，从而达到减少术后相关部位感染(SSI)发生。(二)围手术期预防应用抗菌药物的适应证1、围手术期应用抗菌药物预防外科手术相关部位感染(SSI)的效果在不少手术部位已经过大量动物试验、随机对照临床试验等证实，但并非所有手术都需要。一般的类切口即清洁切口手术，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。2、围手术期预防应用抗菌药物的具体适应证有：(1)类(清洁-污染)切口283、及部分类(污染)切口手术，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；(3)清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。3、已有严重污染的多数类(污染)切口及类(污秽-感染)切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。4、手术切口分类见表5。(三)围手术期用药必须根据各类手284、术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术相关部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。1、给药方法：首剂通常在皮肤切开术前半小进或在麻醉诱导期使用，静脉推注或快速滴注(20-30min内滴定)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(MIC)，如手术超过4小时，术中追加一次(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)。2、术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。3、预防用抗生素的选择：根据各种手术切口类别、发生SSI的常见病原菌(表6)、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对窄谱、杀菌、价廉、安全性高285、的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松第三代头孢菌素，避免选用超广谱抗菌药物及或喹诺酮类药物。4、各类手术最易引起SSI的病原菌及具体预防用药选择可参考附表6。(四)严格控制术前数天预防用药术前数天预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶且有全身感染症状患者直肠手术的术前肠道准备。术前肠道准备推荐术前1天开始，应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。七、抗菌药物的联合用药原则(一)严格掌握联合用药的原则286、和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。(二)联合应用一般为两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：1.病原体不明的严重感染。2.单一药物不能有效控制的混合感染。3.单一药物不能有效控制的严重感染。4.单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5.联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。6.需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联、巩固287、期以二联为宜。八、感染会诊对疑难、危重感染，经科室讨论处理后，如疗效不佳，应请医院“合理使用抗菌药物专家小组”中临床抗感染专家成员进行有关感染的会诊，或请本院内科副高或副高以上医生会诊，会诊意见也可作为第二、第三线抗菌药物使用的依据。本院会诊专家名单：屈瑞雪、郑俊虎、陈秀清、蔡兰富、温海燕、金丽桂。九、抗菌药物使用病程记录(一)首次使用、每次更改、停用抗菌药物均要有病程记录。(二)病程记录内容要有符合“分线管理”规定的相应级别医生查房分析，包括使用抗菌药物指征、药品种类及选择依据、使用方法等，并有其亲笔签名。(三)三线药物使用病历记载：具体记录(如具有高级职称的科主任或具有高级职称的医疗小组负288、责医生查房意见或有感染相关专科医生会诊意见，或有全院疑难病例讨论意见，或经“合理使用抗菌药物专家小组”批准，或病原菌仅对三线药敏感)。十、抗菌药物临床使用管理目标及监督考核办法(一)医院“合理使用抗菌药物专家小组”负责督查、指导全院抗菌药物的使用。(二) 医务科、药剂科和感染管理科具体负责医院抗菌药物临床使用的考核。(三)全院药品消耗占医疗总收入比例及抗菌药物占药品总消耗量要逐年降低。(四)全院住院病人抗菌药物使用率要逐年降低。(五)全院病原学检查标本有样必采送检率要逐年提高。(六)医院实行奖罚制度，对抗菌药物临床合理使用执行较好的科室、个人年底给予必要的奖励，较差的将与科室、个人奖金挂钩。十289、一、特殊情况下抗菌药物使用注意事项(一)肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项1、肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物药代动力学的影响，血液透析及腹膜透析对药物清除的影响等。2、肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整。肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表7。肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表8。此外，也可按估计法调整剂量。(1)估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其维持剂量可通过下表进行估算。肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害肌酐清除率(m290、l/min)505010-5010给药剂量正常剂量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量肾功能损害的程度以内生肌酐清除率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下述公式计算：成年男性内生肌酐清除率(m1/min)=(140-年龄)标准体重(kg)/(72血肌酐浓度)成年女性内生肌酐清除率(m1/min)=(140-年龄)标准体重(kg)/(85血肌酐浓度)(2)必须选用某些不良反应明显的品种时，有条件者应作血药浓度监测。(二)肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感291、染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。但目前还难以根据肝功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案作出较为准确的调整。肝功能不全患者抗菌药物品种选择见附表9。(三)新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表观分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌内注射。新生儿患者应避免使用或慎用的抗菌药物见附表10。(四)妊娠期使292、用抗菌药物的注意项妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。常用抗菌药物对妊娠的影响分类见表11。妊娠期抗菌药物选用见附表12。(五)哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。抗菌药物在乳汁中的浓度见附表13。(六)老年人使用抗菌药物时的注意事项老年人的生理病理状态与青壮293、年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要脏器功能储备降低、往往患有多种原发疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是严重的细菌性感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多，易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。老年人的肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不良反应，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。因此，老年人294、使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能(内生肌酐清除率)调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。附表1.抗感染药的分类种类抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、羧氯西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V、美西林、美洛西林、阿洛西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林+氯唑西林头孢菌素第一代头孢菌素头孢塞吩、头孢噻啶、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢硫咪第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢呋295、辛酯、头孢克罗、头孢孟多第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢唑南、头孢磺啶、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢力啶、头孢唑兰其他-内酰胺类碳青霉烯亚胺培面-西司他丁、美罗培南、帕尼培南加酶抑制剂复合药阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、及其它任何加酶抑制剂的复合药(包括氨苄西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、美西林/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦等)氧头孢烯拉氧头孢、氟氧头孢296、头霉素头孢美唑、头孢西丁、头孢替安、头孢替安酯单环类安曲南、卡芦莫南喹诺酮类奈啶酸、吡哌酸、诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、托氟沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、那氟沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、帕株沙星、克林沙星等氨基糖苷类新霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星、巴龙霉素、大观霉素、西索米星、福提米星、地贝卡星、阿贝卡星、小诺霉素、核糖霉素等大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、无味红霉素、麦迪霉素、白霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、丙酰螺旋霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、氟红霉素、地红霉素等四环素类四环素297、米诺环素、多西环素、土霉素、美他环素(甲烯土霉素)糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁林可霉素类林可霉素、克林霉素磺胺类磺胺嘧啶、复方新诺明(SMZ-TMP)等抗真菌药物制霉菌素、二性霉素B、5-氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、咪康唑、益康唑、克霉唑、灰黄霉素、球红霉素等硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等抗结核药链霉素、雷米封、利福平、利福布丁、利福喷丁、乙胺丁醇等其它磷霉素、氟霉素、甲砜霉素、硝基呋喃类(呋喃妥因)、链阳霉素(喹奴普丁/达福普丁)、利奈唑胺、夫西地酸等附表2.针对不同病原体的目标治疗抗菌药物选择参考细菌或真菌首选次选其他选择化脓性链球菌青霉素G苯唑西林，氯唑西林，阿莫298、西林、头孢一代，大环内酯类克林霉素，多西环素肺炎链球菌(青霉素耐药株，MIC2g/ml)青霉素G头孢菌素(头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松)；口服头孢(头孢泊肟、头孢丙烯、头孢地尼或头孢呋辛)；阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸(去甲)万古霉素，头孢吡肟，碳青霉烯类，抗肺炎链球菌氟喹诺酮(左氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星)肺炎链球菌(青霉素耐药株，MIC2g/ml)头孢噻肟或头孢曲松抗肺炎链球菌氟喹诺酮(左氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星)(去甲)万古霉素MSSA和MSCNS青霉素G(非产青霉素酶株)或苯唑西林、氯唑西林(产酶株)头孢一代，头孢呋辛，氨苄西林/舒299、巴坦，阿莫西林/克拉维酸，克林霉素，SMZ00氟喹诺硐类，碳青霉烯类(去甲)万古霉素MRSA和MRCNS(去甲)万古霉素替考拉宁夫西地酸，利福霉素，磷霉素，利奈唑烷，链阳霉素粪肠球菌青霉素G，氨苄西林、可加氨基糖苷类(庆大霉素或链霉素)氨苄西林/舒巴坦+氨基糖苷类(庆大霉素或链霉素)(去甲)万古霉素，替考拉宁，利奈唑烷屎肠球菌青霉素G、氨苄西林、氯霉素；可加氨基糖苷类(庆大霉素或链霉素)大剂量氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦+氨基糖苷类(庆大霉素或链霉素)替考拉宁+/-庆大霉素，利奈唑烷，链阳菌素卡他莫拉菌氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，SMZco，大环内酯类头孢二、三代，氟喹诺酮，多西环素流300、感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林头孢一、二代，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，阿齐霉素，多西环素、SMZco氟喹诺酮，头孢三代，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌广谱青霉素，头孢唑啉，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸；呋喃妥因(尿路感染)头孢二、三代，氨曲南；产ESBLs菌株选头孢美唑或内酰胺/酶抑制剂复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西啉/他唑巴坦)+/-阿米卡星碳青霉烯类肺炎克雷伯菌头孢唑啉，头孢呋辛，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸头孢二、三代，氨曲南；产ESBLs菌株选头孢美唑或内酰胺/酶抑制剂复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西啉/他唑巴坦)+/301、-阿米卡星，或氟喹诺酮碳青霉烯类肠杆菌属、枸橼酸窥属、沙雷菌属、普通变形杆菌、摩根菌哌拉西林或头孢三代+/-氨基糖苷类头孢四代(头孢吡肟，氨曲南，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西啉/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，氟喹诺酮，SMZco)碳青霉烯类铜绿假单胞菌抗绿脓-内酰胺类(哌拉西林、阿洛西林、头孢他定)环丙沙星，氨曲南，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦头孢四代，碳青霉烯类，磷霉素头孢哌酮等)+/-妥布霉素或阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦+/-氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，氟喹诺酮碳青霉烯类，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦嗜麦芽窄食单胞菌SMZco静脉给药替卡西林/克拉维302、酸，头孢哌酮/舒巴坦，头孢他定，氨曲南，氟喹诺酮多西环素志贺菌属氨苄西林，呋喃唑酮黄连素，诺氟沙星，SMZco,氯霉素沙门菌属氯霉素，SMZco氨苄西林，阿莫西林，氟喹诺酮，氨基糖苷类头孢三代支原体、衣原体大环内酯类利福平、多西霉素、氟喹诺酮SMZco军团菌大环内酯类利福平、多西霉素、氟喹诺酮SMZco消化链球菌青霉素G克林霉素，氯霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸大环内酯类、多西霉素、(去甲)万古霉素脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素，氯霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，头孢西丁，头孢美唑替硝唑，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯类产气荚膜梭菌青霉素G303、，克林霉素头孢西丁，头孢美唑，氯霉素大环内酯类，米诺环素，碳青霉烯类，(去甲)万古霉素艰难梭菌(肠炎)甲硝唑口服(去甲)万古霉素口服杆菌肽口服念珠菌氟康唑(iv或po)两性霉素B(iv两性霉素B脂持体或胶质分散体曲菌依曲康唑两性霉素B毛霉菌两性霉素B两性霉素B脂质体或胶质分散体注：MSSA：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌附表3.感染性疾病经验治疗选用药物参考感染种类相伴情况可能致病原首选药物可选药物败血症(septicemia)皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史葡萄球菌属，主要为金葡萄菌唑西林(或氯唑西林)或头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类苯林可霉素，克林霉素，红霉素，(去甲)万古霉素，氟喹诺酮类注射剂脓毒血症(Sp