1、医院检验科理制度汇编（查对、卫生等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、检验科工作制度1.遵守医院的各项规章制度，服从上级的领导及正确安排，遵守医德行为规范，坚持全心全意为人民服务的宗旨。同事之间要互帮互助、团结协作，共同把工作做好。2.努力学习，刻苦钻研，不断提高业务理论水平和技术操作能力，更好的为医、教、研工作服务。3.严格执行岗位责任制、各项规章制度及技术操作规程，严格执行查对制度，审核检验结果，保证检验质量和安全，严防发生差错事故。4.普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随2、验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。5.认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。6.检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。7.采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。8.检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。要定期校正仪器、鉴定试剂。9.建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价3、活动。10.学习使用国内外新技术，不断改进检验方法。配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。11.应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。12.加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。二、检验科质量管理制度1.检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。2.制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。3.加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用，新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。使用合格的检验试剂，杜绝使4、用过期试剂。4.应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到有记录、有分析、有总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。5.积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。6.建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。三、检验科安全管理制度1.加强安全管理教育，提高安全管理意识。2.严格执行有关安全管理制度，做好“防火”、“防盗”、“防毒”、“防污染”的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实，措施落实。3.使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。4.产生毒性或腐蚀性5、气体的试验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。5.贵重仪器、物品等设专人保管、定期维修，存放柜箱要加锁。6.加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管理，定点存放，定期检查，对剧毒药品有专柜保存，并做好应急处理及防护工作。7.检验室备有常用消防设施及专用灭火器材，接受消防安全及使用灭火器材的教育，对各种电器、电路按规定安装使用。8.检验科人员应经常检查，发现隐患及时报告并立即采取安全措施。9.发现安全隐患，必须立即采取措施予以纠正，不能解决的问题要及时上报上级主管部门或分管领导，请求协助解决，并不断协商、汇报，直到问题解决。四、检验科档案管理制度1.6、档案管理范围：包括业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、医疗纠纷资料、管理制度等。2.档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。3.所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管，档案资料多时，为便于查阅可建立索引。4.归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。5.外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。五、检验科卫生制度1.每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整洁。2.不在检验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。3.按7、照院内感染管理规定、消毒隔离规定的有关要求开展实验室的卫生工作4.个人服饰、行为必须符合实验室的卫生要求。六、检验科继续教育与进修管理制度1.科室固定一名和专职人员专门负责进修、实习生的带教工作。2.全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。3.坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。4.根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流。5.进修、实习人员在各专业组工作期间由专业组负责人管理。专业组负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均8、有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。6.进修、实习人员的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督下进行，化验结果必须由本室工作人员审核、签发。7.所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习。8.进修、实习生请假3天以内必须由专业组负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必须由医院科教科批准。9.科主任要定期检查、考核、总结继续教育和进修实习工作的情况，促进科室科研教学水平的提高。七、检验科试剂管理制度1.检验科各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约支出的原则出发，有计划地申购试剂。并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及有关部门审批。2.确定专人负责管9、理试剂，协助科主任做好试剂的申购、登记、入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到账册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。3.各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪费。如有异常发现，应及时处理。要做好记录。4.试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位加盖红印的经营许可证、生产许可证、注册证复印件和法人委托书及业务员的身份证明。试剂进货时要有验收人签字。必要时发票需经科主任签字后方可报销。5.所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。剧毒、易燃易爆10、品要按要求保管。强酸、强碱试剂要单独保存。6.确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。八、检验科仪器管理制度1.各种检测仪器按医疗器械进行登记，专人保管，制定操作规程。仪器资料要妥为保存，以便查询。定期检修保养和按规定办理报销、报废手续。2.检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。不熟悉仪器性能者不能独立操作，无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。3.精密仪器，设专室存放，实行定人使用、保养、保管责任制。无关人员一律不得使用。4.每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科11、检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。5.各种精密仪器、器械，须经校准合格后使用，计量仪器应按市技术监督局规定每年实行强制检定。6.按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。7.进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。8.做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。9.新购仪器、器械、须经正确的管理渠道、经营渠道引进。组织检测验收、人员培训合格后方可使用，建立仪器档案，登记入帐。10.各种仪器12、在使用中必须严格按照操作规程，严格保养程序，经常保持仪器处于灵敏状态。仪器室内严禁存放挥发性、腐蚀性的化学物质，注意防潮和防爆晒。11.带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。12.实验室负责人要经常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。九、检验科查对制度1.建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。2.每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科主任。3.采集标本时：3.1门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）、交费情况。3.2住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），13、同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。4.检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。5.检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。6.发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目、检验结果。7.血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。十、检验标本管理制度1.要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存14、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。2.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。3.门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取，急诊病人的血液标本由急诊值班人员抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。4.抽血全部使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。5.脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。6.尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。7.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、15、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明急。8.接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。9.所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。10.住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。11.向外单位送检或接收16、外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。12.急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。13.候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。14.候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。15.候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。16.除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存7天才能弃去。17.各室标本应按测定日期分别保存，以便查找。18.保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新复查。117、9.保存到期的标本集中放置丢弃在黑色胶袋中，由工人密封完毕后，送到医院医疗垃圾集中点统一处理。20.对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。十一、医院检验科标本拒收拒检制度病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒收、拒检制度，拒收拒检的不合格病人标本包括：1.符合拒收拒检的不合格病人标本的范围：1.1未正确使用抗凝剂的血液标本。1.2严重溶血及严重脂血并影响检测结果的血液标本。1.3血液标本量不足于检测最小需要量的标本。1.4需要空腹抽血而未空腹的标本。1.5需要特殊处理18、而没有做到的血标本。1.6需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。1.7 4小时尿标本未注明尿量的标本。1.8未做到无菌处理的各种培养标本。1.9经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符者。1.10采集的标本将严重影响检验结果者。1.11厌养培养标本未满足厌养要求。2.拒收柜检程序2.1对拒收拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。2.2填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。2.3必要时电话告之相关科室医生或护士并明确相关责任人。十二、检验科急诊检验管理制度1.基本原则1.1急诊检验处于医疗第一线，是抢救危重患者的重要环节，必须强调优质服务。1.2急诊检验24小19、时运行，检验人员必须坚守岗位，不得擅离职守。1.3全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。1.4急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。1.5检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果，或先电话通知临床，注明报告时间，以备查询。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊检验人员，从事急诊检验工作。1.6认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。2.急诊检验的要求2.1急诊检验由各20、科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用电话或传呼告知急诊检验值班人员。2.2急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。2.3急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验并及时报告检验结果。2.4急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时送检医师，或电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上21、交给送检病区。3.急诊检验的范围3.1急诊病人。3.2门诊中的急、危、重病人。3.3急诊室观察病人病情突然变化者。3.4住院病人中病情突变者。4.急诊检验项目4.1血液常规检验，凝血检查项目、疟原虫等；4.2尿液常规检验；4.3大便常规检验；4.4脑脊液及各种穿刺液检验（理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等）；4.5生化检验（钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物等测定）；4.6胃液分析；4.7急诊血型鉴定及交叉配血试验；4.8其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。十三、检验报22、告单管理制度1.检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人姓名是否一致，无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。2.检验报告单必须按检验要求逐项填写，书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，使用统一的法定计量单位，数据准确。填写后核对，不涂改，不破损，不污染。3.阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误。如报告单为表格时，阳性用“+”表示，阴性可用“”表示，未查者可用“/”表示。3.报告单必须有检验者签字（全名）和签发日期，签名要能辨认，进修、实习人员、见习期工作人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。急诊报告应注明标本采集（收到）及发出报告时间。4.各工作室的报告单每日应由组长或上级23、技师进行审核，发现问题，及时纠正；检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。5.当日完成的检验报告单按科室分好，及时分送各科室。6.质量管理小组要定期抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照综合目标考核办法扣罚。十四、临床检验危急值报告制度1.检验“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值（见附表），并要对危急界限值项目表进行定期总结分析、修改、删除或增加某些试验，以适合于本24、院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3.当出现危急值时，实验室工作人员应首先确认仪器设备工作是否正常。在仪器设备工作正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知送检科室，并在检验危急值结果登记本上详细记录，包括检验日期、联系时间患者姓名（min）、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、报告人、备注等项目。4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状相符，根据病情及时处理；若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在问题，如有需要，即应重留标本进行复查。无论复查结果如何，都要立即通知临床。如果25、结果不符，应立即查找原因，及时纠正并详细记录。5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。附表：危急试验项目及危急界限值检验项目低危急值高危急值单位备注K2.86.5mmol/LNa120160mmol/LCl80125mmol/LCa1.503.26、0mmol/LGlu2.522mmol/LUrea无25.6mmol/LCO2-CP1535mmol/LAMY随做随报HGB50200g/LWBC2.530.0109/LPLT501000109/LPT20s(秒)APTT70s(秒)INR4.00血培养1.出现阳性报警结果立即通知临床；2.根据培养情况通知临床可能的细菌种属；3.及时通知临床鉴定后的细菌种属及药敏结果。抗HIV抗体阳性1.通知临床采取措施并重新采集标本利用两种试剂盒复检；2.复检阳性立即报送市防疫站；3.阳性检验报告由上级主管部门发放。十五、检验科登记制度1.建立健全登记制度以保证各种检验结果为临床提供科研数据，便以回顾性总结27、检验质量、数量。2、不能通过微机系统保存实验数据的检验项目或质控结果必须建立设立检验结果登记本。3.建立各种贵重仪器每日运行情况记录本、有关温度控制纪录、消毒记录、标本接收、拒收、递送记录等各种工作流程所必须的质量记录。化验单发送登记4.科室人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。5.不能进行正确登记的工作人员将按照有关规定予以处罚。十六、检验科预防医院感染管理制度1.检验科在预防医院感染管理工作中应履行的职责：1.1负责医院感染常规微生物监测。1.2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈。1.3发生医院感染流行或爆发时，28、承担相关检测工作。1.4负责集中所有检验后标本、一次性用品用后的处理。1.5做好检验科、输血科实验室台面、地面、空气消毒。1.6防止病人在检验科交叉感染。2.检验科在预防医院感染管理工作中应达到以下要求：2.1检验科工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。2.2使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。2.3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人管带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手的清洁。2.4无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。2.5各种器具29、应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。2.6报告单应消毒后发放。2.7检验人员结束操作后应及时洗手，必要时进行手部消毒，毛巾专用。2.8保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。2.9菌种、毒种按传染病防治法进行管理。2.10实验动物应严格管理，防止逃逸或造成与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。十七、检验室科废物处置管理规定1.1生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以30、及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。1.2医疗废物：包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。其中：感染性废物：被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；疑似传染病人产生的生活垃圾；废弃的血液、血清；使用后的一次性医疗用品与器械。损伤性废物：医用针头、缝合针；各类医用锐器；载玻片、玻璃试管、安瓶等。药物性废物：废弃的一般性药品；废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物：实验室废弃的化学试剂；废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；废弃的汞血压计、汞温度计。2.检验科人员将产生医疗31、垃圾按照上述标准分类放置，由专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存房贮存，隔天交由市绿洁公司回收处置。3.全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。4.废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液等应加入2000mg/L含氯消毒剂，搅匀后作用30min倒入厕所或下水道；血标本高压蒸汽灭菌，若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒冲入下水道。十八、实验室生物安全管理制度【个人防护】1.着装：1.1进入实验室前要摘除首饰，修剪指甲，以免刺破手套。长发应束在脑后，禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。1.2在实验室里工作时，要始终穿着实验服，实验室外禁止穿防护服。皮肤受损时应以防水敷料覆盖。32、1.3当有必要保护眼睛和面部以防实验对象喷溅、或紫外线辐射时，必须要配戴护目镜，面罩（带护目镜的面罩）或其它防护用品。1.4实验室工作区不允许吃、喝、化妆和操作隐形眼镜，禁止在实验室工作区内的任何地方贮存人用食品及饮料。1.5实验室防护服不应和日常服饰放在同一柜子。个人物品、服装和化妆品不应放在有规定禁放的和可能发生污染的区域。2.洗手2.1实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料后，即使戴有手套也应立即洗手。2.2摘除手套后、使用卫生间前后、离开实验室前、进食或吸烟前、接触每一患者前后应例行洗手。2.3实验室应为过敏或对某些消毒防腐剂中的特殊化合物有其他反应的工作人员提供洗手33、用的替代品。速干手消毒剂2.4洗手池不得用于其他目的。在限制使用洗手池的地点，使用基于乙醇的“无水”手部清洁产品是可接受的替代方式。2.5当实验过程可能涉及到直接或意外接触到血液、有传染性的材料或被感染的动物时，必须要戴上合适的手套，脱手套后必须洗手。2.6实验人员在操作完有感染性的村料或动物后，离开实验室工作区之前必须进行“六步法”洗手。2.7每日工作完毕，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必须擦拭、消毒。【操作准则】1.所有样本、培养物均可能有传染性，操作时均应带手套。在认为手套已被污染时应脱掉手套，马上洗净双手，再换一双新手套。2.不得用戴手套的手触摸自己的眼、鼻子或其他暴露的黏膜或皮34、肤。不得带手套离开实验室或在实验室来回走动。3.严格禁止用嘴吸液。实验材料禁止放入嘴里。禁止舔标签。3.所有样本、培养物和废弃物应被假定有传染性，应以安全方式处理和处置。4.所有的实验步骤都应尽可能使气溶胶或气雾的形成控制在最小程度。任何使形成气溶胶的危险性上升的操作都必须在生物安全柜里进行。有害气溶胶不得直接排放。5.应尽可能减少使用利器和尽量使用替代品。包括针头、玻璃、一次性手术刀在内的利器应在使用后立即放在锐器盒中。容器应在内容物达到四分之三前置换。6.所有溅出事件、意外事故和明显或潜在的暴露于感染性材料，都必须向实验室负责人报告。此类事故的书面材料应存档。7.实验室应保持整洁、干净，当35、潜在的危险物溅出或一天的工作结束后，工作台表面应消毒。8.所有弃置的实验室生物样本、培养物和被污染的废弃物在从实验室中取走之前，应使其达到生物学安全。十九、检验科消毒隔离管理制度1.工作人员必须穿好工作服，戴好帽子，必要时穿隔离衣，戴口罩、手套、穿胶鞋。2.签收过的标本应置于污染区操作台上的样品架上的，不得随意摆放。各种试剂和化学品均应贴有标签，放置于合适的位置，不与标本相碰。试验台上不放置不必要的物品。任何测试用的样品和试剂不宜置于桌面或架子的边沿，以防滑落打破，污染环境。一旦污染，先在污染区外周围倒入消毒液，逐渐向中心消毒处理；3.每次操作前用速干手消毒剂消毒工作人员手指，再接触病人，避免36、交叉感染。严格执行无菌技术操作规程，微量采血应做到“一人一针一管一片一巾”。4.所有被污染的针头、刀片、碎玻璃、采血管等利器必须放在一次性锐器盒中统一焚烧处理。5.菌种、毒种按传染病防治法进行管理。6.所有标本必须2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后再进行排污处理。7.所有被污染的一次性耗材、棉球、吸管、卫生纸、粪便、痰等标本连盒装入黄色垃圾袋，由卫生员统一收送焚烧。8.各种消毒液现配现用，每天监测浓度，有记录。门诊和病房检验发现传染病，应立即报告医务科和院感科，并采取隔离消毒措施，防止疫情扩散。9.所有需要回收利用的试管、玻片、吸管等必须按全国临床检验操作规程进行消毒、浸泡、洗涤。1037、.检验科各检查室桌椅、器具、地面每日用1000mg/L84消毒液擦拭2次；空气消毒1次；每周大扫除1次。抹布、拖把专室专用。11.每天日常工作完毕后，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必须消毒、擦拭，工作台面、地板必须用1000mg/L有效氯消毒液浸泡洗刷30分钟。12.所有的化验单必须用紫外线灯消毒30分钟方可对外发出报告，紫外线灯必须定期进行监测。13.各室如有特殊要求需要消毒隔离者均按全国临床操作规程实施。二十、检验科医学微生物实验室管理制度1.每日工作结束后紫外线照射实验室1小时。2.入室前应穿工作服，并作好实验前的各项准备工作。3.实验室内应保持肃静，不准吸烟、吃东西及用手触摸面部38、。4.非必要物品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作台。5.作好标本的登记和编号，试验记录，未发出报告前，请勿丢弃标本。6.标本处理及各项试验应操作间进行，接种环用完后应立即火焰灭菌，沾菌吸管、玻片等用后应浸泡于消毒缸内。7.实验时手部污染，应立即用过氧乙酸消毒或速干手消毒剂消毒，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误入口内，应立即吐出，并用3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。8.实验时污染实验台或地面，应用1000mg/L含氯消毒剂覆盖其上半小时，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。9.对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾39、处理。二十一、检验科信息反馈及信息管理制度（一）检验科信息反馈制度1.反馈信息内容包括：1.1临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等；1.2患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投等；1.3本科室人员的建议、报告、要求、意见等；1.4向临床科室发布的检验业务信息；1.5与临床科室的各种沟通。2.检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。3.科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。4.要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。5.全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临40、床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。6.对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。7.建立并不断完善电脑信息网络。（二）检验科信息管理制度1.检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索等组成。2.科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。3.检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。4.科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。5.所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。6.计算机发生故障时，要及时与科室的网络管理员和信息中41、心联系，不得擅自越权操作。二十二、差错事故登记报告制度1.严格执行检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别等。2.要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。3.严格执行检验标本接收制度。病房送检的检验标本和化验单应及时验收、42、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。4.发现差错应及时向科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告科主任、院领导，对重大事故，应做好善后工作。5.对已发生的差错事故，科主任应视不同情况进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。6.科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。二十三、检验科投诉处理制度1.质量和服务是检验科工作的核心，检验科工作人员要正确对待来自临床和患者的投诉，根据来自不同方面的意见，不断地改进和增强质量和服务意识，科主任是第一责任人，负责接待、处理投诉43、。2.每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。3.科室实行首问、首接负责制，对任何投诉均必须受理。4.接受患者投诉的处理程序是：接待记录查明原因耐心解释有错赔礼是错必纠必要时赔偿患者的经济损失让投诉者满意。5.接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录查明原因及时改正改进工作避免同类错误。6.科室要根据实际情况召开科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进一步作好质量和服务工作打下良好基础。二十四、检验科行为道德守则1.以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。2.遵纪守法，廉洁44、奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。3.严谨求实，一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。4.严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应重复核查，并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。5.严守工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。6.努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。7.注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。8.工作时着工作服，仪表整洁，举止端庄，言行文明。45、9.尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。二十五、检验科值班制度1.值班是指在正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班，以处理急诊检验或未完成的检验项目。2.值班人员必须坚守岗位、履行职责。如需短时间离开，应在值班室门上挂上有明显标志的去向牌。3.值班人员负责检查各种运行的仪器是否正常运转，如有异常应立即处理；如处理有困难，应向有关部门报告。4.严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必需的准备工作。如有尚待处理的工作，要向接班人员交代清楚。填写值班日记。5.值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即报告上级领导以取得指导和支持，不得回避和推诿。6.值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有46、责任。二十六、安全管理制度1.检验科要根据具体条件，拟订安全技术规范，切实遵守，并定期检查落实情况。工作人员要熟悉电路总开关，灭火水龙头，灭火器的存放位置及使用方法。2.菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人保管，要有防盗措施，单独建立账册，记录进货及领用数量、领用人及日期。科室要有严格的定期检查制度。3.对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒、传染性标本的污染等，实验室应有应急处理的方法，有关人员均应熟悉。4.实验室的用电设备、电源线路、煤气、给排水系统的安全性符合使用要求，要正确使用，特别不能带电检修仪器。5.使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易47、爆品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。6.注意门、窗安全，谨防被盗。二十七、检验科奖惩制度检验科应建立健全奖惩制度。对职工的劳动纪律、工作态度、责任心和敬业精神、检验工作的质量和数量、科研成绩、差错事故等进行考察，然后公正地奖优罚劣、奖勤罚懒、鼓励先进、鞭策后进。二十八、检验科实验室内务管理制度1.本实验室人员岗位轮转服从检验科统一安排。2.由科主任负责安排本室人员的工作。3.实验室工作人员应严格遵守各项规章制度和操作规程严防差错、事故及纠纷的发生。4.实验室为工作学习场所,非实验相关物品不得放置在实验室内，落实实验区和生活区分离的原则。5.在实验室内不48、得从事读报、看小说等非实验性工作。6.实验室为工作场所，应保持整洁、安静，维护良好的工作环境。7.严格执行本实验室的各项操作规程，及时做好详细记录，力求准确、可靠。实验完毕，做好清洁、消毒、整理及分析统计工作。8.确保实验室的安全。工作人员每天下班前应认真检查实验室的门窗、水电。9.私人贵重物品和现金勿放在实验室，否则，后果自负。10.非本实验室工作人员，未经许可不得入内；进修、实习或其他科人员需在本室进行相关实验，须经医教科批准后在本实验室人员指导下进行。11.室内仪器由专人负责，未经许可，不得随意使用或挪用；爱护使用仪器，定期进行保养与维修。12.实验室人员应自觉遵守以上规定，如有违反按科49、有关规定处罚。二十九、多重耐药菌(MDRO)医院感染管理制度我院监测的多重耐药菌(MDRO)有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等。这些耐药菌分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理、有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。一、建立对多重耐药菌的监测和报告1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，应立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，应填写“医50、院感染报告卡”和“医院感染管理办公室会诊单”，报感染管理办公室。2、微生物实验室检测到多重耐药菌株时，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株”的红章，同时电话通知医院感染管理办公室。3、医院感染管理办公室接到微生物实验室的报告后，应立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理办公室应立即向分管院长报告。二、控制措施临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属相关知51、识的健康宣教工作。1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑三十、检验科压力容器安全管理制度1. 医院安全管理委员会全面负责压力容器的安全管理工作，科室设备使用操作人员具体负责使用设备的安全管理。2. 使用压力容器，要严格按照国家的锅炉压力容器安全监察暂行条例和压力容器安全监察规程做好安全管理工作。3. 在购买以上容器时，应选择经权威部门审查批准并发有制造许可证的厂家产品，厂家应提供符合标准的总图、受压元件图、主要元件强度计算书、产品合格和质量证明书等。4. 负责安装的施工单位，必须经过省、市级锅炉压52、力容器安全监察机构审查批准。5. 压力容器必须经上级特种设备检验所检验，经检验合格后方可投入使用，并按规定每年进行检测。6. 使用容器的主要技术负责人必须对容器的安全管理负责，并制定专兼职安全员来负责容器的安全技术管理等工作。7. 操作人员必须经过技术监督部门安全管理培训，取得上岗证后方能上岗操作，严格遵守安全操作规程和岗位责任制，定期定点进行检查，保持安全附件的齐全、灵敏、可靠。发现不正常现象，应及时处理。三十一、检验科易燃易爆物品的储存使用制度一、管理易燃易爆化学危险物品的工作人员应熟悉其理化特性、防火措施和灭火方法。二、贮存易燃易爆物品的仓库，耐火等级不得低于二级，有良好的通风散热条件，53、并定期检查；对于易燃易爆物品的生产部门，其储存量不得超过当班的使用量。三、危险物品应按照性质进行分类贮存，专库专用，并设置明显的标识，注明品名，特征、防火措施；应注意：灭火方法相抵触的物品不得混存。四、贮存易燃易爆物品的库房，严谨动用明火和带入火种，电气设备、开关、灯具、线路必须符合防爆要求，工作人员不准穿戴钉子的鞋和化纤衣物，非工作人员严禁入内。五、维修检查设备条件，严禁使用汽油等易燃易爆物品清洗。六、对怕湿（如乙炔）、怕晒（氧气瓶）物品，不得露天存放，以防由于受潮或暴晒而发生火灾、爆炸事故。七、装卸和操作易燃易爆危险品时应稳装、稳卸，严禁用易产生火花的工具敲打和启封。三十二、检验科预防和控54、制职业暴露工作制度根据卫生部制定的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)的精神要求，特制订本制度，旨在维护检验科工作人员的职业安全，从而有效预防和控制工作人员在工作中发生职业暴露，感染艾滋病病毒、肝炎病毒等病原微生物的情况1适用范围：适用于检验科工作人员(检验人员、实习生、进修生、工友)在工作期间从事各项操作时的职业暴露预防和暴露后的处理。2职责：(1)由生物安全管理小组负责落实具体措施，包括对职工、工友、实习生的宣传、指导，急救药箱的准备等，科主任负责督查。(2)全科人员必须按本制度遵照执行。4工作程序：(1)防止职业暴露的预防措施：工作人员对所有病人的血液、体液及被血液、体液污55、染的物品均应视为具有传染性的病源物质，一切操作均应参照检验科生物防护制度执行。工作人员在处理污染标本时，要防止血液、体液飞溅到面部、身体，要穿戴具有防渗透性能的围裙。工作人员如手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液操作时必须戴双层手套。工作人员在进行采血、离心、洗涤等操作过程中，要特别注意防止被针头、试管、玻片等锐器刺伤或划伤。使用后的注射器针头要放入锐器消毒盒消毒，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。(2)发生职业暴露后的处理流程：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。发生针刺伤后，立即在伤口旁轻轻挤压，挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。冲洗后再用0.5碘56、伏进行消毒，并包扎伤口。禁止进行伤口的局部挤压。职业暴露发生后，当事人应尽快报告科主任，并到预防保健科填写市中医院院职业暴露登记表，预防保健科接到报告后，要协同科主任进行职业暴露情况评估并指导处理。首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及暴露者的免疫情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露者的血液进行检查。根据暴露情况，预防保健科按照相关传染病预防要求提出处理建议。如暴露源病毒为艾滋病病毒，应进行预防性用药，最好在4小时内实施，最迟不超过24小时。具体预防用药方案按暴露级别而定。如暴露源病毒为乙肝病毒，应进行预防接种，在24小时内先注射乙肝高效免疫球蛋白。间隔半月以上再接57、种乙肝疫苗三针。如暴露者乙肝表面抗体阳性，只需注射乙肝高效免疫球蛋白即可。工作人员发生职业暴露后的预防治疗费用统一由院部承担。三十三、检验科废弃物的处理管理制度与流程实验室废弃物处理（一）感染性生物材料 实验室应有盛装废弃物的容器，最好是防碎裂的，里面盛装适宜的消毒液，消毒液使用时新鲜配制。废弃物应保持和消毒液直接接触并根据所使用的消毒剂选择浸泡时间，然后把消毒液及废弃物倒入一个容器里以备高压或焚烧。盛装废弃物的罐子在再次使用前应高压并洗净。 所有感染性材料都应该在防渗漏的容器里高压灭菌，在处理以前，感染性材料装入可高压的黄色塑料袋。高压后，这些材料可放到运输容器里以备运输至焚烧炉。可重复使用58、的运输容器应防渗漏，并且有密闭的盖子，这些运输容器在送回实验室重新使用前要消毒并清洗干净。 焚烧是处理污染物（包括宰杀后的实验动物）的终末最后步骤，污染物的焚烧必须取得公共卫生机构和环卫部门的批准，也要得到实验室生物安全员的批准。 （二）非感染性生物材料 1单克隆抗体、质粒、细胞等非感染性生物材料要集中放置在所指定的位置，以备高压蒸汽灭菌后废弃； 2用来盛放的容器应用消毒液浸泡； 3严格与感染性生物材料区分，防止二者混放； 4过期的生物性试剂材料应废弃，禁止使用。 （三）有毒、有害化学物品 1强酸、强碱等化学物品必须经过中和反应后，消除其腐蚀性，方可废弃； 2其它的液体废弃物必须经过足够的稀释59、后，对环境与人体无害后，方可废弃； 3其中含有有毒、有害化学物品的试验材料在使用后应置于带有明显危险标志的容器内，送至指定地点统一处理。 （四）同位素 1需要废弃的同位素不应被随意携带出专门的实验室；2. 在保证密封的情况下，穿戴全套防护服并将其送至指定地点，途中务必防止泄漏3在当日实验记录中记录处理方法和结果。 （五）一般垃圾 无生物或化学毒害的纸类、玻璃碎片等，应配合后勤工作人员放入分类容器进行资源回收。 （六）锐器 1使用后的注射针头不应再次使用。 2完整的注射器应装在防刺透利器盒里，并且不能装满，当装至容积的四分之三时就应放入“感染性材料”容器里拿去焚烧。 3利器盒不许混入垃圾里。 460、一次性注射器应该放入容器里焚烧，必要时要先高压后焚烧。 三十四、菌种及感染性材料管理制度一、主任指定专人负责菌种保管；保管员应具有高度责任心和熟练操作技能，监控病原菌扩散。二、建立菌种登记册，详细填写菌种名称、编号、来源、使用、转种、鉴定、变异、污染、死亡、销毁等情况。三、按照菌种保存要求，定期转种，严格无菌操作，确保纯种和存活。四、定期进行全面的菌种鉴定试验，发现变异或污染立即停止使用。五、菌种不得随意对外转种扩散；确需交流者须经主任审批。六、菌种的请购与销毁须经主任审批；销毁时必须经过彻底灭菌处理。七、实验准备及实验过程中的感染性材料，必须严格执行无菌操作规程，定时、定点、安全、妥善放置；61、一旦发现污染情况，必须及时采取有效消毒措施，消除污染。八、实验完毕的感染性材料，必须先经灭菌、消毒处理后再进行清洗。九、指定周桂绪负责菌种的保管。 三十五、微生物菌种毒株的管理规定与程序1.目的：为有效保护微生物资源，规范菌种管理程序，确保微生物结果可溯源性2.范围：微生物实验室保存的标准菌株和来自临床标本的菌株3.职责：微生物实验室检验人员正确保管使用菌株，并确保实验室生物安全。包括：(1)菌种管理员负责菌种的验收和保管（2）菌（毒）种使用人员负责菌（毒）种使用过程的生物安全及销毁等工作4.程序：4.1设置专门菌种保存超低温冰箱，同时应有备用电源，防止断电事故的发生，实行“专人专锁”管理4.62、2设立菌种管理登记表其内容包括名称、保存日期、编号、取用日期、销毁日期、保管人等4.3根据菌种的情况，定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时应及时报告，并查明原因4.4做好菌种取用记录，菌种的发放需要双保管人员同时在现场的情况下才能进行，每次使用标准菌株都应做好记录，包括标准品的名称、编号、使用时间等，剩余最小库存量时必须进行繁殖4.5购买的标准菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管中，-20以下保存4.6新的标准菌株复苏后，传代最多不得超过3次，如超过3次将不再作为标准菌株使用4.7标准菌株保管一经解冻使用，不得再次冷冻4.8菌种必须装在密封专用容器内高压灭菌销毁并做好销毁记录三十六、微生物63、菌（毒）株应急预案1.预案编制目的：为了及时有效的预防、控制实验室生物安全事故的发生，最大程度的减轻生物安全造成的危害，保障人身安全。2.组织机构2.1 生物安全事故应急预案最高负责人，负责生物安全事故应急管理工作。2.2生物安全委员会负责安全事故评估，提出事故处理和改进意见，实验室副主任级项目负责人负责督导和落实应急处理措施。3.适用范围：本预案适用于本实验室造成或者可能造成的事故以及处理工作。4.应急预案处理4.1致病性微生物泄露 实验室发生泄漏：实验室工作人员应当立即采取控制措施，防止致病性微生物扩散，并及时向最高负责人报告，最高负责人应立即启动实验室感染应急处预案，并组织人员对该实验生64、物安全状况进行调查，确认发生实验室发生感染或致病性微生物泄漏的，应当根据病原微生物安全管理条例第十七条的规定，报告市卫生局，并同时索取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗、封闭实验室，防止扩散。4.2菌毒株按照实验室菌毒株管理规定进行管理保存，如发生菌毒株泄漏情况，实验室负责人应立即向主任报告，追查事故原因，对相关责任人提出意见，造成严重后果的由市卫生局进行组织处理。5、原则5.1采取有效地个人处置方式进行处理（含淋浴，冲眼等）按要求立即处理污染工作，同时电话报告实验室主任。5.2实验室副主任和生物安全委员会成员根据实际情况提出进一步医疗处理措施等，对需医疗处理人员，应保存其全程医疗记65、录。5.3针对污染源类型有特定人员对实验室环境进行净化处理并调查事故原因。5.4对受污染人员进行治疗，并进行临床评价。5.5生物安全委员会对被污染环境进行安全评价，经批准实验室人员方可进入。5.6对事故情况登记记录。三十七、剧毒、化学危险品使用保管制度一、 剧毒化学药品储存保管制度：1.严格执行剧毒化学品双人收发、双人保管制度。2.剧毒化学品应专门储存，不能与其他物品混放。3.入库时必须两人在现场，并在登记簿上签字。4.定期检查库存，发现短缺立即报告医务处负责人。二、 剧毒化学药品使用管理制度：1.使用剧毒化学品应由专人负责，禁止无关人员接触剧毒化学品。2.领取时，必须两人在现场，做好领用及库66、存登记，剩余的剧毒化学品必须妥善保管。3.严禁将剧毒化学品或包装容器赠送、出借、随意丢弃、非法买卖。三、管理人员：徐蒙蒙三十八、化学危险品的管理制度与程序1目的规范实验室化学品及其它危险品的管理、使用和安全监控，避免化学品和危险品对人员或环境造成危害。2适用范围适用于实验室化学品及危险品的管理。3职责3.1实验室负责化学品及危险品的领取、发放、保管和处置。3.2实验室工作人员按相关程序领用、正确使用和处理。3.3生物安全负责人监督实施。4过程要求4.1化学品和其他危险品的安全存放及处置要求。物品管理员由经过专业培训和考核合格的专业技术人员担任，熟悉材料安全数据单（MSDS），负责化学品和危险品67、的领取、发放和保管。化学试剂须严格按其性质（如剧毒、麻醉、易燃、易爆、易挥发、强腐蚀品等）和贮存要求分类存放。各种试剂均要求包装完好，密封，标签完整，内容清晰，贮存条件明确。放置时要注意将标签向外，以便识别。搬移化学品时，必须使用托盘或者手推车辅助，以免容器爆裂引致化学品泄露。4.2实验室危险品的使用化学试剂在试剂准备区配置，使用时按实际需要量经传递窗传入实验室。实验室工作人员使用化学试剂和危险品时须填写领用表，实验室长批准发放。实验室储存柜及操作台上，只允许存放规定数量的化学试剂，不允许超量存放。实验室内的化学试剂及化学品用后必须盖好，并立即放回原位置4.3危险品的回收实验室配备化学品回收专68、用废物桶，对废弃化学品应按其性质进行冲洗、中和、稀释、消毒等无害化处理。4.4化学品和危险品监控程序实验室长负责对化学品和其他危险品的领取、保管、使用、废弃处置情况的监督。严格执行岗位责任制，化学品和其他危险品的出入都应进行详细登记。化学药品和危险品使用后的废弃物要集中处理，实验室安全员监督无害化处理过程。三十九、检验科专业技术人员管理与持证上岗制度一、专业技术人员的录用：年初将用人计划数量和资历填表后上交人事科，经院长办公会通过后由人事科主办。二、新职工进科时应接受岗前培训，内容包括规章制度、质量管理体系文件、安全防护等。熟悉科内相关制度和各种操作、诊疗常规和作业指导书，明确职责，掌握各种检69、验样本的采集、保存、检验方法，能及时、准确、完整、清晰发出检验报告和其它医疗文书。试用期三个月，考核后上岗。三、职工工作一年期间内初步熟悉各专业技术，期满后接受转正考试。科室对新毕业生转正定级时应对其政治表现、品质和体质、工作态度、业务技能、理论水平、工作成绩进行认真的全面考试和考核，写出书面鉴定。对新调入的人员，应根据具体情况进行必要的指导、训练和考核，合格者方可使用。四、初级技术人员在科内各专业轮流工作，轮岗周期约3-6月。3年内应接受200学时（每月约接受6学时技术培训，并按月考核。后2年根据科室需求及本人意愿赴上级医院进修学习。）初级技术人员应在任职期间（5年内）发表2篇以上文章。五、70、中级技术人员在科内各专业轮流工作，每周相互承担一次小讲课。担任专业主管者、获得博士、硕士学位者以及科主任会议决定者可固定专业工作。中级技术人员每年应在正式期刊上至少发表1篇以上学术论文（门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情）；并在高级技术人员指导下承担科研课题。六、高级技术人员固定专业工作，每年应在核心级别以上期刊至少发表1篇以上学术论文，5年内必须主持完成一项科研课题（门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情）。七、鼓励专业技术人员出国进修、学历深造。在国内平均每月有人外出进修学习和参加学术会议。八、专业人员绩效考核参照奖惩制度和人员培训管理程序。未尽事宜参照院人事科相关规定。九、艾滋病初筛71、实验室工作人员，需取得省卫生厅规定的相应资质。十、检验科业务工作人员必须持有检验专业大专以上毕业证及获得技师以上资格证者方能上岗。其中基因扩增实验室工作人员必须参加省级临床检验中心举办的基因扩增技术人员上岗培训班，获得相关资质后方能持证上岗。四十、检验科人员上岗、轮岗及定期培训及考核制度本科根据检验工作的需要配备了各类专业人员和管理人员，并对他们进行继续教育和培训，不断提高其质量意识、技术水平和业务能力，保证检验工作的质量。人员培训和资格考核按人员培训及考核管理程序执行。 职责.1 本科主任负责人力资源的配置，人员培训计划的批准。 .2 各部门按实际情况提出培训需求。.3 质控组负责人员上岗前72、的实际操作培训和考核。.4 综合管理组负责编制全本科人员培训计划，并组织实施。.5综合管理组负责建立和保存人员技术档案。 要求.1人员的配备a本科主任根据工作职责和工作量配备足够的具备相应资质的人员。b. 本科领导由上级主管部门任命。技术负责人、质量负责人、内审员和质量监督员由本科主任任命。各科室负责人由本科主任任命；详见附件6关键岗位人员任命书。c.全科现有工作人员20名，其中：高级职称人员2人；中级职称人员10人；初级职称人员7人。学历构成情况为本科6人，95%为大专及大专以上学历，人员配备见检验科人员配备一览表。d.2 人员能力的保证：e. 本科主任应确保所有操作专门设备、从事检验以及评73、价结果和批准、签发检验报告的人员具备相应的能力。f. 所有检验人员必须持有个人资格证书后才能独立上岗，对从事特定岗位的工作人员，应按要求根据相应的教育、培训、经验和技能进行资格确认。g. 本科对影响检验结果质量的管理人员、检验人员规定任职资格条件。.3 特定岗位任职资格条件a. 本科主任必须具备大学以上文化水平或中级以上专业技术职务，从事检验工作5年以上，具有对检验结果的准确性和可靠性进行评价的能力，熟知相关的法律、法规、规范和标准，有高度的事业心、责任感，通业务，会管理，有较强的组织和协调能力。 b. 技术负责人应具备大学以上文化水平或工程师以上职称，从事检验工作5年以上、具有高度的事业心、74、责任感和科学态度，熟悉检验工作管理程序，以及与检验相关的法律法规、规范和标准，精通检验业务，有处理和裁决重大技术、质量问题的能力，有领导、组织、协调各部门、人员密切配合，保证检验工作正常进行的能力。c. 质量负责人应具有大学以上文化水平或工程师以上专业技术职称，从事检验工作5年以上，具有强烈的事业心、责任感和高度的质量意识，熟悉检验业务和质量管理，熟悉CNAL的认可准则和计量认证评审准则及相关技术文件要求，具有组织本科质量管理体系有效运行和持续改进的管理能力。d. 检验人员须具备中专（高中）以上文化水平，掌握检验专业基础理论和知识，熟悉相关的标准规范，具有一定的实际操作技能，能正确处理和判断检75、验结果，并经考核持有相应检验员证。e. 质量管理体系内审员须具备大专以上文化水平，熟悉实验室认可和计量认证标准及相关的法律、法规，掌握本科质量管理体系的运行过程，经专业培训和考核，取得质量管理体系内审员资格证书。f. 质量监督员应具有大专以上学历，从事检验工作三年以上，对质量管理体系及检验各过程的工作的较熟悉，能全面了解监督范围的工作内容、方法及技术，具备正确检查检验结果的准确性和可靠性的能力。g.报告解释人员：必须具备大学以上文化水平或中级以上专业技术职务，从事检验工作5年以上，具有对检验结果的准确性和可靠性进行评价的能力，熟知相关的法律、法规、规范和标准，有高度的事业心、责任感，通业务，会76、管理，有较强的组织和协调能力，熟知相应的理论以及实践背景，并且近期从事过相关检验。h.报告授权签字人：必须具备大学以上文化水平或中级以上专业技术职务，从事检验工作5年以上，熟悉检验管理的流程，具有对检验结果的准确性和可靠性进行判断的能力。.4 人员的培训a. 根据当前和预期业务发展的需要，结合自身特点和上级行政或技术主管部门的要求和技能目标，综合管理组每年制定出人员培训计划，经本科主任批准后，按计划执行。b. 培训的内容根据管理人员和检验人员岗位的不同应有不同的专业知识和技能培训，此外还应包括：标准化知识，质量控制与管理知识，计量理论知识，误差理论与数据处理技术，数理统计技术，国家有关质量、认77、证认可、计量以及疾控行业的法律、法规、管理条例等，上岗证考核知识、外语知识等。从事检验的人员还应进行实验室安全和防护知识的培训。.5 人员的考核a. 综合管理组负责组织检验人员参加省、市本科组织的检验人员认证考核和实验室间比对验证，以及个人专业水平测试考核和操作熟练性考核。b. 新进入员或轮岗人员，需进行上岗考核（包括基本理论、基本操作技能和实际样品分析的考核），取得上岗证后，方能独立从事检验工作。.6 人员的使用和监督a本科主要岗位任职人员必须为本科正式职工，且具备满足该岗位所需的专业管理能力和/或技术能力和相应的资格。b使用正在接受培训或实习期的人员，应由技术负责人安排合适的持证检验人员对78、其所承担的检验工作进行指导，并实施必要的监督。c使用临时或辅助人员应与之签定合同，明确工作范围和职责，经培训考核合格后上岗，并在岗位主管的指导监督下工作。d本科主任负责全科工作的监督，技术负责人负责对本科技术工作的监督，质量负责人负责对本科质量管理体系管理工作的监督，各科室负责人和质量监督员对各组的日常工作、技术和质量活动的监督 。a. 综合管理组建立和保存检验人员技术培训计划及检查考核情况纪录。b. 建立和保存现有技术人员的技术档案，主要包括技术人员的资格证书，培训结业证书。学历、学位证书以及论文、学术文章、科技成果等。 支持性文件.1 人员培训及考核管理程序 四十一、检验科报告双签字制度179、.目的对报告全过程进行质量控制，确保提供准确、合法有效的检验报告2.范围 适用于检验报告的编制、审核、发放和修改管理3.职责 3.1检验人员负责提供检验报告所需的数据，并录入检验报告3.2 授权签字人审核检验报告（双签字） 3.3报告发放人发放检验报告4 工作程序4.1报告的格式和内容检验报告格式有技术负责人设计，科主任批准后使用，如要修改，需重新报批，每份检验报告内容至少包括以下内容：1.清晰明确的检验标识，适当时还包括测量方法。2.发布报告的实验室的标识。3.患者的唯一性标识和地点，如可能注明报告的送达地。4.检验申请者的姓名或其他唯一性标识和申请者的地址。5.报告发布的时间和日期，当可行80、并于患者医疗护理有关时，还应注名实验室接受样品的时间。6. 原始样品采集的日期和时间，如果没有在报告中注明，应保证在需要时可以随时查到。7. 原始样品的来源和系统。8. 以SI单位或者可以溯源至SI单位的单位报告的结果。9.生物参考区间。10.结果的解释。11.其他注释（例：可能影响检验结果的原始样品的质或量；委托实验室的检验结果；新方法的使用）；报告中应区别出作为开发新方法的、其测量性能还没有完全确定那部分检验，需要时，应有检出限和测量不确定度资料供查询。12.报告受权发布人的标识。13.相关时，应提供原始结果和修正后的结果。14.如可能，应有审核并发布报告的授权人的签名。4.2检验报告的编81、制、审核、签发检验人员根据检验申请、检验记录、计算方法等资料编制报告，授权签字人审核签发，当检验中包含分包检验项目时，在报告中应标明分包项目和分包检验单位的名称。4.3检验报告的发放检验报告发放处负责发放，门诊客户凭回执取报告，住院部检验报告有报告发放人发送并有对方签收。4.4检验结果处于“警告”或“危急”区间的处理程序1）由检验人员第一时间以电话形式通知医师或临床医护人员，做好电话记录。2）“警告”或“危急”范围由技术负责人、科主任与医务处讨论后确定。4.5检验报告的更改和记录保存1）已发出的检验报告需要做补充或修改时，应将原报告收回、存档、重新发出一份新的检验报告，报告的修改需要形成记录，82、记录中应明确修改的日期，时间及责任人。2）检验人员将存档报告与检验原始记录、检验中清单等有关资料汇总，交档案管理员存档保管。(5)发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，实验室负责查找记录补发报告。(6)检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放。(7)检验报告单发放时间的规定：急诊优先原则，具体参照“检验报告公开承诺公示”。(8)临床医生和护士收到报告单应妥善保管，粘贴在病历上应整齐，严禁在检验报告单上任意的涂改、划线做记号或列公式等不规范的行为。(9)检验报告存盘由本院信息中心负责。四十二、检验报告单书写发放制度检验报告单是疾病诊断及83、治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要作详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。1适用范围：适用于本科所有检验报告单的书写和发放。2职责：检验审核/检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责。科主任对检验报告发放流程及监督负责。计算机中心对检验报告信息网络传递的安全性、及时性、准确性负责。3要求：(1)临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(电子申请或化验单申请)必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，84、本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。(2)检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、报告日期时间、备注、检验者和报告者的双签名。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。(3)检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并由病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄漏病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告，门诊需凭病人的缴费条或条码号取化验单。门诊服务台工作人员负责检85、验报告单发放和咨询。(4)及时检查(POCT)检验报告：由检验科负责质量监督，报告单书写要求与检验科报告单一致，检验科定期检查POCT检验报告书写质量，对书写不规范、采用热敏纸打印，单位用错，缺项等报告单，应递交本院质量控制办公室处理。四十三、检验报告单审核发放制度一、检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人姓名是否一致，无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。二、报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要能辨认。三、进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。四、各工作室的报告单每日应由组长（组长不在应指定他人代替）进行审核，发现问题，及时纠正；检验结果可86、疑时应进行复检，不得草率发出。五、审核过的报告单，应由专人负责送往各临床科室。六、科主任应定期（每周12次）抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照检验科管理规定扣罚。四十四、检验科与临床定期沟通制度1目的：通过检验师与临床的定期沟通及时发现本科工作中的缺陷，以便及时整改，不断提高检验科服务质量和检验质量。2适用范围：(1)临床科室反馈或征循的信息，如检验质量方面的缺陷、建议、意见等；(2)与临床科室的各种沟通，如检验结果疑问解答、新项目用途介绍和检验信息发布等。3职责：检验医师定期向临床征循如检验项目设置合理性等与检验相关的意见，随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行答疑87、咨询和反馈，定期评估、汇总。科主任负责处理疑难的、重大的或下属部门不能处理的建议和意见，并给予及时有效的反馈。4要求：(1)检验医师及时了解和掌握国家相关法规、政策，明确医院的目标及发展计划，认真贯彻执行医院及检验科相关的制度。(2)虚心征求临床医生、护理部对检验科工作的意见或建议，不断改进服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、准确的检验报告。同时，通过相互沟通，也取得临床医护人员对检验科工作的支持和理解。(3)参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。(4)根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保88、存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。(5)掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求，评价检验项目、合理组合，规划和开展新项目，并推动其临床应用。(6)参与对涉及技术方面的检验工作不符合项严重性进行评价、原因分析，进行复验并跟踪处理结果。(7)全科技术人员接到临床、病人等方面的信息反馈后(书面或电话等)，应及时记录内容，并向检验医师、实验室组长或科主任汇报。一般的反馈意见由各实验室自行处理，及时给对方满意答复。如属重大纠纷或差错，应立即向科室质量负责人、科主任汇报。由科主任负责处理。(8)做好沟通及联系工作的登记。定期总结分析共性问题，制定出相应的改进措施，进行持续性改进、沟通或89、培训。(9)不定期向临床发放检验手册，将本科开展的新项目、新仪器介绍给临床和护理部。更新、发放样本采集手册指导临床正确采集和运送样本。四十五、检验科质量控制小组活动实施方案每月召开一次检验科质量控制小组会议，针对医务处每月质量检查反馈情况，科室自查情况，以及检验科同临床科室沟通中临床科室反应的质量问题进行讨论，研究科室质量持续改进工作，查找上月存在的质量问题并分析原因，提出改进措施。布置下月质控重点工作，并记录检验科质量持续改进记录本。质量管理小组：组长：郑汝勇成员：刘英彩、刘杰、周桂绪、陈为友、赵兰、臧运勇四十六、检验科室内质量控制程序1 目的 为了对检验结果的质量实施有效控制，保证结果数据90、具有良好的精密度、准确度和可信度。2 范围 适用于检验结果室内质量控制的方式过程。3 职责3.1科主任审批指控计划3.2质量负责人负责制定年度质量控制计划和适时质量控制计划；组织质量控制活动的实施；负责对指控数据进行统计、分析；组织对上述活动的可行性和有效性评审。3.3各专业组长组织本组人员完成室间质评活动的试验及实验室间比对和能力验证试验；审核比对和能力验证试验的结果。3.4检验人员完成卫生部及省、市级室间质评活动的检验工作；完成质控活动中应承担的检验工作；认真填写检验记录。4 工作程序4.1室内质量控制的方式（1）人员比对和方法比对（2）质控样品检验（3）平行双样检测（4）留样的再检验4.91、2检验科内部比对（1）在筹备开展新的检验项目时，质量负责人组织有可能参加此项目的检验人员开展人员间比对和检验方法间比对。（2）当某个测试项目参加人员有变动时，或作为新参加工作人员的岗前培训，质量负责人应及时安排人员间比对试验，并对比对结果作出评审。（3）当对检验结果的准确性或可靠性有怀疑时，质量负责人要及时安排并充分利用现有条件进行仪器间比对和不同方法间的比对。4.3质控样品检验（1）质量负责人每年对在岗检验人员不定期进行密码指控样考核。检验人员在规定时间内检测，上报质量负责人，并对其评价。（2）检验人员应在每日检验时进行质控样测定。4.4平行双样测定单次测定结果可疑时，需做平行样，平行样与样92、品同时测定。4.5留样的再检验留样的再检验结果与原样品的检验结果进行比对。4.6内部质量控制的实施 质量负责人每年年初编制检验科质控计划，包括质控方式、时间、参加人员、过程控制，教科主任批准后实施。4.7质控结果的评审 每个月各专业组将室内质量控制或试验时间比对和能力验证试验的检验结果进行统计、分析评价，交质量负责人审核，质量负责人写成指控分析报告交科主任。当结果失控时，按纠正措施控制程序实施。4.8质量控制管理的有效性评审 质量控制管理的有效性评审在管理评审时进行。5 支持性文件5.1保护机密信息程序5.2记录管理程序55、 检验科室内质量控制制度（1 ）各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常93、检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。（2）每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。（3 ）当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行 重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。（4）质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。（5）质控品的保存由各实验室指定专人负责。（6）质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。（7）更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批94、号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。（8） 各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控 图汇总整理后存档保存。（9）各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。（10 ）科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结 果的准确性和一致性。（11）科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。（12 ）各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、95、 阶段小结。四十七、检验科室内质控管理制度室内质控是获得可靠检验结果的前提，也是实验室全面质量管理的主要内容。健全的室内质检体系可以增加签发实验报告的把握度，而且在今后随时可能发生的医疗纠纷中，增加了对自己十分有利的证据。根据实验室标准化管理的要求，现就室内质控的有关问题作如下规定，请各实验室参照执行。1、各专业实验室应创造条件开展室内质控。生化、血液细胞计数、尿化学，应每天做室内质控,特殊项目在更换试剂批号或校准后进行质控。2、室内质控数据的处理：所有开展质控的项目，不论每日做还是需要时做，均应把数据输入质控管理软件或质控图表，求出其平均值、标准差、变异系数及在出控分析。3、室内质控数据的管96、理：1) 统计：每月末，应对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理，并做本月室内质控评价。2) 上报：每月5日前将前一月的质控图打印、分析、评价后由实验室主任签字后上报科室存档。4、失控处理及失控报告单：遇到失控，应按失控原因进行分析，并按步骤采取相应措施予以纠正。失控后必须填写失控记录以及纠偏措施。5、监督：科主任定期或不定期抽查室内质控开展执行情况,对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济处罚。并记录在业务考评内容中，作为各室评审时的材料。5.3纠正措施控制程序四十八、检验科无室间质评计划检验项目比对制度与程序目的1为了确定实验室检测校准能力，以及监控实验室的持续能力。2识别实验室中的问题97、并制定相应的补救措施。适用范围：本程序适用于本科与其他实验室间或本科同一检验项目不同检测系统间进行的比对和能力验证试验，适用于无室间质评计划检验项目的能力验证试验。职责 3.1技术负责人主持比对和能力验证工作的开展，对结果进行评价。3.2技术负责人负责制定实验室比对和能力验证实施计划，并组织实施。3.3比对和能力验证试验所涉及的本科个专业组按照比对和能力验证试验计划要求，组织人员开展比对和能力验证试验。3.4资料员负责实验室比对和能力验证工作中有关资料的归档管理。四 工作程序4.1比对和能力验证的方式科室组织安排的与外部实验室之间的比对和能力验证试验，各专业组长应积极主动参加不可无故拒绝参加。98、可是自行安排的实验室内不同检测系统间的比对和能力验证试验。4.2验证项目组织考核机构或主管机构下达的比对和能力验证试验计划所涉及的授权项目。无室间质评计划检验项目。4.3比对和能力验证试验的组织技术负责人负责编制比对和能力验证试验工作计划，计划内容主要包括：.1比对和能力验证试验的项目。.2参加比对和能力验证试验的外部实验室。.3比对和能力验证试验的时间安排。.4经费核算科室主任明确比对和能力验证试验的任务，统筹安排比对和能力验证饰演的时间，可算所需实验经费，安排技术负责人负责联系参与比对和能力验证试验的外部实验室。外部实验室的选择科室一般优先选择以下实验室参与：a通过计量认证认可的实验室。b99、管理体系符合ISO/IEC17025或ISO/IEC导则25要求，并经有关组织认可的实验室（如通过国家实验室认可的实验室）。c实验室间比对和能力验证项目应是该实验室经过认可的项目。4.4比对和能力验证试验的实施技术负责人准备相关的参与比对和能力验证的设备，组织实施比对和能力验证。比对和能力验证试验任务下达后，由专业组长负责组织实施，至少安排两名检验人员参加。参加比对和能力验证试验的人员在接到任务后，应以严谨的科学态度开展工作，包括监测环境的确认，检测过程的控制和检验结果的记录。检验人员完成比对和能力验证试验任务后，以报告的形式出具检验记过，叫技术负责人汇总。4.5比对和能力验证试验的总结技术负100、责人对科室返回结果和外部实验室的鉴定结果进行分析比较，写成分析报告。技术负责人组织召开评审会议，召集有关人员京平比对和能力验证实验结果，当比对结果有差异时，分析可能存在的原因，提出进一步提高检验水平的具体措施。技术负责人综合评审内容，编写比对和能力验证实验总结报告。比对和能力验证实验总结报告和其他资料经整理后交资料员，按照记录管理程序的要求，归档保存。四十九、检验科防范差错事故制度1加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识；2标本采集、编号、病人资料输入，严格核准制度；3操作步骤规范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实现复检制度；4发出报告前做好审核工作；5发生差错事故101、时，当事人应向科室领导作口头或书面报告。及时寻找差错原因，做好事故登记，科主任应作出处置意见；6一般性差错，如果事后发生应做好纠正工作；7血型定错或差错造成医疗事故，按医院有关规定处罚，责任和经济处罚由个人承担，其中血型定错，未发生医疗事故，经济处罚个人承担50，科室承担50；8差错发生后，科室领导应做好当事人的思想教育工作，加强防范意识，防止再度发生。五十、关于临床检验中应急措施的制度及时准确的检验是保证检验结果的有效性的重要步骤 随着全自动仪器的大量应用和检验项目的不断增加，影响检验结果的及时性的因素也随之增加。为了保证检验结果的及时有效性。更好的为临床诊治服务，避免在意外情况发生时出现的102、被动局面，特制定应急措施。1、 仪器发生故障时应立即报告医院设备科和相应公司的维修部，争取尽 快修复。如不能立即修复者，采用其他检验方法或到兄弟单位同类仪器上进行检测。2、 试剂不足者应立即到相应供应商处请购或到兄弟单位调剂。3、 水、电等由医院调控，部分仪器采用高容量不间断电源短时保证仪器的供电。4、 紧急情况下采取的措施应向科主任报告，并作记录。5、 各实验室应平时做好仪器的每日、每周、每月、每季的保养，保证仪器的正常运行。对试剂应经常盘存，保证最低库存量，做到防微杜渐。五十一、检验科人员工作服务标准1、收集标本后要及时检验，不能积压超过20分钟以上。2、主动告知病人取报告结果的时间、地点103、。3、当病人询问化验结果或化验单遗失时，应耐心解答，认真查找或采取补救措施。4、急诊病人化验应及时采样处理，不超过5分钟。5、各种检查项目报告结果应详细告知患者。6、可为病人邮寄化验单或化验结果。7、对行动不便或危重病人除窗口采集标本并及时出化验报告。8、化验当日报告结果（特殊项目除外）。五十二、检验科质量管理责任追究制度为提高检验质量，增强科室人员责任心，对质量责任人员实行责任追究制度，发挥教育和警示作用，根据科室的相关规定，特制定此制度。1、本制度适用于受聘在岗的检验科全体员工。2、医疗纠纷事件由科室质量管理小组分析、讨论，认定纠纷事件的性质、责任程度和主要责任人，并上报医院，经医院医疗事104、件处理小组确认，根据浙江省医院医疗安全积分管理办法进行相应责任追究和处罚。3、投诉事件由服务中心调查、讨论，认定事件的性质和责任人，对于由于医务人员工作粗心、告知不到位或违反职业要求，给病友造成延误诊疗、增加费用或造成较大伤害的责责任人给予黄牌警告，并根据山东省医院医疗安全积分管理办法或山东省医院职工职业道德积分管理办法相应条款进行责任追究和处罚。4、检验科对出现以下情况，给予提醒和整改（1）操作不规范，告知不到位，导致病人不满意。（2）标本采集错误，造成病人重新采集标本。（3）检验结果错误，没有给病人合理解释。、服从科主任的工作安排，负责门诊、急诊的常规工作，做好登记、统计工作。坚守岗位，不105、串岗，不脱岗，认真履行工作职责。、实验室内保持整洁、安静，工作前后均要进行整理，工作人员在工作时间应穿工作服，戴工作帽，佩戴胸卡，在无菌工作时需戴口罩和手套。、热情接纳病人，耐心解答病人提出的问题，工作时间不得喧哗，不扎堆聊天，不干私活。、工作须做到定岗定位，样本处理、仪器操作必须按操作规程进行，严防差错事故发生。、所有自动化仪器，每日工作后必须书面记录运行状况。根据仪器的要求按时保养，并作书面记录。、严格遵守临床检验操作规程，认真维护好仪器，并作记录。如有问题，及时汇报，及时处理。、坚持每天做好室内质控，积极参加室间质评工作。、所有申请单应完好保存，按月及时归档。五十三、生化室工作制度、服从106、科主任工作安排， 工作须做到定岗定位，样本处理、仪器操作必须按操作规程进行，严防差错事故发生。工作前后及时整理，保证台面和仪器的整洁。、所有自动化仪器，每日工作后必须书面记录运行状况。根据仪器的要求按时保养，并作书面记录。、遇到疑难、困难时，应及时向上级医师和科主任报告，并逐级作书面记录。、接收标本时应认真作好签收记录，其它实验室标本按规定放置，以免影响其它实验室的及时报告，不按规定处置造成后果者将追究当事人责任。、标本处理时，对于不符标本(如联号不对，溶血，脂肪乳剂治疗导致严重混浊，输液时抽血等)、结果与临床明显不符以及检验结果超出生命极限值时应及时和临床联系，并作书面记录。 、所有标本均保107、存七天，特殊的样本应及时分送处理并作书面记录。、按规定时间及时发报告，所发报告必须有检验者和审核者签名，当日标本必须当日处理。急诊标本必须在1h内向病房电话报告结果，并作书面记录。、按规定及时间定标并作好各项目的室内质量控制工作，室内质控出控项目应及时查找原因，采取必要的纠正措施。定标及试剂添加应按排在每日下午，以免影响次日正常工作。按月及时打印室内质控图存档。积极参与区临检中心的室间质评活动。、所有申请单应完好保存，按月及时归档，及时作好统计工作。、下班前仔细检查水电门窗，不用的仪器及时关闭。五十四、实习生管理制度1、实习同学到各科室后，指定各带教老师，带教老师应尽早给学生系统讲述 本部门各108、项检验操作，使学生熟悉操作流程、原理及临床意义。2、在严格规范带教下，尽量放手给学生动手的机会。3、带教老师不得以任何理由指使学生干私活。4、科室每月组织实习同学业务学习，指定带教老师轮流讲课，实习同学应全部参加。一次讲课，必须作充分的准备，包括实习同学的准备和带教老师自己的准备，有利于双向提高，有利于提高科室的学习氛围。讲课内容尽量围绕自己所在部门的检验技术、项目展开。5、实习同学发检验报告单时须有带教老师的双签名，不得单独签发检验报告单。如发出的报告单出现纠纷，必要时追究其带教老师责任。6、实习同学不得迟到、早退、旷课，有事须向带教老师及科主任请假。五十五、检验科质量管理责任追究制度为提高109、检验质量，增强科室人员责任心，对质量责任人员实行责任追究制度，发挥教育和警示作用，根据科室的相关规定，特制定此制度。1、本制度适用于受聘在岗的检验科全体员工。2、医疗纠纷事件由科室质量管理小组分析、讨论，认定纠纷事件的性质、责任程度和主要责任人，并上报医院，经医院医疗事件处理小组确认，根据xx省医院医疗安全积分管理办法进行相应责任追究和处罚。3、投诉事件由服务中心调查、讨论，认定事件的性质和责任人，对于由于医务人员工作粗心、告知不到位或违反职业要求，给病友造成延误诊疗、增加费用或造成较大伤害的责责任人给予警告，并根据检验科管理规定相应条款进行责任追究和处罚。4、检验科对出现以下情况，给予提醒和110、整改（1）操作不规范，告知不到位，导致病人不满意。（2）标本采集错误，造成病人重新采集标本。（3）检验结果错误，没有给病人。五十六、临床实验室生物危害性评估一 、对生物源危害：临床实验室生物源危害主要是由微生物。尤其是病源微生物引起的。包括细菌。病毒。寄生虫等。在实验室内做试验、研究等操作时。实验人员需要处理大量的病源微生物，很容易引起污染。根据生物污染的对象，为空气污染、水污染、人体污染、物体表面污染等种类。1对空气的污染：根据污染空间，可分为实验室内环境空气污染、实验室外环境空气污染。许多操作可产生气溶胶，是悬浮于气体介质中粒子一般为0.001mmol1000um的固体，液体微子粒子形成胶111、溶状态分散体子当气溶胶不能安全有效地限定在一定范围内，便导致实验室内空气污染。下述操作可能产生气溶胶：使用涡旋震荡器、用力拍干反应板超声波处理、试液开封、开启冰箱和离心机及舍弃离心后的上清液时、另外动物接种从动物体内采血、清洗注射器、调整液量也可产生。2 对水的污染：实验中会产生大量污水，医院污水尤其是传染病医院，综合医院传染病房的污水，有大量的有机悬浮物和固体残渣，还不同程度的含有多种细菌、病毒和寄生虫虫卵。这种污水不经处理直接排入江河、池塘或直接灌溉，可污染环境和水源。当人们接触成食用污染水时，可能使人致病或引起传染病的流行。3对人体的感染：人是实验室污染最容易侵袭的对象。其污染途径包括接112、触污染物或吸入病源微生物气溶胶。原因有几下几种：（1）实验室事故引起的污染，通过器械、破碎且污染的玻璃器皿、针头刺破伤而发生。（2）实验室动物引起的感染。（3）气溶胶引起的感染，通过呼入被污染的气溶胶而感染。（4）其他工作区与生活区相混，下班或餐前不洗手而感染。4对物体表面的污染：实验人员的皮肤、鞋底、感染性物溢出或溅出后处理不当可造成墙壁、地面、台面、仪器和其他等物体表面的污染。二化学源危害：主要指临床实验室的操作过程中所使用的危险性化学品引起的危害，包括：易燃、易暴、易腐蚀、有毒、有害化学品等。在临床实验中对危险化学品的存放，处理、应用、处置应符合化学实验室行为标准，并有明显标识。三 物理113、源危害性：物理源危害性主要来自放射性核素的辐射、紫外线、激光源照射、电磁物、噪音等。1、放射性核素的使用：批准使用放射性核素之前，应保存核素的获取，使用处置记录，所有放射性化学品的存放应保险。操作和接触核素的实验人员接受放射性基础知识。相关技术和放射防护的指导和培训，应符合放射性安全管理程序。要有适当的满足工作需要的书面标准操作程序和相关的法规，定期评审放射性核素的使用情况。放射性废物应有标志并存放于防辐射的专用储存库。在每个需要弃置的包装上应清楚地标明风险地性质和程度，储存和处置应遵守相关规定。2对于紫外线和激光源地使用，应提供适用地个人防护装备，应当有适当地标识公示。四、建立人员培训及相关114、安全制度：对全科人员进行安全防护培训：具体要求如下：（一）、临床实验室安全设备：1生物安全柜。2其他安全设备：设置配有排风净化装置。3离心机：使用安全密封地专用离心管离心。4个人防护用品：必须结合实验室工作人员配备必要的个体防护用品，手套、口罩、护眼具。5.上班穿工作服，避免污染成衣服尘土误入。6.上班戴手套，防止接触污物、传染源。7.需要时戴口罩，护眼具。8.实验室中应设有开启窗户设置纱窗或其他屏障。9.实验室应设洗手池。10.实验室墙面、地面。应易于清洗、无缝隙、不铺设地毯。11.实验室工作台面易于清洁、防水、耐热、耐磨损；耐酸碱、消毒剂的腐蚀、并能承受预期的重量。12.实验设备应固定，设115、备间应保持一定空间便于清洁。（二）临床实验室安全操作规程：1标准的微生物操作规程：（1）在进行有关培养样品实验时，未经同意限制出入实验室。（2）禁止在工作区饮食、饮水、吸烟，不许放置食物和生活用品。（3）离开实验室时应脱掉手套洗手。（4）每天至少消毒一次台面。活性物溅出后要及时消毒台面和可能污染表面。（5）所有污物、培养物、储存物及废弃物在出实验前应用可行方法消毒。（6）所有操作均应严格遵守实验室安全操作规程，尽力避免污染物溅出和气溶胶产生。2常规安全操作规程：（1）实验室工作人员进行常规操作的安全措施的培训及教育：包括实验室生物污染的原因方式，气溶胶产生的原理，废物危害及处理方式，个人的防护116、用品使用方法及原则，离心机的使用方法及高放处理，标本收集远送过程中应防撒、防漏、防传染。（2）处理血液和体液的操作时，工作人员都应带上手套。（3）实验室使用机械加样装置，绝对禁止用口吸取。（4）使用注射器和针具应防止刺伤，所有锐利物品在使用后装入锐器盒内销毁。（5）血液和其它体液发生泄露后，均应使用消毒剂对工作区表面消毒。（6）手或其它部位的皮肤在接触血液或其它体液后必须立即彻底清洗，在实验室工作结束后或取下手套后应立即洗手。五十七、检验科服务流程规范一、分析前质控1、接收标本，坚持三查:查检验申请单填写是否齐全;查检验申请单与标本号是否一致;查标本是否合格;2、标本与申请单核对后进行统一编号117、，凡属常规检验项目当日检验，特殊项目按要求分离标本后正确保存待检;急诊标本即时检验，及时发出报告。3、病房送检标本事先向检验中心提交病人资料、项目、收费;检验地带网实验室收到标本后核实上述情况，执行后再分离标本。二、分析中质控1、标本的正确处理:包括处理时间、离心速度与时间、标本分离转移及样品贮存等。2、负责仪器的同志在样品上机前，必须认真进行每天的仪器定标，试剂准备，质控物检测，严格按照仪器操作程序 (SOP)进行工作，注意仪器的调试、维护、清洗，使仪器处于最佳工作状态，保证检验结果的准确性。3、手工检测的项目必须严格按操作规程进行，并根据专业室业务特点及要求操作。三、分析后质控必须做到四对118、:对检验项目是否遗漏;对检验结果是否写错;对检验结果与诊断是否相符;对检验报告时间、签字是否齐全。有可疑必须做到三要: 要联系临床; 要及时复查;要请教别人;检验结果准确无误后方可发出报告。四、发报告时间1、急诊标本2小时发报告，血、尿、粪三大常规可在30分钟内发出报告。2、平诊常规项目当天发出报告。3、特检项目据标本量与临床需求酌情确定报告时间 。五、检验后标本处理1、血尿类及其它体液常规标本，报告发出后当日处理;生化、血清免疫标本待报告发出后放置7天后处埋;其他标本视要求而定。2、标本处理方法按院内感染委员会规定要求，废血标本经高压灭菌后置入标本垃圾袋，每天下午5时前由专人送指定地点并予登119、记。五十八、保证标本质量的基本措施1、目的：保障送检标本质量，保证送检标本具有代表性以及检验结果的可信度和有效性。2、适用范围：标本采集前后的过程 。3、责任人：检验科全体工作人员，临床医护人员及送检者。4、程序：4.1 实验室对各类标本采集的要求应有明确的规定或称之为“采集标本须知”或“标本采集规范”。其基本内容至少包括：检测项目名称；采集何种标本；采集最佳时间；标本采集量；是否抗凝，用何种抗凝剂，抗凝剂的用量，保存方法及输送时间；其他注意事项。4.2 落实责任制 对采集标本质量的有关人员（医师、护士、检验人员）要落实责任制，并在最大限度内争取患者的协助配合。4.3 培训 检验科应有专人（最120、好是检验师）经常向全院医、护人员讲解采集的重要性及要求，普及这方面的知识。检验科还应派专人下病房了解和检查标本采集和留取情况，发现问题及时纠正。4.4 建立严格的标本验收制度和不合格标本的拒收制度。检验科有专人接受标本，并按要求验收，其程序和内容是： 首先核对申请单所填项目和标本是否相符。其次检查标本的量和外观质量。外观质量包括有无溶血、血清有无乳靡状、抗凝血中有无凝块、容器有无破损等。 核实标本采集及送检之间时间的间隔，必要时了解标本采集后的保存方法。对符合要求的标本，接受后立即送往专人进行检测，不符合要求的标本有权拒收，但应注明原因。4.5 医院统一供给采集标本的用具、容器及试剂（抗凝剂、121、防腐剂等），并保证在有效期内收集整理使用。注：该SOP变动程序 如果本操作程序使用者在实际工作中发现其存在问题，则应向医院质量管理委员会负责人提出，负责人则召集所有与本程序有关的人员讨论，以决定是否需要变更本程序。五十九、检验科分包质量要求目的：某临床样本的检验项目使用率极低时，或试剂价格昂贵时，本科不准备购进时，考虑将该检验项目进行分包。 范围：临床检验样本负责人：科技术负责人概述：分包检验的质量要求：当某些检验项目所用的仪器、试剂利用率很低，或价格昂贵，本科不准备购置时，考虑将该检验项目进行分包。应将检验项目分包给相当于本实验室的具有相应质量保证能力的实验室承担。要求接受分包实验室质量保证122、能力满足 ISO导则 25-1995的要求，检测能力必须保证检验报告准确、可靠、公正，对受检样本和检验数据承担保密责任。本科保证并声明分包者在进行它所承担的分包检验任务时，有能力满足质量体系的要求，并负有全部的责任。保证在将检验项目进行分包时将以书面形式征求委托人的意见。在中心的检验报告中，分包的检验项目应加以明确标识。科技术负责人负责组织对分包单位的质量保证能力及符合要求情况的调查，确认其质量保证能力能够满足要求，根据调查情况签署有关分包协议，经科技术负责人审批，办公室保存分包单位的质量保证能力调查材料和拟测试项目表。目前本科没有分包项目给其他单位，如果有时,将按上述规定执行。六十、检验科磁123、盘、文档管理制度1.计算机所有磁盘、文件必须有完整标识，必须登记并存档。2.存档的磁盘、文档设专人管理，专柜加锁，外借时须经领导批准，并进行登记。3.磁盘、文件建档，备份应有专人负责，科室研制开发的软件，研制者须将源程序备份，从外单位引进的磁盘、文件由引进者负责备份。4.网络数据由计算机管理人员定期进行备份及存档。每次备份或恢复数据文件后检查系统，以确保未发生意外更改。服务器设两个以上硬盘，如系统备份时检查到错误，采用另一个未发生错误的硬盘进行备份及恢复数据。5.存档的磁盘、文件，需半年清查一次，以防止破坏或遗失。6.计算机管理人员每年年初须将上一年所有信息数据及时拷贝存盘移交综合室存档。六十124、一、检验科保护患者隐私权制度明确规定了本科保护患者机密信息的范围、职责和管理规范，以维护病人权益。1. 适用范围：(1)与检验样本有关的技术资料、检验样本、检验原始记录，检验结果等。(2)病人要求保密的资料、信息。2. 职责：(1)科主任负责全科的保护患者隐私权工作，负责实施过程中的协调、监督、检查和处理。(2)各实验室为具体实施部门，实验室组长对检验、样本管理等具体保密工作负责。(3)本科各级人员对本岗位保密工作负责。3工作程序：(1)检验过程的控制患者凭就诊卡就医，医生电子检验申请后，患者凭就诊卡在收费处交费，凭收费条采集标本，领取检验报告凭证。门诊、病区样本的集中转送由本科负责，急诊标本125、由病区负责送达检验科标本接收处。标本接收处负责样本的接收及样本的分流。各实验室负责样本的录入、样本的检验、保存及样本废弃处理。检验报告经审核后通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，病区办公室只限于医务人员密码进入电脑查看病人检验报告，门诊需凭检验报告凭证领取化验单。住院病人检验报告单统一由本科派专人送病区护士办公室，由值班护士核对后签收。(2)门诊病人委托检验事宜等由门诊实验室负责接待。患者需要邮寄检验报告单时，必须填写委托单，门诊实验室负责落实邮寄(挂号信、快件需保存好邮寄凭证，以备查询)。(3)病人提出以电话、传真、电子邮件传递检验结果时，在委托单上注明，同时写上联系人、联系方式，门诊实126、验室发单人员核对无误且符合保密条件后，方可传递结果。(4)原则上，住院病人不能自行到本科取检验报告单或补取报告单，如特殊需要，可凭病区医生开具的委托单领取报告单。(5)检验科计算机由有资质检验人员凭密码进入，在工作中要严防泄密，不得以任何理由将病人信息资料泄露给他人(包括厂家、公司、个人)，离开工作岗位要及时关闭工作界面。(6)艾滋病抗体初筛实验室严格按HIV初筛实验室的保密操作程序实行对患者隐私权的保护。六十二、检验科血液和液体皮肤粘膜暴露防护标准操作规程1、应当遵照标准预防原则，所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的污染物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施127、。2、职业危害预防的最有效措施是尽量完全消除工作场所的危害，同时应配备必要的防护设施，如各类口罩、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣（防护服）、冲眼装置、淋浴系统等，疫苗接种。3、提供有效、便捷的洗手设施、速干手消毒剂，确保在每次操作及脱去手套或其他个人防护装备后能立即进行手卫生，在接触血液或其他潜在感染性物质后，能立即用清洁剂（皂）和流动水清洗手和其他部位的皮肤或黏膜。4、具体措施：（1）改善人机工效条件，如改善照明，保持工作场所整洁和工作台布置良好。（2）进行有可能接触患者血液、体液和诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损或者在进行手套破损率比较高的操作时，应戴双层手套。脱去手套后128、立即洗手或卫生手消毒。（3）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴具有抗湿性能的口罩、护目镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者污染医务人员的皮肤或衣服，故还应当穿戴具有抗湿性能的隔离衣或者围裙。（4）可能发生职业接触的工作场所，应禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘六十三、检验科免疫室生物危害个人防护要求 为避免免疫室检验人员生物性危险，防止发生职业感染的危险。特制定免疫室检验人员生物安全个人防护要求：1.避免污染试验产品、生物物质外泄。2.洗手 接触具有感染性物质、脱掉手套后、离开实验室前，使用具杀菌效果之洗手乳液。3.禁止饮食、抽烟、处理隐129、形眼镜、化妆。4.消毒工作台面每天至少一次。5.发生生物物质泄露或喷溅后，及时处理并用2000的“84消毒液”消毒台面或地面。工作中职业暴露后现场急救处理非常重要，若黏膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净；皮肤意外接触到血液等污染物，应立即以肥皂和清水冲洗；若被血液污染的针头或仪器等锐器刺伤，对伤口进行轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂和流水清洗伤口，用75%酒精、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口，戴手套。6.禁止以口吸取液体。7.减少喷溅及器物的产生。8.1 生物安全操作柜 避免暴露预处理微生物过程中所产生的喷溅或气悬物质物理性阻隔 金属或玻璃板 固定式手套 空气阻隔 空气过滤130、系统 紫外线灭菌灯 8.2 其他安全设备 密闭式容器，如：安全离心器（防止离心时气雾的外泄）。 8.3 个人防护设备 实验衣物、口罩、手套。六十四、检验科生化室生物安全个人防护要求为避免生化室检验人员生物性危险，防止发生职业感染的危险。特制定生化室检验人员生物安全个人防护要求：1.避免污染试验产品、生物物质外泄。2.洗手 接触具有感染性物质、脱掉手套后、离开实验室前，使用具杀菌效果之洗手乳液。3.禁止饮食、抽烟、处理隐形眼镜、化妆。4.消毒工作台面每天至少一次。5.发生生物物质泄露或喷溅后，及时处理并用1：50的“8.4消毒液”消毒台面或地面。工作中职业暴露后现场急救处理非常重要，若黏膜暴露应131、用生理盐水或清水反复冲洗干净；皮肤意外接触到血液等污染物，应立即以肥皂和清水冲洗；若被血液污染的针头或仪器等锐器刺伤，对伤口进行轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂和流水清洗伤口，用70%酒精、0.2%0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口，戴手套。6.禁止以口吸取液体。7.减少喷溅及气雾的产生。8.1 生物安全操作柜 避免暴露于在微生物处理过程中所产生的喷溅或气悬物质的物理性阻隔 金属或玻璃板 固定式手套 空气阻隔 空气过滤系统 紫外线灭菌灯8.2 其他安全设备 密闭式容器，如：安全离心器（防止离心时气雾的外泄）。8.3 个人防护设备 实验衣物、口罩、手套、面具、鞋、132、安全眼镜、呼吸防护具。六十五、检验科微生物室生物安全个人防护要求1.微生物室标本接种、培养、鉴定等有传染性风险操作必须在无菌室内进行，非本室工作人员严禁入内。2.微生物室工作人员，在所有的细菌培养处理过程中都应戴乳胶手套，穿隔离衣，戴口罩，采取正确的自我保护措施。3.拒收不符合安全标准的血培养瓶或培养管。4.必须在生物安全柜内进行细菌暴露性操作，严防操作产生可能含有高浓度的致病菌或真菌的气溶胶。5.在无菌操作罩内进行非暴露性染色、结果观察、药敏测量等具有传染性的操作。6.严格执行微生物实验室技术操作规范、操作规程，自觉参加有关知识培训，及时更新知识。7.防止接触用于培养的塞子和胶带等可能含有高133、浓度的致病菌的一切物体。8.及时处理在培养过程中产生的污染物，严防病原微生物的扩散，微生物实验室的废弃物必需高压灭菌。9.立即报告各种培养结果及抗生素敏感试验结果。10发现高致病性病原微生物时，必须立即封存标本和培养物，向院内感染科报告。11.发生实验室生物安全事故时立即按生物安全事故处理预案执行。六十六、检验科临检组个人生物安全防护要求 一、 临检室工作人员应孰知生物安全防护知识，在采血及检测标本工作中时刻加强个人生物安全防护，避免职业暴漏。二、采血工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩、帽子、乳胶手套。静脉及末稍采血应严格执行消毒隔离制度，静脉抽血做到一人一134、针一巾一带一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末梢采血一人一片一管，对每位病人操作前洗手或手消毒，杜绝交叉污染。三、一次性使用医疗用品包括采血针、血红蛋白吸管、注射器、破碎试管等损伤性废物一律放入锐器盒，防止利器刺伤。大便容器、尿杯等按感染性废物及分类收集，血液标本高压消毒处理后装入黄色污物袋专人收集，避免污染。四、操作仪器及检测标本时必须严格按照防护要求衣帽整齐戴口罩、帽子、乳胶手套。若手上有伤口，应戴上双层手套，才能接触标本。处理易喷洒外溢的标本时要戴护眼镜操作，以防溅入眼内。若出现溅入眼内情况，马上用冲眼器流水冲洗，必要时去眼科就诊。标本离心拔去试管帽时要在生物安全柜中进行，防止气溶胶吸入135、。五、凡是肝炎病人和透析病人的血液标本及疑有黄疸的血标本，都视为肝炎的污染标本，应贴上红色危险标记，放在规定区域内，从而引起警惕和防止扩大污染面。对特殊感染、HIV、乙肝HBsAg（）病人应与一般病人分开采血，病人用物按感染性废物消毒处理。六、操作结束后要要严格按照六步洗手法清洗，必要时进行手消毒。七、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。八、溢出试管外的血液，应立即用20008.4”消毒液盖纸浸泡消毒半小时后，再用1000“8.4”消毒液擦拭干净。九、试管破碎时，应用镊子拾取放入利器盒，不可用手去拿，防止玻璃碎片刺伤手。不可用手直接去拿医疗废物。不可用手去按压垃圾袋136、，以防刺伤手。十、实验室操作时，如吸取试剂，不可用嘴吸。离心振荡等应严格操作规程，防止自身和实验室受污染。十一、禁止重复使用一次性医疗用品，禁止弯曲被污染的针具，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器，禁止双手回套针帽，如需盖帽只能单手盖帽或借用专用套帽装置。十二、当手被利器、针头和碎玻璃刺伤时，应立即参照“锐器伤的预防”进行处理。如利器被污染或疑有传染病，应立即执行“职业暴露应急处理程序”。十三、实验室操作时，应严格按照标准操作规程操作，防止自身和实验室受污染。六十七、实验室菌（毒）种管理程序1 目的 为使微生物菌种资源受控，有效的保护微生物资源，切实加强实验137、室生物安全管理，实现微生物菌（毒）种资源保藏管理程序的规范化。2、适用范围适用于实验室所有微生物菌（毒）种的管理。3、职责3.1 实验室负责提出菌（毒）种购置计划。3.2 中心主任负责购置计划的审批。3.3 实验室组织采购。3.4 菌种管理员负责菌种的验收和保管。3.5 菌（毒）种使用人员负责菌（毒）种使用过程的生物安全及销毁等工作。4、过程要求4.1 中心设置专门的菌（毒）种保藏室，配备超低温冰箱、冰柜，同时应有备用电源，防止断电事故的发生。中心所有的菌（毒）种均应统一放于菌（毒）种保藏室。中心菌（毒）种保管实行“双人双锁”管理。4.2 实验室根据工作需要，提出购置菌种计划，交中心主任进行审138、批。4.3 实验室按审批后的购置计划组织采购。4.4 实验室购置回菌种后，移交菌（毒）种管理员进行菌种管理。同时做好菌（毒）种的出库和入库记录。4.5菌（毒）种由两名菌（毒）种管理员专门负责统一登记、保存和管理，相关实验室协同，按时传代，定期检定，并做好记录。4.6 菌种保藏设施应确保正常运行，定期检修维护。4.7保存的菌（毒）种如发生变异和死亡，应及时向中心主任报告，以便及时进行处理。4.8本中心专业人员使用菌（毒）种，应办理领用登记手续，菌（毒）种管理员要对菌（毒）种的使用情况进行监督检查。专业人员使用菌（毒）种试验工作完成后，应对未能使用完的菌（毒）种和使用过程中繁殖的菌（毒）种及使用过139、的培养材料进行高温高压灭菌方法做无害化处理，做好菌（毒）种销毁记录。六十八、检验科标准物质控制程序1 目的对检验科实验室所用的标准物质进行控制和管理。2 范围适用于对质量控制、仪器校准、分析方法比对及评价、技术仲裁和实验室能力测试等所用标准物质和基准物质的采购、保管、使用等工作的管理。3 职责3.1 质量管理组负责实验室年度标准物质的采购计划、验收、保管、发放。3.2 质量管理组监督各项目或仪器相关负责人员对所领用的标准物质的保管和正确使用。3.3 院物流中心负责标准务实的采购。4 工作程序4.1 年度标准物质采购计划。 各项目或仪器负责人应于每年底，上报质控组其所需标准物质的年度需求。质量管140、理组汇总后，于年底编制检验科的年度标准物质采购计划，由技术负责人附和签署，主任批准，报院物流中心实施采购。 年度标准物质采购计划的内容应包括：序号、标准物质名称、浓度范围、介质、数量、申购人员姓名、申购日期、建议的供货厂商等。4.2 标准物质的购买 经批准后的年度标准物质采购计划，由院物流中心按仪器设备采购控制程序进行供应厂商调查、采购等。购买的标准物质必须是符合国家和行业标准的物质。4.3 标准物质的管理 标准物质购进后，由质量管理组组织验收，包括外观、保质期及证书等。并填写检验试剂标准物质耗材验收单，验收合格后，质量管理组填写主要标准物质表。 标准物质包括基准物和标准物。 基准物包括基准溶141、液、定植物、校准物、质评物等。要用做实验室的校准工作或绘制校准曲线。对于基准物，须填写基准物使用情况表。标准物包括标准溶液、非定值校准物、质控物等。用于控制检验分析的质量，开展室内质量控制。验收后，有质量管理组交付使用人员，在日常工作使用后填写标准物使用情况表。 质量管理组对未被领用的标准物质，要按证书中规定的保存条件、保存期限妥善管理，失效报废时应予以记录。4.4 标准物质的使用 使用人在使用前，要仔细阅读标准物质所附证书上的内容，了解量值特点、化学组成、稀释方法、基体和标准制的测定条件。 用于室内控制的标准物质，使用人员要在规定期限内，将测定值及质控图上报质控组，质控组负责人应对测定结果进142、行评价和存档。六十九、检验科检验试剂耗材控制程序1 目的保证与检验结果相关的试剂、耗材的采购、领用过程处于受控状态，以满足规定的要求。2 范围 适用于与检验结果相关的试剂、消耗材料以及它们的综合管理。3 职责3.1 各专业组根据工作的需要，提出试剂、耗材的采购申请。3.2 检验科主任对采购申请进行审核。3.3 院物流中心和检验可组织对供应商进行评价，并委托物流中心采购和验收。3.4 检验科试剂管理员负责进行试剂和耗材的验收、存放及日常管理。4工作程序4.1 申请采购购买试剂、耗材，由专业组填写检验试剂耗材领用申请表，并清楚详细地描述技术要求，包括种类、品牌、规格、性能、价格等信息，交试剂管理员143、汇总后交检验科主任审核批准。4.2 供应商的评价对提供试剂、耗材的供应商（包括生产厂家和经销商），由院物流中心和检验科组织对其进行调查，并将调查结果记录于供应商评价表，由院物流中心负责人和检验客主人签署意见后决定是否可列为合格的供应商。 供应商的评价应包括以下内容： （1） 供应商的资信能力 （2） 供应商的质量保证能力 （3） 技术支持能力 （4） 价格 （5） 交货情况 （6） 服务情况，如服务的及时性 （7） 经销商要有厂家的授权资质 七十、检验科Westgard质控规则使用多规则质控技术可揭示一些潜在的质量问题。其中有些规则对随机误差敏感，有些对系统误差敏感。1. 方法使用一组指控规则144、来判定分析是否在控，Westgard使用五个不同的规则来判断分析的可接受性，即在以上规则的基础上增加了41S和10X规则，由此提高了系统误差的剪除概率。质控图的制作方法同Levey-Jennings指控图的制作。2. 质控规则（1）1-2S: 一个质控结果超过X2S质控限。违背此规则，提示警告。（2）1-3S: 一个质控结果超过X3S质控限。违背此规则，提示存在随机误差。（3）2-2S: 两个连续质控结果同时超过X-2S或X+2S质控限，或同一天不同水平同时超过2S。违背此规则，提示存在系统误差。（4）R4S: 同批两个质控结果之差的值超过4S，即一个质控结果超过+2S，另一质控结果超过了-2145、S。违背此规则，提示存在随机误差。（5）3-1S: 三个连续的指控测定值同时超过X-1S或X+1S 。（6）4-1S: 一个质控品连续四次的结果都超过X-1S或X+1S。违背此规则，提示存在系统误差。（7）7T: 七个连续的指控测定值呈现向上或向下的趋势。（8）8X: 八个连续的指控测定值在靶值（X）的同一侧。（9）10X: 十个连续的指控测定值在平均数的一侧。违背此规则，提示存在系统误差。（10）12X: 八个连续的质控测定值落在靶值的同一侧。（11）R4S-:同一个不同水平质控测定值一个超过-2S，一个超过+2S。3.质控图的绘制 又称常规质控图或XS质控图，是目前国内外广泛采用的一种常规146、室内质量控制方法，他绘图9方法简便，易懂，最早应用于临床化学质控，有较成熟的理论和实际经验，现有全国统一印发的指控图纸，绘制步骤如下：1.画出X、X2S、X3S的标志，并将具体数值表在左侧标尺上。2.用红笔画出X2S线（警戒线）、用蓝笔画出X3S线（失控线），此图每月每种成分一张，并填齐图纸上方各项。3.在图纸下方将测定值，操作者按原始记录填入。4.画出每个检测值所对应的点，并用直线将各点按顺序连接。七十一、多重耐药菌管理方案一、纳入管理的主要耐药菌1、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）2、VRE（耐万古霉素肠球菌）3、VRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）4、亚胺培南耐药（IMP-R）的铜绿147、假单胞菌、鲍曼不动杆菌5、ESBLS+的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌凡在微生物室检出以上病原菌时均在化验单上敲有“耐药菌”字样二、目的：1. 前瞻性监测耐药菌医院内流行情况2. 及时指导监督相关隔离工作3. 降低医院内获得耐药菌感染率或携带率三、管理流程：细菌室筛选当日出现的多重耐药菌 电话通知病房医生或护士感染办及时去病房现场调查病历夹贴“耐药菌隔离”标识辨别带入或医院内获得采取隔离措施及时反馈、协助病房做好隔离工作及时电话报告院感染办四、管理措施：1、监护室在病床上或单间门上贴特殊隔离标记。2、按照特殊感染进行床边隔离（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独进148、行，主要用具单独使用。3、加强洗手和手消毒，处理病人伤口、导管、被血液和体液污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护理员、工勤人员、家属 。4、对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后要对环境、仪器设备等物体表面做终末消毒；必要时采样。5、污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其他场所。6、重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌的传播。7、检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施。8、同一病区不同病人短时间内出现3例相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报院感办。9、细菌室每月底统计汇总149、各病区新获得耐药菌数量，报院感办通报。10、病房医生或护士接到细菌室多重耐药菌电话报告时，应登记于“危急值报告登记本”上，并复述确认，安排复检。五、部门职责1. 感染办：临床科室对多重耐药菌病例进行核查、上报，监督控制措施、消毒隔离技术指导及防护用品的使用。2. 细菌室：按照三级报告制度及时报告培养结果。3. 药学部：根据细菌耐药率及时调整本院抗菌药物。4. 临床科室：按照多重耐药菌的隔离措施，实施预防和控制。六、质量指标：将多重耐药菌作为考核指标纳入科室质量管理指标。1. 管理措施落实不到位，按规定扣科室质量分5分。2. 因隔离措施不到位，出现暴发流行，按医疗质量问题处理。3. 科室无检查、150、无记录扣责任人绩效工资。戴接触镜（隐形眼镜）等。（5）禁止食品和饮料混置于储存血液或其他潜在感染物质的冰箱、冰柜、抽屉、柜子和桌椅面等。（6）所有被血液、体液污染的废弃物应按照医疗固体废物处理标准操作规程分类、处理。（7）在维修或者运输可能被血液或其他潜在感染性物质污染的设备前应当检查，并进行必要的消毒。在被污染的设备上张贴生物警示标识和中文警示说明。（8）在从事可能导致飞沫、溅出、溢出和产生气溶胶等潜在感染性物质职业接触工作中，应配备经过国家认证的生物安全柜或其他适宜的个人防护装备和机械防护设施，如防护服、护目镜、防护面罩、离心安全杯、密封离心转头和动物保护笼等。 参考文献：中华人民共和国卫151、生部.医院感染管理办法S.2006.中华人民共和国卫生部.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则S.2004.WHO.实验室生物安全手册S.第3版.2004.中华人民共和国卫生部.血源性病原体职业接触防护导则S.2009.1、进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应对未感染者进行保护性隔离。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。4、严格执行手卫生，离开隔离病152、房前，接触污染物品后，摘除手套后要洗手和（或）进行手消毒。5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物，应戴手套。预计与病人或其环境（如床栏杆）有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。6、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。8、如果病人需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送153、去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明应该对该病人使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。9、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。10、注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴。七十二、细菌室工作制度1.每日工作前用紫外线照射实验室半小时以上。2.入室前应穿工作服，并做好实验前的各项准备154、工作。3.实验室内应保持肃静，不准吸烟、吃东西及用手触摸面部。尽量减少室内活动，以免引起风动，无关人员禁入。4.非必要物品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作台。5.做好标本的登记、编号及试验记录。未发出报告前，请勿丢弃标本。6.标本处理及各项试验应在操作间进行，接种环用完后应立即火焰灭菌，沾菌吸管、玻片等用后应浸泡在消毒液内。7.实验时手部污染，应立即用过氧乙酸消毒或浸于3%来苏儿溶液中5-10分，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误入口内，应立即吐出，并用1:1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。8.实验过程中，如污染了实验台或地面，应用3%来苏儿覆盖其上半小155、时，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。9.若出现着火情况，应沉着处理，切勿慌张，立即关闭电闸，积极灭火。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必须远离火源，妥善保存。10.工作结束时检查电器、酒精灯等是否关闭，观察记录培养箱、冰箱温度及工作情况，用浸有消毒液的抹布将操作台擦拭干净，并将试剂、用具等放回原处，清理台面，未污染的废弃物扔进污物桶，有菌废弃物应送高压灭菌后处理。11.离室前工作人员应将双手用消毒液消毒，并用肥皂和清水洗净。七十三、临检室工作制度一、保持室内清洁卫生，每天上班后、下班前清洁所用工作台、采血窗口，并用250mg/L有效氯消毒两次，如有污染随时消毒。二、采血时156、做到一人一针一管一片一巾一带一消毒，采血针必须使用一次性的。三、工作中要态度和蔼，耐心听取病人的意见，做到急病人所急，想病人所想，为病人提供方便、快捷、优质的服务。四、工作要认真负责，树立严格的科学态度，严格执行操作规程，保证检验结果准确、及时，急诊项目30分钟之内发出检验报告。 五、搞好室内卫生，每天上下班前做到地面清、桌面清、标本清。 六、各种废弃物及污水的处理，严格按照消毒隔离制度的有关要求进行。七十四、免疫室工作制度一、服从室组长的工作安排， 工作须做到定岗定位，样本处理、仪器操作必须按操作规程进行，严防差错事故发生。工作前后及时整理，保证台面和仪器的整洁。二、所有自动化仪器，每日工作157、后必须书面记录运行状况。根据仪器的要求按时保养，并作书面记录。三、免疫实验标本放置超过三天的要及时分离，冰冻保存。四、审核检验结果，对有疑问的结果要复查，同时及时检查仪器、试剂、标准、质控、标本等，发现问题立即解决，确保检验结果准确、可靠。 五、做好室内质控，并积极参加省临检中心组织的室间质评活动，定期分析质控结果。 六、做好乙肝、丙肝、梅毒等试剂的使用登记。 七、按规定时间及时发报告，所发报告必须有检验者和审核者签名，急诊标本必须在2小时内向临床电话报告结果。爱护仪器设备，经常清洁，注意防尘和防潮。检验科人员职责七十五、检验科主任、副主任职责1.在分管院长和医护管理部主任的领导下，负责本科的158、检验、教学、科研、行政管理工作。2.制定本科工作计划，组织实施、经常督促检查，按期总结汇报，3.督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。4.参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。5.负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见，搞好进修、实习人员的培训及临床教学。6.确定本科人员轮换和值班。7.制订本科的科研规划，检查进度。总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。8.经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。9.159、副主任协助主任负责相应的工作。七十六、检验科主任、副主任检验师职责1.对本专业的基本理论有较深的造诣，有丰富的工作经验，能熟练地解决本专业的疑难问题。2.能掌握本专业国内外新进展，吸收科学技术最新成果用于本专业的实际工作，开展新的检验项目，不断提高业务技术水平。3.能对本专业的检验、教学和科研上作制订实施计划，带领下级检验人员完成科研工作，并写出较高水平的科学论文和著作，独立编写完整教材，进行教学工作。4.能掌握一门外语，翻译外文书刊资料，指导下级检验人员的工作。七十七、主管检验师职责1.在科主任领导下负责本室的检验、教学、科研、技术革新和行政管理工作。2.亲自参加检验并指导检验师（士）进行工160、作，检查校正试剂仪器，严防差错事故发生。3.负责本室仪器、药品、贵重器材、家具设备的使用、维修及保管工作。4.开展科研和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。5.负责临床教学，搞好进修学习人员的培训工作。6.检查本室工作质量，并开展质控工作。七十八、检验师职责1.在科主任领导和主管检验师指导下进行工作。2.亲自参加检验，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3.负责菌种、毒株、毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。4.开展科学研究不断技术革新，改进检验方法，不断开展新项目161、，提高检验质量。5.负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。6.负责开展本专业质量控制工作。七十九、检验士职责l在检验师的指导下，担负各种检验工作。2.收集和采集检验标本，发送检验报告单。在检验师的指导下进行特殊检验。3.认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。4.负责检验药品、器材的请领、保管，检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。5.担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。八十、检验员职责1.在检验师、检验士的指导下，进行一般的检验工作及担任本科的统计工作。2.领取及保管检验用的药品器材，并填写消耗表。3.担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔162、离工作。八十一、专业主管职责1.专业主管为本专业实验室的学科带头人，在科主任领导下，实行专业主管负责制，负责本专业的全面质量管理，科研、教学和部分行政管理工作，按期向科主任总结汇报。2.规划及落实本专业的发展计划及质量方针，按照要求督促落实各项规章制度，经常检查执行情况，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价活动。3.每日检查各检验项目的室内质控措施，分析质控数据，提出纠错办法；审查签发室间质评回报表，分析质评成绩，提出改进措施。4.掌握特殊检验技术，解决本专业的复杂疑难问题；审签本专业检验报告。5.经常深入临床科室征询对检验质量的意见，介绍新的检验项目及临床意义，有条件时参加临床疑难病例163、讨论，主动配合临床医疗工作。6.负责本专业检验人员的业务学习、继续教育和技术考核等工作。7.安排本专业范围内进修、实习人员的学习，切实做好带教工作。8.结合临床医疗，制定本专业的科研计划，并不断引进国内外的新成果、新技术、新方法，开展新项目，提高本专业的技术水平。9.制定本专业工作计划，按期总结；检查督促检验人员贯彻执行各项规章制度的情况，进行考勤考绩、人员安排；专业主管外出前，应向科主任提出申请，临时指定人员负责代理。10.完成科主任安排的其他工作任务。八十二、检验技师职责1.在科主任专业主管的领导下，完成各项工作任务，做好工作记录(包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等)。2.164、担负实验前的各项准备工作，收集和采集标本，严格按操作手册规定程序操作，随时核对检验结果，严防差错事故。3.及时发送报告单；遇到生命紧急值的检验结果应报告检验医师或专业主管，并电话通知临床经治医师；重要标本(如脑脊液、免疫学检测血清等)保留至少1个月，常规标本(生化血清等)至少保留3天。4.认真做好检测项目的室内质控工作，分析和查找失控原因，提出改进措施；真实、及时地回报室间质评结果。5.参与科研及技术革新，不断开展新项目，提高专业水平。6.参与进修实习人员的培训工作。7.负责贵重仪器的管理，按仪器操作手册进行操作、维护、保养.使分析仪随时处于良好的状态。8.做好实验室的安全工作，负责菌种、毒株、危险品的管理和消毒隔离工作。9.担任检验试剂和器材的请领、登记、统计和保管工作。10.完成上级安排的其他工作任务。八十三、检验科工勤人员职责1.在科主任领导下，负责科内清洁卫生工作及后勤勤杂工作。2.在检验人员指导下担任试管、吸管和各种器材的消毒、洗涤和干燥等工作。3.送住院记帐单到住院处，检验报告单到服务台及病区。4.完成科主任及其检验人员安排的工作任务